Seminario “Leucemia y

Linfoma”

Facultad de EnfermeríaCarrera de Enfermería

Sede Puerto Montt

Asignatura: Enfermería

en el Niño y el

Adolescente.

Curso: 7 semestre

Enfermería.

Integrantes:

Haydee Gallardo

Rossy Maldonado

Cintiha Noack

Ángeles Solís de Ovando.

Marcela Vidal

Docentes:

Sra. Johanna Barrientos

S.

Objetivo General• Conocer el manejo de la leucemia y linfoma en un paciente

pediátrico: sus tipos, manifestaciones clínicas, tratamiento y cuidados de enfermería.

Objetivos Específicos• Definir leucemia mieloblástica, manifestaciones clínicas,

tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermería.• Definir leucemia linfoblástica, manifestaciones clínicas,

tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermería.• Definir linfoma hodgkin, manifestaciones clínicas,

tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermería.• Definir linfoma no hodgkin, manifestaciones clínicas,

tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermería.• Realizar un Proceso de enfermería de un paciente

pediátrico con leucemia y linfoma.

Introducción

El cáncer es una enfermedad poco frecuente en la infancia, que puede variar de acuerdo edad, sexo o raza.

Leucemias y Linfomas constituyen aproximadamente el 40% del cáncer infantil.

Son tumores de las células de la sangre y de los órganos linfoides que pueden afectar a cualquier persona.

Epidemiología • Incidencia esperada es de 8 a 10 por 100.000 niños, lo que corresponde a 292 -

365 casos nuevos / año .

• El cáncer infantil es la segunda causa de muerte, en el grupo de 5 a 9 años del

país.

• Sobrevida global es de 65 – 70 %, varía según tipo de tumor y etapa al

diagnóstico.

• Mayores frecuencias: 1° Tumores del SNC (17%), 2° Linfomas (13%).

Nacional

• En Europa, se diagnostica un nuevo caso de cáncer por cada 7.000 niños menores

de 15 años de edad.

• En España se diagnostican alrededor de 850 casos nuevos de 0 a 14 años cada

año, más otros 500 casos entre 15 y 19 años de edad.

• Leucemias y linfomas constituyen aproximadamente el 40% del cáncer infantil.

Las leucemias, casi un tercio de los cánceres, forman el grupo más abundante, con

tasas de 40 o más casos por millón. Un 80% de las leucemias en este grupo de

edad son linfoblásticas agudas.

Internacional

• Se define como el grupo de enfermedades malignas en las que trastornos genéticos de una determinada célula hematopoyética dan lugar a una proliferación clonal no regulada de células, causando interrupción de la función medular normal.

Leucemia

• Son neoplasias que afectan a las células y órganos del sistema inmune, pudiendo presentarse en cualquiera de las distintas subpoblaciones de las células linfoides y en cualquiera de los órganos centrales o periféricos.Linfoma

Clasificación

Leucemias

Leucemias Agudas

Leucemia Linflobástica

Aguda

Leucemia Mieloide Aguda

Leucemias Crónicas

Leucemia Mieloide Crónica

Leucemia Mieloide Crónica Juvenil

Leucemia Linfoblástica Aguda

Fue el primer cáncer diseminado que se demostró curable, sirviendo de modelo como principio diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Su etiología se ha relacionado con factores genéticos, ambientales y exposición intrauterina y durante la infancia a radiaciones con fines diagnósticos.

Su clasificación depende de las características de las células malignas en la médula ósea.

Fisiopatología

Es una enfermedad en que los glóbulos blancos son numerosos e inmaduros y se encuentran en la sangre y médula ósea.

El bazo produce linfocitos y filtra glóbulos deteriorados de la sangre.

Los linfocitos inmaduros de la sangre y de la médula ósea se almacenan en los tejidos linfáticos y provocan su inflamación.

Leucemia Mieloblástica Aguda

Es el trastorno de las células madres hematopoyéticas.

• Existen varios subtipos que están clasificados por morfología, inmunofenotipo y características citogenéticas.

Cada uno de los tipos de leucemia origina células precursoras que formar células sanguíneas maduras normales.

Linfoma

 El grupo comprende, por

un lado, la enfermedad de Hodgkin, y los

llamados linfomas no

Hodgkin.

Linfoma de HodgkinAlteración neoplásica que se origina en

el sistema linfático y afecta fundamentalmente a los ganglios linfáticos.

Las células de Reed Sternberg son grandes y con núcleos múltiples. El hallazgo de éstas son necesarias para hacer el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin.

En estas células se localiza la mononucleosis infecciosa.

Rodeando a estas células se encuentra un infiltrado de células plasmáticas, eosinófilos y linfocitos de apariencia normal.

Linfoma no HodgkinRepresentan el 75% de todos los linfomas de la infancia y entre el 12 y 13% de todas las neoplasias malignas de esa edad.

Afecta más a los varones y no suele darse en niños menores de 2 años.

Tiene su origen en la proliferación clonal de células malignas de los linfocitos T o B o de células indeterminadas.

Linfoma no Hodgkin

Linfoblástico

• Origen en las células T.

• Afecta a los varones en edad puberal.

• Manifiesta por Linfoadenopatías cervicales, axilares y supraclavicular.

• Puede afectar la médula ósea y el SNC.

Linfoma no Hodgkin de

células grandes inmunoblástico

• Origen en células T o B.

• Suele aparecer como trastorno de tipo inmunitario y es frecuente la anemia y linfopenia.

• Con frecuencia invade la médula ósea.

• No invade SNC.• Se presenta en

diversas localidades del cuerpo.

Linfoma no Hodgkin de

células pequeñas no hendidas

• Origen en las células B.

• Manifiesta por alteraciones hematológicas.

• Aparece tumor abdominal.

• Trastornos SNC, médula y en ganglios linfáticos periféricos.

Diferencias entre Linfoma de Hodgkin y el Linfoma de No

Hodgkin El linfoma de Hodgkin son manifestaciones de una misma enfermedad (enfermedad de Hodgkin). Los distintos linfomas no Hodgkin serían diferentes enfermedades.

El linfoma de Hodgkin se disemina en forma ordenada: de un grupo ganglionar a los otros, según la disposición de la circulación linfática; luego al bazo, hígado, médula hematopoyética, etc. Los linfomas no Hodgkin se diseminan en orden no siempre predecible.

Ambas clases de linfoma comprometen de preferencia grupos ganglionares centrales o axiales (cervicales, mediastínicos); sin embargo, en los linfomas no Hodgkin se comprometen con cierta frecuencia ganglios periféricos (inguinales, axilares).

Manifestaciones clínicas • Síntomas generales y alteraciones del metabolismo: anorexia, astenia,

pérdida de peso, cambio de carácter e irritabilidad.• Alteraciones hematológicas: hematopoyesis anormal, púrpura. Fenómenos

hemorrágicos, cutáneos y en la mucosa. Trombocitopenia de origen medular. Petequias, equimosis y epistaxis. Hemorragias oculares.

• Alteración linfática y articulares: adenopatía en región cervical, dolor de huesos y articulaciones, tumefacción articular por infiltraciones leucémicas, infiltraciones óseas o cutáneas.

• Alteraciones y masa tumoral: linfodenopatías, tumoración mediastínica, derrame pleural, hepatomegalia, esplenomegalia, infiltración de los órganos abdominales.

• Disfunción de la médula ósea: anemia, palidez y fatiga. Aumento de la infección y fiebre. Aumento de hemorragias.

• Trastornos del SNC: cefaleas y vómitos, irritabilidad y letargia, dolor y rigidez de cuello.

Leucemia

Linfoblástica

Aguda

• Son atribuibles al fracaso de la médula ósea:

• Palidez, Fiebre, Infecciones de repetición y hemorragias.

• Lesiones cutáneas como eccemas, santomas y/o manchas.

• Adenopatías linfáticas y hepatoesplenomegalia.

• También se puede cursar con molestias respiratorias.

Leucemia

Mieloblástic

a

Aguda

Manifestaciones clínicas • Se inicia con una adenopatía indolora, firme y profunda de

localización cervical o supraclavicular. • Suele aparecer una masa en el mediastino. • Signos de obstrucción de las vías respiratorias, con derrame

pleural e infiltración de la médula ósea, anemia y trombocitopenia.

• Los síntomas mas frecuentes son: fiebre inexplicable, pérdida de peso, sudoración nocturna, anorexia, fatiga, malestar y debilidad muscular, cefaleas, dolor abdominal y trastornos intestinales.

• Síndrome de opresión de la vena cava superior.

Linfoma de

Hodgkin

• Suele tener un inicio agudo.• Si la afectación es linfática aparecen adenopatías localizadas

en los planos cervical, supraclavicular o axilar. • Masa mediastínica.• Dolor abdominal , acompañado de vómitos, nauseas,

anorexia y cambios en el hábito intestinal. • Afectación mandibular y nasofaríngea.

Linfoma de No

Hodgkin

MIELOGRAMA

 Punción realizada a través de la piel hasta llegar al hueso para extraer médula ósea y examinarla en el laboratorio.

El criterio de confirmación diagnóstica es el resultado del Mielograma con más de 25% de blastos.

PROCEDIMIENTO

Este procedimiento de realiza bajo sedación es decir el niño se encuentra completamente dormido al momento del examen.

El sitio a puncionar dependerá de la edad del niño, en menores de un año los huesos más ricos en médula son los de la tibia o los huesos de la cadera, en niños mayores a un año se elegirá preferentemente la cadera en su parte posterior, a veces también se puede puncionar el esternón en su parte baja.

El niño será colocado en la cama en decúbito prono con una almohada bajo sus caderas de tal forma que la parte posterior de esta sobresalga y el hueso pueda ser palpado más fácilmente, si se punciona la tibia el niño será posicionado en decúbito dorsal con una almohada bajo la rodilla, si es en el esternón será posicionado también en decúbito dorsal pero sin almohadilla.El médico se colocará guantes estériles, limpiará la zona con una solución antiséptica y aplicará un anestésico local con una jeringa en la zona de la punción.

Con un trócar se puncionará el hueso elegido ejerciendo una presión moderada para entrar en él, frecuentemente se siente un “clic” que indica que se ha llegado al sitio deseado.

Luego con una jeringa tomará muestras de la médula y se realizan extensiones en portaobjetos para su posterior análisis.

Al terminar el procedimiento se colocará en el sitio de punción una gasa con tela fuertemente adherida para evitar sangramiento, se presionará el área si hay un sangrado pequeño, o se aplicará hielo local.

Cuerpo del esternón: se realiza en el segundo o

tercer espacio intercostal, por

debajo del ángulo de

Louis abordándose por su borde

lateral.

Punción de la cresta ilíaca posterior: Este sitio se palpa a 2cm de la línea media a la altura del sacro, con el estilete en su lugar, la aguja se empuja por la placa externa del hueso haciendo movimientos giratorios, al ceder la resistencia y ante la presencia de una molestia momentánea indica que ha entrado en la cavidad medular; se retira el estilete y se utiliza una jeringa de 1 o 2 ml para aspirar una pequeña cantidad de médula.

Punción tibial: Es el sitio de elección para niños menores de 2 años. El sitio de elección es en la parte interna y en el tercio superior de la tibia.

SITIOS DE PUNCIÓN

GES

•Beneficiario menor de 15 años.

•Con sospecha, tendrá acceso a Diagnóstico.

•Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Igual acceso tendrá aquel al que se le haya sospechado antes de los 15 años, aun cuando la confirmación se produzca después de esta edad.

• Los beneficiarios menores de 25 años que recidiven, y que hayan tenido sospecha antes de los 15 años, tendrán acceso a tratamiento.

Acceso

•Diagnóstico (incluye Etapificación)

•Leucemia: Confirmación, dentro de 14 días desde sospecha.

•Linfomas: Confirmación, dentro de 37 días desde sospecha.

Oportunidad

•Desde confirmación diagnóstica

•Leucemias: Quimioterapia dentro de 24 horas

• Linfomas: Quimioterapia dentro de 24 horas

• Radioterapia dentro de 10 días, excepto contraindicación por cicatrización, en que se iniciará entre los 25 y 40 días después de cirugía.

•Leucemias y Linfomas: trasplante Médula Ósea dentro de 30 días, desde Indicación.

Tratamiento

Seguimiento

Primer control una vez finalizado el tratamiento, dentro de:7 días en Leucemia30 días en Linfomas

Leucemia Mieloblástica aguda

• Fase en que se combinan quimioterapicos y

medicamentos para detener el proceso de producción de células

anormales por parte de la médula ósea.

• Dos ciclos de arabinósido de citosina (Ara-C),

generalmente en infusión continua durante un

periodo de 7 a 10 días asociado con

daunorrubicina o idarrubicina durante 3 días.

Se suele añadir un etopósido o tioguanina.Inducción

• Conseguida la remisión, queda destruir la totalidad o la mayor

parte de la enfermedad residual, para que no vuelvan a crecer las células leucémicas y

producir una recaída.• Se administra Ara-C a dosis intermedias o altas (de 1 a 3 g/m2 una o dos veces al día) durante periodos de 4 días

asociados con mitoxantrona o amsacrina o fludarabina.

Post-inducción

• Pacientes considerados de alto riesgo y/o con mala respuesta al tratamiento o en recaídas. Trasplante

de médula ósea

Leucemia linfoblástica aguda

1. Inducción de la remisión

Administración de vincristina una vez a la semana, un corticoide como dexametasona o prednisona y dosis repetidas de L- asparaginasa nativa o una dosis única de una preparación de L-asparaginasa pegilada de larga duración.

2.Terapia post remisión: Citarabina, metotrexato en dosis altas con rescate con leucovorina y reinducción con drogas similares a la inducción. (Esta terapia se extiende por 6 meses)

3. Profilaxis del SNCSe realiza en todos los pacientes con metotrexato e.v e intratecal, corticoides, con o sin citarabina. Profilaxis de infección por pneumocistis jerovecii, Se indica cotrimoxazol oral 3 veces/semana durante todo el tratamiento.

4. MantenimientoSe utiliza metotrexato IM en dosis semanales (15-20 mg/m2) y mercaptopurina oral en dosis diarias (50-60 mg/m2) hasta completar 2 años de tratamiento, que se suelen asociar con dosis intermitentes de vincristina y un corticoide (prednisona).

5. ReinducciónCuando se observa la presencia de células leucémicas en la medula ósea, el SNC o en otras regiones, el niño ha recaído. Administración de prednisona y vincristina. Una vez lograda la remisión, se lleva a cabo de nuevo el tratamiento preventivo sobre el SNC y el de mantenimiento.Quimioterapi

a

Linfomas de Hodgkin

El tratamiento esta determinado principalmente por:

El estudio de la enfermedadLa edad al diagnósticoLa presencia de ausencia de síntomas B.La presencia de adenopatía hiliares o de enfermedad ganglionar voluminosa.

Pautas de quimioterapias COPP (ciclofosfamida,

vincristina, procarbacina y prednisona).

ABVD (doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbicina).

BEACOPP (bleomicina, etoposido, doxorubicina,ciclofosfamida, vincristina,procarbacina, prednisona) en los pacientes con enfermedad en estadios avanzados.

Linfomas no Hodgkin

El tratamiento depende de:

Subtipo histológico: LH y LNH..Estadio: I-II frente a III-IV (localizados vs avanzados).

El tratamiento comprende: Quimioterapia. Radioterapia. En casos seleccionados, Trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Quimioterapia: inducción, consolidación y mantenimiento. Se utiliza diferentes combinaciones de fármacos:COPAD (ciclofosfamida, vincristina, prednisona

ydoxorubicina. COMP ( ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, 6-

mercaptopurina y prednisona).

Precauciones en el manejo de agentes quimioterápicos.

• Previo a cualquiera de los tratamientos: es indispensable la evaluación odontológica y el control con el hematólogo, quien efectuará examen físico, revisión de exámenes e imágenes e iniciará el proceso de consentimiento informado.

• Los pacientes con problemas de acceso venoso o enfermedad de alto riesgo es necesario instalar un catéter central de inserción periférica o con bolsillo subcutáneo.

• Posterior a la instalación de catéter, es indispensable efectuar una Rx de tórax de control para verificar la ubicación del catéter.

• Si se sospecha una reacción, se interrumpe la administración del fármaco, se lava la vía venosa, se controlan los signos vitales del niño y las respuestas posteriores.

Administración de Quimioterapia en Enfermería

• Control de parámetros vitales pre, intra y post-infusión de citostáticos.• Cuando se administran agentes quimioterápicos se debe observar al

niño durante 20 minutos después de la inyección para detectar posibles signos de anafilaxia.

• Debe haber un equipo de emergencia a mano y medicación de emergencia.

• Evaluar la evolución diaria del paciente, durante el tratamiento oncológico.

• Control de peso debe ser diario.• Prevención de lisis tumoral: hiperhidratación endovenosa con

Bicarbonato 40 a 60 meq/l (Alcalinización de la orina para mantener el pH mayor a 7), sin potasio, y alopurinol por vía oral.

• El control de balance hídrico.• El control con la cinta reactiva se debe realizar las primeras cuatro

horas iniciales de la prehidratación, para conocer el pH de la orina.

Prevención de Extravasación

Evitar área de flexión. Dilate las venas proporcionando calor. Evitar puncionar más de una vez. Durante la administración aspire para comprobar el

retorno sanguíneo cada 1-2 ml. Detener la infusión inmediatamente ante la

aparición de cualquier evidencia de infiltración tales como: edema, pérdida del retorno sanguíneo, dolor, etc.

Ante la duda de extravasión, es preferible detener la infusión y realizar las maniobras tendientes a disminuir el daño.

Ante la extravasación

Suspender la infusión de agentes de quimioterapia.

Dejar la aguja intravenosa en su lugar si es permeable e intentar aspirar el líquido extravasado.

No aplicar presión directa en el área después de retirar la aguja.

Cubrir el área cuidadosamente con un apósito adhesivo transparente estéril.

Aplicar calor o frío según este indicado. Anotar las medidas de la superficie afectada como

base informativa. Vigilar frecuentemente la evolución del área

infiltrada. Informar al médico. Finalizar la dosis de quimioterapia usando otra

lugar de infusión.

Complicaciones de la leucemia

La pérdida de propiedades de la sangre, por el cambio drástico en su composición, puede producir múltiples complicaciones, que son las que pueden originar la muerte en un plazo más o menos corto de tiempo.

Las complicaciones más habituales son la anemia, infecciones (por bacterias, hongos, etc.), hemorragias internas y externas, etc.

Complicaciones de la leucemia

Alteraciones causadas por

toxicidad tardía de los tratamientos

recibidos

Afectan al SNC

Segundas neoplasias

• Afectan al SNC • Segundas neoplasias

• Encefalopatía con afectación de las capacidades intelectuales y alteraciones psicomotrices;

• Discapacidades en el aprendizaje.

• Tumores de SNC, LAM, carcinomas de parótida y de tiroides, osteosarcomas

Complicaciones post tratamiento

Afecciones orgánicas

resultantes de la invasión e infiltración

linfomatosa, como falla respiratoria o

cardiovascular, hepática o

compresión de médula espinal y

falla renal.

Complicaciones de los linfomas

• Emesis, reacciones anafilácticas, fiebre, necrosis por extravasación, falla renal aguda, flebitis, hipocalcemia, cistitis hemorrágica, teratogenia.

Inmediata(horas o días)

• Leucopenia, trombocitopenia, mucositis, hiperglucemia, hipomagnesemia, alopecia.Temprana

(días o semanas)

• Ataxia cerebelosa, neuropatía periférica, miocardiopatía, ototoxicidad, pigmentación cutánea y ungueal, síndrome hemolítico-urémico, fibrosis pulmonar.

Retardada (semanas o meses)

• Retraso del crecimiento, alteraciones gonadales, alteraciones hepáticas, carcinogénesis.

Tardía(meses o años)

Complicaciones de la Quimioterapia

Otorrinolaringológico

Eritema oral en el paladar y en

la lengua

DigestivoEspesamiento

dela saliva, esofagitis, hepatitis, vómitos, enteritis actínica

Hematopoyético

Disminución de los elementos

formes, principalmente

linfocitos

NerviosoMielopatía

aguda, vómitos,

cefalea, edema papilar, cuadro

de necrosis.

Complicaciones de la radioterapiaToxicidad aguda

• Cardiopatía crónica• Pericarditis

Cardiovascular

• Cicatrices• Depilación permanente• Telangiectasias• Disminución del tejido celular

Piel y tejidos blandos

• Disminución del crecimiento• Acortamiento de la columna• Dismetrías• Acortamiento de los miembros• Exostosis

Esqueleto

Complicaciones de la radioterapiaEfectos tardíos

• Alteraciones: eje hipotálamo- hipofisiario, tiroideas, gonadales.

Endocrino

• Hepatopatía crónica• Enteritis crónica

Aparato digestivo

• Nefritis y cistitis crónica.Aparato urinario

• Pneumonitis• Fibrosis intersticial.Pulmón

• Neurotoxicidad crónicaNervioso

Proceso de atención de enfermeríaDiagnósticos

Protección inefectiva relacionado con perfiles hematológicos anormales manifestado por deterioro de la cicatrización, deficiencia inmunitaria, alteración de la coagulación, debilidad, fatiga, anorexia y disnea.

Riesgo de infección relacionado con la insuficiencia de las defensas debido a la mielosupresión secundaria a las neoplasias malignas, a la quimioterapia, a la radioterapia y/o a la inmunoterapia.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con náuseas, vómitos, sangrado y efectos secundarios del tratamiento.

Alteración de los procesos familiares, relacionado con enfermedad de un integrante de la familia, hospitalización prolongada, manifestado por angustia, insomnio de los miembros de la familia.

Ansiedad relacionado con hospitalización prolongada, diagnóstico incierto, manifestado por nerviosismo del binomio madre e hijo, labilidad emocional.

Déficit de actividades recreativas relacionado con hospitalización prolongada manifestado por fascie de aburrimiento.

Déficit de conocimientos relacionado con falta de entrega de información, manifestado verbalmente por el paciente.

Objetivos El paciente logrará manejar de forma adecuada su patología

cuando no presente hemorragias y logre una relativa autonomía, mediante intervenciones de enfermería, realizadas durante toda su hospitalización.

El paciente y/o familia serán capaces de detectar en forma

precoz las complicaciones derivadas de la patología y/o tratamiento, mediante intervenciones de enfermería, realizadas durante toda su hospitalización.

El paciente y familia aumentará sus niveles de conocimiento cuando logré conocer su patología de forma completa , mediante intervenciones de enfermería., realizadas durante toda su hospitalización.

El paciente no presentará infecciones, mediante intervenciones de enfermería, realizadas durante toda su hospitalización.

El paciente mejorará su nivel de recreación cuando logre interactuar con sus pares, jugar, mediante intervenciones de enfermería, realizadas durante toda su hospitalización.

Control de signos vitales

Observar estado nutricional

Monitorizar e informar signos de infección.

Mantener precauciones estándar, tanto por funcionarios como visitas.

Proporcionar una rutina de higiene oral para minimizar el riesgo de infección asociado a una mucosa oral con soluciones de continuidad.

Intervenciones

Instaurar medidas para prevenir hemorragias.

Educar a padres sobre sobre la patología y sus cuidados. Educar a los padres sobre precauciones en las actividades que pueden predisponer a heridas o traumatismos.

Evitar los procedimientos invasivos.

Impedir el paso a la habitación del paciente a las personas que en ese momento presentan enfermedades trasmisibles como resfriados, gripe, varicela o herpes zoster.

Emplear técnica aséptica para todos los procedimientos invasivos.

Valorar todas las zonas potenciales de infección en el niño (zonas de punción, ulceras de mucosa, problemas dentales).

Proporcionar una dieta nutricionalmente completa para la edad del niño.

Administrar antibióticos de forma prescrita.

Administrar agentes quimioterápicos según prescripción.

Colaborar con las técnicas de administración de los quimioterápicos.

Preparar al niño y a los padre para la intervención quirúrgica (tratamiento).

Implicar al niño para que el mismo se responsabilice de limitar su actividad cuando descienda el recuento plaquetario.

Conclusión

Hoy en día existen gran cantidad de niños con

leucemia y linfomas en tratamiento y muchos otros

que serán diagnosticados, he aquí la importancia de

nuestra labor como profesionales de enfermería, la

cual consiste no sólo en brindar los cuidados para el

manejo de la enfermedad, sino algo mucho más

importante y valorado por el niño y su familia, que

consiste en el apoyo emocional y el saber que en esta

lucha tan desgaste contra su enfermedad, no están

solos sino que cuentan con un profesional de

enfermería dispuesto a ayudarlos.

Bibliografía

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Elsevier; 2003.

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2005

• Cruz M. Nuevo tratado de Pediatría. Capitulo Oncología Pediátrica

Santiago de Chile: Océano. 2011.