FORMULAS LACTEASIndicaciones en patologías digestivas

Dra. Patricia SosaPediatra Especialista en Nutrición y Diabetes

Hospital Nacional Alejandro Posadas

La lactancia materna puede prevenir

el 13,9% de las muertes producidas por todas las causas.

(O.P.S.)

SELECION DE FÓRMULAS • Integridad del tubo digestivo.

• Cubrir los requerimientos nutricionales.

• Adecuarse a situación clínica.

• Adecuarse a la evolución de cada órgano .

• Características físicas de la fórmula

Costo-efectivosCosto-Eficacia

Factores a tener en cuenta en la elección de fórmulas

Situación económica

Análisis de las fórmulas disponibles

Estandarizar grupos de fórmulas según población

Normatización

Disminuir costos de compras y satisfacción de la demanda.

Logrando

Clasificación de la población

NORMALFORMULAS ESPECIALES

FORMULAS INDIVIDUALES

Adecuada a recomendaciones

Requerimientos adecuados

a enfermedad

Pacientes sin compromiso

nutricional

Pacientes con compromiso moderado

Pacientes con graveCompromiso nutricional

Cálculo diario y

preciso de calidad y cantidad de nutrientes

Conocer características químicas y físicasde las fórmulas

Composición Nutricional:

45-50 %Oligo y Polisacáridos :

Disacáridos :

Sacarosa, Maltosa, y lactosa.

Almidón

Hidrolizados de almidón de maíz : Maltodextrinas

Jarabe de Maíz.

Monosacáridos :

Glucosa

Fructosa.

Carbohidratos

POLÍMEROS DE GLUCOSA : VENTAJAS

Peso molecular:1000

Mayor solubilidad que el almidón .

Hidrólisis intestinal.

Osmolaridad

Mínimos efectos indeseables.

La baja osmolalidad y la facilidad de absorción de glucosa a partir de oligómeros es beneficiosa.

DIGESTION de Hidratos de Carbono

DIGESTION de HC

BocaEstómago e Intestino Delgado

ALMIDON

α Amilasa

α Dextrinas limitantes

Maltotriosa Maltosa

SACAROSALACTOSA

Lactasa Sacarasa αDextrinasa Maltasa Maltasa

GlucosaFructosaGlucosa

Galactosa Glucosa

BordeCepillo

DIARREA OSMOTICADeposiciones liquidasacidas, fermentativas.

INTOLERANCIA HIDRATOS CARBONO

MALABSORCION DE HC MALABSORCION DE HC MANIFESTACION CLINICAMANIFESTACION CLINICA

LACTOSALACTOSAAGUA

Deposiciones Líquidas y AcidasDolor AbdominalGases - Distensión Abd.Eritema Perianal

METABOLISMO BACTERIANOANAEROBIO

EFECTO OSMOTICO

Acido LácticoAc. Grasos Cad. Corta

HIDROGENO

HIDRATOS DE CARBONO

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

1) Primaria: Congénita Comienzo tardío

2) Secundaria: Diarrea persistente. Daño Mucosa E Coli: EPEC y EIEC Bacterias y virus Parasitosis: Giardia Lambia Desnutrición

Factores de riesgo: Menor de 6 meses. EPEC. Deshidratación severa

OTRAS CAUSAS DE INTOLERANCIA SECUNDARIA LACTOSA

Enteropatía por Alergia Leche VacaEnfermedad CelíacaMalnutrición Calórica ProteicaSíndromes de InmunodeficienciaResección Intestino DelgadoFibrosis Quística

Formula sin lactosa

• Energía: 72 calorías/100ml

• Proteinas: 2,4 grs/100cc - 1.8 gr/ 100 cc

• Proteína: Caseinato de Sodio.

• Grasas: Aceite de Maíz: 53%, LCT, TCM

( segun laboratorio)

• Hidratos de Carbono: Sin lactosa

Maltodextrinas 1-4 100%

DIGESTION de PROTEÍNAS

DIGESTION de PROTEÍNAS

LuzIntestinal

ESTOMAGO Pepsina PANCREAS Polipéptidos Tripsina Quimiotripsina Endopeptidasas Péptidos

Proteínas Digeridas

DipéptidosTripéptidos

Borde Cepillo ExopeptidasasCarboxipeptidasas A B

Aminoácidos 30%Oligopéptidos 70%

Enterocito Sistema Transporte AA Di y Tripéptidos Peptidasas Vena Porta

Lactoalbumina

Caseinatos

Oligo y Polipéptidos.

Di - tri péptidos.

Aminoácidos Libres.

PROTEINAS

Hidrolizados

Enteras

Péptidos

•Mejor retención de Nitrógeno•Mayor ganancia ponderal•Mecanismos de transporte independiente para péptidos y aminoácidos•Mayor velocidad de absorción que AA.•Menor excresión de nitrógeno urinario

Eur. J. Nutr. 2000 dec ( 6 ) : 237- 43 JPEN 1989 Jul Aug. 13 ( 4 ) : 382-6

Individuo normal absorbe proteínas: 33% aminoácidos y 67 % péptidos

Alergia proteinas leche vaca

EL TRATAMIENTO PARA LA APLV ES LA DIETA DE EXCLUSION DE TODO

ALIMENTO QUE CONTENGA DERIVADOS LACTEOS QUE

CONTENGAN PROTEINA DE LECHE DE VACA

SUPRESION ALERGENO

OBJETIVO: LOGRAR TOLERANCIA

Manejo Nutricional

• SEGUN LA EDAD

• LA FORMA CLINICA DE PRESENTACION

• ALIMENTACION AL DIAGNOSTICO

SUPRESION ALERGENO

• Leche de madre

• Fo’rmulas

• Alimentación complementaria

1-Niño amamantado

• Exclusión de derivados lácteos a la madre durante todo el tratamiento

• Dieta balanceada y que asegure mantener su normo nutrición

• Aporte de calcio : 1gr de carbonato o citrato de calcio

Jarvinen.cows milk chalengethrough human milk evokes inmune responses in infant whit cows milk allergy.J.Ped. 1999

2-Niño alimentado con formula

SUPRESION DEL ALERGENO

FORMULAS HIPOALERGENICA

Niño alimentado con formula

• Utilizar formulas hipoalergénicas: probada en lactantes con diagno’stico de APLV mediada por IgE y comprobado su eficacia en la eliminación de los síntomas. Este test debe debe asegurar un 95 % de confidencialidad y que el 90 % de los niños no presenten reactividad a la formula testeada en estudios doble ciego con controles placebo

Tecnología para reducir la alergenicidad de la proteína

Hidrólisis enzimática

Someter a calor

Ultrafiltración

Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeño es el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la proteína.

HIDROLIZADOS DE PROTEINA

ALERGENICIDAD

PROTEINAINTACTA

HIDROLIZADOPARCIAL DE PROTEINAS

HIDROLIZADOEXTENSIVO

DE PROTEINAS

AMINOACIDOS

Formula hipoalergénica menor a 3000 dalton

HIDROLIZADOS

• Hidrolizados parciales (HP) oligopéptidos PM: <5000 d.

• Hidrolizados extensos (HE) oligopéptidos PM: <3000 d.

• Aminoácidos (AA) Fórmula libre de péptidos contiene mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales.

Manejo según formas clínicas

• Síndrome alergia oral

• rash o urticaria leve

• Dermatitis atópica

• Símil reflujo gastroesofagico

• Constipación

• Colitis/ proctocolitis leve

HIDROLIZADO EXTENSO

Manejo según formas clínicas

• Síndromes de malabsorción

Hidrolizado extensoSin lactosaÁcidos grasos de cadena corta Aporte energético adecuado al estado nutricional

Manejo formas clínicas graves

• Anafilaxia

• Colitis hemorrágica severa con perdida proteica, hipoalbuminemia y edemas

• Enteropatia severa con hipoalbuminemia y retardo de crecimiento

• Excema atopico con hipoalbuminemia

Formula a base de aminoácidos

Manejo según formas clínicas

• Esofagitis eosinofi’lica

• Gastropatía eosinofi’lica

Hidrolizado extensivo

SOJA

• Alergia cruzada en un 30-50 %

• Mejor respuesta en niños con formas dependientes de IgE

• Comité de nutrición AAP 1998 :

la mayoría de los niños con APLV mediada por IgE (documentada) podrían beneficiarse con formulas de soja

Soy Proteína Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2006

HIDROLIZADO EXTENSIVO

• Energía: 67 calorías/100ml• Proteínas de suero:1.8 g/100ml 80-85% de péptidos de cadena corta 15-20% de aminoácidos libres• Grasas: Aceite vegetales: 50 % TCM: 50 %• Hidratos de Carbono: Libre de lactosa Jarabe de Glucosa 100%

OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro

SOJA • EPSGHAN y S.E de Alergia e Inmunológica 1999:

En general las formulas basadas en proteína intacta de soja no están recomendadas para iniciar el tratamiento de lactantes con diagnostico de APLV

• Comité de nutrición AAP 2000: Los niños con síntomas de APLV asociados a IgE

podrian beneficiarse con formula de soja, tanto en el tratamiento inicial como despues de los 6 meses sustituyendo hidrolizado extensivo

Soy Proteína Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition JPGN 2006

soja

• Soy Protein Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition JPGN 2006:

-Recomienda no usar Formula a base de soja en menores de 6 meses

-Si debe ser utilizada después de los 6 meses por menor costo y mejor aceptación (palatabilidad), la tolerancia a la misma debe ser establecida clínicamente

FORMULA: AMINOACIDOS

• Energía: 71 calorías/100ml• Proteínas de suero:1.95 g/100ml 100 % de aminoácidos libres• Grasas: Aceite vegetales: 50 %, TCM 50 %• Hidratos de Carbono: Libre de lactosa Polimeros de Glucosa 100%

OSMOLARIDAD 360 mOsm/litro

3-Alimentación complementaria

– Suprimir alimentos que contengan leche y derivados de leche de vaca

– Lectura correcta de etiquetas: aromatizantes, caldo deshidratado,grasas animales, proteínas, casinatos( todos ), lactoalbumina, lactoglobulina, suero lácteo, lactosa,

– Reconocer los alimentos que pueden tener leche “oculta” entre sus ingredientes

DIGESTION de LIPIDOS

DIGESTION de LIPIDOSTriglicéridos 2-Monoglicéridos Ac. Grasos libres

LipasaPancreática

Hidrolasa

AcGrasosLibres

Glicerol

y

EsterColesterol

EsterColesterolHidrolasa

Colesterol

y

Ac. Grasos libres

Lecitina

Fosfolipasa A2

Lisolecitina

y

Ac. Grasos libres

DIGESTION de LIPIDOS

Ac. Grasos libres

2-Monoglicéridos

HidrófilicoHidrofóbico

Ac. Grasos libres

Productos Lipólisis

Solubles en MicelasInsolubles en Micelas

Triglicéridos de dieta

GlicerolAc. Grasos

Esterificados

Lipasa

Formación de MicelasEmulsión

Triglicéridos

Sales Biliares

Triglicéridosdigeridos

Ac. Grasos libres+

Monoglicéridos

Micela

ABSORCION de LIPIDOSLuz Intestinal

Esterifcación

Union celular

Intersticio

MembanaBasal

Linfático

Enzimas digestivas

Transporte

Citoplasma

Lipidos

2-MG + AG

MicelasTCM

Triglicéridos

C, CE, Plβ Proteínas

+

Quilomicron

Capilar

ESTEATORREA

Deposiciones claras, liquidas o pastosasfetidas, abundantes, frecuentes.

Trastorno de digestion grasasTrastorno de absorcion grasas

TRASTORNOS DIGESTION GRASAS

PANCREATICAFibrosis Quística

Deficit Lipasa-ColipasaSíndrome de Schwachman

BILIAREnfermedades Colestáticas

MALABSORCION/ DIGESTION GRASAS

ENFERMEDADES INTESTINALES

•Déficit Sales Biliares Conjugadas•Reducción Superficie Absortiva•Déficit formación Quilomicrones•Deficiencia Transporte de Quilomicrones•Pérdida Surfactante intestinal•Disfunción Glicocalix Intestinal•Sobredesarrollo Bacteriano•En. Celiaca•E. Inflamatoria Intestinal con afeccion de intestino delgado

Grasas

Fuente : Grasa Butírica, Ac vegetales( maíz , soja,girasol,MCT, lecitinas,mono y díglicéridos ).Canola y ac. de pescado

Ac. Vegetales : ac.grasos esenciales: Linoleico ( w6 ), α linolénico ( w3 ).

Precursores de LC- PUFA:W3 : 0,5-1 % de los ac. gr. totales.W6: 1-2 % de ac. gr. totales.Requerimiento de linoleico : 3-4% VCT

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•Coeficiente de absorción•AGE.•Desarrollo neurológico.•Vit. E .

(ESPGAN )

Características de los MCT

• Una alternativa válida cuando no es posible LCT.

• Son más solubles en medios acuosos que los LCT.

• La hidrólisis intraluminal es más rápida y completa .

• La hidrólisis rápida causa aumento en la concentración osmótica.

Características de los MCT

• Requieren desde mínimas cantidades de lipasa pancreática a nada para la absorción.

• Son transportados directamente por vía portal (no requieren carnitina ).

• Combinados con LCT aumenta la absorción intestinal de ambos y aporta ac. gr. esenciales.

• Límite sup: 40% ( ESPGAN )

Osmolalidad:El nutriente más predigerido de una fórmula es el que ejercerá mayor osmolalidad .

Osmolaridad: Influyen los electrolitos,CHO de bajo peso molecular .

Características físicas

Densidad Energética

Fórmulas adaptadas ydestinadas a solucionar problemas digestivos menores:

Anti Reflujo (AR)

En los niños regurgitadotes, tradicionalmente se ha recomendado el espesamiento de los alimentos con el objetivo de aumentar su viscosidad y favorecer la retención en el estómago

Las fórmulas antirregurgitación (F-AR), inicialmente llamadas antirreflujo, son fórmulas de inicio y continuación destinadasal tratamiento del niño con regurgitaciones

Las modificaciones realizadas en su composición consisten en añadir un espesante, utilizar la caseína como fuente principal de proteínas y disminuir el contenido en grasas.

La precipitación de la caseína en el estómago da una mayor viscosidad a su contenido y puede enlentecer el vaciamiento gástrico, pero disminuye los reflujos ácidos por su efecto tampón

Tienen menor contenido en grasas y de ácidos grasos de cadena larga, por lo que aceleran elvaciado gástrico.

En la actualidad la indicación aceptada para el uso de las F-AR es la de lactantes con retraso del crecimiento causado por la excesiva pérdida de nutrientes asociada a las regurgitaciones, y sólodeben usarse bajo supervisión médica junto con otras medidas de tratamiento (postural y farmacológico

Agget P, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, etal. Antireflux or antiregurgitation milk products for infants andyoung children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34: 496-498.

Ballabriga A, Moya M, Bueno M, Cornellá J, Dalmau J, DoménechR, et al. Indicaciones de las fórmulas antirregurgitación. Comité deNutrición de la AEP. An Esp Pediatr. 2000; 52: 369-371.

Muchas Gracias por su atención