PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN MUJERES

REPRODUCTIVAS DIAGNOSTICADAS CON CÁNCER DE MAMA

Clave de registro CIN2016A10127

Escuela de Procedencia Escuela Tomás Alva Edison

Autores Benítez Colmenero Pablo García León Grecia Alejandra Meléndez Fernández Ángela María

Asesores Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha Mtro. Víctor Javier García Valdovino

Área de conocimiento Ciencias Biológicas, Químicas y de la Salud

Disciplina Ciencias de la Salud

Tipo de investigación Documental

Resumen Una de las razones que les impide a las mujeres con cáncer de mama que han vencido

la enfermedad volver a llevar una vida donde se sientan realizadas y felices es la

infertilidad inducida por tratamiento oncológico. Con esta investigación pretendemos

aumentar el éxito que obtienen las pacientes que han finalizado su tratamiento y que,

mediante técnicas de fertilidad asistida, buscan cumplir un propósito de vida

reproductivo. Acortando el margen de error en las prácticas de reproducción asistida

queremos disminuir el riesgo de la paciente a pasar por estados de estrés o depresión

que comprometan su delicado estado inmunológico.

One of the reasons that limit women who have beaten breast cancer to feel complete

and happy with their life’s again is infertility due to oncological treatment.

With this research we pretend to raise the success patients obtain when they are done

with their treatment and, with the help of assisted fertility techniques, they want to

achieve a reproductive life purpose. By shortening the error rage in the reproductive

assisted methods we want to lower the risk of the patient having to go through stressful

or depressive stages that comprise their delicate immune state.

Introducción Mientras se va desarrollando como niña, adolescente y joven, en ningún momento una

mujer considera situarse frente a una de las enfermedades más devastadoras como lo

es el cáncer de mama, ya que no sólo afecta la parte orgánica de quien la padece sino

en gran parte su sentir psicológico y emocional ya que no sólo se atenta contra su

femineidad sino también contra su posibilidad de ser una mujer fértil.

Con base en lo anterior, una vez que el diagnóstico de cáncer de mama se ha

establecido, la vida y el futuro de la mujer, cuya visión de sí misma guardaba un futuro

ideal, entra en crisis, ya que todo aquello que deseaba tener o ser ya no se hará posible

de acuerdo al plan original; ahora el escenario es doloroso y sin duda va a impactar

negativamente su vida.

Para nosotros el interés dentro de este tema se fundamenta en el impacto

emocional que seguramente jugará un papel relevante en la respuesta de la paciente

frente a este oscuro futuro ante sus ojos.

El objetivo de todo oncólogo no puede limitarse a que la calidad de vida de su paciente

tras su última dosis de quimioterapia o radiación se traduzca en hablar y caminar sola

de su cama al baño. Su objetivo debe ser poder brindarle a su paciente un propósito de

vida después de su tratamiento: que pueda seguir estudiando, que trabaje y hasta si lo

desea, que forme una familia.

Es a partir de aquí que deseamos destacar 3 aspectos que contemplamos deben ser

considerados por los médicos y por los grupos de apoyo del INCAN para transmitirlos a

sus pacientes diagnosticadas con cáncer de mama

1.- Dentro de los comentarios que se han realizado sobre las técnicas de

fertilidad asistida, se pone de manifiesto que para poder apoyar el deseo de ser madre

de mujeres con cáncer cuyas funciones son insuficientes para concebir por ellas

mismas, es necesario que realicen la primera etapa de los procedimientos (congelación

de óvulos o tejido de ovario) antes de que reciban cualquier tipo de tratamiento.

Esta no es información de la que se hable con las pacientes cuando son

diagnosticadas, por lo que al solamente tener presente su deseo de sobrevivir al cáncer

no piensan en que conservar sus óvulos antes de recibir quimioterapia o radiaciones les

permitirá una vez que pasen las etapas más difíciles del tratamiento reencontrar su

1

propósito de ser madres y formar una familia, si esto no se comunica a la paciente

antes de iniciar el tratamiento, para cuando se enteran ya no hay mucho que puedan

hacer.

2.- También debido a que muchas de ellas tienen tumores de crecimiento rápido es

importante que consideren las cosas que deben hacer a favor de su fertilidad lo antes

posible, porque algunos de sus tratamientos podrían no poder esperar las 2 o 3

semanas que conllevan ciertos métodos de fertilización. Esta recomendación resulta de

mucha mayor importancia para mujeres cuyo cáncer se localiza en las mamas ya que

ellas no pueden someterse a terapias de remplazo hormonal que las hagan más fértiles.

Si lo hacen se arriesgan a estimular el crecimiento tumoral.

3.- En aquellos casos en que a pesar de contar con los óvulos de la mujer esta no logra

que se implante el óvulo fertilizado, se les debe orientar sobre otras opciones ya sea

renta de vientre para inseminación o en su caso la adopción.

Planteamiento del problema Las mujeres menores de 40 años que desarrollan cáncer de mama sufren de los tipos

de cáncer más agresivos que existen. Dependiendo de la etapa en la que se detecta se

determinan los medicamentos a los que serán sometidas. Pero es quizá una de las

angustias más fuertes, en esta etapa de su vida, no es la sensación de muerte, sino la

poca posibilidad de generar una familia y tener hijos.

Los medicamentos que se utilizan para el tratamiento del cáncer aún son poco

selectivos y en miras a destruir la enfermedad, aún hoy siguen arrasando con mucho

más que aquellas células cancerígenas. Hay 32 combinaciones de tratamientos

diferentes contra el cáncer de mama, que además de aleatorios resultan ser altamente

gonadotóxicos para la paciente. Su organismo sufre un bombardeo químico que altera

en mayor o menor forma todas y cada una de sus funciones; desde la absorción de

nutrientes, hasta una que para ella puede ser un tema muy importante en su plan de

vida: su capacidad reproductiva.

La recurrencia del cáncer en pacientes en etapa de sobrevida, es una realidad

que se incrementa constantemente, y por lo tanto, para muchas de ellas los

tratamientos modifican física y emocionalmente a la paciente, siendo el embarazo un

2

pensamiento poco recurrente. Para ellas uno de sus propósitos de vida cuando están lo

más sanas posibles se traduce en el deseo por quedar embarazadas, establecer una

familia y una vida profesional redituable, sin embargo, durante su tratamiento cuando

para su sistema hormonal o reproductivo, los medicamentos resultaron ser demasiado

agresivos, ellas no logran hacer posible este deseo.

En el Instituto Nacional de Cancerología como en muchas otras entidades encaminadas

al tratamiento de cáncer, las pacientes firman una orden de consentimiento antes de

que el médico realice acción alguna, sin embargo, la opinión de la paciente tiene un

valor real en la elección de las técnicas terapéuticas que se le administraran. Cada

persona tiene un patrón de conducta, deseo y circunstancia diferente en lo que a

calidad de vida.

Según nuestra investigación, para las pacientes de cáncer de mama en el INCan

formar una familia si es un proyecto de vida, por lo anterior nuestro trabajo permite

conocer a las pacientes y al doctor en turno las alternativas viables para la vida

reproductiva. Es aquí donde buscamos realizar una pequeña pero esperamos que

valiosa aportación a los trabajos que actualmente realizan los grupos de apoyo del

INCan, ya que nosotros estamos convencidos que estas pacientes deben recibir toda la

información posible que les permita revalorar su existencia y sobre todo situarlas en la

búsqueda de un propósito de vida.

Con este trabajo pretendemos que se revalore la capacidad reproductiva de las

pacientes con cáncer de mama como un factor que sería importante evaluar como

posible impacto en su supervivencia, lo cual es el desenlace fundamental de la

oncología.

Hipótesis Una mujer de entre 12 y 40 años de edad diagnosticada con cáncer de mama

que quiera tener la posibilidad a corto, mediano o largo plazo de formar una familia,

debe estar informada sobre el peligro que correrá su fertilidad debido a la exposición

que tendrá a las técnicas específicas que su médico planea utilizar durante su

tratamiento. Las técnicas de reproducción asistida son más efectivas antes de que la

paciente reciba cualquier tratamiento contra el cáncer. Una revisión periódica sobre el

3

estado hormonal de una mujer desde el momento en que es diagnosticada con cáncer

de mama puede servir como dato predictivo sobre el nivel de fertilidad que tendrá al

finalizar su tratamiento.

Tener una escala personalizada sobre los efectos dosis-respuesta que tuvo una

paciente durante su tratamiento puede arrojar datos de relevancia clínica para un

especialista en fertilidad sobre cual es el método que podría resultarle más efectivo a

cada paciente. Disminuyendo el margen de error en las prácticas de reproducción

asistida se disminuye el riego de que la paciente tenga que pasar por estados de estrés

o depresión que comprometan su estado inmunológico de una posible recaída.

Justificación Existe un déficit de trabajos de investigación que brinden evidencia clínica sobre los

tratamientos oncológicos que mejoran o agravan la fertilidad de las pacientes que son

sometidas a ellos. Esto limita la posibilidad médica de desarrollar nuevos medicamentos

y mejores estrategias de tratamiento.

Los especialistas oncológicos deben estar lo mejor informados posibles sobre

temas de preservación de fertilidad y el cáncer para realizar un ejercicio ético de la

medicina. Las pacientes deben dar un consentimiento y completamente informadas.

Una instrucción adecuada de oncólogos se traduce en poder ofrecerle a la paciente

orientación precisa sobre las modalidades de reproducción asistida existentes.

Los médicos a cargo de estos padecimientos no deben olvidar que es su

obligación procurar, además de la salud los derechos de sus pacientes, tales como el

derecho a la reproducción, a una mejor calidad de vida y a un servicio de salud óptimo

con conocimiento y capacidad de realizar todas las técnicas terapéuticas disponibles.

Es importante estimular las investigaciones en este campo para enriquecer los asuntos

discutidos en los comités de bioética donde se practican estos procedimientos.

Todo lo anterior ha estimulado nuestro interés por contribuir con este trabajo a la

reflexión sobre un tema tan sensible en la vida de las mujeres.

4

Objetivo general Conocer en que proporción la comunidad médica oncológica se encuentra informada

respecto al tema de preservación de fertilidad.

Objetivos específicos Saber si los oncólogos del INCan toman en cuenta la fertilidad de sus pacientes

como datos de relevancia clínica

Conocer cómo los médicos del INCan se encargan de atender el tema de

fertilidad con sus pacientes

Averiguar si la preservación de la fertilidad es una factor al que se le necesita

prestar más atención en la práctica oncológica

Fundamentación Teórica Actualmente existen un sin número de alternativas médicas interesantes para las

pacientes que son sometidas a tratamiento de quimioterapia en cáncer de mama, tal

como lo demuestran los diferente trabajos de investigación que a continuación se

mencionan.

El estudio clínico comparativo, “Resultado de la vitrificación y desvitrificación de

embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos: Cryotop vs Cryolock” donde se

analizaron retrospectivamente los procedimientos de descongelación y transferencia

que se realizaron en el INMATER durante el año 2009. No hubo una diferencia

significativa entre los sistemas. En un estudio comparativo proporciona evidencia

científica sobre ambos productos. No se repitió el experimento en otro grupo para

verificación de datos. No se propone una solución a la falla de una mejora en el uso del

Cryolock. (Lazcano, et. al. ,2010).

Por otro lado, optar por la estrategia de criopreservar tejido ovárico previo al

inicio de la quimioterapia es un procedimiento muy alentador según lo muestra Pérez

Campos y sus colaboradores en el trabajo “Criopreservación de corteza ovárica en

pacientes jóvenes con cáncer e indicación de tratamiento gonadotóxico” A pesar de que

las pacientes fueron expuestas a tratamientos gonadotóxicos se logró reimplantar el

5

tejido de manera exitosa. El que no todas las pacientes tuvieran el mismo tipo de

cáncer nos permite observar el puntual mecanismo de acción del procedimiento. Tras el

éxito de la criopreservación anticipada podría implementarse el procedimiento a un

protocolo específico en el ámbito público. (Pérez et. al. , 2011).

Dentro de la escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso, en el

departamento de Ginecología y Obstetricia se realizó la investigación “Preservación de

la fertilidad en mujeres premenopáusicas sometidas a quimioterapia”

Donde evalúan la respuesta de pacientes oncológicas frente a la administración de

análogos de GnRH asociados a la quimioterapia Los resultados que obtuvieron afirman

una reducción de la infertilidad producida por quimioterapia. Sin embargo no se

presentan los datos individuales ni se realizó un análisis por subgrupo de edad y tipo de

esquema de quimioterapia, lo que puede constituir un importante sesgo no evaluado y

faltan estudios que evalúen la fertilidad a largo plazo de estas pacientes. (Loyola, et.al. ,

2014).

En el capítulo de “Quimioprevención” dentro de “Preservación de la fertilidad en

la paciente oncológica” mediante la intervención con sustancias químicas, se llevó un

registro de un tratamiento que disminuye riesgos de infertilidad inducida paralelo a la

quimioterapia y hasta su conclusión en grupo experimental y de control. En esta

investigación se administró de una inyección mensual de liberación prolongada de un

aGnRH a mujeres con cáncer en la facultad de medicina del Technion. En la mayoría se

observo un efecto beneficioso del aGnRH para la disminución de gonadotóxicidad

descartando el uso de la píldora anticonceptiva con el mismo objetivo de aplicación. De

poder realizarse el experimento a grupos más amplios y aleatorios con el mismo éxito

en los resultados, el protocolo clínico sistemático para pacientes en edad reproductiva

debería cambiar. (Blumenfeld, et. al. , 2009)

Las técnicas de fertilidad asistida son aún jóvenes y con el nacimiento de nuevos

descubrimientos en su apogeo. En el trabajo “Nuevos métodos de detección de

metástasis en corteza ovárica criopreservada de pacientes con cáncer de mama” se

utilizó un panel de marcadores moleculares lo suficientemente específico y sensible

para detectar el mayor porcentaje de micrometástasis oculta en tejido ovárico. Ninguna

paciente expreso ninguno de los genes incorporados en el test diagnóstico establecido

6

ni en la corteza ovárica ni en su médula ovárica. Este tipo de resultados con relevancia

clínica positiva avalan la seguridad del procedimiento aunque la prueba aún no se

realiza en pacientes con pacientes que padezcan un tipo de cáncer diferente al de

mama. (Rodríguez, et. al. , 2015)

Metodología de la investigación

Planificación Selección del tema: Infertilidad inducida en mujeres con cáncer de mama

Identificación de un Problema A partir de grupos de mujeres con cáncer de mama en etapa de sobrevida en el INCan

que requieren apoyo psicológico por depresión.

A) Revisión bibliográfica

B) Consulta a expertos o autores

C) Formulación del anteproyecto

Planteamiento y formulación del problema ¿Qué es infertilidad inducida?

¿Qué provoca la infertilidad inducida?

¿Qué diferencia bioquímica existe entre mujeres fértiles y no fértiles?

¿Cómo afecta la calidad de vida la pérdida de la fertilidad?

¿Qué tan comprometida esta la fertilidad de una mujer con cáncer de mama cuando se

somete a tratamiento?

¿Las pacientes con cáncer mama reciben algún seguimiento ginecológico u hormonal

especial?

¿Se pueden medir los efectos dosis-respuesta de los tratamientos oncológicos a las

gónadas femeninas?

¿Cómo se ve afectada hormonalmente una paciente con cáncer de mama a lo largo de

su tratamiento?

¿Se puede llevar un seguimiento de la fertilidad como dato de relevancia clínica?

7

¿Los nuevos tratamientos para fertilidad pueden ofrecer alguna oportunidad para

pacientes con cáncer de mama?

Objetivos Conocer sobre la infertilidad inducida en el cáncer de mama

Investigar sobre como es que estos casos se presentan y si hay algo que pueda

hacerse al respecto..

Antecedentes Grupos de apoyo dentro del INCan reflejan que una de las razones que les impide a las

pacientes oncológicas volver a llevar una vida normal cuando ha vencido la enfermedad

es la pérdida de la fertilidad.

Plan de investigación Tipo de investigación: Documental

Lugar: Instituto Nacional de Cancerología

Instrumentos de investigación: Encuesta

Diseño experimental Elaboración de una encuesta para oncólogos sobre preservación de la fertilidad en

pacientes con cáncer de mama (ver anexo 1).

Resultados obtenidos En la primera fase de nuestra experimentación aplicamos una encuesta a un grupo

muestra de 10 médicos que laboran dentro del Instituto Nacional de Cancerología (ver

anexo 2, gráficas 1, 2, 3, y 4).

Observamos que estos doctores son una población informada respecto al tema

de fertilidad y afirman proporcionar información a sus pacientes sobre los riesgos del

tratamiento oncológico a la fertilidad (ver anexo dos, gráficas 5 y 6).

8

Antes del tratamiento sólo la mitad de ellos dicen educar a sus pacientes sobre

medidas preventivas para la infertilidad (ver anexo 2, gráfica 7).

Recomiendan a sus pacientes una opinión de un especialista en fertilidad cuando

la paciente muestra una preocupación especial al respecto (ver anexo 2, gráfica 8).

Clasificaron: el retraso en el tratamiento oncológico, falta de recursos

económicos y el pronóstico de las pacientes de acuerdo a la etapa clínica de

presentación como las tres principales razones por las cuales no refieren a sus

pacientes a un especialista en fertilidad (ver anexo 2, gráfica 9).

Para la mayoría la fertilidad no es un factor cuya relevancia clínica sea una

prioridad en la decisión sobre la planeación del tratamiento oncológico (ver anexo 2,

gráfica 10).

Los factores de mal pronóstico son la razón de mayor peso por la cuál no

estarían de acuerdo en que una paciente prescindiera de quimioterapia como medida

para preservar su fertilidad (ver anexo 2, gráfica 11).

a mayoría de los oncólogos encuestados no considera que las técnicas de

preservación de fertilidad tengan una repercusión negativa en el pronóstico de la

enfermedad (ver anexo 2, gráfica 12).

El periodo de espera que mayormente recomiendan para que pacientes en etapa

de sobrevida busquen un embarazo es de 1 a 2 años (ver anexo 2, gráfica 13).

Sólo un 2% de los encuestados lleva un control hormonal antes, durante y

después del tratamiento (ver anexo 2, gráfica 13).

La segunda fase de nuestra experimentación se basa en la aplicación de nuestra

encuesta a un grupo más amplio de oncólogos del INCan y una entrevista a un

especialista en fertilidad con quién profundizaremos sobre el tema de la fertilidad en

pacientes con cáncer de mamá y discutiremos nuestras interpretaciones de las

encuestas.

9

Conclusiones Como consecuencia de nuestra investigación podemos decir que el problema de infertilidad

inducida por tratamiento de cáncer a mujeres con cáncer de mama en el INCan es un tema

de conocido para sus oncólogos y conscientes de que la recurrencia es siempre una

realidad, buscan que sus pacientes recuperen con su salud, un propósito de vida. Ellos se

encargan de atender este tema con sus pacientes a través de un diálogo abierto, donde

procuran que las preocupaciones de las pacientes sobre su futuro sean atendidas. Sin

embargo, hay aspectos clínicos asociados a la fertilidad (como un seguimiento al estado

hormonal) a los que se deja de lado como datos predictivos de escala de supervivencia, por

lo tanto valdría la pena que les prestará atención más de cerca.

Creemos que con este tipo de hallazgos se puede trabajar en mejorar de manera

focalizada la atención integral que se les da a mujeres con cáncer de mama.

Siendo la fertilidad asistida un campo aún joven nos parece necesario que se

continúen investigaciones de este tipo. Resultaría interesante conocer la opinión de la

logoterapia respecto a la maternidad como motivación primaria de supervivencia en

pacientes oncológicas.

10

Anexo 1

Encuesta para oncólogos sobre preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer de mama 1.Edad:

a) 30-40 b) 41-50 c) 51-60 d) >60

2.Género:

a) Masculino b) Femenino

3.Especialidad:

a) Oncólogo médico b) Cirujano oncólogo c) Ginecólogo oncólogo d) Radio oncólogo e) Otro especialista

4.Su práctica clínica es:

a) Predominantemente pública b) Predominantemente privada c) Pública y privada

5. ¿Usted le informa a sus pacientes sobre la posibilidad que existe de infertilidad inducida por el tratamiento oncológico?

a) Siempre b) Casi siempre c) A veces d) Pocas veces e) Nunca

6. ¿Usted le informa a sus pacientes sobre la posibilidad que existe de menopausia inducida por el tratamiento oncológico?

a) Siempre b) Casi siempre c) A veces d) Pocas veces e) Nunca

7. ¿Usted le informa a sus pacientes sobre las medidas que pueden tomar para prevenir la infertilidad antes de su tratamiento?

a) Siempre b) Casi siempre c) A veces d) Pocas veces e) Nunca

8. En sus pacientes que han mostrado interés para preservar fertilidad, ¿las ha referido a un especialista?

a) Siempre b) Casi siempre c) A veces d) Pocas veces e) Nunca

9. En caso de que usted no refiera a sus pacientes de forma sistemática, ¿cuáles son las tres principales razones? Puede poner número 1 a la de mayor peso, 2 y tres en orden descendente de importancia. a) Falta de recursos económicos b) Retraso en el inicio del tratamiento al preservar fertilidad c) Los medicamentos asociados al tratamiento de preservación impacta en el pronóstico de los pacientes d) Falta de especialistas para referencia y acceso a programas de fertilidad e) Poca experiencia en el abordaje de este tipo de pacientes f) Por el pronóstico de las pacientes de acuerdo a la etapa clínica de presentación g) Falta de tiempo durante la consulta. h) No es prioritario en el manejo oncológico 10. ¿Se toma en cuenta la fertilidad de las pacientes durante la planeación de su tratamiento oncológico?

a) Siempre b) Casi siempre c) A veces d) Pocas veces e) Nunca

11. Si la paciente solicita prescindir de quimioterapia para preservar fertilidad, ¿estaría usted de acuerdo?

a) Si b) No c) No sé d) Depende del número de factores de mal pronóstico.

e) Tal vez 10. ¿Usted considera que las opciones de preservación de fertilidad con empleo de 2edicamentos inductores tiene una repercusión negativa en el pronóstico de la enfermedad? a) Si b) No c) No se 12. Al finalizar su tratamiento, ¿cuánto es el tiempo ideal que usted recomienda a las pacientes que deben esperar para buscar un embarazo?

a) Menos de un año b) 1-2 años c) 3-4 años d) 5-6 años e) 7 años o más

13.- Usted en su práctica diaria ¿realiza un seguimiento al estado hormonal de sus pacientes a) En la primera cita únicamente b) A lo largo del tratamiento oncológico c) En algunas ocasiones d) No e) Siempre

Anexo 2

Grafica 1. En la gráfica se muestra la distribución de edades de los médicos encuestados.

Grafica 2. En la gráfica se muestra la distribución de género de los médicos encuestados.

Grafica 3. En la gráfica se muestra la distribución de especialidades de los médicos encuestados.

Grafica 4. En la gráfica se muestra la distribución de la práctica clínica de los médicos encuestados.

Grafica 6. En la gráfica se muestra la proporción en que los oncólogos del INCan hablan con sus pacientes sobre la posible menopausia inducida tras el tratamiento oncológico.

Grafica 5. En la gráfica se muestra la proporción en que los oncólogos del INCan hablan con sus pacientes sobre los posibles escenarios luego del tratamiento oncológico.

Grafica 7. En la gráfica se muestra la proporción en que los oncólogos del INCan hablan con sus pacientes sobre las medidas quimiopreventivas para preservar la fertilidad.

Grafica 8. En la gráfica se muestra la proporción en que los oncólogos del INCan hablan con sus pacientes sobre las medidas quimiopreventivas para preservar la fertilidad.

Grafica 9. En la gráfica se enlistan las razones de los oncólogos del INCan para no referir a sus pacientes a un especialista en fertilidad de manera sistemática.

Grafica 10. En la gráfica se muestra la proporción en que los oncólogos del INCan toman en cuenta la fertilidad durante la planeación del tratamiento oncológico.

.

Grafica 11. En la gráfica se muestra la opción que para los médicos del INCan tendría más peso sí las pacientes no quisieran recibir quimioterapia como medida para preservar su

fertilidad. .

Grafica 12. En la gráfica se muestra la proporción de los médicos del INCan que consideran peligrosas las técnicas de fertilidad asistida en pacientes oncológicas.

.

Grafica 13. En la gráfica se muestra la opción que para los médicos del INCan representa el lapso de tiempo ideal que una paciente oncológica en remisión debe esperar para

embarazarse. .

Grafica 14. En la gráfica se muestra en que proporción los médicos del INCan realizan un seguimiento del estado hormonal de sus pacientes.

.

Bibliografía

National Research Council (US) Panel for the Workshop on the Biodemography of

Fertility and Family Behavior; Wachter KW, Bulatao RA, editors. (2003). Offspring:

Human Fertility Behavior In Biodemographic Perspective. Washington (DC): National

Academies Press (US).

Recuperado el 2 de noviembre de 2015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97286/

ER Myers, DC McCrory, AA Mills, TM Price, GK Swamy, J Tantibhedhyangkul, JM

Wu, and DB Matchar. (2008). Effectiveness Of Assisted Reproductive Technology (ART).

York (UK): Centre for Reviews and Dissemination (UK).

Recuperado el 2 de noviembre de 2015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK76542/

Leushuis E, Van der Steeg JW, Steures P, Bossuyt PM, Eijkemans MJ, van der Veen F,

Mol BW, Hompes PG. (2009). Prediction models in reproductive medicine: a critical

appraisal. Amsterdam, The Netherlands: Department of Obstetrics and Gynecology, Vrije

Universiteit Medical Center.

Recuperado el 2 de noviembre de 2015

http://humupd.oxfordjournals.org/content/15/5/537.long

Ried K, Stuart K. (2011). Efficacy Of Traditional Chinese Herbal Medicine In The

Management Of Female Infertility: A Systematic Review. Australia: Discipline of General

Practice, School of Population Health & Clinical Practice, The University of Adelaide.

Recuperado el 2 de noviembre de 2015

http://www.complementarytherapiesinmedicine.com/article/S0965-2299(11)00129-

4/abstract

Gameiro, S., Boivin, J., Peronace, L., & Verhaak, C. M. (2012). Why Do Patients

Discontinue Fertility Treatment? A Systematic Review Of Reasons And Predictors Of

Discontinuation In Fertility Treatment. UK: Oxford University Press.

Recuperado el 2 de noviembre de 2015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3461967/?report=reader#__ffn_sectitle

American Cancer Society, Inc. (2015). Fertility and Women With Cancer. Recuperado el 10

de octubre de 2015.

http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/physicalsideeffects/sexualsid

eeffectsinwomen/fertilityandwomenwithcancer/fertility-and-women-with-cancer-intro

Revistas

Cúneo, N; Denaday, F.,( 3, julio-septiembre, 2006). Perspectivas De Fertilidad En La

Paciente Con Cáncer Genitomamario. Propuesta De Una Clasificación Del Compromiso

De La Fertilidad Por Terapéuticas Oncológicas. Revista Peruana de Ginecología y

Obstetricia, vol. 52, núm. 3

Recuperado el 6 de noviembre de 2015

http://www.redalyc.org/articuloBasic.oa?id=323428181007

Gonzalez Cervera, Alfonso S., (2006) Subfecundidad E Infertilidad En Mujeres

Mexicanas.. Scielo: Papeles de Población, vol.12, n.50, pp. 277-291.

Recuperado el 6 de noviembre de 2015

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1405-

74252006000400013&lng=es&nrm=iso&tlng=es

Sharp D., (December 2014) Surviving Childhood Cancer: the Later Consequences.

ThomsonReuters: ScienceWatch.com

Recuperado el 6 de noviembre de 2015

http://sciencewatch.com/articles/surviving-childhood-cancer-later-consequences

Sharp D., (July 2012) The Right Drug For The Right Patient: Personalized Medicine

Comes Of Age. ThomsonReuters: ScienceWatch.com

Recuperado el 6 de noviembre de 2015

http://sciencewatch.com/articles/right-drug-right-patient-personalized-medicine-comes-

age

Thomson Reuters., (June 2014) Cancer Treatments Have Very Few Toxic Side Effects.

ThomsonReuters: ScienceWatch.com

Recuperado el 6 de noviembre de 2015

http://sciencewatch.com/articles/cancer-treatments-have-very-few-toxic-side-effects