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Tórax neonatal:me asusto o no
Cristina Bravo Bravo
Sección Radiología Pediátrica
H. Materno-Infantil. HRU de Málaga
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Fluido alveolar Aire
Respiraciones regulares
Flujo sanguíneo pulmonar
Placenta Pulmón
Nacimiento
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Fluido alveolar Aire
Respiraciones regulares
Flujo sanguíneo pulmonar
Placenta Pulmón
Múltiples etiologías Distrés
respiratorio
Nacimiento
10%
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Manifestaciones clínicas inespecíficas
Manejo adecuado: SEVERIDAD Y ETIOLOGÍA
• Taquipnea
• Aleteo nasal
• Retracciones torácicas
• Quejido espiratorio
• Cianosis
Test de Silverman
Fi O2 para no cianosis
El distrés respiratorio:
Rx TÓRAX
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La Rx tórax en RN con distrés:
Hallazgos bilaterales
(+/- simétricos)
Hallazgos unilaterales
(asimétricos y con efecto masa)
Enfermedades de
tratamiento médico
Enfermedades de
tratamiento quirúrgico
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La Rx tórax en RN con distrés:
Hallazgos bilaterales
(+/- simétricos)
Hallazgos unilaterales
(asimétricos y con efecto masa)
Enfermedades de
tratamiento médico
Enfermedades de
tratamiento quirúrgico Diagnóstico prenatal
Rx diagnósticaRx inespecífica
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La Rx tórax en RN con distrés:
Hallazgos bilaterales
(+/- simétricos)
Hallazgos unilaterales
(asimétricos y con efecto masa)
Enfermedades de
tratamiento médico
Enfermedades de
tratamiento quirúrgico Diagnóstico prenatal
Rx diagnóstica
¿?
Rx inespecífica
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¿ME ASUSTO O NO?
Motivos para asustarse:
La técnica (4)
Las peculiaridades del RN (3)
Los catéteres (2)
La patología:
- desconocimiento (2)
- todo es igual (3)
- hallazgos sutiles (4)
- infección (2)
- neumotórax (3)
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OBJETIVO
Motivos para
ASUSTARSE
Motivos para
NO ASUSTARSE
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ESQUEMA DE LA SESIÓN
1. La técnica
2. El tórax normal
3. La patología
4. El papel de la ecografía
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1. La técnica
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RNPT que ingresa por distrés
respiratorio y prematuridad
Rotación Artefactos
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RX EN NEONATO: ¡¡¡ DESAFÍO !!!
Portátil
En decúbito
Pequeño tamaño
Dispositivos
CENTRADO Y COLIMACIÓN
Línea
intermamilarClavículas
Ombligo
Borde del tórax
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European guidelines on quality criteria for diagnostic
radigraphic images in pediatrics (EUR 16261)
1. Inspiración
2. Sin rotación ni inclinación
3. De tráquea cervical hasta T12-L1
4. Patrón vascular en 2/3 de pulmón
5. Tráquea y bronquios principales
6. Diafragmas y senos costofrénicos
7. Columna, estructuras paraespinales,
pulmón retrocardiaco y mediastino
1cm
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2. El tórax normal
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Rx en decúbito supino
¡¡ OJO neumotórax !!
Rotación: imágenes confusas
Lectura sistemática
Rx tórax normal
Insuflación
Parénquima pulmonar
6º arco anterior
8º arco posterior
Aireación simétrica
Vascularización 2/3 centrales
A veces broncograma en LII
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26 semanas RNAT, 15 días
Silueta cardiomediastínica y timo
Índice cardiotorácico normal hasta 0,6
¿ Timo?
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26 semanas RNAT, 15 días
Silueta cardiomediastínica y timo
Índice cardiotorácico normal hasta 0,6
Cayado Ao derecho
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3. La patología
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a) Enfoque inicial
b) Síndrome de distrés respiratorio (++)
c) Taquipnea transitoria del recién nacido
d) Neumonía neonatal
e) Síndrome de aspiración de meconio
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a) Enfoque inicial
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INFORMACIÓN
¡¡ Comunicación con el neonatólogo !!
Edad gestacional
Antecedentes prenatales
Eventos perinatales
Maduración
Administración de surfactante
“ Todo es igual ”
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¿PREMATURO? Si
Enf. por déficit de surfactante
o Sd de distrés respiratorio
No
¿CESÁREA?
Taquipnea
transitoria
¿MECONIO EN
L. AMNIÓTICO?
Sd de aspiración
de meconio
¿DIABETES
MATERNA?
Enf. por déficit de
surfactante
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Independientemente de edad gestacional
¿RIESGO INFECIOSO?
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis materna
Frotis vaginal + para SGB
Neumonía neonatal
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b) Enfermedad por déficit de
surfactante (EDS) o
síndrome de distrés respiratorio
(SDR)
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RNPT 31s 1520gr. 4hr de vida. CPAP. Aumento del distrés
respiratorio y de las necesidades de O2
Hipoinsuflación pulmonar
Patrón granular fino bilateral
y difuso
Broncograma aéreo
Ausencia de surfactante
Atelectasia alveolar
ENF. POR DÉFICIT DE SURFACTANTE
(hallazgos clásicos)
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Dos neonatos prematuros (28s) con distrés respiratorio
Hallazgos asimétricos Hiperinsuflación
¿ EDS ?
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Distribución desigual
del surfactante
Dos neonatos prematuros (28s) con distrés respiratorio
Hallazgos asimétricos Hiperinsuflación
¿ EDS ?
¡¡OJO!!
Riesgo de fuga aérea
Intubación y administración de surfactante
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Hallazgos asimétricos por
distribución irregular del
surfactante
INSURE / LISA / MIST
CPAPn / VAFO / VMC
¿ ?NEONATÓLOGO
RNPT 29s 1250gr, que ingresa por prematuridad y distrés
Técnica MIST
(Minimal Invasive Surfactant
Therapy)
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RNPT 25s 650gr. Distrés respiratorio y apneas.
Intubación y surfactante. 2hr de vida.
Buena insuflación
Borrosidad leve
No broncograma
PULMÓN INMADURO
Inmadurez bioquímica
y estructural
Soporte respiratorio prolongado
Edema pulmonar
Persistencia del ductus
Enfermedad pulmonar crónica
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La enfermedad
El surfactante
El oxígeno
La ventilación
Hipoxia y acidosis
RVpulmonares
Toxicidad
Escapes aéreos
Edema y
hemorragia
pulmonar
Displasia broncopulmonar
COMPLICACIONES ASOCIADAS A EDS
Sd del pulmón permeable
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RNPT con SDR. Administración de surfactante. Tras mejoría inicial
sufre un empeoramiento respiratorio súbito.
30hr
Opacificación del parénquima
pulmonar
Apertura del ángulo de la carina
¿Edema?
¿Hemorragia?
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RNPT con SDR. Administración de surfactante. Tras mejoría inicial
sufre un empeoramiento respiratorio súbito.
30hr
Opacificación del parénquima
pulmonar
Apertura del ángulo de la carina
¿Edema?
¿Hemorragia?
HEMORRAGIA
PULMONARSangre tubo endotraqueal
NEONATÓLOGO
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RNPT 26s. SDR con surfactante, VM y O2. 8º día de vida.
Persiste necesidad de soporte respiratorio. No datos de infección
2h 24h 8 días
Opacidad pulmonar difusa:
edema pulmonar ¿Ductus?
¿Sobrecarga líquida?
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RNPT 26s. SDR con surfactante, VM y O2. 8º día de vida.
Persiste necesidad de soporte respiratorio. No datos de infección
2h 24h 8 días
Opacidad pulmonar difusa:
edema pulmonar
SÍNDROME DEL PULMÓN PERMEABLE (leaky lung syndrome)
65% progresan a DBP
¿Ductus?
¿Sobrecarga líquida?
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RNPT 25s, empeoramiento gradual de la hipoxemia y aumento de
requerimientos ventilatorios
Burbujas con disposición radial
y aspecto arrosariado
• Decúbito lateral sobre lado afecto
• Modificación de la ventilación
• Intubación selectiva
ENFISEMA PULMONAR
INTERSTICIAL
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RNPT 25s, empeoramiento gradual de la hipoxemia y aumento de
requerimientos ventilatorios
Burbujas con disposición radial
y aspecto arrosariado
• Decúbito lateral sobre lado afecto
• Modificación de la ventilación
• Intubación selectiva
ENFISEMA PULMONAR
INTERSTICIAL
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¿?
CLÍNICA NEONATÓLOGO
Alveolos distendidos Enfisema intersticial
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ENFISEMA
PULMONAR
INTERSTICIAL
PERSISTENTE
(> 7 días)
TC prequirúrgico
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RNPT con EDS que empeora de forma súbita.
Ruidos cardíacos apagados
Radiolucencia h. izquierdo
Línea pleura visceral
NEUMOTÓRAX
Inversión diafragma
Desplazamiento mediastínico
Drenaje pleural urgente
COMUNICACIÓN INMEDIATA
AL NEONATÓLOGO
NEUMOTÓRAX
A TENSIÓN
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“¿Y si no sé ver un
neumotórax?”
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¿ ?
ALERTA:
¡OJO!: neumotórax espontáneo
RNPT con SDR. Intubado.
Deterioro respiratorio repentino
Distrés leve / disminución de
ruidos / canalización de vía
Ventilación mecánica
Pulmones patológicos (SDR, SAM,
hipoplasia pulmonar…)
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Decúbito supino
Neumotórax
anterior y medial
Asimetría en la densidad
de los hemitórax
RNAT, distrés respiratorio leve
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Decúbito supino
Neumotórax
anterior y medial
Asimetría en la densidad
de los hemitórax
RNAT, distrés respiratorio leveRNPT, EDS, intubado
Fina delimitación del
mediastino
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Decúbito supino
Neumotórax
anterior y medial
Asimetría en la densidad
de los hemitórax
RNAT, distrés respiratorio leveRNPT, EDS, intubado
Fina delimitación del
mediastino
RNAT, tonos apagados
Signo del seno profundo
• Neumotórax espontáneos: OBSERVACIÓN
• Si VM: ajustar ventilación, toracocentesis o tubo de tórax
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¿Neumotórax anteromedial? ¿Neumomediastino?
¿Rx decúbito lateral?
¿Rx supino rayo horizontal?
¿Ecografía? ¿TC?
Situación clínica del niño
¿?
• Si asintomático o distrés leve: OBSERVACIÓN
• Si se plantea drenaje: confirmar neumotórax
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¡¡ No es un neumotórax !!
Pliegue cutáneo Hiperinsuflación lobar
congénita (LSI)
Cavidad post-quirúrgica
(HDC derecha)
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Displasia broncopulmonar (DBP)(enfermedad pulmonar crónica de la infancia)
Diagnóstico y severidad según criterios clínicos
Tratamiento con O2 >21% durante 28 días o más
Según edad gestacional (<32s o >32s): evaluación
Necesidades de FiO2: leve, moderada, severa
Cambios epidemiológicos, patológicos, en presentación
clínica y radiológicos
• Ventilación mecánica (volutrauma)
• O2 (hiperoxia)
Factores
de riesgo
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DBP CLÁSICA NUEVA DBP (++)
¿ TC ?
Hiperinsuflación, cambios
quísticos y opacidades
reticulares y lineales groseras
Sombreado intersticial
difuso con leve-moderada
hiperinsuflación
1,5 meses 2 meses
RNPT 26s 850gr. Ventilación
mecánica desde nacimiento
RNPT 27s 890gr. Intubación y
surfactante. Sigue en CPAP
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c) Taquipnea transitoria
del recién nacido
(TTRN)
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RN 37s y 2500gr. Parto por cesárea. Distrés leve
desde el nacimiento.
Buena insuflación pulmonar
Aumento de marcas vasculares
Cardiomegalia leve
Líquido en cisuras
Derrame pleural
• Medidas de soporte
• Evolución (resolución en 24-48h)
Retraso en la eliminación del
líquido pulmonar
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d) Neumonía neonatal
(NN)
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RNPT 36s. Distrés respiratorio.
¿SDR?
¿TTRN?
¿Neumonía?
SGB
(frotis vaginal)
24hr
Signos de sepsis
NEUMONÍA
Hallazgos radiológicos no específicos
Factores
de riesgo
Neumonía SGB: patrón similar a SDR con hiperinsuflación
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¡¡ Revisión de estudios previos !!
EPI derecho y edema
5/2/2016
“¿Cómo sé si está infectado? ”
RNPT 26s, 18 días de vida.
Palidez, taquicardia e hipotermia
10/2/2016
NEUMONÍA NOSOCOMIAL(Klebsiella pneumoniae en lavado broncoalveolar)
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RNPT 30s. 7días. Deterioro
respiratorio y hemodinámico
RNPT 27s.
12 días de vida. Sepsis
Hemocultivo: S. aureus Hemocultivo: Klebsiella
pneumoniae
Cavitaciones / neumatoceles Consolidación lobar
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e) Síndrome de aspiración
de meconio (SAM)
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Infiltrados groseros, bilaterales
y asimétricos
Hiperinsuflación
Obstrucción de la vía aérea
Neumonitis química
Inactivación del surfactante
NT (15-40%)
¡¡ HTP persistente !!
(33%)
RN 41s. Líquido amniótico teñido con meconio. Severo distrés
respiratorio. Sospecha de SAM
• Ventilación mecánica
• Oxido nítrico
• Surfactante
• Antibioterapia
ECMO
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4. El papel de la ecografía
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US dirigida por Rx tórax
Hemitórax blanco Mediastino Diafragma
RNPT 28s. 10 d.
Aumento de distrés
RNAT. 15d. Fiebre, tos
y mocos.
RNPT 27s. PBO
derecha
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Hemitórax blanco Mediastino Diafragma
RNPT 28s. 10 d.
Aumento de distrés
RNAT. 15d. Fiebre, tos
y mocos.
RNPT 27s. PBO
derecha
d pV
Ao P
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US en la enfermedad pulmonar difusa
Diferenciar entre distintos procesos ¿?
SDR TTRN
Punto de pulmón doble
DBP
Como complemento a Rx tórax en casos dudosos
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Valorar evolución y contribuir al manejo
• Pulmonary ultrasonography in the follow-up of RDS on
preterm newborns. Reduction of X-ray exposure. Journal of
Ultrasound 2011
• Use of neonatal chest ultrasound to predict noninvasive
ventilation failure. Pediatrics 2014
• Lung ultrasonography score to evaluate oxigenation and
surfactant need in neonates treated with continous positive
airway pressure. JAMA pediatr 2015
US en la enfermedad pulmonar difusa
¿?
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PARA NO ASUSTARSE
Informar la radiología del neonato
Conocer la patología y sus tratamientos
Hablar con el neonatólogo