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Experiencia de la Reforma de
Salud en El Salvador,
de la teoría a la acción,
de la esperanza al derecho a la salud
José Ruales
OPS/OMS El Salvador
LA REFORMA DE SALUD EN
EL SALVADOR
Hacia la cobertura universal,
el acceso a la atención
integral y la equidad en
salud
Dra. María Isabel Rodríguez Ministra de Salud
Cobertura Universal en Salud
2 componentes y 3 dimensiones
Acceso de todos a servicios
integrales*basados en las necesidades.
Acceso a servicios de calidad.
Protección económica contra barreras
financieras al acceso y que protejan del
empobrecimiento.
3
* Prevención , promoción , curación , rehabilitación y cuidados paliativos
Movimiento social
Instancias gremiales
Instancias académicas
Instancias partidarias
Población en general
Solidaridad Internacional
4
La Reforma de Salud Fruto de un intenso debate
•El Plan de Gobierno 2009-2014 establece “diseñar y
construir un Sistema Nacional Integrado de
Salud….basado en la Estrategia de Atención
Primaria Salud Integral” La construcción de este
sistema implica la reorganización de la red pública
de servicios de salud para mejorar la capacidad
resolutiva.
• Postula el fortalecimiento de la organización
comunitaria y participación social con el fin de que la
sociedad tome control de las determinantes de la
salud, así como la organización y desempeño
eficiente de los servicios de atención a la salud-
enfermedad.
• El Modelo Atención Integral en Salud con enfoque
Familiar y Comunitario
Un sistema eficiente, de alta resolutividad y acceso
equitativo a servicios de calidad
Un ambiente sano y seguro
Acceso a la promoción, prevención, atención y
rehabilitación de la salud
Un Sistema Nacional Integrado de Salud que fortalezca
sostenidamente lo público
6
Objetivo de la Política de Salud
6
Garantizar el derecho a la salud a toda la población salvadoreña a través de:
7
Principios Fundamentales de la Reforma
7
Transparencia
Solidaridad
Compromiso
Intersectorialidad
Gratuidad
Acceso Universal
Equidad
Participación Social
8.19.5
1.70.5 0.2
24
1.60.7 0.8 1.2
5.8
1.8
4.7 5.13.9 3.8
0.2
19.4
1.3 1.6
0.1 0.62 1.5
0
5
10
15
20
25
30N
O h
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icin
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ten
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n
Mu
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No
exi
ste
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No
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Gra
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Uso
de
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cero
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No
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iero
n p
erm
iso
Tuvo
qu
e t
rab
ajar
Mal
a A
ten
ció
n
Otr
os
Urbano
Rural
Barreras al acceso de los servicios de salud, El Salvador, 2009. Motivos de NO consulta en establecimientos del MINSAL e ISSS, según
área geográfica.
Fuente: Encuesta de Hogares de Propóstos Múltiples
%
Barreras económicas
“Cuotas Voluntarias”
9
Barreras Fundamentales opuestas al logro de la Reforma
Barreras Geográficas
Barreras Científico-
tecnológicas y culturales. EQUIDAD en la CALIDAD de
los SERVICIOS
9
GRATUIDAD Vs.
ACERCAMIENTO de los
SERVICIOS a la POBLACIÓN Vs.
Vs.
10
Redes Integrales e
Integradas de Servicios de
Salud Medicamento y Vacunas
Sistema Nacional de Emergencias
Médicas
Sistema Único de Información
Trabajo inter e intrasectorial
Participación
Social. Foro
Nacional de
Salud
Desarrollo de Recursos Humanos
Instituto Nacional de
Salud
UCSF E HOSPITALES
1ª y 2ª
Casa Espera
Materna
UCSF I ECOS F
HOSPITAL
REFERENCIA
Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS)
Composición de los Ecos Familiares y Especializados
Rural Urbano
Ecos Familiar
1 Médico(a)
1 Enfermera(o)
1 Auxiliar de Enfermería
Promotores(as)
1 Polivalente
Por cada 1800 familias será asignado un odontólogo y un inspector de saneamiento ambiental,
aproximadamente cada 6 Ecos familiares Rural y 2 Ecos familiares urbanos.
Ecos Especializados
1 Pediatra
1 Ginecólogo(a)
1 Internista
1 Odontólogo(a)
1 Psicólogo/a
1 Nutricionista
1 Fisioterapista
1 Enfermera(0)
1 Auxiliar de Enfermería
1 Educador(a) en Salud
1 Laboratorista Clínico
1 Auxiliar Estadístico
10 Ecos familiares están adscritos a
cada Ecos Especializado dando
cobertura a una población de 6000
familias, es decir, 30000 personas en
promedio.
4 Ecos familiares cuya población se calcula en
8400 familias que corresponde a un
aproximado de 42000 personas
Promotor 200 familias
Promotor 200 familias
Promotor 200 familias
Ecos Familiares
Promotor 300 familias
Promotor 300 familias
Promotor 300 familias
Promotor 300 familias
Promotor 300 familias
Promotor 300 familias
Ecos Familiares
1 Promotor de Salud por 200 familias
1 ECOS familiar x 600 familias (Promedio de 3000 personas)
1 Promotor de Salud por 300 familias
1 ECOS familiar x 1800 familias (Promedio de 9000 personas)
Los Ecos Especializados tendrán ampliación de horario de 24
horas con FOSALUD.
1- Atención de salud centrado en la persona, familia y comunidad con calidad. 2- Con población nominal a cargo y territorio definido. 3- Adscripción familiar y dispensarización de las personas. 4- Abordaje de los determinantes de la salud. 5- Amplia participación social e intersectorial. 6- Articulación efectiva de los diferentes niveles de atención: sistema de referencia y retorno. 7- Integralidad en la atención (Promoción y educación para la Salud, prevención de la
enfermedad, curación y rehabilitación)
Modelo de Atención Integral en Salud con enfoque Familiar y Comunitario/RIISS
13
Atributos del Modelo: H. Municipal
H. Regional
H. Nacional
Persona
Familia
Comunidad-Territorio
ECOS
Familiar
ECOS
Familiar
ECOS
Especializado
ECOS
Familiar
ECOS
Familiar
H. Básico
H. Tercer Nivel
H. Regional
H. Departamental
ECOS ESPECIALIZADO
H. Básico
H. Departamental
14
Mapa Nacional de Pobreza en El Salvador
63 municipios con Nvo. Modelo 2010 (53 CSR)
49 Municipios con Nvo. Modelo para 2011 (47 CSR + 2 CSU)
58 Municipios de Alta Prevalencia en Desnutrición Crónica
49 Municipios (19 de Alta prevalencia en desnutrición, 21 de Pobreza Extrema Moderada y 9 de CSU)
43 Muncipios Restantes
Mapa de municipios a intervenir por año
REFORMA DE SALUD EN EL SALVADOR
2009 -2014:
EVALUACION DEL PROGRESO EN EL CAMINO HACIA LA COBERTURA Y ACCESO UNIVERSAL DE SALUD
Contexto: situación inicial
Año 2006 2007 2008 Cobertura de Parto Intrahospitalario
39.3 43.7 67.7 Cobertura de Inscripción prenatal
51.8 51.9 53.4 Cobertura de Control postneonatal
48.3 46.9 49.2
Índice General de la Exclusión Social en Salud
GOBERNANZA DEL
SISTEMA DE SALUD
¿QUÉ POLÍTICAS DE ESTADO EN MATERIA DE SALUD
FUERON ASUMIDAS PARA MEJORAR LA EQUIDAD Y EL
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD?
• ELIMINACIÓN DE LAS “CUOTAS
VOLUNTARIAS”
• REGULACION DE PRECIOS DE
MEDICAMENTOS
• INCREMENTO DEL FINANCIAMIENTO
SECTORIAL
• REDUCCION DE BARRERAS GEOGRAFICAS
¿SE FORTALECIÓ LA CAPACIDAD DE
CONDUCCIÓN SECTORIAL Y LA RECTORÍA EN
SALUD?
• POLÍTICA NACIONAL DE SALUD
• POLÍTICA Y LEY NACIONAL DE MEDICAMENTOS
• LEY DE CONTROL DEL TABACO, CMCT, VACUNAS,
SAN, LACTANCIA MATERNA
• PRIORIDADES DE SALUD MEDIANTE POLÍTICAS,
PLANES NACIONALES Y MARCOS REGULATORIOS
• INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, SIIS
• MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD Y DE REDES
INTEGRALES E INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
¿SE HA FORTALECIDO LA
INTERSECTORIALIDAD Y LA PARTICIPACIÓN
SOCIAL INCIDIENDO EN LOS DETERMINANTES
SOCIALES DE SALUD?
• CISALUD –Intersectorial
• GRUPOS DE INTERES – Salud en las políticas
• ALIANZAS – Interinstitucional
• FORO NACIONAL DE SALUD – Sociedad civil
• COMITES DE SALUD DE RIISS - Comunidades
FINANCIAMIENTO DEL
SISTEMA DE SALUD
¿INCREMENTÓ EL
FINANCIAMIENTO
EN SALUD?
¿MEJORÓ EL GASTO PER CÁPITA NACIONAL EN SALUD?
55 59 70 70 76 77 79 78 83 93
109 122 128 137 147
159
80 94
94 91 92 92 90 87 86
84 67
85 88
91 91
92
0
50
100
150
200
250
300
Gasto Privado
per cápita
Gasto Público
per cápita
COMPOSICIÓN DEL GASTO PER CÁPITA NACIONAL EN SALUD? (en USD$)
Comparación del gasto per cápita institucional en salud.
Período 2004-2011
¿HA MEJORADO LA PROTECCIÓN FINANCIERA DE LAS
PERSONAS PARA RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD?
EQUIDAD, ACCESO Y
CALIDAD EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD
¿HA MEJORADO LA EQUIDAD EN LA DISPONIBILIDAD
DE RECURSOS DE SALUD?
Establecimientos de salud del 1er Nivel de Atención, según pobreza extrema y cobertura de ECOS por Departamentos. 2009-2012
Densidad de Recursos Humanos en salud por 10,000 hab., según pobreza extrema por Departamentos. 2009-2012
¿HA MEJORADO LA DISPONIBILIDAD DE
RECURSOS DE SALUD PARA LOS MÁS POBRES?
Pobreza Extrema y disponibilidad de Recursos Humanos de Salud. 2009 -2012
Terciles Departamentales de pobreza extrema. 2009 y 2012
¿HA MEJORADO EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE
SALUD Y CONSULTAS PREVENTIVAS?
11,241,158
12,889,843
9,199,883
10,171,341
2,041,275
2,718,502
2,000,000
2,500,000
3,000,000
9,000,000
10,500,000
12,000,000
13,500,000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Totales Cura vas Preven vas
Gratuidad RIISS
Gráfico :Consultascura vas,preven vasytotalesyvariaciónatribuiblealagratuidadeimplementacióninicialdelaRIISS:ElSalvador2008-2013
Fuente:SistemadeMorbi-MotalidadenLínea(SIMMOW).MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador.
Consultas curativas, preventivas y totales y variación atribuible a gratuidad e implementación inicial de RIISS. 2009-2013
¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO DEL NUEVO MODELO DE
ATENCIÓN Y FORTALECER EL 1ER NIVEL DE ATENCIÓN?
1,908,950
2,635,754
121,878
74,548
10,4478,200
1,000
51,000
101,000
151,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
2,000,000
2,200,000
2,400,000
2,600,000
2,800,000
3,000,000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
PrimerNivel SegundoNivel TercerNivel
Gratuidad RIISS
Gráfico :TotaldeConsultasPreven vas,segúnnivelesdeatención:ElSalvador2008-2013
Fuente:SistemadeMorbi-MotalidadenLínea(SIMMOW).MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador.
6,414,962
7,284,325
2,251,997
2,335,646
532,924 551,370
350,000
1,350,000
2,350,000
3,350,000
4,350,000
5,350,000
6,350,000
7,350,000
8,350,000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
PrimerNivel SegundoNivel TercerNivel
Gratuidad RIISS
Gráfico :TotaldeConsultasCura vas,segúnnivelesdeatención:ElSalvador2008-2013
Fuente:SistemadeMorbi-MotalidadenLínea(SIMMOW).MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador.
Total de consultas CURATIVAS, según niveles de atención. El Salvador, 2008-2013
Total de consultas PREVENTIVAS, según niveles de atención. El Salvador, 2008-2013
Consultas Preventivas por cada 10 habitantes y proporción de familias cubiertas por Equipos
Comunitarios de Salud (ECOS), por Departamentos.
2009 – 2012
Consultas Preventivas x 10 habitantes y Densidad de Recursos Humanos (médicos
generales y enfermeras) por 10,000 habitantes por Departamentos. El Salvador 2009-2012
¿LAS ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN MEJORARON
CON EL NUEVO MODELO DE ATENCIÓN?
¿HA MEJORADO EL ACCESO A LA ATENCIÓN CON
LA GRATUIDAD Y LAS RISS?
155,028
286,898
100,000
120,000
140,000
160,000
180,000
200,000
220,000
240,000
260,000
280,000
300,000
2009 2010 2011 2012 2013
SeguimientoDomiciliaraEmbarazadasGratuidad RIISS
Gráfico :NúmerodevisitasparaSeguimientoDomiciliaraEmbarazadasporPromotoresdelaSalud.MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador2009-2013
Fuente:SistemaEstadís codeProduccióndeServicios(SEPS).
Número de VISITAS para Seguimiento Domicilar a Embarazadas. 2009-2013.
Cirugías Mayores ELECTIVAS, según tipo de hospital. 2009-2012.
¿CÓMO HA INCIDIDO LA GRATUIDAD Y LAS RISS
CON LA ATENCIÓN DEL PARTO?
71913
99490
98303
102880
50000
60000
70000
80000
90000
100000
110000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
PartosdelaReddeIns tucionesdelSNS
Gráfico :NúmeroTOTALdePartosatendidiosporlaREDdeIns tucionesdelSistemaNacionaldeSalud(SNS).ElSalvador2005-2013
Fuente:SistemadeEstadís casdelSistemaNacionaldeSalud.MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador.
Gratuidad RIISS
Número de PARTOS atendidos por la RED de Instituciones del Sistema Nacional de Salud (SNS). 2009-2013
Número de PARTOS Institucionales, según tipo de Hospitales. 2009-2013
RISS
¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO DE LOS ECOS F EN EL
MEJORAMIENTO DE LA EQUIDAD EN SALUD?
Cobertura de ECOS f y disponibilidad de Recursos Humanos según cuartiles de prioridad.
Cuartiles Departamentales de cobertura ECOS f por prioridad.
¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO DE LOS ECOS F EN EL
MEJORAMIENTO DE LA EQUIDAD EN SALUD?
GENERACION DE
RECURSOS PARA LA
PROVISIÓN DE
SERVICIOS EN RED
¿CUÁL HA SIDO EL
DESARROLLO
ESTRUCTURAL DE LA
RED DE SERVICIOS DE
SALUD?
INDICADORES 2009 2010 2011 2012 2013 2014 TOTAL
Municipios intervenidos con la
REFORMA 0 80 73 8 3 0 164
Población cubierta con ECOS
familiares 0 591,479 1,060,317 154,012 89,058 0 1,894,866
Familias atendidas con ECOS
familiares 0 133,983 192,939 31,205 19,356 0 377,483
ECOS familiares 0 196 226 33 26 0 481
ECOS especializados 0 14 14 7 1 2 38
Unidades Comunitarias de
Salud Familiar(UCSF)
377 106 141 52 16 7 699
UCSF construídas ND. 15 23 49 39 77 203
Recursos Humanos en el 1er
Nivel de Atención 7,724 2,266 310 239 137 42 10,718
40
Resultados en Cobertura
Basada en universalidad, derecho y equidad.
12
Tipo de establecimiento
UCSF* Básica
UCSFIntermedia
UCSFEspecializada
HospitalBásico
Hospital Departamental
HospitalRegional
HospitalNacional
Antes 37730
Ahora 692*Unidad Comunitaria de Salud Familiar
H. Municipal
H. Regional
H. Nacional
Persona
Familia
Comunidad-Territorio
ECOS
Familiar
ECOS
Familiar
ECOS
Especializado
ECOS
Familiar
ECOS
Familiar
H. Básico
H. Tercer Nivel
H. Regional
H. Departamental
H. Municipal
H. Regional
H. Nacional
Persona
Familia
Comunidad-Territorio
ECOS
Familiar
ECOS
Familiar
ECOS
Especializado
ECOS
Familiar
ECOS
Familiar
H. Básico
H. Tercer Nivel
H. Regional
H. Departamental
517 Ecos F: 481 Ecos E: 36
ECOS
Con la terminación de los hospitales San Miguel, San Vicente, Usulután y Zacatecoluca e importantes inversiones en el Hospital Bloom, Rosales, Zacamil y Santa Ana se ha logrado una recuperación en el indicador cama/habitante.
Índice de camas hospitalarias del Ministerio de Salud (MINSAL) por 1,000 habitantes.
2003-2013
42
Porcentaje de médicos en el Primer Nivel de Atención, El Salvador-2012.
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
48.05
63.59
33.99
46.37
64.48 66.73
33.75
64.3259.64 62.58
51.47 48.81 46.86
80.39
68.24
PORCENTAJE MEDICOS PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, EL SALVADOR,
2012
Meta 2: Las proporciones regional y subregional de médicos de primer nivel de atención excederán el 40% de la fuerza laboral médica total.
¿HUBO INCREMENTO DEL PRESUPUESTO?
¿MEJORÓ LA ASIGNACIÓN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE SALUD?
¿FUE A COSTA DE LOS HOSPITALES?
Evolución del Presupuesto total de equipamiento e infraestructura y otras inversiones (en millones US $)
¿SE MEJORÓ LA
INVERSIÓN EN
EQUIPAMIENTO Y
MEDICAMENTOS?
¿ES POSIBLE MEDIR EL IMPACTO DE LA REFORMA EN SALUD EN 4 AÑOS?
Casos de diarrea y tasa de letalidad (fallecimiento/casos*100) El Salvador, 2009 - 2013
2009 2010 2011 2012 2013
Casos Diarrea 264,067 266,752 336,019 358,011 370,765
Tasa Letalidad 0.027 0.025 0.015 0.016 0.022
0.010
0.015
0.020
0.025
0.030
0.035
0.040
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
Cas
os
de
dia
rre
a
400 unidades notificadoras
1200 unidades notificadoras
Fuente: VIGEPES
%
Informe de labores 2012-2013
Partos institucionales atendidos por el SNS y
mortalidad materna. MINSAL 2005-2012
RAZON DE MORTALIDAD MATERNA.
% DE PARTOS INSTITUCIONALES
EL LOGRO DEL DERECHO A LA SALUD ES UN
CAMINO DE LARGO ALIENTO, DE RESPONSABILIDAD
DE TODA LA SOCIEDAD SALVADOREÑA
La reforma de salud apenas comienza,