HÍGADO GRASOJosé Luis Plata Valdivieso

Definición

Ludwig 1980 – Mayo ClinicEsteatohepatitis no alcohólica (NASH)

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)→ acumulación grasa hepática

Examen radiológico o histopatológico

SIN otras causas enfermedad hepática crónica

Definición

Diferenciación Clínica IMPORTANTE: TRATAMIENTO A ELEGIR

NAFLD

NAFL

Esteatosis

NASH

EsteatosisInflamación

portal y lobular

Injuria celular hepática

(balonización)

Similar a esteatohepatitisalcohólica

Epidemiología

Prevalencia mundial 25,2%• Oriente medio y Suramérica más altas prevalencias• África más bajas

Frecuencia comorbilidades NAFLD:• Obesidad 51,3%• Diabetes Mellitus 22,5%• Hiperlipidemia 69,2%• Hipertensión arterial 19,4%• Síndrome metabólico 42,5%

Epidemiología

Datos UNOS

2004-2013: NAFLD causa más frecuente de enfermedad hepática crónicaSegunda causa para indicación de trasplante hepático

Para el 2020 será la primera indicación o más frecuente para trasplante hepático

Síndrome metabólico

Criterios diagnósticos para síndrome metabólico

Criterio Puntos de corte

Circunferencia de la cintura elevada ≥90cm hombres; ≥80cm mujeres*

Glucosa elevada en ayunas ≥100mg/dl o tratamiento

Hipertrigliceridemia ≥150mg/dl o tratamiento

Colesterol HDL reducido <40 mg/dl hombres; <50 mg/dlmujeres

HTA ≥130 mmHg o ≥85 mmHg

Kim D., Handa P., Tourus A., Kim R. Nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Clin Liver Disease 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.cld.2017.08.010

* Suramérica

Generalidades

Hígado graso mejor pronóstivo vs NASH

NASH → fibrosis →25% cirrosis

Hipertensión portal – Hepatocarcinoma

4-22% casos Hepatocarcinoma se deben a NAFLD

Patofisiología

Manne V., Handa P., Kowdley K. Pathophysiology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Clin LiverDisease 2018;22:23-37.

Patofisiología

Manne V., Handa P., Kowdley K. Pathophysiology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Clin LiverDisease 2018;22:23-37.

Factores de Riesgo

NAFLDSíndrome Metabólico

Obesidad

Diabetes Mellitus 2

Etnia

Genético

Género

SOP

Lim H., Bernstein D. Pathophysiology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Clin Liver Disease 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.cld.2017.08.008

Diagnóstico

Historia Clínica

Excluir causas secundarias:

Hepatitis virales

Medicamentos

Enfermedad hepática alcohólica

Estado nutricional

Otras condiciones médicas Anormalidades metabólicas

Revisión de factores de riesgo NAFLD

Edad >50

Etnia hispánica DM2 – HTA IMC>30kg/m2

posmenopausia Insulina elevada en ayunas

DiagnósticoBiopsia hepática – Gold Standard diagnóstico y estadiaje

Determina: • Actividad necroinflamatoria• Grado de esteatosis • Extensión de la fibrosis

Limitaciones:• Tamaño y variabilidad de la muestra • Variabilidad intra e inter observador

Complicaciones:• Muerte 0,009 a 0,14%• Dolor • Hemoperitoneo-Hemobilia• Hipotensión

Clínicamente NO FAVORABLE

DiagnósticoPruebas no

invasivas

Biomarcadores y esteatosis

Esteatotest

Índice de grasa hepático (FLI)

NAFLD Liver Fat Score

LAP (en validación)

Biomarcadores y NASH

Apoptosis

CK18-M30 FGF2 CK18-M65

Estrés oxidativo

oxLDLMalonaldeído TBARS

Inflamación

Adiponectina IL6, IL8 PCR TNFα ferritina

resistina leptinavisfatina

En validación:

• HAIR • Palekar Score• Gholam Model

• NASH Diagnostic Panel • NICE Model

Diagnóstico

Sistema de Puntaje Metavir• F0: No fibrosis• F1: fibrosis portal sin el setpo• F2: fibrosis portal con pocos septos, extendiéndose

fuera de las áreas portales• F3: fibrosis en puente o numerosos septos sin

cirrosis• F4: Cirrosis

Biomarcadores y fibrosis

Diagnóstico

Biomarcadores y fibrosis

DiagnósticoFibroScan – Elastografía transitoria

Aplicación práctica médica 2001Medición de la rigidez hepática

• Rango: 1,5-75 kPa• Mayor valor = Mayor rigidez (fibrosis)

FibroScan vs Biopsia• Evalúa una mayor región de interés• Indoloro• Reproducible• No invasivo (seguro, sin riesgo de sangrado)• Rápido• Aplicable como prueba de tamizaje y

monitoreo

DiagnósticoSospecha NAFLD

Síndrome Metabólico/ALT elevada/ Imágenes anormales

Elastografía

Valor BAJO

<6

Probable ESTEATOSIS benigna

Seguimiento Dieta

Valor ALTO

>6

Probable NASH

Considerar Biopsia hepática

Ensayos clínicos

Dieta

DiagnósticoImágenes diagnósticas para NAFLD

TratamientoNo terapia farmacológica aprobada por FDA para NAFLD/NASH

Manejo:• Modificación estilo de vida✓ Ejercicio y Actividad física✓ Alimentación y nutrición

• Intervenciones para pérdida de peso✓ Cirugía bariátrica✓ Procedimientos endoscópicos

• Terapia farmacológica para síndrome metabólico✓ Suplementos dietarios ✓ Sensibilizadores para insulina (glitazona, pioglitazona, metformina)✓ Agentes múltiples (Orlistat, Pentoxifilina, Acido Urso, Estatinas)

Tratamiento

TRATAMIENTOS EMERGENTES

• Ácido Obeticólico• Elafibranor• Liraglutide• Cenicriviroc• Selonsertib + Simtuzumab• Cisteamina Bitartrato• Ácidos grasos poliinsaturados de cadena

larga

Bibliografía• Kim D., Handa P., Tourus A., Kim R. Nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Clin Liver Disease 2017.

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