PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN PACIENTES

ONCOLÓGICOS: PROGRAMA IVI

Alcoi, 16 de Junio de 2011

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DR. MANUEL MUÑOZ

IVI ALICANTEManuel.Munoz@ivi.es

www.ivi.es

Introducción

•• ConCon lala mejoramejora dede loslos tratamientostratamientos oncológicosoncológicos enen laslas últimasúltimasdécadasdécadas sese haha conseguidoconseguido aumentaraumentar dede formaforma espectacularespectacular laslastasastasas dede curacióncuración dede algunasalgunas patologíaspatologías hematológicas,hematológicas, comocomo lalaenfermedadenfermedad dede HodgkinHodgkin yy ciertosciertos tumorestumores sólidossólidos..

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enfermedadenfermedad dede HodgkinHodgkin yy ciertosciertos tumorestumores sólidossólidos..

•• ActualmenteActualmente sese consideraconsidera queque elel 7070%% dede loslos niñosniños afectosafectos dedecáncercáncer sobreviviránsobrevivirán aa ésteéste..

•• MayorMayor preocupaciónpreocupación porpor lala calidadcalidad dede vidavida dede estasestas pacientespacientes alalhaberhaber mejoradomejorado laslas tasastasas dede supervivenciasupervivencia trastras tratamientostratamientosoncológicosoncológicos..

Introducción

•• AA medidamedida queque laslas tasastasas dede curacióncuración yy supervivenciasupervivencia aumentan,aumentan,cobrancobran mayormayor relevanciarelevancia laslas consecuenciasconsecuencias dede loslos tratamientostratamientos..

PÁG.3

•• LaLa funciónfunción ováricaovárica yy testicular,testicular, yy elel mantenimientomantenimiento dede lala fertilidadfertilidadsonson unosunos dede loslos aspectosaspectos queque másmás preocupanpreocupan aa loslos pacientespacientes quequehanhan superadosuperado lala enfermedad,enfermedad, yy queque puedenpueden afectarafectar susu calidadcalidad dedevidavida yy autoestimaautoestima..

“Libre de cáncer pero estéril” “Libre de cáncer pero estéril” “Libre de cáncer pero estéril” “Libre de cáncer pero estéril”

Oosterhuis et al. Pediatr Blood Cancer 2008;50:85 Oosterhuis et al. Pediatr Blood Cancer 2008;50:85 -- 89.89.

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•PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN VARONES

� El cáncer es muy frecuente pero cada vez hay mayor supervivencia.� Difícil predicción de la afectación de la fertilidad masculina tras los tratamientos oncológicos (15-30% no recuperan fertilidad).

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El daño testicular causado por las drogas citotóxicas fue descrito en humanos por primera vez en 1948 donde se describió una azoospermia en 27 de 30 hombres tras el tratamiento

El cáncer afecta a la calidad seminal tanto si éste es testicularcomo sistémico. (Mendoza et al., 2003, Padron et al., 1997)

Varón y Cancer

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La espermatogénesis está dañada antes del tratamientoy la fertilidad es más baja que en hombres sanos.

El deterioro puede ser transitorio o definitivo y depende del tipode cáncer, tratamiento recibido y calidad seminal previa.

RECOMENDACIONES ASCO (JUNIO 06)� En el consentimiento informado del tratamiento oncológico debe describirse la

posibilidad de generación de infertilidad transitoria o definitiva

� Tan pronto como sea posible, debe informarse al paciente de las posibilidadesde preservación de la fertilidad y en su caso remitirle a los Centros especializados

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Serv. Oncología Serv. Reproducción

↑↑↑↑ CALIDAD DE VIDA PACIENTE ONCOLOGICO

Ayuda psicológica

POSIBILIDADES DE PRESERVACION FERTILIDAD EN VARONES

EN INDIVIDUOS POST-PUBERALES

� Criopreservación de semen tras masturbación

� Protección gonadal previo a radioterapia (en det. casos)

� Criopreservación de tejido testicular

� Aislamiento y congelación de células germinales inmaduras

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� Aislamiento y congelación de células germinales inmaduras

EN INDIVIDUOS PRE-PUBERALES

� Protección gonadal previo a radioterapia (en det casos)

� Criopreservación de tejido testicular

� Aislamiento y congelación de células germinales inmaduras

¿CUANDO Y CUANTO CONGELAR?

� Es importante congelar varias muestras:- aumenta el nº de espermatozoides congelados- la tasa de descongelación es variable en cada muestra

� La congelación debe realizarse cuanto antes

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- la tasa de descongelación es variable en cada muestra- las muestras pueden presentar diferentes grados de afectación

� Aunque el nº de espermatozoides sea mínimo, es aconsejable la criopreservación

Es el estudio básico del semen

ESPERMIOGRAMA

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Información esencial del estado clínico del Varón

Recogida de la muestra

* Abstinencia 3-5 días.

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* Abstinencia 3-5 días.* Por masturbación en un envase de plástico estéril,etiquetado, en salas disponibles en la clínica.

* Tiempo transcurrido < 1hr (x si es en casa)* No preservativos* No coitus interruptus � contaminación bacteriana

SeminogramaSeminograma

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ExamenExamenMacroscópicoMacroscópico

ExamenExamenMicroscópicoMicroscópico

En que consiste la crioconservación de semen

Utilización de temperaturasextremas para disminuirlas funciones vitales de lacélula y poderla manteneren condiciones de “vida

Técnicas de congelación y descongelación de semen.

Técnicas de congelación y descongelación de semen.

PÁG.13

en condiciones de “vidasuspendida” durante años.

H2O

Glicerol

GlicerolGlicerol

Sacarosa

Sacarosa Sacarosa

PÁG.14

PÁG.15

DATOS ACTUALES

� Falta de información acerca de las consecuencias

� Falta de tiempo antes del tratamiento oncológico

� Unicamente el 10-15% de los pacientes oncológicos criopreservan semenantes del tratamiento oncológico

� Más del 30% de los pacientes no estudian la recuperación espermática tras la enfermedad

¿Razones?

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¿Razones? � Miedo a utilizar las muestras

tras la enfermedad

� Menos del 20% de los pacientes que inicialmente congelaron una muestrade semen utilizaron finalmente ésta para obtener gestaciónes

�recuperación de la función gonadal� no deseo de paternidad�falta de confianza en el material biológico congelado o en las técnicas de RA�muerte del paciente.

ESPERMIOGENESIS TRAS TRATAMIENTO

ESTUDIO DE RECUPERACION FUNCION TESTICULARPARA VALORAR POSIBILIDADES REPRODUCTIVAS

Experiencia equipo IVI: 1,5-2 años después del tratamiento- 30% recuperan valores normales- 33% niveles disminuidos- 37% permanecen azoospérmicos

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Hay estudios que indican que en un porcentaje de pacientes que recupera la fertilidad tras el tratamiento se ha demostrado daño en la integridad del ADN espermático (Kobayashi et al,Fertil Steril 2001)

El daño observado en los espermatozoides (aneuploidías, integridad de ADN) no se ha detectado pasados mas de 1,5 años tras tratamiento

ESTUDIOS DEL DAÑO GENETICO EN ESPERMATOZOIDES

TECNICAS DE ANALISIS DE DAÑO GENETICO

Fragmentación ADN

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FISH

Meiosis testicular

Fragmentación ADN

¿HASTA CUANDO SE DEBEN MANTENER LAS MUESTRAS CONGELADAS?

Las muestras congeladas pueden mantenerse durante muchos años sin pérdida de viabilidad

Aunque se produzca la recuperación espermática, eso no garantiza la posibilidad real de gestación

El 8-10% de los pacientes decide destruir la muestra congelada

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posibilidad real de gestación

LA MUESTRA DEBE MANTENERSE AL MENOS HASTA QUE SE PRODUZCA LA GESTACION A TÉRMINO

OPCIONES REPRODUCTIVAS TRAS ELTRATAMIENTO ONCOLOGICO

PÁG.20

TRATAMIENTO ONCOLOGICO

OPCIONES REPRODUCTIVAS

NO CONGELACION PREVIA AL TRATAMIENTO: RECUPERACION ESPERMATICA TRAS ENFERMEDAD

NORMAL DISMINUIDA NO RECUPERACIONGestación natural Gestación natural Biopsia testicular

+

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IAH FIV ICSI+

TECNICAS DE ANALISIS DE DAÑO GENETICO

DiagnósticoGenético

preimplantacional

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Amniocentesis

Información: problemática

91% de los oncólogos están de acuerdo en ofrecer criopreservar

espermatozoides por el riesgo de infertilidad.

PÁG.23

�� Sólo el 10% Sólo el 10% mantienen éste mantienen éste estandarestandar en su práctica.en su práctica.

�� Sólo el 57% Sólo el 57% de los pacientes recuerdan haber recibido información de los pacientes recuerdan haber recibido información

sobre el riesgo de infertilidad. sobre el riesgo de infertilidad.

�� Un Un 4040--50%50% de los pacientes no recuerdan ninguna discusión de de los pacientes no recuerdan ninguna discusión de

infertilidad previa.infertilidad previa.

�� Sólo el 24% Sólo el 24% de los pacientes eligen de los pacientes eligen criopreservarcriopreservar esperma antes del esperma antes del

tratamiento oncológico.tratamiento oncológico.

(Fertility Hope 2007)

Información: problemática

�� No es el tema prioritario.No es el tema prioritario.

�� Falta tiempo para discutir.Falta tiempo para discutir.

Causas de la falta de información:

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�� Falta tiempo para discutir.Falta tiempo para discutir.

�� Percepción de alto coste. Percepción de alto coste.

�� Lo incómodo de discutir el tema.Lo incómodo de discutir el tema.

�� Carencia de material educativo detallado (2/3 de los médicos Carencia de material educativo detallado (2/3 de los médicos

estarían más dispuestos a ofrecer opciones).estarían más dispuestos a ofrecer opciones).

�� Altos niveles de ansiedad y dificultad de comunicación con Altos niveles de ansiedad y dificultad de comunicación con

equipo médico.equipo médico.

(Grill, 2007)

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•PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN MUJERES

Mujer y Cáncer•• SeSe estimaestima queque 11//11..000000 mujeresmujeres concon edadesedades entreentre 2020 yy 3030 añosaños

sobrevivesobrevive alal cáncercáncer trastras haberhaber sidosido tratadastratadas concon agentesagentesgonadotóxicosgonadotóxicos (QT,(QT, RT,RT,……))..

•• ElEl 4242%% dede laslas chicaschicas jóvenesjóvenes trastras tratamientotratamiento concon QTQT yy RTRTpresentapresenta unun FOPFOP..

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presentapresenta unun FOPFOP..

•• UnaUna dede cadacada 5252 mujeresmujeres padecepadece cáncercáncer antesantes dede loslos 3939 añosaños..

•• EnEn USAUSA hayhay 5050..000000 nuevosnuevos casoscasos cadacada añoaño enen personaspersonas enen edadedadreproductivareproductiva

•• AlrededorAlrededor dede unun 44%% dede laslas mujeresmujeres jóvenesjóvenes recibenreciben tratamientotratamientoconcon QTQT yy RTRT concon efectoefecto esterilizadoresterilizador cadacada añoaño enen USAUSA..

Cáncer de mama

•• ElEl CaCa dede mamamama eses lala neoplasianeoplasia másmás frecuentefrecuente durantedurante lala edadedadreproductiva,reproductiva, abarcandoabarcando lala terceratercera parteparte dede loslos cáncerescánceres enenmujeresmujeres jóvenesjóvenes..

PÁG.27

•• MásMás dede unun 1515%% dede loslos casoscasos dede CaCa dede mamamama aparecenaparecen enenpacientespacientes menoresmenores dede 4040 añosaños ((aproxaprox 86008600 casoscasos nuevos/año),nuevos/año), yy600600 enen menoresmenores dede 3030 añosaños..

•• LaLa mayoríamayoría dede estasestas pacientespacientes vanvan aa serser tratadastratadas concon QTQT quequeincluyenincluyen agentesagentes gonadotóxicosgonadotóxicos ((ciclofosfamidaciclofosfamida),), yy queque puedenpuedenocasionarocasionar FOPFOP yy esterilidadesterilidad..

SiteSite 19751975--7777 19841984--8686 19961996--20022002All sites 50 53 66

Breast (female) 75 79 89

Colon 51 59 65

Leukemia 35 42 49

Epidemiología: supervivencia 5 años

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*5-year relative survival rates based on follow up of patients through 2003. †Recent changes in classification of ovarian cancer have affected 1996-2002 survival rates.Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2003, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2006.

Leukemia 35 42 49

Lung and bronchus 13 13 16

Melanoma 82 86 92

Non-Hodgkin lymphoma 48 53 63

Ovary 37 40 45

Pancreas 2 3 5

Prostate 69 76 100

Rectum 49 57 66

Urinary bladder 73 78 82

†

Efecto gonadotóxico

�� Edad. Edad.

�� Estado inicial de la gónada.Estado inicial de la gónada.

�� Tipo de cáncer.Tipo de cáncer.

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�� Tipo de cáncer.Tipo de cáncer.

�� Agente utilizado.Agente utilizado.

-- Asociación con otros quimioterápicos.Asociación con otros quimioterápicos.

-- Combinaciones QTCombinaciones QT--RT. RT.

�� Dosis y ciclos aplicados.Dosis y ciclos aplicados.

Efecto gonadotóxicoIncidencia de FOP en las pacientes que sobreviven a un cáncer.

Tipo de Cáncer: -- 1/6 supervivientes al cáncer en la 1/6 supervivientes al cáncer en la infanciainfancia

-- El 32% en El 32% en adultas adultas supervivientes al supervivientes al HodgkinHodgkin..

-- El 44% de las supervivientes a la LMA.El 44% de las supervivientes a la LMA.Presentan

PÁG.30

-- El 44% de las supervivientes a la LMA.El 44% de las supervivientes a la LMA.

-- El 50% de las supervivientes al Ca de mama.El 50% de las supervivientes al Ca de mama.

-- El 80% de las supervivientes a un TMO.El 80% de las supervivientes a un TMO.

El tipo de cáncer que más afecta la fertilidad femenina es el linfoma , seguido del cáncer de mama .

Siguiendo en orden de frecuencia y/o importancia: leucemias, Ca digestivo, ovario, cérvix, hueso y tiroides.

Presentan FOP

Riesgo de esterilidad según el tipo de cáncer

–– BajoBajo riesgoriesgo (<(<2020%%)):: Leucemia linfoblástica aguda, tumor deWilms, sarcoma partes blandas en estadio I, tumores decélulas germianles, retinoblastoma, tumores cerebrales contrat quirúrgico.

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–– RiesgoRiesgo intermediointermedio:: Leucemia mieloblástica aguda,hepatoblastoma, sarcoma de Ewing sin metástasis, sarcomade partes blandas (est II-III), neuroblastoma, linfoma noHodgkin, enfermedad de Hodgkin, tumor cerebral que precisaRT >24 Gy.

–– RiesgoRiesgo altoalto (>(>8080%%)):: Irradiación completa, RT pélvica, QTprevia al trasplante de progenitores de célulashematopoyéticas, Enfermedad de Hodgkin que preciseciclofosfamida, sarcoma de partes blandas estadio IV ysarcoma de Ewing metastático.

Efecto gonadotóxicoQuimioterapia

Agentes:

�� Tipo de agenteTipo de agente : los agentes más tóxicos son los : los agentes más tóxicos son los alquilantesalquilantes((ciclofosfamidaciclofosfamida) que actúan independientemente ) que actúan independientemente del del ciclo celular.ciclo celular.

No cumple la ley del todo o nada. No cumple la ley del todo o nada.

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�� DosisDosis acumulada.acumulada.

�� EdadEdad : Alrededor de un 40% de mujeres <40 años tendrán FOP, : Alrededor de un 40% de mujeres <40 años tendrán FOP, mientras que si >40 años, lo tendrá un 76%.mientras que si >40 años, lo tendrá un 76%.

�� El El mecanismo de acciónmecanismo de acción de la QT: es poco conocido, pero parece de la QT: es poco conocido, pero parece que las células de la granulosa son la principal diana. que las células de la granulosa son la principal diana.

�� APAP : ausencia total o muy reducido número de folículos, inactivos, : ausencia total o muy reducido número de folículos, inactivos, con fibrosis, y sin indicios de maduración folicular. con fibrosis, y sin indicios de maduración folicular.

Efecto gonadotóxico: QuimioterapiaAgentes:

ALTORIESGO

RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

PÁG.33

RIESGO INTERMEDIO

CiclofosfamidaCiclofosfamida CisplatinoCisplatino

ClorambucilClorambucil AdriamicinaAdriamicina

MelfalánMelfalán DoxorrubicinaDoxorrubicina

MustinaMustina

CiclofosfamidaCiclofosfamidaClorambucilClorambucilMelfalánMelfalán

ProcarbacinaProcarbacinaBusulfánBusulfán

MetotrexateMetotrexate55--fluoruracilofluoruraciloVincristinaVincristinaBleomicinaBleomicina

Actinomicina DActinomicina D

-- Dosis recibidaDosis recibida : la dosis en humanos a partir del a cual se reduce la : la dosis en humanos a partir del a cual se reduce la población folicular a la mitad es de 2 Gy.población folicular a la mitad es de 2 Gy.

-- Edad.Edad.

-- Campo de irradiaciónCampo de irradiación : Si la irradiación es corporal aumenta: Si la irradiación es corporal aumentala probabilidad de FOP.la probabilidad de FOP.

Efecto gonadotóxico: Radioterapia

PÁG.34

Dosis de RT y toxicidad ovárica, respecto la edad

Wallace, 2005Wallace, 2005

la probabilidad de FOP.la probabilidad de FOP.

-- Puede tener efecto sobre Puede tener efecto sobre otras estructuras. otras estructuras.

Dosis Efecto

60 no

60-150 >40: posible

250-500 15-40: 50% estériles

500-800 15-40: 75% estériles

>800 100% estériles

- La RT y QT provocan una destrucción irreversible de las células germinales ocasionando

Efecto gonadotóxico

AntimetabolitosAntimetabolitos

PÁG.35

un fallo ovárico precoz.

- Además, una pérdida de hormonas gonadales, la posibilidad de mutagenicidad en las células germinales y/o posibles efectos teratogénicos. La QT ocasiona daño primario en los folículos

primordiales.

A. AlquilantesA. Alquilantes

Clínica- Amenorrea, ciclos irregulares.

Ecográfica

Valoración del daño ovárico

Clínica

Ecográfica

PÁG.36

Ecográfica- Recuento nº de folículos antrales.

Analítica- FSH y estradiol.- Inhibina B.- Hormona anti-Mülleriana (AMH).

Ecográfica

Analítica

Resultados� Aunque se recupere la función ovárica, la calidad

ovocitaria va a ser subóptima.

� Mayor tasa de abortos (tras afectación de la función ovárica).

PÁG.37

� Mayor tasa de RCIU y parto prematuro en mujeres que tuvieron cáncer en la infancia.

EuropeanEuropean JournalJournal of of CancerCancer

� El tto sistémico (quimioterápicos alquilantes) afecta al ovario pero no al endometrio.

� La RT tiene un efecto dosis-dependiente en los ovarios, endometrio y en el eje hipotálamo-hipofisario.

Posibilidades preservación Posibilidades preservación

fertilidad en la mujerfertilidad en la mujer

Posibilidades preservación Posibilidades preservación

fertilidad en la mujerfertilidad en la mujer

PÁG.38

� Uso de aGnRH

� Ooforopexia

� Congelación tejido ovárico

� Congelación de embriones

� Vitrificación de ovocitos

� Maduración in vitro de ovocitos

� Uso de aGnRH

� Ooforopexia

� Congelación tejido ovárico

� Congelación de embriones

� Vitrificación de ovocitos

� Maduración in vitro de ovocitos

Programa IVI de preservación de la fertilidad

Diagnóstico del cáncer

CongelaciónCongelación de de tejidotejido ováricoovárico

PÁG.39

CongelaciónCongelación de de tejidotejido ováricoovárico

EstimulaciónEstimulación ováricaovárica

VitrificaciónVitrificación

3 semanas

Ventajas:

-- Resultados demostrados.Resultados demostrados.

-- Tasa de éxitos similar a ovocitos Tasa de éxitos similar a ovocitos

Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas

CRIOPRESERVACION DE OVOCITOS

CRIOPRESERVACION DE CORTEZA OVARICA

Ventajas:

-- Ciclos no limitados.Ciclos no limitados.

PÁG.40

-- Tasa de éxitos similar a ovocitos Tasa de éxitos similar a ovocitos frescos.frescos.

-- Técnica establecida.Técnica establecida.

Limitaciones:

-- Limitado el nº de ciclos FIV. Limitado el nº de ciclos FIV.

-- No garantiza el embarazo. No garantiza el embarazo.

-- Puede retrasar la QT.Puede retrasar la QT.

-- Precisa estimulación ovárica.Precisa estimulación ovárica.

-- Ciclos no limitados.Ciclos no limitados.

-- Niveles hormonales Niveles hormonales presentes en un futuro.presentes en un futuro.

Limitaciones:

-- Resultados puntuales.Resultados puntuales.

-- Se debe optimizar el método.Se debe optimizar el método.

-- ¿Persistencia de cáncer en el ¿Persistencia de cáncer en el tejido? tejido?

CRIOPRESERVACIÓN

DE

OVOCITOS

Haga clic para agregar título

ESTIMULACIÓN OVÁRICA

PÁG.41

OVOCITOS

TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN

Protocolos de estimulación

hCG (6.500 UI)

Punc

ión

36 h

Análogos GnRHAgonistas o antagonistas

75 UI FSH

75 UI hMGo LH

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Días de estimulación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12

Punc

ión

36 h

Control de la estimulación

Medir nº y tamaño folículos

Medir Estradiol en sangre

PÁG.43

Programar el momento adecuado para la punción

Extracción de ovocitos por punción transvaginal

PÁG.44

Transductorde

ultrasonidos

Sistema de aspiración con aguja y soporte fijado al transductor

LíquidoFolicular Aspirador

PÁG.45

PÁG.46

�� Tiempo hasta inicio de la quimioterapiaTiempo hasta inicio de la quimioterapia.

- Necesitamos 15-20 días.

- SL Tan (ESHRE 2007): media de 21,5 días.

�� Momento del ciclo en que se encuentraMomento del ciclo en que se encuentra.

Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas

Problemas con que nos encontramos

PÁG.47

�� Momento del ciclo en que se encuentraMomento del ciclo en que se encuentra.

- Antagonistas: provocar menstruación.

�� Tumores Tumores hormonodependienteshormonodependientes.

- Letrozol.

�� Niñas:Niñas: Criopreservación de ovario: 1ª opción.

�� LeucemiasLeucemias:: No criopreservar tejido ovárico.

Breast Cancer is the Most Common Indication for Breast Cancer is the Most Common Indication for Fertility Preservation in the USFertility Preservation in the US

Breast Cancer Is the Most Common Breast Cancer Is the Most Common Cancer in ReproductiveCancer in Reproductive--Age WomenAge Women

Preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer

PÁG.48

�� Breast Ca: 35,000Breast Ca: 35,000

�� HematologicHematologic malignancies: 35,000malignancies: 35,000

�� Solid tumors: > 10,000Solid tumors: > 10,000

–– Cervical ca, endometrial ca, Cervical ca, endometrial ca, osteosarcomaosteosarcoma etc.etc.

�� Childhood cancers: 7,000Childhood cancers: 7,000

�� Recurrence, relapses etcRecurrence, relapses etc

�� NonNon--CancerCancer

�� Affects over 220,000 women/year in the Affects over 220,000 women/year in the United StatesUnited States11

�� 25% of cases occur premenopausally25% of cases occur premenopausally11

�� Adjuvant chemotherapy: ovarian failureAdjuvant chemotherapy: ovarian failure

––CMF: 20CMF: 20--100%, average 68%100%, average 68%

1. Facts about breast cancer in the United States. National Alliance of Breast Cancer Organizations Web site.

Oktay. IVI International Congress. Barcelona 2007.

Letrozole

�� Inhibidor de la Aromatasa, 3ª generación. Inhibidor de la Aromatasa, 3ª generación.

�� Altamente selectivo.Altamente selectivo.

�� Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.

PÁG.49

�� Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.

�� Alternativa al Tamoxifeno en Ca de mamaAlternativa al Tamoxifeno en Ca de mama. .

�� Recientemente, utilizado como inductor de la Recientemente, utilizado como inductor de la

ovulación, sólo o con FSH.ovulación, sólo o con FSH.

�� 5 mg/día más efectivos que 2,5 mg/día.5 mg/día más efectivos que 2,5 mg/día.

Pauta de estimulación ovárica con letrozole

FSH 150 UI

ME

NS

TR

UA

CIO

NM

EN

ST

RU

AC

ION

PÁG.50

-- Antagonistas GnRH cuando folículos Antagonistas GnRH cuando folículos ≥≥14 mm.14 mm.-- hCG cuando los folículos mayores alcancen 19hCG cuando los folículos mayores alcancen 19--21 mm.21 mm.-- Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml. Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml.

Oktay et al, JCEM 2006Oktay et al, JCEM 2006

LetrozoleLetrozole5 10Letrozole 5 mg/dLetrozole 5 mg/d

1 4 8 122ME

NS

TR

UA

CIO

NM

EN

ST

RU

AC

ION

Comparativa: Ciclo natural, monofolicular y con Letrozol

Ciclo Ciclo NaturalNatural

Estimulación Estimulación MonofolicularMonofolicular

Estimulación Estimulación Letrozol+FSHLetrozol+FSH

Estimulación Estimulación TamoxifenoTamoxifeno

Estimulación Estimulación Tam+FSHTam+FSH

Estradiol (media) 269,4269,4 277.9277.9 380380 419419 1.1821.182

PÁG.51

Estradiol (media) 269,4269,4 277.9277.9 380380 419419 1.1821.182

Estradiol (mediana) 224,5224,5 251251 ------ ------ ------(1) (2) (3) (3) (3)

Nº ovocitos 11 11 12,312,3±±±±±±±±2,52,5 1,71,7±±±±±±±±0,30,3 6,96,9±±±±±±±±1,11,1

Nº ovocitos MII 1*1* 1*1* 8,58,5±±±±±±±±1,61,6 1,51,5±±±±±±±±0,30,3 5,15,1±±±±±±±±1,11,1

(1) Instituto Valenciano de Infertilidad. IVI Valencia.(2) Hospital Universitario Materno Infantil. Las Palmas GC. (3) Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23:4347-4353.

Concepto de vitrificación

• Permitida desde la reforma de la Ley– Ley 14/2006 de 26 de mayo sobre TRHA

• Vitrificación

PÁG.52

• Vitrificación– Velocidad: 23000ºC/min

– Aspecto vidrioso del citoplasma

– No formación de cristales de hielo

• Método lento/vitrificación– 100/10 ovocitos para garantizar un embarazo

40

20

Freezing Protocols

Técnicas de criopreservación

PÁG.53

20

0 oC

-20

-40

30 60 90 120 150

Time (minutes)

Seeding

Vitrification

Slow Freezing

Slow freezing oocytesSlow freezing embryosVitrification

59,062,7

82,6

35,5 36,0 36,760

80

100%

Criopreservación de ovocitosResultados clínicos congelación lenta.

PÁG.54

35,5 36,0

16,8

36,7

0

20

40

SV Fec d2-d3 Blastocisto Gest Impl Abortos

Publicaciones 1992 – 2006Excluidos “case reports”

88+17RNV + ongoing

118 (1,7%)Gestación por ovocito descongelado

6894Nº ovocitos descongelados

23Publicaciones

Eficiencia:Eficiencia: Hacen falta 100 ovocitos descongelados para conseguir 1,7 gestaciones.

IVI Alicante, junto con IVI Valencia, primeros cent ros autorizados en España

PÁG.55

PÁG.56

PÁG.57

PÁG.58

PÁG.59

PÁG.60

PÁG.61

Criopreservación de ovocitos

� Preservación de la Fertilidad

� Pacientes con Cáncer, Lupus, Artritis Reumatoide.

� Edad (aspectos sociológicos).

Indicaciones

PÁG.62

� Edad (aspectos sociológicos).

� Transferencia embrionaria en otro ciclo distinto al de la

estimulación (SHO, pólipo, hidrosalpinx, hidrometra,…).

� Acúmulo de ovocitos en bajas respondedoras, FOP, DGP.

� Problema ético y legal de la congelación de embriones.

� Ausencia de espermatozoides en la punción.

� Creación de bancos de ovocitos para Ovodonación.

Embarazo post cáncer mama� El cáncer de mama es tumor hormonosensible.

� Miedo a posibles recurrencias de la enfermedad con el

embarazo.

PÁG.63

� Se precisa un equipo multidisciplinar para valorar el momento

óptimo de gestación y las estrategias a seguir.

� El tiempo desde el diagnóstico del cáncer hasta la gestación

depende de cada caso en particular.

� En diferentes estudios no se encuentra aumento de la

incidencia de recurrencia de la neoplasia post embarazo.

Embarazo post cáncer mamaPronóstico

�� En múltiples estudios no se observa En múltiples estudios no se observa

un aumento de la mortalidad en un aumento de la mortalidad en

pacientes con tratamiento adecuado pacientes con tratamiento adecuado

post gestación. post gestación.

PÁG.64

post gestación. post gestación.

�� Incluso algunos observan un Incluso algunos observan un

descenso en el riesgo. descenso en el riesgo.

�� Se observa un ligero aumento de Se observa un ligero aumento de

abortos espontáneos en pacientes abortos espontáneos en pacientes

que habían recibido tratamiento QT que habían recibido tratamiento QT

respecto a la población general. respecto a la población general.

PÁG.65

Plan para la Preservación de la Fertilidad Objetivos

�� Ordenar y Ordenar y difundirdifundir lo que ya hacemos en la lo que ya hacemos en la clínica. clínica. Campaña de Campaña de difusión que llegue a médicos (oncólogos, hematólogos, pediatras, difusión que llegue a médicos (oncólogos, hematólogos, pediatras, cirujanos), psicólogos, y a la población general.cirujanos), psicólogos, y a la población general.

�� 2 áreas: 2 áreas: -- varón.varón.

PÁG.66

-- mujer.mujer.

Actuaciones

Acción Social

PÁG.67

Plan para la Preservación de la Fertilidad

PÁG.68

Ofrecer de forma GRATUITA la posibilidad de vitrificar ovocitos y congelar semen y su mantenimiento a tod@s aquell@s pacientes que lo deseen.

Plan para la Preservación de la Fertilidad

� 2007

� Un biólogo y un ginecólogo

GRUPO DE TRABAJO GRUPO DE TRABAJO

PÁG.69

� Un biólogo y un ginecólogo por centro.

� Equipo IVI

� Fundación IVI

� Difundir posibilidades de PF a médicos y pacientes.

� Elaboración de materiales clínicos.

Plan para la Preservación de la Fertilidad

PÁG.70

Plan para la Preservación de la Fertilidad

www.ivi.eswww.ivi.es

PÁG.71

Teléfono gratuito 900 852 100

de lunes a viernes, en horario de oficina

�� Centro IVI más cercano. Centro IVI más cercano.

�� Cita inmediataCita inmediata--prioritaria. prioritaria.

�� Ginecólogo y Biólogo responsables del programa Ginecólogo y Biólogo responsables del programa

en cada clínica. Y psicólogo.en cada clínica. Y psicólogo.

�� En estrecha colaboración con el oncólogo. En estrecha colaboración con el oncólogo.

Plan para la Preservación de la Fertilidad

�� GinecólogoGinecólogo--BiólogoBiólogo--Psicólogo. Psicólogo.

�� Cita inmediata/prioritaria. Cita inmediata/prioritaria.

Analizar las mejores opciones de Analizar las mejores opciones de

PÁG.72

�� Analizar las mejores opciones de Analizar las mejores opciones de

preservación de la fertilidad.preservación de la fertilidad.

�� Decisiones al unísono con el Decisiones al unísono con el

oncólogo. oncólogo.

�� Congelación tejido ovárico: H.U. Congelación tejido ovárico: H.U.

Dr. Dr. PesetPeset..

Plan para la Preservación de la Fertilidad

�� AndrólogoAndrólogo--BiólogoBiólogo--Psicólogo. Psicólogo.

PÁG.73

�� Cita inmediata/prioritaria. Cita inmediata/prioritaria.

�� Programar fechas para congelar Programar fechas para congelar

espermatozoides previo al inicio espermatozoides previo al inicio

de la QT/RT.de la QT/RT.

Programa Preservación de la Programa Preservación de la Programa Preservación de la Programa Preservación de la

PÁG.74

Fertilidad IVIFertilidad IVIFertilidad IVIFertilidad IVI

Marzo 2007-Enero 2011

Programa Preservación Fertilidad. VARONVARON

IVI Alicante 66

IVI Almería 99

IVI Barcelona 44

IVI Bilbao 55

PÁG.75

165 pacientes

IVI Bilbao 55

IVI Las Palmas 22

IVI Madrid 4646

IVI Murcia 2020

IVI Sevilla 99

IVI Valencia 5050

IVI Vigo 1414

IVI :Programa Preservación Fertilidad.

3%2%

PÁG.76

77%18%

Vitrificación ovocitos

Corteza ovárica

V. Ovoc + Corteza

No realiza

232 pacientes

Tasa de cancelación ciclos: 6.2% (n: 12)

80

100

120

IVI :Programa Preservación Fertilidad. MUJERMUJER

PÁG.77

1

5276

103

0

20

40

60

80

2007 2008 2009 2010

nº casos/añon: 232 pacientes

60

70

80

90

IVI :Programa Preservación Fertilidad. MUJERMUJER

PÁG.78

1

4563

84

0

10

20

30

40

50

60

2007 2008 2009 2010

nº ciclos/añon: 193 ciclos

- Mama (157).

- Linfoma Hodgking (31).

IVI :Programa Preservación Fertilidad.

Tipo de CáncerTipo de Cáncer: :

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- LNH (11)

- Leucemias: (4).

- Ovario-border line (7).

- Digestivo (8).

- Hueso (3).

- Mielitis crónica recurrente (1).

- Esclerosis múltiple (1)

- Otros (9).

IVI :Programa Preservación Fertilidad.

67%67%13%13%

Mama

L. Hodgkin

PÁG.80

13%13%

5%5%

1.7%1.7%

3%3%

3.4%3.4%

1.3%1.3%

0.4%0.4%0.4%0.4%3.8%3.8%

L. Hodgkin

LNH

Leucemia

Ovario

Digestivo

Hueso

Mielitis CR

Esclerosis M.

Otros

IVI :Programa Preservación Fertilidad.

Edad media 30,5 (1630,5 (16--42)42)

Hijos previos 27 (11.6%)27 (11.6%)

Días desde 1ª visita a inicio de la

PÁG.81

Días desde 1ª visita a inicio de la estimulación 8.4 (08.4 (0--77) 77)

Media días de estimulación 9.29.2

Nº ciclos 193193

Ciclo natural 1111

Ciclos cancelados 12 (6.2%)12 (6.2%)

IVI : Programa Preservación Fertilidad.

E2 medio ciclos sin femara 1073.7 pg/ml. 1073.7 pg/ml.

E2 medio ciclos con femara 341 pg/ml.341 pg/ml.

Nº total ovocitos 18491849

PÁG.82

Nº total ovocitos 18491849

Nº total ovocitos vitrificados 1349 (72.9%)1349 (72.9%)..

Promedio ovocitos obtenidos 10.6(010.6(0--34) 34)

Promedio ovocitos vitrificados 7.7 (07.7 (0--34) 34)

Dosis Gn media diaria/total con femara 155 U / 1261 U155 U / 1261 U

Dosis Gn media diaria/total sin femara 188 U /1700 U188 U /1700 U

“El cáncer me quitó tanto, que cuando se me cuestionó “El cáncer me quitó tanto, que cuando se me cuestionó

acerca de mi fertilidad, me sentí absolutamente acerca de mi fertilidad, me sentí absolutamente

devastada. Ahora que tenemos seis embriones devastada. Ahora que tenemos seis embriones

congelados, por lo menos tenemos la esperanza de congelados, por lo menos tenemos la esperanza de

tener un hijo algún día”.tener un hijo algún día”.

PÁG.83

tener un hijo algún día”.tener un hijo algún día”.

““… … De De cualquiercualquier maneramanera no no puedopuedo imaginarimaginar lo lo queque seríasería

mi mi vidavida sisi no se me no se me hubierahubiera dado la dado la oportunidadoportunidad de de porpor lo lo

menosmenos intentarlointentarlo”.”.

Gracias por su atención

PÁG.84

Centro IVI Dirección – Código Postal poblaciónTel. 000 11 22 33 – Fax. 000 11 22 33ivicentro@ivi.es