PRESBIACUSIA LIBRO BLANCO SOBRE LA … · Comité Científico GAES Prof. Felipe Álvarez de Cózar...

Comité Científico GAESProf. Felipe Álvarez de Cózar · Prof. Primitivo OrtegaProf. Luis Maria Gil-Carcedo · Prof. Pablo Gil-LoyzagaProf. Carlos Cenjor · Prof. Jesús Algaba · Prof. Nicolás PérezProf. Constantino Morera · Prof. Manuel ManriqueProf. Manuel Tomás · Prof. Ángel RamosDra. Alicia Huarte · Sr. Francesc Carreño

La presbiacusia tiene un impacto de primer orden sobre la calidad de vida de las personas que la padecen y sobre la propia sociedad, por la magnitud del número de individuos a los que les afecta. Este libro es una primera contribución de un grupo de especialistas en Otorrinolaringología, Audiología, Audioprótesis y Logopedia, para promover una serie de acciones dirigidas a favorecer la formación continuada de los diferentes profesionales implicados en la problemática que rodea a la persona presbiacúsica.

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PRESBIA

CUSIA

LIBRO BLANCO SOBRE LA

PRESBIACUSIA


PRESBIACUSIA

GAES ha creado un Comité Científico que será una herramienta de consulta y aval dentro de nuestro Centro de Estudios e Investigación GAES, para poder participar en nuestras actividades científicas e incrementar la formación continua al profe-sional a nivel nacional. Uno de nuestros objetivos también es difundir que es la audición y que representa la pérdida auditiva ante la sociedad para conseguir una mayor concienciación social, así como organizar jornadas y foros para tratar estos temas, utilizando para ello las nuevas tecnologías.

www.orl.gaes.es

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Toda forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la au-torización de sus titulares, salvo la excepción prevista por la ley. Diríjase al autor si nece-sita fotocopiar o digitalizar algún fragmento de esta obra.

© GAES

Depósito Legal: B. 9895-2013

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pág. 81. Presbiacusia. Introducción. DefiniciónProf. Felipe Álvarez de Cózar

pág. 102. Epidemiología de la presbiacusia en EspañaProf. Primitivo Ortega del ÁlamoDr. Jorge Duque Silva

pág. 163. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periféricoProf. Luis Maria Gil-Carcedo GarcíaProf.a Elisa Gil-Carcedo SañudoProf. Luis Ángel Vallejo Valdezate

pág. 284. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva centralProf. Pablo Gil-LoyzagaProf. Francisco Carricondo

pág. 425. Rasgos clínicos e impacto social de la presbiacusiaProf. Jesús Algaba GuimeráDr. Xavier Altuna Mariezcurrena

pág. 466. Exploración auditiva en la presbiacusiaProf. Carlos CenjorDr. Francisco Cogolludo

pág. 547. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídasProf. Nicolás Pérez Fernández

pág. 628. Prevención y tratamiento farmacológico de la presbiacusiaProf. Constantino Morera PérezDr. Abel Guzmán Calvete

pág. 679. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusiaSr. Francesc Carreño

pág. 8110. Tratamiento con implantes cocleares en el ancianoProf. Manuel Manrique RodríguezDra. Raquel Manrique Huarte

pág. 8611. Rehabilitación auditiva del paciente presbiacúsicoDra. Alicia Huarte IrujoSra. Beatriz Pérez-LeozSra. Laura Girón Mairal

pág. 9012 Impacto económico de la presbiacusiaProf. Manuel Tomás Barberán Dr. Pedro Sarriá Echegaray

pág. 9613. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusiaProf. Ángel Ramos MacíasProf. Daniel Pérez PlasenciaSr. Ángel Ramos de Miguel

Índice

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La expectativa de vida del ser humano se ha visto incrementada sensiblemente a partir del siglo xx, sobretodo en las últimas décadas, como consecuencia, en la mayoría de los ca-sos, del diseño de una política mejor orienta-da en los campos de la educación sanitaria, la prevención de la enfermedad, las campañas y programas de difusión, etc., que han consegui-do una mayor sensibilización en la población, y han justificado la necesidad o conveniencia de chequeos periódicos en su salud.

Pero este aumento en la esperanza de vida supone asumir un doble reto: mayor numero de años frente al mantenimiento de una cali-dad de vida igual o superior, si es posible. Y es, en estos momentos, el dilema en el que nos encontramos, al intentar responder satisfacto-riamente al incremento de una patología espe-cífica de la edad, que afecta en mayor o menor grado a la mayoría de las personas por encima de los 60 años.

La presbiacusia está incluida en ese ca-pitulo de la patología del envejecimiento. Se trata de una pérdida de audición bilateral y

progresiva con carácter neurosensorial, debi-da a la degeneración de diferentes estructu-ras del oído interno (órgano de Corti, estría vascular, células ciliadas, etc.) y cuya causa principal –al margen de otros factores heredi-tarios, traumáticos o metabólicos– es la invo-lución biológica propia de la edad a partir de los 50 a 60 años.

La clínica de esta entidad, especialmente la dificultad de oír y entender, en pacientes que, por otra parte, pueden encontrarse en una situación laboral de perfecta actividad y con un estado general bueno, plantea pro-blemas de comunicación que pueden afectar a distintos escenarios de su vida social, eco-nómica, familiar, profesional y, finalmente, traducirse en un cambio notable en su per-sonalidad, carácter y conducta debido al ais-lamiento, introversión, o desconfianza que pueden experimentar, en un mundo donde las relaciones humanas y la comunicación son prioritarias.

Consciente de la importancia y magnitud del problema, el comité científico de GAES de-

1. Presbiacusia. Introducción. DefiniciónProf. Felipe Álvarez de Cózar

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1. Presbiacusia. Introducción. DefiniciónProf. Felipe Álvarez de Cózar

cidió poner en marcha una serie de iniciativas, actividades y programas en torno a la presbia-cusia. La monografía que presentamos, cuyos capítulos han sido redactados por eminentes otólogos de este país, es un complemento de las distintas jornadas que pretendemos desa-rrollar, a lo largo del año, en torno al tema.

Pensamos que durante bastante tiempo la hipoacusia de la edad ha sido una entidad un tanto desatendida en las consultas habituales de la especialidad, que se han limitado a una orientación terapéutica simplista, sin dedicar mucho tiempo a la entrevista con un paciente que, por su especial personalidad, necesita al-go más que el tópico: «No tiene solución, pón-gase un aparato». Esta situación no es válida en el momento actual.

Por una parte, la presbiacusia, al mar-gen de que, en la actualidad, no disponemos de ninguna terapia farmacológica resolutiva para la sordera, suele ir acompañada de una sintomatología variada asociada, que sí pue-de encontrar ayuda muy satisfactoria con la medicación adecuada, con lo que el paciente

puede asumir su situación de una forma me-nos traumática.

Por otra parte los últimos avances en mi-croelectrónica han supuesto una auténtica revolución en el mundo de las prótesis auditi-vas, al haber conseguido unas excelentes pres-taciones junto a una miniaturización notable, hechos que significan una mejor aceptación por parte de los pacientes.

Finalmente, nuestro objetivo al editar este libro es abordar de forma multidisciplinar una entidad clínica que afecta, cada vez más, a una población mayor, que todavía mantiene ciertos recelos en relación con la adaptación de unas prótesis auditivas. En este sentido, la obra que presentamos, así como las jornadas sobre pres-biacusia, van dirigidas a cuantos, profesionales médicos o no, tengan relación con los proble-mas de la audición. De esta forma pretendemos ayudar a encontrar soluciones que respondan satisfactoriamente a nuestro inicial propósito: conseguir una mejor calidad de vida.

Estaremos muy satisfechos si lo hemos conseguido.

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InTRoDuCCIónLa presbiacusia se define como una pérdi-

da auditiva causada por los cambios degene-rativos relacionados con la edad. Se encuentra determinada por factores genéticos, ambienta-les, sociales y otras enfermedades relacionadas con el envejecimiento.

Se caracteriza por una pérdida auditi-va de evolución lentamente progresiva, que afecta principalmente a las frecuencias agu-das así como a la inteligibilidad conversa-cional.

Supone un fuerte impacto social, es la tercera enfermedad crónica más frecuente en las personas mayores, y representa la etiolo-gía más frecuente las hipoacusias neurosen-soriales.

Los principales factores de riesgo, aparte de la edad, son los antecedentes genéticos, el sexo masculino, el tabaquismo, la exposición crónica a ruido, los bajos niveles de educación, y las enfermedades cardiovasculares, princi-palmente la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo II.

No existen datos precisos sobre la inciden-cia y prevalencia de la presbiacusia en Espa-ña, por lo que realizaremos en primer lugar un análisis poblacional de las personas mayores, concentrándonos en los últimos años en Espa-ña, para de esta manera poder llevar a cabo un cálculo aproximado sobre el número total de afectados por esta enfermedad, extrapolando los resultados de estudios de Estados Unidos y otros países de Europa.

EvoLuCIón PobLaCIonaL En ESPaña

La longevidad en España se ha incremen-tado de forma espectacular en el último siglo.

Según los últimos datos poblacionales aportados por el Avance de Explotación del Padrón del 2012 (INE), en España continúa de manera evidente el envejecimiento de la pirá-mide poblacional.

El 1 de enero de 2012 había 8.221.047 perso-nas mayores, correspondientes al 17,4% sobre el total de la población (47.212.990). Compara-do con el año anterior aumentó en 128.194 el número total de personas mayores de 65 años. En la tabla 1 se expone el incremento de la po-blación mayor desde 1900 hasta 2012, así como las proyecciones hasta el 2049.

El sexo predominante en la vejez es el fe-menino. Hay un 33% más de mujeres que de varones. Nacen más varones que mujeres, por lo que existe una mayor prevalencia en la in-fancia, adolescencia e incluso en la edad adul-ta del sexo masculino. El equilibrio se alcanza

2. Epidemiología de la presbiacusia en EspañaProf. Primitivo Ortega del ÁlamoDr. Jorge Duque Silva

PunToS CLavE• Evolución poblacional en España.• Incidencia y prevalencia de la presbiacusia.• Impacto social de la presbiacusia.• Datos estimados de la presbiacusia en España.

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2. Epidemiología de la presbiacusia en EspañaProf. Primitivo Ortega del Álamo. Dr. Jorge Duque Silva

alrededor de los 50 años, para luego conver-tirse las mujeres en el sexo predominante gra-cias a la mayor mortalidad masculina.

Existen varias explicaciones para enten-der este incremento de la edad media en la pirámide poblacional, la primera de ellas la notable diferencia registrada en la esperanza de vida. En 1900 la esperanza de vida era de 34,8 años; ahora, 82 años en promedio entre ambos sexos.

Las mujeres españolas tienen una esperan-za de vida al nacer de 84,6 años, y los varones,

de 78,5 años, según los últimos estudios reali-zados en el 2009, por lo que están entre las más altas de toda la Unión Europea.

Uno de los factores que más ha contribuido en el incremento de la esperanza de vida es el descenso de la mortalidad infantil, que se cal-cula según el total de muertes de menores de un año por cada mil nacidos vivos. En 1900 se estimaba una tasa alrededor de 35, y actual-mente está alrededor de 7.

Otro factor que contribuye a este aumento de la esperanza de vida es la disminución de la

años

Total España 65 y más 65-79 80 y más

absoluto absoluto% respecto

al total absoluto% respecto

al total absoluto% respecto

al total

1900 18.618.086 967.774 5,2% 852.389 4,6% 115.385 0,6%

1910 19.995.686 1.105.569 5,5% 972.954 4,9% 132.615 0,7%

1920 21.389.842 1.216.693 5,7% 1.073.679 5,0% 143.014 0,7%

1930 23.677.794 1.440.744 6,1% 1.263.632 5,3% 177.112 0,7%

1940 26.015.907 1.699.860 6,5% 1.475.702 5,7% 224.158 0,9%

1950 27.976.755 2.022.523 7,2% 1.750.045 6,3% 272.478 1,0%

1960 30.528.539 2.505.165 8,2% 2 .136.190 7,0% 368.975 1,2%

1970 34.040.989 3.290.800 9,7% 2.767.061 8,1% 523.739 1,5%

1981 37.683.362 4.236.740 11,2% 3.511.599 9,3% 725.141 1,9%

1991 38.872.268 5.370.252 13,8% 4.222.384 10,9% 1.147.868 3,0%

2001 40.847.371 6.958.516 17,0% 5.378.194 13,2% 1.580.322 3,9%

2011 47.150.819 8.092.863 17,2% 5.688.528 12,1% 2.404.325 5,1%

2021 47.111.888 9.221.878 19,6% 6.456.179 13,7% 2.765.699 5,9%

2031 47.600.362 11.450.819 24,1% 8.027.182 16,9% 3.423.637 7,2%

2041 47.959.400 14.020.292 29,2% 9.517.427 19,8% 4.502.865 9,4%

2049 47.966.653 15.325.273 31,9% 9.680.933 20,2% 5.644.340 11,8%

Tabla 1. De 1900 a 2011 los datos son reales; de 2021 a 2049 se trata de proyecciones.Fuente: INE: INEBASE: 1900-2001: Cifras de población. Resúmenes provinciales de población según sexo y edad desde 1900 hasta

2001. 2011: Avance del Padrón municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011. 2021-2049: Proyecciones de la población a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011.

Tomado de: Abellán García, Antonio; Ayala García, Alba. «Un perfil de las personas mayores en España 2012. Indica-dores Estadísticos Básicos». Informe Anual Portal Mayores.

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mortalidad en personas jóvenes. Actualmente, el 83,5% de todos los fallecidos en España son personas de edad. Al principio del siglo XX no llegaba al 30%. La principal causa de muerte actualmente está relacionada con enfermeda-des cardiovasculares, la segunda es el cáncer y, en tercer lugar, se encuentran las muertes por enfermedades respiratorias, aunque a gran dis-tancia del cáncer.

Otra explicación a este incremento de la edad media es el fenómeno conocido como «la generación baby-boom», que comprende las personas nacidas entre 1957 al 1977. En-tre estas fechas nacieron casi 14 millones de niños, 4,5 más que en los 20 años siguientes y 2,5 más que los 20 años anteriores. La gene-ración del baby-boom iniciará su llegada a la jubilación en torno al año 2020, lo que incre-mentara la presión en los sistemas de protec-ción social.

Se han identificado las comunidades au-tónomas en las que existe un mayor número

de personas mayores. Así pues, Andalucía, Cataluña y Madrid son las que encabezan la lista.

En comparación con la Unión Europea, Alemania, Italia, Francia, Reino unido y Espa-ña son los países con la cifra más alta de per-sonas mayores.

EPIDEmIoLogIa DE La PRESbIaCuSIa

La presbiacusia es la tercera enfermedad crónica más prevalente en personas mayores después de la hipertensión y la artritis en Es-tados Unidos, y es la causa más frecuente de hipoacusia.

Aunque su incidencia es variable, existen bastantes estudios en los que se ha realizado un cálculo aproximado sobre el total de perso-nas mayores que padecen de presbiacusia en Estados Unidos.

Uno de los estudios más reconocidos para estimar la prevalencia en esta población es el

Tabla 2. Evolución de la población mayor, 1900-2049.De 1900 a 2001 los datos son reales; de 2010 a 2049 se trata de proyecciones.Fuente: INE: INEBASE: 1900-2001: Cifras de población. Resúmenes provinciales de población según sexo y edad desde 1900

hasta 2001. 2011: Avance del Padrón municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011. 2021-2049: Proyecciones de la población a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011.

Tomado de: Abellán García, Antonio; Ayala García, Alba. «Un perfil de las personas mayores en España 2012. Indicado-res Estadísticos Básicos». Informe Anual Portal Mayores

24.00022.00020.00018.00016.00014.00012.00010.0008.0006.0004.0002.000

01900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970

año

1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049

80 años y más

65-79 años

Pobl

ació

n en

mile

s

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«Blue Mountains Eye Study», publicado en el 2009, en el que además de otras variables de salud se analizaba la pérdida auditiva neuro-sensorial en personas mayores.

Se trata de un estudio observacional pros-pectivo de tipo cohorte en el que se examina-ron 3.654 pacientes mayores de 49 años entre los años 1992 y 1994 (82,4% de los participan-tes). Se realizó un seguimiento durante cinco y diez años, y se obtuvo un total de 2.335 pa-

cientes a los cinco años (85% de sobrevivientes y 543 fallecieron) y 1.952 pacientes a los diez años (75,6% y 1103 murieron).

Entre los años 1997 y 2000, se analizaron 2.956 personas mayores de 50 años. Se les rea-lizó una historia clínica detallada teniendo en cuenta variables socio-económicas y de calidad de vida. Se preguntaron además factores de riesgo ambientales, como la exposición a ruido en el trabajo.

Factor de riesgo (FR) % pacientes con FRPresbiacusia leve

(<25 db HL)

Presbiacusia moderada y severa

(<40 db HL)

Edades (por décadas)

50-59 23,7 1 (Referencia) 1 (Referencia)

60-69 35,1 3,4 (2,4-2,7) 4,8 (2,3-10,4)

70-79 30,4 12,0 (8,6-16,9) 17,9 (8,5-38)

>80 10,8 50,7 (33,2-78,9) 148,1 (66,5-325,0)

varón 43,2 1,4 (1,1-1,7) 1,5 (1,1-2,1)

Fumador 9,7 1,5 (1,0-2,0) 1,2 (0,7-2,1)

Exposición laboral 36,8 1,7 (1,3-2,1) 1,9 (1,3-2,6)

alto nivel educativo 64,3 0,8 (0,6-1,0) 0,7 (0,5-0,9)

Diabetes tipo 2a 9,9 1,4 (1,0-1,8) 1,6 (1,0-2,5)

Hipertensiónb 76,9 1,2 (0,9-1,5) 1,5 (1,0-2,2)

Tabla 3. Modelo multivariable de factores de riesgo presbiacusia leve, moderada y severa.aDiabetes tipo 2: definida historia clínica de la misma diagnosticada por su médico de familia o glicemia 126 mg/dl (para convertir en milimoles debe multiplicarse por 0,0555).bHipertensión: definida usando la Guía de la Sociedad Internacional de Hipertensión.Tabla tomada: Prevalence of age-related hearing loss in older adults: Blue Mountains Study. Arch Intern Med/Vol 169 (n° 4), FEB 23, 2009.

Edades(por décadas)

Prevalencia de presbiacusia

Población en España en el 2011

% respecto al total de población

Prevalencia media estimada en España

>65 años 25-40% 8.092.182 17,2% 2.589.488

>75 años 40-66% 5.688.528 12,1% 3.014.919

>80 años 80% 2,404,325 5,1% 1.923.460

Tabla 4. Prevalencia estimada de la presbiacusia en España.

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Se les realizó también una audiometría tonal en 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, y se diagnosti-có de presbiacusia leve a aquellos pacientes que presentaban una perdida mayor de 25 dB HL y moderada mayor de 40 dB HL.

Como resultado, de los 2.956 participantes fueron diagnosticados de presbiacusia un 33%. La pérdida de audición fue más frecuente en hombres que en mujeres hasta los 80 años, con una odds ratio ajustada de 1,7 (IC 95%: 1,4–2).

La prevalencia de presbiacusia se duplicó por cada diez años en los pacientes, con una odds ratio 3,5 (IC 95%: 3,1–3,9).

Se observó una pérdida bilateral en el 17% de las mujeres y el 28,7% de los hombres, en el grupo de 60 a 69 años.

Se estableció una relación significativa en-tre la presbiacusia y diversos factores de ries-go. El primero de ellos, haber trabajado en un ambiente de ruido, que aumentaba la proba-bilidad de padecer presbiacusia en un 70% para los casos moderados y en un 90% para los casos severos; otros factores relacionados son sexo masculino, tabaquismo, bajo nivel de educación y diabetes mellitus tipo II. No se lo-gró demostrar una relación significativa entre presbiacusia e hipertensión arterial.

Exponemos en la tabla 3 los resultados de este estudio detallados por edad y factores de riesgo.

En otros estudios, se estima que alrededor de 25 millones de norteamericanos tienen una pérdida auditiva significativa. Más de 2,2 mi-llones de adultos mayores de 70 años padecen de presbiacusia.

Según el Centro Nacional de Salud de Es-tados Unidos se estima una prevalencia del 63% de presbiacusia en la personas mayores

de 70 años, de las cuales un 27% corresponde a un grado moderado o severo.

Su incidencia aumenta exponencialmente con la edad. En el estudio de Framingham, la frecuencia de participantes entre 65 y 69 años, y entre 85 y 90 años fue del 34% y 72% respec-tivamente.

Con el cambio poblacional se espera que aumente la prevalencia.

El 15% de los pacientes de 55 a 64 años, el 30% de los de 65 a 74 años y el 40% de los ma-yores de 75 años tienen una pérdida auditiva que afecta su comunicación.

La Organización Mundial de la Salud esti-ma que 299 millones de hombres y 239 millo-nes de mujeres padecen de hipoacusia.

PREvaLEnCIa ESTImaDa En ESPaña

No se dispone de datos epidemiológicos sobre la prevalencia de la presbiacusia en Es-paña. Realizaremos un cálculo aproximado según el análisis poblacional con base en datos aportados por estudios norteamericanos.

Exponemos en la tabla 4 la prevalencia de la hipoacusia distribuida por grupos de edades y su respectiva estimación en España.

ConCLuSIonESLa presbiacusia es una enfermedad de alto

impacto, pues es la tercera enfermedad crónica más prevalente en personas mayores luego de la hipertensión arterial y la artritis

No existen datos precisos sobre la inciden-cia y prevalencia de la hipoacusia en España

Se estima una prevalencia global de un 63% en adultos mayores de 70 años, según el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.

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Bibliografía1. Abellán GArcíA, A.; AyAlA GArcíA, A.. «Un perfil de las

personas mayores en España 2012. Indicadores Esta-dísticos Básicos». Informe anual Portal Mayores.

2. Abellán GArcíA, A.; AyAlA GArcíA, A. «Un perfil de las personas mayores en España 2011. Indicadores Esta-dísticos Básicos». Informe anual Portal Mayores.

3. HA-SHenG li-KorotKy, AuD, PhD, MD*. «Age-Related Hearing Loss: Quality of Care for Quality of Life». De-partment of Otolaryngology, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvania. Department of Com-munication Science and Disorders, University of Pitts-burgh, School of Health and Rehabilitation Sciences, Pennsylvania. The Gerontologist, Vol. 52, No. 2, 265–271.

4. «Prevalence of Age-Related Hearing Loss in Older Adults: Blue Mountains Study». Arch. Intern. Med., Vol. 169 (N.º 4), FEB 23, 2009.

5. PAcAlA, J.t., MD, MS; yueH, bevAn, MD, MPH. «Hea-ring Deficits in the Older Patient “I Didn’t Notice Anything”» Clinician’s corner. American Medical Asso-ciation. JAMA, March 21, 2012, Vol. 307, No. 11

6. Kiely, K.M.; Gopinath, Bamini; Mitchell, Paul; Luszcz, Mary, and Anstey, Kaarin J. «Cognitive, Health, and Sociodemographic Predictors of Longitudinal Decline in Hearing Acuity Among Older Adults». J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci., sept. 2012;67(9):997–1003

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InTRoDuCCIónDónde, cómo y porqué se establece el dete-

rioro auditivo en el anciano son las preguntas fundamentales que nos planteamos al comienzo de este capítulo. El dónde se conoce bien, aun-que existen puntos por dilucidar; el daño ocurre tanto en la región periférica como en la central, es decir, participan todos los estratos del siste-ma auditivo. El cómo se estudia en este capítulo y en el que le sucede; en ellos se refieren las alte-raciones en las distintas localizaciones.

Más difícil de contestar es el porqué. No se puede discernir categóricamente esto desde el momento en que los factores genéticos, la influencia de fármacos y otros tóxicos no far-macológicos, los mecanismos celulares que involucionan con la edad, el ruido laboral, los factores ambientales y las enfermedades aso-ciadas originan una gran disparidad tanto en el momento de aparición como en la profundidad de la sordera en el anciano. La edad es la consi-deración básica, pero no nos atrevemos a decir que la fundamental; de hecho, etiquetamos co-mo presbiacusia una hipoacusia neurosensorial que empieza a evolucionar alrededor de los se-senta años, pero… ¿no será una neurosensorial genética tardía? ¿Cómo influye en la audición del paciente el haber trabajado con ruido trau-matizante o tóxicos laborales? ¿En qué estilo de vida ha transcurrido su existencia? También nos impacta ver cómo algunas personas octogena-rias tienen una audición prácticamente normal. ¿Es entonces la edad el factor fundamental?

Puede ser, pero desde luego emparejándola con otros también muy a considerar.

Vamos a centrar el capítulo tratando de contestar a las dos primeras cuestiones, el dónde y el cómo ocurren las alteraciones que originan la involución de la función auditiva en el paciente de edad avanzada, refiriéndonos siempre a las que afectan al sistema auditivo periférico.

En el excelente trabajo de la doctora Rive-ra,1 en nuestros capítulos de las tres ediciones de Otología2, 3 y 4 y en multitud de publicaciones, este tema se continúa apoyando en la base fun-damental de los criterios de Schuknecht.5 Este autor describe cuatro tipos de alteraciones del sistema auditivo periférico que ocasionan pres-biacusia, están determinadas por el lugar en que se establece la lesión anatomo-patológica. Distingue entre presbiacusia sensorial (tipo 1), neuronal (tipo 2), estrial (tipo 3) y de transmi-sión coclear (tipo 4). Esta tipificación no está perfectamente individualizada en la práctica, pues en la mayoría de los casos se combinan estos distintos tipos de localización lesional, pero la utilizamos porque su sistematización tiene eficacia didáctica al relacionar el daño con su expresión clínica.

Oímos e interpretamos con el cerebro lo que oímos. Pero el cerebro no tiene capacidad para comprender la realidad tal como es y por ello se vale de los órganos de los sentidos, «ven-tanas» a través de las cuales puede asomarse al mundo que nos rodea. La ventana que aporta

3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periféricoProf. Luis Maria Gil-Carcedo García Prof.a Elisa Gil-Carcedo SañudoProf. Luis Ángel Vallejo Valdezate

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3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periféricoProf. Luis Maria Gil-Carcedo García. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate

información al cerebro acerca de los sonidos es la cóclea. En ella se convierten las señales acústicas de energía mecánica en impulsos eléctricos capaces de ser interpretados por el sistema nervioso central (SNC). También en la cóclea se discriminan los distintos sonidos se-gún su frecuencia, se codifican los estímulos en el tiempo según su cadencia y se filtran para su mejor comprensión.

mICRomECánICa CoCLEaR. aLTERaCIonES DE La FunCIón DEL óRgano DE CoRTI En EL anCIano. PRESbIaCuSIa SEnSoRIaL

En la micromecánica coclear, la activación de las células neuroepiteliales CCE y CCI (célu-las ciliadas externas y células ciliadas internas) está ligada a los desplazamientos que sufren sus estereocilios, debidos a la excitación me-cánica consecuencia de la onda viajera u onda migratoria. Estos desplazamientos son movi-mientos de cizallamiento entre las membranas tectoria y basilar.

Con la ondulación de la membrana ba-silar, el órgano de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y abajo. Este movimiento es más amplio cuanto más externo es el punto de la membrana que se considera. Con estos movimientos, los cilios de las CCE, anclados en la tectoria, se angulan, recuperando luego su posición.

Pero esta hipótesis es válida sólo para los ci-lios de las CCE anclados en la tectoria, no para los de las CCI que no tienen dicho anclaje (figu-ra 1). En la actualidad se admite que los movi-mientos del órgano de Corti con relación a la membrana tectoria provocan una deformación del espacio subtectorial, que origina corrientes de endolinfa en la superficie del órgano de Cor-ti. Son estas micro-corrientes las que ocasionan el movimiento de los cilios de las CCI –que no están unidos a la tectoria–, lo que desencadena la despolarización de la célula; así se origina el

fenómeno bioeléctrico (bioacústico), ya que son realmente las CCI las encargadas de transportar la información sonora que ha llegado a la cóclea hasta la primera neurona del nervio coclear.

Más del 90% de las fibras aferentes del ner-vio coclear hacen sinapsis directas con las CCI, mientras que solo la minoría restante contacta con las CCE. Por el contrario, la mayoría de las fibras eferentes terminan en las CCE. Es-ta distribución de las terminaciones nerviosas nos hace recapacitar aún más acerca de la dife-renciada función de las CCE y las CCI. Las CCI reciben la información física como una vibra-ción y la transforman en impulsos eléctricos que enviarán a las áreas corticales relaciona-das con la audición por fibras aferentes; por el contrario, las fibras eferentes que terminan en las CCE son necesarias para facilitar el influjo modulador del SNC al que están sometidas.

La función de las CCE no terminó de acla-rarse hasta que se supo que estas células po-seen capacidad contráctil. Se han propuesto dos mecanismos como posibles reguladores en las propiedades mecánicas de las CCE.6 Uno de ellos está relacionado con la acetilcolina (neu-rotransmisor de la vía eferente) cuyo estímulo reduce el tamaño del las CCE porque se con-

Figura 1. Órgano de Corti. Se aprecia la membrana tectoria (MT). En las tres hileras de CCE los cilios se unen a la MT (1, 2, 3). Entre la CCI y la MT existe un amplio espacio, los cilios de la CCI no contactan con la MT.

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traen en el sentido de su eje mayor, mientras que el otro está propiciado por un aumento del calcio intracelular libre, lo que ocasiona una elongación de las CCE, que recuperan su longitud. Esto explica por qué los niveles bajos de calcio protegen frente al trauma sonoro al reducirse la capacidad contráctil de las CCE. Sea cual sea el mecanismo que origina la con-tracción-recuperación de las CCE, el efector final es una proteína (prestina) que actúa como motor de esta contracción.7

El trabajo de las CCE es fundamental como «facilitadoras» de la activación de las CCI, pero también ejercen una importante función como creadoras de un segundo filtro frecuencial.8

Este complejo sistema es funcional gracias a que las células neuroepiteliales están inmer-sas en líquidos de diferente composición ió-nica, por lo que se mantiene de este modo un potencial intracelular de reposo. Así, mientras la porción apical de las células ciliadas está en contacto con endolinfa (rica en potasio y pobre en sodio) su polo basal se relaciona con la peri-linfa (rica en sodio y pobre en potasio). Como veremos al estudiar otro modo fisiopatológico de promover presbiacusia, la estructura encar-gada del mantenimiento de esta diferente com-posición iónica es la estría vascular.

El mecanismo de transducción en la có-clea está, por tanto, íntimamente ligado al flujo endolinfático de potasio. Parte de este potasio

se transporta de célula a célula a través de las uniones celulares (tipo gap-junctions) existen-tes en las células intermediarias de la estría vascular. Las alteraciones estructurales en estas uniones celulares, como ocurre cuando algunas de las proteínas que las forman –conexinas 26, 30 y 43– están genéticamente deterioradas, dan lugar a hipoacusias neurosensoriales de inten-sidad variable.

En estas funciones peculiares de las células ciliadas y sobre todo en el umbral de energía mecánica capaz de estimular las CCI, puede encontrarse una explicación a la aparición del reclutamiento (recruitment). Además, tras la pérdida de células ciliadas se elevan los um-brales de excitación de las fibras del nervio coclear, lo que parece tener también impli-caciones en la creación de este fenómeno. El fenómeno del reclutamiento es un dato diag-nóstico de sustancial importancia que ocurre específicamente en sorderas originadas por le-siones cocleares que afectan a las CCE, que es parte de lo que ocurre en la presbiacusia.

En la presbiacusia sensorial (el tipo 1 de Schuknecht) ocurre una degeneración y poste-rior desaparición de células ciliadas (figura 2); esta involución comienza en la espira basal de la cóclea y desde ella va progresando hacia las rampas superiores. Esta degeneración del órga-no de Corti, como decimos, es siempre más pa-tente en las zonas basales, por ello la pérdida de

Figura 2. A) Órgano de Corti normal. B) En este espécimen solo persiste la primera hilera de las CCE (flecha).

A B

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audición afecta inicialmente más a las frecuen-cias agudas (4-8 kHz) mientras que se conser-van aceptablemente las graves. La degeneración de las células neurosensoriales comienza a una edad media de la vida, afecta primero a las CCE y se continúa al evolucionar el trastorno con afectación de las CCI.

Esta desaparición de CCE y CCI ocurre en un contexto de involución general del órgano de Corti, hasta su completa desaparición (fi-gura 3). En el entorno de las células ciliadas probablemente ocurrirán también alteraciones iónicas del Na, K y Ca endo y exocelulares, dis-turbios cuantitativos y cualitativos de los neu-rotransmisores, etcétera. Dentro de la difusa anatomía patológica de la presbiacusia, que como veremos afecta a distintas estructuras del sistema auditivo periférico, estas lesiones del órgano de Corti son las más típicas, cons-tantes e importantes.

La TRanSDuCCIón. CREaCIón DE un PoTEnCIaL DE aCCIón En La FIbRa nERvIoSa. PRESbIaCuSIa nEuRonaL

La permeabilidad de la membrana celular en las zonas apicales de las células ciliadas se modifica en relación directa con la deflexión de los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria, varía la resistencia eléctrica de la membrana celular, con lo que ocurren fenómenos de despolariza-ción en las células ciliadas que conducen a una modificación de su potencial de reposo.

Se sabe que esto ocurre de la siguiente manera: al angularse los cilios en dirección a la estría vascular se abren canales localizados en la porción apical celular y penetra K+ al in-terior celular. Se produce entonces una onda de despolarización que llega a la base o polo basal de la célula (figura 4). En esta base exis-ten unos canales para el calcio de apertura voltaje-dependiente, durante la despolariza-

ción estos canales se abren, y penetra calcio

en la célula; esto hace que las vesículas presi-nápticas se fusionen con la membrana celular

Figura 4. Al deformarse los cilios (flecha) aumen-ta la permeabilidad de la membrana celular para el paso de iones, lo que induce fenómenos de des-polarización en la CCI y la activación del polo basal (flecha doble).

Figura 3. La desaparición del órgano de Corti que se observa en la imagen, que puede inducirse con ruido traumatizante, se asemeja a lo que ocurre en los puntos más afectados por la presbiacusia. El órgano de Corti es sustituido por un epitelio de revestimiento (flecha).

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para después abrirse al exterior liberando su contenido (glutamato) en el espacio sináptico, donde se encuentra con las dendritas de las neuronas aferentes (fibra nerviosa) (figura 5). Por el contrario, el movimiento opuesto de los cilios cierra los canales impidiendo el paso de K+ a la célula, se hiperpolariza la membrana y se inhibe el sistema. En ausencia de estímu-lo, cuando los cilios permanecen inmóviles,

hay un equilibrio activo con algunos canales para calcio abriéndose y cerrándose, con lo que continuamente hay vestigios de neuro-transmisión en el espacio sináptico. Como ya hemos mencionado, el neurotransmisor entre la CCI y la primera neurona es el glutamato. Este neurotransmisor posee la característica de que puede llegar a ser neurotóxico si se libera en exceso, ya que favorece la apertura de canales de calcio en la célula postsináptica, con la consiguiente entrada al interior celular donde causa su efecto tóxico.9

Como hemos visto, cuando la modificación del potencial de reposo alcanza su «umbral», en el polo sináptico de la célula se libera un neurotransmisor –glutamato– que es captado por el elemento postsináptico y va a originar un potencial de acción en la fibra nerviosa. Por este sistema, las células ciliadas han transfor-mado la energía mecánica que actúa sobre sus cilios en energía bioeléctrica que, tras la trans-misión sináptica, induce la aparición de un po-tencial de acción en el nervio coclear (figura 6). El término transformar no es completamente correcto porque la energía eléctrica producida en las células ciliadas no es la conversión de la energía acústica/mecánica; esta únicamente origina la liberación de la primera. Como la célula ciliada, además de transducir, actúa a modo de amplificador biológico, necesita una gran cantidad de energía; por ello, el órgano de

Figura 5. El cambio eléctrico en la CCI origina la liberación de neurotransmisores en el polo basal (glutamato), que actúan sobre las sinapsis de las terminaciones nerviosas de las fibras del nervio co-clear en el área postsináptica.

Figura 6. La imagen muestra el área pre-sináptica con el núcleo de una CCI (flecha) y el botón sináptico del área postsináptica en la primera neurona (flecha doble). Las neuronas bipolares del ganglio espiral de Corti (primeras neuronas de la vía auditi-va) emiten una rama periférica hacia las CCI o CCE y un axón hacia la segunda neu-rona de la vía. Cada CCI está inervada por al menos una neurona a la que envía infor-mación aferente.

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Corti requiere un extraordinario aporte ener-gético para efectuar su trabajo.

La presbiacusia neuronal (el tipo 2) se ca-racteriza por la degeneración y desaparición de neuronas en el ganglio espiral de Corti, y subsiguientemente en el VIII par, en el resto de la vía auditiva y en el área auditiva de la cor-teza cerebral. Desde Brody,10 se conoce bien que la población neuronal del SNC comienza a disminuir a edades relativamente precoces de la vida, y que continúa el detrimento hasta la muerte; esto mismo ocurre en el ganglio de Corti, las vías y los centros del aparato auditi-vo. Aunque la involución neuronal comienza pronto, sus manifestaciones clínicas son afor-tunadamente tardías, por ello, la hipoacusia que origina suele aparecer a edad avanzada. El hecho fundamental es la involución de la población neuronal en el ganglio espiral de Corti (figura 7) y la disminución de las fibras nerviosas que atraviesan la criba espiroidea de la lámina espiral ósea; estos hechos ocurren más precozmente en las zonas próximas a la espira basal de la cóclea. Se debe considerar también la pérdida de neuronas en toda la corteza cerebral, incluidas las áreas auditivas, la pérdida de audición que condiciona afecta a la comprensión de la palabra, y a aspectos intelectivos y psico-acústicos fundamentales para la interpretación de la información au-

ditiva. Si atendemos a que existe una involu-ción neuronal de las áreas auditivas corticales, debemos considerar la presbiacusia neuronal como una manifestación más de la demencia senil. En este tipo de presbiacusia, además de incluir la alteración de la neurotransmisión desde las células neurosensoriales a la termi-nación nerviosa y la disminución de población neuronal en el ganglio, debemos integrar la consecuente alteración del sistema auditivo central. No insistimos en ello por ser motivo del próximo capítulo.

FISIoLogía DE LoS LíquIDoS LabERInTICoS. La ESTRía vaSCuLaR. PRESbIaCuSIa ESTRIaL

Para que en el oído interno pueda generar-se un potencial de acción, es preciso que exista una diferencia de potencial entre la endolinfa y la perilinfa. Es la estría vascular la que man-tiene el nivel electrolítico de la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa media (conducto coclear). La perilinfa intercambia iones con la endolinfa por permeabilidad de la membrana de Reissner. Con ello se logra un ni-vel electrolítico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 1 mEq/l de Na y 165 mEq/l de K en la endolinfa (figura 8).

La perilinfa (rica en Na+) tiene un doble origen: la perilinfa coclear procede del lí-

Figura 7. A) Ganglio de Corti normal, con su gran riqueza neuronal. B) Ganglio de Corti con escasa población neuronal.

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quido cefalorraquídeo, con el que comparte gran parte de sus características químicas y composición iónica. El líquido cefalorraquí-deo alcanza la rampa timpánica a través del acueducto coclear; en cambio, la perilinfa ves-tibular se origina a partir de un ultrafiltrado plasmático, por lo que la concentración en K+, proteínas y glucosa es más elevada que la de la perilinfa coclear. Este doble origen ex-plica la diferente composición de la perilinfa según se obtenga de la rampa vestibular o de la timpánica, a pesar de su comunicación por el helicotrema.

La perilinfa es parcialmente transformada en las células marginales de la estría vestibu-lar y las células oscuras y del planum semilu-natum vestibulares para formar endolinfa. En esta transformación es esencial el transporte transcelular de K+ realizado por una bomba Na+/K+ ATPasa-dependiente situada en las porciones basales de las membranas de las células citadas. La endolinfa será reabsorbida finalmente en el saco endolinfático.

De este modo, la estría vascular mantiene (como una batería eléctrica) el potencial del conducto coclear o rampa media que es de +80 mV. En cuanto a las células ciliadas, en condi-ciones de reposo, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI de -40 mV. Por ello, entre el potencial endolinfático positivo de la rampa media y el intracelular negativo de las células ciliadas se establece una diferencia de poten-cial de aproximadamente 120 mV (potenciales microfónico coclear y de sumación).

La presbiacusia estrial (el tipo 3) se desen-cadena por la atrofia de la estría vascular (figu-ra 9), hecho comprobado por varios estudios histo-patológicos. Esta atrofia origina una al-teración iónica que causa anomalías en el po-tencial eléctrico del conducto coclear o rampa media. La alteración estrial se acompaña de cambios en el ligamento espiral que son con-secuencia de ella.

La involución de la estría vascular puede comenzar a edades tempranas, pero evoluciona muy lentamente, de modo que su atrofia produ-ce un déficit auditivo en edades muy avanzadas. Aparece en grupos familiares, es más frecuente en mujeres y se caracteriza por una pérdida de audición que es igual para todas las frecuencias.

mECánICa CoCLEaR. aConTECImIEnToS HIDRáuLICoS y mECánICoS. PRESbIaCuSIa DE ConDuCCIón CoCLEaR

Los movimientos del estribo producen una onda líquida en la perilinfa de la rampa vesti-bular (onda viajera). La membrana vestibular de Reissner es tan sutil y se desplaza tan fácil-mente que no dificulta el paso de esta onda so-nora de la rampa vestibular a la rampa media; por ello, la rampa vestibular y la rampa media o conducto coclear se consideran –desde el punto de vista de la mecánica hidráulica– como un todo, como una rampa única en cuanto a la transmisión del sonido se refiere (figura 10).

Figura 8. Las diferentes concentraciones iónicas originan distintas cargas eléctricas: +80 mV en la endolinfa y –40 mV en las células ciliadas. Con ello se crea una diferencia de potencial de unos 120 mV. El control de las concentraciones iónicas depende de la transferencia de electrolitos entre endo y perilinfa, y de la circulación de los líquidos en el oído interno.

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La onda de líquido producida por el estri-bo se desplaza a lo largo del conjunto rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibra-ción la membrana basilar. Esta adquiere un movimiento ondulatorio que es sincrónico con la frecuencia del estímulo sonoro. La ondula-ción de la membrana basilar «viaja» desde la ventana oval hacia el helicotrema.

Esta «onda viajera» tiene unas característi-cas particulares. La amplitud de onda aumen-ta progresivamente hasta alcanzar un punto

máximo o amplitud máxima. Sobrepasado es-te, la amplitud de la onda disminuye muy rá-pidamente hasta alcanzar una amplitud 0, cuando desaparece el movimiento ondulatorio.

Así, cualquier estímulo sonoro ocasiona un movimiento ondulatorio de la membrana basilar. El punto de máximo desplazamiento de la onda, la amplitud máxima, se localiza en distintos lugares de la cóclea, en función de la frecuencia del sonido que la ha creado. En los sonidos agudos (de alta frecuencia), el movimiento ondulatorio se agota enseguida, y el máximo desplazamiento ocurre en un punto próximo a la ventana oval; en los sonidos gra-ves (de baja frecuencia) la onda viaja más y su amplitud máxima se sitúa en un punto próxi-mo al ápex, cerca del helicotrema.

Las características de la onda viajera están notablemente influenciadas por una serie de peculiaridades de la membrana basilar: físicas (longitud, grosor, masa, rigidez…) (figura 11), histológicas y funcionales (figura 12). En la presbiacusia, el grosor, la masa y, sobre todo, la rigidez de esta membrana se modifican, con lo que disminuye su capacidad de movimiento al paso de la onda viajera.

No esta claro porqué ocurre pérdida precoz de frecuencias agudas en la presbiacusia, pro-bablemente varios factores intervienen en el ori-gen del evento; uno de ellos es la alteración de

Figura 10. La membrana vestibular de Reissner (flecha) es inapreciable desde el punto de vista hi-dráulico, por ello la rampa vestibular (RV) y la ram-pa media o conducto coclear (RM) se consideran como una rampa única en cuanto a la transmisión de la onda viajera se refiere.

Figura 9. La estría vascular es el único epitelio que tiene vasos. A) Estría vascular normal (flecha) y bajo ella el ligamento espiral (flecha doble). B) Estría vascular atrófica.

a b

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la conducción coclear por aumento de la rigidez de la membrana basilar. Hasta el momento pre-sente, se acepta que solo el punto de amplitud máxima de la onda viajera estimula el órgano de Corti, aunque la onda origina distintos picos de amplitud cuya significación desconocemos. Recordamos que la máxima amplitud para los agudos se localiza en la zona basal de la cóclea y, para los graves, en la zona del ápex; asimis-mo, esta máxima amplitud se localiza en puntos intermedios para las distintas frecuencias suce-sivas. Por este mecanismo se discriminan en la cóclea los diversos tonos del sonido. Es proba-

ble que el aumento de rigidez del sistema sea más patente en rampas de la base de la cóclea.

Las estructuras huecas del oído interno es-tán completamente repletas de líquido, y al ser los líquidos incompresibles, para que la platina del estribo pueda introducirse cómodamente en el laberinto se necesita una zona elástica que se desplace en sentido opuesto al movi-miento de la platina (oposición de fase). Esta función la cubre la ventana redonda, obtura-da por su membrana elástica o falso tímpano. Por ello, a un movimiento del estribo hacia dentro (hacia el oído interno) corresponde un abombamiento de la membrana de la ventana redonda hacia fuera (hacia el oído medio) y vi-ceversa, el llamado juego de ventanas. Para que este juego ocurra debe permanecer perfecta-mente activa la movilidad del estribo y la elas-ticidad del falso tímpano. En este punto podría verse afectada la actitud hidráulica de la onda viajera; en la presbiacusia existen cambios en la elasticidad de las membranas y en la movili-dad de la cadena, como veremos más adelante.

Por lo expuesto en este esquema de la mecá-nica e hidráulica coclear vemos que la membrana basilar hace de «filtro», y se comporta como un analizador mecánico de frecuencias: distribuye la onda sonora según su frecuencia por distintos lugares de la cóclea. Se cree que la onda, aunque es activa solo en el lugar de máxima amplitud, estimula todavía un espacio excesivo del órga-no de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminación de frecuencias; en este primer filtro se efectúa solo una diferenciación elemental inicial. Hace falta un «segundo filtro frecuencial» para obtener la perfecta percepción individualizada de las frecuencias; este segundo filtro se halla ligado a la capacidad contráctil de las células CCE, cuyos cilios se anclan en la membrana tectoria, traccionan de ella cuando se contraen y aproximan de este modo la tectoria a las células ciliadas internas, de modo que facili-tan la descarga de un potencial de acción.

Figura 12. La membrana basilar tiene mayor capa-cidad de movimiento bajo las CCE (flechas azules) que bajo las CCI (flecha roja).

Figura 11. El mantenimiento a través del tiempo de la longitud, grosor, masa y rigidez de la membrana basilar es fundamental para una eficaz mecánica coclear.

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La presbiacusia de conducción coclear (el tipo 4) ocurre por la suma de varios fenó-menos, pero singularmente por disminución de la elasticidad de la membrana basilar. Con el transcurso del tiempo, acontecen acúmu-los de calcio, hialinización, depósitos de lí-pidos y, en general, fenómenos que abocan a un engrosamiento y endurecimiento de la membrana basilar. Esta membrana, al ser más rígida, aumenta su impedancia y trans-mite con mayor dificultad la onda viajera al órgano de Corti.

En su tipificación, Schuknecht5 describe también cambios en el ligamento espiral rela-cionados con la edad, fundamentalmente dis-minución de la concentración de fibrocitos en la porción del ligamento próxima a la membra-na basilar.

oTRaS aLTERaCIonES DEL SISTEma auDITIvo PERIFéRICo quE InFLuyEn En La FISIoPaToLogía DE La PRESbIaCuSIa

Además de las lesiones descritas, ya clásicas y sistematizadas inicialmente por Schuknecht5, que son las responsables de la hipoacusia neuro-sensorial, en el oído medio también ocurren cam-bios degenerativos típicos del envejecimiento.

En las personas mayores, en toda la peri-feria de la membrana timpánica se sedimen-ta un depósito cálcico que, a modo de círculo blanco, bordea todo el contorno, y se conoce como arco senil. Este y otros fenómenos de mi-ringosclerosis disminuyen la elasticidad de la membrana timpánica y su actividad funcional.

La miringosclerosis y la timpanosclerosis –cuando existen– se hacen más patentes en la ancianidad; las placas de timpanosclerosis atrapan la cadena de osículos y, principalmen-te, el estribo, y dificultan su desplazamiento.

Como en todo el sistema osteo-articular de la economía, la ancianidad ocasiona que en los osículos de la cadena (figura 13) aparezca os-

teoporosis, y que en las articulaciones ocurran alteraciones degenerativas en las superficies articulares típicas de la artrosis11, 12 (figura 14). Estos cambios que ocurren en la involución osteo-articular limitan la movilidad del con-junto de los sistemas de transmisión mecánica de la energía sonora, sistemas cuya concepción funcional ha sufrido cambios significativos tras las recientes aplicaciones computadorizadas de

Figura 13. El sistema mecánico del oído medio es-ta sometido a los mismos cambios involutivos que otros sistemas osteo-articulares del organismo: osteoporosis, artrosis, rigidez de membranas…

Figura 14. En la presbiacusia, la involución más in-vocada es la desaparición de células ciliadas, pero la disminución de la elasticidad de la membrana timpánica, del ligamento anular de Rüdinger, del falso tímpano y las disfunciones del reflejo del es-tribo deben ser tenidos en cuenta.

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investigación (figura 15) y con la aplicación en estos estudios del método de los elementos fini-tos (figura16).13, 14 y 15

A estos cambios producidos por fenóme-nos artrósicos y de desmineralización se su-man alteraciones del tono, que disminuyen la eficacia de la contracción de los músculos del oído medio.16

En la membrana timpánica, además de los posibles depósitos minerales, ocurren alteracio-nes vasculares con disminución del aporte san-guíneo y una pérdida de elasticidad por rigidez de la capa conectiva media de la membrana.17

Se han descrito otros cambios debidos a la involución por la edad. Los publicados por Krmpotic-Nemanic et al.18 se refieren a una hi-perosteosis en la criba espiroidea de la cóclea. Según estos autores, la osificación del cuadran-te coclear del fondo del conducto auditivo in-terno comprime y destruye las fibras cocleares a su paso por los pequeños orificios de la criba. Otros autores han encontrado delecciones en el ADN mitocondrial que aparecen con la edad, y que probablemente pueden estar en relación con el desarrollo de presbiacusia.19

En conclusión, parece claro que la disminu-ción de células neurosensoriales, que comienza precozmente con la desaparición de CCE20 y continúa cuando avanza la involución con la desaparición de todo el órgano de Corti, que es sustituido por un epitelio de revestimiento,21 es el fenómeno fisiopatológico fundamental en la creación de hipoacusia en el anciano. Pero terminamos el capítulo insistiendo en que no se deben considerar independientemente los

Figura 15. Cálculo computadori-zado de la fisiología de la transmi-sión en el oído medio.

Figura 16. Modelo 3D final del oído medio. En los modelos computadorizados 3D realizados por el método de los elementos finitos, se pueden introducir modificaciones que simulen los acon-tecimientos que ocurren en el oído medio en la presbiacusia.

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distintos mecanismos fisiopatológicos que ori-ginan la presbiacusia. Varias de las alteracio-nes descritas en el sistema auditivo periférico se suman y producen de manera multifactorial la sordera que afecta al anciano. Además otros muchos disturbios más o menos independien-tes de los descritos aquí pueden influir, como veremos en el próximo capitulo, que relata lo que ocurre con el paso del tiempo en el sistema auditivo central.

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Todas las imágenes que aparecen en este capítu-lo se han realizado en la Cátedra de ORL de la UVa para distintos trabajos de investigación. Se han uti-lizado cobayas del animalario de la UVa. Los autores, de acuerdo con el Real Decreto 1201/2005 sobre protección de los animales uti-lizados para experimentación, poseen la Homolo-gación como personal competente para trabajar con dichos animales (N.° de registro del centro usuario AE 4718614 AB).

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InTRoDuCCIónLa posibilidad de envejecer es, en sí misma,

un auténtico triunfo, sobre todo si se cuenta con una buena calidad de vida y escaso dete-rioro sensorial (visual y auditivo, especialmen-te). A este respecto, el filósofo Frank Notestein (1954) afirmaba que: «Analizado en conjunto, el envejecimiento no es un problema en abso-luto, es solo la forma pesimista con que se ana-liza un gran triunfo de la civilización».

Como dato relevante cabe destacar que en 1998 había en el mundo 66 millones de octo-genarios, y alcanzarán los 370 millones en el entorno del año 2050 (Álvarez Perelló, 2001). La española, como las demás sociedades occi-dentales, está experimentando un proceso de incremento de la expectativa de vida, incluso de la calidad de vida en los mayores, y de su esperanza de vida libre de discapacidad (Gil-Loyzaga y Gil Pérez, 2009). Datos recientes indican que en España los nacidos en 2009 ten-drán una esperanza de vida de 50 años más que si hubieran nacido en 1870; que será el doble de la que hubieran tenido en 1910 (entonces era de 40 años). Los mayores de sesenta y cinco o setenta años desean gozar de un buen nivel de salud y actividad; constituyen un segmento so-cial importante y creciente que ha sido bautiza-do como la sociedad longevital (Gaullier, 2003). El mantenimiento de la actividad funcional del sistema nervioso central juega un papel muy re-levante para evitar el envejecimiento global del individuo, de su relación con el entorno, de su integración social, etcétera.

EnvEjECImIEnTo DEL SISTEma nERvIoSo CEnTRaL

El proceso de envejecimiento afecta a to-dos los organismos pluricelulares mediante mecanismos de degeneración celular progre-siva e irreversible, por procesos de desgaste y por la progresiva reducción de la actividad física e intelectual, y concluye en la muerte celular (Jazwinski, 1998; Nagley y Wei, 1998). Aunque se trata de un proceso panorgánico, no afecta por igual a todos los órganos o sis-temas, dado su diferente metabolismo o su muy distinta capacidad de regeneración. En el envejecimiento intervienen numerosos fac-tores genéticos y familiares pero, sobre todo, factores epigenéticos, fisiológicos o patoló-gicos, que actúan a lo largo de la vida y que llevan a que existan importantes diferencias poblacionales tanto en la longevidad como en la calidad de vida de los ancianos (Jazwinski, 1998; Álvarez Perelló, 2001).

Uno de los sistemas más afectados por el envejecimiento es el sistema nervioso central ya que las neuronas carecen de una capacidad de regeneración que tenga realmente relevancia funcional. Las alteraciones derivadas del enve-jecimiento en el sistema nervioso central son especialmente complejas. No solo comportan la muerte neuronal, sino también la desorgani-zación y reorganización de circuitos neurales, incluidos los contactos sinápticos, y diversas modificaciones de los neurotransmisores de los sistemas activadores y de los moduladores e inhibidores (Mora y cols., 2010). La plasticidad

4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva centralProf. Pablo Gil-LoyzagaProf. Francisco Carricondo

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4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva centralProf. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo

neural permite el mantenimiento, incremento y recuperación de los circuitos neurales (Gil-Loyzaga, 2007, 2009, 2011; Gil-Loyzaga y cols., 2009, 2010). También durante el envejecimiento el sistema nervioso solo cuenta con mecanis-mos de plasticidad neural para mantener una actividad funcional adecuada y compensar las inevitables pérdidas neuronales. El progresivo deterioro senil que se manifiesta a nivel neural es, sin duda, el aspecto que más influye en el lí-mite de la vida de un individuo.

En el ser humano, el envejecimiento del sistema nervioso no solo afecta a aspectos pri-marios del individuo, como la recepción de información o la motilidad, sino sobre todo a los procesos intelectuales y de comportamien-to. Es bien conocido que en los ancianos la pérdida auditiva asociada a su edad combina efectos centrales y periféricos; para el sistema auditivo esta combinación supone dificultades de procesamiento del sonido y, en especial, del lenguaje (Caspary y cols., 2008). Pero este tipo de hipoacusia puede no encontrarse ais-lada, sino asociada con alteraciones psicoló-gicas, como aislamiento, depresión, e incluso demencia, etc. (Gates, 2005), socio-laborales (Resnick y cols., 1997) y también un deterioro intelectual, más o menos acusado, del com-portamiento, de la personalidad, etc. (Zarit y Knight, 1996). Las alteraciones centrales afec-tan sobre todo a la memoria, al procesamiento de la información y la toma de decisiones, la reducción significativa de las destrezas y ha-bilidades y de la velocidad de ejecución de los mismos, y a una muy notable alteración de los sistemas sensoriales. Esta regresión de los sistemas sensoriales afecta, en mayor o menor medida, a más de la mitad de los individuos mayores de 65 años y en un alto porcentaje se acompaña o está agravada por el desarrollo de patologías psiquiátricas o neurológicas (por ejemplo, Parkinson, Alzheimer, etc.) (Katz-man, 1988; Selkoe, 1991).

PRESbIaCuSIa PERIFéRICa y PRESbIaCuSIa CEnTRaL

Se define la presbiacusia como la pérdida progresiva, bilateral y, casi siempre, simétrica de la audición, que se relaciona con el enveje-cimiento del individuo, es decir, con el de su sistema auditivo (Schuknecht y Gacek, 1993). Quedan, por lo tanto, excluidas las hipoacusias que tengan un origen traumático del cráneo, genético (síndromes de sordera congénita, por ejemplo), o patologías que afecten de manera específica al receptor auditivo (trauma acústi-co, ototoxicidad, patologías cocleovestibulares, etc.) (Ciges y cols., 1999; Martín del Campo y cols., 2012; Willott y cols., 2001), o patologías generales como las metabólicas (hipotiroi-dismo, diabetes, hipertensión) o las patolo-gías vasculares (arteriosclerosis, trombosis) e hipóxico-isquémicas (más frecuentes en los ancianos). En cuanto a estas últimas, diversos trabajos experimentales han mostrado que la hipoxia coclear favorece la generación del es-trés oxidativo, con los consiguientes daños en las mitocondrias (Seidman, 2000).

Sin embargo, esto no excluye que en la fisio-patología y en la evolución de la presbiacusia, además de la edad haya que tener en cuenta, en primer lugar, aspectos genético-hereditarios (antecedentes familiares de hipoacusia), que ha-gan más susceptible al receptor auditivo al en-vejecimiento (Gates y Myers, 1999). Y también el sexo representa una diferencia notable en tanto que este tipo de alteración es más frecuen-te en varones, mayores de 60 años, que en muje-res (Ciges y cols., 1999; Patterson y cols., 1981). Es muy probable que diferencias en el ADN, o secuencias genéticas heredables, tengan que ver con una cierta predisposición que favorezca, o no, el envejecimiento auditivo (Ensink y cols., 1998). Es muy evidente que el componente ge-nético ayuda a entender las muy amplias dife-rencias de afectación auditiva que se observan en los ancianos (Weinstein, 2000). También la

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exposición al ruido continuado a lo largo de la vida, u otros factores (ototóxicos, etc.), pueden ser aspectos coadyuvantes que favorezcan el en-vejecimiento auditivo (Howarth y Shone, 2006).

Al combinar estos hechos con lo conocido a partir de los datos clínicos y experimentales es fácil entender cómo, en el momento actual, se ha decidido definir la presbiacusia como un proceso multifactorial que, además, afecta de manera diferente a los distintos pacientes (Ga-tes, 2005). De hecho, actualmente se considera esta afectación auditiva como secundaria al deterioro senil global del individuo, sobre el que se superponen las principales alteraciones padecidas a lo largo de la vida (estrés auditivo, ruido, hipoxias, etc.) que, con el perfil genético individual, permiten justificar las diferencias observadas entre individuos (Gates, 2009).

Los síntomas más precoces de presbiacusia pueden presentarse, solo en algún individuo, a la mitad de la cuarta década de vida; aunque la mayoría de los pacientes no tienen deterioro significativo hasta los 60 a 65 años. La pérdida auditiva aumenta con la edad de forma progre-siva, y se pierden unos 9 dB/década a partir de los 55-60 años (Jennings y Jones, 2001). A partir de los 65, más del 35% de los adultos están afec-tados por presbiacusia, más o menos intensa, y alcanzan el 45% a partir de los 75 años (Gates y Mills, 2005; Proupín y cols., 2007). En Inglate-rra, la situación parece aún peor cuando en 1998 se indicaba que el 53% de los hombres y el 41% de las mujeres mayores de 75 años tenían alguna alteración auditiva (Howarth y Shone, 2006)

Hace más de seis décadas el Prof. Harold F. Schuknecht (Schuknecht, 1955) describió los efectos de envejecimiento del receptor auditivo aportando, en aquella y en otras publicaciones posteriores, una clasificación etiológica basada especialmente en las alteraciones auditivas peri-féricas vinculadas al envejecimiento. Así, desde aquellos estudios se diferencia la presbiacusia de origen sensorial (que afecta inicialmente a

las células receptoras o ciliadas), neural (de ma-yor incidencia sobre las neuronas ganglionares y fibras del nervio auditivo), metabólica o estrial (con afectación básica en la producción de en-dolinfa por la estría vascular), conductiva (por alteraciones diversas de la membrana basilar que algunos autores discuten), y mixta (que tie-ne características de varias de las anteriores, en especial de las dos primeras (Ciges y cols., 1999; Rivera, 2007; Gates, 2009). En este sentido, pa-rece evidente que muchas de las alteraciones auditivas del anciano pueden tener un origen en el receptor periférico, aunque no cabe duda de que los efectos más importantes son los que implican a la vía auditiva (del receptor hacia la corteza). Esto resulta evidente al comprobar que el procesamiento del mensaje auditivo, so-bre todo en lo que se refiere a sonidos comple-jos (lenguaje, por ejemplo), afecta a un número importante de ancianos, sobre todo cuando se encuentran en ambientes ruidosos.

El hecho de que los individuos mayores (sobre todo a partir de los 60 años), incluso los que tienen una alteración auditiva peri-férica discreta, presenten en mayor o menor medida una capacidad reducida para la com-prensión del lenguaje, especialmente en am-bientes ruidosos, parece indicar la existencia concomitante de un componente de afecta-ción en el procesamiento central (Weinstein, 2000). No cabe duda de que la afectación del sistema auditivo periférico provoca problemas de recepción y transmisión del mensaje, pero está claro que la alteración de la vía auditiva central (sobre todo de la corteza auditiva) con-lleva el deterioro del procesamiento complejo y la comprensión de dicho mensaje. El proce-samiento del lenguaje humano, el habla, re-quiere mucho más que la simple percepción de los sonidos. El mantenimiento correcto de la actividad lingüística requiere la funcionalidad combinada de numerosos circuitos de asocia-ción, ubicados en el sistema nervioso central,

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entre los que destacan la memoria de corto y largo plazo, los sistemas de alerta y atención, el filtrado de información, los sistemas de to-ma de decisiones, etc. (Gates, 2012). Resulta relevante comentar aquí que se ha evidenciado que al menos el 70% de los mayores de 60 años presentan algún déficit auditivo que no puede ser explicado por la alteración en la percepción tonal periférica (Weinstein, 2000). Esto es lo que se ha definido como presbiacusia central.

Los estudios clínicos más recientes se vuel-ven a plantear la existencia de la presbiacusia central como entidad nosológica única e indi-vidualizada. Algunos investigadores afirman que, al menos en la actualidad, no existe infor-mación suficiente que confirme la existencia de la presbiacusia central como una patología in-dependiente (Humes y cols., 2012). Se propone que, en realidad, la presbiacusia central es una alteración de etiología multifactorial (Humes y cols., 2012) en la que, obviamente, la edad y las alteraciones del sistema nervioso central (inclu-so otras enfermedades degenerativas) juegan papeles muy relevantes pero que no se puede separar de las alteraciones del sistema auditivo.

EFECToS CEnTRaLES DE La PRESbIaCuSIa nEuRaL PERIFéRICa

Como indica Gates (2009), la división entre presbiacusia central y periférica es útil a efectos didácticos pero, en realidad, los problemas de alteración auditiva (por ejemplo, la compren-sión del lenguaje) implican a todos los niveles de la vía, y por ello las alteraciones auditivas periféricas deben ser consideradas como un po-sible origen de alteraciones centrales. Se puede hablar de una presbiacusia periférica que afec-taría sobre todo a la cóclea, al nervio auditivo y su proyección a los núcleos cocleares y una presbiacusia central, desde el tronco cerebral a la corteza (Ciges y cols., 1999). En este sentido, la denominada presbiacusia neural puede tener efectos directos claros y evidentes en el procesa-

miento auditivo central. Sin embargo, aunque en ambos casos de presbiacusia con afectación neural marcada, central o periférica, la inteligi-bilidad está reducida, se pueden establecer al-gunas diferencias entre ambas. Tal vez la más clara y relevante sea que cuando la alteración de la percepción del lenguaje se detecta en silencio, la lesión debe ser fundamentalmente periférica (en el binomio células receptoras-neuronas gan-glionares), mientras que si en silencio la percep-ción del lenguaje es razonablemente buena pero se dificulta mucho en entorno ruidoso es que la alteración auditiva tiene un marcado compo-nente central (Gates, 2009).

El efecto clínico fundamental es la denomi-nada regresión fonémica, que se define como una menor capacidad de discriminación del lenguaje hablado que lo que correspondería a la pérdida sensorial, representada en la audiometría tonal. La regresión fonémica se justifica por la pérdida de neuronas ganglionares, pero se responsabi-liza también a la afectación de la vía auditiva, derivada o primaria. Los principales problemas derivados de la pérdida neuronal, base de la re-gresión fonémica, serían el grave deterioro de la transmisión del mensaje neural, memoria y procesamiento central (Weinstein, 2002; Gates, 2009). Para completar la problemática de la transmisión neural en la presbiacusia no se de-ben obviar las posibles alteraciones gliales y de las vainas mielínicas del nervio auditivo y de los fascículos de la vía auditiva hasta la corteza.

Como ya se ha indicado, la presbiacusia neural (periférica) puede provocar alteracio-nes ascendentes importantes en la capacidad de procesamiento del mensaje auditivo, sobre todo cuando se trata de sonidos complejos (Ar-nesen, 1982; Pichora-Fuller y Souza, 2003). La presbiacusia neural, la más frecuente en hu-manos (Suga y Lindsay, 1976), afecta especial-mente al ganglio espiral o de Corti y a sus fibras nerviosas, que constituyen el nervio auditivo. Generalmente, se considera vinculada y secun-

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daria al envejecimiento sensorial (Schucknecht y Gacek, 1993), aunque no se puede descartar que pueda ser también primaria. Los habitua-les procesos de plasticidad neural permiten que la afectación percibida por el individuo no sea muy importante hasta que se haya producido, al menos, la pérdida de un 50% del total de las neuronas del ganglio de Corti.

La reducción del número de neuronas (figu-ra 1) es un fenómeno claramente vinculado al envejecimiento, como también lo son otras al-teraciones orgánicas. Hasta el punto de que la degeneración neuronal del ganglio auditivo, que afecta a todos los individuos en mayor o menor medida, podría ser de más de 2.000 neuronas por década (Arnesen, 1982; 1985). La muerte celular afecta a un notable número de neuronas ganglionares, que se inicia por una progresiva reducción de tamaño, y que conlleva pérdidas de células de los núcleos cocleares (figura 1) (Arnesen, 1982; Chisolm y cols., 2003). Las le-siones neuronales del ganglio auditivo no son homogéneas y afectan más a las neuronas de la base coclear (figura 1), lo que justifica la mayor pérdida de percepción de las frecuencias agudas (Castillo y cols., 2006). A medida que avanza el proceso, degeneran también las neuronas de la espiral media (frecuencias medias) y luego del ápex (frecuencias graves).

La reducción del número de neuronas gan-glionares es progresiva, y se ha identificado en modelos experimentales (figura 1) (Gil-Loyza-ga, 2002; Castillo y cols., 2006) y en humanos; no obstante, el proceso fisiopatológico a nivel celular que lleva a este deterioro neuronal no ha sido aclarado. Se ha propuesto que en es-tos mecanismos podrían estar implicadas las hormonas esteroideas y el IGF-1, pero tam-bién la lesión progresiva de los sistemas me-tabólicos, especialmente de las mitocondrias (Bao y Ohlemiller, 2010), la acumulación de radicales libres (Luxon, 1981) y la neurotoxi-cidad (Pujol y Puel, 1999). También se ha im-

plicado en este proceso, y en los mecanismos de supervivencia de las neuronas, el calcio, los glucocorticoides y ciertas proteínas como las ubiquitinas (Bao y Ohlemiller, 2010). Otra de las cuestiones que aún está sin resolver es sa-ber si este tipo de degeneración neuronal se debe a un proceso de muerte neuronal progra-mada (apoptosis) u otro tipo de lesión celular (Bao y Ohlemiller, 2010).

El principal problema de la degeneración de las neuronas del ganglio espiral coclear es la consecuente reducción de las fibras aferentes de tipo I (figura 1). Estas fibras se originan en dichas neuronas ganglionares y alcanzan los núcleos cocleares, que son los únicos elemen-tos que transmiten el mensaje auditivo desde el receptor a la vía auditiva (Gil-Loyzaga, 2005; Gil-Loyzaga y Poch Broto, 2007; Gil-Loyzaga y Pujol, 2010). Así, la información sonora que llega al receptor pasa a los núcleos del tronco, y alcanza luego la corteza cerebral, donde se analizan sus características acústicas (frecuen-cia, intensidad, fase, etc.) pero, sobre todo en los humanos, se realiza un profundo análisis de los sonidos complejos (por ejemplo, del lenguaje), lo que permite su comprensión, in-teracción polimodal y almacenamiento en la memoria (Pocock y Richards, 1999).

Los estudios de presbiacusia se basan en la investigación clínica de pacientes afectados y, sobre todo, en modelos animales que permitan un análisis fisiopatológico y experimental más profundo de estas alteraciones, pero estos da-tos experimentales deben ser bien escogidos para que los resultados sean extrapolables al ser humano (Masoro, 1990; Gil-Loyzaga, 2002). Desde un punto de vista fisiopatológico, las alteraciones centrales seniles podrían ser con-secuencia de una hipoactividad del receptor auditivo periférico que, progresivamente, pro-voque la degeneración de cadenas de neuronas (figura 1). No obstante, no se descarta la exis-tencia de procesos primarios de envejecimiento

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en el sistema nervioso central, que podrían ser derivados o concomitantes, y también vincula-dos al envejecimiento del individuo (Martín del Campo y cols., 2012). En cualquier caso, parece tratarse de un círculo lesional en el que no se puede descartar que, al menos, parte de las le-siones de las neuronas del ganglio auditivo se deriven de profundas alteraciones que se han observado en los sistemas de modulación y pro-tección, como el sistema eferente olivococlear (Bartolomé y cols., 2009). Estas alteraciones podrían ser de significación funcional similar a lo observado en las neuronas GABAérgicas de la corteza auditiva durante el envejecimiento (Martín del Campo y cols., 2012). Las neuro-

nas GABAérgicas de la corteza auditiva están implicadas en la modulación del procesamien-to temporal rápido de la información auditiva (Atencio y Schreiner, 2008), muy importante en el análisis del lenguaje en los humanos. Tam-bién, las neuronas olivares que constituyen el sistema olivococlear eferente tienen un claro papel modulador y de probable protección de las neuronas primarias; por tanto, sus altera-ciones, o simplemente su hipofunción, podría ser responsable de la degeneración de las neu-ronas cocleares (Pujol y Puel, 1999). De esta forma, las lesiones presbiacúsicas periféricas podrían derivar, en alguna medida, del enveje-cimiento del sistema nervioso central.

Figura 1. Efectos de la presbiacu-sia en los núcleos cocleares en un modelo animal experimental (ratón C57/BL/6j). A: Espira basal coclear (izquierda) de un ratón adulto joven (6 meses de edad). El receptor au-ditivo (RA) está indemne y el gan-glio espiral (GE) está ocupado por neuronas en su totalidad. El nervio auditivo (VIII par), con abundan-tes fibras, penetra en los núcleos cocleares (derecha) para dividir-se formando V tonotópicas en su profundidad (codificación de tonos agudos). B: Espira basal coclear (iz-quierda) de un ratón al inicio de la senectud (12 meses de edad). El re-ceptor auditivo (RA) ha degenerado y el ganglio espiral (GE) solo tiene algunas neuronas. El nervio auditi-vo (VIII par) tiene muy pocas fibras que penetren en los núcleos coclea-res (derecha) hasta la profundidad (tonos agudos). Se aprecia una fuerte reducción de las neuronas de los núcleos cocleares, en concreto de la zona de proyección de las fi-bras afectadas.

nCD = Núcleo coclear dorsal nCva = Núcleo coclear ventral anteriornvvP = Núcleo coclear ventral posterior neuronas: E = bushy esférica

glo = bushy globular Es = estrellada o = octopus gr = granosg = gigante F-P = fusiformes o piramidales

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PRESbIaCuSIa CEnTRaLLa presbiacusia central se define como la

discapacidad auditiva que no se relaciona con una lesión del nervio auditivo, sino que afecta, especialmente, a la función de los centros de la vía auditiva y sus conexiones y a la corteza cere-bral auditiva (Welsh y cols., 1985; Stach y cols., 1990). Se trata de una discapacidad auditiva que afecta al sistema receptor, pero también a la percepción, es decir, al procesamiento com-plejo de la señal auditiva. Las diferencias entre la presbiacusia periférica y la central se ponen de relieve en la sintomatología y la exploración, de forma que la presbiacusia central es aquella en la que las dificultades de comprensión del lenguaje se manifiestan sobre todo en ambien-te ruidoso, aunque en silencio la percepción del lenguaje sea claramente mejor, o incluso casi normal (Gates, 2009). Y también en el ámbito terapéutico, ya que la utilización de audífonos tiene un mejor resultado en la presbiacusia peri-férica que en la central (Welsh y cols., 1985). No obstante, la presbiacusia central se superpone a las alteraciones periféricas, dada la complejidad de la vía auditiva y la intrincada participación en el procesamiento del lenguaje de cada nivel de la misma.

El resultado de las alteraciones concomi-tantes del sistema nervioso central y periférico es que un buen número de personas mayores tienen serias dificultades para la comprensión del lenguaje (Pichora-Fuller y Souza, 2003). Las alteraciones centrales de la presbiacusia afectan a los centros y sus conexiones, lo que conlleva una serie de modificaciones psicológi-cas y comportamentales (Cooper y cols., 1974), el aislamiento y la discapacidad percibida por el paciente (Resnick y cols., 1997), al tiempo que afectan a los mecanismos centrales de la discriminación auditiva. En estos últimos destacan los problemas de localización de la fuente de sonido y del procesamiento de soni-dos complejos como el lenguaje (Zhong y cols.,

2012), así como la pérdida de inteligibilidad del lenguaje hablado (Schuknecht y Gacek, 1993). Por estos motivos, entre otros sociales y sanitarios, el estudio de la presbiacusia cen-tral tiene un interés creciente, tanto desde un punto de vista clínico como para la investiga-ción básica. Es muy relevante poder arrojar la suficiente luz sobre su etiología y sus caracte-rísticas, sobre todo en cuanto a la correlación entre las alteraciones seniles del procesamien-to auditivo con las concomitantes disfunciones cognitivas (Gates, 2012).

Distinguir los efectos del envejecimien-to auditivo de otras hipoacusias puede ser complejo si no se cuenta con algunas prue-bas funcionales que apoyen el diagnóstico. Por otra parte, puede ser muy difícil separar los efectos centrales derivados de una lesión primaria del receptor auditivo periférico de aquellos que surgen de la alteración de pro-cesamiento del propio receptor auditivo. Una prueba diagnóstica adecuada puede ser el es-tudio de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), sobre todo por-que no se ven afectados por otras alteracio-nes concomitantes, de memoria o atención, entre otras (Konrad-Martin y cols., 2012). Los PEATC constituyen una herramienta simple y útil para evaluar la presbiacusia en huma-nos (Boettcher, 2002) y también en modelos animales (Castillo y cols., 2006). Las modifi-caciones que se detecten tanto en el umbral, la latencia y la amplitud de los PEATC serán fiel reflejo de las alteraciones del nervio peri-férico y de los núcleos auditivos ubicados en el tronco cerebral (Burkard y Sims, 2001). En los PEATC se ha detectado, tanto en modelos experimentales (Castillo y cols., 2006) como en humanos (Konrad-Martin y cols., 2012), de manera homogénea, una reducción de la amplitud de las ondas que se incrementa con la edad. También se ha observado un alarga-miento progresivo de la latencias de las ondas

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Figura 2. El Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC) en un modelo experimental de presbiacusia. El re-gistro del PEATC en el ratón de la cepa C57/BL6j a diferentes edades permite el estudio de las características electrofisiológicas de la sordera del envejecimiento en estos animales. a) Registro del PEATC en un animal normo-yente. La disminución de la intensidad del estímulo hace que aumente la latencia de las cinco ondas del PEATC (I-V) y que disminuya su amplitud. En roedores, la onda de referencia para la determinación del umbral auditivo con los PEATC es la onda II, que es la que más amplitud alcanza y, por lo tanto, la última que se pierde al disminuir la intensidad del estímulo. b) Progresión del umbral auditivo a lo largo de la vida del ratón C57/BL6j. Usando la onda II del PEATC como referencia de umbral auditivo se observa que, a partir de los 12 meses de edad, hay un aumento significativo del umbral auditivo hasta los 90 dB, aproximadamente a partir de los 21 meses. c) Evolución de la latencia y de la amplitud de las ondas del PEATC a lo largo del tiempo. Se exponen como ejemplo las ondas I, II y III, en las que se puede observar el paulatino incremento de la latencia de estas ondas y una reducción de su amplitud en las diferentes intensidades de estímulo en perfecta correlación con el envejecimiento de los animales.

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y de los intervalos entre ellas (figura 2). Tanto en animales (Castillo y cols., 2006) como en humanos (Burkard y Sims, 2001), la altera-ción más importante de los PEATC que se vincula al proceso de envejecimiento es la re-ducción de la amplitud de la onda I (figura 2), lo que coincide con una modificación similar en el potencial de acción compuesto del ner-vio auditivo (PAC). La diferencia es mucho más importante que la que se aprecia, por ejemplo, en latencia de la onda V (Burkard y Sims, 2001; Konrad-Martin y cols., 2012) que, en cualquier caso, muestra una diferencia muy escasa, pero significativa en los ancianos frente a los adultos jóvenes.

Estas modificaciones del procesamiento central del mensaje auditivo en la presbiacu-sia de tipo central pueden deberse a posibles pérdidas neuronales en el tronco cerebral, que también podrían producirse en las par-tes altas de la vía. No obstante, este tipo de presbiacusia central, más que a una amplia pérdida neuronal, parece afectar sobre todo al procesamiento de los haces y fascículos neurales de tipo modulador (inhibidor); y esto sería cierto para todos los niveles nu-cleares de la vía auditiva. En concreto, se verían afectadas las neuronas inhibidoras de tipo GABAérgico como han demostra-do estudios recientes (Martín del Campo y cols., 2012). Se suelen asociar cambios de-generativos difusos del SNC, como pérdida de sustancia blanca y gris, que se manifies-tan con debilidad, incoordinación, amnesia, temblor y deterioro intelectual (Armstrong y cols., 1992).

EFECToS DEL EnvEjECImIEnTo En LoS núCLEoS DE La vía auDITIva En EL TRonCo CEREbRaL

El envejecimiento provoca la pérdida de neuronas periféricas que suponen una in-evitable deaferentación crónica de los nú-

cleos cocleares, que son la estructura diana del nervio auditivo (figura 1) (Arnesen 1982; Chisolm y cols., 2003). Uno de los primeros efectos de esa deaferentación, o del envejeci-miento en sí mismo, es la pérdida de neuro-nas en los núcleos cocleares (figura 1) y de sus proyecciones hacia la vía auditiva (Fri-sina y Walton, 2006). Esta reducción progre-siva del número de neuronas de los núcleos cocleares vinculada al envejecimiento puede llegar a ser del 40% o más del total de células (Arnesen, 1985). Además, se produce un des-censo de la actividad neuroquímica generali-zada en las neuronas de los núcleos cocleares dorsal y ventral (Caspary y cols., 2008). La reducción de expresión de glicina (compro-bada bioquímicamente) en los núcleos co-cleares conlleva la reducción de la actividad moduladora (de la inhibición) y, por tanto, un incremento de las tasas de descarga de las neuronas de los núcleos cocleares (Frisi-na y Walton, 2006). Estos procesos de enve-jecimiento modifican la actividad funcional de estas neuronas de los núcleos cocleares y alteran la percepción de intensidad sonora y la codificación temporal de la señal (Caspary y cols., 2008).

En cualquier caso, como la pérdida de elementos neuronales es lenta y progresiva, se ponen en marcha mecanismos compensa-torios sobre las neuronas de dichos núcleos (Caspary y cols., 2008); se trata de una serie de mecanismos de plasticidad neural bien conocidos en las lesiones del nervio auditi-vo o de la cóclea (Gil-Loyzaga, 2007, 2009, 2011; Gil-Loyzaga y cols., 2009, 2010). Es-tos sistemas de plasticidad neural, en lesio-nes sensoriales crónicas que no provoquen la deaferentación total, pueden activar me-canismos sinápticos compensatorios que permitan que la actividad se mantenga en unos límites funcionales aceptables (Rich y Wenner, 2007). Lo que se ha demostrado co-

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mo muy importante es la reducción de los sistemas de modulación (inhibitorios) de la señal aferente, especialmente de los siste-mas GABAérgicos (Caspary y cols., 2008), que hacen que las capacidades de filtrado de dicha señal se vean muy reducidas. Es-ta situación también ha sido observada en el sistema auditivo en las fibras del sistema olivococlear eferente (haz de Rasmussen), que desde el complejo olivar proyecta sobre las fibras aferentes directamente en la cóclea (Bartolomé y cols., 2009). La reducción de esa protección podría redundar en un fenó-meno neurodegenerativo endógeno debido a la neurotoxicidad inducida por el propio glutamato que, en condiciones fisiológicas y bajo la modulación adecuada, sería el res-ponsable del paso de la información hacia el nervio auditivo.

Aunque está claro que la mayor alteración está vinculada a la lesión periférica del recep-tor, no hay que descartar las lesiones conco-mitantes a lo largo de la vía auditiva. En los núcleos cocleares, por ejemplo, la reducción del número de fibras procedentes del receptor periférico (figura 1) puede afectar de forma significativa a la capacidad de discriminación temporal de los diferentes inputs (Konrad-Martin y cols., 2012). Pero, en realidad, para que la pérdida de neuronas suponga una des-organización significativa del análisis de los so-nidos complejos en las partes altas del tronco cerebral, se requiere que la degeneración sea crónica, ya que en los momentos iniciales, y de menor afectación, los procesos de plasticidad neural podrían ser suficientes para compensar la pérdida de actividad.

Las lesiones no se restringen a los núcleos cocleares, sino que afectan a otras regiones de la vía auditiva. Ya se ha mencionado que en nuestro laboratorio hemos identificado la re-ducción sináptica de las proyecciones del com-plejo olivar superior en el receptor auditivo

(Bartolomé y cols., 2009). La pérdida de neu-ronas implicadas en los sistemas de inhibición sináptica (especialmente tipo GABAérgico) en el complejo olivar superior y en el colícu-lo inferior (hasta un 36% de las células activas según Caspary y cols. (1990), y vinculada a la alteración de los núcleos cocleares, provoca una reducción notable de la capacidad de lo-calizar la fuente sonora en el espacio (Caspary y cols., 2008). Asimismo, esta reducción en los sistemas de filtrado de la señal sonora provo-can un aumento de la actividad espontánea de las neuronas de los núcleos de la vía, lo que funcionalmente se traduce en un aumento del ruido neural y, por tanto, en anomalías en la percepción acústica.

Los efectos del envejecimiento en el co-lículo inferior van a tener una gran tras-cendencia en la localización espacial de la fuente sonora, en tanto que una de las misio-nes principales de este núcleo es precisamen-te identificar el origen del sonido. El colículo inferior es una de las estructuras más com-plejas de la vía auditiva, lo que se manifiesta a través de una compleja estructura de célu-las y circuitos implicados ampliamente en el análisis del mensaje auditivo (Sánchez Mal-mierca y Merchán Cifuentes, 2007). Entre los procesos en los que participa el colículo inferior hay que destacar: el análisis binau-ral y la localización de la fuente de sonido, la modulación de la frecuencia y amplitud de la señal percibida, la detección de intervalos, la identificación de vocalizaciones específicas de cada especie, etc. (Walton, 2010). Duran-te el envejecimiento se ha observado que las neuronas de los núcleos altos del tronco ce-rebral implicados en la vía auditiva (colículo inferior, cuerpo geniculado medial, etc.) pue-den presentar cambios degenerativos, que afectan especialmente a neuronas de función inhibidora (GABAérgicas, etc.) (Caspary y cols., 1990, 2008).

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EFECToS DEL EnvEjECImIEnTo SobRE La CoRTEza CEREbRaL auDITIva

La corteza auditiva participa en todos los procesos de percepción, interpretación y análisis de las señales sonoras y, muy espe-cialmente, en los sonidos complejos, como el lenguaje (Gil-Loyzaga, 2005). Está organiza-da según un patrón espacial y citoarquitectu-ral muy preciso (Gil-Loyzaga, 2005; Sánchez Malmierca y Merchán Cifuentes, 2007) en el cual se identifican múltiples campos de ac-tividad input/output con una alta selectivi-dad de respuesta (Martín del Campo y cols., 2012). La corteza auditiva primaria (A1), en todos los mamíferos, incluido el ser hu-mano, cuenta con un mapa tonotópico pro-cedente de ambos oídos que proyecta sobre ambos hemisferios, gracias a las comisuras de la vía auditiva (Gil-Loyzaga, 2005; Sán-chez Malmierca y Merchán Cifuentes, 2007). Por este motivo, todas las neuronas cortica-les auditivas son binaurales, ya que reciben información complementaria de ambos oí-dos. Las neuronas de la corteza auditiva se encuentran organizadas funcionalmente en columnas excitatorias e inhibitorias que per-miten un filtrado adecuado de la señal sono-ra percibida periféricamente. Por su parte, la actividad del córtex auditivo secundario (AII) se reconoce como especialmente com-pleja (Gil-Loyzaga, 2005; Sánchez Malmierca y Merchán Cifuentes, 2007), aunque es noto-rio que participa en el análisis de patrones complejos, en el procesamiento temporal de los mismos, en el intercambio sensorial poli-modal, etcétera.

En modelos animales se ha detectado una pérdida progresiva, relacionada con la edad, de la actividad de las neuronas corticales (fi-gura 3), en concreto las de tipo parválbumina-GABAérgicas, implicadas en la modulación cortical rápida de los mensajes vocales (Mar-

tín del Campo y cols., 2012) y en la formación del componente inhibitorio (de filtrado) de los campos auditivos corticales (Ouda y cols., 2008). Es de reseñar que la reducción o ausen-cia de expresión de parvalbúmina (identificada en la corteza auditiva durante el envejecimien-to) no se corresponde con una verdadera pérdida del número de neuronas sino de su ac-tividad (Caspary y cols., 2008). Por otra parte, tiene una relación directa con la capa cortical afectada, que es más importante en las capas I a IV (figura 3) que en las V y VI. Esto indi-ca claramente que el envejecimiento afecta de manera específica a determinadas neuronas (Martín del Campo y cols., 2012).

La presbiacusia, a nivel cortical, no se-ría una alteración difusa indeterminada sino que afectaría, sobre todo, a los sistemas de modulación y regulación de la señal audi-tiva. Son precisamente este tipo de altera-ciones las que se ponen de manifiesto en el envejecimiento. Sobre el área A1 se ha ob-servado una reorganización de circuitos en los modelos experimentales de animales con lesiones en bandas concretas de frecuencias (Caspary y cols., 2008). Este proceso afec-ta al análisis de frecuencias discretas, pero sobre todo a la percepción de patrones fre-cuenciales en sonidos complejos, por lo que se pierde capacidad de discriminación. Los efectos del envejecimiento sobre el área AII son mucho más complejos, pero, por ejem-plo, la pérdida de análisis polimodal y de pa-trones justifica el que, en el envejecimiento, se pierda en buena medida la capacidad de incorporación de nuevos fonemas, y que se dificulte la comprensión de algunos conoci-dos. Por su parte, la alteración del procesa-miento interhemisférico y del intercambio de información entre regiones homónimas podrían justificar los problemas de com-prensión del mensaje lingüístico en los an-cianos (Martin y Jerger, 2005).

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La estimulación (el entrenamiento) ha demostrado que es un factor preventivo de la pérdida de actividad de las neuronas que expresan parvalbúmina (De Villers-Sidani y cols., 2010). Por tanto, la pérdida de neuro-nas periféricas, ampliamente demostrada en modelos experimentales de presbiacusia (Gil-Loyzaga, 2002; Castillo y cols., 2006), supo-ne la reducción de inputs ascendentes hacia la corteza y por tanto quedaría justificada la reducción de actividad de las neuronas mo-duladoras, con lo que se justifica, entre otros muchas alteraciones de la vía auditiva, la pér-

dida de inteligibilidad propia de esta patolo-gía. Lo que se revela muy importante es que los sistemas inhibitorios parecen ser más sen-sibles a los procesos de envejecimiento, al me-nos en el sistema auditivo (Martín del Campo y cols., 2012). La vulnerabilidad de estos sis-temas estaría vinculada al estrés oxidativo (Powell y cols., 2012), lo cual se relaciona con alteraciones mitocondriales y una progresiva reducción de la actividad citocromo-oxidasas en el córtex auditivo durante el envejecimien-to (Zhong y cols., 2012).

ConCLuSIonESEl envejecimiento provoca modificacio-

nes relevantes en la vía auditiva. En concreto afecta a los núcleos neuronales (por reduc-ción del número de células y su actividad funcional), a los haces de fibras activadoras ascendentes que vehiculizan la señal hacia la corteza, pero muy especialmente a los siste-mas moduladores (inhibidores) descendentes e intranucleares encargados del filtrado de la señal. Este tipo de lesiones, pre y postsi-nápticas, de los sistemas moduladores son comunes a todos los sistemas sensoriales. De hecho, son responsables de las pérdidas de precisión y sensibilidad en los mismos, que son propias del envejecimiento. Aunque se pueden identificar fenómenos de plasticidad neural, como en otras lesiones auditivas, no tienen porque ser favorables a la mejora del restablecimiento del procesamiento de la se-ñal. Un avance en el estudio de la etiología y fisiopatología de la presbiacusia central, de sus métodos de diagnóstico y terapéuti-cos, puede permitir la detección precoz de esta patología. Con ello, se podría evitar un progresivo deterioro auditivo y, sobre todo, la aparición de alteraciones cognitivas, com-portamentales y psicológicas asociadas que agraven el cuadro de deterioro en la comuni-cación del sujeto anciano.

Figura 3. Esquema de la corteza cerebral auditiva en la que las neuronas C (granos) de tipo modu-lador GABAérgico que expresan parvalbúmina han reducido su actividad (representadas en gris claro). Esta situación implica una modificación drástica en los procesos de filtrado de señal y de la modulación de la actividad de las neuronas pi-ramidales (B). A = neuronas del cuerpo genicula-do medial (CGM) que proyectan sobre la corteza auditiva. f-1= fibras aferentes a la corteza desde el CGM. f-2 = fibras eferentes o axones de las neu-ronas piramidales (Interpretación personal a par-tir del trabajo Gil-Loyzaga, 2005; y de Martín del Campo y cols., 2012).

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SInTomaToLogía DE La PRESbIaCuSIa

La pérdida auditiva es un problema signi-ficativo para las personas mayores; después de la hipertensión y de la artritis, es el tercer pro-blema crónico más importante para la salud de las personas mayores.

Nos encontramos ante un proceso de pér-dida auditiva que comienza de forma insidio-sa por las frecuencias agudas y que avanza de forma progresiva hasta llegar a lesionar las fre-cuencias graves, que es cuando el paciente toma conciencia real de su pérdida auditiva, y que suele coincidir con el comienzo de los proble-mas familiares, de trabajo y sociales en general. En las primeras fases suele ser la familia la que primero detecta que el paciente no oye bien.

La presbiacusia, o pérdida auditiva debi-da a la edad, afecta aproximadamente al 40% de la población de más de 65 años (Ohlemi-ller1). Tratándose de un fenómeno biológico involutivo, que es común a todos los recepto-res sensoriales. La presbiacusia se presenta a medida que las personas envejecen. Debido al deterioro producido por la edad en el sistema auditivo, principalmente en el oído interno y sus vías (Gil-Carcedo2).

Según Parham3, en un estudio realizado en 2006, entre el 35% y el 50% de los mayores de 65 años tienen pérdida auditiva en las frecuen-cias agudas.

La edad de aparición suele ser por encima de los 60 años, aunque puede aparecer más precozmente.

Otros autores encuentran una prevalencia de un 20% de las personas en edades entre los 65 y 75 años de edad y del 70% al 80% las que tienen más de 75 años.

A pesar de su elevada frecuencia, la pérdida auditiva suele ser subestimada en las personas mayores, ignorando que la pérdida de la audi-ción puede tener un gran impacto negativo en el estado de bienestar emocional, físico y social del individuo. Muchas veces, es el propio pa-ciente que, aun dándose cuenta de su deterioro auditivo, no quiere aceptar la solución protési-ca que se le propone.

Y a pesar de a su gran frecuencia, es ig-norada por muchos autores en sus tratados, así, por ejemplo, en el Tratado de Berendes4 (seis tomos) no existe un capítulo que hable de la presbiacusia, y en otros solo la mencio-nan de pasada, como en el Tratado de Abelló-Traserra.5

La hipoacusia se va desarrollando poco a poco de forma progresiva, y en los estadios ini-ciales, los pacientes no perciben dicha pérdida, y hasta muy entrado el deterioro auditivo, los pacientes no son conscientes de que oyen mal y, como además existe un rechazo a la coloca-ción de audífonos, ellos siempre dicen que «se arreglan como oyen», que «para lo que hay que oír…», etcétera. Suele ser la familia la primera que percibe la pérdida auditiva del paciente, y la que lo lleva al especialista.

Aunque los síntomas auditivos son lo más relevante de la sintomatología, no debemos olvidarnos de otros síntomas asociados, como

5. Rasgos clínicos e impacto social de la presbiacusiaProf. Jesús Algaba GuimeráDr. Xavier Altuna Mariezcurrena

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5. Rasgos clínicos e impacto social de la presbiacusiaProf. Jesús Algaba Guimerá. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena

son los vestibulares (T. Rivero6), psicológicos, etcétera.

Otro síntoma que a veces presentan estos pacientes son los acúfenos, que deben también ser estudiados y tratados adecuadamente (Ló-pez Gonzalez7).

Los síntomas vestibulares se presentan especialmente como alteraciones del equili-brio, por alteración no solo del sistema ves-tibular, sino también por degeneración del sistema sensorial periférico y del sistema visual, que también degeneran, como el sis-tema auditivo.

La pérdida auditiva, fundamentalmente en las frecuencias agudas, hace que los pa-cientes, en situaciones de silencio y con un solo interlocutor, se relacionen aceptable-mente desde el punto de vista auditivo. El problema se presenta en situaciones de ruido ambiente, en grupo, cuando hablan varias personas a la vez. En estas situaciones, el presbiacúsico oye pero no entiende. Se trata, pues, de una dificultad para la inteligibilidad de la palabra. En estas situaciones, y para no molestar y no hacer repetir al que habla, el paciente presbiacúsico no participa de la conversación y se va aislando poco a poco. No pregunta, no entiende y no participa, es decir, se aísla, lo cual influye en cambios de la personalidad (Cramer8).

Se han descrito varios tipos de presbiacusia, la sensorial, la neural, la conductiva coclear, dis-cutidas por muchos; en cualquier caso, la curva audiométrica suele ser similar en todas ellas.

La hipoacusia comienza por las frecuencias agudas, que progresivamente van descendien-do, y lentamente va afectando a las frecuencias medias y, finalmente, también se afectan las fre-cuencias graves.

Existen varios niveles de deterioro audi-tivo:• El paciente oye pero no entiende, especial-

mente en ambientes con ruido.

• Se llega a un deterioro importante, incluso de las frecuencias graves, y oye muy mal. No pueden comunicarse oralmente.

• No existe reclutamiento en la presbiacusia.

Todo lo anterior es consecuencia de que (Virole9):• Las frecuencias agudas están afectadas.• Con el tiempo también se afectan las frecuen-

cias graves.• Se disminuye la selectividad frecuencial. • Disminución de la inteligibilidad del habla.• Dificultad para extraer la señal del habla del

ruido de fondo.• Dificultad de comprensión del habla cuando

el interlocutor habla rápido.• Alteraciones de la comunicación interperso-

nal.• Alteraciones de la voz, que se hace más baja y

a veces vibrante.• Pueden presentar acúfenos.• Alteraciones del órgano del equilibrio.• Estado depresivo(soledad, introversión).• También suele estar disminuida la capacidad

visual.

Se ha descrito un cuadro de presbiacusia central en la cual los cambios audiométricos afectan fundamentalmente la discriminación verbal, se afecta la inteligibilidad de la palabra, y suele coincidir con otros trastornos de tipo neurológico.

Todavía hoy se discute la influencia de la edad en las alteraciones del oído medio. Se piensa en alteraciones de la tonicidad de la musculatura del oído medio, alteraciones de las articulaciones, perdida de la elasticidad y aumento de la rigidez, todo lo cual podría difi-cultar la transmisión del sonido.

Es importante que la familia que convive con un presbiacúsico se adapte un poco a él, le hable de frente, vocalizando bien, y evitando las conversaciones en grupo o con ruido am-

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biente; y también pensar en el deterioro cogni-tivo de las personas añosas (Chilsom10).

No hay que confundir la presbiacusia con la hipoacusia por trauma sonoro, o las produ-cidas por tóxicos.

ImPaCTo SoCIaLLa ancianidad suele identificarse como un

periodo de progresivo y predecible deterioro, tanto físico como cognitivo. Pero con una gran variabilidad individual, por lo que la edad cro-nológica no constituye el mejor de los índices para determinar la evolución de una persona, en los aspectos cognitivo, audiocomunicativo y socioemocional.

Los mayores con hipoacusia son más pro-pensos a padecer trastornos depresivos, a mos-trarse insatisfechos (Albers11). Su vida social se ve disminuida, y todo esto se agrava si pensa-mos en que… ¡la mayoría no son tratados!

La prevalencia del deterioro cognitivo pro-duce:• Alteraciones de la memoria.• Cambios en los hábitos cotidianos.• Dificultades en la alimentación y la higiene.• Problemas de orientación espacial o temporal.• Dificultades de concentración.• Dificultades en el lenguaje.• Dificultades motrices.

Todo lo anterior puede verse agravado por la pérdida auditiva, porque incrementa los efectos de la degeneración de la memoria, pro-duce un mayor desgaste en la atención e incre-menta la fatiga.

La presbiacusia, por tanto, dificulta:• La atención selectiva.• El comportamiento.• La memoria a corto plazo.• El reconocimiento de la señal acústica.• La velocidad y agudeza en la elaboración de

las respuestas.• La información acústico-lingüística recibida.

En las personas ancianas con presbiacusia se observan (Li-Korotky12):• Dificultades en la comprensión del lenguaje

degradado.• Dificultades en la comprensión verbal.• Reducción de la comprensión del lenguaje

con ruido de fondo.• En ello influye la gran importancia que tienen

el timbre y la altura de la voz del hablante.

En general, se trata de una regresión de la conducta psicolingüística producida por la presbiacusia.

Los cambios producidos por el envejeci-miento en la comunicación y el lenguaje son fruto de las interacciones entre el sistema cognitivo, las relaciones sociales, los aspectos emocionales y, por supuesto, la salud del siste-ma auditivo. Pero en contra de lo que se pensa-ba antes, hoy se cree que el deterioro generado por el proceso natural de envejecimiento suele ser la causa principal de la lógica degeneración cognitiva y comunicativa de la persona mayor. Aunque es evidente que la sordera predispone a tener un lenguaje alterado, y a incrementar las dificultades de comunicación. Y el anciano está menos capacitado para adaptarse a nue-vas situaciones y generar nuevas estrategias. Hay disminución de la atención y provoca des-confianza de la persona hacia su entorno. La consecuencia es el aislamiento. Y a todo ello hay que añadir los probables aspectos neuroló-gicos de muchos pacientes adultos. El anciano también suele tener bajo concepto de sí mis-mo, lo que le crea ansiedad y depresión leve, que disminuyen la capacidad de adaptación social y llevan a alteraciones afectivas. (Cior-ba13). La sordera puede ser una causa de ten-sión familiar. No oye, no entiende y se aísla. O se cansa de decir «¿eh?». O los familiares se cansan de repetir.

Todo lo anterior puede crear un gran con-flicto familiar, lo que obliga a buscar estrate-

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5. Rasgos clínicos e impacto social de la presbiacusiaProf. Jesús Algaba Guimerá. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena

gias que ayuden a paliar la problemática de la presbiacusia, especialmente desde el punto de vista tecnológico, y también a una gran com-prensión por parte de la familia (Gopinath14). Sobre todo, si pensamos en que la mayoría de los presbiacúsicos no están adaptados y la mayoría de ellos rechazan la adaptación de un audífono.

Existen múltiples trabajos sobre la mejoría de la calidad de vida en los presbiacúsicos con audioprótesis e incluso con implantes coclea-res (Clark15). La lectura labial les puede ayudar, aunque a estas edades, y con el deterioro de

sus capacidades neurosensoriales, no es fácil el aprendizaje.

Existen trabajos que documentan la apari-ción de Alzhéimer más frecuentemente en pa-cientes con presbiacusia.

Si pensamos en un origen multifactorial de la presbiacusia, es evidente que la preven-ción juega un papel importante, si se ocupa de todos aquellos factores que muchos autores piensan que influyen en en su aparición, como causas genéticas, factores cardiovasculares, el tabaco, la diabetes, el ruido, el alcohol y otros (Pere Abelló16).

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16. Abelló, P. Presbiacusia. Exploración e intervención. Es-paña: Elsevier, 2010.

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EL PaCIEnTE Con PRESbIaCuSIaEste tipo de pacientes presenta unas con-

diciones muy particulares que en ocasiones dificultan que acuda a solucionar su proble-ma: «yo oigo perfectamente y vengo por que se empeñan mis familiares», «oigo bien pero no me interesa lo que hablan y no presto aten-ción», «para lo que hay que oir…» son frases que habitualmente escuchamos al entrevistar a estos pacientes, y constituyen una minoría los que acuden para hacer una valoración.

Si la hipoacusia progresa y no se ponen soluciones, cada vez van desconectándose más de su entorno, se aíslan y, en muchos casos, inician una cuadro depresivo.

Por otra parte las pérdidas más caracterís-ticas de la presbiacusia, en estadios no muy avanzados, permiten una aceptable comunica-ción en ambiente silencioso pero muy mala en conversaciones cruzadas o con ruido ambien-te, por lo que no son conscientes de su deterio-ro auditivo

Otro de los problemas que se plantean deriva de que hasta hace algunos años, las características tecnológicas de los audífonos no permitían ganancias suficientes en las hi-poacusias en agudos, por lo que los aparatos terminaban en «un cajón» tras haberlos adqui-rido –a veces con pocos medios económicos– y con intolerancia a los mismos. Actualmente, las adaptaciones mál realizadas pueden man-tener viva esta creencia.

Por esto es muy importante hacer notar a estos pacientes que tienen un problema ha-

bitual, no serio, que influye en su vida diaria más de lo que piensan ya que no participan de la vida familiar y social con la intensidad que podrían hacerlo y, sobre todo, que la tecnolo-gía actual permite, en la mayor parte de las ocasiones, dar una solución satisfactoria a su problema.

Es, pues, fundamental, al iniciar la entre-vista y antes de realizar las pruebas audioló-gicas, detectar el tipo de paciente con el que estamos, su situación psicológica, y si tiene prejuicios ante la posible solución de los pro-blemas. Se le ha de hacer cómplice del proceso de evalaución auditiva y de la información de las alternativas reales que tiene para que pueda tomar libremente la decisión más conveniente.

También es importante que aclaremos el concepto de biauralidad, no solo en la mejor comprensión del lenguaje, sino como parte fundamental en la localización sonora que in-cluso va a ayudar a mejorar su estabilidad y seguridad en la deambulación.

EXPLoRaCIón auDITIva En La PRESbIaCuSIa

La exploración auditiva de la presbiacusia incluye tanto pruebas diagnósticas específicas destinadas a confirmar la patología como ma-niobras sencillas que puede realizar en con-sulta el médico de Atención Primaria, y que permiten seleccionar pacientes que podrían presentar esta patología. Dentro del esquema diagnóstico general de la patología otológi-ca, los estudios auditivos se realizan tras una

6. Exploración auditiva en la presbiacusiaProf. Carlos CenjorDr. Francisco Cogolludo

6. Exploración auditiva en la presbiacusiaProf. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo

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anamnesis adecuada y después de haber valo-rado al paciente mediante otoscopia para des-cartar otras posibles patologías de oído externo y medio.

Existen pruebas útiles en la práctica del médico geriatra y de familia que permiten ha-cer una primera evaluación de la discapacidad auditiva para determinar qué pacientes remitir al ORL.1,2 Éstas constituyen un primer escalón dentro del esquema de diagnóstico audiológico de la presbiacusia.

Pruebas de cribado auditivo(1, 2) Buscan seleccionar pacientes que puedan

presentar hipoacusia para, posteriormente, confirmar el diagnóstico de presbiacusia me-diante otras pruebas. Por tanto, deben com-plementarse con estudios audiológicos para evitar errores y cuantificar la pérdida auditiva. Son métodos muy variados, actualmente incre-mentados por las posibilidades que ofrecen la generalización de la tecnología doméstica y la conexión a Internet.

a) Formulación de preguntas específicas di-rigidas sobre la hipoacusia durante la entre-vista médica.

b) Pruebas auditivas sencillas para valorar subjetivamente la recepción de sonido (co-mo la de percepción de voz susurrada o chasquido de dedos a distintas distancias del paciente).

c) Audioscopio portátil.

d) Uso de cuestionarios dirigidos, autoad-ministrados o mediante entrevista. En muchos casos, estos cuestionarios se diseña-ron específicamente para evaluar cambios en la calidad auditiva subjetiva percibida por el paciente antes y después de la adapta-ción de audioprótesis, aunque pueden utili-

zarse para valorar el impacto de la pérdida auditiva sobre las actividades y la calidad de vida del paciente.3 • Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit

(APHAB, Cox y Alexander 1995). Autoeva-luación a través de 24 preguntas, diseña-do originalmente para valorar el beneficio obtenido en la calidad de vida del paciente tras la adaptación de audioprótesis.

• Hearing Handicap Inventory for the Elderly, con su versión posteriormente abrevia-da para facilitar su uso por profesionales Shortened Hearing Handicap Inventory for de Elderly (HHIE y S- HHIE, Ventry et al., 1982, y Newman et al., 1990). Es uno de los más usados. Cuantifica los efectos so-ciales y emocionales de la pérdida auditiva en el anciano no institucionalizado. Esta escala ha sido utilizada en rehabilitación audiológica y ha demostrado capacidad para medir el impacto de la adaptación de audioprótesis en la calidad de vida del paciente (otras escalas de calidad de vida más generales como EuroQol o EQ-VAS no han logrado medir sistemáticamente este impacto),4 aunque la sensibilidad del test no parece superar el 75%.5 Existe una versión en español adaptada para la pobla-ción mexicana (Spanish Hearing Impair-ment Inventory for the Elderly).5

• Otros test2, 5 a menudo utilizados pero que muestran validez insuficiente para su aplicación al determinar el impacto fun-cional de la pérdida auditiva en ancianos: Hearing Measurement Scale (25 ítems), Social Hearing Handicap Index (20 ítems), Hearing Performance Inventory (90 ítems), Hearing Disability and Handicap Scale (20 ítems). Glasgow Hearing Aid Benefit Profile (GHABP, Gatehouse, 1990) es un cuestio-nario destinado a evaluar determinados aspectos de la discapacidad auditiva y del beneficio obtenido con la adaptación de

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audioprótesis, aunque su aplicación es compleja.

• Escala sobre Actividades Diarias Depen-dientes de la Audición (HDDA o ADDA, López-Torres et al., 2008).5 Es una escala diseñada para evaluar el impacto de la pérdida auditiva en la vida de las personas mayores. El test se formula como un con-junto de 12 preguntas simples, de rápida aplicación. Puede ser utilizado en Aten-ción Primaria para detección rápida de posibles hipoacusias.

Pruebas para valorar la recepción del sonido1, 2, 6, 7, 8

Son valoraciones subjetivas, y su protoco-lo de realización debe adaptarse a las carac-terísticas del paciente anciano: simplificar las instrucciones de la prueba en la medida de lo posible y repetirlas cuando sea necesario; reforzar con gestos las indicaciones verbales; utilizar tiempos de estimulación más largos, ya que los pacientes con presbiacusia tardan más en reconocer los sonidos y responder; evitar la fatiga y pérdida de concentración del paciente durante la realización de la prueba.

a) Voz susurrada. Desde detrás del paciente (para evitar lectura labial), a unos 60 cm, el examinador ofrecerá al paciente 3 números con voz susurrada que este deberá repetir. Se prueba cada oído por separado (el oído con-tralateral se enmascara tapándolo y presionan-do o frotando el trago de forma circular), y es importante controlar la intensidad del susurro (se espira completamente antes de emitir las palabras para forzar voz susurrada). Se estima que si tras 2 ensayos el paciente no es capaz de repetir correctamente más de 3 palabras la pérdida auditiva será >30 dB.

b) Audioscopio portátil (fabricado por Welch Allyn). Otoscopio con audiómetro in-

corporado capaz de generar tonos puros en frecuencias de 500 a 4.000 Hz con intensida-des de 25 a 40 dB. Al aplicarlo, el conducto auditivo externo del paciente debe quedar completamente aislado con el espéculo ótico adecuado. Una vez conseguido el cierre her-mético se comienza la secuencia de sonidos y se le pide al paciente que nos indique cuándo percibe el tono.

c) Acumetría (estudio mediante diapaso-nes). Valora de forma cualitativa la audición pero, a diferencia de los anteriores, ofrece una orientación «topográfica» sobre el tipo de pérdida auditiva al poder definir si la hi-poacusia presenta patrón perceptivo (afec-tación coclear o retrococlear) o trasmisivo (afectación en conducto auditivo externo u oído medio). Para ello se realizan habi-tualmente 2 pruebas combinadas, Rinne y Weber, aunque pueden incluirse otras. La prueba de Rinne nos permite estudiar ca-da oído por separado, comparando la audi-ción por vía ósea (diapasón aplicado sobre la apófisis mastoidea del paciente) y por vía áerea (diapasón llevado a la entrada del CAE una vez que el paciente refiere que ha cesado la audición por vía ósea). Si la per-cepción del sonido por vía aérea continúa al cesar la percepción por vía ósea es Rinne positivo e indica normalidad o hipoacusia perceptiva. Si al agotarse la percepción en el mastoides del sonido y pasar el diapasón al CAE el paciente no lo percibe es Rinne negativo e indica hipoacusia perceptiva. La prueba de Weber permite comparar ambos oídos a la vez completando la información que ofrece el Rinne. En ella, el diapasón, generalmente el de 512 Hz, se coloca en un punto óseo central de la cabeza –normal-mente en el centro de la frente–. El pacien-te debe decir si percibe lateralización del sonido. En normoyentes o personas con

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hipoacusias simétricas el sonido no se late-raliza. Si existe una sordera de trasmisión, el paciente percibirá el sonido mejor por el oído enfermo; si existe hipoacusia per-ceptiva el sonido se percibirá mejor por el oído sano. La combinación de Rinne y We-ber permite identificar los distintos tipos de hipoacusia: las hipoacusias de trasmisión

presentarán Rinne negativo con Weber late-ralizado al oído hipoacúsico, mientras que si la hipoacusia es perceptiva el Rinne es po-sitivo y el sonido en el Weber se lateraliza al oído con menor hipoacusia.

d) Audiometría tonal liminar. Permite ex-presar de forma gráfica –audiograma– la au-dición del paciente determinando su umbral mínimo de percepción para cada frecuencia de sonido, esto es, la intensidad mínima en la que el paciente comienza a percibirlo. En la audiometría se valoran normalmente las dos vías en ambos oídos: la vía aérea –cascos– indica la audición natural a través de CAE y oído medio; la vía ósea –vibrador mastoi-deo– indica el umbral de percepción a nivel coclear. La gráfica obtenida muestra en las abscisas las frecuencias valoradas (hertzios, cada uno equivale a un ciclo por segundo) y en las ordenadas la intensidad (decibelios).

Figura 2. Audiometría tonal y verbal de un pacien-te con presbiacusia avanzada. La audiometría to-nal muestra una hipoacusia perceptiva severa con disminución de la discriminación máxima en la logoaudiometría (80% en oído izquierdo a 80 dB).

Figura 1. Estudios audiológicos de un paciente con presbiacusia en fase temprana. La audiometría to-nal muestra una hipoacusia perceptiva en frecuen-cias agudas sin gran afectación de la audiometría verbal. Timpanometría normal.

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El valor «0» de intensidad se suele colocar en la parte superior del eje de ordenadas y corresponde al umbral de audición del su-jeto normal. El tipo de hipoacusia se deter-mina comparando las dos vías en cada oído: cuando existe diferencia entre ambas la hipoacusia es de trasmisión; cuando existe hipoacusia pero ambas vías se superponen la hipoacusia es de percepción o neuro-sensorial. A través de la audiometría tonal, también es posible determinar la intensidad de sonido que el paciente percibe como mo-lesta (umbrales de inconfort, UCL), con lo que se delimita su campo auditivo y se de-termina la amplificación máxima que puede ofrecerse posteriormente al adaptar audio-prótesis.

e) Audiometría tonal supraliminar. A través de las técnicas de audiometría supraliminar se estudian varios fenómenos relacionados con la hipoacusia perceptiva. En el recluta-miento, fenómeno coclear, el oído hipoacúsi-co en el umbral mejora su capacidad para oír al aumentar progresivamente la intensidad del estímulo, y llega a oír mejor o igual que el oído sano. Se valora a partir de test específicos (Test del Balance Biauricular de Fowler, Short Increment Sensitivity Index o SISI). Cuando aparece, explica la sensibilidad aumenta-da de los pacientes a los ruidos intensos, lo que es especialmente importante a la hora de adaptar audioprótesis. La fatiga auditiva es un fenómeno asociado a las hipoacusias re-trococleares que consiste en la disminución

Figura 3. Audiometría tonal y verbal de un paciente con presbiacusia moderada en la audiometría tonal pero gran afectación de la respuesta verbal, que muestra reclutamiento en el oído derecho. En este tipo de pacientes, la al-teración en la captación de la palabra limita los resultados obtenidos en la adaptación de audio-prótesis.

Figura 4. Audiometría tonal y verbal de un pacien-te con presbiacusia moderada con gran afectación de la respuesta verbal en el oído izquierdo, en el que se ha indicado adaptación de audioprótesis. La audiometría muestra también el resultado de la adaptación (campo libre, signos marcados con una F en la esquina inferior izquierda) con mala respuesta esperable en oído izquierdo.

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de la percepción del estímulo sonoro con el paso del tiempo. Se valora mediante el Tone Decay Test (TDT), en el que se ofrece al pa-ciente, mediante el audiómetro, un tono puro mantenido durante un minuto a una inten-sidad determinada. El paciente debe indicar cuándo percibe disminución de la intensidad, momento en el que esta se incrementa en 5 dB. Al final se valora el incremento total de la intensidad que precisa el paciente para perci-bir el tono de forma similar durante el tiempo de estimulación.

f) Audiometría verbal o logoaudiometría. Prueba fundamental para determinar la per-cepción de la palabra y la inteligibilidad del lenguaje hablado. Se puede realizar utilizan-do los cascos del audiómetro, o en campo li-bre mediante altavoces. Con el audiómetro, se ofrece al paciente una lista de palabras fonéticamente escogidas incrementando pro-gresivamente su intensidad; el paciente debe repetir los fonemas que entienda, y de esta forma se determina el umbral de recepción verbal (intensidad mínima que permite al paciente identificar correctamente el 50% de palabras) y la máxima discriminación (por-centaje máximo de palabras identificadas por encima del umbral de recepción verbal). La audiometría verbal en campo libre con audio-prótesis es una prueba determinante en el se-guimiento de las adaptaciones. Una variación es el Test de Reconocimiento Fonético,2 en el que se utilizan sílabas en lugar de las lis-tas de palabras de la audiometría verbal (para disminuir el impacto que posibles alteracio-nes cognitivas pudieran tener en el resultado de la logoaudometría).

g) Impedanciometría. Mide la resistencia de la membrana timpánica y de la cadena osicular al paso de las ondas de sonido. La timpanometría valora los cambios en el tím-

pano y la cadena osicular al variar la presión en el conducto auditivo externo. Se obtienen distintos patrones de curvas, y el normal es la curva centrada en 0 con máxima distensi-bilidad. A través del estudio del reflejo esta-pedial con el impedanciómetro, se valora la contracción refleja del músculo del estribo ante estímulos sonoros mayores de 70 dB. El reflejo está ausente en la fijación del sistema timpano-osicular (por ejemplo en la otoscle-rosis), mientras que su aparición en inten-sidades menores de 70 dB indica existencia de hipoacusia coclear con reclutamiento en el oído en el que se ofrece el estímulo. Con la edad, la capacidad mecánica de trasmisión del complejo tímpano-cadena se altera al pro-ducirse cambios como adelgazamientos de la membrana timpánica o perdidas de la movi-lidad de esta al aparecer áreas de mayor rigi-dez asociadas a depósitos de calcio. Se puede producir una atrofia o fijación de la cadena osicular con osificación de los ligamentos de los músculos del oído (martillo, estribo). Además, la trompa de Eustaquio pierde elas-ticidad y funcionalidad con la edad. Todo ello determina la aparición final de alteraciones en la impedanciometría detectables en el pa-ciente anciano.

otros test2 a) Test de Ruido Ecualizado (test TEN) pa-ra detectar regiones cocleares alteradas y no funcionantes utilizando como estímulo acús-tico ruido ecualizado que es capaz de enmas-carar las regiones cocleares vecinas al área afectada.

b) Test de Valoración de la Resolución Tem-poral. Evalúa la capacidad del paciente para detectar variaciones temporales rápidas en el sonido; esta capacidad se pierde con la edad, de forma que cada vez es más difícil separar grupos de sonidos independientes, con lo que

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se llegan a percibir como un sonido único constante.

La presbiacusia presenta de forma carac-terística una audiometría tonal con mayor pérdida auditiva en frecuencias agudas. La hi-poacusia progresa con el tiempo, y se manifies-ta ya como dificultad en las relaciones sociales al presentar pérdidas >40 dB en frecuencias >2.000 Hz. Pero puede llegar a pérdidas audi-tivas severas que producen aislamiento social. En la presbiacusia sensorial (histológicamen-te con afectación del órgano de Corti) los pa-cientes presentan audiometrías con hipoacusia en frecuencias agudas progresivamente más intensas, habitualmente con reclutamiento y percepción de acúfenos. En el tipo neural (atrofia del ganglio espiral), la audiometría to-nal suele mostrar afectación similar en todas las frecuencias asociada a una deficiente dis-criminación verbal. Un patrón audiométrico similar aparece en la presbiacusia metabólica (atrofia de la estría vascular), aunque con me-nor afectación verbal. Por último, la presbia-cusia mecánica (de conducción coclear) suele presentar audiometrías con caídas en frecuen-cias agudas.

Para completar el estudio auditivo, en al-gunos casos puede ser precisa la realización de pruebas electrofisiológicas (electrococleo-grafía, otoemisiones acústicas, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, poten-ciales auditivos de estado estable para obtener un audiograma estimado), especialmente en casos que asocien otra patología o con proble-mas de colaboración. Las otoemisiones acús-ticas pueden estar presentes o no en función del umbral auditivo y de si el daño es coclear o retrococlear; cuando están presentes, se ha apreciado amplitud global más baja que en gente joven, así como una disminución en la reproductibilidad en las frecuencias de 1.000-2.000 Hz y alargamiento en el tiempo de du-

ración de la prueba. Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral pueden ser nor-males o mostrar latencias alargadas; en los potenciales evocados auditivos de latencia larga se ha demostrado que la onda P 300 au-menta en su latencia 1-1’5 mseg por año (lo que se relaciona con la involución de la corte-za auditiva asociada a la edad).6, 8

Asimismo, puede ser preciso completar el diagnóstico con pruebas de imagen o valora-ciones complementarias por otros especialistas (neurología, psiquiatría).

PRuEbaS DE EvaLuaCIón DE La DISCaPaCIDaD. PRuEbaS CognITIvaS1, 2

Especialmente en pacientes ancianos, los re-sultados audiológicos pueden verse afectados por la presencia de alteraciones cognitivas. La evaluación de la función cognitiva en la con-sulta de audiología se realiza a través de prue-bas neurológicas sencillas y test:

a) Test de Examen Cognitivo Minimental. Descarta posibles deterioros cognitivos. Fue creado por Folstein y McHung en 1975, para detectar demencias en fases iniciales mediante un análisis rápido y estandarizado del estado mental. Explora 5 áreas cognitivas (orienta-ción, fijación, concentración, cálculo y len-guaje). En nuestro país se utiliza la versión del MEC-35 (MEC es Mini Examen Cognoscitivo, con el que se puede obtener una puntuación máxima de 35 puntos).

b) Test para evaluar memoria inmediata/tardía.

c) Pruebas observacionales para evaluar la competencia comunicativa del paciente.

d) Pruebas para valorar autonomía y hábi-tos del paciente.

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InTRoDuCCIónPor encima de los 65 años las alteraciones

del equilibrio comienzan a hacerse muy fre-cuentes y, además, surge un hecho nuevo, las caídas: 3 personas de cada 10 se han caído al menos en una ocasión y 2 de cada 10 se han caído más de una vez al año. En cuanto al dé-ficit vestibular, por encima de los 40 años casi en el 35% de los sujetos vamos a poder detectar un cierto grado o incluso un problema mayor;1 esto es importante, pues se considera un factor mayor de riesgo de caídas. En general, pode-mos decir que la prevalencia anual de altera-ciones del equilibrio en personas mayores de 65 años es del 8,3% y mayor entre mujeres que entre varones; la incidencia en este segmento de la población es de 47,1 por mil personas y año.2 La capacidad de mantenerse equilibrado sobre una superficie blanda con los ojos cerra-dos nos da una idea de lo dramáticamente que disminuyen las posibilidades de estabilidad de un mayor: entre los 70 y 80 años se mantienen estables el 50,6%, pero por encima de los 90 solo el 15,2%.1

Para discernir si en una persona determi-nada el resultado de la exploración refleja un hallazgo patológico o solo el deterioro asocia-do a la edad, es necesario conocer en detalle este último aspecto. Recae fundamentalmente en el deterioro de las otoconias y de las fibras que anclan la membrana otoconial a la mácu-la,3 la degeneración de las células ciliadas4 y re-ducción del número de neuronas en el ganglio de Scarpa.5 Otras alteraciones que destacar in-directamente relacionadas son la disminución

en la circulación cerebral y en la actividad de neurotransmisores.

aSPECToS PaRTICuLaRES DE La HISToRIa CLínICa y EXPLoRaCIón vESTIbuLaR

La diferencia fundamental estriba en que la mayoría de sus problemas no son «solo» de origen vestibular: es muy común la afectación multisensorial o puramente extra-vestibular. Desde el punto de vista de la patología vestibu-lar se ven formas comunes pero su frecuencia varía: el vértigo posicional es muy frecuente, mientras que la enfermedad de Ménière o la migraña vestibular, muy raras. En cuanto a la etiología, es también habitual encontrar va-rias, y muchas interrelacionadas de manera negativa: vértigo posicional e ingesta de hipo-tensores. No se debe descartar la existencia de factores de riesgo vascular y sus consecuen-cias: la enfermedad cerebral de pequeño vaso es muy frecuente y tiene consecuencias funes-tas en el equilibrio estático y sobre todo el di-námico, lo que limita de manera importante la rapidez y eficacia de las estrategias posturales de recuperación del equilibrio ante una súbita desestabilización. En los mayores no se debe olvidar que también los aspectos psicológicos y la enfermedad psiquiátrica pueden influir de forma negativa en su estabilidad.

Uno de los aspectos fundamentales de la anamnesis es indagar cuidadosamente en la in-gesta de medicación (tabla 1). El riesgo de caí-das aumenta un 74% en sujetos mayores que toman medicación psicotrópica y, en concreto,

7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídasProf. Nicolás Pérez Fernández


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las benzodiazepinas aumentan un 50% el ries-go de fractura de cadera;6 de la misma manera, los anticolinérgicos y fármacos con esa acción son los segundos en orden de frecuencia con dicho efecto adverso. Las reacciones adversas son más frecuentes en esta población y entre aquellas la hipotensión ortostática, la inestabi-lidad y el mareo las más frecuentes. Muchas veces se manifiestan de manera sutil y el pa-ciente las pasa por alto: por este motivo, es aconsejable insistir en la anamnesis sobre as-pectos a veces banales. En general se debe con-siderar que se trata de un efecto más intenso por una especial sensibilidad al fármaco (anti-coagulantes) o por que se aclara menos a nivel renal, se acumula, y aumenta la concentración (digoxina); en línea con lo anterior, es bueno recordar que los mayores no suelen ser sujetos de ensayos clínicos, por tanto, los efectos se-cundarios suelen ser «generales» e inespecífi-cos y la mayoría de las veces, inesperados.

La exploración en el mayor es muy pare-cida a la que se hace a cualquier otro paciente salvo por detalles que tienen que ver con las

alteraciones propias del envejecimiento.7 El hallazgo de nistagmo durante la exploración de los cambios posturales es una particulari-dad muy interesante: este nistagmo suele ser congruente con una afectación del conducto semicircular posterior, horizontal o superior y suele indicar una canalitiasis, habitualmente. Lo sorprendente es la poca sensación de vérti-go que lo acompaña y la poca repercusión clí-nica que tiene su resolución con la maniobra de reposición de partículas apropiada.

La exploración vestibular se debe solicitar y realizar teniendo en cuenta la sospecha clínica y las posibilidades del paciente, pues son pruebas extremadamente molestas a esta edad. 8 En este sentido, la aparición de técnicas nuevas, como es el video head-impulse test (vHIT) supone una aportación mayor y muy buena para la explora-ción de estos pacientes. Con la prueba calórica y rotatoria apenas hay diferencias por grupos de edad; pero cuando se sigue a un paciente o grupo de pacientes a lo largo del tiempo se ve una disminución de la ganancia del reflejo ves-tíbulo-oculomotor, de la constante de tiempo y

anTIEPILéPTICoS FEnIToína, CaRmaCEPIna

AntihipertensoresFármacos cuyo efecto secundario es hipotensión

Betabloqueantes (propranolol)Diuréticos (furosemida)Vasodilatadores (isosorbide)Antagonistas del calcioAntidepresivos tricíclicosFenotiazinasAgonistas dopaminérgicos

OtotóxicosSedantes vestibulares

AminoglucósidosAnticolinérgicosDiuréticosQuimioterápicos

Psicotrópicos Sedantes (barbitúricos, benzodiacepinas)Fármacos con efectos tipo párkinsonCon efectos anticolinérgicos (amitriptilina)

Otros CimetidinaAnalgésicos fuertesAntiarrítmicos

Tabla 1. Fármacos que pueden causar inestabilidad y ataxia.

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de la capacidad de suprimir visualmente el nis-tagmo per-rotatorio.9 La amplitud del potencial vestibular evocado miogénico medido en el es-ternocleidomastoideo va disminuyendo con la edad lo mismo que la amplitud de la respuesta de corta latencia en el gemelo frente a la estimu-lación galvánica: esto indica una reducción de las respuestas otolíticas ascendentes y descen-dentes muy importante a partir de los 70 años. La capacidad de percibir la vertical subjetiva, tan importante durante la marcha, también de-cae con los años, lo mismo que la capacidad de enfrentarse a conflictos visuales, vestibulares y somatosensoriales durante la estabilización y la marcha.10 La correlación entre función vestibu-lar y equilibrio medido por medio de pruebas posturales es una cuestión debatida: para cier-tos autores no hay asociación entre los cambios menores en la función vestibular propios de la edad y los síntomas y signos de inestabilidad,11 mientras que para otros el déficit funcional de ciertos elementos vestibulares (reducción de la ganancia de contra-rotación ocular frente a in-clinación lateral de la cabeza, del nistagmo op-tocinetico o de la interacción visual-vestibular) sí que se correlaciona con la capacidad global de mantenerse equilibrado en superficies esta-bles o inestables.12 Probablemente, la cuestión es que no haya relación causal, sino coinciden-cia de una disfunción cerebral subcortical (en-fermedad de pequeño vaso) que interfiere con los reflejos de larga latencia críticos para el con-trol oculomotor, equilibrio y marcha. De lo que no cabe duda es de que la capacidad de mante-ner un objeto (estable o móvil) enfocado duran-te la marcha es crucial, y cualquier deterioro en esa función afectará negativamente las posibili-dades de equilibrio del mayor, enfermo o sano.

EL PaCIEnTE mayoR Con vESTIbuLoPaTía

La incidencia de VPPB es casi del 9-10% en personas mayores y tiene las características clí-

nicas y exploratorias convencionales13. Hay dos grandes excepciones: el nistagmo posicional sin vértigo en el mayor inestable y la alta incidencia de nistagmo vertical hacia abajo que puede con-fundir la exploración. En referencia al nistag-mo posicional sin vértigo, además de lo dicho antes, es necesario recordar que en casi el 50% de los mayores con inestabilidad se encuentra un nistagmo de posición de dirección cambian-te ageotrópico; esta forma de VPPB leve puede tener relación con un déficit de vitamina D o con osteoporosis, cuestiones a valorar de ma-nera específica en estos pacientes14. En cuanto al hallazgo de un nistagmo vertical hacia abajo, no nos debe sorprender. Se debe insistir en ha-cer una buena exploración oculomotora previa que incluya el estudio de las sacadas, del segui-miento y de la supresión visual del nistagmo per-rotatorio; un sujeto con fuertes intrusiones sacádicas (ondas cuadradas) con/sin fijación visual, con un seguimiento sacádico y que no suprime el nistagmo per-rotatorio posee los su-ficientes signos de localización central que nos ayudan a discernir si el nistagmo vertical hacia abajo es o no debido a un VPPB de conducto semicircular superior. Igualmente, un nistagmo vertical hacia abajo en posición primaria de la mirada o en la extrema (con fijación visual) ayudan en esa misma línea de diagnóstico de un problema central. Por el contrario, la ausen-cia de signos oculomotores centrales y el com-ponente torsional del nistagmo en el decúbito supino con hiperextensión o en la maniobra de Dix-Hallpike orientan a un problema periférico. En estos pacientes se debe tener en cuenta la problemática de columna cervical y vascular a la hora de realizar las maniobras terapéuticas de reposición de partículas: se debe trabajar con cuidado y evitando forzar cuello y articulacio-nes: para ello es más fácil mover al paciente «en bloque». Igualmente, se debe evitar usar vibra-ción ósea transcraneal. Asociar rehabilitación vestibular a las maniobras de reposición es una

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actitud de gran interés que beneficia de manera evidente y clara su recuperación postural.15

En cuanto a la enfermedad de Ménière, es necesario advertir de ciertos aspectos parti-culares.16 Si está en crisis de Tumarkin, puede establecerse el diagnóstico diferencial de un drop-attack o de una caída de causa vascular. Los antecedentes del paciente, la valoración detallada de la sintomatología alrededor de la caída y la exploración otoneurológica van a de-cantar el diagnóstico diferencial en uno u otro sentido; aquí la colaboración con el geriatra y/o el neurólogo es la clave. Pueden ser enfermeda-des muy activas que desde el inicio de los sínto-mas se manifiesten de manera virulenta; elegir una terapéutica sub-ablativa o ablativa de la función vestibular va a hacer al paciente pasar a una situación de inestabilidad crónica muy gra-ve con las consecuencias funcionales devastado-ras que esto tiene. La utilización de corticoides por vía transtimpánica tiene en estos pacientes una indicación princeps. Las alteraciones audi-tivas son difíciles de tratar, pues a la presbiacu-sia natural se le añade una hipoacusia con un marcado fenómeno de intolerancia al ruido y reclutamiento: la adapatación protésica debe ser llevada a cabo con sumo cuidado y por parte de personal experto. La rehabilitación vestibu-lar es también un arma terapéutica no desdeña-ble, a pesar de que existan episodios de vértigo: todo lo que suponga acondicionamiento físico, pautas de movilización correctas y adopción de hábitos saludables, hará que el curso de la en-fermedad sea menos agresivo.

En la neuritis vestibular se va a establecer de manera prioritaria el diagnóstico diferencial de un ictus o accidente vascular. La aparición de nistagmo espontáneo que bate en dirección contraria al lado hallado anormal en la explo-ración clínica de la prueba impulsiva cefálica o en el vHIT, la ausencia de desviación ocular oblicua, la supresión visual del nistagmo es-pontáneo y la dirección persitente y única del

nistagmo espontáneo (no cambia de dirección al llevar los ojos a derecha e izquierda) son signos inequívocos de que estamos ante un pa-ciente con una vestibulopatía aguda unilateral y periférica. El diagnóstico final se debe hacer en correlación con el neurólogo y tras el perti-nente estudio funcional y de imagen, aunque ya desde el momento de la atención de urgen-cias podamos tranquilizar al paciente y sus fa-miliares sobre la naturaleza del proceso.

CaíDaSCuando una persona se cae de manera

inesperada, es preciso hacer un diagnóstico correcto de la causa para encontrar el trata-miento más adecuado. Hay tres «sentidos» que nunca deben pasarse por alto cuando una per-sona se cae, porque influyen en esa capacidad: los ojos, los oídos y la sensibilidad desde nues-tros pies y articulaciones (sobre todo del tobi-llo). También hay que tener en cuenta que las caídas pueden ser un signo de que la movilidad o independencia para hacer actividades hasta entonces cotidianas comienza a disminuir. Por ello nos debemos preguntar por la capacidad vital, actividad física, movilidad, etc.

Las consecuencias de las caídas pueden ser leves, pero en 1 de cada 10 llegan a ser enor-mes. Es posible que el paciente se fracture un hueso (de la cadera, del brazo o pierna) y que tenga fácil remedio; pero mientras se cura va a estar inactivo, va a dejar de hacer activida-des y su forma física va a sufrir un retroceso que a veces es muy importante. Las caídas son causa frecuente de golpe o traumatismo en la cabeza; aparte de lo que esto puede represen-tar (contusión o conmoción cerebral) es una de las causas más comunes de vértigo posicional. Así pues, a raíz de una caída las cosas se pue-den complicar y se inicia un proceso de vérti-go que puede acabar en inestabilidad crónica complicando mucho los síntomas y el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente. Por

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último, puede iniciarse una reacción muy nor-mal que es el miedo a caerse otra vez. A partir de una caída, el miedo a caerse otra vez hace que el paciente disminuya su actividad más de lo que dicta la prudencia, o que inicie un pro-ceso de preocupación excesiva, incluso antici-patoria. En este caso la excesiva preocupación puede hacerle perder capacidad de reconocer los verdaderos problemas que aparecen súbita-mente, de manera inesperada y ante los que so-lo una atención no sesgada podrá echarle una mano. Tampoco se trata de bajar la guardia, pues si se ha caído en una ocasión, el riesgo de volver a caerse es alto en el primer año.

Hay una serie de factores obvios que permi-ten mantener una mejor estabilidad y respon-der bien ante un tropiezo. Por un lado la buena actividad física combinada con prudencia: es difícil que se caiga la persona que tiene una buena capacidad de movimiento y desplaza-miento, no solo por su casa sino también en la calle, pero que además no corre riesgos innece-sarios mientras deambula. La importancia de esta actividad física se observa en pacientes que se han caído y fracturado la cadera; como vi-mos antes, esto no es raro, pero son los pacien-tes con un buen grado de movilidad y buena forma física antes de la caída los que obtienen mejor y más completa movilidad durante la re-cuperación. Cuando la visión es buena en todos los campos, la agudeza visual está corregida y no hay borrosidad o dificultad para detectar e identificar la profundidad de las imágenes, po-demos decir que en la vista tiene un apoyo su-ficiente para deambular con mínimo riesgo. La importancia del sistema del equilibrio radica en que no es raro que los pacientes que se han caído perciban habitualmente una sensación de mareo o inseguridad antes de la caída; de hecho, casi el 60% de los pacientes han pade-cido algún tipo de alteración vestibular previa y en el 28% hay un diagnóstico claro de cualquier tipo de vértigo como los revisados antes.

Muchas de las caídas no son accidentales y tienen una causa médica, y posiblemente sean estas las que peores consecuencias van a tener. La lista de causas es extensa y lo malo es que muchas veces se asocian dos o más en el mis-mo paciente. Unas cuantas tienen que ver di-rectamente con el sistema vestibular y otras lo afectan indirectamente (tabla 2), pero solo una completa y amplia evaluación, realmente mul-tidisciplinar, podrá establecer la importancia de cada uno de los sistemas implicados en el equili-brio en una caída concreta o cuando se repiten.

Una buena manera de saber su riesgo de caída es de la siguiente manera, con la prueba Timed Up and Go. Con el paciente sentado en una silla con respaldo y apoyo firmes, no mulli-dos y sin brazos en que apoyarse se le pide que se levante, camine 3 metros, gire (no brusca-mente), vuelva a la silla y se siente. Si el mero hecho de levantarse es un problema, hay una situación de riesgo muy alta; si el tiempo que tarda en hacer este ejercicio completo (desde la incorporación de la silla hasta que se sienta) supera los 19 segundos, el riesgo es alto.17

Además de las crisis de Tumarkin en el VPPB también se producen caídas. En este caso es fácil entender que, sobre todo después de un período de descanso por la noche o a mediodía, en el momento de levantarse la sen-sación de vértigo puede ser tan intensa que además del vértigo le provoque una pérdida del equilibrio súbita, inesperada, y por tanto una caída.

Es obvio que cualquier causa que provoque inestabilidad crónica pueda desencadenar una caída al suelo; aquí puede ser propiamente una caída o la incapacidad para hacer las correc-ciones posturales básicas para evitar la caída. Una persona normal, cuando está inestable realiza tres tipos de ajustes posturales funda-mentales para aumentar su base de sustenta-ción, a los que llamamos estrategias posturales de acuerdo al área anatómica o acción que

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concita la mayor responsabilidad. Se habla de una estrategia de tobillo o de cadera cuando la movilización se hace alrededor de esas ar-ticulaciones y, de paso, cuando para evitar la caída damos un paso adelante o atrás o hacia los lados. Estas estrategias deben usarse por igual sin forzar más el uso de una u otra. La estrategia de tobillo se usa cuando necesita-mos una corrección rápida, veloz y con poca desviación, como, por ejemplo, si estando de pie le dan un pequeño empujón, o al subir a una escalera mecánica; en ella, el tronco y ex-tremidades inferiores se mueven en la misma dirección. En cambio, la estrategia de cadera se usa para correcciones lentas, muy amplias, en las que el tronco se suele mover hacia de-lante y las extremidades inferiores hacia atrás; se suele usar cuando la superficie de apoyo es menos amplia que nuestros pies como cuando nos subimos a una barra de equilibro o cuan-do estamos quietos sobre una superficie muy irregular o poco firme, y si las correcciones necesarias son de pronto exageradas (un fre-nazo brusco en un autobús que no va a gran velocidad). Cuando durante un movimiento nuestro centro de gravedad o de presiones se coloca momentáneamente fuera de nuestros

límites de estabilidad, hay que dar un paso en cualquier dirección para no caerse.

La utilización inadecuada de estas estra-tegias crea un equilibrio defectuoso o incluso vicios posturales que lo único que hacen es aumentar la inestabilidad y, al final, el riesgo de caídas. En ciertas condiciones patológicas de pacientes mayores de 65 años (como en la enfermedad de Ménière) la selección de estra-tegias necesarias ante cualquier perturbación del equilibrio suele estar alterada y es fácil ac-tuar de manera equivocada y caerse. Si hay un exceso de estrategia de tobillo, esto es, si para equilibrarse utiliza movimientos bruscos, rá-pidos y cortos alrededor del tobillo, tendrá problemas en sitios en los que la superficie de apoyo sea irregular (andar por el monte) o poco firme (arena, hierba), pues en ellos es fácil que su centro de gravedad se encuentre fuera de sus límites de estabilidad. Por el contrario, si utiliza más una estrategia de cadera, el problema ocu-rre cuando deambula por superficies muy lisas, casi pulimentadas, donde es fácil resbalar un poco, de manera inapreciable cada vez que da un paso. Si por el contrario lo que no puede es reaccionar correctamente para dar un paso, las facilidades de caída aumentan mucho.

vESTIbuLaR InDIRECTamEnTE vESTIbuLaR oTRaS

VPPBE. de MénièreVértigo recurrenteVestibulopatía bilateralInestabilidad crónica

Neuropatía periféricaDiabetesIncapacidad de levantarse sin apoyoPérdida de movilidad y/o de sensibilidad en pies Ictus*Dificultad para percibir la profundidad en el entorno

Polifarmacia (más de 4 medicamentos) Hipotensión ortostáticaTaquicardiaDegeneración macularEstorbos en el entornoMarcha lenta; debilidad generalIctus*Problemas de memoriaOsteoporosisE. de ParkinsonDepresiónEdadGlaucomaAlcoholismo

Tabla 2. Causas posibles de caídas

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Otro elemento que facilita estas caídas tie-ne que ver con sus límites de estabilidad; esto es, la superficie imaginaria que nos rodea en la que cualquier cambio postural o movimien-to hace que nuestro centro de gravedad y su proyección en el suelo, el centro de presión, no provoca inestabilidad y no genera caída. Casi todos los pacientes con vértigo e inestabilidad muestran una reducción de los límites de esta-bilidad o incluso su orientación real no coinci-de con la que tiene el paciente en su esquema de equilibrio interior involuntario: el eje ante-ro-posterior de ese esquema está desviado, co-mo girado, hacia el lado del oído afectado en el caso de una enfermedad de Ménière. No solo hay una exigencia continua para mantener la estabilidad sino que a veces incluso es inade-cuada tanto por selección de estrategia como por orientación de la corrección.

La pérdida de sensibilidad en las extremida-des inferiores, y en concreto en los pies, facilita mucho las caídas, como ocurre en algunos pa-cientes con diabetes o neuropatía periférica. En ambos casos puede haber problemas añadidos por causa de la enfermedad (retinopatía o di-ficultad visual) pero la falta de información de por dónde y qué pisamos sin necesidad de verlo representa una limitación muy seria.

PREvEnCIón y TRaTamIEnToEn el caso del vértigo, en cualquier forma de

vértigo, debe tener en cuenta que los cambios posturales deben ser cuidadosos, en particular cuando durante ese movimiento se produce un cambio brusco de la posición de la cabeza, co-mo al levantarse de una silla, de la cama, al in-tentar ver algo que está más alto y que le obliga a extender el cuello. La deambulación no debe ser ni muy cauta ni muy rápida: al ritmo que se pueda, sin plantearse medidas excepcionales en este sentido. En los pacientes con enfermedad de Ménière y cualquier otra forma de vértigo es muy importante seguir de manera estricta las

indicaciones de tratamiento convencionales y hacer las revisiones periódicas para ajustar el tratamiento; puede ser necesario dar un paso adelante en forma de tratamiento e, incluso, plantear un tratamiento intratimpánico, pues es obligado lograr que este no sea un problema adicional para la estabilidad.

En los pacientes con inestabilidad se debe iniciar lo antes posible un plan de rehabilita-ción de equilibrio que incluya las correccio-nes adecuadas en selección de estrategias y ampliación de los límites de estabilidad, que indudablemente aporta apoyo suficiente más allá que el propio ejercicio físico.18 Para esto se debe hacer un estudio postural extenso en la consulta o mediante una serie de pruebas de posturografía estática o dinámica que comple-menten los detalles de la historia clínica. Si lo que se pretende es reforzar el uso de una estra-tegia de tobillo, el paciente debería hacer: 1) pequeños desplazamientos del cuerpo hacia

delante y atrás así como a derecha e izquier-da con los pies firmes y lo más juntos posible o sobre superficies de diferente calidad, y

2) en esa posición, hacer como si desfilara en el sitio, sin moverse, dando pasos arriba y abajo.

Si es la estrategia de cadera lo que se pre-tende trabajar, debería: 1) situarse sobre una superficie estrecha, me-

nor que su pie, sobre el vacío de los pies, 2) intentar mantenerse sobre un pie, 3) permanecer el mayor tiempo posible tenien-

do un pie delante del otro, 4) e incluso, en esa posición, hacer una marcha

punta-talón.

Puede ser necesario aumentar los límites de estabilidad o corregirlos y esto solo se pue-de hacer con ejercicios guiados por el fisiote-rapeuta o mientras hace la RV. Si la situación es de extremo riesgo no se debe olvidar que un

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bastón aumenta perfectamente sus límites de estabilidad y da apoyo extra: ahora bien, esto debe ser una medida temporal y solo su espe-cialista en rehabilitación es la persona adecua-da para indicar su uso o el de otras ayudas de manera permanente.

No se pueden olvidar otros aspectos del equilibrio de los que ya hemos hablado: 1) reducir la hipotensión ortostática, 2) reducir la medicación en lo posible,

3) mejorar la agudeza visual estática y diná-mica (gafas y ejercicios de rehabilitación vestibular-oculomotora),

4) trabajo en equipo en rehabilitación, fisiote-rapia y enfermería (equipo de caída),

5) mejorar la seguridad en el domicilio, 6) ayudas o soportes para deambular o en el

hogar, 7) utilización de calzado apropiado, y 8) aumentar la velocidad de marcha.19

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62

InTRoDuCCIónLa presbiacusia es la afectación sensorial

del órgano de la audición, encuadrada en el marco del proceso de envejecimiento.

Este proceso de envejecimiento no es ho-mogéneo y, así, es conocido que sujetos con edad similar presentan diverso grado de detri-mento de sus capacidades, al igual que ocurre con el grado de hipoacusia. Esto es debido a que los procesos de envejecimiento están liga-dos tanto a factores hereditarios como a facto-res ambientales, por tanto, ambos condicionan la pérdida auditiva, que se considera un proce-so de origen multifactorial.

Han sido descritos genes causantes de hi-poacusia neurosensorial tanto clínica como experimentalmente. Por ejemplo, se ha identi-ficado un gen en el cromosoma 10 o gen AHL (Age-related Hearing Loss) causante de hi-poacusia ligada a la edad en líneas de ratones mutantes. Otros genes han sido descritos como favorecedores de hipoacusia neurosensorial (HNS), como son los causantes de hipoacu-sia sindrómica en el Sindrome de Usher y de Prended. También se han descubierto genes causantes de hipoacusias no sindrómicas con patrones de herencia mendeliana, como las mutaciones en los cromosomas 10, 11, 14 y 1, así como patrones de herencia mitocondrial como la mutación A1555delG, que aumenta la sensibilidad a los aminoglucósidos, localizado en el cromosoma 12.1, 2 y 3

Como factores predisponentes, hay que te-ner en cuenta las hipoacusias neurosensoria-

les (HNS) previas, ya sean de causa congénita, inmunológica, por traumatismos sonoros, oto-toxicidad, etc. A esta pérdida auditiva propia se le sumaria la producida por la presbiacusia, que la agravaría.

También existen enfermedades que pue-den acelerar el proceso de envejecimiento, lo que también aceleraría el avance de la pérdida auditiva, como alteraciones cardio-vasculares (coronariopatías, accidentes vasculares cere-brales, hipertensión, radicales libres…), la dia-betes, el hipotiroidismo, las patologías del oído medio u otros factores de riesgo como son el tabaco o el alcohol.

Lo que es claro es que la evolución demo-gráfica de la población, con el aumento de la expectativa de vida, convierte la presbiacusia en un problema creciente que conlleva un de-trimento en la calidad de vida, pues crea ma-yor dependencia y aislamiento.

El tratamiento, en la actualidad, tiene di-versas vertientes: el tratamiento preventivo, el tratamiento de las enfermedades adyacentes y agravantes de la hipoacusia, y el tratamiento específico para la presbiacusia, dentro del cual se encuadran el tratamiento farmacológico y el tratamiento protésico y rehabilitador, que constituyen la base fundamental del trata-miento de esta enfermedad.

TRaTamIEnTo PREvEnTIvo y DE EnFERmEDaDES aDyaCEnTES

Al ser la presbiacusia una enfermedad de origen multifactorial, influida por factores

8. Prevención y tratamiento farmacológico de la presbiacusiaProf. Constantino Morera PérezDr. Abel Guzmán Calvete

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8. Prevención y tratamiento farmacológico de la presbiacusiaProf. Constantino Morera Pérez. Dr. Abel Guzmán Calvete

nHHI - versión para pacientes

a mEnuDo CaSI nunCa

1. Cuando está con otras personas ¿le gustaría oír mejor? 5 4 3 2 1

2. ¿Otras personas creen que tiene un problema de audición (cuando tratan de hablar con usted)?

5 4 3 2 1

3. ¿Tiene problemas para escuchar a otra persona si hay una radio o un televisor encendido (en la misma habitación)?

5 4 3 2 1

4. ¿Tiene problemas para escuchar la radio o la televisión? 5 4 3 2 1

5. ¿(Con qué frecuencia) Siente que la vida sería mejor si pudiera oír mejor? 5 4 3 2 1

6. ¿Con qué frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien? 5 4 3 2 1

7. Cuando está solo ¿le gustaría poder escuchar mejor? 5 4 3 2 1

8. ¿Las personas tienden a dejarle fuera de las conversaciones porque no oye bien? 5 4 3 2 1

9. ¿(Con qué frecuencia) deja de realizar actividades sociales (en las que participaría) porque no oye bien?

5 4 3 2 1

10. ¿Usted dice «qué» o «perdón» cuando la gente comienza a hablarle? 5 4 3 2 1

*Las palabras entre paréntesis son opcionales cuando los artículos se leen al residente

Tabla 1. Modificación del test original NHHI para pacientes.9

nHHI - versión para el personal sanitario

a mEnuDo CaSI nunCa

1. ¿Cuándo esta persona está con otras personas necesita oír mejor? 5 4 3 2 1

2. ¿Los miembros del personal, familiares o amigos hacen comentarios negativos sobre el problema de audición de esta persona?

5 4 3 2 1

3. ¿Tiene problemas para escuchar a otra persona si la radio o la televisión está encendida en la misma habitación)?

5 4 3 2 1

4. ¿Cuándo esta persona escucha radio o televisión tiene problemas para oír? 5 4 3 2 1

5. ¿Con qué frecuencia nota que mejoraría la vida de esta persona si pudiera oír mejor? 5 4 3 2 1

6. ¿Con qué frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien? 5 4 3 2 1

7. ¿Cuándo se encuentra a solas necesitaría escuchar los sonidos cotidianos de la vida mejor?

5 4 3 2 1

8. ¿Las personas tienden a dejarlo fuera de las conversaciones porque no oye bien? 5 4 3 2 1

9. ¿Con qué frecuencia deja de realizar actividades sociales en las que participaría porque no oye bien?

5 4 3 2 1

10. ¿Dice «qué» o «perdón» cuando la gente comienza a hablarle? 5 4 3 2 1

Tabla 2. Modificación del test original NHHI para personal sanitario.9

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ambientales y genéticos, el tratamiento pre-ventivo estaría basado en actuar sobre estos factores antes de que se produjera la enfer-medad. Está basado en dos aspectos: uno, el tratamiento de las hipoacusias previas, y dos, en el tratamiento de las enfermedades coadyuvantes.

Una hipoacusia previa puede verse agrava-da por el proceso de deterioro auditivo fisio-lógico del envejecimiento. Esto puede ocurrir tanto en la HNS como en la hipoacusia de transmisión.

Las HNS hereditarias, sindrómicas y no sindrómicas y las adquiridas por traumas acústicos, ototoxicidad e inmunológicas, entre otras, provocan deterioro de la audición. En estos casos, no hay tratamiento etiológico, pe-ro su existencia puede agravar la presbiacusia. Por ello deben adoptarse medidas preventivas que deben aplicarse, como evitar ototóxicos y ruidos ambientales o laborales. La hipoacu-sias de trasmisión provocadas por otitis y otras patologías aún con tratamientos previos ade-cuados, deben ser objeto también de especial seguimiento de su nivel de audición al llegar a la senectud.

Con respecto al tratamiento de las enfer-medades coadyuvantes, la hipertensión, la dia-betes, alteraciones hormonales, etc., pueden agravar el proceso general de envejecimiento como también pueden hacerlo hábitos tóxicos como el tabaco o el alcohol. El tratamiento de las enfermedades, suspender los malos hábi-tos y llevar un estilo de vida saludable podría disminuir el riesgo o frenar la progresión de la pérdida de audición, pero no ha sido demos-trado objetivamente.4

Existen estudios en ratones sometidos a dietas pobres en calorías en los que se ha cons-tatado que disminuye el proceso de aparición de la presbiacusia por enlentecer el proceso de la apoptosis,3 y estudios recientes muestran también la desaceleración en la caída de la

audición con el mantenimiento de una buena función inmune.5 y 6

También existen evidencias hemorreológi-cas que sugieren que pacientes con presbiacu-sia tienen tendencia a la hiperviscosidad, por lo que esta podría ser una diana terapéutica preventiva.7

Dado que se han detectado factores gené-ticos como causa de hipoacusia, en un futuro se podría incidir sobre ellos. De momento, su utilidad se limita al diagnóstico etiológico y a ofrecer consejo genético en pacientes afectos con determinadas mutaciones genéticas que desearan tener descendencia.4

Además, se puede realizar una preven-ción secundaria de la presbiacusia, y actual-mente existen estrategias de despistaje, con cuestionarios de detección precoz, como el cuestionario de evaluación de NHHI (Nursing Home Hearing Handicap Index) realizado por el paciente y por el personal sanitario.9 Ha demostrado su utilidad para descubrir la discapacidad auditiva de las personas de edad avanzada. Además de estos cuestionarios, las medidas evaluativas como las audiometrías tonales y de comprensión verbal también pueden servir para ayudar a ofrecer un diag-nóstico precoz.9 Este diagnóstico precoz es de utilidad para evitar la exclusión social y el ais-lamiento del paciente de edad avanzada con pérdida auditiva para establecer programas de tratamiento adecuados.

TRaTamIEnTo FaRmaCoLógICoNo existe tratamiento farmacológico es-

pecífico para la hipoacusia neurosensorial re-lacionada con el envejecimiento. No obstante, son utilizados fármacos que tratan factores de riesgo asociados, como la hipercolesterolemia y la diabetes.

Otros múltiples tratamientos han sido des-critos para la presbiacusia de forma específica. Se ha resaltado el papel de diversas sustancias

65

8. Prevención y tratamiento farmacológico de la presbiacusiaProf. Constantino Morera Pérez. Dr. Abel Guzmán Calvete

que actuarían como antioxidantes que intervie-nen en el proceso de apoptosis celular.10 y 11 Se han utilizado complejos vitamínicos con vita-mina E, B, C y vitamina A, rebamipida así co-mo ácido fólico, sin que exista evidencia de su eficacia, y con estudios que han llegado a re-sultados muy discordantes, por ejemplo, entre la relación de niveles de ácido fólico y vitamina D y presbiacusia.12, 13

También se han propuesto terapéuticas experimentales como el ácido pantótenico, coenzima A o el coenzima Q10 para frenar la evolución.14

Se han propuesto diversos fármacos para disminuir el umbral de audición, con dianas terapéuticas distintas. Una diana ha sido la is-quemia tisular, para lo que se ha utilizado ex-tracto de gingko biloba, que tendría un efecto vasodilatador, así como ionotropos como los calcioantagonistas, por ejemplo el nimodipino o el nicardipino. Otra diana ha sido modificar la neurotransmisión cerebral, para la que se han utilizado nootropos como la dihidroergo-toxina y dihidroergocristina, que estimulan los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos. Otros fármacos como el piracetam se han uti-lizado para ayudar en la captación de oxígeno por parte de la neurona.15

Con el conocimiento creciente de los meca-nismos moleculares implicados en el complejo sináptico en la cóclea, se han propuesto varios tratamientos que actuarían en las neuronas del ganglio espiral como son alfabloqueantes, antiserotoninérgicos y dopaminérgicos.16 Re-cientemente se ha visto que pramipexol (do-paminérgico) podría ser eficaz contra el tinitus subjetivo asociado a presbiacusia, en un proto-colo usado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, pero que no modificó los umbrales auditivos.17

También se ha propuesto el uso preventi-vo de hipolipemiantes como la atorvastatina en pacientes sin colesterol elevado y existen

estudios en los que se evidencia mejoría en el caso de tinitus pero no en los umbrales de audición.18

Aunque existen múltiples trabajos aislados sobre todos estos fármacos, no hay gran evi-dencia científica para su utilización y es difícil constatar su eficacia, ya que son necesarios en-sayos clínicos con grandes tamaños muestra-les, con estudio a doble ciego y seguimientos a largo plazo, y estos son generalmente proble-máticos dadas las características específicas de la población que estudiar.15 No obstante, mu-chos de estos fármacos no conllevan efectos adversos y son de fácil manejo, por lo que son ampliamente utilizados.

ConCLuSIonESLa presbiacusia se enmarca en el cuadro

de envejecimiento global con una gran varia-ción individual, y requiere una visión general sobre el paciente ya que, además de la presbia-cusia, probablemente tenga problemas de mo-tricidad, problemas de agudeza visual, tensión arterial elevada, etc. Por ello se deben ofrecer soluciones al paciente abordando su caso des-de un punto de vista multidisciplinar.

Sobre la farmacoterapia, no existe gran evidencia científica de su eficacia, por lo que se hacen necesarios estudios más completos. Mayor relevancia tienen la prevención de patología otológica o general previa y el tra-tamiento de enfermedades adyacentes para frenar el proceso general de envejecimiento. Los métodos de detección precoz pueden ser de utilidad para ralentizar las repercusiones y mejorar en lo posible la calidad de vida de los pacientes afectos de presbiacusia.

Hasta ahora la rehabilitación del proceso de la comunicación con prótesis auditivas es el tratamiento más utilizado que, aunque no restablece la audición normal, permite a los pacientes con presbiacusia llevar una vida más digna.

66

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67

InTRoDuCCIónLa mayoría de hipoacusias en la edad ma-

dura son diagnosticadas como presbiacusia.Según estudios recientes, este trastorno se

presenta aproximadamente en un 25% de las personas en edades entre los 65 y los 75 años de edad y en el 80% de los que tienen más de 75 años (fuente: GAES).

Por otra parte, los pacientes con hipoacu-sia hoy en día ya no son solamente personas mayores inactivas; son personas de mediana edad y edad madura que tienen necesidades y preferencias más en la línea de su estilo de vida (por ejemplo, personas activas, que se sienten jóvenes).

Según un estudio propio de personas va-loradas en centros auditivos GAES durante el año 2011, el 54% de las personas con pér-dida auditiva eran mayores de 75 años, de

los cuales un 24% estaban entre los 55 a 76 años, y el 22% restante eran menores de 55 años (Estudio de las valoraciones auditivas en GAES, 2011).

Esto confirma que cada vez más las hi-poacusias son detectadas con mayor ante-lación y que los pacientes ya no son solo «ancianos» sino personas mayores con una actividad social latente.

Esto hace que su necesidad auditiva se acompañe de la necesidad de cubrir sus ex-pectativas en la actividad que viven día a día (laboral, social ), y que busquen no solamente mejorar su audición, sino también estar cons-tantemente conectados con el mundo, y eso requerirá también que la solución auditiva les permita oír los sonidos, escuchar a las perso-nas y conectarse con los sistemas de comuni-cación actuales.

Figura 1. Estadística por edad de pacientes con pérdida auditiva 2011 (Fuente: GAES).

9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusiaSr. Francesc Carreño

9% 13%

24%54%


n 55 a 65 años n 66 a 75 años n >75 años n <55 años

68

PERFIL y TIPoLogía DE LaS PéRDIDaS auDITIvaS

Una definición de la presbiacusia es la pérdida gradual de la audición que ocurre a medida que la persona envejece.

Como características principales tiene que está asociada a la edad, y es la causa más frecuente de sordera en el adulto mayor, ge-neralmente bilateral y simétrica, en un 90% neurosensorial. Su característica principal es la pérdida de sensibilidad auditiva en frecuen-cias agudas, y la alteración de la discrimina-ción de la palabra.

La presbiacusia normalmente aparece de forma gradual, por lo que algunas personas no son conscientes inmediatamente del cambio; de ahí la importancia de una concienciación social que facilite el diagnóstico a tiempo para su tratamiento temprano.

PERFIL auDIoméTRICoLos tipos de pérdida auditiva en estas eda-

des nos confirman que llegan con hipoacusias neurosensoriales que se encuentra en grados de Moderada y Severa principalmente.

Estos pacientes seguramente vienen ya de un tiempo atrás padeciendo una pérdida audi-

tiva Leve con caída en agudos que no ha sido diagnosticada preventivamente, como comen-tábamos anteriormente.

Según los análisis de varios autores, la presbiacusia empieza a tener sus primeros síntomas no apreciables en la audición global auditiva del sujeto a partir de la franja de edad entre 20 y 30 años, y no empieza a ser social-mente notoria hasta después de los 50 años (Portman, Knudsen, Leisti y Johansen).

Por otra parte un estudio realizado por Paul D. Allena y David A. Eddins, nos refleja que, a medida que avanza la edad, avanza el proceso de la presbiacusia y que afecta en un grado importante a la percepción audi-tiva a medida que avanza la pérdida en fre-cuencias agudas. Por eso son importantes su detección y tratamiento tempranos con audífonos.

Esta progresión de la presbiacusia en la per-sona que la padece genera que el entendimiento auditivo del paciente sea más precario, y la ree-ducación auditiva será más necesaria a mayor tiempo de privación auditiva sin ayudas.

La toma de conciencia en prevención de los últimos años sobre la revisión de la audi-ción en edades tempranas, hacen que las pér-

DETECCIón TEmPRana DE La PRESbIaCuSIaalgunos síntomas pueden ser los siguientes:• El habla de los demás suena mal articulada. • Los sonidos agudos, tales como la «s» o la «t» son

difíciles de distinguir. • Las conversaciones son difíciles de entender, so-

bre todo cuando hay ruido de fondo. • Las voces de los hombres son más fáciles de oír

que las de las mujeres. • Los sonidos de los timbres o algunos sonidos mu-

sicales son difíciles de distinguir.• Algunos sonidos parecen demasiado ruidosos y

molestos. • Se puede sufrir de zumbido en uno o ambos oídos.

Estos síntomas nos deben hacer sospechar tam-bién en edades tempranas, puesto que el perfil ya no es solo de personas ancianas, sino de personas de mayor edad con una vida activa. También la esperanza de vida ha aumentado a lo largo de los años, y eso ha repercutido en la mejora de vida de las personas con edad y en la evolución en el mundo laboral y social de este seg-mento de poblaciónLos que llamamos sénior son personas activas y exigentes. En cambio, las personas ancianas no serán tan activas según su situación pero, hoy en día, sí que son exigentes con sus expectativas en la mejora de la audición (auditivas, estéticas…).

69

didas auditivas leves sean más notorias y sean detectadas y tratadas antes con las soluciones auditivas más eficaces para este tipo de pérdi-das (audífonos Open Fit, RIC).

En la figura 2 visualizamos el aumen-to durante los últimos años de la detección de pérdidas auditivas leves que ayuda, en el caso de las presbiacusia, a anticiparnos me-diante su corrección con audífonos, que es la solución más eficaz en este tipo de pérdidas auditivas (Fuente: Estudio de las valoracio-nes auditivas GAES).

baRRERaS SoCIaLES En La CoRRECCIón DE La PRESbIaCuSIa

«Nosotros mismos somos nuestro peor enemigo. Nada puede destruir a la Humanidad, excepto la Humanidad misma.» (Pierre Teil-hard de Chardin [1881-1955], filósofo y teólogo francés).

Esta cita es una realidad cuando repetimos las frases erróneas de nuestros mayores, que se oponen a la corrección auditiva de la presbia-cusia, y que son barreras puestas por la per-sona misma, no por su problemática auditiva.

Algunos ejemplos son: «Para lo que me que-da de vida…», «No quiero ser una molestia para nadie…», «Para lo que tengo que oír ».

Si partimos de la base de que las conse-cuencias de una audición deficiente de nues-tros mayores, aun siendo la pérdida auditiva leve o moderada, son:• problemas de entendimiento,• problemas de comunicación con los que les

rodean,• problemas al escuchar la TV o similares,• inseguridad de salir a la calle solo,• no poder valerse por si mismo,

Figura 2. Estudio evolución pacientes por pérdida auditiva (Fuente: GAES).

Figura 3. Circuito básico de un audífono y su función.


n 2008 n 2009 n 2010 n 2011

Cofótico SeveraProfundaModeradaLeve

Señal de entrada

mIC amP

Cv

PILa

auricular

Señal de salida

ganancia+ =

70

es lógico que los resultados de estas consecuen-cias sean a veces:• sensación de aislamiento continúo,• sensación de soledad,• depresión,• posibles accidentes.

En definitiva, la corrección auditiva en las presbiacusias fortalecerá el entendimien-to del paciente pero, al mismo tiempo, ele-vará su autoestima y el grado de integración social global.

CuESTIonES báSICaS En La aDaPTaCIón auDIoPRoTéSICa DE La PRESbIaCuSIa

Como en todo tipo de patologías auditivas, a partir del diagnostico de la presbiacusia y la recomendación por parte del especialista oto-rrinolaringólogo, realizamos la valoración au-dioprotésica.

El proceso por parte del audioprotesista (que es el profesional sanitario que realiza la valoración audioprotésica, su adaptación, valo-ración y seguimiento) empieza por una anam-nesis con los datos facilitados por el especialista (etiología, recomendaciones del caso…).

No existe un tratamiento médico. Única-mente los sistemas auditivos (audífonos, siste-mas implantables, sistemas de comunicación) pueden mejorar la audición en la presbiacusia.

Es importante que en personas ancianas el otorrinolaringólogo oriente al paciente en la necesidad práctica de sus audífonos antes de la visita al audioprotesista, ya que esto ayudaría a que al paciente y sus familiares vieran la solu-ción auditiva como una «ayuda» efectiva para su problemática a partir del diagnostico realizado.

Estos dos importantes factores merecen ser conocidos:• La adaptación a los sistemas auditivos será

más fácil cuanto menor sea la edad y menos pérdida auditiva tenga el sujeto.

• Si bien algunos presbiacúsicos encuentran penosa su pérdida auditiva, otros, en cambio, parecen poco afectados, a veces contraria-mente a su entorno.

A la hora de tratar a un paciente de este ti-po, la pérdida auditiva no es el único dato a tener en cuenta. Su edad, su movilidad y otros factores asociados hacen que debamos prestar especial atención a todos los datos recogidos en la anamnesis o etiología del caso, ya que in-tervienen en la corrección auditiva del pacien-te como parte indispensable en su valoración y tratamiento audioprotésico-audiologico.

De estos datos saldrán en muchos de los casos causas o patologías asociadas comunes en ancianos:• Alzhéimer.• Demencia senil.• Falta de destreza.• Falta de visión.• Soledad.• Depresión.

El audífono tiene carácter preventivo de la sordera profunda, pero no es menos im-portante el hecho de que su uso hará que el paciente se adapte mejor al entorno y se acos-tumbre a la conversación (ref.: Apuntes de Ge-riatría en Equipo).

vaLoRaCIón auDIoPRoTéSICa En PRESbIaCuSICoS

En la valoración de soluciones auditivas en la presbiacusia seguiremos como base los pa-trones descritos para cualquier adaptación au-ditiva, pero con mayor énfasis por la tipología del paciente.

Diagnóstico por el especialista de la hi-poacusia y determinación de la patología:• El especialista otorrinolaringólogo es el que

realiza el diagnostico del caso del paciente tras las pruebas clínicas realizadas en consulta.

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• Este diagnostico es necesario para la pres-cripción de la patología del paciente de cara a la prescripción del tratamiento audioproté-sico que realizar.

La anamnesis en el caso de adaptaciones ge-riátricas contempla apartados especiales como:• Estado médico del paciente:

• Patologías asociadas• Medicación y tratamientos que sigue en la

actualidad• Estado anímico (su motivación es importante

en su tratamiento audioprotésico)• Practicidad:

• Agilidad manual• Agilidad visual• Coordinación mental

• Estado social (vive solo, está cuidado, es de-pendiente…).

En cuanto a la realización de las pruebas audiométricas:• Facilidad de realización en cada paciente.• Tiempos de espera y descanso (la paciencia

del explorador es esencial para lograr una buena valoración auditiva, no buscamos «un resultado» sino «el resultado real auditivo del paciente» y eso requiere a veces mucha ob-servación y paciencia por parte del explora-dor auditivo).

• Interpretación de los resultados y atención a todas las señales durante la prueba (postura del paciente, gestos).

PRuEbaS auDIoméTRICaS ComPLETaS

En cuanto a la realización: • Cuanto mayor es la edad y los problemas aso-

ciados (poca movilidad, Alzhéimer…), mayor es el tiempo requerido para la realización de las pruebas.

• Paciencia y claridad al llevar a cabo la prueba y al dar las explicaciones.

Audiometría tonal liminar• Exploración vía aérea con cascos• Exploración vía ósea por vibrador

Pruebas supraliminares• Exploración del umbral de molestia o inco-

modidad.• Logoaudiometría.

Pruebas audioprotésicas• Otoscopio o videotoscopia.• Pruebas REM con analizador de oído real,

medición de la resonancia del CAE.• Timpanometría, para comprobar la integri-

dad funcional del tímpano-OM de cara a la adaptación.

La valoración audioprotésica, que deter-minará el tipo de solución auditiva más con-veniente para el paciente, se determinará en el siguiente orden:• Por el tipo de hipoacusia y patología.• El grado de la hipoacusia.• Características fisiológicas.• Los condicionantes asociados.• Las necesidades sociales.• Las preferencias estéticas.

TIPoS DE SoLuCIonES auDITIvaS PaRa PRESbIaCúSICoS

En el caso de la presbiacusia, y dado que los sistemas auditivos son la única solución pa-ra su corrección, nos encontramos con la posi-bilidad de adaptar:• Audífonos.• Sistemas de comunicación.• Sistemas implantables.

¿Qué es un audífono?El audífono es un dispositivo electrónico

que convierte la señal acústica recibida por un micrófono en señal electrónicamente tra-tada por un procesador, y que envía la señal

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de vuelta de forma amplificada a través de un transductor, el auricular, al sistema auditivo humano, por vía CAE, estimulación ósea o un sistema implantable.

En una prótesis auditiva el sistema de am-plificación es la ganancia que este audífono puede proporcionar. Al incremento de la señal que entra por el micrófono se le suma esta ga-nancia. El resultado es la salida total del audí-fono a través del auricular de salida.

Los audífonos tienen controladores de vo-lumen mecánicos o automáticos que permiten controlar la ganancia resultante del audífono, pero internamente también tienen limitadores de la salida, filtros de tonos y, hoy en día, los au-dífonos digitales incorporan filtros avanzados en compresión del sonido, ajustes frecuenciales, y otras prestaciones que ayudan a que la salida de sonido por el auricular esté adaptada al máximo a las características auditivas del paciente.

Evolución de los audífonosLos audífonos han revolucionado el campo

de la audición y siguen sorprendiendo con sus mejoras tecnológicas en prestaciones.

No solamente han mejorado en los compo-nentes electrónicos, sino también en el campo de sus ajuste y programación. Desde los anti-guos audífonos que se regulaban para el ajuste

de los tonos mediante trimmers (haciendo que tuviéramos limitaciones para adaptarlos al perfil audiométrico del paciente), hemos evolu-cionado hasta poder conectarlos a software de programación mediante una interfaz que nos permite realizar múltiples ajustes en la adap-tación y añadir mejoras de funcionamiento del audífono, y con ello logramos que sea aún más una solución auditiva eficaz.

En el caso de las adaptaciones en presbiacu-sias, los controles de retroalimentación (ver Efec-to Larsen) de última generación nos permiten dar mejor respuesta y calidad auditiva en las frecuen-cias agudas, que son claves en este tipo de pérdi-das auditivas producidas por la presbiacusia.

La tecnología digital ha conseguido que lo que era imposible hace unos años en cuanto a mejoras auditivas del sistema y miniaturiza-ción sea una realidad.

EFECTo LaRSEnEs el efecto producido por el retorno de la se-ñal de salida al micrófono del audífono, que de esta manera vuelve a entrar en el sistema ge-nerando una realimentación de la señal.

SoLuCIonES auDITIvaS InTEgRaLES

Audífonos

Via aérea Via óseaProtección

auditivaComunicación

Implante coclear

Implantes ostointegrados

Implantes OM

Sistemas implantables Sistemas de comunicación

Figura 4. Esquema de soluciones auditivas posibles en la actualidad.

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La gran variedad de sistemas auditivos y su avance han propiciado que los pacientes mues-tren mayor aceptación y estén más dispuestos a solucionar su necesidad auditiva a pesar de estigmas como la estética.

También esta mejora en la tecnología ha hecho que los audífonos no sean solamente una ayuda para oír sino también para comu-nicarnos con la ayuda de elementos externos como el teléfono.

Podemos decir que los audífonos son hoy en día un sistema eficaz para la correc-ción de la pérdida auditiva y que satisfacen las expectativas de los pacientes con pres-biacusia.

Tipos y recomendaciones para presbiacusia

Solo se invierte este orden cuando el pacien-te antepone su «querer» a la necesidad real.

La figura 5 es una orientación de los aspec-tos que las prótesis pueden cubrir según el tipo

de paciente, que no son solamente la pérdida auditiva y los factores estéticos.

En el caso de pacientes con presbiacusia, por su perfil de pérdida auditiva en intensidad y frecuencia, y por sus características sociales, los tipos de soluciones auditivas más recomen-dables serían: • Retroauriculares de control automático, con

moldes con ventilación y de baterías 312 o mayor capacidad. Recomendados para ca-sos con problemas asociados, por ejemplo el Alzhéimer, por su fácil manejo dentro del grupo de los audífonos.

• Sistemas RIC y sistemas Open Fit, por el perfil audiométrico de caída en frecuencias agudas y mejor audición en las frecuencias graves.

• Las prótesis tipo intracanal o microcanal se-rían recomendadas solo en los casos en que el usuario prime la estética sobre la audición y que mantenga el nivel de practicidad ma-nual y visual que le permita el uso y manteni-miento adecuado de los audífonos.

audífono bTE tradicional

Sistemas intracanales

Sistema open Fit

Sistema RIC

Rango pérdidas auditivas

Leves a profundas Leves a moderadas Leves a severas

Leves a severas

Presbiacusia Frecuencias graves severa.

Agudos caída severa a profunda.

Frecuencias graves moderada.

Agudos caída moderada.

Frecuencias graves leve.

Caída moderada en agudos.

Frecuencias graves leve a moderada.

Agudos caída moderada a suave.

Niños Sí No No No

Jóvenes y adultos Sí Sí Sí Sí

Ancianos sin problemas asociados

Sí Posible Posible Posible

Ancianos con problemas asociados

Sí No No No

Figura 5. Comparativa recomendación de audífonos según las peculiaridades de los pacientes.

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aDaPTaCIón auDIoPRoTéSICa En La PRESbIaCuSIa

Cuando se recomiende la adaptación de audífonos a pacientes de avanzada edad con presbiacusia, que además tengan problemas asociados como los descritos (practicidad ma-nual, Alzhéimer, u otros), es importante tener en cuenta que la prescripción de audífonos tie-ne que ser la más adecuada para su problemá-tica y sus necesidades.

Nuestra regla en audioprótesis en este sen-tido es:• Que cubra y sea adecuado a la necesidad au-

ditiva.• Que sea práctico y adecuado a su perfil.• Y si se cumplen las dos anteriores, que sea

estético.

Normalmente, en los ancianos una adapta-ción de audífonos retroauriculares nos ayuda-rá a facilitarles la adaptación por:• Pilas más visibles.• Prótesis más manejable.• Mayor facilidad en el mantenimiento.• Menos problemas con la segregación de ceru-

men.

Indicaciones para una buena adaptación

En este sentido, seguiremos las mismas pautas que con cualquier adaptación audiopro-tésica, pero teniendo en cuenta el perfil especial del paciente y sus necesidades específicas.

«Cuanto peor es un oído en grado y tipo de pérdida auditiva, más difícil es su recuperación cognitiva.»

Y si a esto le añadimos que cuanto peor sea la inteligibilidad, la adaptación protésica au-mentará sus posibilidades de éxito cuanto me-jor sea la adaptación y su tratamiento asociado (reeducación auditiva u otros).

En conclusión, todos los factores influyen en la eficacia final de la mejora auditiva.

Proceso en la adaptación audioprotésicaEn el momento de realizar la adaptación

de los audífonos, se seguirán unos pasos bási-cos con el paciente:• La explicación acerca de qué vamos a realizar

antes de hacer la adaptación:1. Enseñarle sus audífonos.2. Explicarle el proceso que vamos a seguir.3. Asegurarse de que ha entendido todo lo ex-

plicado y detenerse si es necesario o volver a repetirlo.

4. Interactuar con el acompañante para que pueda ayudar al paciente en su adaptación a los audífonos.

• Visualización del CAE mediante otoscopia o videotoscopia para confirmar el estado co-rrecto del CAE a la hora de realizar la adapta-ción de los audífonos.

• Preguntar al paciente si desde la última vez que nos visitó ha tenido algún problema en sus oídos (esto es importante porque, si fuera afirmativo, debería ser derivado al especia-lista nuevamente para su revisión antes de la adaptación).

• Prueba de los moldes adaptadores para com-probar previamente su acomodación correc-ta al CAE.

• Posteriormente, acoplamiento de los audífo-nos con los adaptadores.

• Activación de los audífonos acoplados a sus oídos con la programación ya ajustada pre-viamente según las características de CAE

FaCToRES CLavE PaRa una buEna aDaPTaCIón• Reconstruir una audición binaural tan simé-

trica como sea posible para el conjunto del campo frecuencial.

• Respetar la independencia funcional de cada oído.

• Las dos prótesis deben estar en concordan-cia de fase.

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(prueba oído real), sus características au-diométricas (pruebas realizadas liminares y supraliminares), y teniendo en cuenta los condicionantes personales del caso (proble-máticas asociadas, por ejemplo).

• Valoración y confirmación de la escucha del paciente con los audífonos recién adaptados mediante:• Prueba en oído real con audífonos.• Campo libre de valoración funcional.• Preguntas subjetivas de valoración auditiva,

en relación a:1. Volumen (cómo oye el volumen en gene-

ral).2. Sonoridad (cómo percibe el sonido),3. Sensación auditiva (cómo percibe su pro-

pia voz, y qué sensación le produce).• En este punto, se realizarán los ajustes finos

de la adaptación que sean necesarios para adecuarlos a los resultados de la valoración realizada de dicha adaptación.

• Finalmente se le darán unas pautas muy básicas de mantenimiento de los audífonos hasta la primera revisión en un plazo no su-perior a un mes.

• Estas indicaciones serán explicativas y prác-ticas:1. Cómo poner y sacar sus audífonos.2. Cómo encenderlos y apagarlos.3. Recomendaciones básicas de higiene.4. Cambio de batería.5. Informarle de que se vaya adaptando pro-

gresivamente.

La primera semana, se han de poner sola-mente unas hora al día y en ambientes tran-quilos, para ir acostumbrándose mejor a la sonoridad y a su uso. A medida que vaya tole-rando mejor su uso, irá incrementando su uti-lización en horas y en otros ambientes.

Es importante tener en cuenta que esta-mos tratando con personas de edad avanzada, en la mayoría de casos, para las que muchas

explicaciones no son recomendables, y ade-más puede que se sumen a la edad problemas de destreza manual y visual; por eso, cuan-to más concretos y prácticos seamos en esta primera explicación, mejor será el resultado durante el primer mes. Muchos audífonos acaban en un cajón, a veces, porque el pacien-te piensa que no podrá manejarlo. También, si viene acompañado, es importante contar con la colaboración del acompañante, y más aún si viven juntos.

Revisión del primer mesEn la revisión del primer mes, se valorará

nuevamente el resultado de la adaptación con pruebas funcionales como las descritas ante-riormente, y se realizaran los reajustes adecua-dos en la adaptación que sean necesarios.

También en este momento le ampliaremos la información sobre el mantenimiento e higie-ne de sus audífonos (productos de asepsia, por ejemplo).

vaLIDaCIón y SEguImIEnTo DE La aDaPTaCIón

En una adaptación auditiva, el seguimien-to post-adaptación es básico para asegurarnos su éxito.

En las adaptaciones de las presbiacusias, el seguimiento es aún más importante y además tiene que tener especificaciones especiales por la tipología del paciente.

Las revisiones periódicas de control y se-guimiento auditivo deben ser accesibles para el paciente.

Un plan de seguimiento personalizado ten-drá en cuenta los siguientes aspectos:• El cumplimiento de las expectativas del clien-

te (COSI).• Evolución auditiva según cuestionarios sub-

jetivos (APHAB).• El rendimiento de su adaptación auditiva.• Control de las prótesis auditivas.

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• Control otoscópico del CAE.• Recordatorio de uso y mantenimiento de su

adaptación.• Valoración funcional en campo libre (si-

guiendo las mismas pautas que en la ex-ploración audiométrica con este tipo de paciente).

• Seguimiento continuo personalizado.

En este tipo de adaptaciones, aparte de va-lorar los aspectos comentados, realizamos:• El seguimiento del paciente adaptado a su ni-

vel de necesidad.• Un aumento de frecuencia en el seguimiento.• Ponemos mayor atención en su evolución y

posibles correcciones que realizar.

En definitiva, el audioprotesista está enfo-cado al paciente,y no al revés.

oTRoS SISTEmaS DE ComunICaCIón

Existen también una serie de ayudas para las problemáticas de las personas ma-yores que la adaptación protésica no puede cubrir.

Tenemos que tener en cuenta que en algu-nas situaciones diarias, el paciente necesita

ayudas anexas a sus soluciones auditivas, por varios factores:• Comunicación con equipos anexos (TV, re-

productores de música, timbre de la puerta, timbre del teléfono).

También en los momentos en que el usua-rio no dispone de la ayuda de sus audífonos (mientras duerme, en el baño/ducha), necesita avisadores que le mantengan comunicado ante cualquier aviso que se pueda producir.

Principales sistemas de comunicación

Avisadores visuales o vibratoriosRepresentan una de las primeras opciones

para las personas con problemas auditivos. Son utilizados principalmente para dar avisos necesarios, tanto visuales como por vibración, de situaciones cotidianas.

Tanto los visuales como los vibratorios es-tán destinados a sustituir los timbres o alar-mas de dispositivos como timbres de puerta, despertadores, teléfonos, sistemas de aviso para bebés, alertas de humo y otros sistemas similares. Se componen de luces de aviso que nos indican su activación aunque no se puedan oir los sonidos.

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Bucles magnéticos (bobina inductiva)La bobina inductiva es un dispositivo

imantado que nos permite, mediante un siste-ma de bucle magnético, conectar directamente nuestros audífonos con la señal por inducción, sustituyendo el transductor micrófono, por lo que llega la señal directa sin ninguna interfe-rencia del sonido exterior.

Hoy en día es el sistema recomendado por la ley de accesibilidad para todas las personas con problemas auditivos, y es el que se colo-ca en la mayoría de locales y establecimientos públicos para ayudar a las personas que son portadoras de soluciones auditivas con bobina inductiva.

Su inconveniente mayor son el corto radio de acción y la alta posibilidad de interferencias en función de los equipos electrónicos que es-tén cerca del sistema.

Por otra parte, su bajo coste lo hace acce-sible para cualquier persona que necesite usar este sistema en el hogar.

Amplificadores de teléfonoLos amplificadores de teléfono (se amplifi-

ca el auricular del teléfono especial) son útiles sobre todo en personas con presbiacusia, por-que como conservan una buena reserva audi-tiva en frecuencias graves, solo con algo más de amplificación en el auricular del teléfono consiguen poder escuchar y seguir una conver-sación con mejor calidad.

Algunos de estos teléfonos incorporan un bucle inductivo para que los audífonos con bobina inductiva incluida puedan conectarse directamente al audífono con una mejor cali-dad en la conversación telefónica y sin riesgo al efecto de retroalimentación.

Teléfonos móviles sencillosLos teléfonos móviles especiales para

presbiacúsicos no solo incorporan las ven-tajas de los teléfonos comentados anterior-mente, sino que también son más «visuales» y prácticos teniendo en cuenta la edad y los problemas comentados anteriomente en este apartado referente al perfil del paciente pres-biacúsico.

Sistemas de comunicación integrados en los sistemas auditivos:• En los últimos años los audífonos han inte-

grado en su configuración la compatibilidad de sistemas que trabajan con protocolos de comunicación vía Bluetooth o Wi-Fi, lo que hace posible una comunicación directa de los audífonos con el sistema externo (televisión, teléfono u otros).

• Hoy en día el sistema funciona gracias a una interfaz que hace de puente en la comuni-cación entre los audífonos y el dispositivo externo.

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• Poder conectarnos directamente a nuestro móvil con los audífonos, o incluso poder dis-frutar de la mejor música desde nuestro equi-po de reproducción sin tener que quitarnos los audífonos.

Sistemas de comunicación FMLos sistemas FM son equipos electrónicos

que transmiten la señal por frecuencia modu-lada, para lo que son necesarios un transmisor externo y un receptor acoplado al audífono que nos permite trasladar la señal auditiva al audí-fono directamente.

Es un sistema más eficaz que el bucle mag-nético por su capacidad de transmisión a mayor distancia y menor riesgo de interferencias, ya que trabaja en una frecuencia de onda segura.

Son sistemas que tienen un coste más ele-vado, pero su condición los hace imprescindi-bles en aulas para niños, y para personas que

necesiten asegurar la mejor audición posible en conferencias, reuniones o similares.

En el caso de un paciente con presbiacusia, este sistema es útil si tiene un perfil laboral o social activo (reuniones, conferencias…).

Las ayudas técnicas y los sistemas de co-municación nos aportan mejoras necesarias para complementar la rehabilitación auditiva en la presbiacusia de una forma efectiva y glo-bal, teniendo en cuenta los diferentes perfiles de estos pacientes.

Receptor

Emisor

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ConCLuSIonESLos audífonos, las ayudas técnicas y los

sistemas de comunicación son herramientas esenciales en la rehabilitación auditiva de los pacientes con presbiacusia. Como hemos visto, necesitamos tener una buena adaptación rea-lizada, pero valorando los diferentes aspectos relacionados con el paciente, por eso debemos cumplir los pasos adecuados en el diagnostico, la valoración, la adaptación y el seguimiento con la idea en mente de cumplir:• La meta: buscar la mejor solución para su

necesidad auditiva sin poner barreras prác-ticas y adecuadas a su necesidad audiológica y social, así como adecuada a su nivel cogni-tivo-motriz.

• El reto: la coordinación entre el especialista ORL y el técnico audioprotesista, para con-seguir el diagnostico y la valoración apropia-dos a la adaptación que realizar con especial atención al perfil del paciente.

• La clave: un buen seguimiento del caso no es una inversión de tiempo innecesa-ria, nos evita problemas que después pue-den producir una pérdida de confianza en la eficacia de la adaptación del paciente y asegura una calidad de vida auditiva ópti-ma para un paciente que necesita mayor atención.

Todos somos responsables y partícipes del éxito de la adaptación.

Diagnóstico Por parte del especialista ORL

Seguimiento de la adpatación protésica y valoración de la evolución auditiva Por parte del especialista ORL

valoración y adaptación protésica Por parte del audioprotesista

Seguimiento de la adpatación protésica y valoración de la evolución auditiva Por parte del Audioprotesista

PaCIEnTE

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gLoSaRIo• Presbiacusia: Se produce por un envejecimiento del oído interno que se traduce, especialmente, en una

pérdida paulatina pero progresiva de la audición conforme vamos cumpliendo años. Las estadísticas actua-les confirman que alrededor de un 30% de los adultos por encima de los 60 años ya presentan un déficit o cierta dificultad para oír, que se ve incrementado de un 40 a un 50% en los mayores de 75 años.

• Pérdida auditiva: Deterioro de la función auditiva que produce deficiencias en la escucha y entendimiento de sonidos y lenguaje.

• Perfil audiométrico: La gráfica del audiograma que delimita las frecuencias e intensidades de la pérdida auditiva valorada en la audiometría.

• audífono: Dispositivo electrónico que convierte la señal acústica recibida por un micrófono en señal elec-trónicamente tratada en un procesador, y lleva la señal nuevamente a través de un transductor, el auricular, de forma amplificada al sistema auditivo humano vía CAE, estimulación ósea o sistema implantable.

• Hipoacusia: Se denomina sordera o hipoacusia al déficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado.

• audioprotesista: Es el único profesional sanitario autorizado oficialmente para adaptar audífonos.• otoscopia: Exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica, por lo general con

ayuda de un otoscopio.• Timpanometría e impedanciometría: Es una prueba auditiva básica para la valoración de la integridad

de la membrana timpánica, cadena osicular y cavidades aéreas de oído medio, así como su funcionalidad mecánica.

• Trimmers: Controles en los audífonos para regular opciones de ajuste del circuito del sistema auditivo.• Pruebas REm en oído real: Prueba realizada con un analizador de oído real, que nos permite valorar la

resonancia real del CAE mediante una sonda.• Efecto Larsen: Conocido como feedback o realimentación, se denomina así al efecto de realimentación

que se produce cuando el sonido que sale por el auricular del audífono vuelve al sistema por el micrófono y crea un pitido de acoplamiento.

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10. Tratamiento con implantes cocleares en el ancianoProf. Manuel Manrique Rodríguez. Dra. Raquel Manrique Huarte

InTRoDuCCIónLas manifestaciones de la presbiacusia son

sutiles en la mayoría de los adultos; relatan di-ficultad para entender algunas palabras en am-bientes de ruido, necesitan subir el volumen de la televisión… y, por tanto, muchas veces se en-tiende como una limitación propia de la edad.

La severidad de esta pérdida de audición es variable dependiendo del sujeto, y parece estar asociada a la presencia de diversos fac-tores: la exposición a ruidos, ingesta de fár-macos ototóxicos, la hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, hábito tabáquico… El manejo de esta entidad debe adaptarse a la limitación que supone para el sujeto ofrecien-do la rehabilitación que corresponda. Hoy en día, como asertaba Victor Goodhill en 1986 «nuestra experiencia clínica indica que no hay tratamiento eficaz, médico o quirúrgico, para la presbiacusia en el momento de redactar es-ta obra». Por tanto, el manejo de esta entidad va a ir orientado a la rehabilitación auditiva de la hipoacusia.

La adaptación de prótesis auditivas puede mejorar la discriminación en la mayoría de los individuos con hipoacusia por presbiacusia, pero en aquellos con una pérdida más severa es insuficiente. Por ello, se plantea el trata-miento mediante prótesis implantables como el implante coclear. Según estudios de preva-lencia llevados a cabo en Estados Unidos, más de 60 millones de adultos mayores de 70 años presentan presbiacusia.1 De estos, se estima que más de 150.000 tienen una pérdida de au-

dición de grado severo-profundo que cumple criterios que los convierten en candidatos a implante coclear.2 Con el envejecimiento de la población, el número de individuos que cum-plirán criterios para la implantación coclear continuará incrementándose.

InDICaCIonES PaRa La ImPLanTaCIón CoCLEaR

Inicialmente, la indicación clásica para la implantación coclear (IC), desde un punto de vista audiométrico, se daba en aquellos ca-sos que presentaban una hipoacusia bilateral profunda, que obtenían escaso o nulo benefi-cio de unas prótesis auditivas correctamente adaptadas y que estaban motivados hacia la colocación de un implante coclear. En la úl-tima década, los criterios de implantación se han ampliado debido a la mejora progresiva en los resultados de discriminación en contex-to abierto.3, 4 En consecuencia, el número de pacientes tratados mediante la colocación de un IC se está incrementando en las últimas dé-cadas. Estos avances han permitido demostrar cómo la estimulación bilateral es imprescin-dible para estimular ambos córtex auditivos y de este modo restaurar la binauralidad. En esta línea de investigación, se estipula que el estímulo precoz impide o ralentiza la degene-ración del córtex auditivo. Estudios llevados a cabo con resonancia magnética funcional en los que se compara la actividad funcional de adultos mayores normo-oyentes con hipoacú-sicos, se observa cómo el área cortical estimu-

10. Tratamiento con implantes cocleares en el ancianoProf. Manuel Manrique RodríguezDra. Raquel Manrique Huarte

lada es menor en el grupo de pacientes con hipoacusia.5

En aquellos pacientes mayores de 65 años con una hipoacusia postlocutiva, la coloca-ción de un implante coclear está indicada en aquellos casos que cursan con una hipoacusia severo-profunda con una discriminación en la logoaudiometría menor de 40% en el oído peor a pesar del empleo de audífonos correctamente adaptados. La decisión de implantación no se fundamenta únicamente en el criterio audio-métrico, deben valorarse otros aspectos como la motivación del paciente, el apoyo familiar y su entorno; estos son factores que juegan un papel relevante en la rehabilitación tras la im-plantación y el uso del implante. Además, la ausencia de criterios de exclusión (mal estado general, osificación coclear, lesiones de origen central por patología vascular, neurodegene-rativa, metabólica, tumoral, etc.) es necesaria para una correcta indicación.

En estos casos la edad no es una contra-indicación en sí misma. Sí es necesario con-siderar el estado general del paciente y las comorbilidades que presenta ya que pueden requerir tomar determinadas medidas duran-te el procedimiento anestésico-quirúrgico. Las tasas de complicaciones quirúrgicas en aquellos pacientes implantados mayores de 60 años son similares a las descritas en pa-cientes jóvenes.6, 7

TéCnICa quIRúRgICaLa técnica quirúrgica empleada habitual-

mente en el proceso de implantación coclear es similar a la de pacientes más jóvenes.8 Tras realizar una incisión retroauricular ampliada, se identifica la fascia del músculo temporal, y se continúa la incisión inferiormente. Se desa-rrolla un colgajo de periostio con lo que queda expuesta la cortical mastoidea. Una vez expues-ta la cortical, se inicia el procedimiento con la mastoidectomía simple (figura 1) con la fina-

lidad de exponer las referencias anatómicas necesarias para la ejecución del siguiente paso quirúrgico que es la timpanotomía posterior (figura 2). En este sentido, es recomendable exponer el cuerpo y la apófisis corta del yun-que en la fossa incudis, el relieve que produce el canal semicircular horizontal y la cresta di-gástrica. La realización de una timpanotomía posterior permite abrir el receso facial de la pared posterior de la caja timpánica, dando acceso directo a la pared interna de la misma desde la mastoidectomía. Tras adelgazar la pa-red posterior del conducto auditivo externo, las maniobras de fresado se realizarán entre el nervio facial y la cuerda del tímpano. El fre-sado progresará medialmente hasta abrir el receso facial. La timpanotomía debe ampliarse inferiormente para proporcionar una adecua-da exposición del área promontorial y especial-mente del nicho de la ventana redonda (VR), zona donde se practicará la cocleostomía (fi-gura 3). Este paso quirúrgico consiste en fresar los bordes del nicho de la VR con la finalidad de exponer su membrana. Existen dos posi-

Figura 1. Referencias anatómicas para la timpa-notomía posterior. Imagen tomada de Temporal bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.

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bilidades para realizar la inserción de la guía de electrodos: en primer lugar, a través de la ventana redonda; en segundo lugar, fresar una cocleostomía en la región antero-inferior a la ventana redonda.

Como paso previo a la implantación, se fresará el lecho óseo para el receptor-estimu-lador. Y, por último, se procederá a la coloca-ción del IC. Siguiendo los criterios de la cirugía atraumática,9 se evitará la aspiración directa y entrada de sangre sobre la cocleostomía, se colocará ácido hialurónico sobre la cocleosto-mía y la inserción debe orientarse en dirección antero-inferior.

RESuLTaDoS

AuditivosLa implantación coclear en adultos ma-

yores de 60 años se ha incrementado en los

últimos años; esto es debido, en parte, al en-vejecimiento de la población, y por otro lado a las mejoras en los resultados obtenidos tras la implantación. En este grupo etario la indica-ción de IC se ha ampliado a pacientes con hi-poacusias asimétricas, es decir, pacientes que cursan con hipoacusia neurosensorial profun-da en un oído y una hipoacusia neurosensorial de grado leve a profunda en el oído contrala-teral. La estimulación bimodal (acústica en un oído y electrica en el contralateral) aporta beneficios en la discriminación en ambiente de silencio,10 ruido,11 percepción de música12 y lo-calización de sonidos.13

Hay quien cuestiona los resultados obteni-dos en este grupo etario. Existen artículos que demuestran cómo los resultados audiomé-tricos obtenidos en la población implantada a la edad de 70 años no difieren de aquellos observados en pacientes más jóvenes.15 Olze14

Figura 2. Relación de estructuras anatómicas en la timpanotomía posterior. Imagen tomada de Tempo-ral bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.

Figura 3. El fresado de la cocleostomía debe ser inferior a la ventana redonda. Imagen tomada de Temporal bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.

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et al. evalúan la discriminación auditiva 6 me-ses tras la implantación, con monosílabos en silencio y con frases en 55 pacientes postlin-guales implantados: 20 de ellos son mayores de 70 años y 35 de ellos tienen una edad en el momento de la implantación entre 19 y 67 años. En ambos grupos, la discriminación auditiva es similar. Lin2 et al. cuantifican la ganancia obtenida en un grupo de población implantada mayor de 60 años. Observan có-mo estos mejoran la discriminación de forma similar al resto de adultos, con una ganancia media del 60% en la discriminación de frases en silencio. Además, analizan los resultados audiométricos obtenidos por subgrupos de 10 años en mayores de 60 años. Describen como a partir de los 60 años, por cada año de re-traso en la implantación, los resultados en la discriminación disminuyen un 1,3%. El incre-mento en la discriminación de frases medio en un paciente implantado a los 60 años es del 75%, mientras que en un paciente implantado a los 80 años, el incremento experimentado se estima en un 50%.

Los resultados obtenidos en los diferentes estudios corroboran que la implantación co-clear en mayores de 60 años aporta un bene-ficio comparable al de pacientes más jóvenes. Un tema controvertido que pudiera influir en los resultados es el tiempo de deprivación au-ditiva versus la edad de implantación. Leung16 et al. comparan los resultados obtenidos con monosílabos en pacientes mayores de 65 años con un periodo de deprivación auditiva me-nor de 25 años con un grupo de pacientes jó-venes con un periodo de deprivación auditiva mayor de 25 años. Los resultados son mejores en aquellos pacientes mayores de 65 años; por tanto, podríamos considerar que el tiempo de deprivación auditiva es un factor crítico en los resultados postoperatorios; con mayor re-levancia en los resultados que la edad de im-plantación.

PsicosocialesSe han llevado a cabo escasos estudios que

analicen las consecuencias que la hipoacusia tiene en los ancianos y la fisiopatología subya-cente. Estudios observacionales determinan que la hipoacusia en personas mayores está asociada a una menor actividad cognitiva y ma-yor incidencia de demencia, en relación con pa-cientes sin pérdida de audición. No hay estudios publicados que analicen el efecto que el implan-te coclear pueda tener en la función cognitiva. Desde un punto de vista clínico, es crítico deter-minar si un manejo adecuado de la presbiacusia retrasa el deterioro cognitivo y la demencia.

El impacto que la implantación coclear tie-ne en la función comunicativa implica conse-cuencias en el rol y el ámbito social. En estos pacientes se observa una mayor autoestima y participación en las actividades sociales.17 En el estudio de comorbilidades psicológicas lleva-das a cabo por Olze et al.,14 el índice de estrés, cuantificado con la escala PSQ (percieved stress questionnaire) disminuye de forma significati-va tras la implantación; estos pacientes relatan ser más eficaces en el manejo de los problemas diarios. Además, se evidencia un menor índice de depresión;7 el porcentaje de pacientes con indicadores de depresión elevados disminuye de forma significativa. Asimismo, los pacien-tes14 con síntomas sugestivos de ansiedad en grado moderado severo según la escala GAD-7 (generalized anxiety disorder) disminuyen a una forma leve en la mayoría de los casos. Son necesarios más estudios para comprender el impacto que la mejora en la audición tras la implantación puede suponer en el estado general de salud. Por ejemplo, es importante comprender hasta qué punto la ganancia en los niveles de discriminación puede contribuir en la conectividad social y en el uso más costo-eficiente de los servicios de salud.

Respecto a los efectos que la implantación tiene en la calidad de vida, se observa una me-

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joría, independientemente de la edad de im-plantación.18 Mosnier19 analiza basándose en cuestionarios de calidad de vida validados pa-ra la hipoacusia, como el HUI Mark 3 (Health Utilities Index Mark 3 Scale) que existe una fuerte correlación entre la magnitud del cam-bio y la ganancia en la discriminación auditiva en este grupo etario tras 6 meses de implanta-ción coclear.

ConCLuSIonESLa implantación coclear en el paciente

con presbiacusia es una medida terapéutica útil para restablecer las habilidades comuni-cativas. Existen evidencias de que la implan-tación en adultos mayores es segura, mejora la discriminación y, por tanto, reporta mejo-ras en la comunicación, participación social y salud mental.

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1InTRoDuCCIónActualmente, el 16% de los habitantes de

nuestro país tienen más de 65 años1 y las pro-yecciones de población sitúan esta proporción en el 18,7% para el año 2020.2 La prevalencia de los problemas de audición aumenta con la edad. Según una encuesta efectuada por el Instituto Nacional de Estadística en el año 2008,3 aproximadamente el 30% de los ma-yores entre 65 y 74 años y el 47% de los an-cianos de 85 años presentan trastornos de la audición, lo que supone, por su frecuencia, la tercera afección crónica después de los tras-tornos de las articulaciones y del corazón y los vasos sanguíneos.

Los pacientes anciano aceptan una pérdida de audición progresiva y prolongada en el tiem-po como una parte natural del envejecimiento global que conlleva una limitación en la comu-nicación con su entorno, que afecta al área afec-tivo-social y en los casos más graves puede llegar a una situación de aislamiento social.

Por ello las implicaciones que esta defi-ciencia auditiva ocasiona a los ancianos van a modificar su vida familiar y social. Estas mo-dificaciones son una indiferencia progresiva hacia el mundo exterior y una interpretación lenta de los sonidos del lenguaje.

SITuaCIón auDITIva DEL anCIano El anciano solo oye lo que quiere oír y

tiende a participar cuando la conversación es lenta o cuando el tema le es muy conocido.

Las repeticiones se hacen necesarias en la con-versación y también el aumento de volumen. Todo ello conducirá progresivamente a un de-terioro en la comunicación, que provocará el aislamiento social.

Dicha situación se agrava cuando se aso-cia a diferentes enfermedades como demencia senil, Alzhéimer, Parkinson, infarto cerebral, hipoacusias previas… y muestra una gran he-terogeneidad de esta población geriátrica, que se orienta hacia la individualización de la ayuda técnica auditiva y el tratamiento reeducativo.4

Las ayudas técnicas ayudan a paliar el dé-ficit auditivo y a mejorar la discriminación au-ditiva.5 El rendimiento de la adaptación está determinado por la situación cognitiva del an-ciano: cuanto mayor deterioro cognitivo, peor adaptación protésica se va a lograr, por lo que se recomienda realizar la adaptación precoz-mente para ayudar a enlentecer o minimizar dicho deterioro cognitivo.

Tanto la familia como el entorno cercano del anciano deben tener en cuenta este enveje-cimiento global. Ambos deben aprender a diri-girse a la persona que padece la presbiacusia de la forma más eficaz posible. Estas son algu-nas de las pautas que debe considerar: • Háblele mirándole de frente para que pueda

observar la expresión de la cara; los gestos y la expresión les ayudan en la comprensión del mensaje.

• Avísele con una seña de que le va a hablar o incluso que va a cambiar de tema.

11. Rehabilitación auditiva del paciente presbiacúsicoDra. Alicia Huarte IrujoSra. Beatriz Pérez-LeozSra. Laura Girón Mairal

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11. Rehabilitación auditiva del paciente presbiacúsicoDra. Alicia Huarte Irujo. Sra. Beatriz Pérez-Leoz. Sra. Laura Girón Mairal

• Hable alto, claro y despacio, vocalizando co-rrectamente, sin gritar y sin impedimentos delante de la boca. Sitúese a la misma altura.

• Facilite la escucha en ambientes de silencio.• Utilice un vocabulario que conozca. Use fra-

ses cortas y simples.• En caso de falta de comprensión, repítaselo,

igual o con otra palabra que sea más fácil de entender.

En la atención de los mayores los cuidado-res juegan un papel esencial, especialmente en aquellos con algún grado de dependencia.

REHabILITaCIón auDITIvaEl anciano debe concienciarse de que, pa-

ra mejorar su comunicación con el entorno y obtener el máximo rendimiento de su ayuda técnica auditiva, precisa un apoyo reeducativo auditivo. Con esta disposición por parte del an-ciano, la rehabilitación debe estar enfocada a las necesidades individuales; por ello, antes de iniciar las sesiones propiamente dichas, debe elaborarse un programa de trabajo, donde el profesional valore y conozca las inquietudes y necesidades del propio anciano, para que su reeducación auditiva se adecue a ellas. Una vez que se comienza la sesión, siempre que se den mensajes hablados se debe utilizar la informa-ción auditiva y visual conjuntamente; ello va a posibilitar una mejor interacción comunicati-va con el anciano.

ConSIDERaCIonES anTES DE InICIaR La SESIón

Las sesiones deben ser dinámicas y diver-tidas. Para que una persona colabore y esté motivada en una sesión, es importante crear un ambiente idóneo, el profesional se ha de adaptar a la personalidad del anciano, no ha de fijar los plazos de manera estricta, sino pro-gramar los objetivos y secuenciarlos según las características del paciente. En las sesiones es

importante organizar los horarios, la duración de las sesiones y revisar de forma continua la metodología y el tipo de material.• La sala debe estar silenciosa. En la medida de

lo posible, se han evitar ruidos externos que impidan la correcta percepción de la señal acústica dentro de la sala.

• Es importante que sea un espacio estable, para asegurar las rutinas, el control de es-tímulos que faciliten su atención, y que la ubicación de materiales y de recursos sea la misma. Este espacio ha de tener unas condi-ciones de luz y aislamiento suficientes para asegurar un ambiente adecuado que facilite la comunicación interpersonal. No ha de ser demasiado grande para no provocar la dis-persión o inducir a la exploración.

• La organización del mobiliario puede ser más flexible en función de nuestras necesidades.

• Conviene que el anciano tenga un sitio fijo para sentarse. Su colocación debe permitir el contacto visual. También un espejo para trabajar la estimulación buco-facial puede ser de utilidad. Se recomienda una mesa para colocar el material.

• El profesional debe tener cuidado de llevar objetos (pulseras, collares, etc.) ruidosos con el roce de la mesa.

• Tener en cuenta que la distancia entre el an-ciano y el profesional debe ser la adecuada, el profesional debe comprobar que la señal acústica llega a la ayuda técnica y que esta funciona correctamente. Habitualmente, el rehabilitador se coloca a una distancia aproximada de un metro.

• El profesional debe comprobar que la ayuda técnica, sea audífono o implante coclear, está funcionando correctamente.

• Se ha de procurar que los periodos de reha-bilitación no sean muy largos (máximo cua-renta y cinco minutos o una hora) y hacer pausas o descansos de cinco minutos cuando veamos que los errores son muy continuados

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o existen pruebas de cansancio. La motiva-ción del anciano es muy importante; por ello, en caso de gran dificultad con un ejercicio, se aconseja realizar ejercicios menos complejos, ya superados, para afianzar sus respuestas y animar al anciano a continuar con ejercicios de mayor dificultad. Hay que tener en cuenta que el trabajo auditivo exige atención y con-centración, y esto fatiga a la persona mayor.

• Aquellas personas con un prolongado tiem-po de evolución de su hipoacusia, y con una adaptación protésica tardía, necesitan tiem-po y práctica para comprender el mensaje hablado. Así mismo las personas portadoras de implantes cocleares, en general, necesitan un trabajo más estructurado y prolongado en el tiempo para obtener el máximo rendimien-to del sistema implantado.

• Cada persona es diferente, lleva su propia evolución, y se deben ajustar las expectativas para que el anciano alcance un rendimiento óptimo de su ayuda técnica.

maTERIaL Existen diversos materiales, que pueden

ser de gran utilidad en la reeducación auditiva de las personas mayores portadoras de ayudas auditivas técnicas: cuadernillos de discrimina-ción auditiva6,7 y 8 y entrenamiento prosódico,9 el Manual de rehabilitación del adulto con im-plante coclear10 o programas secuenciados de desarrollo auditivo (SEDEA)11 a través de orde-nador. Estos dos últimos sistemas pueden ser utilizados en casa por el propio anciano con ayuda de un familiar o cuidador, y después se ha de reforzar y afianzar el trabajo realizado con el profesional.

SESIón DEL PRoFESIonaL Una reeducación auditiva en el anciano

debe iniciarse por la detección y discrimi-nación de señales de alerta auditiva: timbre de la puerta, llamada de teléfono, bocina de

coche en la calle, ruido del agua del grifo ca-yendo… Posteriormente, debe familiarizarse con los ruidos propios de su organismo, tales como la voz, ritmo respiratorio, suspiros, ri-sas, llantos…

A continuación, debe discriminar e identifi-car la voz de sus familiares, cuidador y personas del entorno cercano. Y progresivamente se debe iniciar la identificación auditiva de palabras a través de cartas, fichas, imágenes de ordenador, incidiendo en aquellos fonemas en los que tiene mayor dificultad para su discriminación e iden-tificación. Utilizando siempre vocabulario de su entorno y que sea de su interés; él tiene que ver utilidad a la rehabilitación auditiva. Es aconse-jable que se inicien los ejercicios ofreciendo la información auditiva y visual conjuntamente y, paulatinamente, en determinados momentos, que el profesional se tape la boca con la mano o algún elemento opaco que no distorsione ni vele el sonido, con el objetivo de que la persona anciana comprenda el mensaje hablado sin la ayuda de la lectura labial.

Un apartado al que debe dedicarse especial énfasis es la comprensión auditiva de frases. En esta área hay que considerar que el tiempo de asimilación del mensaje hablado se ralenti-za en el anciano debido al proceso de deterioro cognitivo que presenta, y necesita más tiempo para procesar la señal hablada. La inteligibili-dad de la palabra que escucha está comprome-tida por que la rapidez con la que llega a su cerebro es mayor de la que puede asimilar. Por ello es importante trabajar el ritmo en el que van comprendiendo la información auditiva, ello también les exige un grado de atención, con el consiguiente cansancio, hecho que hay que tener muy en cuenta cuando se distribu-yen los tiempos en la sesión.

Hay que tener en cuenta que las frases y mensajes que se le dan al anciano deben ser cortos y generalmente necesitan la repetición para su correcta comprensión.

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11. Rehabilitación auditiva del paciente presbiacúsicoDra. Alicia Huarte Irujo. Sra. Beatriz Pérez-Leoz. Sra. Laura Girón Mairal

También en esta fase, hay que trabajar la comprensión auditiva en situación acústica-mente adversa, como pueden ser situaciones de grupo con varias personas hablando o situacio-nes en las que está puesta la televisión o suene música, y a la vez se esté hablando con el an-ciano. Para ello, en la sesión se pone música de fondo o la radio, para que el anciano sepa dis-criminar la voz que se está dirigiendo a él frente a la música o conversaciones de fondo. Se debe-rán ayudar de la visualización de la cara del in-terlocutor para que el anciano vaya avanzando y tomando consistencia en las respuestas. En la medida en que no sea necesario este apoyo vi-sual, deben de ir prescindiendo de él.

Otra área a trabajar es la comunicación a través del teléfono. El primer inconveniente que presenta con frecuencia el anciano es la imposibilidad de colocarse el teléfono próximo al audífono sin que se produzca un efecto Lar-sen, es decir, que el audífono pite al acercar el auricular del teléfono a su oído. Este efecto no se produce cuando la ayuda técnica que usa es el implante coclear. Una vez que ya comienza a escuchar, hay que darle confianza y que no se ponga nervioso, se bloquee y no comprenda el

mensaje. Para ello se recomienda que el pro-fesional comience a decirle series de palabras, como colores, meses de año, días de la semana, medios de transporte, etc. Una vez se da cuen-ta de que los discrimina, ha de comenzar con frases habituales de su vida cotidiana. Cuando el anciano va a iniciar solo la escucha por el teléfono es aconsejable que lo haga con fami-liares de los que conoce la voz y con los cuales tiene confianza.

En cuanto a los medios audiovisuales, al anciano, en general, le gusta la televisión. Para que inicie su comprensión, debe escuchar pro-gramas concurso en los que se repite habitual-mente la dinámica del programa y también los mensajes que se dan, ello le resulta más fácil para la comprensión del mensaje hablado.

ConCLuSIonESEl anciano debe utilizar la ayuda técnica

auditiva que precise y debe obtener el máximo rendimiento de ella. Para ello, es recomenda-ble el apoyo de una reeducación auditiva que le ayude en su comunicación cotidiana y mi-nimice el riesgo de aislamiento que padece el anciano al estar limitado en su comunicación.

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InTRoDuCCIónLas pérdidas auditivas se pueden presentar

en todos los grupos de edad, y en todos ellos tienen un impacto económico. En la población con mayor edad, el porcentaje afectado es el más alto, ya que se añade a las posibles causas que aparecen previamente a la pérdida de au-dición que acontece con la edad. Se estima que hasta el 18% de la población mayor de 65 años presenta una pérdida auditiva, lo que la con-vierte en la tercera patología crónica después de la artrosis y la hipertensión,1 y aumenta al 40% en la población mayor de 80 años. Las sociedades desarrolladas presentan un por-centaje cada vez mayor de población anciana, por lo que cada vez su patología comporta un mayor impacto en la salud general de la pobla-ción. La pérdida auditiva que sobreviene con la edad comporta una disminución apreciable en la calidad de vida y una repercusión económi-ca evidente, tanto más evidente cuanto mayor es la población anciana (tabla 1) , y que debe ser soportada en gran parte por los propios pa-cientes, al menos en nuestro país, aunque no difiere mucho de lo que pasa en EE. UU.2

Sorprendentemente, son pocas las publica-ciones científicas que tocan las implicaciones económicas de la presbiacusia,2, 3 pero cual-quier otorrinolaringólogo sabe las dificultades a las que se enfrentan muchos de sus pacien-tes cuando tienen que sufragar el tratamiento. Esto explica que solo el 25% de los pacientes susceptibles de utilizar prótesis auditivas las adquieran. Una parte de ellos no las utilizan o

las infrautilizan, posiblemente por una inco-rrecta indicación o, más frecuentemente, una mala adaptación. Esta mala indicación y adap-tación, propicia una mala opinión general del rendimiento de las prótesis auditivas, lo que detrae a no pocos pacientes de su adquisición.

La repercusión económica depende de:1. Número de individuos afectados: porcentaje

de afectados y número de ancianos en fun-ción de la pirámide poblacional (tabla 1).

2. Lucro cesante: coste del trabajo no realizado por las limitaciones inducidas por la pérdida auditiva.2

3. Pruebas diagnósticas y seguimiento de su enfermedad.

4. Tratamiento de la pérdida auditiva: a) adaptación del domicilio y del lugar de trabajo.b) Adaptación protésica.c) Ocasionales procedimientos quirúrgicos: vibradores osteointegrados, implante co-clear y prótesis activas de oído medio.

REHabILITaCIón PRoPIamEnTE DICHaConsiste en explicar a los pacientes algo

que, en general, ya han aprendido, como que deben evitar ambientes muy ruidosos, buscar restaurantes con poco ruido de fondo (en algu-nas ciudades existen clasificaciones de calidad, precio y «ruido de fondo» de sus restaurantes4) o explicar que deben comentar a sus interlocu-tores que oyen mal y que se dispongan frente a ellos. Estas medidas y otras más son muy va-liosas y no deben suponer un gasto añadido.

12. Impacto económico de la presbiacusiaProf. Manuel Tomás Barberán Dr. Pedro Sarriá Echegaray

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12. Impacto económico de la presbiacusiaProf. Manuel Tomás Barberán. Dr. Pedro Sarriá Echegaray

CoSTo DE La PREvEnCIón DE La PRESbIaCuSIa

Por el momento no se ha podido demos-trar su utilidad por lo que no suponen un gas-to añadido.4 Productos como la vitamina B12, Scavangers: polifenoles (resveratrol5), pueden terminar demostrando su utilidad y supon-drían una ventaja, pero también un gasto. Su valor coste beneficio deberá realizarse cuando demuestren su utilidad.4

La mayoría de las pérdidas auditivas que acontecen con la edad tienen una base gené-tica, pero pueden verse acentuadas por oto-tóxicos y exposición a ruido.4 La utilización de ototóxicos es evitable en la medicina extrahos-pitalaria, pero no siempre en el tratamiento de enfermedades más agresivas. Así, la utilización

de quimioterápicos como el cisplatino puede producir ototoxicidad. Actualmente, ya existen tests genéticos que nos permiten identificar a los pacientes con riesgo de padecer esta oto-toxicidad por parte del cisplatino, lo que nos permitiría identificar a los pacientes con riesgo y, consiguientemente, evitar el uso de cisplati-no o ajustar las dosis de una manera más pre-cisa. Esto también supone un gasto.

La exposición a ruido, tanto laboral como recreacional, puede ser disminuida y, con-siguientemente, sus consecuencias, que se suman a la presbiacusia. Que la legislación marque limitaciones solo supone un gasto muy aceptable para la segunda causa de pérdida au-ditiva,4 la exposición al ruido, después de la relacionada con la edad. La exposición laboral

unidades:personas unidades:personas

ambos sexos 2013 2021 ambos sexos 2013 2021

65 años 476.852 522.034 83 años 243.748 242.111

66 años 465.991 504.754 84 años 221.916 240.015

67 años 450.069 488.804 85 años 197.687 231.813

68 años 431.274 473.468 86 años 175.324 216.696

69 años 409.354 465.469 87 años 152.880 194.893

70 años 398.394 461.321 88 años 133.664 174.641

71 años 365.593 449.158 89 años 113.162 152.838

72 años 340.458 438.858 90 años 94.280 130.668

73 años 333.155 433.232 91 años 75.052 108.094

74 años 338.153 419.104 92 años 58.243 88.333

75 años 325.792 400.046 93 años 43.623 69.566

76 años 336.849 378.400 94 años 32.278 54.109

77 años 341.185 354.073 95 años 23.647 41.035

78 años 336.567 338.659 96 años 17.630 31.161

79 años 321.356 304.978 97 años 12.734 22.814

80 años 307.341 277.874 98 años 9.247 16.599

81 años 289.182 264.728 99 años 6.560 11.555

82 años 268.008 260.391 100 y más años 9.300 14.688

Tabla 1. Pirámide poblacional española. Población > 65 años. Total 2013: 8.156.548 / Total 2021: 9.276.980. (Fuente: Instituto Nacional de Estadística.7)

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está legislada, y se establece la obligatoriedad de utilización de protección auditiva, así como la limitación de ruido emitido por el aparata-je utilizado. Esto también tiene un gasto, que ocasionalmente es inútil, por no ser utilizado. Es adecuado recordar a nuestros pacientes con exposición a ruido la alta conveniencia de utilizar sistemas de protección. Lo mismo se puede decir de la exposición recreacional. En la caza, la utilización de cascos automáticos, que se cierran frente a la exposición a un ti-ro, es efectiva, y comporta un gasto asumible (300-600€), que corre por parte del cazador. La licencia de caza debe exigir un control médi-co que incorpore audiometrías y que permita identificar precozmente las consecuencias de dicha actividad.

Actualmente, tal vez la causa más temible de exposición a ruido durante muchas horas y a niveles lesivos se da en la utilización de sistemas de audio del tipo MP3 (figura 1), especialmente con auriculares de inserción. En Europa existe una normativa, que limita su salida a 100 dBs, con lo que se limita su capacidad dañina. No obstante la posibilidad de ser utilizados durante muchas horas y su coincidencia con factores ge-

néticos que favorezcan la aparición de trauma acústico pueden terminar dando lugar a una pérdida auditiva posiblemente solo reconocible con el pasar de los años.4

aDaPTaCIón DE mEDIoS PúbLICoSCines, iglesias, teatros y auditorios deben

adaptarse para los pacientes portadores de prótesis auditivas. Estos gastos suelen recaer en la iniciativa privada (empresarios del sec-tor) e instituciones locales. Desgraciadamente, en nuestro país no existe una legislación na-cional, sino solo pequeños intentos locales que obliguen a la adaptación de estos locales.

¿Sobre quién recae la carga económica? ¿Cuáles son las cifras?

En España, la carga económica de la pres-biacusia recae fundamentalmente sobre el in-dividuo afectado.

El lucro cesante suele concretarse en una jubilación anticipada al verse dificultados en el desarrollo de sus empleos habituales. Esta ju-bilación anticipada es especialmente cierta en el ámbito de las profesiones liberales, suscepti-bles de alargar su ejercicio más allá de los 65-67 años. Confrontados con las dificultades auditi-vas, es verdad que, además de por otras limita-ciones, muchos profesionales liberales limitan o interrumpen su desarrollo profesional, lo que limita sus ingresos. Es difícil establecer este costo, pero en alguna publicación,2 sin explicar cómo, la cifran en el entorno de 225$ por afec-tado y año. En España, se asumen unas cifras parecidas, de 180€ por individuo y, basándonos en la población afectada,7 seria de 294 millones de euros en 2013 y 334 millones en 2021.

El proceso diagnóstico está cubierto por la sanidad pública y por las sociedades de segu-ros privados. Comporta el seguimiento auditi-vo de la población por encima de 65 años al menos de manera bianual. Es especialmente interesante la utilización de encuestas de cali-

Figura 1. Usuario de un sistema de música MP3.

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dad de vida como la HRQoL (Hearing Related Quality of Life), que también implica un gasto. El estudio audiológico de screening es sencillo (barato), pero el de indicación debe realizarse con audiometrías tonales y verbales, con um-brales de confort, lo que ya no es tan barato.

Las intervenciones quirúrgicas para recupe-rar audición o permitir la utilización de prótesis auditivas, están habitualmente cubiertas por la sanidad pública y de manear parcial por com-pañías de seguro médico privado. El coste de las prótesis empleadas en estos procedimientos no está habitualmente cubierto por las compa-ñías de seguros, y puede ir de 150 a 21.000€ (prótesis de oído medio/implante coclear).

La adaptación protésica recae sobre el pa-ciente concreto. La adaptación protésica re-sulta cara, ya que suele ser bilateral, exige la utilización habitualmente de prótesis digitales y, con frecuencia, extras como streamers (figura 2) o micrófonos inalámbricos. Los precios de una adaptación bilateral oscilan entre los 2.500 y los 6.000€. Por otro lado, comporta el gasto de baterías (15-20€ mensuales), y los equipos deben ser reemplazados a lo largo del tiempo. La expectativa de uso de unas prótesis es de 5-7 años, especialmente por desarrollo tecnológi-co, aunque puede alargarse hasta los 10. Exis-ten datos de Estados Unidos (año 2010), en los que se habla del coste en el primer año del tra-tamiento,2 que incluye: audiometría de scree-ning, audiometría de diagnóstico y adaptación, y adaptación protésica binaural. Se establece un precio de 1.292$ por persona afecta, costo que es sorprendentemente bajo si lo compara-mos con las cifras españolas, que, según nues-tra experiencia, no bajaría de los 2.000€ para una adaptación bilateral, e incluso pueden lle-gar a 4.000€. El gasto de mantenimiento de unas prótesis auditivas, pequeñas reparaciones y sustituciones, así como la ocasional sustitu-ción por pérdida o lesión irrecuperable, pue-de considerarse el 10% de su costo de manera

anual. Así, con una adaptación bilateral, y re-partiendo a lo largo de su vida útil (7 años) el gasto de compra, mantenimiento y baterías podemos llegar a una estimación de 3.000€ + (10% anual) 300 x 7 + (baterías) 1.260€, o lo que es lo mismo: 6.360€ en 7 años, o en torno a 910€ anuales para los pacientes am-plificados. Vivimos en un país cuya población tiene una media de edad elevada, que además va aumentando. La población total con 65 o más años, según el Instituto Nacional de Es-tadística8 pasaría, por otro lado, de 8.156.548 en 2013 a 9.276.980 en 2021. Así, en este 2013, estableciendo un porcentaje de hipoacusia que va del 18% a los 65 años a en torno al 40% a los 80 años, y haciendo una estimación media de carácter conservador del grupo de 65 o más años del 20%, se puede prever que en torno a 1.631.870 ciudadanos en este 2013 y 1.855.396 pacientes en 2021 presentan o presentarán presbiacusia, de los que, teóricamente, todos serían susceptibles de amplificación auditiva.

Figura 2. Bluetooth streamer, que permite al usuario la conexión con un teléfono u otras fuentes de audio.

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De una manera más real, se requiere un cierto nivel de pérdida auditiva, y unas capacidades intelectuales y voluntad de utilización, así co-mo unos restos auditivos suficientes que ha-cen razonable pensar que en torno al 70% de ellos requieran su utilización. Con estas cifras el costo a 910€ por individuo, suponen 1.482 millones de euros en 2013 y 1.685 millones en 2021. Es verdad que, actualmente, el porcenta-je de individuos adaptados no llega al 25% de los que lo requerirían, por lo que estas cifras se ven proporcionalmente disminuidas. En buena medida es el costo del tratamiento de la presbiacusia lo que hace que la mayoría de la población no acceda a ella.

Adaptación de domicilios y lugares de trabajo

Comporta la adaptación de timbres, la instalación de teléfonos con controles de volu-men y, particularmente, la televisión (sistemas infrarrojos o altavoces dedicados). Recae so-bre el paciente, una vez más. Se puede estimar en 10€ anuales, aunque es difícil dar cifras.

FuTuRoEl paulatino envejecimiento de la pobla-

ción8 hará que la pérdida de la audición sea cada vez más importante, por afectar a más pacientes, que previsiblemente se querrán mantener activos física y socialmente, lo que comportará un aumento del gasto. El desarro-llo tecnológico de las prótesis auditivas permi-tirá un mejor rendimiento de las mismas, pero no una disminución de gasto, sino un aumen-to, al hacerse extensivo a una mayor porción de la población afectada que debe paulatina-mente aceptar la necesidad de una ampliación auditiva protésica. Este cambio tecnológico hará igualmente necesario un más frecuente recambio de las mismas para mantener el rit-mo de la tecnología. Es previsible una mayor indicación de implantes cocleares en pobla-

ción anciana, algo que ya está pasando, lo que supondrá un mayor gasto por QUALY. El desa-rrollo de otras tecnologías como las gafas con pantallas integradas (Google Glasses, figura 3) que permitirán, entre otras cosas, la existencia de un teleprompter (representación en palabras de la conversación escuchada), abren nuevas posibilidades pero también nuevos gastos, que esperemos no sean muy cuantiosos porque, po-siblemente, se desarrollarán de manera masiva como ha sucedido con los teléfonos celulares.

Existen igualmente magníficas expectati-vas para el desarrollo de neuroprotectores5 que permitan ralentizar la degeneración del órga-no auditivo. Estos productos podrían incorpo-rarse al armamento terapéutico en un futuro próximo, pero conllevarían nuevamente un in-cremento del gasto.

ConCLuSIónLa pérdida auditiva con la edad, la pres-

biacusia, comporta una faceta económica muy importante, que por el momento en nuestro país se hace gravitar fundamentalmente sobre

Figura 3. Google Glasses. A través de ellas, previ-siblemente, se podrá presentar como en un tele-prompter la conversación recibida.

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el ciudadano individual y, en este caso, sobre el paciente de mayor edad, que no siempre dispone de los medios económicos para en-frentarlo. Desde hace más de 20 años existe una ayuda para la adaptación protésica hasta los 16 años, pero la en su momento esperada ampliación a la población con más años no se ha visto alcanzada. La mejora de calidad de vida con la adaptación protésica, más evi-dente en la población más joven,6 es también evidente en la población con más años, por lo que es deseable que se haga extensiva a la mayor parte de la población afectada. Es una responsabilidad importante de los especialis-tas en Otorrinolaringología hacer conscientes a nuestros legisladores de esta situación y de la necesidad de una adecuada financiación que permita el acceso al tratamiento de la

presbiacusia a toda la población. Los gastos que comporta la presbiacusia, en su mayoría, recaen sobre el propio individuo: 910€ anua-les por la adaptación y mantenimiento de las prótesis auditivas y 180€ anuales de lucro ce-sante, adaptación de domicilio (10€) y de lo-cales públicos. Esto son unos teóricos 1.100€ por individuo con presbiacusia que, dada la población afectada, comportan unas cifras muy elevadas, mitigadas únicamente, como se decía antes, porque solo se tratan algo menos del 25% de los individuos que lo requerirían. Con todo, podemos estimar un gasto, a día de hoy, de 370 millones de euros y de al menos 421 millones en 2021, y esto si no se consigue aumentar el porcentaje de pacientes que se tratan, algo más que el presupuesto anual de un gran hospital de referencia.

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La presbiacusia es una enfermedad comple-ja con una etiología multifactorial. Es la alte-ración sensorial más frecuente en las personas mayores, y puede tener efectos perjudiciales so-bre la calidad de vida y el bienestar psicológico. El objetivo de este capítulo es dar una visión ge-neral de los datos actuales que permita aclarar qué nos espera en un futuro en este área.

Las líneas actuales de desarrollo de nuevos medios, tanto terapéuticos como diagnósticos en relación con la presbiacusia incluyen accio-nes dirigidas a las mejoras sociales y de inte-gración de las personas de edad avanzada, y el diseño de nuevas tecnologías aplicadas.

aCCIonES SoCIaLES y DE InTEgRaCIón

La atención a la presbiacusia no debe ser considerada como un elemento ajeno al resto de políticas sanitarias para las personas de la tercera edad.

El proceso de envejecimiento de la población representa un importante reto para el sistema sanitario por varios motivos. En primer lugar, el gasto médico es más elevado, ya que por regla general las personas incluidas en el grupo de la tercera edad suelen demandar mayor número de atenciones médicas, y con frecuencia con un mayor grado de especialización. En segun-do lugar, hay que tener en cuenta que el gasto farmacéutico de la Seguridad Social también ha sufrido un importante incremento en los últimos años.

En el año 2002, tuvo lugar en Madrid la celebración de la II Asamblea Mundial so-bre Envejecimiento. Dentro de sus propues-tas de actuación se destacó la relevancia de la participación social de las personas ma-yores con relación a dos dimensiones: su contribución a la sociedad y su calidad de vida.

En 1991, la Asamblea General de las Nacio-nes Unidas promulgó una serie de principios sobre las personas mayores para que los países los integraran en sus políticas y programas. Es-tos principios fueron: • Independencia: reconocimiento del derecho

de las personas mayores a tener acceso a in-gresos, alimentación, vivienda, medicamen-tos, así como a una educación y formación adecuada.

• Participación: resaltar la importancia de la integración de las personas mayores en la sociedad a través de mecanismos que la fa-vorezcan, poniendo especial atención en los movimientos sociales o asociaciones.

• Cuidados: señalar la relevancia de la atención a la salud y el bienestar, la disponibilidad de recursos, servicios sociales y de la calidad de vida de las personas mayores.

• Autorrealización: favorecer el acceso a los recursos sociales que apoyen las oportunida-des para desarrollar su potencial.

• Dignidad: poner especial atención en la protección de su seguridad integral en mate-ria de explotaciones y malos tratos.

13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusiaProf. Ángel Ramos MacíasProf. Daniel Pérez PlasenciaSr. Ángel Ramos de Miguel

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13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusiaProf. Ángel Ramos Macías. Prof. Daniel Pérez Plasencia. Sr. Ángel Ramos de Miguel

Estos son los objetivos fundamentales que tener en cuenta en el futuro de las políticas de atención a la presbiacusia.

El aumento de la esperanza de vida ha propi-ciado una reformulación de los ciclos o etapas tra-dicionales que configuran la vida. Recientemente, con el término tercera edad se daba entrada a todo el conjunto de la población mayor de 65-70 años. A raíz del incremento de la esperanza de vida, este término parece quedar obsoleto para todo el con-junto poblacional de referencia. La Unión Euro-pea, en los años noventa, establece que se tendría que diferenciar entre tercera y cuarta edad, desde una perspectiva legal y de prestación de servicios sociales. La tercera edad comprendería el interva-lo de los 65-80 años, y la cuarta edad referenciaría a las personas mayores de 80 años. Hay que tener en cuenta que dentro de estos dos bloques existen diversos grupos de mayores, por lo que hay que aplicar un tratamiento heterogéneo a ambas con-ceptualizaciones.

Por tanto en el desarrollo de politicas sanita-rias y sociales destacamos los siguientes aspec-tos en relación con la presbiacuisa en el futuro:

1. Planes de detección precoz y tratamiento precoz de la hipoacusia

Es necesario que se desarrollen progra-mas de atención y revisión de la salud auditiva que permitan la identificación del paciente hi-poacúsico de forma precoz.

Así, en un estudio de Vitale y cols. se evaluó la hipoacusia en los pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson, a los que se reali-zó una evaluación audiométrica completa. En las audiometrías de tono puro se encontró una mayor frecuencia en la pérdida de audición en estos pacientes en comparación con los valores normales en el grupo de personas sanas. Para estos autores y debido a que la a-sinucleína se encuentra predominantemente en el sistema efe-rente neuronal en el oído interno, sería factible pensar que el proceso de envejecimiento natural

combinado con cambios neurodegenerativos in-trínsecos a la enfermedad de Parkinson podría interferir con los mecanismos de transducción cocleares, anticipándose así a la presbiacusia.1

Otro aspecto que tener muy encuenta en el futuro de la asistencia sanitaria relaciona-da con la presbiacusia es el relacionado con la presbiacusia central, rara vez buscada por aquellos que proveen rehabilitación auditiva y terapéutica dirigida a este núcleo de población. Los pacientes con diagnóstico de presbiacusia central deben tener un programa de rehabilita-ción personalizado dirigido a la optimización de sus capacidades de comunicación restantes; asimismo, es un área emergente de la investi-gación básica y clínica en neurotología, sobre todo en la relación de la disfunción cognitiva del procesamiento auditivo.2

Otro aspecto de especial interes es el re-lacionado con la demencia senil. Estudios re-cientes sugieren que las personas con pérdida de audición son más propensas a desarrollar la enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia en el tiempo. Por lo que se pone de manifiesto una vez mas la necesidad de politi-cas de actuación precoz en presbiacuisa.3

2. Tecnologías en los desarrollos terapéuticos en la presbiacusia.

No podemos concebir el futuro de la so-ciedad sin la incorporación a las nuevas tec-nologías. Así, la utilización del ordenador oscila entre el 2,0% y el 11,0% para las perso-nas de 65 a 74 años. Respecto a la utilización de Internet, se sitúa en torno al 6%. Y, por ejemplo, el índice de compras por Internet en ese rango de edad se situa en el 1%. El uso del teléfono móvil en el tramo de edad de 65 a 74 años en el 49,0%.4

Por tanto, el desarrollo de los nuevos sis-temas protésicos y terapéuticos en esta edad deben contemplar estas necesidades de futuro, sobre todo teniendo en cuenta los resultados

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excelentes en calidad de vida de los dispositi-vos protesicos.5

nuEvaS TECnoLogIaS E InvESTIgaCIonES aPLICaDaS a La PRESbIaCuSIa

Investigación básicaExisten multitud de campos en los que se in-

vestiga para mejorar el futuro de la presbiacusia:

Desarrollo de pequeñas moléculas que interfieran con la apoptosis o la generación de radicales libres. Los estudios morfológicos sobre presbiacusia precisan de modelos expe-rimentales más actualizados que permitan es-tudiar el fenomeno de la apoptosis (figura 1). Se han realizado en diferentes cepas de ratones que demuestran la pérdida de audición con pa-tología auditiva, para entender mejor cómo la pérdida de audición de temprana aparición es-tá relacionada con el proceso de envejecimien-to de la cóclea.6

Terapia celular dirigida a reemplazar las neuronas y células sensoriales ausentes o dañadas. Así, como ejemplo, Ren y cols. re-

cientemente han publicado un trabajo con cé-lulas madre basado en la terapia regenerativa con células embrionarias neurales (NSC). En este sentido, evalúan la capacidad del trans-plante embrionario NSC intracerebral en ra-tones C57BL/6J con presbiacusia en vivo. En sus resultados demuestran que el transplante de NSC permite mejorar el sistema auditivo de ratones C57BL/6J con presbiacusia.7

Avances en genética humana y terapia génica encaminados a dotar a las células de soporte de la capacidad de transformarse en células ciliadas. La mayor parte de estu-dios apoyan el concepto de que la presbiacusia no es un efecto de envejecimiento solamente, sino que puede ser una condición con predis-posición genetica.

Muchos trabajos ponen de manifiesto des-ordenes modulados geneticamente que se re-lacionan con la presbiacuisa. Así, Liu y cols. recientemente han publicado en GENE cómo el deterioro de los cilios de celulas ciliadas exernas pude afectarse por la presencia de la mutacion CDH23 (nmf308/nmf308) en ratones que mostraron alteraciones precoces histológi-cas y de la apoptosis celular de las células ci-

Figura 1. Estudio de la población neural del ganglio espiral. (Corte-sía de Park et al).

CBA P1mo CBA P3mo

CBA P6mo

C57 P1mo CB57 P3mo

C57 P6mo

SG

cel

ls/1

0.0

00

mm

2

P1mo P1mo

nnn CBA nnn C57

P6mo

a b

C D

30

25

20

15

10

5

0

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liadas externas (figura 2). Las mutaciones en CDH23 están asociadas con la pérdida de audi-ción relacionada con la edad.8

Bioingeniería aplicada al desarrollo de nuevos sistemas terapéuticos. El futuro se abre a la presencia de nanomateriales biocompa-tibles que permitan el acceso y tratamiento local en la cóclea. Pero existen grandes avances tanto en la metodologia como en el diseño de sistemas.

Desarrollos de nuevas tecnologías basa-das en algoritmos genéticos. Basados en mo-delos matemáticos, los algoritmos genéticos nos permiten obtener una o varias soluciones óptimas dado un problema. Estas técnicas es-tán ampliamente utilizadas en otras disciplinas tales como la ingeniería aerospacial o la inteli-gencia artificial, permiten encontrar soluciones independientemente del número de soluciones que puedan existir y se pueden configurar pa-ra obtener soluciones más robustas a errores o variaciones del entorno de trabajo. El funcio-namiento general de un algoritmo genético se basa en la teoría de la evolución descrita por Charles Darwin, que se define como el conjun-to de transformaciones o cambios a través del tiempo que ha originado la diversidad de for-

mas de vida que existen sobre la Tierra a partir de un antepasado común.9, 10

Esta técnica de optimización, se basa en 3 funciones que son:• Selección• Cruce• Mutación

La implementación básica de esta técnica se basa en la creación de una población inicial con unas características de forma aleatoria. Después, en la selección, se decide quiénes son los candidatos más fuertes. Estos se pueden elegir de múltiples maneras; la más común es la técnica de torneo, donde se seleccionan al azar un numero de individuos y se eligen los que mejores resultados den en el objetivo que buscamos. Una vez ya hemos seleccionado los mejores, los cruzamos. Para ello, se eligen dos individuos, que tendrán descendencia dada una probabilidad de cruce. Existen multitud de funciones de cruce pero, al igual que el cruce en la naturaleza, la descendencia tiene caracte-rísticas de sus predecesores.

Una vez se ha creado la nueva población, compuesta de individuos padres e hijos, se eli-ge si alguno de los individuos va a sufrir alguna mutación dada por una probabilidad de mu-tación. La mutación del individuo se efectúa seleccionando alguna o algunas de sus carac-terísticas y cambiando su valor por otro gene-rado aleatoriamente. Por último, ya tenemos la nueva población; por tanto, el algoritmo ha avanzado una generación.

Dependiendo del problema, se pueden aña-dir más características a este algoritmo, como sería el elitismo que mantiene a los mejores candidatos de una población.

En el campo de la audición, estas nuevas herramientas proponen nuevas vías para el di-seño de nuevas estrategias de estimulación o diseño de electrodos de estimulación intraco-clear, por ejemplo (figuras 2 y 3).

Figura 2. Desarrollo de nuevos sistemas de es-timulación intracoclear. (Cortesia Departamento de Sistemas ULPGC).

100

Figura 3. Esquema de funcionamiento de los algoritmos genéticos.

generación aleatoria primera población de tamaño n

Selección de los mejores individuos

Creación de parejas y generación de descendencia

mutación de los individuos

mutación de los individuos

¿La población tiene mas de N

individuos?

101


Uno de los grandes avances que se están llevando a cabo por parte del mundo de la in-geniería en el campo de la medicina es el desa-rrollo de nuevas aplicaciones que den apoyo al personal sanitario, en todas las etapas en que el paciente esté involucrado, programación de audífonos, implantes cocleares, sistemas para planificar una intervención o asistentes de ci-rugías.

En el campo del diagnóstico, se están de-sarrollando nuevas aplicaciones y pruebas que permitan conocer mejor el estado del paciente. En este campo se trabaja en sistemas donde la herramienta recibe un feedback del paciente, donde, según las respuestas que se reciban, el sistema puede indicar el estado del paciente.

También se trabaja en técnicas en las que, mediante la visión por computador, se puedan obtener a partir de una tomográfia diferentes imágenes que después de ser tratadas, y ha-berles aplicado diferentes simulaciones, datos

más precisos sobre, por ejemplo, la tonotopía de un paciente, y mejorar la estimulación.

RobóticaTambien hemos de destacar la robotización

y su mejora en las actividades quirurgicas.11

Desarrollo de las tecnologías de la comunicación

Desde el punto de vista de la rehabilita-ción de los pacientes, también se trabaja en aplicaciones que permitan a un paciente hacer ejercicios de rehabilitación sin necesidad de acudir a un centro de rehabilitación, a través de la asistencia por telemedicina. Por tanto, el paciente, además del trabajo que haga en los centros, puede continuar trabajando con ayu-da de estas aplicaciones que le vayan guiando por las distintas pruebas, y puede saber en ca-da momento su evolución, a medida que vaya trabajando en los diferentes ejercicios.

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Comité Científico GAESProf. Felipe Álvarez de Cózar · Prof. Primitivo OrtegaProf. Luis Maria Gil-Carcedo · Prof. Pablo Gil-LoyzagaProf. Carlos Cenjor · Prof. Jesús Algaba · Prof. Nicolás PérezProf. Constantino Morera · Prof. Manuel ManriqueProf. Manuel Tomás · Prof. Ángel RamosDra. Alicia Huarte · Sr. Francesc Carreño

La presbiacusia tiene un impacto de primer orden sobre la calidad de vida de las personas que la padecen y sobre la propia sociedad, por la magnitud del número de individuos a los que les afecta. Este libro es una primera contribución de un grupo de especialistas en Otorrinolaringología, Audiología, Audioprótesis y Logopedia, para promover una serie de acciones dirigidas a favorecer la formación continuada de los diferentes profesionales implicados en la problemática que rodea a la persona presbiacúsica.

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