Caso Clínico

María Esquivias Asenjo

Sara Guillén Martín

Luis Prieto Tato

Hospital Universitario de Getafe

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Varón de 13 años de edad portador de fijación externa en

tibia izquierda traído a urgencias por:

• Dolor en rodilla y meseta tibial izquierda de carácter

continuo y progresivo de 1 semana de evolución.

• Febrícula.

• Supuración intermitente de los pines superiores de la

fijación.

Intervenido hace 3 meses para recambio de 2 pines (uno

proximal y otro distal).

Caso clínico

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Pseudoartrosis congénita de tibia izquierda con

acortamiento de extremidad y dismetría de MMII.

▫ 6 intervenciones quirúrgicas.

• No alergias conocidas. Calendario vacunal correcto.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Sin interés para el caso.

Caso clínico

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 41 kg (p10) Tª: 37,1ºC FC: 89 lpm TA: 115/81 mm Hg.

• Aumento de temperatura local.

• Aumento de partes blandas.

• Empastamiento 4x4cm.

Caso clínico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Hemograma: leucocitos 14.620 (N 66,4%; L 16,7%; M 6,9%).

Hb 15,1 gr/dl. Plaquetas 288.000 /mm3.

• PCR 96 mg/l. VSG 46 mm/h.

• Coagulación normal.

• Cultivo exudado perifijación: pendiente.

Caso clínico

• Radiografía de tibia-peroné: no se observan aflojamientos en la inserción de los pines.

Varón con pseudoartrosis congénita de tibia izquierda

portador de un fijador externo desde hace 7 meses.

- Objetivo del fijador externo: crecimiento activo de la

extremidad. - RIESGO DE INFECCIÓN: 13-85%.

Ferreira N. Prevention and management of external fixator pin track sepsis. Strat Traum Limb Recon. 2012;7:67–72

Caso clínico: fijador externo

¿Cuál consideraría la medida preventiva más eficaz para haber evitado la situación que presenta este paciente?

a)La profilaxis perioperatoria con cefazolina.

b)Limpieza semanal de los puntos de inserción con clorhexidina 2 mg/ml.

c)Limpieza diaria de los puntos de inserción con peróxido de oxígeno.

d)Limpieza dos veces al día con povidona yodada.

Pregunta

Aflojamiento /inestabilidad

Infección ¿Cómo podemos prevenir?

• Tipo de pin • Inserción del pin: incisión en piel, localización, exceso de calor

Pre-qx

• Pliegues cutáneos, pinzamiento tejido, hematomas… • Profilaxis antibiótica

Peri-qx

• Limpieza de pines: inicio, solución, frecuencia, cobertura… • Elevación de la extremidad

Post-qx

Temple LA. Pins site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD004551. DOI: 10.1002/1465158.CD004551.pub3

Cuidados del fijador

Vía de elección Intravenosa

Inicio Inducción anestesia

Duración Tres dosis

Antibiótico Cefazolina

Dosis 50 mg/kg

Cuidados pin postquirúrgicos:

- Cubrir con ganas estéril. Recambia cada 24-48 horas.

- No se indica uso de ninguna solución.

- Evitar mojarse. Si se tiene que limpiar, insistir en el secado.

Profilaxis perioperatoria

En el caso de nuestro paciente ¿En qué tipo de infección asociada al fijador externo pensaría?

a) Reacción normal y colonización superficial del fijador.

b) Infección de pin superficial.

c) Infección de pin profunda.

d) Infección perioperatoria de pin.

Pregunta

• REACCIÓN: cambios normales que ocurren tras la inserción del pin (primeras 72h):

▫ Cambios coloración, leve aumento de temperatura local, drenaje no purulento por sitio de inserción de pin.

• COLONIZACIÓN:

▫ Eritema y aumento de temperatura local en torno al pin. Drenaje no purulento. Requiere interpretación de los aislamientos en cultivos.

• INFECCIÓN:

▫ Todos los cambios previos + supuración.

▫ Complicaciones asociadas: progresión local y aflojamiento de pines.

¿Es una infección del pin?

Patogenia: biofilm

Características

Infección menores

1 Ligero enrojecimiento y leve supuración.

2 Enrojecimiento de la piel, supuración y dolor de tejidos blandos.

3 2 + no mejoría con antibioterapia oral.

Infección mayores

4 Infección grave de tejidos blandos que afecta a varios pines. A veces asocia inestabilidad del pin.

5 4 + cambios radiográficos.

6 Infección tras retirada de fijador. Pin cura inicialmente pero empeora presentando supuración intermitente. Secuestro óseo.

Clasificación de Checketts-Otterburn

Infección muy frecuente: 13-85%.

Complicaciones mayores: raras. 75-94% Infección menor (grados 1-3).

• por la afectación de varios pines no consecutivos

(supuración activa).

• por los signos sistémicos asociados a la infección (fiebre

y elevación de reactantes).

En nuestro paciente…

INFECCIÓN MAYOR

4 Infección grave de tejidos blandos que afecta a varios pines. A veces asocia inestabilidad del pin.

Los microorganismos son más frecuentemente asociados a las infecciones de pin son:

▫ Staphylococcus epidermidis.

▫ Staphylococcus aureus.

▫ Bacilos gram negativos (E.coli, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa).

- Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated woth fracture-fixation devices. Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S59-S66

- Temple LA. Pins site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD004551. DOI: 10.1002/1465158.CD004551.pub3

- Mahan J. Factors in pin tract infections. Orthopedics. 1991;14:305-8.

Inicia tratamiento empírico con Cefotaxima (200 mg/kg/día) y

Vancomicina (40 mg/kg/día).

48 h más tarde

Cultivo de herida Staphylococcus aureus meticilin sensible (SAMS)

Hemocultivo Estéril

Caso clínico

¿Cuál es la interpretación y la actitud en este momento?

a) Confirmar infección profunda de pin por S. aureus y/o

otros microorganismos.

b) Tratamiento antibiótico adecuado.

c) Valorar con Traumatología opciones de retirada de la

prótesis.

Pregunta

Infección profunda

Se desescala tratamiento ATB a CLOXACILINA iv (150 mg/kg/día)

Se valoran opciones de retirada de pin con COT

Recambio protésico en un tiempo quirúrgico y

tratamiento ATB

Retirada, tratamiento y nuevo implante de pin

(Recambio protésico en dos tiempos quirúrgicos)

Caso clínico

Durante procedimiento quirúrgico:

1. Se retiran los pines proximal y

distal del grupo proximal.

2.Se colocan dos nuevos pines en

diferente localización.

Caso clínico

¿Qué otras pruebas podrían aumentar la rentabilidad

diagnóstica de las muestras intraoperatorias?

Sonicación

Sospecha de infección profunda en relación con fijador externo

Paciente recibe antibioterapia

intravenosa (1 semana)

Cultivo herida (pin) en que se aisla SAMS

Caso clínico

Clin Microbiol Rev 2014; 27: 302-345

Trampuz A. N Engl J Med 2007;357:654-63.

Se completó 2 semanas tratamiento iv con cloxacilina.

Control analítico:

• PCR 4,7 mg/l y VSG 16 mm/h.

• Hemograma: leucocitos 7300 (N 3750; L 2200; M 460).

Caso clínico

Cultivo de muestras

de sonicación

Staphylococcus aureus meticilin sensible

(CMX, clindamicina y ciprofloxacino sensible)

¿Qué tratamiento oral estaría indicado al alta?

1. Cefalexina.

2. Cotrimoxazol.

3. Rifampicina.

4. Fluorquinolona.

5. Otro tratamiento.

Pregunta

• RIFAMPICINA en combinación durante 3 meses (infección de

prótesis de cadera) y 6 meses (infección de prótesis de

rodilla) (A-I).

• Los fármacos recomendados para combinar con rifampicina

son: CIPROFLOXACINO (A-I) o LEVOFLOXACINO (A-II).

• Otras combinaciones posibles en caso de alergia o intolerancia

son: COTRIMOXAZOL (A-II).

IDSA. CID 2013.

From: Role of Rifampin for Treatment of Orthopedic Implant–Related Staphylococcal Infections : A

Randomized Controlled Trial

JAMA. 1998;279(19):1537-1541. doi:10.1001/jama.279.19.1537

• Actividad sobre Staphylococcus spp. SM y RM.

• Acción en fase estacionaria bacteriana.

• Penetración extra e intracelular.

• Tolerabilidad en tratamientos prolongados.

• Asociada a Fluorquinolonas, cotrimoxazol o ácido

fusídico.

• No en monoterapia (aumento de resistencias).

Barberán J

¿Por qué Rifampicina?

16 días

Tto empírico

Cefotaxima +

vancomicina

1

PCR 96 mg/l VSG 46 mm/h Leucocitosis

Herida: S. Aureus

Cloxacilina + retirada de

pines

Cirugía Sonicación: S. Aureus

+ Rifampicina ALTA: Cotrimoxazol +

Rifampicina

PCR 4,7 mg/l VSG 16 mm/h No leucocitosis

3-6 7 10 15

Hospitalización

ALTA

ALTA: Cotrimoxazol +

Rifampicina

PCR 4,7 mg/l VSG 16 mm/h No leucocitosis

21 días

Seguimiento

CEX Infectología • Afebril • Mejoría clínica • Misma pauta antibiótica

3 meses

Retirada de fijador externo Suspendida antibioterapia

Tiempo total de fijador: 13 meses Infección de pines: 7 meses

Duración de antibioterapia (iv y oral): 5 meses

Febrero 2012

Febrero 2013

Octubre 2013

Noviembre 2013

Febrero 2014

Noviembre 2014

Agosto 2014

RETIRADA DEL

FIJADOR

MUCHAS GRACIAS • JAMA. Role of Rifampin for Treatment of Orthopedic Implant–Related Staphylococcal Infections : A Randomized Controlled

Trial. 1998;279(19):1537-1541. doi:10.1001/jama.279.19.1537

• Trampuz A. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med 2007;357:654-63

• Clin Microbiol Rev 2014; 27: 302-345

• Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated woth fracture-fixation devices. Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S59-S66

• Temple LA. Pins site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD004551. DOI: 10.1002/1465158.CD004551.pub3

• Mahan J. Factors in pin tract infections. Orthopedics. 1991;14:305-8.

• Ferreira N. Prevention and management of external fixator pin track sepsis. Strat Traum Limb Recon. 2012;7:67–72

• Braztzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for antimrobial prophylaxis in surgery. AM J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283.

• Lethaby A, Temple J, Santy-Tomlinson J. Pin site care for preventing infections associated with externa bone fixators ans pins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art- No.: CD004551. DOI: 10.1002/14651858.CD004551.pub3.

• M. Marin et al. Diagnóstico microbiológico de las infecciones osteoarticulares. Enferm Infecc MicrobiolClin. 2010; 28(8):534-540.

• Briten S et al. Ilizarov fixation pin sitecare: the role of crusts in prevention of infection. Injure Int J Care 44 82013)1275-1278.