Presentació de les Presentació de les proves pilot proves pilot

Barcelona, 11 de juny de 2004

PREALT

hospital d’agutsatenció primària de salut

ref/PREALT/juny04

Presentació del Presentació del PREALTPREALT

Àlex GuargaConsorci Sanitari de Barcelona

ref/PREALT/juny04

Context del PREALTContext del PREALT

Necessitat expressada per part de la població Línia prioritària del CSB i del CatSalut

Impulsar la gestió i l’atenció compartida entre nivells Orientar les intervencions dels serveis sanitaris cap a

l’envelliment i la cronicitat• Anàlisi de la situació – Pla estratègic sociosanitari

Implantar el Pla d’actuacions prioritàries de l’atenció primària de salut vers la gent gran

Objectiu del Pla de salut Avaluació als contractes de la XHUP des de l’any 1993

ref/PREALT/juny04

Antecedents: Sessió 31/05/02Antecedents: Sessió 31/05/02

Analitzar l’estat de situació de la preparació de l’alta entre l’hospital d’aguts i l’atenció primària de salut a la ciutat de Barcelona

Identificar continguts comuns i elements clau per a la seva implantació i bon funcionament

Definir la metodologia de treball per a l’elaboració de criteris comuns que facilitin el consens entre els diferents actors implicats

ref/PREALT/juny04

Experiències prèviesExperiències prèvies

Hospitals: Sant Pau i Dos de Maig

Hospitals: Sant Pau i Dos de Maig

Hospitals: Mar i Esperança

SAP Sant Martí

EAP Sardenya

SAP Ciutat Vella, Sant Martí i PAMEM

ref/PREALT/juny04

Grup de treballGrup de treball EAP Sardenya

Antoni Baulies EAP Les Corts-Helios

Antoni Sisó/Manel Borrell Hospital Clínic

Josep Camp Dolors Robles

Hospital Dos de maig Catalina Padilla

Hospitals IMAS Myriam Claret Antoni Cervera Marisa Garreta

Hospital Sant Pau Roser Cadena Domingo Ruíz

PAMEM Chelo Rojo

Hospitals Vall d’Hebron Neus Gadea Antonio San José Núria Serra Teresa Teixidor

Institut Català de la Salut Agnès Llatas Esther Núñez Àngels Ondiviela Anna Salvadó

Consorci Sanitari de Barcelona Josep Farrés (fins abril 04) Jaume Estany (des d’abril 04) Jordi Goixens Àlex Guarga Aïna Plaza Alfonso Pozuelo

ref/PREALT/juny04

Factors clau d’èxitFactors clau d’èxit INICIATIVA INSTITUCIONAL. Implicació de la direcció Treball conjunt de tots els actors implicats Identificació de referents o responsables del PREALT Definició de mecanismes de coordinació interna Definició de mecanismes de coordinació entre l’atenció

primària i l’hospital (circuit clar i àgil) La població diana, per tenir suficient volum per mantenir el bon

funcionament del circuit Identificació d’un mínim bàsic d’informació a recollir Organització d’infermeria àgil

ref/PREALT/juny04

Condicionants i feblesesCondicionants i febleses Dificultat en planificar:

Des de l’hospital la data de l’alta amb antelació Des de l’atenció primària la visita domiciliària en poc temps

Horari assistencial de l’atenció primària Altes en divendres i atenció domiciliària en cap de setmana Dificultat integració dels professionals del PREALT a l’equip

assistencial hospitalari Tecnologia de la informació Sistemàtiques de coordinació entre l’atenció primària i

l’hospital Limitada motivació dels especialistes de l’àmbit hospitalari

ref/PREALT/juny04

Impacte dels plans operatiusImpacte dels plans operatius

Habitants de referència>64 anys 301.820

Població fràgil estimada (9-13% >64

anys + pal·liatius)

27.164

39.237

Hospital d’agutsPoblació fràgil estimada

5.370

Altes a domicili (90-

95%)

Estimació altes PREALT

4.882

4.000

82%

Aprox. 75 altes per EAP/any

ref/PREALT/juny04

10E

7G9C

2I

9D

2G

10H

7B

2J

10G

8B

7D

2A3G

2C 2D

3D3E

5C

5D

9F

8D

7C

1D1A

6B

2K10F 10J

9A

6A

2H

7A

10I8A

6C

10D6E

5B

5E 10C

7F9E9G

8C

8F

10B

6D

10A

3A3B

1C2B

4C

1E

4B 4A2E

5A

7E

8H

8I8G

1B

3C

8E

Hospital del Mar:Població total 287.061Població >64 anys 57.765

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Hospital Clínic:Població total 542.865Població >64 anys 118.964

Hospitals Vall d’Hebron:Població total 439.004Població >64 anys 95.433

Hospital Dos de MaigPoblació total 126.724Població >64 anys 29.658

ref/PREALT/juny04

El PREALT a la ciutat de Barcelona

Aïna PlazaConsorci Sanitari de Barcelona

criteris comuns i experiències de les proves pilot

ref/PREALT/juny04

Preparació de l’altaPreparació de l’altaObjectiu general:Millorar la continuïtat assistencial dels pacients ingressats donats d’alta des dels hospitals d’aguts i que requereixen seguiment dels problemes de salut per l’equip d’atenció primària

Encàrrec al grup de treball

Elaborar i consensuar els criteris mínims d’un protocol de preparació de l’alta entre els hospitals d’aguts i l’atenció primària de salut (PREALT) i desenvolupar el pla operatiu per a la seva implantació

ref/PREALT/juny04

Metodologia de treballMetodologia de treball

Procés de consens

Reunions de treball

Cerca bibliogràfica

Experiències en el nostre entorn

ref/PREALT/juny04

Preparació de l’altaPreparació de l’alta

Elements clau

Planificació de l’alta

Maneig i seguiment

Des de l’ingrésPrevisió de necessitats a domicili

AccessibilitatAnticipació d’assistència i

cures

Hospital d’aguts

Atenció primària

Actitud proactiva

Coordinaciócircuit

d’informació

+

ref/PREALT/juny04

Preparació de l’altaPreparació de l’alta

ProtocolPREALT

Plaoperatiu

• Instrument de:• Consens• Cooperació• Gestió territorial

• Adapta el protocol PREALT a:• Característiques organitzatives• Territori:

• necessitats• possibilitats• peculiaritats

• Marc de referència• Criteris mínims:

• Normes comunes per als diferents recursos

• Monitorització de la continuïtat• Avaluació del procés i resultat

ref/PREALT/juny04

Núria Serra

Agnès LlatasInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Objectius i població dianaObjectius i població diana

ref/PREALT/juny04

Instrument que orienti criteris, processos i circuits pels pacients ingressats i que requereixen seguiment a domicili per l’equip d’atenció primària.

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

PProtocol de preparació de l’altarotocol de preparació de l’altahhospital ospital d’ad’aguts-guts-aatenció tenció pprimàriarimària

Objectiu general:

ref/PREALT/juny04

Objectius específics -1-Objectius específics -1-Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Comunicació a l’atenció primària amb 24/48 hores

d’antelació

Contacte/visita a domicili en les primeres 24/48 h post-alta

Planificació d’alta a l’ingrés

ref/PREALT/juny04

Objectius específics -2-Objectius específics -2-Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Detecció precoç de necessitats sanitàries o problemes socials.

Planificació de les altes a tot l’hospital i de tots els sectors.

HUVH Promocionar la funció planificadora de la infermera

responsable de cada pacient. Coordinació i integració de tots els recursos

hospitalaris de planificació d’altes (PREALT, UFISS…).

ref/PREALT/juny04

Població dianaPoblació dianaInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Pacient gran fràgil: Persona amb dificultats per desenvolupar les activitats bàsiques de la vida diària i/o síndromes geriàtrics: desnutrició, deteriorament cognitiu…

Pacient terminal Pacient amb necessitat de cures:

Postquirúrgics Postraumàtics Immobilització Multiulcerats Portadors SNG

Pacients amb fàrmacs i/o teràpies amb ensinistrament i supervisió d’administració

ref/PREALT/juny04

Criteris d’exclusióCriteris d’exclusióInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Pacient amb risc social: depenent i/o que viu sol o amb família amb capacitat limitada d’atenció al malalt.

No acceptació dels malalts o família/cuidador. Freqüència de cures: Superior a 8 hores/dia Complexitat de cures. Dedicació de cures:

>1 hora Més d’un professional

ref/PREALT/juny04

Població diana -1-Població diana -1-

HUVH Clínic Dos de Maig IMAS Sant PauEstimació: Estimació: Estimació: Estimació: Estimació: AG 1000 750 pact./any 216 pact./any 240 pact./any AT 500 AMI 1200Pacient fràgil Ingressats: Ingressats: Ingressats: Serveis:Pacient malaltia pal·liativa

MI 2 unitats + maternitat

MI MI MI

Pacient ictus CV CV CV COTPacient cardíac CG CA CG PneumologiaFractures fèmur artroplàstia maluc i genoll

Unitat d’inf. 7,9 Rehabilitació (NL i COT)

CG

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

ref/PREALT/juny04

Població diana -2-Població diana -2-Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Selecció per serveis o unitats d’infermeria: IMAS,HC,SP,CR

Selecció per diagnòstics o processos/serveis: HUVH

ref/PREALT/juny04

Criteris empratsCriteris empratsInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Hospital Clínic Dos de Maig IMAS

Organització Interna Impacte alts srvis seleccionats Medicina Interna Serveis :UFISS Cures Pal∙liatives Compenetració equips assistencials GRD alta prevalença Pneumologia Medicina InternaMedicina Interna Experiències prèvies Comorbilidat alta C.General COTNeurologia Postquirúrgics dep.funcional C.Vascular PneumologiaRehabilitació amb cures complexes Reha(NL i COT C.GeneralObstetrícia UFISS i Treball social UFISS C. Vascular

C. CardiacaUFISS

HUVH Sant Pau

UFISS Geriatria

ref/PREALT/juny04

Línies de treball futurLínies de treball futurHospital Vall d’HebronHospital Vall d’Hebron

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Àrea General: Cirurgia general Cirurgia vascular Pneumologia Hematologia

Àrea de Traumatologia : Prevenció de fractures Lesió medular: Nafres

Àrea Materno-Infantil: Nounats fràgils Nen crònic

Ampliar a nous serveis

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Línies de treball futurLínies de treball futurHospital ClínicHospital Clínic

Ampliar cobertura a més població susceptible de rebre continuitat.

Treballar al servei d'urgències amb malalts no ingressats.

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Línies de treball futurLínies de treball futurHospital Dos de MaigHospital Dos de Maig

Ampliació dels serveis o processos que requereixen continuïtat.

CMA (24/48 hores)

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Línies de treball futurLínies de treball futurHospitals IMASHospitals IMAS

Quirúrgics de curta estada CMA mama Coordinació PADES

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Línies de treball futurLínies de treball futurHospital Santa Creu i Sant PauHospital Santa Creu i Sant Pau

Cribratge inicial de tots els pacients majors de 75 anys.

Sessions als serveis i urgències.

ref/PREALT/juny04

Valoració finalValoració final

Protocol dinàmic que facilita noves línies de treball Ampliació de processos, no només geriàtrics:

quirurgics, pediàtrics...

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Hospital Atenció primària

ref/PREALT/juny04

La planificació de l’alta hospitalària

Myriam Claret

Yolanda LejardiInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

ref/PREALT/juny04

La planificació de l’alta La planificació de l’alta hospitalàriahospitalària

Estan seleccionats adequadament els serveis pilot?

Existeix el circuït ideal? Hem aconseguit la

implicació dels professionals clínics?

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Criteris comuns del Protocol Criteris comuns del Protocol PREALTPREALT

Avaluació inicial i detecció de la població diana

de la situació funcional del pacient les necessitats i la planificació de les cures el risc social

Avaluació durant l'hospitalització

Durant l’estada hospitalària c/48 hores Abans de les 48/24 hores de l’alta (índex de Barthel)

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Àmbit territorial d’influència

Àrea bàsica i proveïdors implicats

ref/PREALT/juny04

Descriptiu planificació a l’altaDescriptiu planificació a l’altaInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Centres d’atenció primària coordinats amb l’Hospital del Mar

Ciutat Vella (1B, 1C, 1D,1E) Sant Martí (10B, 10C, 10D,10F, 10G, 10H, 10I, 10J, 10Z) PAMEM (1A, 10A)

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

10D

10B10A1D

1A

6D

10G10H

6C

2D

7B

3A

10C

10I3G

3B 2A2B

9A7G

3E 2E2I 10E

4B4A

2C

5C8C

8F8E

8B7D 8D

8G

7C

9C

9F

9D 9G

8I

3D

5D

6E

1C 1B1E 2H

6B

5E

10J

7A

6A

3C

2G10F

7E

4C

5A5B

2K

8A

7F

9E

8H

2J

IMAS

ref/PREALT/juny04

Altres hospitals coordinats amb Altres hospitals coordinats amb centres d’atenció primàriacentres d’atenció primària

Hospital Dos de Maig Hospital Clínic Hospitals Vall d’Hebron Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

7B

10H9A

2I

10D

10G

9C

10E

6D

8B9D

10I2E

7G

2A

2C

7C 7D

3E

8F8G

8E8C

9G6E

5C

1D3A

3D

3G

5D

8D

1E

1A3C

9F

2D2G

6B2K 10F

10J

6A

3B2H 10C

7A8A

8I

6C

10B

2J2B

8H

10A1C

4C

4B

4A5A

5B

5E

7E

7F

9E

1B

Hospital Dos de Maig

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

2C

2A2B

3A

4C

3B

3G

3D

1D

2D

5C9D

7B

10H 10I

6D

5D

7D7C 8C8B

8D8F

9G

8E

8A

9C7G6C

10G10E

10J

9E

9F5E

1A

6E

3C

3E

1E

4B4A

2E

2H

2G

5A6A

2I

1C

5B

1B 10A

2J

6B

10C

2K 10F

7A

9A

7E

7F

8H

8I8G

10B10D

Hospital Clínic

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

7D

8B9D6C

6D

7A

7C

7B 9C

10G

9F8D5E

10B

7G

3C

10H 10I

6E

1D3A

2D

2E3G4A

2C

4C

3D2A

1A

2I 10E

7E

7F

9G

8F

8H

8I

8G

6B 9A

8A

9E

8C

6A

3B

3E

1E

2G

5D

5B

10F

10D1C

2B

4B

2H

5C

5A

10C

2K

10J

1B 10A

2J

8E

Hospitals Vall d’Hebron

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

9A

9C

10H

9D

10G

7G7B

10E

9G8B

2C

6E6C

10I

2A

3G

3D2I

8I

2D

6D

3A

7D 8D8E

9F8F

2E

1D1E

1A

5C 7C

3E6B

2K 10F

10J

7A

6A

2J

3C

2H

2G

5B

5E

10C

8A

9E

10B10D10A

4A

7E

7F

8C

8G

1B3B

1C

2B

4C

4B 5A

5D

8HHospital de la Santa Creu

i Sant Pau