Prevención del ictus cardioembólico.

Ignacio Casado NaranjoIgnacio Casado NaranjoIgnacio Casado NaranjoIgnacio Casado Naranjo

XIV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

XV Simposio Internacional ECV. Montevideo, 9 Septiembre, 2011

Ictus cardioembólico■ Documentar una fuente cardioembólica.■ Exclusión de otras causas. 30%

5%25%

20%

20%

ATEROTROMBOTICO CARDIOEMBOLICOLACUNAR OTRAS CAUSASCRIPTOGENICOS

Trombo en cavidad cardiaca

Liberación de material anómalo desdeuna superficie valvular

Embolismo paradójico

ETIOPATOGENIA

Ferro JM. Lancet Neurology 2003;2:177-188

¿Cuándo sospechar un ictus cardioembólico?

• Clínicos.– Alteración del nivel de conciencia al inicio.– Inicio brusco.– Rápida regresión de los síntomas.– Ciertos síndromes clínicos

• Neuroimagen.– Ictus simultáneos o secuenciales en diferentes territorios

vasculares.– Transformación hemorrágica.

• Ultrasonografía o angiografía.– Oclusión de la ACI por trombo móvil.– Recanalización precoz de un vaso intracraneal ocluido– Microembolismos en ambas ACM

• Biomarcadores: Péptido natriurético tipo B, Dimero-D…

Arboix A et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2011;9:367

Riesgo embolígeno según fuenteRiesgo elevado (≥ 5 %) Riesgo bajo / (≤ 2 %)

indeterminadoAtrialFibrilación auricular Foramen oval permeable.Flutter auricular sostenido Aneurisma del septumSd. Seno enfermo Ecocontraste espontáneoTrombo AIMixoma auricular (20-40%)ValvularEstenosis mitral Calcificación anillo mitralPrótesis valvular Prolapso mitralEndocarditis infecciosa (15-20 %) Estenosis Ao calcificadaEndocarditis no infecciosa FibroelastomaVentricularTrombo VI (10-15%) Acinesia / Discinesia segmentariaMixoma VI Miocardiopatia hipertrófica subAoIAM anterior reciente ICCMiocardiopatia dilatada Ecocontraste espontáneoAteromatosis complicada arco aórtico*

Riesgo embolígeno según fuenteRiesgo elevado (≥ 5 %) Riesgo bajo / (≤ 2 %)

indeterminadoAtrialFibrilación auricular Foramen oval permeableFlutter auricular sostenido Aneurisma del septumSd. Seno enfermo Ecocontraste espontáneoTrombo AIMixoma auricular (20-40%)ValvularEstenosis mitral Calcificación anillo mitralPrótesis valvular Prolapso mitralEndocarditis infecciosa (15-20 %) Estenosis Ao calcificadaEndocarditis no infecciosa FibroelastomaVentricularTrombo VI (10-15%) Acinesia / Discinesia segmentariaMixoma VI Miocardiopatia hipertrófica subAoIAM anterior reciente ICCMiocardiopatia dilatada Ecocontraste espontáneoAteromatosis complicada arco aórtico

Foramen oval permeable

• Prevalencia FOP 20-26 %, FOP + ASA 4 %• La literatura médica sobre la asociación entre el infarto

cerebral y el FOP es casi toda observacional.• Diversos estudios caso-control han asociado FOP e

ictus < 55 años1.• El RA de infarto cerebral por FOP en la población

general es muy bajo (0.1%) y en paciente con FOP+ASA < 55 a., la recurrencia de un ictus estando con AAS es 1-2 % anual2.

• Opciones: AGP, ACO, cierre percutáneo o quirúrgico.

(1)Serena J et al. Stroke 2008;39:3131. (2)Almekhlafi MA et al. Neurology 2009;73:89

Foramen oval permeable

Circulation. 2002;105:2625-2631

Objetivo 1º: Determinar si el cierre percutáneodel FOP con STARFlex en combinación con eltratamiento médico es superior al tratamiento médico en la prevención de ictus/AIT en pacientescon un AIT/ ictus criptogénico asociado a FOP.

N = 909

N=447

N=462

Entre Junio 2003 y Octubre 2008, 909 patients fueron aleatorizados en 87 centros de USA y Canada

Objetivo primario (ITT) a 2 años

STARFlexn = 447

Médicon = 462

Valor p

Global 5.9% (n=25)

7.7% (n=30)

0.30

Ictus 3.1% (n=12)

3.4% (n=13)

0.77

AIT 3.3% (n=13)

4.6% (n=17)

0.39

Eventos adversos

STARFlexN=402

MedicalN=458

P value

Major vascular complications*

3.2%(n =13)

0.0% <0.001

Atrial fibrillation 5.7% (n= 14/23 periprocedural)

0.7% (n=3)

<0.001

Major bleeding 2.6% (n=10)

1.1% (n=4)

0.11

Deaths (all non endpoint)

0.5% (n=2)

0.7% (n=3)

ns

Nervous system disorders

3.2% (n=12)

5.3% (n=20)

0.15

Any SAE 16.9% (n=68)

16.6% (n=76)

ns

*Perforation LA (1); hematoma >5cm at access site (4); vascular surgical repair (1); peripheral nerve injury (1); procedural related transfusion (3);retroperitoneal bleed (3)

Aspirina versus Warfarina

Aspirina(n=243)

Warfarina(n=139)

Valor P

Global 6.7%(n=14)

8.1%(n=9)

0.63

Ictus 3.9%(n=8)

2.7%(n=3)

0.67

AIT 2.9%(n=6)

6.3%(n=7)

0.09

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• CLOSURE I CLOSURE I es el primer ensayo prospectivo, aleatorizado concluido en prevencion secundaria de ictus criptogénico asociado a FOP

• No ha demostrado la superioridad del cierre endovascular del FOP mediante el dispositivo STARFlex® STARFlex® asociado al tratamiento médico sobre el tratamiento médico

– no beneficio significativo relacionado con el grado inicial del shuntno beneficio significativo relacionado con el grado inicial del shunt– no beneficio significativo con aneurisma septo auricularno beneficio significativo con aneurisma septo auricular– Tasa de recurrencia del ictus esencialmente idéntica en ambos brazos (3%)Tasa de recurrencia del ictus esencialmente idéntica en ambos brazos (3%)

• Complicaciones vasculares graves periprocedimiento 3%

• Tasa significativamente elevada de FA en el brazo del dispositivo (5.7%)

– 60% periprocedural60% periprocedural

• Prevención secundaria:– Es razonable el tratamiento antiagregante.

• Clase IIa, nivel de evidencia B– No existen datos que demuestren la

superioridad de la ACO frente al AAS• Clase IIb, nivel de evidencia B

– Considerar inclusión de pacientes en ensayos clínicos.

Foramen oval permeable

Prevención secundaria

Sospecha clínica y de imagen de AIT o ictus por mecanismo de embolia paradójica

FOP aisladoFOP aislado FOP + ASAFOP + ASA

1º evento, sin otros FR

1º evento, TVP ó trombofilia

ANTIAGREGACIÓNANTIAGREGACIÓN ACO INR 2.5ACO INR 2.5

Recurrencias, Excluida otra etiología

CONSIDERAR PARTICIPACIÓN ECCCONSIDERAR PARTICIPACIÓN ECCDCP vs ACODCP vs ACO

CONSIDERAR DOBLE ANTIAGREGACIÓNCONSIDERAR DOBLE ANTIAGREGACIÓNCONSIDERAR ACO CON INR 3.0CONSIDERAR ACO CON INR 3.0

CONSIDERAR DCPCONSIDERAR DCP

1º evento, sin otros FR

1º evento, TVP ó trombofilia

CONSIDERAR PARTICIPACIÓN CONSIDERAR PARTICIPACIÓN ECC DCP vs ACOECC DCP vs ACO

RECONSIDERAR ACO CON INR 3.0RECONSIDERAR ACO CON INR 3.0CONSIDERAR DCPCONSIDERAR DCP

CONSIDERAR CIERRE QUIRÚRGICOCONSIDERAR CIERRE QUIRÚRGICO

Recurrencias, Excluida otra etiología

ACO INR 2.5ACO INR 2.5

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Fracción de eyección↓

• Riesgo absoluto anual de ictus IVI estable (clases II, III NYHA): 1 %

• El riesgo relativo aumenta un 18 % por cada descenso del 5 % en la FE.

• RA ictus IVI clase IV: 4 %• No existen recomendaciones definidas.• AHA /ASA2011 (P 2ª):

– La ACO no ha demostrado beneficio(Clase IIb, nivel de evidencia B)

– Opciones: Considerar ACO (INR 2-3), AAS o Clopidogrel (Clase IIb, nivel de evidencia C)

• ACC2005 sugiere tratamiento ACO más apropiado.• Ensayo WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction)

IAM reciente - Trombo VI

• IAM (< 30 días) riesgo absoluto ictus 2% (0.8-3.2)• 5% pacientes ictus- IAM simultáneamente.

– Causas• FA aguda• Hipotensión• FE reducida• Trombo mural VI• Arterioesclerosis

• Recomendaciones AHA /ASA2011 – Prevención primaria

• ACO razonable (Clase IIa, nivel de evidencia A)– Prevención secundaria

• ACO (INR 2.5) tres meses (Clase I, nivel de evidencia B)

33% IAM anterior Q5% IAM no QDos primeras semanas

Valvulopatías

Riesgo de ictus en EM : 2-5 % anual• Prevención 1ª

– Ritmo sinusal: No / AAS– RS con AI > 55 mm: considerar ACO (INR 2-3) (IIb-B)

• Prevención 2ª o FA asociada. ACO (INR 3) (Clase I-B)

• Válvula protésica– Bioprótesis sin FR: AAS, puede considerarse ACO (IIb-C)

– Mecánicas: ACO (INR: 2.5-3.5) (Clase I, nivel de evidencia B)

• + AAS en casos seleccionados.

• Endocarditis bacteriana– ACO contraindicada excepto infección de válvula

protésica: heparina.

Fibrilación auricular• Arritmia cardiaca más frecuente• Su prevalencia aumenta con la edad (<60 a: 1% // >80 a: 10%)• FR independiente para el ictus

– X 5 en la FANV• Causa la mitad de los ictus cardioembólicos y 1/6 ictus isquémicos.• Conlleva un peor pronóstico, una elevada mortalidad y recurrencia

6.6 %

4.4 %

• Ictus incidente• 50-59

– 13 / 1.000 /año (1.3 %)• 60-69

– 22 / 1.000 /año• 70-79

– 42 / 1.000 /año• 80-89

– 51 / 1.000/ año (5.1 %)

• Isquemia renal– 0.01 %

• Isquemia mesentérica– 0.14 % anual– Letalidad 70 %

• Isquemia extremidades– 0.4 % anual– Letalidad 16 %

FA: riesgo de ictus / AIT Predictores de riesgo RR RA Independientes

■ AIT / ictus previo 2.5 (1.9-3.3) 6-9%■ HTA 1.9 (1.5-2.4) 1.5-3%■ Edad (por década) 1.4 (1.3-1.6) 1.5-3%■ PAS > 160 mm Hg 1.4 (1.2-1.6)

Posiblemente independientes

■ Diabetes 1.7 (1.5-2.1) 2-3.5%■ Mujer > 70 a. ND■ Disfunción VI 1.4

Estratificación del riesgo para la prevención del ictus en la FA.

Modelos Riesgo alto Medio Bajo

AFI

SPAF

CHADS 2revisado

8 ACCP (2008)

ACC/ASA/ESC(2006)

Ictus/AIT previoHTA, DM, coronariopatia

Mujer > 75 a, PAS > 160Disfunción VI, IC recienteIctus /AIT previo

Puntuación 2-6

Ictus /AIT o≥ 2 FR medio.

Ictus/AIT oTE previo, o ≥ 2 FR medio.

Edad > 65 aNo otro FRV

HTANo otros FRV

Puntuación 1

Edad >75 a. o HTA, o disfunción VI ± ICo diabetes

Edad ≥ 75, o HTA, o ↓ FE 35%, o IC o diabetes

Edad < 65 aNo otros FRV

No FR

Puntuación 0

No FR

No FR

Lip GH et al Chest 2010;137:263-272

Estratificación del riesgo para la prevención del ictus en la FA: CHADS

2

02468

101214161820Stroke rates %

0 1 2 3 4 5 6

Alto

CHADS2 Puntos

Fallo cardiaco 1 HTA 1 Edad > 75 a. 1 Diabetes 1 AIT /ictus 2

Puntos RR (IC) (1 año)

0 1.67(1.47-1,89)

1 4,75 (4.45-5.07)

2 7,34 (6.88-7.82)3 15,47(14.62-16.364 21.55(20.03-23.18)5 19.71(16.93-22.936 22.36(14.58-34.30)

Tasas recurrencia

MedioBajo

1,67 4.75 12.27

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124

Estudio ATRIA, n = 10.932

Estudio ATRIA, n = 10.932

c-statisticAFI 0.56SPAF 0.60CHADS 0.58Framinghan 0.627ACCP 0.56

Sin datos

CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo PuntosInsuficiencia Cardiaca/ Disfunción VI

1

Hipertensión 1

Edad ≥ 75 años 2

Diabetes 1

Ictus/AIT/TE previo 2

Enfermedad vascular (IAM,EAP,placa aórtica)

1

Edad 65-74 años 1

Sexo femenino 1

Puntuación máxima 9

Lip GH et al Chest 2010;137:263-272

Puntos RR (IC 95%) 1 año

0 0.78(0.58-1.04)

1 2.01(1.70-2.36)

2 3.71(3.36-4.09)

3 5.92(5.53-6.34)

4 9.27(8.71-9.86)

5 15.26(14.35-16.24)

6 19.74(18.21-21.41)

7 21.50(18.75-24.64)

8 22.38(16.29-30.76)

9 23.64(10.62-52.61)

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124

0.78 2.01 8.82(8.55-9.09)Tasa recurrencia

Bajo(0) Medio(1) Alto(2-9)

Opciones de tratamiento

• ANTITROMBÓTICOS– Antiagregantes plaquetarios– Anticoagulación con warfarina.– Combinación.– Nuevos anticoagulantes

• NUEVAS ESTRATEGIAS– Intervencionismo– Control del ritmo cardiaco.

FA: ensayos AGP vs control

FA: ensayos AGP vs AGP

N= 7554 sujetos (13% con ictus previo) Seguimiento: mediana 3.6 años, EVG en 832 pacientes del brazo combinado (6.8% anual) y en 924 pacientes con AAS (7.6% anual) (RR 0.89; IC 95% 0.81-0.98). Hemorragias graves en 251 pacientes brazo combinado (2.0% anual) y en 162 con AAS (1.30 % anual) (RR 1.57; IC 95% 1.29-1.92).

FA: ensayos ACO vs control

64 % (49%-74%)

■ RRR muerte 33% (9-51)

Riesgo anual Hemorragia grave

Hemorragia intracraneal

ACO 1.3 % 0.3 %

Control 1% 0.1 %

FA: ensayos ACO vs AGP

FA: ensayos ACO vs AGP

Nº 973, edad > 75 a (media 81.5)Ambiente: Atención primaria.ACO (INR 2-3) vs AAS 75 mgr/dSeguimiento: 2.7 a.

Eficacia del tratamiento antitrombótico en la prevención del ictus por FANV.

Agente RRR (%) IC 95%

RAR (%)Prevención

NNTprimaria

RAR (%)Prevención

NNTsecundaria

AGP vs control

22 (6-35) 0.8 125 3.8 26

AAS+C vs AAS

11 (2-19) 1.2 83 nd nd

Cumarinicosvs control

64 (49-74) 2.7 37 8.4 12

Cumarinicos vs AAS

39 (22-52) 0.9 111 4.3 24

Recomendaciones

Prevención primaria• En todos los pacientes de

alto riesgo y en la mayoría de riesgo moderado: ACO (INR 2-3) Clase I, nivel de evidencia A

• En los pacientes de bajo riesgo y en algunos de riesgo moderado se recomienda la AGP con AAS. Clase I, nivel de evidencia A

• En pacientes de alto riesgo no considerados aptos para ACO, la asociación C+AAS es razonable

Clase IIb, nivel de evidencia B

Prevención secundaria• Se recomienda ACO

con objetivo INR 2.5. Clase I, nivel de evidencia A

• En pacientes no aptos para la ACO, se recomienda AAS.

Clase I, nivel de evidencia A

Limitaciones de los antagonistas vit K.

Inicio de acción lento Solapamiento con ACO parenteral

Metabolismo influenciado por polimorfismos genéticos

Dosis variables

Margen terapéutico Monitorización

Múltiples interacciones Monitorización

Limitación Consecuencia

AASAASAlopurinolAlopurinolAnestesia localAnestesia localAcido etacrínicoAcido etacrínicoAmiodaronaAmiodaronaAmoxicilinaAmoxicilinaAnabolizantesAnabolizantesAndrogenosAndrogenosAntibioticos amplio Antibioticos amplio espectroespectroAzapropazonaAzapropazonaBezafibratoBezafibratoBenziodaronaBenziodaronaCefalosporinasCefalosporinasCloranfenicolCloranfenicolCimetidinaCimetidinaClofihratoClofihratoCloxacillinaCloxacillinaDanazolDanazolDextranosDextranosDisulfiramDisulfiramEsteroidesEsteroidesEritromicinaEritromicinaFenilbutazonaFenilbutazonaFibratosFibratosFluconazolFluconazol

GlucagonGlucagonHeparinasHeparinas

InmunosupresoresInmunosupresoresIndometacinaIndometacina

IsoniacidaIsoniacidaItraconazolItraconazol

LofepraminaLofepraminaLovastatinaLovastatina

MetronidazolMetronidazolNaproxenoNaproxenoNeomicinaNeomicina

NortriptilinaNortriptilinaParacetamolParacetamol

PenicilinaPenicilinaPiroxicamPiroxicamQuinidinaQuinidina

SalicilatosSalicilatosSulfinpirazonaSulfinpirazona

SulfisoxazolSulfisoxazolSimvastatinaSimvastatina

SulfonamidasSulfonamidasSulfoniureasSulfoniureasTamoxifenoTamoxifeno

TestosteronaTestosteronaTetraciclinasTetraciclinas

TiroxinaTiroxina

AcetilcolinaAcetilcolinaACTHACTHAdrenalinaAdrenalinaAlcohol Alcohol (alcoholismo)(alcoholismo)AminoglutetimidaAminoglutetimidaAmitriptilinaAmitriptilinaAnovulatorios oralesAnovulatorios oralesEtinil.estradiolEtinil.estradiolAtropinaAtropinaBarbitúricosBarbitúricosCarbamazepinaCarbamazepinaColestiraminaColestiraminaCorticosteroidesCorticosteroidesDigitalDigital

DiureticosDiureticosEspironolactonaEspironolactona

FenitoinaFenitoinaGlutetimidaGlutetimida

GriseofulvinaGriseofulvinaHaloperidolHaloperidol

MercaptopurinaMercaptopurinaNeurolépticosNeurolépticos

Preparados con vit. Preparados con vit. KK

RifampicinaRifampicinaSucralfatoSucralfatoTiouraciloTiouracilo

Suplementos Suplementos vitamínicosvitamínicos

Interacciones farmacológicas Aumento del efecto Descenso del efecto

Índice internacional normalizado (IIN/INR)

INR diana

(2,0-3,0)

<1,5 1,5-1,9 2,0-2.5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5

0

20

40

60

80

Epi

sodi

os/1

000

años

-pac

ient

e

Hemorragia intracranealIctus isquémico

El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza manteniendo las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy estrecho

Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

Riesgo de infarto/HIC en función INR

80

6060

40

20

Control del INR: tiempo en intervalo terapeútico.

66%

44%

9% 18%

38%

25%

< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR % d

e pa

cien

tes

eleg

ible

s tra

tado

s co

n w

arfa

rina

Control del INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT*)

Ensayo clínico1

Práctica clínica2

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

* TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

Letra Característica clínica Puntuación

H Hipertensión (no controlada o PAS >160 mm Hg)

1

A Función renal o hepática alterada(un punto por cada una)

1-2

S Ictus 1

B Sangrado previo 1

L INR lábil 1

E Ancianos 1

D Drogas o alcohol 1-2

Puntuación máxima: 9 puntos

N = 3.978

Riesgo de sangrado grave a un año

Bajo (0-1)Medio (2)

Alto≥3

Característica clínica Puntuación

Anemia 3

Función renal gravemente alteradaFG < 30 ml/mto o diálisis

3

Edad ≥ 75 2

Sangrado previo 1

Hipertensión 1

Puntuación máxima: 10 puntos

N = 9.186, seguimiento medio 3.5 años

Riesgo Puntos Eventos 100 pt/a.Bajo 0-3 0.76

Medio 4 2.62

Alto 5-10 5.76

Infrautilización de ACO en pacientes candidatos.

Piccini JP et al. Curr Opin Cardiol 2010;25:312

Infrautilización de ACO en pacientes candidatos.

Ogilvie IM et al. Am J Med 2010;123:638

► Registro REACH

►N = 68236 pacientes ambulatorios

►Con enfermedad atero- trombótica o ≥ 3 FR

0 1 2 3 4 5 6

CHADS2

100

80

60

40

20

0

45 44

5158 58

6056

%PACIENTES

Utilización de ACO sola o en combinación

Registro prospectivo de la Red Canadiense de Ictus.-Pacientes con primer ictus isquémico.-Con FA conocida-Considerados de alto riesgo-Sin contraindicación para ACO

El anticoagulante ideal.

Características ConsecuenciasInicio rápido y vida media corta

Farmacocinética predecibleEfecto anticoagulante predecibleAdministración por vía oralMetabolismo no CYP2C o VCOR1Disponibilidad de antídotoCoste adecuado

Fácil manejo en caso de sangrado No se precisa usar otros ACDosificación más sencilla.Dosis fija. No monitorizaciónIndicaciones nuevasSin interaccionesSeguridadMejor desarrollo clínico

P. Marco. Medicina Clínica 2008;131:66-69

La nueva cascada de la coagulación.

Pérez-Gómez F. Rev Esp Cardiol 2007;60:1217-9

Nuevos anticoagulantes orales

INHIBIDORES DE LA TROMBINA INHIBIDORES FACTOR Xa

Apixaban

(AVERROES, ARISTOTLE)

Dabigatran exilato (RE-LY)

Rivaroxaban

(ROCKET AF)

Características farmacológicas

Agente Acción Vida media

Dosis Aclaramiento renal

Monitor Interacciones

DABIGATRAN Anti-factor IIa

12-14 h 2 al dia 80 % No IBP

APIXABAN Anti-factor Xa

10-15 h 2 al día 30 % No Inhibidores CYP3A4

RIVAROXABAN Anti-factor Xa

6-10 h 1-2 al día

66 % No Inhibidores CYP3A4

IBP: inhibidores bomba de protones

Ensayos clínicosENSAYO RE-LY AVERROES ROCKET-AF ARISTOTLE

Fármaco y dosis Dabigatran bid150 o 110 mgrs

Apixaban bid5 mgrs

Ribaroxaban oid20 / 15 mgr*

Apixaban bid5 mgrs

Pacientes (nº) 18.113 5.600 14.000 18.201

Diseño AleatorizadoAbierto (PROBE)

Aleatorizado, doble ciego

Aleatorizado, doble ciego

Aleatorizado, doble ciego

Inclusión FA 6 meses previos + 1 FR

FA 6 meses previos + 1 FR

FA 6 meses previos + 2 FR

FA 6 meses previos + 1 FR

Edad media 71.5 70 73 70

Varón / mujer 63.6 % /36.4 % 58.5% / 41.5% 60% / 40 % 64.7% / 35.3 %

Prevención 2ª (%) 20 13.5 55 19.5

CHADS2 (media) 2.1 2.1 3.5 2.1

ComparaciónINR en rango (media)

Warfarina64 %

AAS(81-324 mgr/d)

Warfarina57,8 %

Warfarina62.2 %

* Insuficiencia renal (aclaramiento Cr 30-49 ml/mto)

RE-LY AVERROES ROCKET-AF

Variable 1ª

ITT

Warfarina 1.71%Dabigatran 110 mg 1.54%RR 0,91 (0,74-1,11)Dabigatran 150 mg1.11%RR 0,66 (0,53-0,82)

AAS3.9%Apixaban1.7%HR 0.45 (0-32-0-67)

Warfarina2.42 %Rivaroxaban2.12 %HR 0.88 (0.74-1.03)

Variable 1ª

On-treatment

Warfarina2.20Rivaroxaban1.70HR 0.79 (0.66-0.96)

ARISTOTLEWarfarina1.60 %Apixaban1.27 %HR 0.79 (0.66-0.95)

Objetivo primario*

* Ictus o embolismo sistémico

RE-LY AVERROES ROCKET-AF

Seguridad

(Hemorragias graves)

Warfarina 3.36 %RR 1.16 (1.00-1.34)Dabigatran 110 2.71 %RR 0.80 (0,69-0.93)Dabigatran 1503.11 %RR 0,93 (0,81-1.07)

AAS1.2 %Apixaban1.4 %HR 1.13 (0.74-1.35)

Warfarina3.45 %Rivaroxaban3.60 %HR 1.04 (0.90- 1.20)

Hemorragiaintracraneal

% /año

Warfarina 0.74 %Dabigatran 110 0.23 %RR 0.31 (0,20-0.47)Dabigatran 1500.30 %RR 0,40 (0,27-0.60)

AAS0.4 %Apixaban0.4 %HR 0.85 (0.38-1.90)

Warfarina0.74 %Rivaroxaban0.49 %HR 0.67 (0.47-0.930

ARISTOTLEWarfarina3.09 %Apixaban2.13 %HR 0.42 (0.30-0.58)

Warfarina0.80 %Apixaban0.33 %HR 0.69 (0.60-0.80)

Seguridad

RE-LY AVERROES ROCKET-AF ARISTOTLE

Dabigatran 110 mgrs no es inferior a W, consiguiendo una tasa 20 % menor de sangrados graves y significativamente menos HIC.Dabigatran 150 mgrs es superior a W, con una tasa de sangrados graves similar y significativamente menos HIC.

Apixaban es superior al AAS, con una tasa similar de sangrados graves ( y HIC) Ademas se tolera mejor que el AAS (menor tasa de abandonos)

Ribaroxaban no es inferior a W . Aunque no fue significativamente superior a W (ITT) si lo fue en el análisis “en tratamiento”, con una tasa de sangrados graves similar y significativamente menos HIC.

Apixaban, es superior a W, con una tasa significativamente menor de sangrados graves y HIC, asociándose a una menor mortalidad.

Comentarios*

*La comparación entre los diferentes fármacos va mas allá del objetivo de esta presentación.

Nuevas estrategias

• INTERVENCIONISMO– Amputación (Maze)– Obliteración endovascular

• CONTROL DEL RITMO CARDIACO.– Ablación con radiofrecuencia.– Tratamiento antiarritmico.

Variable principal

Dispositivo ACO

Ictus, TE, muerte cardiovascular

3.4%RR 0.68(95% 0.37-1.41)

5 %

Nuevas estrategias

• INTERVENCIONISMO– Amputación (Maze)– Obliteración endovascular

• CONTROL DEL RITMO CARDIACO.– Ablación con radiofrecuencia.– Tratamiento antiarritmico.

No existe evidencia de que el control del ritmo cardiaco en pacientescon fibrilación auricular reduzca el riesgo de ictus.

RRR 34% (46-96)

Reducción de hospitalización por eventoscardiovasculares en pacientes con FANV.