Presupuestos Mala Praxis

87
1 Mala praxis Vínculos prestacionales esenciales para el ejercicio de la medicina Dr Lucas Videla Asesor legal IDIMAL

description

Mala praxis

Transcript of Presupuestos Mala Praxis

  • 1Mala praxisVnculos prestacionales esenciales

    para el ejercicio de la medicina

    Dr Lucas VidelaAsesor legal IDIMAL

  • 2Resumen

    Los

  • 3Mala praxis Cuando se provoque un dao en el cuerpo o en la salud,

    sea este dao parcial o total, limitado en el tiempo opermanente, como consecuencias de un accionarprofesional realizado con imprudencia o negligencia,impericia en su profesin o arte de curar, o porinobservancia de los reglamentos o deberes a su cargocon apartamiento de la normativa legal aplicable.-

  • 4Ante un conflicto asistencial Qu vinculo existi entre las partes?

    Cul es el dao y de qu tipo?

    Qu obligaciones se incumplieron?

    Quin o quines son responsables de los incumplimientos?

    Dnde estn documentados los incumplimientos?

    Cules son los restantes medios de prueba?

  • 5mbito de actuacin del mdico

    Privado (acotado)Pblico (normas imperativas)

    ContractualExtracontractual

    civil Comercial

    laboral penal

  • 6Resumen

    A mayor deber de obrar prudencia y conocimiento=

    Mayor responsabilidad

    RELACIN MDICO-PACIENTE

    en principio es contractual

    Cualquier declaracin comn devoluntad destinada a reglar derechos es un CONTRATO

    Lmite de la voluntad-contrato atpico

  • 7El vnculo mdico paciente

    Dado que en la relacin mdico paciente hay un acuerdo de voluntades,existe un derecho a rechazar tratamientos?

    C.S.J.N. 6-4-93, Bahamondez Marcelo, L.L. 93-D-125.

    El art 19 de la Ley 17.132 dispone que los profesionales de la medicinadebern entre otras obligaciones- respetar la voluntad del paciente encuanto sea negativa a tratarse o internarse

    No es necesaria la autorizacin judicial para convalidar la negativa(C.S.J.N. Prestaciones Mdico Asistenciales S.A. s/ autorizacin), agostode 1996.

  • 8El vnculo mdico-paciente

    NEGATIVA A TRATARSE. Recomendacin:

    Si no hay riesgo de vida la negativa a tratarse puedeser instrumentada por una nota escrita del paciente.

    Cuando hay riesgo de vida, tiene que estar acreditadala capacidad del paciente (el pleno uso de sus facultades) en la HC. Lamanifestacin debe ser firmada en presencia de testigos y con actuacindel rea de salud mental y del comit de tica

  • 9MODELO DE TESTAMENTO VITAL

    MODELO "TESTAMENTO VITAL" Manifestacin de Voluntades sobre el final de mi propia vida. Yo (nombre y apellidos del testador) , con D.N.I.: .......................... mayor de edad, con domicilio en:

    ................................. .................................. y Cdigo Postal ..............., en plenitud de mis facultades mentales,libremente y tras una dilatada meditacin,

    EXPONGO: Que en el supuesto de encontrarme en unas condiciones en las que no pueda decidir sobre mi atencin medica, a

    raz de mi deterioro fsico y /o mental, por encontrarme en uno de los estados clnicos enumerados en el punto Dde este documento, y si dos mdicos autnomos coinciden en que mi fase es irreversible, mi voluntadincuestionable es la siguiente:

    A) Que no se dilate mi vida por medios artificiales, tales como tcnicas de soporte vital, fluidos intravenosos,medicamentos o suministro artificial.

    B) Que se me suministren los frmacos necesarios para paliar al mximo mi malestar, sufrimiento psquico y dolorfsico causados por la enfermedad o por falta de fluidos o alimentacin, aun en el caso de que puedan acortar mivida.

    C) Que, si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los frmacos necesarios paraacabar definitivamente, y de forma rpida e indolora, con los padecimientos expresados en el punto (B) de estedocumento.

    D) Los estados clnicos a las que hago mencin mas arriba son:a. Dao cerebral severo e irreversible.b. Tumor maligno diseminado en fase avanzada.c. Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con importantelimitacin de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento especifico si lo hubiere.d. Demencias preseniles, seniles o similares.e. Enfermedades o situaciones de gravedad comparable a las anteriores.

  • 10

    Modelo de testamento vital

    E) Designo como mi representante para que vigile el documento de las instrucciones sobre el final de mi vidaexpresadas en este documento, y tome las decisiones necesarias para tal fin, a Don/Doa:................................................................ ............................., con DNI: .............................

    F) Manifiesto, asimismo, que libero a los mdicos que me atiendan de toda responsabilidad civil y penal quepueda derivarse por llevar a cabo los trminos de esta declaracin.

    G) Me reservo el derecho de revocar esta declaracin en cualquier momento, en forma oral o escrita. Fecha: Firma: TESTIGOS: 1.Nombre:

    DNI.:Firma:

    2.Nombre:DNI.:Firma:

    REPRESENTANTE:Nombre:DNI.Firma:

  • 11

    La voluntad del paciente

    Caso prctico: El hijo de un pacientesolicita a la justicia autorizacin por unaintervencin quirrgica ante la negativa desu padre frente a un caso de pie diabtico(infeccin en el pie), y la necesidad deamputar hasta la rodilla.

  • 12

    El vnculo mdico paciente

    Decisin judicial: Nadie puede serconstreido a someterse contra suvoluntad a tratamiento clnico o quirrgicoo examen mdico (C.Nac.Civ, Sala H, 21-2-91, JA del 13-5-92).

  • 13

    Relacin mdico paciente

    Caso prctico:unos padres que se niegan a unatransfusin de sangre por motivosreligiosos, qu decidi la justicia?

  • 14

    El vnculo mdico paciente

    La patria potestad es para la proteccin delos hijos. (C.Apelaciones Civil y Comercialde San Martn, Sala II, ED 125-541).

    Por lo tanto, no se hace lugar al pedido deunos padres que se niegan a unatransfusin de sangre por motivosreligiosos.

  • 15

    La responsabilidad por mala praxis

    El Cdigo Civil Argentino contempla la responsabilidad emergente dela mala praxis y la obligatoriedad de su resarcimiento econmico(arts. 1073 1090 del Cdigo Civil) y/o de la prestacin asistencialreparadora, encuadrndola dentro de los Ttulos de las Obligaciones,de los Hechos Jurdicos y de las Obligaciones que nacen de hechosilcitos que no son delitos.

    Esto ltimo, especialmente, a travs de los artculos 1109 y 1113 delCdigo Civil. En particular, el art. 902 del Cdigo Civil nos dice:"Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y plenoconocimiento, mayor ser la obligacin que resulte de laconsecuencia posible de los hechos.

  • 16

    Principios jurdicos bsicos responsabilidad mdica

    Qu es imprescindible para que exista unacondena por mala praxis?

  • 17

    Principios jurdicos bsicos responsabilidad mdica

    la EXISTENCIA DE UN DAO es el presupuestoesencial de la responsabilidad civil

    Ahora bien, todos los daos son resarcibles?

  • 18

    Tipo de daos

    DAOS PATRIMONIALESemergente, lucro cesante

    DAOS MORALESpsquico, biolgico (equilibrio psicofsico), esttico

  • 19

    Qu daos son resarcibles?

    Las consecuencias inmediatas y necesarias de un hecho que acostumbra sucederse imputan al autor del dao

    Las consecuencias mediatas: son imputables cuando las haya previsto o,empleando la debida atencin o conocimiento, hubiese tenido que preveerlas (art904 del C.C.)

    Las consecuencias remotas no se imputan nunca por falta un nexo de causalidad(art. 906 del C.C.)

    Las consecuencias casuales, no se imputan (art 905).

  • 20

    Indemnizacin del dao = valuacin de perjuicios

    mensurables: patrimonialesDaos

    no mensurables: extrapatrimoniales

    Y el principio general para compensarloses la discrecionalidad judicial

  • 21

    Las sumas de una reparacin deben estar debidamentefundadas en una sentencia

    C.S.J.N., 1/4/97 L.E.A. y otros c/ Nestl S.A., DT 1997B- 1991.

    En la misma lnea, SCBA 16/4/85, Guallarello Luis y otros c/ Prov deBuenos Aires, L.L. 1986, C- 449 y ss.

    ..si bien la cuanta indemnizatoria queda librada a la prudencia de losjueces, no puede depender de una valoracin absolutamente libre yreservada al subjetivismo del juzgador, ni tampoco resultar de unamera enunciacin de pautas realizadas de manera genrica y sinprecisar de qu modo su aplicacin conduce en el caso concreto alresultado al que se arriba T.S.Crdoba, Sala Lab., 4/6/93, AlmadaAmrico c/ La Voz del Interior S.A. LLC 1994-24

  • 22

    Daos previstos por nuestro cdigo civil

    Dao emergentePatrimonial

    Lucro cesanteDao

    Extra patrimonial Dao moral

  • 23

    Daos no contemplados por nuestro cdigo civil

    Dao psquico

    Dao vida de relacin

    Dao esttico

    Dao integral

  • 24

    La responsabilidad MDICA

    La responsabilidad jurdica es

    la imputabilidad jurdica de unhecho jurdico causada por la culpabilidad (dolosa o no) de lapersona

    o por el simple acaecimiento delhecho desligado de la culpabilidad (responsabilidad objetiva);

    y supone el nacimiento de obligaciones para el imputado, y elnacimiento de derechos para el sujeto que se encuentre en posicinde reclamarlas

  • 25

    Responsabilidad. Tipos

    CONTRACTUAL: se viola un acuerdo de voluntades EXTRACONTRACTUAL: se viola la ley, obligacin genrica de no

    daar-

    DIRECTA -HECHO PROPIO- INDIRECTA -HECHO AJENO-

    SUBJETIVA -SE EVALA LA CULPA- OBJETIVA -SE EVALA LA ACCIN-

    INDIVIDUAL -UNA PERSONA o VARIAS- COLECTIVA -UNA, VARIAS/INDETERMINADAS-

  • 26

    Tipo de responsabilidad

    Responsabilidad contractual Obligaciones de mediosde resultados

    Se incumpli una obligacincontractual?

    Responsabilidad extra contractual delictualpenalcuasi-delictual o no dolosa

    Se infringi una norma?

  • 27

    Responsabilidad mdica extracontractual

    En qu supuestos se genera unaresponsabilidad de tipo extracontractual?

  • 28

    Responsabilidad extracontractual

    SUPUESTOS

    Servicios solicitados por un tercero siempre que no haya representacinlegal o voluntaria

    Derivacin de la actuacin mdica en un delito criminal Atencin en una emergencia Atencin contra la voluntad del paciente (suicida) Atencin de un incapaz de hecho sin posibilidad de comunicarse y sin

    representante legal (nio) Atencin por una obligacin legal (vacunacin en centro del estado o

    impuestos) CASO ACCIN FAMILIARES DE UN PACIENTE QUE MUERE POR UNA

    ACCIN MDICA MALA PAXIS-

  • 29

    RESPONSABILIDADCONTRACTUAL

    RESPONSABILIDADEXTRACONTRACTUAL

    Plazo deprescripcin

    10 aos 02 aos

    Magnitud delResarcimiento

    El deudor que incurre en culpa leveslo responde por los daos yperjuicios que podan preverse almomento de constituir laobligacin.El deudor que incumple laobligacin por culpa inexcusable odolo, responde tanto de los daos yperjuicios inmediatas comomediatas.

    El agente daoso responde por los daosy perjuicios mediatas e inmediatas,siendo indiferente si actu con culpa odolo.

    Carga de laPrueba

    Se presume que la inejecucin de laobligacin o su cumplimientoparcial, tardo o defectuoso se debea culpa leve del deudor.Si el acreedor quisiera agravar laresponsabilidad del deudor paraque responda por los daosmediatos- tendra que probar queste obedeci a culpa inexcusable odolo del deudor.

    La existencia de un dao vinculado auna accin u omisin mdica es lorelevante

  • 30

    Tipo de responsabilidad

    RESPONSABILIDAD INDIVIDUALEl que realiza la accin daosa es una persona determinada o varias

    RESPONSABILIDAD COLECTIVA

    cuando el hecho aparece atribuible a una u otra persona pero no sabemos cul.

    cuando el dao es causado por un grupo, dado que no es posible que lo cause un soloindividuo

  • 31

    Tipo de responsabilidadRESPONSABILIDAD DIRECTA

    Hecho realizado por el demandado

    RESPONSABILIDAD INDIRECTAEmpleado o alguien por quien debo responder

    No hay identidad entre quien comete el ilcito (sujeto de la obligacin) y quien est sujeto a lasancin como consecuencia del ilcito

  • 32

    Responsabilidad Mdica

    RESPONSABILIDAD OBJETIVA Riesgo o vicio de las cosas Promesas de resultado Temtica de los asuntos Actuacin de grupos de riesgos Responsabilidad por desechos peligrosos

    el dao se deriva del objeto

    RESPONSABILIDAD SUBJETIVA Teora de los riesgos de la prestacin Balance riesgo-beneficio Error tcnico, su juzgamiento

    Hubo culpa o dolo?

  • 33

    Tipo de responsabilidadObjetiva: Ejemplo

    Residuos peligrosos

    Ley 24.051

    Responsabilidad Objetiva:

    - Generador- Transportista- Planta

  • 34

    Residuos Peligrosos

    Responsabilidad objetiva agravada: el dueo responde(institucin mdica) incluso por el dao provocado porun tercero (cuya accin pudo haber sido evitada con eldebido cuidado y atendido circunstancias del caso)

    Responde por caso fortuito? No responde

    Responde en el caso de culpa de la vctima? Siempre que se pruebe que fue la causa exclusiva del

    hecho daoso

  • 35

    Responsabilidad Objetiva

    La obligacin del que ha causado un dao se extiende a los daos quecausaren los que estn bajo su dependencia o de las cosas de las que sesirve o tiene bajo su cuidado....Si la cosa hubiese sido usada en contra dela voluntad expresa o presunta del dueo o guardin no ser responsable(art. 1113)

    La teora del riesgo creado

    El vnculo entre la accin y el dao

  • 36

    Dentro de la responsabilidad contractual

    hay dos tipos de obligaciones

    Obligaciones de medios hubo culpa?

    Obligaciones de resultados hubo incumplimiento?

  • 37

    Tipo de obligaciones

    Obligaciones de medios: subjetiva

    Obligaciones de resultados: objetiva

    La diferenciacin est en crisis

    La caracterizacin de la obligacin asumida por el mdico como de medio oresultado, depende del grado de previsibilidad adquirido por el conocimientocientfico en cada sector de la medicina (C.Nac Civ, Sala J, 11-6-92, MCR c/

    Municipalidad de Buenos Aires, L.L. 15-2-94

  • 38

    Obligaciones de resultados

    Anatomoptologos, Laboratistas de anlisis, Intervenciones quirrgicas simples, Cirugas plsticas estticas(Fallo, C.Com, Sala I, L.L., 1991-A-14)

    La obligacin de extraer secreciones a un nio recin nacido(Fallo C.Nac.Civ.y Com.Fed, Sala I, 27-9-90, G.J. y otra c/ Hospital Militar

    Central y otros, J.A. del 9-12-92.

    Los anlisis entran entre las obligaciones de resultado cuando se trata decasos menores

    (Fallo, C.Nac Civ y Comerc. Fed., Sala 3, Valentino, Hctor M.R. c/ GobiernoNacional y otros J.A. del 15-1-92.

  • 39

    Responsabilidad Subjetiva

    Si hubo un dao

    +

    Si la accin mdica TUVO:

    Negligencia

    Imprudencia CULPA

    Impericia

    O fue un dao

    conscientemente provocado DOLO

  • 40

    Responsabilidad subjetivaLa prueba de la culpa

    Principios generales:

    La carga de la prueba incumbe al paciente

    Qu es una carga dinmica?

    Se invierte la carga por incumplimiento de:

    colaboracin,informacin,insuficiencia de la historia clnica.

  • 41

    Relacin de causalidad El dao es consecuencia de una accin

    negligente o dolosa mdica?

    Quin es responsable y hasta qu punto?

    El hecho, es idneo por s mismo para producir unefecto daoso?

  • 42

    EL NEXO CAUSALcausalidad mdica

    El riesgo de las cosas y de los actos

    Criterios rectores:

    Si A realiza X acto:Cules son las consecuencias que normalmente deben ocurrir?

    Cules son los resultados probables en base a las condicionesexistentes?

  • 43

    Resumen

    Relacin de causalidad (entre el dao sufrido y obrar mdico)

    Por ende, la cuestin a resolver es:

    El dao fue provocado por la accin u omisin del acto mdico(o de cuestiones accesorias al mismo)?

  • 44

    Resumen

    Eximentes de responsabilidad

    Falta de culpa o dolo

    (el accionar mdico fue el correcto)

    El hecho de la vctima

    (el hecho debe ser la causa del dao y estar conectado con el actomdico)

    v.g.: No seguimiento de tratamiento, ocultamiento deliberado,

    El caso fortuito

  • 45

    dao consecuencia del acto mdico

    CASO responsabilidad subjetiva

    evaluacin-riesgos propios de la ciencia mdica-

    CASO responsabilidad objetivaevaluacin

    -objetivo que debe ser cumplido-

  • 46

    (esfera de responsabilidad de un mdico)

    Los criterios de valoracin del acto mdico

    REGLAS DE LA CIENCIA MDICA

  • 47

    Sntesis: dao provocado por el actomdico

    Cul es el dao verificado?

    Cul es la obligacin incumplida?

    Por quines fue incumplida?

    Hay eximentes?

    Por qu consecuencias debe responder el autor olos autores del dao?

  • 48

    Derechos y obligaciones de cadaparte

    Lmite de la responsabilidad:

    MISMO DAO GENERA LA EVALUACIN DERESPONSABILIDAD DE:

    Mdico Otros profesionales

    De la institucin Paciente

    Responsabilidad solidaria: qu significa?

    Accin de repeticin

  • 49

    Las instituciones que establecen la lexartis: el consenso cientfico

    INSTITUCIONES PBLICASESTATALES: M.Salud, Universidades,

    NO ESTATALES: A.M.A., Asociaciones de distintasespecialidades, Confederaciones, Academia

    Nacional de Medicina, universidades privadas,revistas especializadas,

    Plano Internacional: O.M.S., Mercosur

    mdico institucin

  • 50

    Obligacin de informacin del mdicoLEY 26.529

    * Riesgos

    * Alternativas

    * Secuelas

    * Explicacin de resultados

    * Consideracin de las caractersticas del paciente=

    registracin de lo informado

  • 51

    El contrato mdico

    Consentimiento informado por escrito:InternacinIntervencin quirrgicaProced o diag. invasivosProced con riesgos considerablesRevocacinCaso presentaciones acadmicas

    EXCEPCIN: grave peligro salud pblica-emergencia

    Paciente puede revocar autorizaciones Dar directivas anticipadas, testamento vital

  • 52

    La HC, requisitos esenciales

    a) Debe ser veraz y completa. Lo que falte obrar en contra de los mdicos e institucin. Sus hojas debenestar foliadas y constar en cada una el nombre del paciente.-

    b) Debe ser legible e inteligible hasta para un profano.-

    c) Las anotaciones deben ser firmadas y selladas por el profesional que efectu la prctica.-

    d) Debe ser cronolgica. Los datos deben ser volcados diariamente sin dejar espacios en blanco. Siexistieren no deben aprovecharse si con ello se altera la cronologa.-

    e) No debe tener tachaduras, o sobre escritos, o la utilizacin de liquid paper, interlineados. Si esnecesario modificar algo debe anotarse error y cualquier modificacin debe ser salvada por quienefectu la correccin.-

    f) Deben constar todos los detalles de la anamnesis: sntomas, estado actual, antecedentes personales yfamiliares, situacin laboral, intervenciones, alergias y todo otro dato que pueda ser conducente a lainterpretacin del estado del enfermo.

    g) Se debe incorporar nombre, direccin y telfonos de los parientes o personas allegadas

    h) Se debe incluir las constancias de requerimiento de pruebas de laboratorio, Rx., TAC u otras, todo confechas en que se solicitaron y se recibieron, y si hay constancia de problemas para su realizacin

    i) Se debe contar con los resultados de los exmenes pedidos. Se debe verificar que no existan hojas deresultados sueltos

  • 53

    La HC, requisitos esenciales

    j) Se deben incluir los diagnsticos y diagnsticos diferenciales y, en caso de necesitarse intervencionesinvasivas, cmo se lleg al diagnstico y cmo se determin el tratamiento a seguir.-

    k) Se deben interconsultas: constancia de la fecha en que las solicit, de la fecha de su realizacin y susresultados. Con la firma de los consultados.-

    l) Las cirugas deben contar con el parte quirrgico completo. Con mencin de la hora de comienzo yfinalizacin

    m) Anestesias: Adems del parte anestsico completo, debe escribirse toda la evaluacindocumentndola y obtenida en la visita o control pre- anestsico realizada por el anestesilogoestableciendo una relacin con el paciente y el estudio de su historia clnica, anlisis, radiografas, etc.,examen completo del enfermo requiriendo de su consentimiento para la anestesia a emplear, conindicacin de la anestesia elegida y la premedicacin adecuada. Dicha eleccin debe ser notificada alcirujano y debe constar en el HC-

    n) Deben constar las constancias de las explicaciones dadas al paciente respecto a diagnosis yprognosis, as como la reaccin del paciente al tratamiento.-

    ) Debe constar consentimiento informado prestado libremente.-

    o) Deben haber constancia de los controles y procedimientos efectuados por el personal de enfermera.-

    p) Deben estar las constancias de pedidos de derivaciones con fecha y horario y quien se har cargo deltraslado y en qu momento se concret ste.-

  • 54

    Otra informacin relevante

    hojas de enfermera;

    libros de novedades de la sala donde se encontraba internada la persona;

    Intervencin de auditoria mdica

    Conocimiento de circuito administrativo

    Detalle de misiones y funciones de cada rea

    Hay concordancia entre HC y hojas de enfermera y libro denovedades?

  • 55

    Resumen

    Cmo es un juicio de mala praxis?

    1. Reclamo del pacienteDenuncia ante la compaa de seguros *Secuestro de HC, report, libros

    * beneficio de litigar sin gastos* Carta documento* reclamo a un colega

    2. Mediacin

    3. Demanda

    4. Contestacin de demanda (citacin eventual de terceros)

    5. Prueba (pericial mdica-HC-testigos-informes)

    6. Alegatos

    7. Sentencia

    8 Sentencia de Cmara

    9. Corte Suprema de Justicia

  • 56

    PERICIA MDICA

    PERICIA PARA DEMOSTRAR INCORRECCIN EN HC Puntos de pericia: se designe perito mdico legista a fin que examinando H.C., los estudios de laboratorio e

    imgenes, hojas de enfermera, libro de guardia y de novedades de la Sala, y de ser necesaria los protocolosobrantes en el laboratorio y seccin de diagnstico por imgenes de la institucin determine:

    a.- Si la H.C. ha sido confeccionada conforme las recomendaciones del Cdigo Etico de la A.M.A. y mencionandocada caso en particular:

    b.- Seale si la misma es cronolgica.-

    c.- Si contiene interlineados, borrados, uso de liquid paper o correctores de cualquier tipo, sobre escrituracin

    d.- Si contiene atestaciones efectuadas fuera de los lmites marginales.-

    e.- Si cada observacin est suscripta y sellada por el profesional respectivo.-

    f.- Si se ha llegado a un diagnstico y cules fueron los estudios utilizados.-

    g.- Si se hicieron diagnsticos diferenciales.-

    g.- Si tales estudios estn anexados a la H.C. o si consta su trascripcin En este ltimo caso si coinciden con losprotocolos de los laboratorios o dependencias que los efectuaron.-

  • 57

    Pericia mdica

    i.- Si se realizaron interconsultas y con que profesionales y resultados.-

    j.- Si consta en la misma la informacin que se brind al paciente respecto a diagnstico y pronstico.-

    k.- Si el paciente prest el debido consentimiento.-

    Despus de todos esos puntos tendientes a demostrar si hubo irregularidades en lahistoria, podremos solicitar todos los puntos de pericia que hacen a la patologa especficade la vctima.-

  • 58

    PERICIA MDICA

    Puntos de pericia psicolgica. Se designe perito psiclogo de oficio para que estudie detalladamente lademanda y la pericia mdica del ACTOR (el perito mdico le dio el 85% de incapacidad), realice un examenpericial del actor utilizando, adems de la entrevista, el Inventario Multifsico de la Personalidad de Minnesota(MMPI 2) y/o el test de Psicodiagnstico de Rorschach, que debern ser presentados en el informe pericial, yresponda a los siguientes puntos de pericia:

    1) Exponga los hechos de la litis que constituyen acontecimientos estresantes y extremadamente traumticosdesde el punto de vista psicolgico y describa de qu manera lo afectaron. Explicite si la respuesta del sujeto anteesos acontecimientos incluye temor, desesperanza y horrores intensos

    2) Detalle qu mecanismos de defensa ha instrumentado el actor y determine si mediante esos mecanismos enalgunas oportunidades niega la realidad, creyendo que se encuentra mejor psicofsicamente de lo que realmenteest

    3) Explique si el actor padece de un trastorno mental como consecuencia de los traumas sufridos y defina undiagnstico de acuerdo con el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, DSM IV, de laAsociacin Psiquitrica Americana (Editorial Masson, 1995. Buenos Aires)

    4) Especifique si el actor sufri una disminucin de su capacidad psicolgica como consecuencia de dichotrastorno mental y cules son las manifestaciones de esa disminucin

    5) Evale si el actor necesita de un tratamiento psicoteraputico para su recuperacin, qu tipo de tratamiento,duracin y costo

    6) Estime las limitaciones de la psicoterapia y la incapacidad psicolgica irreversible sobreviniente y/o determinea) el porcentaje de incapacidad psicolgica posterior al siniestro b) el porcentaje a la fecha de la pericia, y c) elporcentaje de incapacidad psicolgica sobreviniente irreversible, posterior al tratamiento de psicoterapia]

    7) Todo otro dato de inters para la litis

  • 59

    PERICIA MDICA

    Puntos de pericia mdica sobre los que deber expedirse el perito mdico de oficio especialista enanestesiologa en los autos

    Para que el Sr. Perito Mdico, teniendo en cuenta la demanda y a la vista las historias clnicas del demandante,labradas en los Hospitales. determine:

    1) si de acuerdo a la foja s de admisin en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) el da del accidente, . seconstat que tuvo un schock hipovolmico prolongado. Explique el concepto e indique la prdida hemticaestimada.-

    2) si considera correcto estimar que en esas condiciones era un paciente riesgo anestsico grado 5 / 5 deacuerdo a la escala de ASA. Explique el significado.-

    3) si es cierto que presentaba un antecedente de Hipertensin arterial

    4) si es cierto que ingres a Uti con hipotermia de 32 Explique el significado.y consecuencias.-

    5) si es cierto que luego de la intervencin quirrgica motivada el accidente, baj del quirfano descompensadohemodinmicamente.-

    6) que ingres a Uti con un score de Glasgow de 3/15. Explique el significado

    7) describa la evaluacin neurolgica de admisin en Uti

    8 ) si los exmenes de laboratorio de fs.8 revelan una anemia muy severa por hemodilucin , con acidosismetablica e hipoxemia

    9) si a su regreso a Uti procedente de quirfano estaba schockado, segn fs 11 requiriendo dopamina, 4 unidadesde glbulos y a las 21 hs 4 unidades de plasma

  • 60

    PERICIA MDICA

    10) si el coagulograma presentaba una alteracin del tiempo de Quick del 50 % y reduccin del recuentoplaquetario y si ello puede ser un signo de agotamiento de los factores de coagulacin.-

    11) Explique los conceptos relativos a coagulopatas por prdida o dilucin de factores y si se aplican a este caso

    12) Indique si se le administraron crioprecipitados y plaquetas

    13) si la recuperacin de la reactividad comenz a las hs. Motivos del retardo del despertar

    14) si requiri morfina a partir de las . hs segn fs ..

    15) conceptos de ATLS sobre politraumatismos graves y lesiones viscerales asociadas

    16) si es correcto afirmar que, con las lesiones de miembros evidenciadas, las fracturas costales con hemotrax,el traumatismo cerrado de trax y el derrame pleural bilateral, el paciente presentaba una contusin pulmonar fs32

    17) en qu consiste la fractura de trax descripta a fs. 29 (volet costal derecho)

    18) indique la cantidad de transfusiones que recibi, detallando en cada caso de qu tipo (glbulos, plasma,plaquetas, crioprecipitados).-

    19) detalle las lesiones sufridas y todas las intervenciones que le fueron practicadas

    20) si el da 2 6 present nueva descompensacin hemodinmica Fs 31 con sangrado externo

    21) si es correcto atribuir la infeccin urinaria aparecida en los das siguientes a su ingreso a la necesidad decolocarle sonda vesical.-

  • 61

    PERICIA MDICA

    22) Explique el significado y el alcance de las advertencias y la evaluacin hechas por el Dr. Juan I...fs38 en el sentido del riesgo hematolgico y el del denominado pulmn hmedo y como se vincula esta patologacon las transfusiones mltiples

    23) A la luz de los volmenes de reposicin de lquidos que figuran en el parte anestsico de fs 48 de la Dra.A. evale la magnitud de la perdida de sangre sufrida

    24) Explique las caractersticas de cada una de las fracturas padecidas, que significa el hecho de que hayan sidoexpuestas y como incide eso en su evolucin y pronstico; qu significan los trminos conminuta y desplazaday cmo inciden en la evolucin y pronstico.-

    25) Estime la cantidad de transfusiones que recibi, considerando plasma, glbulos rojos, plaquetas ycrioprecipitados, estimando la cantidad de dadores de los que debe haber recibido sangre o derivados. Expliquelos riesgos de enfermedades transmisibles que de ello derivan y el concepto de perodo ventana. Explique losdems riesgos a los que expone la transfusin mltiple

    26) Explique las complicaciones de infecciones que ha padecido y los tratamientos que requiri. Estime lacantidad de inyecciones que le han sido aplicadas.-

    27) Explique lo que es un sndrome febril prolongado y si el paciente lo tuvo. En su caso cul fue la causa.-

    28) Explique de qu se trata la colocacin de va venosa central y en cuntas ocasiones le fue realizada alpaciente

    29) Explique cmo se realizan las punciones para toma de gases en sangre y en cuntas oportunidades le fueronrealizadas.-

    30) Explique en que consiste la profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina subcutnea y cuntas inyecciones le fueronpracticadas por ese motivo

    31) Explique los tratamientos kinesiolgicos y de rehabilitacin que le fueron administrados indicando si se trata de procedimientos queprovoquen dolor

  • 62

    PERICIA MDICA

    32) Explique qu es un seudoaneurisma arterial y en cuntas ocasiones tuvo sangrado a causa de los mismos.Indique si estos sangrados fueron intensos y si pusieron en peligro la vida del paciente fs 19 HC del HAC

    33) Explique en qu consiste el tratamiento de embolizacin que requiri

    34) Explique la medicacin analgsica que requiri, las drogas utilizadas y el tiempo durante el cual le fueronsuministradas. Riesgos a los que eso lo expuso.-

    35) Explique el riesgo al que lo sometieron los tratamientos antibiticos que le fueron suministrados. Asimismoexplique si se trata de antibiticos corrientes o si son de uso muy especializado. Razones de su aplicacin a estecaso. Formas de aplicacin que requieren, procedimientos relacionados ( va central ). Toxicidad.-

    36) Explique si es correcto afirmar que el cuadro intestinal que padeci fue a causa del tratamiento antibitico yera una de las complicaciones posibles e inevitables del mismo.-

    37) Explique el tratamiento kinsico que le fue efectuado, cul es su propsito, forma de realizacin, dolor queprovoca y resultados obtenidos

    38) Explique las secuelas que la fractura expuesta del antebrazo derecho. Trastornos neurolgicos perifricos queprovoc y dficit que ocasion sobre el uso de la mano derecha. Indique si el paciente es diestro. Indique si setrata de una secuela definitiva o si es mejorable mediante tratamientos, de ser as indique cul y estime su costo.-

    39) Describa la situacin actual de los miembros inferiores, las secuelas que padece, los tratamientos queactualmente hace o requerir en el futuro. Indique la movilidad de las articulaciones, especialmente de las rodillas.Indique si la movilizacin provoca dolor. Indique si permite la bidepestacin y la deambulacin y bajo qucondiciones.-

    40) Explique qu son las ortesis, las razones de su uso y trastornos que ello provoca.-

  • 63

    PERICIA MDICA

    42) Indique si a consecuencia de las fracturas le ha quedado adems una disminucin de la estatura.-

    43) Indique si existen operaciones que se pudieran realizar en el futuro para mejorar la movilidad y estabilidad delos miembros inferiores y en caso de no poder aplicarse en este paciente explique las razones.-

    44) Indique los trastornos psicolgicos asociados a la alteracin del esquema corporal.-

    45) Indique las dificultades adicionales que en la relacin mdico-paciente afectarn en el futuro su desempeoprofesional al alterar la imagen de confiabilidad y seguridad que provoca para los pacientes el confiarse a unapersona limitada en sus posibilidades fsicas.-

    46) Indique el concepto de neurosis post-traumtica y si se encuentra presente en este paciente.-

    48) Indique si el actor podr continuar practicando las actividades recreativas y de descanso que le eranhabituales.-

    49) Indique la cantidad de anestesias generales que recibi este paciente y los riesgos asociados a las anestesiasmltiples.-

    50) si las prcticas y tratamientos que se realizaron al paciente se encontraban dentro de los protocolosaprobados dada la patologa del mismo.-

  • 64

    Resumen

    Cmo es un juicio de mala praxis?

    *La posibilidades de la defensa

    * La prueba

    * Documental (propia, en poder de terceros)* Pericial* Informativa (las opiniones cientficas)* Testimonial

  • 65

    Los principios rectores de una sentenciaSI HUBO:

    Hubo una correcta aplicacin de las reglas mdicas-cientficas segn elcaso?

    Fue el acto mdico justificado-necesario?

    Se brind la informacin adecuada?

    Es correcta la consignacin del acto?

    Se cont con una infraestructura adecuada deber de seguridad ehigiene?

    Y con los insumos idneos?

    Se cont con personal auxiliar y complementario idneo?

  • 66

    Resumen

    La sentencia

    Las apelaciones

    Cuestiones federalesRepaso de las cuestiones que evala una sentencia por mala praxis

    *Los principios del arte de curar

    *Los principios de congruencia

    *Las responsabilidades de cada profesional interviniente

    habilitaciones infraestructura-medicamentos-

  • 67

    Resumen

    La relacin mdico-paciente

    El contrato: el rol de cada parte

    El paciente

    El profesional

    El establecimiento

    La cobertura mdica (obra social-prepaga)

    El estado, Superintendencia de SaludA.N.M.A.T., etc.

    LA ASOCIACIN MDICA ARGENTINALA CONFEDERACIN MDICA ARGENTINACdigos de tica

  • 68

    ResumenDerechos del paciente LEY 26.529

    * Asistencia

    * Trato digno y respetuoso

    * Intimidad

    * Confidencialidad

    * Autonoma de la voluntad

    * Informacin sanitaria

    * Inter consulta mdica

  • 69

    Resumen

    Derechos del mdico con relacin al paciente

    *De registracin del vnculo

    * De onerosidad

    * De derivacin-abstencin (salvo fuerza mayor-hecho fortuito)

    * De trato digno

    * De recurrir autoridades y entidades vinculadas al caso

  • 70

    Resumen

    Derechos del mdico con relacin a las institucin

    * De informacin-conocimiento

    * De infraestructura

    * De asistencia tcnica

    * De cobertura riesgos

    * De onerosidad

    De delimitacin de responsabilidades segn funciones

    De interconsulta (importancia de los ateneos)

  • 71

    Resumen

    Grados de responsabilidaddentro de una organizacin

    Contratacin del mdico

    acto delimitado-preciso

    Misiones y funciones delimitadas

    Insumos (quin los solicita)-

    Personal

  • 72

    Resumen

    Tipo de comunicaciones tiles para el profesional

    Nota detalle insuficiencia en insumos.

    Nota detalle insuficiencia en infraestructura.

    Nota detalle insuficiencia de personal.

    Nota detalle comportamiento improcedente del pacienteo familiares donde solicita intervencin de servicio socialy cobertura mdica.

    Nota necesidad de derivacin con especificacinde motivos

  • 73

    Resumen

    Casos prcticos de mala praxis

    Ejemplos:

    Alta temprana

    Error en el insumo elegido falta de convalidacin -

    Falta de informacin adecuada

    Prestacin innecesaria

    Derivacin innecesaria

    Falta de interconsulta

  • 74

    CASOS PRCTICOS

    Cuantificacin del dao por falta de informacin o por falta deconsentimiento

    Se debe indemnizar la lesin a la autodeterminacin?

    O se debe indemnizar el dao final sufrido?

    La prctica, era imprescindible desde el punto de vista mdico?

  • 75

    CASOS PRCTICOS

    Prdida de chance de curacin ycuantificacin del dao

    Indemnizacin de la chance(no de la ganancia perdida)

    Cul era la expectativa de curacin del paciente deno haber existido negligencias de parte de losmdicos?

    Caso: Buzaglo P. I. c/ R.M., del 26/2/99, C.N.Civ.Sala D.

  • 76

    Caso: Buzaglo P. I. c/ R.M., del 26/2/99,C.N.Civ.Sala D.

    Se trata del caso de una biopsia erradaque, despus de ser corregida por elanatomopatologo, no es notificada alcirujano tratante del paciente. Por esehecho, el centro mdico es condenadopor mala praxis; pero, dado que lapaciente ya tena cncer de mama, loque se indemniza es la chance decuracin o sobrevida, y no el valor vida.

  • 77

    Caso prctico IncapacidadesPreexistentes

    Parisi Roberto c/ Girado Juan, C.N.Civ., SalaC, del 9 de mayo del 2000. J.A. Semanariodel 4 de abril del 2000.

    Luego de una infeccin intrahospitalaria elpaciente sufre una incapacidad del 75, 80%,pero como antes de ingresar para serintervenido ya tena un grado de incapacidaddel 50, 55%, el tribunal concluye que lacondena debe prosperar por un 50%, dadoque un 25% era lo que razonablemente debimejorar el paciente.

  • 78

    Resumen

    Caso crisis en la obligacin de resultados

    La seora Y fue operada en un hospital para incrementar el tamao de su busto.A los pocos das, not que sus mamas presentaban una marcada asimetra y sintidolores. El profesional decidi entonces operarla, pero las molestias no cesaron.Entonces, el mdico la oper una vez ms, pero tampoco hubo mejoras.Finalmente, la seora fue operada en otro centro de salud por otro profesional.

    En su demanda, la paciente reproch al profesional:1. Haber recetado unas prtesis, Misti Gold II, (que no estaban autorizadas por ANMAT).2. Haber confeccionado una receta con fecha falsa.3. No haber requerido su consentimiento informado.

    En su fallo, la Cmara Civil rescata un argumento importante.

    Aun en los casos de ciruga puramente esttica o embellecedora,sera en extremo simplista sostener que el mdico debe responder siempre por elsimple hecho de que no obtuvo el resultado esperado por el paciente -como si se tratarade una responsabilidad objetiva-, sin analizar y deslindar los distintos factores quecoadyuvaron a que la prctica fuera satisfactoria.

  • 79

    Caso prctico continuacin

    Que los padecimientos se deben a la calidad de las prtesis quedcorroborado incluso por el Cuerpo Mdico Forense. En ese sentido, tambin sedijo que el mdico no haba incurrido en accin u omisiones negligentes en loque al acto mdico se refiere.

    El punto entonces es determinar si el mdico que oper a la paciente fue quienrecet las prtesis.

    Al respecto, seala la Cmara: est demostrado que la receta fue realizadapor un profesional distinto al mdico cirujano demandado Por ese motivo,concluye el tribunal, el cirujano no puede ser condenado.

    En tal sentido, manifiesta que, incluso cuando qued esclarecido que laANMAT no autoriz expresamente la utilizacin de prtesis mamariasdenominadas Misti Gold II, existan antecedentes, tanto nacionales comointernacionales, de su utilizacin, y que incluso el material con que estnconformadas -Hidrogel-, era considerado como bio-ntico.

    Por lo tanto, el mdico no puede hacerse responsable de un material que sloutiliz, pero fue adquirido por la paciente y recetado por otro mdico.

  • 80

    Caso prctico: responsabilidad colectiva

    CASO Responsabilidad colectiva:

    Se trata de una demanda contra el equipo mdico conformado portraumatlogos y anestesistas de un hospital del G.C.B.A., en el caso de unmenor que falleci luego de que no se verificase el estado de ayuno que serequera para la operacin la anestesia general

    En primera instancia, se conden a todos los traumatlogos intervinientes, alanestesista y al G.C.B.A.

    En Cmara, se liber de toda responsabilidad a los traumatlogos, ya quecuando interviene un equipo mdico, en la medida que alguno de los mdicospruebe que su intervencin no fue la causa del dao, queda liberado deresponsabilidad.

    En este caso lo que sucede, respecto de los mdicos, es que se invierte lacarga de la prueba.

  • 81

    Los alcances de la cobertura del seguro deresponsabilidad civil del mdico

    La Res Nro 15.517/80 de la Superintendencia deSeguros de la Nacin estableci que la cobertura delseguro de responsabilidad civil del mdico se extiendeslo a los actos desarrollados durante el ejerciciohabitual de la especialidad detallada en las condicionesparticulares.

  • 82

    Casos prcticos

    Infecciones: La carga de la prueba pesa sobre el paciente, an cuando se

    admite la dificultad probatoria C.Nac.Com. Sala B, Z.M. c/ ClnicaMartini, L.L. 1989-A

    Se evala si se detecta fallas en el sistema de asepsia y profilaxis(Cm.Nac. Civil, Sala E, Guaragna de Terzoli, Ideaa c/ Soiva)

    Es decir que cualquier omisin en las conductas preventivas esentendida como culposa.

    Se ha establecido un especfico deber de hacer estudiosanatomopatolgicos dentro del deber de cuidado pos operatorio(Cm. Fed de San Martn, Sala I, 21-10-96, G. de S.M. c/ ClnicaPrivada M.C. y otros)

  • 83

    Casos prcticos Riesgos quirrgicos: La regla general es la responsabilidad mdica cuando se llega a

    seccionar rganos colaterales al campo operatorio o que no sonobjeto inmediato de la intervencin.

    Otra regla general es que, ante la ausencia de especialistas que elresponsable de la prestacin debi prever que estuviesen, como porejemplo, anestesistas para el caso de una cesrea no programada (

  • 84

    Caso prctico

    Fallo C.S.J.N., 11 de julio del 2006, B. 853. XXXVI, originario, Bustos, RamnRoberto c/ La Pampa, Prov de y otro s/ daos y perjuicios.

    Paciente que, luego de ser operado de apendicitis, debe ser nuevamenteintervenido por un cuerpo extrao gasa- que qued alojado en la primeraintervencin y provoc una infeccin grave.

    El Jefe de Ciruga es condenado en funcin de que qued demostrado larelacin de causalidad entre su obrar negligente y los daos.

    La Provincia de La Pampa es condenada en forma solidaria en funcin delincumplimiento de su deber de brindar salud en condiciones adecuadas.

    Consecuencias inmediatas y mediatas dificultad de la prueba- Consecuencias resarcibles: hay que distinguir entre los daos propios de la

    enfermedad y los de la impericia mdica (Lorenzetti) El dao moral se configura por la ocurrencia del hecho daoso (Lorenzetti) Disidencia parcial, 80% y 20% costas.

  • 85

    Interrelacin causa penal y civil

    La absolucin en sede penal condiciona a la sedecivil?

    Slo cuando la absolucin del acusado en sede penal se funda en 1. La inexistencia del hecho principal que se le atribuye 2. La ausencia de su autora (otra manera de no existir el hecho con

    respecto al imputado)

    Ese pronunciamiento no puede ser revisado

  • 86

    Puntos de pericia

    Puntos de pericia: se designe perito mdico legista a fin que examinando H.C., los estudios de laboratorio eimgenes, hojas de enfermera, libro de guardia y de novedades de la Sala, y de ser necesaria los protocolosobrantes en el laboratorio y seccin de diagnstico por imgenes de la institucin determine:

    a.- Si la H.C. ha sido confeccionada conforme las recomendaciones del Cdigo Etico de la A.M.A. y mencionandocada caso en particular:

    b.- Seale si la misma es cronolgica.-

    c.- Si contiene interlineados, borrados, uso de liquid paper o correctores de cualquier tipo, sobre escrituracin

    d.- Si contiene atestaciones efectuadas fuera de los lmites marginales.-

    e.- Si cada observacin est suscripta y sellada por el profesional respectivo.-

    f.- Si se ha llegado a un diagnstico y cules fueron los estudios utilizados.-

    g.- Si se hicieron diagnsticos diferenciales.-

    g.- Si tales estudios estn anexados a la H.C. o si consta su trascripcin En este ltimo caso si coinciden con losprotocolos de los laboratorios o dependencias que los efectuaron.-

    i.- Si se realizaron interconsultas y con que profesionales y resultados.-

    j.- Si consta en la misma la informacin que se brind al paciente respecto a diagnstico y pronstico.-

    k.- Si el paciente prest el debido consentimiento.-

    Despus de todos esos puntos tendientes a demostrar si hubo irregularidades en la historia, podremos solicitartodos los puntos de pericia que hacen a la patologa especfica de la vctima.-

    PERICIA PSICOLGICA

    Puntos de pericia psicolgica. Se designe perito psiclogo de oficio para que estudie detalladamente la demanday la pericia mdica del ACTOR (el perito mdico le dio el 85% de incapacidad), realice un examen pericial delactor utilizando, adems de la entrevista, el Inventario Multifsico de la Personalidad de Minnesota (MMPI 2) y/oel test de Psicodiagnstico de Rorschach, que debern ser presentados en el informe pericial, y responda a lossiguientes puntos de pericia:

    1) Exponga los hechos de la litis que constituyen acontecimientos estresantes y extremadamente traumticosdesde el punto de vista psicolgico y describa de qu manera lo afectaron. Explicite si la respuesta del sujeto anteesos acontecimientos incluye temor, desesperanza y horrores intensos

    2) Detalle qu mecanismos de defensa ha instrumentado el actor y determine si mediante esos mecanismos enalgunas oportunidades niega la realidad, creyendo que se encuentra mejor psicofsicamente de lo que realmenteest

    3) Explique si el actor padece de un trastorno mental como consecuencia de los traumas sufridos y defina undiagnstico de acuerdo con el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, DSM IV, de laAsociacin Psiquitrica Americana (Editorial Masson, 1995. Buenos Aires)

    4) Especifique si el actor sufri una disminucin de su capacidad psicolgica como consecuencia de dichotrastorno mental y cules son las manifestaciones de esa disminucin

    5) Evale si el actor necesita de un tratamiento psicoteraputico para su recuperacin, qu tipo de tratamiento,duracin y costo

    6) Estime las limitaciones de la psicoterapia y la incapacidad psicolgica irreversible sobreviniente y/o determinea) el porcentaje de incapacidad psicolgica posterior al siniestro b) el porcentaje a la fecha de la pericia, y c) elporcentaje de incapacidad psicolgica sobreviniente irreversible, posterior al tratamiento de psicoterapia]

    7) Todo otro dato de inters para la litis

    PERICIA ESPECIALIDAD ANESTESIOLOGA

    Puntos de pericia mdica sobre los que deber expedirse el perito mdico de oficio especialista en anestesiologaen los autos

    Para que el Sr. Perito Mdico, teniendo en cuenta la demanda y a la vista las historias clnicas del demandante,labradas en los Hospitales. determine:

    1) si de acuerdo a la foja s de admisin en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) el da del accidente, . seconstat que tuvo un schock hipovolmico prolongado. Explique el concepto e indique la prdida hemticaestimada.-

    2) si considera correcto estimar que en esas condiciones era un paciente riesgo anestsico grado 5 / 5 deacuerdo a la escala de ASA. Explique el significado.-

    3) si es cierto que presentaba un antecedente de Hipertensin arterial

    4) si es cierto que ingres a Uti con hipotermia de 32 Explique el significado.y consecuencias.-

    5) si es cierto que luego de la intervencin quirrgica motivada el accidente, baj del quirfano descompensadohemodinmicamente.-

    6) que ingres a Uti con un score de Glasgow de 3/15. Explique el significado

    7) describa la evaluacin neurolgica de admisin en Uti

    si los exmenes de laboratorio de fs.8 revelan una anemia muy severa por hemodilucin , con acidosis metablicae hipoxemia

    9) si a su regreso a Uti procedente de quirfano estaba schockado, segn fs 11 requiriendo dopamina, 4 unidadesde glbulos y a las 21 hs 4 unidades de plasma

    10) si el coagulograma presentaba una alteracin del tiempo de Quick del 50 % y reduccin del recuentoplaquetario y si ello puede ser un signo de agotamiento de los factores de coagulacin.-

    11) Explique los conceptos relativos a coagulopatas por prdida o dilucin de factores y si se aplican a este caso

    12) Indique si se le administraron crioprecipitados y plaquetas

    13) si la recuperacin de la reactividad comenz a las hs. Motivos del retardo del despertar

    14) si requiri morfina a partir de las . hs segn fs ..

    15) conceptos de ATLS sobre politraumatismos graves y lesiones viscerales asociadas

    16) si es correcto afirmar que, con las lesiones de miembros evidenciadas, las fracturas costales con hemotrax,el traumatismo cerrado de trax y el derrame pleural bilateral, el paciente presentaba una contusin pulmonar fs32

    17) en qu consiste la fractura de trax descripta a fs. 29 (volet costal derecho)

    18) indique la cantidad de transfusiones que recibi, detallando en cada caso de qu tipo (glbulos, plasma,plaquetas, crioprecipitados).-

    19) detalle las lesiones sufridas y todas las intervenciones que le fueron practicadas

    20) si el da 2 6 present nueva descompensacin hemodinmica Fs 31 con sangrado externo

    21) si es correcto atribuir la infeccin urinaria aparecida en los das siguientes a su ingreso a la necesidad decolocarle sonda vesical.-

    22) Explique el significado y el alcance de las advertencias y la evaluacin hechas por el Dr. Juan I...fs38 en el sentido del riesgo hematolgico y el del denominado pulmn hmedo y como se vincula esta patologacon las transfusiones mltiples

    23) A la luz de los volmenes de reposicin de lquidos que figuran en el parte anestsico de fs 48 de la Dra.A. evale la magnitud de la perdida de sangre sufrida

    24) Explique las caractersticas de cada una de las fracturas padecidas, que significa el hecho de que hayan sidoexpuestas y como incide eso en su evolucin y pronstico; qu significan los trminos conminuta y desplazaday cmo inciden en la evolucin y pronstico.-

    25) Estime la cantidad de transfusiones que recibi, considerando plasma, glbulos rojos, plaquetas ycrioprecipitados, estimando la cantidad de dadores de los que debe haber recibido sangre o derivados. Expliquelos riesgos de enfermedades transmisibles que de ello derivan y el concepto de perodo ventana. Explique losdems riesgos a los que expone la transfusin mltiple

    26) Explique las complicaciones de infecciones que ha padecido y los tratamientos que requiri. Estime lacantidad de inyecciones que le han sido aplicadas.-

    27) Explique lo que es un sndrome febril prolongado y si el paciente lo tuvo. En su caso cul fue la causa.-

    28) Explique de qu se trata la colocacin de va venosa central y en cuntas ocasiones le fue realizada alpaciente

    29) Explique cmo se realizan las punciones para toma de gases en sangre y en cuntas oportunidades le fueronrealizadas.-

    30) Explique en que consiste la profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina subcutnea y cuntasinyecciones le fueron practicadas por ese motivo

    31) Explique los tratamientos kinesiolgicos y de rehabilitacin que le fueron administrados indicando si se tratade procedimientos que provoquen dolor

    32) Explique qu es un seudoaneurisma arterial y en cuntas ocasiones tuvo sangrado a causa de los mismos.Indique si estos sangrados fueron intensos y si pusieron en peligro la vida del paciente fs 19 HC del HAC

    33) Explique en qu consiste el tratamiento de embolizacin que requiri

    34) Explique la medicacin analgsica que requiri, las drogas utilizadas y el tiempo durante el cual le fueronsuministradas. Riesgos a los que eso lo expuso.-

    35) Explique el riesgo al que lo sometieron los tratamientos antibiticos que le fueron suministrados. Asimismoexplique si se trata de antibiticos corrientes o si son de uso muy especializado. Razones de su aplicacin a estecaso. Formas de aplicacin que requieren, procedimientos relacionados ( va central ). Toxicidad.-

    36) Explique si es correcto afirmar que el cuadro intestinal que padeci fue a causa del tratamiento antibitico yera una de las complicaciones posibles e inevitables del mismo.-

    37) Explique el tratamiento kinsico que le fue efectuado, cul es su propsito, forma de realizacin, dolor queprovoca y resultados obtenidos

    38) Explique las secuelas que la fractura expuesta del antebrazo derecho. Trastornos neurolgicos perifricos queprovoc y dficit que ocasion sobre el uso de la mano derecha. Indique si el paciente es diestro. Indique si setrata de una secuela definitiva o si es mejorable mediante tratamientos, de ser as indique cul y estime su costo.-

    39) Describa la situacin actual de los miembros inferiores, las secuelas que padece, los tratamientos queactualmente hace o requerir en el futuro. Indique la movilidad de las articulaciones, especialmente de las rodillas.Indique si la movilizacin provoca dolor. Indique si permite la bidepestacin y la deambulacin y bajo qucondiciones.-

    40) Explique qu son las ortesis, las razones de su uso y trastornos que ello provoca.-

    41) Indique si la falta de flexin de ambas rodillas impedir la conduccin de automviles, aun de los que estnadaptados a minusvlidos. Indique la forma en que el paciente deber ser trasladado en vehculos en adelante.Estime costos de este tipo de traslado a sus tareas cotidianas.-

    42) Indique si a consecuencia de las fracturas le ha quedado adems una disminucin de la estatura.-

    43) Indique si existen operaciones que se pudieran realizar en el futuro para mejorar la movilidad y estabilidad delos miembros inferiores y en caso de no poder aplicarse en este paciente explique las razones.-

    44) Indique los trastornos psicolgicos asociados a la alteracin del esquema corporal.-

    45) Indique las dificultades adicionales que en la relacin mdico-paciente afectarn en el futuro su desempeoprofesional al alterar la imagen de confiabilidad y seguridad que provoca para los pacientes el confiarse a unapersona limitada en sus posibilidades fsicas.-

    46) Indique el concepto de neurosis post-traumtica y si se encuentra presente en este paciente.-

    48) Indique si el actor podr continuar practicando las actividades recreativas y de descanso que le eranhabituales.-

    49) Indique la cantidad de anestesias generales que recibi este paciente y los riesgos asociados a las anestesiasmltiples.-

    50) si las prcticas y tratamientos que se realizaron al paciente se encontraban dentro de los protocolosaprobados dada la patologa del mismo.-

  • 87