Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
description
Transcript of Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
1/21
1
BAB I
PENDAHULUAN
Limfoma malignum adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan
limfatik di organ lainnya. Ia merupakan salah satu keganasan sistem hematopoietik,
terbagi menjadi 2 golongan besar, yaitu limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma
non-Hodgkin (NHL). Belakangan ini insiden Infoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90%
limfoma Hodgkin timbul dan kelenjar limfe, hanya10% timbul dari jaringan limfatik di luarkelenjar limfe. Sedangkan limfoma non-Hodgkin 60% timbul dari kelenjar limfe, 40% dari
jaringan limfatik di luar kelenjar. Jika diberikan terapi segera dan tepat, angka
kesembuhan limfoma Hodgkin dapat mencapai 80% lebih, menjadi tumor ganas dengan
efektivitas terapi tertinggi dewasa ini. Prognosis limfoma non-Hodgkin lebih buruk, tapi
sebagian dapat disembuhkan. Dengan semakin mendalam riset atas limfoma malignum, kini
dalam hal klasifikasi jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian
atas lesi residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, ini sangat
membantu dalam meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
2/21
2
BAB II
PEMBAHASAN
A. DefinisiLimfoma maligna adalah suatu penyakit keganasan primer dari jaringan limfoid dan
jaringan pendukungnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar yaitu Limfoma
Hodgkin dan Limfoma non Hodgkin.
Sel ganas pada limfoma hodgkin berasal dari sel retikulum dengan gambaran
histologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed-Stemberg atau variasinya yang
disebut sel hodgkin. Limfosit limfosit yang merupakan bagian integral poliferasi sel pada
penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi kekebalan seluler terhadap sel-selganas tadi.
Sedangkan LNH pada dasarnya adalah sel limfosit yang berada pada salah satu
tingkat defernsiasinya dan berpoliferasi secara banyak.
B. InsidensiInsidensi penyakit Hodgkin (morbus Hodgkin; MH) kira-kira 3 per 100.000 penderita
per tahun. Pada pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada wanita. Perbandingan pria
dan wanita adalah 3 : 2. Pada morbus Hodgkin distribusi menurut umur berbentuk
bimodal yaitu terdapat dua puncak dalam distribusi frekuensi. Puncak pertama terjadi
pada orang dewasa muda antara umur 1835 tahun dan puncak kedua terjadi pada orang
diatas umur 50 tahun. Selama dekade terakhir terdapat kenaikan berangsur-angsur
kejadian morbus Hodgkin, terutama bentuk nodular sklerotik pada golongan umur lebih
muda.
Insiden Limfoma Non Hodgkin 8 kali lipat Limfoma Hodgkin, insiden baru tahun
2004 di amerika serikat 50.000 kasus lebih, di China di perkirakan lebih dari 40.000
kasus. Insiden NHL meningkat sangat pesat. Ras orang kulit putih memiliki risiko lebih
tinggi daripada orang kulit hitam di Amerika dan Asia. Jenis kelamin rasio laki dan
perempuan sekitar 1.4:1, tetapi rasio dapat bervariasi tergantung pada subtipe NHL,
karena menyebar pada mediastinum primer besar misalnya B-sel limfoma terjadi lebih
sering pada wanita dibandingkan pada pria. Usia untuk semua subtipe NHL lebih dari 60
tahun, kecuali untuk pasien dengan grade tinggi limfoma noncleaved lymphoblastic dan
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
3/21
3
kecil, yang merupakan jenis yang paling umum NHL diamati pada anak-anak dan
dewasa muda. pada pasien berusia 35-64 tahun hanya 16% kasus pada pasien lebih muda
dari 35 tahun.
C. EtiologiPenyebab yang pasti dari limfoma maligna masih belum diketahui dengan jelas.
Walaupun demikian bukti-bukti epidemiologi, serologi dan histologi menyatakan bahwa
faktor infeksi terutama infeksi virus diduga memegang peranan penting sebagai etiologi.
Infeksi virus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL,
bahkan kedua mekanisme tersebut saling berinteraksi. Virus RNA, HTLV-1 berkaitan
dengan leukemia sel T dewasa; virus imunodefisiensi humanus (HIV) menyebabkan
AIDS, defek imunitas yang diakibatkan berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B
keganasan tinggi; virus hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B
indolen. Gen dari virus DNA, virus Ebstein Barr (EBV) telah ditemukan terdapat di
dalam genom sel limfoma Burkitt Afrika; infeksi kronis Helicobacter pylori berkaitan
jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi H. pylori dapat menghasilkan
remisi pada 1/3 lebih kasus limfoma lambung. Defek imunitas regulasi-menurun
imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL, termasuk AIDS, reseptor cangkok organ,
sindrom defek imunitas kronis, penyakit autoimun. Obat seperti fenitoin dan radiasi
dapat menimbulkan setiap fase penyakit dari penyakit limfoproliferatif hingga limfoma.
D. KlasifikasiUntuk menentukan prognosis dan respons terhadap pengobatan penderita limfoma
maligna selain menentukan stadium klinis juga harus ditentukan klasifikasi
histopatologinya.
Tabel 1. Klasifikasi Limfoma
IWF Raport Lukes & collins
*Low Grade Lymphoma
- small lymphocyte
- Folliculer, small cleaved cell
- Folliculer, mixed small cleaved
- Folliculer, mixed small cleaved and
large cell
DLWD
NLPD
NML
SL
SC-FCC
SC-FCC; Lg C-Fcc
*Intermediate Grade Lymphoma
-Folliculer, large cell
-Diffuse, small cleaved cell-Diffuse, mixed (small and large cell)
NH
DLPDDM
Lg C; Lg NC-FCC
SC-FCC-DSC-D; Lg C-D
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
4/21
4
-Difuse, large cell DH LgC-Fcc-D; LgNC-Fcc-D
*High Grade
-Immunoblastik (large cell)
-Lymphoblastic
-Small non cleaved cell
Lymphoblastic
Burkit
Lb1 sarcoma
Convulated T cell
SNC-FCC
Keterangan:
DLWD =Diffuse Lymphocyte Well Differentiated
NLPD = Noduler Lymphocytic poorly Differentiated
DLPD = Diffuse Lymphocytic poorly Differentiated
DML = Diffuse Mixed Lymphoma
DHL = Diffuse Hitiocytic Lymphoma
DUL = diffuse Undifferentiated lymphoma
NML = Noduler mixed lymphoma
NH = Noduler Histiocytic
NC = Non cleavedFCC = Folliculer centre cell
Lbl = Lymphoblastic
C = Cleaved
S = Small
Lg = Large
D = Diffuse
Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini
adanya sel Reed-Sternberg (kadang-kadang sel Hodgkin varian mononuklear) dengan
gambaran dasar yang cocok merupakan hal yang menentukan sistem klasifikasi
histologic. Dibedakan empat bentuk utama. Bentuk nodular sklerotik (HB-NS) terciri
oleh adanya varian sel Hodgkin, sel lakunar, dalam latar belakang limfosit, granulosit, sel
eosinofil, dan histiositik. Sel Reed-Sternberg tidak sangat sering. Kelenjar limfe sering
mempunyai susunan nodular, dengan di dalamnya terlihat pita-pita jaringan ikat yang
sedikit atau kurang luas yang sklerotik.
Pada bentuk sel campuran (HD-MC) latar belakang juga terdiri dari granulosit,
eosinofil, sel plasma, dan histiosit, tetapi disini banyak terlihat sel Reed-Sternberg.
Diagnosis bentuk miskin limfosit (HD-LD) di negara industri sudah jarang dibuat.
Gambaran ini ternyata sering berdasar atas (sub) tipe morbus Hodgkin atau limfoma non-
Hodgkin. Bentuk kaya limfosit (HD-LP) terciri oleh varian sel Hodgkin yang lain, sel L
dan H dengan latar belakang limfosit kecil dan histiosit reaktif.
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
5/21
5
Tabel 2. (Klasifikasi Lukes-Butler dan Rye, 1966)
Tipe utama Sub-tipe Frekuensi
Bentuk lymphocyte predominance (LP) Nodular
Difus
}5%
Bentuk nodular sclerosis (NS) 70-80%
Bentuk Mixed Cellulating (MC) 10-20%
Bentuk Lymphocyte Depletion (LD) Reticular
Fibrosis difus
}1%
(a)
(b)
Gambar 1.(a) Bentuk histopatologik limfoma hodgkin; (b) Sel Reed Sternberg
E. Manifestasi klinisGejala klinis meliputi keluhan keluhan penderita dan gejala sistemik, pembesaran
kelenjar dan penyebaran ektra nodal. Pembesaran kelenjar getah bening merupakan
keluhan utama sebagian besar penderita limfoma maligna yaitu 56,1%. Urutan kelenjar
getah bening yang paling sering terkena adalah kelenjar servikal (78,1%), kelenjar
inguinal (65,6%), kelenjar aksiler (46,6%), kelenjar mediastinal (21,8%), kelenjar
mesenterial (6,2%). Penyebaran extra nodal yang paling sering dijumpai adalah ke hepar,pleura, paru-paru dan sum-sum tulang. Penyebaran yang jarang tapi pernah dilaporkan
http://doctorology.net/wp-content/uploads/2010/01/bentuk-histopatologi-limfoma-hodgkin.jpghttp://doctorology.net/wp-content/uploads/2010/01/bentuk-histopatologi-limfoma-hodgkin.jpg -
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
6/21
6
adalah ke kulit, kelenjar prostat, mammae, ginjal, kandung kencing, ovarium, testis,
medula spinalis serta traktus digestivus.
Pembesaran seringkali asimetri, konsistensi padat atau kenyal, tidak nyeri, pada
stadium dini tidak melekat, dapat menimbulkan tanda invasi dan kompresi setempat.
Splenomegali umunya banyak ditemukan pada LH. Hepatomegali dan gangguan fungsi
hati, terjadi pada stadium lanjut. Kelainan tulang rangka sekitar 0-15%, berupa nyeri
tulang dan fraktur patologis. Kelainan pada kulit, dapat berupa massa, nodul, ulkus,
pruritus. Dapat juga ditemukan kelainan neural berupa paralisis. Gejala sistemik yang
khas yang berupa demam, keringat malam dan penurunan berat badan 10%.
Tabel 3. Perbedaan karakteristik klinis Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma nonHodgkin(NHL)
Limfoma Hodgkin (HL) Limfoma nonHodgkin (NHL)
Keluhan pertama berupa limfadenopati
superficial terutama pada leher
Sekitar 40% timbul pertama di jaringan
limfatik ekstranodi
Pembesaran 1 kelompok kelenjar limfe,
dapat dalam jangka waktu sangat panjang
tetap stabil atau kadang membesar dankadang mengecil
Perkembangannya tidak beraturan
Limfadenopati lebih lunak, lebih mobile Berderajat keganasan tinggi. Sering
menginvasi kulit (merah, udem, nyeri),
membentuk satu massa relatif keras
terfiksir.
Berkembang relatif lebih lambat,
perjalanan penyakit lebih panjang, reaksi
terapi lebih baik
Progresi lebih cepat, perjalanan penyakit
lebih pendek, mudah kambuh, prognosis
lebih buruk
1. Stadium Klinis Limfoma MalignaUntuk menentukan stadium penyakit atau menentukan luasnya penyebaran
penyakit digunakan staging menurut simposium penyakit Hodgkin di Ann Arbor
yaitu Rye staging yang disempurnakan oleh kelompok dari Stanford University yangditetapkan pada simposium tersebut.
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
7/21
7
Tabel 4. Stadium klinik dari limfoma maligna menurut ANN Arbor
Stadium Kelenjarorgan yang terserangI
II
III
IV
I
IE
II
IIE
IIS
IIES
III
IIIE
IIIS
IIIES
IV
Tumor terbatas pada kelenjar getah bening di satu regio
Bila mengenai satu organ ekstralimfatik/ektranodal
Tumor mengenai dua kelenjar getah bening di satu sisi
diafragma
Satu organ ekstra limfatik disertai kelenjar getah bening di dua
sisi diafragma
Limpa disertai kelenjar getah bening di satu diafragma
Keduanya
Tumor mengenai kelenjar getah bening di dua sisi diafragma
Satu organ ekstralimfatik disertai kelenjar getah bening di dua
sisi diafragma
Limpa disertai kelenjar getah bening di dua sisi diafragma
Keduanya
Penyebaran luas pada kelenjar getah bening dan organ
ekstralimfatik
Masing-masing stadium masih dibagi lagi menjadi dua subklasifikasi A dan B
A. Bila tanpa keluhanB. Bila terdapat keluhan sistemik sebagi berikut:
- Panas badan yang tidak jelas sebabnya, kumat-kumatan dengan suhu diatas 38oC
-
Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam kurun waktu 6 bulan
- Keringat malam dan gatal-gatal-
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
8/21
8
Gambar 2.Stadium morbus Hodgkin berdasarkan klasifikasi Ann Arbor
F. Diagnosis1. Stadium Klinis
Pemeriksaan-pemeriksaan yang diperlukan untuk menentukan stadium klinik adalah:
a. Anamnesa mengenai keluhan pembesaran kelenjar dan keluhan sistemik berupademam, penurunan berat badan, keringat malam dan gatal-gatal. Penderita tanpa
keluhan masuk dalam subklasifikasi A, sedangkan bila disertai keluhan sistemik
masuk dalam subklasifikasi B dari Ann Arbor.
b. Pemeriksaan fisik dengan mencari adanya pembesaran kelenjar getah beningdiseluruh tubuh, cincin waldeyer, pembesaran organ ekstra limfatik yang sering
terjadi pada limfoma non hodgkin
c. Biopsi kelenjar getah bening untuk menentukan apakah penderita LH atau LNH.d. Pemeriksaan radiologi meliputi foto dada PA/ lateral, tomografi mediastinum,
limfografi kedua tungkai bawah.
e. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap, tes faal hatitermasuk alkali fosfatase dan elektroforese protein, tes faal ginjal termasuk urin
lengkap, BUN, serum kreatinin, asam urat dan elektrolit namun semuanya
pemeriksaan ini tidak spesifik
2. Stadium patologiUntuk menentukan stadium patologi diperlukan pemeriksaan antara lain
a. Pemeriksaan aspirasi biopsi sum-sum tulang daerah kristailiaka dengan jarumjamshidi
http://doctorology.net/wp-content/uploads/2010/01/klasifikasi-ann-arbor.gif -
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
9/21
9
b. Pemeriksaan laparaskopi dengan indikasi pada staging klinis IB, IIB, IIIA danIIIB
c. Pemeriksaan laparatomi dengan indikasi pada staging klinik I-II (A dan B) danIIIA
d. Pemeriksaan cairan effusi secara sitomorfologi.Disamping pemeriksaan tersebut untuk penentuan stadium klinis dan patologi,
masih terdapat banyak pemeriksaan yang hanya dilakukan pada pusat kedokteran
tertentu dalam rangka penelitian lanjutan untuk penderita limfoma, antara lain:
a. Pemeriksaan Whole body scintigramdengan Galium-67 dan selenium 75b. Whole body computed tomographyc. Ultrasonografi hati dan abdomend. Berbagai pemeriksaan immunologi guna menentukan status imunologi penderitae. Penentuan serum ion, total iron capacity, ceruloplasmin, zinc, hepatoglobin,
fibrinogen, hydroxyprolin dalam urin, leucocyte alkali phospatase, hitung limfosit
absolut, antibodi pada virus epstein barr serta HLA
Untuk menilai apakah limpa atau hati terserang terdapat kriteria sebagai berikut:
a. Limpa :terdapat pembesaran limpa yang ditopang dengan pemeriksaanradiologik atau terdapat filling defek pada pemeriksaan sidikan dengan isotop.
Penderita dengan limpa yang membesar 50% tidak terdapat kelainan histologik
sedangkan penderita tanpa pembesaran limpa 50% terdapat kelainan histologik.
b. Hati : pembesaran hati disertai dengan peningkatan alkali fosfatase dan duates faal hati yang lain abnormal atau pemeriksaan sidikan hati dengan isotop
abnormal disertai suatu kelainan faal hati.
3. Diagnosis bandingLimfadenopati harus dibedakan dan infeksi nonspesifik kelenjar limfe atau infeksi
virus, metastasis, mononukleosis infeksiosa dll. Setiap pembesaran kelenjar limfe ber-
diameter >1 cm, diobservasi 6 minggu lebih tetap tidak mengecil, maka dilakukan
biopsi.
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
10/21
10
Massa mediastinum dan hilus pulmonal tanpa limfadenopati superfisial, sering kali
perlu dibedakan dari karsinoma paru, tuberkulosis, dll. Pada umumnya, massa
limfoma dapat lebih besar, progresi lebih cepat, kadang kala timbul multipel atau
bilateral, sindrom kompresi vena kava superior sering kali tidak semenonjol
karsinoma paru tipe sentral, pemeriksaan bronkoskopi dan tomografi hilus pulmonal
area mediastinum membantu membedakan antara keduanya.
Kasus tanpa limfadenopati superfisial, dengan gejala demam, diagnosis lebih sulit,
bila dicurigai limfoma malignum, dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan CT
abdomen untuk menemukan lesi retroperitoneal, ada kalanya dapat dipertimbangkan
untuk laparotomi eksploratif. Pembesaran kelenjar getah bening akibat infeksi akut,
menyebabkan hiperplasia kelenjar tersebut hingga secara klinis teraba membesar.
Secara klinis akan ditemukan : lesi Primer sumber infeksi dan pembesaran kelenjar
getah bening regioner, yang disertai tanda tanda umum peradangan berupa dolor,
robor, kolor, tumor dan funsio laesa. Misalnya, ada sakit gigi atau karies dentis atau
infeksi stomatitis sering diikuti pembesaran kelenjar getah bening submandibuler
(limfadenitis submandibuler), apabila lesi infeksi primer sudah diobati, maka
limfadenitis akut ini akan sembuh secara berangsur. Limfadenitis Kronis disebabkan
oleh infeksi kronis. Infeksi kronis nonspesifik misalnya pada keadaan seseorang
dengan faringitis kronis akan ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher
(limfadenitis). Pembesaran di sini ditandai oleh tanda radang yang sangat minimal dan
tidak nyeri. Pembesaran kronis yang spesifik dan masih banyak di Indonesia adalah
akibat tuberkulosa. Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar
getah benng, padat / keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain.
G. TerapiSesudah diagnosis patologi dan stagingnya ditentukan maka mulailah dipikirkan
tentang pengobatannya.
Tabel 5. Pengobatan penderita LNH menurut klasifikasi rapport
Patologi Definisi Stadium Pengobatan
Unfavourable
histologi
Semua limfoma difus
kecuali DLWD
I, II Radiasi dari kelenjar yang terserang
disertai pemberian kemoterapi ajuvant C-
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
11/21
11
Favourable
histologi
(DLPD, DH, DM,
DU, NH)
Semua limfoma
noduler kecuali
noduler histiocytic
III, IV
I
II,III,IV
MOPP, BACOP, CVP atau ABP
Kemoterapi CVP, C-MOPP, BACOP,
CHOP, BCM, ABP
Radiasi pada daerah yang terserang atau
sedikit meluas
Kemoterapi menggunakan chlorambucil
atau kombinasi CVP. Radioterapi
diperlukan untuk tumor besar disatu
tempat
Keterangan:
C-MOPP : Cyclophosphamide, Vincristine, procarbazine, prednisolone
CVP : Cyclophosphamide, Vincristine, prednisolone
BACOP : Bleomycine, adriamycine, Cyclophospamide, vincristine, prednisolone
CHOP : Adriamycine, Bleomycine, prednisolone
Tabel 6. Pengobatan penderita dengan LNH menurut klasifikasi IWF
Gradasi Lokal Lanjut
Rendah
Sedang
Tinggi
Radiasi bagian yang
terserang
Kemoterapi (CHOP) di sertai
radiasi bagian yang terserang
Kemoterapi intensif radiasi
Kemoterapi (Chlorambucil atau CVP)
Kemoterapi (minimal CHOP atau kombinasi
kemoterapi generasi baru)
Kemoterapi intensif radiasi
Formula kemoterapi terhadap limfoma non-Hodgkin
1. Formula CHOPCTX 750mg/m2 iv, dl
ADR 50mg/m2 iv, dl
VCR 1,4mg/m2 iv (dosis maks. 2mg), dl
Pred. 60mg/m2 po, d1-5
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
12/21
12
Diulangi setiap 21 hari.
2. Formula M-BACODMTX 3000mg/m2 iv, d8, d15 (berikut salvasi CF)
CF 100mg/m2 po, q6h x8 (mulai 24jam pasca MTX)
BLM 4U/m2 iv, dl
ADR 45mg/m2 iv, dl
CTX 600mg/m2 iv, dl
VCR 1,4mg/m2 iv, dl
DXM 6mg/m2 d1-5
Diulangi setiap 21 hari.
3. Formula CHOP-RituximabCTX 750 mg/m2 iv, d3
ADR 50 mg/m2 iv, d3
VCR 1,4 mg/m2 iv (dosis max.2 mg), d3
Pred. 100 mg/m2 po, d3-7
Rituximab 375 mg/m2 iv, dl
Diulangi setiap 21 hari.
4. Formula FMD.FDR 25mg/m2 iv, d1-5
MIT 10mg/m2 iv, dl
DXM 20mg/m2 iv, d1-5
Diulangi setiap 21 hari.
5. Formula CODOX-M/IVAC. CODOX-MCTX 800 mg/m2 iv, dl
CTX 200 mg/m2 iv, d2-5
ADR 40 mg/m2 iv, dl
VCR 1,5 mg/m2 iv (dosis max. 2mg), d1,8
MTX 6,7 g/m2 iv drip kontinu 24jam, d10
CF 192 mg/m2 iv , 12j am pasca MTX, lalu im, 12mg/m2,
q6h, hingga kadar MTX darah
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
13/21
13
VP-16 60 mg/m2 iv, d1-5
Ara-C 2g/m2 iv, drip 2jam ql2h x4, dl-2
MTX 12mg/m2 iv, d5
CODOX-M dan IVAC setiap 3 minggu bergantian.
H. PrognosisPrognosis dari penderita limfoma sangat ditentukan dari:
1. Stadium dari penyakitnya dan tipe histologinya2. Usia penderita. Pada usia diatas 60 tahun mempunyai prognosis yang kurang baik3. Besarnya tumor. Pada penderita dengan ukuran tumor yang besar (ukuran diameter
lebih dari 10cm) terutama kalau terletak di mediastenum mempunyai prognosis yang
kurang baik.
4. Pada penderita yang terserang extra nodal yang multipel terutama apabila mengenaisum-sum tulang dan hati mempunyai prognosis yang kurang baik.
5. Pada penderita yang progesif selama mendapat pengobatan atau relaps dalam waktukurang dari satu tahun setelah mendapat kemoterapi yang intensif mempunyai
prognosis yang kurang baik
Dugaan Sebab Kematian Penderita Limfoma
1. Infeksi bakteri dan jamur yang mungkin disebabkan oleh karena:a. Defisiensi anti bodi dari sistem imunitas seluler
b. Neutropeni oleh karena efek samping pengobatan sitostatika ataupun oleh karenainfiltrasi limfoma ke sum-sum tulang
c. Kerusakan jaringan akibat infiltrasi limfomad. Infeksi ini biasanya berjalan berat dan berahkir dengan sepsis
2. Multiple organ failure seperti paru-paru, ginjal, gastrointestinal dan meningen
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
14/21
14
BAB III
PENYAJIAN KASUS
I. ANAMNESISIdentitas
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Alamat : Jl. Gajah Mada BTN, Ketapang
Pekerjaan : Polisi
Nomor RM : 683230
Tanggal Masuk RS : 18 Maret 2014
Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Maret 2014
Keluhan Utama
Nyeri menelan sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Soedarso dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 2 minggu lalu
disertai dengan nyeri tenggorokan. Nyeri dirasakan menetap dan tidak mengalami
perubahan. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil. Pada pengamatan tonsil didapati
pembesaran tonsil asimetris dengan ukuran T4/T3, permukaan tonsil hiperemis dan tidak
rata. Pembengkakan tonsil mengakibatkan pasien tidur mengorok, dan sering terbangun
tiba-tiba saat tidur. Pasien mengaku pembesaran tonsil ini tidak menghalangi aktivitas
sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher. Benjolan mulai terjadi
lebih dari 2 minggu lalu, ukuran benjolan dirasakan semakin bertambah besar. Pada
pemeriksaan didapati massa pada kedua sisi leher dengan batas tegas, konsistensi kenyal,
teraba hangat, dengan ukuran 5 x 9 cm. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Selain itu
pasien juga mengeluhkan adanya benjolan-benjolan pada sisi supraklavikula kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan didapati nodul-nodul supraklavikula dextra dan sinistra, nodul memiliki
batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil.
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
15/21
15
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah keluhan yang serupa dengan yang dirasakan saat ini sebelumnya.
Riwayat malaria (+), Riwayat typhus (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga.
II. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 19 Maret 2014
Keadaan umum : Baik
Tandatanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 98 kali / menit
Frekuensi napas : 20 kali / menit
Suhu : 37 oC
Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normosefali
Wajah : Simetris
Leher anterior : KGB teraba membesar
Lehet posterior : KGB tidak teraba membesar
Telinga
Inspeksi, Palpasi :
Telinga kanan Telinga kiri
Aurikula Edema (-), hiperemis (-),
massa (-).
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-).
Preaurikula Edema (-), hiperemis (-),
massa (-), fistula (-), abses (-).
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-), fistula (-), abses (-).
Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-),
massa (-), fistula (-), abses (-).
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-), fistula (-), abses (-).
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
16/21
16
Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-).
Nyeri pergerakan aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-).
Otoskopi :Telinga kanan Telinga kiri
MAE Edema (-), hiperemis (-),
serumen (+), furunkel (-).
Edema (-), hiperemis (-),
serumen (+), furunkel (-).
Membran
timpani
Intak, berwarna putih, refleks
cahaya (+).
Intak, berwarna putih, refleks
cahaya (+).
Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala) :
Tes Telinga kanan Telinga kiri
Rinne Positif Positif.
Weber Tidak ada lateralisasi
Hidung dan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi :
- Deviasi tulang hidung (-), bengkak daerah hidung dan sinus paranasal (-)- Krepitasi tulang hidung (-), nyeri tekan hidung dan sinus paranasal (-)
Rinoskopi Anterior :
Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra
Mukosa hidung Edema (-), Hiperemis (-),
sekret (-), massa (-),
atrofi (-).
Edema (-), Hiperemis (-),
sekret (-), massa (-),
atrofi (-).
Septum Deviasi (-), dislokasi (-). Deviasi (-), dislokasi (-).
Konka inferior dan
media
Hipertrofi (-). tampak licin
dan basah, hiperemis (-)
Hipertrofi (-). tampak licin
dan basah, hiperemis (-)
Meatus inferior dan
media
Sekret (-), polip (-). Sekret (-), polip (-).
Rinoskopi Posterior : tidak dilakukan pemeriksaan
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
17/21
17
Mulut & Tenggorokan
Faring
Dinding faring : hiperemis (+), post nasal drip (-)
Arcus : hiperemis (+)
Tonsil : T4-T3, hiperemis (+), permukaan tidak rata
Uvula : uvula bergeser ke arah kiri, hiperemis (+)
Gigi : dalam batas normal
Laring
Laringoskopi Indirek : tidak dilakukan pemeriksaan
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIUSULKAN Pemeriksaan radiologi : CT-Scan pada daerah leher, dada, abdomen, dan pelvis Pemeriksaan laringoskopi direk Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan FNAB :
o Hasil pemeriksaan FNAB pada massa di leher dextra dan sinistra (19 Maret2014):
Kesimpulan : Kesan Non-Hodgkins Lymphoma Maligna, Large B cell,Highgrade
IV. RESUMEPasien datang ke RS dengan keluhan nyeri menelan dan nyeri tenggorokan sejak 2 minggu
yang lalu. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil, pembesaran tonsil ini
mengakibatkan pasien tidur mengorok dan sering terbangun saat malam. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher yang dirasakan selama lebih dari 2
minggu, dan benjolan-benjolan kecil pada daerah supraklavikula kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan faring didapatkan pembesaran tonsil asimetris T4-T3 dengan permukaan
yang tidak rata dan hiperemis, dinding dan arkus faring tampak hiperemis, dan uvula
bergeser ke arah kiri.
Pada pemeriksaan benjolan pada kedua sisi leher diapati massa pada daerah leher anterior
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
18/21
18
dextra dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal, teraba hangat, dengan ukuran 5
x 9 cm. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Pada pemeriksaan benjolan pada daerah
supraklavikula didapati nodul-nodul pada daerah supraklavikula dextra dan sinistra dengan
batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil.
Hasil FNAB pada massa di leher sisi kanan dan kiri didapati kesan Non-Hodgkins
Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade
V. DIAGNOSISDiagnosis kerja : karsinoma tonsil ec diffuse non-Hodgkin large B-cell lymphomas
Diagnosis banding : tonsillar squamous cell carcinoma (TSCC) dengan metastasis ke
nodus limfe cervival
VI. TATALAKSANANon Medikamentosa :
Membatasi aktifitas fisik agar tidak menimbulkan trauma Menjaga pola makan
Medikamentosa :
R+CHOP (Rituximab + Cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), vincristine,and prednisone): Terapi kombinasi dengan rituximab 375 mg/m2IV pada hari ke-1 +
cyclophosphamide 750 mg/m2IV pada hari ke-1 atau ke-3 + doxorubicin 50 mg/m2
IV pada hari ke-1 atau ke-3 + vincristine 1,4 mg/m2 (dosis maksimum 2 mg) IV
pada hari ke-1 atau ke-3 + prednisolone 40 mg/m2PO pada hari ke-1 s/d ke-5 atau
hari ke-3 s/d ke-8; setiap 21 hari selama 3 siklus
Involved-field radiation therapy (IFRT)
VII. PROGNOSISAd vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
19/21
19
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada pasien ini didapat keluhan dengan keluhan nyeri menelan dan nyeri tenggorokan
sejak 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil, pembesaran tonsil
ini mengakibatkan pasien tidur mengorok dan sering terbangun saat malam. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher yang dirasakan selama lebih dari 2 minggu,
dan benjolan-benjolan kecil pada daerah supraklavikula kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan faring didapatkan pembesaran tonsil asimetris T4-T3 dengan
permukaan yang tidak rata dan hiperemis, dinding dan arkus faring tampak hiperemis, danuvula bergeser ke arah kiri. Pada pemeriksaan benjolan pada kedua sisi leher diapati massa
pada daerah leher anterior dextra dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal, teraba
hangat, dengan ukuran 5 x 9 cm. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Pada pemeriksaan
benjolan pada daerah supraklavikula didapati nodul-nodul pada daerah supraklavikula dextra
dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil.
Hasil FNAB pada massa di leher sisi kanan dan kiri didapati kesan Non-Hodgkins
Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan biopsy, ditegakkan diagnosis limfoma
maligna non-Hodgkin. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kelenjar limfe pada
leher yang mengalami pembengkakan, dan dari hasil biopsy yang memberikan kesan Non-
Hodgkins Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade.
Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk mengetahui luas penyebaran
metastasis, atau adanya keterlibatan organ atau jaringan lainnya berupa pemeriksaan
radiologi CT-Scan pada daerah leher, dada, abdomen, dan pelvis, dan pemeriksaan
laringoskopi untuk menilai laring. Pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan untuk menilai
adanya kelainan pada darah seperti anemia, neutropenia, dan seterusnya.
Terapi yang direncanakan adalah kombinasi kemoterapi dan radioterapi berupa R+CHOP
(Rituximab + Cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), vincristine, and prednisone)
disertai dengan Involved-field radiation therapy (IFRT).
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
20/21
20
BAB V
KESIMPULAN
Limfoma non hodgkin merupakan keganasan yang terjadi pada jaringan limfatik. Secara
epidemiologi penyakit ini tersebar luas di seluruh dunia dan berbagai suku bangsa. Pada
penyakit ini etiologi masih idiopatik, meskipun penelitian-penelitian yang berkaitan sudah
memiliki beberapa hipotesis yang mendukung.
Guna membantu diagnosis dan terapi Limfoma non hodgkin telah dirumuskan beberapa
klasifikasi diantaranya klasifikasi Ann arbor dan International working formula. Deteksi yang
lebih awal dan terjadi pada usia yang lebih muda akan memperbaiki prognosis.Pada pasien ini didapat keluhan dengan keluhan nyeri menelan dan nyeri tenggorokan
sejak 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil, pembesaran tonsil
ini mengakibatkan pasien tidur mengorok dan sering terbangun saat malam. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher yang dirasakan selama lebih dari 2 minggu,
dan benjolan-benjolan kecil pada daerah supraklavikula kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan faring didapatkan pembesaran tonsil asimetris T4-T3 dengan
permukaan yang tidak rata dan hiperemis, dinding dan arkus faring tampak hiperemis, danuvula bergeser ke arah kiri. Pada pemeriksaan benjolan pada kedua sisi leher diapati massa
pada daerah leher anterior dextra dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal, teraba
hangat, dengan ukuran 5 x 9 cm. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Pada pemeriksaan
benjolan pada daerah supraklavikula didapati nodul-nodul pada daerah supraklavikula dextra
dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil.
Hasil FNAB pada massa di leher sisi kanan dan kiri didapati kesan Non-Hodgkins
Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade
-
5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx
21/21
21
DAFTAR PUSTAKA
American Joint Cancer Comitee. 2012. Comparison Guide Cancer Staging Manual. AJCC:
Chicago. www.cancerstaging.com
Boediwarsono., Soebandiri., sugianto., Armi. A., Sedana. M.P., Ugroseno., 2007. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. FK UNAIR: Surabaya
Kumar. V., Cotran. R.S., Robbins. S.L., 2007.Buku ajar Patologi. EGC: Jakarta
Harrison. 2012.Harrisons Manual of Medicine 18th Edition. McGraw-Hill: New York
Balai Penerbit FKUI.BukuAjar Onkologi Klinis Ed. 2. 2008. Jakarta: FKUI; Hal 547- 563
Hoppe RT, Advani RH, Ambinder RF, et al. Hodgkin disease/lymphoma.J Natl Compr Canc
Netw. Jul 2008;6(6):594-622.Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization Classification
of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid
Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
Molina A, Pezner RD. Non-Hodgkin's lymphoma. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ,
Wagman LD, eds. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 5th
ed. Melville, NY: PRR, Inc; 2000:583-618.
Thomas RK, Re D, Wolf J, Diehl V. Part I: Hodgkin's lymphoma--molecular biology of
Hodgkin and Reed-Sternberg cells.Lancet Oncol. Jan 2004;5(1):11-8.
Vose JM. Current approaches to the management of non-Hodgkin''s lymphoma. Semin
Oncol. Aug 1998;25(4):483-91.
Zhang QY, Foucar K. Bone marrow involvement by Hodgkin and non-Hodgkin
lymphomas.Hematol Oncol Clin North Am. Aug 2009;23(4):873-902.