Pres diabetes

Diabetes

Diabetes.La urgente necesidad de reforzar las estrategias para su prevención y control

Dra. María Guadalupe Castro MartínezMédico InternistaJefa de posgrado, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle.Profesora de pregrado, Facultad de Medicina, UNAM.Expresidente del CMMI y del CMIM.Miembro de la SMNE. Fellow del American College of Physicians.

Prevalencia estimada (%) de Diabetes* (20-79 años, 2030)1

Dra. María Guadalupe Castro MartínezMédico Internista

Diabetes, una epidemia que afectará 500

millones para el año 2030

>12%9-12%7-9%5-7%4-5%<4%

1International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 4th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2009. http://www.idf.org/Diabetesatlas, accessed July 6th 2011.

Adapted from IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation, 2009.

>90% de los pacientes con Diabetes tiene tipo 21

Norte América: 13.6%+16%

Unión Europea: 10.1%+17%

China: 14.1%+45%

En México, en las próximas 24

horas:

Cortesía del Dr. Fanghänel, 2013

650 nuevos diabéticos serán diagnosticados.

45 quedarán ciegos.

78 serán amputados.

194 diabéticos morirán (>70% será por alguna enfermedad vascular).

56 serán diagnosticados con falla renal terminal.

Prevalencia de Diabetes en adultos por

diagnóstico previo según entidad

federativa, ENSANUT 2012

Entre 5.6% y 7.6%Entre 7.7% y 8.1%Entre 8.2% y 9.2%Entre 9.3% y 10.1%Entre 10.2% y 12.3%

Prevalencia nacional: 9.2%

Prevalencia de Diabetes tipo 2 en

población >20 años en México,

ENSANUT, 2006-2012

Pre

vale

nc

ia (

%)

Nacional Urbano Rural Hombres Mujeres

DM Hallazgo

DM Conocida

1618

14121086420

2006 2012

14.41 15.3

2006 2012 2006 2012 2006 2012 2006 2012

7.07 5.9 7.66 6.3 4.85 4.5 8.82 5.9 5.57 5.9

7.34 9.4 7.82 10.1 5.54 6.87 7 9 7.63 9.7

Prevalencia de Diabetes en adultos por

diagnóstico previo en Encuestas

Nacionales de Salud

20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70+ Total

1.0 1.5 2.0 1.1 1.1 1.7 1.6

4.0

Razón prevalencias

2000 vs. 2006

2006 vs. 2012 0.9 0.9 1.2 1.3 1.2 1.3

4.02000 vs. 2012 1.4 1.7 1.9 1.5 2.0 2.0

ENSA 2000

ENSANUT 2006

ENSANUT 2012

35

5

10

20

15

25

30

020 a 29 30 a 39 Chile Colombia Argentina Brasil México

Po

rcen

taje

(%)

Edad (años)

0.40.4

1.6 2.2

3.43.1

4.6

7.3

9.2

5.4

10.6

9.49.9

17.2

20.0

10.0

16.8

19.4

17.8

19.7

26.3

Retos clave en Diabetes tipo 2

ENSANUT, 2012.

Retos clave en Diabetes tipo 2: resultados finales

75% de los pacientes

NO alcanzan la meta de control de la glucosa (HbA1c <7%)

Casagrande SS, et al. Diabetes Care.2013 Feb.

Cassagrande, Diabetes Care 2013, página 3, fig. 1.

La mayoría de los pacientes no

alcanzan la meta control

Porcentaje de adultos que alcanzan metas control para disminuir el riesgo cardiovascular

NHANES

1988-1994

1999-2002

2003-2006

2007-2010

20

10

30

50

60

40

0Hba1c <7 PA<130/80 Hg Colesterol LDL

<100 mg/dLLos 3 factores en

la meta

Ad

ulto

s (%

)

Factores de riesgo cardiovascular

Comparación de condiciones de

salud de los adultos con

diagnóstico de Diabetes y los no

diabéticos, ENSANUT 2012

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2012.

No diabéticos

Diabéticos

60

10

20

40

30

50

0IAM Angina Insuficiencia

cardiacaAntecedentes

familiaresHTA

Po

rcen

taje

(%)

1.64

4.47

1.06 1.272.8

4.05

12.78

46.95

34.81

54.46

IAM: Infarto al miocardioHTA: Hipertensión arterial

Porcentaje

Neuropatía periférica

Retinopatía

Úlceras en pies

Coma diabético

Amputaciones

Diálisis

38

13.9

7.9

2.94

1.4

2

Complicaciones relacionadas con

la Diabetes de acuerdo con el

reporte de los pacientes,

ENSANUT 2012

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2012.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Tres tipos principales de

Diabetes

1. Fauci AS, et al, eds. Chapter 338. “Diabetes mellitus”, in: Harrison’s Online. McGraw-Hill. www.accessmedicine.com. Accessed August 1, 2010. 2. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet, 2007. http://www.cdc.gov/Diabetes/pubs/factsheet07.htm. Accessed December 1, 2010.3. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 4th ed. http://www.Diabetes.org/content/what-is-Diabetes. Accessed December 2, 2010.4. McCulloch DK. Overview of Medical Care in Adults With Diabetes Mellitus. Version 18.2: May 2010; www.uptodate.com. Accessed August 1, 2010.5. Pociot F, McDermott MF. Genes Immun. 2002;3:235-249.

Tipo 2

Sobrepeso típico/obesidad1

Con frecuencia tienen historia familiar1

90% a 95% de la población diabética2

Inicio lento4

Generalmente mayor de 40 años (pero se encuentra cada

vez más en jóvenes)3

En raras ocasiones, marcadores genéticos HLA o

anticuerpos de islotes1

Generalmente no requieren insulina cuando se diagnostican (pero

posiblemente la requieran después)1

Tipo 1

Generalmente delgados (no siempre)1

Con frecuencia tienen historia familiar1

5% a 10% de la población diabética2

Inicio abrupto5

Regularmente son niños y adultos jóvenes2

Positivo para marcadores genéticos y/o anticuerpos1

Siempre requieren insulina1

Gestacional

Generalmente con sobrepeso/ obesidad2

Mayor riesgo de Diabetes tipo 2 cuando son adultos1

4% de las mujeres embarazadas1

Diagnosticada durante el embarazo1

Mujeres embarazadas1

En raras ocasiones, marcadores genéticos HLA o

anticuerpos de islotes1

Tratados con dieta/ejercicio o insulina, según la

severidad1

Gerich JE. Mayo Clin Proc. 2003;78:447-456.

La Diabetes tipo 2 se genera a

partir de la resistencia a la

insulina y de los trastornos en la

función de las células ß

La resistencia a la insulina y la disfunción de las células β están presentes al momento del diagnóstico de la Diabetes tipo 2

Resistencia a la insulina

Función normal de la célula ß

Normoglucemia

Hiperinsulinemia compensatoria

Función anormal de las células ß

Hiperglucemia

Diabetes tipo 2

Deficiencia relativa de insulina

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40 (suppl):S21-S25.

La pérdida de la función de las

células ß se presenta antes

del diagnóstico

Tiempo desde el diagnóstico (años)

Hasta 50% de pérdida

100

80

60

40

Fun

ció

n d

e la

s cé

lula

s ß (%

)0

20

Diagnóstico

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6

Trastornosde las

células ß

Deposición amiloide

(polipéptido ami-loide de los islotes)

Efecto de la incretina

Genética(TCF 7L2)

Glucotoxicidad Lipotoxicidad Ácidos grasos libres

(AGL)


Edad

DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795.

La etiología de la disfunción de las

células ß en la Diabetes tipo 2

es multifactorial

Páncreas

RiñónPáncreas

Hígado

Músculo

Cerebro

Tejido adiposo

Intestino delgado

Efecto incretina

HiperglucemiaKruger DF,et al. Diabetes Educ. 2010 Jul-Aug;36 Suppl 3:44S-72S.

El octeto ominoso

Secreción de glucagón

Lipólisis

Reabsorción de glucosa

Secreción de insulina

Disminuye la captación de glucosa

Producción hepática de glucosa

Disfunción neurotransmisional DM=Diabetes mellitus.

Intestino Páncreas

Ingesta de alimentos

Homeostasis de la glucosa

Insulina Células β, agonistas del receptor GLP-1 y GIP dependientes de la glucosa

GlucagónCélulas α, agonistas del receptor de GLP-1 dependientes de la glucosa

Adaptado de Drucker DJ. J Clin Invest. 2007;117:24-32.

Homeostasis de la glucosa

Absorción de nutrientes

Utilización de la glucosa en músculos y tejido adiposo

Inhibidores de DPP-4

Agonistas del receptor de GLP-1 y GIP

inactivos

Agonistas del receptor

GLP-1 y GIP

activos

Producción de glucosa hepática

162 g de glucosa en 180 l de plasma por día

162g de glucosa regresan al torrente sanguíneo por día

Túbulo proximal

Sin glucosa

Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract. 2008;14(6):782-790.

La homeostasis normal de la

glucosa depende de la reabsorción

en el riñón

S1: Segmento contorneado del túbulo proximal.

S3: Segmento recto del túbulo proximal.

SGLT2

SGLT1

S1

90%

10%

S3

Fauci AS, et al, eds. Chapter 338. “Diabetes mellitus”, In: Harrison’s Online. McGraw-Hill. www.accessmedicine.com. Accessed August 1, 2010; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33 (suppl 1): S11-S61.

Criterios diagnósticos

para la Diabetes Tolerancia normal a la glucosa (TNG)Tipo de diabetes

Tipo 1Tipo 2Otros tipos específicosDiabetes gestacionalTiempo (años)

GPA

Prediabetes

Glucosa plasmática de ayuno alterada (GPA) o tolerancia alterada a la

glucosa (TAG)

99 mg/dL 100-125 mg/dL ≥126 mg/dL

Hiperglucemia

Diabetes

No requiere insulina

Se requiere insulina para el

control

Se requiereinsulina para

sobrevivir

2 h glucosa posprandial (GPP) (75 g prueba oral de tolerancia a la glucosa [POTG])

139 mg/dL 140-199 mg/dL ≥200 mg/dL

HbA1c <5.7% 5.7%-6.4% ≥6.5%

*Miembros asignados por la ADA, EASD y la IDF. El reporte representa la visión en consenso de los miembros y no necesariamente el punto de vista de las organizaciones que los designaron.

Comité Internacional de Expertos. Diabetes Care. 2009;32:1327-1334.

HbA1c en el diagnóstico de la Diabetes: reporte

del Comité Internacional de

Expertos*

Se hace el diagnóstico de Diabetes cuando la HbA1c es ≥6.5%.

Prueba HbA1c: Medición precisa de los niveles glucémicos crónicos correlacionados con el riesgo de complicaciones de la Diabetes.

Ventajas sobre las mediciones de glucosa que se realizan en los laboratorios.





Expertos*

Confirmación del diagnóstico: Corroborar el diagnóstico mediante la repetición de la prueba HbA1c. Utilizar como confirmación en pacientes asintomáticos.

Si se realiza una prueba de GPA y está elevada, se debe hacer una nueva medición de la glucosa otro día.





Expertos* Si no es posible realizar la prueba de HbA1c, serán aceptables los métodos diagnóstico recomendados previamente (ejemplo, GPA o GPP 2 h, con confirmación).

La confirmación no es necesaria: En pacientes sintomáticos con GPA >200 mg/dL.

Evaluación de la Diabetes tipo 2 Se recomienda la vigilancia del paciente con

Diabetes tipo 2 porque:1

Un gran número es asintomático.

Los estudios epidemiológicos sugieren que se presenta una década antes del diagnóstico.

El 50% de los enfermos tiene una o más complicaciones secundarias.

1. Fauci AS, et al, eds. Chapter 338. Diabetes mellitus. In: Harrison’s Online. McGraw-Hill. www.accessmedicine.com. Accessed August 1, 2010.

El tratamiento oportuno puede favorecer la historia natural de la enfermedad.

Prevención de la Diabetes tipo 2

2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1): S11-S61.

La ADA2 recomienda la vigilancia en: Todos los individuos >45 años de edad, cada 3 años.

Individuos >45 años si: Presentan sobrepeso (IMC >25 kg/m2).

Tienen un factor de riesgo adicional.

Factores de riesgo

modificables y no modificables

de la Diabetes tipo 2

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;3 3(suppl 1): S11-S61; McCulloch DK. Risk Factors for Type 2 Diabetes Mellitus. Version 18.2: May 2010. www.uptodate.com. Accessed August 1, 2010; Shai I, et al. Diabetes Care. 2006;29:1585.

Historia familiar de Diabetes Padres/hermanos.

Peso al nacer.Estilo de vida:Poca actividad física.Tabaquismo.Dieta.

Sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2).Raza/grupo étnico: latino.Distribución de grasa corporal:Abdominal.

Antecedentes:DMG o neonato >4.1 kg (>9 lb).Síndrome de ovarios poliquísticos o acantosis nigricans.Glucosa plasmática en ayuno elevada o intolerancia a la glucosa.Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL.Nivel de triglicéridos >250 mg/dL.Enfermedad cardiovascular.

IDF1

Glucosa plasmática en ayuno/ preprandial

110 mg/dL

EASD NICE2

-

ADA3

70–130 mg/dL

ACCE4

-

Glucosa plasmática posprandial

<145 mg/dL - <180 mg/dL -

HbA1c <6.5% <6.5%*<7.5%†

<7.0% en general

≤6.5%

*Objetivo para los pacientes que requieren de un agente antidiabético (sin incluir insulina). †Objetivo para los pacientes que requieren ≥2 agentes antidiabéticos o insulina.

Objetivos internacionales

para la glucosa en la sangre

1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005.2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 Diabetes: National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care (Update). London: Royal College of Physicians; 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/40803.pdf.3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S61.4. AACE/ACE Diabetes Algorithm For Glycemic Control. AACE December 2009. www.aace.com/pub.

Tratamiento:Diabetes tipo 2

ADA, 2014

Plan de alimentación

Actividad física

Educación

Intervención farmacológica

Dieta

Plan dealimentación

Para toda la familiaEn cualquier

lugar

Cambio de hábitos

Permanente

Nada sabroso

Tiene fin

Temporal

Dieta/Plan de alimentación

8%-10%Ácidos grasos saturados.

≤10%Ácidos grasos poliinsaturados.

≤15%Ácidos grasos monoinsaturados.

Calorías: reducción de 500-1000 Kcal/día

(obesidad)

Colesterol: <300 mg/día

Fibra: 20-30 g/día

Contenido recomendado de

nutrientes

Carbohidratos≥55%

Proteína15%

Grasa≤30%

El Colegio Americano de Medicina del Deporte recomienda:

ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines, 2006.

Ejercicio

Si perder peso es un objetivo, la sesión debe durar más de 30 minutos y debe realizarse 5 días a la semana.

Adultos : Hacer ejercicio aeróbico por 30 a 45 minutos y mantener la misma intensidad durante toda la sesión. Fase de calentamiento de 5 a 10 minutos.

Fase de enfriamiento al final de cada sesión.

Tres a cinco veces por semana.

El ejercicio aeróbico mejora la sensibilidad a

la insulina

DeFronzo RA et al. Diabetes 1987; 36: 1379-1385..

Antes del entrenamiento

Después del entrenamiento

50

150

200

100

0Captación total de glucosa Producción de glucosa hepática

Barras = error estándar

*

Sen

sibili

dad

a la

insu

lina

med

ida

po

rel

cla

mp d

e glu

cosa

(mg/m

2 . m

in)

Sitios de acción de los agentes antidiabéticos

Vaciamiento gástrico lento o absorción de

carbohidratos

Análogos GLP-1, metformina(?),inhibidores de α-glucosidasa

Incremento de la sensibilidad hepática

a la insulina

Metformina, TZD

Incremento de la saciedad

Análogos GLP-1

Disminución de la secreción de

glucagón

Inhibidores DPP-4,análogos

GLP-1

Incremento de la sensibilidad a la insulina de los adipocitos

TZD

Disminución de la reabsorción renal de glucosa

Inhibidores SGLT2

Incremento de la sensibilidad muscular a la insulina

TZD, metformina

Incremento de la secreción de insulina

Análogos GLP-1, inhibidores DPP-4, sulfonilureas, glinidas

Hiperglucemia

Tratamiento farmacológico

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203; Diabetes Care, Jan. 2013. http://care.Diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1.

Esperada de HbA1c (%)Intervención

Intervención en el estilo de vida 1 a 2%

Metformina 1 a 2%

Sulfonilureas 1 a 2%

Insulina 1.5 a 3.5%

Glinidas 1 a 1.5%

Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%

Inhibidores de α-glucosidasa 0.5 a 0.8%

Agonistas de GLP-1 0.5 a 1.0%

Inhibidores de la DPP-IV 0.5 a 0.8%

Inhibidores de los SGLT2 0.6 a 1.0%

Agentes antidiabéticos no insulínicos: ¿qué

medicamento para qué objetivo?

GPA

Metformina

GPPDeficiencia de insulina

Resistencia a la insulina Glucagón

SU

Meglitinidas

TZD

Inhibidores de la α-glucosidasa

Inhibidores de DPP-4

Agonistas del receptor de GLP1

La prueba de fuego de un

medicamento para Diabetes: la

eficacia en el control

glucémico

Bolen S. Annals of Internal Medicine 2007; 147 Kimmel B. Clinical Diabetes 2005; 23, Sherifali D, Diabetes Care, 2010, Holst, et al. Diabetologia 2009.

Reducciónde A1c

SU/Glinidas

Efecto en célula ß

Riesgo de hipoglucemia

Cambio de peso

Gastrointes-tinales

Metformina

Glitazonas

Inhibidores de DPP 4

Acarbosa

Exenatida (sc)

Liraglutida (sc)

1.5-2%

1.5-2%

1.2-1.5%

0.8%

0.7%

0.8-1.1%

1.5%

Negativo

Neutro

Favorable

Neutro/?

Favorable

Favorable

Favorable

Elevado

Neutro

Neutro

Neutro

Neutro

Neutro

Neutro

Aumento

Neutro

Aumento

Neutro

Neutro

Pérdida

Pérdida

-

++

-

+++

-

+++

++

Sensibilizadores a la insulina

(metformina)

Cómo funciona

Disminuye la producción hepática de

glucosa

Disminución esperada de la

HbA1c

1 a 2% (monoterapia)

Eventos adversos

Trastornos GIAcidosis láctica

(extremadamente raro)

Aumenta la sensibilidad a

la insulina

Efectos en el peso

Estabilidad en el peso o pérdida

modesta

Efectos CV

Efectos benéficos demostrados en el estudio UKPDS, los

cuales necesitan confirmación

Titulación de metformina

Si en algún momento se presentan efectos colaterales gastrointestinales, disminuya a la dosis previa e intente aumentarla posteriormente.

500 mg una odos veces al día.

850 mg por las noches.

Prueba:5-7 días Incremento:

Si no hay efectos gastrointestinales:

850 mg cada 12 horas.2 tabletas de

500 mg cada 12 horas.

Mantenimiento:Dosis máxima efectiva:

1,000 mg cada 12 horas. Mayor efecto

2500 mg por día.

Características de las sulfonilureas

* Sustancialmente mayor riesgo de hipoglucemia con clorpropamida y glibenclamida (gliburida) que otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazida, glimepirida, glipizida).

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Función:estimulan lasecreción de

insulina.

Reducciónde HbA1c:1% a 2%.

Hipoglucemia* (los episodios severos son

infrecuentes).

Efecto en peso corporal:

la ganancia de 2 kg peso es

común cuando se inicia la terapia.

Lago RM, et al, Lancet 2007; 370:1129–1136.

Tiazolidinedionas Beneficios

BiológicosSensibilizador de insulina

Efectos lipídicos

Antiinflamatorio (PcR)

Protección de célula β ?

ClínicosA1C ~0.6 - 1.5 %

Retarda el fracaso del tratamiento oral (ADOPT).

Prevención de Diabetes tipo 2 (Rosi - DREAM).

Retrasa la progresión de la enfermedad aterosclerótica (CHICAGO, PERISCOPE, VICTORY).

ACCORD, RECORD, VATD, BARI 2.

Intestino PáncreasMúsculo

Hígado

Tejidoadiposo

Comida

Brubaker PL y cols. Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824–930; Ahren B. Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB y cols. En Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929–2940.

Las incretinas modulan la insulina

y glucagón para disminuir la glucosa

en la sangre durante la

hiperglucemia

Dependiente de la glucosa

Aumento de insulina(células ß)


Disminución de glucagón

(células α)

Captación de glucosa periférica

Control fisiológico de la glucosa

GIP

Agonistas del receptor

GLP-1

Producción de glucosa hepática

GLP-1 = péptido 1 tipo glucagón GIP = polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa.

Terapia basada en incretinas

Agonistas del receptor de GLP-1 resistentes a la degradación (miméticos de incretinas):

Exenatida

Liraglutida

Lixisenatida

Agentes que prolongan la actividad de la GLP-1 endógena: Inhibidores de DPP-4:

Sitagliptina

Vildagliptina

Saxagliptina

Linagliptina

Acciones de terapias basadas

en incretinas: agonistas del

receptor de GLP-1 e inhibidores de

DPP-4.

1. DeFronzo RA, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24(10)2943-2952.; 2. Drucker DJ and Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696-1705.

Acción

Páncreas

Agonistas receptor GLP-11,2

Inhibidores DPP-4 1,2

Producción de insulina +++ ++

Primera fase:respuesta insulínica

+++ ++

HígadoGlucagón: gasto de glucosa

+++ +

EstómagoVaciamiento

gástrico Retrasado Sin efecto

CerebroIngesta Disminuida Sin efecto

Efectos de los agonistas del

receptor de GLP-1

Adaptado de: Fineman MS et al, Diabetes Obes Metab 2012 Aug;14:675-88; Meier JJ, Nat Rev Endocrinol. 2012 Dec;8:728-42; Hansen M et al. J Clin Metab Diab. 2011; 2: 7-13; Kolterman OG et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88:3082–3089.

Mecanismos en el estado de ayuno*

Secreción de insulina

Prandial (corta acción)

+

Secreción de glucagón +

No-prandial (acción

prolongada)

Agonistas del receptor de GLP-1

++

++

Mecanismos en el estado posprandial

Efectos clínicos

Secreción de insulina ++ +/-

Secreción de glucagón ++ +

Vaciamiento gástrico +++ +/-

Ingesta de alimentos ++ ++

GPA + ++

Excursión GPP ++ +

Peso corporal + +

* La secreción de glucagón se reduce en el ayuno así como en el estado posprandial.

Clasificación de los agonistas del

receptor de GLP-1

Adaptado de: Fineman MS et al, Diabetes Obes Metab 2012 Aug;14:675-88

Con base en sus diferentes efectos predominantes sobre GPP y GPA

Agonista del receptor de GLP-1. Prandial (lixisenatida)

Agonista del receptor de GLP-1. No prandial (liraglutida)

Efecto sobreGPA

Efecto sobreGPA

Efecto sobreGPP

Efecto sobreGPP

Clasificación de los agonistas del

receptor de GLP-1 con base en su esquema de dosificación

Fuente: IPP exenatida, liraglutida, lixisenatida, exenatida LAR; Rosenstock JC et al. Diabetes Care. 2009; 32:1880–1886.

Dos veces al día

Aprobado

Una vez al día Una vez a la semana

En investigación

Dosis inicial

Dosis de mantenimiento

Exenatida

5 µg dos veces al día x 1 mes.

10 µg una vez al día x 14 días.

0.6 mg una vez al día x 7 días.

10 µg dos veces al día.

20 µg una vez al día.

Administrar 1 hora antes del desayuno o de

la comida.

Por determinar.

Se puede incrementar a un máximo de

1.8 mg y administrar en

cualquier momento sin relación con las comidas.

1.2 mg una vez al día.

Lixisenatida Liraglutida Exenatida LAR

2 mg una vez a la

semana.

30 mg una vez a la

semana.*

Albiglutida

Instrucciones adicionales

Administrar 1 hora antes de los alimentos de la mañana y de la noche (o de las

dos comidas principales, con ~6 horas o más de distancia). No

debe ser administrada

después de los alimentos.

Administrar el mismo día de

cada semana; en cualquier

momento del día, con o sin

alimentos. Si el día de dosificación

cambia, debe ser al menos 24 horas

después del horario de dosificación

anterior.

* Basado en un estudio publicado de rango de dosis fase 2.

180 gr de glucosa filtrada cada día

Segmentos S2/S3 distales del túbulo

proximal

Segmento S1 del túbulo proximal

TúbulocolectorReabsorción

No excreción de glucosa

Expresión sólo en el riñón

Expresión en el riñón y el intestino

Adaptado de Lamos E., et al. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol., 2013.

Transportadores de glucosa en el

riñón

SGLT2

Glucosa

SGLT1

~90%

~10%

Adaptado con autorización de Abdul-Ghani, DeFronzo RA.

Inhibición del SGLT

Con la inhibición del SGLT2 se consigue reducir los niveles de glucosa plasmática

50

25

100

125

75

0

50 100 150

RTG RTG RTG

200 250 300E

xcre

ció

n u

rinar

iad

e g

luco

sa (g

/día

)Glucosa plasmática (mg/dL)

Diabetes tipo 2

con inhibidor

SGLT2

Sujeto sano

180 mg/dL

DM2

240 mg/dL

Inhibidor SGLT2

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Características de la insulina

HDL: lipoproteínas de alta densidadTG: triglicéridosCV: cardiovascular

Cómo funciona Unión al receptor de insulina

Disminución esperada de la HbA1c

1.5% a 3.5%

Sin dosis máxima+++

Eventos adversos Hipoglucemia

Efectos en el peso Ganancia de peso de ~2–4 kg

Efectos CVEfecto benéfico sobre TG y C-HDLLa ganancia de peso puede tener efectos adversos en el riesgo CV.

ADA/EASD 2012

Inzucchi, Management of hyperglucaemia in type 2 diabetes- A patient centered approach. Psistion statement of ADA and EASD, Diabetes Care 2012, early on line

Monoterapia inicialEficacia ( HbA1C)HipoglucemiaPesoEventos adversosCosto

Metformina

Metformina+

Metformina+

Insulina(múltiples dosis diarias)

Dieta, incremento de la actividad física y control de peso

Si se requiere alcanzar cifras de HbA1c individualizadas, para la meta después de 3 meses, proceda con el uso de combinación de dos fármacos (el orden no denota ninguna preferencia específica)

Si se requiere alcanzar cifras individualizadas HbA1c después de 3 meses, se recomienda proceder con la combinación de 3 fármacos (el orden no denota ninguna preferencia específica)

Si la combinación inclusive con insulina basal ha fallado para alcanzar las metas de HbA1c después de 3-6 meses, proceda a una estrategia más compleja con insulina, usualmente en combinación

con uno o dos agentes no-insulínicos

AltaRiesgo moderado

GananciaHipoglucemias

Bajo

SulfonilureaAlta

TZD

I-DPP4

A. GLP-1

Insulina

+

O O O O O

+ + ++

Riesgo moderadoGanancia

HipoglucemiasBajo

TZDAlta

Bajo riesgoGanancia

Edema, ICC, FxAlto

I-DPP4IntermedioBajo riesgo

NeutralRaroAlto

Insulina (basal)La más altaRiesgo altoGanancia

HipoglucemiasVariable

Agonistas de GLP-1

Sulfonilurea TZD I-DPP4 Insulina (basal)Agonistas de GLP-1

AltaBajo riesgo

PérdidaGI

Alto

Combinación de dos fármacos

Combinación de tres fármacos

Estrategias complejascon insulina

Eficacia ( HbA1C)HipoglucemiaPesoEventos adversosCosto

SU

I-DPP4

A. GLP-1

Insulina

SU

TZD

Insulina

SU

TZD

Insulina

TZD

I-DPP4

A. GLP-1

Algoritmo de control glucémico

Reprinted with permission from American Association of Clinical Endocrinologists. Garber AJ, Abrahamson, MJ, Brazilay JI, et al. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm. Endocr Pract. 2013;19:327-336.

* El orden de medicamentos enlistados es una sugerencia jerárquica de uso.** Basado en los estudios clínicos fase 3.

Metformina

GLP-1 AR

DPP4-i

TZD

SGLT-2**

Bromocriptine QR

AG-i

SU/GLN

Colesevelam

Insulina basal

GLP-1 AR

DPP4-i

TZD

SGLT-2**

AG-i

SU/GLN

Monoterapia*

Terapia dual*

Terapia triple*

Si la A1c es >6.5en 3 meses, añada un segundo agente(terapia dual)

Si no está en metaen 3 meses, añadatercer agente(terapia triple)

Si no está en metaen 3 meses, proceda iniciar o intensificar insulina

Use con precaución

Pocos eventos adversosPosibles beneficios

Añada/intensifiqueinsulina

Progresión de la enfermedad

Terapia dualo

Terapia triple

Insulina± otros agentes

Segunda línea

Metu otroagente1ª línea1ª línea Met

u otroagente1ª línea

Modificación del estilo de vida (incluyendo la pérdida de peso supervisada por el médico)

A1c <7.5 entrada A1c ≥7.5 entrada A1c >9 entrada

GLP-1 AR

TZD

SGLT-2**

Insulina basal

DPP4-i

Colesevelam

Bromocriptine QR

AG-i

SU/GLN

Sin síntomas Síntomas

1ª línea

2ª

línea

Combinación de agentes orales antidiabéticos

Zacarías R 2010

Principio: dos agentes orales con diferentes tipos de acción pueden tener efectos aditivos hipoglucemiantes si queda aún suficiente función de célula β

* TZD si MTF no es tolerada. †Agentes antiobesidad (orlistat, sibutramina) no específicamente indicados como agentes antidiabéticos pero ampliamente usados.

Metformina

Metformina

TZD SU/Megl Acarbosa Insulina

TZD

SU/Megl

TZD

Mim Incret.DPP4i

Acarbosa

Insulina

Obesidad†

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si*

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

(Si)

Si

Si

Si

Si

Si

(Si)

Si

Si

Si

Si

Si

(Si)

Si

Si

Si

A pesar de la disponibilidad de múltiples opciones de tratamiento, como fármacos en monoterapia o en terapias combinadas, la implementación de las modificaciones del estilo de vida y la disponibilidad de Guías de Tratamiento bien definidas, los objetivos de la terapia y las necesidades terapéuticas de la Diabetes tipo 2

Tratamiento

Heart Disease and Stroke Statistics -- 2010 Update. A report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46-e215.American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes -- 2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl 1):S11-S66. ¡No se abordan adecuadamente!

ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559; ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572; Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360:129-139: Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008:359;1577-1589.

Intervención temprana vs.

tardíaBrazo de reducción intensiva de HbA1c Estudio

ACCORD

Número de pacientes/

Duración del estudio

Severidad de la

enfermedadBeneficio

macrovascular

Meta: <6.0%Objetivo: 6.4%

1.4% desde BL en 4 meses.N =10,2513.4 años.

ECV o 2 factores de riesgo 10 desde el Dx.

ADVANCE

Meta: <6.5%Objetivo: 6.5%


Enfermedad vascular o 1

factor de riesgo 8 años.

No

VADT

Meta: 1.5% vs. estándarObjetivo: 6.9%


12 años desde el diagnóstico.

UKPDS 80

Meta: GPA <6.0 108 mg/dLObjetivo de intervención: 7.0%

Seguimiento: 7.7%N =4,20917 años.

Recién diagnosticados.

Si

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento

para el paciente diabético?

Cortesía Dr. Alcocer

Alcanzarlas metas

Disminuirel riesgo

Aumentarel tiempo

de vida concalidad

Táctica Estrategia Misión

Limitaciones de terapias actuales

VO

Incremento de peso corporal o incapacidad de perder peso.

Riesgo de hipoglucemia Con subsecuente incremento de riesgo cardiovascular y mortalidad.

Deterioro en la función de las células β (incapacidad de preservar su función): Se correlaciona con la pérdida de control glucémico. Necesidad de escalar el número de terapias.

Pobre eficacia en el control glucémico en pacientes con falla avanzada de célula β (medicamentos secretagogos): Pacientes de reciente diagnóstico. Pacientes con falla secundaria a tratamiento con combinación de hipoglucemiantes orales.

Perfiles de medicamentos antidiabéticos

Endocr Pract.2013;19(No.2)

Pocos eventos adversos o posibles beneficios

Usar con precaución

Probabilidad de eventos adversos

Met

Hipo

GLP-1 RA TZD AGI

Peso

Renales y genitourinario

Falla cardiaca

Gastrointesti-nales

Cardiovascu-lares

Óseos

COLSVL

Pérdida ligera

Neutral

Etapa de contraindi-cación 3B,

4, 5

Moderado

Neutral

Beneficio

Neutral

Pérdida

Exenatida contraindicada

CrCL <30

Moderado

Neutral

Neutral

Neutral

Ganancia

Puede empeorar la

retención de líquidos

Moderado

Neutral

Pérdida ósea

moderada

Neutral

Neutral

Neutral

Neutral

Neutral

Moderado

Neutral

Neutral

DPP-4i

Neutral

Neutral

Puede ser necesario ajustar la

dosis (excepto con linagliptina)

Neutral

Neutral

Neutral

Neutral Neutral Neutral

BCR-QR

Neutral

Neutral

Neutral Neutral Neutral?

Pérdida ósea

Neutral

Neutral

Neutral

Moderado

Seguro

SU/GLN

Moderado/severo/medio

Ganancia

Mayor riesgo de hipoglu-

cemia

Neutral

Neutral

?

Insulina

Moderado a severo

Ganancia

Mayor riesgo de hipoglucemia y de retención de

líquidos

Neutral

Neutral

Neutral

SGLT-2

Neutral

Pérdida

Infec-ciones

Neutral

Neutral

Neutral

PRAML

Neutral

Pérdida

Neutral

Neutral

Moderado

Neutral

Neutral

Neutral

Neutral

Neutral

Medio

Neutral

Neutral

El control glucémico se

deteriora

UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; Kahn et al., (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43.

6

7

8

9

2 4 6 8 100

7.5

8.5

6.5

8

6

7.5

7

6.5

0 2 3 4 51

Med

ian

a d

e H

bA

1c (%

)

Años de tratamiento

UKPDS ADOPT

Tiempo (años)

Objetivo recomendado de tratamiento

<7.0%

Convencional*

Glibenclamida

Metformina

Insulina

Rosiglitazona

Metformina

Glibenclamida

Tipos de insulina Tradicionales (humanas):Tecnología recombinante.Molécula idéntica a la insulina humana. Insulina regular o simple (R) (prandial).

Insulina + protamina = NPH o N (basal).

Tecnología recombinante.Molécula idéntica a la insulina humana + modificación de la cadena de aminoácidos. Ejemplo: insulina aspart, glulisina, lispro. De acción

ultrarrápida (prandial).

Ejemplo: insulina detemir, glargina, degludec. De

acción ultralenta (basal).

Modernas (análogas):

¿Por qué modificar una

insulina idéntica a la producida

normalmente por el páncreas?

Se hace el diagnóstico de Diabetes cuando la HbA1c es ≥6.5%.

Prueba HbA1c: Medición precisa de los niveles glucémicos crónicos correlacionados con el riesgo de complicaciones de la Diabetes.

Ventajas sobre las mediciones de glucosa que se realizan en los laboratorios.

Absorción de la insulina

Insulinas delarga duración

Insulina de cortaduración (soluble)

Capilar

Cristal o partícula de insulina Hexámero Dímero

Monómero

Insulinas disponibles

Insulina de acción ultrarrápida Lispro, aspart, glulisina

Insulina de acción rápida Regular, simple o R

Insulina de acción intermedia NPH o lenta

Insulina de acción prolongada Glargina, Detemir, Degludec

Premezclas de insulinaNPH + R(70/30)

NPL + Aspart 30/70 NPL + Lispro 25/75 50/50

Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

Tipos de insulina basal

Acción intermedia

(NPH)

Inicio 1-3 h

Pico 5-8 h

Duración Hasta 18 h

Acción ultralenta(detemir o glargina)

1.5-3 h

No hay pico con glargina. Con detemir

dosis-dependiente

18-24 h (detemir); 20-24 h (glargina)

Análogos de acción muy prolongada(degludec)

1.5-3 h

No hay pico de acción y la dosis se

va acumulando para estabilizarse.

Hasta 72 h

Infu

sió

n d

e g

luco

sa (m

g/k

g/m

in)

Tiempo (horas)

NPH

Insulina glargina

Insulina detemir

Heise T et al. Diabetes 2004;53:1614-20.

Insulinas basales:NPH, glargina y

detemir

0 168 24 0 168 24

7654

23

10

7654

23

10

0 168 24

0 168 24 0 168 24 0 168 24

0 168 24 0 168 24 0 168 24

7654

23

10

7654

23

10

7654

23

10

7654

23

10

7654

23

10

7654

23

10

7654

23

10

Glu

cosa

en

pla

sma

(mg

/dL) G

luco

sa en

plasm

a (mm

ol/L)

Tiempo del día (horas)

Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med, 1988;318:1231-9.

Controlar la hiperglucemia de ayuno reduce los

niveles de glucemia durante

las 24 horas

Comparación de los niveles de glucosa x 24 horas en sujetos control vs. pacientes con Diabetes (p<0.001).

400

300

200

100

0

6 610 14 18 22 2

Normal

Hiperglucemia debido a un incremento de glucosa en ayuno

DMT2

Desayuno Comida Cena

20

15

10

5

0

Día

GPA(mmol/L)

GPA(mg/dL)

Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8.

Meta de glucemia en ayuno

12.0 216

198

180

162

144

126

108

90

72

54

36

18

11.0

10.0

9.0

8.0

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 212223 24 2526 27282930

Zona de hipoglucemia

Zona objetivo

Promedio de GPA

Día

GPA(mmol/L)

GPA(mg/dL)

Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8

Meta de glucemia en ayuno

12.0 216

198

180

162

144

126

108

90

72

54

36

18

11.0

10.0

9.0

8.0

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 212223 24 2526 27282930

Zona de hipoglucemia

Zona objetivo

Promedio de GPA

Una manera sencilla de

agregar y ajustar la insulina basal

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Iniciar con una inyección única de insulina basal:

Iniciar

Revisar GPA diario

Al acostarse o por la mañana, con insulina de acción prolongada, oAl acostarse, con insulina de acción intermedia.Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

Ajustar

Incrementar dosis en 2 U c/3 días hasta que la GPA sea 70–130 mg/dL.

Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis en 4 U c/3 días.

Vigilar Continuar régimen y revisar HbA1c cada 3 meses

En un evento de hipoglucemia o GPA <70 mg/dL: Reduzca la dosis de insulina de la noche en 4 unidades, o un 10% si es >60 unidades.

Después de 2-3 meses Si la HbA1c es <7%:

Continuar el régimen y revisar la HbA1c cada 3 meses.

Si GPA es > rangos de objetivo:Ajustar la insulina basal.

Si la GPA está en rangos de objetivo:Intensificar la terapia con insulina.

Si la HbA1c es ≥7%:

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.

Características de la insulina

prandial

Inicio

Pico

Duración

Acción rápida(aspart, lispro,

glulisina)

5 - 15 minutos

Acción corta(Insulina humana

regular)

30 - 60 minutos

30 - 90 minutos 2 - 3 horas

4 - 6 horas 8 - 10 horas

Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.

Los análogos de insulina de acción rápida reducen el

riesgo de hiperglucemia

posprandial y de hipoglucemia

tardía

Tiempo después de la inyección de insulina o de la ingestión de alimento (horas)

Menor riesgo de hipoglucemia tardía posprandial

In

sulin

a lib

re e

n p

lasm

a (µ

U/m

L)

Mejor control

de la glucosa sanguínea posprandial

0

20

40

60

80

0 2 4 6 8 10 12

Comida

Valores normales posprandiales

Insulina humana regular (IHR)

Insulina lispro, aspart,o glulisina

Insulina subcutánea


Intensificar la insulina si la A1c

aún es ≥7% o no se encuentra en

objetivo

La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial para

intensificar el régimen de insulina basal

Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la HbA1c es ≥7%, revisar la glucosa sanguínea

antes de la comida, cena y al acostarse

Agregar

Si la glucosa sanguínea antes del desayuno está

fuera de rango:

Si la glucosa sanguínea antes de la comida está

fuera de rango:

Si la glucosa sanguínea antes de acostarse está

fuera de rango:

Adicionar una insulina de acción corta o rápida en el

desayuno.

Adicionar una insulina de corta o rápida acción en la

cena.

Adicionar insulina NPH en el desayuno o una insulina de corta o rápida acción en la

comida.


Inicio y ajuste de la insulina

prandialPuede iniciarse usualmente con ~4 U.

Cuando se inicia la insulina prandial, se debe descontinuar los secretagogos de insulina.

Ajustar con 2 U cada 3 días hasta que la glucosa plasmática posprandial se encuentre en rango.

Después de 2-3 meses Si la HbA1c es <7%:

Continuar el régimen y revisar el nivel de HbA1c cada 3 meses.

Revisar la glucosa sanguínea prealimento.

Si está fuera de rango, continuar intensificando la terapia de insulina con la introducción de una segunda inyección de insulina prandial.

Si es ≥7%:Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Objetivo de la insulinización

Insu

lina

en

pla

sma

(µU

/mL)

75

50

25

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Desayuno Almuerzo Cena

Horario

Secreción fisiológica

Insulina prandial

Insulina basal

Esquema basal: antidiabéticos

orales + análogo de insulina de

acción prolongada

Insu

lina

60

0

20

40

Desayuno Comida Cena

Aplicación de análogo de

acción prolongada

Antidiabéticosorales

Insulina endógena

Antidiabético oral

Análogo de la insulina de acción prolongada


Ventajas de la terapia con

insulinaEs el medicamento más antiguo y con mayor experiencia clínica.

Efectos benéficos en triglicéridos y C-HDL.

El más efectivo en la disminución de la glucemia: Puede reducir cualquier nivel elevado de HbA1c. Sin dosis máximas de insulina.


Desventajas de la terapia con

insulina

Ganancia de peso ~2-4 kg:± proporcional a la corrección de glucemia.Resultado de glucosuria.

Las tasas de hipoglucemia severa en pacientes con Diabetes tipo 2 fueron bajas en los ensayos clínicos de tratamiento-hasta-objetivo (comparado con la Diabetes tipo 1): Diabetes tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes/año.

Diabetes tipo 2: 1 a 3 eventos por 100 pacientes/año.

Hipoglucemia:

El tratamiento con insulina se

demora innecesariamente

En promedio, los médicos retardan el inicio de administración de insulina 8.1 años después de diagnosticar Diabetes tipo 2.

de los pacientes con medicamentos orales

quiere participar más en la toma de decisiones sobre el tratamiento.

Casi la mitad de los pacientes (47%) se aplicaría insulina si su médico se lo recomendara.

Snoek FJ, et al. Diabetic Medicine 2006;23(s4):Abstract 699

Paciente, encuesta SHARED

“…si mi doctor me dice que debo hacerlo, no dudaré. Él sabe”.

91 %

Tratamiento con insulina

La terapia con insulina basal controla a un grupo de pacientes (al principio), pero puede ser insuficiente pues no logra el control de la glucosa posprandial.

Si no se logra un control adecuado de glucosa posprandial, el empleo de insulinas con efecto prandial es indispensable y su implementación no debe retardarse.

Tratamiento de la Diabetes tipo 2

Se requieren múltiples fármacos combinados para corregir múltiples defectos fisiopatológicos.

Debe iniciarse temprano, en la historia natural de la enfermedad, previo a que progrese la falla de las células β.

La terapia actual debe basarse en las alteraciones fisiopatológicas conocidas y no sólo en la reducción de A1C.

Equilibrio entre buen control

glucémico y bajo riesgo de

hipoglucemia… Control glucémico

Hipoglucemia

Tratamiento de la Diabetes tipo 2

“Los pacientes deben tener mayor participación y aportación en las

decisiones finales de tratamiento”.Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: The National Academies Press; 2001. Available at: http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309072808

Gracias

Dra. María Guadalupe Castro MartínezMédico Internista

Pres diabetes

Health & Medicine

Transcript of Pres diabetes