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VALORES DE REFERENCIA EN

CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

Carlos Felipe Campo Betancourth MIR-4

Silvia Sevila Micó MIR-4

Proyecto multicéntrico LUCENTUM

(www.proyectolucentum.com/colaboradores.php)

http://www.proyectolucentum.com/colaboradores.php

• Varón de 77 años.

• Sin antecedentes médicos de interés

• Antecedentes quirúrgicos:

- Carcinoma de recto T3N1M0 tratado con QT y RT

neoadyuvante.

• IQx: Resección anterior baja laparoscópica en 2008.

- Pieloureterotomía izquierda .

- Fractura de fémur.

CASO-1

• Acude a urgencias por dolor abdominal localizado en HCD de 3 días de evolución.

• EF / Abdomen doloroso en HCD con Murphy presente.

• AS: Urea 58; PCR: 34; Leucocitos:14,000.

• ECO: Hallazgos compatibles con colecistitis aguda.

• IQx: colecistectomía laparoscópica.

Hallazgos: colecistitis gangrenosa.

• Alta al 2º día, sin complicaciones.

CASO-2

• Mujer de 75 años.

• Antecedentes médicos: -Anemia ferropénica crónica.

-Monorrena derecha funcional.

-Fractura de cadera izquierda post-radioterapia por neoplasia de cérvix.

• Antecedentes quirúrgicos: -Neoplasia de mama derecha con metástasis ganglionar intervenida en 1999.

-Carcinoma epidermoide de cérvix estadio IIIA

• IQx: histerectomía + doble anexectomía + cistectomía en el año 2.000. Portadora de urostomía.

• Acude a urgencias por dolor abdominal en mesogastrio y tumoración dolorosa

de un día de evolución.

• EF/ Eventración supraumbilical sin signos de complicación. Eventración infraumbilical

dolorosa con signos de complicación e irreductible a las maniobras de taxis.

• AS: UREA: 95; lactato 4,5; Cr 2,9; PCR 61; Procalcitonina: 88,5; Leucos: 8,810.

• TAC:

-Hernia supraumbilical que contiene un asa de intestino

delgado y pequeña cantidad de liquido.

-Eventración infraumbilical que contiene asas

intestinales.

-Pequeña cantidad de liquido libre perihepático,

periesplénico y gotiera paracólica izquierda.

• IQx:

-Eventración infra-supraumbilical incarcerada que contiene colon transverso

con signos de isquemia.

-Resección de colon transverso y colostomía terminal en HCI

• Complicaciones:

-Tromboembolismo pulmonar.

-ICC descompensada.

-Fallo multiorgánico.

Éxitus.

MORBILIDAD ESPERADA

MORBILIDAD OBSERVADA

El sistema POSSUM:

Predice adecuadamente el

riesgo de morbilidad de la

cirugía gastrointestinal

programada

MORBILIDAD ESPERADA


Sobreestima el riesgo de

morbilidad de la cirugía

gastrointestinal urgente

El sistema POSSUM:




programada

MORBILIDAD ESPERADA


Sobreestima el riesgo de

morbilidad de la cirugía

gastrointestinal urgente

El sistema POSSUM:




programada

Nueva ecuación

1. INTRODUCCIÓN

o Alto volumen de actividad

o Complicaciones y mortalidad postoperatorias

o Generan altos costes económicos

Datos demográficos

Estándares de referencia

Datos ajustados por riesgo

A nivel nacional no disponemos de

VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS

ESC ALAS DE R IESGO DE MORTAL IDAD EN C IRUGÍA GASTROINTEST INAL URGE NTE

COMUNITARIA . ESTUDIO PROSPECTIVO Y MULTICÉNTRICO ESPAÑOL

• Registrar datos de la cirugía general de urgencia a nivel nacional

• Estratificar el riesgo de morbimortalidad de los pacientes

• Definir resultados de referencia ajustados por riesgo

1. INTRODUCCIÓN

OBJETIVO


• Estudio prospectivo y multicéntrico

• Duración 6 meses: 1 octubre de 2017 - 30 abril 2018

II. MATERIAL Y MÉTODOS


5

1

1

2

3

3

1

1

2

1

22

4

11

1

1

1

2

1

1

1

1

1

• Estudio prospectivo y multicéntrico

• Duración 6 meses: 1 octubre de 2017 - 30 abril 2018

• 38 hospitales públicos españoles

• Pacientes consecutivos intervenidos de urgencia

• Los datos anonimizados se recogieron “on line” mediante

una aplicación informática creada para ello.



Datos demográficos


▸ Edad

▸ Sexo

▸ Diagnóstico CIE-10

▸ Tamaño del hospital (n camas)

▸ Docencia


V. C

UA

LIT

AT

IVA

S

VALORES DE REFERENCIOA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIASEdad (años) Sodio (mmol/L)

PA sistólica (mmHg) Leucocitos (x103)

Pulso (latidos/min) Potasio (mmol/L)

Uremia (mmol/L) Hemoglobina (g/L)

Tipo de abordaje Abierto Laparoscópico

Categorías 1 2 4 8

Sistema cardiaco No fallo

Tto con diuréticos,

digoxina, antianginosos, o

o antiHTA

Edemas periféricos,

warfarina, cardiomegalia

incipiente

Presión venosa yugular

elevada, cardiomegalia

Sistema respiratorio No disnea

Disnea con el ejercicio,

mínima EPOC en la Rx de

de tórax

Disnea limitante (1 rellano), Disnea reposo, fibrosis o

consolidación en Rx tórax

E.C.G. NormalFA controlada a 60-90/min

90/min

Otra arritmia, ≥5

extrasístoles

ventric/min,ondas Q ó

cambios ST ó T

Índice de Glasgow 15 12-14 9-11 ≤ 8

Complejidad quirúrgica Menor Moderada Mayor Mayor +

Pérdidas de sangre (mL) ≤ 100 101-500 501-1000 > 1000

Exudado peritoneal No Seroso Pus local Peritonitis difusa

Malignidad No Tumor localizado Adenopatías Metástasis

Tipo de cirugía Programada

Urgente o semiprogramadaEmergencia (< 2 h desde

admisión)

V.

CU

AN

TIT

AT

IVA

S

7275 pacientesII. ANÁLISIS DE DATOS

75% 25%

Cohorte de derivación Cohorte de validación

• Regresión logística univariante.

• Selección de variables mediante el criterio de

información AIC (Akaike Information Criterion)

▸ Para cuantificar las diferencias entre los valores esperados y observados se utilizó el test de bondad de

ajuste de Hosmer-Lemeshow (HL) y Área bajo la curva(AUC) ROC (Receiver Operating Characteristic)


III. RESULTADOS

Pacientes (n)

Edad años (media ± DE) 53 ± 21.5

Sexo: Hombre / Mujer (%) 56.8 / 43.2

Diagnósticos más frecuentes (%)

Apendicitis aguda (n) 2657 (36.5)

Colecistitis aguda (n) 1182 (16.2)

Hernia inguinal, crural o incisional incarcerada (n) 825 (11.3)

Obstrucción de intestine delgado, adherencias (n) 808 (11.1)

Fisura anal, hemorroides (n) 69 (0.9)

Diverticulitis aguda (n) 167 (2.3)

Hemorragia digestiva alta, úlcera sangrante (n) 29 (0.4)

Perforación intestinal, úlcera perforada, peritonitis (n) 470 (6.4)

Isquemia mesentérica 155 (2.1)

Absceso perineal and glúteo (n) 750 (10.3)

Rotura esplénica, politraumatismo (n) 105 (1.4)

Miscelánea 40 (0.5)


0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0%

Infección de herida

Infección profunda

Insuficiencia renal

Insuficiencia respiratoria

Hipotensión

Fallo cardiaco

Infección pulmonar

Septicemia

Dehiscencia de herida

Dehiscencia anastomótica

FOD

Infección urinaria

Hemorragia de herida

Hemorragia profunda

TVP y TEP

MORBILIDAD = 22.5%

PORCENTAJE DE COMPLICACIONES


III. RESULTADOS

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Patología anal

Apendicitis

Abscesos partes blandas

Colecistitis

Hernia

Politrauma

Miscelanea

Oclusión

Diverticulitis aguda

Perforación

HDA

Isquemia intestinal

PORCENTAJE DE MORTALIDAD SEGÚN DIAGNÓSTICO

4,3%


MORTALIDAD

Uremia

Complejidad

Edad

Sistema cardiaco

Perdidas Sanguíneas

Abordaje

Sistema respiratorio

Glasgow

Hemoglobina

Potasio

ECG

Exudado

TA

Malignidad

Pulso

Sodio

Leucocitos

Tipo cirugia

Sexo


MORBILIDAD

Complejidad

Uremia

Edad

Pérdidas sanguíneas

Abordaje

Exudado

Sistema cardiaco

Hemoglobina

Sistema respiratorio

Pulso

TA

Glasgow

Malignidad

ECG

Sodio

Potasio

Leucocitos

Sexo

AIC HL chi HL p AUC

18 variables 4469 8,6311 0.3744 0,82

4 variables 4748 10,969 0,204 0,783

3 variables 4814 9,71 0,286 0,776

2 variables 4875 11,025 0,01159 0,756

Edad (años)

Categorías 1 2 4 8

Uremia

(mmol/L)< 7,5 7,5-10 10,1-15 > 15

Complejidad

quirúrgica

•Hernias

•Sinus pilonidal

•Absceso

perianal, partes

blandas

•Patología anal

•Apendicectomía

•Colecistectomía

Hemorroidectomía

•Cierre dehiscencia

de herida

•Adhesiolisis

•Resección intestinal

•Colectomías

Colecistectomía con

coledocotomía

•Gastrectomía

•Adhesiolisis compleja

•Trauma hepático

Esplenectomía

RIESGO DE MORBILIDAD


RIESGO DE MORTALIDAD

AIC HL chi HL p AUC

19 variables 1168 4,27 0,8317 0,938

4 variables 1293 7,75 0,4578 0,908

3 variables 1301 7,89 0,4444 0,907

2 variables 1363 6.56 0,087 0,884

MODELO 18 VARIABLES

C. DERIVACIÓN: Test H-L: 10,83 ; p=0,21; AUC= 0,820

C. VALIDACIÓN: Test H-L: 10,87 ; p=0,21; AUC= 0,823

MODELO 3 VARIABLES

C. DERIVACIÓN: Test H-L: 9,71 ; p=0,29; AUC = 0,776

C. VALIDACIÓN: Test H-L: 20,59 ; p=0,008; AUC= 0,793

Riesgo esperado morbilidad Riesgo esperado morbilidad

Rie

sgo

ob

servad

o m

orb

ilid

ad

MORBILIDAD


C. DERIVACIÓN: Test H-L: 7,27 ; p=0,051

C. VALIDACIÓN: Test H-L: 15,8 ; p=0,045

C. DERIVACIÓN: Test H-L: 7,89 ; p=0,444

C. VALIDACIÓN: Test H-L: 6,59 ; p=0,581

MODELO 3 VARIABLESMODELO 19 VARIABLES

Riesgo esperado mortalidad Riesgo esperado mortalidad

Rie

sgo

ob

servad

o m

orta

lid

ad

MORTALIDAD


10

5

Riesgo esperado de mortalidad (%)

4 6 8

Rie

sgo o

bse

rvad

o d

e m

ort

alid

ad (

%)

PORCENTAJE DE MORTALIDAD OBSERVADA FRENTE A LA ESPERADA EN 38 CENTROS A NIVEL NACIONAL

Número de casos

Mort

alid

ad o

bse

rvad

a (%

)

PORCENTAJE DE MORTALIDAD OBSERVADA EN RELACIÓN AL NÚMERO DE PACIENTES INTERVENIDOS EN 38 CENTROS A NIVEL NACIONAL

III. RESULTADOS

Cohortes según el riesgo

Bajo ≤ 33% Medio >33 - ≤ 66% Alto >66%

Casos, n (% del total) 5639 (77.7) 1272 (17.5) 347 (4.8)

Mediana (P25, P75) Mediana (P25, P75) Mediana (P25, P75)

Curso perioperatorio

Laparoscópico 52,6 (40.9, 60.7) > 40.9 13.7 (8.1, 18.4) 0

Estancia postoperatoria (días) 3 (2, 3) 3 9 (8, 10) 11.5 (9, 16)

Morbilidad y mortalidad(%)

Cualquier complicación 13.28 (8.9; 17.4) 17.4 47.8 (40.2; 53.5) 75 (56.7; 83.4)

Mortalidad 0.47 (0, 1.1) 1.1 10.36 (6.3, 14.7) 27.5 (20.6, 48.0)


III. RESULTADOS

Bajo ≤ 33%Benchmarck

cuttoffs

Casos, n (% del total) 5639 (77.7)

Mediana (P25, P75) P75


Laparoscópico 52,6 (40.9, 60.7) > 40.9

Estancia postoperatoria (días) 3 (2, 3) 3


Cualquier complicación 13.28 (8.9; 17.4) 17.4

Mortalidad 0.47 (0, 1.1) 1.1


Cohortes según el riesgo


cuttoffsMedio >33 - ≤ 66% Alto >66%

Morbilidad Mediana (P25, P75) P75 Mediana (P25, P75) Mediana (P25, P75)

Fuga / dehiscencia anastomótica 0.49 (0, 1.16) 1.16 5.41 (2.71, 8.52) 6.7 (0, 12.5)

Dehiscencia de herida 1.12 (0.46, 1.65) 1.65 5.56 (4.09, 7.64) 0 (0, 8.38)

Fallo cardiaco 0.62 (0, 1.35) 1.35 6.7 (3.04, 11.11) 20 (1.92, 33.33)

FOD 0 (0, 1.15) 1.15 0 (0,4.71) 0

Hemorragia de herida 0.53 (0, 1.15) 1.15 0(0, 3) 0

Hemorragia profunda 0.23 (0, 0.89) 0.89 0 (0, 1.89) 0

Hipotensión 0.43 (0, 1.47) 1.47 4.46 (0.57, 11.78) 14.58 (0, 32.81)

Infección de herida 4.08 (2.08, 6.31) 6.31 12.83 (8.96, 18.78) 16.67 (0, 25)

Infección profunda 3.26 (2.16, 4.5) 4.5 7.28 (2.71, 12.64) 0 (0, 10.83)

Infección pulmonar 0.86 (0.12, 1.43) 1.43 7.48 (3.87, 9.86) 14.29 (1.92, 21.67)

Infección urinaria 0 (0, 0.71) 0.71 0 (0, 4.5) 0 (0, 5.36)

Insuficiencia renal 0.74 (0, 1.46) 1.46 13.18 (6.39, 17.66) 25 (10.28, 33.33)

Insuficiencia respiratoria 1.34 (0.52, 1.8) 1.8 9.13 (5.14, 14.29) 25 (13.85, 38.33)

Septicemia 0.73 (0.41, 1.29) 1.29 5 (2.32, 8.82) 3.57 (0, 19.17)

III. RESULTADOS

HGUA


cuttoffs

Casos, n (% del total) 171 (77)

P75


Laparoscópico 71.9 > 40.9

Estancia postoperatoria (días) 2 3


Cualquier complicación 12,87 17.4

Mortalidad 0 1.1


HGUA


cuttoffs

Morbilidad P75

Fuga / dehiscencia anastomótica 0,58 1.16

Dehiscencia de herida 1,17 1.65

Fallo cardiaco 0 1.35

FOD 1,17 1.15

Hemorragia de herida 1,75 1.15

Hemorragia profunda 1,17 0.89

Hipotensión 0,58 1.47

Infección de herida 2,34 6.31

Infección profunda 2,92 4.5

Infección pulmonar 1,75 1.43

Infección urinaria 0 0.71

Insuficiencia renal 1,75 1.46

Insuficiencia respiratoria 2,92 1.8

Septicemia 2,92 1.29


IV. CONCLUSIÓN

• Con el empleo de 3 variables se puede predecir el riesgo de morbilidad y

mortalidad en cirugía general de urgencias.

• En la cohorte de bajo riesgo:

• la estancia postoperatoria deber ser inferior o igual a 3 días

• el porcentaje de morbilidad debe ser inferior o igual 17%

• el porcentaje de mortalidad debe ser inferior o igual 1.1 %

• el porcentaje de cirugía laparoscópica deber ser superior al 40%

¿Donde estamos?

¿Qué no hacemos bien?

Mejorar la calidad asistencial

Marcar objetivos

1 C.H. Universitario de Huelva R. Balongo M.M. Delgado

2 H. Vírgen del Rocío L. Tallón F. Pareja

3 H. Vírgen de la Macarena B. Marenco de la Cuadra J.A. Lopez

4 C.H. Jaén I. Martínez R. Ortega

5 C.H. Torrecárdenas S. Ortega

6 H. Reina Sofía de Córdoba F. J. Briceño J. Pintor; A. Naranjo

7 H.U. Virgen de las Nieves J. Villar del Moral J.H.Valdivia; N. Zambudio

8 H.C. Universitario Lozano Blesa V. Aguilella M.A Gascón

9 Hospital Cabueñes M.H. Padín P. Lora

10 H. Gran Canaria Doctor Negrín N. Afonso J. Marchena

11 H. U. Nuestra Señora de Candelaria R. Gianchandani A.M. Feria

12 H. U. Insular de Gran Canaria A. Navarro J.López-Fernández

13 H. Universitario de Canarias A. F. Bravo L.J Delgado

14 H.U. Marqués de Valdecilla D.J. Morales M. Lainez

15 H. General de Almansa M.A. González R. Sánchez

16 H. Universitario Rio Hortega K. Plua B. Pérez

17 Consorci Hospitalari de Vic H. Vallverdú Y. Curbelo

18 H. Sant Pau i Santa Tecla J.J. Pamies C. Ruiz

19 H. Universitari Sant Joan de Reus A. Sánchez E. Homs

20 H. Parc Taulí de Sabadell G. Cánovas J.M. Hidalgo

21 H. Universitario de Bellvitge Z. Madrazo M. Alberich; N. Lluís

22 H. Mutua Terrassa J. Osorio C. Cuenca

23 H. de Viladecans S. Martín R.J. Hevia

24 H. Trueta de Girona A. Codina C. Caula ; E. Castro

25 H. Marina Baixa I. Oliver A.B. Apio; R. Ruíz

26 Hospital Clínico de Valencia F. López E. Muñoz

27 Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva J. Aguiló C. Mulas

28 Hopistal del Vinalopó M.P. Serrano M. Rey

29 H. G. Universitario de Alicante C. Villodre L. Taccogna

30 H. Infanta Cristina de Badajoz J. Santos

31 Hospital Pontevedra R. Sánchez E. Carrera

32 POVISA A.M. Estévez C. Varela

33 H. Infanta Cristina,Parla I. Rodríguez E. Bra

34 H. Ramón y Cajal J. Cabañas A.Mena

35 H. Universitario Infanta Sofía I. Ortega D. Sánchez; F. Sánchez-Cabezudo

36 H. Morales Meseguer V. Soria C.V. Pérez

37 H.G. Rafael Méndez de Lorca M. Paredes

38 Hospital de Basurto C. González S. Ruiz

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