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Fracturas expuestas y Síndrome Compartimental

Interna: María José Muñoz Zamponi Internado Traumatología Hospital de Castro Lunes 3 de Agosto del 2015

Índice Fracturas expuestas I.  Definición II.  Generalidades III.  Epidemiología IV.  EMología V.  EMopatogenia VI.  Clasificación VII.  Tratamiento Síndrome comparMmental I.  Definición II.  Generalidades III.  EMología IV.  Fisiopatología V.  DiagnósMco VI.  Tratamiento VII.  Consecuencias

Fracturas expuestas:

De9inición: •  Fracturas con solución de conMnuidad de piel y tejidos blandos. Hueso en contacto con el medioambiente.

•  Urgencias traumatológicas graves requieren tratamiento quirúrgico.

Ortopedia y traumatología básica; Orrego y Morán. Fracturas expuestas

Generalidades Bastante frecuentes

Pueden ocurrir en cualquier hueso (especialmente en la Mbia)

Situaciones especiales: comunicación con viscera hueca, fractura por bala.

Urgencia no derivable

Obligan a un tratamiento inmediato

Éxito del tratamiento depende del proceder médico

Paulos J, Fracturas expuestas, Manual de traumatología PUC.

Epidemiología 30% de todas las fracturas.

90% producto de accidentes de tránsito

5% se provocan en prácMcas deporMvas.

30% de pacientes politraumaMzados presentan al menos una fractura expuesta.


Etiología

Accidentes del tránsito 56% • Atropello 36 % • Choques 20%

Agresiones 18%

Armas de fuego 15%

Caídas de Altura 8%

Otras 3%


Etiopatogenia

Traumas directos de alta energía: • Rompe la piel, de afuera hacia adentro produciendo una gran contaminación.

Trauma indirecto de menor energía: •  Espícula ósea rompe la piel de adentro hacia fuera.


Clasi9icación fracturas expuestas Gustilo y Anderson

• Valor pronosMco • Pautas de tratamiento • Comparar estudios

Importancia:

Clasi9icación Tipo I Tipo II Tipo III Fragmentos fracturarlos cortantes ocasionan la herida, se abre "de dentro a fuera”. Herida <1 cm. Grado de contaminación mínimo.

Grado moderado de contaminación y destrucción de partes blandas, sin llegar a consMtuir grado III.

Herida >10 cm ocurre de "fuera a dentro". La contaminación como la destrucción son importantes.

IIIA. Es posible la cobertura de todo el hueso con partes blandas (cierre primario).

IIIB. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurrir a colgajos o injertos.

IIIC. Existe lesión vascular asociada.

CTO Traumatología 8va edición; Fracturas Abiertas

Clasi9icación para lesión de partes blandas fracturas cerradas Tscherne

C0 C1 C2 C3

Sin lesión de tejidos blandos Lesión piel y celular Lesión profunda Compromiso hasta plano óseo

Fractura simple Fractura generalmente simple

Contusión localizada

Mecanismo indirecto TraumaMsmo tangencial

TraumaMsmo directo

Posible síndrome comparMmental

Signos de síndrome comparMmental

Fractura compleja

Mecanismo directo

Se debe considerar expuesta

Se debe considerar expuesta

CTO Traumatología 8va edición; Fracturas Abiertas

Clasi9icación para lesión de partes blandas fracturas cerradas Tscherne

Tratamiento: ObjeMvos:

• Prevenir infección • Lograr consolidación • Recuperar la función.

En orden de prioridad:

• Salvar la vida • Salvar la estructura • Salvar la función.

Pilares del tratamiento: •  1. Evaluación inicial (ABC del trauma) •  2. Prevención de infección •  3. Estabilización fractura •  4. Cobertura cutánea •  5. Consolidación ósea •  6. Rehabilitación funcional •  7. Reinserción laboral


Tratamiento

•  1. ABCDE: según ATLS (salvar la vida) •  2. Analgesia EV •  3. Evaluación del estado neurovascular distal a la lesión •  4. Clasificación (no definiMva) GusMlo y Anderson, determinar anMbióMcos.

•  5. Cubrir con apósitos estériles. •  6. Inmovilizar para enviar a estudio radiológico. •  7. Radiograma: segmento afectado más set de trauma en caso de PTM.

•  8. ATB precoces: Duración no > 3 días •  9. Profilaxis tétanos: según esquema.

A. Evaluación inicial

Inicio de ATB lo más precoz posible


J.M. Muñoz Vives, Fracturas expuestas, Revista Española de cirugía ortopédica y traumatología

9. Pro9ilaxis tétanos

Tratamiento

•  1. Aseo quirúrgico: •  2. Estabilización fractura: •  3. Fijación. •  4. Cobertura cutánea

B. Evaluación local:


1. Aseo quirúrgico: Debe ser realizado en pabellón antes de 6 h.

Punto clave de manejo

Reduce carga bacteriana y remueve cuerpos extraños

Regla clásica al usar bolsas de suero (3L)

Evaluar 4C: color, consistencia, contracMlidad y capacidad de sangrar

Terminado el aseo realizar culMvos.

Volver a clasificar según GusMlo y Anderson


2. Estabilización de la fractura Disminuye riesgos de infección

Alivia dolor

Previene daño de partes blandas

Favorece la consolidación

ManMene la reducción

Permite movilización precoz

Previene TVP y rigidez


3. Fijación

•  Habitualmente con un tutor externo •  En determinados casos (Mpo I y II) se podría elegir una fijación interna definiMva (CEM o placas y tornillos).

•  Tratamiento secuencial de enclavado endomedular después del fijador externo es un método cada vez más uMlizado para el tratamiento de las fracturas abiertas

Métodos de fijación:

J.M. Muñoz Vives, Fracturas expuestas, Revista Española de cirugía ortopedica y traumatología

4. Cobertura cutánea

Habitualmente se difiere por el riesgo de infección

Fracturas Mpo I y II se pueden cerrar de inmediato

Tipo III se difiere, cierre secundario Mene mejores resultados si se realiza < 2 semanas.

Cierres pueden ser directos, con colgajos de piel, vecindad o distancia.

Gopal et al en fracturas de Mbia IIIb y IIIc encontraron que tanto las tasas de infección como de amputación eran más bajas cuando la cobertura definiMva se realizaba en las primeras 72 h que cuando se retrasaba.

J.M. Muñoz Vives, Fracturas expuestas, Revista Española de cirugía ortopedica y traumatología

•  Gopal et al en fracturas de Mbia IIIb y IIIc encontraron que tanto las tasas de infección como de amputación eran más bajas cuando la cobertura definiMva se realizaba en las primeras 72 h que cuando se retrasaba.

4. Cobertura cutánea

Cierre asisMdo por vacío VAC:

Presión negaMva sobre heridas limpias o tejido

de granulación.

Reduce edema, aumenta flujo

sanguineo y formación de tejido granulatorio.


Consolidación ósea •  Después de hacer realizado los 4 pasos anteriores transformamos la fractura expuesta en fractura cerrada.

•  Se debe tratar como tal con fijaciones internas más elementos adicionales


Tratamiento:

•  Lograr adecuada cobertura cutánea y reconstrucción ósea.

Etapa secundaria:

•  Enfocada en la rehabilitación y recuperación funcional.

Etapa terciaria:


Síndrome compartimental

De9inición: •  Aumento de la presión en un espacio osteomiofascial cerrado llamado “comparMmento” que limita la perfusión Msular, llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos, principalmente nervios y músculos.

Ortopedia y traumatología básica; Orrego y Morán. Síndrome comparMmental

Generalidades:

•  3 comparMmentos en al antebrazo: dorsal, volar superficial y volar profundo.

•  4 comparMmentos en la pierna: anterior, lateral, posterior superficial, posterior profundo.

•  3 comparMmentos en el muslo: anterior, medial y lateral. •  10 comparMmentos en la mano y 9 en el pie.

Existen:


Generalidades

La presión normal de un comparMmiento fluctúa en cifras menores a 10 mmHg

Sobre 20 mmHg comienzan las molesMas

Con 30 mmHg se presenta la clínica de Síndrome comparMmental .


Importancia: •  Si no se actúa rápidamente:

Isquemia

Necrosis

Amputación miembro

Rabdomiolisis masiva

Shock

Etiología Aumento del contenido del

comparMmiento:

• Edema por traumaMsmo • Quemadura • Reperfusión post isquemia • Hematoma • Infusión intracomparMmental accidental de líquido.

Reducen distensibilidad del comparMmiento:

• Yeso o vendaje muy apretado • Sutura de fascias a tensión.


Fisiopatología:

La medición de la presión intracomparMmental revela valores por encima de 30-‐40 mmHg,.

Aumento de presión

Isquemia

Necrosis muscular

Necrosis nerviosa

Rabdomiolisis

Diagnóstico:

• Pain: dolor desproporcionado, intenso y progesivo • Parestesias • Palidez • Parálisis • Pulso distal se encuentra conservado ya que solo afecta circulación muscular.

Signos clínicos asociados a ésta condición (p)

DiagnósMco Clínico

Pacientes con compromiso de conciencia: debe sospecharse si la extremidad presenta partes blandas tensas y/o empastadas

CTO Traumatología 8va edición; Síndrome ComparMmental

Tratamiento: •  ConsMtuye una urgencia ortopédica •  Hecho el diagnósMco, se debe proceder inmediatamente a realizar fasciotomías del comparMmento afectado, a fin de lograr la descompresión Msular.

Sospecha clínica

ReMrada de vendajes y yesos

Mantener extremidad en

alto Cuadro no cede

Fasciotomía descompresiva


Consecuencias: Descompresión no

a Mempo

Fenómenos de necrosis o

sobreinfección

En fase crónica

Retracciones musculares

Alteraciones tróficas

Ej. Contractura isquémica de Volkmann


Síndrome compartimental

Gracias

Fracturas expuestas y Síndrome Compartimental

Interna: María José Muñoz Zamponi Internado Traumatología Hospital de Castro Lunes 3 de Agosto del 2015

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