Presentación de PowerPoint...• Disminueix la incidència a partir de la introducció dels...

MASTOÏDITIS

Pere Sala CastellviSCIAS-Hospital de Barcelona

Gener 2010

XLIX Curs de Divulgació: ORLSocietat Catalana de Pediatria

Mastoïditis

• Introducció• Dades epidemiològiques• Anatomia i fisiopatologia• Microbiologia• Clínica • Diagnòstic • Diagnòstic diferencial• Complicacions • Tractament• Pronòstic

XLIX Curs de Divulgació 2010

Introducció

• Procés inflamatori de les cel·les aèries de l’os temporal

• Complicació supurativa exclusiva de l’OMA

• Disminueix la incidència a partir de la introducció dels antibiòtics, però en els últims 20 anys s’ha documentat un augment en nens

• En prop d’un 50% dels nens, la mastoïditis aguda és la primera evidència d’una OMA


Dades epidemiològiques

• La mastoïditis afecta principalment nens ≤ 2 anys• Abans de l’era antibiòtica un 20% dels casos d’OMA es

complicava amb mastoïditis

• Causes possibles de l’increment en els últims anys:– Microorganismes més resistents a antibiòtics– Augment de la virulència dels patògens– Disminució de l’ús d’antibiòtics en el tractament de l’OMA– Augment d’exposició dels nens petits assistents a llars

d’infants que augmenta la incidència d’infeccions respiratòries de vies altes i OMA


Incidència de mastoïditis i ús d’antibiòticsVan Zuijlen et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-144



Anatomia de l’orella mitjana

La pneumatització de les cel·les mastoïdals finalitza a l’edat de 10 anys, amb una màxima pneumatització abans dels 2 anys

Fisiopatologia de la mastoïditis

• Factors de l’hoste:– Immunitat a nivell de la mucosa local– Anatomia de l’os temporal– Immunitat sistèmica(especial susceptibilitat en nens ≤ 2 anys)

• Factors del microorganisme:– Factors protectors del propi bacteri– Resistència a antibiòtics– Capacitat per a penetrar en teixits locals i vasos


MASTOÏDITIS


AGUDA CRÒNICA

Periosteïtis

Coalescència

Otitis mitjana supurada crònica (≥ 3 setmanes)

Possibilitat de desenvolupar colesteatoma


Fisiopatologia de la mastoïditis aguda

Mastoïditis aguda amb periosteïtis

Mastoïditis aguda amb coalescència

Bloqueig de l’antre

mastoïdal

Fisiopatologia de la mastoïditis agudaCOMPLICACIONS


• Abscés epidural

• Abscés cerebral

• Meningitis i abscés subdural

• Trombosi sèptica

• Laberintitis i paràlisi facial

• Abscés de Bezold

• Abscés subperiòstic

MICROBIOLOGIA


Microorganismes N %Streptococcus pneumoniae 123 36Streptococcus pyogenes 68 20

Staphylococcus aureus 37 11Altres cocs gram-positius1 15 4

Haemophilus influenzae 22 6Pseudomonas aeruginosa 48 14Altres bacils gram-negatius2 20 6

Bacteris anaerobis3 7 2Mycobacterium tuberculosis 3 1

Total 343 1001 Estreptococs viridans (3) i Enterococcus (1)2 Citrobacter freundii, E.coli, Enterobacter sp, Acinetobacter Sp, Klebsiella sp3 Bacteroides sp (4), Fusobacterium nucleatum (2), estreptococ microaerofílic (1)

Adaptada de Wald ER, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3th edition, 2008

MICROBIOLOGIAAugment de serotip pneumococ 19A multiresistent

Ongkasuwan j et al. Pediatrics 2008;122:34-39Texas Children’s Hospital. Houston


MICROBIOLOGIAMastoïditis i vacuna anti-pneumocòccica conjugada

Roddy MG et al. Pediatr Emerg Care 2007;23:779-784Children’s National Medical Center, Washington DC


S.pneumoniae resistent a ceftriaxona

Pre-PCV (1995-2000): 7%; post-PCV (2001-2005): 30%!!

MICROBIOLOGIABenito MB, Pérez Gorricho B. Hospital Niño Jesús, Madrid

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1007-1011


Estudi 10 anys: 1996-2005

N= 215 casos

53,7% cultius negatius

MICROBIOLOGIARamon M et al. HSJD, BarcelonaPediatr Catalana 2008;68:48-52


Estudi 5 anys: 1996-2000

N= 116 casos

56,9% cultius negatius

CULTIU EXSUDAT ÒTIC; n=58 (timpanocentesi=54)

Microorganisme n %

Streptococcus pneumoniae 14 56

Pseudomonas aeruginosa1 5 20

Staphylococcus epidermidis1 4 16

Haemophilus influenzae 1 4

Streptococcus pyogenes 1 425 100

1 Cultius de supuració òtica: 3 P.aeruginosa, 1 S.epidermidis

CLINICA

La simptomatologia pot aparèixer després d’un episodi recent o concurrent d’OMA:

• Febre (generalment present)• Símptomes inespecífics: malestar i pèrdua de

gana, irritabilitat• Otàlgia• Desplaçament del pabelló auricular amb dolor,

tumefacció i eritema a l’àrea postauricular


CLINICAExàmen físic

• Valoració dels signes inflamatoris retroauriculars:– Dolor a la pressió de l’àrea afecta– Tumefacció– Eritema– Fluctuació

• Exàmen otoscòpic:– Alteracions de la membrana timpànica pròpies de l’OMA– En algunes ocasions es constata supuració– Desplaçament cap avall de la paret posterosuperior del

conducte auditiu extern (CAE)


DIAGNÒSTIC

• Diagnòstic clínic• Laboratori

–Hematologia i bioquimica–Microbiologia (mostres per cultiu)

• Estudis d’imatge


Diagnòstic clínic

• Febre + OMA + signes inflamatoris retroauriculars

• Dificultat en el diagnòstic si:– Infecció “emmascarada” per l’antibiòtic (poden no existir

signes inflamatoris a l’àrea mastoïdal)– Extensió de la supuració a altres àrees fora de la

mastoides

• La mastoïditis s’ha de considerar en el diagnòstic d’una OMA que no respon al tractament antibiòtic i en les malalties supuratives intracranials sense focus aparent


Laboratori

• Determinacions bàsiques de laboratori– Recompte de leucòcits: generalment augmentats i amb

desviació esquerra– Augment de PCR i VSG

• Cultius microbiològics– Hemocultiu– Cultiu exsudat òtic (aerobi i anaerobi)

• Timpanocentesi • Si es practica cirurgia ORL: miringotomia o mastoïdectomia• Aspiració a través d’un tub de timpanostomia o d’una

perforació (després de neteja del CAE) – Punció lumbar: en cas de sospita de meningitis

concomitant


Cultiu exsudat òtic


Timpanocentesi

Aspiració a través d’un tub de timpanostomia

ESTUDIS D’IMATGE

• Rx mastoides (projecció de Schüller)– Opacificació de les cel·les aèries mastoïdals– Pèrdua de les trabècules òssies, destrucció òssia i esclerosi

• TC de l’os temporal (l’exploració d’elecció)– Diagnòstic de periosteïtis, coalescència, abscés

subperiòstic i altres complicacions intracranials

• RM cranial– Per confirmar complicacions intracranials


Mastoïditis aguda en nensEs sempre necessària la TC ?

Tamir S et al. Shaare Zedek Medical Center, JerusalemAnn Otol Rhinol Laryngol 2009;118:565-569

• En la majoria de pacients pediàtrics la TC no és indispensable en el diagnòstic de la mastoïditis aguda

• Indicacions:– A l’admissió: Presència de signes neurològics, sospita de

colesteatoma o afectació important de l’estat general. Altres possibles: leucocitosi important, febre alta o presentació atípica

– En el seguiment: nens que no milloren o empitjoren amb el tractament inicial conservador (antibiòtic, miringotomia)

– Davant qualsevol dubte de l’existència de complicacions intracranials


DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

• Otitis externa amb cel·lulitis del conducte• Histicitosi de cèl·lules de Langerhans• Adenopaties retroauriculars inflamatòries• Furunculosi del CAE• Parotiditis (confusió amb l’afectació de l’os

temporal a nivell de l'apòfisi zigomàtica)• Leucèmia limfoblàstica o mieloide agudes• Quists ossis aneurismàtics i altres tumors

benignes i malignes de l’os mastoïdal


COMPLICACIONS


Abscés subperiòstic

COMPLICACIONSTrombosi si lateral


Predomini dels símptomes neurològics vs otològics

• Signes i símptomes d’afectació VI i VII parells cranials

• Signes i símptomes d’augment de pressió intracranial

COMPLICACIONSCol·lecions intracranials


Abscés epidural

Empiema subdural

ALTRES COMPLICACIONS

• Petrositis aguda – Síndrome de Gradenigo: dolor facial profund, paràlisi

del recte lateral i diplòpia

• Labirintitis • Paràlisi facial• Abscés de Bezold (abscés a nivell del coll, per

sota del múscul esternoclidomastoïdal)• Meningitis


• Període abril 2004- novembre 2007

• 8 pacients amb complicacions intracranials secundàries a OMA:– Trombosi si sigmoïdal (4)– Trombosi si lateral amb hidrocefàlia (1)– Meningitis (2)– Abscés epidural (1)

• En 3 pacients es va aïllar microorganisme causal:– S.pyogenes (2)– Proteus mirabilis (1)


TRACTAMENTManeig conjunt pediatra i ORL


Mastoïditis aguda amb periosteïtis

Mastoïditis aguda amb coalescència

+/- altres complicacions associades

ANTIBIÒTIC iv

MIRINGOTOMIA +/- DTT

ANTIBIÒTIC iv

No millora en 24-48 h.

Complicacions associades?

DRENATGE QUIRÚRGIC

MIRINGOTOMIA +/- DTT

TRACTAMENT ANTIBIÒTIC EMPÍRIC• Mastoïditis aguda no complicada:

– Cefalosporina 3a gen. (cefotaxima o ceftriaxona) iv– Amoxicil·lina/àcid clavulànic iv– Cefuroxima iv

• Mastoïditis aguda complicada:– Cefalosporina 3a gen. + cloxacil·lina o vancomicina o

clindamicina iv

• Sospita d’infecció subaguda/crònica:– Antibiòtic en front Pseudomonas spp: ceftazidima iv o

piperacil·lina/tazobactam iv +/- cloxacil·lina o vancomicina iv

• Pacients al·lèrgics a beta-lactàmics:– Clindamicina + aztreonam iv– Meropenem iv +/- vancomicina


MODIFICAR PAUTA SEGONS RESULTAT DE MICROBIOLOGIA

TRACTAMENT ANTIBIÒTICseqüencial iv / oral

• Durada del tractament iv: 7-10 dies; i si es donen les següents condicions:– Mastoïditis no complicada– Resolució clínica– Normalització dels paràmetres inflamatoris a sang

(recompte leucòcits i PCR)

• Seguir amb tractament antibiòtic oral:– Amoxicil·lina /àcid clavulànic

• Durada total del tractament: 2-4 setmanes


CIRURGIA


Miringotomia

Drenatge transtimpànic

Mastoïdectomia

Cortical o simple

Radical

Drenatge de coleccions purulentes

PRONÒSTIC

Variable, en relació a si la mastoïditis és complicada o no complicada

• En general la mastoïditis no complicada, que es tracta de forma adequada, té un pronòstic molt bo

• La paràlisi del n.facial i la pèrdua sensorineural i conductiva són reversibles en la mastoïditis aguda correctament tractada

• Els pacients que presenten complicacions intracranials tenen risc de presentar seqüeles neurològiques i otològiques a llarg termini i és essencial fer seguiment


Presentación de PowerPoint...• Disminueix la incidència a partir de la introducció dels...

Documents

Transcript of Presentación de PowerPoint...• Disminueix la incidència a partir de la introducció dels...