PRESENTACION DE CASO

HABIK PÀEZ ALVAREZMEDICO INTERNOCLINICA DE LA COSTA

HISTORIA CLINICA- DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRE: XXXXXX SEXO: FEMENINO EDAD: 77 AÑOS CIUDAD NATAL: FUNDACION, MAGDALENA ACTUALMENTE VIVE: FUNDACION,

MAGDALENA RELIGION: CATOLICA REMITIDA: CLINICA DEL CESAR FECHA DE INGRESO: 15/08/2014 EPS: NUEVA EPS

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA: DISNEA + PICOS FEBRILES

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 6 MESES DE EVOLUCIONCARACTERIZADO POR APARICION DE MASA EN REGION INFRACLAVICULAR SEGÚN REFERIDO POR PACIENTE. HACE 7 DIAS REFIERE CUADRO DE ASTENIA, ADINAMIA ASOCIADO A MALESTAR GENERAL Y DISNEA CON TOS PRODUCTIVA, EXPECTORACION VERDOSA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA A CONTRO MEDICO QUE REMITE DONDE LE REALIZAN RX DE TORAX QUE EVIDENCIA MASA APICLA LA CUAL ES CONFIRMADA POR TAC DE TORAX EN DICHA INSTITUCION, MOTIVO POR EL CUAL DECIDEN DEMITIR PARA TOMA DE BIOPSIA POR VIDEOTORACOSCOPIA.

HISTORIA CLINICA- ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA CLINICA- REVISION POR SISTEMAS GENERAL: PACIENTE REFIERE ADINAMANIA Y ASTENIA CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: NIEGA CEFALEA U OTRA

ANOMALIA A ESTE NIVEL CARDIORESPIRATORIO: REFIERE TOS ACTUALMENTE NO

PRODUCTIVA, DISNEA QUE ACTUALMENTE NO PRESENTA GASTROINTESTINAL: NIEGA VOMITOS, DIARREAS, DOLOR

ABDOMINAL, DISTENCIO U OTRA ANOMALIA GENITOURINARIO: NIEGA ALTERACIONES A ESTE NIVEL GINECOBSTETRICO: MASTECTOMIA RADICAL DERECHA POR

CA DE MAMA HACE 2 AÑOS. G11 P11 C01 A0 OSTEOARTICULAR: NIEGA DOLORES, EDEMA U OTRA

ALTERACION NEUROLOGICO: NIEGA ALTERACION DEL ESTADO DE

CONSCIENCIA, FUERZA MUSCULAR O SENSIBILIDAD PIEL Y ANEXOS NIEGA LESIONES DERMICAS

HISTORIA CLINICA- ANTECEDENTES ANT. PERSONALES: REFIERE PACIENTE ANTECEDENTE DE

CA DE MAMA HACE 2 AÑOS DIAGNOSTICADA Y TRATADA CON 12 QUIMIOTERAPIAS, ADEMAS CON MASTECTOMIA RADICAL DE MAMA DERECHA. EXTABAQUISTA PESADA Y COCINO CON LEÑA, ANTECEDENTE DE HTA DESDE HACE 9 AÑOS EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS, METOPROLOL 1 DIARIA, SUSPENDIDA HACE UNA SEMANA EN CENTRO MEDICO QUE REMITE, ASA 100MG VIA ORAL AL DIA

ANT. ALERGICOS : NIEGA ANTECDENTES ALERGICOS ANT. TRANSFUSIONES: NIEGA ANTECEDENTES

TRANSFUSIONLES ANT. HOSPITALIZACION: PREVIAS POR ANTECEDENTES YA

MENCIONADOS ANT. FAMILIARES: CA DE MAMA EN HERMANA Y DOS HIJAS

HISTORIA CLINICA- EX. FISICOSIGNOS VITALES: T.A 130/80MMHG mmHg F.C 78 Lat*min F.R 18 res * min TºC 37.1 Grados PULSO 78 x min PESO 48 kg

GENERAL: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, CONSCIENTE, ALERTA, AFEBRIL AL TACTO, DIRIGE CONVERSACION, DINAMIA Y ASTENIA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE. INGRESA EN COMPAÑIA DE HIJA.

CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSAS NORMOCROMICAS, HUMEDAS SIN LESIONES, CUELLO MOVIL NO DOLOROSO SIN ADENOMEGALIAS

CARDIORESPIRATORIO: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE CON AUSENCIA DE MAMA DERECHA SECUNDARIO MASTECTOMIA RADICAL, SE OBSERVA MASAS EN REGION INFRACLAVICULAR DURA, NO MOVIL, NO DOLOROSA A LA PALPACION DE APROXIMADAMENTE 2X3CM DE DIAMETRO, NO ADENOMEGALIAS. MAMA IZQUIERDA SIN LESIONES DERMICAS, NO SECRECIONES NI MASAS NI MEGALIAS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN CAMPOS PULMONAR DERECHO.

HISTORIA CLINICA- EX. FISICO

GASTROINTESTINAL: ABDOMEN SIN LESIONES DERMICAS, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO MASAS NI MEGALIAS

GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE PARA EDAD Y SEXO

GINECOBSTETRICOS: YA DESCRITO EN APARTADO DE TORAX

OSTEOARTICULAR :EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIMETRICAS SIN EDEMA. VARICES EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES

NEUROLOGICO: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, DIRIGE Y COORDINA, FUERZA MUSCULAR SIN ALTERACIONES, SENSITIVO SIN DEFICIT.

PIEL Y ANEXOS: NO LESIONES DERMICAS

HISTORIA CLINICA- EX. FISICO

PARACLINICOS-15/08/2014

PARACLINICOS-15/08/2014

ESTUDIOS DE IMAGEN- RX DE TORAX (15/08/2014)

ESTUDIOS DE IMAGEN- TAC DE TORAX (15/08/2014)

ESTUDIOS DE IMAGEN- TAC DE TORAX (15/08/2014)

ESTUDIOS DE IMAGEN- TAC DE TORAX (15/08/2014)

VALORACION POR NEUMOLOGIA- 15/08/2014

NOTA DE NEUMOLOGIA- 16/08/2014

VALORACION POR ONCOLOGIA-19/08/2014

GRACIAS