Presentacion Tc Copia 2

PRESENTACION DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA

UNIVERSIDAD DE CHILE AL EXCMO.

TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE CHILE

En Representación de la Facultad de Medicina

Prof. Dr. Ramiro Molina CartesProf. Dr. Giorgio Solimano

Santiago, 8 Noviembre 2007

2

CHILE 2006: LA AMPLIA MAYORÍA DE LAS NUEVAS GENERACIONES SE INICIA ANTES DE CUMPLIR LOS 20

AÑOS; Y LOS MÁS POBRES SON LOS MÁS PRECOCES

Quintil socioe-conómico

Sexo Edad Antes de los 15 años

Después de los 15 años

No ha Tenido

Quintil más pobre

Hombre 15 a 17 años 17.9 21.4 57.1

18 a 19 años 21.1 57.9 21.1

Mujer 15 a 17 años 5.7 31.4 60.0

18 a 19 años 13.0 56.5 30.4

Quintil más rico

Hombre 15 a 17 años 10.3 15.4 71.8

18 a 19 años 16.7 61.1 22.2

Mujer 15 a 17 años 0.0 17.4 82.6

18 a 19 años 5.6 50.0 38.9

Fuente: Procesamiento especial, base de datos de la II Encuesta sobre Calidad de Vida y Salud MINSAL

3

Planificación familiar, Mortalidad Materna,por Aborto y Natalidad. Chile 1960-2006

DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007

0

5

10

15

20

25

30

35

40

60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 20 2 4 6

NatalidadMort. Mat.M.Mat Ab.EgAbx100NV

COBERTURA DE PLANIFICACION FAMILIAR

4

Mortalidad Infantil y Neonatal. Chile 1960-2006

0

20

40

60

80

100

120

140

Natalidad

Mort.Inf.

Mort. Neon.

COBERTURA DE PLANIFICACION FAMILIAR


5

¿CUÁL ES LA POBLACION FEMENINA Y SUS FAMILIAS QUE SE VERAN AFECTADAS

POR EL RECHAZO A LA NORMATIVA TECNICA

MINISTERIAL EN REGULACION DE LA

FECUNDIDAD?

6

POBLACION FEMENINA USUARIA DE METODOS HORMONALES Y DIU INCLUIDAS EN LA NORMA

NACIONAL DE REGULACION DE LA FECUNDIDAD. ENCUESTA DE CALIDAD DE VIDA.CHILE 2006

Píldoras anticonceptivas

1.841.136 54,8%

Inyectable hormonal

81.112 2,4 %

Dispositivo Intrauterino

1.435.948 42,8%

Total de mujeres afectadas por el rechazo a la Norma Ministerial

3.358.196 100%

¿Ud o su pareja usa algún método para evitar o posponer el embarazo?


3.358.196 MUJERESENTRE 15 Y 49 AÑOS

SUFRIRAN EL IMPACTODEL RECHAZO A LA NORMA MINISTERIAL

7

Concepto de Alto Riesgo y Bajo Riesgo de Aborto Provocado

Estudio de cohorte en Comunidad Chilena

• Son de Alto Riesgo de aborto aquellas con embarazos No deseados o No esperados

• Son de Bajo Riesgo de aborto aquellas con embarazos deseados o buscados

109,6

22

0

20

40

60

80

100

120

TASA POR 1000MEF (Mujeres

entre15 y 49 años)

ALTO RIESGODE ABORTOBAJO RIESGODE ABORTO

R.Molina, C. Pereda,F. Cumsille,Martinez oliva L,Miranda E Molina T. Prevention of pregnancy in High Riek women. Community intervention in Chile. In Abortion In developing countries.WHO,1999


Edad fértil

8

¿CUÁL SERA EL IMPACTO EN EL COMPORTAMIENTO

HUMANO DE LA REPRODUCCION ?

¿ ES POSIBLE APLICAR EXPERIENCIAS DE OTROS

PAISES O REGIONES?

9

ESTIMACION DE NACIMIENTOS , ABORTOS Y TOTAL DE EMBARAZOS POR CAMBIO DE LA

NORMATIVA10

8899

2755

60

1093

8927

6797

1071

3427

8053

1432

1228

2621

1451

6028

6112

1471

0828

9604

1490

5629

3096

1474

1229

6587

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

NACIMIENTOS SINCAMBIO DENORMAMINISTERIAL

NACIMIENTOSADICIONALES PORCAMBIO DENORMAMINISTERIAL Y SITODOS LLEGAN ATERMINO

TOTAL DEABORTOS PORCAMBIO DE LANORMAMINISTERIAL

TOTAL DEEMBARAZOS

244.488

132.171

284.804

661.430

UN AUMENTO DEL PROMEDIO ANUAL DE NACIMIENTOS A 132.171 , EN EL CASO QUE TODOS LLEGARAN A TERMINO, TIENE UN COSTO DE 284.804 ABORTOS ANUALES. ES DECIR 2,2 MUERTES DE EMBRIONES

FETOS POR CADA NACIMIENTO.ES UN MECANISMO MUY INEFICIENTE

Y DOLOROSO DE REPRODUCCION HUMANA

10

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

EGRESOSHOSPITALARIOS PORCOMPLICACIONESDEL ABORTO

Egresos hospitalarios por complicaciones de abortos observados 1964-1970

Impacto de la Normativa actual

51.137 PROMEDIO

ANUAL


11

Egresos hospitalarios por complicaciones de Abortos Esperados 2008-2015

Impacto del rechazo de la normativa actual

53000

54000

55000

56000

57000

58000

59000

60000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Egresos Hospitalarios por AbortosComplicados (con una tasa de 20% de abortoscomplicados)


Promedio Anual 57.960

12

¿CUAL SERA EL IMPACTO EN LOS SERVICIOS DE SALUD?

¿EN EL SISTEMA DE ATENCION PRIMARIA?

¿ ESTAN LAS MATERNIDADESDEL PAIS CON DOTACION SUFICIENTE

PARA ABSORBER EL IMPACTO?

13

Número de muertes materna por complicaciones del aborto. MINSAL 1990-2004

2939

28 3119 20 14 12 14

513

4 7 5 4

123

106

91100

7386

64 6155 60

49 45 4333

42

0

20

40

60

80

100

120

140 Numero de Muertes Maternas por complicaciones del abortoNúmero de muertes Maternas Totales


14

Número de Muertes Maternas Esperadas por aumento de abortos, según tasas de mortalidad calculadas por Ministerio de Salud para 2000 y

2004

7 7 78 8 8 8 8

18 1817

19 1920 20 20

0

5

10

15

20

25

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Muertes esperadas con una tasa de mortalidad de 0,2 por 10.000 NV (MINSAL 2004)

Muertes esperadas con una tasa de mortalidad de 0,5 por 10.000 NV (MINSAL 2000)


LAS MUERTES MATERNAS POR ABORTO AUMENTARAN

ENTRE EL DOBLE OSE QUINTUPLICARAN

15

Usuarias actuales de Anticonceptivos según Nivel Socioeconómico. Chile 2006

0

5

10

15

20

25

1ºQuintil

2ºQuintil

3ºQuintil

4ºQuintil

5ºQuintil

Hormonales,Píldoras eInyectbles

DIU

315.

972

3 23 .

075

332.

1 37

433.

556

436.

396

333.

621

344.

578

263.

284

253.

195

241.

270

1.912.667


CONCEPTO DE DIFERENCIAS INEQUITATIVASDIFERENCIAS INEQUITATIVAS EN SALUD PUBLICA.

UN HECHO QUE IMPACTA NEGATIVAMENTE,QUE SE PUEDE PREVER, PREVENIR, QUE

SE TIENE LAS HERRAMIENTAS DE APLICACIÓNPARA QUE NO SUCEDA EL HECHO Y SE TIENEEVIDENCIA CIENTIFICA DE SU APLICACIÓN

PROVOCANDO DIFERENTE GRADODE DAÑO EN POBLACIONES MAS VULNERABLES,

ES UNA DIFERENCIA INEQUITATIVADIFERENCIA INEQUITATIVA

16

EN RESUMENLA INFORMACION DISPONIBLE NOS PERMITE

AFIRMAR QUE EL DOLOR Y LA MUERTEPOR EL AUMENTO EPIDEMICO DE LOS

EMBARAZOS NO PREVENIDOS POR RECHAZO DE UNA NORMATIVA TECNICA

Y EL DAÑO IRREPARABLE EN LA POBLACIONMAS VULNERABLE SERA INEVITABLE.

ESTA CONTRASTACION DE HECHOS NOS LLEVA APREGUNTAR: ¿ TENEMOS HERRAMIENTAS VALIDAS

Y CIENTIFICAMENTE PROBADAS QUE NOS PERMITANPREVENIR DESASTRES EN SALUD PUBLICA?

LA RESPUESTA ES : SI LAS TENEMOS Y BASADAS EN EVIDENCIAS CIENTIFICAS Y NO SOLO EN HIPOTESIS

17

ANTICONCEPCION HORMONAL

* ORAL * INYECTABLE

* IMPLANTES SUBCUTANEOS * DISPOSITIVOS CON HORMONAS

* PARCHES DERMICOS * ANILLOS VAGINALES

CUYO MECANISMO DE ACCION ES CONOCIDO

18

INHIBICION DE LA OVULACIONA NIVEL HIPOTALAMICO Y OVARICO

19

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

20AUMENTA LA DENSIDAD DEL MOCO CERVICAL

21

ACCIÓN DE LOS ESTRÓGENOSFASE PROLIFERATIVA FASE SECRETORA FASE DESCAMATIVA

22

HORMONAS DE LAS PILDORAS

23

1.- CAPACITACION EN EL TRACTO

ENDOMETRIAL

2.-HIPERACTIVACION.

3.- REACCION ACROSOMAL

* Fusión de las membranas espermáticas.

* Salida de las enzimas hidrolíticas

acrosomales

4.-ADHESION A LA ZONA PELUCIDA.

5.- PENETRACION DEL OOCITO.* HAY RECEPTORES A LA PROGESTERONA EN LASUPERFICIE DEL ESPERMATOZOIDE.(Colagero et al.2000* LA PROGESTERONA DEL LIQUIDO FOLICULAR ES MEDIADORA DE LA REACCION ACROSOMAL(Osman et al1989 y Blackmore y cols. 1990)

24

EN RESUMEN LOS MECANISMOS DE ACCION

DE LOS METODOS HORMONALES SON

1.- INHIBE LA OVULACION

2.- AUMENTA LA DENSIDAD DEL MOCO CERVICAL

3.- INTERFIERE CON LA CAPACITACION DEL

ESPERMATOZOIDE EN SU PASO POR EL

ENDOMETRIO Y LO DISCAPACITA PARA

LA FECUNDACION

25

DEFINICIÓN DE DIU

• Adminículo de metal, plástico o de ambos materiales, flexible, de 2 a 4 cm y de las más diversas formas, que se inserta a través del cuello uterino y tiene como objetivo prevenir el embarazo

27

MECANISMOS DE ACCIÓN

T DE COBRE POR LOS IONES COBRE E INFLAMACION DEL ENDOMETRIO: * ALTERA LA CAPACITACION DE LOS ESPERMATOZOIDES * ALTERA LA CALIDAD DE LOS OVULOS, RAZON POR LA CUAL NO SE PUEDEN RECUPERAR EXPERIMENTALMENTE DIU ALTERA LA MOTILIDAD DE LA TROMPA Y DESPLAZA AL OVULO DE SU SITIO DE

FERTILIZACION DIU CON LEVONORGESTREL ENGRUESA EL MOCO CERVICAL Y BLOQUEA EL PASO DE LOS ESPERMATOZOIDES

PILDORAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA

UNA APROXIMACION NUEVA PARA UN ANTIGUO

METODO

Prof. Dr. Ramiro Molina CartesCentro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral

de la Adolescencia CEMERA

29

Días en que una relación Días en que una relación sexual puede dar lugar a un sexual puede dar lugar a un

embarazoembarazo-6-6--55-4-4-3-3-2-2-1-1 00 ovulaciónovulación+1+1+2+2+3+3+4+4+5+5

Wilcox et al NEJM 333:1517,1995; Human Reprod, 13:394, 1998

Posible Posible embarazoembarazo

30

Día de la relación Día de la relación sexualsexual

-6-6-5-5-4-4-3-3-2-2-1-1 0 (ovulación)0 (ovulación)+1+1+2+2+3+3+4+4+5+5

Probabilidad de embarazo Probabilidad de embarazo clínicoclínico % %

0044

131388

29292727880000000000

Wilcox et al NEJM 333:1517,1995; Human Reprod, 13:394, 1998

Tabla de WilcoxTabla de Wilcox

31

-6-6-5=100-5=100-4=100-4=100-3=100-3=100-2=100-2=100-1=100-1=100 0=1000=100+1+1+2+2+3+3+4+4+5+5

0044

131388

29292727880000000000

n=23 ! ?n=23 ! ?

Con LNGCon LNG Día de la relación Día de la relación

sexualsexual

n=89n=89

Probabilidad de embarazo Probabilidad de embarazo %% Sin LNGSin LNG

32

ESTUDIO EN CEBUS APELLAESTUDIO EN CEBUS APELLA

33

LEVONORGESTREL EN PERIODO DE FERTILIZACION NO AFECTO

EL EMBARAZO

OBJECION:ES EN ANIMAL Y NO PUEDE SER

EXTRAPOLADO AL HUMANO

34

Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given

before or after ovulation

Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS.

Contraception, 2006.

35

•99 mujeres que solicitaron AE dieron una muestra de sangre inmediatamente antes de tomar LNG 1.5 mg, para medir hormona luteinizante, estradiol y progesterona

•Basándose en los datos hormonales se determinó el momento relativo a la ovulación en que tomaron el LNG.

36

-6-6-5-5-4-4-3-3-2-2-1-1 00+1+1+2+2+3+3+4+4+5+5

Con LNGCon LNG Día de la relación Día de la relación

sexual sexual

0044

131388

29292727

880000000000

Probabilidad de embarazo %Probabilidad de embarazo %Sin LNGSin LNG

LNG=4LNG=488 n=00n=00

n=3-4n=3-4

n=4-5n=4-5

n=3 n=3

n=0

n=1n=177

LNGLNGn=34n=34

37

ERGOERGO

El LNG evita el embarazo cuando El LNG evita el embarazo cuando interfiere con el proceso interfiere con el proceso ovulatorio y falla en los casos que ovulatorio y falla en los casos que lo reciben cuando ya es lo reciben cuando ya es demasiado tarde para interferir demasiado tarde para interferir con la ovulación. Por lo tanto no con la ovulación. Por lo tanto no puede ser abortivopuede ser abortivo

38

LEVONORGESTREL EN PERIODO DE FERTILIZACION NO AFECTO

EL EMBARAZOFEBRERO-2007

OBJECION: PUEDE SER UN EFECTO INDIRECTO

ABRIL 2007

RESPUESTA EN 2007 DE INVESTIGADORES CHILENOS: SOLO QUEDA HACERLO DIRECTAMENTE

EN EMBRIONES HUMANOS.NO ES ETICO HACER EXPERIMENTOS EN

EMBRIONES HUMANOSMAYO 2007

40

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor Cinepak.

MIFEPRISTONE, BUT NOT LEVONORGESTREL, INHIBITS HUMAN BLASTOCYST ATTACHMENT TO AN IN VITRO ENDOMETRIAL THREE-DIMENSIONAL CELL CULTURE MODEL. Lalitkumar pgl, Meng cx, StavreusEvers, Hambiliki F, Bentin U., Gembel-Danielsson K. HumanReproduction Advance, Sept 21 2007 Advance access published.





Biopsia Endometrio Biopsia Endometrio Biopsia Endometrio

Control Mefipristone (abortivo)

Levonorgestrel

10/17 (59%) 0/15 0(%)6/14 (43%)

Diferencia No significativa

41

EMBRIONES HUMANOSINCUBADOS IN VITRO EN ENDOMETRIO

CON LEVONORGESTREL NO SE AFECTAN EN

COMPARACION CON LOS CONTROLES

EL MEFIPRISTONE SI ACTUA COMOABORTIVO

NOVIEMBRE-2007

OBJECION: ¿ETICA?

LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

AGRADECE LA ATENCION DEL EXCMO.

TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE CHILE

Santiago, 8 de noviembre 2007

Prof. Dr. RMC.

Presentacion Tc Copia 2

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