Presentaciones online Miércoles 7 de mayo de 2013 13:00 a ... Guia Monocoriales Modulo 8.pdf2013...

2013

Presentaciones online

Miércoles 7 de mayo

de 2013

13:00 a 14:00 hs

Horacio Aiello

MÓDULO VIII Signos de alarma

o de complicaciones en el embarazo

gemelar monocorial

Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013

14- Signos de alarma o de complicaciones

Requieren evaluación por especialista 2013


Embarazo Gemelar Monocorial

• Anatomía fetal normal en ambos fetos

• Concentraciones de Hemoglobina similar

• Crecimiento fetal similar

• Volumen de líquido amniótico similar

• Longitud cervical normal

No complicado

2013


Embarazo Gemelar Monocorial

• Discrepancias

– En la anatomía fetal

– En la concentración de Hemoglobina fetal

– En el crecimiento fetal

– En el volumen de líquido amniótico

• Acortamiento cervical

Complicado

2013


Signos de alarma

• Triple o mayor • Corionicidad desconocida • TN aumentada • Anomalía fetal • Monoamniótico • Discrepancia de vejigas • Discrepancia LA • Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente • Síndrome transfundido-transfusor • Discrepancia de tamaño • Peso fetal estimado < p10 • Cérvix <25 mm • Hidrops fetal • Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre • Síntomas maternos que sugieran polihidramnios

2013


Signos de alarma Triple o mayor

“Mayor riesgo de todo” ( > mortalidad perinatal, > prematurez, >

índice de complicaciones maternas (por ejemplo preeclampsia), etc.)

2013


Signos de alarma

• Triple o mayor • Corionicidad desconocida • TN aumentada • Anomalía fetal • Monoamniótico • Discrepancia de vejigas • Discrepancia LA • Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente • Síndrome Transfundido-transfusor • Discrepancia de tamaño • Peso fetal estimado < p10 • Cérvix <25 mm • Hidrops fetal • Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre • Síntomas maternos que sugieran polihidramnios

2013


Signos de alarma Corionicidad desconocida

Es un objetivo primordial establecer la corionicidad desde el primer trimestre

• Bicorial vs monocorial

– Seguimiento diferente

– Complicaciones diferentes

– Pronóstico diferente

– Mismos hallazgos con posibles significados diferentes (por ejemplo discordancia de TN)

2013


Diferencias de tamaño

Diferencias de líquido amniótico

Diferencias de translucencia nucal

Signos de alarma 1er trimestre

2013


– Diferencia de la longitud cráneo-caudal (LCC) entre ambos fetos > 12 mm

– BVM-LA > 5 cm en un saco y < 3 cm en el otro

Diferencias de tamaño y de LA


Mayor riesgo de resultado adverso:

• STT

• RCIUs

• Muerte perinatal

2013


CRL 83.8 mm

Diferencia de la LCC entre ambos fetos > 12 mm

Diferencias de tamaño

CRL 61.3 mm


2013


BVM-LA > 5 cm en un saco y < 3 cm en el otro

Diferencias de LA


2013


Signos de alarma Mayor riesgo de :

• STT

Discordancia de TN > 20%

Discordancia de TN 67 %

Discordancia de TN = (TN> - TN<) x 100 / TN>

TN 1,0 mm TN 3.0 mm

2013


Discordancia de TN > 20%


• STT

Embarazo MC 2013


Semana 16 en adelante

.Inserción velamentosa de un feto y excéntrica del otro (definido a más de 2 cm del fin de la placenta) y…

.Discordancia en los BVM-LA

o… .Discordancia en los BVM-LA y…

.Diferencias en la circunferencia abdominal > 6 mm

o… .Inserción velamentosa de un feto y excéntrica del otro y…

.Diferencias en la circunferencia abdominal > 13 mm

o… .Diferencia en la circunferencia abdominal > 24 mm

Signos de alarma Mayor riesgo de resultado adverso :

• STT

• RCIUs

• Muerte

Lewi et al. FTD 2010 2013


Inserción velamentosa (anormal) de un feto y normal del otro (definido a más de 2 cm del borde de la placenta) y… Discordancia en los BVM-LA

Inserción velamentosa (anormal)

Inserción normal (central o excéntrica)

Discordancia en los BVM-LA



Discordancia en los BVM-LA y… Diferencias en la circunferencia abdominal > 6 mm

Discordancia en los BVM-LA

Diferencia en circunferencia abdominal > 6 mm



Inserción velamentosa de un feto y normal del otro y… Diferencias en la circunferencia abdominal > 13 mm

Lewi et al. FTD 2010

Diferencia en circunferencia abdominal > 13 mm

Inserción normal (central o excéntrica)

Inserción velamentosa (anormal)

2013


Diferencia en la circunferencia abdominal > 24 mm


segundo trimestre: signos de alarma

Derivada a las 15 semanas por embarazo gemelar MCMA

CRL 87 y 100 mm

BVM

22 mm

53 mm

Segundo trimestre: signos de

alarma

Inserción marginal Inserción central


– Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30’)

– Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24.

– Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical “pegado” en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)

Otros marcadores

Signos de alarma Mayor riesgo de resultado adverso:

• STT

• RCIUs

• Muerte


Otros marcadores


• STT


– Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24


2013


Discordancia evidente y persistente

en el tamaño de las vejigas


• STT

2013



• STT

Ausencia de vejiga Vejiga presente

Discordancia evidente y persistente

en el tamaño de las vejigas

2013

STT + Láser

Embarazo gemelar MCBA: seguimiento

CRL: 54.9 mm – 45.3 mm

TN: 1.7 mm – 1.5 mm

17 sem

214 gr (p88) – 172 gr (p27)

Discrepancia de peso: 19%

BVM 87 mm – 31 mm

2013

STT + Láser

17,3

semanas

BVM 97,5 mm BVM 16 mm

17.4 sem: Fetoscopía

2013

STT + Láser

35 semanas: Cesárea

electiva

Feto 1 (ex receptor): 2340 gr

Feto 2 (ex donante): 2210 gr

Internación conjunta

Alta a las 72 hs

2013


Otros marcadores


• STT

• RCIUs

Es decir, mayor riesgo de :

• Prematurez

• Daño neurológico

• Muerte




2013


Falta de visualización de la

MIG flotando libremente


• STT

• RCIUs

MIG flotando libremente MIG flotando libremente

2013


Otros marcadores


• STT

• RCIUs

Es decir, mayor riesgo de :

• Prematurez


• Muerte




2013


Cordón “pegado” al feto


• STT

• RCIUs

2013


Plegamiento de la MIG


• STT

• RCIUs

Plegamiento de la MIG, la cual no se encuentra flotando libremente 2013


Signos de alarma


2013


• Los gemelos monocoriales (monocigotas) presentan mayor riesgo de defectos congénitos que los embarazos únicos

• En la mayoría de los casos, uno solo de los gemelos está afectado

Anomalía fetal

Signos de alarma

2013


• Defectos mayores con alta letalidad intrauterina

– TRAP

– Anencefalia y otros DTN craneanos

– Cardiopatías y defectos con descompensación hemodinámica

(teratoma, MAQ, hidrotórax)

• Defectos mayores con baja letalidad intrauterina

– Espina bífida

– Onfalocele

• Defectos que no comprometen la vitalidad fetal

– Riñón multiquístico unilateral, fisura labial

Anomalía fetal

Signos de alarma

2013


• Defectos mayores con alta letalidad intrauterina

– TRAP

– Anencefalia y otros DTN craneanos

– Cardiopatías y defectos con descompensación hemodinámica

(teratoma, MAQ, hidrotórax)

• Defectos mayores con baja letalidad intrauterina

– Espina bífida

– Onfalocele, gastrosquisis

• Defectos que no comprometen la vitalidad fetal

– Riñón multiquístico unilateral, fisura labial

Anomalía fetal

Signos de alarma Mayor riesgo de

muerte de 1 feto

Es decir, mayor riesgo para

el otro feto de:

• Prematurez


• Muerte


* *

*

(*) gemelo acárdico-acéfalo

TRAP

Signos de alarma Mayor riesgo para el cogemelo de:

• Prematurez


• Muerte

2013

I20110328180005468.avi

D:/Simposio Monocoriales/Presentaciones/Signos de alarma/I20110328180005468.avi

TRAP

Derivada a las 23 semanas con diagnóstico de MCBA con secuencia

TRAP

2013

TRAP

Ablación láser 2013


Signos de alarma


2013


Monoamniótico

Signos de alarma Mayor riesgo de:

• Prematurez


• Muerte (entrecruzamiento de cordones)

Entrecruzamiento de cordones

2013

MCMA Derivada a las 18 semanas para control de embarazo gemelar monocorial monoamniótico

Ambos con RCIU, diferencia de peso del 36%. Feto mas grande: Atresia pulmonar con CIV

Cariotipo: 46,XX

FISH 22q: normal

2013


Signos de alarma


2013


LC acortada (< 25 mm)


• Prematurez

OCE

OCI

Ecografía transvaginal 2013


TAPS (anemia-policitemia)


• Anemia y policitemia

• Prematurez


• Muerte

Definición postnatal • [Hb] < 5g/dL + Hto > 65%

Definición prenatal • PS-ACM:

> 1,5 MoM + < 0,8 MoM

Anémico Policitémico

Anémico Policitémico Evaluación del PS-ACM (pico

sistólico arteria cerebral media)

2013


TAPS:

Diferencia en el PS-ACM

Diferencia en ecogenicidad placentaria

2013

STT + Amniorreducción Derivada a las 23 semanas por sospecha de STT Estadio I con

BVM-LA en el receptor de 185 mm, acortamiento cervical y

despegamiento de la membrana corioamniótica.

Amnioreducciones seriadas

• 23.4 semanas: 3L

• 25.2 semanas: 4.3L


2013

Receptor: hipertrofia de VD, derrame pericárdico y DV reverso

Cesárea electiva las 31 semanas

STT + Amniorreducción

Receptor:

• 1470g

• HTO: 48,0%

Tranfusor:

• 1360g

• HTO: 47,5%

2013


Estenosis

pulmonar:

valvuloplastia

2013


2013


Signos de alarma

Requieren evaluación por especialista

2013

2013

• Todos los módulos de la Guía podrán ser vistos y

escuchados en nuestra página: www.sadipt.com.ar

• Próximamente:

• Aparecerá el 2° nro de Newsletter SADIPT .

• Anunciaremos nuestros próximos encuentros

online: ¿”Screening en medicina fetal y

perinatología”?

• Será posible inscribirse a los cursos online de

Medicina Fetal Barcelona con 15% de descuento

para los socios de SADIPT

• Muy importante! Está abierta la inscripción a

SADIPT del año 2013 en www.sadipt.com.ar

Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan

por el chat durante los próximos 20’

http://www.sadipt.com.ar/


Primer trimestre: signos de alarma

Derivada a las 15 semanas por embarazo gemelar MCMA

CRL 87 y 100 mm

BVM 22 mm 53 mm


Inserción marginal Inserción central


TN 0.7 mm TN 3.4 mm

Ecografía 12 semanas

TRAP

Derivada a las 23 semanas con diagnóstico de MCBA con secuencia TRAP

TRAP

Ablación láser

STT + Láser

Embarazo gemelar MCBA: seguimiento

TN: 1.5 mm – 1.7 mm

CRL: 54.9 mm – 55.3 mm

17 sem

214 gr (p88) – 172 gr (p27)

BVM 87 mm – 31 mm

Discrepancia de peso: 19%

STT + Láser

17,3 semanas

BVM 97,5 mm BVM 16 mm

17.4 sem: Fetoscopía

STT + Láser

35 semanas: Cesárea electiva Feto 1 (ex receptor): 2340 gr Feto 2 (ex donante): 2210 gr

Internación conjunta Alta a las 72 hs

STT + Amniorreducción Derivada a las 23 semanas por sospecha de STT Estadio I con BVM-LA en el receptor de 185 mm, acortamiento cervical y despegamiento de la membrana corioamniótica.

Amnioreducciones seriadas


• 25.2 semanas: 4.3L


Receptor: DV reverso y derrame pericárdico

Cesárea electiva las 31 semanas


Receptor:

• 1470g

• HTO: 48

Tranfusor:

• 1360g

• HTO: 47,5%

Estenosis pulmonar:

valvuloplastia

MCMA

Derivada a las 18 semanas para control de embarazo gemelar monocorial monoamniótico

Ambos con RCIU, diferencia de peso del 36%. Feto mas grande: Atresia pulmonar con CIV

Cariotipo: 46, XX FISH 22q: normal

MCMA

29.5 semanas: muerte fetal de ambos gemelos

750g

970g

RCIUs Embarazo MCBA de 18.5 semanas

Diferencia de peso: 28%

RCIU selectivo

RCIU selectivo tipo III

Maduración pulmonar fetal

29 semanas: cesárea electiva

RCIUs

Feto 1: 1270g HTO 48%

Feto 2: 1710g HTO 53%

Diferencia de peso: 34% Feto 1: p<3 + oligoamnios

Discrepancia de LA Screening de primer trimestre

Feto 1

Feto2

CRL 60.4 67.3

TN 1.6 1.4

HN Si Si

VT Norm Norm

DV Norm Norm

BVM-LA 26 20

Inserción cordón

Central

Marginal

15.3 semanas

66 mm 17 mm

145 gr (p84) y 117 gr (p23) Diferencia de peso 19 %

Semanas

∆ BVM-LA

∆ Peso

16 31 mm 24%

17 30 mm 32%

18 37 mm 27%

20 26 mm 27%

22 2 mm 25%

24 1 mm 24%

27 5 mm 12%

29 3 mm 22%

Embarazo en curso…

2013

• Todos los módulos de la Guía podrán ser vistos y

escuchados en nuestra página: www.sadipt.com.ar

• Próximamente:

• Aparecerá el 2° nro de Newsletter SADIPT .

• Anunciaremos nuestros próximos encuentros

online: ¿”Screening en medicina fetal y

perinatología”?

• Será posible inscribirse a los cursos online de

Medicina Fetal Barcelona con 15% de descuento

para los socios de SADIPT

• Muy importante! Está abierta la inscripción a

SADIPT del año 2013 en www.sadipt.com.ar

Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan

por el chat durante los próximos 20’



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