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PREVENCIÓN DE LAPREVENCIÓN DE LAPREVENCIÓN DE LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD RENALENFERMEDAD RENALENFERMEDAD RENAL ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA EN PEDIATRÍACRÓNICA EN PEDIATRÍACRÓNICA EN PEDIATRÍACRÓNICA EN PEDIATRÍAMaria Goretti M. G. Penido MD, PhD

Jefa de la Unidad de Nefrología Pediátrica del Centro deNefrología de la Santa Casa de Belo Horizonte

Profesora Asociada del Departamento de PediatriaFacultad de Medicina - Universidad Federal de Minas Gerais

Unidad de Nefrología Pediátrica - Hospital de las ClínicasDirectora del Departamento de Nefrología Pediátrica de la Sociedad

Brasileña de Nefrología

7o Congreso Argentino de N f l í P diát iNefrología Pediátrica

Buenos Aires, 2018

“Sin conflictos de interés”Sin conflictos de interés

La agenda de hoy es:

1. Introducción2 Programación Fetal2. Programación Fetal3. Epidemiología de la ERC en el Niño4 E l ió d l F ió R l l Niñ4. Evaluación de la Función Renal en el Niño5. Identificación de la Población de Riesgo6 P ió d l E f d d R l C ó i6. Prevención de la Enfermedad Renal Crónica6. Estrategias Preventivas Primarias7. Estrategias Preventivas Secundarias8. Estrategias Preventivas Terciarias

LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDADLA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDADÓLA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL EMPIEZA EN LA INFANCIA!RENAL EMPIEZA EN LA INFANCIA!

LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL EMPIEZA ENENFERMEDAD RENAL EMPIEZA EN

LA MUJER EMBARAZADA!

LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD¡LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL DEBE EMPEZAR ANTES DE LA

MUJER EMBARAZARSE!

““UNA ACCIÓN JUNTO A LOS MÉDICOS LOSUNA ACCIÓN JUNTO A LOS MÉDICOS LOS““UNA ACCIÓN JUNTO A LOS MÉDICOS, LOS UNA ACCIÓN JUNTO A LOS MÉDICOS, LOS OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD, LOS OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD, LOS

PADRES, LAS ESCUELAS, Y LA PADRES, LAS ESCUELAS, Y LA COMUNIDADCOMUNIDAD””COMUNIDADCOMUNIDAD

““¡LA PREVENCIÓN PRECOZ ¡LA PREVENCIÓN PRECOZ ¡ C Ó CO¡ C Ó COÉS MUY IMPORTANTE!ÉS MUY IMPORTANTE!””

HIPÓTESIS DE HIPÓTESIS DE BARKERBARKER

198619861986 1986 D id B kDavid Barker

“La fisiopatología de las enfermedades crónicasno transmisibles (ERC, HA, DM, DCV) estaríarelacionada con eventos que ocurren durante elperíodo prenatal"

““LAS ENFERMEDADESLAS ENFERMEDADESLAS ENFERMEDADES LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES DEL ADULTO (HAS, DEL ADULTO (HAS, ERCERC, DM y , DM y

DCV) TENDRÍAN UNADCV) TENDRÍAN UNADCV) TENDRÍAN UNA DCV) TENDRÍAN UNA PROGRAMACIÓN FETALPROGRAMACIÓN FETAL””PROGRAMACIÓN FETALPROGRAMACIÓN FETAL

PROGRAMACIÓN FETALPROGRAMACIÓN FETALPROGRAMACIÓN FETALPROGRAMACIÓN FETAL

Durante el desarrollo fetal el cuerpo pasa por un período deplasticidad y sensibilidad al ambiente lleva a "huellas" duraderas comprometen la salud futura.

Las condiciones uterinas sub-óptimas resultan en disfunción delpcrecimiento fetal producción de fenotipos más adecuados alambiente hostil aumenta la sobrevida intrauterina y post natal.

Las adaptaciones resultan en consecuencias adversas en el futuro ERC, DM, HA, DCV etc

:Barker DJ.

PROGRAMACIÓN FETALPROGRAMACIÓN FETAL

f


Medio ambiente intrauterino desfavorable experiencias inhóspitasvivenciadas por el embrión adaptaciones maduración renalcomprometida Programación Fetal de las Enfermedadescomprometida Programación Fetal de las EnfermedadesRenales del Adulto


F t i d l ió f t lF t i d l ió f t l


Factores asociados a la programación fetalFactores asociados a la programación fetal:: Nutrición materna (proteínas y glucosa) Tabaco Drogas ilícitas Hipertensión Primiparidad Peso materno Peso materno Madre nacida < 2.500g

PROGRAMACIÓN FETAL DE LAS ENFERMEDADES PROGRAMACIÓN FETAL DE LAS ENFERMEDADES RENALES EN EL ADULTORENALES EN EL ADULTORENALES EN EL ADULTORENALES EN EL ADULTO

Individuos nacidos con CIUR riesgo aumentado de ECV(disfunción endotelial, HAS, aterosclerosis, enfermedadcoronaria) y ERC.


Baja densidad glomerular y aumento del volumen glomerular,t i ó l t d b l d iñ id b jcaracterizó las muestras de bx renal de niños nacidos con bajo

peso.

PROGRAMACIÓN FETAL DE LAS ENFERMEDADES PROGRAMACIÓN FETAL DE LAS ENFERMEDADES RENALES EN EL ADULTORENALES EN EL ADULTO

Autopsia renal de individuos sin enfermedades renales y

RENALES EN EL ADULTORENALES EN EL ADULTO

Autopsia renal de individuos sin enfermedades renales ycorrelacionados con el peso del nacimiento. Concluyeron que el peso al nacer es un factor determinante del Concluyeron que el peso al nacer es un factor determinante delnúmero de nefronas y del tamaño renal post natal. Hipótesis deque el bajo peso al nacer es factor de riesgo para HA y ERC.


CIUR, parto prematuro y alimentación de la gestante serelacionan con el origen fetal de las enfermedades del adulto(HA y ERC). Hay una asociación inversa bajo peso al nacerX i d hi t ióX riesgo de hipertensión.


Los pacientes con IgAN con bajo peso al nacer y/o pequeñopara la edad gestacional se asociaron con un mayor riesgo deprogresión a la ERCT.

PROGRAMACIÓN FETAL DE LAS ENFERMEDADES PROGRAMACIÓN FETAL DE LAS ENFERMEDADES RENALES EN EL ADULTORENALES EN EL ADULTO

W k h d l i ió l d ll f l

RENALES EN EL ADULTORENALES EN EL ADULTO

Workshop destaca la asociación entre el desarrollo fetal einfantil y el aumento del riesgo de enfermedades adultas: HA yERC y sugerir soluciones prácticas para el futuroERC, y sugerir soluciones prácticas para el futuro.

Se destacó la necesidad de acciones precoces para prevenir laERC y otras enfermedades no transmisibles.C y ot as e e edades o t a s s b es


Enfermedades Crónicas No Transmisibles (DCNT)

Uno de los principales desafíos en salud pública para las próximas décadas

WHO ha propuesto estrategias para reducir lamortalidad para estas enfermedades hasta 2022

World Health Organization (WHO)mortalidad para estas enfermedades hasta 2022

Valerie A Luyckx, MBBCh, Norberto Perico, MD, Marco Somaschini, MD, DarioManfellotto, MD, Herbert Valensise, MD, Irene Cetin, MD, Umberto Simeoni, MD,Karel Allegaert PhD Bjorn Egil Vikse MD Eric A Steegers PhD Dwomoa Adu MDKarel Allegaert, PhD, Bjorn Egil Vikse, MD, Eric A Steegers, PhD, Dwomoa Adu, MD,Giovanni Montini, MD, Giuseppe Remuzzi, MD, Barry M Brenner, MD for the writinggroup of the Low Birth Weight and Nephron Number Working Group.

Richard Wright (1789 – 1859), the Father of NephrologyRichard Bright (1789 ‐ 1859)The Father of Nephrology

“No hubo tiempo suficiente, desde que la enfermedad renal ha atraído nuestra atención y predecir hasta qué punto la vida puede ser posible. Pero creo que con cuidado sus efectos fatales pueden ser controlados y la vida protegida por muchos años. Si el cuidado se co t o ados y a da p oteg da po uc os a os S e cu dado

es descuidado la probabilidad de supervivencia se reducirá de manera importante ”manera importante.

Richard Brigth, Guy’s report, 1983

ÉÉ¿QUÉ ES NECESARIO SABER PARA HACER UNA ¿QUÉ ES NECESARIO SABER PARA HACER UNA PREVENCIÓN EFICAZ?PREVENCIÓN EFICAZ?

C l id i l í d l ERCConocer la epidemiología de la ERC.

f

f

Evaluar la función renal en los niños.

Identificar la población de riesgo.

Identificar los factores de riesgo.

Epidemiología de la ERC en el niño

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC EN EL NIÑOEPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC EN EL NIÑOEPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC EN EL NIÑOEPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC EN EL NIÑOEstudios sobre la história natural de la progresión de la ERC

iñ li it d l i d ll i i den niños son limitados; la mayoria de ellos se originan dedatos de centros terciários:

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC EN EL NIÑOEPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC EN EL NIÑOEPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC EN EL NIÑOEPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC EN EL NIÑO

Belgium

Cohorte prospectiva - 586 niños de 1-16 años TFG de 30-90 ml/min/1 73m2 SCCohorte prospectiva 586 niños de 1 16 años, TFG de 30 90 ml/min/1,73m SC.Identificó factores de riesgo para la progresión de la ERC y ECV en niños con ERC ydestacó los efectos de la ERC sobre el desarrollo neurocognitivo y el crecimiento.

Wong CJ, Moxey-Mims M, Jerry-Fluker J, Warady BA, Furth SL. CKiD (CKD in children) prospective cohort study: a review of current findings. Am J Kidney Dis. 2012 Dec;60(6):1002-11

Evaluación de la función renal en el niñoEvaluación de la función renal en el niño

Ó ÓEVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Autor, año(no de individuos) Ecuación

Schwartz et al., 1976(n= 186)

ClCre (mL/min/1,73 m2) = K x altura (cm)

SC ( /dL)( )

SCr (mg/dL)

K = constante0,31 (prematuro) 0,33 (lactante hasta 12 meses desnutridos)0,45 (lactantes hasta 12 meses eutróficos)0 55 ( d l t f i )0,55 (adolescentes femeninos)0,7 (adolescentes masculinos)

Schwartz et al., Pediatrics 1976;58:259-63

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

ClCre (mL/min/1 73 m2) = K x altura (cm)ClCre (mL/min/1,73 m ) = K x altura (cm)

SCr (mg/dL)

K = 0 413K = 0,413> 1 año

FILTRACIÓN GLOMERULAR NORMAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Edad FG M di ± DEEdad(género)

1 ( )

FG Media ± DE(mL/min/1,73 m2) SC

41 151a semana ( e )

2-8 semanas ( e )

41 ± 15

66 ± 25

> 8 semanas ( e ) 96 ± 22

2-12 años ( e )

13-21 años ()

133 ± 27

126 ± 2213-21 años ()

13-21 años ()

126 ± 22

140 ± 30

Pediatrics, 2003 111:1416-1421

Atiyeh et al., Pediatr Rer 2001;17:175-79

Heilbron et al., Pediatric Nephrol 1991;5:5-11

Coultard G. Early Hum Dev 1985;11:281-92

CREATININA SÉRICA (mg / dL) EN RECIÉNCREATININA SÉRICA (mg / dL) EN RECIÉN NACIDOS DE TÉRMINO Y PREMATUROS

Edad en días

< 28 semanas

29 – 32 semanas

33 – 36 semanas

> 37 semanas

7 0,95 (1,31) 0,94 (1,40) 0,77 (1,25) 0,56 (0,96)

14 0,81 (1,17) 0,78 (1,14) 0,62 (1,02) 0,43 (0,65)

28 0,66 (0,94) 0,59 (0,97) 0,40 (0,68) 0,34 (0,54)

Rudd et al. Reference ranges for plasma creatinine during the first month of life. Arch. Dis. Child. 58:212, 1983

Siberry, GK, Iannone, R (Eds). The Harriet Lane Handbook, 15th ed. Mosby, St. Louis, 2000Siberry, GK, Iannone, R (Eds). The Harriet Lane Handbook, 15th ed. Mosby, St. Louis, 2000

Inker et al, Am J Kidney Dis 2014 May;63(5):713-35

Identificación de la población de riesgoIdentificación de la población de riesgo

¿CUÁL ES LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE RIESGO?¿CUÁL ES LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE RIESGO?

Historia familiar de ERC u otra enfermedad renal genética

¿CUÁL ES LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE RIESGO?¿CUÁL ES LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE RIESGO?

Historia familiar de ERC u otra enfermedad renal genética

Historia familiar de hipertensión, diabetes y ECV en padres, tíos y abuelos

Recién nacidos de bajo peso y prematuros

Historia de larga permanencia hospitalaria en el período neonatal

Displasia / hipoplasia renal

Tumores y traumas medularesTumores y traumas medulares

Malformaciones congénitas del tracto urinario

Hi t i i d l í d h líti é i Historia previa del síndrome hemolítico-urémico

Historia previa de glomerulopatías

Niños con sobrepeso u obesidad

Enfermedades de la vejiga (vejiga neurogénica y disfunción del tracto urinario inferior)

Prevención de la enfermedad renal crónicaPrevención de la enfermedad renal crónica

PREVENCIÓN DE LA ERCPREVENCIÓN DE LA ERCPREVENCIÓN DE LA ERCPREVENCIÓN DE LA ERC

Prevención primaria: eliminar o reducir la exposicióna factores de riesgo para la ERCa factores de riesgo para la ERC.

Prevención secundaria: prevenir la reducción de latasa de filtración glomerular.g

Prevención terciaria: reducir o postergar las Prevención terciaria: reducir o postergar lascomplicaciones de la ERC a largo plazo.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN LA ERCESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN LA ERCS G S S CS G S S C

Estrategias Preventivas PrimariasEstrategias Preventivas Primarias

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIAS

Control de la futura madre:


Control de la futura madre:

uso de drogas (IECA, BRA, AINES, drogas ilícitas) sobrepeso / obesidad y síndrome metabólico dislipidemiasp nutrición de la futura madre enfermedades (rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, etc) enfermedades (rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, etc) asesoramiento genético uso de ácido fólico uso de ácido fólico

ACCIÓN:• Orientación a los ginecólogos y obstetrasOrientación a los ginecólogos y obstetras


C t l d l t t


Control de la gestante:

el uso de drogas (IECA, BRA, AINES, drogas ilícitas)g ( , , , g ) sobrepeso / obesidad y síndrome metabólico dislipidemias dislipidemias nutrición materna enfermedades (rubéola toxoplasmosis citomegalovirus etc) enfermedades (rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, etc) prohibición de tabaco y alcohol prevenir la prematuridad si es posible prevenir la prematuridad, si es posible detección precoz del crecimiento intrauterino retardado

ACCIÓN:• Orientación a los ginecólogos y obstetrasOrientación a los ginecólogos y obstetras

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIAS

Control del lactante:

el uso de drogas en la madre lactante (IECA BRA AINESel uso de drogas en la madre lactante (IECA, BRA, AINES,drogas ilícitas, tabaco y alcohol)estímulo a la lactancia maternaestímulo a la lactancia maternaatención a la nutrición del lactanteatención al tabaco pasivo

¡Cuide de su niño!atención al tabaco pasivocuidado con el "catch up" post natal

ÓACCIÓN:• Orientación a los pediatras y padres / cuidadores


C l d l iñ


Control del niño:

prevención de sobrepeso / obesidad y dislipidemiasp p y p educación alimentaria actividad física

¡Cuide de su niño! lactancia materna restricción de tabaco y alcohol

¡Cuide de su niño!

Niños con IMC > 27 Kg / m²!!!!

ACCIÓN:• Orientación a los pediatras, los otros profesionales de la

salud, los padres / cuidadores, las escuelas, las guarderías, p , , gy la comunidad


Educación alimentaria


Educación alimentaria patrones alimentarios se establecen en los dos primeros años

d id l dde vida paladar


Ed ió li t i


Educación alimentaria Períodos críticos para la obesidad en los pacientes pediátricos:

Complicaciones de la obesidad que inician en la infancia:

Hipertensión arterial (3x en niños obesos)

período prenatal 5 ñ

p ( )

Cálculos renales

5 años adolescencia

Diabetes

Dislipidemias arteriosclerosis ECV

Obesidad en la edad adulta (70% de los niños con sobrepeso serán adultos obesos)


Educación alimentaria


Dislipidemias E l ió d d i Evaluación de causas secundarias

Evaluación de los trastornos familiares del metabolismo de las lipoproteínas

Seguimiento de los demás miembros de la familia Seguimiento de los demás miembros de la familia

Evaluar la historia familiar de tabaquismo

Orientar a los padres sobre los riesgos del tabaco pasivo

Después de 2 años, limitar los alimentos ricos en: Grasas saturadas (<10% de calorías / día) Grasas saturadas (<10% de calorías / día)

Colesterol (<300 mg / día)

Ácidos grasos trans

Limitar el consumo de azúcar

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary

report. 2012

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS PRIMARIAS


Actividad física


Actividad física

Recomendaciones:

Por lo menos 60 min de actividad moderada a vigorosa por día

Para adolescentes, entrenamiento de resistencia asociado a las

actividades aeróbicas

Participación en las actividades domésticas, adecuadas para la edad:

barrer, arreglar camas, etc

Paseos familiares que incluyan caminatas, bicicleta, natación u otrasq y

actividades recreativas

Modelo positivo de los adultos: padres / cuidadores, profesores,p p , p ,

médicos, etc

Computadoras, celulares, TV < 2 horas al día Computadoras, celulares, TV 2 horas al día


Agentes:


Agentes: Médicos y otros profesionales de la salud Padres o cuidadores Escuelas y guarderías Comunidad

Comunidad, médicos y otros profesionales de la salud: Preparo para orientar a la familia y los niños

Escuelas y Guarderías:En la formación de profesores incluir contenidos curriculares sobre Preparo para el acompañamiento de los niños Participación en actividades educativas Ser ejemplo

En la formación de profesores incluir contenidos curriculares sobrenutrición, nociones de higiene alimentaria, equilibrio de la alimentación,utilización racional de los recursos alimentarios. Ser ejemplo

Padres o cuidadores: E til d id l d bl Estilo de vida saludable Dieta saludable Ejercicios físicos regulares y ser ejemplo

ESCUELA FAMILIA SALUDj g y j p

Evitar el tabaco (humo pasivo) y el alchool

Estrategias Preventivas SecundariasEstrategias Preventivas Secundarias

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS SECUNDARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS SECUNDARIAS

M did ti t t l


Medidas preventivas post natal:

Recién nacidos de peso bajo y prematuros extremos

Mejor nutrición post natal

Monitorear albuminuria y PA

Atención a la sepsis y la IRA

Corrección precoz de los trastornos metabólicos (poliuria, hipercalemia,

bicarbonaturia)

Reducción de masa nefrónica: agenesia renal, enfermedad del reflujog j

vésico-ureteral IV y V, obstrucción de la unión ureterovesical y pélvica

Monitorear albuminuria y PA Monitorear albuminuria y PA

Enfoque quirúrgico adecuado


Medidas preventivas generales:


Medidas preventivas generales:

Enfoque adecuado y precoz de la sepsis Atención a las drogas nefrotóxicas (AINES y aminoglucósidos = potenciación) Atención a las drogas nefrotóxicas (AINES y aminoglucósidos = potenciación)

Cuidado con el uso de contrastes Atención a la hipovolemia y choque con reposición rápida yp y q p p y

mantenimiento de volumen Enfoque adecuado y precoz de la infección del tracto urinario,

especialmente en los 2 primeros años de vida Enfoque adecuado y precoz de las glomerulopatías (proteinuria, PA,

dislipidemias)dislipidemias) Control de las enfermedades metabólicas (control glucémico,

dislipidemia, proteinuria, PA)d s p de a, p o e u a, )

Estrategias Preventivas TerciariasEstrategias Preventivas Terciarias

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS TERCIARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS TERCIARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS TERCIARIASESTRATEGIAS PREVENTIVAS TERCIARIAS

Control de la presión arterial

Control de la protein ria Control de la proteinuria

Control de la dislipidemia

Control de la dieta (proteína y fósforo)

Control de la anemia

Control de la vitamina D

Control de la enfermedad mineral ósea

Control de la acidosis metabólica

La prevención de la enfermedad renal empieza antes del embarazo, y sigue durante el embarazo

y en la infancia! ¡Nosotros médicos, los otros y ¡ ,profesionales de la salud, los padres, los

cuidadores las escuelas y la comunidad somoscuidadores, las escuelas y la comunidad somos todos responsables!

MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!

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