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CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y NUTRICIONAL DE LAS MUJERES GESTANTES ADULTAS CON EXCESO DE PESO QUE ASISTIERON A CONSULTA EXTERNA DE NUTRICIÓN DE LA CLÍNICA DR. MARCIAL RODRÍGUEZ CONEJO, SETIEMBRE DEL 2013 A SETIEMBRE DEL 2014 Dra. Geysel Ma. Alpízar Quirós. Magister Especialista en Nutrición Clínica ECNT

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CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y NUTRICIONAL DE LAS

MUJERES GESTANTES ADULTAS CON EXCESO DE PESO

QUE ASISTIERON A CONSULTA EXTERNA DE NUTRICIÓN

DE LA CLÍNICA DR. MARCIAL RODRÍGUEZ CONEJO,

SETIEMBRE DEL 2013 A SETIEMBRE DEL 2014

Dra. Geysel Ma. Alpízar Quirós. Magister

Especialista en Nutrición Clínica ECNT

Intenso crecimiento y

desarrollo del ser humano

NUTRICIONISTA

ESTADO NUTRICIONAL

EMBARAZO

Sobrepeso y obesidad están

asociados a complicaciones

obstétricas y neonatales

Di Marco et al, 2013; Adamo et al,

2013

ESTADO NUTRICIONAL

Estilo de vida óptimo

Reduce el riesgo:

Defectos de nacimiento

Desarrollo fetal sub-óptimo

Problemas crónicos

AUMENTO ADECUADO DE PESO

AMPLIA VARIEDAD DE ALIMENTOS

ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE EMBARAZO

EVITAR ALCOHOL Y SUSTANCIAS NOCIVAS

PESO SALUDABLE ANTES DEL EMBARAZO

Academy of Nutrition and Dietetics, 2014.

PESO MATERNO

PESO MATERNO

Tejido reproductivo:

30-40%

Depósito de grasa:

30%

Feto:

25-30%

Herring & Oken, Ann Nestlé, 2010.

PREVALENCIA SOBREPESO Y

OBESIDAD EN GESTANTES

CHILE

AUSTRIA

Obesidad: 19,4%

Sobrepeso: 31,6%

Obesidad:

18,5 – 38,3%

Sobrepeso y obesidad:

34%

?

Roonnberg& Nilson, 2010; Di Marco et al, 2011; Sharaf & Lakhani, 2011.

USA

COSTA RICA

Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Nutrición, 2008-2009. Costa Rica.

PESO PREVIO AL EMBARAZO

Obesas tienen mayor riesgo de hipertensión, diabetes gestacional y partos difíciles.

Byrd, Moe, Beshgetoor & Berning, 2010

Relación significativa entre la duración de la labor de parto y el IMC pregestacional.

Leal, Giacomin & Pacheco, 2008

La obesidad previa trasciende el embarazo, estable un “circulo vicioso” en obesidad.

Girolami & González, 2008

EL IMC pregestacional tiene relación directa con la salud materna y fetal.

Di Marco et al, 2011

ESCENARIO IDEAL PARA INTERVENCIONES QUE PUEDAN

MEJORAR LOS RESULTADOS EN MUJERES OBESAS

GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

Anomalías en glicemias

Trastornos hipertensivos

Complicaciones del parto

Retención de peso postparto

FACTOR PRONÓSTICO DE LA SALUD A CORTO Y LARGO PLAZO:

MUJERES EN EDAD FÉRTIL Y LA DESCENDENCIA

Herring & Oken, Ann Nestlé, 2010.

…el aumento del riesgo

de complicaciones

obstétricas y neonatales,

estaba asociado con una

ganancia de peso mayor

a la recomendada.

Zonana, Baldenebro & Ruiz,

2010.

Aborto espontáneo

Diabetes gestacional

Hipertensión gestacional

Preeclampsia

Eclampsia

Aborto prematuro

Cesáreas

Macrosomía fetal

Malformaciones congénitas

Defecto del tubo neural

Muerte neonatal

Mayores reservas de grasa corporal

COMPLICACIONES OBSTÉTRICA Y NEONATALES

Salinasa et al, 2008; Saraf & Lakhani, 2011; Ayerza et al, 2011; Zonana, Baldenebro & Ruiz, 2010

La obesidad y

Embarazo

(AMBIENTE INTRAUTERINO)

ENFERMEDADES CRÓNICAS

Cordero, 2014; González, Juárez & Rodríguez, 2013; López, Landaeta & Coromoto,2013.

UBICACIÓN GEOGRÁFICA

Clínica Dr. Marcial Rodríguez Conejo

Área de Salud Alajuela Norte, CCSS

• Caracterizar las mujeres embarazadas adultascon exceso de peso que asistieron a ConsultaExterna de Nutrición de la Clínica Dr. MarcialRodríguez Conejo, de setiembre del 2013 asetiembre del 2014.

OBJETIVO GENERAL

• Identificar el perfil sociodemográfico, clínico ybioquímico.

• Determinar el estado nutricionalpregestacional y gestacional.

• Identificar prácticas de alimentación que tienenlas mujeres gestante con exceso de peso

• Diseñar una propuesta de protocolo deatención individual en nutrición

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

METODOLOGÍA

ESTUDIO DESCRIPTIVO

Revisión de expedientes clínicos

(Gestantes =57)

Setiembre -2013

a

Setiembre-2014

Variables:

Sociodemográficas

Clínicas

Bioquímicas

Antropométricas

Prácticas alimentarias

ANÁLISIS

Excel-2010

SPSS-22

Estadísticas descriptivas:

mediana, moda, desviación estándar,

mínimo y máximo

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

Mujeres gestantes adultas: > 18 y < 45 años

Con exceso peso: sobrepeso, obesidad oganancia excesiva peso( ≥ 3Kg/mes)

Embarazo único

Referidas: médico gineco-obstetra, médico general o enfermera obstetra

Alajuela Norte, Alajuela Sur, Alajuela Oeste, Alajuela Central, Poás y Atenas

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

PERFIL SOCIO-DEMOGRÁFICO

Edad promedio

30 ± 4,7 años Relación estable

Amas de casa

Referidas de la consulta

prenatal

Primaria incompleta a universitaria

Referencia tardía

Promedio de 2 hijos

PERFIL CLÍNICO

Gráfico 1. Antecedentes familiares de las embarazadas

con exceso de peso, Consulta Externa de Nutrición,

ASAN Clínica Dr. Marcial Rodríguez, 2014

7,0

19,3

22,8

36,8

75,4

78,9

0 50 100

Cardiopatías

Cáncer

Dislipidemia

Obesidad

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

PORCENTAJE

AN

TE

CE

DE

NT

ES

FA

MIL

IAR

ES

Gráfico 2. Patología presentes en las embarazadas con

exceso de peso, Consulta Externa de Nutrición, ASAN Clínica

Dr. Marcial Rodríguez, 2014

1,8

5,3

7,0

7,0

17,5

36,8

56,1

0 10 20 30 40 50 60

Dislipidemia

Hipertensión arterial

Hipotiroidismo

Intolerancia carbohidratos

Diabetes gestacional

Sobrepeso

Obesidad

PORCENTAJE

PA

TO

LO

GÍA

S E

N L

AS

G

ES

TA

NT

ES

Gráfico 3. Complicaciones obstétricas de las mujeres

embarazadas con un parto o más, Consulta Externa de

Nutrición, ASAN Clínica Dr. Marcial Rodríguez, 2014

2,4

9,8

17,1

26,8

0 5 10 15 20 25 30

Preeclampsia

Diabetes gestacional

Aborto

Cesárea

PORCENTAJE

CO

MP

LIC

AC

ION

ES

O

BS

TR

ICA

S

PERFIL BIOQUÍMICO

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

GLICEMIA AYUNAS (n=52)

9 alteradas

GLICEMIA POSTCARGA(n=52)

21 alterados

(9 DMG)

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

HEMOGLOBINA(n=54)

NORMAL

HEMATOCRITO (n=54)

NORMAL

PERFIL ANTROPOMÉTRICO

Gráfico 4. Diagnóstico nutricional de la mujeres gestantes,

según IMC pregestacional y gestacional. ASAN Clínica Dr.

Marcial Rodríguez 2014

10,5

36,8

52,6

1,8

42,1

56,1

0

10

20

30

40

50

60

Normal Sobrepeso Obesidad

Po

rcen

taje

IMC

Pregestacional

Gestacional

Gráfico 5. Comparación del estado nutricional de las

gestantes con partos previos, según IMC antes del primer

embarazo y pregestacional del embarazo en estudio, ASAN

Clínica Dr. Marcial Rodríguez, 2014

54,5

36,4

9,112,1

42,445,5

0

10

20

30

40

50

60

Normal Sobrepeso Obesidad

PO

RC

EN

TA

JE

Pregestacional(primer embarazo)

Pregestacional(embarazo enestudio)

Gráfico 6. Relación entre el estado nutricional y el

número de gestas de las embarazadas con exceso de peso, ASAN Clínica Dr. Marcial Rodríguez, 2014

10,0

26,7

61,9

45,5

20,0

73,3

38,1

54,5

70,0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Primera Segunda Tercera Cuarta ymás

PO

RC

EN

TA

JE

GESTAS

Normal

Sobrepeso

Obesidad

4 – 5 comidasDesayuno,

almuerzo y cena

Desayuno

1/2 - 5 horas y + luego de

levantarse

40% no realiza merienda a.m.

77% realiza

merienda p.m.

10%

recomendación lácteos

Consumo diario de carne

Bajo consumo vegetales y

frutas

Consumo frecuentes de

alimentos ricos en grasa saturada

Consumo frecuentes de

azúcares simples, pan y

galletas

PRÁCTICAS ALIMENTARIAS

Prácticas alimentarias comunes en personas con exceso de peso, potenciado

por la creencia de que en el embarazo se “come por dos”.

Una dieta adecuada durante el embarazo pude tener un efecto profundo sobre

la salud tanto materna como neonatal.

Byrd, Moe, Beshgetoor & Berning, 2010

Sistematizar la atención nutricional individual de lasmujeres adultas embarazadas con exceso de peso.

OBJETIVO

REFERENCIA TEMPRANA

Embarazada con sobrepeso, obesidad o ganancia de peso ≥ 2Kg/mes

Mujer con sobrepeso u obesidad que esté planificando quedar embarazada

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Las personas se motivan a cambiar cuando se sienten capaces de manejar su propias conductas

Surgir de la reflexión al enfrentarse con su ambivalencia

ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO

Expresar empatía

Apoyar la autoeficacia

Desarrollar discrepancias

“Rodar con la resistencia”

Rivera, Villouta & Ilabaca, 2008, Suverza & Haua, 2012

Resistencia al cambio

Confianza para lograr

cambios

La gestante siempre debe ser una participante activa y

esencial en el proceso de cambio

ALGORITMO INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Evaluación del estado nutricional:

Evaluación antropométrica Evaluación bioquímica Evaluación clínica Evaluación dietética

Fuente: Atalah, Castillo & Castro, 1997; Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, 2009; Sánchez, et al, 2010Sánchez, et al, 2010.

Diagnóstico nutricional

Determinación VET y distribución

de macronutrientes

Cambios cualitativos en

la dieta

Plan de alimentación

¿Los objetivos han

sido alcanzados?

Si No

HTA/Preclampsia ICHO/ DMG/DM Sobrepeso/obesidad/aumento

excesivo de peso

Mantener cambios cualitativos de la

dieta y/o plan de alimentación

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Etapa de cambio

Motivación Barreras Facilitadoras Confianza Autoeficacia

Nivel educativo

y/o

Presión arterial

< 120/80 mmHg

Glicemias

Ayunas 60 - 90 mg/dl

1 hora < 140 mg/dl

2 horas < 120 mg/dl

Estado nutricional

Total (Kg)

Semanal (g)

Normal

10 - 13

330 – 430

Sobrepeso

7 - 10

230 – 330

Obesidad

6 - 7

200 – 230

Náuseas

Vómitos

Estreñimiento

Pirosis

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS SÍNTOMAS

GASTROINTESTINALES

Tabla 1. Ganancias de peso materno según IMC pregestacional

Fuente: Atalah E., Castillo, C. & Castro, R., 1997.

• Entrevista motivacional

• Monitoreo

• Ajustes en el plan de alimentación según patología existentes

• Educación

CITAS SUBSECUANTES DURANTE EL EMBARAZO

• Entrevista motivacional

• Ajustes en el plan de alimentación según patología existentes

• Educación

CITAS SUBSECUNTES DURANTE EL POST PARTO

FICHA DE CONTROL DE PESO

DE LA MUJER EMBARAZADA

EXPERIENCIA

MOTIVO DE REFERENCIA

• 29 años

• Primer embarazo

• Talla: 1,550 m

• Peso pregestacional:

77,0 Kg

• IMC=32,05 Kg/m2):

Obesidad 1

• Glicemia postcarga:

144 mg/dl

• Curva tolerancia glucosa:

• 197 mg/dl (ICHO)

• 144 mg/dl

• 100 mg/dl

Meta

Ganancia total: 6 – 7 Kg

Semanal: 200 – 230

g/semana

VET: 1725 Kcal

48% CHO, 20% Proteína, 32% Grasa

• Leche: 2 porciones

• Vegetales: 4 porciones

• Frutas: 4 porciones

• Harinas: 7 porciones

• Carnes o sustitutos: 6 porciones

• Grasa: 3 porciones

Horario Distribución

6:00 a.m.: 2H, 1C, 1G

9:00 a.m.: 1 L

12:00 m.d.: 2H, 2 V, 2 C, 1F, 1 G

3:30 p.m.: 1L, 1H, 1C

7:00 p.m.: 2H, 2V, 2C, 1F, 1G

10:00 p.m.: 1 F

La gestante siempre debe ser una participante

activa y esencial en el proceso de cambio

• El grupo de estudio mostró factores deriesgo para el desarrollo de enfermedadescrónicas en el futuro.

• Casi todas las embarazadas teníansobrepeso u obesidad pregestacional, y laevidencia científica es contundente en lasconsecuencias de iniciar un embarazo bajoesas condiciones.

CONCLUSIONES

• La retención de peso en las gestantes conpartos previos fue evidente, más de la mitadtenían un estado nutricional normal antes deiniciar el primer embarazo.

• El estado nutricional pregestacional de lasgestantes, muestra un comportamientosimilar al encontrado en la EncuestaNacional de Nutrición 2008-2009.

CONCLUSIONES

• Las embarazadas no cursaron con anemias,esto puedo deberse a factores protectorescomo el consumo de fuentes de hierrohemínico, la fortificación de alimentos y eluso de suplementos de hierro.

• En Costa Rica no hay estudios quemuestren los resultados de una intervenciónnutricional temprana en gestantes conobesidad o el aumento excesivo de peso

CONCLUSIONES

• Se evidenció un bajo consumo de vegetalesy frutas; consumo frecuente de panes,galletas y alimentos ricos en grasas parauntar; además de un consumo frecuente deazúcar.

• En nuestro país existen pocasinvestigaciones sobre el estado nutricionalpregestacional y gestacional

CONCLUSIONES

Contribuir con estudios científicos en el campoalimentario nutricional de las gestantes, que evidenciela importancia de la labor del nutricionista

Elaborar material educativo dirigido a las embarazadasque oriente sobre la ganancia de peso

Participar en grupos interdisciplinarios de toma dedecisiones relacionadas con la atención nutricional dela gestante

Dada la prevalencia de sobrepeso y obesidad, esindispensable que el control nutricional inicie desdeantes del embarazo.

RECOMENDACIONES PARA

PROFESIONALES EN NUTRICIÓN

Toda paciente embarazada con diagnóstico de sobrepeso uobesidad debe ser remitida al profesional en nutrición.

Referir al profesional las mujeres con sobrepeso u obesidadque desean quedar embarazadas

Propiciar el uso de la metodología propuesta por Atalah1997, para la evaluación del estado nutricional

La intervención nutricional en mujeres gestantes consobrepeso u obesidad debe iniciarse en el I trimestre

RECOMENDACIONES PARA PERSONAL DE SALUD

Universidad de Costa RicaSistema de Estudios de Posgrado

Maestría Profesional en Nutrición Clínica de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles

Tutora: MSc. Marisol Ureña VargasLectora: MSc. María Elena Ureña Cascante

MUCHAS GRACIAS

“El embarazo tal vez sea el periodo más sensible del

ciclo de la vida en el que las intervenciones cosechan

los mayores beneficios”.A. Prendice