Slide 1

GASTROENTERITIS AKUT

Identitas PasienNama Pasien: Tn. Washington Siagian

Usia: 74 Tahun

Pekerjaan : Petani

Jenis Kelamin: Laki-laki

Agama: Kristen Protestan

Status Perkawinan: Kawin

Suku: Batak toba

Alamat: Sosor dalam balige

No RM: 193738

Keluhan Utama: Mencret

Keluhan Sekarang:Pasien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Umum Balige dengan keluhan mencret 2 hari yang lalu, frekuensi mencret dalam sehari sebanyak 4x , air > ampas, berlendir (+), mulas (+). Pasien juga mengeluh muntah, yang di muntah kan apa yang dimakan oleh pasien. Demam (-).Pasien sudah berobat ke bindes sebelumnya tetapi tidak ada perubahan.

4Riwayat penyakit terdahulu: -

Riwayat Pengobatan: Pasien tidak tau apa nama obatnya

Riwayat penyakit keluarga: -

Riwayat Psikososial: Merokok 1 bungkus/hari

Tanda Vital

Kesadaran: Compos Mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Pernafasan: 20 x/menit

Temperature: 36,5 oC

SpO2: 95% tanpa O2Berat badan : 60Tinggi badan : 165Status gizi : baik/normoweightKepala : tidak ada kelainanMata: Simetris ka = ki RC +/+ (normal) Pupil isokor ka = ki Konjugtiva palpebra dbn Sklera ikterik ( - )

Hidung : dalam batas normalTelinga : dalam batas normalMulut : Bibir : mukosa bibir kering ( +) Lidah : beslag ( - )Tonsil : hiperemis ( - ), T1 / T1 (normal)Faring : hiperemis ( - )Leher :Simetris ka = kiBenjolan ( - ) TVJ R 2 cm H2O

Dada : simetris, fusiformJantung : bulging ( - ), iktus cordis ( - )Palpasi : thrill ( - )Perkusi : Batas atas : ICR 2 linea midclavicularis kiriBatas kanan : ICR 4 parasternalis kananBatas kiri : ICR 5 1 cm di dalam linea midclavikularis kiriKonfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi :Frekuensi jantung : 96 x / menit, regulerBJ I & BJ II (normal) ( A1 < A2, P1 < P2, T1 > T2, M1 > M2, A2 = P2 ) , desah ( - ).

Paru paruInspeksi : simetris ka = ki, fusiform, ketinggalan nafas ( - )Palpasi : stem fremitus ka = kiPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : Suara pernafasan : vesikuler +/+Suara tambahan : ronkhi ( -/- ), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : simetris, benjolan ( - ), acites ( - )Palpasi : soepel, nyeri tekan ( + ) ulu hati, H/L/R ttbPerkusi : timpani pada seluruh abdomenAuskultasi : peristaltik Anogenital : tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas :Superior :Simetris ka = kiOedema ( -/- )Akral hangat, CRT Inferior :Simetris ka = kiOedema ( -/- )Akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Eritrosit: 409.000.ooo/uL Leukosit: 9.800/uL Hb : 12,4 g/dL Hematokrit: 34,6% MCV: 84,8 fL MCH: 30,3 pgTrombosit: 208.000/uLRENCANA AWALNama Penderita : Tn. Hotdison LumbantoruanRencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) No.MasalahRencana DiagnosaRencana TerapiRencanaMonitoringRencana Edukasi1.2.3.4.

Mencret BerlendirMuntahMulas

Gastroenteritis akutBed restDiet bubur IVFD RL 20/tpmInj. Ondancentron 1 amp/IV/12 jamInj. Ranitidin 1 amp/IV/12 jam

DPLFeses

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang apa kemungkinan penyakit yang dialami oleh pasien dan memberitahukan rencana pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukanTanggalSOAP31 08 2013Mencret (+) 10x

Sens : CMTD : 130/70HR : 96RR : 20SpO2 : 95 %Temp : 36C

Nyeri tekan ( + ) ulu hati,Peristaltik Gastroenteritis akutTherapyDiagnostics- Bed Rest- Diet M I- IVFD RL 20 /tpmInj. Ranitidin 1 amp/ IV/ 12 jamRilus 1x1Loparamid 3x1Tetrasiklin 4x500 mg

TanggalSOAP01 09 2013Mencret (+) 4xSens : CMTD : 100/70HR : 8o x/mRR : 18 x/mSpO2 : 95 %Temp : 36,5C

Nyeri tekan ( + ) ulu hati,Peristaltik Gastroenteritis akutTherapyDiagnostics- Bed Rest- Diet M I- IVFD RL 20 /tpmInj. Ranitidin 1 amp/ IV/ 12 jamRilus 1x1Diaform 3x1Tetrasiklin 4x500 mgPropepsa 3xCi

TanggalSOAP02 09 2013Mencret (+) 3xMual (+)

Sens : CMTD : 100/70 mmHgHR : 96RR : 20SpO2 : 95 %Temp : 36C

Nyeri tekan ( + ) ulu hati,Peristaltik Gastroenteritis akutTherapyDiagnostics- Bed Rest- Diet M I- IVFD RL 20 /tpmInj. Ranitidin 1 amp/ IV/ 12 jamRilus 1x1Loparamid 3x1Tetrasiklin 4x500 mg

TanggalSOAP03 09 2013Mencret (-)Mual (-)

Sens : CMTD : 120/70HR : 90 x/mRR : 18 x/mSpO2 : 95 %Temp : 36C

Nyeri tekan ( - ) ulu hati,Peristaltik (+) NGastroenteritis akutTherapyDiagnostics- LansoprazolRilus 1x1Tetrasiklin 4x500 mgPropepsa 3x 1 Ci

TERIMA KASIH