Premio Nobel de la Paz en 2001 Informe mundial sobre la ... · Informe mundial sobre la violencia y...

Informe mundial

sobre la violencia

y la salud

R E S U M E N

La violencia cercena anualmente la vida de millones de personas en todo el mundo y daña la de muchos millones más. No conoce fronteras geográficas, raciales, de edad ni de ingresos. Golpea a niños, jóvenes, mujeres y ancianos. Llega a los hogares, las escuelas y los lugares de trabajo. Los hombres y las mujeres de todas partes tienen el derecho de vivir su vida y criar a sus hijos sin miedo a la violencia.Tenemos que ayudarles a gozar de ese derecho, dejando bien claro que la violencia puede prevenirse, y aunando esfuerzos para determinar sus causas subyacentes y hacerles frente.

Kofi Annan, Secretario General de las Naciones Unidas y

Premio Nobel de la Paz en 2001

Masacres, desplazamiento forzado de poblaciones, discriminación en el acceso a la atención de la salud… En el marco en que trabaja Médicos Sin Fronteras, la violencia, en especial la violencia política, esfrecuentemente una de las causas principales de mortalidad. La falta de este epígrafe en los registrosepidemiológicos suele reflejar la ambigüedad de los médicos y los expertos ante las autoridades quedetentan el poder. Saludamos el presente informe, que rompe ese muro de silencio.

Morten Rostrup, Presidente del Consejo Internacional de Médicos Sin Fronteras y


Necesitamos urgentemente un compromiso mayor por incrementar los esfuerzos mundiales de prevención dela violencia. Por eso, me congratulo de la aparición de este informe. Por primera vez se presenta, reunido enuna única publicación, todo el conocimiento disponible. La sociedad civil y las organizaciones de las NacionesUnidas tienen que trabajar en colaboración para aplicar las recomendaciones del presente informe.

Jody Williams, Coordinadora de la Campaña Internacional para la Prohibición de las Minas Terrestres y


Mientras la humanidad siga recurriendo a la violencia para resolver los conflictos, no habrá paz ni seguridaden el mundo, y nuestra salud seguirá resintiéndose. Este informe es un elemento importante para abrirnoslos ojos a la realidad de la violencia como problema de salud pública, y constituye una fuente de esperanzapara el futuro. Quizá sólo cuando nos demos cuenta de que la violencia está destruyendo nuestros cuerpos ynuestras almas comenzaremos a hacer frente colectivamente a sus raíces y a sus consecuencias. El presenteinforme es un paso importante en esa dirección.

Óscar Arias, ex Presidente de Costa Rica y


La OMS brinda una contribución sustancial, al ofrecer una perspectiva mundial de todas las formas deviolencia. Hasta ahora no se ha hecho frente adecuadamente, como problema de salud pública, al colosalcosto humano y social de la violencia. Este informe conducirá la lucha contra la violencia a un nuevo nivel de compromiso de los trabajadores de salud y otros. En la Asociación Internacional de Médicos para laPrevención de la Guerra Nuclear llevamos 20 años manteniendo que las armas atómicas y la guerra nuclearson expresiones definitivas de violencia, que deben eliminarse si queremos legar un planeta habitable a lasgeneraciones venideras.

Evgeny Chazov y Bernard Lown, de la Asociación Internacional de Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear y


Publicado en español por laOrganización Panamericana de la Salud para la

Organización Mundial de la Salud

Informe mundial sobrela violencia y la salud:

resumen


Organización Mundial de la SaludWashington, D.C.

2002

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Edición original en inglés:

World Report on Violence and Health: SummaryISBN 92 4 154562 3© Organización Mundial de la Salud 2002

Catalogación por la Biblioteca de la OPSOrganización Panamericana de la SaludInforme mundial sobre la violencia y la salud: resumenWashington, D.C.: OPS, © 2002

ISBN 92 75 32422 0

I.Título II. Autor

1.VIOLENCIA2.VIOLENCIA DOMÉSTICA3. SUICIDIO4. DELITOS SEXUALES5. FACTORES DE RIESGO6. GUERRALC HV6625.O68im

Cita sugerida: Informe mundial sobre la violencia y la salud: resumen. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud,Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2002.

La fotografía de Nelson Mandela ha sido reproducida con la autorización del Congreso Nacional Africano.

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para repro-ducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán diri-girse a la Oficina de Publicaciones, Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., Estados Unidos de América,que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de re-edición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Toda solicitud relacionada con la traducción de este documentodeberá dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposicio-nes sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados to-dos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no im-plican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídicade países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que laOrganización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omi-sión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

La expresión «país o zona» que aparece en encabezamientos de cuadros abarca países, territorios, ciudades y zonas.

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Prólogo vPrefacio vii

La violencia, un problema ubicuo 1

La violencia desde la perspectiva de la salud pública 4Definición de la violencia 4Clasificación de la violencia 5Medición de la violencia 6

Las repercusiones de la violencia: vidas perdidas y perjuicios para la salud 7Las raíces de la violencia: un modelo ecológico 10Del análisis a la acción 12

Las formas y los contextos de la violencia 15

Violencia interpersonal 15Los jóvenes y la violencia 15Violencia contra la pareja 17Maltrato y abandono de menores por parte de padres y otros cuidadores 18Maltrato de ancianos 19Violencia sexual 21La dinámica de la violencia interpersonal 22

Violencia autoinfligida 23Magnitud del problema 23La dinámica del suicidio 24

Violencia colectiva 25Magnitud del problema 25Consecuencias de la violencia colectiva 26La dinámica de los conflictos violentos 27

¿Qué hacer para prevenir la violencia? 29

Estrategias a nivel individual 29Estrategias relacionales 30Iniciativas de base comunitaria 31Estrategias basadas en la sociedad 32Algunas lagunas importantes 33

Recomendaciones 35

Conclusiones 39

Referencias 41

Contenido

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El siglo XX se recordará como un siglo marcado por la violencia. Nos lastracon su legado de destrucción masiva, de violencia infligida a una escala nuncavista y nunca antes posible en la historia de la Humanidad. Pero este legado,fruto de las nuevas tecnologías al servicio de ideologías de odio, no es el únicoque soportamos ni que hemos de arrostrar.

Menos visible, pero aún más difundido, es el legado del sufrimiento indi-vidual y cotidiano: el dolor de los niños maltratados por las personas que de-berían protegerlos, de las mujeres heridas o humilladas por parejas violentas,de los ancianos maltratados por sus cuidadores, de los jóvenes intimidadospor otros jóvenes y de personas de todas las edades que actúan violentamentecontra sí mismas. Este sufrimiento, del que podría dar muchos más ejemplos,es un legado que se reproduce a sí mismo a medida que las nuevas genera-

ciones aprenden de la violencia de las anteriores, las víctimas aprenden de sus agresores y se permite queperduren las condiciones sociales que favorecen la violencia. Ningún país, ninguna ciudad, ninguna co-munidad es inmune, pero tampoco estamos inermes ante ella.

La violencia medra cuando no existe democracia, respeto por los derechos humanos ni una buena go-bernanza. Hablamos a menudo de cómo puede una «cultura de violencia» enraizarse. Es muy cierto.Como sudafricano que ha vivido en el apartheid y vive ahora el periodo posterior, lo he visto y lo he expe-rimentado. Es también cierto que los comportamientos violentos están más difundidos y generalizadosen las sociedades en las que las autoridades respaldan el uso de la violencia con sus propias actuaciones.En muchas sociedades, la violencia prevalece en tal medida que desbarata las esperanzas de desarrolloeconómico y social. No podemos permitir que esta situación se mantenga.

Muchas personas que conviven con la violencia casi a diario la asumen como consustancial a la condi-ción humana, pero no es así. Es posible prevenirla, así como reorientar por completo las culturas en lasque impera. En mi propio país, y en todo el mundo, tenemos magníficos ejemplos de cómo se ha con-trarrestado la violencia. Los gobiernos, las comunidades y los individuos pueden cambiar la situación.

Doy la bienvenida a este primer Informe mundial sobre la violencia y la salud, que constituye una contribuciónde primer orden a nuestro conocimiento de la violencia y de su repercusión en las sociedades.Arroja luzsobre los diversos rostros de la violencia, desde el sufrimiento «invisible» de los individuos más vulnera-bles de la sociedad a la tragedia tan notoria de las sociedades en conflicto. Hace progresar nuestro análisisde los factores que conducen a la violencia y las posibles respuestas de los distintos sectores de la socie-dad, y con ello nos recuerda que la seguridad y las garantías no surgen de manera espontánea, sino comofruto del consenso colectivo y la inversión pública.

El informe formula recomendaciones para actuar a nivel local, nacional e internacional, por lo que seráun instrumento valiosísimo para las instancias normativas, los investigadores, los médicos, los juristas ylos voluntarios implicados en la prevención de la violencia. Ésta ha sido tradicionalmente incumbenciadel sistema jurídico penal, pero el informe se muestra claramente a favor de que en las iniciativas de pre-vención participen todos los sectores de la sociedad.

A nuestros hijos, los ciudadanos más vulnerables de cualquier sociedad, les debemos una vida sin vio-lencia ni temor. Para garantizarla hemos de ser incansables en nuestros esfuerzos por lograr la paz, la jus-ticia y la prosperidad no sólo para los países, sino también para las comunidades y los miembros de unamisma familia. Debemos hacer frente a las raíces de la violencia. Sólo entonces transformaremos el legadodel siglo pasado de lastre oneroso en experiencia aleccionadora.

Nelson Mandela

Prólogo

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La violencia es una constante en la vida de gran número de personas en todoel mundo, y nos afecta a todos de un modo u otro. Para muchos, permanecera salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos.Para otros no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia está detrás deesas puertas, oculta a los ojos de los demás.Y para quienes viven en medio deguerras y conflictos, la violencia impregna todos los aspectos de la vida.

Este informe, que constituye la primera recapitulación general del pro-blema a escala mundial, no sólo presenta el tributo humano que la violenciase cobra, materializado en más de 1,6 millones de vidas perdidas cada año einnumerables más dañadas de maneras no siempre evidentes, sino que ex-pone también los muchos rostros de la violencia interpersonal, colectiva yautoinfligida, así como los ámbitos en los que se desarrolla. Demuestra que

allí donde la violencia persiste, la salud corre grave peligro.El informe nos lanza también un reto en muchos terrenos. Nos obliga a ir más allá de nuestro concepto

de lo aceptable y cómodo para cuestionar la idea de que los actos violentos son meras cuestiones de inti-midad familiar o de elección individual, o bien aspectos inevitables de la vida. La violencia es un pro-blema complejo, relacionado con esquemas de pensamiento y comportamiento conformados por multi-tud de fuerzas en el seno de nuestras familias y comunidades, fuerzas que pueden también traspasar lasfronteras nacionales. El informe nos insta a trabajar con colaboradores diversos y a adoptar una estrategiapreventiva, científica e integral.

Como queda de manifiesto a lo largo de todo el informe, disponemos de algunos de los instrumentosy de los conocimientos necesarios para cambiar la situación, los mismos instrumentos que se han utili-zado con éxito para abordar otros problemas de salud; y sabemos dónde aplicar nuestros conocimientos.A menudo, la violencia puede preverse y prevenirse. Al igual que otros problemas de salud, no se distri-buye de manera uniforme entre los diversos grupos de población o los entornos. Muchos de los factoresque elevan el riesgo de violencia son comunes a los distintos tipos de ésta, y es posible modificarlos.

Una cuestión que se repite en todo el informe es la importancia de la prevención primaria. En este ám-bito, incluso las inversiones pequeñas pueden reportar beneficios importantes y duraderos, pero es indis-pensable contar con la resolución de los líderes y con el respaldo a las iniciativas de prevención por partede una amplia selección de colaboradores de los sectores público y privado, y de los países industrializa-dos y los países en desarrollo.

La salud pública ha logrado algunos éxitos notables en las últimas décadas, sobre todo en lo tocante areducir la frecuencia de muchas enfermedades de la infancia. Sin embargo, salvar a nuestros niños de es-tas enfermedades para que caigan víctimas de la violencia, o para perderlos más adelante a manos de susparejas, por la ferocidad de las guerras y los conflictos, o por lesiones autoinfligidas o víctimas del suici-dio, sería un fracaso de la salud pública.

La salud pública no ofrece todas las respuestas a este problema complejo de la violencia, pero estamosdecididos a desempeñar nuestro papel en su prevención a escala mundial. Este informe contribuirá a es-tructurar la respuesta del mundo a la violencia y a hacer de éste un lugar más seguro y saludable para to-dos. Les invito a leer detenidamente el informe, y a unirse a mí y a los numerosos expertos internaciona-les en prevención de la violencia que han contribuido a su preparación, para poner en práctica el vitalllamamiento a la acción que contiene.

Dra. Gro Harlem BrundtlandDirectora GeneralOrganización Mundial de la Salud

Prefacio

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No hay país ni comunidad a salvo de la violen-cia. Las imágenes y las descripciones de actosviolentos invaden los medios de comunicación.Está en nuestras calles y en nuestros hogares, enlas escuelas, los lugares de trabajo y otros cen-tros. Es un azote ubicuo que desgarra el tejidocomunitario y amenaza la vida, la salud y la fe-licidad de todos nosotros. Cada año, más de 1,6millones de personas en todo el mundo pierdenla vida violentamente. Por cada persona quemuere por causas violentas, muchas más resul-tan heridas y sufren una diversidad de pro-blemas físicos, sexuales, reproductivos y menta-les. La violencia es una de las principales causasde muerte en la población de edad compren-dida entre los 15 y los 44 años, y la responsabledel 14% de las defunciones en la poblaciónmasculina y del 7% en la femenina, aproxima-damente (1).

La violencia está tan presente, que se la per-cibe a menudo como un componente ineludiblede la condición humana, un hecho ineluctableante el que hemos de reaccionar en lugar deprevenirlo. Suele considerarse, además, una cues-tión de «ley y orden», en la que el papel de losprofesionales de la salud se limita a tratar las con-secuencias. Pero estos supuestos están cam-biando, gracias al éxito de fórmulas de salud pú-blica aplicadas a otros problemas sanitarios deorigen medioambiental o relacionados con elcomportamiento, como las cardiopatías, el con-sumo de tabaco y el virus de la inmunodeficien-cia humana/síndrome de inmunodeficienciaadquirida (VIH/SIDA). Los objetivos se estánampliando y cada vez se hace más hincapié en

prevenir y combatir las raíces de la violencia.Al mismo tiempo, las contribuciones de otrasinstituciones y disciplinas, desde la psicologíainfantil a la epidemiología, están potenciando los esfuerzos de la policía, los tribunales y loscriminólogos.

Una proporción considerable de los costos dela violencia corresponde a su repercusión en lasalud de las víctimas y a la carga que impone a lasinstituciones sanitarias (2), de ahí que el sectorde la salud esté especialmente interesado en laprevención y tenga un papel clave que desempe-ñar al respecto. El Director General de Sanidad delos Estados Unidos fue el primero en exponerloclaramente en un informe del año 1979, tituladoHealthy People (3). El informe planteaba que, en elesfuerzo por mejorar la salud de la nación, nopodían pasarse por alto las consecuencias delcomportamiento violento, y convirtió el hechode enfrentarse a las raíces de la violencia en unaprioridad básica para la comunidad sanitaria.

Desde entonces, numerosos médicos e in-vestigadores en salud pública estadounidensesy de todo el mundo se han impuesto la tarea decomprender la violencia y encontrar modos deprevenirla (4). La cuestión se incorporó a laagenda internacional cuando la AsambleaMundial de la Salud, en su reunión de 1996 enGinebra, aprobó una resolución por la que sedeclaraba a la violencia uno de los principalesproblemas de salud pública en todo el mundo(véase el recuadro 1).

Aun así, concienciar sobre el hecho de que laviolencia puede prevenirse es sólo el primer pasopara estructurar la respuesta al problema. La vio-

La violencia, un problema ubicuo

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2 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMEN

RECUADRO 1

Prevención de la violencia: una prioridad de salud pública Resolución WHA49.25La 49ª Asamblea Mundial de la Salud,

Enterada con gran preocupación del espectacular aumento de la incidencia de los trau-matismos causados intencionalmente en todo el mundo a personas de todas las edades y deambos sexos, pero especialmente a las mujeres y los niños;

Haciendo suyo el llamamiento formulado en la Declaración de la Cumbre Mundial sobreDesarrollo Social para que se adopten y apliquen políticas y programas específicos de saludpública y servicios sociales encaminados a prevenir la violencia en la sociedad y mitigar susefectos;

Haciendo suyas las recomendaciones formuladas en la Conferencia Internacional sobre laPoblación y el Desarrollo (El Cairo, 1994) y en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer(Beijing, 1995) para que se aborde urgentemente el problema de la violencia contra las mu-jeres y muchachas y se determinen sus consecuencias para la salud;

Recordando la Declaración de las Naciones Unidas sobre la eliminación de la violenciacontra la mujer;

Tomando nota del llamamiento realizado por la comunidad científica en la Declaraciónde Melbourne adoptada en la Tercera Conferencia Internacional sobre la Lucha contra losTraumatismos (1996) para que se intensifique la colaboración internacional a fin de velarpor la seguridad de los ciudadanos del mundo entero;

Reconociendo las graves consecuencias inmediatas y futuras a largo plazo que la violen-cia tiene para la salud y para el desarrollo psicológico y social de los individuos, las familias,las comunidades y los países;

Reconociendo las consecuencias cada vez más importantes de la violencia en los serviciosde salud en todas partes, así como su efecto perjudicial en los escasos recursos sanitariospara los países y las comunidades;

Reconociendo que los agentes de salud se encuentran con frecuencia entre los primerosque ven a las víctimas de la violencia, tienen una capacidad técnica sin igual y gozan de unaposición especial en la comunidad para ayudar a las personas expuestas a ese riesgo;

Reconociendo que la OMS, como principal organismo encargado de coordinar la laborinternacional de salud pública, tiene la responsabilidad de desempeñar una función de lide-razgo y orientación para con los Estados Miembros en el desarrollo de programas de saludpública encaminados a prevenir la violencia ejercida tanto contra uno mismo como contralos demás,

1. DECLARA que la violencia es un importante problema de salud pública en todo elmundo;

2. INSTA a los Estados Miembros a que evalúen el problema de la violencia en sus terri-torios y comuniquen a la OMS la información de que dispongan sobre ese problema ysu manera de afrontarlo;

3. PIDE al Director General que, en la medida en que lo permitan los recursos disponi-bles, emprenda actividades de salud pública para abordar el problema de la violencia,con objeto de:1) caracterizar los diferentes tipos de violencia, definir su magnitud y evaluar las cau-

sas de la violencia y sus repercusiones de salud pública, incorporando asimismo enel análisis una perspectiva basada en las diferencias entre los sexos;

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lencia es una cuestión sumamente delicada, ymuchas personas tienen problemas para afron-tarla en su vida profesional, porque suscita pre-guntas incómodas acerca de su vida personal.Hablar de ella supone abordar cuestiones comple-jas de índole moral, ideológica y cultural, de ahíla frecuente renuencia a comentar abiertamente eltema, tanto a nivel oficial como personal.

El propósito del primer Informe mundial sobre laviolencia y la salud1 es cuestionar el secretismo, lostabúes y los sentimientos de inevitabilidad querodean al comportamiento violento, y alentarun debate que ampliará nuestros conocimien-tos sobre este fenómeno enormemente com-plejo. La iniciativa individual y el liderazgo son

valiosísimos para superar la apatía y la resisten-cia, pero el requisito básico para afrontar elproblema de la violencia de manera integral esque las personas trabajen juntas en asociacio-nes de todo tipo, y a todos los niveles, para ela-borar respuestas eficaces.

Este documento recapitulativo va destinadofundamentalmente a las instancias normativasy decisorias de salud pública a nivel nacional,así como a quienes trabajan en la salud públicaen el ámbito local y están más en contacto conlos problemas y las necesidades de la comuni-dad. Las opiniones y las conclusiones en él ex-puestas se basan en el Informe mundial sobre la vio-lencia y la salud, así como en muchos estudios alos que éste se remite.

LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA UBICUO 3

1 Krug EG et al., eds. World report on violence and health. Ginebra,Organización Mundial de la Salud, 2002.

RECUADRO 1 (continuación)

2) evaluar los tipos y la eficacia de las medidas y programas destinados a prevenir laviolencia y mitigar sus efectos, prestando especial atención a las iniciativas deorientación comunitaria;

3) promover actividades para resolver este problema a nivel tanto internacional comode país, inclusive medidas tendentes a:a) mejorar el reconocimiento, la notificación y la gestión de las consecuencias de la

violencia;b) promover una mayor participación intersectorial en la prevención y la gestión

de la violencia;c) promover investigaciones sobre la violencia dándoles prioridad entre las investi-

gaciones de salud pública;d) preparar y difundir recomendaciones para programas de prevención de la vio-

lencia a nivel de nación, Estado y comunidad en todo el mundo;4) asegurar la participación coordinada y activa de los programas técnicos apropiados

de la OMS;5) reforzar la colaboración de la Organización con gobiernos, autoridades locales y

otras organizaciones del sistema de las Naciones Unidas en la planificación, la apli-cación y el seguimiento de programas sobre la prevención y la mitigación de la vio-lencia;

4. PIDE ASIMISMO al Director General que presente un informe al Consejo Ejecutivo ensu 99a reunión en el que se describan los progresos realizados hasta el momento, asícomo un plan de acción para avanzar hacia la adopción de un enfoque científico desalud pública en materia de prevención de la violencia.

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La violencia desde la perspectivade la salud públicaEn términos generales, la respuesta del sectorde la salud a la violencia es fundamentalmentereactiva y terapéutica. Se tiende a fragmentarlaen áreas de interés y de competencia especia-les, por lo que es frecuente pasar por alto tantola perspectiva general como las relaciones entrelas distintas formas de violencia. No obstante,la violencia es un fenómeno complejo que hayque abordar de forma integral y holística.

Por definición, la salud pública no se centraen los pacientes a título individual, sino en lasalud de las comunidades y las poblacionescomo un todo. Sus intervenciones se ocupan,en la medida de lo posible, de los grupos quecorren mayor riesgo de enfermedades o lesio-nes. Tiene como objetivos fundamentales pre-servar, promover y mejorar la salud, y hace es-pecial hincapié en prevenir la aparición orecurrencia de enfermedades o lesiones, másque en tratar sus consecuencias para la salud.

Tradicionalmente, el proceso por el que lasalud pública aborda cualquier amenaza para el

La violencia se considera a menudo uncomponente ineludible de la condiciónhumana, una realidad ante la que hemosde reaccionar en lugar de prevenirla. Peroestos supuestos están cambiando, graciasal éxito de fórmulas de salud públicaaplicadas a otros problemas sanitarios deorigen medioambiental o relacionadoscon el comportamiento.

El sector de la salud está especialmente in-teresado en la prevención de la violencia ytiene un papel clave que desempeñar alrespecto.

Un requisito básico para afrontar el pro-blema de la violencia de manera integrales que las personas trabajen juntas enasociaciones de todo tipo, y a todos losniveles, para elaborar respuestas eficaces.

bienestar consta de las cuatro etapas siguientes(5):

• definir y observar la magnitud del problema;• identificar sus causas;• formular y poner a prueba modos de

afrontarlo;• aplicar ampliamente las medidas de efica-

cia probada.La salud pública fundamenta su proceder en

pruebas científicas. Desde la identificación delproblema y sus causas hasta la planificación, laexperimentación y la evaluación de las res-puestas, todo debe estar basado en investiga-ciones fidedignas y respaldado por las pruebasmás sólidas. Es, además, una estrategia multi-disciplinar: los funcionarios de salud públicacolaboran con personas y organizaciones muydiversas, y recurren a una amplia gama decompetencias profesionales, desde la medicina,la epidemiología y la psicología a la sociología,la criminología, la pedagogía y la economía.

En lo concerniente a la violencia, los profe-sionales de la salud pública y sus colaboradoresparten de la sólida convicción, basada en prue-bas científicas, de que tanto la conducta violentacomo sus consecuencias pueden prevenirse. Laestrategia planteada desde la salud pública no re-emplaza a las respuestas que la justicia penal ylos derechos humanos dan a la violencia, sinoque complementa sus actividades y les ofrecemás instrumentos y fuentes de colaboración.

Definición de la violenciaUna de las razones por las que apenas se haconsiderado a la violencia como una cuestiónde salud pública es la falta de una definiciónclara del problema. La violencia es un fenó-meno sumamente difuso y complejo cuya defi-nición no puede tener exactitud científica, yaque es una cuestión de apreciación. La nociónde lo que son comportamientos aceptables einaceptables, o de lo que constituye un daño,está influida por la cultura y sometida a unacontinua revisión a medida que los valores y lasnormas sociales evolucionan. En la generaciónanterior, por ejemplo, la palmeta formaba parte


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de los castigos habituales en los colegios britá-nicos, y se utilizaba para golpear a los alumnosen las nalgas, las piernas o las manos. Hoy, unprofesor británico puede ser procesado porutilizar cualquier tipo de coerción física con unniño.

La amplia variedad de códigos morales impe-rantes en los distintos países hace de la violenciauna de las cuestiones más difíciles y delicadas deabordar en un foro mundial, pero es urgente ha-cerlo. En este mundo en vertiginosa evolución,proteger la vida y la dignidad humanas exige es-forzarse por lograr un consenso y establecer nor-mas universales de comportamiento basadas en eldesarrollo de derechos humanos.

La violencia puede definirse de muchasmaneras, según quién lo haga y con quépropósito. Por ejemplo, la definición orientadaal arresto y la condena será diferente a laempleada para las intervenciones de los servi-cios sociales. En el ámbito de la salud pública,la dificultad reside en definir la violencia demanera que abarque el conjunto de actosperpetrados y las experiencias subjetivas de las víctimas, pero sin que la definición resultetan amplia que pierda sentido o describa comohechos patológicos las vicisitudes naturales de la vida cotidiana. Se necesita, además, unconsenso mundial que permita comparar losdatos entre los países y construir una sólidabase de conocimiento.

La Organización Mundial de la Salud definela violencia (4) como:

El uso deliberado de la fuerza física o elpoder, ya sea en grado de amenaza o efec-tivo, contra uno mismo, otra persona o ungrupo o comunidad, que cause o tengamuchas probabilidades de causar lesiones,muerte, daños psicológicos, trastornos deldesarrollo o privaciones.La definición comprende tanto la violencia

interpersonal como el comportamiento suiciday los conflictos armados. Cubre también unaamplia gama de actos que van más allá del actofísico para incluir las amenazas e intimidacio-nes. Además de la muerte y las lesiones, la defi-

nición abarca también las numerosísimas con-secuencias del comportamiento violento, amenudo menos notorias, como los daños psí-quicos, privaciones y deficiencias del desarro-llo que comprometan el bienestar de los indi-viduos, las familias y las comunidades.

Clasificación de la violenciaLa complejidad, la ubicuidad y la diversidad delos actos violentos suscitan sentimientos deimpotencia y apatía. Se requiere un marco ana-lítico o una clasificación que separe los hilos deeste intrincado tapiz para esclarecer la natura-leza del problema y las acciones necesarias paraafrontarlo. Hasta el momento, la tarea de con-trarrestar la violencia se ha fragmentado enáreas especializadas de investigación y actua-ción. Para superar este inconveniente, el marcoanalítico debe prestar especial atención a losrasgos comunes y las relaciones entre los dis-tintos tipos de violencia, dando paso a unaperspectiva holística de la prevención. Son es-casas las clasificaciones de este tipo, y ningunaes integral ni goza de la aceptación general (6).

La clasificación utilizada en el Informe mundialsobre la violencia y la salud divide a la violencia entres grandes categorías según el autor del actoviolento: violencia dirigida contra uno mismo,violencia interpersonal y violencia colectiva.

Esta categorización inicial distingue entre laviolencia que una persona se inflige a símisma, la infligida por otro individuo o grupopequeño de individuos, y la infligida por gru-pos más grandes, como los Estados, grupos po-líticos organizados, milicias u organizacionesterroristas (véase la figura 1).

A su vez, estas tres amplias categorías sesubdividen para reflejar tipos de violencia másespecíficos.

La violencia dirigida contra uno mismocomprende los comportamientos suicidas y lasautolesiones, como la automutilación. El com-portamiento suicida va desde el mero pensa-miento de quitarse la vida al planeamiento, labúsqueda de medios para llevarlo a cabo, el in-tento de matarse y la consumación del acto.


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Muchas personas que abrigan pensamientossuicidas no atentan nunca contra sí mismas, eincluso las que intentan suicidarse pueden notener la intención de morir.

La violencia interpersonal se divide en dossubcategorías:

• Violencia intrafamiliar o de pareja: en lamayor parte de los casos se produce entremiembros de la familia o compañerossentimentales, y suele acontecer en el ho-gar, aunque no exclusivamente.

• Violencia comunitaria: se produce entreindividuos no relacionados entre sí y quepueden conocerse o no; acontece general-mente fuera del hogar.

El primer grupo abarca formas de violenciacomo el maltrato de los niños, la violencia con-tra la pareja y el maltrato de los ancianos. En elsegundo grupo se incluyen la violencia juvenil,los actos violentos azarosos, las violaciones ylas agresiones sexuales por parte de extraños, yla violencia en establecimientos como escuelas,lugares de trabajo, prisiones y residencias deancianos.

La violencia colectiva es el uso instrumentalde la violencia por personas que se identificana sí mismas como miembros de un grupofrente a otro grupo o conjunto de individuos,con objeto de lograr objetivos políticos, eco-

nómicos o sociales. Adopta diversas formas:conflictos armados dentro de los Estados o en-tre ellos; genocidio, represión y otras violacio-nes de los derechos humanos; terrorismo; cri-men organizado.

Esta clasificación tiene también en cuenta lanaturaleza de los actos violentos, que puedenser físicos, sexuales o psíquicos, o basados enlas privaciones o el abandono, así como la im-portancia del entorno en el que se producen, larelación entre el autor y la víctima y, en el casode la violencia colectiva, sus posibles motivos.

Medición de la violenciaLa actuación en el ámbito de la salud pública

exige calibrar la magnitud del problema con-creto de salud que se está tratando; es una in-formación esencial para formular políticas váli-das. Es importante disponer de datosfidedignos sobre la violencia, no sólo para pla-nificar y vigilar, sino también para sensibilizara la población. Sin información, poca presiónpuede ejercerse para que las personas reconoz-can el problema o reaccionen ante él.

Cuantificar la violencia plantea muchas difi-cultades. Los sistemas de información de lospaíses se hallan en distintas fases de desarrollo,de ahí que la exhaustividad, la calidad, la fiabi-lidad y la utilidad de los datos disponibles va-


Física

Sexual

Psicológica

Privaciones o desatención

Naturaleza de la violencia

Menores Pareja Ancianos Amistades Extraños

Comportamientosuicida

Autolesiones Familia/pareja Comunidad Social Política Económica

Autoinfligida Interpersonal Colectiva

Violencia

FIGURA 1

Clasificación de la violencia

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ríen mucho. Numerosos actos violentos no seregistran nunca porque no se ponen en conoci-miento de las autoridades. En otros casos sí senotifican, pero los archivos no recogen toda lainformación necesaria para comprender elproblema. Dado que la forma de definir losmalos tratos influye en el tipo de datos recolec-tados, en muchos lugares el empleo de defini-ciones inadecuadas enmascara aspectos impor-tantes del problema. Por último, la falta decoherencia en las definiciones y en la recopila-ción de los datos hace difícil comparar éstosentre comunidades o países.

Hoy día, la recopilación más extensa y acce-sible corresponde a los datos de mortalidad,obtenidos a partir de certificados de defunción,registros de estadísticas vitales e informes fo-renses. Sin embargo, representan sólo la puntadel iceberg: por cada víctima mortal, muchasmás personas resultan heridas, debilitadas psí-quicamente o discapacitadas de por vida. Dadoque las consecuencias no mortales son muchomás frecuentes que las mortales (7–11), paracompletar la panorámica de la violencia se pre-cisan datos de otro tipo:

• información sanitaria sobre enfermeda-des, lesiones y otros problemas de salud;

• información, comunicada espontánea-mente, sobre actitudes, creencias, com-portamientos, prácticas culturales, victi-mización y exposición a la violencia;

• información comunitaria sobre caracterís-ticas de la población y nivel de ingresos,educación y empleo;

• datos sobre criminalidad relativos a las ca-racterísticas y las circunstancias de los su-cesos violentos y sus autores;

• información económica sobre los costosde los tratamientos, los servicios sociales ylas actividades de prevención;

• información política y legislativa.Estos datos pueden proceder de diversas

fuentes: personas, archivos de organismos ocentros, programas locales, registros comunita-rios y gubernamentales, y encuestas poblacio-nales y de otros tipos, así como estudios espe-

ciales. Todas estas fuentes pueden ayudar acomprender el problema y explican, además,por qué las alianzas multisectoriales son ele-mentos clave de la estrategia planteada desde elámbito de la salud pública.

Las repercusiones de la violencia:vidas perdidas y perjuicios parala saludSe calcula que, en el año 2000, 1,6 millones depersonas perdieron la vida en todo el mundopor actos violentos, lo que representa una tasade casi el 28,8 por 100 000 (véase el cuadro1). Aproximadamente la mitad de estos falleci-mientos se debieron a suicidios, casi una ter-cera parte a homicidios y aproximadamenteuna quinta parte a conflictos armados.

Es obvio que no todas las personas corren elmismo riesgo de padecer la violencia; un exa-men más detenido del problema revela quiénesfueron las principales víctimas y dónde vivían.

La salud pública se ocupa de las comuni-dades y las poblaciones como un todo, yse centra en las que corren mayor riesgode sufrir enfermedades o lesiones. La es-trategia formulada desde este ámbito sebasa en pruebas científicas, lo que signi-fica que las políticas y las actividades de-ben estar respaldadas por investigacionesfidedignas. Es, además, multidisciplinaria.

Las actuaciones emprendidas en el ámbitode la salud pública exigen una definiciónclara de la violencia y un marco paracomprender sus múltiples formas y con-textos.

Para comprender el problema de la vio-lencia es esencial disponer de datos fia-bles.También son importantes para sensi-bilizar a la población; sin ellos, pocapresión puede ejercerse para que las per-sonas reconozcan el problema o reaccio-nen ante él.


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Tres de cada cuatro víctimas de homicidio eranvarones, y las tasas masculinas de muerte porhomicidio fueron más de tres veces superiores alas femeninas. La mayor tasa mundial de homi-cidios (19,4 por 100 000) correspondía a loshombres de edades comprendidas entre los 15y los 29 años (véase el cuadro 2). En la pobla-ción masculina las cifras tienden a descendercon la edad; sin embargo, entre las mujeres ron-dan el 4 por 100 000 en todos los grupos deedad, con la excepción del grupo de entre 5 y14 años, en el que descienden al 2 por 100 000aproximadamente.

Por el contrario, las tasas de suicidio tienden aaumentar con la edad en ambos sexos (véase elcuadro 2). La más elevada (44,9 por 100 000)se registró entre los hombres de 60 años o más:era más de dos veces superior a la de las mujeresde la misma edad (22,1 por 100 000). Sin em-bargo, en el grupo de entre 15 y 29 años la tasamasculina era del 15,6 por 100 000, frente al12,2 por 100 000 de la femenina.

Las tasas de muerte violenta varían tambiénen función de los ingresos de los países. En losde ingresos bajos y medios son más de dos ve-ces superiores (32,1 por 100 000) a las de lospaíses de altos ingresos (14,4 por 100 000).

Estas tasas mundiales ocultan grandes variacio-nes. Por ejemplo, a escala regional se registranimportantes diferencias entre las regiones de laOMS (véase la figura 2): en la Región de Áfricay en la Región de las Américas, las tasas de ho-micidio son casi tres veces superiores a las desuicidio. Sin embargo, en la Región de AsiaSudoriental y en la Región de Europa, las tasasde suicidio son más de dos veces superiores alas de homicidio, y en la del Pacífico Occiden-tal las de suicidio casi sextuplican a las dehomicidio.

Las tasas mundiales ocultan también ampliasvariaciones dentro de los propios países: entrelas poblaciones urbana y rural, entre las comu-nidades ricas y las pobres, y entre los diversosgrupos raciales y étnicos. En Singapur, porejemplo, las tasas de suicidio son más elevadasen la población de origen chino o hindú queen la de origen malayo (12). En los EstadosUnidos, y en la franja que va de los 15 a los 24años, la mortalidad por homicidio de la pobla-ción afroamericana fue, en 1999, dos vecessuperior a la de los hispanos y más de 12 vecessuperior a la de los caucásicos no hispanos(13).

Sin embargo, las cifras de muertes violentassólo reflejan una parte de historia. En todos lospaíses se infligen diariamente malos tratos físi-cos, sexuales y psicológicos que, además de


CUADRO 2

Tasas estimadas de homicidio y suicidio en el mundopor edades, 2000

Grupo Tasa de homicidio Tasa de suicidio

de edad (por 100 000 habitantes) (por 100 000 habitantes)______________________ _______________________

(años) Hombres Mujeres Hombres Mujeres

0–4 5,8 4,8 0,0 0,0

5–14 2,1 2,0 1,7 2,0

15–29 19,4 4,4 15,6 12,2

30–44 18,7 4,3 21,5 12,4

45–59 14,8 4,5 28,4 12,6

≥60 13,0 4,5 44,9 22,1

Totala 13,6 4,0 18,9 10,6

Fuente: WHO Global Burden of Disease project for 2000,versión 1.a Estandarizado por edades.

CUADRO 1

Cifras estimadas de defunciones debidas a la violenciaen el mundo, 2000

Tasa por Proporción Tipo de 100 000 del violencia Númeroa habitantesb total (%)

Homicidio 520 000 8,8 31,3Suicidio 815 000 14,5 49,1Conflicto bélico 310 000 5,2 18,6

Totalc 1 659 000 28,8 100,0Países de ingresos 1 510 000 32,1 91,1

medios-bajosPaíses de ingresos 149 000 14,4 8,9

altos

Fuente: WHO Global Burden of Disease project for 2000,versión 1.a Redondeado al millar más cercano.b Estandarizada por edades.c Incluye 14 000 defunciones por lesiones deliberadas a raíz deintervenciones legales.

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menoscabar la salud y el bienestar de muchosmillones de personas, cuestan cada año a losEstados grandes sumas de dinero en atenciónsanitaria, costas judiciales, absentismo y pér-dida de productividad (14–21) (véase el recua-dro 2).Además, los efectos de la violencia sobrela salud pueden prolongarse más allá del mal-trato inicial y ocasionar discapacidades perma-nentes como lesiones medulares o cerebrales, omutilaciones.

Además de las lesiones físicas directas, lasvíctimas de la violencia corren mayor riesgo desufrir problemas psíquicos y comportamenta-les de muy diversa índole, como depresión,abuso del alcohol, ansiedad y comportamientosuicida, además de problemas reproductivoscomo embarazos no deseados, enfermedadesde transmisión sexual y disfunciones sexuales(22–25).

Sin embargo, es importante señalar que raravez existe una relación causal sencilla entre unacto violento y su repercusión, sobre todo en elmaltrato psíquico. Incluso en casos extremospuede darse toda una gama de reacciones yefectos, ya que los individuos responden a laadversidad de manera muy personal. La edad yel temperamento, así como el hecho de dispo-ner o no de apoyo emocional, influyen en lasconsecuencias de los hechos violentos. Las per-sonas que reaccionan activamente a la violenciatienden a resistir mejor que las que permane-cen pasivas. Para dotar de una base sólida a los

programas de tratamiento y prevención se ne-cesitan estudios mucho más detallados sobrelas repercusiones de la violencia en la salud ylos factores que intervienen en el proceso.

Se calcula que, en el año 2000, 1,6 millo-nes de personas perdieron la vida por ac-tos violentos. Aproximadamente la mitadde estos fallecimientos se debieron a sui-cidios, casi una tercera parte a homici-dios, y una quinta parte a conflictosarmados.

En el año 2000, la tasa de defunciones de-bidas a la violencia en el conjunto de lospaíses de ingresos bajos a medios fue másde dos veces superior a la de los países deingresos altos, aunque las cifras varían deunas regiones a otras, e incluso dentro delos países.

La mayor parte de los actos violentos noson mortales; tienen como consecuencialesiones, trastornos mentales y reproduc-tivos, enfermedades de transmisión se-xual y otros problemas. Los efectos sobrela salud pueden durar años, y a veces con-sisten en discapacidades físicas o mentalespermanentes.

Además del tributo en sufrimiento hu-mano, la violencia impone costos socialesy económicos que, aunque difíciles decuantificar, son considerables.


África Las Américas MediterráneoOriental

Europa AsiaSudoriental

PacíficoOccidental

0

5

10

15

20

25

Tasa

por

100

000

Homicidios

Suicidios

FIGURA 2

Tasas de homicidio y de suicidio por regiones de la OMS, 2000

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Las raíces de la violencia: un modelo ecológicoNo existe un factor que explique por sí solopor qué una persona se comporta de maneraviolenta y otra no lo hace, ni por qué una co-munidad se ve desgarrada por la violenciamientras otra comunidad vecina vive en paz. Laviolencia es un fenómeno sumamente com-plejo que hunde sus raíces en la interacción de

muchos factores biológicos, sociales, cultura-les, económicos y políticos.

Algunos factores de riesgo pueden ser priva-tivos de un tipo determinado de violencia,pero es más frecuente que los diversos tipos deviolencia compartan varios factores de riesgo.La fragmentación de este campo en distintasáreas de competencia e interés y la ausencia decolaboración entre los diversos grupos impi-


RECUADRO 2

Cuantificación de los costos de la violenciaAdemás del tributo en sufrimiento humano, la violencia supone una carga enorme para laseconomías nacionales.

Por ejemplo, en estudios patrocinados entre 1996 y 1997 por el Banco Interamericano deDesarrollo sobre las repercusiones económicas de la violencia en seis países de AméricaLatina se calculó que los gastos en servicios de salud equivalían, por sí solos, al 1,9% del pro-ducto interno bruto en el Brasil, al 5,0% en Colombia, al 4,3% en El Salvador, al 1,3% enMéxico, al 1,5% en el Perú y al 0,3% en Venezuela (14). En los Estados Unidos, un estudioevaluó en 1992 el costo anual del tratamiento de las heridas por armas de fuego enUS$ 126 000 millones (15). Las debidas a armas blancas costaron otros US$ 51 000 millonesmás.

Se ha comprobado que, por regla general, a lo largo de sus vidas las víctimas de violenciadoméstica o sexual padecen más problemas de salud, generan costos de atención sanitariasignificativamente más elevados y acuden con mayor frecuencia a los servicios hospitalariosde urgencia que las personas que no sufren maltrato. Lo mismo ocurre en el caso de los me-nores maltratados y desatendidos.

Al calcular los costos de la violencia para la economía de una nación deben tenerse encuenta muy diversos factores, además de los costos directos de la atención médica y la justi-cia penal. Entre los costos indirectos se cuentan, por ejemplo:

• la provisión de refugios o de otros lugares que ofrezcan seguridad y atención delarga duración;

• la menor productividad como consecuencia de las muertes prematuras, las lesiones,el absentismo, las discapacidades de larga duración y la pérdida de potencial;

• el descenso de la calidad de vida y de la capacidad para cuidar de uno mismo o delos demás;

• los daños a los bienes públicos y las infraestructuras, que conducen al mal funciona-miento de servicios como la asistencia sanitaria, el transporte y la distribución de ali-mentos;

• la alteración de la vida cotidiana debido al temor por la seguridad personal;• la desincentivación de las inversiones y el turismo, que pone trabas al desarrollo

económico. Los costos de la violencia rara vez se distribuyen de manera homogénea. Las personas

con menos posibilidades de protegerse frente a las adversidades económicas serán las másgravemente afectadas.

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den ver con claridad este hecho y propicianque se aborde la prevención de la violencia demanera poco sistemática. Este proceder está re-ñido con las necesidades de la salud pública,que precisa considerar los distintos tipos deviolencia en su contexto más amplio y tener encuenta sus rasgos comunes.

El Informe mundial sobre la violencia y la salud recu-rre a un «modelo ecológico» para intentarcomprender la naturaleza polifacética de la vio-lencia. Dicho modelo, que empezó a utilizarsea finales de la década de 1970 para estudiar elmaltrato de menores (26, 27) y se aplicó ulte-riormente a otras áreas de investigación de laviolencia (28–32), está todavía en fase de des-arrollo y perfeccionamiento como instru-mento conceptual. Su principal utilidad estribaen que ayuda a distinguir entre los innumera-bles factores que influyen en la violencia, altiempo que proporciona un marco para com-prender cómo interactúan (véase la figura 3).

El modelo permite analizar los factores queinfluyen en el comportamiento (o que aumen-tan el riesgo de cometer o padecer actos vio-lentos) clasificándolos en cuatro niveles.

• En el primer nivel se identifican los facto-res biológicos y de la historia personalque influyen en el comportamiento de losindividuos y aumentan sus probabilidadesde convertirse en víctimas o perpetradoresde actos violentos. Entre los factores quepueden medirse o rastrearse se encuen-tran las características demográficas (edad,educación, ingresos), los trastornospsíquicos o de personalidad, las toxico-

manías y los antecedentes de comporta-mientos agresivos o de haber sufridomaltrato.

• En el segundo nivel se abordan las relacionesmás cercanas, como las mantenidas con lafamilia, los amigos, las parejas y los com-pañeros, y se investiga cómo aumentanéstas el riesgo de sufrir o perpetrar actosviolentos. En la violencia juvenil, porejemplo, tener amigos que cometan oalienten actos violentos puede elevar elriesgo de que un joven los sufra o los per-petre (33, 34).

• En el tercer nivel se exploran los contextos co-munitarios en los que se desarrollan las rela-ciones sociales, como las escuelas, los lu-gares de trabajo y el vecindario, y seintenta identificar las características de es-tos ámbitos que aumentan el riesgo de ac-tos violentos. A este nivel, dicho riesgopuede estar influido por factores como lamovilidad de residencia (por ejemplo, elhecho de que las personas de un vecinda-rio tiendan a permanecer en él durantelargo tiempo o se trasladen con frecuen-cia), la densidad de población, unos nive-les altos de desempleo o la existencia detráfico de drogas en la zona.

• El cuarto nivel se interesa por los factoresde carácter general relativos a la estructura dela sociedad que contribuyen a crear un climaen el que se alienta o se inhibe la violencia,como la posibilidad de conseguir armas ylas normas sociales y culturales. Entre éstasse incluyen las que conceden prioridad alos derechos de los padres sobre el bienes-tar de los hijos, consideran el suicidio unaopción personal más que un acto de vio-lencia prevenible, reafirman la dominaciónmasculina sobre las mujeres y los niños,respaldan el uso excesivo de la fuerza poli-cial contra los ciudadanos o apoyan losconflictos políticos. En este nivel, otrosfactores más generales son las políticas sa-nitarias, económicas, educativas y socialesque contribuyen a mantener las desigual-


Sociedad Comunidad Relaciones Individuo

FIGURA 3

Modelo ecológico para comprender la violencia

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dades económicas o sociales entre los gru-pos de la sociedad.

En el modelo, el solapamiento de los anillosilustra cómo los factores de cada nivel refuer-zan o modifican los de otro. Así, por ejemplo,un individuo de personalidad agresiva tienemás probabilidades de actuar violentamente enel seno de una familia o una comunidad queacostumbra a resolver los conflictos mediantela violencia que si se encuentra en un entornomás pacífico. El aislamiento social, factor co-munitario muy frecuente en el maltrato de an-cianos, puede estar influido tanto por factoressociales (por ejemplo, un menor respeto a losancianos en general) como relacionales (lapérdida de amigos y familiares).

Además de ayudar a esclarecer las causas dela violencia y sus complejas interacciones, elmodelo ecológico también pone de manifiestoque, para prevenirla, es necesario actuar en va-rios niveles a la vez. Por ejemplo:

• Hacer frente a los factores de riesgo indivi-duales y tomar medidas para modificar loscomportamientos de riesgo individuales.

• Influir en las relaciones personales máscercanas y trabajar para crear entornos fa-miliares saludables, así como brindarayuda profesional y apoyo a las familiasdisfuncionales.

• Vigilar los lugares públicos como las es-cuelas, los lugares de trabajo y los barrios,y tomar medidas para hacer frente a losproblemas que pueden conducir a la vio-lencia.

• Hacer frente a la desigualdad de género y alas actitudes prácticas culturales adversas.

• Prestar atención a los factores culturales,sociales y económicos más generales quecontribuyen a la violencia y tomar medi-das para modificarlos, como las orientadasa reducir las diferencias entre ricos y po-bres y garantizar un acceso igualitario a losbienes, los servicios y las oportunidades.

Del análisis a la acciónUn modelo general de las raíces de la violenciaofrece perspectivas útiles y señala posibles cau-ces para la investigación y la prevención, pero amenudo media una distancia enorme entre ob-servar un efecto y comprender cómo se ha pro-ducido. Los programas de salud pública debenguardarse de actuar basándose únicamente ensuposiciones u observaciones anecdóticas. Paraser eficaces, las estrategias de prevención debenfundarse en un conocimiento sólido, respal-dado por investigaciones de gran calidad, de losfactores que influyen en la violencia y de cómointeractúan.

En el ámbito de la salud pública, las inter-venciones se clasifican tradicionalmente en tresniveles de prevención:

• Prevención primaria: actuaciones dirigi-das a prevenir la violencia antes de queocurra.

• Prevención secundaria: medidas centradasen las respuestas más inmediatas a la vio-

No existe un factor que, por sí solo, ex-plique por qué una persona se comportade manera violenta y otra no lo hace. Laviolencia es un problema complejo, en-raizado en la interacción de muchos fac-tores biológicos, sociales, culturales, eco-nómicos y políticos.

Algunos factores de riesgo pueden ser pri-vativos de un tipo determinado de violen-cia, pero es más frecuente que los diversostipos de violencia compartan varios facto-res de riesgo.

Además de esclarecer las causas de la vio-lencia y sus complejas interacciones, elmodelo ecológico también indica lo quees preciso hacer en los diversos nivelespara prevenirla.


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lencia, como la atención prehospitalaria,los servicios de urgencia o el tratamientode las enfermedades de transmisión se-xual después de una violación.

• Prevención terciaria: intervenciones cen-tradas en la atención prolongada despuésde actos violentos, como la rehabilitacióny la reintegración, y los intentos por ami-norar los traumas o las discapacidades delarga duración asociadas con la violencia.

Estos tres niveles se definen desde el puntode vista temporal, es decir, en función de quela prevención se produzca antes que el actoviolento, inmediatamente después o a largoplazo. Se han aplicado tradicionalmente a lasvíctimas de la violencia y en centros de aten-ción de salud, pero también son válidos paralos perpetradores de actos violentos y se hanutilizado para definir las respuestas judiciales ala violencia.

Los investigadores se inclinan cada vez máspor una definición de la prevención de la vio-lencia centrada en el grupo al que va destinada(35). Esta definición agrupa las intervencionesde la manera siguiente:

• Intervenciones generales: están dirigidas agrupos o a la población general y no tie-nen en cuenta el riesgo individual; sonejemplo de ello las enseñanzas sobre pre-vención de la violencia impartidas a todoslos alumnos de una escuela o a los niñosde una edad determinada, así como lascampañas de ámbito comunitario en losmedios de comunicación.

• Intervenciones seleccionadas: están dirigi-das a las personas consideradas en mayorriesgo de padecer o cometer actos violen-tos (es decir, las que reúnen uno o más fac-tores de riesgo); por ejemplo, la formación

para padres responsables de hogares mo-noparentales de bajos ingresos.

• Intervenciones indicadas: están dirigidas alas personas con antecedentes de compor-tamiento violento, como el tratamientopara los perpetradores de actos de violen-cia doméstica.

Tanto en los países en desarrollo como enlos industrializados, generalmente se consideraprioritario ocuparse de las consecuencias in-mediatas de la violencia, proporcionandoayuda a las víctimas y castigando a los agreso-res. Aunque estas respuestas son importantes yhan de reforzarse en la medida de lo posible, espreciso invertir mucho más en la prevenciónprimaria de la violencia, esto es, en medidasque impidan que llegue a producirse.

En el desarrollo de la respuesta a la violenciadeberían participar muchos sectores y organis-mos diferentes, y los programas tendrían queadaptarse a los diversos entornos culturales ygrupos de población. Uno de los principalespuntos débiles de los esfuerzos realizados hastala fecha es la falta de una evaluación rigurosade las respuestas.Todos los programas deberíancontar con un proceso de evaluación, para po-der extraer y compartir las enseñanzas acercade lo que es eficaz y lo que no lo es en la pre-vención de la violencia.

Se debe conceder mayor prioridad a laprevención primaria de la violencia, es de-cir, a las medidas que impiden que lleguea producirse.

En las actividades de prevención deberíanparticipar muchos sectores y organismosdiferentes, y todos los programas tendríanque contar con un proceso de evaluación.


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Existen muchos tipos distintos de violencia, yse producen en muy diversos contextos. Es pre-ciso considerar la magnitud y la dinámica de laviolencia, tanto interpersonal como autoinfli-gida o colectiva, y discutir sus conexiones parasentar las bases de intervenciones preventivas.

Violencia interpersonalSe calcula que, en el año 2000, murieron 520000 personas en el mundo a consecuencia dela violencia interpersonal, lo que representauna tasa del 8,8 por 100 000. Pero las estadísti-cas oficiales de homicidios no cuentan toda lahistoria. Muchas muertes se disfrazan de acci-dentes o se atribuyen a causas naturales o des-conocidas. En la India, por ejemplo, los funcio-narios de salud pública sospechan quenumerosos fallecimientos de mujeres registra-dos como «quemaduras accidentales» fueronen realidad asesinatos, en los que los maridos uotros familiares las rociaron deliberadamentecon queroseno y les prendieron fuego (36). Enlos lugares en los que no se investigan sistemá-ticamente los fallecimientos de los bebés o losancianos, o en los que no se practican autop-sias, éstos pueden atribuirse erróneamente aenfermedades u otras causas naturales (37).

Por cada persona que muere a consecuenciade actos violentos hay muchas más que sufrenlesiones físicas o psíquicas. Los datos oficialessobre los casos no mortales son a menudo in-completos, sobre todo en los tipos de violenciainterpersonal que comportan un estigma social.

Esta situación se refleja en el cuadro 3, quemuestra cómo, tanto en los países en desarrollocomo en los industrializados, es más frecuenteque las mujeres maltratadas por su pareja cuen-ten sus experiencias a sus amigos y familiaresque a la policía, y muchas no se lo dicen a nadie(25).

Las características de la violencia interperso-nal difieren notablemente entre las diversas re-giones del mundo.Tanto el maltrato de niños yancianos como la violencia de pareja son pro-blemas frecuentes en todos los países, pero, encomparación con otras regiones, las tasas deviolencia juvenil son excepcionalmente eleva-das en África y América Latina. Algunas formasde violencia sexual, como los matrimoniosprecoces y la trata de menores, son más fre-cuentes en África y el sur de Asia que en cual-quier otro lugar (38, 39).

Los jóvenes y la violenciaLa violencia juvenil (la que afecta a personas deedades comprendidas entre los 10 y los 29

En 2000, aproximadamente 520 000personas murieron a consecuencia de laviolencia interpersonal.

Sin embargo, es probable que las estadísti-cas oficiales de homicidios no reflejen ensu totalidad las muertes violentas. Puedeque muchas de ellas, sobre todo de muje-res, niños y ancianos, deban atribuirse aenfermedades u otras causas naturales.

Las formas y los contextos de la violencia

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años) comprende un abanico de actos agresi-vos que van desde la intimidación y las peleashasta formas más graves de agresión y el homi-cidio. En todos los países, los varones jóvenesson tanto los principales perpetradores comolas principales víctimas de los homicidios.

Se calcula que, en el año 2000, la violenciajuvenil se cobró la vida de 199 000 jóvenes, loque representa una tasa del 9,2 por 100 000.Las tasas más elevadas de homicidio juvenil seregistran en África y América Latina, y las másbajas corresponden a Europa Occidental y al-gunas zonas de Asia y el Pacífico (véase la fi-gura 4). Con la notable excepción de losEstados Unidos, la mayor parte de los paísescon tasas de homicidio juvenil superiores al 10por 100 000 son países en desarrollo o paísesque están sumidos en la agitación del cambiosocial y económico. Se calcula que, por cada jo-ven muerto a consecuencia de la violencia, en-tre 20 y 40 sufren lesiones que requieren trata-miento hospitalario. En algunos países, comoIsrael, Nueva Zelandia y Nicaragua, esta pro-porción es incluso más elevada (8–10).

Algunos niños presentan problemas decomportamiento en la primera infancia quevan derivando hacia formas más graves deagresión al entrar en la adolescencia y suelen

persistir en la vida adulta (40–42). Sin em-bargo, la mayoría de los jóvenes que se com-portan de forma violenta lo hacen durante pe-riodos más limitados, en la adolescencia, y trashaber mostrado pocos o ningún signo de pro-blemas de comportamiento durante la infancia(43). A menudo, estos jóvenes que sólo delin-quen durante la adolescencia buscan emocio-nes (44), y es frecuente que cometan los actosviolentos en compañía de un grupo de amigos.Los jóvenes tienden también a verse involucra-dos en una amplia gama de comportamientosantisociales, y cometen más delitos no violen-tos que violentos (45, 46). Entre los jóvenescon comportamientos violentos y delictivos, lapresencia de alcohol, drogas o armas aumentalas probabilidades de que la violencia lleve apa-rejadas lesiones o la muerte.

Los factores que contribuyen a la violenciajuvenil abarcan todos los niveles del modeloecológico. El comportamiento violento o delic-tivo antes de los 13 años es un factor individualsignificativo (47, 48), así como la impulsividad,las actitudes o las creencias agresivas y los malosresultados escolares (34, 49). El hecho de habersufrido castigos físicos severos o presenciadoactos de violencia en el hogar, la falta de super-visión y vigilancia por parte de los padres y la


CUADRO 3

Proporción de mujeres maltratadas físicamente que pidieron ayuda a diversos entornos, selección de estudios de base poblacional

Proporción de mujeres maltratadas físicamente que:______________________________________________________________________________nunca lo contactaron con se lo contaron se lo contaron a

País o zona Muestra (N) contaron (%) la policía (%) a amigos (%) la familia (%)

Australiaa 6 300 18 19 58 53Bangladesh 10 368 68 — — 30Camboya 1 374 34 1 33 22Canadá 12 300 22 26 45 44Chile 1 000 30 16 14 32b/21c

Egipto 7 121 47 — 3 44Irlanda 679 — 20 50 37Nicaragua 8 507 37 17 28 34Reino Unido 430 38 22 46 31República de Moldova 4 790 — 6 30 31

Fuente: datos extraídos de la referencia 25, con la autorización del editor.a Mujeres que habían sufrido agresiones físicas en los últimos 12 meses.b Porcentaje de mujeres que se lo contaron a su familia.c Porcentaje de mujeres que se lo contaron a la familia de su pareja.

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asociación con compañeros delincuentes sonotros factores importantes (33, 34, 50).

En los niveles comunitario y social, algunosdatos parecen indicar que la exposición a la vio-lencia en los medios de comunicación incre-menta a corto plazo las agresiones, aunque noson concluyentes en cuanto a la influencia de losmedios de comunicación en las formas más gra-ves de violencia (como las agresiones u homici-dios), ni en su repercusión a largo plazo (43).

Las investigaciones sobre otros factores co-munitarios y sociales demuestran que los jóve-nes que viven en barrios y comunidades conaltas tasas de delincuencia y pobreza correnmayor riesgo de verse involucrados en actosviolentos (33, 51). Además, las tasas de violen-cia juvenil aumentan en tiempos de conflictoarmado y represión, y cuando el conjunto de lasociedad atraviesa por un periodo de cambiosocial y político (52, 53).También son elevadasen los países en los que las políticas de protec-

ción social son débiles, hay grandes desigual-dades en los ingresos e impera una cultura dela violencia (54–56).

Violencia contra la parejaLa violencia contra la pareja se produce en to-dos los países, en todas las culturas y en todoslos niveles sociales sin excepción, aunque algu-nas poblaciones (por ejemplo, los grupos debajos ingresos) corren mayor riesgo que otras(57–60). Además de las agresiones físicas,como los golpes o las patadas, este tipo de vio-lencia comprende las relaciones sexuales forza-das y otras formas de coacción sexual, los ma-

Se calcula que en 2000 la violencia juve-nil causó la muerte de 199 000 jóvenes.

Por cada joven víctima mortal de la vio-lencia, entre 20 y 40 sufren lesiones queprecisan tratamiento hospitalario.

LAS FORMAS Y LOS CONTEXTOS DE LA VIOLENCIA 17

a Se calcularon las tasas según región de la OMS y nivel de ingreso de país y después se agruparon según magnitud.

Tasa de homicidios por 100 0000–1,992,00–4,995,00–11,99�≥12Sin datos

Fuente: WHO Global Burden of Disease project for 2000.

FIGURA 4

Tasas de homicidio estimadas en los jóvenes de entre 10 y 29 años, 2000a

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los tratos psíquicos, como la intimidación y lahumillación, y los comportamientos controla-dores, como aislar a una persona de su familiay amigos o restringir su acceso a la informa-ción y la asistencia.

Aunque las mujeres pueden agredir a sus pa-rejas masculinas y también se dan actos violen-tos en parejas del mismo sexo, la violencia depareja es soportada en proporción abrumadorapor las mujeres e infligida por los hombres. En48 encuestas de base poblacional realizadas entodo el mundo, entre el 10% y el 69% de lasmujeres indicaron haber sido objeto de agre-siones físicas por parte de una pareja masculinaen algún momento de sus vidas (25).

La mayoría de las víctimas de agresiones físi-cas se ven sometidas a múltiples actos de vio-lencia durante largos periodos (61,62) y suelensufrir más de un tipo de maltrato. Por ejemplo,en el Japón, un estudio basado en 613 mujeresmaltratadas demostró que menos del 10% deellas sufrieron únicamente violencia física, yque el 57% habían padecido maltrato físico ypsíquico, y abusos sexuales (63). En un estudiorealizado en México se comprobó que aproxi-madamente la mitad de las mujeres que habíansido víctimas de agresiones físicas habían su-frido también abusos sexuales por parte de supareja (64).

En todo el mundo, los hechos desencade-nantes de la violencia son muy similares en lasrelaciones en las que existe maltrato (65–69).Entre ellos se cuentan la desobediencia o las dis-cusiones con la pareja masculina, preguntarleacerca del dinero o de sus amistades femeninas,no tener la comida preparada a tiempo, no cui-dar satisfactoriamente de los niños o de la casa,negarse a mantener relaciones sexuales, y lasospecha del varón de que la mujer le es infiel.

Son muchos los factores que se han relacio-nado con el riesgo de que un hombre agreda fí-sicamente a su pareja. Entre los factores indivi-duales destacan en muchos estudios losantecedentes de violencia en la familia del va-rón (sobre todo el hecho de haber visto golpeara su propia madre) y el abuso del alcohol por

parte de éste (58, 70–73). A nivel interpersonal,los indicadores más constantes de la violenciade pareja son los conflictos o la discordia en larelación y un bajo nivel de ingresos (57, 58, 73,74). Hasta el momento, no se sabe con certezapor qué los bajos ingresos elevan el riesgo deviolencia. Puede deberse a que los bajos ingre-sos proporcionan un motivo fácil de discordiaconyugal o dificultan a la mujer el abandono derelaciones violentas o insatisfactorias por otrasrazones. Puede ser también consecuencia deotros factores que acompañan a la pobreza,como el hacinamiento o la desesperanza.

Las mujeres son particularmente vulnerablesal maltrato infligido por la pareja en las socie-dades en las que existen importantes desigual-dades entre hombres y mujeres, rigidez en losroles de los géneros, normas culturales que res-paldan el derecho del hombre a mantener rela-ciones sexuales con independencia de los sen-timientos de la mujer y sanciones blandas paraestos comportamientos (75, 76). Estos factorespueden determinar que para una mujer sea di-fícil o peligroso abandonar una relación en laque se producen malos tratos. Y ni siquieracuando lo hace queda garantizada su seguri-dad, ya que la violencia puede a veces conti-nuar, e incluso agravarse, después de que unamujer ha abandonado a su pareja (77). Estetipo de situación se observa en todos los países.

Maltrato y abandono de menores porparte de padres y otros cuidadoresEn todo el mundo hay niños que sufren mal-trato y abandono por parte de sus padres uotros cuidadores. Como ocurre en la violenciade pareja, el maltrato de menores comprendeagresiones físicas, sexuales y psíquicas, ademásdel abandono.

Según encuestas de todo el mundo, entreel 10% y el 69% de las mujeres señalanhaber sido agredidas físicamente por unapareja masculina en algún momento desus vidas.


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Aunque hay muy pocos datos fiables, se cal-cula que durante el año 2000 se produjeron57 000 homicidios de niños menores de 15años en el mundo. Son los niños muy peque-ños los que corren mayor riesgo: en la pobla-ción de entre 0 y 4 años, las tasas de homicidioson más de dos veces superiores a las registra-das en los niños de entre 5 y 14 años (el 5,2frente al 2,1 por 100 000). La causa más fre-cuente de muerte la constituyen los traumatis-mos craneales, seguidos de los traumatismosabdominales y la asfixia intencionada (78–80).

Son igualmente escasos los datos fiables so-bre el maltrato infantil no mortal, pero estu-dios realizados en varios países indican que losmenores de 15 años sufren a menudo malostratos o abandono que hacen necesaria la aten-ción médica y la intervención de los serviciossociales. En la República de Corea, por ejem-plo, el 67% de los padres entrevistados en unestudio reciente admitieron azotar a sus hijospara mantener la disciplina, y el 45% señalaronque les pegaban, les daban patadas o los golpe-aban (81). En un estudio realizado en Etiopía,el 21% de los escolares del medio urbano y el64% de los del medio rural informaron de he-matomas o tumefacciones causados por loscastigos parentales (82). No se conoce el nú-mero de menores que son víctimas de abusossexuales en el mundo, pero las investigacionesindican que aproximadamente el 20% de lasmujeres y el 5%–10% de los hombres los hansufrido durante la infancia (83, 84).

Entre los factores individuales, la edad y elsexo desempeñan un papel importante en lavictimización. Por lo general, son los niños pe-queños los que corren mayor riesgo de mal-trato físico, mientras que las mayores tasas deabusos sexuales se dan entre menores que hanalcanzado la pubertad o la adolescencia (78,84–89). En la mayor parte de los países, los ni-ños sufren golpes y castigos físicos con mayorfrecuencia que las niñas, mientras que éstas co-rren mayor riesgo de infanticidio, abusos se-xuales y abandono, así como de verse obligadasa prostituirse (83, 90–92). Otro factor que au-

menta la vulnerabilidad del menor al maltratoes el hecho de ser educado por un solo proge-nitor, o por progenitores muy jóvenes y sin elrespaldo de una familia extensa (90, 93, 94).También son factores de riesgo el hacina-miento en el hogar o la existencia en éste deotras relaciones violentas (por ejemplo, entrelos padres) (91, 95–97).

Las investigaciones indican que, en muchospaíses, las mujeres recurren al castigo físicomás a menudo que los hombres, probable-mente porque son las que pasan más tiempocon los hijos (91, 98–100). Sin embargo,cuando la violencia física causa lesiones graveso mortales, es más frecuente que la hayan per-petrado hombres (101–103), y también sonellos los que cometen la mayor parte de losabusos sexuales (83, 104). Entre los factoresque aumentan las probabilidades de que un pa-dre u otro cuidador maltrate a un menor secuentan las expectativas poco realistas sobre eldesarrollo del niño, el escaso control de los im-pulsos, el estrés y el aislamiento social (90, 93,102, 105, 106). Muchos estudios indican tam-bién que el maltrato de menores guarda rela-ción con la pobreza y con la carencia de «capi-tal social», es decir, de las redes sociales y lasrelaciones vecinales que, según se ha demos-trado, protegen a los niños (107–109).

Maltrato de ancianosCada vez está más extendida la convicción deque el maltrato de los ancianos a manos de susparientes u otros cuidadores es un problemasocial grave. Además, es probable que vaya en

En 2000 se produjeron aproximada-mente 57 000 homicidios de niños; losde edades comprendidas entre 0 y 4años son los que corren mayor riesgo.Las víctimas de maltrato no mortal y deabandono son mucho más numerosas.Aproximadamente el 20% de las mujeresy el 5%-10% de los hombres han sufridoabusos sexuales durante la infancia.


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aumento, porque en muchos países la pobla-ción está envejeciendo rápidamente. Por ejem-plo, se prevé que, entre 1995 y 2025, la pobla-ción mayor de 60 años se duplique y pase de542 millones a 1200 millones aproximada-mente (110).

Al igual que el maltrato de menores, el mal-trato de ancianos comprende agresiones físicas,sexuales y psíquicas, así como el abandono. Losancianos son especialmente vulnerables a losabusos económicos, es decir, al uso inadecuadode sus fondos y recursos por parte de parientesu otros cuidadores.

Se dispone de poca información sobre lamagnitud del maltrato de ancianos. Las escasasencuestas de base poblacional sobre esta cues-tión indican que entre el 4% y el 6% de la po-blación de edad avanzada sufre algún tipo demaltrato en el hogar (111–115) y que esta situa-ción podría ser más frecuente de lo que se creeen las residencias de ancianos. En una encuestarealizada en los Estados Unidos, por ejemplo, el36% del personal de enfermería de un estadoseñalaba haber sido testigo de al menos un inci-dente de maltrato físico a un paciente ancianodurante el año anterior; el 10% admitían habercometido ellos mismos al menos un acto demaltrato físico, y el 40% reconocían haber mal-tratado psíquicamente a pacientes (116). En lasresidencias de ancianos, el maltrato consiste enemplear medios físicos de coerción, privar a lospacientes de su dignidad y de la posibilidad dedecidir en asuntos cotidianos o dispensarlesuna atención deficiente (por ejemplo, permitirla aparición de úlceras de decúbito) (117, 118).

Hay diversas situaciones que aumentan par-ticularmente el riesgo de que los ancianos seanvíctimas de la violencia (112, 119–122). En al-gunos casos, las relaciones familiares tensasempeoran debido al estrés y la frustración amedida que la persona de edad avanzada sevuelve dependiente. En otros, el hecho de queel cuidador dependa del anciano para su aloja-miento o sustento económico es fuente deconflictos. También los cambios sociales pue-den desempeñar un papel importante. En algu-

nas sociedades, las redes familiares o comuni-tarias que en el pasado brindaban apoyo a lasgeneraciones de más edad se están debilitandodebido a los rápidos cambios socioeconómi-cos; por ejemplo, en los países de la antiguaUnión Soviética se está dejando que un nú-mero cada vez mayor de ancianos se las arre-glen por sí solos, a menudo en comunidadesen las que la inestabilidad ha propiciado altastasas de delincuencia y violencia.

Los hombres ancianos corren un riesgo desufrir maltrato por parte de sus cónyuges, hijosadultos u otros parientes de proporciones simi-lares al que corren las mujeres (111, 112), pero,en las culturas en las que las mujeres ocupan unasituación social inferior, las ancianas corren unriesgo especialmente alto, por ejemplo, de serabandonadas cuando enviudan y de que se lesarrebaten sus propiedades (123, 124). Algunascreencias tradicionales ponen asimismo a lasmujeres de edad avanzada en peligro de sufrirviolencia física. En la República Unida deTanzanía, por ejemplo, se mata cada año a unas500 ancianas acusadas de brujería (125).

En centros como hospitales y residencias deancianos, el maltrato es más frecuente cuandolos niveles de atención son bajos, el personalestá mal preparado o tiene exceso de trabajo, lasinteracciones entre el personal y los ancianosson difíciles o el entorno físico es deficiente, yallí donde las políticas favorecen más a los inte-reses del centro que a los internos (117).Además, pocos médicos o enfermeras han reci-bido formación para diagnosticar el maltrato enlos ancianos, y los sistemas de salud no siempreconsideran prioritaria la atención a la poblaciónde edad avanzada (126). Hacer frente al pro-blema de las actitudes y prácticas discriminato-rias en los sistemas de salud es un paso impor-tante para prevenir el maltrato de ancianos.

Entre el 4% y el 6% de los ancianos sufrenalgún tipo de maltrato en el hogar, y tam-bién ocurre con más frecuencia de lo quese cree en los centros de atención de salud.


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Violencia sexualLa violencia sexual comprende una gran diver-sidad de actos, como las relaciones sexualesbajo coacción en el matrimonio y en las citas,las violaciones por parte de extraños, las viola-ciones sistemáticas durante los conflictos ar-mados, el acoso sexual (incluida la petición defavores sexuales a cambio de trabajo o califica-ciones escolares), los abusos sexuales de meno-res, la prostitución forzada y la trata de perso-nas, los matrimonios precoces y los actosviolentos contra la integridad sexual de las mu-jeres, como la mutilación genital y las inspec-ciones obligatorias de la virginidad. Tantohombres como mujeres pueden, además, sufrirviolaciones estando detenidos o encarcelados.

La mayor parte de las agresiones sexualestienen como víctimas a mujeres y niñas, y sonperpetradas por hombres y niños. Sin em-bargo, la violación de hombres y niños porotros hombres es un problema constatado, y seregistran igualmente coacciones a hombres jó-venes por parte de mujeres mayores para man-tener relaciones sexuales.

Según los datos disponibles, en algunos paí-ses, casi una de cada cuatro mujeres señala ha-ber sido víctima de violencia sexual por partede su pareja, y hasta una tercera parte de lasadolescentes han sufrido una iniciación sexualforzada (61, 62, 127–129). Por ejemplo, el 23%de las mujeres de Londres Norte (ReinoUnido) dijeron haber sido víctimas de un in-tento de violación o de una violación consu-mada por parte de su pareja a lo largo de suvida (62). Cifras similares se han registrado enGuadalajara (México) y Lima (Perú) (23%) yen la provincia de Midlands, en Zimbabwe(25%) (25, 130). Los datos indican tambiénque cientos de miles de mujeres y niñas detodo el mundo son compradas y vendidas cadaaño con destino a la prostitución o la esclavitudsexual (39,131–134), o se ven sometidas a abu-sos sexuales en escuelas, lugares de trabajo yentornos sanitarios y de atención a refugiados(135–140). Por ejemplo, en una reciente en-cuesta nacional realizada en Sudáfrica se pre-

guntó acerca de la experiencia personal de vio-laciones antes de los 15 años y se constató queel 32% de las violaciones de menores reveladashabían sido cometidas por maestros (141).

La violencia sexual repercute hondamenteen la salud física y mental de las víctimas. Aligual que las lesiones, se asocia a un mayorriesgo de diversos problemas sexuales y repro-ductivos con consecuencias que se manifiestantanto de inmediato como muchos años des-pués de la agresión (28, 128, 142). En la saludmental, las repercusiones son tan graves comoen la física, y pueden ser también muy durade-ras. La mortalidad asociada a la violencia sexualpuede deberse al suicidio, a la infección por elVIH o al homicidio, bien durante la agresión, obien ulteriormente en los «asesinatos por ho-nor» (22–24, 143–145).

Hay varios factores que aumentan el riesgode que una persona se vea forzada a mantenerrelaciones sexuales, y otros que, a su vez, au-mentan el riesgo de que un individuo obliguea otra persona a mantenerlas. Además, existenen el entorno social factores que influyen en laprobabilidad de que se produzcan violacionesy en la reacción a éstas. Investigaciones anterio-res demuestran que, en comparación con loshombres que no son sexualmente violentos, enlos hombres que sí lo son se dan con más fre-cuencia las fantasías sexuales de tipo coactivo,la preferencia por las relaciones sexuales im-personales y una mayor hostilidad hacia lasmujeres (146–150). Se ha relacionado tambiénel comportamiento sexualmente violento envarones con el hecho de haber presenciado es-cenas de violencia familiar y de haber tenidopadres emocionalmente distantes y desatentos(150–153). Otros factores que contribuyen aello son la pobreza y la vida en una comunidadque tolera la violencia sexual y la castiga consanciones blandas (154–156). La violencia se-xual es también más frecuente allí donde im-pera un firme convencimiento de los derechossexuales del varón o los roles de los sexos sonmás rígidos, y en los países con altas tasas deviolencia de otros tipos (157–159).


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La dinámica de la violenciainterpersonalLas diversas formas de la violencia interperso-nal tienen en común muchos factores de riesgo.Algunos consisten en características psíquicas ydel comportamiento, como un escaso controlde éste, una baja autoestima, y trastornos de lapersonalidad y la conducta. Otros están ligadosa experiencias como la falta de lazos emociona-les y de apoyo, el contacto temprano con laviolencia en el hogar (ya sea como víctimas di-rectas o como testigos) y las historias familia-res o personales marcadas por divorcios o se-paraciones. El abuso de drogas y alcohol seasocia con frecuencia a la violencia interperso-nal, y entre los factores comunitarios y socialesmás importantes se destacan la pobreza, las dis-paridades en los ingresos y las desigualdadesentre los sexos.

Los distintos tipos de violencia están, ade-más, muy interrelacionados. Por ejemplo, losniños que han sido rechazados o descuidados ohan sufrido castigos físicos severos por partede los padres corren mayor riesgo de adoptarcomportamientos agresivos y antisociales, in-cluso de infligir malos tratos cuando son adul-tos. Los niños corren mayor riesgo de ser vícti-mas de maltrato en las familias en las que losadultos actúan violentamente unos contraotros. En general, se observa que los factores dela primera infancia son comunes a la mayorparte de los tipos de violencia interpersonal,por lo que ofrecen oportunidades de preven-ción que podrían beneficiar a amplios sectores.

Según los datos disponibles, en algunospaíses, una de cada cuatro mujeres señalahaber sido víctima de violencia sexualpor parte de su pareja, y hasta una terceraparte de las niñas han sufrido una inicia-ción sexual forzada. Cientos de miles másse ven obligadas a prostituirse o son vícti-mas de actos violentos en otros ámbitos,como escuelas, lugares de trabajo y cen-tros de atención de salud.

Existen, asimismo, diferencias clave entre losdistintos tipos de violencia interpersonal. Elcomportamiento agresivo en la comunidad, in-cluida la violencia juvenil, suele ser muy visi-ble, mientras que el maltrato y el abandono enla familia o la pareja son muy furtivos y quedanocultos a la mirada de los demás. Las armas uti-lizadas difieren notablemente en unos y otrostipos de violencia. Por ejemplo, tanto en las di-versas formas de violencia familiar como en laviolencia sexual y la de pareja se usan preferen-temente los puños, los pies y los objetos; en laviolencia juvenil, en cambio, es más frecuenteel empleo de armas letales, tanto blancas comode fuego.

También se observan diferencias en la me-dida en que se consideran «delictivos» los di-versos tipos de violencia y en la disposición delas autoridades a actuar contra ellos. Por lo ge-neral, la policía y los tribunales están muchomás dispuestos a ocuparse de los comporta-mientos violentos de los jóvenes y de otras per-sonas en la comunidad que de la violencia in-trafamiliar, ya se trate de maltrato de menores,de crueldad con los ancianos o de actos violen-tos de hombres contra sus parejas. En muchospaíses existe una clara renuencia pública a re-conocer la violencia sexual o a emprender ac-ciones contra ella. Incluso allí donde existen le-yes para proteger a las personas de la violencia,no siempre se hacen cumplir. En algunos paí-ses, entre los perpetradores de actos violentosse cuentan también las fuerzas de seguridad delEstado.

La cultura desempeña un papel fundamental,al establecer la frontera entre comportamientosaceptables y abusivos y definir la respuesta a laviolencia. Por ejemplo, los procedimientos paramantener la disciplina infantil varían enorme-mente de unos países a otros (160). En algunospaíses, las niñas y mujeres violadas no estánprotegidas por la ley, sino que pueden morir amanos de sus parientes para preservar el honorde la familia, o bien verse obligadas a casarsecon sus violadores para legitimar la relaciónsexual.


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Violencia autoinfligidaEn gran parte del mundo el suicidio está estig-matizado, es decir, condenado por razones reli-giosas o culturales, y en algunos países el com-portamiento suicida constituye un delitocastigado por la ley. Es, pues, un acto subrepti-cio y rodeado de tabúes, y es probable que nose reconozca, se clasifique erróneamente o se

Algunos de los factores de riesgo comu-nes a todas las formas de violencia inter-personal son haber crecido en un hogarviolento o roto, las toxicomanías, el aisla-miento social, la rigidez en los roles de lossexos, y la pobreza y la desigualdad en losingresos, así como características persona-les tales como un insuficiente control delcomportamiento y la escasa autoestima.

La violencia comunitaria, y en particularla juvenil, es muy visible y suele conside-rarse un delito, mientras que la intrafami-liar (incluido el maltrato de menores, deancianos o el comportamiento violentoen la pareja) queda más oculta a la miradapública. En muchos lugares, la policía ylos tribunales están menos dispuestos opreparados para afrontar esta violencia,así como para reconocer la violencia se-xual o actuar contra ella.

oculte de forma deliberada en las actas oficialesde defunción.

Magnitud del problemaSe calcula que en el año 2000 se suicidaron en elmundo 815 000 personas, es decir, aproximada-mente una cada 40 segundos, lo que convierte alsuicidio en la decimotercera causa de muerte enel mundo. Las tasas más elevadas se registran enlos países de Europa Oriental, y las más bajasprincipalmente en América Latina y unos pocospaíses de Asia.

En general, las tasas de suicidio aumentancon la edad. Como puede verse en la figura 5,entre las personas mayores de 75 años sonaproximadamente tres veces superiores a lasde la población de 15 a 24 años. Sin embargo,las cifras absolutas más altas se registran mayo-ritariamente entre los menores de 45 años. Enla población de edad comprendida entre los15 y los 44 años, las lesiones autoinfligidasconstituyen la cuarta causa de muerte y lasexta causa de mala salud y discapacidad (1).

En el mundo se producen una media de tressuicidios masculinos por cada suicidio feme-nino, proporción que también varía muchoentre los distintos países, desde apenas 1:1 enChina a 10:1 en Puerto Rico.

Las tasas de suicidio también varían dentrode los países, entre las poblaciones urbanas yrurales y entre diferentes grupos raciales y ét-


5–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 �≥750

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FIGURA 5

Tasas mundiales de suicidio por edad y sexo, 1995

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nicos. Por ejemplo, es frecuente que las tasas desuicidio sean más elevadas en los pueblos indí-genas que en el resto de la población de un país(161–163). Así, en el Estado australiano deQueensland, se registró entre 1990 y 1995 unatasa de suicidio del 23,6 por 100 000 entre laspoblaciones aborígenes y los habitantes de lasislas del Estrecho de Torres, frente al 14,5 por100 000 del Estado en su conjunto (164). Entrelos inuit, habitantes de la región ártica delnorte de Canadá, se han registrado tasas globa-les de entre 59,5 y 74,3 por 100 000, frente alaproximadamente 15,0 por 100 000 para lapoblación canadiense en su conjunto (165).

Sólo una minoría de quienes tienen tenden-cias suicidas llegan a quitarse la vida. Se calculaque, por término medio, se producen entre dosy tres intentos de suicidio por cada suicidio con-sumado entre los mayores de 65 años, mientrasque, en la población menor de 25 años, la pro-porción entre actos suicidas no mortales y mor-tales puede llegar a ser de 100–200:1 (166,167). Aproximadamente el 10% de las personasque intentan suicidarse termina por quitarse lavida, y una proporción mayor de ellos alberganpensamientos suicidas pero nunca intentan ma-tarse. Por lo general, las mujeres tienen más pen-samientos suicidas que los hombres (168).

Más de 800 000 personas se quitaron lavida en el año 2000, lo que convierte alsuicidio en la decimotercera causa demuerte en el mundo. Las lesiones autoin-fligidas son la cuarta causa de muerte y lasexta causa de mala salud y discapacidaden la población de entre 15 y los 44 años.

Las tasas de suicidio tienden a aumentarcon la edad y alcanzan las cifras más altasentre las personas de 75 años o más.Dentro de cada país, pueden diferir entrelos grupos raciales y étnicos, así como en-tre las áreas rurales y las urbanas.

Se producen una media de tres suicidiosmasculinos por cada suicidio femenino.

La dinámica del suicidioDiversos acontecimientos o circunstancias estre-santes, como la pobreza, el desempleo, la pér-dida de personas queridas, las discusiones con lafamilia o los amigos, la ruptura de las relacionesy los problemas legales o relacionados con eltrabajo, pueden aumentar el riesgo de que laspersonas atenten contra sí mismas (169–172).Aunque estas experiencias son frecuentes, sólouna minoría se ve impulsada a suicidarse. Paraque estos factores se precipiten o desencadenenel suicidio, deben sobrevenirles a personas pre-dispuestas o particularmente propensas, porotros motivos, a atentar contra sí mismas.

Al igual que ocurre con la violencia inter-personal, los factores de riesgo predisponentesson el abuso del alcohol y las drogas, los ante-cedentes de abusos físicos o sexuales en la in-fancia y el aislamiento social (173–176).Influyen también problemas psiquiátricos talescomo la depresión y otros trastornos anímicos,la esquizofrenia y un sentimiento general dedesesperanza (177–179). Las enfermedades so-máticas, sobre todo las dolorosas o discapaci-tantes, son otro factor destacado (180). El ac-ceso a los medios para quitarse la vida(generalmente armas, medicamentos y vene-nos agrícolas) es un importante factor deriesgo en sí mismo y un determinante signifi-cativo del éxito o el fracaso de los intentos(181–183). Un intento previo de suicidio tienegran valor como factor predictivo de un ulte-rior acto suicida mortal, sobre todo en los seismeses siguientes al primer intento (184).

Aun así, varios factores protegen a las perso-nas de las ideas o actos suicidas: la alta autoes-tima y la «conexión» social, especialmente con

Entre las personas con tendencias suici-das, sólo una minoría llega a quitarse lavida. La mayoría albergan pensamientossuicidas, pero nunca atentan contra símismos, e incluso muchos de los que lle-van a cabo actos suicidas pueden no tenerintención de morir.


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la familia y los amigos, el respaldo social, unmatrimonio estable y feliz, y el compromisocon una religión (185–188).

Violencia colectivaLa violencia colectiva, en sus múltiples formas,recibe mucha atención pública. Los conflictosviolentos entre naciones y grupos, el terro-rismo de Estado y de grupos, las violacionescomo instrumento bélico, el movimiento degran número de personas desplazadas de sushogares y las guerras entre bandas son sucesosque ocurren a diario en muchos lugares delmundo. Sus efectos sobre la salud, materializa-dos en muertes, enfermedades somáticas, dis-capacidades y angustia, son muy amplios.

El mundo está todavía aprendiendo cómoresponder mejor a las diversas formas de vio-lencia colectiva, pero hoy día es evidente que ala salud pública le corresponde un papel desta-cado. Como declaró en 1981 la AsambleaMundial de la Salud (189), la intervención delpersonal sanitario en el fomento y la preserva-ción de la paz es un factor importante para lo-grar la salud para todos.

Aunque las penalidades y los sucesos des-graciados son experiencias frecuentes,sólo una minoría de la población se veimpulsada a suicidarse. Para que las ad-versidades actúen como desencadenantesde suicidio, deben sobrevenirles a perso-nas predispuestas o propensas por otrosmotivos a atentar contra sí mismas.

Entre los factores de riesgo predisponen-tes cabe citar el abuso del alcohol y dedrogas, los antecedentes de maltrato en lainfancia y de aislamiento social, y la de-presión y otros trastornos psiquiátricos.Otros factores significativos son el accesoa los medios para atentar contra unomismo y una historia reciente de intentosde suicidio.

Magnitud del problemaEl siglo XX fue uno de los periodos más violen-tos de la historia de la Humanidad. Se calculaque 191 millones de personas perdieron la vidacomo consecuencia directa o indirecta de unconflicto, y bastante más de la mitad eran civiles(190). Además de la Primera y la SegundaGuerras Mundiales, dos de los acontecimientosmás catastróficos en pérdidas humanas fueronel periodo de terror estalinista y el fallecimientode millones de personas en China durante elGran Salto Adelante (1958–1960). Persiste enambos casos la incertidumbre en torno a lamagnitud de las pérdidas humanas.

Muchos millones de personas han muertoen conflictos, aunque las cifras exactas nunca seconocerán. Los registros de muertos y heridosson deficientes en muchas partes del mundo, yes frecuente que en tiempos de conflicto se in-terrumpa su actualización (191). A ello seañade que, por muchos motivos, las partes im-plicadas en los conflictos pueden intentar ocul-tar o manipular las pruebas de la muerte y ladestrucción que han sembrado.

Además de los muchos miles de personasmuertas cada año en conflictos violentos, esenorme la cifra de las que resultan heridas, algu-nas de las cuales quedan discapacitadas de porvida. Son escasos los datos sobre las discapacida-des causadas por los conflictos, pero unas pocascifras ponen de relieve las prolongadas repercu-siones de éstos. Por ejemplo, en Etiopía, más de30 años de conflicto armado han causado lamuerte de aproximadamente un millón de per-sonas, de las que la mitad eran civiles.Alrededorde una tercera parte de los 300 000 soldadosque regresaron del frente una vez acabado elconflicto estaban heridos o discapacitados, y almenos 40 000 personas habían perdido una omás extremidades (192). En Camboya, 36 000personas, es decir, una de cada 236, perdieronuna extremidad por la explosión accidental deuna mina terrestre (193). En algunos conflictosse ha mutilado a civiles como parte de una estra-tegia deliberada para desmoralizar a las comuni-dades y destruir sus estructuras sociales; son


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ejemplos notables la guerra civil de Mozambi-que en la década de 1980 y el más reciente con-flicto de Sierra Leona, en el que los rebeldes queluchaban contra las fuerzas gubernamentalesseccionaron las orejas, los labios o las extremida-des de muchas personas (194).

También se ha utilizado deliberadamente laviolación como arma en muchos conflictos: enCorea durante la Segunda Guerra Mundial, enBangladesh durante la guerra de independen-cia y en los conflictos de Argelia, India(Cachemira), Indonesia, Liberia, Rwanda,Uganda y la antigua Yugoslavia. Los soldadosviolan a las esposas, hijas, madres y hermanasde sus enemigos como actos de humillación yvenganza contra el enemigo considerado enconjunto. Por ejemplo, las estimaciones del nú-mero de mujeres violadas por soldados duranteel conflicto de Bosnia y Herzegovina varían en-tre 10 000 y 60 000 (195).

Consecuencias de la violencia colectivaAdemás de la amenaza directa de muerte y lesio-nes que supone el combate, los conflictos elevanlas tasas de morbilidad y mortalidad de la pobla-ción civil por diversos cauces indirectos. Porejemplo, destruyen las infraestructuras y desba-ratan servicios vitales como la atención médica yla salud pública, incluidas las inmunizaciones, loque incrementa el riesgo de enfermedades infec-ciosas. En el conflicto de Bosnia y Herzegovina,por ejemplo, menos del 35% de los niños esta-ban inmunizados en 1994, frente al 95% de an-tes de que se rompieran las hostilidades (196,197). Por lo general, las tasas de mortalidad in-fantil aumentan en tiempos de conflicto.

La violencia y la crueldad de los conflictos seasocian a diversos problemas psíquicos y com-portamentales, como depresión y ansiedad,conductas suicidas, abuso del alcohol y tras-

El siglo XX fue uno de los periodos másviolentos de la historia de la Humanidad.Más de la mitad de las personas que per-dieron la vida en conflictos eran civiles.

torno por estrés postraumático. Además, lostraumas psíquicos pueden manifestarse enforma de comportamientos alterados y antiso-ciales como conflictos familiares y agresiones aotras personas. Esta situación se exacerba a me-nudo por el acceso a las armas y por el acos-tumbramiento de las personas a la violenciatras una larga exposición a los conflictos. Aunasí, la repercusión de éstos sobre la salud men-tal es sumamente compleja e imprevisible.Influyen en ella numerosos factores, como lanaturaleza del conflicto, el tipo de trauma y an-gustia experimentados, el contexto cultural, ylos recursos que los individuos y las colectivi-dades aportan en estas situaciones (198).

Los conflictos desbaratan el comercio y otrasactividades empresariales, y derivan hacia la de-fensa recursos destinados originalmente a otrosservicios y sectores vitales (199, 200). Duranteellos es frecuente que la producción y la distri-bución de alimentos se convierta en un objetivoespecífico (201). Se calcula que las hambrunasdebidas a conflictos o genocidios se cobraron lavida de 40 millones de personas en el siglo XX.

La inestabilidad social provocada por losconflictos genera las condiciones para la vio-lencia sexual y la migración forzosa de grandesgrupos de población (202, 203). A menudo, es-tos efectos no son meras consecuencias desgra-ciadas de los conflictos, sino objetivos específi-cos de los contendientes para sojuzgar odominar a una población.

Los lactantes y los refugiados se cuentanentre los grupos más vulnerables a las en-fermedades y la muerte en tiempos deconflicto. En ambos grupos puede darseun aumento espectacular de las tasas demorbilidad y mortalidad.

Durante los conflictos surgen también di-versos problemas de salud, como depre-sión y ansiedad, conductas suicidas, abusodel alcohol y trastornos por estrés pos-traumático.


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La dinámica de los conflictos violentosLas raíces de los conflictos violentos suelen serprofundas y pueden obedecer a tensiones delarga data entre grupos. La CarnegieCommission on Preventing Deadly Conflict haidentificado varios factores que ponen a losEstados en riesgo de conflictos violentos (204):

• La ausencia de procesos democráticos y elacceso desigual al poder. El riesgo es espe-cialmente alto cuando dicho poder emanade una identidad étnica o religiosa, ycuando los dirigentes practican la repre-sión y están dispuestos a violar los dere-chos humanos.

• Las desigualdades sociales caracterizadaspor grandes diferencias en la distribucióny el acceso a los recursos. Son más proba-bles los conflictos en situaciones de de-clive económico, que exacerban las des-igualdades sociales e intensifican lacompetencia por los recursos.

• El control de recursos naturales valiosos,como piedras preciosas, petróleo, maderay drogas, por parte de un solo grupo. Endécadas recientes, las luchas por el controlde los diamantes en África Central, de lamadera y las piedras preciosas en Cam-boya, y de las drogas en el Afganistán, Co-lombia y Myanmar han desempeñado unpapel clave en los conflictos violentos.

Los conflictos destruyen las infraestructu-ras y desbaratan servicios vitales, como laasistencia médica, repercuten en el comer-cio y en la producción y distribución dealimentos, y obligan a miles de personas aabandonar sus hogares.

• Los cambios demográficos rápidos quedesbordan la capacidad del Estado paraofrecer servicios esenciales y oportunida-des de trabajo.

También es un factor importante el acceso alas armas, sobre todo después de conflictos enlos que la desmovilización no se ha acompa-ñado del desarme o de la creación de puestosde trabajo para los antiguos soldados.

Parece que algunos aspectos de la globaliza-ción contribuyen a que surjan conflictos (205).En particular, es probable que la fragmentacióny marginalización de algunos países y grupos,la intensa competencia por los recursos y lascrecientes desigualdades en ciertas sociedadesgeneren condiciones que aumenten la probabi-lidad de que se produzcan conflictos políticosviolentos. Ninguno de estos factores, por sísolo, basta para desencadenar un conflicto, perola combinación de varios de ellos puede crearlas condiciones para que brote la violencia.

La Carnegie Commission on PreventingDeadly Conflict ha identificado diversosfactores que ponen a los Estados en riesgode conflictos violentos:

• La ausencia de procesos democráticos y ladesigualdad en el acceso al poder.

• Las desigualdades sociales, caracterizadaspor grandes diferencias en la distribucióny el acceso a los recursos.

• El control de los recursos naturales valio-sos por parte de un solo grupo.

• Los cambios demográficos rápidos quedesbordan la capacidad del Estado paraofrecer servicios esenciales y oportunidadesde trabajo.


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La violencia es un problema polifacético, de raí-ces biológicas, psicológicas, sociales y ambienta-les, y para el que no existe una solución sencillao única; al contrario, es una cuestión que debeabordarse a varios niveles y en múltiples sectoresde la sociedad simultáneamente. Basándose en laperspectiva aportada por el modelo ecológico,es posible orientar los programas y las políticasde prevención de la violencia hacia los indivi-duos, las relaciones, las comunidades y las socie-dades en su conjunto, y aplicarlos en colabora-ción con distintos sectores de la sociedad enescuelas, lugares de trabajo y otros centros, y sis-temas de justicia penal. La prevención de la vio-lencia tendrá más probabilidades de éxito si esintegral y con base científica. Por lo general, lasintervenciones emprendidas en la infancia y lasprolongadas suelen ser más eficaces que los pro-gramas a corto plazo.

La sección siguiente ofrece una breve visiónde la gran diversidad de programas que, entodo el mundo, buscan poner coto a la violen-cia y responder a ella.

Estrategias a nivel individualA nivel individual, la prevención de la violenciase centra fundamentalmente en dos objetivos:en primer lugar, fomentar las actitudes y loscomportamientos saludables en los niños y losjóvenes, para protegerlos durante el desarrollo;en segundo lugar, modificar las actitudes y loscomportamientos en los individuos que ya sehan hecho violentos o corren el riesgo de aten-tar contra sí mismos. Sobre todo, se busca garan-

tizar que las personas puedan resolver sus dife-rencias y conflictos sin recurrir a la violencia.

La siguiente es una relación de estrategiascentradas en las creencias y los comportamien-tos individuales:

• Programas de educación, como los queofrecen incentivos para que los alumnosterminen la enseñanza secundaria, forma-ción vocacional para jóvenes y adultos jó-venes desfavorecidos, y programas de in-formación sobre el abuso de las drogas.

• Programas de desarrollo social, como losorientados a prevenir la intimidación, asícomo los programas preescolares de enri-quecimiento. Los programas de desarrollosocial, en particular, tienen como objetivomejorar el éxito escolar y las relacionessociales, y están concebidos para ayudar alos niños y adolescentes a adquirir aptitu-des sociales, controlar la ira, resolver losconflictos y desarrollar una perspectivamoral.

• Programas terapéuticos, como el asesora-miento a las víctimas de la violencia o alas personas que corren el riesgo de aten-tar contra sí mismas, los grupos de apoyoy la terapia comportamental para la de-presión y otros trastornos psiquiátricosrelacionados con el suicidio.

• Programas de tratamiento para las perso-nas que corren el riesgo de atentar contrasí mismas, incluido el tratamiento médicode los trastornos psiquiátricos. Existentambién programas para los autores dedelitos sexuales y las personas que maltra-

¿Qué hacer para prevenir la violencia?

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tan a sus parejas o a sus hijos. En estosprogramas suele utilizarse un formatogrupal para discutir las cuestiones de gé-nero y enseñar aptitudes tales como elcontrol de la ira y la asunción de respon-sabilidades por las propias acciones.

La eficacia de estas estrategias varía en fun-ción de diversos factores. Por ejemplo, los pro-gramas de desarrollo social que prestan espe-cial atención a las aptitudes de competencia ysociales figuran entre las estrategias más efica-ces para prevenir la violencia juvenil, pero pa-recen dar mejores resultados cuando se aplicana los niños de preescolar y enseñanza primariaque cuando se dirigen a los alumnos de ense-ñanza secundaria (206–208).

Los programas de asesoramiento destinadosa los hombres que maltratan a sus parejas hanayudado a algunos de ellos a modificar su com-portamiento (209, 210), pero la tasa de aban-donos suele ser muy elevada, y muchos de loshombres remitidos a estos programas nuncaacuden a ellos (209, 211). Por otro lado, losprogramas de terapia comportamental para elsuicidio han mostrado cierta capacidad de re-ducir las ideas y los comportamientos suicidas(212, 213).

Estrategias relacionalesEn esencia, las estrategias relacionales tratan deinfluir en los tipos de relaciones que las vícti-mas y los perpetradores de actos violentosmantienen con las personas con las que inter-actúan más habitualmente. Por lo general, susobjetivos son los problemas intrafamiliares,como los conflictos conyugales, la ausencia de

A nivel individual, las estrategias se cen-tran fundamentalmente en fomentar acti-tudes y comportamientos saludables enlos niños y los jóvenes durante el desarro-llo, y en modificar las actitudes y los com-portamientos en los individuos que ya sehan hecho violentos o corren el riesgo deatentar contra sí mismos.

vínculos emocionales entre padres e hijos y lafalta de disciplina o supervisión de los niños,así como las influencias negativas de los com-pañeros.

Entre las estrategias centradas en las relacio-nes se cuentan las siguientes:

• Formación parental: estos programas tie-nen como objetivo mejorar los vínculosemotivos entre los padres y los hijos yalentar a los padres a utilizar métodos decrianza coherentes y ayudarlos a desarro-llar el autocontrol. Pueden utilizarse enlos casos en los que los niños corren elriesgo de ser maltratados por sus padres ypara intentar prevenir la futura delincuen-cia cuando el comportamiento de unosniños pequeños suscita preocupación.

• Programas de tutoría: consisten en empa-rejar a una persona joven, en particularuna que corra el riesgo de tener compor-tamientos antisociales, con un adultoajeno a la familia que se preocupe por él oella y pueda actuar como guía y modelo.

• Programas de terapia familiar: con ellos sebusca mejorar la comunicación y lasinteracciones entre los miembros de la fa-milia, así como enseñar aptitudes de reso-lución de problemas que ayuden a padrese hijos.

• Programas de visita domiciliaria: en estosprogramas, una enfermera u otro profe-sional sanitario visita periódicamente loshogares de las familias con especial necesi-dad de apoyo y orientación en el cuidadode los hijos, o en los que se ha identificadoun riesgo de maltrato de menores. Estosprogramas se utilizan también para preve-nir ulteriores comportamientos delictivos.Las intervenciones pueden consistir enasesoramiento, formación y envío a espe-cialistas u otros organismos.

• Formación en aptitudes relacionales: porlo general, estos programas reúnen a gru-pos mixtos de hombres y mujeres con un«moderador», a fin de analizar problemasde género y de relación que intervienen


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en la violencia y adquirir las aptitudespara afrontarlos.

Todos los tipos de programas mencionadosse han mostrado eficaces en algunos ámbitos.Por ejemplo, tanto en los países en desarrollocomo en los industrializados, los programas devisita domiciliaria han frenado el maltrato demenores por parte de los padres, y son una delas intervenciones más prometedoras para lograra la larga un descenso de la violencia juvenil(214–216). También los programas de forma-ción parental y terapia familiar tienen efectospositivos a largo plazo sobre la reducción de loscomportamientos violentos y delictivos, y alcabo del tiempo resultan menos costosos queotros programas de tratamiento (43,217–219).

Entre los programas más conocidos de for-mación en aptitudes relacionales se cuentanStepping Stones y Men as Partners, desarrollados origi-nalmente para África pero adoptados luego enmuchos países del mundo en desarrollo (220,221). Según las evaluaciones cualitativas delprograma Stepping Stones en África y Asia, loshombres consideraban que éste los había ayu-dado a comunicarse, les había inspirado másrespeto por las mujeres y los había capacitadopara responsabilizarse de su comportamiento(222).

Iniciativas de base comunitariaLas actividades de prevención de la violenciabasadas en la comunidad tienen como objeti-vos principales concienciar a la población ysuscitar el debate público en torno a estas cues-tiones, fomentar las actuaciones comunitarias,hacer frente a las causas sociales y materiales dela violencia en el ámbito local y establecer me-

Las estrategias relacionales buscan influiren los tipos de relaciones que las víctimasy los perpetradores de actos violentosmantienen con las personas con las queinteractúan más habitualmente, y se cen-tran en los problemas intrafamiliares y lasinfluencias negativas de los compañeros.

didas para asegurar la asistencia y el apoyo a lasvíctimas.

Entre las estrategias centradas en los factorescomunitarios se cuentan las siguientes:

• Campañas de educación pública utilizandolos medios de comunicación para dirigirsea comunidades enteras, o campañas educa-tivas para ámbitos específicos como escue-las, lugares de trabajo y centros de atenciónde salud u otro tipo de instituciones.

• Modificaciones del medio físico, comomejorar la iluminación de las calles, esta-blecer rutas seguras para que los niños yjóvenes vayan y vengan de la escuela, y vi-gilar y eliminar los contaminantes am-bientales que puedan afectar al desarrolloinfantil.

• Actividades extraescolares para los jóve-nes, como deportes, teatro, arte y música.

• Formación de los policías, los profesiona-les de la salud y la educación, y los emple-adores para mejorar su capacidad de iden-tificar los distintos tipos de violencia ydarles respuesta.

• Programas de policía comunitaria paracrear fórmulas de colaboración entre lapolicía y diversos grupos a nivel de la co-munidad.

• Programas para ámbitos específicos, comoescuelas, lugares de trabajo, campos de re-fugiados e instituciones sanitarias (hospi-tales, clínicas y residencias de ancianos,entre otros). Estos tipos de programas sebasan en modificar el entorno del centromediante políticas, directrices y protoco-los adecuados.

• Intervenciones comunitarias coordinadas,que involucran a muchos sectores con elpropósito de mejorar los servicios y pro-gramas.

Se ha comprobado que las campañas educa-tivas son beneficiosas en algunas circunstan-cias, como la campaña multimedia Soul Cityen Sudáfrica, que trató muchos tipos de vio-lencia interpersonal, como la intimidación, laviolencia de bandas, la violencia de pareja, la

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violación y el acoso sexual. En las evaluacionesde la serie de televisión para adultos Soul Cityse constató un mayor conocimiento y con-ciencia del problema, junto con cambios en lasactitudes y las normas sociales relativas a laviolencia doméstica y las relaciones entre lossexos. Aumentó en grado significativo la vo-luntad de cambiar los comportamientos y ac-tuar contra la violencia, tanto en las áreas ur-banas como en las rurales, y tanto entre loshombres como entre las mujeres.

En Río de Janeiro (Brasil) y San José (CostaRica) se han puesto en práctica con cierto éxitoiniciativas de policía comunitaria (223, 224),pero hay que evaluar con mayor rigor su efica-cia. Es esencial mejorar la formación de la poli-cía y de los dispensadores de atención de saludpara prevenir muchos tipos de violencia, perolas pruebas de eficacia indican que la prepara-ción no basta, por sí sola, para combatir la vio-lencia. Debe ir acompañada y reforzada por in-tentos de modificar las actitudes y la culturaorganizacional (225–227).

Cada vez se recurre más a la creación de sis-temas de redes y a la cooperación multisecto-rial a nivel comunitario para afrontar el pro-blema de la violencia. Se crean consejoscoordinadores, foros interorganismos y estruc-turas similares en las que participan personasmuy diversas, como magistrados, profesionalessanitarios y asistentes sociales de la comuni-dad, miembros de grupos de mujeres, personalde escuelas y las autoridades religiosas y políti-cas locales. Sus funciones consisten general-mente en poner en común la información y laexperiencia, identificar los problemas en la dis-pensación de servicios, y promover la sensibili-zación de la comunidad y su acción frente auno o varios tipos de violencia.

Las iniciativas de base comunitaria buscanconcienciar a la población sobre el pro-blema de la violencia, promover las accio-nes comunitarias y ofrecer a las víctimasatención y apoyo.

Estrategias basadas en lasociedadLas estrategias de reducción de la violencia basa-das en la sociedad se centran en factores cultura-les, sociales y económicos, y en cómo éstos mo-delan diversos ámbitos y comunidades enteras.

Entre las estrategias centradas en estos factoresmás generales de la sociedad se cuentan las si-guientes:

• Medidas legislativas y judiciales, como lapromulgación o mejora de leyes contra laviolencia sexual o de pareja, o contra elcastigo físico de los niños en el hogar, laescuela u otros ámbitos; leyes que estipu-len la notificación obligatoria del maltratode menores y ancianos, y procedimientospara tratar los casos de violencia intrafa-miliar o sexual.

• Tratados internacionales: muchos tratadosy convenios internacionales guardan rela-ción con la prevención de la violencia.Además de establecer modelos para las le-gislaciones nacionales, son instrumentossumamente valiosos para sensibilizar a lapoblación.

• Modificaciones de las políticas a fin de re-ducir la pobreza y la desigualdad y mejorarel apoyo a las familias; por ejemplo, me-diante planes de asistencia social y desarro-llo económico, creación de empleo, mejorade la educación, permisos de paternidad omaternidad, empleo para las madres y me-didas para garantizar la atención infantil.

• Esfuerzos por modificar las normas socialesy culturales. Son especialmente importantespara hacer frente a los problemas de género,la discriminación racial o étnica y las prácti-cas tradicionales lesivas, todos ellos profun-damente enraizados en el entramado social.

• Poner en práctica programas de desarme ydesmovilización en los países que emergende conflictos, incluida la oferta de puestosde trabajo para los excombatientes.

Se cree que las tasas de maltrato y abandonode menores podrían descender significativa-


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mente si se lograra hacer frente con éxito a lapobreza, mejorar los niveles educativos y lasoportunidades de empleo, y elevar la accesibi-lidad y calidad de la atención de salud infantil.Investigaciones llevadas a cabo en varios paísesindican que los programas de gran calidad parala primera infancia pueden compensar las des-igualdades sociales y económicas y mejorar enlos niños resultados tales como el desarrollo yel éxito escolar (228), que pueden también re-ducir las tasas de violencia juvenil.

Se han instituido en varios países medidaspara reducir la violencia armada, como una vigi-lancia policial más estricta de la posesión ilegalde armas o normas más restrictivas para su alma-cenamiento, a fin de prevenir el robo y el tráficode armas robadas. Con ellas se ha logrado reducirlas tasas de homicidio y suicidio en algunos ám-bitos (229–232). Frente al suicidio también sehan mostrado eficaces las limitaciones severas ala venta de productos agrícolas tóxicos y medica-mentos, y la eliminación de sustancias nocivas,como el monóxido de carbono del gas de usodoméstico y los gases de escape de los automóvi-les. Por ejemplo, en Samoa, las restricciones im-puestas a la venta del herbicida paraquat, muyutilizado allí para suicidarse, condujeron a undescenso espectacular de las tasas de suicidio enel término de tres años (233).

Algunas lagunas importantesEn las secciones precedentes se ha ofrecido unabreve panorámica de los diversos programasque, en todo el mundo, aspiran a poner coto a laviolencia y darle respuesta. También se ha indi-cado que en muy pocos de ellos se ha evaluado

Las estrategias basadas en la sociedad secentran en factores culturales, sociales yeconómicos relacionados con la violen-cia, y prestan especial atención a las mo-dificaciones de la legislación, las políticasy el entorno social y cultural más ampliopara reducir las tasas de violencia en dis-tintos ámbitos y en comunidades enteras.

con rigor su eficacia. Para saber qué es eficaz yqué no en la prevención de la violencia y dirigirlos recursos adonde es probable que sean máseficaces, en todas las actividades se debe conce-der una mayor prioridad a las evaluaciones. Esimportante señalar, no obstante, que las investi-gaciones rigurosas tardan en ofrecer resultados.La tendencia a invertir únicamente en estrategiasde eficacia probada no debería ser óbice pararespaldar a las que parezcan prometedoras.

Se advierten también otras deficiencias.Como ya hemos comentado, a diferencia de loque ocurre con la prevención secundaria o ter-ciaria, los programas de prevención primaria,es decir, las medidas para impedir que lleguena producirse actos violentos, son insuficientes.Existe igualmente un desequilibrio en la orien-tación de los programas: se concede menos in-terés a las estrategias basadas en la comunidady la sociedad que a los programas centrados enlos factores individuales y de relación.

Por último, es un hecho que la mayor partede los programas de prevención de la violenciase han desarrollado y probado en países indus-trializados. Es urgente desarrollar o adaptar,probar y evaluar muchos más programas deprevención en los países en desarrollo y descu-brir qué es eficaz y qué no lo es en una varie-dad de ámbitos mucho más amplia.

Son relativamente pocas las estrategiascuya eficacia se ha evaluado con rigor; entodas las actividades se debe conceder unamayor prioridad a las evaluaciones.

No hay suficientes programas orientados ala prevención primaria, a diferencia de lo que ocurre con la prevención secundaria yterciaria.

Se presta menos atención a los programasque operan a nivel de la comunidad o lasociedad que a los centrados en los facto-res individuales o de relación.

Es urgente desarrollar o adaptar, probar yevaluar muchos más programas de pre-vención en los países en desarrollo.

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La naturaleza polifacética de la violencia exige elcompromiso de los gobiernos y las partes intere-sadas a todos los niveles de la toma de decisio-nes: local, nacional e internacional. Las recomen-daciones siguientes reflejan esta necesidad deestrategias multisectoriales y en colaboración.

Recomendación 1. Crear, aplicar ysupervisar un plan nacional deacción para prevenir la violencia Es importante establecer un plan nacional deacción para prevenir la violencia y promoverrespuestas eficaces y sostenibles a lo largo deltiempo. Debería basarse en un consenso de-sarrollado por un abanico muy amplio de agen-tes gubernamentales y no gubernamentales, in-cluidas las organizaciones participantes queprocedan. Este plan debería tener en cuenta losrecursos humanos y económicos disponiblesahora y en el futuro para su aplicación, e incluirelementos como la revisión y reforma de las le-yes y las políticas vigentes, el desarrollo de me-dios para la recolección de datos y la investiga-ción, el fortalecimiento de los servicios para lasvíctimas, y el establecimiento y la evaluación derespuestas preventivas.Tendría que incluir, ade-más, un calendario y un mecanismo de evalua-ción, con una organización específica encar-gada de supervisar la evolución e informarperiódicamente. El plan debería arbitrar meca-nismos de coordinación a nivel local, nacional einternacional para permitir la colaboración en-tre sectores que podrían contribuir a prevenir laviolencia, como el jurídico penal, el educativo,el laboral, el sanitario y el de bienestar social.

Recomendación 2. Aumentar lacapacidad de recolectar datossobre la violenciaPara fijar las prioridades, orientar el diseño delprograma y supervisar su evolución, es precisoque los países tengan capacidad de recolectar yanalizar datos sobre la violencia. En algunos pa-íses, puede resultar más eficaz para el gobiernodesignar a una institución, organismo o unidadgubernamental que se responsabilice de recopi-lar y comparar la información procedente de lasautoridades sanitarias, policiales y de otros ám-bitos que mantienen un contacto regular conlas víctimas y los autores de actos violentos. Enlos países con recursos limitados, este orga-nismo podría también asumir la función de su-pervisión descrita en la recomendación 1.

La recolección de datos es importante a to-dos los niveles, pero es a nivel local donde sedeterminarán su calidad y su grado de comple-ción. Deben diseñarse sistemas cuya aplicaciónresulte sencilla y eficaz con relación al costo,adaptados al nivel de pericia del personal quevaya a utilizarlos y acordes con las normas na-cionales e internacionales. Además, deberíanexistir procedimientos para que las autoridadescorrespondientes (como las responsables de lasalud, la justicia penal y las políticas sociales) ylas partes interesadas compartieran los datos,así como capacidad para llevar a cabo análisiscomparativos.

A nivel internacional, el mundo carece hoydía de normas aceptadas para la recolección dedatos sobre la violencia que favorezcan la com-paración de éstos entre las diversas naciones yculturas. Debería ponerse remedio a esta situa-

Recomendaciones

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ción mediante la elaboración de normas acepta-das internacionalmente, como la International clas-sification for external causes of injuries (234) y las direc-trices para la vigilancia de los traumatismos,formuladas por la Organización Mundial de laSalud y los Centros de Control y Prevención deEnfermedades de los Estados Unidos (235).

Recomendación 3. Definir lasprioridades y apoyar lainvestigación de las causas, lasconsecuencias, los costos y laprevención de la violenciaSon muchos los motivos para emprender in-vestigaciones sobre la violencia, pero una prio-ridad fundamental es comprender mejor elproblema en distintos contextos culturales,para poder elaborar las respuestas adecuadas yevaluarlas. A nivel nacional, puede impulsarsela investigación mediante políticas guberna-mentales, la participación directa de las institu-ciones estatales (muchos servicios sociales oministerios del interior, así como la justicia pe-nal, disponen de programas propios de investi-gación) y la financiación a instituciones uni-versitarias e investigadores independientes.

También puede y debería emprenderse lainvestigación a nivel local. Para obtener los má-ximos beneficios, las autoridades locales ten-drían que involucrar a todos los colaboradorescon experiencia aplicable a esta tarea, como fa-cultades universitarias (p. ej., las de medicina,ciencias sociales, criminología y epidemiolo-gía), centros de investigación y organizacionesno gubernamentales.

Algunas cuestiones mundiales muy priorita-rias demandan investigaciones transnacionalesa nivel internacional; entre ellas, la relación en-tre la violencia y diversos aspectos de la globa-lización, como sus repercusiones económicas,medioambientales y culturales; los factores deriesgo y de protección comunes a las distintasculturas y sociedades, y las estrategias de pre-vención prometedoras que son aplicables endiversos contextos.

Recomendación 4. Promoverrespuestas de prevenciónprimariaLa importancia de la prevención primaria esuna cuestión que se repite a lo largo de todo elInforme mundial sobre la violencia y la salud.Algunas delas intervenciones de prevención primaria im-portantes para reducir la violencia son las si-guientes:

• atención prenatal y perinatal para las ma-dres, así como programas de enriqueci-miento preescolar y desarrollo social paraniños y adolescentes;

• formación para un correcto ejercicio de lapaternidad y un mejor funcionamiento de lafamilia;

• mejoras en la infraestructura urbana,tanto física como socioeconómica;

• medidas para reducir las heridas por ar-mas de fuego y mejorar la seguridad enrelación con éstas;

• campañas en los medios de comunicaciónpara modificar las actitudes, los compor-tamientos y las normas sociales.

Las dos primeras intervenciones son impor-tantes para reducir el maltrato y el abandono demenores, así como la violencia perpetrada du-rante la adolescencia y la edad adulta. Las mejo-ras en las infraestructuras pueden tener unagran repercusión en varios tipos de violencia.En concreto, esto significa tratar los factoresambientales en el seno de las comunidades:identificar los lugares en los que se producenactos violentos con frecuencia, analizar los fac-tores que convierten a un lugar determinado enpeligroso y modificar o eliminar dichos facto-res. Exige también robustecer la infraestructurasocioeconómica de las comunidades locales in-virtiendo más y ofreciendo mejores oportuni-dades en el plano educativo y económico.

Otro desafío para las intervenciones naciona-les y locales es la prevención de las heridas porarmas de fuego y la mejora de las medidas deseguridad en relación con éstas. Además, aun-que las investigaciones no ofrecen todavía re-sultados concluyentes acerca de la manera en


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que la exposición a la violencia a través de losmedios de comunicación influye en muchos ti-pos de ésta, pueden utilizarse los medios de co-municación para modificar las actitudes y loscomportamientos relacionados con la violencia,así como las normas sociales. La mayor parte deestas intervenciones de prevención primariapueden tener importantes efectos de refuerzomutuo, dependiendo de las condiciones impe-rantes en cada lugar.

Recomendación 5. Reforzar lasrespuestas a las víctimas de laviolenciaLos sistemas nacionales de salud, en su con-junto, deberían aspirar a dispensar una asisten-cia de alta calidad a las víctimas de todos los ti-pos de violencia, así como los servicios derehabilitación y apoyo necesarios para prevenirulteriores complicaciones. Las prioridades son,entre otras:

• mejorar los sistemas de respuesta urgentey la capacidad del sector sanitario para tra-tar y rehabilitar a las víctimas;

• reconocer los signos de incidentes violen-tos o de situaciones de violencia continua,y enviar a las víctimas a los organismosadecuados para ofrecerles seguimiento yapoyo;

• garantizar que los servicios de salud, judi-ciales, policiales y sociales eviten la «re-victimización» de las víctimas y disuadaneficazmente a los autores de actos violen-tos de reincidir;

• ofrecer apoyo social, programas de pre-vención y otros servicios para proteger alas familias en riesgo de violencia y redu-cir el estrés de los cuidadores;

• incorporar al programa de los estudiantesde medicina y enfermería módulos sobreprevención de la violencia.

Todas estas respuestas pueden contribuir aminimizar las repercusiones de la violencia so-bre los individuos y su costo para los sistemassanitarios y sociales, pero al diseñarlas y aplicar-

las deben incluirse salvaguardas frente a la «re-victimización», esto es, frente al hecho de ponera las víctimas en riesgo de sufrir nuevos actosviolentos, censuras por parte de la familia o lacomunidad, u otras consecuencias negativas.

Recomendación 6. Integrar laprevención de la violencia en laspolíticas sociales y educativas, ypromover así la igualdad social yentre los sexosGran parte de la violencia guarda relación conlas desigualdades sociales y entre los sexos, queelevan el riesgo de grandes sectores de la pobla-ción. La experiencia de los países que han me-jorado la situación de las mujeres y han redu-cido la discriminación social muestra que senecesitará un conjunto de intervenciones, entrelas que se cuentan reformas legislativas y judi-ciales, campañas de sensibilización pública, for-mación y supervisión de la policía y los funcio-narios públicos, e incentivos educativos oeconómicos para los grupos desfavorecidos.

En muchos lugares del mundo, las políticas ylos programas de protección social se encuen-tran sometidos a grandes tensiones. Muchos pa-íses han sufrido la caída de los salarios reales, eldeterioro de la infraestructura básica, y una re-ducción constante de la calidad y la cantidad delos servicios de salud, educativos y sociales.Dado que estas condiciones guardan relacióncon la violencia, los gobiernos deberían esfor-zarse al máximo por mantener los servicios deprotección social, reorganizando, si es preciso,las prioridades de sus presupuestos nacionales.

Recomendación 7. Incrementar lacolaboración y el intercambio deinformación sobre la prevenciónde la violenciaEs preciso mejorar las relaciones de trabajo en-tre los organismos internacionales, los gobier-nos, los investigadores, las redes y las organiza-ciones no gubernamentales involucrados en la

RECOMENDACIONES 37

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prevención de la violencia para favorecer lapuesta en común de los conocimientos, elacuerdo sobre los objetivos de la prevención yla coordinación de las actuaciones. Esto deberíalograrse mediante la creación de mecanismosde coordinación que eviten las duplicacionesinnecesarias y permitan beneficiarse del ahorroque supone aunar pericias, redes, fondos e in-stalaciones nacionales.

Se debería reconocer y alentar la contribu-ción de los grupos de defensa de derechos,como los preocupados por la violencia contralas mujeres, las violaciones de los derechos hu-manos, el maltrato de ancianos y el suicidio,con medidas prácticas como concederles rangooficial en las conferencias internacionales másimportantes e incluirlos en los grupos oficialesde trabajo. Debería apoyarse la contribución delos expertos que trabajan en los distintos subti-pos de violencia mediante la creación de plata-formas que facilitaran el intercambio de infor-mación, las investigaciones conjuntas y lasacciones de sensibilización.

Recomendación 8. Promover ysupervisar el cumplimiento delos tratados internacionales y lalegislación y otros mecanismosde protección de los derechoshumanosA lo largo del último medio siglo, los gobier-nos nacionales han firmado diversos convenios

jurídicos internacionales que guardan relacióndirecta con la violencia y su prevención. Dichosconvenios establecen modelos para las legisla-ciones nacionales y fijan normas y límites paralos comportamientos.

Muchos países han ido armonizando su legis-lación con sus obligaciones y compromisos in-ternacionales, pero otros no lo han hecho. Allídonde el obstáculo es la escasez de recursos o deinformación, la comunidad internacional debe-ría hacer más para ayudar. En otros casos haránfalta campañas enérgicas para que se lleven acabo reformas en la legislación y las prácticas.

Recomendación 9. Buscarrespuestas prácticas yconsensuadas a nivelinternacional al tráfico mundialde drogas y de armasEl tráfico mundial de drogas y de armas es con-sustancial a la violencia tanto en los países endesarrollo como en los industrializados. Inclusolos avances modestos en cualquiera de estos dosfrentes contribuirán a reducir la magnitud y laintensidad de la violencia que padecen millonesde personas. Sin embargo hasta la fecha, y pesea su gran importancia en la escena mundial, noparecen atisbarse soluciones para estos proble-mas. Las estrategias de salud pública podríancontribuir a aminorar sus repercusiones en lasalud tanto a nivel local como nacional, por loque se les debería asignar una prioridad muchomayor en las respuestas a escala mundial.


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Aunque existen importantes lagunas en el co-nocimiento y se necesitan urgentemente másinvestigaciones, hasta la fecha hemos extraídode la experiencia algunas lecciones importantessobre el modo de prevenir la violencia y mitigarsus consecuencias; se exponen a continuación.

A menudo la violencia es previsible y evita-ble. Como ha puesto de manifiesto el Informemundial sobre la violencia y la salud, y aun siendo difí-cil establecer una causalidad directa, algunosfactores parecen claramente predictivos de vio-lencia. Identificarlos y medirlos puede servirpara advertir oportunamente a las instancias de-cisorias de la necesidad de actuar. Además, lapanoplia de instrumentos para intervenir au-menta constantemente a medida que avanza lainvestigación orientada hacia la salud pública.

Las inversiones «río arriba» dan resultados«río abajo». En todo el mundo, las autoridadestienden a actuar sólo después de que se han pro-ducido los actos violentos. Sin embargo, invertiren prevención, especialmente en actividades deprevención primaria que operan antes de quelleguen a producirse los problemas, puede resul-tar más eficaz con relación al costo y aportar be-neficios considerables y duraderos.

Para diseñar las intervenciones es vital com-prender el contexto de la violencia. Todas lassociedades la padecen, pero su contexto, estoes, las circunstancias en las que se produce, sunaturaleza y la actitud de la sociedad hacia ella,varía mucho de unos lugares a otros.Dondequiera que se planeen programas deprevención, es preciso conocer el contexto dela violencia para adaptar la intervención a lapoblación a la que va destinada.

Diversos tipos de violencia están muy rela-cionados entre sí y comparten a menudo facto-res de riesgo. Lamentablemente, las actividadesde investigación y prevención de los distintostipos de violencia se han desarrollado a me-nudo aisladas unas de otras. Si se consigue su-perar esta fragmentación, es muy probable queel alcance y la eficacia de las intervenciones au-menten.

Los recursos deben concentrarse en los gru-pos más vulnerables. La violencia, al igual quemuchos problemas de salud, no es neutra.Todaslas clases sociales la padecen, pero las investiga-ciones demuestran sistemáticamente que laspersonas de nivel socioeconómico más bajo sonlas que corren mayor riesgo. Si se desea prevenirla violencia, se ha de poner fin al abandono quesufren las necesidades de los pobres, que en lamayoría de las sociedades son quienes suelenrecibir menos atención de los diversos serviciosestatales de protección y asistencia.

La autocomplacencia es una barrera paracombatir la violencia. La fomenta en gran me-dida y constituye un obstáculo formidable pararesponder a ella. Así ocurre, en particular, conla actitud que considera la violencia – al igualque el problema de la desigualdad entre los se-xos, tan estrechamente relacionado con ella –como algo inmutable en la sociedad humana.La autocomplacencia ante la violencia se ve re-forzada a menudo por el propio interés, comoen el caso del derecho de los hombres, consen-tido por la sociedad, a «aplicar correctivos» asus mujeres. La reducción de la violencia, tantointerpersonal como colectiva, depende de quese combata toda autocomplacencia hacia ella.

Conclusiones

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El compromiso político de poner coto a laviolencia es vital para las iniciativas en el ám-bito de la salud pública. Aunque es mucho loque las organizaciones de base, los individuosy las instituciones pueden lograr, el éxito de lasiniciativas emprendidas en el ámbito de la sa-lud pública depende del compromiso político.Éste es tan importante a nivel nacional, dondese toman las decisiones políticas, legislativas yde financiación general, como a los nivelesprovincial, de distrito y municipal, en los quereside la responsabilidad de la administracióncotidiana de las políticas y los programas. Amenudo es necesario que muchos sectores dela sociedad hagan un esfuerzo sostenido para

lograr el compromiso político de hacer frente ala violencia.

La violencia no es inevitable. Es mucho loque podemos hacer para arrostrarla y preve-nirla. El mundo todavía no ha calibrado en sutotalidad la envergadura de la tarea ni disponede todas las herramientas para llevarla adelante,pero la base general de conocimientos se estáampliando y se ha adquirido ya mucha expe-riencia útil.

El Informe mundial sobre la violencia y la salud in-tenta contribuir a esta base de conocimientos.Confiamos en que inspirará e impulsará la coo-peración, la innovación y el compromiso paraprevenir la violencia en todo el mundo.


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Informe mundial

sobre la violencia

y la salud

R E S U M E N

La violencia cercena anualmente la vida de millones de personas en todo el mundo y daña la de muchos millones más. No conoce fronteras geográficas, raciales, de edad ni de ingresos. Golpea a niños, jóvenes, mujeres y ancianos. Llega a los hogares, las escuelas y los lugares de trabajo. Los hombres y las mujeres de todas partes tienen el derecho de vivir su vida y criar a sus hijos sin miedo a la violencia.Tenemos que ayudarles a gozar de ese derecho, dejando bien claro que la violencia puede prevenirse, y aunando esfuerzos para determinar sus causas subyacentes y hacerles frente.

Kofi Annan, Secretario General de las Naciones Unidas y


Masacres, desplazamiento forzado de poblaciones, discriminación en el acceso a la atención de la salud… En el marco en que trabaja Médicos Sin Fronteras, la violencia, en especial la violencia política, esfrecuentemente una de las causas principales de mortalidad. La falta de este epígrafe en los registrosepidemiológicos suele reflejar la ambigüedad de los médicos y los expertos ante las autoridades quedetentan el poder. Saludamos el presente informe, que rompe ese muro de silencio.

Morten Rostrup, Presidente del Consejo Internacional de Médicos Sin Fronteras y


Necesitamos urgentemente un compromiso mayor por incrementar los esfuerzos mundiales de prevención dela violencia. Por eso, me congratulo de la aparición de este informe. Por primera vez se presenta, reunido enuna única publicación, todo el conocimiento disponible. La sociedad civil y las organizaciones de las NacionesUnidas tienen que trabajar en colaboración para aplicar las recomendaciones del presente informe.

Jody Williams, Coordinadora de la Campaña Internacional para la Prohibición de las Minas Terrestres y


Mientras la humanidad siga recurriendo a la violencia para resolver los conflictos, no habrá paz ni seguridaden el mundo, y nuestra salud seguirá resintiéndose. Este informe es un elemento importante para abrirnoslos ojos a la realidad de la violencia como problema de salud pública, y constituye una fuente de esperanzapara el futuro. Quizá sólo cuando nos demos cuenta de que la violencia está destruyendo nuestros cuerpos ynuestras almas comenzaremos a hacer frente colectivamente a sus raíces y a sus consecuencias. El presenteinforme es un paso importante en esa dirección.

Óscar Arias, ex Presidente de Costa Rica y


La OMS brinda una contribución sustancial, al ofrecer una perspectiva mundial de todas las formas deviolencia. Hasta ahora no se ha hecho frente adecuadamente, como problema de salud pública, al colosalcosto humano y social de la violencia. Este informe conducirá la lucha contra la violencia a un nuevo nivel de compromiso de los trabajadores de salud y otros. En la Asociación Internacional de Médicos para laPrevención de la Guerra Nuclear llevamos 20 años manteniendo que las armas atómicas y la guerra nuclearson expresiones definitivas de violencia, que deben eliminarse si queremos legar un planeta habitable a lasgeneraciones venideras.

Evgeny Chazov y Bernard Lown, de la Asociación Internacional de Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear y



Organización Mundial de la Salud

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