PresentaciónContinuidad de Cuidados. Caso Práctico en Paciente CrónicoDesde una perspectiva enfermera

Fecha: 8 Mayo de 2015

¿Que es la Continuidad de Cuidados?

• Atender a las necesidades del usuario/paciente, que requieren intervención enfermera en la asistencia sanitaria, sin fragmentación en los diferentes entornos asistenciales. Trabajando por procesos en un sistema cooperativo integrado por tres elementos (personas, entornos e información)

Modelo de Comunicación organizativo de los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales

La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations define la continuidad de la asistencia como la adecuación continua de las necesidades del paciente al ámbito y tipo idóneo de servicio médico, de salud o social

Atención Primaria

Atención Especializada

Servicios Sociales

¿Qué Objetivos persigue?

General: Garantizar la continuidad de cuidados entre los niveles asistenciales y con especial atención a los grupos de pacientes vulnerables y a sus cuidadores.

Específicos: Mejorar la calidad de atención del paciente/cuidador/familia Establecer los canales de comunicación necesarios para garantizar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales Normalización de la práctica clínica para disminuir la variabilidad en la praxis (Homogenización del cuidado) Constituirse como instrumento de análisis de calidad y mejora permanente Lograr la colaboración activa de los profesionales en la gestión clínica. Facilitar la implantación y el funcionamiento de los procesos asistenciales

Continuidad de Cuidados. Requerimientos

SERVICIOS DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

AP AE SS

CUIDADOS SOCIOSANITARIOS

• La segmentación de los pacientes (Pirámide de Kaiser)

• La potenciación de la enfermería gestora de casos

• Desarrollo de Sistemas de Seguimiento y Monitorización a distancia, que permiten mejorar la interconexión entre pacientes y los diferentes agentes del sistema.

• Implicación del propio paciente/cuidadores en el tratamiento y seguimiento de la enfermedad. (El Empoderamiento)

Pacientes crónicos sin dependenciaPacientes crónicos con dependencia

Personas con dependencia sin cronicidadPersonas sin cronicidad ni dependencia

Población Diana (Susceptible de Continuidad)

Grupos de riesgo, frágiles o vulnerables

Pacientes con estancias medias largas, con múltiples reingresos (descompensaciones frecuentes)Con alto nivel de dependencia e implicación de diferentes niveles asistencialesCon criterios de alto Riesgo: por entorno social o familiarCon necesidades de Cuidados paliativos Con necesidades de Cuidados complejosPoblación infantil con requerimientos de cuidados especialesPacientes portadores de dispositivos y/o aparataje: sondas, catéteres , Oxígeno domiciliario, CPAP….Pacientes con nutrición enteral y/ostomías

Continuidad de Cuidados . Aplicación y Alcance

Atención primaria

PCSS

Atención especializada

PCSS

Servicios Sociales

PCSS

Paciente

PCSS

Plataforma Asistencial: INTEGRALIDAD DE LOS CUIDADOS SOCIOSANITARIOS

• Hospitalización• Hospital de Día• Hospitalización a

Domicilio• Críticos• …

• Centro de salud• Centro de día• Asistencia

Domiciliaria• ….

• Centro de Servicios Sociales

• Ayuda a Domicilio• Teleasistencia• Ayuda Social• Dependencia• ….

• Información personalizada y Seguimiento

PASEMOS A LA PRÁCTICA

Caso Paciente Crónico

SITUACIÓN ACTUAL ASISTENCIAL. Ingresado en A.Especializada

Antonio, es un hombre de 70 años con patologías crónicas como EPOC, HTA, y Osteoporosis severa (paciente pluripatológico).

Ha permanecido 8 días ingresado en el hospital por reagudización de su EPOC, pasando actualmente al protocolo de hospitalización domiciliaria.

Sigue el tratamiento en su casa, con control diario de Tensión Arterial y seguimiento las 24 horas por equipo de hospitalización domiciliaria hasta que reciba el alta del hospital.

Durante el ingreso en el hospital sufrió aumento en las cifras de Tensión Arterial, por lo que se monitorizará la Tensión en domicilio y se realizará controles de seguimiento.

SITUACIÓN SOCIOSANITARIA

Antonio vive con su hija, ésta trabaja por las mañanas. La familia está implicada en el cuidado de su familiar. Necesidades del pacientePrecisa que le asistan, puesto que es una persona con dependencia parcial por sus patologías crónicas.

Dispone de una cuidadora de ayuda en domicilio, proporcionada por los Servicios Sociales, que le ayuda y supervisa sus tareas, cuando su hija está trabajando.Los servicios sociales de su zona realizan seguimiento del paciente y su entorno socio-familiar

Continuidad de Cuidados. Caso

ATENCIÓN PRIMARIA

Antonio, recibe el alta de hospitalización domiciliaria siendo la Atención Primaria la encargada de continuar con el seguimiento de su proceso. Será visitado en el centro de salud por su enfermera

Mientras tanto, el trabajador social realizará los seguimientos pertinentes.

Continuidad de Cuidados. Caso

¿Cómo aplicar ésta visión en un entorno tecnológico?

DENTRO VIDEO

Adelante Video

Nuestra visión

Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia

Nuestra visión

Reorientar los Sistemas de Información

para dar soporte a un

nuevo modelo

organizativo basado en la coordinación sociosanitari

a

Sistemas de apoyo a la gestión

Sanidad

Atención Primaria

Acceso Público

Sistemas externos

Cita previa

Interoperabilidad

Atención Especializada

Mercurio Catia

Historia Clínica Electrónica

Saturno

Concylia

BigData / Analytics

M.Sanidad Agencia Tributaria

Catastro Proveedores de servicio

Portocyl

Tarjeta sanitaria

Servicios SocialesSAUS VAMI ATTE

PENS AIND

PNC MUJER

HISTORIA SOCIO SANITARIA

Web del ciudadano

Portal del Ciudadano

Policía

Acceso Profesional

Visión 360°

Gestión por Procesos

CallCenterHerramientas Colaborativas

EMPI

Servidor Terminológico

OpenData

CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Seguimiento Crónicos

¿Qué APORTA?

PACIENTE Vigilancia y control las 24 h del día Monitorización de su/s patologías Crónicas. Seguridad y profesionalidad Accesibilidad al Servicio de Salud y sus profesionales con herramienta fácil, sencilla y gráfica Personalización del cuidado. Monitorización hecha a medidaAcceso a su historia SociosanitariaVisión sobre la evolución de sus procesos (punto de vista del Paciente)

Profesional SOCIO-SANITARIO Y AL ÁMBITO DE CUIDADOS Continuidad del Cuidado. Independiente del nivel asistencial que se encuentre el paciente Movilidad en las visitas, y acceso “in situ” a los cuidados del paciente Bi direccionalidad en el cuidado y Seguimiento del paciente y el profesionalImplementación de los equipos Multidisciplinares

Oesía y SACYL están trabajando en el proyecto de Continuidad de Cuidados entre Atención Especializada y Atención Primaria

GRACIAS !fcampos@oesia.com