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1 Prevalencia de Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PPIM) en pacientes mayores de 65 años atendidos en un hospital universitario de Bogotá. Iván Camilo David Ramos Belkyscedec de la Santísima Trinidad Guerrero Torres Universidad Nacional de Colombia Departamento de Medicina interna Especialidad de Geriatría Bogotá 2017
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Prevalencia de Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PPIM) en pacientes
mayores de 65 años atendidos en un hospital universitario de Bogotá.
Iván Camilo David Ramos
Belkyscedec de la Santísima Trinidad Guerrero Torres
Universidad Nacional de Colombia Departamento de Medicina interna
Especialidad de Geriatría Bogotá 2017
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Prevalencia de Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PPIM) en pacientes
mayores de 65 años atendidos en un hospital universitario de Bogotá.
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Geriatría
Iván Camilo David Ramos
Belkyscedec de la Santísima Trinidad Guerrero Torres
Director:
Catalina Torres Espinosa
Medico geriatra Universidad Nacional de Colombia
Docente del programa de Geriatría Universidad Nacional de Colombia
Línea de investigación
Medicina interna
Universidad Nacional de Colombia Departamento de Medicina interna
Especialidad de Geriatría Bogotá 2017
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Resumen
Objetivo: Este estudio tiene como objetivo estimar la prevalencia de la Prescripción Potencialmente
Inapropiada de Medicamentos (PPIM) utilizando los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s
potentially inappropriate Prescriptions) /START (Screening Tool to Alert doctors to the Right,
appropriate, indicated Treatment) en pacientes mayores de 65 años en un hospital universitario de
Bogotá Método: se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal en el que se
evaluaron las historias clínicas de 300 pacientes ≥ 65 años que ingresaron a los servicios médicos y
quirúrgicos de un hospital universitario en el periodo comprendido del 1 de agosto de 2016 al 1 de
febrero de 2017. Se excluyeron los pacientes con tiempo de internación menor a 24 horas y aquellos
cuyas historias clínicas no tuvieran disponible la información de interés. Se estimó la prevalencia de
PPIM intrahospitalaria. Resultados: Se obtuvo una prevalencia de PPIM en ancianos hospitalizados
total de 75% (n=225), por criterios STOPP de 65% (n=195) y por criterios START de 39.3% (n=118
encontrándose dentro del rango de estudios similares. Los tipos de PPIM más frecuentemente
encontrados son uso de medicación inapropiada 49% e infraprescripción 39%. Los medicamentos
más comúnmente inapropiadamente prescritos por STOPP fueron los inhibidores de bomba de
protones 34%, seguidos por los analgésicos opioides 19%, antihipertensivos 9%, anticoagulantes y
AINES 8%, benzodiacepinas y antipsicóticos 5%, los principales medicamentos con indicación que no
fueron prescritos por START fueron los laxantes que deben asociarse al manejo terapéutico opioide
37% y la terapia antiresortiva con suplemento de calcio y vitamina D 19%. Lo más común fue
prescribir un fármaco potencialmente inapropiado 32% (n=96) por STOPP 25 % (n=75) por START y
con menor frecuencia 6 medicamentos potencialmente inapropiados. Tanto los servicios quirúrgicos
como los médicos presentaron medicamentos potencialmente inapropiados por STOPP (67,2% vs
65,3%), aunque por START fue mayor la prevalencia en el grupo quirúrgico (12% vs 9,4%),
Conclusiones: El presente estudio muestra que la prevalencia de PPIM en ancianos es elevada ya sea
por formulación de medicamentos inapropiados o por omisión de medicamentos necesarios. Si bien
los criterios STOPP/START tienen limitaciones importantes en el momento de ser aplicados en la
población anciana, no significa que dejen de ser una herramienta valiosa para el objetivo de detectar
e intervenir la PPIM en este contexto. Por el contrario, consideramos que en los ancianos con
pluripatología se debe utilizar esta herramienta y en caso de detectarse PPIM solicitar una valoración
geriátrica integral debido a que la herrramienta STOPP/START no es superior al juicio clínico.
Palabras clave:
Anciano, medicamentos potencialmente inapropiados, reacciones adversas al medicamento.
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Abstract
Objective: This study whose objective is to estimate the prevalence of Inappropriate Prescribing of
Medications (IPM) using the STOPP / START criteria in patients over 65 years of age in a university
hospital in Bogota Methods: A cross-sectional observational study where we evaluated the records
of 300 patients > 65 years who were admitted to medical and surgical services between August 1
2016 to February 1, 2017. We excluded Patients with hospitalization time less than 24 hours and
those whose medical records did not have the information of interest available. The prevalence of
ambulatory (by pharmacological antecedents) and in-hospital IPM was estimated. Results: A
prevalence of PPIM total of 75% (n=225), using STOPP in elderly patients of 65% (n=195) and using
START of 39.3% (n=118) was obtained, being within the range of similar studies. The types of PPIM
most frequently found are inappropriate medication 49% and infra prescription 39%. The most
commonly prescribed drugs by STOPP were the proton pump inhibitors 34% followed by opiod
analgesic 19%, a antihypertensives 9%, anticoagulants and NSAIDs 8%, benzodiazepines, and
antipsychotics 5% and the main medications with indication that were not prescribed by START were
the laxatives that should be associated with opioid therapeutic management 37% and antiresorptive
therapy with calcium and vitamin D supplementation 19% The most common was to prescribe a
medicine PPIM was during hospitalization 32%(n = 96) by STOPP 25% (n = 75) by START and with less
frequency 6 potentially inappropriate drugs. Both the surgical services and the physicians presented
potentially inappropriate drugs by STOPP (67.2% vs 65.3%), although by START the prevalence was
higher in the surgical group (12% vs 9.4%) Conclusion: The present study shows that the prevalence
of PPIM in the elderly is high by the formulation of inappropriate medications or by the omission of
necessary medications. Although the STOPP / START criteria have important limitations when applied
in the elderly population in hospital setting, it does not mean that they are not a valuable tool for the
purpose of detecting and intervening IMP in this context. On the contrary, we consider that in the
elderly and pluripathology, this tool should be used and, if IPM is detected, request an integral
geriatric assessment because the STOPP / START tool is not superior to clinical judgment. Key words:
Elderly, potentially inappropriate medications, adverse drug events.
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Contenido
Resumen .............................................................................................................................................. 3
Introducción. ....................................................................................................................................... 7
1. Capítulo I: Marco Teórico .......................................................................................................... 10
1.1 Herramientas para detectar la prescripción potencialmente inapropiada ............................ 10
1.2 Utilidad clínica y valor pronóstico de los criterios STOPP-START............................................ 11
1. Capítulo II .................................................................................................................................. 12
2.1 Planteamiento del problema ............................................................................................ 12
2.2 Justificación ....................................................................................................................... 12
2.3 Objetivos ........................................................................................................................... 13
2.3.1 Objetivo General ....................................................................................................... 13
2.3.2 Objetivos Específicos ................................................................................................. 13
2. Capítulo III: Metodología ........................................................................................................... 13
3.1 Diseño del estudio ............................................................................................................. 13
3.2 Población ........................................................................................................................... 14
3.3 Tamaño de muestra .......................................................................................................... 14
3.4 Criterios de inclusión ......................................................................................................... 14
3.5 Criterios de exclusión ........................................................................................................ 14
3.6 Variables del estudio y definición de variables ....................................................................... 14
3.7 Consideraciones éticas ............................................................................................................ 16
3.8 Análisis estadístico ............................................................................................................ 17
3.8 Procedimientos y recolección de la información .................................................................... 17
3. Capítulo IV: Resultados ............................................................................................................. 17
4.1 Características sociodemográficas. ......................................................................................... 17
4.2 Prescripción inapropiada ......................................................................................................... 22
6
4. Capítulo V: Discusión ................................................................................................................. 30
5. Capítulo VI: Conclusiones .......................................................................................................... 33
6. Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 34
7. Anexos ....................................................................................................................................... 38
8.1 Anexo 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons’
Prescriptions) 2014 (38) ............................................................................................................... 38
8.2 Anexo 2 Formato de recolección de datos .............................................................................. 47
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Introducción.
Estamos presenciando un cambio en el perfil demográfico y de morbimortalidad, caracterizado por
un incremento en la esperanza de vida y, por lo tanto, en el número de ancianos y de las
enfermedades que predominan en ellos; esto secundario a una mayor posibilidad de intervención
con medidas promocionales, preventivas, terapéuticas y de rehabilitación, entre las cuales los
medicamentos juegan un papel importante (1)
La anterior tendencia ha contribuido a un uso frecuente e inapropiado de medicamentos y según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 50% de los medicamentos se prescribe, se dispensa y se consume de manera inapropiada (2), siendo la población mayor de 65 años la consumidora de cerca de un tercio del total de prescripciones de medicamentos. A su vez se estima que un tercio de esta población toma 5 o más medicamentos de forma continua. Se entiende por prescripción inapropiada de medicamentos (PPIM) un concepto que se compone
de los siguientes elementos:
- El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico (hay alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces).
- Uso de medicamentos con mayor frecuencia o mayor duración de la indicada. - Uso de medicamentos con elevado riesgo de interacciones medicamento-
medicamento o medicamento-enfermedad. - Medicamentos duplicados o de la misma clase. - No utilización de medicamentos beneficiosos que sí están clínicamente indicados.
Por otra parte, se entiende por polifarmacia a “la utilización de múltiples medicamentos al mismo tiempo o la administración de un número excesivo de medicamentos” (3), en cuanto al número se ha considerado como 3-5 o más medicamentos (4), 7 o más en el ámbito hospitalario (5). Adicionalmente en una publicación del 2014 (6), mencionan a Bjerrum y Veehof quienes definen 2 – 4 medicamentos como Polifarmacia menor, 5 medicamentos como polifarmacia mayor y los términos de hiper- polifarmacia o multimedicación excesiva más recientemente incluidos por Gnjidic haider jyrka y Hovstadius como mayor o igual a 10 medicamentos. Para efectos de la presente investigación se utilizó como criterio para definir polifarmacia como la utilización mayor a 5 medicamentos al mismo tiempo como se utilizó en el estudio de prevalencia dirigido por Hong Ah Kim (7)
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El paciente mayor es especialmente vulnerable a la prescripción inapropiada de medicamentos (PIM) por muchas razones, entre las que se encuentran los cambios fisiológicos asociados a la edad, el diferente comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos, la presencia de multimorbilidad, la malnutrición y caquexia, la polifarmacia en sí misma, la atención por múltiples especialistas y cambios en el entorno social. (8,9) En el ámbito hospitalario, hay diferentes estudios que muestran una alta prevalencia de formulación inapropiada de medicamentos entre los pacientes ancianos, de tal forma que los estudios sobre este tema se encontró una prevalencia de PPIM fue 58.4% aplicando criterios de Beers, 50.4% aplicando criterios STOPP y 75.0% combinando ambos conjuntos de criterios (10), en un estudio previo se encontró una prevalencia de 31% por criterios Beers en pacientes hospitalizados en Italia (11) y de 35% en seis hospitales en Europa (12) En España la prevalencia de indicación de cuando menos un medicamento inapropiado por criterios STOPP fue de 53,6 % y por criterios Beers de 47% (13) , en México la PIM por criterios Beers fue de 41% (14), También se ha encontrado valores del 49% entre los ancianos admitidos con 1 o más de 7 con diagnósticos médicos comunes por Beers (15), de 56,1% en los hospitales de atención aguda en Japón y del 55,3% en aquellos sometidos a cirugía durante su hospitalización(16) Adicionalmente el uso de PIM antes de la cirugía está relacionada con un aumento de la mortalidad postoperatoria y con larga estancia en el hospital, la mortalidad en el grupo con PIM fue del 7.1% en tanto que en el grupo sin PIM fue de 4,5%, el promedio de días de estancia hospitalaria en el grupo de PIM aumentó un día con respecto al grupo sin PIM(17) Así mismo, se han utilizado en estudios epidemiológicos en Europa y Estados Unidos para la obtención de la prevalencia de PIM en población geriátrica institucionalizada (18) y en el ámbito ambulatorio (9) donde se han identificado tasas desde un 12% hasta un 40% dependiendo del tipo de pacientes. En España se ha identificado un 35% de pacientes con PIM en una cohorte de 143 ancianos en el medio ambulatorio rural de Andalucía. (19) En un estudio de Qato y col con 3500 ancianos de la comunidad, se encontró que el 29% tomaba más de 5 medicamentos prescritos; el 42% tomaba 1 o más medicamentos de venta libre y el 49% tomaba uno o más suplementos dietarios (20) lo cual constituye en la actualidad un problema sanitario de gran magnitud, ya que estos fenómenos aumentan la probabilidad de aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM), un aumento de la morbimortalidad y de los costos en salud, siendo esta la principal causa de hospitalizaciones de alto costo en ancianos (21,22) Otro estudio realizado por Sköldunger y cols con 4108 pacientes mayores de 60 años encontró que la PIM aumenta el riesgo de hospitalizaciones (OR: 1.46; CI 1.18-1.81, 95%). A su vez, se encontró que en el subgrupo de pacientes con trastorno neurocognitivo mayor el riesgo de hospitalización fue más elevado, con un OR de 1.88 (CI 95% 1.03-3.43). En este mismo subgrupo se documentó un
9
impacto significativo en mortalidad (HR:1.15; CI 1.01-1.31, 95%). Además los medicamentos que se asociaron con mayor frecuencia a los eventos adversos estudiados fueron las benzodiacepinas de larga acción y los anticolinérgicos (23,24) Por otra parte, la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos, en cuya orientación priman los intereses comerciales, resulta en un mercado anárquico que ofrece una inmensa cantidad de medicamentos nuevos con escasa novedad terapéutica real. Esta proliferación excesiva de medicamentos conduce a que el conocimiento, la selección y el uso de los mismos sea innecesariamente más costosos y complejos, lo que contribuye a su uso inapropiado(25,26) Un factor importante de resaltar es el predominio de la industria farmacéutica en la elaboración y difusión de la información sobre la utilidad y los riesgos asociados con el uso de los medicamentos, en las que utiliza diversas estrategias y técnicas publicitarias para promover sus ventas, con frecuencia pasando por encima de los intereses de la salud pública, lo que lleva a una sobrevaloración de la utilidad y subvaloración de los riesgos de los medicamentos, con el incremento consecuente de su consumo y la promoción de problemas como la medicalización de la vida (término utilizado por Illich(27) para referirse al proceso mediante el cual eventos y características de la vida cotidiana se convierten en asuntos médicos, hace parte de una crítica al creciente poder médico sobre los cuerpos y la vida de las personas), la automedicación y la polifarmacia Esta situación que se constituye en un problema actual, también se plantea como un problema hacia el futuro, ya que aproximadamente 50 medicamentos nuevos entran en el mercado farmacéutico cada año, razón por la cual la PIM seguirá incrementándose (28) En un estudio sobre pacientes hospitalizados en una clínica psiquiátrica de Bogotá, se obtuvo una prevalencia de en ancianos con TNM de 49,5 % antes del ingreso y una prevalencia de PIM intrahospitalaria de 68,3 % (29). En Bogotá según datos obtenidos del estudio SABE el promedio de medicamentos tomados en general fue de 3,24 siendo mayor en mujeres (3,50) que en hombres (2,79). Un total de 549 sujetos (27,4%) reportaron recibir cinco medicamentos o más. De los medicamentos utilizados, 443 (6,9%) eran potencialmente inapropiados de acuerdo con los criterios de Beers (30) No obstante, la formulación inapropiada de medicamentos en pacientes hospitalizados no ha sido estudiada a profundidad en Colombia, desconociéndose la necesidad y la importante labor de conciliación de medicamentos hecha a través de la valoración geriátrica integral, existiendo en nuestro país una escasa oferta y poca conciencia de la importancia de la geriatría como especialidad, lo que conlleva a que pacientes con múltiples patologías sean abordados por múltiples especialistas y reciban formulaciones con varios medicamentos los cuales pueden no ser pertinentes para el contexto de los pacientes o pueden también derivar en interacciones medicamentosas no deseadas
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así como también generar afectación de la calidad de vida cuando se presentan efectos adversos tales como la sedación o delirium, entre otros. De manera análoga, en un país con recursos limitados para la salud es razonable evitar la formulación inapropiada de medicamentos por lo que consideramos que este estudio podría tener importantes implicaciones en el campo de la salud pública en Colombia. Es pues la valoración geriátrica integral una estrategia necesaria y valiosa para evitar los eventos adversos asociados a la prescripción ya reconocida dentro de las estrategias para prevenir el riesgo de enfermedad iatrogénica (31)
1. Capítulo I: Marco Teórico
1.1 Herramientas para detectar la prescripción potencialmente inapropiada
Dado el impacto de la PIM en las personas mayores, a lo largo del tiempo se han propuesto diferentes métodos para optimizar el uso de medicamentos en estos pacientes, si bien sus resultados en mejorar variables de salud son todavía limitados (32–35) Existen herramientas destinadas a reducir polifarmacia (28) entre las cuales se mencionan estos métodos de detección de PIM, cuyo desarrollo comenzó en los años noventa, y que pueden clasificarse en implícitos y explícitos. Los métodos implícitos se basan en juicios clínicos que evalúan cada medicamento considerando las características del paciente y la indicación de la prescripción. Quizás el más utilizado sea el Medication Appropriateness Index (MAI) (34). Estos métodos son muy fiables, pero resultan extremadamente laboriosos, consumen mucho tiempo y sus resultados dependen en gran medida de los conocimientos del profesional que los está aplicando. Los métodos explícitos utilizan criterios predefinidos, normalmente basados en datos científicos y consenso de expertos, para definir medicamentos potencialmente inapropiados. Estos métodos son más sencillos de utilizar, son reproducibles, permiten sistematizar la detección de PIM y consumen menos recursos, pero tienen la desventaja de requerir actualizaciones constantes (34) Los primeros criterios explícitos, publicados en 1991, fueron los criterios de Beers (19) que se han actualizado en varias ocasiones y han sido, en su última edición, asumidos como oficiales por la American Geriatrics Society. No obstante, a pesar de su gran difusión internacional, su aplicación en el ámbito europeo. Por ello surgió en Europa la necesidad de desarrollar unos criterios más acordes con las necesidades y con el arsenal terapéutico de ese continente. Los criterios STOPP-START fueron publicados por primera vez en el año 2008 por Gallagher et al.(34,36) en Irlanda y fueron pronto avalados por la European Union Geriatric Medicine Society.
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Posteriormente se publicó su versión traducida al español en el año 2009 (37), lo que ha colaborado de forma significativa a su difusión en los países que usan este idioma. En el presente trabajo se utilizó la última edición de los criterios START del 2014 cuya versión española fue publicada en 2015(38) Estos criterios fueron creados aplicando una técnica de consenso de Delphi y basados en la evidencia disponible en ese momento. Los criterios STOPP-START recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción en las personas mayores, son fáciles de relacionar con el diagnóstico (ya que están agrupados por sistemas fisiológicos) y pueden integrarse en los sistemas informáticos de prescripción. Respecto a los criterios de Beers, su aportación más novedosa fue la inclusión de una lista que buscaba detectar la falta de uso de medicamentos potencialmente indicados (criterios START). En los últimos años han surgido muchos otros criterios explícitos de detección de PIM, en Canadá (39) ,en Europa (entre los que se encuentran los NORGEP y los PRISCUS27-32), en Australia y en Asia, entre otros. La mayoría de estos criterios han sido escasamente validados en diversos ámbitos sanitarios, están pensados para su utilización local y no han demostrado por el momento su capacidad de disminuir la aparición de RAM.(16,40,41)
1.2 Utilidad clínica y valor pronóstico de los criterios STOPP-START
Desde su publicación inicial, los criterios STOPP-START han sido ampliamente difundidos y validados en muchos países de varios continentes y en diferentes niveles de asistencia sanitaria (atención primaria, hospital de agudos, residencias). Su aplicación en la revisión del tratamiento farmacológico de pacientes mayores ha demostrado ser superior a los criterios de Beers en detectar y prevenir eventos adversos y RAM(26) Por ejemplo, un estudio realizado en pacientes mayores hospitalizados por patología aguda mostró que las RAM estaban relacionadas 2,5 veces de forma más frecuente con los criterios STOPP que con los criterios de Beers. Las RAM evitables o potencialmente evitables se debieron a medicamentos detectados por los criterios STOPP en el 67,7% de los casos, frente a un 28,5% de los medicamentos señalados por los criterios de Beers. La PIM detectada por los criterios STOPP aumentaba en 1,85 veces el riesgo de presentar una RAM, algo que no sucedía con los criterios de Beers(18) Utilizando los criterios STOPP, (9) encontraron que los pacientes con 2 o más medicamentos inapropiadamente formulados, tuvieron 2 veces más riesgo de presentar RAM y de acudir al servicio de urgencias, presentando además una disminución significativa de calidad de vida relacionada con
12
(38)la detección de pacientes que requieren una hospitalización como consecuencia de una RAM. Los criterios STOPP, y especialmente los START, también ayudan a predecir el riesgo de reingreso en los 12 meses posteriores al alta hospitalaria (42) La prevalencia de prescripción inapropiada usando los criterios STOPP-START en estudios internacionales en distintos niveles asistenciales se resume en lo siguiente : por STOPP en comunidad 21-69%, residencias 24-98%, media estancia 16-77%, por START comunidad 0-26%, residencias 34-42% y media estancia 15-65% (38)
1. Capítulo II
2.1 Planteamiento del problema
La prevalencia de prescripción inapropiada en los pacientes ancianos es elevada 31 a 56,1%
(11,12,14,15,23). Incluso, 30% de las personas hospitalizadas mayores de 65 años pueden sufrir leve
toxicidad o algún problema relacionado con los medicamentos (43)
Esta prevalencia se ha ido incrementando en la medida en que la expectativa de vida aumenta, razón
por la cual la prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes ancianos no sólo es un
tema importante en la actualidad, sino que también lo será en el futuro.
La PPIM se asocia a problemas tales como polifarmacia (que en sí misma es un síndrome geriátrico),
afectación de la calidad de vida y finalmente tiene un impacto en la salud pública, lo cual no es
menor en un país con recursos limitados en su sistema de salud. Por estas razones, consideramos
importante establecer cuál es la prevalencia de formulación inapropiada en los pacientes mayores
de 65 años hospitalizados.
2.2 Justificación
La formulación inapropiada de medicamentos tiene un impacto negativo en la calidad de vida del
paciente y en los recursos públicos del sistema de salud. Sin embargo, para intervenir en este
problema es importante conocer la prevalencia del mismo debido a que esta información permite
establecer la dimensión real del problema. Es así como la literatura a nivel mundial evidencia una
alta prevalencia de formulación inapropiada en los pacientes hospitalizados.
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No obstante, la formulación inapropiada de medicamentos en pacientes hospitalizados no ha sido
estudiada a profundidad en Colombia, desconociéndose la necesidad y la importante labor de
conciliación de medicamentos hecha a través de la valoración geriátrica integral, existiendo en
nuestro país una escasa oferta y poca conciencia de la importancia de la geriatría como especialidad,
lo que conlleva a que pacientes con múltiples patologías sean abordados por múltiples especialistas
y reciban formulaciones con varios medicamentos los cuales pueden no ser pertinentes para el
contexto de los pacientes o pueden también derivar en interacciones medicamentosas no deseadas
así como también generar afectación de la calidad de vida cuando se presentan efectos adversos
tales como la sedación o delirium, entre otros. De manera análoga conocer el comportamiento de
este fenómeno es importante ya que de reproducirse esta tendencia en nuestro país (situación que
creemos se presentará) obligaría a desarrollar políticas que permitan reducir la formulación
inapropiada en un país con un presupuesto limitado para el sistema de salud, por lo que
consideramos que este estudio podría tener importantes implicaciones en el campo de la salud
pública en Colombia.
2.3 Objetivos 2.3.1 Objetivo General
Estimar la prevalencia de la Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos utilizando
los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s potentially inappropriate Prescriptions) /START
(Screening Tool to Alert doctors to the Right, appropriate, indicated Treatment) en pacientes
mayores de 65 años en un hospital universitario de Bogotá
2.3.2 Objetivos Específicos
● Identificar las características demográficas y clínicas de los pacientes asociados a PPIM
● Identificar los medicamentos más frecuentemente asociados a PPIM con base en los criterios STOPP/START
● Determinar la prevalencia de PPIM según el servicio tratante ● Identificar los tipos de PPIM presentes
2. Capítulo III: Metodología
3.1 Diseño del estudio Estudio observacional, retrospectivo y transversal en el que se evaluaron las historias clínicas de los
pacientes ≥ 65 años que ingresaron a los servicios médicos y quirúrgicos en el periodo comprendido
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del 1 de agosto de 2016 al 1 de febrero de 2017
3.2 Población Historias clínicas de los pacientes mayores de 65 años egresados de los servicios médicos o
quirúrgicos del Hospital Universitario Nacional
3.3 Tamaño de muestra Para el presente estudio no se estimó un tamaño de muestra, se incluyeron todos los pacientes
ingresados en un hospital universitario de Bogotá, que cumplieron los criterios de selección durante
el periodo comprendido del 1 de agosto de 2016 al 1 de febrero de 2017 en el Hospital Universitario
Nacional
3.4 Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 65 años al momento del ingreso.
Deben haber ingresado al hospital durante el periodo comprendido del 1 de agosto de 2016 al 1
de febrero de 2017.
Deben haber tenido por lo menos 24 horas de estancia hospitalaria.
3.5 Criterios de exclusión
Se excluyeron las historias clínicas de pacientes menores de 65 años al momento del ingreso.
Se excluyeron las historias clínicas en las que no se registró o no se pudo obtener más del 50% de
los datos buscados.
Se excluyeron las historias clínicas cuya duración de estancia hospitalaria fue menor de 24 horas.
3.6 Variables del estudio y definición de variables Características Tipo de variable Subtipo de la variable
Edad Cuantitativa Continua
Sexo Cualitativa Dicotómica
Estado civil Cualitativa Nominal
Hipertensión arterial Cualitativo Dicotómica
Falla cardíaca Cualitativo Dicotómica
Cardiomiopatía isquémica Cualitativo Dicotómica
Bloqueo /arritmia Cualitativo Dicotómica
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Neumopatía crónica Cualitativo Dicotómica
Enfermedad tromboembólica (Que requiera tratamiento anticoagulante)
Cualitativo Dicotómica
ACV Cualitativo Dicotómica
Enfermedad de Párkinson Cualitativo Dicotómica
Trastorno neurocognitivo Cualitativo Dicotómica
Depresión Cualitativo Dicotómica
Diabetes mellitus Cualitativo Dicotómica
Dislipidemia Cualitativo Dicotómica
Anemia Cualitativo Dicotómica
Falla renal Cualitativo Dicotómica
Falla hepática Cualitativo Dicotómica
Gastritis con indicación de tratamiento/úlcera/esofagitis
Cualitativo Dicotómica
Hemorragia de vias digestivas
Cualitativo Dicotómica
Fractura Cualitativo Dicotómica
Osteoporosis Cualitativo Dicotómica
Enfermedad reumatológica Cualitativo Dicotómica
Hiperplasia prostática Cualitativo Dicotómica
Úlceras por presión Cualitativo Dicotómica
Neoplasia no hematológica Cualitativo Dicotómica
Neoplasia hematológica Cualitativo Dicotómica
Infecciones Cualitativo Nominal
Servicio tratante Cualitativo Nominal
Tipo de cirugía Cualitativo Nominal
Soporte nutricional a través de sondas
Cualitativa Dicotómica
Disentimiento de procedimientos de reanimación o invasivos
Cualitativa Dicotómica
Prescripción inapropiada de medicación
Cualitativa Dicotómica
Tipo de prescripción inapropiada
● Medicación
Cualitativa Nominal
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inapropiada
● Dosis inapropiada
● Duración
inapropiada
● Duplicación de la
terapia
● Interacciones
potenciales droga-
droga
● Infraprescripción
Número de medicamentos inapropiadamente formulados por criterios STOPP
Cuantitativa Discreta
Número de medicamentos inapropiadamente formulados por criterios START
Cuantitativa Discreta
Medicamentos inapropiadamente formulados
Cualitativa Nominal
Días de estancia hospitalaria Cuantitativa Discreta
3.7 Consideraciones éticas
El estudio se realizó exclusivamente revisando las historias clínicas de los pacientes en la institución
mencionada, respetando los criterios de confidencialidad de la información tanto del paciente como
de la institución acorde a lo contemplado en su reglamento interno, así como lo previsto en la
resolución 8430 del 1993.
En este orden de ideas esta investigación se considera acorde a la resolución citada, una
investigación sin riesgo. Toda la información de interés para el estudio fue tomada a partir de la
revisión de las historias clínicas y no se realizará ninguna intervención sobre los pacientes.
El grupo de investigadores se encuentra bajo toda la normatividad nacional e internacional vigente
para las buenas prácticas de investigación clínica. La base de datos del presente estudio está en
custodia de la Dra. Catalina Torres Espinoza, docente de la Universidad Nacional de Colombia y
directora del presente estudio.
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3.8 Análisis estadístico Para la descripción de las características demográficas y clínicas se expresaron las variables
categóricas como frecuencias absolutas y relativas, las variables discretas o continuas se
describieron usando medias de tendencia central (media y medianas), de posición (Cuartiles) y de
dispersión (Desviación estándar). Se calcularon los intervalos de confianza del 95% para cada
medida. La selección de las medidas será de acuerdo a los resultados de las pruebas de normalidad.
Se estimó la prevalencia de PIM en pacientes mayores de 65 años hospitalizados
3.8 Procedimientos y recolección de la información El protocolo se presentó y sometió a evaluación ante el comité de ética del Hospital Universitario
Nacional obteniéndose la aprobación mediante acta No 002-016-17 del 9 de febrero de 2017 para
iniciar la recolección de la información a partir de las historias clínicas sistematizadas.
Se realizó la revisión minuciosa de las historias clínicas de los pacientes que cumplían los criterios
de inclusión, considerando que la información de interés para el estudio se obtendrá
exclusivamente a través del sistema interno de historias clínicas de la institución y respetando los
criterios de confidencialidad de la información.
3. Capítulo IV: Resultados
4.1 Características sociodemográficas.
El total de casos se conformó por 300 pacientes hospitalizados entre el 1 de agosto de 2016 al 1 de
febrero de 2017 (Tabla 1). Del total de individuos, el 47% (n=140) correspondieron al sexo femenino
y el 53% fueron del sexo masculino (Gráfica 1).
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Gráfica 1. Distribución de la población según el sexo
La edad promedio fue de 75,6 años, con una edad mínima de 65 y una máxima de 97 años (DE: ± 7,8
años). Al dividir por grupos de edad se encontró que la mayoría de pacientes estaban en el grupo
entre los 65 a 74 años con un 51% (n=152), seguido por el grupo entre los 75 a 84 años con 33%
(n=98) y finalmente el grupo de 85 años y mayores con 17% (n=50) (Tabla 1).
En el análisis por sexo, se observó que tanto para hombres como para mujeres el promedio de edad
fue de 75,6 años (DE: ± 7,9 años) y la distribución según el sexo en los diferentes grupos de edad
muestra una mayor cantidad de hombres respecto a las mujeres en el grupo más joven de los
pacientes (62% vs 38%); pero en los grupos de mayor edad se invierte la relación siendo más grande
la proporción de mujeres en el grupo de 75 a 74 años (54% vs 46%); así también en el grupo de 85
años y mayores (58% vs 42%)(Gráfica 2). Al comparar las medias de edad por sexo, se reportó
una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p=0,04, IC: -4,46 – (-) 0,877).
53%47%
Masculino Femenino
19
Grafica 2. Distribución del sexo respecto a la edad.
Respecto al estado civil de los pacientes se encontró que 42% (n= 127) de pacientes eran casados,
23% (n= 68) viven en unión libre (Tabla 1).
La estancia hospitalaria promedio fue de 10.6 días, siendo principalmente menor de 7 días (52%),
seguida del grupo de menos de 14 días (28%) y de menos de 21 días (8%). Solo hubo un 5% de
pacientes que tuvieron una hospitalización entre 3 semanas y un mes, así como un 5% también con
hospitalización entre uno y dos meses. Solo se presentaron 3 hospitalizaciones mayores de 2 meses
(1%) y solamente fallecieron 12 pacientes de la muestra (4%).
≥ 65 - 74 años 75 - 84 años ≥ 85 años
Mujeres 38% 54% 58%
Hombres 62% 46% 42%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
20
Tabla 1. Características de la población estudiada.
Total %(n) Femenino % (n) Masculino % (n)
Sexo 100% (300) 47% (140) 53% (160)
Edad
≥ 65 - 74 años 152 (51%) 38% (58) 62% (94)
75 - 84 años 98 (33%) 54% (53) 46% (45)
≥ 85 años 50 (17%) 58% (29) 42% (21)
Estado civil
Casados 127 (42%) 29% (37) 71% (90)
Solteros 50 (17%) 50% (25) 50% (25)
Unión libre 68 (23%) 47% (32) 53% (36)
Viudo 55 (18%) 84% (46) 16% (9)
Estancia hospitalaria (media ± DE) 10,6 días (DE=11,3)
Total %(n)
7 días 156 (52%)
14 días 84 (28%)
21 días 25 (8%)
30 días 16 (5%)
60 días 16 (5%)
>60 días 3 (1%)
Número de medicamentos
No polifarmacia (0-4 medicamentos) 65 (22%)
Polifarmacia (5-10 medicamentos) 197 (66%)
Polifarmacia excesiva (>10
medicamentos- máximo 22
medicamentos)
38 (13%)
Valorado en UCI 37 (12%)
De los diagnósticos más frecuentes de los pacientes se encontró la hipertensión arterial como el
principal diagnóstico (62%), seguido por los cuadros quirúrgicos de cavidad abdominal (38%), las
infecciones de cualquier origen (38%) y la neumopatía crónica (30%), considerando la
multimorbilidad de estos pacientes los demás diagnósticos se presentaron con una prevalencia de
menos del 30% en nuestra población. (Ver Gráfica 3)
21
Gráfica 3. Principales diagnósticos de los pacientes
El 88,3 % (n= 265) presentaron más de dos patologías, la frecuencia del número de patologías más frecuentes por paciente durante la hospitalización se puede ver en la (Gráfica 4).
Gráfica 4. Porcentaje y número de patologías más frecuentes
62,3
38,3
37,7
30
27,3
25,3
24,3
22,3
18,7
17,3
0 10 20 30 40 50 60 70
HTA
Infecciones
Cirugía abdominal
Neumopatía crónica
Gastritis, úlcera,esofagitis
Anemia
DM
Hipotiroidismo
Enfermedad renal aguda o crónica
Neoplasia no hematológica
Porcentaje
Dia
gnó
stic
os
2,0
9,7
11,3
14,3
12,7
15,7
13,0
6,7
4,7
3,3
3,0
3,0
0,3
0,3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0
Nu
mer
o p
ato
logí
a
Porcentaje
22
Los principales servicios tratantes fueron medicina interna con 41% y cirugía general con 35% de la
muestra; aunque ortopedia fue el servicio tratante de 38 pacientes (13%) y los demás 29 pacientes
se distribuyeron entre urología (6%), neurocirugía (2%), cirugía plástica (1%) y ginecología (0.3%)
(Gráfica 5). De todos estos pacientes 37 (12%) requirieron manejo en la unidad de cuidado intensivo.
Gráfica 5. Servicio tratante.
4.2 Prescripción inapropiada
Respecto a la recolección de información fueron pocos los datos encontrados en las historias clínicas
acerca de la vacunación y solo se reporta información acerca de inmunización en 10 pacientes de la
muestra. Según esto y teniendo en cuenta que al puntuar este ítem como negativo en los criterios
START se encontraría una prevalencia de PPIM falsamente aumentada (98.3% (n=296)) se decidió
realizar el análisis de los datos omitiendo la información respecto a inmunización.
Los medicamentos fueron descritos por su cantidad y la presencia o no de polifarmacia;
encontrándose polifarmacia en el 66% de los pacientes y polifarmacia excesiva en 13% de los
paciente. Tabla 2.
41%
35%
6%
13%
1% 2% 2% Medicina interna
Cirugía general
Urología
Ortopedia
Cirugía plástica
Neurocirugía
UCI
23
Tabla 2.
Número de medicamentos n(%)
No polifarmacia (0-4 medicamentos) 65 (22%)
Polifarmacia (5-10 medicamentos) 197 (66%)
Polifarmacia excesiva (>10 medicamentos) 38 (13%)
Al aplicar la herramienta STOPP/START se encontró una prevalencia de PPIM de 75%; siendo esta
puntuada por los criterios STOPP en un 65% y por los criterios START en un 39,3%. (Gráfica 6).
Grafica 6. Prevalencias
En general la proporción de PPIM fue equiparable entre los diferentes grupos de edad. Tabla 3. El
tipo de PPIM fue en su mayoría por uso de medicación inapropiada 49% (n=147) e infraprescripción
39% (n=39). Gráfica 7.
24
Tabla 3. Prescripción potencialmente inapropiada según el grupo de edad.
Grupo de Edad Total de pacientes PIM (%) PIM
≥ 65 - 74 años 151 110 73%
75 - 84 años 99 74 75%
≥ 85 años 50 41 82%
Total 300 225
Gráfica 7. Tipos de prescripción potencialmente inapropiada
La prevalencia de PPIM según el servicio tratante está dada principalmente por los servicios de
medicina interna y cirugía general. Al agrupar los servicios en servicios clínicos (que incluye 5
pacientes tratados solamente en UCI sin manejo quirúrgico) y servicios quirúrgicos, se encuentra que
la prevalencia de PPIM fue muy similar entre los dos grupos por STOPP (67,2% vs 65,3%); aunque por
START fue mayor la prevalencia en el grupo quirúrgico (12% vs 9,4%). Tabla 4.
Medicacióninapropiada
Dosisinapropiada
Infraprescripción
Duracióninapropiada
Duplicaciónde la terapia
Interacciones
(n) 147 39 118 11 37 57
% 49% 13% 39% 4% 12% 19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Gráfica 5. Tipos de PPIM
25
Tabla 4. Prevalencia STOPP/START por servicio tratante
Servicio tratante N. pacientes tratados
N. pacientes STOPP
STOPP N. pacientes START
START
Clínicos 127 82 67,2% 12 9,4%
Medicina interna 122 78 64% 11 9%
UCI 5 4 80% 1 20%
Quirúrgicos 173 113 65,3% 18 12%
Cirugía general 106 62 58% 8 8%
Ortopedia 38 27 71% 6 16%
Urología 19 16 84% 2 11%
Neurocirugía 6 4 67% 2 33%
Cirugía plástica 3 3 100%
Ginecología 1 1 100%
La distribución por número de medicamento y servicio de atención puede observarse en la Tabla 5.
Evidencia que la mayoría de pacientes recibieron entre 1 y 2 medicamentos potencialmente
inapropiados por criterios STOPP y se presentaron 4 pacientes con más de 6 medicamentos
potencialmente inapropiados.
Tabla 5 . Número de medicamentos prescritos por STOPP según servicio tratante.
Servicio Tratante
0 1 2 3 4 5 6 8 Total
n % n % n % n % n % n % n % N % n %
Cirugía general
44 42% 38 36% 16 15% 5 5% 2 2% 1 1% 0 0% 0 0% 106 100%
Cirugía plástica
0 0% 1 33% 1 33% 1 33% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 3 100%
Ginecología 0 0% 1 100% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100%
Medicina interna
44 36% 30 25% 32 26% 10 8% 3 2% 1 1% 0 0% 2 2% 122 100%
Neurocirugía 2 33% 1 17% 0 0% 3 50% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 6 100%
Ortopedia 11 29% 14 37% 11 29% 1 3% 1 3% 0 0% 0 0% 0 0% 38 100%
UCI 1 20% 2 40% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 20% 1 20% 5 100%
Urología 3 16% 9 47% 6 32% 1 5% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 19 100%
Total 105 35% 96 32% 66 22% 21 7% 6 2% 2 1% 1 0% 3 1% 300 100%
26
De los medicamentos START se encontró que el mayor número de pacientes presentó un solo
medicamento START y solo hubo 3 casos que presentaron infraprescripción de 4 medicamentos.
(Tabla 6).
Tabla 6. Número de medicamentos por START según servicio tratante.
Servicio Tratante
0 1 2 3 4 Total
n % n % n % n % n % n %
Cirugía general 71 67% 23 22% 7 7% 3 3% 2 2% 106 100%
Cirugía plástica 1 33% 1 33% 1 33% 0 0% 0 0% 3 100%
Ginecología 1 100% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100%
Medicina Interna 76 62% 32 26% 12 10% 2 2% 0 0% 122 100%
Neurocirugía 2 33% 4 67% 0 0% 0 0% 0 0% 6 100%
Ortopedia 16 42% 6 16% 8 21% 7 18% 1 3% 38 100%
UCI 2 40% 3 60% 0 0% 0 0% 0 0% 5 100%
Urología 13 68% 6 32% 0 0% 0 0% 0 0% 19 100%
Total 182 61% 75 25% 28 9% 12 4% 3 1% 300 100%
En las tablas 7 y 8 se muestra el número de los medicamentos STOPP y START respectivamente según
cada ítem de la herramienta y según el servicio tratante clínico o quirúrgico.
Se evidencia que el ítem STOPP con mayor número de medicamentos fue el de indicación de
medicación tanto en los servicios clínicos con 61% (n=121), como quirúrgicos con 68% (n=131). Luego
de esto, los ítem con más medicamentos para los servicios tratantes clínicos fueron principalmente:
medicamentos del sistema nervioso central y psicótropos con 9% (n=18), sistema cardiovascular con
9% (n=17), músculo-esquelético con 8% (n=15) y endocrino con 8% (n=15), entre otros. Respecto al
grupo de servicios tratantes quirúrgicos el segundo ítem de STOPP con más medicamentos fue el de
analgésicos con 15% (n=28), entre otros. Tabla 7.
27
Tabla 7. Medicamentos por cada ítem de STOPP según el tipo de servicio tratante
Ítem STOPP Clínicos %(n)
Quirúrgicos %(n)
A. Indicación de medicación 61%(121) 68%(131)
B. Cardiovascular 9%(17) 5%(9)
C. Antiagregantes/anticoagulantes 2%(4) 2%(4)
D. Sistema nervioso central y psicótropos 9%(18) 3%(6)
E. Renal 3%(5) 0%(0)
F. Gastrointestinal 7%(14) 1%(2)
G. Respiratorio 2%(4) 1%(1)
H. Músculo-esquelético 8%(15) 0%(0)
I. Urogenital 0%(0) 0%(0)
J. Endocrino 8%(15) 0%(0)
K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores
1%(2) 2%(4)
L. Analgésicos 2%(3) 15%(28)
N. Carga antimuscarínica 0%(0) 4%(7)
Total 100%(218) 100%(192)
El ítem START con mayor número de medicamentos fue el de analgésicos tanto en los clínicos con
44% (n=34), como en los quirúrgicos con 38% (n=48); seguido en ambos grupos por los
medicamentos del ítem músculo-esquelético con 32% (n=41) y 19% (n=15) respectivamente y del
ítem cardiovascular 17% (n=13) y 13% (n=17%) respectivamente. Tabla 8.
Tabla 8. Número de medicamentos por cada ítem START
Ítem START Clínicos %(n) Quirúrgicos %(n)
A. Cardiovascular 17%(13) 13%(17)
B. Respiratorio 4%(3) 3%(4)
C. SNC 1%(1) 2%(3)
D. Gastrointestinal 3%(2) 0%(0)
E. Músculo-esquelético 19%(15) 32%(41)
F. Endocrino 8%(6) 3%(4)
G. Génitourinarios 4%(3) 9%(11)
H. Analgésicos 44%(34) 38%(48)
Total 100% (77) 100%(128)
28
De los grupos de medicamentos STOPP por servicio tratante se encontró que tanto en los servicios
clínicos como quirúrgicos los principales medicamentos mal prescritos fueron los inhibidores de
bomba de protones; siendo para los clínicos un 18% (n=29) y para los quirúrgicos un 32% (n=57).
Los siguientes medicamentos mal prescritos para los servicios clínicos fueron los opioides en un 11%
(n=18), anticoagulantes 9% (n=15) y antiarrítmicos también con 9% (n=15). (Gráfica 8).
Para los servicios quirúrgicos los siguientes medicamentos mal prescritos luego de los inhibidores de
bomba de protones fueron en mayor porcentaje los opioides en 19% (n=33) y en menor porcentaje
el acetaminofén 8% (n=15) y los AINES 6% (n=11). (Gráfica 9).
Gráfica 8. Porcentajes de medicamentos STOPP más frecuentes en servicios clínicos
18%
11%9% 9%
7% 6% 6% 6% 6%4% 4% 3% 3% 3%
1% 1% 1% 1% 1%
Po
rcen
taje
Medicamentos STOPP
29
Gráfico 9. Porcentaje de medicamentos STOPP más frecuentes en servicios quirúrgicos
Respecto a los medicamentos START se encontró que aunque el grupo quirúrgico tuvo mayor número
de medicamentos START; existen similitudes en los principales medicamentos START entre los dos
grupos. El laxante fue el principal medicamento no prescrito con 43%(n=18) en el grupo de clínicos y
32%(n=29) en el grupo quirúrgicos. Luego de esto están los suplementos de calcio y vitamina D con
17% (n=7) para los clínicos y 21% (n=19) para los quirúrgicos; así como los antiresortivos con 19%
(n=8) en los clínicos y 18% (n=17) en los quirúrgicos. Gráfica 10.
32%
19%
8%6% 5% 5% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
IBP
Op
ioid
es
Ace
tam
ino
fen
AIN
E
An
tago
nis
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2
An
tico
agu
lan
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An
tiag
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Pro
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Esta
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a
An
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An
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An
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tico
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ante
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An
tip
arki
nso
nia
no
Fib
rato
s
An
tico
liné
rgic
os
Po
rcen
taje
Medicamentos STOPP
30
Gráfica 10. Medicamentos START más frecuente según tipo de servicio tratante.
*Pueden ser de tipo bloqueador alfa 1 adrenérgicos o inhibidores de la 5 alfa-reductasa para manejo
síntomas obstructivos de vía urinaria baja.
4. Capítulo V: Discusión
La prescripción inapropiada de medicamentos (PIM) se constituye en uno de los problemas más
prevalentes en el paciente geriátrico. En la literatura internacional se documentó una prevalencia
de PPIM utilizando la herramienta STOPP/START que varía entre 34,7% y 77.3% (10,12). En nuestro
estudio, la prevalencia de PPIM en ancianos hospitalizados fue de 75% encontrándose dentro del
rango de estudios similares, aunque ligeramente mayor con respecto a un estudio similar realizado
en nuestro país en una institución psiquiátrica donde se encontró una prevalencia de PPIM mayor
(75% vs 68,3%)(29), para lo cual debe tenerse en cuenta que se trataba de una institución
especializada y no general como la nuestra. A pesar que lo más frecuente fue prescribir uno o dos
fármacos potencialmente inapropiados durante la hospitalización, debe llamar la atención los casos
con mayor número de PPIM.
18
7 8
20 0
41 0 0 1 1
29
1917
7 64 4 3 2 1 0 0
0
5
10
15
20
25
30
35
Nú
mer
o
Medicamentos START
Clinicos (n)
Quirúrgicos (n)
31
Es importante mencionar que la herramienta STOPP muestra mayor PPIM que la herramienta Beers
con la cual se hallaron prevalencias entre 31% y 58.4% (10,11,14,15) la mayoría de los estudios
encontrados en el ámbito hospitalario utilizaron estos criterios. Es así, como en un estudio en el
medio hospitalario realizado en el 2015, el 47,2% de pacientes tenían al menos un PIM listado en
Beers, el 63.3% por lo menos un PIM listado por STOPP, 53.6% por lo menos un PPO listado en
START, y el 59.4% por lo menos un PPO listado por ACOVE-3. (13) Lo cual permite concluir que La
prevalencia hallada resultó mayor probablemente por el uso de herramientas de evaluación
diferentes.
En cuanto a los criterios STOPP los inhibidores de bomba de protones (IBP), los analgésicos opiodes
y los antihipertensivos fueron los medicamentos más frecuentemente prescritos de manera
inapropiada, lo cual concuerda con otros estudios como el de Gallagher, la PPIM de los IBP ocupó
un lugar de importancia presentándose en tercer lugar luego de las benzodiacepinas y la duplicidad
(12), adicionalmente en un estudio latinoamericano los fármacos más comúnmente asociado a
PPIM, aunque en otro sentido, fueron los agentes antiulcerosos en primer lugar, seguidos de los
agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, los medicamentos antitrombóticos y las
benzodiazepinas (44). Además, concuerda con que el uso de antiácidos y agentes antiulcerosos,
psicotrópicos y otras PPIM fueron significativamente mayor entre los pacientes que consumieron
seis o más fármacos al día, en comparación con el grupo menos medicado (44)
La formulación inapropiada de los IBP en ancianos también puede explicarse por el desconocimiento
de las indicaciones(45), el uso “protocolario” de este medicamento sin tener en cuenta su utilidad
terapéutica claramente establecida y la ausencia de conciliación medicamentosa al ingreso, lo que
favorece la presentación de reacciones adversas condiciendo a la realización de esfuerzos para
prescribir adecuadamente estos medicamentos(46)
Teniendo en cuenta que la prescripción de inhibidores de la bomba de protones (PPI) en hospitales
se asocia a reacciones adversas como un mayor riesgo de diarrea por C. difficile(21), entre otras
complicaciones y los gastos económicos asociados a la prescripción potencialmente inadecuada en
particular de IBP ya estudiada en nuestro medio (47)
En otros estudios la mayoría de las prescripciones inapropiadas potenciales eran de medicamentos
cardiovasculares, seguidos de medicamentos cuyo efecto principal es sobre los sistemas urogenital
y gastrointestinal (48). Sin embargo, difieren con el realizado en México en donde principales
medicamentos implicados fueron Ketorolaco seguido de butilhioscina y digoxina (14), siendo los
AINES los que ocupan el primer lugar de acuerdo a otros estudios, en el nuestro también tienen un
lugar de importancia sin embargo en menor proporción que los mencionados con anterioridad.
32
La formulación apropiada en ancianos aunque puede explicarse en parte por el desconocimiento
de la formulación apropiada de estos medicamentos pero principalmente por la ausencia de la
valoración geriátrica descrita como una de las herramientas valiosas en la prescripción adecuada de
medicamentos (31)
Con respecto a los criterios START llama la atención que los medicamentos que se omitieron en la
formulación con más frecuencia fueron los laxantes que deben asociarse al manejo terapéutico
opioide y la terapia antiresortiva con suplemento de calcio y vitamina D, tal como lo demuestran
otros estudios donde la omisión de suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con
osteoporosis (13.3%) fueron las PIM y PPO más comunes, respectivamente. (13)(29)
El tercer lugar de los medicamentos START lo ocuparon las estatinas, betabloqueadores,
medicamentos para el manejo de sintomatología obstructiva urinaria baja, broncodilatadores y
antiagregantes plaquetarios lo cual no es posible definir con claridad porque no hay datos
suficientes respecto a funcionalidad. Esta situación refuerza la necesidad de una valoración
geriátrica al ingreso con seguimiento por geriatría en la consulta externa para abordar de manera
apropiada las comorbilidades de estos pacientes.
Tanto los servicios quirúrgicos como los médicos presentaron medicamentos potencialmente
inapropiados por STOPP lo que puede explicarse por la mayor sensibilidad frente al tema de la PPIM,
en nuestro medio, por parte de los servicios quirúrgicos y la frecuente solicitud de interconsultas a
servicios clínicos de medicina interna geriatría a diferencia de otros estudios %),(14). Aunque por
START fue mayor la prevalencia en el grupo quirúrgico.
De igual modo, la ausencia de una valoración geriátrica integral que permita optimizar la
prescripción valorando las interacciones entre los medicamentos, así como también la formulación
apropiada para el tratamiento de las comorbilidades puede explicar la alta prevalencia de PPIM en
este estudio. Se han realizado estudios concernientes a la utilización de un enfoque
interdisciplinario, en el que la evaluación geriátrica integral y el tratamiento de todas las
enfermedades relevantes, con valoración en el estado nutricional y el ajuste de medicamentos,
fueron esenciales, aunque con limitaciones, abre la puerta a la realización de nuevos estudios al
respecto (49).
La herramienta no discrimina según el estado clínico del paciente lo que limita su utilidad en
paciente crítico o terminal(21) esta situación también podría explicar porque en ningún caso de
omisión de prescripción por criterios START al ingreso, se iniciaron los medicamentos que
necesitaba el paciente durante la hospitalización.
33
Dentro de las limitaciones del estudio se cuentan que no existió un adecuado registro de vacunación
que permita estimar la prevalencia de PPIM por criterios START versión 2014, los criterios STOPP –
START son una herramienta de tamización de PIM por lo que un diagnóstico de certeza de PIM
requerirá una valoración más profunda con criterios implícitos (28). Además, esta herramienta no
es de aplicación estricta hospitalaria, aunque si puede dar lugar a intervenciones que pueden
ampliarse por consulta externa. Adicionalmente los medicamentos utilizados en terapia puente,
anticonvulsivantes, analgesia multimodal aunque tienen evidencia clínica fueron catalogados como
PPIM al aplicar estrictamente la herramienta en cuanto a utilización del mismo grupo farmacológico,
lo que puede sobreestimar el problema.
También es importante mencionar que estos criterios solo tienen en cuenta las situaciones más
frecuentes de PPIM por lo que otras situaciones menos comunes de prescripción inapropiada no
serían detectadas por la herramienta STOPP START(50). Encontrando una prevalencia de PPIM por
los criterios STOPP fue de un 65% y por los criterios START de 98.3%, sin embargo, teniendo en
cuenta la falta de datos acerca de vacunas la prevalencia se modifica a un 39.3%. Por otra parte, se
encontró como limitación del estudio el subregistro de condiciones patológicas como la hipotensión
ortostática, calificación de dolor, antecedente de glaucoma etc.
Los criterios STOPP - START al momento de ser aplicados a una población anciana, deben
acompañarse del juicio clínico en el contexto de una valoración geriátrica integral. Finalmente, por
tratarse de un estudio observacional retrospectivo sin poder controlar algunas variables, los
resultados de este estudio no son extrapolables a otros escenarios por lo que se requieren más
estudios es diferentes situaciones clínicas.
5. Capítulo VI: Conclusiones
El presente estudio muestra que la prevalencia de PPIM en ancianos es elevada y que durante la
hospitalización la PPIM se incrementa ya sea por formulación de medicamentos inapropiados o por
omisión de medicamentos necesarios. Por esta razón, si bien los criterios STOPP - START tienen
limitaciones importantes en el momento de ser aplicados a una población anciana, no significa que
dejen de ser una herramienta valiosa para el objetivo de detectar e intervenir la PPIM en este
contexto. Por el contrario, consideramos que en los ancianos hospitalizados se puede utilizar esta
herramienta y en caso de detectarse PPIM solicitar una valoración geriátrica integral debido a que
los criterios STOPP/START aunque pueden prevenir la PIM no son superiores al juicio clínico y es
necesaria la individualización de cada paciente anciano para tenerla en cuenta a la hora de prescribir
medicamentos.
34
6. Referencias Bibliográficas
1. Comisión de derechos de propiedad intelectual innovación y salud pública. Salud pública, innovación y derechos de propiedad intelectual. Vol. 1. Switzerland; 2006.
2. Organización Mundial de la Salud. Página 2: Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS — Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Vol. 5. Ginebra; 2002. p. 6.
3. WHO “A glossary of terms for community health care and services for older persons.” Aging Heal Tech Rep. 2004;5.
4. Bushardt RL, Massey EB, Simpson TW, Ariail JC, Simpson KN. Polypharmacy: Misleading, but manageable. Clin Interv Aging. 2008;3(2):383–9.
5. Flaherty JH, Perry HM, Lynchard GS MJ. Polypharmacy and hospitalization among older home care patients. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;Oct; 55(10):M554-9.
6. Monégat M, Sermet In collaboration with Marc Perronnin C, Rococo E. Polypharmacy: definitions, measurement and stakes involved. Review of the literature and measurement tests. 2014;
7. Kim HA, Shin JY, Kim MH, Park BJ. Prevalence and predictors of polypharmacy among Korean elderly. PLoS One. 2014;
8. Bravo P, Belén J, Pauls M, Martínez Martínez M. Cuidados farmacéuticos en personas en situación de dependencia Aspectos generales y farmacoterapia. Barcelona: Editorial Glosa, S.L.; 2009. 117-128 p.
9. Cahir C, Fahey T, Teeling M, Teljeur C, Feely J, Bennett K, et al. Potentially inappropriate prescribing and cost outcomes for older people: a national population study. Br J Clin Pharmacol. 2010;69(5):543–552.
10. Tosato M, Landi F, Martone AM, Cherubini A, Corsonello A, Volpato S, et al. Potentially inappropriate drug use among hospitalised older adults: Results from the CRIME study. Age Ageing. 2014;
11. Napolitano F, Izzo MT, Di Giuseppe G, Angelillo IF. Frequency of inappropriate medication prescription in hospitalized elderly patients in Italy. PLoS One. 2013;8(12).
12. Gallagher P, Lang PO, Cherubini A, Topinková E, Cruz-Jentoft A, Montero Errasquín B, et al. Prevalence of potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six European hospitals. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67(11):1175–88.
35
13. San-José A, Agustí A, Vidal X, Formiga F, Gómez-Hernández M, García J, et al. Inappropriate prescribing to the oldest old patients admitted to hospital: prevalence, most frequently used medicines, and associated factors. BMC Geriatr. 2015;15–42.
14. Jasso Olivares JC, Tovar Serrano A, Cuadros Moreno J. Prevalencia de prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados a lapoblación geriátrica de un hospital privado de la Ciudad de México. Med Interna Mex. 2011;27(6):527–34.
15. Rothberg MB, Pekow PS, Liu F, Korc-Grodzicki B, Brennan MJ, Bellantonio S, et al. Potentially inappropriate medication use in hospitalized elders. J Hosp Med. 2008;3(2):91–102.
16. Finlayson E, Maselli J, Steinman MA, Rothberg MB, Lindenauer PK, Auerbach AD. Inappropriate medication use in older adults undergoing surgery: A national study. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2139–2144.
17. Samuelsson KS, Egenvall M, Klarin I, Lökk J, Gunnarsson U. Inappropriate drug use in elderly patients is associated with prolonged hospital stay and increased postoperative mortality after colorectal cancer surgery: A population-based study. Color Dis. 2016;18:155–62.
18. Matanović SM, Vlahovic-Palcevski V. Potentially inappropriate medications in the elderly: A comprehensive protocol. Eur J Clin Pharmacol. 2012;68(8):1123–38.
19. López-Sáez A, Sáez-López P, Paniagua-Tejo S, Tapia-Galán MA. Prescripción inadecuada de medicamentos en ancianos hospitalizados según criterios de Beers. Farm Hosp. 2012;36(4):268–74.
20. Qato DM, Alexander GC, Conti RM, Johnson M, Schumm P, Lindau ST. Use of Prescription and Over-the-counter Medications and Dietary Supplements Among Older Adults in the United States. JAMA. 2008;300(24):2867–78.
21. Davies EA, O’Mahony MS. Adverse drug reactions in special populations - The elderly. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(4):796–807.
22. Marcum ZA, Amuan ME, Hanlon JT, Aspinall SL, Handler SM, Ruby CM, et al. Prevalence of unplanned hospitalizations caused by adverse drug reactions in older veterans. J Am Geriatr Soc. 2012;60(1):34–41.
23. San-José A, Agustí A, Vidal X, Formiga F, Gómez-Hernández M, García J, et al. Inappropriate prescribing to the oldest old patients admitted to hospital: prevalence, most frequently used medicines, and associated factors. 2015;15:42.
24. Sköldunger A, Fastbom J, Wimo A, Fratiglioni L, Johnell K. Impact of Inappropriate Drug Use
36
on Hospitalizations, Mortality, and Costs in Older Persons and Persons with Dementia: Findings from the SNAC Study. Drugs and Aging. 2015;32:671–678.
25. Page RL, Linnebur SA, Bryant LL, Ruscin JM. Inappropriate prescribing in the hospitalized elderly patient: Defining the problem, evaluation tools, and possible solutions. Clin Interv Aging. 2010;5:75–87.
26. Gavilan-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jimenez-de Gracia L, Gomez Santana M del C. Ancianos frágiles polimedicados: es la deprescripción de medicamentos la salida? Revista Espanola de Geriatria y Gerontologia. 2012.
27. Angell M, De T, Freire L. La verdad acerca de la industria farmacéutica cómo nos engaña y que hacer al respecto. Norma, editor.
28. Gokula M, Holmes HM. Tools to Reduce Polypharmacy. Clin Geriatr Med. 2012;8:323–341.
29. Alberto D, Olaya V. Prevalencia de Prescripción Potencialmente Inapropiada de Medicamentos (PIM) en pacientes ancianos con Trastorno Neurocognitivo Mayor (TNM) en una clínica de Bogotá. Fase II. 2017;
30. Cano-Guitierrez C, Samper-Ternent R, Cabrera J, Rosselli D. Uso de medicamentos en adultos mayores de Bogotá, Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2016;
31. Onder G, Van der cammen TJM, Petrovic M, Somers A, Rajkumar C. Strategies to reduce the risk of iatrogenic illness in complex older adults. Age and Ageing. 2013.
32. Norris P, Herxheimer A, Lexchin J, Mansfield P. Drug promotion what we know, what we have yet to learn Reviews of materials in the WHO/HAI database on drug promotion. 2005.
33. paciente oncológico geriátrico E, Bórquez col P, Bórquez P, Romero C, Bórquez Av Profesor P. El paciente oncológico geriátrico* The older patient with cancer CIRUGÍA AL DÍA. Rev Chil Cirugía Diciembre. 2007;59(6):467–71.
34. Spinewine A, Fialová D, Byrne S. The role of the pharmacist in optimizing pharmacotherapy in older people. Drugs and Aging. 2012;29(6):495–510.
35. vol29_6AncianoPolimedicado.
36. O ’mahony D, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Hamilton H, Barry P, et al. STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med . 2010;1:45–51.
37. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc . 2012;60(4):616–631.
37
38. Delgado Silveira E, Montero Errasquín B, Muñoz García M, Vélez-Díaz-Pallarés M, Lozano Montoya I, Sánchez-Castellano C, et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: Una nueva edición de los criterios STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;
39. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, S??nchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr y Gerontol. 2009;44(5):273–9.
40. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. Scand J Prim Heal Care, . 2009;27:153–9.
41. Kaufmann CP, Tremp R, Hersberger KE, Lampert ML. Inappropriate prescribing: A systematic overview of published assessment tools. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(1):1–11.
42. García MM, Silveira ED, Cruz AJ, Sagrario J, Álvarez M-A. Criterios STOPP/START versus Criterios de BEERS, aplicación en diferentes unidades de Hospitalización. Universidad Complutense de Madrid; 2013.
43. Gallagher PF, Barry PJ, Ryan C, Hartigan I, O’mahony D. Inappropriate prescribing in an acutely ill population of elderly patients as determined by Beers’ Criteria. Age Ageing. 2008;37(1):96 – 101.
44. Marzi MM, Diruscio VA, Núñez MH, Pires MS, Quaglia NB. Análisis de la prescripción de medicamentos en una comunidad geriátrica Argentina Analysis of medication prescription in an Argentinian geriatric hospital. artículos Investig rev Med chile. 2013;141:194–201.
45. Molero Gómez R, Sacristán de Lama M aP., López Arranz C, Mangues Bafalluy I, Socias Manzano M aS., Piñeiro Corrales G. utilizacion terapéutica del omeprazol. Farm Hosp. 1997;21(5):243–56.
46. Farrell B, Fcshp A, Pottie K, Ccfp M, Fcfp M, Thompson W, et al. Clinical Practice Guidelines Deprescribing proton pump inhibitors Evidence-based clinical practice guideline. 63.
47. Jorge ab M-A, Alejandra F, Juan Daniel C, Carlos Felipe C, Luis Felipe E, Andrés G, et al. Prescribing patterns and economic costs of proton pump inhibitors in Colombia Patrones de prescripción y costos económicos de inhibidores de bomba de protones en Colombia. Colomb Med. 2013;44(1):13–8.
48. Lee SJ, Cho SW, Lee YJ, Choi JH, Ga H, Kim YH, et al. Survey of potentially inappropriate prescription using STOPP/START criteria in Inha University Hospital. Korean J Fam Med. 2013;
38
49. Saltvedt I, Spigset O, Ruths S, Fayers P, Kaasa S, Sletvold O. Patterns of drug prescription in a geriatric evaluation and management unit as compared with the general medical wards: A randomised study. Eur J Clin Pharmacol. 2005;
50. Sagna A, Gallo JJ, Pontone GM. Systematic review of factors associated with depression and anxiety disorders among older adults with Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorders. 2014.
7. Anexos
8.1 Anexo 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of
Older Persons’ Prescriptions) 2014 (38)
Sección A. Indicación de la medicación
1. Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica
2. Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando la
duración del tratamiento esté bien definida
3. Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase, como dos AINE,
ISRS, diuréticos de asa, IECA, anticoagulantes (debe optimizarse la monoterapia dentro de
esa clase de fármacos antes de considerar un nuevo fármaco)
Sección B. Sistema cardiovascular
1. Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular conservada (no hay
evidencia clara de su beneficio)
2. Verapamilo o diltiazem en la insuficiencia cardiaca grado iii o iv de la NYHA (pueden
empeorar la insuficiencia cardiaca)
3. Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diltiazem (riesgo de bloqueo cardíaco)
4. Betabloqueantes con bradicardia (< 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado
(riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia)
5. Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias
supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios que betabloqueantes, digoxina,
verapamilo o diltiazem)
6. Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea de la hipertensión (existen
alternativas más seguras y efectivas)
7. Diuréticos de asa para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o
radiológica de insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico o
39
insuficiencia renal (la elevación de los miembros inferiores o las medias de compresión
son generalmente más apropiadas)
8. Diuréticos tiazídicos cuando existe hipopotasemia (potasio sérico < 3,0 mmol/l),
hiponatremia (sodio sérico < 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido > 2,65
mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas pueden producir
hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota)
9. Diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia
urinaria (pueden empeorar la incontinencia)
10. Antihipertensivos de acción central (p. ej., metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina,
guanfacina), salvo que exista intolerancia clara o falta de eficacia de otras clases de
antihipertensivos (los antihipertensivos de acción central son generalmente peor
tolerados por los mayores que los jóvenes)
11. IECA o ARA-II en pacientes con hiperpotasemia
12. Antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) junto con otros
fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (p. ej., IECA, ARA-II, amilorida,
triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0 mmol/l; el
potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos cada 6 meses)
13. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) en
insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) o
asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de colapso
cardiovascular)
Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes
1. AAS en tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg al día (aumento del riesgo de
sangrado sin evidencia de mayor eficacia)
2. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de IBP
(riesgo de recurrencia de la úlcera péptica)
3. AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la
trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo significativo de sangrado (p.
ej., hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado reciente
espontáneo significativo) (alto riesgo de sangrado)
4. AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus, salvo que el paciente tenga
un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un síndrome coronario agudo o
una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay evidencia de beneficios respecto al
clopidogrel en monoterapia)
5. AAS combinada con un antagonista de la vitamina K, un inhibidor directo de la trombina o
un inhibidor del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular crónica (el AAS no aporta
beneficios)
40
6. Antiagregante con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o
inhibidor del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial
periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios)
7. Ticlopidina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar,
mayor evidencia y menores efectos adversos)
8. Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa
para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que persistan los factores
desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante > 6 meses (no se han demostrado
beneficios)
9. Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa
para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los factores
desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no se han
demostrado beneficios)
10. AINE en combinación con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o
inhibidor del factor Xa (riesgo de hemorragia digestiva grave)
11. AINE con otro antiagregante sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo de
enfermedad ulcerosa péptica)
Sección D. Sistema nervioso central y psicótropos
1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) en presencia de demencia, glaucoma de ángulo estrecho,
trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria
(riesgo de empeoramiento de estas enfermedades)
2. Introducción de ATC como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor riesgo de
efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN)
3. Neurolépticos con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina, clozapina,
flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con antecedentes de
prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención urinaria)
4. ISRS con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l)
(riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia)
5. Benzodiazepinas durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más
prolongados; riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio, caídas,
accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse de forma gradual si
el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al suspenderse de forma brusca existe
riesgo de síndrome de abstinencia)
6. Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con parkinsonismo o
enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales graves)
7. Anticolinérgicos/antimuscarínicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de
los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica)
41
8. Anticolinérgicos/antimuscarínicos en pacientes con delirium o demencia (riesgo de
empeoramiento de la cognición)
9. Neurolépticos en pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de la
demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no
farmacológicos (aumento del riesgo de ictus)
10. Neurolépticos como hipnóticos, salvo que el trastorno del sue˜no se deba a psicosis o
demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios extrapiramidales, caídas)
11. Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia persistente (< 60
lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento
simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca como betabloqueantes,
digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de trastornos de la conducción cardiaca, síncope o
lesiones)
12. Fenotiazinas como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más seguras y
eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad antimuscarínica relevante en
los mayores, con la excepción de la proclorperazina para el tratamiento de
náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo persistente y levomepromazina
como antiemético en cuidados paliativos)
13. Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial (no hay evidencia de
eficacia)
14. Antihistamínicos de primera generación (existen muchos antihistamínicos más seguros y
menos tóxicos)
Sección E. Sistema renal.
Los siguientes medicamentos son potencialmente inapropiados en personas mayores con
enfermedad renal aguda o crónica por debajo de determinados umbrales de TFGe (consultar
fichas técnicas de los medicamentos y vademecum locales)
1. Digoxina en tratamiento crónico a dosis superiores a 125 g/día con TFGe < 30 ml/min/1,73
m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles plasmáticos)
2. Inhibidores directos de la trombina (p. ej., dabigatrán) con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2
(riesgo de sangrado)
3. Inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxabán) con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de
sangrado)
4. AINE con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal)
5. Colchicina con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina)
6. Metformina con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica)
Sección F. Sistema gastrointestinal
42
1. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento de los
síntomas parkinsonianos)
2. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva a
dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está indicada la disminución previa de la
dosis o la retirada)
3. Medicamentos que suelen causar estreñimiento (p. ej., fármacos
antimuscarínicos/anticolinérgicos, hierro oral, opiodes, verapamilo, antiácidos con
aluminio) en pacientes con estreñimiento crónico cuando existan alternativas que no
estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento)
4. Hierro oral a dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej., hierro fumarato > 600
mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay evidencia de
mayor absorción por encima de estas dosis)
Sección G. Sistema respiratorio
1. Teofilina como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas;
riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico)
2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de
mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos
secundarios a largo plazo de los corticosteroides sistémicos; existen alternativas inhaladas
más efectivas)
3. Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej., ipratropio, tiotropio) con antecedentes de
glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto
urinario inferior (pueden causar retención urinaria)
4. Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) con antecedentes
de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de broncoespasmo)
5. Benzodiazepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej. pO2 < 8,0 kPa ± pCO2
> 6,5 kPa; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria)
Sección H. Sistema musculoesquelético
1. AINE (exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2) con antecedentes de
enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de un IBP
o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa)
2. AINE con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con
insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
3. AINE a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se
ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles y normalmente igual
de efectivos para el tratamiento del dolor)
4. Corticosteroides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide
43
(riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
5. Corticosteroides (salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular)
para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
6. AINE o colchicina a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota cuando
no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa (p. ej., alopurinol,
febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos profilácticos de primera
elección en la gota)
7. Inhibidores selectivos de la COX-2 con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de
infarto de miocardio e ictus)
8. AINE con corticosteroides sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad
ulcerosa péptica)
9. Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (p.
ej., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica, o hemorragia
digestiva alta) (riesgo de reaparición/exacerbación de esofagitis, úlcera esofágica o
estenosis esofágica)
Sección I. Sistema urogenital
1. Fármacos antimuscarínicos con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta el riesgo
de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (riesgo de exacerbación del
glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria)
2. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos en pacientes con hipotensión ortostática
sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope)
Sección J. Sistema endocrino
1. Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej., glibenclamida, clorpropamida,
glimepirida) con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)
2. Tiazolidindionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona) en pacientes con insuficiencia cardiaca
(riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
3. Betabloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia (riesgo
de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia)
4. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento
del riesgo de recurrencia)
5. Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de
endometrio)
6. Andrógenos (hormonas sexuales masculinas) en ausencia de hipogonadismo primario o
secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficios fuera de la
indicación de hipogonadismo)
Sección K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores
44
1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio)
2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo)
3. Vasodilatadores (p. ej., bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, calcioantagonistas, nitratos de
acción prolongada, IECA, ARA-II) con hipotensión postural persistente (descenso
recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de síncope, caídas)
4. Hipnóticos-Z (p. ej., zoplicona, zolpidem, zaleplón) (pueden causar sedación diurna
prolongada, ataxia)
Sección L. Analgésicos
1. Uso de opiodes potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo,
buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) como tratamiento
de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escala analgésica de la OMS)
2. Uso de opiodes pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de estreñimiento
grave)
3. Opiodes de acción prolongada sin opiodes de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo
de persistencia del dolor grave)
Sección N. Carga antimuscarínica/anticolinérgica
1. Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/
anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales, ATC,
antihistamínicos de primera generación) (riesgo de toxicidad
antimuscarínica/anticolinérgica)
Versión española de los criterios START (Screening Tool to Action the Right Treatment) 2014
«Salvo que el paciente esté en situación terminal y por tanto necesite un enfoque
farmacoterapéutico paliativo, deberían considerarse los siguientes tratamientos cuando se hayan
omitido sin una razón clínica clara. Se asume que el prescriptor observará todas las
contraindicaciones específicas de estos fármacos antes de recomendarlos en pacientes mayores.»
Sección A. Sistema cardiovascular
2. Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor
Xa en presencia de fibrilación auricular crónica
3. AAS (75-160 mg/día) en presencia de fibrilación auricular crónica cuando los antagonistas
de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa están
contraindicados
4. Antiagregantes (AAS, clorpidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien
45
documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica
5. Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente > 160 mmHg y/o
la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg (> 140 mmHg y > 90 mmHg,
respectivamente, si el paciente es diabético)
6. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria,
cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea
> 85 años
7. IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada
8. Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica 8. Betabloqueantes apropiados (bisoprolol,
nebivolol, metoprolol o carvedilol) en la insuficiencia cardiaca sistólica estable
Sección B. Sistema respiratorio
1. Agonista beta-2 o antimuscarínico (p. ej., ipratropio, tiotropio) inhalado pautado en el
asma o la EPOC leve a moderada
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando FEV1 <
50% del valor predicho y existen frecuentes exacerbaciones que requieren
corticosteroides orales
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica (pO2 < 8,0 kPa, 60 mmHg o
SatO2 < 89%)
Sección C. Sistema nervioso central y ojos
1. Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson idiopática con
deterioro funcional y discapacidad secundarias
2. Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes
3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) para la
enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy
(rivastigmina)
4. Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de
ángulo abierto
5. ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS está contraindicados) para la ansiedad grave
persistente que interfiere con la independencia funcional
6. Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) para el síndrome de piernas
inquietas una vez se han descartado como causas la deficiencia de hierro y la enfermedad
renal grave
Sección D. Sistema gastrointestinal
46
1. IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise
dilatación
2. Suplementos de fibra (p. ej., salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia) en la
diverticulosis con antecedentes de estreñimiento
Sección E. Sistema musculoesquelético
1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide activa
incapacitante
2. Bifosfonatos y vitamina D y calcio en pacientes que reciben corticosteroides orales a largo
plazo
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas
por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples
puntos)
4. Antirresortivos o anabolizantes óseos (p. ej., bifosfonatos, ranelato de estroncio,
teriparatida, denosumab) en pacientes con osteoporosis conocida cuando no existan
contraindicaciones farmacológicas o clínicas pasa su uso (densidad mineral ósea con T
inferiores a −2,5 en múltiples puntos) y/o antecedentes de fracturas por fragilidad
5. Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de casa, sufren caídas o
tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T < −1,0 pero no < −2,5 en múltiples puntos)
6. Inhibidores de la xantina oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) en pacientes con
antecedentes de episodios de gota recurrentes 7. Suplementos de ácido fólico en
pacientes que toman metotrexato
Sección F. Sistema endocrino
1. IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) en la diabetes con evidencia de enfermedad renal
(proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria (> 30 mg/24 h) con o sin datos bioquímicos de
enfermedad renal
Sección G. Sistema genitourinario
1. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos para el prostatismo sintomático cuando no se considera
necesaria la prostatectomía
2. Inhibidores de la 5-alfa reductasa para el prostatismo sintomático cuando no se considera
necesaria la prostatectomía
3. Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos para la vaginitis atrófica
sintomática
47
Sección H. Analgésicos
1. Opiodes potentes en el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los AINE o los
opiodes de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor o se han
demostrado ineficaces
2. Laxantes en pacientes que reciben opiodes de forma regular
Sección I. Vacunas
1. Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional
Vacuna antineumocócica cada 5 años
8.2 Anexo 2 Formato de recolección de datos
1. Número de HC: _________
2. Edad: ___________
3. Sexo: ______________
4. Fecha de ingreso:____________ Fecha de egreso:___________
5. Días de hospitalización________
6.
Diagnósticos SI NO
Hipertensión arterial
Falla cardíaca
Infarto agudo de miocardio
Bloqueo /arritmia
Neumopatía crónica
ACV
Trastorno neurocognitivo
Depresión
Diabetes mellitus
Falla renal
Falla hepática
Fractura
48
7. Enfermedad tromboembólica (Que requiera tratamiento anticoagulante): Si __ No __
Cual?: ____________________________________
8. Infecciones: Si __ No __ Cual?: ____________________________________
9. Servicio tratante:____________________________________________________
10. En caso de haber sido sometido a procedimientos quirúrgicos cual(es) fueron:
__________________________________________________________________________
11. El pacientes es usuario de sondas de alimentación enteral (Nasogástrica, Orogástrica o
gastrostomía)
Si __ No __
12. Orden de no reanimación (El paciente tiene por escrito orden de no reanimación)
Si __ No __
49
13. Medicamentos inapropiadamente formulados
Medicamento STOPP START
14. Número de medicamentos formulados inapropiadamente por criterios STOPP: ___
15. Número de medicamentos requeridos por los criterios START: __________
16. Tipo de prescripción inapropiada:
16.1. Dosis inapropiada
16.2. Duración inapropiada
50
16.3. Duplicación de la terapia
16.4. Interacciones potenciales droga-droga
16.5. Infraprescripción
