NO HACER EN CRÓNICOS

Alberto López García-Franco Médico de familia. Centro de salud Dr. Mendiguchía Carriche. Leganés (Madrid)

8 de Abril de 2016

Sentido del “ no hacer”:

• Defender a la población, sana o enferma de los desmanes de la

medicina

• Cambiar el “no hacer…por prudencia”, por el “hacer…por si

acaso”.

• Ante todo no hagas daño (salamandra) Henry Marsh. “Tardas tres

meses en aprender la mecánica de una intervención de cirugía, , tres años en saber

cuando operar y 30 en saber cuando no hacerlo…”

AGNÓSTICO “Lo semejante cura a lo semejante”

La realidad: • En el año 2050 el 35% de nuestra población superará los 75 años

• Las enfermedades crónicas suponen el 60% de las muertes y originan el 75% del gasto….para el 2020: 60% de la carga global de enfermedad y serán responsables del 73% de las muertes de todo el mundo

El objetivo • Paciente con más autonomía y protagonismo y sistemas más integrados y coordinados

AGNÓSTICO 1. LÍBRANOS DEL SOBREDI

Consecuencias:

• Daño al individuo

• Daño a las personas que sí tienen enfermedades y a las que se las restringen

recursos

• Sistemas inviables

• La biotecnología oscurece las causas socioeconómicoas de la mala salud.

La enfermedad interpela al médico. La prevención a toda la población; sana o enferma.

• No parece adecuado tratar a mujeres de 50 años para evitar fracturas a los 80 años.

• En el diagnóstico, de una forma misteriosa se optó por la T score en lugar de la Z score

• Sólo presentan osteoporosis, 1/3 de las mujeres con fracturas de cadera

• Los fármacos sólo tienen una eficacia ligera, y sólo en prevención secundaria

Bifosfonatos: PP: 0.75 (IC 0,48-1,17) PS: 0,43 (IC 0,43-0,83)

Nuevas recomendaciones de la COMUNIDAD DE MADRID

• Utilización de la Z score, en lugar de la T-score. – Parece lógico intervenir en función del riesgo sobreañadido en relación con la población de su edad,

y no en relación con jovencitas en plena posesión de pico de masa ósea.

– Se considera la Z score no como una variable dicotómica sino como una variable que ofrece un gradiente de riesgo. Pasa de ser una variable cualitativa, a una variable cuantitativa

• Valorar el riesgo de fractura de cadera.

– Por ser la fractura de cadera la que implica mayor morbimortalidad.

– Por que previniendo la fractura de cadera se previene también la fractura vertebral.

• Igual que el score de riesgo cardiovascular plantea riesgo de muerte cardiovascular y de esta manera también prevenimos anginas e ictus.

• Por que los datos de fractura de cadera son datos fiables

Recomendaciones de la NOF

National Osteoporosis Foundation 2008. Clinician´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assesment Tool (FRAX): What They Mean to the bone Technologist. Journal of Clinical Densitimetry. Volumen 11, Issue 4. 2008. Páginas 473-477.

< de 65 años con Factores de riesgo clínico

> de 65 años

DEXA

OSTEOPOROSIS

OSTEOPENIA

FRAX: Cadera > 3% Principal: > 20%

TRATAR

• >10% tratar

• 3-10 % densitometría

• <3% no hacer nada

Change a number, create a patient

Osteopenia: preosteoporosis Presión normal alta: prehipertensión Glucemia basal alterada: prediabetes

TRATAR DURANTE DOS AÑOS CON ANTIHIPERTENSIVOS (CANDESARTÁN) EN SUJETOS CON “PREHIPERTENSIÓN” REDUCÍA LA INCIDENCIA DE HIPERTENSIÓN

… en el fondo el retraso en 1,1 año en la aparición de la hipertensión arterial

El estudio PREMIER muestra que a los 18 meses de seguimiento las personas que Recibieron una intervención para mejorar su estilo de vida, lograron bajar peso y Reducir la tensión arterial

* Elmer PJ, et al. The PREMIER collaborative research group. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weigth,

physical fitness, and blood Pressure control: 18 month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144: 485-95.

El asunto saltó a la prensa al demostrarse que la American Society of Hipertension

Recibió 700.000 dólares de tres compañías farmacéuticas para una serie de

Conferencias promocionando la prehiperensión

Saul S. Unease on industry´s role in hypertension debate. The new york times (internet).2006 May 20. Available fron :

http://nytimes-com/2006/05/20/business/20 hyper.html

Se aleatorizaron 4 intervenciones en sujetos con glucemia basal alterada (95-125 mg/dl) o tolerancia alterada a la glucosa:

•Paclebo •Metformina •Troglitiazona •Modificación de estilos de vida

Resultados:

•Suspensión de troglitiazona por RAM

Incidencia de diabetes por cada 1000 personas año:

•11 en el grupo placebo •7,8 en el grupo metformina •4,8 en el grupo MEV

Prevenir un caso de diabetes suponía tratar 3 años a 7 personas con MEV o a 14 con Metformina.

El comité de expertos sobre el diagnóstico y la clasificación de la diabetes mellitus recomienda, en noviembre del año 2003, la disminución del punto de corte para la glucemia basal alterada a 100 mg/dl.Los valores normales de glucemia en ayunas son los menores de 100 mg/dl

Estudio prospectivo sobre 22 cohortes europeas: 29.714 entre 30-89 años, seguidos durante 11 años (329.050 personas año).

• Existía una mayor mortalidad en pacientes con glucemias menores de 80 mg/dl, que entre 80-110 mg.

•RR 2 (1,5-2,6) todas las causa

•RR 2,7 (1,7-4,3) mortalidad cardiovascular

• Sujetos con glucemia basal alterada tenían similar riesgo de muerte comparados con sujetos con glucemia normal.

• Intolerancia a la glucosa fue asociado a mayor riesgo de muerte, que la glucemia basal alterada

JULY 2025

EXPERT COMMITTEE OF DIAGNOSIS AND CLASIFICATON OF DIABTES

Se rebaja la glucemia basal alterada a 50

mg/dl, en función de los datos de los 5

indios Pimas todavía vivos, anémicos de

tanto análisis de seguimiento, y en donde se

demuestra que los que tenían menos de 50

mg/dl de glucemia vivían más, eso sí, en

estado semiletárgico, cuasi obnubilados,

cariacontecidos… y hechos unos zorros…

2. LÍBRANOS DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS “DESCONTROLADAS”

Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 9% Serdman H et al. Probabilities of eventually developing or dying of cancer. United States. 1985. CA. J Clin 1985; 35 (1): 36-56

Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 17% Rier LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review 1975-2005. Bethesda, MD: National Cancer Instititute

Sobrediagnóstico (con su sobretratamiento)

Falsos positivos

Cáncer de

próstata

CMAJ, November 22, 2011, 183(17)

FALSOS POSITIVOS

FALSOS POSITIVOS CON

BX: daños

SOBREDIAGNÓSTICO

JAMA April 2, 2014 Volume 311, Number 13

2014

3. LÍBRANOS Del “DIA DE…”

Stephan BMC, et al. Usefulness of data from

magnetic resonance imaging to improve

prediction of dementia: population based

cohort study: BMJ 2015.350:h2863g

.doi:10.1136/bmj.h2863

• Seguimiento de una cohore durante

10 años (1721 pacientes).

• Entrevista sobre estilos de vida,,

consumo de fármacos, historial

médico (enfermedades

cardiovasculares, diatebes), datos

antropométricos y rendimiento

cognitivo y funcional, presión

arterial… versus RM (atrofia del

hipocampo, del lóbulo temporal o

lesiones en la sustancia blanca).

• Resultados: 119 pacientes

desarrollaron demencia (6,9%). Los

resultados de la RM no mejoraron

el pronóstico ni solos ni

combinados con los parámetros

clínicos de riesgo convencionales

Esto es lo que concluye la USPSTF en su revisión para publicar sus ultimas recomendaciones de mayo 2014:

“los tratamientos farmacológicos resultan en pequeños beneficios de importancia clínica desconocida”

3 June 2014 Annals of Internal Medicine Volume 160 • Number 11 791

IACE/MEMANTINA

Comité de Cribados del Reino Unido (2014):

• ¾ partes de las personas con DCL no

desarrollarán demencia en los próximos 3-10

años.

• Entre el 10-40% recuperarán la función

Cognitiva

A Report for the UK National Screening Comittee.

October 2014. http://www.screening.nhs.uk/policydb_download.php?doc=427

Y ahora con el prealzheimer…

La última edición del DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve

Estudio AgeCoDe de 3 años de seguim.:

• 3.327 pacientes de más de 75 años

sin demencia 357 tenían DCL

Kaduszkiewicz H.. Ann Fam Med.2014: 12: 158-65

• El 22,4% tuvieron un curso progresivo

y el 41,5% tuvieron un curso remitente

• El autor cuestiona, con estos datos,

la nueva taxonomía del DSM 5.

• Nula consecuencia terapética en los

Afectados y repercusiones en el resto…

4. LÍBRANOS DE LOS TRATAMIENTOS INJUSTIFICADOS

Raloxifeno o bazedoxifeno

Bifosfonatos

Teriparatida

vivir más enfermas para morir más sanas.

Un estudio observacional publicado en JAMA Intern Med, ha asociado el uso

de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con un mayor riesgo de

enfermedad renal crónica (ERC). Para cuantificar la asociación entre el uso

de IBP y la incidencia de ERC se utilizó una cohorte del estudio ARIC

(Atherosclerosis Risk in Communities study), posteriormente los hallazgos se

analizaron en una cohorte de replicación (Geisinger Health System,

Pennsylvania).

En la primera cohorte, del estudio un total de 10.482 pacientes sin ERC

fueron seguidos durante una media de 13,9 años. Hallaron 56 casos

incidentes de ERC entre los tratados con IBP (14,2 por 1.000 personas-año) y

1.382 casos incidentes de ERC entre los no tratados con IBP (10,7 por 1000

personas-año). El riesgo ajustado de los tratados con IBP frente a los no

tratados fue HR = 1,50 (IC95% 1,14-1,96; p=0,003).

En la segunda cohorte de replicación, un total de 248.751 pacientes sin ERC

fueron seguidos durantes una media de 6,2 años. Hubo 1.921 casos

incidentes de ERC entre los usuarios de IBP (20,1 por 1.000 personas-año)

frente a los 18.3 por 1.000 personas-año, de los no usuarios. El riesgo

ajustado de los tratados con IBP frente a los no tratados en esta cohorte de

replicación fue HR = 1,17 (IC95% 1,12-1,23; p<0,001).

Los usuarios de IBP también tenían tasas mayores de lesión renal aguda

(LRA) que los no usuarios (HR = 1,72 (IC95% 1,28-2,300; p<0,001). En la

cohorte de replicación, se observó una asociación similar para LRA (HR =

1,30 (IC95% 1,21-1,40; p<0,001).

Concluyen que el uso de IBP es un factor de riesgo independiente para la

enfermedad renal crónica y la lesión renal aguda, pero no el uso de

antagonistas H2.

Prescribir con precaución fármacos anticolinérgicos:

Pueden producir mareo, sedación, cofusión y delirio…

e incluso demencia

• Estudio de cohortes. 3434 pacientes mayores

de 65 años, sin demencia al inicio del estudio. Visitas

cada 2 años. Análisis de dosis acumuladas de anticolinérgicos

dispensadas en los últimos 10 años (DDET: dosis diarias estandarizadas

totales )

• Los grupos con mayor tasa de exposición fueron los antidepresivos

Tricíclicos, los antihistamínicos y los antimuscuarínicos para la inconti.

urinaria.

• La mayor exposición acumulada a anticolinérticos (más de 1.095 DDET)

produjeron un riesgo mayor de Alzheimer (HR: 1,54 (IC 1,21-1,96).

• Estos fármacos son utilizados entre un 20-50% de los pacientes con edad

avanzada Gray SL, et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia.

A prospective cohort study. JAMA 2015; 175:401-7.

Prescribir con prudencia benzodiacepinas:

El consumo continuado de benzodiacepinas durante 5 o más años puede

producir, en personas mayores de 65 años un mayor riesgo de demencias

• Estudio caso control en pacientes mayores de 66 años no institucionalizados

Registrados en la base de datos del Sistema de Salud de Quebec.

• Categorizado con la duración del tratamiento: 1-3;3-6; más de 6 meses.

• Se incluyeron 1.796 casos con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y

y 7.184 controles.

• El uso continuado de benzodiacepinas se asoció con un incremento del riesgo

de enfermedad de Alzheimer: 1,51; IC 95% 1,36-1,69. Dicha asociación fue

mayor dependiendo de la duración del tratamiento y con la semivida del fármaco

Billioti de Gage S et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer´s disease:

case-control stydy. BMJ. 2014; 349:g5205 doi:10.1136/bmj.g5205

4,5. Líbranos de la polifarmacia

• Se propone una medicina menos intervencionista

• Acomodar condicionantes del tto con la calidad

de vida

• Discutir con el paciente objetivos y expectativas

• Interrumpir si no efectividad:

• No hay medicamentos para toda la vida

Mayores

Ejercicio físico

Reducir la incidencia de enfermedad

cardiovascular, caídas y fracturas por OP,

trastornos depresivos y cáncer colorrectal y

de mama

Actividad física regular

Fomentar el ejercicio físico para retrasar el

deterioro funcional

Demencia

Planificado y estructurado •Mayor parte de los días:

• Actividad aeróbica

•Algunos días de la semana

•Fortalecimiento muscular

•Flexibilidad

•Equilibrio