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Prestaciones econoacutemicas versus prestaciones en especie el resurgir de un viejo debate1

SIIS Centro de Documentacioacuten y EstudiosFundacioacuten Eguiacutea-Careagaltestudios siisnetgt

1 Este artiacuteculo se basa en un informe realizado por el SIIS Centro de Documentacioacuten y Estudios a solicitud de la Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa y terminado a comienzos de 2011

Las prestaciones econoacutemicas destinadas a la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten hoy presentes en la mayoriacutea de los sistemas de servicios sociales vigentes en Europa Este progresivo afianzamiento causa inquietud en relacioacuten con el impacto que su extensioacuten pudiera tener a largo plazo en la estructura del Estado del bienestar en particular preocupa cuanto pudiera conllevar de augurio de un progresivo retranqueamiento de la responsabilidad puacuteblica Este artiacuteculo describe la diversidad de foacutermulas adoptadas por los diferentes modelos y muestra que la mayor o menor amplitud de su impacto viene determinada por el objetivo perseguido con su introduccioacuten por el peso que se les otorga y por las caracteriacutesticas de su disentildeo elementos a su vez fuertemente modulados por la tradicioacuten de proteccioacuten social propia de cada Estado la naturaleza universal o selectiva de su sistema de servicios sociales y la coyuntura sociopoliacutetica en la que se implantan y mantienen

Palabras clave

Estado del bienestar modelos servicios sociales prestaciones econoacutemicas panorama internacional

Egungo Europako gizarte-zerbitzu sistema gehienetan daude zaintzaren inguruko prestazio ekonomikoak eskuratzeko bideak Etenik gabeko finkatze honek kezka sortzen du bere hedatzeak epe luzean Ongizate Estatuan izan ditzakeen eraginengatik eta kezkagarria da partikularki erantzukizun publikoak progresiboki atzera egitearen iragarpen gisara ulertu daitekeen heinean Artikulu honetan deskribatzen dira eredu desberdinetan hartutako askotariko formulak eta erakusgai jartzen da eraginaren hedadura mugatzen duela bere sartzeak finkatu izandako helburuen arabera emandako garrantzia eta diseinuaren ezaugarriengatik Osagai horiek guztiak oso aldakorrak dira Estatu bakoitzaren gizarte-babesaren tradizioaren arabera gizarte-zerbitzuetako izaera berezitu edota unibertsalaren arabera eta ezarri edo mantentzen direneko egoera soziopolitikoak ere baldintzatzen ditu

Hitz-gakoak

Ongizate Estatua ereduak gizarte-zerbitzuak prestazio ekonomikoak nazioarteko ikuspegia

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ios 1 Presentacioacuten

A lo largo de la uacuteltima deacutecada el aacutembito de la poliacutetica social y de los servicios sociales ha presenciado tanto en Europa como en Norteameacuterica el progresivo afianzamiento de las prestaciones econoacutemicas como viacutea de acceso a la adquisicioacuten de servicios de aten-cioacuten personal formal o como viacutea de compensacioacuten econoacutemica de los cuidados informales Si bien tuvo su origen entre las deacutecadas de 1980 y 1990 en esa eacutepoca inicial este fenoacutemeno no habiacutea dado muestras de la dinaacutemica extensiva que sin duda tiene en la actualidad

Con caraacutecter general pueden diferenciarse dos gran-des categoriacuteas de medidas econoacutemicas

bull Un primer grupo estaacute compuesto por las presta-ciones econoacutemicas atribuidas directamente a los cuidadores informales desde la Administracioacuten bien en forma de compensacioacuten econoacutemica por la reduccioacuten de ingresos derivada de la dedicacioacuten a la atencioacuten de familiares (praacutecticamente como un complemento de ingresos miacutenimos) bien en forma de salario Aunque anteriores a las medidas comprendidas en el segundo grupo estas foacutermu-las estaacuten mucho menos difundidas

bull El segundo grupo de medidas estaacute integrado por foacutermulas que vienen a ser equivalentes en mayor o menor grado a las prestaciones econoacutemicas de atencioacuten a la dependencia vigentes en nuestro sistema Todas ellas tienen en comuacuten que a) sus beneficiarios directos son las personas usuarias es decir las personas que necesitan apoyos para las actividades de la vida diaria y b) se otorgan para que la persona usuaria se encargue de adquirir o compensar con ellas la atencioacuten que requiere prestada seguacuten los casos por enti-dades de servicios cuidadores profesionales autoacutenomos yo cuidadores informales

Se articulan como alternativas a la prestacioacuten de ser-vicios en especie es decir ofrecen la posibilidad de sustituir la atencioacuten disentildeada organizada y prestada ndashdirecta o indirectamentendash desde los servicios socia-les puacuteblicos por la atencioacuten disentildeada organizada y contratada por la propia persona usuaria dotaacutendola para ello de medios econoacutemicos que puede utilizar para contratar los apoyos requeridos prestados por las entidades o los cuidadores de su eleccioacuten Para hacerlo los sistemas vigentes optan unas veces por prestaciones econoacutemicas en sentido estricto es decir cuantiacuteas concedidas en metaacutelico a la persona beneficiaria y otras veces por una asignacioacuten econoacute-mica individual en un presupuesto o fondo personal o individual expresado en horas de apoyo yo en cuantiacutea econoacutemica

En el aacutembito internacional este conjunto de medidas obedecen a la filosofiacutea de la lsquoatencioacuten dirigida por la persona usuariarsquo integrada en los sistemas de servi-cios sociales bajo diferentes denominaciones unas referidas a los instrumentos que articulan sus varian-

tes ndashindividual funding personal budget direct paymentndash otras con mayor fuerza expresiva referidas al protagonismo de la persona usuaria ndashconsumer-directed care self-directed support self-managed carendash Muchos sistemas las han introdu-cido aunque en grado muy variable y como se veraacute respondiendo a muy diversos objetivos Con el fin de abarcar esa variedad se incluye en el anaacutelisis una seleccioacuten de paiacuteses que obedece a dos criterios

bull Por un lado la necesidad de observar nuestra realidad maacutes cercana ndashla europeandash tratando de recoger ejemplos suficientemente representativos y documentados de la gran diversidad existente en el disentildeo y la articulacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual Suecia como ejemplo del modelo noacuterdico Alemania Austria Francia y Holanda como ejemplos del modelo continental Reino Unido (y maacutes especiacuteficamente Inglaterra) como ejemplo del modelo anglosajoacuten

bull Por otro lado el intereacutes de contrastar esta reali-dad con la existente en Estados Unidos habida cuenta del caraacutecter a veces muy novedoso de las diferentes iniciativas estatales y federales en esta materia y de una labor evaluadora de su apli-cacioacuten y de su impacto considerablemente maacutes desarrollada que en cualquier paiacutes europeo

En el Cuadro 1 se sentildealan las foacutermulas econoacutemicas vigentes en cada uno de los paiacuteses seleccionados

Cuadro 1 Prestaciones econoacutemicas y fondos individuales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Fondos personales (Persoumlnliches Budget)

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du handicap)

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Reino Unido Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Fondo personal (Personal Budget)

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de SIIS Centro de Documentacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 14

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Este artiacuteculo se centra en las medidas de este segundo grupo no soacutelo porque son las que se encuentran en plena expansioacuten sino sobre todo porque son las que maacutes abiertamente plantean los teacuterminos de un debate que contrapone prestaciones econoacutemicas a prestaciones de servicios actualizando asiacute un viejo duelo entre el modelo liberal y el modelo socialdemoacutecrata de proteccioacuten social

Dados estos antecedentes la introduccioacuten de foacuter-mulas de asignacioacuten econoacutemica individual tiene al margen del peso que realmente adquieran en cada Estado un fuerte contenido simboacutelico De ahiacute que el renovado intereacutes por su aparicioacuten observado a lo largo de las dos uacuteltimas deacutecadas haya despertado tanto en Europa como en Norteameacuterica tensas con-troversias ndashde corte teoacuterico ideoloacutegico y de praacutectica administrativandash con respecto al impacto que a medio y largo plazo pudiera tener en la estructura del Estado del bienestar y en los equilibrios entre sus principales agentes el Estado como representacioacuten de lo puacuteblico el individuo y la familia como repre-sentacioacuten de la esfera privada las organizaciones sin aacutenimo de lucro como representacioacuten de la sociedad civil solidaria y las organizaciones con aacutenimo de lucro como representacioacuten del mercado

En el marco de ese debate las argumentaciones analizan estas tendencias en teacuterminos de modelo y de sistema y desde esta oacuteptica adoptan un enfoque global proyectan el impacto de las nuevas foacutermulas si su aplicacioacuten se generalizara su coherencia con los diferentes modelos de bienestar su impacto a largo plazo en relacioacuten con la supervivencia del pro-pio sistema su impacto en el reconocimiento social de la funcioacuten cuidadora y de las y los profesionales de asistencia y atencioacuten personal y su impacto en el futuro de las y los cuidadores informales en la medida en que se teme el progresivo engrosamiento de un colectivo que a medio o largo plazo dadas las bajas remuneraciones pasaraacute a engrosar las filas de la poblacioacuten en situacioacuten de precariedad econoacutemica

Es cierto que visto el peso todaviacutea muy relativo de las prestaciones econoacutemicas en los sistemas de servicios sociales el hipoteacutetico panorama de su generalizacioacuten puede parecer lejano o incluso poco probable2 y por lo tanto los teacuterminos del debate innecesariamente alarmistas pero pueden explicarse ademaacutes de por la raacutepida extensioacuten y el acusado crecimiento de estas prestaciones por su tremendo potencial de cambio que si bien en algunos genera esperanzas en otros muchos genera sin duda temores Es un hecho innegable que esta nueva viacutea lleva aparejada la carga propia de los cambios que abren la puerta a un giro en la filosofiacutea de la atencioacuten y como tal despierta la necesidad de mantenerse alerta de prevenir y

2 En contraposicioacuten con esa percepcioacuten general en algunos paiacute-ses se empieza a vislumbrar como posible Asiacute en el Reino Unido los fondos individuales se encuentran ahora disponibles para todos los colectivos y las administraciones tienen desde 2001 la obligacioacuten de proponer esta alternativa a todas las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten que cumplan los requisitos de acceso al sistema puacuteblico

velar por sus posibles consecuencias3 abogando asiacute loacutegicamente en contra de una adopcioacuten mimeacutetica e irreflexiva de estas medidas

Por otra parte para situarse en el debate interesa no perder de vista que la introduccioacuten de las presta-ciones econoacutemicas es el resultado de un complejo proceso en el que se dio la convergencia de una serie de factores reflejados en valores y en estrategias organizativas de la atencioacuten y que como se veraacute en el siguiente apartado esta convergencia se dio casi simultaacuteneamente en paiacuteses de muy distinto corte ideoloacutegico y de muy distinta tradicioacuten de proteccioacuten social el contexto nacional en el que se inscriben es el que determina su verdadera naturaleza su poten-cial y sus riesgos La finalidad uacuteltima de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual su peso en el sistema y en definitiva su impacto en el modelo de bienestar vienen moduladas por la tradicioacuten de pro-teccioacuten social propia de cada Estado la naturaleza universal o selectiva de su sistema de servicios socia-les el marco poliacutetico-administrativo que las establece o promueve y las corrientes y movimientos sociales que las generan y dinamizan De tal suerte que hay paiacuteses que instrumentan estas alternativas con unos objetivos claramente centrados en la reduccioacuten de costes y orientados al progresivo retranqueamiento de lo puacuteblico y paiacuteses que realmente las introducen con el fin principal y uacuteltimo de favorecer el ejercicio del derecho de eleccioacuten de las personas usuarias y de contribuir a la modernizacioacuten del Estado de bienes-tar sin pretender ninguacuten debilitamiento del modelo de responsabilidad puacuteblica

Tampoco debe olvidarse que en su configuracioacuten actual los sistemas prestacionales son muy joacutevenes y se ven sujetos a continuos cambios De hecho en su mayoriacutea son el resultado de diferentes intentos y sucesivas reformas ndashalgunas de ellas en curso actualmentendash orientadas bien a mejorar el grado de consecucioacuten de los objetivos marcados bien a corregir determinadas tendencias evolutivas bien a abrir nuevas alternativas para descubrir o estimular el potencial de estos instrumentos o al reveacutes para frenar un atractivo que en funcioacuten del grado de implantacioacuten de la mayor o menor generalizacioacuten de su aplicacioacuten puede tener a medio o largo plazo consecuencias no deseadas para el conjunto del sistema

2 El contexto para el surgimiento de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual

Como ya se ha apuntado aunque con antecedentes en deacutecadas previas fueron los antildeos noventa los que marcaron si no la aparicioacuten siacute el progresivo

3 De hecho algunos teoacutericos de ambas tendencias han llegado a sentildealar que es un concepto que en siacute mismo podriacutea suponer para los sistemas de servicios sociales un giro de magnitud similar a la que en su momento representoacute el paso de un modelo institucional a un modelo comunitario AB

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ios afianzamiento en las poliacuteticas sociales de atencioacuten

a la dependencia de una viacutea hasta entonces poco transitada la articulacioacuten de foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual para la adquisicioacuten de cuida-dos como alternativa a la prestacioacuten de servicios en especie La cuestioacuten es de doacutende surgioacute la necesidad de introducirlas y en queacute marco se produjo su intro-duccioacuten a este respecto interesa primero situar el contexto general en el que se inscribe para despueacutes ver coacutemo partiendo de realidades no excesivamente distantes los modelos afectados adoptaron viacuteas muy diferenciadas en funcioacuten de sus finalidades priorita-rias y de los fundamentos baacutesicos de su modelo de proteccioacuten social

21 El contexto general

Sin perjuicio de la diversidad de los contextos nacionales en el panorama internacional de finales de la deacutecada de 1980 y durante los antildeos noventa se observa una serie de circunstancias comunes que si bien no siempre estaacuten presentes con la misma intensidad actuaron como vectores de convergencia que explicitaban una crisis del modelo de bienestar concebido y construido desde mediados del siglo XX y forzaban a la buacutesqueda de soluciones que permitie-ran reajustarlo y modernizarlo

bull La crisis del modelo se identificoacute en el discurso criacutetico del momento con el fracaso del sector puacuteblico para garantizar un sistema de atencioacuten social capaz de

ndash Asumir realmente la extensioacuten de su interven-cioacuten al conjunto del espectro social y rebasar el nuacutecleo de colectivos desfavorecidos que tradicionalmente habiacutean constituido el sujeto de atencioacuten de los servicios sociales

ndash Adecuarse a una situacioacuten de intensificacioacuten y renovacioacuten de las necesidades sociales y especialmente hacer frente a la proliferacioacuten de situaciones que no podiacutean resolverse soacutelo con el arsenal claacutesico de medidas de protec-cioacuten social constituido fundamentalmente por prestaciones econoacutemicas asistenciales y por un riacutegido y no muy desarrollado sistema de atencioacuten directa de corte institucional En efecto las previsiones de una evolucioacuten poblacional marcada por el envejecimiento demograacutefico unidas a las previsiones de menor disponibilidad de una red natural de atencioacuten afectada por el impacto de las nuevas estructuras familiares la creciente inclusioacuten de la mujer en el mercado laboral y la movilidad geograacutefica asociada a un mercado laboral inestable cada vez maacutes orientado a la flexibilidad determinaban que los nuevos riesgos sociales requirieran el desarrollo de un sector de atencioacuten hasta entonces residual el de la prestacioacuten de servicios sociales perso-nales4 no institucionales a partir de entonces

4 En el aacutembito europeo el teacutermino lsquosistema de servicios socialesrsquo

destinado a constituir un aacuterea esencial de las poliacuteticas de proteccioacuten

Eacutesta era una crisis tanto organizativa ndashque las voces maacutes criacuteticas atribuiacutean a la rigidez y a los imperativos administrativos asociados a la prestacioacuten puacuteblica de serviciosndash como financiera ndashcentrada en la dificultad de sostener econoacutemicamente la prestacioacuten puacuteblica de servicios sociales ante la creciente demanda de serviciosndash Esta necesidad entraba en contradic-cioacuten con los liacutemites presupuestarios y fiscales pero tambieacuten con lo que se percibiacutea como una excesiva burocratizacioacuten de los modelos vigentes de modo que se consideroacute necesario buscar nuevas viacuteas orga-nizativas que hicieran viable la expansioacuten del sistema y que permitieran

bull reducir los gastos de funcionamiento mediante una utilizacioacuten maacutes eficiente eficaz y racional de los recursos disponibles

bull incrementar los recursos econoacutemicos destinados a la prestacioacuten de servicios sociales personales para garantizar su capacidad de respuesta a las previsiones poblacionales

bull regular el acceso al sistema puacuteblico de servicios sociales para dar contenido al derecho de las personas en situacioacuten de necesidad y evitar la discrecionalidad hasta entonces vigente

bull diversificar la gama de servicios disponibles para favorecer el paso de un modelo marcadamente institucional a un modelo comunitario y para reforzar la existencia de soluciones de caraacutecter preventivo que retrasasen o evitasen el recurso a soluciones maacutes costosas

Simultaacuteneamente a la crisis administrativa y finan-ciera del modelo se estaba produciendo un movi-miento de fondo en la poblacioacuten atendida a resultas del cual se fue imponiendo una corriente que desde un enfoque de justicia social y de reconocimiento de derechos defendiacutea el establecimiento de un sistema de atencioacuten centrado en la persona usuaria y en la promocioacuten de su autonomiacutea su libre eleccioacuten y de su autodeterminacioacuten

Un actor esencial en este proceso fue el movimiento de vida independiente que desde los antildeos setenta habiacutea surgido con fuerza primero en Estados Unidos y maacutes tarde en Europa en particular en los paiacuteses noacuterdicos y en el Reino Unido Este movimiento muy anclado en la defensa de un modelo social de discapacidad (por contraposicioacuten al hasta enton-ces imperante modelo meacutedico) promovido por las organizaciones de defensa de los derechos de las personas con discapacidad ndashespecialmente por adultos joacutevenes con discapacidad fiacutesicandash ejercioacute fuertes presiones y lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica

se utiliza para referirse a muy diversas realidades por ejemplo como sinoacutenimo de poliacutetica social proteccioacuten social o asistencia social Para evitar confusiones la expresioacuten maacutes consensuada a escala euro-pea para aludir a lo que en nuestro aacutembito conocemos como servicios sociales es la de lsquoservicios sociales personalesrsquo

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para ese colectivo el derecho a vivir de forma inde-pendiente fuera del marco institucional adoptando sus propias decisiones en relacioacuten con su forma de vida y tambieacuten en relacioacuten con las alternativas de atencioacuten y apoyo que pudieran necesitar para llevar una vida autoacutenoma Progresivamente se unieron a esta corriente las voces de otros colectivos como manifestacioacuten generalizada de un cierto descontento con el funcionamiento de un sistema que estimaban excesivamente riacutegido

En respuesta a esa insatisfaccioacuten y de acuerdo tam-bieacuten con planteamientos innovadores de intervencioacuten defendidos por algunos teoacutericos y promovidos por nuevas visiones y praacutecticas profesionales se adop-taron medidas tendentes a reforzar ndashen particular a traveacutes de la gestioacuten de casondash un mejor ajuste de la atencioacuten a las particularidades de cada situacioacuten y un mayor protagonismo de la persona usuaria en la definicioacuten de sus necesidades y preferencias y en el disentildeo de los apoyos maacutes ajustados a eacutestas Se implantaba asiacute la idea de empoderamiento de la per-sona usuaria como manifestacioacuten de la voluntad de requilibrar un modelo que en su afaacuten de proteccioacuten actuaba con fuertes rasgos paternalistas determi-nantes de que tanto la construccioacuten del sistema como la del modelo de atencioacuten estuvieran dominados por el imperativo puacuteblico y por el criterio profesional sin que la persona usuaria tuviera realmente voz en los procesos de intervencioacuten Esta nueva visioacuten suponiacutea un cambio radical con respecto a la tradicioacuten anterior

En cierto modo puede decirse que las demandas y los deseos manifestados por las personas usuarias de contar con servicios menos estandarizados maacutes ajustados a las necesidades individuales y maacutes variados que les permitieran elegir las opciones maacutes adecuadas y participar activamente en el disentildeo de su paquete de apoyos estaba en sintoniacutea con las necesidades constatadas desde la propia Adminis-tracioacuten en teacuterminos de ampliacioacuten y diversificacioacuten de la red y en teacuterminos de eficiencia y agilidad en la organizacioacuten y el funcionamiento del sistema Asiacute es como los valores de personalizacioacuten de la atencioacuten empoderamiento autodeterminacioacuten y de derecho de eleccioacuten se integraron en el discurso puacuteblico de los diferentes modelos de servicios sociales y como se impuso en todos ellos la necesidad de ajustar mejor la oferta de servicios y el modelo de atencioacuten a las necesidades individuales y en lo posible a las preferencias de la persona usuaria Se pasaba asiacute del paradigma de la atencioacuten ofrecida en funcioacuten de la red de servicios al paradigma de la atencioacuten ofrecida en funcioacuten de las necesidades individuales Esto ocurrioacute con mayor o menor eacutenfasis en todos los sistemas

bull Para los sistemas de corte liberal este reforza-miento de la dimensioacuten individual encajaba muy bien con los planteamientos de mercado en los que eacuteste se caracteriza por ofrecer alternativas diversas y es el consumidor quien elige la foacutermula que maacutes le conviene que mejor responde a sus necesidades y preferencias

bull Para los sistemas de corte socialdemoacutecrata esta nueva concepcioacuten era una viacutea de modernizacioacuten de los sistemas una oportunidad de mejorar la connivencia entre la Administracioacuten y la colec-tividad y en uacuteltima instancia de garantizar la pervivencia de un sistema de accioacuten colectiva En su marco la modernizacioacuten se presenta como una respuesta necesaria a un puacuteblico cada vez maacutes demandante y cada vez maacutes competente en su demanda

En ese contexto muchas administraciones conside-raron que habiacutea que responder a este conjunto de necesidades y demandas con una reorganizacioacuten de los sistemas de servicios sociales Pero las medidas adoptadas con ese objetivo no obedecieron a un plan coherente y estructurado de reforma sino maacutes bien a un proceso de progresiva adaptacioacuten a los problemas y a las necesidades Lo primero que se hizo en gra-dos muy variables seguacuten los contextos nacionales fue abrir el aacutembito de los servicios sociales persona-les hasta entonces dominado por el sector puacuteblico y en algunos paiacuteses por el sector privado no lucrativo a las entidades mercantiles es decir al aacutenimo de lucro lo cual era un cambio draacutestico en este sector de la accioacuten puacuteblica Esta estrategia perseguiacutea diver-sos fines

bull ampliar la oferta de servicios es decir la capaci-dad de la red de atencioacuten

bull aumentar la diversidad en la gama de servicios requerida para posibilitar la personalizacioacuten de la atencioacuten y el ejercicio efectivo del derecho de eleccioacuten

bull aumentar la competitividad entre unos y otros agentes con el fin de disminuir los costes

Se modificaron asiacute los equilibrios existentes hasta entonces entre los diferentes sectores con un progresivo incremento en la prestacioacuten de servicios desde el sector privado tanto desde las entidades mercantiles como desde las organizaciones no lucra-tivas Esto ocurrioacute en la mayoriacutea de los paiacuteses euro-peos si bien con marcadas diferencias de intensidad y orientacioacuten (incluso en los paiacuteses noacuterdicos empezoacute a desarrollarse un tercer sector de accioacuten social hasta entonces praacutecticamente inexistente)

En coherencia con esa expansioacuten se intensificoacute la intervencioacuten de la Administracioacuten en funciones a las que hasta entonces no se habiacutea dedicado o soacutelo escasamente

bull Funciones de regulacioacuten de los estaacutendares de atencioacuten En efecto la necesidad de extender la cobertura de la red de atencioacuten para dar res-puesta a las crecientes necesidades requeriacutea la introduccioacuten de mecanismos destinados a garantizar la disponibilidad de servicios sociales y la equidad en el acceso a eacutestos y ello llevoacute a la definicioacuten de niveles miacutenimos obligatorios de prestacioacuten y en contrapartida al establecimiento AB

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ios de una serie de requisitos de acceso a los diferen-

tes servicios lo cual fue el primer paso hacia un progresivo reconocimiento formal de derechos en particular en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten

bull Funciones de autorizacioacuten concertacioacuten homolo-gacioacuten e inspeccioacuten de servicios

Se constituiacutea asiacute un nuevo aacutembito de relaciones entre lo puacuteblico el tercer sector y el sector mercantil habitualmente referido en teacuterminos de economiacutea mixta del bienestar que conllevaba la creacioacuten de un aacutembito de prestacioacuten de servicios cercano al mercado (quasi-market) que se tradujo en nuevos modos de funcionamiento y relacioacuten reflejo de un progresivo acercamiento a lo privado

bull Asiacute en algunos paiacuteses se implantaron en los servicios incluso en los de gestioacuten puacuteblica las directrices del new managerialism que trajo consigo la utilizacioacuten de nuevos procedimientos de evaluacioacuten de costes y resultados importados de modelos propios del sector empresarial y cen-trados en la gestioacuten por objetivos lo que trasluciacutea una clara modificacioacuten de los principios de actua-cioacuten y regulacioacuten de los servicios puacuteblicos

bull En las relaciones entre la Administracioacuten y el tercer sector de accioacuten social se pasoacute progresi-vamente de un sistema basado en la concesioacuten de subvenciones globales que dejaba mayor libertad a las organizaciones sin aacutenimo de lucro para idear y organizar servicios innovadores de caraacutecter experimental a un sistema de corte casi contractual entre el sector puacuteblico y los agentes del tercer sector que suponiacutea una mayor regu-lacioacuten o formalizacioacuten de las relaciones entre ambos

bull Simultaacuteneamente tambieacuten se fue extendiendo la contratacioacuten de la prestacioacuten de servicios de responsabilidad puacuteblica con entidades privadas por la viacutea del concurso al que podiacutean presentarse tanto las entidades mercantiles como las orga-nizaciones sin aacutenimo de lucro en condiciones ideacutenticas es decir quedando sujetas a las reglas de la competencia

bull En algunos paiacuteses empezaron a aparecer nuevos sistemas de financiacioacuten que contribuyeron deci-sivamente a la creacioacuten de un mercado privado de servicios sociales mediante la introduccioacuten de medidas destinadas a implicar e incentivar a ope-radores especializados del mercado (por ejemplo compantildeiacuteas de seguro) producieacutendose asiacute un giro hacia lo que se conoce en la literatura especiali-zada como la lsquoprivatizacioacuten de la financiacioacutenrsquo

Este conjunto de medidas fue una forma de dar res-puesta a algunas de las necesidades y de las deman-das antes mencionadas en particular favorecioacute la ampliacioacuten de la red de servicios y una mayor varie-dad en la gama de alternativas de apoyo disponibles pero dejaba sin resolver algunos frentes clave

bull La demanda de autodeterminacioacuten de algunos colectivos que desde la defensa del derecho a la igualdad de oportunidades exigiacutean maacutes allaacute de una participacioacuten activa en el disentildeo de su plan de atencioacuten una total asuncioacuten por siacute mismos sin intermediarios de las funciones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de los apoyos personales que mejor pudieran responder a sus necesidades y preferencias abogando con ese objetivo por la puesta en marcha de un sistema que les dotara de medios econoacutemicos suficientes destinados a la adquisicioacuten de esos apoyos

bull La existencia de una red informal de atencioacuten poco reconocida y escasamente apoyada con la salvedad de algunos servicios de formacioacuten y respiro que si bien eran indispensables no eran suficientes y no constituiacutean una solucioacuten al riesgo real de debilitamiento de la red natural

bull El progresivo desarrollo de una economiacutea sumer-gida en los domicilios que dejaba al margen de cualquier control puacuteblico tanto la situacioacuten de las personas atendidas como la de los cuidadores profesionales a domicilio

bull Las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico asociadas al mantenimiento y la ampliacioacuten de la red formal de servicios

Pues bien la introduccioacuten de las prestaciones eco-noacutemicas para la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten personal fue la viacutea de respuesta a estas cuestiones pendientes

bull Posibilitaban la intervencioacuten de la persona usua-ria en el disentildeo de la asistencia personal reque-rida en su organizacioacuten y en la contratacioacuten de la o las personas o servicios que pudieran tomar parte en la prestacioacuten de esos apoyos

bull Permitiacutean la retribucioacuten o la compensacioacuten eco-noacutemica a los cuidadores informales lo que podiacutea contribuir a la retencioacuten de la red informal a su sostenimiento y a su futura renovacioacuten

bull Permitiacutea aflorar situaciones laborales irregulares si se condicionaba la posibilidad de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo personal para retribuir a un cuidador profesional a su contrata-cioacuten laboral

bull Auguraba seguacuten todas las previsiones una viacutea de contencioacuten del gasto

Se daba asiacute con la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual un paso maacutes claro todaviacutea que los anteriores hacia un mayor prota-gonismo de lo privado y previsiblemente hacia un debilitamiento de lo puacuteblico

22 Los contextos nacionales

El contexto general de introduccioacuten de las prestacio-nes econoacutemicas es el que se acaba de describir pero el peso de los diversos factores que marcaron ese

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contexto y la combinacioacuten de objetivos perseguidos difiere tanto entre unos y otros paiacuteses que determi-naron orientaciones muy diversas en los modelos aunque finalmente se instrumentaran a traveacutes de un mismo tipo de medida

En los paiacuteses que fueron pioneros en la aplicacioacuten de estas foacutermulas el teloacuten de fondo estaba dominado por la presioacuten que ejerciacutean los colectivos de defensa y promocioacuten de los derechos de las personas con discapacidad Eacutese fue el caso primero en Estados Unidos donde en la deacutecada de 1970 surgioacute el movimiento de vida independiente Como ya se ha dicho este movimiento lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica la de dotar a las personas con discapacidad de medios econoacutemicos suficientes para la adquisi-cioacuten de apoyos personales necesarios para llevar una vida independiente Esto se tradujo en la aparicioacuten de toda una serie de iniciativas caracterizadas por el protagonismo otorgado a la persona usuaria en la seleccioacuten y contratacioacuten de su o sus asistentes personales en la definicioacuten de las tareas de apoyo y en la organizacioacuten de sus horarios

En Europa los dos primeros paiacuteses en los que se observoacute con fuerza la influencia del movimiento de vida independiente fueron praacutecticamente en la misma eacutepoca Suecia y el Reino Unido En Suecia las primeras voces del movimientos de vida indepen-diente se oyeron a comienzos de los ochenta cuando un pequentildeo grupo de personas con discapacidad inspiradas por el eacutexito y la fuerza de las iniciativas norteamericanas lanzoacute el debate oponieacutendose a la tutela de los servicios de caraacutecter colectivo y reivindi-cando el derecho a disponer de medios econoacutemicos suficientes para organizar por siacute mismas servicios mejor adaptados a sus necesidades y preferencias individuales y maacutes respetuosos de su autonomiacutea Al principio la idea chocoacute contra la viva oposicioacuten de los servicios sociales ndashque consideraban que era una foacutermula elitistandash la de la izquierda ndashque veiacutea en esta alternativa una forma de privatizacioacuten total-mente contraria al modelo sueco de bienestarndash la de los sindicatos ndashque temiacutean la explotacioacuten de los profesionales de asistencia personalndash y la de las aso-ciaciones de usuarios de corte maacutes tradicional ndashque abogaban por una extensioacuten de la cobertura y de la diversidad de la red de servicios existentendash Siendo eacutesas las primeras reacciones durante los primeros antildeos soacutelo algunos municipios optaron por esta viacutea y dieron su apoyo econoacutemico a algunas iniciativas de esta naturaleza pero para el antildeo 1993 el movi-miento habiacutea alcanzado tal fuerza que rompiendo con la tradicioacuten sueca de las leyes marco aplicables al conjunto de la ciudadaniacutea se aproboacute una ley secto-rial la Ley sobre Apoyo y Servicios a Personas Afecta-das por Incapacidades Funcionales (Lag 1993387 om stoumld och service foumlr vissa funktionshindrade LSS) que impuso a las administraciones locales la obliga-cioacuten de garantizar a estas personas unas condiciones de vida dignas ofrecieacutendoles el apoyo y la ayuda que requirieran pero tambieacuten la posibilidad real de participar directamente en las decisiones sobre los tipos de servicios ofrecidos La medida faro de este

dispositivo era la asistencia personal que se definiacutea como un apoyo individualizado para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas de la vida diaria (incluida la comunicacioacuten) que debiacutea estar disponible en todo momento para garantizar realmente la posibilidad de llevar una vida autoacutenoma y en cuya articulacioacuten debiacutea garantizarse que la persona con discapacidad pudiera tomar parte activa en la eleccioacuten de sus asis-tentes personales en la definicioacuten de sus horarios y de los tipos de apoyo requeridos

En el Reino Unido las cosas empezaron a moverse a mediados de los ochenta por la confluencia de dos importantes factores

bull Por un lado la llegada procedente de Estados Unidos del movimiento de vida independiente con su defensa de una posicioacuten maacutes activa y autoacutenoma para las personas con discapacidad Aquiacute tambieacuten su deseo era que las personas con discapacidad pudieran elegir la forma en que deseaban ser atendidas y ejercer un control directo sobre la atencioacuten que recibiacutean y para ello proponiacutea la introduccioacuten de un sistema de presta-ciones econoacutemicas Inicialmente las principales dudas u objeciones que planteaba esta cuestioacuten se centraron en si las prestaciones econoacutemicas eran o no eficientes en teacuterminos de coste y en las dificultades asociadas a la responsabilidad sobre el uso de fondos puacuteblicos que por estas viacuteas quedaba diluida Los muy positivos resultados de la evaluacioacuten de las experiencias desarrolladas a escala local y la constatacioacuten del nivel de satis-faccioacuten de sus usuarios en comparacioacuten con el de quienes acudiacutean al sistema por la viacutea tradicional asiacute como sobre todo las conclusiones de un estudio encargado en 1994 por el British Council of Disabled People ndashque comproboacute que esta viacutea resultaba de media entre un 30 y un 40 maacutes econoacutemica que la organizacioacuten de la prestacioacuten de servicios en especiendash calmaron los aacutenimos y fueron decisivas para la introduccioacuten formal de las prestaciones econoacutemicas

bull El segundo factor determinante de la introduccioacuten de estas foacutermulas fue la normativa reguladora de la atencioacuten comunitaria de 1990 que puso el eacutenfa-sis en la necesidad de promover las posibilidades reales de eleccioacuten para las personas usuarias y en consecuencia defendioacute una mayor diversidad en la red de servicios y en las formas de atencioacuten y sobre todo promovioacute la permanencia en el domicilio

Sobre esta base seis antildeos maacutes tarde la Community Care (Direct Payments) Act de 1996 otorgaba carta de naturaleza a las prestaciones econoacutemicas para la adquisicioacuten de cuidados ofreciendo a las administra-ciones locales competentes en materia de servicios sociales la posibilidad ndashno la obligacioacutenndash de ofrecer a las personas con discapacidad una prestacioacuten eco-noacutemica (direct payment) en sustitucioacuten de la oferta de servicios en especie AB

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aspectos en forma pasando de ser una prestacioacuten econoacutemica a integrarse en fondos personales en aacutembito extendieacutendose en el antildeo 2000 a todos los colectivos y en lsquoimperatividadrsquo pues hasta 2001 su aplicacioacuten o su propuesta a las personas usuarias dependiacutea de la discrecionalidad de las administracio-nes locales pero a partir de esa fecha se les impuso la obligacioacuten de ofrecer a todas las personas a las que la valoracioacuten de necesidades de los servicios sociales municipales abriera el acceso a los servicios comunitarios la posibilidad de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten econoacutemica en lugar de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten en especie

En los paiacuteses continentales ndashy sin perjuicio de que en alguacuten caso tambieacuten pudieran jugar un importante papel factores como la promocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten y la permanencia en el domi-ciliondash los factores determinantes de la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual tuvieron maacutes que ver con la composicioacuten de la red de atencioacuten con la red de atencioacuten formal para compensar sus insuficiencias con la red de atencioacuten informal bien con el fin de retener a la red natural y de promover la asuncioacuten de funciones de atencioacuten en el marco familiar bien con el fin de formalizar situaciones de trabajo que tendiacutean a desarrollarse en el marco de la economiacutea sumergida

Asiacute en Austria la introduccioacuten de la prestacioacuten econoacutemica como elemento nuclear del sistema de cuidados de larga duracioacuten creado en 1993 obedecioacute a tres objetivos estrateacutegicos baacutesicos

bull favorecer la permanencia en el domicilio habitual

bull proporcionar un incentivo econoacutemico a la aten-cioacuten informal en el entorno familiar dada la mar-cada insuficiencia de la red formal de servicios de asistencia domiciliaria y de asistencia personal

bull contener el gasto puacuteblico dedicado a la atencioacuten de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

En Alemania la prestacioacuten econoacutemica enmarcada en el seguro de cuidados de larga duracioacuten que desde 1995 se constituye en el quinto pilar de la Seguridad Social y que se destina sobre todo a la adquisi-cioacuten de cuidados de ayuda a domicilio o asistencia personal preferentemente prestada por cuidadores familiares se introdujo con objetivos baacutesicos muy similares a los austriacuteacos

bull facilitar la permanencia en su domicilio de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

bull garantizar la proteccioacuten social de los cuidadores familiares informales con la doble finalidad de reconocer su contribucioacuten y de incentivar la asun-cioacuten de este tipo de funciones

bull compensar la insuficiencia de la red de servicios para responder a las necesidades de atencioacuten y promover su extensioacuten

bull promover la competencia entre proveedores de servicios con el fin de reducir los costes

En Holanda la prestacioacuten econoacutemica se sumoacute en 1995 al sistema de cuidados de larga duracioacuten y desde entonces se ha conformado en uno de sus ele-mentos constitutivos Inicialmente la prestacioacuten se disentildeoacute para posibilitar soacutelo la contratacioacuten por parte de la persona dependiente de cuidadores profesio-nales o de servicios formales de asistencia domici-liaria con el fin de diversificar y ampliar la red de servicios y de generar empleo fue la presioacuten social la que llevoacute en 1997 a hacer posible la utilizacioacuten de la prestacioacuten econoacutemica para compensar econoacutemica-mente al cuidador familiar

Eacutestos tambieacuten fueron los principales objetivos per-seguidos por el modelo de dependencia introducido en Francia tanto por la prestacioacuten de autonomiacutea para las personas mayores dependientes como por la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad compensar la insuficiencia de la red de servicios y a la vez generar lsquoempleos de proximidadrsquo mediante una prestacioacuten econoacutemica que garantizaba la renta-bilidad de la formalizacioacuten de muchas actividades desarrolladas en los domicilios en el marco de la economiacutea sumergida

En realidad la mayoriacutea de los objetivos mencionados ndashpromover la autonomiacutea y el derecho de eleccioacuten favorecer la permanencia en el domicilio diversifi-car la red de servicios compensar su insuficiencia aflorar situaciones de economiacutea sumergida y crear empleo retener a la red informal y contener el gasto puacuteblicondash estaacuten presentes en mayor o menor medida en todos los sistemas La diferencia entre unos y otros paiacuteses estriba en el peso que los distintos obje-tivos tuvieron realmente en lo determinantes que fueron para optar por estas viacuteas

La diferencia tambieacuten estaacute por supuesto en la importancia que se otorgoacute en cada caso al objetivo de contencioacuten del gasto Fue decisivo en muchos paiacuteses en los que estas foacutermulas se vislumbraban como alternativas de atencioacuten maacutes baratas que la prestacioacuten de servicios en especie fue determi-nante en el Reino Unido pero tambieacuten habiacutea tenido mucho peso en Estados Unidos y lo tuvo maacutes tarde en el disentildeo del modelo de seguro que se puso en marcha en Alemania en 1995 Con posterioridad este objetivo econoacutemico ha adquirido protagonismo en paiacuteses en los que no actuoacute como principal propulsor del cambio La uacutenica excepcioacuten hasta ahora ha sido Suecia en donde el modelo de asistencia personal soacutelo destinado a personas con discapacidad estaacute econoacutemicamente muy bien dotado y alcanza costes elevadiacutesimos pero no es imposible que esto cambie porque estos costes han sido ya objeto de duras criacuteti-cas por parte del Tribunal de Cuentas del paiacutes noacuterdico y es posible que esto augure una proacutexima reforma

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23 La orientacioacuten de los modelos

Las finalidades principales para la introduccioacuten de las prestaciones econoacutemicas no siempre fueron las mismas ni tampoco lo fue la orientacioacuten general con la que se han ido desarrollando Su distinta evolucioacuten revela la muy distinta utilizacioacuten y las muy diversas utilidades que pueden darse a un mismo instru-mento Al margen de las diferencias especiacuteficas y del volumen o el peso real que tienen de momento en los diferentes sistemas se observa en los modelos filosoacuteficos defendidos en las estrategias aplicadas y sobre todo en el mayor o menor potencial que ven en la generalizacioacuten de estas medidas una liacutenea diviso-ria clara entre dos orientaciones baacutesicas

La orientacioacuten maacutes firmemente favorable a las pres-taciones econoacutemicas que sobre todo ve en estas viacuteas una solucioacuten posibilista ante las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten y una alternativa que basada en la pro-mocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten parece generar mayor satisfaccioacuten en las personas usuarias que las foacutermulas tradicionales de acceso a la prestacioacuten de servicios en especie Los paiacuteses que se suman a esta orientacioacuten tienden a generalizar estas foacutermulas

bull Las aplican a los diferentes grupos de pobla-cioacuten con necesidades de apoyo personal para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria personas con discapacidad (fiacutesica sensorial e intelectual) personas mayores y personas con enfermedad mental principalmente

bull Permiten su utilizacioacuten para la adquisicioacuten de una gama amplia de servicios unas veces al conjunto de los servicios comunitarios ndashdomiciliarios diurnos nocturnos de respiro etcndash otras incluso a los de caraacutecter residencial

Esta orientacioacuten se observa principalmente en dos tipos de sistemas los que ponen mucho eacutenfasis en las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual como instrumento de autonomiacutea de los usuarios y de contencioacuten del gasto ndashpor ejemplo Reino Unido pero tambieacuten Estados Unidos y Holanda ndash y los que disponen de una red formal de servicios muy poco desarrollada y que utilizan estas prestaciones para compensar esta insuficiencia ndashes el caso sobre todo en algunos paiacuteses europeos continentales como Austria y Franciandash Con su nueva foacutermula de planes personales Alemania que en su modelo inicial ndashtodaviacutea vigentendash optaba por una introduccioacuten modesta de estas viacuteas tanto en su cuantiacutea como en su aacutembito de actuacioacuten parece cambiar de rumbo y alinearse con sus vecinos

En contraste con esa orientacioacuten estaacute la opcioacuten de los paiacuteses en los que la introduccioacuten de estas foacutermulas respondioacute y sigue respondiendo casi exclusivamente a los deseos de autonomiacutea autode-terminacioacuten y empoderamiento manifestados por los colectivos de personas con discapacidad Son siste-

mas tambieacuten con una fuerte tradicioacuten de proteccioacuten social universal que cuentan con una red formal de servicios sociales muy amplia y que globalmente defienden un sistema de prestacioacuten en especie frente a un sistema de prestaciones econoacutemicas Los paiacuteses noacuterdicos son el claro exponente de este posiciona-miento como se observa claramente en el modelo sueco Desde esta visioacuten las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual muy desarrolladas y genero-sas en el aacutembito de la discapacidad a traveacutes de las prestaciones econoacutemicas de asistencia personal son totalmente residuales en relacioacuten con los demaacutes colectivos y se aplican soacutelo con caraacutecter excepcional

3 Caracteriacutesticas baacutesicas de los diferentes sistemas prestacionales

La orientacioacuten general por la que optan unos y otros paiacuteses y las razones de su eleccioacuten tienen un claro reflejo en las caracteriacutesticas de los modelos presta-cionales que han disentildeado e implementado Veamos las principales

31 La naturaleza optativa u obligatoria de las medidas

Las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual son una forma de ejercer un derecho De hecho en buen nuacutemero de casos estas foacutermulas constituyen para la persona usuaria una opcioacuten frente a la alternativa tradicional de acceder a los servicios en especie que los servicios sociales puacuteblicos consideren maacutes idoacuteneos y la disyuntiva de orientarse hacia una u otra foacutermula ndasho incluso hacia una combinacioacuten de ambasndash se plantea una vez que los resultados de la valoracioacuten abren el acceso al sistema En algu-nos casos sin embargo el acceso a la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual no se da como opcioacuten entre dos alternativas de ejercicio de un derecho sino que constituye la forma primera y uacutenica de ejercicio de ese derecho es el caso en Austria en Francia y en Suecia en el caso de la prestacioacuten econoacutemica para asistencia personal a personas con discapacidad cuando la necesidad de apoyo supera las veinte horas semanales

32 Las modalidades

Las medidas prestacionales para la adquisicioacuten de atencioacuten pueden articularse en dos modalidades

bull La concesioacuten en forma de prestacioacuten econoacutemica es la maacutes habitual es la opcioacuten de Austria Alema-nia Francia Reino Unido y Suecia

bull Los fondos personales ndashtraduccioacuten aproximada de lo que en el aacutembito internacional suele reco-gerse bajo la denominacioacuten de personal budget o individual budgetndash se dan en Estados Unidos Holanda y Reino Unido y suelen valorarse en horas de atencioacuten diferenciando a veces los dife- AB

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

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Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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cioacuten

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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Este artiacuteculo se centra en las medidas de este segundo grupo no soacutelo porque son las que se encuentran en plena expansioacuten sino sobre todo porque son las que maacutes abiertamente plantean los teacuterminos de un debate que contrapone prestaciones econoacutemicas a prestaciones de servicios actualizando asiacute un viejo duelo entre el modelo liberal y el modelo socialdemoacutecrata de proteccioacuten social

Dados estos antecedentes la introduccioacuten de foacuter-mulas de asignacioacuten econoacutemica individual tiene al margen del peso que realmente adquieran en cada Estado un fuerte contenido simboacutelico De ahiacute que el renovado intereacutes por su aparicioacuten observado a lo largo de las dos uacuteltimas deacutecadas haya despertado tanto en Europa como en Norteameacuterica tensas con-troversias ndashde corte teoacuterico ideoloacutegico y de praacutectica administrativandash con respecto al impacto que a medio y largo plazo pudiera tener en la estructura del Estado del bienestar y en los equilibrios entre sus principales agentes el Estado como representacioacuten de lo puacuteblico el individuo y la familia como repre-sentacioacuten de la esfera privada las organizaciones sin aacutenimo de lucro como representacioacuten de la sociedad civil solidaria y las organizaciones con aacutenimo de lucro como representacioacuten del mercado

En el marco de ese debate las argumentaciones analizan estas tendencias en teacuterminos de modelo y de sistema y desde esta oacuteptica adoptan un enfoque global proyectan el impacto de las nuevas foacutermulas si su aplicacioacuten se generalizara su coherencia con los diferentes modelos de bienestar su impacto a largo plazo en relacioacuten con la supervivencia del pro-pio sistema su impacto en el reconocimiento social de la funcioacuten cuidadora y de las y los profesionales de asistencia y atencioacuten personal y su impacto en el futuro de las y los cuidadores informales en la medida en que se teme el progresivo engrosamiento de un colectivo que a medio o largo plazo dadas las bajas remuneraciones pasaraacute a engrosar las filas de la poblacioacuten en situacioacuten de precariedad econoacutemica

Es cierto que visto el peso todaviacutea muy relativo de las prestaciones econoacutemicas en los sistemas de servicios sociales el hipoteacutetico panorama de su generalizacioacuten puede parecer lejano o incluso poco probable2 y por lo tanto los teacuterminos del debate innecesariamente alarmistas pero pueden explicarse ademaacutes de por la raacutepida extensioacuten y el acusado crecimiento de estas prestaciones por su tremendo potencial de cambio que si bien en algunos genera esperanzas en otros muchos genera sin duda temores Es un hecho innegable que esta nueva viacutea lleva aparejada la carga propia de los cambios que abren la puerta a un giro en la filosofiacutea de la atencioacuten y como tal despierta la necesidad de mantenerse alerta de prevenir y

2 En contraposicioacuten con esa percepcioacuten general en algunos paiacute-ses se empieza a vislumbrar como posible Asiacute en el Reino Unido los fondos individuales se encuentran ahora disponibles para todos los colectivos y las administraciones tienen desde 2001 la obligacioacuten de proponer esta alternativa a todas las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten que cumplan los requisitos de acceso al sistema puacuteblico

velar por sus posibles consecuencias3 abogando asiacute loacutegicamente en contra de una adopcioacuten mimeacutetica e irreflexiva de estas medidas

Por otra parte para situarse en el debate interesa no perder de vista que la introduccioacuten de las presta-ciones econoacutemicas es el resultado de un complejo proceso en el que se dio la convergencia de una serie de factores reflejados en valores y en estrategias organizativas de la atencioacuten y que como se veraacute en el siguiente apartado esta convergencia se dio casi simultaacuteneamente en paiacuteses de muy distinto corte ideoloacutegico y de muy distinta tradicioacuten de proteccioacuten social el contexto nacional en el que se inscriben es el que determina su verdadera naturaleza su poten-cial y sus riesgos La finalidad uacuteltima de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual su peso en el sistema y en definitiva su impacto en el modelo de bienestar vienen moduladas por la tradicioacuten de pro-teccioacuten social propia de cada Estado la naturaleza universal o selectiva de su sistema de servicios socia-les el marco poliacutetico-administrativo que las establece o promueve y las corrientes y movimientos sociales que las generan y dinamizan De tal suerte que hay paiacuteses que instrumentan estas alternativas con unos objetivos claramente centrados en la reduccioacuten de costes y orientados al progresivo retranqueamiento de lo puacuteblico y paiacuteses que realmente las introducen con el fin principal y uacuteltimo de favorecer el ejercicio del derecho de eleccioacuten de las personas usuarias y de contribuir a la modernizacioacuten del Estado de bienes-tar sin pretender ninguacuten debilitamiento del modelo de responsabilidad puacuteblica

Tampoco debe olvidarse que en su configuracioacuten actual los sistemas prestacionales son muy joacutevenes y se ven sujetos a continuos cambios De hecho en su mayoriacutea son el resultado de diferentes intentos y sucesivas reformas ndashalgunas de ellas en curso actualmentendash orientadas bien a mejorar el grado de consecucioacuten de los objetivos marcados bien a corregir determinadas tendencias evolutivas bien a abrir nuevas alternativas para descubrir o estimular el potencial de estos instrumentos o al reveacutes para frenar un atractivo que en funcioacuten del grado de implantacioacuten de la mayor o menor generalizacioacuten de su aplicacioacuten puede tener a medio o largo plazo consecuencias no deseadas para el conjunto del sistema

2 El contexto para el surgimiento de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual

Como ya se ha apuntado aunque con antecedentes en deacutecadas previas fueron los antildeos noventa los que marcaron si no la aparicioacuten siacute el progresivo

3 De hecho algunos teoacutericos de ambas tendencias han llegado a sentildealar que es un concepto que en siacute mismo podriacutea suponer para los sistemas de servicios sociales un giro de magnitud similar a la que en su momento representoacute el paso de un modelo institucional a un modelo comunitario AB

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ios afianzamiento en las poliacuteticas sociales de atencioacuten

a la dependencia de una viacutea hasta entonces poco transitada la articulacioacuten de foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual para la adquisicioacuten de cuida-dos como alternativa a la prestacioacuten de servicios en especie La cuestioacuten es de doacutende surgioacute la necesidad de introducirlas y en queacute marco se produjo su intro-duccioacuten a este respecto interesa primero situar el contexto general en el que se inscribe para despueacutes ver coacutemo partiendo de realidades no excesivamente distantes los modelos afectados adoptaron viacuteas muy diferenciadas en funcioacuten de sus finalidades priorita-rias y de los fundamentos baacutesicos de su modelo de proteccioacuten social

21 El contexto general

Sin perjuicio de la diversidad de los contextos nacionales en el panorama internacional de finales de la deacutecada de 1980 y durante los antildeos noventa se observa una serie de circunstancias comunes que si bien no siempre estaacuten presentes con la misma intensidad actuaron como vectores de convergencia que explicitaban una crisis del modelo de bienestar concebido y construido desde mediados del siglo XX y forzaban a la buacutesqueda de soluciones que permitie-ran reajustarlo y modernizarlo

bull La crisis del modelo se identificoacute en el discurso criacutetico del momento con el fracaso del sector puacuteblico para garantizar un sistema de atencioacuten social capaz de

ndash Asumir realmente la extensioacuten de su interven-cioacuten al conjunto del espectro social y rebasar el nuacutecleo de colectivos desfavorecidos que tradicionalmente habiacutean constituido el sujeto de atencioacuten de los servicios sociales

ndash Adecuarse a una situacioacuten de intensificacioacuten y renovacioacuten de las necesidades sociales y especialmente hacer frente a la proliferacioacuten de situaciones que no podiacutean resolverse soacutelo con el arsenal claacutesico de medidas de protec-cioacuten social constituido fundamentalmente por prestaciones econoacutemicas asistenciales y por un riacutegido y no muy desarrollado sistema de atencioacuten directa de corte institucional En efecto las previsiones de una evolucioacuten poblacional marcada por el envejecimiento demograacutefico unidas a las previsiones de menor disponibilidad de una red natural de atencioacuten afectada por el impacto de las nuevas estructuras familiares la creciente inclusioacuten de la mujer en el mercado laboral y la movilidad geograacutefica asociada a un mercado laboral inestable cada vez maacutes orientado a la flexibilidad determinaban que los nuevos riesgos sociales requirieran el desarrollo de un sector de atencioacuten hasta entonces residual el de la prestacioacuten de servicios sociales perso-nales4 no institucionales a partir de entonces

4 En el aacutembito europeo el teacutermino lsquosistema de servicios socialesrsquo

destinado a constituir un aacuterea esencial de las poliacuteticas de proteccioacuten

Eacutesta era una crisis tanto organizativa ndashque las voces maacutes criacuteticas atribuiacutean a la rigidez y a los imperativos administrativos asociados a la prestacioacuten puacuteblica de serviciosndash como financiera ndashcentrada en la dificultad de sostener econoacutemicamente la prestacioacuten puacuteblica de servicios sociales ante la creciente demanda de serviciosndash Esta necesidad entraba en contradic-cioacuten con los liacutemites presupuestarios y fiscales pero tambieacuten con lo que se percibiacutea como una excesiva burocratizacioacuten de los modelos vigentes de modo que se consideroacute necesario buscar nuevas viacuteas orga-nizativas que hicieran viable la expansioacuten del sistema y que permitieran

bull reducir los gastos de funcionamiento mediante una utilizacioacuten maacutes eficiente eficaz y racional de los recursos disponibles

bull incrementar los recursos econoacutemicos destinados a la prestacioacuten de servicios sociales personales para garantizar su capacidad de respuesta a las previsiones poblacionales

bull regular el acceso al sistema puacuteblico de servicios sociales para dar contenido al derecho de las personas en situacioacuten de necesidad y evitar la discrecionalidad hasta entonces vigente

bull diversificar la gama de servicios disponibles para favorecer el paso de un modelo marcadamente institucional a un modelo comunitario y para reforzar la existencia de soluciones de caraacutecter preventivo que retrasasen o evitasen el recurso a soluciones maacutes costosas

Simultaacuteneamente a la crisis administrativa y finan-ciera del modelo se estaba produciendo un movi-miento de fondo en la poblacioacuten atendida a resultas del cual se fue imponiendo una corriente que desde un enfoque de justicia social y de reconocimiento de derechos defendiacutea el establecimiento de un sistema de atencioacuten centrado en la persona usuaria y en la promocioacuten de su autonomiacutea su libre eleccioacuten y de su autodeterminacioacuten

Un actor esencial en este proceso fue el movimiento de vida independiente que desde los antildeos setenta habiacutea surgido con fuerza primero en Estados Unidos y maacutes tarde en Europa en particular en los paiacuteses noacuterdicos y en el Reino Unido Este movimiento muy anclado en la defensa de un modelo social de discapacidad (por contraposicioacuten al hasta enton-ces imperante modelo meacutedico) promovido por las organizaciones de defensa de los derechos de las personas con discapacidad ndashespecialmente por adultos joacutevenes con discapacidad fiacutesicandash ejercioacute fuertes presiones y lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica

se utiliza para referirse a muy diversas realidades por ejemplo como sinoacutenimo de poliacutetica social proteccioacuten social o asistencia social Para evitar confusiones la expresioacuten maacutes consensuada a escala euro-pea para aludir a lo que en nuestro aacutembito conocemos como servicios sociales es la de lsquoservicios sociales personalesrsquo

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para ese colectivo el derecho a vivir de forma inde-pendiente fuera del marco institucional adoptando sus propias decisiones en relacioacuten con su forma de vida y tambieacuten en relacioacuten con las alternativas de atencioacuten y apoyo que pudieran necesitar para llevar una vida autoacutenoma Progresivamente se unieron a esta corriente las voces de otros colectivos como manifestacioacuten generalizada de un cierto descontento con el funcionamiento de un sistema que estimaban excesivamente riacutegido

En respuesta a esa insatisfaccioacuten y de acuerdo tam-bieacuten con planteamientos innovadores de intervencioacuten defendidos por algunos teoacutericos y promovidos por nuevas visiones y praacutecticas profesionales se adop-taron medidas tendentes a reforzar ndashen particular a traveacutes de la gestioacuten de casondash un mejor ajuste de la atencioacuten a las particularidades de cada situacioacuten y un mayor protagonismo de la persona usuaria en la definicioacuten de sus necesidades y preferencias y en el disentildeo de los apoyos maacutes ajustados a eacutestas Se implantaba asiacute la idea de empoderamiento de la per-sona usuaria como manifestacioacuten de la voluntad de requilibrar un modelo que en su afaacuten de proteccioacuten actuaba con fuertes rasgos paternalistas determi-nantes de que tanto la construccioacuten del sistema como la del modelo de atencioacuten estuvieran dominados por el imperativo puacuteblico y por el criterio profesional sin que la persona usuaria tuviera realmente voz en los procesos de intervencioacuten Esta nueva visioacuten suponiacutea un cambio radical con respecto a la tradicioacuten anterior

En cierto modo puede decirse que las demandas y los deseos manifestados por las personas usuarias de contar con servicios menos estandarizados maacutes ajustados a las necesidades individuales y maacutes variados que les permitieran elegir las opciones maacutes adecuadas y participar activamente en el disentildeo de su paquete de apoyos estaba en sintoniacutea con las necesidades constatadas desde la propia Adminis-tracioacuten en teacuterminos de ampliacioacuten y diversificacioacuten de la red y en teacuterminos de eficiencia y agilidad en la organizacioacuten y el funcionamiento del sistema Asiacute es como los valores de personalizacioacuten de la atencioacuten empoderamiento autodeterminacioacuten y de derecho de eleccioacuten se integraron en el discurso puacuteblico de los diferentes modelos de servicios sociales y como se impuso en todos ellos la necesidad de ajustar mejor la oferta de servicios y el modelo de atencioacuten a las necesidades individuales y en lo posible a las preferencias de la persona usuaria Se pasaba asiacute del paradigma de la atencioacuten ofrecida en funcioacuten de la red de servicios al paradigma de la atencioacuten ofrecida en funcioacuten de las necesidades individuales Esto ocurrioacute con mayor o menor eacutenfasis en todos los sistemas

bull Para los sistemas de corte liberal este reforza-miento de la dimensioacuten individual encajaba muy bien con los planteamientos de mercado en los que eacuteste se caracteriza por ofrecer alternativas diversas y es el consumidor quien elige la foacutermula que maacutes le conviene que mejor responde a sus necesidades y preferencias

bull Para los sistemas de corte socialdemoacutecrata esta nueva concepcioacuten era una viacutea de modernizacioacuten de los sistemas una oportunidad de mejorar la connivencia entre la Administracioacuten y la colec-tividad y en uacuteltima instancia de garantizar la pervivencia de un sistema de accioacuten colectiva En su marco la modernizacioacuten se presenta como una respuesta necesaria a un puacuteblico cada vez maacutes demandante y cada vez maacutes competente en su demanda

En ese contexto muchas administraciones conside-raron que habiacutea que responder a este conjunto de necesidades y demandas con una reorganizacioacuten de los sistemas de servicios sociales Pero las medidas adoptadas con ese objetivo no obedecieron a un plan coherente y estructurado de reforma sino maacutes bien a un proceso de progresiva adaptacioacuten a los problemas y a las necesidades Lo primero que se hizo en gra-dos muy variables seguacuten los contextos nacionales fue abrir el aacutembito de los servicios sociales persona-les hasta entonces dominado por el sector puacuteblico y en algunos paiacuteses por el sector privado no lucrativo a las entidades mercantiles es decir al aacutenimo de lucro lo cual era un cambio draacutestico en este sector de la accioacuten puacuteblica Esta estrategia perseguiacutea diver-sos fines

bull ampliar la oferta de servicios es decir la capaci-dad de la red de atencioacuten

bull aumentar la diversidad en la gama de servicios requerida para posibilitar la personalizacioacuten de la atencioacuten y el ejercicio efectivo del derecho de eleccioacuten

bull aumentar la competitividad entre unos y otros agentes con el fin de disminuir los costes

Se modificaron asiacute los equilibrios existentes hasta entonces entre los diferentes sectores con un progresivo incremento en la prestacioacuten de servicios desde el sector privado tanto desde las entidades mercantiles como desde las organizaciones no lucra-tivas Esto ocurrioacute en la mayoriacutea de los paiacuteses euro-peos si bien con marcadas diferencias de intensidad y orientacioacuten (incluso en los paiacuteses noacuterdicos empezoacute a desarrollarse un tercer sector de accioacuten social hasta entonces praacutecticamente inexistente)

En coherencia con esa expansioacuten se intensificoacute la intervencioacuten de la Administracioacuten en funciones a las que hasta entonces no se habiacutea dedicado o soacutelo escasamente

bull Funciones de regulacioacuten de los estaacutendares de atencioacuten En efecto la necesidad de extender la cobertura de la red de atencioacuten para dar res-puesta a las crecientes necesidades requeriacutea la introduccioacuten de mecanismos destinados a garantizar la disponibilidad de servicios sociales y la equidad en el acceso a eacutestos y ello llevoacute a la definicioacuten de niveles miacutenimos obligatorios de prestacioacuten y en contrapartida al establecimiento AB

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ios de una serie de requisitos de acceso a los diferen-

tes servicios lo cual fue el primer paso hacia un progresivo reconocimiento formal de derechos en particular en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten

bull Funciones de autorizacioacuten concertacioacuten homolo-gacioacuten e inspeccioacuten de servicios

Se constituiacutea asiacute un nuevo aacutembito de relaciones entre lo puacuteblico el tercer sector y el sector mercantil habitualmente referido en teacuterminos de economiacutea mixta del bienestar que conllevaba la creacioacuten de un aacutembito de prestacioacuten de servicios cercano al mercado (quasi-market) que se tradujo en nuevos modos de funcionamiento y relacioacuten reflejo de un progresivo acercamiento a lo privado

bull Asiacute en algunos paiacuteses se implantaron en los servicios incluso en los de gestioacuten puacuteblica las directrices del new managerialism que trajo consigo la utilizacioacuten de nuevos procedimientos de evaluacioacuten de costes y resultados importados de modelos propios del sector empresarial y cen-trados en la gestioacuten por objetivos lo que trasluciacutea una clara modificacioacuten de los principios de actua-cioacuten y regulacioacuten de los servicios puacuteblicos

bull En las relaciones entre la Administracioacuten y el tercer sector de accioacuten social se pasoacute progresi-vamente de un sistema basado en la concesioacuten de subvenciones globales que dejaba mayor libertad a las organizaciones sin aacutenimo de lucro para idear y organizar servicios innovadores de caraacutecter experimental a un sistema de corte casi contractual entre el sector puacuteblico y los agentes del tercer sector que suponiacutea una mayor regu-lacioacuten o formalizacioacuten de las relaciones entre ambos

bull Simultaacuteneamente tambieacuten se fue extendiendo la contratacioacuten de la prestacioacuten de servicios de responsabilidad puacuteblica con entidades privadas por la viacutea del concurso al que podiacutean presentarse tanto las entidades mercantiles como las orga-nizaciones sin aacutenimo de lucro en condiciones ideacutenticas es decir quedando sujetas a las reglas de la competencia

bull En algunos paiacuteses empezaron a aparecer nuevos sistemas de financiacioacuten que contribuyeron deci-sivamente a la creacioacuten de un mercado privado de servicios sociales mediante la introduccioacuten de medidas destinadas a implicar e incentivar a ope-radores especializados del mercado (por ejemplo compantildeiacuteas de seguro) producieacutendose asiacute un giro hacia lo que se conoce en la literatura especiali-zada como la lsquoprivatizacioacuten de la financiacioacutenrsquo

Este conjunto de medidas fue una forma de dar res-puesta a algunas de las necesidades y de las deman-das antes mencionadas en particular favorecioacute la ampliacioacuten de la red de servicios y una mayor varie-dad en la gama de alternativas de apoyo disponibles pero dejaba sin resolver algunos frentes clave

bull La demanda de autodeterminacioacuten de algunos colectivos que desde la defensa del derecho a la igualdad de oportunidades exigiacutean maacutes allaacute de una participacioacuten activa en el disentildeo de su plan de atencioacuten una total asuncioacuten por siacute mismos sin intermediarios de las funciones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de los apoyos personales que mejor pudieran responder a sus necesidades y preferencias abogando con ese objetivo por la puesta en marcha de un sistema que les dotara de medios econoacutemicos suficientes destinados a la adquisicioacuten de esos apoyos

bull La existencia de una red informal de atencioacuten poco reconocida y escasamente apoyada con la salvedad de algunos servicios de formacioacuten y respiro que si bien eran indispensables no eran suficientes y no constituiacutean una solucioacuten al riesgo real de debilitamiento de la red natural

bull El progresivo desarrollo de una economiacutea sumer-gida en los domicilios que dejaba al margen de cualquier control puacuteblico tanto la situacioacuten de las personas atendidas como la de los cuidadores profesionales a domicilio

bull Las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico asociadas al mantenimiento y la ampliacioacuten de la red formal de servicios

Pues bien la introduccioacuten de las prestaciones eco-noacutemicas para la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten personal fue la viacutea de respuesta a estas cuestiones pendientes

bull Posibilitaban la intervencioacuten de la persona usua-ria en el disentildeo de la asistencia personal reque-rida en su organizacioacuten y en la contratacioacuten de la o las personas o servicios que pudieran tomar parte en la prestacioacuten de esos apoyos

bull Permitiacutean la retribucioacuten o la compensacioacuten eco-noacutemica a los cuidadores informales lo que podiacutea contribuir a la retencioacuten de la red informal a su sostenimiento y a su futura renovacioacuten

bull Permitiacutea aflorar situaciones laborales irregulares si se condicionaba la posibilidad de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo personal para retribuir a un cuidador profesional a su contrata-cioacuten laboral

bull Auguraba seguacuten todas las previsiones una viacutea de contencioacuten del gasto

Se daba asiacute con la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual un paso maacutes claro todaviacutea que los anteriores hacia un mayor prota-gonismo de lo privado y previsiblemente hacia un debilitamiento de lo puacuteblico

22 Los contextos nacionales

El contexto general de introduccioacuten de las prestacio-nes econoacutemicas es el que se acaba de describir pero el peso de los diversos factores que marcaron ese

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contexto y la combinacioacuten de objetivos perseguidos difiere tanto entre unos y otros paiacuteses que determi-naron orientaciones muy diversas en los modelos aunque finalmente se instrumentaran a traveacutes de un mismo tipo de medida

En los paiacuteses que fueron pioneros en la aplicacioacuten de estas foacutermulas el teloacuten de fondo estaba dominado por la presioacuten que ejerciacutean los colectivos de defensa y promocioacuten de los derechos de las personas con discapacidad Eacutese fue el caso primero en Estados Unidos donde en la deacutecada de 1970 surgioacute el movimiento de vida independiente Como ya se ha dicho este movimiento lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica la de dotar a las personas con discapacidad de medios econoacutemicos suficientes para la adquisi-cioacuten de apoyos personales necesarios para llevar una vida independiente Esto se tradujo en la aparicioacuten de toda una serie de iniciativas caracterizadas por el protagonismo otorgado a la persona usuaria en la seleccioacuten y contratacioacuten de su o sus asistentes personales en la definicioacuten de las tareas de apoyo y en la organizacioacuten de sus horarios

En Europa los dos primeros paiacuteses en los que se observoacute con fuerza la influencia del movimiento de vida independiente fueron praacutecticamente en la misma eacutepoca Suecia y el Reino Unido En Suecia las primeras voces del movimientos de vida indepen-diente se oyeron a comienzos de los ochenta cuando un pequentildeo grupo de personas con discapacidad inspiradas por el eacutexito y la fuerza de las iniciativas norteamericanas lanzoacute el debate oponieacutendose a la tutela de los servicios de caraacutecter colectivo y reivindi-cando el derecho a disponer de medios econoacutemicos suficientes para organizar por siacute mismas servicios mejor adaptados a sus necesidades y preferencias individuales y maacutes respetuosos de su autonomiacutea Al principio la idea chocoacute contra la viva oposicioacuten de los servicios sociales ndashque consideraban que era una foacutermula elitistandash la de la izquierda ndashque veiacutea en esta alternativa una forma de privatizacioacuten total-mente contraria al modelo sueco de bienestarndash la de los sindicatos ndashque temiacutean la explotacioacuten de los profesionales de asistencia personalndash y la de las aso-ciaciones de usuarios de corte maacutes tradicional ndashque abogaban por una extensioacuten de la cobertura y de la diversidad de la red de servicios existentendash Siendo eacutesas las primeras reacciones durante los primeros antildeos soacutelo algunos municipios optaron por esta viacutea y dieron su apoyo econoacutemico a algunas iniciativas de esta naturaleza pero para el antildeo 1993 el movi-miento habiacutea alcanzado tal fuerza que rompiendo con la tradicioacuten sueca de las leyes marco aplicables al conjunto de la ciudadaniacutea se aproboacute una ley secto-rial la Ley sobre Apoyo y Servicios a Personas Afecta-das por Incapacidades Funcionales (Lag 1993387 om stoumld och service foumlr vissa funktionshindrade LSS) que impuso a las administraciones locales la obliga-cioacuten de garantizar a estas personas unas condiciones de vida dignas ofrecieacutendoles el apoyo y la ayuda que requirieran pero tambieacuten la posibilidad real de participar directamente en las decisiones sobre los tipos de servicios ofrecidos La medida faro de este

dispositivo era la asistencia personal que se definiacutea como un apoyo individualizado para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas de la vida diaria (incluida la comunicacioacuten) que debiacutea estar disponible en todo momento para garantizar realmente la posibilidad de llevar una vida autoacutenoma y en cuya articulacioacuten debiacutea garantizarse que la persona con discapacidad pudiera tomar parte activa en la eleccioacuten de sus asis-tentes personales en la definicioacuten de sus horarios y de los tipos de apoyo requeridos

En el Reino Unido las cosas empezaron a moverse a mediados de los ochenta por la confluencia de dos importantes factores

bull Por un lado la llegada procedente de Estados Unidos del movimiento de vida independiente con su defensa de una posicioacuten maacutes activa y autoacutenoma para las personas con discapacidad Aquiacute tambieacuten su deseo era que las personas con discapacidad pudieran elegir la forma en que deseaban ser atendidas y ejercer un control directo sobre la atencioacuten que recibiacutean y para ello proponiacutea la introduccioacuten de un sistema de presta-ciones econoacutemicas Inicialmente las principales dudas u objeciones que planteaba esta cuestioacuten se centraron en si las prestaciones econoacutemicas eran o no eficientes en teacuterminos de coste y en las dificultades asociadas a la responsabilidad sobre el uso de fondos puacuteblicos que por estas viacuteas quedaba diluida Los muy positivos resultados de la evaluacioacuten de las experiencias desarrolladas a escala local y la constatacioacuten del nivel de satis-faccioacuten de sus usuarios en comparacioacuten con el de quienes acudiacutean al sistema por la viacutea tradicional asiacute como sobre todo las conclusiones de un estudio encargado en 1994 por el British Council of Disabled People ndashque comproboacute que esta viacutea resultaba de media entre un 30 y un 40 maacutes econoacutemica que la organizacioacuten de la prestacioacuten de servicios en especiendash calmaron los aacutenimos y fueron decisivas para la introduccioacuten formal de las prestaciones econoacutemicas

bull El segundo factor determinante de la introduccioacuten de estas foacutermulas fue la normativa reguladora de la atencioacuten comunitaria de 1990 que puso el eacutenfa-sis en la necesidad de promover las posibilidades reales de eleccioacuten para las personas usuarias y en consecuencia defendioacute una mayor diversidad en la red de servicios y en las formas de atencioacuten y sobre todo promovioacute la permanencia en el domicilio

Sobre esta base seis antildeos maacutes tarde la Community Care (Direct Payments) Act de 1996 otorgaba carta de naturaleza a las prestaciones econoacutemicas para la adquisicioacuten de cuidados ofreciendo a las administra-ciones locales competentes en materia de servicios sociales la posibilidad ndashno la obligacioacutenndash de ofrecer a las personas con discapacidad una prestacioacuten eco-noacutemica (direct payment) en sustitucioacuten de la oferta de servicios en especie AB

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aspectos en forma pasando de ser una prestacioacuten econoacutemica a integrarse en fondos personales en aacutembito extendieacutendose en el antildeo 2000 a todos los colectivos y en lsquoimperatividadrsquo pues hasta 2001 su aplicacioacuten o su propuesta a las personas usuarias dependiacutea de la discrecionalidad de las administracio-nes locales pero a partir de esa fecha se les impuso la obligacioacuten de ofrecer a todas las personas a las que la valoracioacuten de necesidades de los servicios sociales municipales abriera el acceso a los servicios comunitarios la posibilidad de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten econoacutemica en lugar de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten en especie

En los paiacuteses continentales ndashy sin perjuicio de que en alguacuten caso tambieacuten pudieran jugar un importante papel factores como la promocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten y la permanencia en el domi-ciliondash los factores determinantes de la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual tuvieron maacutes que ver con la composicioacuten de la red de atencioacuten con la red de atencioacuten formal para compensar sus insuficiencias con la red de atencioacuten informal bien con el fin de retener a la red natural y de promover la asuncioacuten de funciones de atencioacuten en el marco familiar bien con el fin de formalizar situaciones de trabajo que tendiacutean a desarrollarse en el marco de la economiacutea sumergida

Asiacute en Austria la introduccioacuten de la prestacioacuten econoacutemica como elemento nuclear del sistema de cuidados de larga duracioacuten creado en 1993 obedecioacute a tres objetivos estrateacutegicos baacutesicos

bull favorecer la permanencia en el domicilio habitual

bull proporcionar un incentivo econoacutemico a la aten-cioacuten informal en el entorno familiar dada la mar-cada insuficiencia de la red formal de servicios de asistencia domiciliaria y de asistencia personal

bull contener el gasto puacuteblico dedicado a la atencioacuten de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

En Alemania la prestacioacuten econoacutemica enmarcada en el seguro de cuidados de larga duracioacuten que desde 1995 se constituye en el quinto pilar de la Seguridad Social y que se destina sobre todo a la adquisi-cioacuten de cuidados de ayuda a domicilio o asistencia personal preferentemente prestada por cuidadores familiares se introdujo con objetivos baacutesicos muy similares a los austriacuteacos

bull facilitar la permanencia en su domicilio de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

bull garantizar la proteccioacuten social de los cuidadores familiares informales con la doble finalidad de reconocer su contribucioacuten y de incentivar la asun-cioacuten de este tipo de funciones

bull compensar la insuficiencia de la red de servicios para responder a las necesidades de atencioacuten y promover su extensioacuten

bull promover la competencia entre proveedores de servicios con el fin de reducir los costes

En Holanda la prestacioacuten econoacutemica se sumoacute en 1995 al sistema de cuidados de larga duracioacuten y desde entonces se ha conformado en uno de sus ele-mentos constitutivos Inicialmente la prestacioacuten se disentildeoacute para posibilitar soacutelo la contratacioacuten por parte de la persona dependiente de cuidadores profesio-nales o de servicios formales de asistencia domici-liaria con el fin de diversificar y ampliar la red de servicios y de generar empleo fue la presioacuten social la que llevoacute en 1997 a hacer posible la utilizacioacuten de la prestacioacuten econoacutemica para compensar econoacutemica-mente al cuidador familiar

Eacutestos tambieacuten fueron los principales objetivos per-seguidos por el modelo de dependencia introducido en Francia tanto por la prestacioacuten de autonomiacutea para las personas mayores dependientes como por la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad compensar la insuficiencia de la red de servicios y a la vez generar lsquoempleos de proximidadrsquo mediante una prestacioacuten econoacutemica que garantizaba la renta-bilidad de la formalizacioacuten de muchas actividades desarrolladas en los domicilios en el marco de la economiacutea sumergida

En realidad la mayoriacutea de los objetivos mencionados ndashpromover la autonomiacutea y el derecho de eleccioacuten favorecer la permanencia en el domicilio diversifi-car la red de servicios compensar su insuficiencia aflorar situaciones de economiacutea sumergida y crear empleo retener a la red informal y contener el gasto puacuteblicondash estaacuten presentes en mayor o menor medida en todos los sistemas La diferencia entre unos y otros paiacuteses estriba en el peso que los distintos obje-tivos tuvieron realmente en lo determinantes que fueron para optar por estas viacuteas

La diferencia tambieacuten estaacute por supuesto en la importancia que se otorgoacute en cada caso al objetivo de contencioacuten del gasto Fue decisivo en muchos paiacuteses en los que estas foacutermulas se vislumbraban como alternativas de atencioacuten maacutes baratas que la prestacioacuten de servicios en especie fue determi-nante en el Reino Unido pero tambieacuten habiacutea tenido mucho peso en Estados Unidos y lo tuvo maacutes tarde en el disentildeo del modelo de seguro que se puso en marcha en Alemania en 1995 Con posterioridad este objetivo econoacutemico ha adquirido protagonismo en paiacuteses en los que no actuoacute como principal propulsor del cambio La uacutenica excepcioacuten hasta ahora ha sido Suecia en donde el modelo de asistencia personal soacutelo destinado a personas con discapacidad estaacute econoacutemicamente muy bien dotado y alcanza costes elevadiacutesimos pero no es imposible que esto cambie porque estos costes han sido ya objeto de duras criacuteti-cas por parte del Tribunal de Cuentas del paiacutes noacuterdico y es posible que esto augure una proacutexima reforma

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23 La orientacioacuten de los modelos

Las finalidades principales para la introduccioacuten de las prestaciones econoacutemicas no siempre fueron las mismas ni tampoco lo fue la orientacioacuten general con la que se han ido desarrollando Su distinta evolucioacuten revela la muy distinta utilizacioacuten y las muy diversas utilidades que pueden darse a un mismo instru-mento Al margen de las diferencias especiacuteficas y del volumen o el peso real que tienen de momento en los diferentes sistemas se observa en los modelos filosoacuteficos defendidos en las estrategias aplicadas y sobre todo en el mayor o menor potencial que ven en la generalizacioacuten de estas medidas una liacutenea diviso-ria clara entre dos orientaciones baacutesicas

La orientacioacuten maacutes firmemente favorable a las pres-taciones econoacutemicas que sobre todo ve en estas viacuteas una solucioacuten posibilista ante las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten y una alternativa que basada en la pro-mocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten parece generar mayor satisfaccioacuten en las personas usuarias que las foacutermulas tradicionales de acceso a la prestacioacuten de servicios en especie Los paiacuteses que se suman a esta orientacioacuten tienden a generalizar estas foacutermulas

bull Las aplican a los diferentes grupos de pobla-cioacuten con necesidades de apoyo personal para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria personas con discapacidad (fiacutesica sensorial e intelectual) personas mayores y personas con enfermedad mental principalmente

bull Permiten su utilizacioacuten para la adquisicioacuten de una gama amplia de servicios unas veces al conjunto de los servicios comunitarios ndashdomiciliarios diurnos nocturnos de respiro etcndash otras incluso a los de caraacutecter residencial

Esta orientacioacuten se observa principalmente en dos tipos de sistemas los que ponen mucho eacutenfasis en las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual como instrumento de autonomiacutea de los usuarios y de contencioacuten del gasto ndashpor ejemplo Reino Unido pero tambieacuten Estados Unidos y Holanda ndash y los que disponen de una red formal de servicios muy poco desarrollada y que utilizan estas prestaciones para compensar esta insuficiencia ndashes el caso sobre todo en algunos paiacuteses europeos continentales como Austria y Franciandash Con su nueva foacutermula de planes personales Alemania que en su modelo inicial ndashtodaviacutea vigentendash optaba por una introduccioacuten modesta de estas viacuteas tanto en su cuantiacutea como en su aacutembito de actuacioacuten parece cambiar de rumbo y alinearse con sus vecinos

En contraste con esa orientacioacuten estaacute la opcioacuten de los paiacuteses en los que la introduccioacuten de estas foacutermulas respondioacute y sigue respondiendo casi exclusivamente a los deseos de autonomiacutea autode-terminacioacuten y empoderamiento manifestados por los colectivos de personas con discapacidad Son siste-

mas tambieacuten con una fuerte tradicioacuten de proteccioacuten social universal que cuentan con una red formal de servicios sociales muy amplia y que globalmente defienden un sistema de prestacioacuten en especie frente a un sistema de prestaciones econoacutemicas Los paiacuteses noacuterdicos son el claro exponente de este posiciona-miento como se observa claramente en el modelo sueco Desde esta visioacuten las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual muy desarrolladas y genero-sas en el aacutembito de la discapacidad a traveacutes de las prestaciones econoacutemicas de asistencia personal son totalmente residuales en relacioacuten con los demaacutes colectivos y se aplican soacutelo con caraacutecter excepcional

3 Caracteriacutesticas baacutesicas de los diferentes sistemas prestacionales

La orientacioacuten general por la que optan unos y otros paiacuteses y las razones de su eleccioacuten tienen un claro reflejo en las caracteriacutesticas de los modelos presta-cionales que han disentildeado e implementado Veamos las principales

31 La naturaleza optativa u obligatoria de las medidas

Las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual son una forma de ejercer un derecho De hecho en buen nuacutemero de casos estas foacutermulas constituyen para la persona usuaria una opcioacuten frente a la alternativa tradicional de acceder a los servicios en especie que los servicios sociales puacuteblicos consideren maacutes idoacuteneos y la disyuntiva de orientarse hacia una u otra foacutermula ndasho incluso hacia una combinacioacuten de ambasndash se plantea una vez que los resultados de la valoracioacuten abren el acceso al sistema En algu-nos casos sin embargo el acceso a la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual no se da como opcioacuten entre dos alternativas de ejercicio de un derecho sino que constituye la forma primera y uacutenica de ejercicio de ese derecho es el caso en Austria en Francia y en Suecia en el caso de la prestacioacuten econoacutemica para asistencia personal a personas con discapacidad cuando la necesidad de apoyo supera las veinte horas semanales

32 Las modalidades

Las medidas prestacionales para la adquisicioacuten de atencioacuten pueden articularse en dos modalidades

bull La concesioacuten en forma de prestacioacuten econoacutemica es la maacutes habitual es la opcioacuten de Austria Alema-nia Francia Reino Unido y Suecia

bull Los fondos personales ndashtraduccioacuten aproximada de lo que en el aacutembito internacional suele reco-gerse bajo la denominacioacuten de personal budget o individual budgetndash se dan en Estados Unidos Holanda y Reino Unido y suelen valorarse en horas de atencioacuten diferenciando a veces los dife- AB

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

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Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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cioacuten

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

28

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ios afianzamiento en las poliacuteticas sociales de atencioacuten

a la dependencia de una viacutea hasta entonces poco transitada la articulacioacuten de foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual para la adquisicioacuten de cuida-dos como alternativa a la prestacioacuten de servicios en especie La cuestioacuten es de doacutende surgioacute la necesidad de introducirlas y en queacute marco se produjo su intro-duccioacuten a este respecto interesa primero situar el contexto general en el que se inscribe para despueacutes ver coacutemo partiendo de realidades no excesivamente distantes los modelos afectados adoptaron viacuteas muy diferenciadas en funcioacuten de sus finalidades priorita-rias y de los fundamentos baacutesicos de su modelo de proteccioacuten social

21 El contexto general

Sin perjuicio de la diversidad de los contextos nacionales en el panorama internacional de finales de la deacutecada de 1980 y durante los antildeos noventa se observa una serie de circunstancias comunes que si bien no siempre estaacuten presentes con la misma intensidad actuaron como vectores de convergencia que explicitaban una crisis del modelo de bienestar concebido y construido desde mediados del siglo XX y forzaban a la buacutesqueda de soluciones que permitie-ran reajustarlo y modernizarlo

bull La crisis del modelo se identificoacute en el discurso criacutetico del momento con el fracaso del sector puacuteblico para garantizar un sistema de atencioacuten social capaz de

ndash Asumir realmente la extensioacuten de su interven-cioacuten al conjunto del espectro social y rebasar el nuacutecleo de colectivos desfavorecidos que tradicionalmente habiacutean constituido el sujeto de atencioacuten de los servicios sociales

ndash Adecuarse a una situacioacuten de intensificacioacuten y renovacioacuten de las necesidades sociales y especialmente hacer frente a la proliferacioacuten de situaciones que no podiacutean resolverse soacutelo con el arsenal claacutesico de medidas de protec-cioacuten social constituido fundamentalmente por prestaciones econoacutemicas asistenciales y por un riacutegido y no muy desarrollado sistema de atencioacuten directa de corte institucional En efecto las previsiones de una evolucioacuten poblacional marcada por el envejecimiento demograacutefico unidas a las previsiones de menor disponibilidad de una red natural de atencioacuten afectada por el impacto de las nuevas estructuras familiares la creciente inclusioacuten de la mujer en el mercado laboral y la movilidad geograacutefica asociada a un mercado laboral inestable cada vez maacutes orientado a la flexibilidad determinaban que los nuevos riesgos sociales requirieran el desarrollo de un sector de atencioacuten hasta entonces residual el de la prestacioacuten de servicios sociales perso-nales4 no institucionales a partir de entonces

4 En el aacutembito europeo el teacutermino lsquosistema de servicios socialesrsquo

destinado a constituir un aacuterea esencial de las poliacuteticas de proteccioacuten

Eacutesta era una crisis tanto organizativa ndashque las voces maacutes criacuteticas atribuiacutean a la rigidez y a los imperativos administrativos asociados a la prestacioacuten puacuteblica de serviciosndash como financiera ndashcentrada en la dificultad de sostener econoacutemicamente la prestacioacuten puacuteblica de servicios sociales ante la creciente demanda de serviciosndash Esta necesidad entraba en contradic-cioacuten con los liacutemites presupuestarios y fiscales pero tambieacuten con lo que se percibiacutea como una excesiva burocratizacioacuten de los modelos vigentes de modo que se consideroacute necesario buscar nuevas viacuteas orga-nizativas que hicieran viable la expansioacuten del sistema y que permitieran

bull reducir los gastos de funcionamiento mediante una utilizacioacuten maacutes eficiente eficaz y racional de los recursos disponibles

bull incrementar los recursos econoacutemicos destinados a la prestacioacuten de servicios sociales personales para garantizar su capacidad de respuesta a las previsiones poblacionales

bull regular el acceso al sistema puacuteblico de servicios sociales para dar contenido al derecho de las personas en situacioacuten de necesidad y evitar la discrecionalidad hasta entonces vigente

bull diversificar la gama de servicios disponibles para favorecer el paso de un modelo marcadamente institucional a un modelo comunitario y para reforzar la existencia de soluciones de caraacutecter preventivo que retrasasen o evitasen el recurso a soluciones maacutes costosas

Simultaacuteneamente a la crisis administrativa y finan-ciera del modelo se estaba produciendo un movi-miento de fondo en la poblacioacuten atendida a resultas del cual se fue imponiendo una corriente que desde un enfoque de justicia social y de reconocimiento de derechos defendiacutea el establecimiento de un sistema de atencioacuten centrado en la persona usuaria y en la promocioacuten de su autonomiacutea su libre eleccioacuten y de su autodeterminacioacuten

Un actor esencial en este proceso fue el movimiento de vida independiente que desde los antildeos setenta habiacutea surgido con fuerza primero en Estados Unidos y maacutes tarde en Europa en particular en los paiacuteses noacuterdicos y en el Reino Unido Este movimiento muy anclado en la defensa de un modelo social de discapacidad (por contraposicioacuten al hasta enton-ces imperante modelo meacutedico) promovido por las organizaciones de defensa de los derechos de las personas con discapacidad ndashespecialmente por adultos joacutevenes con discapacidad fiacutesicandash ejercioacute fuertes presiones y lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica

se utiliza para referirse a muy diversas realidades por ejemplo como sinoacutenimo de poliacutetica social proteccioacuten social o asistencia social Para evitar confusiones la expresioacuten maacutes consensuada a escala euro-pea para aludir a lo que en nuestro aacutembito conocemos como servicios sociales es la de lsquoservicios sociales personalesrsquo

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para ese colectivo el derecho a vivir de forma inde-pendiente fuera del marco institucional adoptando sus propias decisiones en relacioacuten con su forma de vida y tambieacuten en relacioacuten con las alternativas de atencioacuten y apoyo que pudieran necesitar para llevar una vida autoacutenoma Progresivamente se unieron a esta corriente las voces de otros colectivos como manifestacioacuten generalizada de un cierto descontento con el funcionamiento de un sistema que estimaban excesivamente riacutegido

En respuesta a esa insatisfaccioacuten y de acuerdo tam-bieacuten con planteamientos innovadores de intervencioacuten defendidos por algunos teoacutericos y promovidos por nuevas visiones y praacutecticas profesionales se adop-taron medidas tendentes a reforzar ndashen particular a traveacutes de la gestioacuten de casondash un mejor ajuste de la atencioacuten a las particularidades de cada situacioacuten y un mayor protagonismo de la persona usuaria en la definicioacuten de sus necesidades y preferencias y en el disentildeo de los apoyos maacutes ajustados a eacutestas Se implantaba asiacute la idea de empoderamiento de la per-sona usuaria como manifestacioacuten de la voluntad de requilibrar un modelo que en su afaacuten de proteccioacuten actuaba con fuertes rasgos paternalistas determi-nantes de que tanto la construccioacuten del sistema como la del modelo de atencioacuten estuvieran dominados por el imperativo puacuteblico y por el criterio profesional sin que la persona usuaria tuviera realmente voz en los procesos de intervencioacuten Esta nueva visioacuten suponiacutea un cambio radical con respecto a la tradicioacuten anterior

En cierto modo puede decirse que las demandas y los deseos manifestados por las personas usuarias de contar con servicios menos estandarizados maacutes ajustados a las necesidades individuales y maacutes variados que les permitieran elegir las opciones maacutes adecuadas y participar activamente en el disentildeo de su paquete de apoyos estaba en sintoniacutea con las necesidades constatadas desde la propia Adminis-tracioacuten en teacuterminos de ampliacioacuten y diversificacioacuten de la red y en teacuterminos de eficiencia y agilidad en la organizacioacuten y el funcionamiento del sistema Asiacute es como los valores de personalizacioacuten de la atencioacuten empoderamiento autodeterminacioacuten y de derecho de eleccioacuten se integraron en el discurso puacuteblico de los diferentes modelos de servicios sociales y como se impuso en todos ellos la necesidad de ajustar mejor la oferta de servicios y el modelo de atencioacuten a las necesidades individuales y en lo posible a las preferencias de la persona usuaria Se pasaba asiacute del paradigma de la atencioacuten ofrecida en funcioacuten de la red de servicios al paradigma de la atencioacuten ofrecida en funcioacuten de las necesidades individuales Esto ocurrioacute con mayor o menor eacutenfasis en todos los sistemas

bull Para los sistemas de corte liberal este reforza-miento de la dimensioacuten individual encajaba muy bien con los planteamientos de mercado en los que eacuteste se caracteriza por ofrecer alternativas diversas y es el consumidor quien elige la foacutermula que maacutes le conviene que mejor responde a sus necesidades y preferencias

bull Para los sistemas de corte socialdemoacutecrata esta nueva concepcioacuten era una viacutea de modernizacioacuten de los sistemas una oportunidad de mejorar la connivencia entre la Administracioacuten y la colec-tividad y en uacuteltima instancia de garantizar la pervivencia de un sistema de accioacuten colectiva En su marco la modernizacioacuten se presenta como una respuesta necesaria a un puacuteblico cada vez maacutes demandante y cada vez maacutes competente en su demanda

En ese contexto muchas administraciones conside-raron que habiacutea que responder a este conjunto de necesidades y demandas con una reorganizacioacuten de los sistemas de servicios sociales Pero las medidas adoptadas con ese objetivo no obedecieron a un plan coherente y estructurado de reforma sino maacutes bien a un proceso de progresiva adaptacioacuten a los problemas y a las necesidades Lo primero que se hizo en gra-dos muy variables seguacuten los contextos nacionales fue abrir el aacutembito de los servicios sociales persona-les hasta entonces dominado por el sector puacuteblico y en algunos paiacuteses por el sector privado no lucrativo a las entidades mercantiles es decir al aacutenimo de lucro lo cual era un cambio draacutestico en este sector de la accioacuten puacuteblica Esta estrategia perseguiacutea diver-sos fines

bull ampliar la oferta de servicios es decir la capaci-dad de la red de atencioacuten

bull aumentar la diversidad en la gama de servicios requerida para posibilitar la personalizacioacuten de la atencioacuten y el ejercicio efectivo del derecho de eleccioacuten

bull aumentar la competitividad entre unos y otros agentes con el fin de disminuir los costes

Se modificaron asiacute los equilibrios existentes hasta entonces entre los diferentes sectores con un progresivo incremento en la prestacioacuten de servicios desde el sector privado tanto desde las entidades mercantiles como desde las organizaciones no lucra-tivas Esto ocurrioacute en la mayoriacutea de los paiacuteses euro-peos si bien con marcadas diferencias de intensidad y orientacioacuten (incluso en los paiacuteses noacuterdicos empezoacute a desarrollarse un tercer sector de accioacuten social hasta entonces praacutecticamente inexistente)

En coherencia con esa expansioacuten se intensificoacute la intervencioacuten de la Administracioacuten en funciones a las que hasta entonces no se habiacutea dedicado o soacutelo escasamente

bull Funciones de regulacioacuten de los estaacutendares de atencioacuten En efecto la necesidad de extender la cobertura de la red de atencioacuten para dar res-puesta a las crecientes necesidades requeriacutea la introduccioacuten de mecanismos destinados a garantizar la disponibilidad de servicios sociales y la equidad en el acceso a eacutestos y ello llevoacute a la definicioacuten de niveles miacutenimos obligatorios de prestacioacuten y en contrapartida al establecimiento AB

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ios de una serie de requisitos de acceso a los diferen-

tes servicios lo cual fue el primer paso hacia un progresivo reconocimiento formal de derechos en particular en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten

bull Funciones de autorizacioacuten concertacioacuten homolo-gacioacuten e inspeccioacuten de servicios

Se constituiacutea asiacute un nuevo aacutembito de relaciones entre lo puacuteblico el tercer sector y el sector mercantil habitualmente referido en teacuterminos de economiacutea mixta del bienestar que conllevaba la creacioacuten de un aacutembito de prestacioacuten de servicios cercano al mercado (quasi-market) que se tradujo en nuevos modos de funcionamiento y relacioacuten reflejo de un progresivo acercamiento a lo privado

bull Asiacute en algunos paiacuteses se implantaron en los servicios incluso en los de gestioacuten puacuteblica las directrices del new managerialism que trajo consigo la utilizacioacuten de nuevos procedimientos de evaluacioacuten de costes y resultados importados de modelos propios del sector empresarial y cen-trados en la gestioacuten por objetivos lo que trasluciacutea una clara modificacioacuten de los principios de actua-cioacuten y regulacioacuten de los servicios puacuteblicos

bull En las relaciones entre la Administracioacuten y el tercer sector de accioacuten social se pasoacute progresi-vamente de un sistema basado en la concesioacuten de subvenciones globales que dejaba mayor libertad a las organizaciones sin aacutenimo de lucro para idear y organizar servicios innovadores de caraacutecter experimental a un sistema de corte casi contractual entre el sector puacuteblico y los agentes del tercer sector que suponiacutea una mayor regu-lacioacuten o formalizacioacuten de las relaciones entre ambos

bull Simultaacuteneamente tambieacuten se fue extendiendo la contratacioacuten de la prestacioacuten de servicios de responsabilidad puacuteblica con entidades privadas por la viacutea del concurso al que podiacutean presentarse tanto las entidades mercantiles como las orga-nizaciones sin aacutenimo de lucro en condiciones ideacutenticas es decir quedando sujetas a las reglas de la competencia

bull En algunos paiacuteses empezaron a aparecer nuevos sistemas de financiacioacuten que contribuyeron deci-sivamente a la creacioacuten de un mercado privado de servicios sociales mediante la introduccioacuten de medidas destinadas a implicar e incentivar a ope-radores especializados del mercado (por ejemplo compantildeiacuteas de seguro) producieacutendose asiacute un giro hacia lo que se conoce en la literatura especiali-zada como la lsquoprivatizacioacuten de la financiacioacutenrsquo

Este conjunto de medidas fue una forma de dar res-puesta a algunas de las necesidades y de las deman-das antes mencionadas en particular favorecioacute la ampliacioacuten de la red de servicios y una mayor varie-dad en la gama de alternativas de apoyo disponibles pero dejaba sin resolver algunos frentes clave

bull La demanda de autodeterminacioacuten de algunos colectivos que desde la defensa del derecho a la igualdad de oportunidades exigiacutean maacutes allaacute de una participacioacuten activa en el disentildeo de su plan de atencioacuten una total asuncioacuten por siacute mismos sin intermediarios de las funciones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de los apoyos personales que mejor pudieran responder a sus necesidades y preferencias abogando con ese objetivo por la puesta en marcha de un sistema que les dotara de medios econoacutemicos suficientes destinados a la adquisicioacuten de esos apoyos

bull La existencia de una red informal de atencioacuten poco reconocida y escasamente apoyada con la salvedad de algunos servicios de formacioacuten y respiro que si bien eran indispensables no eran suficientes y no constituiacutean una solucioacuten al riesgo real de debilitamiento de la red natural

bull El progresivo desarrollo de una economiacutea sumer-gida en los domicilios que dejaba al margen de cualquier control puacuteblico tanto la situacioacuten de las personas atendidas como la de los cuidadores profesionales a domicilio

bull Las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico asociadas al mantenimiento y la ampliacioacuten de la red formal de servicios

Pues bien la introduccioacuten de las prestaciones eco-noacutemicas para la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten personal fue la viacutea de respuesta a estas cuestiones pendientes

bull Posibilitaban la intervencioacuten de la persona usua-ria en el disentildeo de la asistencia personal reque-rida en su organizacioacuten y en la contratacioacuten de la o las personas o servicios que pudieran tomar parte en la prestacioacuten de esos apoyos

bull Permitiacutean la retribucioacuten o la compensacioacuten eco-noacutemica a los cuidadores informales lo que podiacutea contribuir a la retencioacuten de la red informal a su sostenimiento y a su futura renovacioacuten

bull Permitiacutea aflorar situaciones laborales irregulares si se condicionaba la posibilidad de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo personal para retribuir a un cuidador profesional a su contrata-cioacuten laboral

bull Auguraba seguacuten todas las previsiones una viacutea de contencioacuten del gasto

Se daba asiacute con la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual un paso maacutes claro todaviacutea que los anteriores hacia un mayor prota-gonismo de lo privado y previsiblemente hacia un debilitamiento de lo puacuteblico

22 Los contextos nacionales

El contexto general de introduccioacuten de las prestacio-nes econoacutemicas es el que se acaba de describir pero el peso de los diversos factores que marcaron ese

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contexto y la combinacioacuten de objetivos perseguidos difiere tanto entre unos y otros paiacuteses que determi-naron orientaciones muy diversas en los modelos aunque finalmente se instrumentaran a traveacutes de un mismo tipo de medida

En los paiacuteses que fueron pioneros en la aplicacioacuten de estas foacutermulas el teloacuten de fondo estaba dominado por la presioacuten que ejerciacutean los colectivos de defensa y promocioacuten de los derechos de las personas con discapacidad Eacutese fue el caso primero en Estados Unidos donde en la deacutecada de 1970 surgioacute el movimiento de vida independiente Como ya se ha dicho este movimiento lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica la de dotar a las personas con discapacidad de medios econoacutemicos suficientes para la adquisi-cioacuten de apoyos personales necesarios para llevar una vida independiente Esto se tradujo en la aparicioacuten de toda una serie de iniciativas caracterizadas por el protagonismo otorgado a la persona usuaria en la seleccioacuten y contratacioacuten de su o sus asistentes personales en la definicioacuten de las tareas de apoyo y en la organizacioacuten de sus horarios

En Europa los dos primeros paiacuteses en los que se observoacute con fuerza la influencia del movimiento de vida independiente fueron praacutecticamente en la misma eacutepoca Suecia y el Reino Unido En Suecia las primeras voces del movimientos de vida indepen-diente se oyeron a comienzos de los ochenta cuando un pequentildeo grupo de personas con discapacidad inspiradas por el eacutexito y la fuerza de las iniciativas norteamericanas lanzoacute el debate oponieacutendose a la tutela de los servicios de caraacutecter colectivo y reivindi-cando el derecho a disponer de medios econoacutemicos suficientes para organizar por siacute mismas servicios mejor adaptados a sus necesidades y preferencias individuales y maacutes respetuosos de su autonomiacutea Al principio la idea chocoacute contra la viva oposicioacuten de los servicios sociales ndashque consideraban que era una foacutermula elitistandash la de la izquierda ndashque veiacutea en esta alternativa una forma de privatizacioacuten total-mente contraria al modelo sueco de bienestarndash la de los sindicatos ndashque temiacutean la explotacioacuten de los profesionales de asistencia personalndash y la de las aso-ciaciones de usuarios de corte maacutes tradicional ndashque abogaban por una extensioacuten de la cobertura y de la diversidad de la red de servicios existentendash Siendo eacutesas las primeras reacciones durante los primeros antildeos soacutelo algunos municipios optaron por esta viacutea y dieron su apoyo econoacutemico a algunas iniciativas de esta naturaleza pero para el antildeo 1993 el movi-miento habiacutea alcanzado tal fuerza que rompiendo con la tradicioacuten sueca de las leyes marco aplicables al conjunto de la ciudadaniacutea se aproboacute una ley secto-rial la Ley sobre Apoyo y Servicios a Personas Afecta-das por Incapacidades Funcionales (Lag 1993387 om stoumld och service foumlr vissa funktionshindrade LSS) que impuso a las administraciones locales la obliga-cioacuten de garantizar a estas personas unas condiciones de vida dignas ofrecieacutendoles el apoyo y la ayuda que requirieran pero tambieacuten la posibilidad real de participar directamente en las decisiones sobre los tipos de servicios ofrecidos La medida faro de este

dispositivo era la asistencia personal que se definiacutea como un apoyo individualizado para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas de la vida diaria (incluida la comunicacioacuten) que debiacutea estar disponible en todo momento para garantizar realmente la posibilidad de llevar una vida autoacutenoma y en cuya articulacioacuten debiacutea garantizarse que la persona con discapacidad pudiera tomar parte activa en la eleccioacuten de sus asis-tentes personales en la definicioacuten de sus horarios y de los tipos de apoyo requeridos

En el Reino Unido las cosas empezaron a moverse a mediados de los ochenta por la confluencia de dos importantes factores

bull Por un lado la llegada procedente de Estados Unidos del movimiento de vida independiente con su defensa de una posicioacuten maacutes activa y autoacutenoma para las personas con discapacidad Aquiacute tambieacuten su deseo era que las personas con discapacidad pudieran elegir la forma en que deseaban ser atendidas y ejercer un control directo sobre la atencioacuten que recibiacutean y para ello proponiacutea la introduccioacuten de un sistema de presta-ciones econoacutemicas Inicialmente las principales dudas u objeciones que planteaba esta cuestioacuten se centraron en si las prestaciones econoacutemicas eran o no eficientes en teacuterminos de coste y en las dificultades asociadas a la responsabilidad sobre el uso de fondos puacuteblicos que por estas viacuteas quedaba diluida Los muy positivos resultados de la evaluacioacuten de las experiencias desarrolladas a escala local y la constatacioacuten del nivel de satis-faccioacuten de sus usuarios en comparacioacuten con el de quienes acudiacutean al sistema por la viacutea tradicional asiacute como sobre todo las conclusiones de un estudio encargado en 1994 por el British Council of Disabled People ndashque comproboacute que esta viacutea resultaba de media entre un 30 y un 40 maacutes econoacutemica que la organizacioacuten de la prestacioacuten de servicios en especiendash calmaron los aacutenimos y fueron decisivas para la introduccioacuten formal de las prestaciones econoacutemicas

bull El segundo factor determinante de la introduccioacuten de estas foacutermulas fue la normativa reguladora de la atencioacuten comunitaria de 1990 que puso el eacutenfa-sis en la necesidad de promover las posibilidades reales de eleccioacuten para las personas usuarias y en consecuencia defendioacute una mayor diversidad en la red de servicios y en las formas de atencioacuten y sobre todo promovioacute la permanencia en el domicilio

Sobre esta base seis antildeos maacutes tarde la Community Care (Direct Payments) Act de 1996 otorgaba carta de naturaleza a las prestaciones econoacutemicas para la adquisicioacuten de cuidados ofreciendo a las administra-ciones locales competentes en materia de servicios sociales la posibilidad ndashno la obligacioacutenndash de ofrecer a las personas con discapacidad una prestacioacuten eco-noacutemica (direct payment) en sustitucioacuten de la oferta de servicios en especie AB

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aspectos en forma pasando de ser una prestacioacuten econoacutemica a integrarse en fondos personales en aacutembito extendieacutendose en el antildeo 2000 a todos los colectivos y en lsquoimperatividadrsquo pues hasta 2001 su aplicacioacuten o su propuesta a las personas usuarias dependiacutea de la discrecionalidad de las administracio-nes locales pero a partir de esa fecha se les impuso la obligacioacuten de ofrecer a todas las personas a las que la valoracioacuten de necesidades de los servicios sociales municipales abriera el acceso a los servicios comunitarios la posibilidad de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten econoacutemica en lugar de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten en especie

En los paiacuteses continentales ndashy sin perjuicio de que en alguacuten caso tambieacuten pudieran jugar un importante papel factores como la promocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten y la permanencia en el domi-ciliondash los factores determinantes de la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual tuvieron maacutes que ver con la composicioacuten de la red de atencioacuten con la red de atencioacuten formal para compensar sus insuficiencias con la red de atencioacuten informal bien con el fin de retener a la red natural y de promover la asuncioacuten de funciones de atencioacuten en el marco familiar bien con el fin de formalizar situaciones de trabajo que tendiacutean a desarrollarse en el marco de la economiacutea sumergida

Asiacute en Austria la introduccioacuten de la prestacioacuten econoacutemica como elemento nuclear del sistema de cuidados de larga duracioacuten creado en 1993 obedecioacute a tres objetivos estrateacutegicos baacutesicos

bull favorecer la permanencia en el domicilio habitual

bull proporcionar un incentivo econoacutemico a la aten-cioacuten informal en el entorno familiar dada la mar-cada insuficiencia de la red formal de servicios de asistencia domiciliaria y de asistencia personal

bull contener el gasto puacuteblico dedicado a la atencioacuten de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

En Alemania la prestacioacuten econoacutemica enmarcada en el seguro de cuidados de larga duracioacuten que desde 1995 se constituye en el quinto pilar de la Seguridad Social y que se destina sobre todo a la adquisi-cioacuten de cuidados de ayuda a domicilio o asistencia personal preferentemente prestada por cuidadores familiares se introdujo con objetivos baacutesicos muy similares a los austriacuteacos

bull facilitar la permanencia en su domicilio de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

bull garantizar la proteccioacuten social de los cuidadores familiares informales con la doble finalidad de reconocer su contribucioacuten y de incentivar la asun-cioacuten de este tipo de funciones

bull compensar la insuficiencia de la red de servicios para responder a las necesidades de atencioacuten y promover su extensioacuten

bull promover la competencia entre proveedores de servicios con el fin de reducir los costes

En Holanda la prestacioacuten econoacutemica se sumoacute en 1995 al sistema de cuidados de larga duracioacuten y desde entonces se ha conformado en uno de sus ele-mentos constitutivos Inicialmente la prestacioacuten se disentildeoacute para posibilitar soacutelo la contratacioacuten por parte de la persona dependiente de cuidadores profesio-nales o de servicios formales de asistencia domici-liaria con el fin de diversificar y ampliar la red de servicios y de generar empleo fue la presioacuten social la que llevoacute en 1997 a hacer posible la utilizacioacuten de la prestacioacuten econoacutemica para compensar econoacutemica-mente al cuidador familiar

Eacutestos tambieacuten fueron los principales objetivos per-seguidos por el modelo de dependencia introducido en Francia tanto por la prestacioacuten de autonomiacutea para las personas mayores dependientes como por la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad compensar la insuficiencia de la red de servicios y a la vez generar lsquoempleos de proximidadrsquo mediante una prestacioacuten econoacutemica que garantizaba la renta-bilidad de la formalizacioacuten de muchas actividades desarrolladas en los domicilios en el marco de la economiacutea sumergida

En realidad la mayoriacutea de los objetivos mencionados ndashpromover la autonomiacutea y el derecho de eleccioacuten favorecer la permanencia en el domicilio diversifi-car la red de servicios compensar su insuficiencia aflorar situaciones de economiacutea sumergida y crear empleo retener a la red informal y contener el gasto puacuteblicondash estaacuten presentes en mayor o menor medida en todos los sistemas La diferencia entre unos y otros paiacuteses estriba en el peso que los distintos obje-tivos tuvieron realmente en lo determinantes que fueron para optar por estas viacuteas

La diferencia tambieacuten estaacute por supuesto en la importancia que se otorgoacute en cada caso al objetivo de contencioacuten del gasto Fue decisivo en muchos paiacuteses en los que estas foacutermulas se vislumbraban como alternativas de atencioacuten maacutes baratas que la prestacioacuten de servicios en especie fue determi-nante en el Reino Unido pero tambieacuten habiacutea tenido mucho peso en Estados Unidos y lo tuvo maacutes tarde en el disentildeo del modelo de seguro que se puso en marcha en Alemania en 1995 Con posterioridad este objetivo econoacutemico ha adquirido protagonismo en paiacuteses en los que no actuoacute como principal propulsor del cambio La uacutenica excepcioacuten hasta ahora ha sido Suecia en donde el modelo de asistencia personal soacutelo destinado a personas con discapacidad estaacute econoacutemicamente muy bien dotado y alcanza costes elevadiacutesimos pero no es imposible que esto cambie porque estos costes han sido ya objeto de duras criacuteti-cas por parte del Tribunal de Cuentas del paiacutes noacuterdico y es posible que esto augure una proacutexima reforma

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23 La orientacioacuten de los modelos

Las finalidades principales para la introduccioacuten de las prestaciones econoacutemicas no siempre fueron las mismas ni tampoco lo fue la orientacioacuten general con la que se han ido desarrollando Su distinta evolucioacuten revela la muy distinta utilizacioacuten y las muy diversas utilidades que pueden darse a un mismo instru-mento Al margen de las diferencias especiacuteficas y del volumen o el peso real que tienen de momento en los diferentes sistemas se observa en los modelos filosoacuteficos defendidos en las estrategias aplicadas y sobre todo en el mayor o menor potencial que ven en la generalizacioacuten de estas medidas una liacutenea diviso-ria clara entre dos orientaciones baacutesicas

La orientacioacuten maacutes firmemente favorable a las pres-taciones econoacutemicas que sobre todo ve en estas viacuteas una solucioacuten posibilista ante las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten y una alternativa que basada en la pro-mocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten parece generar mayor satisfaccioacuten en las personas usuarias que las foacutermulas tradicionales de acceso a la prestacioacuten de servicios en especie Los paiacuteses que se suman a esta orientacioacuten tienden a generalizar estas foacutermulas

bull Las aplican a los diferentes grupos de pobla-cioacuten con necesidades de apoyo personal para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria personas con discapacidad (fiacutesica sensorial e intelectual) personas mayores y personas con enfermedad mental principalmente

bull Permiten su utilizacioacuten para la adquisicioacuten de una gama amplia de servicios unas veces al conjunto de los servicios comunitarios ndashdomiciliarios diurnos nocturnos de respiro etcndash otras incluso a los de caraacutecter residencial

Esta orientacioacuten se observa principalmente en dos tipos de sistemas los que ponen mucho eacutenfasis en las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual como instrumento de autonomiacutea de los usuarios y de contencioacuten del gasto ndashpor ejemplo Reino Unido pero tambieacuten Estados Unidos y Holanda ndash y los que disponen de una red formal de servicios muy poco desarrollada y que utilizan estas prestaciones para compensar esta insuficiencia ndashes el caso sobre todo en algunos paiacuteses europeos continentales como Austria y Franciandash Con su nueva foacutermula de planes personales Alemania que en su modelo inicial ndashtodaviacutea vigentendash optaba por una introduccioacuten modesta de estas viacuteas tanto en su cuantiacutea como en su aacutembito de actuacioacuten parece cambiar de rumbo y alinearse con sus vecinos

En contraste con esa orientacioacuten estaacute la opcioacuten de los paiacuteses en los que la introduccioacuten de estas foacutermulas respondioacute y sigue respondiendo casi exclusivamente a los deseos de autonomiacutea autode-terminacioacuten y empoderamiento manifestados por los colectivos de personas con discapacidad Son siste-

mas tambieacuten con una fuerte tradicioacuten de proteccioacuten social universal que cuentan con una red formal de servicios sociales muy amplia y que globalmente defienden un sistema de prestacioacuten en especie frente a un sistema de prestaciones econoacutemicas Los paiacuteses noacuterdicos son el claro exponente de este posiciona-miento como se observa claramente en el modelo sueco Desde esta visioacuten las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual muy desarrolladas y genero-sas en el aacutembito de la discapacidad a traveacutes de las prestaciones econoacutemicas de asistencia personal son totalmente residuales en relacioacuten con los demaacutes colectivos y se aplican soacutelo con caraacutecter excepcional

3 Caracteriacutesticas baacutesicas de los diferentes sistemas prestacionales

La orientacioacuten general por la que optan unos y otros paiacuteses y las razones de su eleccioacuten tienen un claro reflejo en las caracteriacutesticas de los modelos presta-cionales que han disentildeado e implementado Veamos las principales

31 La naturaleza optativa u obligatoria de las medidas

Las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual son una forma de ejercer un derecho De hecho en buen nuacutemero de casos estas foacutermulas constituyen para la persona usuaria una opcioacuten frente a la alternativa tradicional de acceder a los servicios en especie que los servicios sociales puacuteblicos consideren maacutes idoacuteneos y la disyuntiva de orientarse hacia una u otra foacutermula ndasho incluso hacia una combinacioacuten de ambasndash se plantea una vez que los resultados de la valoracioacuten abren el acceso al sistema En algu-nos casos sin embargo el acceso a la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual no se da como opcioacuten entre dos alternativas de ejercicio de un derecho sino que constituye la forma primera y uacutenica de ejercicio de ese derecho es el caso en Austria en Francia y en Suecia en el caso de la prestacioacuten econoacutemica para asistencia personal a personas con discapacidad cuando la necesidad de apoyo supera las veinte horas semanales

32 Las modalidades

Las medidas prestacionales para la adquisicioacuten de atencioacuten pueden articularse en dos modalidades

bull La concesioacuten en forma de prestacioacuten econoacutemica es la maacutes habitual es la opcioacuten de Austria Alema-nia Francia Reino Unido y Suecia

bull Los fondos personales ndashtraduccioacuten aproximada de lo que en el aacutembito internacional suele reco-gerse bajo la denominacioacuten de personal budget o individual budgetndash se dan en Estados Unidos Holanda y Reino Unido y suelen valorarse en horas de atencioacuten diferenciando a veces los dife- AB

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

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Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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cioacuten

y E

stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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para ese colectivo el derecho a vivir de forma inde-pendiente fuera del marco institucional adoptando sus propias decisiones en relacioacuten con su forma de vida y tambieacuten en relacioacuten con las alternativas de atencioacuten y apoyo que pudieran necesitar para llevar una vida autoacutenoma Progresivamente se unieron a esta corriente las voces de otros colectivos como manifestacioacuten generalizada de un cierto descontento con el funcionamiento de un sistema que estimaban excesivamente riacutegido

En respuesta a esa insatisfaccioacuten y de acuerdo tam-bieacuten con planteamientos innovadores de intervencioacuten defendidos por algunos teoacutericos y promovidos por nuevas visiones y praacutecticas profesionales se adop-taron medidas tendentes a reforzar ndashen particular a traveacutes de la gestioacuten de casondash un mejor ajuste de la atencioacuten a las particularidades de cada situacioacuten y un mayor protagonismo de la persona usuaria en la definicioacuten de sus necesidades y preferencias y en el disentildeo de los apoyos maacutes ajustados a eacutestas Se implantaba asiacute la idea de empoderamiento de la per-sona usuaria como manifestacioacuten de la voluntad de requilibrar un modelo que en su afaacuten de proteccioacuten actuaba con fuertes rasgos paternalistas determi-nantes de que tanto la construccioacuten del sistema como la del modelo de atencioacuten estuvieran dominados por el imperativo puacuteblico y por el criterio profesional sin que la persona usuaria tuviera realmente voz en los procesos de intervencioacuten Esta nueva visioacuten suponiacutea un cambio radical con respecto a la tradicioacuten anterior

En cierto modo puede decirse que las demandas y los deseos manifestados por las personas usuarias de contar con servicios menos estandarizados maacutes ajustados a las necesidades individuales y maacutes variados que les permitieran elegir las opciones maacutes adecuadas y participar activamente en el disentildeo de su paquete de apoyos estaba en sintoniacutea con las necesidades constatadas desde la propia Adminis-tracioacuten en teacuterminos de ampliacioacuten y diversificacioacuten de la red y en teacuterminos de eficiencia y agilidad en la organizacioacuten y el funcionamiento del sistema Asiacute es como los valores de personalizacioacuten de la atencioacuten empoderamiento autodeterminacioacuten y de derecho de eleccioacuten se integraron en el discurso puacuteblico de los diferentes modelos de servicios sociales y como se impuso en todos ellos la necesidad de ajustar mejor la oferta de servicios y el modelo de atencioacuten a las necesidades individuales y en lo posible a las preferencias de la persona usuaria Se pasaba asiacute del paradigma de la atencioacuten ofrecida en funcioacuten de la red de servicios al paradigma de la atencioacuten ofrecida en funcioacuten de las necesidades individuales Esto ocurrioacute con mayor o menor eacutenfasis en todos los sistemas

bull Para los sistemas de corte liberal este reforza-miento de la dimensioacuten individual encajaba muy bien con los planteamientos de mercado en los que eacuteste se caracteriza por ofrecer alternativas diversas y es el consumidor quien elige la foacutermula que maacutes le conviene que mejor responde a sus necesidades y preferencias

bull Para los sistemas de corte socialdemoacutecrata esta nueva concepcioacuten era una viacutea de modernizacioacuten de los sistemas una oportunidad de mejorar la connivencia entre la Administracioacuten y la colec-tividad y en uacuteltima instancia de garantizar la pervivencia de un sistema de accioacuten colectiva En su marco la modernizacioacuten se presenta como una respuesta necesaria a un puacuteblico cada vez maacutes demandante y cada vez maacutes competente en su demanda

En ese contexto muchas administraciones conside-raron que habiacutea que responder a este conjunto de necesidades y demandas con una reorganizacioacuten de los sistemas de servicios sociales Pero las medidas adoptadas con ese objetivo no obedecieron a un plan coherente y estructurado de reforma sino maacutes bien a un proceso de progresiva adaptacioacuten a los problemas y a las necesidades Lo primero que se hizo en gra-dos muy variables seguacuten los contextos nacionales fue abrir el aacutembito de los servicios sociales persona-les hasta entonces dominado por el sector puacuteblico y en algunos paiacuteses por el sector privado no lucrativo a las entidades mercantiles es decir al aacutenimo de lucro lo cual era un cambio draacutestico en este sector de la accioacuten puacuteblica Esta estrategia perseguiacutea diver-sos fines

bull ampliar la oferta de servicios es decir la capaci-dad de la red de atencioacuten

bull aumentar la diversidad en la gama de servicios requerida para posibilitar la personalizacioacuten de la atencioacuten y el ejercicio efectivo del derecho de eleccioacuten

bull aumentar la competitividad entre unos y otros agentes con el fin de disminuir los costes

Se modificaron asiacute los equilibrios existentes hasta entonces entre los diferentes sectores con un progresivo incremento en la prestacioacuten de servicios desde el sector privado tanto desde las entidades mercantiles como desde las organizaciones no lucra-tivas Esto ocurrioacute en la mayoriacutea de los paiacuteses euro-peos si bien con marcadas diferencias de intensidad y orientacioacuten (incluso en los paiacuteses noacuterdicos empezoacute a desarrollarse un tercer sector de accioacuten social hasta entonces praacutecticamente inexistente)

En coherencia con esa expansioacuten se intensificoacute la intervencioacuten de la Administracioacuten en funciones a las que hasta entonces no se habiacutea dedicado o soacutelo escasamente

bull Funciones de regulacioacuten de los estaacutendares de atencioacuten En efecto la necesidad de extender la cobertura de la red de atencioacuten para dar res-puesta a las crecientes necesidades requeriacutea la introduccioacuten de mecanismos destinados a garantizar la disponibilidad de servicios sociales y la equidad en el acceso a eacutestos y ello llevoacute a la definicioacuten de niveles miacutenimos obligatorios de prestacioacuten y en contrapartida al establecimiento AB

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ios de una serie de requisitos de acceso a los diferen-

tes servicios lo cual fue el primer paso hacia un progresivo reconocimiento formal de derechos en particular en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten

bull Funciones de autorizacioacuten concertacioacuten homolo-gacioacuten e inspeccioacuten de servicios

Se constituiacutea asiacute un nuevo aacutembito de relaciones entre lo puacuteblico el tercer sector y el sector mercantil habitualmente referido en teacuterminos de economiacutea mixta del bienestar que conllevaba la creacioacuten de un aacutembito de prestacioacuten de servicios cercano al mercado (quasi-market) que se tradujo en nuevos modos de funcionamiento y relacioacuten reflejo de un progresivo acercamiento a lo privado

bull Asiacute en algunos paiacuteses se implantaron en los servicios incluso en los de gestioacuten puacuteblica las directrices del new managerialism que trajo consigo la utilizacioacuten de nuevos procedimientos de evaluacioacuten de costes y resultados importados de modelos propios del sector empresarial y cen-trados en la gestioacuten por objetivos lo que trasluciacutea una clara modificacioacuten de los principios de actua-cioacuten y regulacioacuten de los servicios puacuteblicos

bull En las relaciones entre la Administracioacuten y el tercer sector de accioacuten social se pasoacute progresi-vamente de un sistema basado en la concesioacuten de subvenciones globales que dejaba mayor libertad a las organizaciones sin aacutenimo de lucro para idear y organizar servicios innovadores de caraacutecter experimental a un sistema de corte casi contractual entre el sector puacuteblico y los agentes del tercer sector que suponiacutea una mayor regu-lacioacuten o formalizacioacuten de las relaciones entre ambos

bull Simultaacuteneamente tambieacuten se fue extendiendo la contratacioacuten de la prestacioacuten de servicios de responsabilidad puacuteblica con entidades privadas por la viacutea del concurso al que podiacutean presentarse tanto las entidades mercantiles como las orga-nizaciones sin aacutenimo de lucro en condiciones ideacutenticas es decir quedando sujetas a las reglas de la competencia

bull En algunos paiacuteses empezaron a aparecer nuevos sistemas de financiacioacuten que contribuyeron deci-sivamente a la creacioacuten de un mercado privado de servicios sociales mediante la introduccioacuten de medidas destinadas a implicar e incentivar a ope-radores especializados del mercado (por ejemplo compantildeiacuteas de seguro) producieacutendose asiacute un giro hacia lo que se conoce en la literatura especiali-zada como la lsquoprivatizacioacuten de la financiacioacutenrsquo

Este conjunto de medidas fue una forma de dar res-puesta a algunas de las necesidades y de las deman-das antes mencionadas en particular favorecioacute la ampliacioacuten de la red de servicios y una mayor varie-dad en la gama de alternativas de apoyo disponibles pero dejaba sin resolver algunos frentes clave

bull La demanda de autodeterminacioacuten de algunos colectivos que desde la defensa del derecho a la igualdad de oportunidades exigiacutean maacutes allaacute de una participacioacuten activa en el disentildeo de su plan de atencioacuten una total asuncioacuten por siacute mismos sin intermediarios de las funciones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de los apoyos personales que mejor pudieran responder a sus necesidades y preferencias abogando con ese objetivo por la puesta en marcha de un sistema que les dotara de medios econoacutemicos suficientes destinados a la adquisicioacuten de esos apoyos

bull La existencia de una red informal de atencioacuten poco reconocida y escasamente apoyada con la salvedad de algunos servicios de formacioacuten y respiro que si bien eran indispensables no eran suficientes y no constituiacutean una solucioacuten al riesgo real de debilitamiento de la red natural

bull El progresivo desarrollo de una economiacutea sumer-gida en los domicilios que dejaba al margen de cualquier control puacuteblico tanto la situacioacuten de las personas atendidas como la de los cuidadores profesionales a domicilio

bull Las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico asociadas al mantenimiento y la ampliacioacuten de la red formal de servicios

Pues bien la introduccioacuten de las prestaciones eco-noacutemicas para la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten personal fue la viacutea de respuesta a estas cuestiones pendientes

bull Posibilitaban la intervencioacuten de la persona usua-ria en el disentildeo de la asistencia personal reque-rida en su organizacioacuten y en la contratacioacuten de la o las personas o servicios que pudieran tomar parte en la prestacioacuten de esos apoyos

bull Permitiacutean la retribucioacuten o la compensacioacuten eco-noacutemica a los cuidadores informales lo que podiacutea contribuir a la retencioacuten de la red informal a su sostenimiento y a su futura renovacioacuten

bull Permitiacutea aflorar situaciones laborales irregulares si se condicionaba la posibilidad de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo personal para retribuir a un cuidador profesional a su contrata-cioacuten laboral

bull Auguraba seguacuten todas las previsiones una viacutea de contencioacuten del gasto

Se daba asiacute con la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual un paso maacutes claro todaviacutea que los anteriores hacia un mayor prota-gonismo de lo privado y previsiblemente hacia un debilitamiento de lo puacuteblico

22 Los contextos nacionales

El contexto general de introduccioacuten de las prestacio-nes econoacutemicas es el que se acaba de describir pero el peso de los diversos factores que marcaron ese

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contexto y la combinacioacuten de objetivos perseguidos difiere tanto entre unos y otros paiacuteses que determi-naron orientaciones muy diversas en los modelos aunque finalmente se instrumentaran a traveacutes de un mismo tipo de medida

En los paiacuteses que fueron pioneros en la aplicacioacuten de estas foacutermulas el teloacuten de fondo estaba dominado por la presioacuten que ejerciacutean los colectivos de defensa y promocioacuten de los derechos de las personas con discapacidad Eacutese fue el caso primero en Estados Unidos donde en la deacutecada de 1970 surgioacute el movimiento de vida independiente Como ya se ha dicho este movimiento lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica la de dotar a las personas con discapacidad de medios econoacutemicos suficientes para la adquisi-cioacuten de apoyos personales necesarios para llevar una vida independiente Esto se tradujo en la aparicioacuten de toda una serie de iniciativas caracterizadas por el protagonismo otorgado a la persona usuaria en la seleccioacuten y contratacioacuten de su o sus asistentes personales en la definicioacuten de las tareas de apoyo y en la organizacioacuten de sus horarios

En Europa los dos primeros paiacuteses en los que se observoacute con fuerza la influencia del movimiento de vida independiente fueron praacutecticamente en la misma eacutepoca Suecia y el Reino Unido En Suecia las primeras voces del movimientos de vida indepen-diente se oyeron a comienzos de los ochenta cuando un pequentildeo grupo de personas con discapacidad inspiradas por el eacutexito y la fuerza de las iniciativas norteamericanas lanzoacute el debate oponieacutendose a la tutela de los servicios de caraacutecter colectivo y reivindi-cando el derecho a disponer de medios econoacutemicos suficientes para organizar por siacute mismas servicios mejor adaptados a sus necesidades y preferencias individuales y maacutes respetuosos de su autonomiacutea Al principio la idea chocoacute contra la viva oposicioacuten de los servicios sociales ndashque consideraban que era una foacutermula elitistandash la de la izquierda ndashque veiacutea en esta alternativa una forma de privatizacioacuten total-mente contraria al modelo sueco de bienestarndash la de los sindicatos ndashque temiacutean la explotacioacuten de los profesionales de asistencia personalndash y la de las aso-ciaciones de usuarios de corte maacutes tradicional ndashque abogaban por una extensioacuten de la cobertura y de la diversidad de la red de servicios existentendash Siendo eacutesas las primeras reacciones durante los primeros antildeos soacutelo algunos municipios optaron por esta viacutea y dieron su apoyo econoacutemico a algunas iniciativas de esta naturaleza pero para el antildeo 1993 el movi-miento habiacutea alcanzado tal fuerza que rompiendo con la tradicioacuten sueca de las leyes marco aplicables al conjunto de la ciudadaniacutea se aproboacute una ley secto-rial la Ley sobre Apoyo y Servicios a Personas Afecta-das por Incapacidades Funcionales (Lag 1993387 om stoumld och service foumlr vissa funktionshindrade LSS) que impuso a las administraciones locales la obliga-cioacuten de garantizar a estas personas unas condiciones de vida dignas ofrecieacutendoles el apoyo y la ayuda que requirieran pero tambieacuten la posibilidad real de participar directamente en las decisiones sobre los tipos de servicios ofrecidos La medida faro de este

dispositivo era la asistencia personal que se definiacutea como un apoyo individualizado para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas de la vida diaria (incluida la comunicacioacuten) que debiacutea estar disponible en todo momento para garantizar realmente la posibilidad de llevar una vida autoacutenoma y en cuya articulacioacuten debiacutea garantizarse que la persona con discapacidad pudiera tomar parte activa en la eleccioacuten de sus asis-tentes personales en la definicioacuten de sus horarios y de los tipos de apoyo requeridos

En el Reino Unido las cosas empezaron a moverse a mediados de los ochenta por la confluencia de dos importantes factores

bull Por un lado la llegada procedente de Estados Unidos del movimiento de vida independiente con su defensa de una posicioacuten maacutes activa y autoacutenoma para las personas con discapacidad Aquiacute tambieacuten su deseo era que las personas con discapacidad pudieran elegir la forma en que deseaban ser atendidas y ejercer un control directo sobre la atencioacuten que recibiacutean y para ello proponiacutea la introduccioacuten de un sistema de presta-ciones econoacutemicas Inicialmente las principales dudas u objeciones que planteaba esta cuestioacuten se centraron en si las prestaciones econoacutemicas eran o no eficientes en teacuterminos de coste y en las dificultades asociadas a la responsabilidad sobre el uso de fondos puacuteblicos que por estas viacuteas quedaba diluida Los muy positivos resultados de la evaluacioacuten de las experiencias desarrolladas a escala local y la constatacioacuten del nivel de satis-faccioacuten de sus usuarios en comparacioacuten con el de quienes acudiacutean al sistema por la viacutea tradicional asiacute como sobre todo las conclusiones de un estudio encargado en 1994 por el British Council of Disabled People ndashque comproboacute que esta viacutea resultaba de media entre un 30 y un 40 maacutes econoacutemica que la organizacioacuten de la prestacioacuten de servicios en especiendash calmaron los aacutenimos y fueron decisivas para la introduccioacuten formal de las prestaciones econoacutemicas

bull El segundo factor determinante de la introduccioacuten de estas foacutermulas fue la normativa reguladora de la atencioacuten comunitaria de 1990 que puso el eacutenfa-sis en la necesidad de promover las posibilidades reales de eleccioacuten para las personas usuarias y en consecuencia defendioacute una mayor diversidad en la red de servicios y en las formas de atencioacuten y sobre todo promovioacute la permanencia en el domicilio

Sobre esta base seis antildeos maacutes tarde la Community Care (Direct Payments) Act de 1996 otorgaba carta de naturaleza a las prestaciones econoacutemicas para la adquisicioacuten de cuidados ofreciendo a las administra-ciones locales competentes en materia de servicios sociales la posibilidad ndashno la obligacioacutenndash de ofrecer a las personas con discapacidad una prestacioacuten eco-noacutemica (direct payment) en sustitucioacuten de la oferta de servicios en especie AB

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ios Con el tiempo la foacutermula ha evolucionado en muchos

aspectos en forma pasando de ser una prestacioacuten econoacutemica a integrarse en fondos personales en aacutembito extendieacutendose en el antildeo 2000 a todos los colectivos y en lsquoimperatividadrsquo pues hasta 2001 su aplicacioacuten o su propuesta a las personas usuarias dependiacutea de la discrecionalidad de las administracio-nes locales pero a partir de esa fecha se les impuso la obligacioacuten de ofrecer a todas las personas a las que la valoracioacuten de necesidades de los servicios sociales municipales abriera el acceso a los servicios comunitarios la posibilidad de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten econoacutemica en lugar de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten en especie

En los paiacuteses continentales ndashy sin perjuicio de que en alguacuten caso tambieacuten pudieran jugar un importante papel factores como la promocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten y la permanencia en el domi-ciliondash los factores determinantes de la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual tuvieron maacutes que ver con la composicioacuten de la red de atencioacuten con la red de atencioacuten formal para compensar sus insuficiencias con la red de atencioacuten informal bien con el fin de retener a la red natural y de promover la asuncioacuten de funciones de atencioacuten en el marco familiar bien con el fin de formalizar situaciones de trabajo que tendiacutean a desarrollarse en el marco de la economiacutea sumergida

Asiacute en Austria la introduccioacuten de la prestacioacuten econoacutemica como elemento nuclear del sistema de cuidados de larga duracioacuten creado en 1993 obedecioacute a tres objetivos estrateacutegicos baacutesicos

bull favorecer la permanencia en el domicilio habitual

bull proporcionar un incentivo econoacutemico a la aten-cioacuten informal en el entorno familiar dada la mar-cada insuficiencia de la red formal de servicios de asistencia domiciliaria y de asistencia personal

bull contener el gasto puacuteblico dedicado a la atencioacuten de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

En Alemania la prestacioacuten econoacutemica enmarcada en el seguro de cuidados de larga duracioacuten que desde 1995 se constituye en el quinto pilar de la Seguridad Social y que se destina sobre todo a la adquisi-cioacuten de cuidados de ayuda a domicilio o asistencia personal preferentemente prestada por cuidadores familiares se introdujo con objetivos baacutesicos muy similares a los austriacuteacos

bull facilitar la permanencia en su domicilio de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

bull garantizar la proteccioacuten social de los cuidadores familiares informales con la doble finalidad de reconocer su contribucioacuten y de incentivar la asun-cioacuten de este tipo de funciones

bull compensar la insuficiencia de la red de servicios para responder a las necesidades de atencioacuten y promover su extensioacuten

bull promover la competencia entre proveedores de servicios con el fin de reducir los costes

En Holanda la prestacioacuten econoacutemica se sumoacute en 1995 al sistema de cuidados de larga duracioacuten y desde entonces se ha conformado en uno de sus ele-mentos constitutivos Inicialmente la prestacioacuten se disentildeoacute para posibilitar soacutelo la contratacioacuten por parte de la persona dependiente de cuidadores profesio-nales o de servicios formales de asistencia domici-liaria con el fin de diversificar y ampliar la red de servicios y de generar empleo fue la presioacuten social la que llevoacute en 1997 a hacer posible la utilizacioacuten de la prestacioacuten econoacutemica para compensar econoacutemica-mente al cuidador familiar

Eacutestos tambieacuten fueron los principales objetivos per-seguidos por el modelo de dependencia introducido en Francia tanto por la prestacioacuten de autonomiacutea para las personas mayores dependientes como por la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad compensar la insuficiencia de la red de servicios y a la vez generar lsquoempleos de proximidadrsquo mediante una prestacioacuten econoacutemica que garantizaba la renta-bilidad de la formalizacioacuten de muchas actividades desarrolladas en los domicilios en el marco de la economiacutea sumergida

En realidad la mayoriacutea de los objetivos mencionados ndashpromover la autonomiacutea y el derecho de eleccioacuten favorecer la permanencia en el domicilio diversifi-car la red de servicios compensar su insuficiencia aflorar situaciones de economiacutea sumergida y crear empleo retener a la red informal y contener el gasto puacuteblicondash estaacuten presentes en mayor o menor medida en todos los sistemas La diferencia entre unos y otros paiacuteses estriba en el peso que los distintos obje-tivos tuvieron realmente en lo determinantes que fueron para optar por estas viacuteas

La diferencia tambieacuten estaacute por supuesto en la importancia que se otorgoacute en cada caso al objetivo de contencioacuten del gasto Fue decisivo en muchos paiacuteses en los que estas foacutermulas se vislumbraban como alternativas de atencioacuten maacutes baratas que la prestacioacuten de servicios en especie fue determi-nante en el Reino Unido pero tambieacuten habiacutea tenido mucho peso en Estados Unidos y lo tuvo maacutes tarde en el disentildeo del modelo de seguro que se puso en marcha en Alemania en 1995 Con posterioridad este objetivo econoacutemico ha adquirido protagonismo en paiacuteses en los que no actuoacute como principal propulsor del cambio La uacutenica excepcioacuten hasta ahora ha sido Suecia en donde el modelo de asistencia personal soacutelo destinado a personas con discapacidad estaacute econoacutemicamente muy bien dotado y alcanza costes elevadiacutesimos pero no es imposible que esto cambie porque estos costes han sido ya objeto de duras criacuteti-cas por parte del Tribunal de Cuentas del paiacutes noacuterdico y es posible que esto augure una proacutexima reforma

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23 La orientacioacuten de los modelos

Las finalidades principales para la introduccioacuten de las prestaciones econoacutemicas no siempre fueron las mismas ni tampoco lo fue la orientacioacuten general con la que se han ido desarrollando Su distinta evolucioacuten revela la muy distinta utilizacioacuten y las muy diversas utilidades que pueden darse a un mismo instru-mento Al margen de las diferencias especiacuteficas y del volumen o el peso real que tienen de momento en los diferentes sistemas se observa en los modelos filosoacuteficos defendidos en las estrategias aplicadas y sobre todo en el mayor o menor potencial que ven en la generalizacioacuten de estas medidas una liacutenea diviso-ria clara entre dos orientaciones baacutesicas

La orientacioacuten maacutes firmemente favorable a las pres-taciones econoacutemicas que sobre todo ve en estas viacuteas una solucioacuten posibilista ante las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten y una alternativa que basada en la pro-mocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten parece generar mayor satisfaccioacuten en las personas usuarias que las foacutermulas tradicionales de acceso a la prestacioacuten de servicios en especie Los paiacuteses que se suman a esta orientacioacuten tienden a generalizar estas foacutermulas

bull Las aplican a los diferentes grupos de pobla-cioacuten con necesidades de apoyo personal para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria personas con discapacidad (fiacutesica sensorial e intelectual) personas mayores y personas con enfermedad mental principalmente

bull Permiten su utilizacioacuten para la adquisicioacuten de una gama amplia de servicios unas veces al conjunto de los servicios comunitarios ndashdomiciliarios diurnos nocturnos de respiro etcndash otras incluso a los de caraacutecter residencial

Esta orientacioacuten se observa principalmente en dos tipos de sistemas los que ponen mucho eacutenfasis en las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual como instrumento de autonomiacutea de los usuarios y de contencioacuten del gasto ndashpor ejemplo Reino Unido pero tambieacuten Estados Unidos y Holanda ndash y los que disponen de una red formal de servicios muy poco desarrollada y que utilizan estas prestaciones para compensar esta insuficiencia ndashes el caso sobre todo en algunos paiacuteses europeos continentales como Austria y Franciandash Con su nueva foacutermula de planes personales Alemania que en su modelo inicial ndashtodaviacutea vigentendash optaba por una introduccioacuten modesta de estas viacuteas tanto en su cuantiacutea como en su aacutembito de actuacioacuten parece cambiar de rumbo y alinearse con sus vecinos

En contraste con esa orientacioacuten estaacute la opcioacuten de los paiacuteses en los que la introduccioacuten de estas foacutermulas respondioacute y sigue respondiendo casi exclusivamente a los deseos de autonomiacutea autode-terminacioacuten y empoderamiento manifestados por los colectivos de personas con discapacidad Son siste-

mas tambieacuten con una fuerte tradicioacuten de proteccioacuten social universal que cuentan con una red formal de servicios sociales muy amplia y que globalmente defienden un sistema de prestacioacuten en especie frente a un sistema de prestaciones econoacutemicas Los paiacuteses noacuterdicos son el claro exponente de este posiciona-miento como se observa claramente en el modelo sueco Desde esta visioacuten las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual muy desarrolladas y genero-sas en el aacutembito de la discapacidad a traveacutes de las prestaciones econoacutemicas de asistencia personal son totalmente residuales en relacioacuten con los demaacutes colectivos y se aplican soacutelo con caraacutecter excepcional

3 Caracteriacutesticas baacutesicas de los diferentes sistemas prestacionales

La orientacioacuten general por la que optan unos y otros paiacuteses y las razones de su eleccioacuten tienen un claro reflejo en las caracteriacutesticas de los modelos presta-cionales que han disentildeado e implementado Veamos las principales

31 La naturaleza optativa u obligatoria de las medidas

Las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual son una forma de ejercer un derecho De hecho en buen nuacutemero de casos estas foacutermulas constituyen para la persona usuaria una opcioacuten frente a la alternativa tradicional de acceder a los servicios en especie que los servicios sociales puacuteblicos consideren maacutes idoacuteneos y la disyuntiva de orientarse hacia una u otra foacutermula ndasho incluso hacia una combinacioacuten de ambasndash se plantea una vez que los resultados de la valoracioacuten abren el acceso al sistema En algu-nos casos sin embargo el acceso a la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual no se da como opcioacuten entre dos alternativas de ejercicio de un derecho sino que constituye la forma primera y uacutenica de ejercicio de ese derecho es el caso en Austria en Francia y en Suecia en el caso de la prestacioacuten econoacutemica para asistencia personal a personas con discapacidad cuando la necesidad de apoyo supera las veinte horas semanales

32 Las modalidades

Las medidas prestacionales para la adquisicioacuten de atencioacuten pueden articularse en dos modalidades

bull La concesioacuten en forma de prestacioacuten econoacutemica es la maacutes habitual es la opcioacuten de Austria Alema-nia Francia Reino Unido y Suecia

bull Los fondos personales ndashtraduccioacuten aproximada de lo que en el aacutembito internacional suele reco-gerse bajo la denominacioacuten de personal budget o individual budgetndash se dan en Estados Unidos Holanda y Reino Unido y suelen valorarse en horas de atencioacuten diferenciando a veces los dife- AB

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

18

Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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ios de una serie de requisitos de acceso a los diferen-

tes servicios lo cual fue el primer paso hacia un progresivo reconocimiento formal de derechos en particular en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten

bull Funciones de autorizacioacuten concertacioacuten homolo-gacioacuten e inspeccioacuten de servicios

Se constituiacutea asiacute un nuevo aacutembito de relaciones entre lo puacuteblico el tercer sector y el sector mercantil habitualmente referido en teacuterminos de economiacutea mixta del bienestar que conllevaba la creacioacuten de un aacutembito de prestacioacuten de servicios cercano al mercado (quasi-market) que se tradujo en nuevos modos de funcionamiento y relacioacuten reflejo de un progresivo acercamiento a lo privado

bull Asiacute en algunos paiacuteses se implantaron en los servicios incluso en los de gestioacuten puacuteblica las directrices del new managerialism que trajo consigo la utilizacioacuten de nuevos procedimientos de evaluacioacuten de costes y resultados importados de modelos propios del sector empresarial y cen-trados en la gestioacuten por objetivos lo que trasluciacutea una clara modificacioacuten de los principios de actua-cioacuten y regulacioacuten de los servicios puacuteblicos

bull En las relaciones entre la Administracioacuten y el tercer sector de accioacuten social se pasoacute progresi-vamente de un sistema basado en la concesioacuten de subvenciones globales que dejaba mayor libertad a las organizaciones sin aacutenimo de lucro para idear y organizar servicios innovadores de caraacutecter experimental a un sistema de corte casi contractual entre el sector puacuteblico y los agentes del tercer sector que suponiacutea una mayor regu-lacioacuten o formalizacioacuten de las relaciones entre ambos

bull Simultaacuteneamente tambieacuten se fue extendiendo la contratacioacuten de la prestacioacuten de servicios de responsabilidad puacuteblica con entidades privadas por la viacutea del concurso al que podiacutean presentarse tanto las entidades mercantiles como las orga-nizaciones sin aacutenimo de lucro en condiciones ideacutenticas es decir quedando sujetas a las reglas de la competencia

bull En algunos paiacuteses empezaron a aparecer nuevos sistemas de financiacioacuten que contribuyeron deci-sivamente a la creacioacuten de un mercado privado de servicios sociales mediante la introduccioacuten de medidas destinadas a implicar e incentivar a ope-radores especializados del mercado (por ejemplo compantildeiacuteas de seguro) producieacutendose asiacute un giro hacia lo que se conoce en la literatura especiali-zada como la lsquoprivatizacioacuten de la financiacioacutenrsquo

Este conjunto de medidas fue una forma de dar res-puesta a algunas de las necesidades y de las deman-das antes mencionadas en particular favorecioacute la ampliacioacuten de la red de servicios y una mayor varie-dad en la gama de alternativas de apoyo disponibles pero dejaba sin resolver algunos frentes clave

bull La demanda de autodeterminacioacuten de algunos colectivos que desde la defensa del derecho a la igualdad de oportunidades exigiacutean maacutes allaacute de una participacioacuten activa en el disentildeo de su plan de atencioacuten una total asuncioacuten por siacute mismos sin intermediarios de las funciones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de los apoyos personales que mejor pudieran responder a sus necesidades y preferencias abogando con ese objetivo por la puesta en marcha de un sistema que les dotara de medios econoacutemicos suficientes destinados a la adquisicioacuten de esos apoyos

bull La existencia de una red informal de atencioacuten poco reconocida y escasamente apoyada con la salvedad de algunos servicios de formacioacuten y respiro que si bien eran indispensables no eran suficientes y no constituiacutean una solucioacuten al riesgo real de debilitamiento de la red natural

bull El progresivo desarrollo de una economiacutea sumer-gida en los domicilios que dejaba al margen de cualquier control puacuteblico tanto la situacioacuten de las personas atendidas como la de los cuidadores profesionales a domicilio

bull Las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico asociadas al mantenimiento y la ampliacioacuten de la red formal de servicios

Pues bien la introduccioacuten de las prestaciones eco-noacutemicas para la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten personal fue la viacutea de respuesta a estas cuestiones pendientes

bull Posibilitaban la intervencioacuten de la persona usua-ria en el disentildeo de la asistencia personal reque-rida en su organizacioacuten y en la contratacioacuten de la o las personas o servicios que pudieran tomar parte en la prestacioacuten de esos apoyos

bull Permitiacutean la retribucioacuten o la compensacioacuten eco-noacutemica a los cuidadores informales lo que podiacutea contribuir a la retencioacuten de la red informal a su sostenimiento y a su futura renovacioacuten

bull Permitiacutea aflorar situaciones laborales irregulares si se condicionaba la posibilidad de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo personal para retribuir a un cuidador profesional a su contrata-cioacuten laboral

bull Auguraba seguacuten todas las previsiones una viacutea de contencioacuten del gasto

Se daba asiacute con la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual un paso maacutes claro todaviacutea que los anteriores hacia un mayor prota-gonismo de lo privado y previsiblemente hacia un debilitamiento de lo puacuteblico

22 Los contextos nacionales

El contexto general de introduccioacuten de las prestacio-nes econoacutemicas es el que se acaba de describir pero el peso de los diversos factores que marcaron ese

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contexto y la combinacioacuten de objetivos perseguidos difiere tanto entre unos y otros paiacuteses que determi-naron orientaciones muy diversas en los modelos aunque finalmente se instrumentaran a traveacutes de un mismo tipo de medida

En los paiacuteses que fueron pioneros en la aplicacioacuten de estas foacutermulas el teloacuten de fondo estaba dominado por la presioacuten que ejerciacutean los colectivos de defensa y promocioacuten de los derechos de las personas con discapacidad Eacutese fue el caso primero en Estados Unidos donde en la deacutecada de 1970 surgioacute el movimiento de vida independiente Como ya se ha dicho este movimiento lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica la de dotar a las personas con discapacidad de medios econoacutemicos suficientes para la adquisi-cioacuten de apoyos personales necesarios para llevar una vida independiente Esto se tradujo en la aparicioacuten de toda una serie de iniciativas caracterizadas por el protagonismo otorgado a la persona usuaria en la seleccioacuten y contratacioacuten de su o sus asistentes personales en la definicioacuten de las tareas de apoyo y en la organizacioacuten de sus horarios

En Europa los dos primeros paiacuteses en los que se observoacute con fuerza la influencia del movimiento de vida independiente fueron praacutecticamente en la misma eacutepoca Suecia y el Reino Unido En Suecia las primeras voces del movimientos de vida indepen-diente se oyeron a comienzos de los ochenta cuando un pequentildeo grupo de personas con discapacidad inspiradas por el eacutexito y la fuerza de las iniciativas norteamericanas lanzoacute el debate oponieacutendose a la tutela de los servicios de caraacutecter colectivo y reivindi-cando el derecho a disponer de medios econoacutemicos suficientes para organizar por siacute mismas servicios mejor adaptados a sus necesidades y preferencias individuales y maacutes respetuosos de su autonomiacutea Al principio la idea chocoacute contra la viva oposicioacuten de los servicios sociales ndashque consideraban que era una foacutermula elitistandash la de la izquierda ndashque veiacutea en esta alternativa una forma de privatizacioacuten total-mente contraria al modelo sueco de bienestarndash la de los sindicatos ndashque temiacutean la explotacioacuten de los profesionales de asistencia personalndash y la de las aso-ciaciones de usuarios de corte maacutes tradicional ndashque abogaban por una extensioacuten de la cobertura y de la diversidad de la red de servicios existentendash Siendo eacutesas las primeras reacciones durante los primeros antildeos soacutelo algunos municipios optaron por esta viacutea y dieron su apoyo econoacutemico a algunas iniciativas de esta naturaleza pero para el antildeo 1993 el movi-miento habiacutea alcanzado tal fuerza que rompiendo con la tradicioacuten sueca de las leyes marco aplicables al conjunto de la ciudadaniacutea se aproboacute una ley secto-rial la Ley sobre Apoyo y Servicios a Personas Afecta-das por Incapacidades Funcionales (Lag 1993387 om stoumld och service foumlr vissa funktionshindrade LSS) que impuso a las administraciones locales la obliga-cioacuten de garantizar a estas personas unas condiciones de vida dignas ofrecieacutendoles el apoyo y la ayuda que requirieran pero tambieacuten la posibilidad real de participar directamente en las decisiones sobre los tipos de servicios ofrecidos La medida faro de este

dispositivo era la asistencia personal que se definiacutea como un apoyo individualizado para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas de la vida diaria (incluida la comunicacioacuten) que debiacutea estar disponible en todo momento para garantizar realmente la posibilidad de llevar una vida autoacutenoma y en cuya articulacioacuten debiacutea garantizarse que la persona con discapacidad pudiera tomar parte activa en la eleccioacuten de sus asis-tentes personales en la definicioacuten de sus horarios y de los tipos de apoyo requeridos

En el Reino Unido las cosas empezaron a moverse a mediados de los ochenta por la confluencia de dos importantes factores

bull Por un lado la llegada procedente de Estados Unidos del movimiento de vida independiente con su defensa de una posicioacuten maacutes activa y autoacutenoma para las personas con discapacidad Aquiacute tambieacuten su deseo era que las personas con discapacidad pudieran elegir la forma en que deseaban ser atendidas y ejercer un control directo sobre la atencioacuten que recibiacutean y para ello proponiacutea la introduccioacuten de un sistema de presta-ciones econoacutemicas Inicialmente las principales dudas u objeciones que planteaba esta cuestioacuten se centraron en si las prestaciones econoacutemicas eran o no eficientes en teacuterminos de coste y en las dificultades asociadas a la responsabilidad sobre el uso de fondos puacuteblicos que por estas viacuteas quedaba diluida Los muy positivos resultados de la evaluacioacuten de las experiencias desarrolladas a escala local y la constatacioacuten del nivel de satis-faccioacuten de sus usuarios en comparacioacuten con el de quienes acudiacutean al sistema por la viacutea tradicional asiacute como sobre todo las conclusiones de un estudio encargado en 1994 por el British Council of Disabled People ndashque comproboacute que esta viacutea resultaba de media entre un 30 y un 40 maacutes econoacutemica que la organizacioacuten de la prestacioacuten de servicios en especiendash calmaron los aacutenimos y fueron decisivas para la introduccioacuten formal de las prestaciones econoacutemicas

bull El segundo factor determinante de la introduccioacuten de estas foacutermulas fue la normativa reguladora de la atencioacuten comunitaria de 1990 que puso el eacutenfa-sis en la necesidad de promover las posibilidades reales de eleccioacuten para las personas usuarias y en consecuencia defendioacute una mayor diversidad en la red de servicios y en las formas de atencioacuten y sobre todo promovioacute la permanencia en el domicilio

Sobre esta base seis antildeos maacutes tarde la Community Care (Direct Payments) Act de 1996 otorgaba carta de naturaleza a las prestaciones econoacutemicas para la adquisicioacuten de cuidados ofreciendo a las administra-ciones locales competentes en materia de servicios sociales la posibilidad ndashno la obligacioacutenndash de ofrecer a las personas con discapacidad una prestacioacuten eco-noacutemica (direct payment) en sustitucioacuten de la oferta de servicios en especie AB

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ios Con el tiempo la foacutermula ha evolucionado en muchos

aspectos en forma pasando de ser una prestacioacuten econoacutemica a integrarse en fondos personales en aacutembito extendieacutendose en el antildeo 2000 a todos los colectivos y en lsquoimperatividadrsquo pues hasta 2001 su aplicacioacuten o su propuesta a las personas usuarias dependiacutea de la discrecionalidad de las administracio-nes locales pero a partir de esa fecha se les impuso la obligacioacuten de ofrecer a todas las personas a las que la valoracioacuten de necesidades de los servicios sociales municipales abriera el acceso a los servicios comunitarios la posibilidad de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten econoacutemica en lugar de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten en especie

En los paiacuteses continentales ndashy sin perjuicio de que en alguacuten caso tambieacuten pudieran jugar un importante papel factores como la promocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten y la permanencia en el domi-ciliondash los factores determinantes de la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual tuvieron maacutes que ver con la composicioacuten de la red de atencioacuten con la red de atencioacuten formal para compensar sus insuficiencias con la red de atencioacuten informal bien con el fin de retener a la red natural y de promover la asuncioacuten de funciones de atencioacuten en el marco familiar bien con el fin de formalizar situaciones de trabajo que tendiacutean a desarrollarse en el marco de la economiacutea sumergida

Asiacute en Austria la introduccioacuten de la prestacioacuten econoacutemica como elemento nuclear del sistema de cuidados de larga duracioacuten creado en 1993 obedecioacute a tres objetivos estrateacutegicos baacutesicos

bull favorecer la permanencia en el domicilio habitual

bull proporcionar un incentivo econoacutemico a la aten-cioacuten informal en el entorno familiar dada la mar-cada insuficiencia de la red formal de servicios de asistencia domiciliaria y de asistencia personal

bull contener el gasto puacuteblico dedicado a la atencioacuten de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

En Alemania la prestacioacuten econoacutemica enmarcada en el seguro de cuidados de larga duracioacuten que desde 1995 se constituye en el quinto pilar de la Seguridad Social y que se destina sobre todo a la adquisi-cioacuten de cuidados de ayuda a domicilio o asistencia personal preferentemente prestada por cuidadores familiares se introdujo con objetivos baacutesicos muy similares a los austriacuteacos

bull facilitar la permanencia en su domicilio de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

bull garantizar la proteccioacuten social de los cuidadores familiares informales con la doble finalidad de reconocer su contribucioacuten y de incentivar la asun-cioacuten de este tipo de funciones

bull compensar la insuficiencia de la red de servicios para responder a las necesidades de atencioacuten y promover su extensioacuten

bull promover la competencia entre proveedores de servicios con el fin de reducir los costes

En Holanda la prestacioacuten econoacutemica se sumoacute en 1995 al sistema de cuidados de larga duracioacuten y desde entonces se ha conformado en uno de sus ele-mentos constitutivos Inicialmente la prestacioacuten se disentildeoacute para posibilitar soacutelo la contratacioacuten por parte de la persona dependiente de cuidadores profesio-nales o de servicios formales de asistencia domici-liaria con el fin de diversificar y ampliar la red de servicios y de generar empleo fue la presioacuten social la que llevoacute en 1997 a hacer posible la utilizacioacuten de la prestacioacuten econoacutemica para compensar econoacutemica-mente al cuidador familiar

Eacutestos tambieacuten fueron los principales objetivos per-seguidos por el modelo de dependencia introducido en Francia tanto por la prestacioacuten de autonomiacutea para las personas mayores dependientes como por la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad compensar la insuficiencia de la red de servicios y a la vez generar lsquoempleos de proximidadrsquo mediante una prestacioacuten econoacutemica que garantizaba la renta-bilidad de la formalizacioacuten de muchas actividades desarrolladas en los domicilios en el marco de la economiacutea sumergida

En realidad la mayoriacutea de los objetivos mencionados ndashpromover la autonomiacutea y el derecho de eleccioacuten favorecer la permanencia en el domicilio diversifi-car la red de servicios compensar su insuficiencia aflorar situaciones de economiacutea sumergida y crear empleo retener a la red informal y contener el gasto puacuteblicondash estaacuten presentes en mayor o menor medida en todos los sistemas La diferencia entre unos y otros paiacuteses estriba en el peso que los distintos obje-tivos tuvieron realmente en lo determinantes que fueron para optar por estas viacuteas

La diferencia tambieacuten estaacute por supuesto en la importancia que se otorgoacute en cada caso al objetivo de contencioacuten del gasto Fue decisivo en muchos paiacuteses en los que estas foacutermulas se vislumbraban como alternativas de atencioacuten maacutes baratas que la prestacioacuten de servicios en especie fue determi-nante en el Reino Unido pero tambieacuten habiacutea tenido mucho peso en Estados Unidos y lo tuvo maacutes tarde en el disentildeo del modelo de seguro que se puso en marcha en Alemania en 1995 Con posterioridad este objetivo econoacutemico ha adquirido protagonismo en paiacuteses en los que no actuoacute como principal propulsor del cambio La uacutenica excepcioacuten hasta ahora ha sido Suecia en donde el modelo de asistencia personal soacutelo destinado a personas con discapacidad estaacute econoacutemicamente muy bien dotado y alcanza costes elevadiacutesimos pero no es imposible que esto cambie porque estos costes han sido ya objeto de duras criacuteti-cas por parte del Tribunal de Cuentas del paiacutes noacuterdico y es posible que esto augure una proacutexima reforma

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23 La orientacioacuten de los modelos

Las finalidades principales para la introduccioacuten de las prestaciones econoacutemicas no siempre fueron las mismas ni tampoco lo fue la orientacioacuten general con la que se han ido desarrollando Su distinta evolucioacuten revela la muy distinta utilizacioacuten y las muy diversas utilidades que pueden darse a un mismo instru-mento Al margen de las diferencias especiacuteficas y del volumen o el peso real que tienen de momento en los diferentes sistemas se observa en los modelos filosoacuteficos defendidos en las estrategias aplicadas y sobre todo en el mayor o menor potencial que ven en la generalizacioacuten de estas medidas una liacutenea diviso-ria clara entre dos orientaciones baacutesicas

La orientacioacuten maacutes firmemente favorable a las pres-taciones econoacutemicas que sobre todo ve en estas viacuteas una solucioacuten posibilista ante las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten y una alternativa que basada en la pro-mocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten parece generar mayor satisfaccioacuten en las personas usuarias que las foacutermulas tradicionales de acceso a la prestacioacuten de servicios en especie Los paiacuteses que se suman a esta orientacioacuten tienden a generalizar estas foacutermulas

bull Las aplican a los diferentes grupos de pobla-cioacuten con necesidades de apoyo personal para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria personas con discapacidad (fiacutesica sensorial e intelectual) personas mayores y personas con enfermedad mental principalmente

bull Permiten su utilizacioacuten para la adquisicioacuten de una gama amplia de servicios unas veces al conjunto de los servicios comunitarios ndashdomiciliarios diurnos nocturnos de respiro etcndash otras incluso a los de caraacutecter residencial

Esta orientacioacuten se observa principalmente en dos tipos de sistemas los que ponen mucho eacutenfasis en las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual como instrumento de autonomiacutea de los usuarios y de contencioacuten del gasto ndashpor ejemplo Reino Unido pero tambieacuten Estados Unidos y Holanda ndash y los que disponen de una red formal de servicios muy poco desarrollada y que utilizan estas prestaciones para compensar esta insuficiencia ndashes el caso sobre todo en algunos paiacuteses europeos continentales como Austria y Franciandash Con su nueva foacutermula de planes personales Alemania que en su modelo inicial ndashtodaviacutea vigentendash optaba por una introduccioacuten modesta de estas viacuteas tanto en su cuantiacutea como en su aacutembito de actuacioacuten parece cambiar de rumbo y alinearse con sus vecinos

En contraste con esa orientacioacuten estaacute la opcioacuten de los paiacuteses en los que la introduccioacuten de estas foacutermulas respondioacute y sigue respondiendo casi exclusivamente a los deseos de autonomiacutea autode-terminacioacuten y empoderamiento manifestados por los colectivos de personas con discapacidad Son siste-

mas tambieacuten con una fuerte tradicioacuten de proteccioacuten social universal que cuentan con una red formal de servicios sociales muy amplia y que globalmente defienden un sistema de prestacioacuten en especie frente a un sistema de prestaciones econoacutemicas Los paiacuteses noacuterdicos son el claro exponente de este posiciona-miento como se observa claramente en el modelo sueco Desde esta visioacuten las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual muy desarrolladas y genero-sas en el aacutembito de la discapacidad a traveacutes de las prestaciones econoacutemicas de asistencia personal son totalmente residuales en relacioacuten con los demaacutes colectivos y se aplican soacutelo con caraacutecter excepcional

3 Caracteriacutesticas baacutesicas de los diferentes sistemas prestacionales

La orientacioacuten general por la que optan unos y otros paiacuteses y las razones de su eleccioacuten tienen un claro reflejo en las caracteriacutesticas de los modelos presta-cionales que han disentildeado e implementado Veamos las principales

31 La naturaleza optativa u obligatoria de las medidas

Las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual son una forma de ejercer un derecho De hecho en buen nuacutemero de casos estas foacutermulas constituyen para la persona usuaria una opcioacuten frente a la alternativa tradicional de acceder a los servicios en especie que los servicios sociales puacuteblicos consideren maacutes idoacuteneos y la disyuntiva de orientarse hacia una u otra foacutermula ndasho incluso hacia una combinacioacuten de ambasndash se plantea una vez que los resultados de la valoracioacuten abren el acceso al sistema En algu-nos casos sin embargo el acceso a la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual no se da como opcioacuten entre dos alternativas de ejercicio de un derecho sino que constituye la forma primera y uacutenica de ejercicio de ese derecho es el caso en Austria en Francia y en Suecia en el caso de la prestacioacuten econoacutemica para asistencia personal a personas con discapacidad cuando la necesidad de apoyo supera las veinte horas semanales

32 Las modalidades

Las medidas prestacionales para la adquisicioacuten de atencioacuten pueden articularse en dos modalidades

bull La concesioacuten en forma de prestacioacuten econoacutemica es la maacutes habitual es la opcioacuten de Austria Alema-nia Francia Reino Unido y Suecia

bull Los fondos personales ndashtraduccioacuten aproximada de lo que en el aacutembito internacional suele reco-gerse bajo la denominacioacuten de personal budget o individual budgetndash se dan en Estados Unidos Holanda y Reino Unido y suelen valorarse en horas de atencioacuten diferenciando a veces los dife- AB

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

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Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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tro

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cioacuten

y E

stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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contexto y la combinacioacuten de objetivos perseguidos difiere tanto entre unos y otros paiacuteses que determi-naron orientaciones muy diversas en los modelos aunque finalmente se instrumentaran a traveacutes de un mismo tipo de medida

En los paiacuteses que fueron pioneros en la aplicacioacuten de estas foacutermulas el teloacuten de fondo estaba dominado por la presioacuten que ejerciacutean los colectivos de defensa y promocioacuten de los derechos de las personas con discapacidad Eacutese fue el caso primero en Estados Unidos donde en la deacutecada de 1970 surgioacute el movimiento de vida independiente Como ya se ha dicho este movimiento lideroacute una reivindicacioacuten baacutesica la de dotar a las personas con discapacidad de medios econoacutemicos suficientes para la adquisi-cioacuten de apoyos personales necesarios para llevar una vida independiente Esto se tradujo en la aparicioacuten de toda una serie de iniciativas caracterizadas por el protagonismo otorgado a la persona usuaria en la seleccioacuten y contratacioacuten de su o sus asistentes personales en la definicioacuten de las tareas de apoyo y en la organizacioacuten de sus horarios

En Europa los dos primeros paiacuteses en los que se observoacute con fuerza la influencia del movimiento de vida independiente fueron praacutecticamente en la misma eacutepoca Suecia y el Reino Unido En Suecia las primeras voces del movimientos de vida indepen-diente se oyeron a comienzos de los ochenta cuando un pequentildeo grupo de personas con discapacidad inspiradas por el eacutexito y la fuerza de las iniciativas norteamericanas lanzoacute el debate oponieacutendose a la tutela de los servicios de caraacutecter colectivo y reivindi-cando el derecho a disponer de medios econoacutemicos suficientes para organizar por siacute mismas servicios mejor adaptados a sus necesidades y preferencias individuales y maacutes respetuosos de su autonomiacutea Al principio la idea chocoacute contra la viva oposicioacuten de los servicios sociales ndashque consideraban que era una foacutermula elitistandash la de la izquierda ndashque veiacutea en esta alternativa una forma de privatizacioacuten total-mente contraria al modelo sueco de bienestarndash la de los sindicatos ndashque temiacutean la explotacioacuten de los profesionales de asistencia personalndash y la de las aso-ciaciones de usuarios de corte maacutes tradicional ndashque abogaban por una extensioacuten de la cobertura y de la diversidad de la red de servicios existentendash Siendo eacutesas las primeras reacciones durante los primeros antildeos soacutelo algunos municipios optaron por esta viacutea y dieron su apoyo econoacutemico a algunas iniciativas de esta naturaleza pero para el antildeo 1993 el movi-miento habiacutea alcanzado tal fuerza que rompiendo con la tradicioacuten sueca de las leyes marco aplicables al conjunto de la ciudadaniacutea se aproboacute una ley secto-rial la Ley sobre Apoyo y Servicios a Personas Afecta-das por Incapacidades Funcionales (Lag 1993387 om stoumld och service foumlr vissa funktionshindrade LSS) que impuso a las administraciones locales la obliga-cioacuten de garantizar a estas personas unas condiciones de vida dignas ofrecieacutendoles el apoyo y la ayuda que requirieran pero tambieacuten la posibilidad real de participar directamente en las decisiones sobre los tipos de servicios ofrecidos La medida faro de este

dispositivo era la asistencia personal que se definiacutea como un apoyo individualizado para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas de la vida diaria (incluida la comunicacioacuten) que debiacutea estar disponible en todo momento para garantizar realmente la posibilidad de llevar una vida autoacutenoma y en cuya articulacioacuten debiacutea garantizarse que la persona con discapacidad pudiera tomar parte activa en la eleccioacuten de sus asis-tentes personales en la definicioacuten de sus horarios y de los tipos de apoyo requeridos

En el Reino Unido las cosas empezaron a moverse a mediados de los ochenta por la confluencia de dos importantes factores

bull Por un lado la llegada procedente de Estados Unidos del movimiento de vida independiente con su defensa de una posicioacuten maacutes activa y autoacutenoma para las personas con discapacidad Aquiacute tambieacuten su deseo era que las personas con discapacidad pudieran elegir la forma en que deseaban ser atendidas y ejercer un control directo sobre la atencioacuten que recibiacutean y para ello proponiacutea la introduccioacuten de un sistema de presta-ciones econoacutemicas Inicialmente las principales dudas u objeciones que planteaba esta cuestioacuten se centraron en si las prestaciones econoacutemicas eran o no eficientes en teacuterminos de coste y en las dificultades asociadas a la responsabilidad sobre el uso de fondos puacuteblicos que por estas viacuteas quedaba diluida Los muy positivos resultados de la evaluacioacuten de las experiencias desarrolladas a escala local y la constatacioacuten del nivel de satis-faccioacuten de sus usuarios en comparacioacuten con el de quienes acudiacutean al sistema por la viacutea tradicional asiacute como sobre todo las conclusiones de un estudio encargado en 1994 por el British Council of Disabled People ndashque comproboacute que esta viacutea resultaba de media entre un 30 y un 40 maacutes econoacutemica que la organizacioacuten de la prestacioacuten de servicios en especiendash calmaron los aacutenimos y fueron decisivas para la introduccioacuten formal de las prestaciones econoacutemicas

bull El segundo factor determinante de la introduccioacuten de estas foacutermulas fue la normativa reguladora de la atencioacuten comunitaria de 1990 que puso el eacutenfa-sis en la necesidad de promover las posibilidades reales de eleccioacuten para las personas usuarias y en consecuencia defendioacute una mayor diversidad en la red de servicios y en las formas de atencioacuten y sobre todo promovioacute la permanencia en el domicilio

Sobre esta base seis antildeos maacutes tarde la Community Care (Direct Payments) Act de 1996 otorgaba carta de naturaleza a las prestaciones econoacutemicas para la adquisicioacuten de cuidados ofreciendo a las administra-ciones locales competentes en materia de servicios sociales la posibilidad ndashno la obligacioacutenndash de ofrecer a las personas con discapacidad una prestacioacuten eco-noacutemica (direct payment) en sustitucioacuten de la oferta de servicios en especie AB

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ios Con el tiempo la foacutermula ha evolucionado en muchos

aspectos en forma pasando de ser una prestacioacuten econoacutemica a integrarse en fondos personales en aacutembito extendieacutendose en el antildeo 2000 a todos los colectivos y en lsquoimperatividadrsquo pues hasta 2001 su aplicacioacuten o su propuesta a las personas usuarias dependiacutea de la discrecionalidad de las administracio-nes locales pero a partir de esa fecha se les impuso la obligacioacuten de ofrecer a todas las personas a las que la valoracioacuten de necesidades de los servicios sociales municipales abriera el acceso a los servicios comunitarios la posibilidad de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten econoacutemica en lugar de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten en especie

En los paiacuteses continentales ndashy sin perjuicio de que en alguacuten caso tambieacuten pudieran jugar un importante papel factores como la promocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten y la permanencia en el domi-ciliondash los factores determinantes de la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual tuvieron maacutes que ver con la composicioacuten de la red de atencioacuten con la red de atencioacuten formal para compensar sus insuficiencias con la red de atencioacuten informal bien con el fin de retener a la red natural y de promover la asuncioacuten de funciones de atencioacuten en el marco familiar bien con el fin de formalizar situaciones de trabajo que tendiacutean a desarrollarse en el marco de la economiacutea sumergida

Asiacute en Austria la introduccioacuten de la prestacioacuten econoacutemica como elemento nuclear del sistema de cuidados de larga duracioacuten creado en 1993 obedecioacute a tres objetivos estrateacutegicos baacutesicos

bull favorecer la permanencia en el domicilio habitual

bull proporcionar un incentivo econoacutemico a la aten-cioacuten informal en el entorno familiar dada la mar-cada insuficiencia de la red formal de servicios de asistencia domiciliaria y de asistencia personal

bull contener el gasto puacuteblico dedicado a la atencioacuten de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

En Alemania la prestacioacuten econoacutemica enmarcada en el seguro de cuidados de larga duracioacuten que desde 1995 se constituye en el quinto pilar de la Seguridad Social y que se destina sobre todo a la adquisi-cioacuten de cuidados de ayuda a domicilio o asistencia personal preferentemente prestada por cuidadores familiares se introdujo con objetivos baacutesicos muy similares a los austriacuteacos

bull facilitar la permanencia en su domicilio de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

bull garantizar la proteccioacuten social de los cuidadores familiares informales con la doble finalidad de reconocer su contribucioacuten y de incentivar la asun-cioacuten de este tipo de funciones

bull compensar la insuficiencia de la red de servicios para responder a las necesidades de atencioacuten y promover su extensioacuten

bull promover la competencia entre proveedores de servicios con el fin de reducir los costes

En Holanda la prestacioacuten econoacutemica se sumoacute en 1995 al sistema de cuidados de larga duracioacuten y desde entonces se ha conformado en uno de sus ele-mentos constitutivos Inicialmente la prestacioacuten se disentildeoacute para posibilitar soacutelo la contratacioacuten por parte de la persona dependiente de cuidadores profesio-nales o de servicios formales de asistencia domici-liaria con el fin de diversificar y ampliar la red de servicios y de generar empleo fue la presioacuten social la que llevoacute en 1997 a hacer posible la utilizacioacuten de la prestacioacuten econoacutemica para compensar econoacutemica-mente al cuidador familiar

Eacutestos tambieacuten fueron los principales objetivos per-seguidos por el modelo de dependencia introducido en Francia tanto por la prestacioacuten de autonomiacutea para las personas mayores dependientes como por la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad compensar la insuficiencia de la red de servicios y a la vez generar lsquoempleos de proximidadrsquo mediante una prestacioacuten econoacutemica que garantizaba la renta-bilidad de la formalizacioacuten de muchas actividades desarrolladas en los domicilios en el marco de la economiacutea sumergida

En realidad la mayoriacutea de los objetivos mencionados ndashpromover la autonomiacutea y el derecho de eleccioacuten favorecer la permanencia en el domicilio diversifi-car la red de servicios compensar su insuficiencia aflorar situaciones de economiacutea sumergida y crear empleo retener a la red informal y contener el gasto puacuteblicondash estaacuten presentes en mayor o menor medida en todos los sistemas La diferencia entre unos y otros paiacuteses estriba en el peso que los distintos obje-tivos tuvieron realmente en lo determinantes que fueron para optar por estas viacuteas

La diferencia tambieacuten estaacute por supuesto en la importancia que se otorgoacute en cada caso al objetivo de contencioacuten del gasto Fue decisivo en muchos paiacuteses en los que estas foacutermulas se vislumbraban como alternativas de atencioacuten maacutes baratas que la prestacioacuten de servicios en especie fue determi-nante en el Reino Unido pero tambieacuten habiacutea tenido mucho peso en Estados Unidos y lo tuvo maacutes tarde en el disentildeo del modelo de seguro que se puso en marcha en Alemania en 1995 Con posterioridad este objetivo econoacutemico ha adquirido protagonismo en paiacuteses en los que no actuoacute como principal propulsor del cambio La uacutenica excepcioacuten hasta ahora ha sido Suecia en donde el modelo de asistencia personal soacutelo destinado a personas con discapacidad estaacute econoacutemicamente muy bien dotado y alcanza costes elevadiacutesimos pero no es imposible que esto cambie porque estos costes han sido ya objeto de duras criacuteti-cas por parte del Tribunal de Cuentas del paiacutes noacuterdico y es posible que esto augure una proacutexima reforma

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23 La orientacioacuten de los modelos

Las finalidades principales para la introduccioacuten de las prestaciones econoacutemicas no siempre fueron las mismas ni tampoco lo fue la orientacioacuten general con la que se han ido desarrollando Su distinta evolucioacuten revela la muy distinta utilizacioacuten y las muy diversas utilidades que pueden darse a un mismo instru-mento Al margen de las diferencias especiacuteficas y del volumen o el peso real que tienen de momento en los diferentes sistemas se observa en los modelos filosoacuteficos defendidos en las estrategias aplicadas y sobre todo en el mayor o menor potencial que ven en la generalizacioacuten de estas medidas una liacutenea diviso-ria clara entre dos orientaciones baacutesicas

La orientacioacuten maacutes firmemente favorable a las pres-taciones econoacutemicas que sobre todo ve en estas viacuteas una solucioacuten posibilista ante las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten y una alternativa que basada en la pro-mocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten parece generar mayor satisfaccioacuten en las personas usuarias que las foacutermulas tradicionales de acceso a la prestacioacuten de servicios en especie Los paiacuteses que se suman a esta orientacioacuten tienden a generalizar estas foacutermulas

bull Las aplican a los diferentes grupos de pobla-cioacuten con necesidades de apoyo personal para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria personas con discapacidad (fiacutesica sensorial e intelectual) personas mayores y personas con enfermedad mental principalmente

bull Permiten su utilizacioacuten para la adquisicioacuten de una gama amplia de servicios unas veces al conjunto de los servicios comunitarios ndashdomiciliarios diurnos nocturnos de respiro etcndash otras incluso a los de caraacutecter residencial

Esta orientacioacuten se observa principalmente en dos tipos de sistemas los que ponen mucho eacutenfasis en las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual como instrumento de autonomiacutea de los usuarios y de contencioacuten del gasto ndashpor ejemplo Reino Unido pero tambieacuten Estados Unidos y Holanda ndash y los que disponen de una red formal de servicios muy poco desarrollada y que utilizan estas prestaciones para compensar esta insuficiencia ndashes el caso sobre todo en algunos paiacuteses europeos continentales como Austria y Franciandash Con su nueva foacutermula de planes personales Alemania que en su modelo inicial ndashtodaviacutea vigentendash optaba por una introduccioacuten modesta de estas viacuteas tanto en su cuantiacutea como en su aacutembito de actuacioacuten parece cambiar de rumbo y alinearse con sus vecinos

En contraste con esa orientacioacuten estaacute la opcioacuten de los paiacuteses en los que la introduccioacuten de estas foacutermulas respondioacute y sigue respondiendo casi exclusivamente a los deseos de autonomiacutea autode-terminacioacuten y empoderamiento manifestados por los colectivos de personas con discapacidad Son siste-

mas tambieacuten con una fuerte tradicioacuten de proteccioacuten social universal que cuentan con una red formal de servicios sociales muy amplia y que globalmente defienden un sistema de prestacioacuten en especie frente a un sistema de prestaciones econoacutemicas Los paiacuteses noacuterdicos son el claro exponente de este posiciona-miento como se observa claramente en el modelo sueco Desde esta visioacuten las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual muy desarrolladas y genero-sas en el aacutembito de la discapacidad a traveacutes de las prestaciones econoacutemicas de asistencia personal son totalmente residuales en relacioacuten con los demaacutes colectivos y se aplican soacutelo con caraacutecter excepcional

3 Caracteriacutesticas baacutesicas de los diferentes sistemas prestacionales

La orientacioacuten general por la que optan unos y otros paiacuteses y las razones de su eleccioacuten tienen un claro reflejo en las caracteriacutesticas de los modelos presta-cionales que han disentildeado e implementado Veamos las principales

31 La naturaleza optativa u obligatoria de las medidas

Las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual son una forma de ejercer un derecho De hecho en buen nuacutemero de casos estas foacutermulas constituyen para la persona usuaria una opcioacuten frente a la alternativa tradicional de acceder a los servicios en especie que los servicios sociales puacuteblicos consideren maacutes idoacuteneos y la disyuntiva de orientarse hacia una u otra foacutermula ndasho incluso hacia una combinacioacuten de ambasndash se plantea una vez que los resultados de la valoracioacuten abren el acceso al sistema En algu-nos casos sin embargo el acceso a la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual no se da como opcioacuten entre dos alternativas de ejercicio de un derecho sino que constituye la forma primera y uacutenica de ejercicio de ese derecho es el caso en Austria en Francia y en Suecia en el caso de la prestacioacuten econoacutemica para asistencia personal a personas con discapacidad cuando la necesidad de apoyo supera las veinte horas semanales

32 Las modalidades

Las medidas prestacionales para la adquisicioacuten de atencioacuten pueden articularse en dos modalidades

bull La concesioacuten en forma de prestacioacuten econoacutemica es la maacutes habitual es la opcioacuten de Austria Alema-nia Francia Reino Unido y Suecia

bull Los fondos personales ndashtraduccioacuten aproximada de lo que en el aacutembito internacional suele reco-gerse bajo la denominacioacuten de personal budget o individual budgetndash se dan en Estados Unidos Holanda y Reino Unido y suelen valorarse en horas de atencioacuten diferenciando a veces los dife- AB

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

18

Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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ios Con el tiempo la foacutermula ha evolucionado en muchos

aspectos en forma pasando de ser una prestacioacuten econoacutemica a integrarse en fondos personales en aacutembito extendieacutendose en el antildeo 2000 a todos los colectivos y en lsquoimperatividadrsquo pues hasta 2001 su aplicacioacuten o su propuesta a las personas usuarias dependiacutea de la discrecionalidad de las administracio-nes locales pero a partir de esa fecha se les impuso la obligacioacuten de ofrecer a todas las personas a las que la valoracioacuten de necesidades de los servicios sociales municipales abriera el acceso a los servicios comunitarios la posibilidad de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten econoacutemica en lugar de hacerlo por la viacutea de la prestacioacuten en especie

En los paiacuteses continentales ndashy sin perjuicio de que en alguacuten caso tambieacuten pudieran jugar un importante papel factores como la promocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten y la permanencia en el domi-ciliondash los factores determinantes de la introduccioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual tuvieron maacutes que ver con la composicioacuten de la red de atencioacuten con la red de atencioacuten formal para compensar sus insuficiencias con la red de atencioacuten informal bien con el fin de retener a la red natural y de promover la asuncioacuten de funciones de atencioacuten en el marco familiar bien con el fin de formalizar situaciones de trabajo que tendiacutean a desarrollarse en el marco de la economiacutea sumergida

Asiacute en Austria la introduccioacuten de la prestacioacuten econoacutemica como elemento nuclear del sistema de cuidados de larga duracioacuten creado en 1993 obedecioacute a tres objetivos estrateacutegicos baacutesicos

bull favorecer la permanencia en el domicilio habitual

bull proporcionar un incentivo econoacutemico a la aten-cioacuten informal en el entorno familiar dada la mar-cada insuficiencia de la red formal de servicios de asistencia domiciliaria y de asistencia personal

bull contener el gasto puacuteblico dedicado a la atencioacuten de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

En Alemania la prestacioacuten econoacutemica enmarcada en el seguro de cuidados de larga duracioacuten que desde 1995 se constituye en el quinto pilar de la Seguridad Social y que se destina sobre todo a la adquisi-cioacuten de cuidados de ayuda a domicilio o asistencia personal preferentemente prestada por cuidadores familiares se introdujo con objetivos baacutesicos muy similares a los austriacuteacos

bull facilitar la permanencia en su domicilio de las personas con necesidades de cuidados de larga duracioacuten

bull garantizar la proteccioacuten social de los cuidadores familiares informales con la doble finalidad de reconocer su contribucioacuten y de incentivar la asun-cioacuten de este tipo de funciones

bull compensar la insuficiencia de la red de servicios para responder a las necesidades de atencioacuten y promover su extensioacuten

bull promover la competencia entre proveedores de servicios con el fin de reducir los costes

En Holanda la prestacioacuten econoacutemica se sumoacute en 1995 al sistema de cuidados de larga duracioacuten y desde entonces se ha conformado en uno de sus ele-mentos constitutivos Inicialmente la prestacioacuten se disentildeoacute para posibilitar soacutelo la contratacioacuten por parte de la persona dependiente de cuidadores profesio-nales o de servicios formales de asistencia domici-liaria con el fin de diversificar y ampliar la red de servicios y de generar empleo fue la presioacuten social la que llevoacute en 1997 a hacer posible la utilizacioacuten de la prestacioacuten econoacutemica para compensar econoacutemica-mente al cuidador familiar

Eacutestos tambieacuten fueron los principales objetivos per-seguidos por el modelo de dependencia introducido en Francia tanto por la prestacioacuten de autonomiacutea para las personas mayores dependientes como por la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad compensar la insuficiencia de la red de servicios y a la vez generar lsquoempleos de proximidadrsquo mediante una prestacioacuten econoacutemica que garantizaba la renta-bilidad de la formalizacioacuten de muchas actividades desarrolladas en los domicilios en el marco de la economiacutea sumergida

En realidad la mayoriacutea de los objetivos mencionados ndashpromover la autonomiacutea y el derecho de eleccioacuten favorecer la permanencia en el domicilio diversifi-car la red de servicios compensar su insuficiencia aflorar situaciones de economiacutea sumergida y crear empleo retener a la red informal y contener el gasto puacuteblicondash estaacuten presentes en mayor o menor medida en todos los sistemas La diferencia entre unos y otros paiacuteses estriba en el peso que los distintos obje-tivos tuvieron realmente en lo determinantes que fueron para optar por estas viacuteas

La diferencia tambieacuten estaacute por supuesto en la importancia que se otorgoacute en cada caso al objetivo de contencioacuten del gasto Fue decisivo en muchos paiacuteses en los que estas foacutermulas se vislumbraban como alternativas de atencioacuten maacutes baratas que la prestacioacuten de servicios en especie fue determi-nante en el Reino Unido pero tambieacuten habiacutea tenido mucho peso en Estados Unidos y lo tuvo maacutes tarde en el disentildeo del modelo de seguro que se puso en marcha en Alemania en 1995 Con posterioridad este objetivo econoacutemico ha adquirido protagonismo en paiacuteses en los que no actuoacute como principal propulsor del cambio La uacutenica excepcioacuten hasta ahora ha sido Suecia en donde el modelo de asistencia personal soacutelo destinado a personas con discapacidad estaacute econoacutemicamente muy bien dotado y alcanza costes elevadiacutesimos pero no es imposible que esto cambie porque estos costes han sido ya objeto de duras criacuteti-cas por parte del Tribunal de Cuentas del paiacutes noacuterdico y es posible que esto augure una proacutexima reforma

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23 La orientacioacuten de los modelos

Las finalidades principales para la introduccioacuten de las prestaciones econoacutemicas no siempre fueron las mismas ni tampoco lo fue la orientacioacuten general con la que se han ido desarrollando Su distinta evolucioacuten revela la muy distinta utilizacioacuten y las muy diversas utilidades que pueden darse a un mismo instru-mento Al margen de las diferencias especiacuteficas y del volumen o el peso real que tienen de momento en los diferentes sistemas se observa en los modelos filosoacuteficos defendidos en las estrategias aplicadas y sobre todo en el mayor o menor potencial que ven en la generalizacioacuten de estas medidas una liacutenea diviso-ria clara entre dos orientaciones baacutesicas

La orientacioacuten maacutes firmemente favorable a las pres-taciones econoacutemicas que sobre todo ve en estas viacuteas una solucioacuten posibilista ante las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten y una alternativa que basada en la pro-mocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten parece generar mayor satisfaccioacuten en las personas usuarias que las foacutermulas tradicionales de acceso a la prestacioacuten de servicios en especie Los paiacuteses que se suman a esta orientacioacuten tienden a generalizar estas foacutermulas

bull Las aplican a los diferentes grupos de pobla-cioacuten con necesidades de apoyo personal para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria personas con discapacidad (fiacutesica sensorial e intelectual) personas mayores y personas con enfermedad mental principalmente

bull Permiten su utilizacioacuten para la adquisicioacuten de una gama amplia de servicios unas veces al conjunto de los servicios comunitarios ndashdomiciliarios diurnos nocturnos de respiro etcndash otras incluso a los de caraacutecter residencial

Esta orientacioacuten se observa principalmente en dos tipos de sistemas los que ponen mucho eacutenfasis en las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual como instrumento de autonomiacutea de los usuarios y de contencioacuten del gasto ndashpor ejemplo Reino Unido pero tambieacuten Estados Unidos y Holanda ndash y los que disponen de una red formal de servicios muy poco desarrollada y que utilizan estas prestaciones para compensar esta insuficiencia ndashes el caso sobre todo en algunos paiacuteses europeos continentales como Austria y Franciandash Con su nueva foacutermula de planes personales Alemania que en su modelo inicial ndashtodaviacutea vigentendash optaba por una introduccioacuten modesta de estas viacuteas tanto en su cuantiacutea como en su aacutembito de actuacioacuten parece cambiar de rumbo y alinearse con sus vecinos

En contraste con esa orientacioacuten estaacute la opcioacuten de los paiacuteses en los que la introduccioacuten de estas foacutermulas respondioacute y sigue respondiendo casi exclusivamente a los deseos de autonomiacutea autode-terminacioacuten y empoderamiento manifestados por los colectivos de personas con discapacidad Son siste-

mas tambieacuten con una fuerte tradicioacuten de proteccioacuten social universal que cuentan con una red formal de servicios sociales muy amplia y que globalmente defienden un sistema de prestacioacuten en especie frente a un sistema de prestaciones econoacutemicas Los paiacuteses noacuterdicos son el claro exponente de este posiciona-miento como se observa claramente en el modelo sueco Desde esta visioacuten las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual muy desarrolladas y genero-sas en el aacutembito de la discapacidad a traveacutes de las prestaciones econoacutemicas de asistencia personal son totalmente residuales en relacioacuten con los demaacutes colectivos y se aplican soacutelo con caraacutecter excepcional

3 Caracteriacutesticas baacutesicas de los diferentes sistemas prestacionales

La orientacioacuten general por la que optan unos y otros paiacuteses y las razones de su eleccioacuten tienen un claro reflejo en las caracteriacutesticas de los modelos presta-cionales que han disentildeado e implementado Veamos las principales

31 La naturaleza optativa u obligatoria de las medidas

Las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual son una forma de ejercer un derecho De hecho en buen nuacutemero de casos estas foacutermulas constituyen para la persona usuaria una opcioacuten frente a la alternativa tradicional de acceder a los servicios en especie que los servicios sociales puacuteblicos consideren maacutes idoacuteneos y la disyuntiva de orientarse hacia una u otra foacutermula ndasho incluso hacia una combinacioacuten de ambasndash se plantea una vez que los resultados de la valoracioacuten abren el acceso al sistema En algu-nos casos sin embargo el acceso a la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual no se da como opcioacuten entre dos alternativas de ejercicio de un derecho sino que constituye la forma primera y uacutenica de ejercicio de ese derecho es el caso en Austria en Francia y en Suecia en el caso de la prestacioacuten econoacutemica para asistencia personal a personas con discapacidad cuando la necesidad de apoyo supera las veinte horas semanales

32 Las modalidades

Las medidas prestacionales para la adquisicioacuten de atencioacuten pueden articularse en dos modalidades

bull La concesioacuten en forma de prestacioacuten econoacutemica es la maacutes habitual es la opcioacuten de Austria Alema-nia Francia Reino Unido y Suecia

bull Los fondos personales ndashtraduccioacuten aproximada de lo que en el aacutembito internacional suele reco-gerse bajo la denominacioacuten de personal budget o individual budgetndash se dan en Estados Unidos Holanda y Reino Unido y suelen valorarse en horas de atencioacuten diferenciando a veces los dife- AB

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

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Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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tro

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cioacuten

y E

stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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23 La orientacioacuten de los modelos

Las finalidades principales para la introduccioacuten de las prestaciones econoacutemicas no siempre fueron las mismas ni tampoco lo fue la orientacioacuten general con la que se han ido desarrollando Su distinta evolucioacuten revela la muy distinta utilizacioacuten y las muy diversas utilidades que pueden darse a un mismo instru-mento Al margen de las diferencias especiacuteficas y del volumen o el peso real que tienen de momento en los diferentes sistemas se observa en los modelos filosoacuteficos defendidos en las estrategias aplicadas y sobre todo en el mayor o menor potencial que ven en la generalizacioacuten de estas medidas una liacutenea diviso-ria clara entre dos orientaciones baacutesicas

La orientacioacuten maacutes firmemente favorable a las pres-taciones econoacutemicas que sobre todo ve en estas viacuteas una solucioacuten posibilista ante las previsiones de crecimiento del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten y una alternativa que basada en la pro-mocioacuten de la autonomiacutea y del derecho de eleccioacuten parece generar mayor satisfaccioacuten en las personas usuarias que las foacutermulas tradicionales de acceso a la prestacioacuten de servicios en especie Los paiacuteses que se suman a esta orientacioacuten tienden a generalizar estas foacutermulas

bull Las aplican a los diferentes grupos de pobla-cioacuten con necesidades de apoyo personal para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria personas con discapacidad (fiacutesica sensorial e intelectual) personas mayores y personas con enfermedad mental principalmente

bull Permiten su utilizacioacuten para la adquisicioacuten de una gama amplia de servicios unas veces al conjunto de los servicios comunitarios ndashdomiciliarios diurnos nocturnos de respiro etcndash otras incluso a los de caraacutecter residencial

Esta orientacioacuten se observa principalmente en dos tipos de sistemas los que ponen mucho eacutenfasis en las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual como instrumento de autonomiacutea de los usuarios y de contencioacuten del gasto ndashpor ejemplo Reino Unido pero tambieacuten Estados Unidos y Holanda ndash y los que disponen de una red formal de servicios muy poco desarrollada y que utilizan estas prestaciones para compensar esta insuficiencia ndashes el caso sobre todo en algunos paiacuteses europeos continentales como Austria y Franciandash Con su nueva foacutermula de planes personales Alemania que en su modelo inicial ndashtodaviacutea vigentendash optaba por una introduccioacuten modesta de estas viacuteas tanto en su cuantiacutea como en su aacutembito de actuacioacuten parece cambiar de rumbo y alinearse con sus vecinos

En contraste con esa orientacioacuten estaacute la opcioacuten de los paiacuteses en los que la introduccioacuten de estas foacutermulas respondioacute y sigue respondiendo casi exclusivamente a los deseos de autonomiacutea autode-terminacioacuten y empoderamiento manifestados por los colectivos de personas con discapacidad Son siste-

mas tambieacuten con una fuerte tradicioacuten de proteccioacuten social universal que cuentan con una red formal de servicios sociales muy amplia y que globalmente defienden un sistema de prestacioacuten en especie frente a un sistema de prestaciones econoacutemicas Los paiacuteses noacuterdicos son el claro exponente de este posiciona-miento como se observa claramente en el modelo sueco Desde esta visioacuten las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual muy desarrolladas y genero-sas en el aacutembito de la discapacidad a traveacutes de las prestaciones econoacutemicas de asistencia personal son totalmente residuales en relacioacuten con los demaacutes colectivos y se aplican soacutelo con caraacutecter excepcional

3 Caracteriacutesticas baacutesicas de los diferentes sistemas prestacionales

La orientacioacuten general por la que optan unos y otros paiacuteses y las razones de su eleccioacuten tienen un claro reflejo en las caracteriacutesticas de los modelos presta-cionales que han disentildeado e implementado Veamos las principales

31 La naturaleza optativa u obligatoria de las medidas

Las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual son una forma de ejercer un derecho De hecho en buen nuacutemero de casos estas foacutermulas constituyen para la persona usuaria una opcioacuten frente a la alternativa tradicional de acceder a los servicios en especie que los servicios sociales puacuteblicos consideren maacutes idoacuteneos y la disyuntiva de orientarse hacia una u otra foacutermula ndasho incluso hacia una combinacioacuten de ambasndash se plantea una vez que los resultados de la valoracioacuten abren el acceso al sistema En algu-nos casos sin embargo el acceso a la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual no se da como opcioacuten entre dos alternativas de ejercicio de un derecho sino que constituye la forma primera y uacutenica de ejercicio de ese derecho es el caso en Austria en Francia y en Suecia en el caso de la prestacioacuten econoacutemica para asistencia personal a personas con discapacidad cuando la necesidad de apoyo supera las veinte horas semanales

32 Las modalidades

Las medidas prestacionales para la adquisicioacuten de atencioacuten pueden articularse en dos modalidades

bull La concesioacuten en forma de prestacioacuten econoacutemica es la maacutes habitual es la opcioacuten de Austria Alema-nia Francia Reino Unido y Suecia

bull Los fondos personales ndashtraduccioacuten aproximada de lo que en el aacutembito internacional suele reco-gerse bajo la denominacioacuten de personal budget o individual budgetndash se dan en Estados Unidos Holanda y Reino Unido y suelen valorarse en horas de atencioacuten diferenciando a veces los dife- AB

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

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Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

28

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ios rentes tipos de atencioacuten requeridos En Estados

Unidos lo maacutes habitual es que esa valoracioacuten en horas y en tipos de apoyo no se traduzca en una valoracioacuten econoacutemica la persona contrata a los cuidadores los servicios y las adaptaciones que desee siendo la Administracioacuten quien se encarga de abonar el coste de unos y otros apoyos direc-tamente al proveedor sin que medie la concesioacuten de ninguna prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria En los uacuteltimos antildeos no obstante a partir de algunos proyectos de caraacutecter experimental se estaacute extendiendo la posibilidad de asignar el fondo en forma de prestacioacuten econoacutemica a la persona usuaria para que sea ella quien direc-tamente o a traveacutes de un asesor se encargue del conjunto de las gestiones de disentildeo contratacioacuten y organizacioacuten de la atencioacuten

En Europa es Holanda el paiacutes representativo de la modalidad de fondos personales Desde su intro-duccioacuten en 1995 adopta esta forma se valoran las necesidades de la persona usuaria y si de dicha valoracioacuten se concluye que la mejor alternativa es la permanencia en el domicilio se le asigna un fondo personal de atencioacuten valorado en horas La persona beneficiaria puede optar entre acceder a los servi-cios en especie es decir a los servicios a los que le orienten los servicios sociales o solicitar su cobro en metaacutelico y en este caso queda en su mano la organizacioacuten de los apoyos que requiere Una tercera opcioacuten es combinar las dos alternativas anteriores accediendo en parte a servicios en especie y en parte a la cuantiacutea en metaacutelico

Otros dos paiacuteses europeos estaacuten ensayando foacutermulas similares a la holandesa en su disentildeo El Reino Unido inicioacute esta tendencia en 2006 cuando en su libro blanco sobre servicios comunitarios (Department of Health 2006) el ejecutivo anuncioacute su deseo de introducir en el sistema de prestaciones econoacutemicas la modalidad de fondos individuales y lanzoacute poco despueacutes trece proyectos piloto en diferentes municipios En la actualidad siguen extendieacutendose

En el modelo britaacutenico la estructura de un fondo obe-dece a la idea de pool de financiacioacuten consistente en reunir en un fondo uacutenico de caraacutecter individual las cuantiacuteas a las que cada persona tendriacutea derecho en los diferentes servicios y prestaciones puacutebli-cas Desde su introduccioacuten se han barajado dos modalidades

bull El fondo personal (personal budget) consiste en la asignacioacuten a la persona de un importe equiva-lente a la suma de las cuantiacuteas que la Adminis-tracioacuten le destinariacutea desde los servicios sociales para atender sus necesidades Incluye

ndash una cuantiacutea equiparable al coste de los servicios comunitarios en especie en particu-lar de la ayuda a domicilio y de la asistencia personal calculada seguacuten el nivel de apoyo que requiere

ndash cuantiacuteas derivadas de otras prestaciones o servicios propios del aacutembito de los servicios sociales comunitarios (ayudas teacutecnicas adap-tacioacuten del medio otras prestaciones econoacutemi-cas servicio de respiro servicio de atencioacuten diurna etc)

bull El fondo individual (individual budget) es como el fondo personal la asignacioacuten a la persona de un importe equivalente a las cuantiacuteas que la Admi-nistracioacuten le destinariacutea pero contrariamente a aqueacutel no reuacutene uacutenicamente cuantiacuteas procedentes del aacutembito de los servicios sociales sino tambieacuten las previstas en otros aacutembitos inclusioacuten laboral apoyo educativo vivienda u otros

Las dificultades inherentes a la confluencia de fondos procedentes de diferentes administraciones ha determinado que la segunda modalidad no se aplique como tal de modo que en la actualidad aunque siguen utilizaacutendose ambos teacuterminos se hace indistintamente para referirse a lo que en sentido estricto se conoce como fondos personales es decir los que reuacutenen las diferentes cuantiacuteas disponibles para una determinada persona dentro del aacutembito de los servicios sociales Al igual que en el modelo holandeacutes la persona tiene varias opciones puede decidir cobrar su importe en forma de prestacioacuten econoacutemica (direct payment) puede decidir acceder a servicios en especie o puede combinar ambas opciones

Tambieacuten Alemania se ha lanzado desde 2005 a ensayar esta foacutermula mediante proyectos piloto aplicados en siete Laumlnder Desde el antildeo 2008 este modelo se ha incorporado al dispositivo de cuidados de larga duracioacuten aunque siga vigente la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio inicialmente implan-tada El fondo obedece como en el Reino Unido a la idea de pool de financiacioacuten La gama de servicios contratables es maacutes variada que la gama de servi-cios cubierta por la prestacioacuten econoacutemica de ayuda a domicilio o incluso por la prestacioacuten en especie de ayuda a domicilio vigentes en la actualidad en efecto actualmente van siempre orientadas a cubrir los gastos originados por la ayuda requerida para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumen-tales de la vida diaria mientras que con los fondos individuales es posible organizar un paquete de cui-dados maacutes variado adquiriendo los servicios que la persona estime que mejor se ajustan a sus necesida-des lo que estaacute dirigido a incentivar a las entidades prestadoras de servicios a desarrollar una gama de servicios maacutes variada

33 Utilizacioacuten diversidad en los tipos de apoyo

Las prestaciones econoacutemicas y los fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten estaacuten pensados y disentildeados en los dife-rentes sistemas para muy diversos usos Atendiendo a la amplitud de la gama de servicios que pueden adquirirse por la viacutea de las medidas prestacionales

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Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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Cuadro 2 Prestaciones econoacutemicas y fondos personales asignados a la persona usuaria para la adquisicioacuten de atencioacuten

Paiacutes Denominacioacuten Naturaleza

Austria Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Alemania Prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten (Pflegegeld)

Prestacioacuten econoacutemica

Tragerubergreifendes Persoumlnaliches Budget Fondo personal integral de cuidados de larga duracioacuten

Francia

Prestacioacuten personalizada de autonomiacutea (Allocation personaliseacutee drsquoautonomie APA)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas mayores

Prestacioacuten compensatoria de la discapacidad (Prestation de compensation du haacutendicap)

Prestacioacuten econoacutemica destinada a personas con discapacidad

Holanda Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten (Persoonsgebonden budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria (Direct Payment)

Prestacioacuten econoacutemica

Reino Unido

Fondo personal (Personal Budget)

Fondo personal valorado en horas de atencioacuten que la persona beneficiaria puede utilizar

bull En metaacutelico bull En especie bull Combinando ambas alternativas

Suecia

Prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para personas con discapacidad (Assistansersaumlttning)

Prestacioacuten econoacutemica

Prestacioacuten econoacutemica de apoyo en el domicilio para personas mayores (Anhoumlrigbidrag)

Prestacioacuten econoacutemica

Estados Unidos Programas de atencioacuten dirigida por la persona (Consumer-directed care programs)

bull Fondo personal valorado en horas de atencioacuten bull En los uacuteltimos se estaacute probando en algunos estados una

foacutermula de fondo personal valorada en dinero y concedido en forma de prestacioacuten econoacutemica

La denominacioacuten geneacuterica variacutea seguacuten los estados (otra muy extendida es self-directed care) y dentro de ese marco general cada Estado introduce denominaciones especiacuteficas para sus programasFuente SIIS Centro de Investigacioacuten y Estudios 2011 paacuteg 48

para la adquisicioacuten de atencioacuten cabe diferenciar entre

bull Sistemas que permiten el acceso a toda la gama de servicios incluidos los residenciales como es el caso en Austria y en Francia y tambieacuten desde fechas maacutes recientes en Alemania con la nueva modalidad de fondos integrales personales de cuidados de larga duracioacuten

bull Sistemas que abren el acceso al conjunto de los servicios no residenciales es decir a los servicios domiciliarios pero tambieacuten al resto de los servi-cios que contribuyen directa o indirectamente al mantenimiento en el domicilio (ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio servicios de respiro asiacute como atencioacuten diurna y nocturna) Ejemplo de esta modalidad seriacutea el fondo personal aplicado en el Reino Unido y la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal aplicada en Suecia asiacute como tambieacuten las prestaciones aplicadas en algunos estados norteamericanos

bull Sistemas que destinan estas prestaciones fundamentalmente a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el domicilio (incluidas

actividades de acompantildeamiento) como es el caso de Holanda del Reino Unido pero esta vez en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y de Alemania tambieacuten en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica

El uso maacutes generalizado es sin duda el de la adqui-sicioacuten de atencioacuten y asistencia personal es decir de apoyos para realizar las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria en el domicilio Estos apoyos pueden adquirirse de tres tipos de proveedo-res entidades prestadoras de servicios de asistencia domiciliaria o de asistencia personal cuidadores profesionales que trabajan por cuenta propia y cuidadores informales que casi siempre son fami-liares Todos los paiacuteses preveacuten y dan cobertura a las tres alternativas en unas u otras de las medidas que articulan pero con especificidades

bull En el caso de la contratacioacuten de entidades todos admiten que puedan ser sin aacutenimo de lucro o mer-cantiles siendo la oferta la que determina que se recurra maacutes a unas u otras opciones La contrata-cioacuten de servicios prestados por las administracio- AB

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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tro

de D

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cioacuten

y E

stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

28

ABEN

DU

AmiddotD

ICIE

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ios nes puacuteblicas en cambio soacutelo es posible en Suecia

ndashuna gran proporcioacuten de personas con discapaci-dad utilizan la prestacioacuten econoacutemica de asistencia personal para contratar servicios puacuteblicosndash y en el Reino Unido que preveacute esta posibilidad en la modalidad de fondos personales pero la excluye de la modalidad de prestacioacuten econoacutemica otros paiacuteses ndashAlemania Holanda Austria o Franciandash no la preveacuten bien porque no existen servicios puacutebli-cos de ayuda a domicilio y de asistencia personal bien porque el acceso a eacutestos queda reservado a quienes optan por la prestacioacuten en especie

bull La contratacioacuten de cuidadores profesionales autoacute-nomos se contempla en todos los modelos En algunos casos ndashFrancia y Holanda son ejemplos paradigmaacuteticosndash esa contratacioacuten era ademaacutes uno de los principales objetivos que perseguiacutea la introduccioacuten de las prestaciones y los fondos personales pues su fin era hacer aflorar contra-taciones no declaradas la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual soacutelo podriacutea utilizarse para abonar esa atencioacuten si se demostraba la contra-tacioacuten laboral de la persona trabajadora lo que fomentoacute la progresiva legalizacioacuten de situaciones hasta entonces mantenidas en el marco de la economiacutea sumergida

En el extremo opuesto se encuentra el sistema menos regulado y por lo tanto el maacutes flexible de los modelos europeos a saber el austriacuteaco En Austria la prestacioacuten econoacutemica estaacute contribuyendo dicen sus criacuteticos al sostenimiento de un mercado de trabajo paralelo conformado principalmente por personas procedentes de paiacuteses fronterizos (Hungriacutea Chequia y Eslovaquia) que trabajan por salarios inferiores al miacutenimo correspondiente al sector y sin proteccioacuten social viven en casa de la persona aten-dida permanecen disponibles de forma continuada y realizan las tareas que se les encarguen tanto de cuidado y atencioacuten personal como domeacutesticas

En el caso de utilizar la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual para retribuir o compensar la aten-cioacuten prestada por cuidadores familiares ndashposibilidad abierta en todas las modalidades salvo en el fondo personal integral alemaacutenndash existen entre los mode-los dos criterios diferenciadores importantes

bull El primero es la obligatoriedad o no de formalizar un contrato de trabajo entre la persona aten-dida y la persona cuidadora En algunos paiacuteses efectivamente se condiciona la posibilidad de utilizar la prestacioacuten o el fondo individual para compensar econoacutemicamente al familiar cuidador a la formalizacioacuten de la relacioacuten mediante un contrato laboral asiacute lo hacen Francia Holanda y Suecia tambieacuten Estados Unidos opta por esta viacutea En otros paiacuteses la formalizacioacuten contractual es una posibilidad pero no una condicioacuten es el caso en Austria Alemania y en el Reino Unido

bull El segundo criterio diferenciador es la existencia o no de exclusiones en funcioacuten de criterios como la convivencia o el grado de parentesco

La mayoriacutea de los paiacuteses no aplican ninguna exclu-sioacuten de modo que cualquier familiar de cualquier parentesco conviva o no conviva con la persona usuaria puede ser retribuido o compensado econoacute-micamente con la prestacioacuten econoacutemica o el fondo individual Es el caso en Austria Alemania (en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica) Holanda Reino Unido (en su modalidad de fondos personales) y en Suecia si bien con algunas especificidades Por ejemplo en Holanda la posibilidad de compensar econoacutemicamente al coacutenyuge soacutelo se aplica cuando la intensidad de los apoyos requeridos supera la intensidad de los cuidados habituales que se supone van impliacutecitos en la naturaleza de la relacioacuten (la defi-nicioacuten de estos cuidados habituales se establece en Holanda a traveacutes de directrices que sin ser obligato-rias actuacutean como criterios generales comunes)

Otros paiacuteses en cambio siacute establecen exclusiones Francia establece una exclusioacuten para el coacutenyuge o la pareja de hecho siempre que haya convivencia entre ambos lo que en tales supuestos fuerza a la con-tratacioacuten de un cuidador profesional o de un servicio formal tambieacuten lo hace asiacute el Reino Unido en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica y Alemania en su nueva modalidad de fondo personal

34 Los requisitos de acceso intensidad miacutenima de apoyo duracioacuten edad y nivel de recursos

Al ser las prestaciones econoacutemicas y los fondos per-sonales para la adquisicioacuten de atencioacuten una moda-lidad de ejercicio de un derecho los requisitos de acceso son baacutesicamente los requisitos de acceso al sistema de atencioacuten en el que se enmarcan aunque a veces se apliquen requisitos complementarios Dejando al margen los requisitos de caraacutecter administrativo como nacionalidad residencia empadronamiento o cotizacioacuten previa ndashdemasiado condicionados por encuadres administrativos generales en los que no cabe entrar aquiacutendash intere-san en teacuterminos comparativos aspectos muy especiacute-ficos la intensidad miacutenima de apoyos requerida para considerar que la persona tiene acceso al sistema el caraacutecter duradero o permanente de la necesidad de apoyos y la consideracioacuten otorgada al nivel de ingresos

341 Intensidad miacutenima de apoyos requerida para acceder al sistema

Los paiacuteses adoptan diferentes viacuteas para la determi-nacioacuten de la intensidad miacutenima de apoyos requerida muy en relacioacuten por lo general con el tipo de valora-cioacuten que aplican

bull Algunos la definen en nuacutemero de horas de apoyo Asiacute en Austria soacutelo permiten el acceso al sistema a las personas que requieren como miacutenimo 50 horas mensuales de apoyo para la realizacioacuten de las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria (en la actualidad se estaacute debatiendo

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subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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cioacuten

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

28

subir el liacutemite a 60 horas semanales) En Sue-cia para la atribucioacuten de la prestacioacuten de apoyo a domicilio a las personas mayores tambieacuten se aplica este criterio siendo el liacutemite maacutes comuacutenmente utilizado por las administraciones municipales el de 17 horas semanales (68 horas mensuales)

bull Otros paiacuteses definen la intensidad miacutenima en relacioacuten con el nuacutemero de actividades de la vida diaria para las que se requiere apoyo En Alema-nia es necesario requerir ayuda por lo menos para la realizacioacuten de dos actividades baacutesicas y una instrumental En Suecia para acceder a la prestacioacuten de asistencia personal destinada a las personas con discapacidad es necesario requerir apoyo para la realizacioacuten de al menos una acti-vidad baacutesica de la vida diaria o de comunicacioacuten Francia opta por este sistema en relacioacuten con la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad exigiendo presentar bien una dificultad absoluta para realizar una actividad baacutesica de la vida dia-ria bien una dificultad grave para desarrollar por lo menos dos actividades baacutesicas de la vida dia-ria Tambieacuten en Estados Unidos muchos estados se unen a esta foacutermula (es el caso de Michigan Oregon y Washington)

bull Una tercera viacutea para la determinacioacuten de la intensi-dad miacutenima consiste en establecer el liacutemite con el propio instrumento de valoracioacuten de la dependencia Esto es lo previsto en Francia en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores que abre el acceso a las personas que se situacutean como miacutenimo en el nivel 4 de la escala AGGIR ndashel instrumento oficial de valoracioacuten de la dependenciandash quedando excluidas las que quedan clasificadas como dependencia ligera en los niveles 5 y 6 de la escala Tambieacuten en Esta-dos Unidos algunos estados (Colorado y Maine entre otros) optan por esta viacutea

bull Holanda es el caso maacutes peculiar y desde esta perspectiva el maacutes generoso no establece ninguacuten requisito miacutenimo de acceso si la persona requiere alguacuten apoyo para la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria accede al sistema

342 Duracioacuten de la necesidad de apoyo

Dado que en muchos casos las foacutermulas de asigna-cioacuten econoacutemica individual se enmarcan en sistemas de cuidados de larga duracioacuten en algunos casos se establecen previsiones en relacioacuten con la duracioacuten de la necesidad de apoyos

bull Ninguno de los modelos analizados exige para el acceso a la prestacioacuten econoacutemica o al fondo personal que la necesidad exista con caraacutecter permanente en el sentido de definitivo sino que es suficiente que sea previsible que se prolongue durante un periodo maacutes o menos largo Algunos paiacuteses establecen claras previsiones al respecto

en Alemania y Austria es necesario para acceder al sistema que se prevea que la situacioacuten de necesidad se va a mantener por lo menos durante un periodo de seis meses en Francia ese periodo se extiende a un antildeo

bull Otros modelos en cambio no establecen ninguna previsioacuten en este sentido en el Reino Unido al no enmarcarse en un sistema de cuidados de larga duracioacuten sino en el sistema de servicios sociales y maacutes concretamente en el de atencioacuten comu-nitaria parece loacutegico que asiacute sea y tambieacuten es comprensible en Estados Unidos en donde estas foacutermulas no se enmarcan necesariamente en el aacutembito de los cuidados de larga duracioacuten resulta maacutes llamativo en Holanda en donde el sistema en principio siacute obedece a esa finalidad pero da cobertura a cualquier situacioacuten de necesidad de apoyo a domicilio

343 Nivel de ingresos

bull El nivel de ingresos constituye un requisito de acceso a la financiacioacuten puacuteblica en los paiacuteses que se acogen a un sistema selectivo a saber Reino Unido y Estados Unidos que soacutelo dan cobertura a las personas con bajo nivel de ingresos

bull En otros paiacuteses ndashAlemania Francia y Holandandash el nivel de ingresos influye en la cuantiacutea de la prestacioacuten en la medida en que al igual que los servicios en especie la prestacioacuten estaacute sujeta a copago

bull En el extremo opuesto la prestacioacuten econoacutemica austriaca y la prestacioacuten sueca de asistencia per-sonal para personas con discapacidad no quedan sujetas a copago de modo que la determinacioacuten de la cuantiacutea queda uacutenicamente sujeta al nivel de apoyo requerido

35 La cuantiacutea de las prestaciones

Destacan aquiacute en teacuterminos comparativos dos cues-tiones importantes los criterios que intervienen en la determinacioacuten de la cuantiacutea y las cuantiacuteas propia-mente dichas

351 Criterios de determinacioacuten de la cuantiacutea

Respecto a los criterios de determinacioacuten de la cuan-tiacutea los paiacuteses optan entre dos foacutermulas baacutesicas

bull La primera alternativa consiste en establecer liacutemites maacuteximos expresados en cuantiacutea econoacute-mica o en horas de atencioacuten Puede optarse por establecer varios liacutemites maacuteximos relacionados en su caso con los grados de dependencia o los niveles de necesidad de apoyo A esta foacutermula se apuntan Alemania en su modalidad de prestacioacuten econoacutemica que diferencia tres cuantiacuteas maacuteximas mensuales correspondientes a los tres niveles de apoyo en los que se clasifica a las personas en el AB

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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tro

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cioacuten

y E

stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

28

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ios marco de la valoracioacuten Austria que procede del

mismo modo pero de forma maacutes gradual dife-renciando siete niveles Francia que en el caso de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea diferencia cuatro niveles y en el de la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad establece maacuteximos aplicables a diferentes tipos de apoyo (asistencia personal ayudas teacutecnicas adaptacioacuten de la vivienda o del vehiacuteculo entre otros gastos) y finalmente algunos modelos estadounidenses que por lo general establecen un uacutenico liacutemite maacuteximo

bull La segunda foacutermula consiste en no establecer liacutemites de modo que la cuantiacutea de la prestacioacuten se determina en funcioacuten de la intensidad de los apoyos requeridos Eacutesta es la viacutea por la que optan desde un principio Holanda Reino Unido y Sue-cia en la regulacioacuten de su prestacioacuten de asistencia personal a personas con discapacidad y la viacutea a la que se ha sumado Alemania en su nueva moda-lidad de fondos personales integrales

ndash En Holanda este criterio se ve minorado por el hecho de que la prestacioacuten econoacutemica equi-vale siempre a un 75 del coste que tendriacutea para la Administracioacuten ofrecer el mismo nivel de apoyo en especie

ndash En el Reino Unido la cuantiacutea de la prestacioacuten econoacutemica se determina en funcioacuten del nivel de apoyo personal que necesita la persona y se cuantifica en funcioacuten del coste que tendriacutea ese nivel de apoyo si se prestara mediante ser-vicios en especie No existe ninguacuten miacutenimo y ninguacuten maacuteximo legal aunque por lo general el maacuteximo se situacutee en 31 horas semanales lo que asciende a 363 euros semanales En el caso de las personas con discapacidad que requieran un apoyo de mayor intensidad pueden recurrir seguacuten su nivel de ingresos al Fondo de Vida Independiente quien puede completar la prestacioacuten econoacutemica concedida por los servicios sociales hasta alcanzar un maacuteximo semanal entre ambas prestaciones de 927 euros semanales

ndash En Suecia la ausencia de liacutemites ha llevado a unos niveles de intensidad elevadiacutesimos que se computan teniendo en cuenta todas las necesidades de la persona usuaria tanto para las actividades baacutesicas e instrumentales de la vida diaria como para su integracioacuten social El nuacutemero de horas concedido variacutea conside-rablemente en funcioacuten del tipo de deficiencia que origina la dependencia pero ronda ndashy en algunos casos superandash las 100 horas semana-les de apoyo Con tales cifras el gasto medio de la prestacioacuten se situacutea en 10935 euros mensuales

352 Cuantiacuteas

Los datos no permiten una comparacioacuten fiable de la cuantiacutea media de las prestaciones aplicadas en los diferentes paiacuteses de modo que con el fin de facilitar

alguna aproximacioacuten se ha optado por comparar el gasto medio por prestacioacuten resultando dichas cuan-tiacuteas de dividir el gasto anual total por el nuacutemero de beneficiarios Loacutegicamente las cuantiacuteas resultantes se ven determinadas por las minoraciones aplicadas en los casos de compatibilizacioacuten de la foacutermula de asignacioacuten econoacutemica individual con la prestacioacuten de servicios en especie y tambieacuten por el nuacutemero de meses que cada usuario permanece en la prestacioacuten en el antildeo de referencia de modo que la comparacioacuten que puede realizarse por esta viacutea es menos exacta que la que podriacutea hacerse en caso de disponer del gasto medio mes a mes Con todo siendo el uacutenico dato al que se puede acceder para el conjunto de los paiacuteses ndashy no siempre para el mismo antildeo de referenciandash se ha preferido incluir esta informacioacuten con todas sus limitaciones a no ofrecer ninguacuten ele-mento de comparacioacuten

Con esas cautelas puede decirse que se observan considerables diferencias entre los paiacuteses anali-zados pero es importante tener presente que no resultan del todo significativas o no siempre porque no se destinan a la cobertura de los mismos gastos De ahiacute que resulte maacutes acertado comparar los paiacuteses en tres grupos en funcioacuten de los servicios a los que dan cobertura

bull Sistemas integrales Resultan comparables por lo menos en lo esencial las prestaciones que como la austriaca tienen un objetivo integral es decir sirven para adquirir cualquier tipo de servicio por cuanto que eacutesa es la cuantiacutea que desde el sistema de cuidados de larga duracioacuten se pone a disposicioacuten del usuario para que adquiera ayuda a domicilio o asistencia personal pero tambieacuten para que acceda a otros apoyos que considere necesitar En este grupo estariacutean Austria y Francia (soacutelo se dispone de datos de gasto en relacioacuten con la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea) que tienen un gasto medio por prestacioacuten bas-tante similar 40508 y 42186 euros mensuales respectivamente Tambieacuten cabriacutea incluir en este grupo la nueva modalidad de fondo personal integral introducida en Alemania aunque con respecto a esta uacuteltima no se dispone de datos

bull Un segundo grupo seriacutea el de los paiacuteses que per-miten la utilizacioacuten de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica para la adquisicioacuten de los servicios habitualmente incluidos o complementarios de la atencioacuten domiciliaria o de la asistencia personal atencioacuten personal y domeacutestica pero tambieacuten teleasistencia ayudas teacutecnicas adaptacioacuten del medio atencioacuten diurna o nocturna y servicios de respiro El caso representativo es el Reino Unido asiacute como tambieacuten Suecia en lo referente a su pres-tacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad en donde la extrema generosidad de la prestacioacuten desvirtuacutea cualquier comparacioacuten

bull Un tercer grupo estariacutea formado por los paiacuteses en los que las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual soacutelo pueden destinarse a la adquisicioacuten de atencioacuten o asistencia personal en el que se incluiriacutean Alemania y Holanda

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

24

ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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cioacuten

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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En la Tabla 1 partiendo del gasto medio mensual correspondiente a las diferentes prestaciones se indica el gasto medio en paridad de poder adquisi-tivo con el fin de disponer de datos comparables una vez eliminadas las diferencias entre los niveles de precios de cada paiacutes

Tabla 1 Gasto medio en prestaciones y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten (2009)

Paiacuteses

Prestaciones econoacutemicas y fondos personales para la adquisicioacuten de atencioacuten

Gasto medio

mensual(euros)

Gasto medio

mensual(euros PPA)

AlemaniaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

325 30009

AustriaPrestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten

446 40508

FranciaPrestacioacuten personalizada de autonomiacutea

494 42186

Holanda

Prestacioacuten econoacutemica del fondo personal de cuidados de larga duracioacuten

1400 125448

Reino Unido

Prestacioacuten econoacutemica de atencioacuten comunitaria

895 91983

Suecia

Prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad

10935 993188

Fuente Elaboracioacuten propia a partir de los indicadores de paridad de poder adquisitivo (PPA) proporcionados por Eurostat para el antildeo 2009

36 Cobertura un peso relativo pero creciente

La comparacioacuten de los datos de cobertura presenta liacutemites similares a los de la comparacioacuten de las cuantiacuteas las foacutermulas prestacionales de los siste-mas de caraacutecter integral es decir las que pueden destinarse a la adquisicioacuten de toda la gama de servicios sociales incluidos los residenciales tienen loacutegicamente una cobertura maacutes amplia que las que se destinan uacutenica o principalmente a la compensa-cioacuten econoacutemica de la atencioacuten informal para que la cobertura de estas uacuteltimas fuera comparable con la de las primeras habriacutea que sumar la cobertura de los demaacutes servicios a los que siendo beneficiario de la prestacioacuten econoacutemica es posible acceder es decir a los servicios compatibles con las prestaciones econoacute-micas A esto se antildeade un sesgo suplementario si la prestacioacuten econoacutemica es optativa como alternativa a la prestacioacuten en especie la cobertura de dicha pres-tacioacuten no da la medida del esfuerzo puacuteblico sino la medida de la opcioacuten individual Con todo y teniendo en cuenta esas limitaciones es posible hacer algunos apuntes comparativos de caraacutecter orientativo

bull Por un lado los datos del sistema austriacuteaco que cubre tanto a la poblacioacuten con discapacidad como

a la poblacioacuten mayor son comparables con los datos globales del sistema franceacutes es decir con la suma de las poblaciones atendidas por las pres-taciones vigentes en Francia incluida como en el caso anterior su precedente directo la prestacioacuten por ayuda de tercera persona que si bien no estaacute abierta a nuevos usuarios tras la entrada en vigor de las nuevas prestaciones se ha mantenido como opcioacuten para quienes ya eran beneficiarios de ella Y aquiacute las diferencias son importantes en Austria la cobertura es del 495 de la poblacioacuten mien-tras que en Francia se situacutea en un 2

bull Si se comparan los datos de Alemania con los de Holanda en los que la prestacioacuten econoacutemica tiene una finalidad no ideacutentica pero siacute similar se observa tambieacuten una considerable diferencia de cobertura en Alemania alcanza el 126 de la poblacioacuten (y representa a un 46 del total de personas beneficiarias del seguro de cuidados de larga duracioacuten) mientras que en Holanda se situacutea en 2006 en un 054 de la poblacioacuten

bull En el grupo de los paiacuteses que orientan la pres-tacioacuten a la adquisicioacuten de servicios de atencioacuten comunitaria el Reino Unido es el paiacutes en donde menor cobertura alcanza este grupo de medidas Aunque los sucesivos Gobiernos han tratado de potenciar y favorecer el recurso a estas viacuteas y a pesar de un raacutepido crecimiento en los uacuteltimos antildeos su volumen total es muy bajo en parte debido a importantes reticencias para su aplica-cioacuten desde las administraciones locales y desde los cuerpos profesionales y en parte tambieacuten debido a la escasez hasta fechas recientes de servicios de asesoramiento y apoyo destinados a facilitar la asuncioacuten de la gestioacuten de la prestacioacuten por parte de las personas usuarias que pudieran optar por estas foacutermulas En Suecia la cobertura total de las prestaciones econoacutemicas alcanza un 027

En teacuterminos de evolucioacuten algunos datos resultan significativos

bull En Alemania entre 1996 (fecha de su introduc-cioacuten) y 1999 la poblacioacuten beneficiaria del seguro de cuidados de larga duracioacuten crecioacute en maacutes de 250000 personas un impacto claramente aso-ciado a la fase de implantacioacuten y afianzamiento del seguro de dependencia Entre 1999 y 2006 en cambio el nuacutemero de beneficiarios aumentoacute en un total de 150000 personas con un ritmo anual de crecimiento muy estable del 11 directa-mente asociado a la evolucioacuten demograacutefica En ese periodo se observa un progresivo cambio en la utilizacioacuten de la prestacioacuten la proporcioacuten de beneficiarios que optan por la prestacioacuten econoacutemica frente a su alternativa en especie que en 1996 representaba el 60 de la poblacioacuten beneficiaria en 2007 representaba menos del 50 y la tendencia sigue a la baja aunque a un ritmo maacutes lento Parte de la explicacioacuten estaacute sin duda en el hecho de que la financiacioacuten prevista para las modalidades de atencioacuten en especie

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

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ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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ios praacutecticamente duplica las cuantiacuteas previstas para

la prestacioacuten econoacutemica Esta tendencia de vuelta a los servicios en especie es seguacuten la literatura especializada la que ha llevado al ejecutivo ale-maacuten a introducir una nueva modalidad en forma de fondo personal integral maacutes flexible y versaacutetil susceptible de volver a invertir la tendencia

bull La evolucioacuten en Suecia tambieacuten es resentildeable la prestacioacuten de asistencia personal para personas con discapacidad ha superado todas las previ-siones5 Si en 1992 las estimaciones iniciales preveiacutean 7000 beneficiarios doce antildeos maacutes tarde en 2004 las cifras alcanzaban los 12300 y siguieron creciendo a un ritmo acelerado hasta alcanzar en 2009 los 19210 usuarios de la prestacioacuten

bull Por uacuteltimo interesa apuntar por su cercaniacutea y similitud la evolucioacuten del modelo franceacutes que seguacuten datos de 2009 se caracteriza por una estabilizacioacuten de la evolucioacuten de la prestacioacuten personalizada de autonomiacutea destinada a las personas mayores de 60 antildeos con un incremento entre 2008 y 2009 del 21 muy inferior al 44 que se dio en el ejercicio anterior En fuerte contraste con esta estabilizacioacuten la prestacioacuten compensatoria de la discapacidad maacutes tardiacutea en su incorporacioacuten al sistema se dispara y sufre en el mismo antildeo un fortiacutesimo incremento del 676 que empieza a generar mucha preocupacioacuten a las administraciones que intervienen en su financiacioacuten

4 Medidas de supervisioacuten control y garantiacutea de calidad en los modelos prestacionales

Uno de los principales problemas que plantean en la praacutectica los dispositivos prestacionales viene dado por la dificultad existente para supervisar el uso que la persona beneficiaria hace realmente de esa prestacioacuten y para garantizar la calidad de la atencioacuten adquirida por esa viacutea

Algunos sistemas optan por obviar esta cuestioacuten asumiendo que constituye un riesgo inherente al modelo Asiacute la prestacioacuten econoacutemica de cuidados de larga duracioacuten vigente en Austria o la prestacioacuten eco-noacutemica aplicada en el sistema alemaacuten anterior a la introduccioacuten de la foacutermula de fondos personales inte-grales son cuantiacuteas concedidas para que la persona

5 El aumento progresivo del nuacutemero de beneficiarios se asocia a diferentes factores el desmantelamiento de las instituciones para personas con discapacidad intelectual y de los hospitales psiquiaacute-tricos la disminucioacuten de la prestacioacuten para nintildeos con discapacidad menores de 16 antildeos la progresiva reduccioacuten de la ayuda a domicilio tradicional la emancipacioacuten de personas con discapacidad que viviacutean con sus padres y que optan por llevar una vida autoacutenoma el envejeci-miento de la poblacioacuten y el mantenimiento de la prestacioacuten despueacutes de los 65 antildeos (aprobada en 2001)

6 Seguacuten datos de la Direction de la Recherche des Eacutetudes de lrsquoEacutevaluation et des Statistiques (DREES) Ministegravere du Travail de lrsquoEm-ploi et de la Santeacute

haga el uso que le parezca siempre que consista en la adquisicioacuten de servicios o apoyos la supervi-sioacuten sobre el uso real que la persona usuaria da a la prestacioacuten es muy ligera y no permiten articular viacuteas orientadas a garantizar la calidad de la atencioacuten y el bienestar efectivo de la persona usuaria

Esta orientacioacuten obedece a una tendencia que en el origen de estas foacutermulas era bastante comuacuten no soacutelo en estos sistemas poco regulados sino en la filosofiacutea subyacente a estas alternativas la de considerar que cuando el usuario asume la respon-sabilidad de adquirir por su cuenta la atencioacuten que requiere asume a la vez la responsabilidad de que la atencioacuten adquirida responda a sus necesidades y tenga la calidad suficiente para satisfacerlas en con-diciones adecuadas Parte asiacute de la figura del usuario como consumidor plenamente competente y capaz de establecer los liacutemites y las condiciones de su rela-cioacuten de cuidado con los servicios y los profesionales que contrata y con los familiares a los que retribuye o compensa por su atencioacuten

No obstante la evolucioacuten de las foacutermulas de asig-nacioacuten econoacutemica individual que cada vez maacutes abre su aplicacioacuten a colectivos susceptibles de sufrir importantes dificultades y limitaciones para la toma de decisiones para la gestioacuten de una prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requieren estaacute llevando progresivamente a muchos paiacuteses europeos a alejarse de ese planteamiento originario y a considerar la necesidad de establecer mecanismos de control de supervisioacuten y de garantiacutea de la calidad de la atencioacuten prestada necesidad que otros paiacuteses ndashen particular Estados Unidosndash habiacutean integrado en sus dispositivos en mayor o menor medida desde el inicio de su implantacioacuten

Efectivamente en la actualidad casi todos los sistemas coinciden en reconocer que una de las principales preocupaciones de las administraciones puacuteblicas en relacioacuten con las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual es la dificultad para idear y aplicar medidas orientadas a cuatro objetivos complementarios

bull garantizar que la atencioacuten se presta efectiva-mente con la intensidad suficiente y que la calidad de la atencioacuten asiacute prestada es adecuada

bull garantizar que las personas cuidadoras ejercen sus funciones en condiciones adecuadas

bull responder de un uso adecuado de los fondos puacuteblicos

bull responder de la seguridad de las personas

Estas inquietudes se plantean fundamentalmente en relacioacuten con la atencioacuten prestada en el domicilio de la persona usuaria dado que los servicios de diacutea y residenciales suelen estar sujetos en todos los sistemas a mecanismos de control ndashautorizacioacuten homologacioacuten e inspeccioacutenndash que si se disentildean bien y se aplican adecuadamente permiten asegurar

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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ciertos estaacutendares de atencioacuten (tambieacuten es cierto que el simple hecho de ser servicios abiertos a las visitas de familiares amigos y voluntarios favorece una supervisioacuten informal y plural que tambieacuten contribuye a garantizar cierta calidad asistencial)

Por otra parte y si bien es cierto que la cuestioacuten puede plantearse en todas las modalidades de aten-cioacuten domiciliaria y de asistencia personal incluso cuando se presta desde entidades de servicios tambieacuten lo es que las entidades que se dedican a este tipo de funciones quedan sujetas a una serie de dispositivos de control de caraacutecter obligatorio que en principio conllevan ciertas garantiacuteas las auto-rizaciones de funcionamiento para la prestacioacuten de servicios sociales la homologacioacuten o la acreditacioacuten de las entidades cuando conciertan o contratan con entidades puacuteblicas los sistemas de acreditacioacuten de la calidad a los que se someten cada vez maacutes habi-tualmente las entidades unidas a los requisitos de cualificacioacuten profesional constituyen de por siacute un marco maacutes supervisado y por lo tanto a priori maacutes garantista

La preocupacioacuten se centra pues especialmente en los casos en los que las prestaciones econoacutemicas o los fondos individuales son utilizados para contra-tar en el domicilio a cuidadores profesionales por cuenta propia o para compensar econoacutemicamente a cuidadores informales Por su naturaleza misma por desarrollarse en la esfera privada plantea dificultades evidentes de control o supervisioacuten es difiacutecil saber cuando se trata de atencioacuten informal si efectivamente la prestacioacuten econoacutemica se utiliza como contraprestacioacuten o compensacioacuten a la persona cuidadora es difiacutecil conocer la intensidad y la calidad de la atencioacuten realmente prestada a la persona bene-ficiaria de la prestacioacuten es difiacutecil saber si la persona cuidadora se encuentra realmente en condiciones de asumir esa funcioacuten o de hacerlo con la intensidad requerida Y ese conocimiento es fundamental tanto en teacuterminos de proteccioacuten ndashfinalidad inherente al sistema de atencioacutenndash como en teacuterminos de control sobre el uso del dinero puacuteblico y sobre la consecu-cioacuten de las finalidades del sistema y en consecuen-cia de la eficacia de estos instrumentos como foacuter-mula alternativa o complementaria de la utilizacioacuten de servicios domiciliarios y diurnos o como foacutermula preventiva de situaciones de mayor dependencia y de uso de servicios de mayor coste

De ahiacute que muchos paiacuteses hayan otorgado impor-tancia al desarrollo de una bateriacutea de medidas de control Si bien en teacuterminos generales todas ellas persiguen como objetivo uacuteltimo garantizar la cali-dad de la atencioacuten y la calidad de vida de la persona usuaria y de la persona cuidadora en la consecucioacuten de esas metas pueden responder a finalidades maacutes especiacuteficas

bull garantizar que la persona cuidadora dedicaraacute efectivamente parte de su tiempo a la atencioacuten de la persona que requiere apoyos

bull garantizar la capacidad fiacutesica psicoloacutegica y men-tal de la persona cuidadora asiacute como su cualifica-cioacuten para responsabilizarse de la atencioacuten

bull garantizar la capacidad de la persona beneficiaria para dar su consentimiento y tomar decisiones y para asumir las funciones de gestioacuten y utilizacioacuten de las prestaciones econoacutemicas o de los fondos personales

bull garantizar la disponibilidad de apoyos destinados a la persona cuidadora con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones de atencioacuten

bull garantizar la disponibilidad de servicios de asesoramiento y apoyo para realizar las funciones asociadas a la gestioacuten de la prestacioacuten econoacutemica o del fondo personal

bull controlar la adecuacioacuten de la atencioacuten desde el sistema puacuteblico de servicios sociales garanti-zando el contacto el seguimiento y la supervisioacuten de la situacioacuten en el domicilio y de la relacioacuten de cuidado

bull realizar el control econoacutemico de la utilizacioacuten de la prestacioacuten

bull garantizar la proteccioacuten y la seguridad de la per-sona usuaria y de la persona cuidadora

bull garantizar el respeto de los derechos de la per-sona cuidadora y de la persona atendida

Del anaacutelisis de los modelos aplicados en el aacutembito internacional y de la revisioacuten de la literatura espe-cializada ndashparticularmente preocupada por esta materia pero paradoacutejicamente poco desarrolladandash se deduce un conjunto de medidas orientadas a estas finalidades7 Pueden actuar antes o despueacutes de acce-der a la prestacioacuten y en funcioacuten de dicha temporali-dad se diferencia entre

bull Medidas ex ante que se aplican antes de conce-der la prestacioacuten y que en ese sentido constitu-yen condiciones de acceso a la propia prestacioacuten o a alguna de sus ventajas

ndash Exigir la dedicacioacuten de un nuacutemero miacutenimo de horas de atencioacuten

ndash Establecer liacutemites a la dedicacioacuten laboral formativa o educativa

ndash Establecer liacutemites al nuacutemero de personas atendidas

ndash Determinar el impacto del factor de conviven-cia en el coacutemputo de los apoyos

ndash Exigir la formalizacioacuten de la relacioacuten de cuidado

ndash Establecer una edad miacutenima yo maacutexima a la persona cuidadora

ndash Exigir la autonomiacutea funcional de la persona cuidadora

ndash Aplicar una valoracioacuten formal de la capacidad y de las necesidades de la persona cuidadora

7 Por razones de espacio no se incluye aquiacute la descripcioacuten de cada una de estas medidas y las finalidades a las que cada una res-ponde pero puede consultarse el informe comparativo que sirve de fuente al artiacuteculo para una descripcioacuten detallada (SIIS 2011) AB

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gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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ios ndash Aplicar una valoracioacuten de la capacidad de

gestioacuten y toma de decisiones de la persona atendida

ndash Aplicar una valoracioacuten del riesgo de abuso ndash Exigir la previsioacuten de mecanismos de sustitu-

cioacuten del cuidador ndash Regular la intervencioacuten de los servicios socia-

les en el disentildeo del paquete de apoyos ndash Establecer un sistema de acreditacioacuten y regis-

tro de trabajadores domiciliarios o asistentes personales

bull Medidas ex post que se aplican una vez conce-dida la prestacioacuten econoacutemica o el fondo perso-nal durante su disfrute y que funcionan como mecanismos de supervisioacuten de la calidad de la atencioacuten prestada y del mantenimiento de las condiciones que sirvieron de base al acceso a la prestacioacuten

ndash Realizar una valoracioacuten perioacutedica de la situa-cioacuten de la persona dependiente

ndash Realizar visitas y entrevistas de seguimiento ndash Realizar visitas domiciliarias sin previo aviso ndash Realizar un control econoacutemico del uso de la

prestacioacuten o del fondo personal ndash Exigir la intervencioacuten de servicios de asesora-

miento y apoyo a la gestioacuten de la prestacioacuten cuando la persona usuaria presenta limitacio-nes en su capacidad para la toma de decisio-nes para la gestioacuten de la prestacioacuten y para la organizacioacuten de los apoyos que requiere

ndash Articular medidas de formacioacuten personalizada domiciliaria para cuidadores

ndash Articular medidas de respiro domiciliario para cuidadores

ndash Evaluar la calidad de la atencioacuten

Ninguacuten sistema preveacute y aplica todas estas medidas maacutes bien lo habitual es que soacutelo integren algunas y que su implementacioacuten resulte todaviacutea hoy poco sistemaacutetica

5 En nuestro aacutembito una reflexioacuten pendiente

El estudio de las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual en otros paiacuteses de los objetivos a los que obedecen y de su evolucioacuten muestra que a pesar de su peso todaviacutea muy relativo en los sistemas de atencioacuten a la dependencia y en general en los sistemas de servicios sociales estas viacuteas de acceso a la atencioacuten parecen estar aquiacute para quedarse Que constituyan un avance para los sistemas depende de la finalidad con la que se introduzcan del papel que se les conceda y del peso que se les atribuya en el sistema si se calibra bien su aplicacioacuten y se definen bien sus objetivos puede ser una viacutea de modernizacioacuten una opcioacuten maacutes en la gama de alter-nativas capaz de contribuir a una mejor adecuacioacuten del modelo a las necesidades y preferencias de las personas si se calibra mal puede suponer un riesgo real para el modelo de responsabilidad puacuteblica

Por lo tanto a la hora de disentildear la o las foacutermulas aplicables el factor decisivo es definir bien los objetivos que se persiguen y hacerlo en relacioacuten con diferentes dimensiones

bull Objetivos estructurales y filosoacuteficos En relacioacuten con el sistema es imprescindible determinar si estas foacutermulas tienen en su marco un caraacutecter accesorio ndashconfiguraacutendose como una opcioacuten maacutes dentro de la gama de alternativas integradas en el dispositivo asistencialndash o un caraacutecter definitorio ndashconfiguraacutendose como un elemento nuclear del acceso a los principales apoyosndash lo que marca el mayor o menor peso o protagonismo que puedan adquirir

bull Objetivos asistenciales Es necesario determinar queacute fines se persiguen en teacuterminos de atencioacuten a la poblacioacuten con necesidades de apoyo mediante la introduccioacuten de estas foacutermulas por ejemplo ofrecer mayores posibilidades de permanecer en el domicilio sobre todo en el caso de personas que por su grado de dependencia o porque viven solas no podriacutean hacerlo si sus alternativas de atencioacuten soacutelo fueran en especie ofrecer mayores posibilidades de eleccioacuten y de autonomiacutea a la hora de determinar quieacuten le atenderaacute (posibilidad de contratar un servicio formal pero tambieacuten de contratar a un cuidador profesional autoacutenomo o de compensar econoacutemicamente a un familiar) asiacute como en la organizacioacuten de los diferentes apoyos (en particular en la determinacioacuten de los horarios de atencioacuten)

bull Objetivos sociales Tambieacuten es imprescindible determinar queacute fines sociales quieren alcanzarse mediante la introduccioacuten de estas prestaciones Por ejemplo el reconocimiento social de las fun-ciones de atencioacuten informal mediante la compen-sacioacuten o retribucioacuten econoacutemica por el desarrollo de unas tareas que si bien se dan en la esfera pri-vada tienen un componente de responsabilidad social y puacuteblica el reconocimiento del valor social de la profesioacuten de atencioacuten y asistencia personal promoviendo en ese caso la mejora en la cualifi-cacioacuten de las y los profesionales la formalizacioacuten contractual de situaciones irregulares de trabajo en los domicilios y la creacioacuten de empleo

bull Objetivos econoacutemicos Es necesario determinar si a los objetivos asistenciales y sociales se antildeaden objetivos econoacutemicos en particular si las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual se van a utilizar como una viacutea de contencioacuten del gasto puacuteblico en cuidados de larga duracioacuten o si por el contrario el abaratamiento de los costes no es un fin en siacute mismo en cuyo caso las cuantiacuteas de las prestaciones deberiacutean aproximarse al coste que tendriacutea la prestacioacuten de la misma intensidad de apoyo si se ofreciera en especie

En nuestro aacutembito estaacute pendiente una reflexioacuten seria y serena en relacioacuten con esta materia Desde la puesta en marcha en 2006 del Sistema para Autono-miacutea y Atencioacuten a la Dependencia las prestaciones

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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0S

IIS

Cen

tro

de D

ocum

enta

cioacuten

y E

stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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econoacutemicas integradas en su cataacutelogo de apoyos ndashprestacioacuten econoacutemica vinculada al servicio presta-cioacuten econoacutemica para cuidados en el entorno familiar y prestacioacuten econoacutemica de asistencia personalndash han ido creciendo en protagonismo con una evolucioacuten particularmente llamativa de la segunda

Auacuten pendientes de conocer su evolucioacuten futura la tendencia que han mostrado hasta la fecha resulta lo suficientemente significativa como para pararse a valorar el objetivo genuino de su existencia y el

papel que realmente interesa asignarles tratando de garantizar un equilibrio sostenible que combine las contrastadas ventajas de un modelo de responsabi-lidad puacuteblica que como el nuestro se estructura en torno a la prestacioacuten de servicios con los atractivos que en teacuterminos de flexibilidad y personalizacioacuten pueden presentar en determinados supuestos las foacutermulas de asignacioacuten econoacutemica individual siempre que bien disentildeadas y bien implementadas se integren como una alternativa maacutes dentro del dispositivo asistencial

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enta

cioacuten

y E

stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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cioacuten

y E

stud

ios Bibliografiacutea

ARKSEY H y GLENDINNING C (2007) ldquoChoice in the context of informal care-givingrdquo Health and Social Care in the Community vol 15 nordm 2 paacutegs 165-175

CLEVNERT U y JOHANSSON L (2007) ldquoPersonal Assistance in Swedenrdquo Journal of Aging and Social Policy vol 19 nordm 3 paacutegs 65-80

DA ROIT B LE BIHAN B y OumlSTERLE A (2007) ldquoLong-term care policies in Italy Austria and France Variations in cash-for-care schemesrdquo Social Policy and Administration vol 41 nordm 6 paacutegs 653-671

DEPARTMENT OF HEALTH (2006) Our Health Our Care Our Say A New Direction for Community Services Londres Stationery Office [lthttp wwwofficial-documentsgovukdocument cm6767376737pdfgt]

GILBERT N (2004) Transformation of the Welfare State The Silent Surrender of Public Responsibility Nueva York Oxford University Press

GLASBY J GLENDINNING C y LITTLECHILD R (2006) ldquoThe future of direct paymentsrdquo en LEECE J y BORNAT J Developments in Direct Payments Bristol Policy Press

GLENDINNING C y KEMP A (2006) Cash and Care Policy Challenges in the Welfare State Bristol Policy Press

GREVE B (ed) [2010] Choice Challenges and Perspectives for the European Welfare States serie Broadening Perspectives on Social Policy Chichester John Wiley and Sons

GSTREIN M MATEEVA L y SCHUH U (2007) Workcare Social Quality and the Changing Relationships between Work Care and Welfare in Europe Aberdeen University of Aberdeen [lthttp wwwabdnacuksocsciresearchnec workcaredocumentsworking_paper2_ trends_150908_workcaredocgt]

KEEFE J (2007) ldquoTo pay or not to pay Examining underlying principles in the debate on financial support for family caregiversrdquo Canadian Journal on Aging nordm 26 supl 1 paacutegs 77-90

KNIJN T y VERHAGEN S (2007) ldquoContested professionalism Payments for care and the quality of home carerdquo Administration and Society vol 39 paacutegs 451-475

LUNDSGAARD J (2005) Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons Including

Payments for Informal Care How Can it Help Improve Care Outcomes Employment and Fiscal Sustainability serie Health Working Papers Pariacutes Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico [lthttpwwwoecdorg dataoecd536234897775pdfgt]

PIJL M (2000) ldquoHome care allowances Good for many but not for allrdquo Practice vol 12 nordm 2 paacutegs 55-65

mdash (1994) ldquoWhen private care goes public An analysis of concepts and principles concerning payments for carerdquo en EVERS A PIJL M y UNGERSON C (eds) Payments for Care A Comparative Overview serie Public Policy and Social Welfare vol 16 Aldershot Avebury

ROULSTONE A y MORGAN H (2009) ldquoNeo-liberal individualism or self-directed support Are we all speaking the same language on modernising adult social carerdquo Social Policy and Society vol 8 nordm 3 paacutegs 333-345

SCOURFIELD P (2007) ldquoSocial care and the modern citizen Client consumer service user manager and entrepreneurrdquo British Journal of Social Work nordm 37 paacutegs 107-122

SIIS CENTRO DE DOCUMENTACIOacuteN Y ESTUDIOS (2011) Prestaciones econoacutemicas y otras formulas de asignacioacuten econoacutemica individual en los sistemas de atencioacuten a la dependencia Panorama comparativo internacional Donostia-San Sebastiaacuten Diputacioacuten Foral de Gipuzkoa [lthttpwwwsiisnetdocumentosinformes Informeprestacioneseconomicaspdfgt]

TIMONEN V CONVERY J y CAHILL S (2006) ldquoCare revolutions in the making A comparison of cash-for-care programmes in four European countriesrdquo Ageing and Society nordm 26 paacutegs 455-474

UNGERSON C (2004) ldquoWhose empowerment and independence A cross-national perspective on lsquocash and carersquo schemesrdquo Ageing and Society vol 24 paacutegs 189-212

WATERPLAS L y SAMOY E (2005) ldquoLrsquoallocation personnaliseacutee le cas de la Suegravede du Royaume-Uni des Pays-Bas et de la Belgiquerdquo Revue Franccedilaise des Affaires Sociales nordm 2 paacutegs 61-101 [lthttpwwwsantegouvfrIMGpdf rfas200502-art04pdfgt]

YEANDLE S y BUCKNER L (2007) Carers Employment and Services Time for a New Social Contract Leeds University of Leeds [lthttpwww carersnetorgukdocumentsr6pdfgt]

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