Presentación de PowerPoint - Fundación Gaspar...
Transcript of Presentación de PowerPoint - Fundación Gaspar...
Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Hospital Universitario de Valme, Sevilla. Director del Plan Andaluz frente al VIH/Sida y otras ITS
Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida
Plan de exposición
Principales éxitos
Principales retos:
• Infección oculta y diagnóstico tardío
• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH
• Envejecimiento y comorbilidades
• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC
Beneficios del tratamiento antirretroviral: Supervivencia
Walensky RP, et al. J Infect Dis D 2006; 194:11-19.
78
77
76
STARTMRK RAL (n=281)
CASTLE ATV + RTV (n=440)
ABT 730 LPV/r qd (n=333)
CASTLE LPV/r (n=443)
84
82 THRIVE EFV (n=538)
76 ABT 730 LPV/r bid (n=331)
86
86
GS-102 ATRIPLA (n=352)
84 ARTEMIS DRV + RTV (n=343)
83 ECHO RPV (n=346)
76 GS-903 EFV (n=299)
82 STARTMRK EFV (n=282)
80 GS 934 EFV (n=244)
78 ARTEMIS LPV/r (n=346)
SPRING-2 RAL (n=169)
82 STaR EFV (n=392)
86 STaR RPV (n=394)
86 THRIVE RPV (n=340)
83 ECHO EFV (n=344)
65 KLEAN LPV/r (n=444)
66 KLEAN FPV/r (n=434)
81 SINGLE EFV (n=419)
FLAMINGO DRV + RTV (n=242) 85
Eficacia virológica de los nuevos regímenes de TAR
Impacto del TAR sobre las expectativas de vida en países con elevados recursos económicos
http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2014/UNAIDS_Gap_report_en.pdf.
Abril Noviembre
Diapositiva modificada de la original de Joep Lange†
Beneficios del tratamiento antirretroviral: Supervivencia + Calidad de vida
Clínicos (morbimortalidad)
Salud Pública (prevención)
Beneficios del tratamiento antirretroviral:
Prevención (“Tratamiento como prevención”)
HPTN 052: Efecto del TAR inmediato vs. diferido en la transmisión a parejas HTX serodiscordantes
• Variable primaria: Transmisión del VIH virológicamente comprobada
• Las parejas serodiscordantes recibieron counseling intensivo acerca de la reducción del riesgo de transmisión y el uso de preservativos.
Cohen MS, et al. N Engl J Med 2011;365:493-505.
TAR INMEDIATO* Inicio con cifras de CD4+ entre 350 y 550 cel/mm3
(n = 886 parejas)
TAR DIFERIDO Inicio cuando las cifras de CD4+ caían ≤250 cel/mm3†
(n = 877 parejas)
Parejas serodiscordantes de VIH+ con 350-550 CD4+/µL
*72% of pts received ZDV/3TC + EFV †Based on 2 consecutive values ≤ 250 cells/mm3.
Nº de transmisiones del VIH: 39 (4 en el brazo de TAR inmediato y 35 en el de TAR diferido (P <0,001)
Transmisiones relacionadas : 28
Transmisiones de otros contactos: 11
Inmediato: 1
Diferido: 27
Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;365:493-505.
P <0,001
HPTN 052: Reducción de la transmisión del VIH un 96% en las parejas HTX serodiscordantes
Ocurrió justo al comienzo del TAR y antes de la supresión del VIH en el
tracto genital
Loutfy MR, et al. PLoS One 2013: e55747.
Transmisión = 0
Montaner JS, et al. Lancet 2010; 376:532-539.
Reducción de los nuevos diagnósticos de VIH y de la “carga viral comunitaria” con el mayor nº de pruebas y tratamientos
Cohen, MS, et al. J Clin Invest 2008; 118:1244-1254.
Estrategias de prevención del VIH
http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas
Recomendación de cuándo iniciar el TAR en España
Febrero 2014
Impacto de la nueva recomendación del DC de GESIDA/PNS acerca de cuándo iniciar el TAR
Recomendación de iniciar el TAR según la cifra de CD4+
Consumo de antirretrovirales en Andalucía (2005-2013)
Fuente: Consejería de Igualdad, Salud y Servicios Sociales. Junta de Andalucía
AñoConsumo
Anual
Nºmediodepacientes
querealizanTAR
Consumomedio
porpaciente
2005 58.698.649€ 7.039 8.339€
2006 64.992.102€ 7.677 8.466€
2007 71.651.270€ 8.263 8.671€
2008 78.636.478€ 8.883 8.852€
2009 92.972.185€ 12.097 7.686€
2010 90.889.907€ 12.968 7.009€
2011 100.418.926€ 12.730 7.889€
2012 93.189.131€ 14.452 6.448€
2013 98.472.553€ 15.173 6.490€
Consumo de antirretrovirales en Andalucía (2005-2013)
Fuente: Consejería de Igualdad, Salud y Servicios Sociales. Junta de Andalucía
Angeletti C, et al. HIV Med 2014; 15:165-174.
El ahorro con diversas intervenciones compensa el coste de nuevos pacientes e inicio precoz del TAR
Región de Lazzio, Italia. En millones de euros
Llibre JM, et al. Clin Economics Outcome Res 2013; 215-221.
Ahorro en el coste del TAR con diversas intervenciones
Hospital Germans Trías i Pujol, Badalona
El Sadr W, et al. 19th CROI, Seattle, WA; March 5-8, 2012. Abstract 18.
McNairy ML and El Sadr W. AIDS 2012; 26:1735-1738.
Continuidad asistencial de la infección por el VIH
Cascada asistencial del VIH
Sin diagnosticar
Diagnóstico del VIH
Contacto con el SS
Mantenimiento en el SS
Realización de TAR
CV indetectable
Detección
Supresión de la replicación
Modificado de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.
Cascada asistencial del VIH
Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida
Plan de exposición
Principales éxitos
Principales retos:
• Infección oculta y diagnóstico tardío
• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH
• Envejecimiento y comorbilidades
• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC
Impacto de la infección oculta en la transmisión del VIH
Marks G, et al. AIDS. 2006;20:1447-1450.
Campsmith ML, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:619-624.
0
20
40
60
80
100
Pers
on
as (
%)
Personas que viven
con el VIH/sida
Nuevas infecciones
sexuales cada año
~ 25% desconoce la infección
~ 75% conoce la infección
~ 54% de nuevas
infecciones
~ 46% de nuevas
infecciones
46,6%
Mayor morbimortalidad por sida
Id. por comorbilidades (enfermedades no-definitorias de sida)
Peor respuesta inmunológica al tratamiento antirretroviral
Mayor incidencia de efectos tóxicos de los antirretrovirales
Interacciones farmacológicas con los fármacos para las II. OO.
Aparición del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
Transmisión del VIH
Mayor coste económico
Branson BM, et al. MMWR Recomm Rep 2006;55:1-17. Kitahata MM, et al. N Engl J Med 2009;30:1815-1826. Marks G, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;39:446-453. Fox J, et al. HIV Med 2009;10:432-438. Attia S, et al. AIDS 2009;23:1397-1404.
Consecuencias del diagnóstico tardío
Krentz HB, et al. AIDS Res Treat 2012; doi:10.1155/2012/757135.
Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH: Coste total medio por paciente y mes
South Alberta Clinic, Calgary, Canadá (2005-2010).
Krentz HB, et al. AIDS Res Treat 2012; doi:10.1155/2012/757135.
Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH: Porcentaje desglosado del coste por categorías
• Gasto sanitario: 29.212 € vs. 10.014 € (P <0,001).
• Exceso de coste sanitario: 1.012,6 € por paciente/mes.
• Gasto en hospitalizaciones: 17 veces mayor.
• Gasto en tratamiento antirretroviral: 16% mayor.
• Ahorro potencial global: 13.000.000 €
Martínez-Colubi, M, et al. XIV Congreso SEIMC; Bilbao, 9-11 mayo de 2012. Póster 174. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30 (Espec Cong 1): 94.
Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH (Hospital Ramón y Cajal, Madrid; 2004-2009)
↓
Mortalidad
↓ Morbilidad
↑ Inmunidad
↓ Resistencias
y EEAA
↓ Transmisión
↓ Epidemia
VIH
Ventajas del diagnóstico precoz del VIH
Reducción de costes
Fuente: Plan Andaluz frente al VIH/sida y otras ITS. Secretaría General de Salud Pública, Inclusión Social y Calidad de Vida. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía
Profesionales formados: 530 (72 entidades)
Entidades que participan activamente: 46
Nº de pruebas de diagnóstico rápido: 15.248
Nº de pruebas positivas: 344 (2,25%)
Positivos confirmados: 97% (falsos positivos: 3%)
Acompañamiento al SSPA: 87,5%
Presupuesto: 204.728 € (coste por diagnóstico 163 €)
Programa de Diagnóstico Precoz en Andalucía
Oferta dirigida “outreach”. Datos de 2008-2013
Diagnóstico precoz del VIH en España
Recomendaciones
Enferm Infecc Microbiol Clin 2013.
Diagnóstico precoz de la infección por el VIH:
Barreras para los pacientes
Agustí C, et al. HIV Medicine 2013; 14 (Suppl. 3): 53–56.
Oferta de las pruebas del VIH y otras ITS:
Barreras para los profesionales
Oferta de las pruebas del VIH y otras ITS:
Barreras para los profesionales (EE.UU.)
El 41% de los médicos de AP no recomienda la prueba
Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida
Plan de exposición
Principales éxitos
Principales retos:
• Infección oculta y diagnóstico tardío
• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH
• Envejecimiento y comorbilidades
• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC
Beyrer C, et al. Lancet 2012; 380: 367-377.
Mayor prevalencia de VIH entre los HSH
Beyrer C, et al. Lancet 2012; 380: 367-377.
Mayor prevalencia de VIH entre los HSH
Folch C, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; 32: 341-349.
Alta prevalencia de prácticas sexuales de riesgo en HSH
Penetración anal no protegida (PANP) en los últimos 12 meses según el tipo de pareja
Estrategias de prevención del VIH en los HSH
Tomada y modificada de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.
Dianas Prácticas sexuales
de alto riesgo Prevalencia de
infección oculta Alta carga viral
en parejas VIH+
Intervención principal
Preservativos Lubricantes
PPrEP
Mayor número de pruebas
Tratamiento como prevención
I. Conductual ( eficiencia)
Uso preservativos Adherencia PPrEP
Adherencia a las recomendaciones
Seguimiento
I. Socio-cultural ( cobertura)
Acceso Distribución
Consejo adecuado
Acceso Consejo adecuado
Estigma Descriminalización de exposición, etc.
Fuente: Plan Andaluz frente al VIH/sida y otras ITS. Secretaría General de Salud Pública, Inclusión Social y Calidad de Vida. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía
Preservativos masculinos: 800.000 unidades
Lubricantes: 10.000 unidades
Kits para HSH: 15.000 unidades
Programa de Prevención del VIH en Andalucía
Materiales distribuidos en 2013
Estrategias de prevención del VIH en los HSH
Tomada y modificada de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.
Dianas Prácticas sexuales
de alto riesgo Prevalencia de
infección oculta Alta carga viral
en parejas VIH+
Intervención principal
Preservativos Lubricantes
PPrEP Oferta de prueba
TAR como prevención
I. Conductual ( eficiencia)
Uso preservativos Adherencia PPrEP
Adherencia a las recomendaciones
Seguimiento
I. Socio-cultural ( cobertura)
Acceso Distribución
Consejo adecuado
Acceso Consejo adecuado
Estigmatización Descriminalización de exposición, etc.
Estrategias de prevención del VIH en los HSH
www.cdc.gov/hiv/pdf/prepguidelines2014.pdf http://www.who.int/hiv/pub/guidance_prep/en/
Bajas tasas de protección en la mayor parte de los estudios efectuados.
La eficacia depende de la adherencia (en la vida real es menor que en los ensayos clínicos).
No protege contra otras ITS.
Potencial toxicidad (renal, ósea, etc.).
Potencial desarrollo de resistencia farmacológica a FTC y/o TDF.
Coste elevado (4 billones de $ en EE.UU.) ¿Quién la pagaría?
¿Cómo y dónde se controlaría?
Profilaxis pre-exposición
Profilaxis pre-exposición: Adherencia
Rivet Amico K, et al. Clin Infect Dis 2014; 59 (S1): S55-S60.
Garnet GP & Gazzard B. Lancet 2008; 372:270-1254.
Riesgo de transmisión por cada 100 actos sexuales en parejas de HSH discordantes
Mc Nairy ML, et al. Clin Infect Dis 2014; 59 (S1):S12-S15.
Continuidad en la prevención del VIH
Beyrer C, et al. Lancet 2012; 380: 424-438.
Entramado de estrategias frente al VIH en HSH
Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida
Plan de exposición
Principales éxitos
Principales retos:
• Infección oculta y diagnóstico tardío
• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH
• Envejecimiento y comorbilidades
• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC
En 2015 el grupo de edad ≥50 años representará la mitad de todas las personas infectadas por el VIH en EEUU.
GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.
Envejecimiento de la población VIH+
http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2013/20131101_JC2563_hiv-and-aging_en.pdf
Costagliola D. Curr Opin HIV AIDS 2014; 9:294-301).
French Hospital Database on HIV ANRS CO4 (2012)
Guaraldi, et al. Clin Infect Dis 2011; 53:1120-1126.
VIH+ VIH -
Prevalencia de comorbilidades en pacientes con y sin infección por VIH en función de la edad
Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida
Plan de exposición
Principales éxitos
Principales retos:
• Infección oculta y diagnóstico tardío
• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH
• Envejecimiento-comorbilidades
• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC
Pacientes coinfectados por el VHC y el VIH en España
VHC 700.000 - 900.000
VHC/VIH: ≈ 40.000 - 50.000 ≈ 40% con fibrosis hepática avanzada
≈ 50% de genotipo 1
VIH 130.000 - 150.000
Coinfección por el VHC y el VIH
2014: 25º aniversario del descubrimiento del VHC.
Nuevos fármacos y nuevos regímenes con tasas de
curación entre el 90% y el 100%.
Vacunas eficaces y seguras frente al VHC en un futuro
próximo.
NS3/4: • Simeprevir* • GS-9451 • Asunaprevir • Paritaprevir (ABT-450) • Simeprevir • MK-5172
NS5A • Daclatasvir • Ledipasvir (GS-5816) • Ombitasvir • MK-8742
NS5B - I. Polimerasa • Sofosbuvir* • GS-9669 • Dasabuvir • BMS-791325 (´325)
Genotipo y grupo Curación (%) en ensayos clínicos
G-1 naive 92-100 (12s)
G-1 pretratados 93-100 (12s)
G-1 con cirrosis 92-100
G-1 postrasplante 96-100
G-4 naive 100
G-3 naive 90-94
Tratamiento de la hepatitis crónica C en pacientes
coinfectados por el VHC y el VIH
Fármacos aprobados* o en fase de desarrollo avanzado
Tratamiento de la hepatitis crónica C en pacientes
coinfectados por el VHC y el VIH