Graciela Astarita Laboratorio de la División Endocrinología

Hospital Carlos G. Durand

Eje HHT intacto: TSH

Medición de T4 o T4L:

› Clasificación de grado subclínico o

clínico de la enfermedad.

› Diagnóstico de hipotiroidismo secundario

central.

› Seguimiento de pacientes con disfunción

tiroidea severa en comienzo del tto.

› Seguimiento en pacientes medicados

con L T4 e hipotiroidismo central y/o CDT

T4 T3

Deiodinación

TBG TBPA

Albúmina TBG TBPA

Albúmina

T4L: 0.02 % T3L: 0.2 %

TBG TTR Alb.

68% de T4

80% de T3

Baja Cc (0.27 mM)

Alta Afinidad (K: 1010)

11% de T4

9% de T3

Baja Cc (4.6 mM)

Baja Afinidad (K: 107)

20% de T4

11% de T3

Alta Cc (640 mM)

Baja Afinidad (K: 105)

Una pequeña fracción de H. Tiroideas se une a lipoproteínas

AUMENTO

TBG

DISMINUCION

TBG

ANORMALIDADES

ALBUMINA / TTR

DROGAS

Estrógenos

Tamoxifeno

5Fluorouracilo

Heroína

Metadona

Clofibrate

Acido nicotínico

Perfenazina

Levotiroxina

Andrógenos

Esteroides

anabólicos

Glucocorticoides

IL 6

L aspariginasa

CONDICION

FISIO

PATOLOGICA

Embarazo

Hipotiroidismo

Hepatitis

Insuf. Adrenal

SIDA

Porfiria

Edema

angioneurótico

Hipertiroidismo

Enfermedad crítica

Sepsis

Falla hepática

Síndrome nefrótico

Acromegalia

Prematurez

Alcohollismo

NTI

Malnutrición

Inflamación

Embarazo

DEFECTOS

HEREDITARIOS

Exceso TBG Déficit de TBG Dislabuminemia

familiar

Hipertiroxinemia

asociada a TTR

Las alteraciones de las proteínas

transportadoras comprometen el

uso de las determinaciones de

Hormonas Tiroideas Totales como

evaluación de la función tiroidea.

MEDICIÓN

T4L

Rango

picomolar

Equilibrio

Hormona

unida- libre

•Separación física de hormona libre y unida por diálisis o ultrafiltración seguido por cromatografía líquida y/o espectrometría de masa.

Directo

•No hay separación de hormona libre y unida.

• Inmunoanálisis automatizados de 1, 2 pasos o con Ac marcado

Estimativo

Hoermann R et al.

Eur J Endocrinol (2010) 162:1123–9.

van Deventer y col. Clin Chem 57 (2011): 122-127

De Grande y col. Clinical Chemistry 63:10 2017

Paso 1 : T4 que se une a Ac en fase sólida no

debe alterar el equilibrio T4L-T4 unida.

Paso 2: T4 marcada no debe interactuar con

las proteínas de unión

< interferencia que los de 1 paso si hay

anticuerpos anti T4.

La validez de estos ensayos depende del

desarrollo de un análogo de T4 modificado

para no unirse a proteínas pero sí a los sitios

no ocupados del anticuerpo.

Peor exactitud diagnóstica en presencia de

cc anormal de albúmina

T4 libre presente en la muestra compite con

T4 en fase sólida por un número limitado de

sitios de unión en Ac anti T4 marcado

Después del lavado, la cantidad de Ac unido

a fase sólida es inversamente proporcional a

la cc de T4L.

Los 3 formatos de Inmunoensayos para T4L están disponibles comercialmente

El resultado es inversamente proporcional a la cantidad de

T4L presente

En alguna medida son dependientes de las proteínas

de unión

PUEDE HABER DISCREPANCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS ENSAYOS

Cambios en proteínas transportadoras

Cantidad Ac usado en la fase sólida

Hipertiroxinemia disalbuminemia

familiar

Condiciones donde cambia la

concentración de proteínas

transportadoras

› Embarazo

› Falla renal

› NTI

› Fármacos

Kahric-Janicic y col. Thyroid 2007 17(4): 303-311

1er TRIMESTRE 2ª TRIMESTRE 3er TRIMESTRE

Disminución de T4L durante el embarazo es método dependiente

>TBG

> AGL

< Albúmina

T4L: usar rangos de referencia método

específicos y trimestre específicos

T4 Total: › Desde semana 16 de embarazo

VR superior: 50 % > VR No embarazada

› Entre semana 7 y 16 de embarazo

Aumento del VR No emb. 5 % x sem

Ej; sem 11: 20 % > VR No emb.

2017 Guidelines of the American Thyroid Association

for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease

during Pregnancy and the Postpartum.

Alexander EK y col.

Las proteínas

transportadoras

de HT muestran

interacción con

numerosos

fármacos.

El desplazamiento

de T4 y T3 puede

distorsionar los

ensayos de HT

libres.

Afinidad por el sitio específico de unión.

Concentración terapeútica.

Fracción libre del fármaco

› variable altamente dependiente de la

dilución en el ensayo.

Los cambios dependen de:

› Tiempo entre la administración de la

droga y toma de la muestra.

› Clearence renal de la droga.

› Concentración sérica de albúmina y

TBG.

› Cinética (vida media) del competidor

• El método con menor

dilución de la muestra tiene

mayor habilidad para

detectar el efecto de la

furosemida sobre la

medición de T4L.

• Los fármacos tienen menor

reservorio de ligando unido

de tal forma que su

concentración en forma

libre declina con la dilución

antes que la cc de T4L se

altere

• Numerosas medicaciones pueden desplazar T4 y

T3 de TBG, pero es técnicamente difícil obtener un

reflejo seguro de estos efectos con los métodos

corrientes de T4L

Hawkins RC. Clin Chem 1998;

44:2550

• In vivo la heparina provoca liberación de

enzimas lipolíticas del endotelio vascular.

• In vitro, se generan AGL a partir de TG durante

almacenamiento e incubación de la muestra.

• Los AGL desplazan T4 de los sitios de unión a sus

proteínas transportadoras, llevando a aumento

de T4 libre.

T4L

Se unen a la albúmina en múltiples

sitios y circulan en una cc normal

hasta 0.5 mmol/L.

En presencia de concentraciones

normales de albúmina, AGL en cc >

3 mmol/L aumentan T4L por

desplazamiento de su unión a TBG.

La máxima liberación de

LPL se da entre 1 y 2 hs.

después de la

administración de

heparina.

Muestras obtenidas 3 hs

después de la

administración de

heparina y analizadas

con mínimo retraso ya

tienen aumento en la

concentración de AGL

pero no aumento de T4L

en relación a las

muestras preheparina.

In vitro

Triglicéridos

Tiempo

Temperatura

AGL

La generación de AGL a partir de TG se

incrementa durante almacenamiento e incubación de la muestra.

El artefacto inducido por heparina se acentúa con:

› Concentración

elevada de Tg.

› Concentración baja

de albúmina.

› Incubación

prolongada a 37ºC.

Se midió T4L en suero y plasma heparinizado de

27 pac. sanos (48 hs a temp. Amb).

No hubo diferencia

estadísticamente

significativa entre los

resultados sin y con

heparina (p= 0.6) (prueba t-

Student de mediciones

apareadas)

Sin heparina: Media de T4L:

1.10 ng/dl (0.99 a 1.22

ng/dl)

Con heparina: Media de

T4L: 1.11 ng/dl (0.99 a

1.23ng/dl)

r=0.956

Se midió T4L basal, 24 y 48 hs a temp amb. en

suero de 26 pacientes anticoagulados con

heparina e intradiálisis (2 hs del inicio)

Hubo diferencia estadísticamente

significativa entre los resultados

basales y de 24 o 48 hs a temp.

Amb. (p<0.0001) (test T muestras

apareadas)

En las muestras a 24 y 48 hs a temp.

amb. hubo 1 y 5 resultados de T4L >

al VR respectivamente.

Basal Después de 24hs. a

temp. amb

Después de 48 hs. a

temp. amb

T4L (ng/dl) 1.12(0.75-1.51) 1.31(0.84-1.86) 1.43(0.94-2.08)

En 13 muestras se estudió correlación entre %

de aumento de T4L a las 48 con cc de TG y

cociente TG/Alb

Se observó correlación positiva entre el % de

aumento de T4L a las 48 hs y TG o cociente

TG/Alb.

r:0.66 r:0.81

% a

um

en

to T

4L

% a

um

en

to T

4L

TG (mg/dl) TG / Alb

Interferencias en la medición de Hormonas libres

Ac. heterófilos

Ac. Anti HT

T4

5.5-12.5 mg/dl

•T4L: 0.8-1.8 ng/dl

T3

80-200 ng/dl

•T3 L: 2.3-4.2 pg/ml

Los métodos corrientes de medición

de hormonas tiroideas libres, son

vulnerables a varios artefactos

método dependientes.

Es necesario reconocer esta situación

para evitar diagnósticos incorrectos y

tratamientos innecesarios.

Paul Klee