RN DE 15 DÍAS DE VIDA,

POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA,

QUE COMIENZA CON RECHAZO DE

TOMAS,VÓMITOS Y AUMENTO DE

TRANSAMINASAS.

Paloma Montero Núñez

María Ruiz-Giménez Puig

Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela

“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,

pero no hay ninguno al que no podamos dañar”

ARTHUR Bloomfield (1888-1962). Profesor Universidad de

Stanford .

CASO CLÍNICO

• RN de 15 días de vida

• Peso: 4.000 gr

• Acude a urgencias por llanto, irritabilidad.

• Exploración y pruebas diagnósticas: Hernia inguinal incarcerada : CIRUGÍA

• Unidad De Cuidados Intensivos

• Postoperatorio presenta dolor precisando

analgesia pautada.

PESO: 4 KG

NOLOTIL: 0,1 ml/KG dosis

PARACETAMOL: 10-15 mg/kg dosis

¿Sería correcta la prescripción realizada?:

1- Sí, está prescrito correctamente.

2- No, existe un error de dosis incorrecta.

3- No, existe un error en frecuencia de administración.

4- No, existe un error tanto de dosis como de frecuencia.

PREGUNTA 1:

ERROR DE MEDICACIÓN:

“ Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos ,cuando éstos están bajo control de los profesionales sanitarios o del paciente”

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE : componente esencial en la calidad asistencial

LABOR : proporcionar al paciente una atención exenta de daños innecesarios

ATENCIÓN SANITARIA: Riesgo de aparición de eventos adversos: lesiones, incapacidades o muerte

• EEUU:FINALES DE LOS 90: “ TO ERR IS HUMAN”, informe publicado en EEUU, sistemas

sanitarios y responsables políticos trabajan para desarrollar estrategias encaminadas a

mejorar la seguridad del paciente. ( errores : 44.000 y 98.000 muertes anuales)

• ESPAÑA : ENEAS (2005) :1º estudio clave para concienciar del problema de seguridad de los pacientes

- INCIDENCIA de EA r/c asistencia hospitalaria: 8,4%

ETIOLOGÍA REPERCUSIÓN EVITABLES

42.8%

37,4 % FARMACOS

25,3 % INFECCIÓN NOSOCOMIAL

25%

PROCEDIMIENTOS

45%MÍNIMA

55% MODERADA -GRAVE

4,4% MUERTE

1. Medicamento erróneo

2. Omisión de dosis

3. Dosis incorrecta

4. Frecuencia de administración errónea

5. Forma farmacéutica errónea

6. Error en el almacenamiento

7. Error de preparación

8. Técnica de administración incorrecta

9. Vía de administración errónea

10. Hora de administración incorrecta

11.Paciente equivocado

12. Duración del tratamiento incorrecta

13. Medicamento deteriorado

TIPOS DE ERRORES

Otero MJ, Codina C, Robles D. Programa multidisciplinario de prevención de errores de medicación en un hospital. Revista de Calidad Asistencial, 2005; 20(2)

Los errores pueden darse en: Prescripción Comunicación Etiquetado,envasado Preparación Dispensación Conservación Transmisión Administración. Educación y seguimiento

• La enfermera responsable se da cuenta del error en la

prescripción , y se corrige.

• UCI, y el niño actualmente presenta…

• TA: 100/60 mmhg

• FC: 190 lpm

• Sat O2: 99%

• Tª: 36,6ºC

• Escala Críes: 6

• Nolotil hace 5 horas

CASO CLÍNICO

PREGUNTA 2:

¿Es segura la administración de la analgesia en este determinado momento y bajo estas circunstancias?

1. Si, el niño tiene dolor y es una acción prioritaria.

2. Si, cuantas más profesionales confirmen la dosis más seguro será.

3. No, no parece que el niño tenga dolor.

4. No, las circunstancias no son las más apropiadas.

CAUSAS DE ERRORES DE MEDICACIÓN

Causas de errores de medicación según la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

FACTOR HUMANO

ERROR VA LIGADO AL FACTOR HUMANO.

FACTORES:

• Falta de conocimiento sobre paciente o fármaco

• Incumplimiento de procedimientos de trabajo

• Almacenamiento incorrecto de medicamentos

• Error en cálculo de dosis

• Estrés

• Sobrecarga de trabajo

• Cansancio, falta de sueño

• Lapsus , despistes o interrupciones.

CONTACTO CONTINUO CON PACIENTE FUNCIÓN FUNDAMENTAL EN GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA CONCENTRACION Y DISMINUIR LAS INTERRUPCIONES

• 5 CORRECTOS • DOBLE CHEQUEO • OTRAS

LOS 5 CORRECTOS

REGLA FUNDAMENTAL PARA UN USO SEGURO DEL MEDICAMENTO:

1. PACIENTE CORRECTO: Identificación inequívoca : nombre y fecha de nacimiento

2. MEDICAMENTO CORRECTO: Concordancia entre la prescripción y lo preparado

3. DOSIS CORRECTA: Concordancia entra la dosis prescrita y la preparada.

4. VIA DE ADMINISTRACIÓN CORRECTA: Asegurarnos de la vía prescrita.

5. HORA CORRECTA: Respetar intervalos de ATB, respetar cambios de turno…

DOBLE CHEQUEO

• Metodología de trabajo minimizar la tasa de errores r/c la administración de medicamentos.

• Dos personas comprueban de manera independiente la medicación antes de su administración

• Validez del método : muy baja la probabilidad de que dos personas se equivoquen en el mismo punto del mismo proceso.

RECOMENDADO SOBRE TODO EN MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO

OTRAS

• Según recoge la literatura uno de los mayores potenciales de error se puede encontrar en despistes producidos durante el momento de la preparación.

• TEMA CULTURAL: Se ve normal interrumpir a la persona que prepara medicación.( teléfono, compañeros, familiares)

• Estrategias: - Semiaislamiento: dos cristales, más aislados y centrados

- Chaleco o banda: Llamativo, para evitar interrupciones.

- Delimitar zona: cinta adhesiva llamativa

• Se considera prioritario y se pone la analgesia. PARACETAMOL .

• Al cabo de unas horas la auxiliar de la UCIP avisa que la analgesia ha acabado.

• Síntomas posteriores :

- Irritabilidad

- Rechazo de tomas.

- Vómitos

- Afebril

- Revisada la Hª Clínica y tras reunión de profesionales

- Analítica: Aumento de transaminasas:

- INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL.

CASO CLÍNICO

¿Podríamos mejorar la manera de administrar la analgesia?

1. Sí, la bomba de infusión utilizada no es la más adecuada.

2. Sí, ni la bomba de infusión ni la presentación de la medicación son los más adecuados para nuestro tipo de paciente.

3. Sí, podríamos administrarlo en bolo para que haga efecto antes.

4. No, es totalmente correcta la manera de administrar la medicación.

PREGUNTA 3:

RECOMENDACIONES EN NEONATOLOGIA

Los neonatos constituyen el grupo con mayor riesgo de padecer errores de medicación (3 y 8 veces > adulto) por:

Características anatómicas y fisiológicas

Requieren dosis individualizadas en base a PESO,

SUPERFICIE CORPORAL.

Falta de disponibilidad de fármacos en

presentaciones pediátricas.

RECOMENDACIONES EN NEONATOLOGÍA

• CAMBIOS DE TURNO: No dejar pasando medicación

• La medicación debe ser administrada por la enfermera que lo prepara.

• No utilizar BOMBAS VOLUMETRICAS ( introducción manual errónea de parámetros) : BOMBAS DE JERINGA, BOMBAS INTELIGENTES (alarmas de dosis)

• PROTOCOLOS

• Cargar medicación exacta, no utilizar el total del vial,

jeringas adecuadas.

• ROTULAR con etiqueta.

• Prescripción electrónica.

PREGUNTA 4. ¿Cómo actuaría si detecto un error como los anteriormente

descritos?

1. Lo comunico al pediatra de guardia ,ya que él es el máximo responsable.

2. Lo comunico al pediatra y al resto del equipo de enfermería para poder analizar la situación y tomar las medidas necesarias.

3. Lo comunico sólo mediante la aplicación de la que disponga mi hospital para notificación de errores, ya que es algo anónimo y nadie tiene por qué saberlo.

4. Lo comunico al pediatra, a mi responsable directo ,resto de compañeros y lo notifico mediante la aplicación informática.

COMUNICACIÓN DE ERRORES

• La seguridad del paciente ha adquirido gran relevancia en los últimos años ,tanto para el paciente como para los profesionales.

• Gran parte de la posibilidad de mejora se basa en la comunicación de los incidentes y efectos adversos. Programas informáticos anónimos.

• Crear una CULTURA NO PUNITIVA, que nos permita:

- aprender de los errores

- poner mecanismos de prevención de ellos

PREGUNTA 5. ¿Con qué frase te sientes más identificado?

1. No suelo notificar errores porque no conocía realmente la importancia de hacerlo.

2. Cada vez que notifico un error pienso en las consecuencias que pueda tener.

3. Notifico todos los errores que detecto, incluyendo los míos propios.

4. No he notificado errores nunca.

IMPACTO EMOCIONAL DEL ERROR

Culpa

Miedo

UNO MISMO:

PERDIDA DE AUTOESTIMA

FALTA DE CONFIANZA

COMPAÑEROS Y EQUIPO:

¿QUÉ PENSARÁN DE MÍ?

PACIENTES:

PÉRDIDA DE CONFIANZA

ADMINISTRACIÓN:

TEMOR

CULTURA “ CASTIGO”

CULTURA APRENDIZAJE

• REFLEXIONAR sobre RESPONSABILIDAD que tenemos

• EQUIPO CLAVE para impulsar el cambio hacia un atención más segura

• RECONOCIMIENTO, ANÁLISIS Y NOTIFICACIÓN DE ERRORES INDICADOR DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

OBJETIVOS

• Aprender de los errores cometidos para eliminarlos y reducir su probabilidad e impacto en el futuro

• Identificar los factores que contribuyeron a que se produjera el error.

• Orientar los resultados a disminuir el nivel de errores y aprender de ellos.

“EQUIVOCARSE ES HUMANO

OCULTAR LOS ERRORES ES UNA ESTUPIDEZ

NO APRENDER DE ELLOS, IMPERDONABLE”

Sir Liam Donaldson ( Presidente de la Alianza

Mundial para la Seguridad del Paciente )