PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA INTRAVENOSA Victor Manuel Zapata Adanaque RESIDENTE 1ER AOANESTESIOLOGIA H.NA.A.A

Frmacos intravenosos: administracin i.v.(1628), opio (1657), aguja y jeringa (1853), hidrato de cloral en ciruga (1874).Tiopental sdico ( 1934 ).Propofol (1977): Revolucin Anestesia intravenosa

1981 la mayora de frmacos anestsicos tienen un comportamiento farmacocintico basado en un modelo tricompartimental, se crean algoritmos farmacocinticos computarizados.

0BJETIVOS

Describir los principios bsicos de LA ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA.Definir las ventajas y desventajas de LA ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA.

TECNICA DE ANESTESIA GENERAL EN LA QUE SE ADMINISTRAN LOS FARMACOS EXCLUSIVAMENTE POR VIA ENDOVENOSACONSIDERACIONESAUGE DE LA TECNICALABORIOSACOMPLICADADIFICIL DE ENTENDERFALTA DE EXPERIENCIAFALTA DE CONOCIMIENTO SOBRE FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES.

DISPONIBILIDAD DE NUEVOS AGENTES ANESTESICOSPELIGRO DE CONTAMINACION AMBIENTALTOXICIDAD DENTRO DE LOS QUIROFANOSCOSTOS.CONTROL PROFUNDIDAD ANESTESICA

CONCEPTOS.TIVA:

Tcnica que utiliza solo frmacos intravenosos, para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando cualquier tipo de anestsico inhalatorio.

TCI:Perfusin de frmaco de tal manera que intenta alcanzar y mantener una concentracin determinada de frmaco en un compartimiento corporal (Target concentration). Utiliza modelos multi-compartimentales que resultan de ecuaciones poli-exponenciales para calcular la dosis necesaria que alcanzar la concentracin target.

El sistema TCI puede controlar la concentracin de un frmaco en cualquier compartimiento del cuerpo.

TIVAVENTAJAS:

Altas concentraciones de O2.

Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna.

Analgesia residual para el postoperatorio.

Induccin rpida y segura.

TIVADESVENTAJAS:altas tasas de metabolizacin.

acumulacin significativa del frmaco. (Errores de administracin ).Difcil regulacin de dosis.

El despertar intraoperatorio.( actualmente monitorizacin de la profundidad anestsica)

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICAFARMACOCINETICA ES LA RELACION ENTRE LA DOSIS ADMINISTRADA Y LA CONCENTRACION PLASMATICA. LO QUE EL ORGANISMO HACE CON LA DROGA

LA FASE FARMACODINAMICA ES LA RELACION ENTRE LA CONCENTRACION EN EL ORGANO DEL EFECTO Y EL EFECTO CLINICO LO QUE LA DROGA LE HACE AL ORGANISMO

Farmacocintica

Efectos del Organismo sobre los Frmacos a) Absorcin b) Distribucin c) Metabolismo d) Eliminacin

Farmacocintica Va Oral

Farmacocintica Va Oral

TASA DE ABSORCION AL TORRENTE SANGUINEO.DISTRIBUCION EN LOS DIFERENTES ORGANOSUNION A PROTEINASACCESO A RECEPTORESINTERACCION CON DICHOS RECEPTORES (Eo)DIFERENTES VIAS DE ELIMINACION

FARMACOCINTICAAdministracin iv Absorcin 100%.Tejidos mejor perfundidos Tejidos peor perfundidosFactores que condicionan captacin tisular:Perfusin tisularGradiente de concentracinLiposolubilidadTamao molecularFijacin a protenas del plasmaCaractersticas de los tejidos

Farmacocintica Bsica Va IV

Modelo monocompartimental:

Tras la administracin el frmaco se disuelve en un nico compartimento semejante a un recipiente

CONCEPTO COMPARTAMENTAL

Modelos matemticos que permiten relacionar la CP con el volumen de distribucin (VD) y el aclaramiento (CL).

Cada compartimento esta compuesto por tejidos con una farmacocintica similar.

Modelo bicompartimental:

Central: plasma y tejidos ricos en vasos.Perifrico: piel, msculo y grasa.Tras un bolo la CP va disminuyendo y se puede representar por una curva con 2 fases:- distribucin a ( rpida ) del central al perifrico.- eliminacin b ( lenta ) por aclaramiento heptico, renal, metablico y distribucin lenta.

Las pendientes y duracin de estas fases son propias de cada frmaco.

Farmacocintica DosCompartimientos

Farmacocintica DosCompartimientos

Modelo tricompartimental:

El frmaco se distribuye en tres espacios diferentes:

Compartimiento central.( V1 ) Compartimiento perifrico rpido. ( V2 )Compartimiento perifrico lento. ( V3 )

La mayor parte de los frmacos utilizados en anestesiologa se comportan segn un modelo tricompartimental

Qu ocurre con la CP en un modelo tricompartimental ?

1 aumenta2 va descendiendo mientras que aumenta en tejidos perifricos3 Cuando la CP es inferior a la tisular pasa frmaco de tejidos perifricos a plasmaPLASMA TEJIDOS PLASMAEfecto de frmaco desaparece (cesa su efecto clnico ) por dos mecanismos:Distribucin a tejidos perifricosBiotransformacin

FARMACOCINTICAVOLUMEN DE DISTRIBUCION:Volumen terico corporal que se necesitara para contener el frmaco en el organismo segn un modelo monocorpatimental.

En modelos multicompartimentales habra un VD para cada compartimento.No se corresponde con ningn espacio anatmico. Puede ser mucho mayor que el agua corporal total.

VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION:Volumen aparente en el cual una dosis se debera disolver para alcanzar una determinada CP.CP = DOSIS / VD

Necesario para el clculo de dosis en bolus ( modelo monocompartimental ).BOLO = CPVD inicial ( V1 )

ACLARAMIENTO ( CL ):

Capacidad del organismo para eliminar un frmaco del plasma. CL = VELOCIDAD DE ELIMINACION / CP.La velocidad de eliminacin depende de la CPEl CL est relacionado con las mismas variables que el VDDOSIS EN PERFUSIN = CP X CL

Este esquema de infusin slo es til en modelos monocompartimentales, no refleja que el frmaco puede ser eliminado ( cese efecto clnico ) por:- Distribucin a compartimentos perifricos ( va )- Biotransformacin ( cte )- SOLO OCURRE EN EL COMPARTIMENTO CENTRAL- metabolismo heptico y plasmtico- eliminacin renal

TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIN ( T ):Tiempo necesario para que la CP disminuya en un 50 % durante la fase de eliminacin, tras finalizar absorcin,con equilibrio de las CP y tisulares ( modelo monocompartimental ).No influenciada por la dosis administradaPermite calcular:- Tiempo que debe transcurrir para conseguir eliminacin total de un frmaco una vez suspendida la administracin.- Tiempo necesario alcanzar la situacin de estado estacionario.

MODELO MONOCOMPARTIMENTAL:Tras administracin del frmaco se disuelve en un nico compartiemto semejante a un recipiente.

A > VD < CP y < Veloc.de eliminacin ( en cintica de primer orden, con Cl constante ) t eliminacin aumentada ( aumenta cuanto mayor es el VD ).

La mayor parte de los frmacos utilizados en anestesiologa se comportan segn un modelo tricompartimental.

El compartimiento central (V1): Esta integrado por el plasma y los rganos con mayor irrigacin: cerebro, corazn, riones, recibe el 75% del gasto cardaco. En este compartimiento esta integrado la biofase o compartimiento del efecto en el caso de los anestsicos generales y de los hipnticos

Es tambin donde ocurre el aclaramiento del frmaco:Aclaramiento metablico: biotransformacin heptica, eliminacin renal y metabolismo enzimtico. Aclaramiento intercompartimental: por el paso del frmaco del compartimiento central a los otros compartimentos, por gradientes de concentracin.

El compartimiento perifrico rpido (V2) o (CPR) Constituido por tejidos peor irrigados ( masa muscular ).El frmaco difunde con rapidez desde el CC.

El compartimiento perifrico lento (V3) o (CPL) Constituido por los tejidos pobremente irrigados: piel, grasa. Gran reservorio de los frmacos liposolubles: depsito del frmaco, incluso tras suspensin de la perfusin.

Volumen en estado estacionario o de equilibrio:

Cuando la concentracin en los tres compartimentos se equilibra: Estado estacionario: Suma de lo volmenes de los tres compartimentos. En esta fase la velocidad de eliminacin se iguala con la de administracin, no hay distribucin, el descenso de la CP depende solo de la eliminacin

FARMACODINAMIAEstudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y su mecanismo de accin.Lugar de accin de los fmacos es la biofase intenta evaluar las concentraciones en la biofase,

La FD es la relacin entre la CP y su efecto farmacolgico (concentracin en la biofase) Esta relacin puede describirse mediante un modelo sigmoideo

El tiempo de mximo efecto se corresponde con la mxima concentracin en la biofase ( mxima Ce ). Para el propofol 1.7 min. y para el remifentanilo de 1.5 min. a 2 min.

Con el mtodo TCI es posible fijar un objetivo de concentracin tanto en plasma como en la biofase con la ventaja desde un punto de vista clnico de alcanzar lo ms rpidamente un efecto sin riesgo de sobredosificar.

APLICACIONES CLINICASADMINISTRACIN i.v. EN BOLO:Se administra un bolus endovenoso nico durante la induccin, o bien, pequeas dosis en forma de bolus intermitentes en la induccin y mantenimiento anestsico. La administracin de una dosis nica de un frmaco provocara una concentracin plasmtica alta e incontrolada (pico) con el consiguiente descenso rpido en el tiempo por redistribucin (valle).

ADMINISTRACIN i.v. EN BOLO:

INFUSIN CONTINUA:Evita picos y valles reduciendo los perodos en los que existe mal control anestsico, se reducen las cantidades de frmaco usado y es posible una recuperacin anestsica ms rpida.Hay que administrar bolos para adaptarse a las necesidades del paciente.

Qu involucra el concepto de TCI ?En lugar de calcular las dosis en mg/kg/h ... el Anestesilogo introduce lo siguiente:Peso del pacienteEdad del pacienteConcentracin plasmtica requerida(= concentracin blanco en g/ml)

Conclusiones

Tcnica de Anestesia General Requiere de la aplicacin de conocimientos yaadquiridos. Equipo con software y bombas de infusincomercialmente disponibles. Econmicamente comparable con la AnestesiaGeneral Balanceada. Compatible con cualquier medicamento Ventajas: estabilidad hemodinmica, NVPO,dolor; todo tipo de ciruga; muy divertido. Desventajas: tiempo, conocimiento, menos libertadpara el anestesilogo, se qued dormido!!!!!!

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASSeplveda P. Cmo construir una TIVA en forma manual? LaAnestesia Intravenosa Bases Tericas y Experiencias Clnicas.Primera Edicin. Editor: Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile, Enero 2004: 61-69.White P. Clinical uses of intravenous anesthetic an analgesic infusions. Anesth Analg 1989;68:161-171.PERFUSIONES I.V.Dr. Juan Heberto Muoz-Cuevas TIVA: Papel en la anestesia modernaRevistaMexicana de Anestesiologa Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006 pp S141-S147 COLEGIO MEXICANO DE ANESTESIOLOGA.