DENGUE El virus del dengue se transmite por mosquitos hembra principalmente de la especie Aedes aegypti y, en menorgrado, de A. albopictus. Estos mosquitos también transmiten la fiebre chikungunya, la fiebre amarilla y la infecciónpor el virus de Zika. La enfermedad está muy extendida en los trópicos, con variaciones locales en el riesgo quedependen en gran medida de las precipitaciones, la temperatura y la urbanización rápida sin planificar.

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• La infección por dengue causas síntomas gripales y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadropotencialmente mortal llamado dengue grave.

• En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo, se considera queaproximadamente la mitad de la población del mundo corre el riesgo de contraer esta enfermedad.

• El dengue se presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonasurbanas y semiurbanas.

• Según información de la Organización Mundialde la Salud- OMS, se halla que el número realde casos de dengue está insuficientementenotificado y muchos casos están malclasificados. Según una estimación reciente, seproducen 390 millones de infecciones pordengue cada año, de los cuales 96 millones semanifiestan clínicamente (cualquiera que seala gravedad de la enfermedad).

• Los Estados Miembros de tres regiones de la OMS notifican sistemáticamente el número anual de casos. Elnúmero de casos notificados pasó de 2,2 millones en 2010 a 3,2 millones en 2015. Aunque la carga total de laenfermedad a nivel mundial es incierta, el comienzo de las actividades para registrar todos los casos dedengue explica en parte el pronunciado aumento del número de casos notificados en los últimos años.

• En 2013 hubo casos en Florida (Estados Unidos de América) y la provincia de Yunnan (China).• En Asia se ha notificado un aumento del número de casos al cabo de varios años en Singapur, y también se

han notificado casos en Laos. Las tendencias observadas en 2014 indican un aumento del número de casos enChina, Fiji, las Islas Cook, Malasia y Vanuatu, y que el virus del dengue de tipo 3 (DEN 3) está afectando a lospaíses insulares del Pacífico tras un periodo de 10 años. El dengue se ha notificado también en el Japón trasun lapso de más de 70 años. En 2015, en Delhi (India) se registró el peor brote desde 2006, con más de15.000 casos.

• La OMS da a conocer que el año 2016 se caracterizó por grandes brotesde dengue en todo el mundo. La Región de las Américas notificó más de2.380.000 casos ese año, y solo en Brasil hubo poco menos de 1.500.000casos, es decir, cerca de tres veces más que en 2014. En la región senotificaron asimismo 1032 muertes por dengue.

• Para Colombia, según informe del Instituto Nacional de Salud, seencuentra que para el año en curso, se han notificado 14.563 casos dedengue de los cuales 7.623 casos (52,3 %) corresponden a dengue sinsignos de alarma, 6.745 casos (46,3 %) a dengue con signos de alarma y195 casos (1,3 %) a dengue grave.

• Se han notificado 66 muertes posiblemente atribuidas a dengue de lascuales 11 han sido descartadas por no cumplir con definición operativade caso y 5 han sido confirmados. El Mayor número de muertesnotificadas corresponde a casos procedentes de Tolima, seguido de Meta.El 40 % de las muertes confirmadas en casos procedentes de La Guajira.

N° de casos de dengue y dengue grave reportados en las Américas, 2017

Situación epidemiológica de dengue porentidad territorial de procedencia,Colombia,semanas epidemiológicas 01-24, 2018

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Aspecto Descripción

Agente etiológico

Virus del dengue, familia Flaviviridae, género Flavivirus perteneciente a los arbovirus (virus

transmitidos por artrópodos o insectos). El virus del dengue tiene 4 serotipos (DEN 1, DEN 2,

DEN 3, DEN 4). Su infección no desencadena inmunidad cruzada entre otros serotipos.

Modo de transmisiónLa enfermedad se transmite por la picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes

aegypti o Aedes albopictus y un huésped susceptible.

Período de incubación 3 a 14 días.

Período de

transmisibilidad

Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona

infectada con el virus del dengue durante el período de viremia, que ocurre después de un

período de incubación de aproximadamente 7 días.

La hembra del mosquito Ae. aegypti es transmisora después de un período de 7 a 14 días de

incubación.

El mosquito hembra puede trasmitir la enfermedad por el resto de su vida, que en

promedio es de 10 días (rango: 1 -42 días).

Susceptibilidad

Toda persona que no haya presentado la enfermedad previamente por el virus y se traslade

a zonas endémicas.

Reservorios Humano.

Vector Hembra del mosquito Ae. aegypti y Ae. Albopictus

Características generales:

Acciones individuales:

• Realizar el diagnóstico por laboratorio:• Diagnóstico serológico: La serología es

utilizada para la detección de anticuerposantidengue y debe ser solicitada a partir delsexto día de inicio de síntomas (ELISA).

• Diagnóstico virológico: Tiene por objetivoidentificar el patógeno y monitorear elserotipo viral circulante. Para la realización dela técnica de aislamiento viral la muestra debeser recolectada hasta el quinto día de iniciode síntomas. (Aislamiento viral, RT- PCR).

Evolución de la enfermedad

• Realizar una adecuada anamnesis y examen físico, de acuerdo a lo criterios clínicos y epidemiológicos hallados,

se debe orientar y brindar las medidas terapéuticas pertinentes, de acuerdo al nivel de complejidad de cada

caso:

• Grupo A - Tratamiento ambulatorio: Debe ser tratado en I Nivel, incluye los casos típicos sin signos de

alarma y que no pertenecen a ningún grupo de riesgo. El tratamiento es sintomático. Se debe brindar

las indicaciones en los signos de alarma por los cuales el paciente debe reconsultar, de igual manera se

debe informar al paciente que debe utilizar toldillo y medidas de protección individual durante los

primeros 8 días de la enfermedad.

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El tratamiento incluye:• Líquido por vía oral: 2 litros o más para adultos o lo

correspondiente a niños. Puede ser leche, sopas ojugos de frutas (excepto cítricos). El agua sola no essuficiente para reponer las pérdidas de electrolitosasociadas a sudoración, vómitos u otros.

• Reposo en cama.• Para aliviar los síntomas generales y para controlar la

fiebre: acetaminofén (nunca más de 4 g por día paralos adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso enniños). Utilizar medios físicos, hasta que descienda lafiebre.

• Se debe hacer énfasis respecto a la vigilancia de los signos de alarma (dolor abdominal intenso y continuo,vómitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad así como sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivodurante el periodo menstrual), particularmente en el momento de la caída de la fiebre, para acudirurgentemente a un servicio de salud. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina)están contraindicados en pacientes con dengue. No se debe utilizar ningún medicamento por vía intramuscular.La dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de segundo y tercer nivel, no se debe administrarintramuscular, ni en paciente pediátrico. Cuando se utilice se debe informar riesgos.

Tomado de: http://www.abc.com.py/edicion-impresa/suplementos/comercial/a-combatir-el-dengue/tratamientos-para-enfermos-del-dengue-1677837.html

• Grupo B - Hospitalización para una estrecha observación

y tratamiento médico: Deben ser tratados en II Nivel,

incluye las siguientes situaciones:

Al paciente ambulatorio, se le debe realizar una valoración el día de la defervescencia (primer día sin

fiebre) y posteriormente evaluación diaria hasta que pase el periodo crítico (48 horas después de la

caída de la fiebre), donde se tiene que evaluar el recuento de plaquetas, hematocrito y aparición de

signos de alarma.

Signos de alarma de dengue: Dolor abdominal intenso y continuo. Vómitos persistentes. Hipotensión postural /lipotimias. Hepatomegalia dolorosa. Hemorragias importantes: Melenas,

hematemesis. Somnolencia o irritabilidad. Disminución de la diuresis. Disminución repentina de la

temperatura / hipotermia. Aumento del hematocrito asociado

a una caída abrupta de plaquetas. Acumulación de líquidos ascitis,

edema derrame pleural.

• Presencia de signos de alarma.

• Pacientes con enfermedades crónicas como:

Hipertensión arterial, Diabetes mellitus,

Asma, Enfermedades hematológicas o renales

crónicas, Enfermedades del sistema

cardiovascular, enfermedad acido péptica o

enfermedad autoinmune.

• Niños menores de 5 años.

• Pacientes embarazadas.

• Pacientes mayores de 65 años.

• Paciente con riesgo social (Pacientes que

vivan solos, difícil acceso a un servicio de

salud, pobreza extrema y otros).

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A estos pacientes, se les debe hacer un

seguimiento estricto y monitorear signos

de alarma hasta que pase la fase crítica,

balance de líquidos. Se debe monitorear

constantemente los signos vitales (TA,

PAM, FC, FR) de 1 - 4 horas, Gasto

urinario de 4 - 6 horas, Hematocrito 12

horas, función de otros órganos (función

renal, hepática).

• Grupo C - Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tienen

Dengue grave: Deben ser tratados en III Nivel, incluye los pacientes que están cursando con choque, el

tratamiento incluye la resucitación por medio de Líquidos endovenosos.

A los pacientes que ingresen en este grupo se debe:

* Monitorear signos de alarma y el balance de

líquidos hasta que pase la fase crítica.

* Cada hora monitorear los signos vitales y la

perfusión periférica (tensión arterial, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), diuresis,

hematocrito (cada 12 - 24 horas), función de otros

órganos (función renal, hepática).

Signos de alarma de choque:Caída brusca de fiebre (hipotermia), dolorabdominal intenso y mantenido, derramepleural o ascitis, hepatomegalia, vómitosfrecuentes, somnolencia y/o irritabilidad.El hematocrito elevado y las plaquetasmuy disminuidas. El tratamiento es consoluciones hidroelectrolíticas.

El tratamiento incluye: En pacientes con signos de alarma:

• Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa (comenzar por10 ml/Kg/hora y aumentar o disminuir según respuesta clínica)utilizando soluciones cristaloides, como Lactato de Ringer u otrasolución. Mantener por 48 horas.

• Monitorear el estado hemodinámico de forma permanente.• Tomar hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos.

Repetirlo cada 12 a 24 horas. Administrar la cantidad mínimanecesaria para mantener la adecuada perfusión y una diuresisadecuada (>0.5 ml/ kg/hora).

• Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito,aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/ kg/peso/horahasta la estabilización del paciente o hasta su remisión a unaUnidad de Cuidados Intensivos (UCI).

En pacientes sin signos de alarma:

• Líquidos por vía oral. Si no puede ingerir líquidos,iniciar tratamiento con solución salina al 0.9%, olactato de ringer I.V. con o sin dextrosa, a unadosis de mantenimiento; se debe iniciar la víaoral tan pronto sea posible.

• Reposo en cama.• Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y

de los signos propios de cualquier otraenfermedad que padezca.

Tomado de:http://www.clinicadelnorte.org/servicio/hospitalizacion/

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• Se debe tener muestra de suero almacenada de todo paciente que puedeevolucionar a muerte para la realización de laboratorios específicos.

• Cuando el paciente fallece se debe hacer OBLIGATORIAMENTE unaautopsia clínica completa, por ser una muerte por un evento de interés ensalud pública. Se deben tomar fragmentos de hígado, bazo, pulmón,ganglios y cerebro con el fin de esclarecer la etiología de la muerte.

• Para la realización de exámenes histopatológicos e inmunohistoquímicos,el material recolectado debe ser almacenado en un frasco con formoltaponado al 10% y transportado en temperatura ambiente. A su vez, sedebe almacenar tejido en solución salina normal y debe ser refrigeradocon el fin de realizar pruebas virológicas.

Todo paciente hospitalizado debe permanecer bajo toldillo durante los primeros 8 días de la

fiebre, lo cual corta la mayor transmisión de la enfermedad.

En este grupo se incluye Laboratorio:

• IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO.• Hematocrito, hemoglobina, plaquetas,

leucograma.• De acuerdo a necesidad: gases arteriales,

electrolitos, transaminasas, albúmina, Rx tórax,ecografía abdominal, electrocardiograma,ecocardiograma, pruebas de función renal.

• En pacientes con sospecha de encefalitis,convulsiones o signos de focalización: TAC decráneo simple.

Criterios de egreso:El paciente debe cumplir con todos los criteriospara decidir dar de alta:• Ausencia de fiebre de 24 - 48 horas.• Mejoría del estado clínico (estado general,

apetito, gasto urinario, estabilidadhemodinámica, no signos de dificultadrespiratoria).

• Tendencia al aumento en el recuentoplaquetario, usualmente precedido deaumento en los leucocitos. Hematocritoestable aún sin líquidos endovenosos

Recuerde el amplio espectro clínico del dengue, por lo cual

se debe diferenciar de:

Diagnóstico en casosde mortalidad:

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• Realizar la notificación en SIVIGILA, de acuerdo a la clasificación del caso:Tipo de casos Características de la clasificación del caso

Caso probable

* Caso probable de dengue: Paciente procedente de área endémica que cumple con la

definición de dengue con o sin signos de alarma.

* Dengue sin signos de alarma: Enfermedad febril aguda de 2 a 7 días de evolución en la que

se observan dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro-ocular,

mialgias, artralgias, erupción cutánea, rash o leucopenia.

* Dengue con signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior definición y además

presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo

o dolor a la palpación, vómitos persistentes, diarrea, acumulación de líquidos (ascitis,

derrame pleural, derrame pericárdico), sangrado en mucosas, letargo o irritabilidad

(principalmente en niños), hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa >2 cms, caída de

la temperatura, caída abrupta de plaquetas (<100.000) asociada a hemoconcentración.

Caso probable de Dengue Grave: Todo caso de dengue que cumple con cualquiera de las

manifestaciones graves de dengue que se mencionan a continuación:

* Extravasación severa de plasma: Que conduce a Síndrome de choque por dengue o

acúmulo de líquidos con dificultad respiratoria.

* Hemorragias Severas: Paciente con enfermedad febril aguda, que presenta hemorragias

severas con compromiso hemodinámico.

* Daño grave de órganos: Paciente con enfermedad febril aguda y que presente signos

clínicos o paraclínicos de daño severo de órganos como: daño hepático, daño del sistema

nervioso central, corazón o afección de otros órganos.

Caso confirmado por

laboratorio

Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno

de los criterios de laboratorio para el diagnóstico de dengue. PCR o aislamiento viral en

pacientes con menos de 5 días de inicio de la fiebre o Prueba de IgM Dengue ELISA en

pacientes con 5 o más días de inicio de la fiebre (no se aceptan las pruebas rápidas, su uso

hasta la fecha está orientado al manejo clínico del paciente, pero no para confirmación o

descarte de casos).

Caso Caso confirmado por

nexo epidemiológico

El nexo epidemiológico consiste en confirmar los casos probables de dengue a partir de

casos confirmados por laboratorio utilizando la asociación de persona, tiempo y espacio.

Metodología: con la información serológica del departamento, distrito o municipio, se

utilizará el nexo epidemiológico para confirmar todos los casos probables que residan en

un perímetro de 200 metros (dos cuadras aproximadamente) de otro caso confirmado por

laboratorio en los 21 días (3 semanas) anteriores o posteriores al diagnóstico por

laboratorio.

Se debe usar un área de 200 m. a la redonda del caso confirmado por laboratorio, teniendo

en cuenta que el caso confirmado sea procedente de la misma zona que los probables que

se quieran confirmar por nexo epidemiológico.

Se debe verificar que al confirmar los casos probables tengan nexo epidemiológico desde

21 días antes, y 21 días después de la confirmación de un caso por laboratorio en la misma

vecindad.

Mortalidad por dengue

Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado por

laboratorio: muestra de suero para ELISA IgM aislamiento viral o PCR en suero o tejidos o

histopatología compatible.

Todo caso probable que fallece con diagnóstico clínico de dengue grave sin muestra

adecuada de tejido y de suero para realizar pruebas virológicas, será considerado por el

nivel nacional como caso

compatible de muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia

epidemiológica.

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Notificación Tipo de caso Responsabilidad

Notificación inmediataDengue grave Muerte por

dengue

Sistema de información en Vigilancia epidemiológica, Sivigila individual, conforme a los

flujos establecidos por la Dirección de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública.

Notificación semanal

Dengue (sin signos de

alarma y con signos de

alarma)

Los casos confirmados de dengue no complicados deben reportarse semanalmente de

conformidad con la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de

información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública (Ficha de

notificación nacional datos básicos para Dengue).

Ajustes por períodos

epidemiológos

Se tendrá un tiempo máximo de 4 semanas epidemiológicas para realizar ajustes. Los códigos del ajuste que aplican a

los casos probables de dengue son 3: confirmado por laboratorio, 5: confirmado por nexo epidemiológico y 6:

descartado.

• Realizar la notificación en SIVIGILA, de acuerdo a periodicidad del reporte

• Organización Mundial de la Salud. “Dengue y dengue grave”. 2018. Tomado de: http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue

• Organización Panamericana de la Salud. “N° de casos de dengue y dengue grave reportados en las Américas, 2017”. Tomado de: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2017/2017-cha-dengue-cases-oct-27-ew-41.pdf

• Instituto Nacional de Salud. “Informe de evento dengue Colombia a periodo epidemiológico VI de 2018. Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/DENGUE%20SEMESTRE%20I%202018.pdf

• Ministerio de Salud. “Guía para la atención clínica integral del paciente con dengue”.2010. Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/Memorias_dengue.pdf

• Ibid. “Memorias dengue”. 2013. Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/Memorias_dengue.pdf

• Instituto Nacional de Salud. “Protocolo dengue”. Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/ZIKA%20Lineamientos/Dengue%20PROTOCOLO.pdf

Bibliografía