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PRESENTACIÓN DE TESINA

TITULO

LIPOPLASTIA ASISTIDA POR LÁSER

EFECTOS DEL LÁSER SOBRE EL TEJIDO GRASO SUBDERMICO

Nombre del Autor: Dra. Tatyana Lysenko

Interés Actual: Revisión Bibliográfica

Barcelona - 2015

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ÍNDICE

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ÍNDICE TEMÁTICO

ÍNDICE......................................................................................................................................................................2-9

I. INTRODUCCIÓN....................................................................................................................................10 1.1. Tejido Adiposo...........................................................................................................................11 1.2. Características del Tejido Adiposo............................................................12-16

1.2.1. Tejido adiposo pardo, marrón o multilocular...........................................................17-18

1.2.2. Tejido adiposo blanco o unilocular...................................................................................19-21

1.2.3. Tejido adiposo blanco como órgano secretor............................................................. 22-33

1.2.4. Tejido adiposo blanco como órgano de almacenamiento de energía.................34

1.3. Distribución del Tejido Adiposo............................................................................35

1.3.1. Distribución del tejido adiposo según el sexo..................................................................36

1.3.2. Cambios en el tejido adiposo según la edad..................................................................37

1.3.3. Alteraciones de tejido adiposo..............................................................................................38-39

1.4. Tratamiento del Tejido Adiposo......................................................................40-42

1.4.1. Mesoterapia...................................................................................................................................43

1.4.2. Radiofrecuencia......................................................................................................................44-46

1.4.3. Ultrasonidos................................................................................................................................47-49

1.4.4. Terapia Vibracional.......................................................................................................................50

1.4.5. Criolipólisis........................................................................................................................................51

1.4.6. Láser a Baja densidad de potencia.......................................................................................52-53

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1.4.7. Liposucción........................................................................................................................................54-55

1.4.8. Técnicas de Liposucción.........................................................................................................56-60

II. 1. Liposucción asistida por Láser (LAL)................................................................. 61

II. 1.1. Recuerdo histórico del Láser Lipólisis............................................................................61-62 II. 1.2. Efectos de la luz láser sobre el tejido adiposo en el LAL......................................63

II. 1.3. Mecanismo de acción y efecto del LAL..............................................................63-68

II. 1.4. Tipos de Láser utilizados en LAL...........................................................................69-76 II. 1.5. Indicaciones de LAL.....................................................................................................77 II. 1.6. Metódica de aplicación.........................................................................................78-79 II. 1. 7. Efectos secundarios y complicaciones.....................................................................80

II. 1.8. Ventajas y desventajas...............................................................................................81 III. OBJETIVOS...................................................................................................................................... 82-83

IV. MATERIAL Y METODOS............................................................................................... 84-86 V. RESULTADOS.......................................................................................................................................87

VI. RESULTADOS DEL ESTUDIO BIBLIOGRAFICO.....................................88-92 VII. TABLAS COMPARATIVAS...................................................................................... 93-112

Vlll. DISCUSIÓN............................................................................................................................... 113-123

IX. CONCLUSIÓN........................................................................................................................124

X. RESUMEN.................................................................................................................................. 126-128

XI. BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................... 132-139

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Lista de Figuras

Figura 1. Formación de la célula Grasa Figura 2. Imagen histológica de tejido adiposo pardo y blanco Figura 3. Imagen histológica de tejido adiposo pardo Figura 4. Imagen histológica de tejido adiposo blanco Figura 5. Imagen histológica con ME. De los adipositos del TA blanco Figura 6. Aspecto del Tejido Adiposo Figura 7. Aspecto histológico de adipocitos post- tratamiento con LAL Figura 8. Descripción de tratamientos de LAL profunda y superficial

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Lista de Tablas

Tabla 1. Clasificación anatómica del tejido adiposo Tabla 2. Proteínas derivadas de adipocitos con funciones endocrinas Tabla 3. Ejemplo de receptores que se expresan el TAB Tabla 4. Las Hormonas y Citoquinas del Tejido Adiposo Tabla 5. Láser Nd-YAG 1.064 nm Tabla 6. Láser Nd-YAG 1.320 nm Tabla 7. Láser Diodo 980nm Tabla 8. Láser Diodo 924nm/975nm Tabla 9. Láser Nd Nd-YAG 1.440 nm Tabla 10. Láser Nd Nd-YAG 1.444 nm

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Lista de Esquemas

Esquema 1. Diagrama de clasificación de las alteraciones del TA

Esquema 2. Tratamientos utilizados para eliminar el TA

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Lista de Gráficos

Grafico 1. Representación de contenido graso según edad y sexo

Grafico 2. Grados de absorción

Grafico 3. Grados de absorción

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Abreviaturas

TA: Tejido Adiposo CH: Crecimiento hiperplásico CHT: Crecimiento hipertrófico TAP: Tejido adiposo pardo TAB: Tejido adiposo blanco TASS: Tejido adiposo subcutáneo superficial TASP: Tejido adiposo subcutáneo profundo RF: Radiofrecuencia US: Ultrasonidos HIFU: Ultrasonidos focalizados de alta intensidad LLLT: Sistemas lumínicos a baja densidad de potencia UAL: La liposucción ultrasónica PAL: Vibroliposucción SAL: La lipoplastia asistida por succión LAL: La lipoplastia asistida por láser

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I. INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

1.1. Tejido Adiposo

El cuerpo humano no es una suma de órganos y sistemas. Es una unidad organizada que funciona de forma armónica de acuerdo con las condiciones ambientales y que intercambia materia y energía con el medio.

La imagen corporal es la representación mental que cada individuo tiene de su propio cuerpo.

El tener una buena o mala imagen corporal influye en nuestros pensamientos, sentimientos y conductas y, además, influye en la forma cómo nos responden los demás.

Las deformidades que afectan a la imagen corporal frecuentemente tienen que ver con un exceso adiposo.

Los procedimientos para mejorar el contorno corporal incluyen diversidad de opciones para corregir las acumulaciones de grasa en áreas localizadas, con el fin de mejorar las proporciones y la forma del cuerpo (1,2)

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INTRODUCCIÓN

1.2. Características del Tejido Adiposo

El tejido adiposo (TA), es una forma de tejido conjuntivo especializado en el almacenamiento de lípidos.

En el varón normal, del 12 al 14% del peso corporal corresponde a grasa, mientras que en la mujer esta proporción es del 25% o más y representa una reserva de energía suficiente para dos meses aproximadamente.

Al acumular lípidos en períodos de ingestión alimentaria excesiva y liberar ácidos grasos en los periodos de ayuno, el tejido adiposo permite el mantenimiento de un aporte estable de compuestos energéticos. (1, 2, 6)

El tejido adiposo (TA), además de ser la reserva de lípidos, es un órgano endocrino que produce una variedad de hormonas y citoquinas que regulan el metabolismo e influyen en la composición corporal.

La distinción entre grasa y tejido adiposo (TA) en el lenguaje corriente es normalmente irrelevante y los términos se usan indistintamente. Sin embargo, en el campo de la composición corporal y del metabolismo, “grasa” y tejido adiposo son términos distintos y la distinción semántica es importante cuando se determina la masa o cuando se estudian las características metabólicas.

Aunque muchas veces puedan considerarse como términos sinónimos, es importante recordar que, con la edad, aumenta gradualmente el contenido de grasa del TA: En los recién nacidos es del 66%, valor que aumenta paulatinamente hasta la edad adulta.

Otro factor a considerar es que la masa de TA es el elemento con mayor variación de la composición corporal. La variabilidad entre individuos puede oscilar desde alrededor del 6% hasta más del 60% del peso corporal total.

La variabilidad en el mismo individuo, puede ser también considerable a lo largo del tiempo, si pasa por fases sucesivas de obesidad y delgadez. (1, 2, 6)

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INTRODUCCIÓN

Histogénesis del Tejido Graso

No está claro cuál es el tipo de tejido que da origen a las células adiposas. Pero se sabe que todas ellas se originan por diferenciación de células mesenquimáticas primitivas, aunque el proceso para los dos tipos de tejido adiposo es diferente.

El TA empieza a desarrollarse en el quinto mes de vida fetal en los islotes grasos. El proceso se inicia con la aparición de invaginaciones vasculares de lóbulos de adipocitos en el tejido conectivo.

Los fibroblastos incluidos en los lóbulos empiezan a acumular lípidos hasta llegar a la morfología típica de los adipocitos maduros. Los lóbulos aumentan de tamaño y quedan separados por tejido conectivo y por una abundante red capilar cuyo calibre cada vez es menor, al aumentar el tamaño del lóbulo. (2, 5, 6)

Figura 1. Formación de la célula Grasa

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INTRODUCCIÓN

En las células mesenquimáticas típicas aparecen gradualmente más gotas grasas y se van haciendo más redondeadas. Las gotas de lípido se hacen de un tamaño mayor para fusionarse finalmente en una gran vacuola lipídica, haciendo el núcleo cada vez más excéntrico.

Las células adiposas totalmente desarrolladas no sufren más mitosis y desde su nacimiento solo se forman nuevas células adiposas a partir de células mesenquimáticas indiferenciadas. (Figura 1) (2)

Al crecimiento posnatal de tejido adiposo por división de células mesenquimáticas indiferenciadas se denomina ”crecimiento hiperplásico” (CH) pero también puede aumentar la cantidad de tejido por “crecimiento hipertrófico” (CHT), es decir, por el aumento del tamaño de cada una de las células adiposas. Este aumento es el resultado de la acumulación intracelular de lípidos. (2)

En el recién nacido ambos mecanismos actúan en el crecimiento del tejido adiposo unilocular, pero el crecimiento hiperplásico disminuye gradualmente y desaparece por completo al llegar a la edad adulta. A partir de entonces la cantidad de grasa del organismo sólo aumenta por crecimiento hipertrófico.

El número excesivo de células adiposas del adulto se mantiene durante toda la vida puesto que las células adiposas una vez formadas nunca desaparecen, por eso al bajar de peso se disminuye el tamaño de la célula adiposa pero no la cantidad.(2)

La fase de la hiperplasia en humanos duraría desde el segundo trimestre de gestación hasta pasada la pubertad. La regulación nerviosa del tejido adiposo es ejercida por el sistema nervioso autónomo, mediante la noradrenalina que es un transmisor químico en el tejido adiposo.

El efecto movilizador de la noradrenalina se produce por la estimulación de una lipasa en las células adiposas, que hidrolizan los triglicéridos. Posteriormente, se eliminan los ácidos grasos libres de la célula.

Nuestro organismo presenta varios tipos de TA según la función que realice. Desde el punto de vista anatómico Shen y colaboradores han realizado su clasificación. (3)

Esta clasificación (Tabla 1) es de gran interés por ser detallada y precisa, permitiendo caracterizar en el cuerpo humano cada región anatómica del TA. (3)

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INTRODUCCIÓN

Tabla 1. Clasificación anatómica del tejido adiposo. Shen W. Cols. (3)

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INTRODUCCIÓN

El tejido adiposo, considerado en su conjunto, está constituido por los tejidos adiposos blanco y pardo. Ambos tienen un origen mesenquimático común.

(Figura 2) (7)

Desde el punto de vista funcional se ha considerado al tejido adiposo blanco como un depósito de energía, aunque actualmente se le reconoce un gran número de funciones. El tejido adiposo pardo, en cambio, desempeña una función termogénica. (7)

Figura 2. Imagen histológica de tejido adiposo pardo y blanco

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INTRODUCCIÓN

1.2.1. Tejido adiposo pardo, marrón o multilocular

Su estructura y función difieren de las de la grasa blanca (preferentemente perivisceral y subcutánea). La función principal del tejido pardo es la producción de calor (termogénesis).

El tejido pardo tiene menor contenido en triglicéridos y mitocondrias y una vascularización e inervación simpática mayores en relación con el tejido blanco (4,3, 6)

Las mitocondrias contienen citocromos que les confieren un color oscuro característico. Los adipocitos son poligonales y grandes, más pequeños que las células de TA blanco.

La diferencia fundamental con el TA blanco (TAB), se basa en sus características bioquímicas, puesto que el TA pardo (TAP) presenta una proteína propia que falta en la grasa blanca. Tiene más capilares que el tejido blanco y numerosas terminaciones nerviosas simpáticas. La grasa parda ejerce una importante función en el feto y en el recién nacido. La función principal es termogénica durante el primer año de la vida.

En los humanos, la grasa parda se localiza en pequeños depósitos situados en las regiones subscapular y axilar, en la nuca, a lo largo de los grandes vasos y entre las costillas. Las alteraciones de la capacidad termogénica del tejido pardo podrían estar implicadas en el desarrollo de la obesidad (Figura 3)

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Figura 3. Imagen de tejido adiposo pardo

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INTRODUCCIÓN

1.2.2. Tejido adiposo blanco o unilocular

La función más conocida del tejido blanco es la de albergar la mayor parte de las reservas energéticas, ya que además posee actividad metabólica y endócrina (autócrina e intrácrina) que influyen sobre sí mismo y sobre otros tejidos.

El TA está constituido por los adipocitos y el tejido intercelular. Los primeros están adaptados para almacenar y liberar ácidos grasos (triglicéridos).

El tamaño adipocitario varía de acuerdo al estado nutricional y puede ser muy grande, con diámetros superiores a las 100 micras.

Esta variabilidad es posible debido a la elasticidad de su membrana plasmática, que le permite aumentar su volumen antes de alcanzar el “tamaño crítico”, a partir del cual se pone en marcha el mecanismo de reproducción depositaria. (4, 3, 6)

En los sujetos delgados el tejido adiposo contiene 18% de agua, 80% de triglicéridos y 2% de proteínas, mientras que en los obesos el contenido graso aumenta y disminuye proporcionalmente el contenido acuoso.

El flujo sanguíneo e inervación es mayor que para el músculo esquelético en reposo.

El adipocito blanco es sensible a múltiples influencias hormonales y metabólicas que posibilitan un funcionamiento adaptado a su función de reserva energética. (4, 3, 6)

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Figura 4. Imagen histológica de tejido adiposo blanco

En este tejido, el color depende en parte de la dieta: el color amarillo se debe a los carotenos, entre otras sustancias.

Histológicamente, los adipocitos aparecen con una gran vacuola o espacio vacío en posición central que corresponde a una única y gran gota de ácidos grasos que hace que el citoplasma quede reducido a una fina película en la parte periférica, con un núcleo de menor tamaño (Figura 4 y 5) (4)

Figura 5. Imagen histológica con ME. de los adipositos del TA blanco

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INTRODUCCIÓN

Las funciones del tejido blanco pueden resumirse en cuatro principales:

• Sintetizar lípidos a partir de excedentes de hidratos de carbono o proteínas.

• Responder a estímulos hormonales y nerviosos.

• Secretar sus propias hormonas (leptina, TNF-alfa, adiponectina); el desarrollo de la resistencia a la insulina (resistina) y la función reproductora (estrógenos)

• Actuar como reservorio de energía, formando, almacenando y descomponiendo ácidos grasos en equilibrio con la concentración correspondiente en el torrente sanguíneo.

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INTRODUCCIÓN

1.2.3. Tejido adiposo blanco como órgano secretor

Originalmente el TAB era visto como un tejido inerte, que contenía una cantidad fija de adipocitos, su principal componente celular, y que actuaba como un depósito de energía pasivo.

Sin embargo, hoy en día se considera que el TAB es un órgano muy dinámico con funciones pleiotrópicas y que es capaz de tener numerosos receptores (Tabla 2) y secretar una gran variedad de péptidos bioactivos, conocidos como adipocitoquinas (Tabla 3): la adipsina (28), el factor de necrosis tumoral (TNF-a) (30), la leptina (19), el inhibidor del activador del plasminógeno-1(19), la resistina (25), y la adiponectina (29).

Estas citoquinas pueden actuar de manera local (función autocrina/paracrina) o sistémica (endocrina) y poseen, además, un papel muy importante en la regulación del metabolismo, la reproducción, la función cardiovascular y la inmunidad.

La secreción de estas citoquinas por el TAB está regulada entre otros factores por el ayuno, la ingesta y la obesidad (13).

De esta manera, el adipocito se ha convertido en el integrador central del programa metabólico del organismo y está completamente establecido que la función endocrina del adipocito ejerce una influencia directa sobre otros órganos clave, como el cerebro, el hígado o el músculo esquelético.

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Tabla 2: Ejemplos de proteínas derivadas de adipocitos con funciones endocrinas

Citoquinas y proteínas relacionadas Leptina, TNFa,IL-6 Proteínas relacionadas con el sistema inmunitario

MCP-1

Proteínas implicadas en el sistema fibrinolítico PAI-1, Factor Tisular Proteínas del Complemento y relacionadas Adipsina(Factor D del complemento

Factor B del complemento

ASP, Adiponectina Lípidos y proteínas del metabolismo y transporte de lípidos

CEPT(Cholesterol Ester Transfer Protein),Apolipoproteína E,FFA,Ap2

Enzimas implicadas en el metabolismo esteroideo

Citocromo p450 dependiente de aromatasas,17bHSD, 11Bhsd1

Proteínas de RAS AGT Otras Resistina

Tabla 3: Ejemplo de receptores que se expresan en el TAB

Receptores de membrana para hormonas Insulina, glucagón, GH, TSH,Gastrina/CCK-B, péptido 1 similar al glucagón tipo I-II para angiotensina II

Receptores hormonales nucleares Glucocorticoides, Vit D,hormona tiroidea, andrógenos, estrógenos, progesterona

Receptor de citoquinas Leptina tipo I-II para Adiponectina, IL-6, TNFa Receptor de catecolaminas b1,b2, b3, a1,a2

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Tabla 4: Las Hormonas y Citoquinas del Tejido Adiposo

Factor Fuente Principal Acción Mayor Adiponectina también llamados adipocitos complemento proteína del factor de 1q relacionados (ACRP30), y adipoQ

adipocitos

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Adipsin (también llamada factor de complemento D)

adipocitos, el hígado, los monocitos, los macrófagos

Enzima limitante en la activación del complemento

apelina

adipocitos, las células del estroma vascular, corazón

Aumentar los niveles de insulina, ejerce efectos positivos hemodinámica, puede regular la resistencia a la insulina facilitar la expresión de proteínas de desacoplamiento BAT (por ejemplo, la UCP1, termogenina)

chemerin adipocitos, el hígado Modula la expresión de genes involucrados en los adipocitos glucosa y los lípidos homeostasis como la GLUT4 y sintasa de ácidos grasos (FAS), potente anti-inflamatorio, efectos en los macrófagos que expresan el receptor chemerin (quimiocinas-like receptor-1, CMKLR1)

La proteína C-reactiva (CRP, siglas en Inglés)

hepatocitos, adipocitos Es miembro de la familia pentraxina. Ayuda a complementar la interacción con las células dañadas; aumenta la fagocitosis por los macrófagos, modula las funciones de las células endoteliales mediante la inducción de varias moléculas de adhesión celular. Por ejemplo, ICAM-1, VCAM-1, y selectinas. Induce la producción de MCP-1 en el endotelio y atenúa la producción de NO.

IL-6

adipocitos, hepatocitos, Th2 activados por las células presentadoras de antígeno (APC, siglas en Inglés)

Respuesta de fase aguda. La proliferación celular, trombopoyesis, sinérgica con la IL-1 y TNF en las células T

leptina predominantemente adipocitos, la glándula mamaria, intestino, músculo, placenta

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proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1)

leucocitos, los adipocitos

Es una quimiocina definida como CCL2 (motivo C-C, ligante 2), las células T y las células dendríticas acuden a sitios de infección y lesiones de tejidos.

omentin

visceral células del estroma vascular de tejido adiposo omental

El epiplón (omentum en Inglés) es uno de los pliegues peritoneales que conecta el estómago con otros tejidos abdominales, aumenta la insulina, estimula el transporte de glucosa, los niveles en la sangre inversamente correlacionada con la obesidad y la resistencia a la insulina

inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1, siglas en Inglés)

adipocitos, los monocitos, la placenta, las plaquetas, endometrio

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resistina

adipocitos, el bazo, los monocitos, macrófagos, pulmón, riñón, médula ósea, la placenta

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principalmente macrófagos activados, los adipocitos

TNFa

principalmente macrófagos activados, los adipocitos

Induce la producción de otros factores de crecimiento autocrinos, aumenta la capacidad celular de respuesta a los factores de crecimiento e induce las vías de señalización que conducen a la proliferación

vaspina visceral y tejido adiposo subcutáneo

Es un inhibidor de la proteasa serina. Los niveles disminuyen con el empeoramiento de la diabetes, aumento de la obesidad y con la sensibilidad a la insulina con discapacidad

visfatina, también llamado factor de células-mejora de pre-B (siglas en Inglés: PBEF);

Tejido adiposo visceral blanco

res Receptor de la insulina

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INTRODUCCIÓN

Leptina

La leptina es un péptido 16kDa cuya función central es la regulación del peso corporal mediante la limitación de la ingesta de alimentos y del aumento de gasto de energía. Por otra parte, la leptina también participa en la regulación del eje neuroendocrino, de la respuesta inflamatoria, la tensión arterial y la masa ósea (19,20)

El gen de la leptina humana es el homólogo del gen denominado “ratón obeso” (símbolo OB) que se ha identificado en los ratones que albergan una mutación cuya consecuencia es un fenotipo de obesidad severa.

Se han observado diversas anomalías en ratones con nivel deficiente en leptina y de su receptor: disfunciones hormonales y en el equilibrio del sistema inmunológico.

Estos ratones muestran obesidad, desequilibrios hormonales, tienen alteraciones en la termorregulación, defectos hematopoyéticos y son estériles. Se ha observado, en los individuos obesos, que aumentan los niveles de leptina en suero, niveles que disminuyen al experimentar pérdida de peso (20,21)

Existe una correlación directa entre la cantidad de la grasa corporal de un individuo y sus niveles circulantes de leptina.

La leptina activa el eje de los anorexígenos (que suprimen el apetito) en el núcleo arqueado del hipotálamo (siglas en Inglés: ARC). Lo hace mediante el aumento de la frecuencia de potenciales de acción en el hipotálamo, con las neuronas POMC, mediante la despolarización a través de un canal catiónico inespecífico y por la inhibición, reduciéndolos niveles locales de orexigénicos del neuropéptido Y (NPY) neuronas (21)

La leptina opera al unirse a su receptor que es un miembro de la familia de los receptores de citoquinas. La leptina y sus receptores poseen similitudes estructurales con la IL-6, de la familia de las citoquinas y la clase I, de la familia de los receptores de citoquinas. El ARNm del receptor de la leptina se empalma alternativamente dando como resultado seis productos diferentes.

Los receptores de la leptina llevan el nombre de Ob-R, OB-Rb, Rc-OB, Ob-Rd, Ob-Re y Ob-Rf. El ARNm del OB-Rb codifica la forma larga el receptor de la leptina (también llamado LEPR-B) y se encuentra principalmente en el hipotálamo. También se encuentra en el sistema inmunológico adaptativo, así como en los macrófagos (22)

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Los otros subtipos de receptor están presentes en numerosos tejidos, incluyendo el músculo, hígado, riñón, glándulas suprarrenales, leucocitos y en el endotelio vascular. La activación del receptor conduce a un aumento de la fosfatidilinositol-3-quinasa (PI3K) y de la actividad del AMPK a través de la activación de la vía JAK / STAT de señalización. Uno de los efectos de esta última es la activación del supresor de citoquinas (señalización 3) (SOCS3) que, a su vez, inhibe la señalización de la leptina en un bucle de retroalimentación negativa.

El papel de la leptina en la activación de mTOR es un factor importante en la capacidad para activar macrófagos. Un aspecto interesante del papel de la leptina en la función de mTOR es que la síntesis de adipocitos maduros sí depende de la activación de mTOR (22)

Dado que el aumento de los niveles de leptina en el suero de individuos obesos y que la interacción de la leptina con los macrófagos conduce a un aumento de los macrófagos y a procesos inflamatorios, no es de extrañar que exista una correlación directa entre los niveles de leptina y el desarrollo de la arterosclerosis.

Los niveles de leptina son mayores en las mujeres en comparación con los varones en condiciones de igualdad en lo concerniente a edad y peso. Esto es debido, en parte, a la inhibición de la producción de leptina por los andrógenos y la estimulación de la producción por los estrógenos (20)

El sistema nervioso simpático provoca una reducción de los niveles circulantes de leptina a través de la liberación de catecolaminas. Este efecto se ha demostrado que es debido a la activación de los receptores β-adrenérgicos (20)

Además de los efectos sobre el apetito que ejerce a través de las funciones del sistema nervioso, la leptina también tiene efectos sobre los procesos inflamatorios. La leptina modula las células T periféricas función que comporta un nivel mayor de células del tipo “T helper 1 citocinas”.

Además la leptina reduce la apoptosis de timocitos y aumenta la timo celularidad. Estos resultados se correlacionan bien con las observaciones que demuestran una reducción de la capacidad de defensa inmunológica cuando los niveles de leptina son bajos (21)

Sin embargo, unas altas concentraciones de leptina pueden provocar resultados no beneficiosos, como una fuerte respuesta inmune que predispone al individuo a fenómenos autoinmunes. (21)

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INTRODUCCIÓN

Adiponectina

La adiponectina se aisló de forma independiente por cuatro laboratorios distintos y este es el motivo de que coexistan distintas denominaciones. De todas formas, la denominación “adiponectina” es la que se considera standard para esta proteína específica de tejido adiposo (12)

Entre las acciones biológicas importantes de la adiponectina encontramos el aumento de la sensibilidad a la insulina y la oxidación de los ácidos grasos.

La adiponectina contiene un dominio globular C-terminal que alberga la homología a C1q y un dominio N-terminal del colágeno. El dominio globular permite una asociación homotrimerica de la proteína que forma la estructura funcional. (12)

La asociación de las subunidades es tal que dos dominios globulares triméricos interactuan con un solo tallo de los dominios de colágeno (formado por dos trímeros).

Este complejo de estructura es similar a la superfamilia de proteínas TNF a pesar de no existir un aminoácido homólogo de secuencia entre las proteínas adiponectina y TNF. Además, la adiponectina es glicosilada, una modificación que es esencial para su actividad (17)

La actividad de la adiponectina es inhibida por la estimulación adrenérgica y por los glucocorticoides. La expresión y liberación de la adiponectina se estimula por la insulina y es inhibida por el TNF-α. Por el contrario, la adiponectina ejerce una modulación inflamatoria mediante la reducción de la producción y de la actividad del TNF-α e IL-6.

A diferencia de la leptina, los niveles de adiponectina se han reducido en individuos obesos y aumentaron en los pacientes con anorexia nerviosa.

Existen diferencias en los niveles de adiponectina relacionadas con el sexo, similares a las ya comentadas en los niveles de leptina. En los varones, los niveles son inferiores a las hembras cuando las edades y peso son iguales. Por otra parte, en los pacientes con diabetes tipo 2, los niveles de adiponectina son significativamente inferiores a las personas sin ese diagnóstico (17,18)

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Han sido identificados al menos dos receptores celulares para las funciones de la adiponectina. El AdipoR1 se encuentra en la masa muscular y AdipoR2 en el hígado.

La AdipoRs estimula la fosforilación y activa la AMPK. Esta activación facilita en la adiponectina los siguientes procesos: captación de glucosa, aumento de ácidos grasos/oxidación, aumento de la fosforilación y la inhibición de la acetil-CoA carboxilasa (ACC) en el músculo.

Además, en el hígado permite la reducción de la actividad de la gluconeogénesis las enzimas y la producción de glucosa.

La adiponectina también juega un papel importante en hemostasia por la supresión de alteraciones inflamatorias. (17,18)

Resistina

Resistina es una proteína de 12 kDa que fue originalmente identificada en ratones con los genes suprimidos por un agonista del peroxisoma, activado por proliferador de receptores γ (PPARγ) (25,26)

La denominación resistina deriva de la observación original de que esta proteína incrementa la resistencia a la insulina en ratones. La resistina pertenece a una familia de cuatro proteínas denominadas “proteínas FIZZ”. La resistina también es conocida como FIZZ3.

En los seres humanos, a pesar de que la resistina se encuentra en adipocitos, parece que los macrófagos pueden ser la fuente más importante de la proteína.

(25,26)

En los ratones, la presencia de resistina aumenta con una dieta de obesidad inducida. Por el contrario, la reducción de los niveles de resistina se asocia con un aumento de AMPK, con un aumento de funcionalidad en el hígado y con la gluconeogénesis y la consiguiente reducción en la producción hepática de glucosa.

En los ratones, la elevación de los niveles de resistina se asocia con un aumento de la producción hepática de glucosa y con intolerancia a la glucosa. Si estas mismas respuestas a la resistina son evidentes en los seres humanos está todavía bajo investigación. Lo que se sabe es que un exceso de resistina en los hepatocitos humanos afecta a la insulina, estimulando la captación de glucosa y la síntesis de glucógeno. (25,26)

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Parte del mecanismo de la síntesis del glucógeno se deteriora con la resistina, que disminuye la producción de uno de los sustratos del receptor de insulina (IRS-2) que está involucrada en la activación de PI3K.

La resistina también ejerce efectos sobre el sistema inmune y el sistema vascular: modula la función de las células endoteliales aumentando la presencia de la molécula de adhesión celular VCAM-1 y del quimioatrayente MCP-1.

Finalmente, la resistina también ejerce unos efectos proinflamatorios en las células del músculo liso. (25,26)

Factor de necrosis tumoral (TNFa)

El TNFa es una citoquina que inicialmente fue identificada en macrófagos y linfocitos, en respuesta a un estímulo inflamatorio. Dentro del tejido adiposo, el TNFa está presente en adipocitos y células estromales vasculares (30)

Aunque inicialmente se sospechó que podría estar jugando un papel significativo en la caquexia, hoy se sabe que está implicado en la patogénesis de la obesidad y en la resistencia a la insulina.

La presencia del TNFa de TAB se incrementa en los ratones y en los humanos obesos y correlaciona positivamente con la adiposidad y la resistencia a la insulina.

Sus acciones en el tejido adiposo incluyen:

a) represión de genes involucrados en la captación y el almacenamiento de FFA y glucosa

b) represión de genes implicados en la adipogénesis como C/EBPa y PPAR y el cambio en la expresión de otras adipocitoquinas como leptina, adiponectina e IL-6 (30)

Por otra parte, el TNFa deteriora la señalización de la insulina mediante la alteración del estado de fosforilación del IRS-1 y 2 en forma directa e indirecta mediante el aumento de FFA.

El modelo de deficiencia de TNFa en ratones presenta una mejor insulinemia, mejor tolerancia a la glucosa y protección para el desarrollo de la obesidad y para la resistencia a la insulina, cuando se administra una dieta rica en grasas (30)

31

Adipsina

La adipsina fue la primera proteína que se identificó en adipocitos 3T3-L1 y en TAB (28)

Su presencia se encuentra disminuida en obesidad y en diabetes. (29)

En humanos, la obesidad y la alimentación incrementan su presencia, mientras que el ayuno, la caquexia y la lipodistrofia la disminuyen.

Estas diferencias pueden ser debidas a que la obesidad cursa con altos niveles de glucocorticoides, que regulan negativamente esta citoquina.

Por otro lado, la adipsina facilita la síntesis de ASP, una proteína implicada en el metabolismo lipídico. La ASP estimula la síntesis y almacenamiento de TGs (28)

Interleucina 6 (IL-6)

La IL-6 es una citoquina proinflamatoria. Se estima que un tercio de sus valores circulantes proviene de TAB, correlacionando positivamente con el IMC (15)

Los valores circulantes de IL-6 son más altos en los individuos obesos, aspecto que podría ser promovido por el TNFa, que se ha demostrado que es capaz de estimular la presencia de IL-6 en adipocitos (16)

En los humanos los valores de IL-6 se han correlacionado positivamente con la resistencia a la insulina. Se considera que podría ser un factor causal ya que la IL-6 incrementa la concentración de los FFA circulantes e inhibe la actividad de la LPL (16)

32

INTRODUCCIÓN

Funciones Inflamatorias del Tejido Adiposo

La importancia de la respuesta inflamatoria provocada por la secreción de tejido adiposo en citoquinas derivadas del tejido (WAT) se relaciona con el hecho de que su producción y secreción es mayor en las personas obesas.

Hay una evidencia creciente que demuestra una relación directa entre los cambios en la función del tejido adiposo de la obesidad y el desarrollo de diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico (27)

Un cambio clave en el tejido adiposo durante la obesidad es un aumento en el porcentaje de los macrófagos residentes en el tejido. Los macrófagos son una fuente primaria de citoquinas pro-inflamatorias secretadas por el tejido adiposo.

Los niveles circulantes tanto de TNF-α como de IL-6 aumentan a medida que se expande el tejido adiposo en la obesidad. Estos cambios están directamente relacionados con la resistencia a la insulina y con el desarrollo de diabetes tipo 2 (27)

Como se indicó anteriormente, la adiponectina juega un rol anti-inflamatorio importante, tanto en la supresión de la producción de TNF-α como de IL-6. Sin embargo, al aumentar el nivel de infiltración de macrófagos en la obesidad, aumenta la secreción de TNF-α y se suprime la producción de adiponectina.

En el tejido adiposo los derivados de IL-6 representan aproximadamente el 30% de los niveles circulantes de esta citoquina pro-inflamatoria.

A medida que aumenta la densidad de WAT, aumenta la secreción de IL-6 que se correlaciona con un incremento en el los niveles circulantes de proteínas de fase aguda, como CRP. Además de los efectos del TNF-α en la producción de adiponectina la citoquina también afecta directamente a la sensibilidad a la insulina por la inhibición de la señalización del receptor de la insulina (28)

Este efecto de la TNF-α es el resultado de la fosforilación de la serina que es el mayor receptor de la insulina. La TNF-α, así como la IL-6, desencadenan la liberación de citoquinas pro-inflamatorias tales como Jun N-terminal quinasa (siglas en Inglés: JNK) y el factor nuclear kappa B (NFκB).

El TNF-α también disminuye el nítrico endotelial, la sintetasa del óxido (siglas en Inglés: eNOS), resultando una disminución de los niveles de NO, así como la disminución de la expresión de los genes de la fosforilación oxidativa mitocondrial.

33

Esto nos lleva a un aumento del estrés oxidativo, a la acumulación de especies reactivas del oxígeno (siglas en Inglés: ROS), y al aumento de estrés del retículo endoplásmico.

Las respuestas de las células al aumento del estrés oxidativo se incrementan aún más en los NFκB y, por lo tanto, aumentan en los procesos inflamatorios.

Los efectos de la derivada de los adipocitos TNF-α y IL-6 muestran una clara correlación entre la obesidad y el papel de los adipocitos pro-inflamatorios. (14)

Aunque los linfocitos (células T y células B) no son componentes del tejido adiposo, sí están físicamente asociados en los ganglios linfáticos. El tejido linfático se rodea de tejido adiposo pericapsular lo que aumenta la obesidad.

Esta estrecha colaboración le permite a la paracrina de 2 vías la interacción entre los ganglios linfáticos y los tejidos adiposos.

Una importante interacción entre el tejido linfático y WAT implica la leptina. Como se indicó anteriormente, la leptina juega un papel importante en la regulación del apetito y del balance energético. Los niveles de leptina aumentan a medida que se incrementa la masa del tejido adiposo.

La leptina también ha demostrado que modula la función de las células T, lo que demuestra su papel pro-inflamatorio (13)

La leptina protege a las células T de la apoptosis y mejora la conexión de las células T con una respuesta Th1. La acción de la leptina provoca el aumento de la producción de citoquinas inflamatorias y la liberación de las células T. (14)

La leptina induce una serie de señales a las vías de transducción, en las células inmunes y en las células endoteliales, produciendo efectos sobre el endotelio vascular, por lo que también es pro-inflamatoria.

La presencia de las moléculas de adhesión aumenta en el endotelio por su unión a los receptores de leptina. Esto se traduce en una mayor capacidad de los neutrófilos y de otros leucocitos que se adhieren al endotelio y conduce a un aumento local de los procesos inflamatorios (15)

34

INTRODUCCIÓN

1.2.4. Tejido adiposo blanco como órgano de almacenamiento de energía

El tejido adiposo blanco es el mayor reservorio energético del organismo. La energía es almacenada en las células grasas en forma de triglicéridos.

La principal fuente de triglicéridos para los adipocitos procede de los quilomicrones y de las VLDL circulantes. Los triglicéridos de estas lipoproteínas son hidrolizados hasta ácidos grasos libres y monoglicerol por la lipoproteína lipasa (LPL), que se encuentra en la pared de los capilares del tejido adiposo.

Estos ácidos grasos libres son captados por los adipocitos a través de procesos de transporte activo mediante proteínas transportadoras específicas de ácidos grasos y son re-esterificados para formar triglicéridos.

Los ácidos grasos plasmáticos que circulan unidos a la albúmina también pueden ser captados por los adipocitos y re-esterificarse a triglicéridos. (25)

En el ayuno prolongado, los adipocitos liberan gradualmente los lípidos almacenados y la vacuola central disminuye de tamaño, siendo reemplazada por numerosas gotas de lípido más pequeñas.

La grasa corporal total en un individuo normal es del orden de 10 a 20kg lo que corresponde aproximadamente a 3 x 1.010 adipocitos.

El número de adipocitos en individuos obesos está entre 4 y 6 x 1.010 y aunque aumenta más rápidamente en la infancia y en la adolescencia, también puede incrementarse en la edad adulta. (25)

Desde el punto de vista de las características histológicas del tejido adiposo (TA), la obesidad se define en función del tamaño y del número de adipocitos. Esta circunstancia se presenta a menudo en la infancia. Cuándo la obesidad se implanta en la edad adulta, se le llama obesidad hipertrófica e implica un aumento del tamaño de las células de grasa. (25)

• La Resistina es una proteína que se secreta en los adipocitos. Su aparición se induce durante la conversión de los preadipocitos en adipocitos maduros, por lo que se le supone una función muy importante como regulador de la adipogénesis. La resistina está relacionada con la resistencia a la insulina inducida por la obesidad, bloqueando la señalización de la insulina en los principales tejidos diana. (25)

35

INTRODUCCIÓN

1.3. Distribución del Tejido Adiposo

El término distribución del tejido adiposo se refiere a la cantidad de grasa almacenada en diferentes partes del cuerpo.

Los estudios previos del tejido adiposo tienen gran interés en la región abdominal. En el abdomen, la grasa subcutánea puede subdividirse en dos casos distintos: (32)

• Tejido adiposo subcutáneo superficial (TASS): es una capa superficial de tejido adiposo distribuida bajo la piel abdominal, con un grosor relativamente constante en toda la región, dentro de la variación existente entre los distintos individuos. Esta grasa es compacta y uniforme y está soportada por septos que conectan la dermis con la fascia subcutánea. El grosor de esta capa es lo que normalmente se mide y nos da una idea de la grasa subcutánea total. (32)

• Tejido adiposo subcutáneo profundo (TASP): es otro compartimento tisular adiposo más profundo. Se localiza bajo la capa superficial anterior y está separada de ella por una fascia subcutánea circunferencial que se fusiona con la pared muscular en regiones anatómicas determinadas, como la línea alba, anteriormente, o las apófisis espinosas, posteriormente. Esta capa subcutánea profunda es la más susceptible de aumentar en grosor en casos de obesidad en las regiones periumbilical, paralumbar, glútea y en las caderas, principalmente. La grasa de este compartimiento tiene una estructura de septos mucho más escasos y desordenados, que conectan la fascia subcutánea con la que cubre la musculatura de la pared abdominal de forma incompleta. (32)

36

INTRODUCCIÓN

1.3.1. Distribución del tejido adiposo según el sexo

La distribución del tejido adiposo es diferente según el sexo. En las mujeres predomina en la región inferior del cuerpo y en el territorio subcutáneo, mientras que en los varones lo hace en la mitad superior, con mayor tendencia al depósito en las regiones abdominales. (31) La grasa profunda (mesentérica, epiploica y retroperitoneal) está más desarrollada en el varón que en la mujer. Los varones tienen 2 a 3 veces más grasa abdominal que las mujeres con el peso normal u obeso. En las mujeres la grasa subcutánea es más abundante que en el varón, predominando en los miembros inferiores (Grafico 1) (31)

Grafico 1. Representación de contenido graso según edad y sexo (31)

INTRODUCCIÓN

37

1.3.2. Cambios en el tejido adiposo con la edad

La cantidad y localización del tejido adiposo varía en las diferentes etapas de la vida.

El cuerpo humano tiene, en el momento de nacer, un 12% de grasa aproximadamente y puede llegar hasta el 17% a los 5 años de edad. A partir de esa edad, el tejido adiposo se va incrementando constantemente alcanzando en la edad adulta entre 30 y el 40% de la masa corporal (Grafico 1) (31)

Desde un punto de vista práctico puede aceptarse que el organismo femenino admite casi el doble de la cantidad de grasa que el masculino, sin que esto represente obesidad. Los momentos críticos para el desarrollo del tejido adiposo se producen a los 2-10-11 años, con la pubertad, durante la adolescencia y en una última etapa después de los 50 años.

Estadísticamente, los incrementos del tejido adiposo ocurridos entre la adolescencia y los 40 años, son los que se acompañan de mayor riesgo de trastornos metabólicos. Hasta la pubertad la grasa predomina en la parte inferior del cuerpo, después de la cual, y solo en el varón, predomina en la parte superior.

En la mujer, la típica distribución de su tejido adiposo va desapareciendo hacia los 50-60 años, debido a que la menopausia se acompaña de una modificación de la distribución del tejido adiposo.

En las mujeres la grasa abdominal subcutánea es más abundante que en el varón y va en aumento hasta los 60-70 años para luego declinar, mientras que en los varones el tejido adiposo subcutáneo abdominal empieza a disminuir a partir de los 50 años (31,32)

El aumento del volumen del tejido adiposo puede deberse a un aumento del tamaño de los adipocitos o a un aumento en el número de adipocitos. En el primer caso, constituye la forma hipertrófica, característica de las obesidades leves y medianas, mientras que en el segundo caso, constituye la forma hiperplasia, presente siempre en las grandes obesidades.

El porcentaje de grasa subcutánea aumenta con el incremento del peso. En personas normales, un tercio de la adiposidad es subcutánea, mientras que sólo lo es una cuarta parte en las personas delgadas. En las mujeres no obesas, la grasa subcutánea es más abundante en los miembros inferiores que en el abdomen, mientras que en las obesas no existen diferencias significativas entre ambas (33, 34)

INTRODUCCIÓN

38

1.3.3. Alteraciones del tejido adiposo

El tejido graso tiene alteraciones patológicas, las cuales van a ser el objetivo de los tratamientos en sus diversas modalidades.

Este tipo de procesos pueden estar relacionados por una Hiperproliferacion o una Hipoproliferacion. En el esquema 2 se expone su clasificación.

En nuestro caso nos referiremos a las Hiperproliferaciónes que podremos clasificar en tres grupos: (38)

- Panículo graso localizado - Panículo graso difuso - Celulitis

Esquema 1. Diagrama de clasificación de las alteraciones del TA

Mariano Vélez (2010) (38)

INTRODUCCIÓN

M. Vélez

CELULITIS, OBESIDAD Y ADIPOSIDADES LOCALIZADAS

- InfiltradaSuperficial Celulitis* - Fibrosa

- AdiposaHiper

Profunda - Difusa (obesidad)Lipodistrofias - Localizada (esteatosis)

Hipo Sdr. Barraquer.Simons, Lipoatrofia por Antivirales HIV etc..

**clasificaciclasificacióón por su consistencian por su consistencia -- compacta compacta -- flfláácida cida óó blandablanda-- edematosaedematosa

39

En el caso de la Celulitis:

La celulitis es una alteración de la capa grasa subcutánea y de la piel subyacente. (40,42)

Se considera que es consecuencia de los efectos hormonales sobre la arquitectura de la grasa. Es decir, con cambios estructurales del tejido fibroso, disminución de la vascularización y con alteración del drenaje linfático.

La celulitis afecta al 90% de las mujeres en edad post puberal (40). Se considera que los factores que intervienen en su aparición son diversos: la predisposición genética, factores hormonales, inflamación y en menor grado, el estilo de vida. (40, 42)

INTRODUCCIÓN

40

1.4. Tratamiento del Tejido Adiposo

Durante años, se han utilizado distintos tratamientos médicos y quirúrgicos para eliminar el tejido adiposo. Las posibilidades de tratamiento son amplias, ya que están en función de las características del paciente, localización, tipo de obesidad, proceso patológico etc... Por lo tanto, el planteamiento puede ser diverso (Esquema 2) y, en la mayoría de los casos, se combinan diferentes tratamientos, especialmente en la celulitis. Las opciones son las siguientes: (38)

• Medidas Dieto-Higiénicas y ejercicio ó etiológico-preventivo • Tratamiento farmacológico • Tratamientos con técnicas no invasivas • Técnicas invasivas

Esquema 2. Tratamientos utilizados para eliminar el tejido adiposo

Mariano Vélez (2010) (38)

Esquema 2. Representación de los tratamientos de la obesidad, grasa localizada y celulitis y grado de incidencia de aplicación de las mismas en la estrategia de terapia combinada. (38)

41

Según vemos en el Esquema 2 los tratamientos más comunes y básicos son las dietas higiénicas, el ejercicio (etiológico y preventivo) y, en mucho menor grado, los tratamientos invasivos de tipo quirúrgico. (38)

Dentro de la búsqueda constante para encontrar métodos o técnicas más eficaces para reducir el panículo adiposo y mejorar la firmeza de la piel y con ello la flacidez de la misma, se han ido introduciendo técnicas desde no invasivas a invasivas.

Las técnicas pueden clasificarse en:

Tratamientos no/ о mínimamente invasivos (38)

- Bandas Infrarrojas (termoterapia) - Iontoforesis y Electroporación - Gimnasia pasiva mediante corrientes de baja y mediana frecuencia

(interferenciales) - Camas de gimnasia - Vendas frías y cremas anticeluliticas - Celulolipolisis - Magnetoterapia - Laser y otros sistemas lumínicos a baja densidad de potencia - Ozonoterapia - Hidroterapia, saunas y baños - Presoterapia y drenaje linfático manual - Mesoterapia - Fosfatidilcolina - Balon gástrico - Endermologia ( succión con Masaje) - Sistemas de succión combinado con IPL, laser diodo, radiofrecuencia - Carboxiterapia - Ultrasonidos (diferentes modalidades) - Radiofrecuencia monopolar y bipolar - Terapia Vibracional - Criolipolisis

Tratamientos invasivos (38)

- Liposucción en cualquiera de sus formas:

1.- Liposucción convencional

2.-Liposucción asistida por ultrasonidos

3.-Liposucción asistida vibracional

4.-Liposucción asistida por láser (LAL)

- Cirugía Bariatrica - Dermolipectomia - Bandas Gástricas etc...

42

INTRODUCCIÓN

Los tratamientos no / mínimamente invasivos se caracterizan por la no eliminación del tejido adiposo destruido. Por lo general no precisan anestesia y tienen limitaciones para alcanzar eficientemente la grasa profunda. Necesitan sesiones repetidas. (38)

En los tratamientos invasivos se accede directamente al tejido adiposo mediante pequeñas incisiones en las áreas a corregir, precisan anestesia, pueden llegar a cualquier plano del TA y se realizan en una sola sesión. (38)

A continuación haremos una descripción de estos métodos y nos concentraremos más en la técnica más avanzada: la Liposucción asistida por láser. (LAL)

43

INTRODUCCIÓN

1.4.1. Mesoterapia

Es una técnica antigua, que se inició en el año 1952. Se trata de un procedimiento en el que se inyectan varias sustancias en el mesodermo, la capa de grasa y tejido conectivo. Los medicamentos que se inyectan son productos homeopáticos, vitaminas, minerales, según el tratamiento que queramos dar. (39)

En el caso de la celulitis se inyectan pequeñas dosis de agentes lipolíticos y sustancias proteolíticas que ayudan a una mayor y más efectiva reducción de la grasa.

Básicamente, la mesoterapia consiste en la aplicación de medicamentos de modo que su acción sea más directa y específica sobre la zona a tratar, aumentando la rapidez y eficacia de la acción. Este tratamiento minimiza el trayecto que los fármacos seguirían cuando son administrados por vía general, logrando una reducción significativa en los efectos secundarios. (39)

La técnica que más se utiliza es la de aplicar varias micro-inyecciones en la superficie, de forma que el tratamiento únicamente funciona sobre la zona indicada.

Es cierto que la Mesoterapia ayuda a la reducción de los excesos de volumen corporal, mejorando el aspecto que suele dejar la celulitis, pero esto no quiere decir que el tratamiento sirva para bajar de peso ya que esta técnica no posee ningún tipo de efecto adelgazante, simplemente se encarga de reducir la celulitis y la grasa localizada.

De todos modos es importante tener en cuenta que mesoterapia debe ser complementada por una dieta nutricional y actividad física diaria. (39)

44

INTRODUCCIÓN

1.4.2. Radiofrecuencia

Este procedimiento es una técnica no ablativa, que no utiliza láser. Consiste en la utilización de una radiofrecuencia con la que se calienta la dermis e, incluso, los tejidos subdermicos para conseguir el efecto tensor de antiflaccidez y así ocupar este campo del rejuvenecimiento no ablativo. Es el primer sistema que fue aprobado por la FDA, en noviembre 2002, con la indicación para el estiramiento periorbitario no invasivo. (40)

Posteriormente, con la utilización de nuevos equipos y métodos nos ha permitido el tratamiento del tejido graso, además del tratamiento de la laxitud facial y corporal. (40, 41,42)

La Radiofrecuencia (RF) es un tipo de emisión electromagnética. Con los avances tecnológicos, hoy es posible emplearla para producir un efecto térmico en profundidad respetando la epidermis. Con ello se busca la remodelación cutánea, junto a un resultado de estiramiento facial y corporal y una actuación sobre el tejido graso.

El efecto térmico está condicionado por el tipo de RF, el nivel de energía empleado, el tipo de tejido a tratar y por la duración del procedimiento. También influye el hecho de emplear la RF monopolar, o bipolar. (41)

El efecto térmico producido sobre los tejidos se basa en la diatermia (41). Es decir, se fundamenta en la producción de calor, debido al movimiento iónico y a la agitación de las moléculas polares en profundidad, al interactuar sobre las moléculas y las estructuras de los tejidos. Por lo tanto, dependerá de la impedancia del tejido al paso de corriente.

El medio donde actúe o el tipo de tejido sobre el que se aplica el componente eléctrico es una variable importante. Las estructuras más ricas en agua serán más afectadas por la RF de frecuencia más alta.

El tejido adiposo tiene alta impedancia y por ello genera gran cantidad de calor que favorece un efecto térmico profundo. Cuanto mayor es la resistencia que ofrece el tejido al paso de RF, mayor es el calor que se genera. La grasa subcutánea tiene una absorción 10 veces mayor que la piel. (41)

Hay dos sistemas del calentamiento de RF: Monopolar y Bipolar (42)

45

INTRODUCCIÓN

RF. Monopolar

Emplea un electrodo emisor en contacto con la piel que es el electrodo de tratamiento. Coloca otro electrodo, llamado de retorno, a cierta distancia del área del tratamiento y que es de mayor superficie que el electrodo emisor.

En este apartado se podría incluir los llamados Unipolares, en el cual lo que sería el electrodo de retorno es de tipo antena. (42)

RF. Bipolar (de bipolar a multipolar)

Emplea tanto el electrodo de emisión como el de retorno en la pieza de mano que contacta con la piel. La penetración tisular será la mitad de la distancia existente entre los dos electrodos.

En consecuencia, se trata de una RF de menor penetrabilidad, pero al mismo tiempo se la considera más segura ya que solo fluye entre ambos electrodos, sin extenderse por el resto del organismo. (42)

Tal y como se ha comentado anteriormente, esta tecnología también puede inducir la disrupción de los adipocitos por incremento de su temperatura.

Una lesión térmica controlada puede conducir a una retracción del tejido seguida de una respuesta inflamatoria acompañada de migración de fibroblastos en el área.

La infiltración de fibroblastos puede usarse para reforzar su integridad estructural, mejorando el componente de flacidez.

La eficacia de la RF sobre la piel produce una mejoría en la celulitis y en la flaccidez mediante tres vías: (40)

1. Tensado térmico de los septos fibrosos debido al daño térmico que afecta a la vascularización y provoca proliferación fibroblástica y neocolagénesis.

2. Mejoría de la circulación sanguínea local (vasodilatación e hiperemia) y drenaje de los depósitos grasos al sistema linfático.

3. Desintegración de las células grasas y apoptosis de adipocitos inducida por calor.

Los sistemas de RF han demostrado buenos resultados en la corrección de irregularidades de la superficie cutánea con una eficacia comparable a la de los láseres.

El tratamiento con RF del tejido adiposo subcutáneo produce una contracción volumétrica en el contorno del cuerpo que valida la hipótesis que la energía de RF actúa en el tejido conjuntivo del tejido adiposo subcutáneo.

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Es un tratamiento seguro, con complicaciones mínimas y sin incapacitación del paciente. Los efectos en el contorno corporal se mantienen durante tiempo prolongado.

En definitiva, la RF de alta energía es una modalidad útil para la celulitis, especialmente cuando la flacidez es el problema principal. En la actualidad esta modalidad también se combina con sistemas de succión y luz infrarroja (Alster 2007), así como con láser a baja densidad de potencia con el fin de aumentar su eficacia, tal como se demuestra en diferentes estudios. (41)

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INTRODUCCIÓN

1.4.3. Ultrasonidos

Recientemente, el uso de la tecnología de ultrasonidos (US) ha llegado a ser una modalidad común en el mercado estético para una lipólisis no invasiva y contorneado corporal. (43)

Los US se generan en un cristal piezoeléctrico al ser excitado por una carga eléctrica. La frecuencia depende de las características del cristal y es constante para cualquier equipo de US. Existen las técnicas de Ultrasonidos no Focalizados (Ultracavitación) y Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad (HIFU). (44)

En ambos casos se produce la ruptura de la membrana adipocitaria. En los US no focalizados la ruptura se debe a las ondas de presión por un efecto mecánico y en los US focalizados la ruptura de la membrana se debe al efecto térmico.

A) Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad (HIFU)

Focalización significa lograr centrar en un solo punto la suma de las energías creadas, de forma que al atravesar la piel sin este efecto sumatorio, la respetan y permiten ser eficaces en el punto elegido de focalización.

La focalización depende de la frecuencia y de la longitud de onda de los US. Se considera que a una mayor frecuencia se corresponde una mayor precisión de focalización. La mayoría de los equipos hacen una emisión de energía en forma de pulsos, lo que permite picos de máxima intensidad en dicho pulso.

En definitiva, el HIFU es un procedimiento que consiste en la aplicación de un haz de ultrasonido de alta frecuencia y alta energía para producir destrucción celular por elevación de la temperatura, con la particularidad de que los tejidos colindantes no quedan afectados. El HIFU produce un efecto termo-mecánico para destruir el tejido adiposo en un punto focal. Se emplean para destruir el tejido graso subcutáneo, llegando a una profundidad específica, sin dañar la piel o los tejidos adyacentes.

Esta energía es suficiente para conseguir dañar los tejidos deseados en el punto focal. Entendemos por punto focal el punto específico donde se focaliza la ventana de emisión de energía de ultrasonidos terapéuticos. (44)

Los ultrasonidos focalizados son sistemas que van asistidos de un mecanismo denominado ”computer tracking system“ cuya finalidad es controlar las áreas corporales que han sido ya tratadas y las que no lo han sido aún, con el fin de realizar un tratamiento homogéneo de la zona.

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La nueva generación de Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad HIFU permite regular la profundidad a la que se realizan los disparos de ultrasonidos, eliminando más tejido graso por unidad de superficie. Esto es posible gracias a sus disparos secuenciales a distinta profundidad y en la misma ubicación. El tratamiento es más rápido e incorpora un sistema de radiofrecuencia para tonificar la piel después de la reducción de volumen obtenida. (44)

B) Ultrasonidos no Focalizados (Ultracavitación)

Durante años se ha buscado la forma de destruir selectivamente las células grasas prescindiendo de todo acto quirúrgico.

La tecnología de ultrasonidos de baja frecuencia permite tratar de forma selectiva las células grasas produciendo su rotura sin dañar los tejidos de alrededor. El sistema es muy selectivo lo cual asegura que el objetivo es el tejido adiposo subcutáneo y no otro.

Todas las investigaciones realizadas se han basado en el uso de los ultrasonidos y, en concreto, tratando de generar selectivamente uno de sus efectos directos, denominado “cavitación”, en el tejido graso subdermico. (44)

La cavitación es un fenómeno físico basado en el efecto de los ultrasonidos en líquidos, que provoca la creación repetida de micro-burbujas de vacío de gran tamaño, debido a la oscilación rápida de cambios de presión.

Las ondas ultrasónicas convergen en el área objeto de tratamiento y se acumulan en un punto, produciendo el efecto de cavitación. Este proceso conlleva la rotura de las membranas celulares de los adipocitos, permitiendo la liberación del contenido de los mismos (triglicéridos), con lo que provocamos la destrucción selectiva de la célula adiposa.

Por otra parte, al impresionar una burbuja tan grande, se genera un microjet de alta presión que es lanzado contra otros adipocitos. Esto aún incrementa más la capacidad de acción.

Esta implosión, favorece la rotura de las grasas, ahora liberadas de sus membranas, en cadenas más cortas de ácidos grasos que favorece su metabolización y eliminación natural por el cuerpo humano. Este principio de la física no había sido usado hasta nuestros días en medicina estética y es la base de funcionamiento de la ultracavitación.

Una vez destruidos los adipocitos, mediante cualquier tipo de ultrasonidos, el mecanismo de curación natural del cuerpo humano se pone en marcha.

Los macrófagos actúan en el área dañada eliminando los contenidos celulares, incluyendo las moléculas de grasa. Los lípidos son metabolizados por las vías habituales. (44)

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Con el paso del tiempo, la matriz celular tratada queda destruida y se produce una remodelación, con reducción del grosor de la capa grasa.

La cantidad de lípidos libres surgidos por este procedimiento está dentro de las capacidades de metabolización del tejido graso por el cuerpo humano.

De hecho, los índices obtenidos por el análisis del contenido graso en sangre después de un tratamiento por el procedimiento HIFU están dentro de la normalidad sin observarse aumentos significativos de los perfiles de FFA, NDL, LDL, Triglicéridos o colesterol total. (44)

La ausencia de las incomodidades y riesgos propios de las técnicas invasivas (hospitalización, anestesia, postoperatorio), y la buena tolerancia clínica del procedimiento (siendo indoloro y ambulatorio), han provocado una creciente demanda social por este tipo de tratamiento de los acúmulos grasos no deseados. (43)

En resumen, es un procedimiento con efectos indeseables mínimos y la mayoría de ellos evitables, sin una repercusión negativa para el estado general del organismo y, en definitiva, es un tratamiento muy bien tolerado por los pacientes. (43)

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INTRODUCCIÓN

1.4.4. Terapia Vibracional

La Terapia Vibracional se basa en una plataforma que realiza un masaje vibratorio y específico sobre los puntos reflejos, estimulando el sistema neuro-vegetativo.

Es un acompañamiento excelente al tratamiento adelgazante, actúa sobre los procesos metabólicos disminuyendo la celulitis, reduce el tejido adiposo, tonifica los músculos y reafirma los tejidos. (45)

El movimiento oscilante se basa en la producción de un reflejo de contracción involuntario que eleva el número de contracciones normales.

La técnica mejora el tono muscular, incrementa la elasticidad del cuerpo, mejora la fuerza corporal y ayuda a perder peso por el aumento del metabolismo basal. Por otro lado, ayuda a prevenir y tratar enfermedades neuro-musculares.

La Terapia Vibracional funciona, normalmente, acompañando a otras técnicas como son la Cavitación o la Radiofrecuencia. (45)

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INTRODUCCIÓN

1.4.5. Criolipólisis

Criolipolisis es una técnica avanzada para la eliminación de grasa localizada que destruye el tejido adiposo sin necesidad de cirugía.

Este procedimiento se basa en un descenso de la temperatura de la grasa localizada hasta los 0ºC durante al menos 40 minutos. De esta forma, las células de grasa localizada, adipocitos, se destruyen por la cristalización y por la posterior eliminación gradual de lípidos durante un periodo de entre dos y seis semanas.

La criolipolisis permite que no se recupere el volumen de grasa localizada en la zona tratada. Se trata, por lo tanto, de una técnica no invasiva indolora y que, además, no requiere anestesia. (45)

El fundamento en el que se apoya el procedimiento lo desarrollaron dermatólogos de Harvard, en el Hospital General de Massachusetts, en Boston. Esta investigación demostró que las células grasas son, por naturaleza, más vulnerables al efecto de enfriamiento que otros tejidos adyacentes, y por lo tanto, pueden ser eliminadas mediante el frio sin dañar la piel.

Durante la técnica un aplicador administra enfriamiento preciso y controlado para alcanzar y eliminar las células grasas en áreas específicas de su cuerpo, sin dañar los tejidos adyacentes.

Cuando las células grasas se exponen al frío, comienza el proceso de muerte natural (apoptosis).Las células grasas del área tratada son eliminadas gradualmente a través del proceso metabólico normal del cuerpo. El resultado es una reducción notable y natural de las adiposidades del tejido adiposo que es visible en un periodo de 2 a 4 meses.

El tratamiento es indoloro ya que la zona está “dormida” por el frío. Es un tratamiento lento (requerirá de 2 a 3 horas para hacer toda una zona abdominal) y no está indicado para personas obesas, sino para personas que tienen grasa localizada. El candidato ideal es una persona delgada con depósitos que son complicados de eliminar con dieta o ejercicio. (45)

¿Qué ocurre con la grasa que se elimina? Acaba de publicarse un estudio en la revista ”Lasers in Surgery and Medicine” donde se analizan los niveles de lípidos en sangre y la función hepática, en pacientes a los que se les realizó la criolipolisis.

El estudio demuestra que no existe ninguna variación en los niveles de los lípidos sanguíneos ni en la función hepática. Por este motivo se puede asegurar que la Criolipolisis es una técnica efectiva y segura para eliminar grasa subcutánea, sin cirugía, utilizando el frío. (45)

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INTRODUCCIÓN

1.4.6. Sistemas Lumínicos a Baja Densidad de Potencia (LLLT) y Combinaciones

Actualmente se está aplicando el Láser de baja densidad de potencia (LLLT) como una técnica no invasiva para el tratamiento de grasa localizada y para la celulitis, mejorando la textura cutánea. Últimamente está en estudio como técnica de lipoplastia asistida por (LAL) (46)

Sus efectos sobre el tejido graso se basan en el efecto fotobiomodulador. Para ello Neira (2002), (46) aplican el láser de diodo a 635nm a baja densidad de potencia observando en el tejido adiposo que las membranas adipocitarias se rompen. Este proceso se incrementa con un aumento del tiempo de aplicación de la emisión láser.

Este estudio fue cuestionado posteriormente por Brown 2004 (47) al no obtener los mismos resultados al intentar reproducirlo.

La hipótesis de Neira se basa en que la célula adipocitaria es activada por diferentes concentraciones de AMP cíclico lo que, a su vez, estimula la lipasa citoplasmática que dispara la conversión de los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol. Ambos elementos pueden pasar fácilmente a través de la membrana celular. La salida de ácidos grasos y glicerol al espacio extracelular lo apoya.

La microscopía confocal era utilizada para la irradiación y la observación simultánea de los efectos del láser de baja potencia sobre componentes subcelulares y funciones a nivel de una sola célula. (46)

Tal como se ha indicado en párrafos anteriores, Brown 2004, (47) publicó un estudio, dos años más tarde, mediante el cual intentó verificar los hallazgos de Neira. En este trabajo no se explica los hallazgos de Neira, sobre todo en lo que se refiere a la penetración de la luz láser hasta tales profundidades, con los parámetros dosimétricos utilizados en la superficie cutánea.

Se han llevado a cabo una serie extensa de experimentos investigando el efecto de LLLT sobre el tejido graso. El adipocito no mostró ningún cambio en su forma con el LLLT ni histológicamente ni con el microscopio electrónico con una terapia de larga duración (60 minutos), mucho mayor que los 14 minutos utilizados habitualmente en los sujetos humanos. Utilizando la misma estrategia en las personas sometidas a una lipoplastia, tampoco se observaron cambios estructurales en el tejido graso recién aislado, tras exponerlo al LLLT durante 28 minutos.

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Los trabajos de Brown, enfocados sobre el efecto de LLLT sobre el tejido adiposo no apoyaban que la LLLT tenía influencia sobre dicho tejido. (46)

Sin embargo en 2008, Caruso-Davis (48) publicaron un estudio realizado sobre 40 sujetos (hombres y mujeres) detectando una reducción de 2,15 cm en la circunferencia de la cintura. Este tratamietno se realizó mediante 8 sesiones de 30 minutos (dos veces por semana), durante 4 semanas. Utilizaron el “Meridian Lipo Laser System”, un láser no térmico y no invasivo, semiconductor, basado en un equipo de baja potencia que emite a 632nm. (48)

La controversia aún se mantiene y se espera que el futuro aclarare el efecto de estos láseres de baja densidad de potencia sobre el tejido adiposo subcutáneo.

En la actualidad hay en el mercado sistemas a una sola longitud de onda y otros que combinan diferentes longitudes de onda a baja densidad de potencia (636nn, 800nm) y otros sistemas de succión y radiofrecuencia. Se han publicado diferentes estudios que presentan eficacia en la reducción de cintura corporal. (48)

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INTRODUCCIÓN

1.4.7. Liposucción

La liposucción es una técnica quirúrgica que ayuda a modelar el cuerpo mediante la eliminación de acumulaciones de grasa antiestéticos, que se sitúan en determinadas áreas del cuerpo: cara, cuello y mentón, brazos, tronco, abdomen, nalgas, caderas, muslos, rodillas, tobillos, etc. (49, 50, 51, 52)

La liposucción no es un sustituto de la reducción de peso, sino un método para eliminar depósitos localizados de tejido graso que no responden a la dieta o al ejercicio. La liposucción puede ser realizada como un procedimiento primario para mejorar el contorno corporal o puede usarse en combinación con otras técnicas. (49)

La técnica fue introducida en el año 1977 por Illouz en Francia. (51) Acopló una cánula a un aspirador y la introdujo bajo la piel. Mediante movimientos en vaivén, el tejido graso se desprendía y era aspirado. Desde esa fecha se han producido modificaciones y novedades en lo referente a cánulas, aspiradores, anestesia, y sobre todo, indicaciones de aplicación más precisas.

Como es lógico, en los inicios, esta técnica no era lo depurada que hoy es. Por ejemplo, se utilizaba anestesia general para todos los casos, se empleaban cánulas de gran tamaño y solo se trataban zonas profundas, pues el riesgo de tocar la piel y dejar en ella irregularidades era alto.

La normalidad del proceso incluía transfusiones de sangre e ingreso hospitalario después de la liposucción. El hecho es que hasta la aparición de la liposucción tan sólo se podían tratar los acúmulos de grasa mediante las extirpaciones directas, ocasionando cicatrices que, en la mayoría de las ocasiones, ofrecían resultados muy deficientes para los pacientes. (49)

Refiriéndonos de nuevo sobre los dos grandes pioneros en las técnicas de liposucción (Fister e Illouz), es importante remarcar que estos cirujanos utilizaban aspiradores con cánulas de gran tamaño que producían aspiraciones poco homogéneas sin realizar ningún tipo de infiltración, lo que ocasionaba pérdidas hemáticas muy importantes que limitaban la utilización de esta técnica. Era lo que se denominaba “Liposucción Seca”. (49)

Más tarde Fourier introdujo el concepto de la” Liposucción con Jeringa”, en el que el tamaño de las cánulas y la potencia de aspiración eran mucho menor, lo que redundaba en contornos corporales más homogéneos. Lo que dio el espaldarazo definitivo a esta técnica fue la utilización de la fórmula de Klein junto al concepto de la Liposucción Tumescente. (49)

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La fórmula de Klein consiste en la combinación de suero fisiológico, lidocaína como anestésico local, adrenalina como vasoconstrictor y bicarbonato para elevar el PH de la solución. Con mayores o menores variaciones, esta es la combinación que se sigue utilizando en la actualidad.

En el año 1987 se produjo el otro gran descubrimiento relacionado con esta cirugía. Fue el Dr. Italiano Michele Zocchi que empezó a utilizar ondas de ultrasonido para complementar el procedimiento de liposucción, mejorando los resultados. (49)

Actualmente existen varias técnicas de la Liposucción: (50, 51, 52, 53, 54)

A) La lipoplastia asistida por succión (SAL) (51)

B) La Liposucción ultrasónica (Ultrasonic assisted Liposuction – UAL) (53)

C) Liposucción asistida mecánicamente o Vibroliposucción – PAL) (52)

D) Liposucción Asistida por Laser (LAL) (54)

56

INTRODUCCIÓN

1.4.8. Técnicas de la Liposucción

A. La lipoplastia asistida por succión

Esta técnica fue introducida por Fisher en Italia en 1975, pero fue el cirujano francés Gerard Yves Illouz, en 1977, el primero en utilizarla con fines estéticos. (51)

Illouz acopló una cánula a un aspirador e introduciéndola bajo la piel, con movimientos de vaivén, el tejido graso era desprendido y aspirado.

Resumiendo la técnica SAL consiste en la absorción de grasa acumulada en las capas profundas de la piel mediante movimientos de vaivén y su aspiración a través de cánulas.

Los resultados dependen de la calidad cutánea del paciente, que si no es excesivamente buena, puede no tener la capacidad suficiente para adaptarse a un volumen más reducido, dando lugar a la flacidez.

La apariencia final de la zona tratada depende en gran medida del grosor de las cánulas y de la profundidad a la que se trabaje, ya que las cavidades que se practican para la extracción pueden dar a surcos o irregularidades en la piel.

Desde su introducción se han producido modificaciones y novedades en lo referente a cánulas, aspiradores, anestesia, y sobre todo, indicaciones más precisas.

En 1985 el dermatólogo Jeffrey Klein inventa la liposucción tumescente o método húmedo. (52)

La técnica Tumescente o método húmedo

En 1985, dermatólogo californiano Jeffrey Klein, mejoró la liposucción introduciendo líquidos en el tejido a moderar, denominándola” Liposucción Tumescente” o método húmedo.

Con la técnica se podían infiltrar 2 o 3 veces la grasa a aspirar, ampliando así los márgenes de seguridad por las pérdidas hemáticas y de fluidos.

57

Klein, investigó los márgenes de seguridad de la lidocaína a nivel del tejido graso subcutáneo, modificando los niveles de toxicidad de la lidocaína que hasta entonces se conocían. Este avance ha hecho de la liposucción corporal una técnica segura y predecible para millones de pacientes que han confiado en esta técnica. (52)

Avances adicionales siguieron a lo expuesto en el campo de la SAL, (incluyen el desarrollo de ultrasonidos externos e internos con asistentes de la liposucción) y power-assisted liposuction (PAL)

De las tres técnicas, la PAL es la más usada hoy en día debido al costo, fácil penetración de la grasa fibrosa y una incidencia reducida de ceromas y quemaduras que han estado más relacionadas con los ultrasonidos. (52)

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INTRODUCCIÓN

B) La Liposucción ultrasónica

(Ultrasonic assisted Liposuction - UAL) (53)

La Liposucción Ultrasónica fue introducida 1982 cuando en EU Coleman describe la técnica usando cánulas vibratorias con la ventaja de proteger los tejidos.

Los efectos clínicos de los ultrasonidos eran conocidos desde hacía tiempo en Fisioterapia, donde se utilizaba el efecto de calentamiento generado por las ondas ultrasónicas en el tratamiento de lesiones musculo-esqueléticas. Basándose en este principio se desarrollan liposuctores ultrasónicos que realizan una destrucción selectiva de las células, preservando vasos y nervios.

Esta especificidad es debida al distinto cociente de absorción de energía ultrasónica que presentan las células del cuerpo humano. En 1993 Zocchi desarrolló la técnica interna.

En el 2000 un estudio (Lawrence y Cox) nos indicó que la técnica con ultrasonido sea mejor que la convencional o que sea esencial para facilitar la extracción de grasa (53)

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INTRODUCCIÓN

C) Liposucción asistida mecánicamente o Vibroliposucción

(Power-Assisted Liposuction-PAL)

La Power-assisted Liposucción o PAL, (52) es una nueva técnica donde se introduce la cánula en el tejido adiposo incluso si es fibroso, sin el riesgo de quemaduras como en el caso de liposucción ultrasónica.

Con esta técnica los cirujanos son capaces de realizar liposucciones de grandes volúmenes en menos tiempo.

Tanto la SAL como la PAL son procedimientos mecánicos que requieren una no desdeñable fuerza para perforar con regularidad un tejido fibroso.

El daño local provocado por la cánula puede transmitirse a lo largo de los septos y de los vasos a zonas distantes al área tratada. El procedimiento puede acompañarse además de irregularidades en la superficie y en la contracción de la piel. (52)

Al principio esta intervención se practicaba con anestesia general. La liposucción era realizada sólo en las porciones más profundas de la grasa y se empleaban cánulas de gran diámetro.

Si el cirujano se acercaba excesivamente a la piel existía un alto riesgo de irregularidades debido al tamaño de las cánulas. La intervención era muy traumática y el paciente se quedaba varios días ingresado en el Hospital y eran muy habituales las transfusiones de sangre.

El paso de la anestesia general a la anestesia tumescente fue crucial para disminuir los efectos secundarios tales con pérdidas de sangre, dolor postoperatorio y edema e incrementó la satisfacción del paciente.

Actualmente la mayoría de las intervenciones se realizan bajo anestesia local o loco-regional. Las cánulas son de pequeño diámetro permitiendo realizar liposucciones superficiales con escaso riesgo de irregularidades.

La intervención se realiza de forma ambulatoria en prácticamente todos los casos y la pérdida de sangre no es significativa. (52)

La liposucción no debe considerarse como una cura de la obesidad, sino como una cirugía estética que podrá quitar la grasa acumulada que se encuentra en lugares indeseados.

60

Habitualmente la liposucción se lleva a cabo en el abdomen, en las caderas y en los muslos, aunque también puede realizarse en otros lugares como brazos, rodillas, tobillos, papada o rostro. (52)

La cirugía estética debe realizarse en personas que gozan de un buen estado de salud. El propósito primordial es eliminar grasa corporal con el fin de eliminar lipodistrofias o celulitis, moldear el cuerpo del paciente y en menor medida reducir el peso pues estrictamente no es un tratamiento para el control de la obesidad y el tejido adiposo no se extrae de todo el cuerpo, sino tan sólo de algunas zonas, siendo las más comunes el abdomen, los muslos, las nalgas, los brazos y el cuello.

La liposucción permite la posibilidad de la recolocar parte de la grasa superflua extraída como injerto. Es decir que la grasa extraída se vuelve a infiltrar en otras zonas corporales para darles mejor volumen y forma con fines estéticos, con lo cual se habla de Lipoescultura (54)

D) Liposucción Asistida por láser (LAL)

Es la técnica más reciente, y actualmente utilizada en EEUU y Europa. Consiste en proporcionar radiación láser térmica, produciendo a su vez un efecto de estiramiento cutáneo en el área tratada. Para ello se han utilizado diversos equipos láser. (54)

A continuación exponemos esta técnica en toda su extensión, dado que es el tema que vamos a revisar.

61

INTRODUCCIÓN

II.1. Liposucción Asistida por Láser (LAL)

II.1.1. Historia de la Liposucción Asistida por Láser

El LAL es una adipocitolisis ampliamente utilizada en Europa y Latino América e introducida recientemente en Japón y Estados Unidos y es un procedimiento que ha suscitado un gran interés por parte de médicos y pacientes. Conviene tener presente como empezó dicho procedimiento ya que su desarrollo todavía no ha finalizado: (55)

1992, Apfelberg fue el primero en describir la acción directa del láser en el tejido adiposo. (50)

1994, Apfelberg llevó a cabo el primer ensayo multicéntrico estudiando la Liposucción asistida por láser. Se utilizó un láser de neodimio-dopado itrio aluminio granate (Nd-YAG) con 40w, duración del pulso de 0,2 segundos, fibra de 600 micras insertada en una cánula de 4-6mm. El estudio implicó una disminución de la equimosis, edema y dolor y un esfuerzo menor para el cirujano. Sin embargo, no se obtuvo un beneficio demostrado del láser lipólisis. (50)

En un estudio posterior de Goldman, que utilizó la técnica láser para tratar 1.734 pacientes (313 hombres y 1.421 mujeres), entre las edades de 15 y 78 años, concluyó la eficacia del láser para reducir la grasa en áreas más densas, como en el caso de la ginecomastia. (84,86)

Entre 2000-2003, Blugerman Schavelzon y Goldman introdujeron el concepto de 1064 Nd-YAG pulsado en liposucción asistida por láser. (55)

En 2002, Neira propone utilización del láser de baja potencia para conseguir una lipólisis con aplicación externa. Este procedimiento todavía se sigue discutiendo ya que otros autores no lo han podido confirmar en sus estudios. (46)

En el 2003, Badin, en su estudio “Láser lipólisis: flacidez bajo control”, demostró los cambios histológicos tras el daño térmico por láser. Las membranas adipocitarias fueron rotas, los vasos sanguíneos coagulados y el nuevo colágeno era reconocido. (49) Estos cambios histológicos se correlacionan con la disminución clínicamente observada en los tamaños de los adipocitos, y una disminución de la equimosis y de la pérdida de sangre. Badin concluyó que la lipolisis asistida por láser es menos traumática debido al menor tamaño de la cánula.

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En el año 2005, Ishikawa estudió la piel y el tejido celular subcutáneo humano fresco, extraído tras la liposucción, irradiándolo. Analizó su efectividad en destruir el tejido adiposo subcutáneo. (65)

En 2006, Kim y Geronemus estudiaron mediante resonancia magnética la reducción del volumen del tejido adiposo tras la aplicación del láser, observando una reducción del 17%.(95)

En el mismo año, La FDA aprobó el uso del láser con objetivos quirúrgicos, utilizando una longitud de onda de 980, 975, 924, 1064 y 1320nm. (55)

En 2007, Mordon detalla un modelo matemático de la lipólisis láser, evaluando un dispositivo de Diodo 980nm con un dispositivo de Nd-YAG 1064nm. (71)

En el año 2008, Mc Bean y Katz estudiaron un disparo secuencial 1064nm/1320nm (SmartLipo MPX, fabricado por Deka, distribuido por Cynosure). Los resultados mostraron una reducción en aposidades localizadas con ausencia de eventos adversos. (89)

El mismo año, la FDA aprueba el uso del láser conocido como CoolLipo, con una longitud de onda de 1320nm (Fabricado por Cooltouch, Rosefille, CA, USA), diseñado como el de 1064nm, con el fin de licuar grasa y reafirmar la piel. (55)

En el año 2009, Dibernardo realizó un estudio comparativo entre la técnica láser con un disparo secuencial de 1064/1320nm y la liposucción tradicional en el abdomen, evaluando la contracción de la piel. Los resultados se evaluaron tras 3 meses. El estudio concluyó que la liposucción asistida por láser tuvo un efecto superior en la contracción de la piel en la zona abdominal. La diferencia entre ambos métodos tuvo una clara significación estadística. (89)

En el año 2010, la FDA aprueba el uso del láser conocido como “SmoothLipo: Eleme Diodo 920nm”. Este sistema había demostrado su eficacia en la destrucción del tejido adiposo sin alterar estructuras vecinas. (55)

En el mismo año, la FDA aprueba el uso de láser conocido como “ProLipo Plus” que combina dos longitudes de onda: 1064nm., y 1319nm., trabajando a una potencia de 40w, para optimizar los resultados deseados:

a) Con la Longitud de onda de 1064nm que emite a 40Hz. mediante pulsos de 150mj por pulso y anchos de pulso de 100 microsegundos: Se utiliza para la destrucción del tejido adiposo, aprovechando su buena penetración y su superior distribución (efecto térmico).

b) Con la Longitud de onda de 1319nm, tiene una alta absorción por el agua y una baja dispersión en el tejido. Se utiliza para la retracción del colágeno en septos fibrosos. (55)

63

INTRODUCCIÓN

II.1.2. Efectos de la luz Láser y su acción sobre TA

Los efectos de la luz láser sobre el tejido en general son de destrucción de un tejido diana, mediante unos efectos concretos según la densidad de potencia:

a) Los efectos fototermomecánico, fotoablativo, fototermovaporizante, y fototermocoagulante con los laser a alta densidad de potencia

b) Los efectos fotocitotóxico y de fotobiomodulación al aplicar láser de baja densidad de potencia.

Los láseres de alta densidad de potencia utilizados para producir la eliminación del tejido graso buscan producir ese efecto a través de un daño fototérmico, generando la adipocitolisis de las células grasas. (58,59)

II.1.3. Mecanismo de acción del láser en la

Lipoplastia Asistida por Láser (LAL)

En el caso de los Láseres a alta densidad de potencia:

El calentamiento fototérmico es el mecanismo más adecuado para controlar la liberación de calor en el tejido. De este modo la fibra óptica optimiza su penetración y se evitan los picos de calentamiento.

La emisión continúa y la selectividad por los lípidos disminuye los picos de calentamiento en la dermis. Esto explicaría el bajo riesgo de quemaduras dermoepidérmicas.

Inicialmente, el calor generado por el láser altera el balance de sodio y de potasio en la membrana celular, lo que lleva al paso de líquido extracelular al espacio intracelular, con incremento del volumen de los adipocitos. (58)

Con energías más elevadas se provoca la ruptura de los adipocitos y la coagulación de las fibras de colágeno y de los pequeños vasos. Debido a la ruptura de la membrana, las lipasas liberadas por el adipocito producen la licuefacción del tejido, lo que facilita la aspiración posterior (Figura 6) (58)

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La coagulación de los pequeños vasos disminuye el trauma operatorio. La penetración de la fibra en el tejido fibroso es más fácil que mediante la cánula tradicional, permitiendo unos movimientos menos forzados y más regulares que facilita alcanzar todas las zonas, con ayuda de la mano externa.

El mecanismo de acción del láser en la adipocitolisis puede explicar el escaso tiempo de recuperación y escaso traumatismo del tratamiento.

La liposucción tradicional quita, junto a la grasa, cantidades importantes de sangre y de suero, precisa de la utilización de cánulas de mayor calibre y los movimientos de vaivén son más forzados por tratarse de un tejido graso escaso y bastante fibroso. Por este motivo son frecuentes las irregularidades de la superficie de la piel y se facilita la ruptura de los vasos linfáticos que explica la persistencia del edema en la zona. El sangrado más abundante facilita las hiperpigmentaciones posteriores. (Figura 6) (101)

(Figura 6)

A) Aspecto normal del tejido adiposo visto con la microscopio electrónico.

B) Aspecto tras la introducción de la cánula pero sin irradiación. No se observan lesiones adipocitarias

C) Aspecto tras la canulación con irradiación láser

A) B)

C)

65

INTRODUCCIÓN

(Figura 7) Aspecto histológico de los adipocitos postratamiento con LAL, según diferentes investigadores (101)

Para producir ese efecto dependerá de la longitud de onda de emisión que nos determinará el grado de absorción y de penetración de la emisión laser sobre el tejido (Gráficos 2; 3), (101). También dependerá de los parámetros dosimétricos a aplicar, de la densidad de potencia, la densidad de energía y de la energía depositada en cada aplicación puntual o zonal y de la energía total aplicada por sesión.

(Gráfico 2)

(Gráfico 2) Grados de absorción de diferentes sustancias y componentes corporales, según la longitud de onda de diferentes láseres (101)

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INTRODUCCIÓN (Gráficos 3)

A) Grados de absorción del agua y la grasa dentro del espectro infrarrojo y respecto a diferentes longitudes de onda (101)

B) Respecto grasa y grasa en ambiente tumescente (hidratada) (101)

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INTRODUCCIÓN

En el proceso de la aplicación del láser sobre el tejido adiposo es muy importante la longitud de onda. Las 4 longitudes de onda absorbidas por la grasa son: 924nm, 975 nm, 1064 nm, 1320 nm y 1440 nm (Figura 8) (101)

Con estas longitudes de onda se puede calentar la grasa más que el agua intersticial circundante. Se considera que la grasa tiene afinidad por la longitud de onda de 924nm. Por el contrario, en 975nm el agua es más selectiva, de ahí la combinación en un mismo equipo de ambas longitudes de onda.

Para un tejido poco tumescente se emplea la longitud de onda de 924nm y cuando el tejido es tumescente, debido a la mayor cantidad de agua, se aplica una longitud de onda de 975nm. (101)

Podemos observar que el efecto fototérmico produce la ruptura de la membrana celular adipocitaria con la consiguiente eliminación de las adiposidades localizadas. Este efecto se ha conseguido con varios tipos de láser, Diodo 980nm y Nd-YAG 1064nm, etc...

La energía del láser se absorbe por cromóforos receptivos, actuando sobre las células adiposas y la matriz extracelular, generando suficiente calor para producir, tanto un daño reversible (aumento del diámetro del adipocito) como un daño irreversible (que consiste en la ruptura de la membrana adipocitaria).

En las biopsias realizadas tras la aplicación de altos ajustes energéticos se objetivó la ruptura de adipocitos y la coagulación de fibras de colágeno y pequeños vasos sanguíneos. La ruptura de la membrana adipocitaria, libera lipasas que serán responsables de la licuación del tejido, lo que facilitaría la aspiración posterior. (101)

El efecto producido por el calor, observado por Mordon con láser de Diodo 980nm., y Badin con un láser “Nd: YAG”, fue un daño reversible y un daño irreversible, según la energía aplicada sobre el tejido adiposo. (71,94)

Junto a este efecto sobre los adipocitos, hay un efecto sobre la estructura cutánea profunda, generando una contracción del colágeno, que inducirá a una mejora de la textura del área tratada, pudiendo producir un estiramiento de la piel adyacente (89)

68

INTRODUCCIÓN

Figura 8. Descripción de tratamientos de LAL profunda y superficial.

(Di Bernardo) (89)

69

INTRODUCCIÓN

II.1.4. Tipos de Láser utilizados en la aplicación de LAL

Tras un concienzudo análisis bibliográfico, los tipos de láser que se utilizan con mayor frecuencia en LAL, son:

Láser de alta densidad de potencia:

Por lo general, son los utilizados de forma más habitual dado el efecto térmico:

- Nd: YAG 1064NM. - Nd: YAG 1320nm, - Nd: YAG1440nm., - Diodo 980nm.

También se encuentran en el mercado equipos que combinan más de una longitud de onda:

- Diodo 975nm/924nm, - Nd YAG 1064nm/ 1320nm.

Los láseres actualmente aprobados por la FDA y que son utilizados en el mercado para LAL son los siguientes: (se indica en cada caso sus potencias)

-Smartlipo TM Nd-YAG 1064nm. Potencia máxima: 6; 12; 18w.

-SmartLipo MRX TM Nd-YAG Nd-YAG1064/1320nm. Potencia máxima: 20w; 12w.

-CoolLipo TM Nd- YAG 1320nm. Potencia máxima: 15 w.

-ProLipo TM Nd-YAG 1064/1320 nm. Potencia máxima: 25w.

-LipoLite TM Nd-YAG 1064nm. Potencia máxima: 12w.

-Lipotherme TM Diodo 980nm. Potencia máxima: 25w.

-LipoControl TM Diodo 980nm. Potencia máxima: 25 w.

-SlimLipo TM Diodo 924nm. Potencia máxima: 40w. Con Diodo 975nm. Potencia máxima: 24w.

En el ámbito internacional existen más equipos, aún no aprobados por la FDA

70

INTRODUCCIÓN

Láser a Baja Densidad de Potencia

Utilizan por lo general, diodos a 635 nm, estando actualmente en estudio y se han presentado algunos trabajos retrospectivos (63)

A continuación exponemos cada uno de estos sistemas de Láser en LAL

LÁSER ND: YAG 1.064nm

Láser Nd: YAG 1064nm. Está indicado para lipólisis asistida por láser y para mejorar áreas de flacidez dérmica. Tiene un efecto fototérmico y un efecto fotomecánico. Este tipo de láser ha demostrado ser un método efectivo y seguro en LAL. (64)

El láser original envía energía óptica a una longitud de onda de 1.064nm con una fibra de 300nm de diámetro y una intensidad de 6 w.

Todos los láseres posteriores han utilizado una fibra óptica de 600 de diámetro y ahora usan una fibra de 1000nm de diámetro para lipólisis láser de alta intensidad.

La fibra óptica se introduce dentro de una microcánula y se utiliza para procedimientos en diferentes zonas del cuerpo. El extremo distal de la fibra interactúa con el tejido adiposo.

Posteriormente, se han introducido equipos que combinan esta longitud de onda de 1.064nm con otra de 1.320 nm con el fin de mejorar los efectos combinados de ambas.

El láser Nd: YAG 1.064nm produce efectos fotomecánicos y térmicos. Adicionalmente a esto, sus propiedades hemostáticas incluyen la coagulación de pequeños vasos sanguíneos en el plano subcutáneo.

Ichicawa (2009) (70), publicó, en su evaluación histológica de tejido adiposo tratado con lipólisis láser, la demostración de los cambios destructivos en las fibras de colágeno coaguladas con calor y las membranas de las células grasas degeneradas, con la dispersión de lípidos después de la irradiación con láser.

Estos cambios histológicos se correlacionan con los cambios clínicos inducidos por la lipólisis láser, como han visto tanto los médicos como los pacientes. Más aún, las propiedades hemostáticas de la longitud de onda 1.064nm, a la cual se realiza la lipólisis con este láser, han sido bien documentadas.

71

El efecto térmico del Nd: YAG 1.064nm en el tejido adiposo promueve una mejor hemostasia, reduciendo el trauma quirúrgico y permitiendo la sanación de las heridas con menos secuelas adversas. A estos equipos se les han introducido sistemas que controlan el movimiento, consiguiendo con ello una reducción del riesgo de quemaduras. (64)

LÁSER Diodo 980 nm

Láser Diodo 980nm. Este láser de Diodo, emite en onda continua a 980nm. Con una potencia de 25w y con modo de emisión continua.

La seguridad y eficacia del Láser Diodo 980nm, para LAL fue evaluada en distintas zonas corporales. (71, 72, 78, 98, 103, 104, 105)

Para conseguir una adipocitolisis óptima, se debe liberar energía suficiente dentro de las capas adiposas (superficial, media y profunda) y dentro del plano subdérmico, de manera que llegue a la capa de colágeno.

Además, se requiere una distribución homogénea de energía lumínica para conseguir una elevación de la temperatura tisular dentro de la capa adiposa. Esto solamente se consigue con una óptima colocación y movimiento de la cánula.

La interacción láser-tejido se consigue mediante la absorción de la energía láser por cromóforos receptivos, produciendo suficiente calor para causar el daño termal deseado. El calor actúa sobre las células adiposas y sobre la matriz extracelular para producir el daño celular, tanto el reversible como el irreversible.

El Láser Diodo 980 nm es uno de los que producen una mayor coagulación. Gracias a ello el sangrado durante el proceso y después del mismo se reduce considerablemente, disminuyendo la inflamación y la posibilidad de hematomas.

Por este motivo, la recuperación es también más rápida. El pequeño diámetro de la cánula, hace que se deslice con extrema suavidad, lo que permite una tunelización más fácil, más segura y menos traumática.

Los resultados obtenidos son óptimos en zonas pequeñas y de difícil acceso para el instrumental convencional, como el cuello, la cara interna de los brazos y los muslos. (72,78)

Además es muy efectivo para retoques de liposucciones previas con un resultado irregular o un mal comportamiento de la piel.

72

Con la utilización del Láser Diodo 980nm se obtiene un beneficio complementario: el tratamiento de la piel de la zona, obteniendo un efecto reafirmante inmediato, ya que aumenta la tersura al corregir la flacidez existente previamente, sobre todo en áreas con menor capacidad de contracción, tal y como sucede con la liposucción tradicional. (78, 98)

La retracción de la piel y la inducción de la formación de colágeno por el efecto del Diodo 980nm no sólo evitan la flacidez sino que también producen una pre-afirmación importante de la zona tratada, similar o superior a la producida por otras técnicas antiflacidez, como la radiofrecuencia. La grasa tratada se elimina al torrente sanguíneo o se puede extraer mediante una cánula. La intervención se realiza con anestesia local y no precisa hospitalización.

El Láser Diodo 980nm en LAL ofrece las ventajas siguientes:

a) Menor traumatismo. b) Procedimiento menos invasivo. c) Reducción del tiempo de recuperación y de los efectos postoperatorios. d) Menor pérdida de sangre.

El resultado es inmediato, y de continua mejoría en los meses siguientes. (78, 98)

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INTRODUCCIÓN

LÁSER Nd: YAG 1.320nm

El Láser Nd: YAG 1320nm, a diferencia de los de 1064 nm y diodo 980 nm capta una mayor cantidad de agua intra y extracelular, tanto si se utiliza sólo o en combinación con otras longitudes de onda (1064nm). De todas formas, mediante disparos secuenciales de las dos longitudes de onda se consiguen resultados más rápidos, eficaces y seguros. (63, 64)

Este láser utiliza el efecto fototérmico para la destrucción de las células grasas y el térmico para permitir una coagulación eficaz y segura de los vasos sanguíneos.

Dispone de un dispositivo de seguridad para no entregar más energía de la necesaria a la dermis, evitando efectos secundarios y consiguiendo un efecto tensor uniforme. Además utiliza una cánula de 1mm de diámetro para la introducción de fibras ópticas de hasta 600 micras en el compartimiento graso. (64)

La combinación de estas longitudes de onda de forma secuencial maximiza las propiedades positivas de ambas. Ofrece un perfil de energía láser más distribuido que beneficia tanto los tratamientos profundos como los superficiales. Por otra parte, proporcionan una coagulación más eficiente mediante la conversión de la hemoglobina en metahemoglobina.

El láser 1320nm calienta la sangre convirtiendo la hemoglobina en metahemoglobina, mientras que el láser 1064nm, con una afinidad 3-5 veces mayor por la metahemoglobina que por la hemoglobina, incrementa la absorción, consiguiendo una coagulación más eficiente y produciendo una retracción dérmica. (63, 64)

Los autores consideran que la combinación de longitudes de ondas de 1064 y 1320nm, se basa en la fuerte absorción y mínimas características de scattering de láser 1320nm., en el tejido adiposo, permitiendo que la mayoría de la energía sea depositada en una región localizada cerca de la punta de la fibra del láser en el tejido subcutáneo.

La emisión láser secuencial con ambas longitudes de onda en el modo Multiplex, no solamente genera un mayor aumento de la temperatura delante de la punta del láser sino que también calienta el tejido periférico.

Esto permite incrementar la eficiencia de la técnica LAL, mediante un calentamiento más seguro y más eficaz de las bandas de colágeno en la dermis, produciendo una retracción tisular.

74

La exposición secuencial con esta combinación es más efectiva que mediante el uso de ambos láseres por separado. Permite reducir el tiempo necesario para el tratamiento permitiendo al cirujano tratar regiones mayores de tejido a distintas profundidades y aumentar el perfil de eficacia y seguridad del láser para tratamientos de retracción dérmica. (63,64)

LÁSER Diodo 924/975nm

La combinación de estas longitudes de onda busca una optimización de efectos, aunque existe un solo equipo que tiene las siguientes características:

• Es un equipo que combina las emisiones 924 y 975nm para absorción preferente de grasa y tejido dérmico

• Con longitudes de onda específicas para la destrucción de tejido graso • Con emisión a 924nm para la grasa 7 veces mayor que para el agua • Cánulas desechables de un solo uso

Este sistema emite a 924nm. Es decir, es el tipo de láser que muestra un pico óptimo de absorción en grasa humana. Es el tipo de longitud de onda que tiene mejor absorción para la grasa y permite el mejor calentamiento volumétrico del tejido graso circundante a la punta de la fibra óptica. (80,99)

La segunda longitud de onda a la que trabaja es 975nm, en la que el coeficiente de absorción máximo es para el agua como cromóforo predominante. Esta longitud de onda produce el estiramiento “skin-thightening” de la dermis al ser absorbida por ella, ya que la dermis está constituida en un 70% por agua.

Además, mejora la eficacia combinada mediante emisión con 924nm en el modo mixto en tejido adiposo hidratado, mediante infiltración tumescente. Resaltar que el calentamiento de los tractos fibrosos del tejido graso se produce en función de la dispersión de calor mediante conducción desde las gotas colindantes de lípidos calentados por la luz del láser. (64)

Hay cinco longitudes de onda que son preferentemente absorbidas por la grasa humana en comparación con la absorción de la dermis o el agua intersticial. Estas cuatro longitudes de onda están en torno a 924 nm, 980nm, 1064nm y 1320nm y 1444nm. Con cada una de ellas, la grasa humana se puede calentar a temperaturas varias veces mayores que la dermis circundante o del agua intersticial gracias a su selectividad. (63,64)

75

En cualquier caso, la emisión a 924nm se distingue de las otras longitudes de onda por su potencia de absorción por la grasa. La luz a 924nm es menos absorbida por la grasa en comparación con las otras longitudes de onda, pero su coeficiente de absorción es, sin embargo, suficiente para obtener el “fat melting” o derretido de la grasa, en niveles de energía seguros.

Una absorción más baja permite una mejor penetración de la luz dentro del tejido graso y facilita la obtención del calentamiento homogéneo de un área de mayor volumen que lo que es posible obtener con las longitudes de onda de mayor coeficiente de absorción por la grasa. La emisión de 924nm facilita mucho la capacidad del derretido de la grasa en temperaturas seguras y eficaces. (63,64)

LÁSER Nd: YAG 1440nm

Se considera un láser de mejor absorción por el tejido adiposo según un estudio realizado por Kwan con dos protocolos: (107)

El primer protocolo fue realizado sobre un modelo porcino en vivo donde utilizó dos cerdos de 14-15 meses, que previa anestesia, escoge 4 campos quirúrgicos de 10x10cm2 cada uno, separados por al menos 4 cm para minimizar el efecto térmico de una área sobre la otra.

Las 4 áreas de 10x10 cm2 en la espalda del primer cerdo eran irradiados por ambos láseres usando para las 2 áreas cefálicas la misma energía total y potencia (5.000j y 8w). Las dos áreas caudales fueron irradiadas con ambos láseres, usando ajustes máximos de potencia (12w con el 1064 y 8w con el láser 1440nm).

Al otro cerdo se le administró una solución anestésica tumescente y fue tratado de la misma manera. Se realizaron mediciones del volumen graso mediante tomografía computarizada y exámenes histológicos. Se identificó una marcada reducción en el volumen graso y más vacuolas oleosas con la longitud de onda de 1440nm., en comparación con la longitud de onda de 1064nm.

El segundo protocolo fue realizado sobre grasa humana in vitro. Cantidades iguales de grasa extraídas tras liposucción fueron introducidas en tubos de ensayo, para luego irradiarlas con láseres de 1064nm y 1440nm. La producción oleosa era medida en cada tubo. Se observó mayor producción oleosa con la irradiación láser con longitud de onda de 1440nm.

Con ello Kwan concluyó que el láser Nd: YAG 1440nm presenta mayor efecto lipolítico comparado con el 1064nm, pero, añade, hace falta mayor experimentación para llegar a entender completamente el efecto de este láser sobre la técnica LAL. (Tark. KC.2009). (99)

76

INTRODUCCIÓN

LÁSER DE BAJA DENSIDAD DE POTENCIA

Este tipo de sistema laser está en estudio y no hay bibliografía clínica, aunque si experimental.

Popov G. 2000, (82) en un estudio en cadáveres ve la posible aplicación en el LAL, dado que aplica la emisión a baja densidad de potencia a través de cánulas, lo que facilita la liberación de grasa desde el interior del adipocito al espacio intersticial. Por otra parte, contribuye a la disrupción del panículo adiposo, con una eliminación más fácil de la grasa, reduciendo el trauma quirúrgico, la equimosis y hematomas, lo que facilitará la recuperación del paciente.

En su estudio escoge muestras de tejido graso de 12 pacientes y los analiza con el microscopio electrónico de barrido y el microscopio electrónico de transmisión, observando que la aplicación de la técnica tumescente es un coadyuvante para la aplicación del haz láser porque facilita la penetración del haz y, como resultado, la extracción del tejido adiposo.

La microscopía electrónica mostró, en muestras con técnica tumescente sin irradiación, que los adipocitos mantuvieron su forma original. Esta técnica produce un poro transitorio en la membrana del adipocito, conservando el intersticio, particularmente los capilares.

Cuando el tejido adiposo fue expuesto al haz láser durante unos minutos, un alto porcentaje de las membranas del adipocito estaban rotas, como se demostró mediante microscopios electrónicos de barrido y de transmisión. (82,83)

El láser facilita la liberación de grasa y contribuye a la ruptura del panículo adiposo, permitiendo el paso de grasa desde el citoplasma al espacio intersticial. Con una extracción de la grasa más fácil se puede reducir el trauma, la equimosis y los hematomas, lo que facilita la recuperación del paciente.

La formación del poro transitorio inducido por el láser ocurre exclusivamente a nivel de la membrana del adipocito. Cuando se utilizó la solución tumescente, se vio un mayor efecto en la liberación de la grasa al intersticio, mientras que los capilares y el intersticio restante se conservaron. El resultado de este desarrollo nos sugiere que se trata de un procedimiento más seguro y más efectivo, sin la necesidad de realizar una precanalización.

El único trabajo, de Neira en el año 2002, sobre 700 pacientes, refiere una buena eficacia en la disminución del contorno corporal. (83)

77

INTRODUCCIÓN

II.1.5. INDICACIONES DEL LAL

Todos los autores coinciden en que el LAL no es un método de pérdida de peso sino que su utilización se centra sobre áreas determinadas y con un claro objetivo estético. (56,60)

Las indicaciones más importantes son:

• Adiposidades localizadas o lipodistrofias. • El contorneado corporal-lipoescultura. • Tratamiento de la celulitis.

En el estiramiento cutáneo, las zonas a tratar son muchas: cara y cuello, zona submentoniana (papada, lifting), brazos, abdomen superior e inferior, caderas, flancos, espalda, ginecomastia, muslos, nalgas, región púbica, rodillas y tobillos. (60)

La aplicación del láser como un método único para tratar la celulitis todavía no parece ser suficiente y se aconseja combinarlo con otros métodos para conseguir unos resultados satisfactorios.

El caso particular de la celulitis ha sido motivo de estudio desde hace mucho tiempo. Actualmente las herramientas disponibles han supuesto un avance importante para su tratamiento.

La liposucción asistida por láser no debe ser considerada como un reemplazamiento de la liposucción tradicional ni debe ser una alternativa a un régimen dietético de pérdida de peso controlado.

Además, el LAL puede ser utilizado para corregir asimetrías corporales (por ejemplo, asimetría de las rodillas, pechos masculinos, etc.) o un contorno irregular (por ejemplo, debido a una liposucción previa). (60)

En los últimos años, los láseres se han adaptado para el tratamiento de la grasa localizada. Anteriormente, el uso de este método se limitó a las áreas no faciales.

La eficacia y seguridad de los tratamientos faciales subdérmicos asistidos por láser se apoya en varios factores:

a) El aumento de los conocimientos sobre las interacciones del laser y de los tejidos.

b) La posibilidad de obtener la destrucción de las células grasas.

c) La mejora de los tejidos mediante el proceso de retracción. (56,60)

78

INTRODUCCIÓN

II.1.6. Técnica de Aplicación del LAL

Las técnicas de aplicación podrán variar en función de las características del láser, sobre la base de una liposucción clásica. Por lo tanto deberá realizarse:

a) Evaluación preoperatoria: obtener una historia clínica correcta, una exploración física y datos analíticos propios para una liposucción tradicional. (62)

También es importante conocer si ha habido intervenciones quirúrgicas abdominales previas o liposucción previa, ya que las cicatrices pueden dificultar el paso de la cánula por el tejido graso.

Las cicatrices antiguas suelen ser más tiernas y pueden ser succionadas mientras que las nuevas se debe de succionar alrededor de las mismas, por lo que es necesario preguntar al paciente cuando fue intervenido anteriormente.

En el examen físico del área a tratar se deben buscar adiposidades, cicatrices, asimetrías, celulitis y flacidez.

b) El Procedimiento quirúrgico es el común para una liposucción, aunque dependiendo del área a tratar La técnica depende también de la zona a tratar. No difiere de la liposucción salvo en que se utiliza el láser entre la infiltración y la liposucción.

Durante el acto quirúrgico se introduce la cánula que alberga la fibra óptica realizando movimientos de avance y retroceso en forma de abanico y pasando por varios planos del tejido celular subcutáneo. Al finalizar y después de haber cubierto toda la zona a tratar, se pasa a la siguiente etapa.

Durante el LAL, una mano se usa para mover la cánula. La otra mano mantiene el contacto con la zona tratada. Cuando la cánula es forzada dentro de la capa adiposa, la punta puede encontrar resistencia a nivel de los septos.

La mano entonces se usará para inmovilizar el tejido durante el movimiento avance y retroceso de la cánula. También se usa para controlar el aumento de temperatura de la piel.

Se llega a la dosis óptima cuando la piel se nota cálida al contacto. Este calentamiento superficial se nota facilmente cuando la temperatura llega a 40ºC.

79

Después de la lipólisis, la grasa licuada puede ser aspirada con una cánula. La aspiración se lleva a cabo en grandes zonas o volúmenes tratados y en localizaciones fácilmente accesibles. Por el contrario, el masaje se realiza en volúmenes pequeños y en áreas que no son de fácil acceso (por ejemplo, en rodillas y brazos).

Es en este punto cuando los resultados clínicos pueden ser valorados analizando la mejoría del contorno corporal o facial. (62)

Posteriormente se realiza la lipoaspiración, aspirándose, en general, la misma cantidad de la solución administrada. En algunos casos, bastante raros, la aspiración no se realiza.

c) El postoperatorio es parecido a la de la liposucción clásica

Se pide a los pacientes que esperen un mínimo de 8 días antes de reanudar sus actividades habituales, en particular las actividades deportivas en los cuales podrían ocurrir choques mecánicos.

Las sesiones de fisioterapia son prescritas a veces (principalmente cuando no se ha realizado una aspiración), con el fin de conseguir una mejor eliminación de grasa. Se suele proponer pocos días después del procedimiento.

Los resultados pueden observarse inmediatamente después del tratamiento pero mejoran gradualmente durante varias semanas y el resultado final puede tardar hasta cuatro a seis meses para que se puedan ver sus efectos máximos.

Esto es debido a que el organismo sigue eliminando la totalidad de la grasa licuada. Sin embargo, la mayoría de las personas tratadas pueden notar a partir de las 24 horas de haber sido tratadas como ya tienen menos cantidad de grasa. (63)

Además ya que el láser libera calor controlado, origina la contracción gradual de la piel en el área tratada, por lo que no quedan zonas flácidas una vez la grasa ha desaparecido.

Los resultados conseguidos con este procedimiento pueden ser permanentes mientras se siga una dieta equilibrada y se mantenga un ejercicio moderado para evitar el aumento de peso. (63)

80

INTRODUCCIÓN

II.1.7. Efectos Secundarios y Complicaciones

El LAL es un método relativamente nuevo para eliminar acumulaciones localizadas de grasa bajo anestesia local. Su principal ventaja sobre la liposucción tradicional es la de proporcionar firmeza a la piel debido a la acción del haz de láser sobre la dermis. A pesar de ser un método mínimamente invasivo pueden ocurrir algunas complicaciones.

Las complicaciones pueden ser: (61)

Hematomas, infección, ampollas, cicatrices por quemadura, dolor, parestesias y asimetría

Las complicaciones locales incluyen: Infección cutánea o subcutánea, Irregularidades de la piel (hoyuelos, retracción), Ceroma, Reacciones alérgicas cutáneas, Ulceración de la piel o necrosis, Daño permanente del nervio sensitivo, Cicatrices inaceptables y Edema postoperatorio permanente.

Las complicaciones sistémicas que se revisaron incluyen:

Reacciones alérgicas a la medicación oral o intramuscular. Fiebre. Infecciones sistémicas. Arritmias. Anemia. Pérdida de sangre que precisó una transfusión. Embolia grasa. Shock. Perforación torácica o intestinal. Tromboflebitis y Muerte.

El procedimiento no debe realizarse en embarazadas ni como cura de la obesidad. (61)

81

II.1.8. Ventajas y Desventajas de LAL

Teniendo en cuenta los avances de los últimos cinco años, varias son las ventajas del LAL para la liposucción clásica que se han referenciado: (60)

- Un tiempo de recuperación menor. Según las experiencias que indican los autores, la mayoría de los pacientes está lista para regresar a sus actividades diarias normales después de 1,5 días.

- Puede disminuir el dolor postoperatorio, equimosis y edema. La coagulación de los vasos sanguíneos y linfáticos puede explicar estas ventajas. Además, debido a utilización las cánulas de tamaño muy pequeño (-1mm), esta técnica es menos traumática.

- Menor número de complicaciones, por lo tanto, es más seguro. En 2008, Katz informó de complicaciones asociadas al LAL en 537 casos, entre el enero y noviembre 2007. (61). No hubo ningún efecto adverso sistémico, una infección localizada, tratada con antibióticos orales y cuatro pacientes desarrollaron quemaduras que probablemente ocurrieron por una rápida acumulación de energía térmica localizada en un área.

- Una tasa de retoque inferior al porcentaje registrado en la literatura de la técnica de la liposucción clásica ó tradicional.

- Un efecto tensor de la piel que es la ventaja más significativa del LAL. Los cirujanos y los pacientes deben recordar que la piel continua mejorando varios meses después de irradiación láser, debido a la naturaleza retardada de neocolagenesis.

Mientras que LAL aporta muchas ventajas interesantes, todavía existen algunas desventajas: (60)

- En áreas grandes no es la técnica adecuada y muchos cirujanos insisten en que la LAL es un procedimiento complementario a la liposucción convencional.

- La flexibilidad y fino calibre de la cánula del láser pueden inhibir la capacidad del cirujano para percibir la profundidad exacta en los tejidos. Por este motivo existe cierto riesgo de producir lesiones térmicas.

- Algunos autores refieren que el procedimiento es más lento que la SAL.

- Es necesario un mayor aprendizaje técnico y una atención especial hacia las condiciones de seguridad en su aplicación.

- Alto coste del equipo. Es una desventaja importante ya que no permite a muchos profesionales agregar la técnica del LAL a su menú de servicios. (64)

82

III. OBJETIVOS

83

OBJETIVOS

OBJETIVOS En este trabajo se ha revisado la mayor parte de la literatura científica del tema «Lipoplastia Asistida por Láser (LAL)» para saber cuál es la situación actual en este campo.

El objetivo de este trabajo es la comparación de diferentes tipos del láser, utilizados para eliminar o disminuir el tejido adiposo. Por otra parte, también se ha comparado esta técnica con otras alternativas terapéuticas existentes.

El láser permite obtener un mayor grado de destrucción del tejido adiposo y un efecto directo sobre la grasa, con mínimos efectos secundarios.

Se ha valorado la eficacia del láser, el grado de satisfacción post-tratamiento con láser, las limitaciones de su uso, las ventajas y desventajas sobre esta técnica.

84

IV. MATERIAL Y METODOS

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MATERIAL Y METODOS

MATERIAL Y METODOS

El material utilizado para la realización de este estudio sobre el tema de Lipolisis Láser se ha obtenido de diversas publicaciones en revistas científicas que versan sobre el mundo del láser y sus aplicaciones.

El método ha consistido en buscar en la literatura científica, publicada fundamentalmente en lengua inglesa, procediendo a su traducción, resumen del contenido, analizándolos y relacionándolos entre sí para conseguir un criterio actual sobre los temas tratados.

MÉTODO DE LA BÚSQUEDA:

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline y en Carochane Library desde 2001 hasta 2014

En Medline se utilizaron los términos:

”liposuction and laser”, “liposuction and light”, ”lypoplasty assisted liposuction”, “histological analysis of interstitial lypolisis”, ”adyposytos localization”.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS:

Se identificaron los artículos que evaluaron la aplicación del láser en la técnica de Lipólisis Láser.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados. • Ensayos clínicos comparativos con un grupo control o con otro sistema láser • Meta-análisis.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Cuando la eficacia del láser no se pudo objetivar y ser evaluada. • Los estudios que comparan diferentes versiones o combinaciones de láseres

de los fabricantes.

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MÉTODOS DE REVISIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se verificaron los títulos y los resúmenes identificados en la búsqueda, se evaluaron los textos completos de todos los estudios y, posteriormente, se clasificaron los estudios de acuerdo con su nivel de evidencia científica y su grado de recomendación. (Tabla 2 y 3)

Tabla. 2. Nivel de evidencia de estudios clínicos

NIVEL DE EVIDENCIA

(NE)

CARACTERÍSTICAS

I-a La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos aleatorizados y controlados.

I-b La evidencia proviene de al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

II-a La evidencia proviene de al menos, un estudio prospectivo controlado bien diseñado sin aleatorizar.

II-b La evidencia proviene de al menos, un estudio cuasi- experimental, bien diseñado.

III La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y control.

IV La evidencia proviene de documentos y opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de serie de casos.

Tabla. 3. Grados de recomendación de estudios clínicos

GRADO DE RECOMENDACIÓN

(GR)

CARACTERÍSTICAS

A

Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendada.

B

Bas Basada en una categoría II y/o III. Recomendación favorable.

C

Basada en una categoría de evidencia IV. Recomendación favorable pero no concluyente.

Se analizaron los estudios según el tipo de láser o fuente de luz, los parámetros dosimétricos utilizados, la intervención comparativa, la muestra, los resultados obtenidos y los efectos adversos observados.

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V. RESULTADOS

88

V. RESULTADOS DEL ESTUDIO BIBLIOGRAFICO

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RESULTADOS

RESULTADOS DEL ESTUDIO

Se identificaron los artículos que evaluaron el tema: “Lipoplastia asistida por láser (LAL). Efectos del láser sobre el tejido graso subdermico”.

Se verificaron los títulos y los resúmenes identificados en la búsqueda, se evaluaron los textos completos de todos los estudios seleccionados y, posteriormente, se clasificaron de acuerdo con su nivel de evidencia científica y su grado de recomendación.

Se analizaron los estudios, la intervención comparativa, los resultados obtenidos y los efectos adversos observados.

En la revisión realizada sobre el tema “Lipoplastia asistida por láser (LAL). Efectos del láser sobre el tejido graso subdermico” se analizaron un total de 81 estudios. Se evaluaron los textos completos de todos estos estudios.

Un total de 43 estudios fueron excluidos de la revisión por la existencia de aspectos que no les permitían ser tomados en cuenta para el estudio, de acuerdo con los criterios de exclusión explicados en párrafos anteriores.

Los estudios excluidos fueron los siguientes:

• 1-estudio: Láser de alta densidad de potencia para remodelación del cuello (envejecimiento tipo I-III).

• 7-estudios: Láser de baja densidad de potencia para eliminar el tejido adiposo subcutáneo como una alternativa a la liposucción tradicional.

• 2-estudios: Parámetros de la pérdida sanguínea con la técnica de liposucción convencional.

• 3-estudios: Láser de alta densidad de potencia para envejecimiento facial y cuello.

• 1-estudio: Proteínas asociadas con la lipolisis láser en el tejido adiposo. • 1-estudio: Cambio estructural de glicoesfingolípidos en la membrana del

adipocito después de laserlipólisis. • 1-estudio: Estudio comparativo de las muestras de sangre estándar en

pacientes antes y después de liposucción tradicional y de lipólisis asistida por láser. Comparación de los cambios en los valores postoperatorios en pacientes de liposucción con láser con el cambio de valores en los pacientes después de técnica convencional.

• 1-estudio: La infección de tejidos blandos causada por Mycobacterium Wolinskyi asociados al procedimiento de lipólisis asistida por láser.

90

• 1-estudio: Estudio prospectivo de la inhibición de la fosfolipasa A1 y galactolipasa de la membrana del adiposito después del lipólisis asistida por láser.

• 5-estudios: Estudios comparativos entre la técnica de lipólisis asistida con láser y la criolipolisis.

• 3-estudios: INDIBA-radiofrecuencia para celulitis y remodelación corporal. • 1-estudio: «UltraShape» como solución eficaz de ultrasonido de alta

intensidad para el tratamiento no invasivo de los acúmulos de grasa localizada.

• 1-estudio: Nuevo método PNK que incluye dieta, actividad física y soporte psico-emocional para perder el peso. Ensayo clínico comparativo, aleatorizado y controlado con pacientes sometidos a una liposucción convencional.

• 1-estudio: «Cyclone» una plataforma multiaplicativa de Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad indicada para la liporeducción (lipolisis y lipoclasia). Comparación con láser de alta densidad de potencia Nd YAG 1.064nm.

• 3-estudios: Cambios químicos en la membrana celular del adiposito asociados con el procedimiento de laserlipólisis y de liposucción convencional. Estudio comparativo.

• 1-estudio: Cambios en los lípidos séricos en los pacientes asiáticos con diferentes energías del láser Diodo 980 nm.

• 1-estudio: Celulitis: un nuevo enfoque de tratamiento que combina técnica laserlipólisis y el trasplante de grasa autóloga.

• 1-estudio: La evaluación fotónica de láser pulsado ND YAG 1.064nm para la ablación del tejido adiposo subcutáneo.

• 1-estudio: Supresión de las proteínas asociadas por PPAR de la membrana celular adipocitaria después de la utilización de láser (lipólisis).

• 1-estudio: Estudios experimentales sobre los efectos secundarios de la córnea tras el uso de la energía láser en procedimiento lipoláser.

• 1-estudio: Lipólisis asistida por láser en pacientes con enfermedades endocrinas como diabetes y hirsutismo.

• 1-estudio: Láser lipólisis, técnica para eliminación de bolsas oculares. • 1-estudio: Criterios de utilización del láser de alta densidad de potencia para

reducción del tejido adiposo en el Síndrome de Cushing. • 1-estudio: Láser y radiofrecuencia para la remodelación de las zonas con

grasa acumulada en pacientes con la producción excesiva de cortisol (hipercortisolismo).

• 1-estudio: Utilización de altas energías de láser para eliminar el tejido adiposo en la pubertad.

• 1-estudio: Ginecomastia-desarrollo excesivo de la mama en varón. Estudio comparativo con mastectomía subcutánea y técnica láser lipólisis.

91

Estudios que cumplen los Criterios de inclusión:

En la revisión realizada sobre el tema: “Lipoplastia asistida por Láser (LAL). Efectos del láser sobre el tejido graso subdermico” se obtuvieron un total de 38 estudios, entre clínicos y experimentales, que cumplieron los criterios de inclusión. El periodo abarcado es desde el año 2001 hasta el 2014.

Un total de 18 estudios tratan de la utilización de un solo sistema, mientras que en 20 estudios más se trata de estudios comparativos entre varios sistemas:

Con solo un sistema:

• Láser Nd:Yag 1064 nm: 6

• Láser Nd:Yag 1320 nm: 1

• Láser Diodo 980 nm: 4

• Láser Diodo 924/975 nm: 2

• Combinado dispositivo Multiplex 1.320/1.064nm: 3

• Láser Nd:Yag 1.440 nm: 1

• Láser Nd:Yag 1.444 nm: 1

Comparativos entre sistemas:

• Láser Nd;Yag 1064nm con combinado dispositivo Multiplex 1.320/1.064nm: 1

• Láser Nd:Yag 1064nm con técnica liposucción convencional: 6

• Estudio comparativo láser Nd:Yag 1.064nm, láser Nd:Yag 1.320nm por separado y combinado dispositivo Nd:Yag 1.064/1320 nm: 2

• Estudio comparativo combinado dispositivo Multiplex 1.064/1.320 nm con técnica liposucción convencional: 1

• Estudio histológico comparativo láser Nd:Yag 1.320nm y Diodo 980 nm : 2

• Estudio histológico comparativo láser Nd:Yag 1.064nm, láser 1.320nm, láser Nd:Yag 2100nm: 1

• Estudio histológico comparativo láser Nd:Yag 1.064nm, láser 1.320nm, láser

Nd:Yag 1.440nm, Diodo 980nm: 1

• Estudio histológico comparativo combinado dispositivo 924/975nm,láser Nd:Yag 1.064nm, Nd:Yag 1.320nm,láser Nd:Yag 1.440 y Diodo 980nm: 1

92

• Estudio comparativo láser Nd:Yag 1.064nm, láser Nd:Yag 1.444 nm : 1

• Estudio comparativo láser Nd:Yag 1.064nm, Nd:Yag 1.320nm y láser Nd:Yag

1.444 nm : 1

• Estudio comparativo láser Nd:Yag 1.064nm, Nd:Yag 1.320nm y láser Nd:Yag 1.440 nm : 2

• Estudio comparativo combinado dispositivo Multiplex 1.064/1.320 nm con

combinado dispositivo 924/975nm : 1

93

VI. TABLAS COMPARATIVAS

94

TABLAS COMPARATIVAS ENTRE LONGITUDES DE ONDA UTILIZADOS PARA LAL

Tabla 2: Láser Nd-YAG 1.064 nm

Estudios comparativos con el mismo sistema lumínico Autor;

Año Tipo de estudio/nivel de evidencia

grado de recomendacin

NE/GR

Sistema;

Intervención comparativa

Muestra (N);

Seguimiento(S);

Área a tratar;

Valoración

Resultados

Goldman

2006

II-b/B

Nd-YAG 1064nm que emite a 40Hz, con pulsos de 150 mj por pulso y anchos de pulso de 100

N: 82 pacientes

S: 5 Años

Área a tratar: región submentoniana.

Valoración: eficacia y seguridad láser Nd:YAG 1.064nm

Nd-YAG 1064nm tiene buena penetración tisular. El autor señala sólo dos casos de asimetría facial sin lesiones del nervio mandibular marginal.

La histología mostró la coagulación de la dermis reticular y la coagulación del colágeno en el tejido graso.

L/o 1064nm presenta mayor afinidad por la metahemoglobina, por lo que el aumento de absorción resulta en una coagulación más eficiente produciendo una retracción dérmica. El autor afirma que Nd:YAG 1.064nm es seguro y eficaz en procedimiento LAL

Katz B

Mc.Bean

2008

II-b/B

Nd-YAG 1064nm

N: 537 pacientes.

S: entre enero y noviembre 2007 (10meses)

Áreas a tratar: Múltiples zonas

Valoración: para determinar el número de eventos adversos y el número de procedimientos con retoques con láser Nd:YAG 1.064nm

Solo 5 complicaciones (una infección de la piel y 4 quemaduras).

11 procedimientos con retoques.

Satisfacción muy alta: 90%

Los autores afirman la eficacia y seguridad el láser Nd:YAG en LAL

95

Rho Y

Kim B

2009

II-b/B

Nd-YAG 1064nm

N: 5 pacientes

S: 8 semanas

Área a tratar: el pecho masculino

Valoración: comparar área tratada y no tratada con Nd:YAG 1.064nm

Ocho semanas después de LAL con láser Nd:YAG 1.064nm, los estudios topográficos y de ultrasonido mostraron reducción del espesor de los pechos tratados

Ichikawa K

Tanino R

2005

III/B

Estudio histológico Nd:YAG 1.064nm

Área a tratar: grasa subcutánea recién suprimida. Se estudio después de procedimiento.

Valoración: eficacia y seguridad láser Nd:YAG 1.064nm

Las muestras tratadas con Nd:YAG 1.064nm muestran daño térmico en el colágeno de los septos fibrosos, coagulación de los vasos y aparece mayor destrucción de adipocitos en las muestras irradiadas con Nd:YAG 1.064nm comparándolas con las de control

Ichikawa K

Miyasaka M

2006

III/B

Estudio histológico Nd:YAG 1.064nm en relación con la energía utilizada

Área a tratar: grasa subcutánea recién suprimida

S:estudio después de procedimiento

Valoración: Reunir información básica sobre la absorción del láser en tejido graso y analizar la relación entre la energía del láser entregada y LAL

Los autores afirman que el estudio histológico muestra que el área afectada en los grupos irradiados con emisión Nd:YAG 1.064nm con alta potencia es máyor que el de las muestras que fueron irradiados con emisión Nd:YAG 1.064nm con baja potencia

El estudio demuestra la relación histológico y nivel de energía entregada con láser Nd:YAG 1.064nm

Goldman A

Gotkin R

2008

II-b/B

Nd-YAG 1064nm combinado con el trasplante de grasa autóloga

N: 52 pacientes

S: Entre enero 2003 y diciembre 2006

Áreas a tratar: Múltiples zonas. Pacientes femeninas con grado de celulitis III y IV

Valoración: Los autores trataron de demostrar que la

El tratamiento de los casos severos de celulitis ( grados III y IV) mediante una combinación de Nd:YAG 1.064nm y trasplante de grasa autóloga ha demostrado ser seguro y efectivo

Esto representa una nueva opción de tratamiento para el trastorno de la celulitis en todas partes. Aunque este tratamiento ha mostrado resultados prometedores en este estudio, los autores afirman que son necesarios más estudios para sacar conclusiones definitivas

96

aplicación de Nd:YAG 1.064nm combinado con el trasplante de grasa autóloga para celulitis grado III y IV es seguro y eficaz

Estudios comparativos con otros sistemas lumínicos/técnica liposucción convencional

Badin A

Moraes L

2002

III/B

Comparación láser Nd:YAG 1.064nm con técnica liposucción convencional

N: 245.

S: 1sem, 1 mes, 6 mes, 12 meses.

Áreas a tratar:

Múltiples zonas de adiposidad localizada.

Valoración: Comparar las dos técnicas

Los autores afirman que LAL con láser Nd:YAG puede utilizarse como alternativa para liposucción convencional. LAL con Nd:YAG 1.064nm es un método con mínimo sangrado, baja incidencia de equimosis, menor dolor y mayor confort postoperatorio comparándolo con la técnica convencional. El autor afirma que el láser Nd:YAG 1.064nm es seguro y eficaz para lipolisis

Badin A

2005

II-b/B

Comparación láser Nd:YAG 1.064nm con técnica liposucción convencional

N: Piel porcina fresca con el tejido graso.

S: Después del procedimiento

El autor afirma que los resultados con la técnica liposucción tradicional y LAL con láser Nd:YAG 1.064nm son similares. Afirma que con LAL (láser Nd:YAG) es menos traumática, con menos sangrado, baja incidencia de equimosis y mayor confort postoperatorio.

El autor afirma que láser Nd:YAG 1.064nm es seguro y eficaz para lipolisis de tejido adiposo

Prado A

Andrades P

2006

II-b/B

Comparación láser Nd:YAG 1.064nm con técnica liposucción

N: 25 pacientes.

S: 3-5-15 días, 6 meses.

Áreas a tratar:

Múltiples zonas de adiposidad localizada.

Los autores afirman que no se observaron diferencias clínicas importantes entre LAL y la técnica de liposucción tradicional. Con Nd: YAG 1.064nm observan menos dolor, baja incidencia de equimosis y mayor confort en el postoperatorio

Concluyen que Nd:YAG 1.064nm es seguro y eficaz para procedimiento LAL

97

Dudelzak

2009

II-b/B

comparación láser Nd:YAG 1.064nm con técnica de liposucción convenciona

N: 20 pacientes

S: 1 mes-meses

Áreas a tratar:

Múltiples zonas de adiposidad localizada.

Valoración: Comparar las dos técnicas

Los autores afirman que no se observaron diferencias clínicas importantes entre LAL y técnica liposucción tradicional.

En 16 de los 20 pacientes después de LAL con Nd:YAG 1.064nm se observó la reducción de tamaño de las zonas tratadas y mejoría en la laxitud de la piel.

Los cambios histológicos después de LAL con Nd:YAG 1.064nm mostraron disrupción de los adipocitos y evidencia de lesión térmica del tejido conectivo

Los resultados a los 6 meses fueron mayores que en 1mes

Los autores afirman que el láser Nd:YAG 1.064nm es seguro y eficaz para lipolisis de tejido adiposo

Sun Y

2009

II-b/B

Comparación láser Nd:YAG 1.064nm con técnica liposucción convencional

N: 35 pacientes

S: 20meses

Áreas a tratar: Múltiples zonas de grasa localizada.

Valoración: Comparar las dos técnicas

Afirma que con LAL láser Nd:YAG es menos traumática, con menos sangrado, baja incidencia de equimosis y mayor confort postoperatorio. El láser Nd:YAG 1.064nm es seguro y eficaz para LAL

Woodhall K

Saluja R

2009

III/B

Combinado técnica convencional y Nd:YAG 1.064nm

N: 8 pacientes.

Áreas a tratar: Los brazos contralateral

Se observa un mayor efecto clínico con liposucción convencional combinado con Nd:YAG 1.064nm

98

Woodhall K

Saluja R

2009

II-b/B

Comparación láser Nd:YAG 1.064nm con combinado dispositivo Multiplex 1064/1320nm

N: 20 pacientes

S: 1-3-6 meses

Áreas a tratar: Múltiples zonas de grasa localizada

Valoración: Comparar dos técnicas

Nd:YAG 1.064nm tiene menor absorción por la grasa que el 1.320nm pero mayor dispersión y puede afectar grandes volúmenes de tejido graso. La combinación 1064/1320 se basa en la fuerte absorción y mínimas características de dispersión de 1320nm en el tejido adiposo y una mayor dispersión con 1.064nm

La emisión secuencial 1320/1064nm con esta combinación es más efectiva que la utilización de ambos láseres por separado

Woodhall K

Saluja R

2009

III/B

Comparación LAL con láser Nd:YAG 1.064nm con láser Nd:YAG 1.320nm por separado y combinado dispositivo Nd:YAG 1064/1320nm

N: 9 pacientes

S: Después de procedimiento y en 3-6 meses postratamiento.

Áreas: parte superior del brazo.

Comparar: los láseres por separado y combinado láser Nd:YAG 1064/1320nm

En 3 estudios con láser 1.064nm a 10w no se observó una eficacia significativa. En 3 estudios con láser Nd:YAG 1.320nm a 10w no se observó diferencia frente a 10w con 1.064nm

Finalmente, el sistema Multiplex combinado dispositivo 1064/1320nm parecía mostrar una mejoría en la laxitud de la piel y en la reducción de la grasa

La exposición secuencial con esta combinación es más efectiva que en ambos láseres por separado

DiBernardo

Reyes J

2009

II-a/B

Comparación LAL con láser Nd:YAG 1.064nm con láser Nd:YAG 1.320nm por separado y combinado dispositivo Nd:YAG 1064/1320nm

N: 2 pacientes preparados para abdominoplastia

S: Después del procedimiento.

Valoración: dosis y temperatura necesarias para l/o 1.064nm, 1.320nm por separado y con combinado disp. Multiplex 1320/1064nm

Los autores afirman que la dosis de láser por aumento de temperatura de la superficie en los tratamientos son: para l/O 1.320nm-4,5CJ/cm2, para láser 1.064nm-6 CJ/cm2, para Multiplex combinado 7,5CJ/cm2.

Evaluaciones de los médicos mostraron que con la dosis y Tº adecuada los láseres Nd:YAG 1.064nm, Nd:YAG 1.320nm y Multiplex combinado1320/1064nm son eficaces y seguros en lipólisis asistida por láser (LAL)

99

McBean J

2009

II-a/B

Combinado dispositivo Multiplex 1320/1064nm

N: 20 pacientes

S: 3 días, 1mes

Valoración: Eficacia, yseguridad en LAL, el efecto de estiramiento de la piel y formación del colágeno

Los resultados mostraron reducción de adiposidades localizadas sin efectos adversos del uso de este dispositivo

Satisfacción del 90%

Disminución del área marcada con tinta china, lo que indicó un efecto significativo para la piel (estiramiento). Las biopsias y el estudio histológico indicaron la formación de nuevo colágeno

Sasaki C

2009

II-a/B

Combinado dispositivo Multiplex 1320/1064nm

N: 75 pacientes.

S: 2 años

Áreas a tratar:

Múltiples zonas

Valoración: Eficacia, seguridad

Los pacientes observaron una mejoría clínica del 80% en 2-3 meses con baja incidencia de efectos secundarios.

El estudio histológico confirmó la formación de nuevo colágeno.

En 2 años los resultados eran muy satisfactorios (estiramiento de la piel).

Sasaki C

2010

II-b/B

Combinado dispositivo Multiplex 1320/1064nm

N: 3 pacientes

S: Después de tto.

Área: Parte superior del abdomen.

Valoración: La contracción significativa de la piel, depen. deTº.

El autor afirma con el estudio que la desnaturalización de las fibras de colágeno necesarias para el tejido sólo se produjo en las áreas de tratamiento en que la temperatura de la superficie alcanza 40-42ºc.

Theodorou

2012

Comparación combinado dispositivo Multiplex 1320/1064nm y liposucción convencional.

N: 581 paciente

S: 22meses

Valorar: Los efectos obtenidos usando la convencional junto con combinado Multiplex 1320/1064nm

S: 22meses

Áreas a tratar:

Múltiples zonas de adiposidad localizada.

Valorar: Los efectos obtenidos usando la convencional junto con combinado Multiplex 1320/1064nm

Estudio demostró los resultados más excelentes utilizando las dos técnicas juntos: combinado Multiplex 1320/1064nm seguido después dl liposucción convencional.

100

Reszko A

Magro C

2009

III/B

Estudio histológico comparativo láser Nd:YAG 1.064nm y láser Nd:YAG 1.320nm.

N: Tejido adiposo ex vivo humano

Valoración: Diferencia dependiente de la longitud de onda

Análisis histológico demostró una respuesta cutánea diferencial dependiente de la longitud de onda

Aumento de fluencia produjo lesión térmica y coagulación de colágeno más amplia con láser Nd:YAG 1.320nm en comparación con Nd:YAG 1.064nm

Mordon S

Mourin E

2007

III/B

Estudio histológico comparativo láser Nd:YAG 1.064nm y Diodo 980nm

N: tejido ex vivo humano

Valoración: Comparar dos longitudes de onda

Estudio afirma que la interacción del láser con el tejido es similar a longitud de onda de 980nm y 1.064nm con los mismos ajustes energéticos

Mayor volumen de la grasa se elimina con mayor energía total

Láser Diodo de alta potencia 980nm podría ofrecer una alternativa para láser Nd:YAG 1.064nm

Kim K

Geronemus

2006

II-a/B

Comparación láser Nd:YAG 1.064nm y Diodo 980 nm

N: 30 pacientes

S: 1sem, 1 mes, 3meses

Valoración: Comparar dos longitudes de onda.

Mejoría clínica significativa con dos láseres: Nd: YAG 1.064nm y Diodo 980nm en 3 meses.

Los resultados con dos láseres son similares con poca diferencia con láser Diodo 980 nm (más efectos secundarios leves como equimosis, edema).

Khoury J

Saluja R

2008

III/B

Estudio histológico comparativo long de onda 1.320nm, 1.064nm, 2100nm

N: Tejido adiposo ex vivo humano.

Valoración: Diferencia dependiente de la longitud de onda

Mayor cantidad de daño térmico se observó en las muestras con la mayor energía por pulso.

Los efectos histológicos son casi similares comparando longitud de onda 1.064nm y 1.320nm.

Levi J

Veerappan

2011

III/B

Estudio histológico comparativo láseres:

1.064nm, 1.320nm, 980nm, 1440nm

N: 4 cerditos de Gottingen.

S: 1 día, 1 sem, 1 mes.

Valorar: los efectos de cada longitud de onda

Resultado histológico del tejido tratado con l/o 1440 nm demostró mayor hemorragia. Comparación entre los resultados del láser 980nm, 1.320nm y 1.064nm mostraron casi la misma tendenciaю Afirman que láseres pulsados 1.064nm, 1.320nm proporcionan mejores efectos hemostáticos comparando con láser de onda continua Diodo 980 nm

101

Wassmer B

2010

III/B

Estudio histológico comparativo láseres:924nm

1.064nm, 1.320 980nm, 1440nm

N: Piel porcina fresca con el tejido graso

Valoración: Los efectos de cada longitud de onda

El estudio afirma que profundidad de penetración de longitudes de onda entre 900 y 1320nm de infrarrojo cercano es similar alrededor de 1,5 mm. La diferencia sólo menos es a 1440nm, que más es absorbida por la grasa

El volumen irreversible de tejido adiposo dañado es similar para longitudes de onda entre 920 y 1320nm

Tark C

Jung J

2009

II-a/B

Estudio comparativo láser Nd:YAG 1.064 nm y Nd:YAG 1.444nm.

N: Tejido adiposo ex vivo humano.

Valoración: Los efectos de cada longitud de onda.

Láser Nd:YAG 1.444nm mostró un efecto lipolítico mayor comparando con el láser Nd:YAG 1.064nm

Para lograr un entendimiento completo de los efectos de Nd:YAG 1.444nm en láser lipólisis es necesario la experimentación in vivo

Youn J

2013

II-a/B

Estudio comparativo entre longitudes de onda:1.320nm1.064nm, 1.444nm

N: Piel porcina fresca con el tejido graso.

Valoración: los efectos de cada longitud de onda

Este estudio demostró mayor profundidad del cráter y disminución de la anchura de la grasa en la longitud de onda seguida: 1.444nm, 1.320nm, 1.064nm.

Seckel B

2009

III/B

Estudio comparativo láser combinado 924/975nm y combinado 1.064/1.320nm

N: Piel porcina fresca con el tejido graso.

Valoración: Diferencia del túnel en el tejido adiposo después de disparo con dos láseres combinados.

Los autores encontraron que en la misma potencia total combinado Diodo 924/975nm produce mayor túnel que el combinado Nd:YAG 1.064/1.320nm

Además se observó que longitud de onda 924nm presentó un pico relativo de absorción para la grasa y que a longitud 924nm el coeficiente de absorción de la grasa es superior que a longitud de onda de1.064nm y l/o de 1.320nm

102

Tabla 3: Láser Nd-YAG 1.320 nm

Autor;

Año

Tipo de estudio/ nivel de evidencia/ grado de recomendación

NE/GR

Sistema;

Intervención comparativa

Muestra (N);

Seguimiento(S);

Área a tratar;

Valoración

Resultados

Estudios comparativos con el mismo sistema lumínico

Kotlus B

Mok C

2011

I

II-b/B

Nd-YAG 1.320Nm

N: 5 pacientes

S: 3 meses

Valoración: seguridad y eficacia l Nd- YAG 1320

1.320

Fuerte absorción y mínimas características de dispersión, en el tejido adiposo, permitiendo que la mayoría de la energía sea depositada en una localizada región

Estudio comparativo con otros sistemas lumínicos

Woodhall K

Saluja R

2009

III-b/B

Comparación láser Nd:YAG 1.320nm con combinado dispositivo Multiplex 1064/1320nm

N: 20 Pacientes.

S: 1-3-6 meses.

Áreas a tratar:

Múltiples zonas de adiposidad localizada. Valoración: Comparar las dos técnicas.

Nd: YAG 1.064nm tiene una menor absorción por la grasa que el 1.320nm pero mayor dispersión y puede afectar grandes volúmenes de tejido graso. La combinación 1064/1320 se basa en la fuerte absorción y mínimas características de dispersión del 1320nm en el tejido adiposo y la mayor dispersión con el 1.064nm.

La emisión secuencial combinada 1320/1064nm es más efectiva que ambos láseres por separado.

103

Woodhall K

Saluja R

2009

III-b/B

Comparación LAL con láser Nd:YAG1.320nm con láser Nd:YAG 1.064nm por separado y combinado dispositivo Nd:YAG 1064/1320nm.

N: 9 Pacientes.

S: Después de procedimiento y en 3-6 meses post-tratamiento.

Áreas: parte superior del brazo.

Comparar: Los láseres por separado y combinado láser Nd:YAG 1064/1320nm.

En 3 estudios con láser 1.064nm a 10w no se observó eficacia significativa. En 3 estudios con láser Nd: YAG 1.320nm a 10w no se observó diferencia con 10w con 1.064nm.

El sistema Multiplex combinado 1064/1320nm pareció mostrar una mejoría en la laxitud de la piel y en la reducción de la grasa.

La exposición secuencial con esta combinación es más efectiva que ambos láseres por separado.

DiBernardo

Reyes J

2009

IIa/B

Comparación LAL con láser Nd:YAG 1.320nm con láser Nd:YAG 1.064nm por separado y combinado dispositivo Nd:YAG 1064/1320nm

N: 2 Pacientes preparados para abdominoplastia.

S: Después del procedimiento.

Valoración: La dosis y temperatura necesarias para l/o 1.064nm, 1.320nm por separado y con combinado disp. Multiplex 1320/1064nm

Los autores afirman que la dosis de láser por aumento de temperatura de la superficie son: para l/o 1.320nm-4, 5CJ/cm2, para láser 1.064nm-6 CJ/cm2, para Multiplex combinado 7,5CJ/cm2.

Con la dosis y temperatura adecuadas los láseres Nd:YAG 1.064nm, Nd:YAG 1.320nm y Multiplex combinado1320/1064nm son eficaces y seguros en la LAL

104

McBean J

2009

II-a/B

Combinado dispositivo Multiplex 1320/1064nm

N: 20 pacientes

S: 3días, 1mes

Áreas a tratar:

Múltiples zonas

Valoración: Eficacia

Losresultados mostraron reducción de adiposidades localizadas sin efectos adversos.Satisfacción 90%

Las biopsias indicaron la formación de nuevo colágeno.

Sasaki C

2009

II-a/B

Combinado dispositivo Multiplex 1320/1064nm.

N: 75 pacientes.

S: 2 años

Áreas a tratar:

Múltiples zonas de adiposidad localizada

Valoración: efecto de estiramiento de la piel y formación del colágeno

Los pacientes observaron mejoría clínica del 80% en 2-3 meses con baja incidencia de efectos secundarios. El estudio histológico confirmo la formación de nuevo colágeno.

En 2 años los resultados eran muy satisfactorios (estiramiento de la piel confirmado)

Sasaki C

2010

II-b/B

Combinado dispositivo Multiplex 1320/1064nm

N: 3 Pacientes.

S: Después de tratamiento.

Área: Parte superior del abdomen.

Valoración: contracción significativa de la piel, dependiendo deTº.

El autor afirma que la desnaturalización de las fibras de colágeno sólo se produjeron en las áreas de tratamiento en que la temperatura de la superficie alcanzara entre 40 y 42ºC.

Reszko A

Magro C

2009

III-/B

Estudio histológico comparativo láser Nd:YAG 1.064nm y láser Nd:YAG 1.320nm

N: Tejido adiposo ex vivo humano

Valoración: Diferencia dependiente de la longitud de onda

El análisis histológico demostró una respuesta cutánea diferencial dependiente de la longitud de onda.

El aumento de fluencia produjo lesión térmica y coagulación de colágeno, más amplia con láser Nd:YAG 1.320nm en comparación con el Nd:YAG 1.064nm

105

Khoury J

Saluja R

2008

III-/B

Estudio histológico comparativo longitud de onda 1.320nm, 1.064nm, 2100nm

N: Tejido adiposo ex vivo humano.

Valoración: Diferencia dependiente de la longitud de onda.

La mayor cantidad de daño térmico se observó en las muestras con la mayor energía por pulso.

Los efectos histológicos son casi similares comparando longitud de onda 1.064nm y 1.320nm

Seckel B

2009

III-/B

Estudio comparativo entre láser combinado 924/975nm y laser combinado1.064/1.320nm

N: Piel porcina fresca con tejido graso.

Valoración: Diferencia del túnel en el tejido adiposo después de disparo con dos láseres combinados

Los autores encontraron que usando la misma potencia total, el combinado Diodo 924/975nm produce mayor túnel que el combinado Nd: YAG 1.064/1.320nm.

La longitud de onda 924nm presentó un pico relativo de absorción para la grasa y el coeficiente de absorción de la grasa resultó superior que utilizando la longitud de onda de 1.064nm y la de 1.320nm

Wassmer B

2010

III-/B

Estudio histológico comparativo láseres: 924nm, 980 1.064, 1.320 y 1440nm.

N: Piel porcina fresca con el tejido graso

Valoración: Los efectos de cada longitud de onda

La profundidad de penetración en las longitudes de onda entre 900 y 1320nm (infrarrojo cercano) es similar (alrededor de 1,5 mm). Con 1440nm, la penetración es menor, con más absorción por la grasa. El volumen irreversible de tejido adiposo dañado es similar para longitudes de onda entre 920 y 1320nm

Levi J

Veerappan

2011

II-b/B

Estudio histológico comparativo láseres:

1.064nm, 1.320, 980 y 1.440nm.

N: 4 cerditos de Gottingen

S: 1 día, 1 semana, 1 mes

Valorar: Los efectos de cada longitud de onda

Resultado histológico del tejido tratado con 1440 nm. demostró una mayor hemorragia. Los resultados utilizando 980nm, 1.320nm y 1.064nm, mostraron una misma tendencia.Los láseres pulsados 1.064nm y 1.320nm proporcionaron mejores efectos hemostáticos, comparándolo con el láser de onda continua de Diodo 980 nm

106

Tabla 4: Láser Diodo 980nm

Autor;

Año

Tipo de estudio/nivel de evidencia/grado de recomendación

NE/GR

Sistema;

Intervención comparativa

Muestra (N);

Seguimiento(S);

Área a tratar;

Valoración

Resultados

Estudio comparativo con el mismo sistema lumínico

Youn J

2012

II-a/B

Estudio comparativo entre longitudes de onda: 1.320nm, 1.064nm y 1.440nm.

N: Piel porcina fresca con el tejido graso.

Valoración: los efectos de cada longitud de onda

Este estudio demostró una mayor profundidad del cráter y una disminución de la anchura de la grasa en la longitud de onda mayor: en primer lugar 1.440nm, después 1.320nm y finalmente 1.064nm.

Chia C

Theodorou

2012

II-a/B

Comparación combinado dispositivo Multiplex 1320/1064nm y liposucción convencional

N: 581 pacientes

S: 22meses.

Áreas a tratar:

Múltiples zonas

Valorar:

Los efectos obtenidos usando la liposucción convencional junto con el combinado 1320/1064nm

Los mejores resultados se obtuvieron utilizando las dos técnicas conjuntas: LAL combinado Multiplex 1320/1064nm seguido después de liposucción convencional.

107

Reynaud J

Skibinski M

2009

II-a/B

Láser Diodo 980nm

N: 334 pacientes

S: de junio 2005 a junio 2007

Áreas: 534 en áreas localizadas

Valoración: seguridad, eficacia del láser

Después de LAL con Diodo 980 nm se observó una retracción de la piel casi de inmediato en la mayoría de los pacientes, ausencia de cicatrices, de infecciones, de quemaduras y de, hipopigmentación.

La equimosis se observó en casi todos los pacientes, pero desapareció en menos de 1 semana. La satisfacción era muy alta. Este estudio clínico demuestra la seguridad y eficacia del láser Diodo 980nm

Trelles M

Mordon S

2013

II-b/B

Láser Diodo 980nm

N:28 pacientes

S: 5 años

Los autores afirman que láser Diodo 980 nm es eficaz y seguro en el tratamiento de ginecomastia.

Stebbin S

2011

II-/B Láser Diodo 980nm

N:7 pacientes

S: 1mes

Los autores afirman que láser Diodo 980 es eficaz y seguro en tratamiento de lipomas grandes (más de 4sm.)

Leclère F

Trelles M

2012

II-b/B

Láser Diodo 980nm

N:359 pacientes

S: 5 años

Área:674 procedimientos en diferentes zonas

Valoración: Eficacia y seguridad de láser Diodo 980nm

El Diodo 980nm para LAL parece ser una alternativa segura y eficaz. Sin embargo, se deben realizar correcciones en dosimetría para optimizar los resultados

Estudio comparativo con otros sistemas lumínicos

108

Kim K

Geronemus

2006

II-a/B

Comparación láser Nd:YAG 1.064nm y Diodo 980 nm.

N: 30 pacientes

S: 1semana, 1 mes, 3meses

Mejoría significativa con dos láseres: Nd: YAG 1.064nm y Diodo 980nm en 3 meses.

Los resultados con dos láseres son similares con poca diferencia a favor del láser Diodo 980 nm (pero con más efectos segundarios leves como equimosis y edema)

Mordon S

Mourin E

2007

III-/B

Estudio histológico comparativo láser Nd:YAG 1.064nm y Diodo 980nm.

N: tejido ex vivo humano.

Valoración: Comparar dos longitudes de onda

La interacción del láser con el tejido es similar en ambas longitudes de onda (980nm y 1.064nm) con iguales ajustes energéticos.

Un mayor volumen de grasa se elimina con mayor energía total.

El láser Diodo de alta potencia 980nm podría ofrecer una alternativa para láser Nd:YAG 1.064nm.

Levi J

Veerappan

2011

III-/B

Estudio histológico comparativo láseres: 1.064nm, 1.320nm, 980nm y 1440nm.

N: 4 cerditos de Gottingen.

S: 1 día, 1 semana, 1 mes.

Valorar: Los efectos de cada longitud de onda.

El resultado histológico del tejido tratado con l/o 1440 nm demostró sufrir una mayor hemorragia.

La comparación entre los resultados del láser 980nm, 1.320nm y 1.064nm mostraron una práctica igualdad en los resultados.

Afirman que láseres pulsados 1.064nm y 1.320nm proporcionaron unos mejores efectos hemostáticos que el láser de onda continua Diodo 980 nm.

Wassmer B

2010

III-/B

Estudio histológico comparativo de láseres: 924nm; 1.064nm; 1.320nm; 980nm y 1440nm

N: Piel porcina fresca con el tejido graso.

Valoración: los efectos de cada longitud de onda

El estudio afirma que la profundidad de penetración de las longitudes de onda entre 900 y 1320nm del infrarrojo cercano es similar (alrededor de 1,5 mm). La diferencia sólo es menor en el caso de 1440nm, que más es absorbida por la grasa. El volumen irreversible de tejido adiposo dañado es similar para las longitudes de onda entre 920 y 1320nm.

109

Tabla 5: Láser Diodo 924 nm/975 nm

Autor;

Año

Tipo de estudio/nivel de evidencia/grado de recomendación

NE/GR

Sistema;

Intervención comparativa

Muestra (N);

Seguimiento(S);

Área a tratar;

Valoración

Resultados

Estudio comparativo con el mismo sistema lumínico

Weiss R

2009

IIa-/B

Láser Diodo924/975nm.

Área: Submentoniana, el abdomen, los muslos, flancos

N: 19 pacientes

S: 1mes, 6 meses.

En 924nm presenta un pico relativo de absorción para la grasa. Tiene una longitud de onda eficaz para destruir el tejido graso, sin alterar estructuras vecinas, sin causar dolor excesivo o requerir largos periodos de aplicación.

Moraga M

Trelles M

2012

IIa-/B

Láser Diodo 924/975nm.

Área: remodelación de la rodilla

Valoración: eficacia seguridad

N: 30 pacientes

S: 1 mes, 3 mes, 6 meses

El coeficiente de absorción a 924 nm es alto y le permite obtener el “fat melting” o derretido de la grasa. Una absorción más baja permite una mejor penetración de la luz dentro del tejido graso y facilita la obtención del calentamiento homogéneo de un área de mayor volumen.

LAL con combinado Diodo 924/975nm es eficaz y segura para la remodelación de la rodilla

Estudio comparativo con otros sistemas lumínicos

110

Seckel B

2009

III-/B

Estudio comparativo láser combinado 924/975nm y combinado 1.064/1.320nm

N: Piel porcina fresca con el tejido graso.

Valoración: Diferencia del túnel en el tejido adiposo después del disparo con dos láseres combinados.

Los autores encontraron que con la misma potencia total, el combinado Diodo 924/975nm produce un mayor túnel que en el caso del combinado Nd:YAG 1.064/1.320nm.

Además se observó que con 924nm presentó un pico relativo de absorción para la grasa y que el coeficiente de absorción de la grasa es superior que a longitud de onda de 1.064nm y a longitud de onda de 1.320nm.

Wassmer B

2010

III-/B

Estudio histológico comparativo láseres: 924nm/975;

1.064nm; 1.320nm; 980nm y 1440nm

N: Piel porcina fresca con el tejido graso.

Valoración: los efectos de cada longitud de onda

La profundidad de penetración de longitudes de onda entre 900 y 1320nm de infrarrojo cercano es similar (alrededor de 1,5 mm). La diferencia sólo es menor a 1440nm, (más absorción por la grasa). El volumen irreversible de tejido adiposo dañado es similar para las longitudes de onda entre 920 y 1320nm.

Tabla 6: Láser Nd-YAG 1.440nm

Autor;

Año

Tipo de estudio/nivel de evidencia/grado de recomendación

NE/GR

Sistema;

Intervención comparativa

Muestra (N);

Seguimiento(S);

Área a tratar;

Valoración

Resultados

Estudio comparativo con el mismo sistema lumínico

111

Lim S

2013

IIa-/B

Nd:YAG: 1.440nm

N:Tejido adiposo porcino en vivo

S: 2 semanas, 2 meses, 3 meses

Valoración: nivel de energía para aplicaciones clínicas

Estudio histológico de LAL con Nd:YAG 1.440 nm en diferentes niveles de energía durante un seguimiento de 3 meses. Las energías totales entregadas fueron: 750j, 1500j, 2250j, 3000j y 3750j.

Con 3000j se observó una severa inflamación, con graves cicatrices del tejido adiposo, que persistía a los 3 meses. Con niveles de energía menores se observó una inflamación leve con una cicatriz mínima que se resolvió en 3 meses.

Este estudio sugiere que controlar el nivel de energía es importante para las aplicaciones clínicas en LAL.

Estudio comparativo con otros sistemas lumínicos

Kwan

2009

III-/B

Estudio comparativo láser: Nd:YAG 1.064 y Nd:YAG 1444nm

N: Tejido adiposo porcino en vivo

Valoración: los efectos de cada longitud de onda

El estudio histológico demostró una marcada reducción en el volumen de grasa con 1.444nm.

Los autores afirman que mediante Nd: YAG 1.440 se obtuvo un efecto lipolítico mayor, en comparación con el Nd: YAG 1.064nm.

Afirman que para lograr un entendimiento completo de los efectos de longitud de onda 1.440nm en LAL, serán necesarios más estudios

Levi J

Veerappan

2012

III-/B

Estudio histológico comparativo láseres: 1.064nm, 1.320nm, 980nm y 1440nm

N: 4 cerditos de Gottingen.

S: 1 día, 1 semana, 1 mes.

Valoración: efectos de cada longitud de onda

El resultado histológico del tejido tratado con 1440 nm mostró una mayor hemorragia.Comparación entre los resultados del láser 980nm, 1.320nm y 1.064nm: mostraron unos resultados similares.Los láseres pulsados 1.064nm y 1.320nm proporcionan mejores efectos hemostáticos en comparación con el láser de onda continua Diodo 980 nm

112

Wassmer B

2013

III-/B

Estudio histológico comparativo láseres: 924nm; 1.064nm, 1.320nm, 980nm, 1440nm.

N: Piel porcina fresca con el tejido graso

Valoración: los efectos de cada longitud de onda

La profundidad de penetración mediante longitudes de onda entre 900 y 1320nm de infrarrojo cercano es similar (alrededor de 1,5 mm). La diferencia sólo es menor a 1440nm, que es más absorbida por la grasa

El volumen irreversible de tejido adiposo dañado es similar para las longitudes de onda entre 920 y 1320nm

Tabla 7: Láser Nd-YAG 1.444nm

Autor;

Año

Tipo de estudio/nivel de evidencia/grado de recomendación

NE/GR

Sistema;

Intervención comparativa

Muestra (N);

Seguimiento(S);

Área a tratar;

Valoración

Resultados

Estudio comparativo con el mismo sistema lumínico

Licata G

2013

III-/B

Nd:YAG:1.444nm

N:Diferentes zonas

S: 6 meses

Valorar: eficacia 1.444nm

El estudio resalta la seguridad y la eficacia de Diodo 1.444nm para la eliminación de pequeños volúmenes de los depósitos de grasa asociados con la contracción del tejido subdèrmico

Estudio comparativo con otros sistemas lumínicos

Youn J

2012

IIa-/B

Nd:YAG:1.444nm

1.320nm;

1.064nm

N: Piel porcina fresca con el tejido graso.

Valoración: los efectos de cada l/o

El estudio demostró una mayor profundidad del cráter de ablación en el tejido graso mediante 1.444nm seguido, en orden, por 1.320 y 1064nm. Según los autores la eficacia es dependiente de l/o

113

VII. DISCUSIÓN

114

DISCUSIÓN

DISCUSIÓN Se han comparado diversos estudios en liposucción asistida por láser LAL) en los que se utilizan diferentes longitudes de onda para demostrar el efecto sobre el tejido graso de las distintas emisiones láser.

Los estudios comparativos entre LAL y la liposucción convencional son limitados, así como lo son las comparaciones entre los diferentes sistemas del láser.

La lipólisis asistida por láser es un procedimiento seguro y eficaz que puede poseer ventajas sobre la liposucción convencional. El LAL existe una relación dosis – respuesta.

La región espectral infrarroja cercana y media (aproximadamente de 900 a 2.800 nm.) ocasiona una mayor absorción por la grasa, por lo que los láseres con longitud de onda dentro de este margen han sido los más estudiados en la aplicación de la LAL.

En las tablas 2-7 se muestran los resultados de los estudios clínicos, tanto de los tratamientos de un solo sistema como en los estudios comparativos.

Dispositivo Nd: YAG 1.064nm (Tabla 2)

Goldman y Gotkin, en 2006 y 2008, fueron los primeros que demostraron la eficacia y la seguridad del láser de Nd: YAG 1.064nm en LAL. El procedimiento se realizó colocando el láser en contacto directo con el tejido adiposo.

Los autores describen los siguientes efectos: ruptura de la membrana celular adipocitaria, coagulación de pequeños vasos en el tejido graso y coagulación del colágeno. El uso de una longitud de onda de 1.064 nm presenta una mayor afinidad por la metahemoglobina, por lo que el aumento de absorción ocasiona una coagulación más eficiente y produce una retracción dérmica.

Badin AZ y colaboradores 2002 y 2005 realizaron unos estudios en vivo utilizando láser Nd: YAG 1.064nm para comparar las dos técnicas: LAL y liposucción tradicional. El estudio demostró resultados similares en su experiencia con 245 pacientes.

El autor afirma que el procedimiento con láser es menos traumático, provoca menos sangrado, ocasiona una baja incidencia de equimosis y un mayor confort postoperatorio. Las indicaciones para su estudio eran áreas localizadas, zonas

115

altamente vascularizadas, como son la parte superior del muslo y el abdomen.

Después de los trabajos iniciales de Goldman y Badin, otros estudios han evaluado la eficacia de Nd: YAG 1.064nm.

En 2005 Ichikawa et al. presentó un estudio histológico de grasa subcutánea recién suprimida después del procedimiento, utilizando una longitud de onda Nd: YAG 1.064.

Las muestras tratadas mostraron daño térmico en el colágeno de los septos fibrosos, coagulación de los vasos y apariencia de una mayor destrucción de adipocitos en las muestras irradiadas con Nd:YAG 1.064 nm en comparación con las muestras de control.

En 2006 Ichikawa presento otro estudio histológico del tejido adiposo con láser Nd: YAG1.064 nm para valorar y reunir información básica sobre la absorción del láser en el tejido graso y analizar la relación entre la energía del láser utilizada y el LAL.

El autor afirma que el estudio histológico muestra que el área afectada en los grupos irradiados con emisión Nd:YAG 1.064 nm con alta potencia es mayor que el de las muestras que fueron irradiados con emisión Nd:YAG1.064 nm con baja potencia. El estudio demuestra una relación histológica con el nivel de energía utilizada con Nd: YAG 1.064nm.

Katz y Mc. Bean en 2008 estudiaron a 537 pacientes en los que se utilizó láser Nd: YAG 1.064 nm para determinar los efectos adversos y número de retoques que fueron necesarios después de procedimiento con láser.

Los autores afirman que sólo existieron 5 casos con complicaciones: una infección de la piel y 4 quemaduras, 11 procedimientos requirieron retoques y el nivel de satisfacción resultó ser muy alto, con un porcentaje del 90%.

Rho y col 2009 evaluaron la eficacia de este láser en su aplicación para el tratamiento de ginecomastia masculina. Los autores afirman que tras ocho semanas después de LAL, utilizando láser Nd: YAG 1.064nm, los estudios topográficos y de ultrasonido mostraron una reducción del espesor de los pechos tratados.

Goldman A, Gotkin R, 2008, estudiaron 52 pacientes femeninas con celulitis de grado III-IV, utilizando un láser Nd: YAG 1.064 nm combinado con el trasplante de grasa autóloga. Trataron de demostrar que esta combinación era segura y efectiva.

Esto representa una nueva opción para tratar el trastorno de la celulitis en todas las partes del cuerpo. Aunque este tratamiento ha mostrado resultados prometedores en este trabajo, los autores afirman que son necesarios más estudios para sacar conclusiones definitivas.

116

DISCUSIÓN

Nd: YAG 1.064nm comparado con técnica liposucción convencional (Tabla 2)

Prado A, Andrades P 2006, compararon la utilización del láser Nd: YAG 1.064 nm con la técnica de liposucción convencional.

Trataron 25 pacientes con múltiples zonas de adiposidad localizada. Evaluaron los resultados alcanzados tras 6 meses.

No observaron diferencias clínicas importantes entre LAL y la técnica de liposucción tradicional.

Con la utilización de Nd: YAG 1.064nm destacan: un nivel de dolor menor, baja incidencia de equimosis y un mayor confort en el postoperatorio. Concluyen que la utilización de Nd: YAG 1.064nm es seguro y eficaz para el procedimiento LAL.

Dudelzak J, en 2009, realizó un estudio comparando dos técnicas: LAL con Nd: YAG 1.064 nm y la técnica convencional.

Fueron tratados 20 pacientes con múltiples zonas de adiposidad localizada. El autor afirma que no se observaron diferencias clínicas importantes entre LAL y la técnica de liposucción tradicional.

Después de LAL con Nd: YAG 1.064nm se observó una reducción del tamaño de las zonas tratadas y una mejoría en la laxitud de la piel en un total de 16de los 20 pacientes tratados.

Los cambios histológicos después de LAL mediante láser Nd:YAG 1.064nm mostraron una disrupción de los adipocitos y una evidencia de lesión térmica del tejido conectivo. Los resultados a los 6 meses fueron mayores que en 1mes.

Los autores afirman que láser Nd:YAG 1.064nm es seguro y eficaz para la lipolisis del tejido adiposo.

En 2009 Sun Y, presentó un estudio comparativo entre la técnica convencional y la utilización del láser Nd: YAG 1.064 nm. Un total de 35 pacientes fueron tratados y estudiados durante 20 meses. El autor afirma que no se observaron diferencias clínicas importantes entre LAL y la técnica de liposucción tradicional.

En 16 de los 35 pacientes tratados se observó una reducción del tamaño de las zonas tratadas, así como una mejoría en la laxitud de la piel.

Los cambios histológicos después de LAL, mediante láser Nd: YAG 1.064nm mostraron disrupción de los adipocitos y una evidencia de lesión térmica del tejido conectivo. Los resultados a los 20 meses fueron mayores que en 1 mes y en 6 meses.

117

DISCUSIÓN

Dispositivo Nd: YAG 1.320nm (Tabla 3)

Después de los éxitos del láser Nd: YAG 1.064nm, en liposucción asistida por láser, los autores comenzaron a probar la seguridad y eficacia en LAL del dispositivo Nd: YAG 1.320nm y con el combinado Multiplex 1.320/1.064nm.

Los investigadores son: Kotlus B y cols 2011, Khoury J y cols 2008, Woodlall K, Saluja R 2008 y 2009, Sasaki G 2009 y 2010, Rezko A y cols 2009, Dibernardo y cols 2009, McBean J 2009, Wassmer B 2008, Seckel B 2009, Vevi J 2011, Youn J 2012, Chia C y Theodorou 2012. Todos ellos constataron la seguridad y eficacia en LAL del láser Nd: YAG 1.320nm y del dispositivo combinado 1.320/1.064nm. Es importante destacar que los distintos autores afirman que la eficacia del dispositivo combinado es mayor que la utilización única del Nd: YAG 1.320nm

Un estudio con el dispositivo Nd: YAG 1.320nm lo realizó Kotlus B y cols en 2011 para valorar la eficacia y seguridad de este láser en lipoplastia abdominal. En este estudio trataron a 5 pacientes cuyo resultado fue valorado tras 3 meses.

El autor afirma que el dispositivo Nd: YAG 1.320nm presenta una fuerte absorción de energía y mínimas características de dispersión en el tejido adiposo, permitiendo que la mayoría de la energía sea depositada en una región localizada.

Concluyen que dispositivo Nd: YAG 1.320nm es eficaz y seguro para su utilización en las zonas de adiposidad localizada.

La mayoría de los autores presentaron los estudios clínicos utilizando el láser Nd: YAG 1.320nm con otros tipos de láseres.

Estudios clínicos con diferentes combinaciones técnicas: (Tabla 2,3)

En 2009 Woodhall K, Saluja R, presentaron tres estudios clínicos con diferentes combinaciones técnicas. El primer protocolo fue la combinación de la técnica convencional con láser Nd: YAG 1.064 nm.

El segundo protocolo fue comparar la eficacia del láser Nd: YAG 1.064 nm con la utilización del dispositivo combinado Multiplex 1.064nm/1.320nm.

118

El tercer protocolo fue comparar el efecto terapéutico entre los dos tipos del láser, utilizados en LAL: Nd: YAG 1.064nm y Nd: YAG 1.320nm por separado y en combinación, con el dispositivo Multiplex 1.064/1.1320 nm.

En el protocolo con técnica convencional fueron tratados 8 pacientes con áreas a tratar en los brazos contralaterales. Los autores observaron un mayor efecto clínico con la combinación de liposucción convencional con el uso del láser Nd: YAG 1.064 nm.

Con el segundo protocolo los autores afirman que el láser Nd: YAG 1.064nm tiene una menor absorción por la grasa que el 1.320nm, pero una mayor dispersión. Por este motivo puede afectar a grandes volúmenes de tejido graso. La combinación 1064/1320 se basa en la fuerte absorción y en la mínima dispersión de 1320nm en el tejido adiposo y en la mayor dispersión con 1.064nm.

Los autores del estudio afirman que la emisión secuencial 1320/1064nm con esta combinación es más efectiva que en la utilización de ambos láseres por separado.

En el tercer protocolo fueron tratados 9 pacientes en los que se aplicó el procedimiento en la parte superior del brazo. Los resultados fueron valorados tras 3 y 6 meses.

Los resultados fueron siguientes: en 3 estudios con láser 1.064nm a 10w no se observó una eficacia significativa. En 3 estudios con láser Nd: YAG 1.320nm a 10w no se observó diferencia con 10w con laser a 1.064nm.

Finalmente, el sistema Multiplex de dispositivo combinado 1064/1320nm pareció mostrar una mejoría en la laxitud de la piel y en la reducción de la grasa. Los autores afirman que la exposición secuencial con esta combinación es más efectiva que mediante ambos láseres por separado.

Combinado Dispositivo Multiplex 1320nm/1064nm con diferentes combinaciones (Tabla 3)

En un estudio clínico presentado en 2009, Di Bernardo y Reyes que compararon la dosis y temperatura necesarias para utilizar las longitudes de onda de 1.064nm y 1.320nm por separado y de forma combinada con el dispositivo Multiplex 1320nm/1064nm.

En este estudio utilizaron sólo 2 pacientes para abdominoplastia. Los resultados fueron valorados después del procedimiento.

Los autores afirman que la dosis de láser adecuadas por aumento de temperatura de la superficie en los tratamientos son: para 1.320nm: 4,5C J/cm2, para 1.064nm: 6 C J/cm2 y para Multiplex combinado 7,5C J/cm2.

119

Las evaluaciones mostraron que con la dosis y temperatura adecuadas, los láseres Nd: YAG 1.064nm, Nd: YAG 1.320nm y Multiplex combinado 1320nm/1064nm son eficaces y seguros en la Lipólisis asistida por láser (LAL).

McBean J en 2009 trató 20 pacientes en un estudio para valorar la eficacia y la seguridad utilizando el dispositivo combinado Multiplex 1.064nm/1.320 nm y confirmaron el efecto de estiramiento de la piel y la formación del colágeno después de LAL.

Los resultados mostraron una reducción de las adiposidades localizadas sin efectos adversos, en el uso de este dispositivo. El grado de satisfacción fue de un 90%.

La disminución del área, marcada con tinta china, indicó un efecto significativo de estiramiento de la piel. Las biopsias y los estudios histológicos indicaron la formación de nuevo colágeno.

Otro autor, en 2009, presentó un trabajo sobre el dispositivo combinado Multiplex 1.064/1.320 nm con 75 pacientes en un estudio cuyo seguimiento se prolongó durante 2 años.

Los pacientes observaron mejoría clínica del 80% tras 2 o 3 meses con baja incidencia de efectos secundarios. El estudio histológico confirmó la formación de nuevo colágeno. Tras 2 años los resultados eran muy satisfactorios (estiramiento de la piel).

El autor afirma que la desnaturalización de las fibras de colágeno necesarias para el tejido sólo se produjo en las áreas de tratamiento en las que la temperatura de la superficie alcanzó 40-42ºC.

Theodorou J, en 2012, comparó el dispositivo multiplex 1.064/1.320 nm con la técnica de liposucción convencional. Su estudio se realizó con 581 pacientes durante 22 meses. El objetivo del estudio fue valorar los efectos obtenidos usando la terapia convencional junto con el combinado Multiplex.

Con este estudio se demostró que los resultados fueron siempre óptimos utilizando las dos técnicas simultáneamente, iniciando el procedimiento con la técnica convencional y, a continuación, multiplex 1320/1064nm.

Reszko A, Magro C en 2009, realizaron un estudio histológico comparativo en tejido ex vivo humano, comparando el láser Nd: YAG 1.064nm y el láser de 1.320nm, con el fin de valorar la diferencia según la longitud de onda utilizada.

El análisis histológico demostró una respuesta cutánea diferencial dependiente de la longitud de onda. El aumento de fluencia produjo una lesión térmica y una coagulación de colágeno más amplia con el láser Nd: YAG 1.320nm en comparación con Nd: YAG 1.064nm.

120

Láser Diodo 980 nm (Tabla 4)

Después de los numerosos estudios de láser Nd: YAG 1.064nm, varios equipos de investigadores, Kim K, Geronemus O, en 2006, Mordon S y col 2007, Reynaud J 2008, Khoury J, Saluja R en 2008, Levi J, Veerappan A en 2011, concluyeron que el láser de Diodo 980nm con potencias altas proporciona mejores efectos en la liposucción asistida por láser. Sin embargo, con menor poder hemostático que los alcanzados con láseres de Nd Yag 1064 nm y 1320 nm.

Mordon S, Mourin E, en 2007 presentaron un estudio histológico comparativo con láser Nd: YAG 1.064 nm y Diodo 980 nm. El estudio lo realizó con tejido ex vivo humano. Los autores afirman que la interacción del láser con el tejido es similar en las longitudes de onda de 980nm y 1.064nm con los mismos ajustes energéticos. Un mayor volumen de grasa se elimina con una mayor energía total.

Concluyen que el láser Diodo de alta potencia 980nm podría ser una alternativa para el láser Nd: YAG 1.064nm.

Kim K, Geronemus O, en 2006, presentaron su estudio comparativo con 30 pacientes, sometidos en liposucción con dos longitudes de onda: Nd: YAG 1.064 nm y Diodo 980 nm. Los resultados fueron valorados en 1 mes y en 3 meses.

Los autores detectan una mejoría significativa con dos láseres: Nd: YAG 1.064nm y Diodo 980nm en 3 meses.

Concluyen que los resultados con los dos láseres son similares, con poca diferencia al usar láser Diodo 980 nm (más efectos secundarios leves como equimosis y edema).

Khoury J, Saluja R en 2008, compararon tres longitudes de onda utilizadas en liposucción asistida por láser: 1.064nm; 1.320nm; 2100nm.

Concluyen que la mayor cantidad de daño térmico se observó en las muestras con la mayor energía por pulso: 2100nm, seguido de 1.064 nm; y, finalmente, de 1320nm. Los efectos histológicos son casi idénticos si comparamos las longitudes de onda de 1.064nm y 1.320nm.

En 2008 Reynaud J y Skibinski M, publicaron un estudio, realizado durante dos años, de junio 2005 a junio 2007, con láser Diodo 980 nm para valorar la seguridad y eficacia en lipoplastia. En el estudio trataron a 334 pacientes, realizando 534 procedimientos en áreas localizadas.

Los autores concluyen que el Diodo 980 nm provoca una retracción de la piel casi de inmediato. En la mayoría de los pacientes, no había cicatrices, infecciones, quemaduras ni hipopigmentación. La equimosis se observó en casi todos los pacientes, pero se superó en menos de 1 semana. Lógicamente, la satisfacción final fue muy alta.

121

Láser Diodo 980 nm con diferentes combinaciones (Tabla 4)

Levi J, Veerappan A, en 2011, hicieron un estudio histológico comparativo entre láseres de 1.064nm; 1.320 nm; 980 nm y 1.440 nm.

El resultado de los efectos de cada longuitud de onda se valoró en una semana y en un mes.

Concluyen que la histología del tejido tratado con longitud de onda de 1.440 nm provocó una mayor hemorragia. La comparación de los resultados del 980nm; 1.064 nm y 1.320nm muestran una tendencia similar. Concluyen que los láseres pulsados de 1.064nm y 1.320 nm proporcionan mejores efectos hemostáticos en comparación con los láser de onda continua de Diodo 980 nm.

Láser Diodo 924 nm/975 nm (Tabla 4)

Seckel B y colaboradores, en 2009, presentó un estudio comparativo entre láser combinado Diodo 924/975 nm y combinado dispositivo Multiplex 1.064/1.320nm con el fin de valorar la diferencia del túnel en el tejido adiposo después del disparo con dos tipos de láseres combinados.

Los autores encontraron que con la misma potencia total, el combinado Diodo 924/975nm produce un mayor túnel que el combinado Nd: YAG 1.064/1.320nm.

Además concluyen que la longitud de onda 924nm presentó un pico relativo de absorción para la grasa y que el coeficiente de absorción de la grasa es superior que a las longitudes de onda de 1.064nm y 1.320nm.

Wassmer B, en 2010, presentó su estudio histológico comparativo entre láseres: 924nm, 1.064nm, 1.320, 980nm y 1440nm

Los autores concluyen que la profundidad de penetración de las longitudes de onda entre 900 y 1320nm (infrarrojo cercano) son similares; de alrededor de 1,5 mm. La diferencia observada sólo es menor a 1440nm, que más es absorbida por la grasa. El volumen irreversible de tejido adiposo dañado es similar para las longitudes de onda entre 920 y 1320nm.

Weiss R, en 2009, estudio el láser Diodo 924/975 nm para lipoplastia. En el estudio trataron a 19 pacientes con diferentes zonas a tratar, como la zona submentoneana, el abdomen, los muslos y los flancos.

El autor concluye que el combinado dispositivo 924nm presenta un pico relativo de absorción para la grasa. Tiene una longitud de onda eficaz para destruir el tejido graso sin alterar estructuras vecinas, sin causar dolor excesivo o requerir periodos prolongados de aplicación.

En 2012, en otro estudio de Moraga M, Trelles M utilizaron el Diodo 924/975 nm

122

para la remodelación de la rodilla. Fueron tratados 30 pacientes. Los resultados fueron valorados 3 veces: en 1 mes, 3 meses y 6 meses.

En conclusión, los autores Seckel J 2009, Moraga M y cols 2012, Weiss R 2009, y Wassmen B 2010 y colaboradores, determinaron su eficacia y seguridad en la LAL.

Con esas longitudes de onda se vio una complementariedad: el 924nm permitía un efecto mayor sobre la grasa y el 975nm respecto al agua, siendo esta combinación superior a los resultados obtenidos con láseres de Nd Yag 1064 nm y 1320 nm.

Láser Nd:YG 1440 nm (Tabla 6)

Estas longitudes de onda están en estudio. Se observó que, con este tipo de emisión, la absorción de grasa era mayor que con el Nd Yag 1064 en un estudio “ex vivo” que presento Kwan 2009 y Lim y cols 2013.

Los autores concluyen que para lograr un entendimiento completo de los efectos de la longitud de onda de 1.440nm en LAL, serán necesarios más estudios.

Láser Nd:YG 1444 nm (Tabla 7)

Tark C y Jung J, en 2009, presentaron un estudio comparativo entre el láser Nd: YAG 1.064 nm y Nd: YAG 1.444nm. Utilizaron Tejido adiposo ex vivo humano para valorar los efectos en cada longitud de onda.

El Láser Nd: YAG 1.444nm mostró un efecto lipolítico mayor en comparación con el láser Nd: YAG 1.064nm.

Los autores del estudio afirman que para lograr un entendimiento completo de los efectos de Nd: YAG 1.444nm en lipólisis es necesario la experimentación en vivo.

Young J, en 2013, publicó un estudio comparativo entre las longitudes de onda: 1.320nm; 1.064nm y 1.444nm.

En el estudio utilizó piel porcina fresca con el tejido graso. El motivo del trabajo fue valorar los efectos de cada longitud de onda.

Según el autor, con este estudio demostró una mayor profundidad del cráter y una disminución de la anchura de la grasa en longitudes de onda decrecientes: 1.444nm, 1.320nm y 1.064nm.

Licota G, en 2013, presentó un trabajo, realizado durante 6 meses, para comprobar la eficacia y la seguridad en lipoplastia utilizando el dispositivo 1.444nm. En el estudio clínico trataron 34 pacientes con diferentes zonas de adiposidad localizada.

123

El autor concluye que el láser Nd:YG 1.444nm es seguro y eficaz para la eliminación de pequeños volúmenes de depósitos de grasa asociados con la contracción del tejido subdèrmico.

Según los trabajos presentados, los autores afirman que las longitudes de onda Nd: YAG 1.440nm y Nd: YAG 1.444nm están aún en estudio.

Láser de baja densidad de potencia (LLLT)

Lo ideal sería encontrar un método no invasivo para licuar la grasa subcutánea. Por este motivo, Neira y cols 2002 propusieron el láser de baja potencia (LLLT), mediante la técnica que denominaron “4 L de Neira”, con la cual refieren haber obtenido buenos resultados de adipocitolisis durante una aplicación de sólo 6 minutos. Sin embargo esto no ha sido confirmado, ya que otros autores niegan este efecto de LLLT, aplicado externamente.

Aunque la teoría es muy atractiva, no parece lógico conseguir un efecto significativo sobre el tejido adiposo subcutáneo, por las limitaciones de penetración del haz del láser hasta capas tan profundas, como es la hipodermis.

Pero esto no debe de ser un motivo de interrumpir la investigación, sino servir como una motivación adicional hasta encontrar la longitud de onda óptima capaz de llegar hasta la hipodermis y producir los efectos deseados sobre el adipocito.

El futuro del láser en general y del láser a baja potencia en particular, para inducir la adipocitolisis (sin efecto térmico) es prometedor. Aunque llevemos unos veinte años de camino, todavía estamos dando los pasos iniciales. La investigación es muy costosa y el precio de los equipos es muy elevado, lo que repercute en el coste de los procedimientos, aunque es previsible que en un tiempo no muy lejano, y a medida que la utilización del láser y la demanda de equipos nuevos sea mayor, menor será el precio de estos equipos y, consecuentemente, de los procedimientos, tal y como ocurre con cualquier tecnología nueva.

124

VIII. CONCLUSIÓN

125

CONCLUSIÓN

CONCLUSIONES

Una vez valorados los estudios para las distintas longitudes de onda utilizadas se

ha llegado a diversas conclusiones:

• Al igual que la liposucción, LAL no es un método de reducción del peso corporal. Sirve para tratar las adiposidades localizadas.

• Se la puede considerar como una técnica mínimamente invasiva, se realiza con anestesia local, el tiempo de recuperación es relativamente corto y se puede llevar a cabo ambulatoriamente.

• El LAL es efectivo para producir la adipocitolisis. Se utilizan distintos tipos de

láser: Nd: YAG 1064 nm, diodo 980 nm, los que combinan en una láser Nd: YAG dos longitudes de onda, la de 1064 nm y la de 1320 nm, los de diodo que combinan longitud de onda 924nm y 975nm. Cada uno estos tipos de láseres plantea su propia ventaja.

• Los resultados obtenidos por los distintos láseres es satisfactoria, lo que hace

pensar que todos son efectivos y la utilización de unos y otros depende del entrenamiento del profesional en cualquiera de estos equipos y de los resultados que obtiene con cada uno.

• La Lipoplastia o liposucción asistida por láser (LAL) no ha podido sustituir a la tradicional liposucción, sino que se ha convertido en un método complementario y auxiliar para ésta. Reduce sus inconvenientes y facilita la realización de la misma, minimizando el sangrado intraoperatorio y añadiendo un nuevo beneficio: el de la retracción de la piel subyacente.

• El LAL es un procedimiento ampliamente utilizado en todo el mundo, la demanda está en aumento y la búsqueda de nuevos equipos más eficientes es una constante.

126

l X. RESUMEN

127

RESUMEN

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

Es conocida la utilización de los láseres ablativos sobre el tejido graso subdermico. En este estudio se expone la eficacia de diferentes tipos del láser en el tratamiento de la grasa localizada.

La lipoplastia asistida por láser tiene como finalidad eliminar el tejido graso en las zonas localizadas, así como recuperar y mantener la firmeza cutánea mediante el efecto térmico inducido por la emisión del láser.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio bibliográfico sobre la utilización de diferentes tipos de láser sobre el tejido graso subdermico, realizados entre los años 1999 y 2014.

El método ha consistido en buscar en la literatura científica publicada, en lengua inglesa en la práctica totalidad, procediendo a la traducción de la misma, resumiendo el contenido de los artículos y relacionándolos entre ellos para conseguir un criterio actual sobre el tema tratado.

Los criterios de inclusión para este estudio fueron: 1) Ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados. 2) Ensayos clínicos comparativos con un grupo de control o con otro sistema láser.3) Meta-análisis

Criterios de exclusión: Cuando la eficacia del láser no se pudo ni objetivar ni ser evaluada.

La valoración se basa en los criterios estéticos y en las complicaciones tempranas y tardías.

Los resultados se compararon entre diferentes investigadores, revisando la bibliografía en Medline.

RESULTADOS

Se identificaron los artículos que evaluaron el tema: Lipoplastia asistida por láser. Efecto del láser sobre el tejido graso subdermico.

Se verificaron los títulos y los resúmenes identificados en la búsqueda y se evaluaron los textos completos de todos los estudios. Posteriormente, se clasificaron los estudios de acuerdo con su nivel de evidencia científica y su grado de recomendación.

Se analizaron los estudios, la intervención comparativa, los resultados obtenidos y los efectos adversos observados.

128

En la revisión realizada sobre el tema “Lipoplastia asistida por láser” se verificaron 81 estudios. Un total de 43 fueron excluidos de la revisión por elementos o aspectos que no permitían que fueran tomados en cuenta para el estudio. Se seleccionaron, pues, un total de 38 estudios, entre clínicos y experimentales, desde 2001 hasta 2014. Estos estudios se referían a la utilización de un solo sistema en 18 casos y al análisis comparativo de varios sistemas a 20 estudios.

CONCLUSIÓN

Al igual que la liposucción, la lipoplastia asistida por láser no es un método de reducción del peso corporal sino que sirve para tratar las adiposidades localizadas.

Se puede considerar como una técnica mínimamente invasiva, que se realiza con anestesia local, cuyo tiempo de recuperación es relativamente corto y que se puede llevar a cabo ambulatoriamente.

Los resultados obtenidos por los distintos láseres son satisfactorios, lo que hace pensar que todos son efectivos y la utilización de uno u otro depende del entrenamiento de cada profesional en cualquiera de estos equipos y de los resultados que obtiene con cada uno.

La lipoplastia o liposucción asistida por láser no ha podido sustituir a la tradicional liposucción, sino que ha sido un método complementario y auxiliar para ésta, reduciendo sus inconvenientes y facilitando la realización de la misma, minimizando el sangrado intraoperatorio y añadiendo un nuevo beneficio: el de la retracción de la piel subyacente.

PALABRAS CLAVES: liposucción, lipoplastia, láser, adipositos localizados.

129

X. ABSTRACT

130

ABSTRACT

OBJETIVES

The use of ablative lasers on the fatty tissue subdermal is known. This study exposes the effectiveness of different types of laser in the treatment of localized fat.

The lipoplasty assisted by laser purpose is to eliminate fatty tissue in localized areas and to restore and maintain the skin firmness by thermal effect induced by laser emission.

MATERIAL AND METHODS

A bibliographical study was realized, about utilization of different types of laser on the oily subdermal fabric, between the year 1999 and 2014.

The method consisted of seeking in the scientific literature, almost entirety in English. After all the material translation to Spanish, the summary of the content of all the articles is done, and at the same time is analyzed the relation between them to obtain a current criterion on the treated topic.

The criteria to be included in this study are: 1) randomized and not randomized tests. 2) Clinical comparative tests with a control group or with another laser system 3) Goal – analysis.

Exclusion criteria: When the laser performance could not be scored objectively.

The valuation is based on aesthetic criteria.

The results were compared with different researchers, reviewing the literature in Medline.

RESULTS

There were identified the articles that evaluated the topic: “Lipoplastia represented by laser”.

The titles and the summaries identified in the search were evaluated and, after that, all the complete studies were analyzed. The texts were classified according its level of scientific evidence and its recommendation level.

131

The texts were fully studied, specially the comparative analysis between methods and the adverse effects observed.

In this review about laser-assisted lipoplasty, 81 studies were verified. 43 were excluded from the review because they didn’t full accomplish the inclusion criteria and other methodological reasons. A total of 38 studies were included in this review, clinical or experimental, obtained between 2001 and 2014. 18 studies correspond to a specific laser system and 20 studies more analyze a comparative use of different techniques or different kind of laser instrumentation used.

CONCLUSIONS

Like liposuction treatment, laser-assisted lipoplasty is not a method of weight reduction but is used to treat localized fat.

It can be considered as a minimally invasive technique, it is performed under local anesthesia, recovery time is relatively short and can be performed on an outpatient unit.

The results obtained by different lasers are satisfactory, suggesting that all are effective and the use of either depends on training of each professional in any of these teams and the results they get.

Lipoplasty or “laser assisted liposuction” is unable to replace traditional liposuction treatment, but has been a complementary method for this, reducing its drawbacks facilitating embodiment thereof, minimizing intraoperative bleeding and by adding a new benefit that is the shrinkage of the underlying skin.

KEY WORDS

liposuction, lipoplasty, laser, adipocytes located.

132

XI. BIBLIOGRAFIA

133

BIBLIOGRAFIA

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