Caso Clínico

Paciente de 64 años con AP de:

HTA de larga evolución con cardiopatía HTA: HVI moderada

CI tipo IAM inferior hace 6 años no revascularizable

Doble lesión Ao moderada.

EPOC tipo BC sin O2 domiciliario

TBC pulmonar previa con tratamiento correcto

IRC 2ª a GN crónica no biopsiada en HD desde 3 años antes. Única FAV HC izq desde hace 3 años funcionante sin complicaciones Sin diuresis residual

Caso Clínico. DP y Cirrosis

Cirrosis hepática virus C dco 6 años previa a HD

No candidato a tratamiento ni trasplante. VHC seguimiento DIG.

2 años antes, cuadro de PBE por P. aeruginosa con encefalopatía hepática

En el último año: HT Portal con gastropatía y varices esofágicas grado II Anemizaciones con necesidad trasfusional Inicio de ascitis con necesidad de paracentesis evacuadoras y peritonitis

postparacentesis. Ingresos por encefalopatía hepática (algunas desencadenadas en diálisis)

Caso Clínico. DP y Cirrosis

Caso Clínico. DP y Cirrosis

6 12 18 240-6-12-18

Trasfusiones

Peritonitis / PBE

Encefalopatía

Paracentesis

Se decide cambio a CAPD

Reparación de hernias inguinales bilateralesy colocación catéter peritoneal

Preguntas:

1. Sobre el uso de DP en este paciente, ¿cuales son los puntos de ventaja sobre la terapia de HD?

2. ¿Cuál crees que sería el comportamiento con la UF? ¿Cómo sería el manejo? (Concentración de G, uso de icodextrina...)

3. ¿Cómo piensas que sería su transporte de solutos y proteínas?

4. ¿Podría estar la incidencia de peritonitis aumentada?

Caso Clínico. DP y Cirrosis

1. Sobre el uso de DP en este paciente, ¿cuales son los puntos de ventaja sobre la terapia de HD?

Caso Clínico. DP y Cirrosis

Cirrosis y DP Publicaciones

Ros S et al. “Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la ascitis”. Nefrología 2011, 31(6):648-655

Se defiende la DP como método de diálisis, incluso para largos periodos:- Método diálisis lento- Pérdida de volumen constante

Cirrosis y DP Uso de DP

Cirrosis y DP Publicaciones1977 Wilkinson. Clin Nephrol

primera comunicación con 20 cirróticos y 50 fallos agudos hepáticos. murieron los 20 cirróticos al comienzo.

1992 Marcus. Am J Med 9 pacientes cirróticos con ascitis Supervivencia a 8 años con descripción de complicaciones:

Efusión pleural Peritonitis Herniación Pérdida de albúmina

1993 Durand. Peri Dial Int 6 pacientes cirróticos, supervivencia mayor de 2 años Describe características peritoneales:

Alta tasa de Uf Alto trasporte de pequeños solutos No correlación entre la absorción de G y UF Alta tasa de absorción linfática

1994 Selgas. Adv Peri Dial 5 cirroticos. Supervivencia técnica entre 8-66 meses y mortalidad no relacionada con CAPD. Describe comportamiento funcional de mb peritoneal, pérdida proteica peritoneal e incidencia

peritonitis.

Cirrosis y DP Publicaciones

2002 De Vecchi. AJKD

Estudio retrospectivo de 21 pacientes cirróticos con 5 años de seguimiento.

Comparación con 41 pacientes control No aumento de incidencia ni distintos gérmenes en peritonitis o infección de

OS. No más incidencias de complicaciones (cardiacas, catéter...) No más hospitalización No más mortalidad global (aunque sí aparenta más precoz)

Si diferencia en el análisis: Malnutrición HipoTA crónica Nº de encefalopatías.

Cirrosis y DP PublicacionesChow KM et al. “Continuous ambulatory peritoneal dialysis in patients with hepatitis B liver disease.” Perit Dial Int 2006; 26: 213–17. Estudio retrospectivo revisa incidencia de 25 pacientes con cirrosis por VHB comparado con 36

pacientes VHB sin cirrosis, no mostrando diferencias.

Chaudhary K, Khanna R. “Renal replacement therapy in end-stage renal disease patients with chronic liver disease and ascites: role of peritoneal dialysis.”Perit Dial Int. 2008 Mar-Apr;28(2):113-7. La diálisis peritoneal (DP) les ofrece una alternativa viable, junto con una situación

hemodinámica estable y un menor riesgo de sangrado. La morbilidad y la mortalidad general, así como el riesgo de peritonitis parecen ser casi similares entre los cirróticos y no cirróticos PD

Selgas R. “Peritoneal dialysis in the comprehensive management of end-stage renal disease patients with liver cirrhosis and ascites: practical aspects and review of the literature.” Perit Dial Int. 2008 Mar-Apr;28(2):118-22. Revisión a propósito de nuevos casos con revisión de literatura.

De Vecchi AF.” Peritoneal dialysis in cirrhotic patients”. G Ital Nefrol. 2009 Mar-Apr;26(2):215-24. Revisión.

Ros S et al. “Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la ascitis”. Nefrología 2011, 31(6):648-655 Revisión.

Preguntas:

2. ¿Cuál crees que sería el comportamiento con la UF?

-Concentración de G, -uso de extraneal….-Problemas de manejo…

Caso Clínico. DP y Cirrosis

Cirrosis y DP Estudios funcionales peritoneales

Alta tasa de ultrafiltración:

Variable, pero medias de 2000cc/día

Utilización de intercambios 1.36% - 1,5%

La UF no se correlación con la absorción de glucosa ni con el tiempo (D/D0 o DIP Na)

Debido a la producción de ascitis

Caso Clínico. DP y Cirrosis

0

500

1000

1500

2000

0 4 8 12 16 20

CAPD DPA

Todos 1,36%

3 int 4 int 6 ciclos nocturnos

Requirió durante su estancia en DP infusión de suero y albúmina para mantener la volemia

UF / díaml

Meses en CAPD

Preguntas:

3. ¿Cómo piensas que sería su transporte de solutos y proteínas?

Caso Clínico. DP y Cirrosis

Cirrosis y DP Estudios funcionales peritoneales

Alto trasporte de pequeños solutos:

Altos índices de MTC de Urea/Cr en todos los pacientes Reflejo de un aumento del área de superficie y producción ascitis Relación causal con HTPortal

Dadone 1990 Adv Per Dial: 10 cirróticos comparados con 34 no cirróticos en 12 meses. Incremento del trasporte de proteínas y agua. Paralelo a la pérdida de relación de UF y absorción glucosa

Caso Clínico. Estudios funcionales peritoneales

0

500

1000

1500

2000

0 4 8 12 16 20

CAPD DPA

3 int 4 int 6 ciclos nocturnosUF / díaml

Meses en CAPD

Kt/Vperitoneal

21.5

1

MTC Urea 33.8MTC Cr 24.59

MTC Urea 31.7MTC Cr 22.3

Todos 1,36%

Cirrosis y DP Estado Nutricional

Pérdida proteica: Al inicio con pérdidas de 0.7-3.5 gr/l (30gr/día):

podrían requerir infusión de albúmina para su control.

Posterior disminución a 7-15 gr/día en estados más avanzados No alteración nutricional a largo plazo.

Especial atención al aporte proteico nutricional (equilibrio desnutrición y encefalopatía). Apoyo por endocrino.

Caso Clínico. Estado Nutricional

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0 4 8 12 16 20

CAPD DPA

Requirió durante su estancia en DP infusión de suero y albúmina para mantener la volemia

Albúminamg/dL

Meses en CAPD

43

2

765

Viales AlbúminaInfundidos semana

Albúmina

Viales

Cirrosis y DP Estado Nutricional

0

10

20

30

40

1 2 3 4 6 9 12

22.533.54

Albúmina séricaPérdidas proteicas peritoneales

meses1994 Selgas. Adv Peri Dial

Cirrosis y DP

Bicarbonato plasmático:

No parece verse alterado a largo plazo Manteniendo niveles 23-30 mmol/L Podría ser de consideración:

En programas de cicladora(grandes recambios de lactato con disminución del metabolismo hepático a bicarbonato)

El uso de soluciones con aminoácidos empeoraría acidosis

Caso Clínico.

10

15

20

25

30

35

40

0 4 8 12 16 20

CAPD DPA

Todos 1,36% (lactato)

3 int 4 int 6 ciclos nocturnos

CO2T

Meses en CAPD

Preguntas:

4. ¿Podría estar la incidencia de peritonitis aumentada?

Caso Clínico. DP y Cirrosis

Cirrosis y DP Incidencia de Peritonitis

Tasa claramente elevada (no en último artículo)

Producida por gérmenes de posible origen intestinal

No reflejan sino la Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

2 mecanismos patogénicos han sido sugeridos: Traslocación bacteriana desde ganglios mesentéricos Bacteriemia por la inmunosupresión

Gram negativos 29%Strep Faecalis 14.2%Staph Epidermidis 21.4%Listeria Monocytogenes 14.2%Strep Viridans 14.2%Staph Aureus 7%

Selgas 1994Etiología de Peritonitis

Cirrosis y DP Consideraciones

Disminución de pérdida proteica: Continuar con infusión de albúmina Posibilidad de utilización de intercambios de aminoácidos.

Evitar las peritonitis: Utilización de Norfloxacino (prevención de PBE) Por ser intestinales podría añadir Ampicilina en el protocolo de tto

Evitar acidosis : Utilización de líq con bicarbonato

Evitar el exceso de UF: Reposición de volumen y Albúmina (aumentar pr oncótica)

Caso Clínico. DP y Cirrosis

6 12 18 240-6-12-18

Trasfusiones

Peritonitis / PBE

Encefalopatía

Paracentesis

Norfloxacino Exitus

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