Presentacion comfenalco jh

Única Caja de Compensación Familiar con todos sus servicios y sedes certificados por el Icontec

SISTEMA DE REFERENCIA

Y CONTRARREFERENCIA

EPS COMFENALCO ANTIOQUIA

• Para Comfenalco Antioquia el Sistema de Referencia y Contrarreferencia se convierte en actor fundamental para lograr la articulación entre el aseguramiento y la red de prestadores de servicios.

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

• Garantiza el acceso y la movilidad de los usuarios por los diferentes niveles de complejidad en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

• Contribuye a una racional utilización de los recursos del Sistema, según las necesidades de la población, en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia .

• Permite el desarrollo del nuevo Modelo de Atención acorde con el Sistema de Garantía de la Calidad.


POBLACIÓN AFILIADAPOBLACIÓN AFILIADA

•Régimen contributivo: Régimen contributivo: 274.403274.403 usuariosusuarios•Régimen subsidiado: Régimen subsidiado: 621.447621.447 usuariosusuarios


31/10/15

ESTRUCTURA DEL PROCESO DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA

Ubicación oportuna de los pacientes Dentro de la red hospitalaria

Red telefónicaSiscomf

Contratación

CLIENTE

A SERTIVIDAD

CLIENTE

SATISFACCIÓN

VALORAGREGADO

COMUNICACION

OPORTUNIDAD

Estrategias para garantizar el Sistema de Referencia y

Contrarreferencia en la EPS COMFENALCO Antioquia.


Siempre en aras de lograr una mayor operativización de este sistema se realiza un constante seguimiento de los lineamientos administrativos que se demarcan dentro del Planear , Hacer, Verificar y Actuar, para que de esta manera todos los pronunciamientos de la organización, tanto para sus clientes internos como externos, garanticen que las decisiones sean siempre las más adecuadas y propicias para nuestra comunidad de afiliados en general, apoyados de una forma muy transparente en la normatividad vigente.


•Centro de Autorizaciones ElectivasCentro de Autorizaciones Electivas

•Centro Regulador Hospitalario :Centro Regulador Hospitalario :-Sede Operativa PropiaSede Operativa Propia-Sede 123 SISMESede 123 SISME

•Centro de Autorizaciones de Servicios no POS


Se cuenta con una amplia red de prestadores de servicios tanto públicos como privados: • Departamentales• Regionales: Córdoba, Quindío y Santander.• Alianzas: Compensar, Comfenalco Valle y otras instituciones a nivel nacional.


RED DE PRESTADORES

Servicios solicitados a nuestro Sistema de Referencia y Contrarreferencia

Centro de Autorizaciones Electivas Centro de Autorizaciones Electivas : 56.000 : 56.000 promedio al mes ( 71% EPS-C / 29% EPS-S)promedio al mes ( 71% EPS-C / 29% EPS-S)

Centro Regulador Hospitalario Centro Regulador Hospitalario : 4.500 promedio al : 4.500 promedio al mes, ( 60% EPS-C / 40% EPS-S)mes, ( 60% EPS-C / 40% EPS-S)

Centro de Autorización de Servicios no POS : 1.655 promedio al mes

56% CTC Medicamentos 56% CTC Medicamentos

37% Tutelas 37% Tutelas

6% CTC Procedimientos 6% CTC Procedimientos


DIFICULTADES

•Disponibilidad de la red hospitalaria. Servicios con necesidad Disponibilidad de la red hospitalaria. Servicios con necesidad de subespecialidades de difícil consecución.de subespecialidades de difícil consecución. • Sistema de aseguramiento con responsabilidades Sistema de aseguramiento con responsabilidades compartidas.compartidas.

• Circulares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.A Circulares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.A


• Circulares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.ACirculares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.A

• Se percibe confusión en la interpretación por parte de los Se percibe confusión en la interpretación por parte de los diferentes actores del Sistema.diferentes actores del Sistema.

• Se presentó un aumento inesperado en la solicitudes de Se presentó un aumento inesperado en la solicitudes de servicios, que generó un inconvenientes en nuestro sistema de servicios, que generó un inconvenientes en nuestro sistema de referencia y contrarreferencia (400 solicitudes de servicios no referencia y contrarreferencia (400 solicitudes de servicios no POS-S en el centro electivo por día).POS-S en el centro electivo por día).

• La circular 254 no ha generado la claridad esperada. La circular 254 no ha generado la claridad esperada.

DIFICULTADES


OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

Es importante fortalecer el proceso de comunicación Es importante fortalecer el proceso de comunicación entre aseguradores y prestadores ,con el fin de dar entre aseguradores y prestadores ,con el fin de dar claridad a la normatividad vigente estandarizando claridad a la normatividad vigente estandarizando compromisos y responsabilidades.compromisos y responsabilidades.

Unificar y actualizar bases de datos como respaldo a Unificar y actualizar bases de datos como respaldo a la toma de decisiones tanto por el ente territorial la toma de decisiones tanto por el ente territorial como por los aseguradores(oportunidad en la como por los aseguradores(oportunidad en la actualización de novedades)actualización de novedades)

Dar celeridad y fluidez al proceso de recobros al Dar celeridad y fluidez al proceso de recobros al FOSYGA como mecanismo de compensación al FOSYGA como mecanismo de compensación al proceso de atención. proceso de atención.


OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

Definir claramente las competencias del asegurador Definir claramente las competencias del asegurador y del prestador en cuanto a la responsabilidad del y del prestador en cuanto a la responsabilidad del tramite clínico y administrativo en el proceso de tramite clínico y administrativo en el proceso de remisión de los pacientes.remisión de los pacientes.

Estructurar adecuadamente la Contrarreferencia Estructurar adecuadamente la Contrarreferencia como respuesta obligatoria para garantizar la como respuesta obligatoria para garantizar la continuidad en la atención de los pacientes.continuidad en la atención de los pacientes.


GRACIAS

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