PRÁCTICA CLÍNICA - Fundación Rioja Salud - Inicio · 6.9. Urgencias ... • José Manuel Agud...

GUÍAPRÁCTICA

CLÍNICA

Unidad deCuidados Paliativos

Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados

Paliativos

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Índice

Presentación ....................................................................................................................................................................................................................................... 7

Autoría y colaboraciones ............................................................................................................................................................................................... 9

Preguntas para responder ........................................................................................................................................................................................... 13

Resumen de las recomendaciones .............................................................................................................................................................. 17

1. Introducción ................................................................................................................................................................................................................................. 35

2. Alcance y objetivos .......................................................................................................................................................................................................... 37

3. Metodología .................................................................................................................................................................................................................................. 39

4. Introducción a los cuidados paliativos ..................................................................................................................................................... 41 4.1.Definiciónyobjetivosdeloscuidadospaliativos ....................................................................................................... 41

4.2.Conceptosrelevantes ...................................................................................................................................................................................... 42 4.2.1. Calidad de vida .................................................................................................................................................................................... 42 4.2.2. Sufrimiento ................................................................................................................................................................................................. 43 4.2.3. Autonomía .................................................................................................................................................................................................. 44

4.3.Aspectosorganizativosdeloscuidadospaliativos ................................................................................................ 45

4.4.Prediccióndelasupervivencia ............................................................................................................................................................ 47 4.4.1.Prediccióndelasupervivenciaenenfermosoncológicos......................................................... 48 4.4.2. Prediccióndelasupervivenciaenenfermosnooncológicos ............................................. 48

5. Información, comunicación y toma de decisiones ..................................................................................................... 51 5.1.Principiosparaunainformaciónyunacomunicaciónadecuadasencuidadospaliativos 51 5.1.1.Necesidadesdecomunicacióndelenfermoysufamilia .......................................................... 51 5.1.2.Estilosdecomunicación ......................................................................................................................................................... 52 5.1.3.Métodosdeinformación......................................................................................................................................................... 52 5.1.4.Actituddelosprofesionalessanitarios ............................................................................................................... 52 5.1.5.Efectosdeunacomunicaciónefectiva............................................................................................................... 53 5.1.6.Comunicacióndemalasnoticias ................................................................................................................................ 53

5.2.Formaciónencomunicaciónencuidadospaliativos ............................................................................................ 53

5.3.Aspectoséticosylegalesdelainformaciónylacomunicaciónencuidadospaliativos 54

5.4.Elementosparalatomadedecisiones .................................................................................................................................... 54

6. Control de síntomas ........................................................................................................................................................................................................ 63 6.1.Introducción ................................................................................................................................................................................................................... 63 6.1.1.Principiosgeneralesdelcontroldesíntomas ............................................................................................ 63 6.1.2.Valoracióndesíntomas.Usodeescalas ......................................................................................................... 65 6.1.3.UsodefármacosparaeltratamientodesíntomasenCP ...................................................... 66 6.1.4.VíasdeadministracióndefármacosenCP ................................................................................................ 66

6.2. Tratamiento del dolor ........................................................................................................................................................................................ 68 6.2.1.Introducción ............................................................................................................................................................................................. 68 6.2.2.PrincipiosgeneralesdeltratamientodeldolorenCP .................................................................... 68

4

6.2.3.Clasificacióndeldolor ................................................................................................................................................................ 70 6.2.4.Eficaciadelostratamientosfarmacológicos .............................................................................................. 70 6.2.5.Dolorneuropático ............................................................................................................................................................................. 75 6.2.6.Dolorirruptivo ......................................................................................................................................................................................... 76 6.2.7.Doloróseometastásico ........................................................................................................................................................... 76

6.3.Astenia,anorexia-caquexiaydeshidratación .................................................................................................................. 80 6.3.1.Asteniayanorexia-caquexia ............................................................................................................................................. 80 6.3.2.Deshidratación...................................................................................................................................................................................... 83

6.4.Síntomasrespiratorios ..................................................................................................................................................................................... 85 6.4.1. Disnea ............................................................................................................................................................................................................... 85 6.4.2. Tos ......................................................................................................................................................................................................................... 89 6.4.3.Obstruccióndelavenacavasuperior ................................................................................................................. 91

6.5.Síntomaspsicológicosypsiquiátricos ...................................................................................................................................... 93 6.5.1. Delirium ........................................................................................................................................................................................................... 93 6.5.2. Insomnio ........................................................................................................................................................................................................ 97 6.5.3. Ansiedad ....................................................................................................................................................................................................... 100 6.5.4.Depresión .................................................................................................................................................................................................... 102

6.6.Síntomasdigestivos ............................................................................................................................................................................................ 108 6.6.1. Cuidados de la boca .................................................................................................................................................................... 108 6.6.2. Mucositis ...................................................................................................................................................................................................... 109 6.6.3. Boca seca (xerostomía) ........................................................................................................................................................... 111 6.6.4. Candidiasis ................................................................................................................................................................................................ 112 6.6.5.Disfagia ........................................................................................................................................................................................................... 114 6.6.6.Náuseasyvómitos ......................................................................................................................................................................... 115 6.6.7. Estreñimiento .......................................................................................................................................................................................... 119 6.6.8. Diarrea .............................................................................................................................................................................................................. 120 6.6.9.Obstrucciónintestinal ................................................................................................................................................................. 122 6.6.10. Ascitis ............................................................................................................................................................................................................ 124 6.6.11.Hipo ................................................................................................................................................................................................................. 125

6.7.Cuidadosdelapiel .............................................................................................................................................................................................. 127 6.7.1.Prevenciónytratamientodelasúlceras ........................................................................................................... 127 6.7.2. Prurito ............................................................................................................................................................................................................... 129

6.8. Síntomas urinarios ................................................................................................................................................................................................ 131 6.8.1. Tenesmo vesical ................................................................................................................................................................................. 131

6.9.Urgencias ........................................................................................................................................................................................................................... 133 6.9.1.Hipercalcemia ........................................................................................................................................................................................ 133 6.9.2.Compresiónmedular ................................................................................................................................................................... 135 6.9.3. Crisis convulsivas ............................................................................................................................................................................. 138 6.9.4.Hemorragia ................................................................................................................................................................................................ 140

7. Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV ............................................................................................................... 143 7.1.Apoyopsicosocial ................................................................................................................................................................................................. 143 7.1.1.Necesidadespsicosociales ................................................................................................................................................ 143 7.1.2.Intervencionespsicosociales ............................................................................................................................................ 144

7.2.Apoyoespiritual ........................................................................................................................................................................................................ 146 7.2.1.Introducción ............................................................................................................................................................................................. 146 7.2.2.Valoracióndelasnecesidadesespirituales .................................................................................................. 147 7.2.3.Influenciadelosaspectosespiritualesenlaevolucióndelospacientes ........... 147

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8. Apoyo psicosocial a la familia ................................................................................................................................................................................ 151 8.1.Necesidadesdeapoyopsicosocialdelafamilia ........................................................................................................ 151 8.2.Percepcióndecargaenloscuidadores ................................................................................................................................. 152 8.3.Atencióndelasnecesidadespsicosocialesydeapoyodelafamilia ..................... 152

9. Atención en los últimos días. Agonía ........................................................................................................................................................... 155 9.1.Introducción ................................................................................................................................................................................................................... 155

9.2.Diagnóstico,signosysíntomasenlafaseterminaldelpacientemoribundo ..................... 155

9.3.Atencióndelenfermoysufamiliaenlosúltimosdíasuhorasdelavida ................................ 157 9.3.1. Cuidados físicos ................................................................................................................................................................................. 157 9.3.2.Aspectospsicológicos .............................................................................................................................................................. 157 9.3.3.Aspectossocialesofamiliares ....................................................................................................................................... 157 9.3.4.Aspectosespirituales .................................................................................................................................................................. 157 9.3.5.Aspectosrelacionadosconelentornoenelqueelenfermoesatendido ........ 157 9.3.6.Estertorespremortem ................................................................................................................................................................ 158

10. Sedación paliativa ................................................................................................................................................................................................................ 161 10.1.Introducción ............................................................................................................................................................................................................... 161

10.2.Procesodelasedaciónpaliativaenlaagonía ........................................................................................................... 161 10.2.1.Indicaciónterapéutica ............................................................................................................................................................ 162 10.2.2. Consentimiento del enfermo ......................................................................................................................................... 162 10.2.3.Informaciónalequipoterapéutico......................................................................................................................... 163 10.2.4.Administracióndefármacos ......................................................................................................................................... 163 10.2.5.Consideracioneséticasylegales ........................................................................................................................... 166

11. Duelo ..................................................................................................................................................................................................................................................... 169 11.1.Duelonormal:definición,fasesymanifestaciones .............................................................................................. 169 11.2.Atenciónalduelo:organización ..................................................................................................................................................... 170 11.3.Factoresderiesgodeduelocomplicadoysuvaloración ......................................................................... 170 11.4.Duelocomplicadootrastornopordueloprolongado ..................................................................................... 172 11.5.Eficaciadelasintervencionesenelduelo ....................................................................................................................... 173

Anexos ..................................................................................................................................................................................................................................................... 177

Anexo1.NivelesdeevidenciacientíficaygradosderecomendacióndeSIGN ...................................... 177

Anexo 2. Escalas ............................................................................................................................................................................................................................... 179

Anexo3.Cómocomunicarmalasnoticias:ProtocolodeseisetapasdeBuckman ......................... 191

Anexo4.Aspectoslegalesencuidadospaliativos ............................................................................................................................ 195

Anexo 5. Vademécum ................................................................................................................................................................................................................ 199

Anexo6.Administracióndefármacosporvíasubcutáneaencuidadospaliativos ............................. 237

Anexo7.Dosificacióndeopioideseneldolor ......................................................................................................................................... 241

Anexo8.Glosarioyabreviaturas ................................................................................................................................................................................. 247

Anexo9.Declaracióndeinterés .................................................................................................................................................................................. 253

Bibliografía ................................................................................................................................................................................................................................................... 255

7

Presentación

Laprácticaasistencialsehacecadavezmáscomplejapormúltiplesfactores,entrelosqueelincre-mentoexponencialdeinformacióncientíficaesunodelosmásrelevantes.

Paraquelasdecisionesclínicasseanadecuadas,eficientesyseguras,losprofesionalesnecesitanactualizarpermanentementesusconocimientos,objetivoalquededicanimportantesesfuerzos.

Enelaño2003elConsejoInterterritorialdelSNScreóelproyectoGuía-Saludquetienecomoob-jetofinallamejoraenlatomadedecisionesclínicasbasadasenlaevidenciacientífica,atravésdeactividadesdeformaciónydelaconfiguracióndeunregistrodeGuíasdePrácticaClínica(GPC)enelSistemaNacionaldeSalud.Desdeentonces,elproyectoGuía-SaludhaevaluadodecenasdeGPCdeacuerdoacriteriosexplícitosgeneradosporsucomitécientífico,lasharegistradoylashadifundido a través de Internet.

Aprincipiosdelaño2006laD.G.delaAgenciadeCalidaddelSistemaNacionaldeSaludelaboróelPlandeCalidadparaelSistemaNacionaldeSaludquesedespliegaen12estrategias.

ElpropósitodeestePlanesincrementarlacohesióndelSistemaNacionaldeSaludyayudaraga-rantizarlamáximacalidaddelaatenciónsanitariaatodoslosciudadanosconindependenciadesulugarderesidencia.

FormandopartedelPlan,seencargólaelaboracióndeochoGPCadiferentesagenciasygruposexpertosenpatologíasprevalentesrelacionadasconlasestrategiasdesalud.EstaGuíasobreCui-dadosPaliativosesfrutodeesteencargo.

Además,seencargóladefinicióndeunametodologíacomúndeelaboracióndeGPCparaelSNS,quesehaelaboradocomounesfuerzocolectivodeconsensoycoordinaciónentrelosgruposex-pertosenGPCennuestropaís.EstametodologíahaservidodebaseparalaelaboracióndeestaGuíadeCuidadosPaliativosydelrestodeGPCimpulsadasporelPlandeCalidad.

En2007serenovóelproyectoGuía-SaludcreándoselaBibliotecadeGuíasdePrácticaClínica.Esteproyectoprofundizaen laelaboracióndeGPCe incluyeotrosserviciosyproductosdeMedicinaBasadaenlaEvidencia.AsimismopretendefavorecerlaimplementaciónylaevaluacióndelusodeGPC en el Sistema Nacional de Salud.

EstaGPCtratasobrelaatenciónaloscuidadospaliativos(CP)yeselresultadodeltrabajodeunampliogrupodeprofesionalesexpertosprocedentesdediferentesComunidadesAutónomasquerepresentanalconjuntodeprofesionesimplicadasenlosCP.Enelprocesoderevisión,laguíahacontadoconlacolaboracióndelassociedadescientíficasimplicadas.Ademássehaintentadoin-corporarelpuntodevistadepacientesypersonascuidadorasmediantetécnicasdeinvestigacióncualitativa.

Aunquelaevidenciasobrelaefectividaddelasmedidasdestinadasatratarlosproblemasencui-dadospaliativospuedeserescasa, lasintetizadaen laGPCesunaherramientaparamejorar laatenciónyconstituyeunapoyoalasiniciativassobrelamejoraenlaorganizacióndelosCP.

LaGPCproponeunaatenciónplanificadayorganizadaquegaranticeunaatenciónintegral,deca-lidadycoordinadaalapersonaencuidadospaliativos.

Estamosconvencidosdequesuusocontribuiráamejorarlacalidaddeloscuidadosqueseprestanalaspersonasquelosnecesitanyasusfamilias.

Dr. Alberto Infante CamposD.G.delaAgenciadeCalidaddelSNS

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Autoría y colaboraciones

GRUPO DE TRABAJO DE LA GPC SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

•Mila Arrieta Ayestarán,médicadefamilia,C.S.PasajesSanPedro(ComarcaGipuzkoaEste)

•Laura Balagué Gea,enfermera,C.S.RenteríaIztieta(ComarcaGipuzkoaEste)

•Ana Bañuelos Gordon,médicainternista,UnidaddeCuidadosPaliativos,HospitalSantamarina(Bizkaia)

•Eduardo Clavé Arruabarrena,médicointernista,HospitalDonostia(Gipuzkoa)

•Larraitz Egaña Otaño,médicaoncóloga,HospitalDonostia(Gipuzkoa)

•Arritxu Etxeberria Agirre,farmacéuticadeAtenciónPrimaria(ComarcaGipuzkoaEste)

•Jesús García García,médicodefamilia,C.S.Kueto(ComarcaEzkerraldea-Enkarterri)

•Juan Luis Merino Moreno,médicointernista,InstitutoOncológicodeGipuzkoa(Gipuzkoa)

•Manolo Millet Sampedro,médicodefamilia,UnidaddeHospitalizaciónDomiciliaria,HospitalDonostia(Gipuzkoa)

•Rafael Rotaeche del Campo,médicodefamilia,C.S.Alza(ComarcaGipuzkoaEste)JuanJoséSagarzazuGoenaga,médicodefamilia,C.S.Oñate(ComarcaGipuzkoaOeste)

•José María Salán Puebla,médicointernista,ServiciodeHospitalizaciónDomiciliaria,HospitaldeCruces(Bizkaia)

COORDINACIÓN

•Mila Arrieta Ayestarán,médicadefamilia,C.S.PasajesSanPedro(ComarcaGipuzkoaEste)

•Arritxu Etxeberria Agirre,farmacéuticadeAtenciónPrimaria(ComarcaGipuzkoaEste)

•Rafael Rotaeche del Campo,médicodefamilia,C.S.Alza(ComarcaGipuzkoaEste)

COLABORACIÓN EXPERTA

•José Manuel Agud Aparicio,médicointernista,HospitaldeTxagorritxu(Álava)

•Alberto Alonso Babarro,médicodefamilia,UnidaddeCuidadosPaliativos,HospitalUniversitarioLaPaz(Madrid)

•Elena Altuna Basurto,médicainternista,HospitalizaciónDomiciliaria,HospitaldeTxagorritxu(Álava)

•Antxon Apezetxea Ezelaya,médicocirujano,HospitalizaciónDomiciliaria,HospitaldeBasurto(Bizkaia)

•Clavelina Arce García,médicadefamilia,UnidaddeHospitalizaciónDomiciliaria,HospitaldeCabueñes,Gijón(Asturias)

•Maria José Arrizabalaga Arrizabalo,enfermera,HospitalizaciónDomiciliaria,HospitaldeBasurto(Bizkaia)

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•Wilson Astudillo Alarcón,médicodefamilia,C.S.Bidebieta–LaPaz(Donostia)

•Javier Barbero Gutiérrez,psicólogoclínico,ServiciodeHematología,HospitalUniversitarioLaPaz(Madrid)

•Miguel Ángel Berdún Cheliz,médicointernista,HospitalGeneralSanJorge,Huesca(Huesca)

•Jaime Boceta Osuna,médicodefamilia,UnidaddeHospitalizaciónDomiciliariayCuidadosPaliativos,ÁreaHospitalariaVirgenMacarena(Sevilla)

•María Ángeles Campo Guiral,enfermera,HospitalizaciónDomiciliaria,HospitaldeBasurto(Bizkaia)

•Carlos Centeno Cortés,médicooncólogo,UnidaddeMedicinaPaliativa,ClínicaUniversitariadePamplona(Navarra)

•Esther Espínola García,farmacéuticadeAtenciónPrimaria(DistritodeGranada)

•Montserrat Gómez Rodríguez de Mendarozqueta,médicainternista,HospitalizaciónDomiciliaria,HospitaldeTxagorritxu(Álava)

•Xavier Gómez-Batiste Alentorn,médicooncólogo,InstitutoCatalándeOncologíaDurányReynals(Barcelona)

•Marcos Gómez Sancho,médicoanestesiólogo,UnidaddeMedicinaPaliativa,HospitaldeGranCanariasDr.Negrín(LasPalmas)

•Manuel González Barón,médicooncólogo,ServiciodeOncologíaMédicayCoordinaciónOncológica,HospitalUniversitarioLaPaz(Madrid)

•Emilio Herrera Molina,especialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria,DirectorGeneraldeAtenciónSociosanitariaySalud,ServicioExtremeñodeSalud(Extremadura)

•Josune Iribar Sorazu,farmacéuticadeAtenciónPrimaria(ComarcaGipuzkoaEste)

•Socorro Lizarraga Mansoa,médicadefamilia,C.S.Sangüesa(Navarra)

•Guillermo López Vivanco-Alda,médicooncólogo,JefedelServiciodeOncología,HospitaldeCruces(Bizkaia)

•Tomás Muñoz Martínez,médico,ServiciodeMedicinaIntensiva,HospitaldeTxagorritxu(Álava)

•Juan Manuel Núñez Olarte,médicointernista,CoordinadorJefedelaUnidaddeCuidadosPaliativos,HospitalGregorioMarañón(Madrid)

•Maite Olaizola Bernaola,médica,ServiciodeCuidadosPaliativos,HospitalDonostia(Gipuzkoa)

•Begoña Ortega Villaro,enfermera,HospitalizaciónDomiciliaria,HospitaldeBasurto(Bizkaia)

•Ángela Palao Tarrero,psiquiatra,ProgramadePsicooncología,HospitalUniversitarioLaPaz(Madrid)

•Antonio Pascual López,médicooncólogo,ServiciodeOncología,UnidaddeCuidadosPaliativos,HospitalSantaCreuiSantPau(Barcelona)

•Javier Rocafort Gil,especialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria,CoordinadordelProgramade Cuidados Paliativos, Servicio Extremeño de Salud (Extremadura)

•Beatriz Rodríguez Vega,psiquiatra,coordinadoradelProgramadePsicooncología,HospitalUniversitarioLaPaz(Madrid)

•Jaime Sanz Ortiz,médicooncólogo,JefedelServiciodeOncologíaMédicayCuidadosPaliativos,HospitalUniversitarioMarquésdeValdecilla(Santander)

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•María José Valderrama Ponce,psicóloga,UniversidaddelPaísVasco(UPV/EHU)

•Francisco José Vinuesa Acosta,médicogeriatra,DistritoSanitarioMetropolitanodeGranada,ServicioAndaluzdeSalud(Granada)

OTRAS COLABORACIONES

•Rosa Rico Iturrioz,médicaespecialistaenmedicinapreventivaysaludpública(OSTEBA):coordinaciónlogísticaylaboreditorial

•Lorea Galnares Cordero,periodista(OSTEBA):apoyoadministrativoylaboreditorial

•Marta Urbano Echávarri,periodista(OSTEBA):apoyoadministrativoylaboreditorial

AGRADECIMIENTOS

•AlequipodirectivodelacomarcaGipuzkoaEste–Ekialde(Osakidetza)porlasfacilidadeslogísticasparalaelaboracióndelaGPC

SOCIEDADES COLABORADORAS

•SociedadEspañoladeCuidadosPaliativos(SECPAL).SociedadEspañoladeFarmacéuticosdeAtenciónPrimaria(SEFAP).SociedadEspañoladeGeriatríayGerontología(SEGG)

•SociedadEspañoladeHospitalizaciónaDomicilio

•SociedadEspañoladeMedicinadeFamiliayComunitaria(SEMFYC).SociedadEspañoladeMedicinaIntensiva,CríticayUnidadesCoronarias(SEMICYUC).SociedadEspañoladeMedicinaInterna (SEMI)

•SociedadEspañoladeOncologíaMédica(SEOM).MiembrosdeestassociedadeshanparticipadoenlaautoríaycolaboraciónexpertadelaGPC.

DECLARACIÓN DE INTERESES

•AtodoslosmiembrosdelGrupodeTrabajo,asícomoalosprofesionalesquehanparticipadocomocolaboradoresexpertos,seleshasolicitadounadeclaracióndeintereses(anexo9).

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Preguntas para responder

INTRODUCCIÓN A LOS CUIDADOS PALIATIVOS

1.¿CuáleslavalidezdelasescalaspronósticasparapredecirlasupervivenciaenpacientesenFFV?

INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y TOMA DE DECISIONES

2.¿Cómotienequeserlacomunicacióndelequipoqueatiendealpacienteysufamilia?

3.¿Cómodebeserlaformaciónencomunicacióndelprofesionalsanitarioquetrabajaconpacien-tesenFFV?

4.¿CuálessonlanormativalegalylosprincipioséticosrelativosalacomunicaciónconlapersonaenFFVyconsufamiliaennuestromedio?

5.¿CuálessonloselementosparalatomadedecisionesenlaFFV?

CONTROL DE SÍNTOMAS

6.¿CuáleslaprevalenciadelosdistintossíntomasenelpacienteenFFV?

7.¿CuáleslavalidezdelasescalasquevaloranlaintensidaddelossíntomasenelpacienteenFFV?

8.¿Cómodebeserelusodefármacosencuidadospaliativos?

TRATAMIENTO DEL DOLOR

9.¿CuáleslaprevalenciadeldolorenlaFFV?

10.¿Cuáleslavalidezdelasdistintasescalasparavalorareldolor?

11.¿Cuáleslaeficaciadelosdistintosanalgésicos(analgésicossimples,AINE,combinacionesdelosanteriores,opioides,etc.)ydelosfármacosadyuvanteseneldolor?

12.¿Cuáleslaeficaciadelosdistintosopioidesparaeldolorirruptivo?

13.¿Cuáleslaeficaciaanalgésicadelaradioterapia,quimioterapiapaliativa,bisfosfonatosycalci-toninaenelpacienteoncológicoconmetástasisóseas?

14.¿CuáleslaeficaciadelosfármacoseneltratamientodeldolorneuropáticoenlapersonaenFFV?

ASTENIA, ANOREXIA-CAQUEXIA Y DESHIDRATACIÓN

15.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelaasteniaenlapersonaenFFV?

16.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelaanorexia-caquexiaenlapersonaenFFV?

17.¿CuáleseltratamientomásadecuadodeladeshidrataciónenlapersonaenFFV?

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

18.¿Cuáles laeficaciade losopioidesyde lostratamientosadyuvantesenel tratamientode ladisnea?

19.¿Cuáleslaeficaciadeloxígenoeneltratamientodeladisnea?

20.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelatosenlapersonaenFFV?

21.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelaobstruccióndelavenacavasuperior?

14

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS

22.¿CuáleseltratamientomásadecuadodeldeliriumenlapersonaenFFV?

23.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelinsomnioenlapersonaenFFV?

24.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelaansiedadenlapersonaenFFV?

25.¿CuáleseltratamientomásadecuadodeladepresiónenlapersonaenFFV?

SÍNTOMAS DIGESTIVOS

26.¿CuálessonlasmedidasmásadecuadasparalaprevenciónyeltratamientodelamucositisenlapersonaenFFV?

27.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelabocaseca?

28.¿Cuálessonlasmedidasmásadecuadasparalaprevenciónyeltratamientodelacandidiasisoral?

29.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodeladisfagia?

30.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelasnáuseasyvómitos?

31.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelestreñimiento?

32.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodeladiarrea?

33.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelaobstrucciónintestinal?

34.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelaascitis?

35.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelhipo?

CUIDADOS DE LA PIEL

36.¿CuáleslamejorformadeprevenirúlcerasenpersonasenFFV?

37.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelasúlcerasenpersonasenFFV?

38.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelasúlcerasneoplásicas?

39. ¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelprurito?

SÍNTOMAS URINARIOS

40.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodeltenesmovesical?

URGENCIAS

41.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelahipercalcemiaenlapersonaenFFV?

42.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelacompresiónmedularenlapersonaenFFV?

43.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelascrisisconvulsivasenlapersonaenFFV?

44.¿CuáleseltratamientomásadecuadodelahemorragiaenlapersonaenFFV?

APOYO PSICOSOCIAL Y ESPIRITUAL A LA PERSONA EN FFV

45.¿CómoseidentificanlasnecesidadespsicosocialesdelapersonaenFFV?

46.¿Cuáleslamejorformadeatenderlasnecesidadespsicosociales?

47.¿Cómoseidentificanlasnecesidadesespirituales?

48.¿CómoinfluyenlasnecesidadesespiritualesenlaevolucióndelaspersonasenFFV?

49.¿CuáleslaestrategiamásadecuadaparaatenderlasnecesidadesespiritualesdelaspersonasenFFV?

15

APOYO PSICOSOCIAL A LA FAMILIA

50.¿Cómoseidentificanlasnecesidadesdeapoyopsicosocialalafamilia?

51.¿Cuáleslamejorformadeatenderlasnecesidadespsicosocialesydeapoyoalafamilia?

52.¿Cuálessonlosfactoresderiesgodelaclaudicaciónfamiliar?

ATENCIÓN EN LOS ÚLTIMOS DÍAS. AGONÍA

53.¿Cómodebeserlaatenciónalenfermoysufamiliaenlosúltimosdíasdelavida?

54.¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelosestertoresdelmoribundo?

SEDACIÓN PALIATIVA

55.¿Cuálessonlasindicacionespararealizarunasedaciónpaliativa?

56.¿Cómodebeserelprocesodelatomadedecisionesenlasedaciónpaliativa?

57.¿Cuálessonlosfármacosylasvíasdeadministraciónrecomendadaspararealizarunasedaciónpaliativa?

DUELO

58.¿Cuálesladefinicióndeduelonormalycuálessonsusfasesymanifestaciones?

59.¿Cuálesladefinicióndeduelocomplicadoycuálessonsusmanifestaciones?

60.¿Cuálessonlosfactoresderiesgoparaelduelocomplicadoycómosevaloran?

61.¿Cuáleslaeficaciadelasintervencionesenelduelonormal,eldueloderiesgoyelduelocom-plicado?

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Resumen de las recomendaciones

Introducción a los cuidados paliativos

ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

DLasintervencionespaliativasdeberíanbasarseenlasnecesidadesdelenfermoydesufa-miliamásqueenunplazodesupervivenciaesperada.

DTodos los enfermos en FFV deberían tener acceso a un nivel básico de cuidados en todos losámbitosdeatención.

BLas organizaciones sanitarias deberían fomentar la formación de sus profesionales paraproporcionarunosCPbásicos,independientementedelámbitoasistencial.

DLasorganizacionesdeserviciosdeberíangarantizarlaaccesibilidaddeloscuidadosespe-cializadoscuandoseannecesarios.

BLosCPdecualquierniveldeberíanserproporcionados,preferentemente,porunequipomultidisciplinaradecuado.

BLasorganizacionessanitariasdeberíandefinirlasfuncionesquetienenquedesempeñarylacapacitaciónconlaquedebencontarlosdiferentesnivelesdeprestacióndeserviciosenlaatenciónenCPalospacientesysusfamilias.

BLasorganizacionessanitariasylospropiosserviciosasistencialesdeberíangarantizarlaco-ordinaciónentrelosdistintosserviciosyámbitosasistencialesylacontinuidaddecuidados,durante24horasaldía,los365díasdelaño.

PREDICCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA

C

Para laestimaciónde lasupervivenciaenenfermosconcánceravanzado,ademásde laimpresiónclínica,serecomiendatenerencuentaotroselementos,comolapresenciadefactorespronósticos,elestadofuncional (Karnofski)o laescalapronósticaPaP(PalliativePrognosticScore).EstaúltimaserecomiendaenelcontextodeunidadesespecializadasdeCPoenoncología,yaquenohasidovalidadaenotrosámbitos.

C

Enenfermosnooncológicos,losmodelospredictivosgeneralesdesupervivenciaprecisanunamayorvalidación.Espreferibleconsiderarlosfactoresdemalpronósticodecadaenfer-medadoescalasvalidadas(SeattleHeartFailureModelparaICCyMODELparainsuficien-ciahepática),siempreteniendopresentelaincertidumbreyelcursopocopredecibledelasenfermedadesnomalignas.

√ Laformaenquesecomunicaelpronósticoestanimportantecomolaprecisióndelmismo.

√Esnecesarialavalidacióndelosdistintosinstrumentosennuestromedio,asícomolaeva-luacióndelimpactodesuutilizaciónsobrelaprácticaclínica.

18

Información, comunicación y toma de decisiones

CLosprofesionalessanitariosdeberíandisponerdelashabilidadesnecesariasparaunaco-municaciónefectivaconpacientesycuidadores,ydeberíanrecibirunaformaciónadecuadaalrespecto.

√Lainformacióny lacomunicacióndeberíanbasarseen laspreferenciasexpresadaspor lospacientes,evitandolainterpretacióndesusdeseosporpartedelosprofesionalessanitarios.

DEs importanteque losprofesionales sanitariosmuestrenexplícitamente sudisponibilidadparaescuchareinformar.

B Lasnecesidadesdeinformaciónylaspreferenciasdelenfermodebenvalorarseregularmente.

D

Lasnoticiasrelevantes,comoeldiagnóstico,nodeberíanretrasarse,respetandodemaneraindividuallosdeseosdeinformacióndecadapaciente(incluidoeldeseodenoserinforma-do).Deberíancomunicarsede formasincera,sensibleyconmargendeesperanza.Estetipodeinformaciónhadeproporcionarseenunlugarcómodo,tranquilo,conprivacidadysininterrupciones.

BLainformaciónverbalpuedeacompañarsedeotrosmétodosdeinformaciónderefuerzo,comolainformaciónescrita.Losmétodosdeberíanbasarseenpreferenciasindividuales.

B

LasorganizacionessanitariasdeberíanproporcionarlaposibilidaddequelosprofesionalesquetrabajanconpacientesqueprecisanCPtenganunaformaciónadecuadaenhabilida-desparalacomunicación.Laformacióndeberíaserintensiva,basadaenescenariosrealesyconsesionesposterioresderecordatorio.

DDeberíafomentarselaparticipacióndeenfermosycuidadoresenlatomadedecisionesalfinaldelavida,atravésdeprofesionalesadecuadamenteentrenadosyrespetandoeldeseodelaspersonasdenotomarparteenlasdecisiones.

DLosprofesionalesqueparticipanenlatomadedecisionesdebenaportarinformaciónclaraysuficiente,permitiendoalpacienteyasusfamiliaresexpresarsusdudasytemores,resol-viendosuspreguntasyfacilitandoeltiemponecesarioparalareflexión.

DLosclínicosdeberíanfacilitarlatomadedecisionesantedilemaséticosenlaFFV(limitacióndelesfuerzoterapéutico,alimentaciónehidratación,sedación,etc.),teniendoencuentalosvaloresypreferenciasdelenfermoysufamilia.

D

Sielpacientenoescapazdetomardecisiones,deberíanconsiderarselassiguientesopcio-nesenelordenenelquesepresentan:

a)Directricesprevias,encasodequelashaya.

b)Deseosexpresadosporelpacienteyrecogidosensuhistoriaclínica,encasodeque loshaya.

c)Representantelegal.

d)Familiaresacargomáspróximos.

19

DSerecomiendainformaralequipodelasdecisionesadoptadasyregistrarelprocesoenlahistoriaclínica.

DEncasodedudasduranteelprocesodetomadedecisiones,puedeestarindicadaunaso-licituddeasesoramientoaexpertos(otrosprofesionales,ComitédeÉticaAsistencial,etc.).

Control de síntomas

PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS

DLavaloracióndelossíntomasdelpacienteenFFVdebesermultidisciplinar,individualizada,adaptadaalenfermoysufamiliaycontinuadaeneltiempo.

D

Enelcasodeoptarporelusodeescalasdevaloracióndesíntomas,se recomienda lautilizacióndeinstrumentosvalidados.EnnuestromediopuedeutilizarselaescalaESAS.LaescalaRotterdamSymptomChecklist(validadaenlenguaespañola)puedeserutilizadaenelcontextodelainvestigaciónoenestudiossobreevaluacióndelimpactodelosCP.

D

Losprincipiosdeuncontrolefectivodesíntomasincluyenunavaloraciónindividualizaday,sifueraposible,eltratamientodelaetiologíaomecanismosubyacenteacadasíntoma;unaevaluacióndelostratamientosfarmacológicosynofarmacológicosdisponibles;laeleccióndelapautadetratamientomássencilla,efectivaycómoda;lainformaciónalenfermoyasufamiliadelasopcionesdisponibles,ylaconsideracióndesuspreferencias.

DLavíadeadministraciónpreferentedebeserlavíaoral.Cuandolavíaoralnoesposible,serecomiendautilizarlavíasubcutánea.Enalgunoscasos(fentaniloybuprenorfina)puedeutilizarselavíatransdérmica.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

DEnlaatenciónaldolorenCPserecomiendarealizarunaevaluaciónintegraldeldolor,te-niendoencuentasuorigen,etiología,intensidadyrepercusiónsobreelenfermoysufamilia.

DElequipodeprofesionalesquetrataeldolorenCPdeberíainstruireinvolucraralpacienteyasufamiliaenelcorrectousodelasmedidasanalgésicaspropuestas.

CEnlavaloracióndeldolorpuedenutilizarseescalasvalidadasparalacuantificacióndeldolor.Serecomiendaelusodeescalasvisualesanalógicas(EVA)oelCuestionarioBrevedelDolor(CBD).

DSerecomiendautilizar laescaleraanalgésicade laOMS juntoa fármacosadyuvantes,sifueranecesario,eneltratamientofarmacológicodeldolor.Sedebenutilizar losfármacossegúnlaintensidaddeldolorylacomorbilidaddecadapaciente.

20

DLaadministracióndeanalgésicosdeberíaserpautada.Sedebemonitorizarlarespuestaaltratamientoyadecuarladosisdeformaindividualizada.

A Morfinaoraleseltratamientodeeleccióneneltercerescalóndeanalgesia.

B

Losantidepresivostricíclicossonlosfármacosdeeleccióneneldolorneuropático.Encasodeintoleranciaocontraindicaciónserecomiendanlosanticonvulsivantes(gabapentina).Losopioidespuedenutilizarseeneldolorneuropáticoysonlaprimeraopciónquedebeconsi-derarseencasodedolorasociadodeotraetiologíaquerequieraunniveldeanalgesiacondichos fármacos.Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociarfármacoscondistintosmecanismosdeacción,monitorizando la respuestay losefectosadversos.

BMorfinaeselfármacodeeleccióneneldolorirruptivo(1/6deladosistotaldiariapordosis).El tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa.

BLas terapiasalternativasnoconstituyenun tratamientodeprimera líneaparaeldolorenpacientesenCP.

DLos pacientes conmetástasis óseas dolorosas deberían recibir analgesia conforme a laescaleradelaOMS,comenzandoporlosAINE.

B Laradioterapiaeseltratamientodeelecciónenlasmetástasisóseasdolorosas.

BEnlospacientesconmetástasisóseasdolorosasypronósticosuperioraseismeses,de-pendiendodel tipode tumor y de su extensión, se recomienda el usodebisfosfonatos(pamidronatoyácidozolendrónico).

B

Losradioisótoposnodeberíanutilizarsecomoprimeralíneadeltratamientodelasmetásta-sisóseas,aunquepodríanserútilesencasosseleccionados,comopacientesconcáncerdepróstataconfracasodeltratamientohormonal,ocáncerdemamaopulmónconcontra-indicaciónderadioterapia,quimioterapiaybisfosfonatos.

ASTENIA, ANOREXIA-CAQUEXIA

D

Laevaluacióninicialporpartedelequipoanteunpacienteconastenia,anorexia-caquexiaincluyela identificacióny,siesposible,eltratamientodelascausasdesencadenantes;elconsejosobreactividadesdiarias;reposoysueñoadaptadosacadasituación,yunaexplo-racióndelasexpectativasycreenciassobrelaalimentacióndelospacientesycuidadores.

AEncasosseleccionadosen losque laanorexiaseaunsíntomapredominante,sepuedeensayaruntratamientofarmacológico,teniendoencuentalossíntomasacompañantes,lasinteraccionesfarmacológicasylosposiblesefectossecundariosdelamedicación.

AEncasodenecesidaddetratamientofarmacológico,loscorticoides,enprimerlugar,yelacetatodemegestrol,comosegundaopción,sonlosfármacosdeelección.Nosereco-miendaelusodehidracina.Serequierenmásestudiosconmetilfenidato.

21

Deshidratación

DLavíaoraleslavíadeelecciónparaelaportedelíquidos;siemprequesepuedadebeevi-tarseelusodelavíaparenteral.

DLaadministracióndelíquidosporvíaparenteralrequiereunavaloraciónindividualizada,so-pesandoventajase inconvenientes.Estavaloracióndebe incluir lasexpectativassobre laadministracióndefluidosdelpacienteysufamilia.

BSiseoptaporlarehidrataciónparenteral,puedeconsiderarseenprimerlugarlavíasubcu-tánea,siemprequesecuenteconlosmediosnecesariosypersonalpreparado.

D EncasodeimposibilidaddelasvíaSCyvenosa,puedeconsiderarseelusodelavíarectal.

√Encasodeoptarporlarehidrataciónparenteralfueradelámbitohospitalario,lahipodermo-clisiseslaprimeraopciónquedebeconsiderarse.

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Disnea

D

Debentratarsede formaespecífica lascausasreversiblesde ladisnea,como la insufi-cienciacardiaca,laexacerbacióndelaEPOC,lasarritmiascardiacas,laanemia,derramepleuralopericárdico,lainfecciónbronquial,elembolismopulmonaroelsíndromedelavenacavasuperior.

D Serecomiendavalorarlaintensidaddelossíntomasrelatadaporelpaciente.

BEnausenciadeevidenciaadecuadaquepermitapredecirquépacientespuedenbene-ficiarsemásdeltratamientoconoxígenoparaaliviar ladisnea,serecomiendavalorarlacontinuidaddeltratamientosegúnlarespuestaindividual.

ALosopioidesporvíaoraloparenteralsonfármacosdeprimeraeleccióneneltratamientode la disnea.

B

Prometazinapuedeutilizarsecomofármacodesegundalíneacuandonopuedenutilizarseopioides,oañadidoaéstos.Noserecomiendaelusodebenzodiazepinasparaladisnea,salvoensituacióndeansiedadopánico,oenlasfasesmuyavanzadasdelavidacomoterapiaañadidaalamorfina(midazolam).

DLoscorticoidesestánindicadosencasodedisneaproducidaporasma,EPOC,obstruc-cióntumoraldelavíaaéreaolinfangitiscarcinomatosa.

Tos

DLospacientescontosenCPprecisanunaevaluaciónindividualizadaparadiagnosticary,enlamedidadeloposible,tratar lascausasespecíficasdelatos.Enelcasodelcáncerpulmonardeberíavalorarselaquimioterapiapaliativa.

22

DParalaeleccióndefármacos,serecomiendavalorarotrossíntomasacompañantes(do-lor,disnea),elusopreviodeopioides,posiblesinteraccionesfarmacológicasy lavíadeadministración.

BComo fármacos iniciales pueden utilizarse dihidrocodeína, codeína, levodropropizina ocloperastina.

CEnpacientesconcáncerdepulmónenlosquelatosnorespondeatratamientoshabitua-lespuedeutilizarsecromoglicatodisódico.

DEncasodeprecisartratamientoparalatosdebidaalaEPOCpuedeutilizarsecodeína,dihidrocodeínaodextrometorfano.

Obstrucción de la vena cava superior

DLospacientesconOVCSpuedensertratadosconcorticoides,radioterapia,quimioterapiaoimplantacióndestents,enfuncióndesuestadogeneral,eltipohistológicodetumorysuextensión,yladisponibilidaddelastécnicas.

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS

Delirium

D

Laatencióninicialalpacientecondeliriumdeberíaincluirlaidentificaciónytratamientodelascausasdesencadenantes,conespecialatenciónalconsumodedeterminadosfárma-cos(opioides);lainformaciónadecuadaalosfamiliaresycuidadores,ylavaloracióndelanecesidaddeltratamientosintomáticofarmacológico.

B Haloperidoleselfármacodeelecciónparaeltratamientodeldelirium.

D Sepuedeañadirlorazepamahaloperidolencasodedeliriumconansiedadoagitación.

DEneldeliriumconagitaciónintensanocontroladasepuedeutilizarlevomepromazinao,alternativamente,midazolam.

DLa hipodermoclisis puede utilizarse en caso de sospecha de delirium producido por opioidesenpacientesdeshidratados.

D

Serecomiendareservarlautilizacióndeantipsicóticosatípicosparacasosseleccionadosenlosquehaloperidolestácontraindicadoonosetolera.Ensituacionescomolasdemen-ciasconcuerposdeLewyoenenfermosdeparkinson,enlasquenoserecomiendaelusodehaloperidolorisperidona,puedesernecesariorecurriraotrosantipsicóticos,comoolanzapina,clozapinaoquetiapina.

23

Insomnio

D

Lavaloracióndeunpacienteconinsomniodeberíarealizarsemedianteunaentrevistase-miestructuradadirigidaaevaluarlosfactoresrelacionadosconelinsomnio:factoresquepredisponen,higienedelsueño,controldesíntomas,efectossecundariosdelamedica-ciónyexpectativasdelpacienterespectoalsueño.

DSiemprequeseaposiblesedebenintentarcorregirlosfactoresquepredisponenalinsom-nio o lo desencadenan.

DSerecomiendaelabordajeinicialmedianteunaestrategiacognitivo-conductualentodoslospacientesconinsomnio.

DSerecomiendaprescribirunabenzodiazepinaounagonistadereceptoresbenzo-diaze-pínicosalospacientesquenorespondanbienaltratamientonofarmacológicooquenopuedanesperaralaaplicacióndelmismo.

DEnloscasosdedepresiónasociadaoante lafaltaderespuestaa lasbenzodiazepinaspuedenutilizarselosantidepresivosconacciónsedanteparaeltratamientodelinsomnio.

Ansiedad

DEltratamientodelaansiedadrequiereunaevaluaciónindividualdelpacienteenFFVqueincluyalasposiblescausasdesencadenantes,suestadoadaptativo,elestadiodelaen-fermedad,lostratamientosasociadosylaspreferenciasdelpaciente.

DLasmedidasdeapoyopsicológicoalenfermoysusallegadossonlaprimeramedidaquedebeproporcionarsetraslavaloraciónindividual.

DLostratamientosfarmacológicosserecomiendancuandoelapoyopsicológiconoessufi-ciente.PuedenutilizarseBZD,preferentementelasdeaccióncortaointermedia.

√Encasodeansiedadasociadaadepresión,delirium,disneaodolorintenso,puedenutili-zarseantidepresivostricíclicos,haloperidoluopioides,respectivamente.

Depresión

DLaevaluacióninicialdelpacientedeprimidoenCPcomprende:identificaciónyabordajedecausaspotencialmentetratables,valoracióndelosefectosadversosylasinteraccionesdelostratamientosfarmacológicospreviosyestimacióndelposibleriesgodesuicidio.

BLaterapiainicialdelpacientedeprimidoenCPcomprendeintervencionesestructuradaspsicosociales,incluidalapsicoterapiaporelpersonaldelequipoqueleatiendey,sielcasolorequiere,porpersonalespecializadodentrodeunprogramaestructurado.

24

BEncasonecesariopuedenutilizarsefármacosantidepresivos(ISRSotricíclicos),teniendoencuentasuspropiedadesfarmacológicas,otrosfármacosquerecibeelpacienteysuperfildesíntomas en cada momento.

DLospsicoestimulantes,comometilfenidato,puedenusarsecomoalternativaalosantidepre-sivostricíclicoseISRS,sobretodocuandoseprecisauniniciorápidodelefectoantidepresi-vooenloscasosconexpectativadevidamuycorta.

SÍNTOMAS DIGESTIVOS

Mucositis

DLaindicacióndeltratamientofarmacológicopreventivodeberealizarsedeacuerdoconelriesgodedesarrollarmucositis,riesgobasadoenlasituaciónclínicayenlamodalidadydosificacióndeltratamiento(radioterapiaoquimioterapia).

BLaprevenciónmediante fármacos omedidas locales (enzimas hidrolíticas, pastillas dehielo,bencidamina,sulfatodezinc)oparenterales(amifostina)puederealizarseencasosseleccionados.

BNohayevidenciasuficientepararecomendareltratamientodelamucositisconenjuaguesdealopurinol,factoresestimulantesdelcrecimientodegranulocitosoinmunoglobulinas,porloquelabasedeltratamientoeslahigienecuidadosadelabocaylaanalgesia.

ALaanalgesiacontroladaporelpacientepuedeutilizarseparadisminuirladosisdemorfinaeneltratamientodeldolorporlamucositis.

Boca seca (xerostomía)

DEnlospacientesconxerostomía,ademásdelahigienedelaboca,sepuedenutilizares-timulantesdelasalivación,hieloosalivaartificial.

AEnelcasodeprecisarsetratamientofarmacológicodelaxerostomíaestáindicadalapilo-carpina,teniendoencuentasubeneficioylaposibilidaddeefectossecundarios.

Candidiasis

BLacandidiasisnorelacionadadirectamenteconradioterapiaoquimioterapiapuedesertratadaenprimerlugarconantifúngicostópicos(preferentementemiconazoloclotrimazol)y,encasonecesario,conantifúngicosorales(itraconazolyfluconazol).

AEnlospacientesoncológicosconcandidiasisoraltrastratamientoinmunosupresor,puedeutilizarseeltratamientoconketoconazol,fluconazolyclotrimazol(50mg).

A

Enlospacientesoncológicosconneutropeniaoaltoriesgodepadecerlaquevanarecibirtratamientosconquimioterapiayradioterapia,losantifúngicosqueseabsorbeneneltractogastrointestinaltotaloparcialmente(fluconazol,ketoconazol,itraconazol,miconazolyclotri-mazol)sonlosfármacosdeelecciónenlaprevencióndelacandidiasisoral.

25

Disfagia

DEltratamientodeladisfagiarequiereunavaloraciónindividualizadaparaidentificary,siesposible,tratarlasdiferentescausasimplicadas.

DLadietadebeadaptarsealascaracterísticasclínicasdeladisfagia.Serecomiendaunadietablanda,deacuerdoalosgustosdecadapaciente.Enelcasodedisfagiaporlíquidossepuedenutilizarespesantes.

DEncasodedisfagiaobstructivaporinvasióntumoralsepuedeensayarunciclocortodecorticoides.

DEncasodedisfagiagravequenorespondealtratamientoyqueimpidelaalimentaciónoral,elequipo,elpacienteysuscuidadorespuedendecidirelusodesondanasogástricaolarealizacióndeostomías.

Náuseas y vómitos

√

El tratamientode lasnáuseasyvómitosenelpacienteenFFVrequiereunavaloracióncuidadosadelaetiologíaylosfactoresimplicados(hipertensiónendocranealporinvasióntumoral,trastornosmetabólicos,fármacos,afectaciónvisceral,etc.)parapoderrealizaruntratamientoindividualizado.

DEnlospacientesquerecibenquimioterapiaoradioterapia,laprofilaxisdelasnáuseasyvómitosdeberíabasarseenelriesgodeemesis.

BEnlosvómitos inducidosporquimioterapiaconmoderadoobajoriesgodeemesis,serecomiendalaasociacióndeantagonistasde5HT3(comoondansetrón)ycorticoides.

BEnlosvómitosinducidosporquimioterapiaconaltoriesgodeemesisserecomiendalaasociacióndeantagonistasde5HT3,corticoidesyaprepitant.

DEnlosvómitosirruptivostraseltratamientoconquimioterapiaoradioterapiapuedenutili-zarseloscorticoides,domperidona,metoclopramidaocombinacionesdecorticoidesconmetoclopramidaodomperidona,dependiendodelaintensidaddelossíntomas.

BMetoclopramidaeseltratamientodeelecciónenlospacientesconnáuseasyvómitossinrelaciónconlaquimioterapiaolaradioterapia.Losantagonistasde5HT3puedenañadirsealaterapiaconvencionalencasodeescasocontroldesíntomas.

BEn los vómitos anticipatoriospuedeutilizarse lapsicoterapiamediante técnicas conduc-tuales.Alprazolamy lorazepampuedenutilizarsecomoterapiaañadidaalconsejoya lapsicoterapia.

26

Estreñimiento

√Antesdeprescribiruntratamientocon laxantesesnecesariodescartar lapresenciadefecalomas.

ASerecomiendaelusodelaxantes(sen, lactulosasolaoasociadaasen,polietilenglicol,salesdemagnesioyparafina líquida) juntoconunadietaadecuada (fibraehidrataciónsuficiente)yejercicioadaptado.

BLaprescripcióndeopioidesdebeacompañarsedemedidaspreventivasparaelestreñi-miento, incluidos los laxantes.

DEnelcasodeimpactaciónfecalpuedenusarseloslaxantesporvíarectal(supositoriosoenemas).

Diarrea

DEltratamientodeladiarreaenCPrequierelaidentificacióndeposiblescausascorregibles,lavaloracióndelgradoenfuncióndelritmodelasdeposicionesylaafectacióndelestadogeneral,yuntratamientoinicialcondietayaportedelíquidosadecuados.

BLoperamidaestáindicadocuandopersistaladiarreadeorigennoinfeccioso,incluidoslosestadios1y2producidosporquimioterapiaoradioterapia.

DLoperamidaestá indicadohastaconseguir12horassindeposiciones.Enelcasode laradioterapia,estáindicadoduranteeltiempoquedureeltratamiento.

BEncasodediarrearefractariapuedeutilizarseoctreótidoporvíasubcutánea(incluidoelusoenbombasdeinfusión)encasosseleccionados.

Obstrucción intestinal

D

LospacientesconOIMrequierenunavaloraciónindividualquetengaencuentasusitua-ciónfuncional,incluidaslascontraindicacionesquirúrgicas;lalocalizacióndelaobstruc-ción;suspreferencias;ladisponibilidaddelastécnicasquirúrgicasoendoscópicas,ylaexperienciaconellasenelmediodondesetrataalpaciente.

CLacirugíaylacolocaciónendoscópicadeprótesismetálicasautoexpandibles(PMA/stents)puedenutilizarseenpacientesconOIMseleccionados.

CEltratamientomédicodelaobstrucciónintestinaldebeincluiranalgésicos,antieméticosyantisecretores.Puedenutilizarse,comoterapiaañadida,corticoidesybutilescopolamina.

√ Octreótidopuedeutilizarseencasodeausenciaderespuestaalasmedidasanteriores.

27

Ascitis

DEncasodeascitismalignaqueprecisetratamientosintomáticopuedeutilizarselapara-centesis.

DPuedeplantearseeltratamientocondiuréticosencasosmuyseleccionadosenlosquesesospechepresenciadenivelesdereninaelevados,yenascitisporcirrosisavanzada.

DLasderivacionesperitoneovenosasdebenplantearseencasosseleccionadostraselfra-caso de las medidas anteriores.

Hipo

DEltratamientodelpacienteconhipopersistenteointratablerequiereunavaloracióncuida-dosayeltratamientodelasposiblescausas.Encasodepersistirelhipo,sedebeintentarun tratamiento con medidas físicas.

D

Encasonecesariopuedeutilizarseuntratamientofarmacológico(baclofeno,metoclopra-mida,haloperidol,nifedipinoogabapentina),teniendoencuentalasinteraccionesyefec-tossecundariosencadacaso.Baclofenoeselfármacoinicialsinoexistecontraindicaciónparasuuso.Puedeusarsesoloocombinadoconomeprazol.

DEncasodehipointratable,ytraselfracasodelaterapiaporvíaoral,puedeutilizarsemi-dazolamparenteral.

CUIDADOS DE LA PIEL

Prevención y tratamiento de las úlceras

DLasmedidasdeprevencióndelasUPPson:cambiosposturales,adecuadanutrición,noelevar lacabecerade lacamamásde30gradosymantenerunaadecuadalimpiezaehidratación.

ASerecomiendautilizarsuperficiesespecialesdeapoyoenpacientesconaltoriesgodedesarrollar UPP.

ASerecomiendaelusodeácidosgrasoshiperoxigenadosenpacientesconaltoriesgodedesarrollar UPP.

DSerecomiendaelegireltipodeapósitoenfuncióndelestadioylascaracterísticasdelaúlcera,delosobjetivosydelapreferenciadelpaciente.

D Puedeutilizarsemetronidazolporvíatópicaparadisminuirelolorenúlcerasneoplásicas.

BPuedeutilizarsemiltefosinaensolucióntópicaal6%parafrenarlaevolucióndelasúlcerasneoplásicas.

28

Prurito

D

Elmanejo inicialde lapersonaconpruritoconsisteen identificary,siesposible, tratarespecíficamentelascausassubyacentes,conespecialhincapiéenlosfármacos.Debenevitarselosfactoresagravantes,comoelalcohol,lascomidaspicantes,elcalor,elusoderopaajustada,lautilizacióndejabonescondetergentes,etc.

DDebenproporcionarsecuidadosgeneralesdelapielqueincluyanunahidrataciónsuficien-teyprevencióndelesionesderascado.

DEncasonecesarioseadministrarántratamientosfarmacológicossegúnelorigendelpruri-to(opioides,urémico,colestasis,paraneoplásico,pielseca).Eltratamientosepodrácam-biarsegúnlarespuestaterapéutica,siguiendoelesquemapropuestoenlatabla26.

SÍNTOMAS URINARIOS

Tenesmo vesical

DEnausenciadeevidenciasobrecuáleselmejortratamientodeltenesmovesicalenCP,pue-denutilizarsefármacosanticolinérgicos,antiespasmódicos,AINE,corticoidesyanestésicoslocales.

URGENCIAS

Hipercalcemia

√DebeconsiderarselaposibilidaddehipercalcemiaenpacientesenCPconempeoramien-todesuestadogeneralsinunacausaclaraqueloexplique.

AEltratamientodeeleccióndelahipercalcemiagraveeslahidrataciónjuntoconfármacoshipocalcemiantes.

ALosbisfosfonatos por vía IV son los fármacosde elección en la hipercalcemia aguda;serecomiendandosisaltasdeaminobisfosfonatospotentes(comoácidozolendrónicoopamidrónico).

DPuedeutilizarsecalcitoninadesalmónporvíaSCoIMdurantelasprimerashorasycon-tinuardespuésconbisfosfonatos.

DLoscorticoidespuedenutilizarseentumoreshematológicosoenpacientesconhipervita-minosisDdebidaagranulomatosis.

R

29

Compresión medular

D AntelasospechaclínicadeCMMdebesolicitarseunaRMNparaconfirmareldiagnóstico.

√LasospechadeCMMrequiereladerivaciónurgentedelpacientepararealizarunestudioytratamientoapropiados.

D

AnteunpacienteconCMMdeberealizarseunavaloraciónindividualqueincluyanivelynúmerodecompresionesespinales,tipodetumoryextensión,pronósticovitalyfuncional,gradodeafectaciónneurológica,preferenciasdelpacienteydisponibilidaddetratamientoconradioterapiaycirugía.

C Eltratamientodebellevarseacaboloantesposible.

BSe recomienda administrar corticoides a dosis altas, tanto en el tratamiento con radiote-rapiacomoconcirugía.

DLaradioterapiacomoúnicotratamientoespreferibleencasodecontraindicaciónde lacirugía,tumoresradiosensibles,paraplejiaestablecida,compresionesavariosniveles,fra-casodelacirugíaodeseodelpaciente.

BLacirugíacombinadaconlaradioterapiaeseltratamientodeelecciónenpacientesselec-cionadosconpronósticovitalsuperiora3meses.

Crisis convulsivas

DElmanejoinicialdeunpacienteconcrisisconvulsivasenCPdebeincluirlaidentificaciónyeltratamientodelasposiblescausasdesencadenanteseinstruccionesaloscuidadoresdelpaciente,incluidalaposibilidaddeadministracióndemedicaciónanticonvulsivante.

DElestatusepilépticoesunaemergenciamédicaquerequiereunaderivaciónurgentehos-pitalaria.

DEltratamientoinicialdelacrisisconvulsivaesdiazepamIVorectal.Laopciónalternativaesmidazolamsubcutáneo.

D

Encasodeprecisarsetratamientoparaprevenirnuevascrisis,laeleccióndeltratamientotieneque realizarsede forma individualizada, teniendoencuenta los tiposdecrisis; laexperienciadeuso;losefectossecundarios;ylaposibilidaddeinteraccionesfarmacoló-gicas,incluidalaquimioterapia.

30

Hemorragia

DSedebeadvertiryprepararaloscuidadoresdelospacientesderiesgosobrelaposibili-daddeunsangradomasivo.

DEsnecesarioofrecerdisponibilidaddeatenciónurgentecon lamayorcoberturahorariaposible,incluidounteléfonodecontactodirectoparaelcasodesangradomasivo.

D

Serecomienda,enlospacientesderiesgo,laelaboracióndeunplandeacciónconins-truccionesaloscuidadores,incluidaslassiguientes:

a)Disponerenlacabeceradelpacienteunapalanganaytoallasdecoloroscuroparacomprimirelpuntodehemorragiayabsorberydisimularlasangre.

b)Colocaralpacienteendecúbitolateralencasodehematemesisohemoptisisparaprevenirelahogamiento.

c)Prepararunajeringaprecargadaconmidazolampararealizarunasedacióndeemer-genciacon5-10mgadministradosporvíaparenteral,preferiblementesubcutánea—sefacilitaráelprocedimientosisedeja insertadapreviamenteunapalomita—,quepodríarepetirseencasonecesario.

Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV

BDebevalorarsedeformaregularelbienestarpsicosocialdelospacientesconenfermeda-desamenazantesparalavida.

D

LaevaluaciónpsicosocialdelpacienteenCPdebería incluir lossiguientescampos:as-pectosrelativosalmomentovital,significadoeimpactodelaenfermedad,estilodeafron-tamiento, impactoen lapercepcióndeunomismo, relaciones (tipode familia,amigos,etc.),fuentesdeestrés(dificultadeseconómicas,problemasfamiliares,etc.),recursoses-pirituales,circunstanciaseconómicas,relaciónmédico-paciente,redderecursossociales(centrossociosanitarios,trabajadoressociales,etc.).

BLosprofesionalessanitariosqueatiendenapacientesenCPdeberíanofrecerlesunso-porteemocionalbásico.

DLospacientesconnivelessignificativosdesufrimientopsicológicodeberíanserderivadospararecibirapoyopsicológicoespecializado.

DSedeberíapromover laformaciónde losprofesionalessanitariosentécnicasdeapoyopsicosocial.

CElaumentodelaconcienciaciónyelestablecimientodeunosobjetivoscomunessonelprimerpasoparaestablecerpuentesentretrabajadoressanitariosysocialesdelosámbi-toshospitalarioycomunitario.

DElequipoqueatiendeaunapersonaenCPdeberíatenerencuentasuscreenciasyne-cesidadesespirituales.

D

Enausenciadeevidenciaapropiadasobrecuáleslamejoraformadeproporcionarapoyoespiritual,serecomiendaofrecerdichoapoyocomoparteintegraldeloscuidados,cual-quieraqueseaelcontextodeatención,yconunenfoquebasadoenlosprincipiosdelacomunicaciónefectiva.

DEsimportanteconsiderarlasdiferenciasculturalesrespectoalaespiritualidad,sinqueellojustifiquelafaltadeatenciónaestosaspectosenpersonasquepertenecenagruposcultu-rales distintos al nuestro.

31

Apoyo psicosocial a la familia

CDebeofrecersealoscuidadoreslaposibilidaddeexpresarsusnecesidadesdeapoyoeinformación.

D Serecomiendaofrecerunsoporteemocionalbásicoaloscuidadores.

C

La planificación de servicios para los cuidadores debería incluir las siguientes pre misas:

a) Los servicios deben estar centrados en las necesidades de los cuidadores.

b)Laaccesibilidadyaceptabilidaddebevalorarsealinicio.

c)Losobjetivosdebenserclarosymodestos.

d) Los resultados deberían ser evaluados.

DSerecomiendaidentificaraloscuidadoresmásvulnerablesodeprimidosconelobjetodeofrecerlesunapoyopsicosocialintensivooserviciosespecializados.

Atención en los últimos días. Agonía

D

Laatenciónadecuadaenlosúltimosdíasdelavidadeberíaincluir:

a)Informaralafamiliayaloscuidadoresacercadelasituacióndemuertecercanay,engeneral,proporcionarlainformaciónnecesariayadecuadaasusnecesidades.

b)Explicaryconsensuarelplandecuidadosconelpacienteysufamilia.

c)Valorarlamedicaciónquetomaelpaciente,suspendiendolosfármacosnoesencialespreviaexplicacióndelosmotivos.

d)Tratarlossíntomasqueproducensufrimiento.Losfármacosnecesariosdebenestardisponiblessielpacienteestáeneldomicilio.

e)Interrumpirintervencionesopruebasinnecesariasofútiles,segúnlosdeseosdelpa-ciente.

f)Valorarlasnecesidadespsicológicas,religiosasyespiritualesdelpaciente,sufamiliaysus cuidadores.

g)Facilitarlaatenciónenunambientetranquilo,respetandolaintimidadyfacilitandolaproximidaddefamiliaresyamigos.

h)Facilitarlasvíasylosrecursosnecesariostantoparalahospitalizacióncomoparalaatenciónadomicilio.

DSerecomiendatratarlosestertorespremortemmedianteelusodebromurodebutilesco-polaminavíaSC.

32

Sedación paliativa

D

Elprocesodesedaciónpaliativaoenlaagoníarequiere:

a)Unaindicaciónterapéuticacorrectaefectuadaporunmédico(existenciadeunsín-tomaosufrimientofísicoopsíquicorefractarioenelfinaldelavidadelenfermo)y,sifueraposible,validadaporotromédico.

b)Profesionalesconunainformaciónclaraycompletadelproceso,conregistroenlahistoriaclínica.

c)Administracióndefármacosenlasdosisycombinacionesnecesariashastalograrelniveldesedaciónadecuado.

d)Elconsentimientoexplícitodelenfermo,odelafamiliasielenfermofueraincompe-tente.

D

Lacorrectaprescripcióndelasedaciónpaliativaenlaagoníarequiere:

a)Unacuidadosaevaluacióndeldiagnósticodelfinaldelavida.

b)Lapresenciadesíntomasydesufrimientofísicoopsíquicorefractario.

c)Unaevaluacióndelacompetenciadelpacientealahoradetomarlasdecisiones.

D LG

Elconsentimientoverbalseconsiderasuficiente,sibienenocasionespodríarealizarseporescrito.Siempredebequedarconstanciadelmismoenlahistoriaclínica.

Enelpacientenocompetente,elconsentimientosedeberealizarenelsiguienteorden:

a) Primero, mediante consulta al Registro de Instrucciones Previas o Voluntades Anticipadas.

b)Enausenciade instruccionesprevias,el equipomédicodebevalorar losdeseosdelpacienteconlafamiliaolosallegados,considerandolosvaloresylosdeseospreviamenteexpresados.

c)Enausenciadeb),serecomiendapactarlasedaciónconlafamilia.

DSerecomiendalautilizacióndemidazolamcomoprimeraopciónparalasedaciónparalamayoríadelossíntomas,ylevopromazinacuandoeldeliriumeselsíntomapredominante.

DSerecomiendamonitorizarelniveldesedacióndelpaciente,utilizandoparaellolaescaladeRamsay.

33

Duelo

D

Laidentificacióndelriesgodeduelocomplicadodeberíarealizarseenbasealosiguiente:

a)Losfactoresderiesgo.

b)Eljuicioclínico.

c)Lainformaciónacercadelentornofamiliar(genograma)oprocedentedeésteSerequi- renestudiosquevalorenadecuadamente lavalidezde lasescalasdisponibles (comoel IndexRiskdeParkesyWeiss)

B No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.

DEnelduelonormalserecomiendaproporcionarinformaciónacercadeldueloysobrelosrecursosdisponibles,yapoyoemocionalbásico.

BEneldueloderiesgoserecomiendarealizarunseguimientoregular,conapoyoemocional,valorandoindividualmentelanecesidaddepsicoterapiasespecíficasyestructuradas.

BSerecomiendaderivaraserviciosespecializados(psicología,psiquiatría,etc.)alapersonaconduelocomplicadoparaquerecibaatenciónespecíficayestructurada.

D

LosprofesionalesqueatiendenalospacientesenlaFFVyasusfamiliaresdeberíanteneraccesoaunaformaciónelementalendueloquelescapaciteparaproporcionarcuidadosbásicosalosdolientes,comprenderyexplorarsusnecesidades,valorarlosfactoresderiesgo,ydetectaralaspersonasconduelocomplicadoyderivarlasaunservicioespe-cializado.

35

1. Introducción

Elenvejecimientodelapoblaciónyelcrecientenúmerodepersonasconenfermedadescrónico-degenerativasyconcáncerrepresentanunretoimportanteparalosserviciosdesaludenlassocie-dadesdesarrolladas.Muchosdeestosenfermos,alfinaldesuvida,padecenunsufrimientointensoyprecisanunaatenciónsanitariaysocialqueimplicaatodoslosámbitosasistenciales.

EnEspañaseestimaqueel50%-60%delaspersonasquefallecenhanrecorridounprocesodedeterioroenelúltimoañodesuvida(1).Seestimaqueentreun8%yun22%(2-4)delashospita-lizacionespuedencorresponderseaenfermosenesteperiodo.

Existe,además,ennuestrasociedad,unademandageneralizadadeatencióncentradaenlaper-sona,decalidadyacostesrazonables,quepermitaunavidayunamuertedignas.Estarealidadrevelalanecesidadderealizarunnuevoplanteamientoacercadelosobjetivosquedebeperseguirlamedicinaactualque,hastaahora,sehacentradodemaneraexcesivaenunenfoquecurativo.Callahan,enunartículopublicadoenelaño2000(5),abogabaporquesereconocieraunamuerteenpazcomounobjetivodelmismovaloreimportanciaquelaluchacontralasenfermedadesylaprolongacióndelavida.

Loscuidadospaliativos(CP)tienen,entreotros,losobjetivosdealiviarelsufrimientoymejorar,den-trodeloposible,lacalidaddevidayelprocesodemorirdelaspersonas.Ennuestropaís,losCPhanexperimentadounavanceimportanteenlosúltimosaños.Noobstante,talycomoserecogeenlaEstrategiadeCuidadosPaliativosdelSistemaNacionaldeSalud,siguenexistiendoáreasdemejora(1):

• Lanecesidaddereorientarlosobjetivoseminentementecurativosdelamedicinaactualaotrosqueevitenlaconsideracióndelamuertecomounfracasodelamedicina.

• Elfomentodelaformaciónenmedicinapaliativa.

• Ladisminucióndelavariabilidadentrelasdistintascomunidadesautónomas,tantoenlaorganizacióndeloscuidadoscomoenlaprovisióndelosmismos,conelobjetivodeevitarlasdesigualdadesdentrodelSistemaNacionaldeSalud.

• Lanecesidaddeunenfoqueintegraldeloscuidadosquecubra,ademásdelcontroldesíntomas,losaspectosemocionales,socialesyespiritualesdelospacientesydesuscui-dadoresofamiliares,asícomolaatenciónenelduelo.

• LanecesidaddemejorarlaaccesibilidaddelosCPparatodoslospacientesquelosne-cesiten.

• Lapromocióndeltrabajomultidisciplinarylacoordinaciónentrelosdistintosnivelesasis-tenciales,serviciosyprofesionalesimplicados.

• Laimportanciadelainformaciónylacomunicaciónconelenfermoysufamiliacomounodelospuntosfundamentales,juntoconlanecesidaddefomentarlaautonomíaylaparti-cipacióndelpacienteydesufamiliaenlatomadedecisiones.

• Lanecesidaddequeelequiposeaproximearesponderalasnecesidadesdelosenfer-mosydesusfamilias.

• Lapromocióndelosprogramasdedicadosapacientesnooncológicos.

LosCPestánconsideradoscomounáreaprioritariadeintervencióndesaludentodaslascomuni-dadesautónomas,segúnlaencuestadesituaciónrealizadaporelMinisteriodeSanidadyConsumoenelaño2006(1).LasmodificacionesenlalegislaciónrecientereflejantambiénlaimportanciadelosCPenEspaña.LaLeydeCohesiónyCalidaddelSistemaNacionaldeSaludrecogequelosCPsonunaprestaciónquedebeestarpresenteencualquierniveldeatenciónsanitaria(6).ElReal

36

Decreto1030/2006,de15deseptiembre,porelqueseestablecelacarteradeservicioscomunesdelSistemaNacionaldeSalud,incluye,tantoparalosserviciosdeatenciónprimariacomoparalosserviciosdeatenciónespecializada,elcontenidomínimoexigibleenCP,cubriendolaidentificación,valoraciónintegralyfrecuentedelossíntomas,lainformaciónyladerivacióndelospacientesadis-positivosespecializadosencasodecomplejidad.

ExistenvariasaproximacionesnacionalesalarealizacióndeGPCenCPennuestromedio.Lasso-ciedadescientíficascomolaSociedadEspañoladeCuidadosPaliativosyalgunosserviciosdesalud(comoelextremeñooelandaluz)hanelaboradoguíassobreeltema.Algunosdeestosdocumentostratanaspectosparcialesde losCP,comolasedaciónoelduelo(7;8).Lamayoríasebasanenrevisionesdelaliteratura,aunquesonpocoslosquegradúanlasrecomendaciones(9).

LaEstrategiaNacionalestableceunaseriedeprioridadesentrelasquefigurala«necesidaddeela-boracióndeprotocolosyguíasdeprácticaclínicaconsensuados,basadosenlaevidenciacientífica»(1).

37

2. Alcance y objetivos

ElobjetivodeestaGPCesservircomoinstrumentoparamejorarlaatenciónsanitariadelasperso-nasenlafasefinaldelavida(FFV)ydesusfamilias,enlosdistintosámbitosycentrosdondeseanatendidos (hospitalario,atenciónprimaria,domicilio,serviciosespecializados,serviciosdeurgen-cias, centros sociosanitarios, etc.).

LaGPCresumelaevidenciadisponibleparalascuestionesclavedelosCPypretendefacilitaralosclínicoslatomadedecisiones.Nopretendesustituiraljuicioclínico.

AbordalossiguientesaspectosdelosCP,tantoenelpacienteoncológicocomoenelnooncológi-co:comunicaciónconelpacienteysufamilia,controldesíntomas,apoyopsicosocialyespiritual,atenciónalafamilia,atenciónenlaagonía,sedaciónyduelo.Nosehapretendidounabordajeex-haustivodetodaslasáreasdelosCP,ysehalimitadoelalcancedelaGPCalapoblaciónadulta.Sehanexcluidoalgunosaspectos,comolanutriciónotécnicasmuyespecíficasdetratamiento(comoterapiasinvasivasparaeldolor,losdistintostiposdepsicoterapiaespecíficos,etc.)olosaspectosemocionalesqueafectanalosmiembrosdelosequiposqueproporcionanCP.

Aunque laevaluaciónde laevidencia incluyepuntosrelacionadoscon laorganizaciónde losCP,noesobjetodeestaguíalaplanificacióndelosserviciossanitariosdelasdistintascomunidadesautónomas.DebidoalasgrandesdiferenciasqueexistenentrecomunidadesyserviciosdesaludencuantoalaorganizaciónyprovisióndelosCPyaqueéstosseencuentranaúnendesarrolloennuestropaís,nosehanincluidoindicadoresparalaimplementacióndelaGPC.Esteaspectopodráserabordadoenfuturasrevisionesdelaguía.

Losprincipalesusuariosdeestaguíasonlosprofesionalesdeatenciónprimariayespecializada;losespecialistasmédicosyquirúrgicoshospitalariosdelosdistintosservicios;profesionalesmédicos,psicólogosydeenfermeríadelasunidadesdecuidadospaliativosydehospitalizaciónadomicilio;profesionalesdelosserviciosdeurgencias,cuidadosintensivosycentrossociosanitarios;cuidado-resypacientes.

39

3. MetodologíaNiveles de evidencia y formulación de recomendaciones

LametodologíaempleadaserecogeenelManualdeelaboracióndeGPCenelSistemaNacionalde Salud1.

Lospasosquesehanseguidoson:

• Constitucióndelgrupoelaboradordelaguía, integradoporprofesionales:deatenciónprimaria(medicina,enfermería,farmacia),especialistasencuidadospaliativosadscritosaunidadeshospitalarias, enoncología,medicina interna, hospitalizaciónadomicilio yespecialistasenmetodología.Paraincorporarlavisióndelaspersonascuidadoras,seharealizadoungrupofocal.

• FormulacióndepreguntasclínicassiguiendoelformatoPaciente/Intervención/Compa-ración/OutcomeoResultado.

• Búsquedabibliográficaen:CochraneLibrary,PsycINFO,DARE,MedlinePubmed,Evi-denceBasedReview,Embase,CINHAL,JoannaBriggsInstitute,IME,búsquedamanualenlarevistaMedicinaPaliativa,búsquedadeestudioscualitativosenespañol.

Debidoa laausenciadeestudiosaleatorizadosuobservacionalesenmuchasáreasdelosCPsehanconsultadoellibroOxford Textbook of Palliative Medicine2, el manual Oxford Handbook of Palliative Care3,laguíadelaSECPAL4,unnúmeromonográficosobreCPdela revista Atención Primariayvariasguíasdeprácticaclínica(9;10;11;12).Ademásseharealizadounabúsquedaadicionalenlapáginawebhttp://www.caresearch.com.au/home/Default.aspx.

Inclusióndeestudiospublicadoseninglés,francésyespañol.

•Evaluacióndelacalidaddelosestudiosyresumendelaevidenciaparacadapregunta,si-guiendolasrecomendacionesdeSIGN-50(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork)5.

• Formulaciónderecomendaciones,basadaenla«evaluaciónformal»o«juiciorazonado»deSIGN.Laclasificaciónde laevidenciay lagraduaciónde las recomendacionesseharealizadodeacuerdoa loscriteriosdeSIGN(anexo1).Lasrecomendacionescon-trovertidasoconausenciadeevidenciasehanresueltoporconsensodentrodelgrupoelaborador.

LaevaluacióndelaevidenciayformulacióndelasrecomendacionesenelcampodelosCPresultanespecialmenteproblemáticas.LossistemasdeclasificacióndelaevidenciaygraduacióndelasrecomendacionesutilizadoshastaahoranoseadaptanbienaltipodeevidenciaqueseevalúaenelcampodelosCP.ExisteniniciativasnotablesquehanrealizadorevisioneseinvestigacionessobreCPperogranpartedelasmismasprovienendecontextosdeatenciónsanitariamuydiferentesalnuestro.

1GrupodeTrabajosobreGPC.ElaboracióndeGuíasdePrácticaClínicaenelSistemaNacionaldeSalud.ManualMetodológico[Internet].Madrid:PlanNacionalparaelSNSdelMSC.InstitutoAragonésdeCienciasdelaSaludI+CS;2007[10/1/08].GuíasdePrácticaClínicaenelSNS:I+CSNº2006/0I.Disponibleen:http://www.guiasalud.es/.2DoyleD,HanksG,ChreneyN,CalmanK.OxfordTextbookofPalliativeMedicine.Thirded.Oxford:OxfordUniversityPress;2004.3WatsonMS,LucasC.F,HoyAM,BackIN.OxfordHandbookofPalliativeCare.NewYork:OxfordUniversitypress;2005.4SanzOrtizJ,Gomez-BatisteX,GómezSanchoM,Nuñez-OlarteJM.Manualdecuidadospaliativos.RecomendacionesdelaSociedades-pañoladeCuidadosPaliativos(SECPAL).Madrid:GuíasyManualesdelMinisteriodeSanidadyConsumo.MinisteriodeSanidadyConsumo.SecretariaGeneralTécnica;1993.5SIGN.Aguidelinedevelopers’handbook.Edinburgh:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN);2001.

40

LossistemasparaeldesarrollodelasGPCotorganmuchaimportanciaalensayoclínicoaleatorizado(ECA)oalarevisiónsistemáticadeECA,queproporcionanelnivelmásaltodeevidencia.EnmuchaspreguntassobreCPlarealizacióndeECApresentadificultadesmetodológicasyéticas.ExistenmuchasáreasconausenciadeECA,inclusoparaeltra-tamientodesíntomashabituales(2).EsespecialmentellamativalaausenciadeevidenciasobrelosCPenelpacientenooncológico.

Porotrolado,aspectoscomolacalidaddevida,lacomunicación,elconfortoelbienes-tardelenfermoydesuscuidadoressonvariablesderesultadodifícilesdevaloraratravésdeunECAconvencionaly,sinembargo,sonprobablementelasmásimportantesparalospacientesycuidadores (2).Laevidenciaqueseobtienemediante la investigacióncualitativaesmuyrelevanteenestecampoperolametodologíasobresuintegraciónconlosresultadosdelosestudioscuantitativosparaformularrecomendacionesenlasGPCestáactualmenteendiscusiónydesarrollo.Enestaguíahemosoptadoporseñalarcomo«Q»losestudioscualitativos.

Otrapeculiaridadenestecampoeslaexistenciadenumerosasrevisionessistemáticasque incluyen distintos tipos de diseños (ECA, estudios observacionales, descriptivos,cualitativos, etc.).

AlolargodelaestaGPClosusuariosdelamismaencontraránmuchasrecomendacio-nesbasadasenelconsenso,calificadasconlaletra«D»oelsímbolo«√»(veranexo1).Estehechoeselreflejodelasdoscircunstanciasrecogidaspreviamente:insuficientein-vestigaciónyfaltadeadaptabilidaddelossistemasdeformulaciónderecomendaciones.

Lastablasdenivelesdeevidenciaygradosderecomendaciónpuedenconsultarseenelanexo 1.

Porotrolado,losdestinatariosdeestaGPCnecesitanconocerlanormativalegalexis-tente en nuestro país sobre distintos aspectos relacionados con los CP. En aquellascuestionesdondesonespecialmenteimportanteslasrecomendacionesderivadasdelanormativalegalsehanidentificadoconlasletras«LG».

• Colaboraciónexpertaparalaformulacióndepreguntasyrevisióndelprimerborradordelaguía.Enestegrupohanparticipadomédicos(atenciónprimaria,oncología,psiquiatría,hospitalizaciónadomicilio,cuidadosintensivos,unidadesdecuidadospaliativos,geria-tría,medicinainterna),psicólogosyenfermeríadeunidadesdehospitalizaciónadomici-lio.

• Larevisiónseharealizadosobreelsegundoborrador.

• SehacontactadoconlasdistintasSociedadesCientíficasimplicadas(SociedadEspa-ñoladeCuidadosPaliativos(SECPAL),SociedadEspañoladeFarmacéuticosdeAten-ciónPrimaria(SEFAP),SociedadEspañoladeGeriatríayGerontología(SEGG),SociedadEspañoladeHospitalizaciónaDomicilio,SociedadEspañoladeMedicinadeFamiliayComunitaria (SEMFYC),SociedadEspañoladeMedicina Intensiva,Crítica yUnidadesCoronarias(SEMICYUC),SociedadEspañoladeMedicinaInterna(SEMI)ySociedadEs-pañoladeOncologíaMédica (SEOM)), que ademásestán representadas a travésdelgrupoelaboradorylacolaboraciónexperta.

• ElpresentedocumentoconstituyelaGPC«completa»sobreCuidadosPaliativos.

LaGPCestáestructuradaporcapítulosenlosquesedarespuestaalaspreguntasqueaparecen al inicio delmismo.Un resumende la evidencia y las recomendaciones sepresentanalfinaldecadacapítulo.Alolargodeltexto,enelmargenderechoseindicaeltipodeestudioylaposibilidaddesesgodelabibliografíarevisada.Existeunaversión«resumida»delaGPCdemenorextensiónyconlosprincipalesanexosdelaGPC«com-pleta».

• EstaGPCestádisponibleenelportaldeGuíaSalud(http://www.guiasalud.es/).

• LaactualizacióndelaGPCestáprevistacadacincoaños,sinquesedescarteunaac-tualizacióndesuversiónelectrónicamásfrecuente.

41

4. Introducción a los cuidados paliativos

4.1. Definición y objetivos de los cuidados paliativosLaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)(13)defineloscuidadospaliativos(CP)como«elenfo-quequemejoralacalidaddevidadepacientesyfamiliasqueseenfrentanalosproblemasasocia-dosconenfermedadesamenazantesparalavida,atravésdelaprevenciónyelaliviodelsufrimiento,pormediodelaidentificacióntempranaylaimpecableevaluaciónytratamientodeldoloryotrosproblemasfísicos,psicosocialesyespirituales».Consideraqueelequiposociosanitariodebeaproxi-marsealosenfermosyasusfamiliaresconelobjetivoderesponderasusnecesidades,yenumeralassiguientescaracterísticasdeloscuidadospaliativos:

• Proporcionanelaliviodeldolorydeotrossíntomasqueproducensufrimiento.

• Promocionanlavidayconsideranlamuertecomounprocesonatural.

• Noseproponenacelerarelprocesodemorirniretrasarlo.

• Integranlosaspectospsicosocialesyespiritualesenloscuidadosdelpaciente.

• Tienenencuentaelsoporteylosrecursosnecesariosparaayudaralospacientesavivirdelamaneramásactivaposiblehastasumuerte.

• Ofrecenapoyoalosfamiliaresyalosallegadosdurantelaenfermedadyelduelo.

• Mejoranlacalidaddevidadelpaciente.

• Seaplicandesdelasfasestempranasdelaenfermedadjuntoconotrasterapiasdirigidasaprolongarlavida(comolaquimioterapia,radioterapia,etc.).

• Incluyentambiénlasinvestigacionesnecesariasparacomprendermejorymanejarsitua-cionesclínicascomplejas.

EstaconcepcióndelosCPreconocequelaspersonasconenfermedadesdistintasalcáncer,queseanirreversibles,progresivasyconunafaseterminal,tambiénpuedenbeneficiarsedesuaplica-ción.Puedenser,porejemplo,lospacientesconenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC),demencia,insuficienciacardiaca,insuficienciarenalohepáticaavanzadasoenfermedadesneuroló-gicas(comoictus,parkinson,esclerosismúltipleoesclerosislateralamiotrófica,entreotras)(1;10;11).

Talycomomuestralafigura1(11),losCPdeberíancomenzarenlasfasestempranasdeldiagnós-ticodeunaenfermedadqueamenazalavida,simultáneamenteconlostratamientoscurativos.Delamismaforma,inclusoenlasfasesfinalesdelaenfermedad,enlasqueeltratamientoespredo-minantementepaliativo,puedeexistirunespacioparaelintentodestinadoalasmedidascurativas.Porotrolado,elduelopuederequeriratenciónduranteunafaseprolongada.

Así,latransicióndeloscuidadoscurativosapaliativosesamenudogradual,ydebebasarseenlasnecesidadesindividualesdelapersonamásqueenunplazoconcretodesupervivenciaesperada(1;10).

42

Figura 1. Adaptada de la Universidad de California con permiso de Steven Z. Pantilat, MD, FACP

EntrelosobjetivosgeneralesdelosCPdestacanlapromocióndelbienestarylamejoradelacalidaddevida,yseconsideranecesariolosiguiente(1):

• Unainformaciónycomunicaciónadecuadas,queasegurenalenfermoyasufamiliaqueseránescuchadosyqueobtendránunasrespuestasclarasysinceras.Además,selesproporcionaráelapoyoemocionalqueprecisen,demaneraquepuedanexpresarsusemocionesyparticiparenlatomadedecisionesconrespectoasuvidayalprocesodemorirconarregloalasleyesvigentes.

• Laatencióndeldoloryotrossíntomasfísicos,asícomodelasnecesidadesemocionales,socialesyespirituales,sinolvidaraquellosaspectosprácticosdelcuidadodelosenfer-mosydesusfamiliares.

• Unacontinuidadasistencialaseguradaalolargodesuevolución,estableciendomeca-nismosdecoordinaciónentretodoslosámbitosasistencialesyserviciosimplicados.

4.2. Conceptos relevantes4.2.1. Calidad de vidaLacalidaddevidaesunconceptomultidimensional,dinámicoysubjetivoparaelquenoexisteunpatróndereferenciayque,enconsecuencia,resultadifícildedefinirymedir(14).EnelcontextodelosCP,lacalidaddevidasecentraendiversosaspectosdelpacientecomolacapacidadfísicaomental,lacapacidaddellevarunavidanormalyunavidasocialsatisfactoria,ellogrodelosobjetivospersonales,lossentimientosdefelicidadydesatisfacción,asícomoladimensiónexistencialoes-piritual.Deestamanera,enlacalidaddevidapuedenidentificarsecuatrodominios:bienestarfísico,psicológico,socialyespiritual(14).

GillyFeinstein,trasrealizaren1994unarevisióndelaliteraturaacercadelosinstrumentosdeme-didadelacalidaddevida(15),concluyeronqueelenfoquedeestosinstrumentosnoeraelmásadecuado.Propusieronalgunasrecomendaciones:utilizardosvaloracionesglobalesdelpaciente(unasobrelacalidaddevidaglobalyotrasobrelacalidaddevidarelacionadaconlasalud),medirlagravedadylaimportanciadelosdistintosproblemas,eincluirpreguntasabiertascuandoseutilicealgunodelosinstrumentosdisponibles.

Elpacienteesquienpuedevalorardeformamásapropiadasucalidaddevida.Cuandoelpacientenoescapazdeproporcionarlainformaciónrequerida,losfamiliaresylosallegadosolosprofesiona-

%enfoquede cuidados

duelo

100

0

Tiempo

MuerteFase terminal

Cuidadospaliativos

CuidadosparaProlongarlavida

43

lessanitariospuedensuministrarinformaciónútil,particularmenteenaspectosconcretosyobjetivos(14).

ActualmentesedisponedeinstrumentosvalidadosenlenguaespañolaparamedirlacalidaddevidaenpacientesoncológicosenCP,comoRotterdamSymptomChecklist(16),PalliativeCareOutcomeScale(POS)(17)olaescalaEORTCQLQ-C15-PAL(18)(anexo2).

4.2.2. SufrimientoElencuentroconlaenfermedadterminalesunacausadesufrimientotantoparaelpacientecomoparasusfamiliaresyparalosprofesionalessanitariosquelesatienden.Laformulacióndeunares-puestaterapéuticarequierelacomprensióndelfenómenodelsufrimientoydelosfactoresquecon-tribuyenalmismo.Noresultaextrañoquelosprofesionalessanitariosvinculenlossíntomasfísicosalsufrimientoy,aunquelapresenciadedichossíntomassueleserunantecedenteimportante,nosonlaúnicafuentedesufrimiento.Elfracasoenlavaloracióndelsufrimientopuedeocasionarconfusio-nesenlasestrategiasterapéuticas(19).

ElsufrimientohasidodefinidoporChapmanyGavrin(20)como«uncomplejoestadoafectivoycog-nitivonegativo,caracterizadoporlasensaciónquetieneelindividuodesentirseamenazadoensuintegridad,porelsentimientodeimpotenciaparahacerfrenteadichaamenazayporelagotamientodelosrecursospersonalesypsicosocialesquelepermitiríanafrontarla».

Loselementosinterrelacionadosdelsufrimientoenlaenfermedadterminal(enfermos,familiaresycuidadoressanitarios)(19)hansidoconceptualizadosatravésdelmodelotriangulardelsufrimiento(figura2).Deacuerdoconestemodelo,elsufrimientodecadaunodeellospuedeamplificarelsu-frimiento de los otros. Son fuente de sufrimiento:

•Enelpaciente: lossíntomasfísicos (comoeldolor), lossíntomaspsicológicosyelsu-frimientoexistencial (ladesesperanza,elsinsentido, ladecepción,el remordimiento, laansiedadante lamuertey laalteraciónde la identidadpersonal),elsufrimientode losfamiliaresydelosamigos,asícomolapercepcióndeserunacargaparasímismoyparalos demás.

•En la familia,amigosycuidadores: los factorespsicosociales, la tensiónemocional, laincertidumbre,elsentimientodeimpotencia,elmiedoalamuertedelenfermo,laaltera-cióndelosrolesyestilosdevida,losproblemaseconómicos,lapercepcióndequelosserviciossoninadecuados,lapenayelpesarporeldeteriorodelenfermo(anticipacióndelapérdida),lacargadeloscuidadores(trabajofísico,cargaemocional,cansancio),elesfuerzoeconómicoquesedeberealizarporloscostesquegeneraelcuidadodelen-fermo,ylosconflictosquepuedencrearseenloscuidadores(entreeldeseodeproveerunoscuidadosadecuadosyalmismotiempoeldeseodequeseacelerelamuerte).

•Enlosprofesionalessanitarios: laexposiciónconstantealsufrimientoya lapérdida, lafrustración, la impotencia y el sentimientode fracaso, la excesivapresión laboral conlapercepciónde carenciade recursos (materiales, humanos, tiempo), la dificultad enlatomadedecisionesterapéuticas,lasdificultadesenlacomunicaciónyenlarelaciónconelenfermoyconsusfamiliares,lasaltasexpectativasdeéstos,etc.Todosellossonfactoresquepuedencontribuiralagotamientoyalburnout.

44

Figura 2. Modelo triangular del sufrimiento

RamónBayés(21)proponeuninstrumentoparadetectarlosestadosdesufrimiento,conindepen-denciadelacausaocausasqueloproduzcan:Lapercepciónsubjetivadeltiempo.Secomponededospreguntas:

—¿Cómoselehizoeltiempoeneldíadeayer—estanoche,estamañana,estatarde—corto,largo...ustedquédiría?

—¿Porqué?

Laprimeradeellasconstituyeunindicadordemalestar-bienestar,mientrasquelasegundapropor-cionainformaciónsobrelacausaocausasdelposiblemalestar.Estaspreguntaspermitenprofundi-zarenquémedidaestemalestarespercibidoporpartedelenfermocomounaamenazaimportanteparasuintegridadfísicaopsicológica.Además,posibilitaneldesahogoemocionaldelpacientey,alcontribuiralconocimientoolacausaquemotivaelmalestar,indicaneltipodeintervenciónmédica,social,psicológicaoespiritualqueesnecesarioefectuarparatratardealiviarlo(22).

En conclusión, el sufrimiento es una compleja experiencia humanaque requiere una evaluaciónmultidimensional para construir una alternativa terapéutica eficaz que dé respuesta adecuada alosproblemasdelpacienteydesufamilia.Losprofesionalessanitariosdebenevaluardemaneracuidadosa cada caso, identificando las necesidadesdel enfermo y formulandouna intervenciónmultidisciplinardirigidaaresolveropaliardichasnecesidades.Además,sedeberealizarunamoni-torizaciónyunaevaluacióncontinuadaconobjetodemodificarelplandecuidadosamedidaquesurjannuevosproblemasocambienlasnecesidadesdelapersonaenfermaydesufamilia.

4.2.3. AutonomíaLacalidaddevida,elsufrimientoyelbalanceentrebeneficioseinconvenientesdelasintervencionesprovocanjuiciosdevalorquepuedentenersignificadosmuydiferentesentrelasdistintaspersonas.Porlotanto,alahoradecomunicarseconelenfermoyconsufamiliaparainformarlosoproponerlesdistintasalternativasterapéuticas,resultabásicoconocersusdeseos.

Laautonomíadelpacienteesunodeloscuatroprincipiosbásicosdelabioética,basedeladeonto-logíamédicayclaveenelcontextodeunabuenaprácticasanitaria,queadquiereespecialrelevanciaenlasdecisionesalfinaldelavida.Porautonomíaseentiendelacapacidadderealizaractosconconocimientodecausa,informaciónsuficiente,yenausenciadecoaccióninternaoexterna(1).

Sufrimentodel

profesionalsanitario

Sufrimentode la

familia

Sufrimentodel

paciente

45

Estudio cualitativoQ

RS de distintos tiposdeestudios1+/2+

Opinióndeexpertos4

ElderechodeautonomíadelospacientesestárecogidoenlaLey41/2002,de14denoviembre,básicareguladoradelaautonomíadelpacienteydederechosyobligacionesenmateriadeinfor-maciónydocumentaciónclínica.Dichaleyreconocequelapersonaenfermatienederechoadecidirlibremente, despuésde recibir la información adecuada, entre las opciones clínicasdisponibles.Reconocetambiénquetodopacienteousuariotienederechoanegarsealtratamiento,exceptoenloscasosdeterminadosenlaley.

Además,enuncortoperiododetiempo,hasurgidoencasitodaslascomunidadesautónomas6 una legislaciónespecíficaquetratadedesarrollaryconcretardequémaneraunciudadanopuedetomardecisiones acerca de las actuaciones médicas que quiere, o no, recibir en situaciones en las que porsuincapacidadnopuedacomunicarseconlosprofesionalesdelasanidad.Esdecir,setratadeunaanticipaciónclaradevoluntades,explícitamentedeclaradas,quevinculandeformadirectaalosprofesionalesresponsablesdetomardecisionessanitarias(23).

4.3. Aspectos organizativos de los cuidados paliativosNoesobjetivodeestaGPC la formulaciónde recomendacionesbasadasen laevidenciasobremodelosdeatenciónenCPparanuestromedio.Sinembargo,espertinenterealizarunarevisiónbibliográficaacercadealgunosaspectosclavedelaorganizacióndelaatencióndelosCP,teniendoencuentalaactualheterogeneidadorganizativaennuestropaís.Delaevaluacióndelestudiocualita-tivorealizadoparaestaGPCsedesprendequelaformadeorganizacióndelosCPylacoordinaciónentre los diferentes profesionales que los proporcionan tienen importantes repercusiones en lospacientesysusfamiliares.

ElenfermotienederechoarecibirCPendiversosámbitosyservicios,aniveldomiciliario,hospita-lariooencentrossociosanitarios.Esnecesarioqueestosserviciostrabajendeformacoordinadaparaasegurarquelasnecesidadesdelospacientesydeloscuidadoresseanatendidassinpérdidade continuidad (12).

Losobjetivosanivelorganizativoconsistenenasegurarque losserviciosesténdisponiblesparatodoslospacientesquelosnecesitenycuandolosnecesiten;seandecalidadysensiblesalasne-cesidadesdelospacientes;quelosdistintosnivelesesténbiencoordinados,yqueseestablezcancompetenciasycriteriosclarosdederivación(12).

TantoaniveldomiciliariocomohospitalarioyenunidadesdeCP(hospice)existeevidenciadelosbeneficiosdelosCP(25-28).Sibienlosestudiospresentanalgunosproblemasensudiseño,losresultadossoncoherentesymuestranunconsistentebeneficioenlasatisfaccióndeloscuidadoresyunefectomodestoanivelderesultadossobrelospacientes(dolor,controldesíntomas,disminu-cióndelaansiedad)(25-27).

LosmodelosdeCPenlosquelainteracciónentreelnivelbásicoyeldesoportepersiguenlaayudaynolasustituciónseasocianaunamayorsatisfaccióndelosprofesionalesdeAPyaunamejoraenelresultadodelservicioofrecidoporelsistema(29).

Enunarecienterevisión(30)realizadaconelobjetivodeestablecerunoscriteriosdederivaciónentrenivelesseconcluyequelosequiposdeapoyopuedenfacilitareltratamientoadecuadodecasoscomplejos,mientrasquelaimplicacióndelosequiposdeatenciónprimariaaportamayoraccesi-bilidad(porejemplo,captandomejorloscasosnooncológicos),máscontinuidadenloscuidados,

6Cataluña:Leycatalana21/2000,de29dediciembre.Madrid:Ley12/2001,de21dediciembre,delParlamentodeMadrid.Aragón:Ley6/2002,de15deabril,delParlamentoAragonés.Decreto100/2003,de6demayo,delGobiernodeAragón.La Rioja:Ley2/2002,de17deabril,delParlamentodeLaRioja.Navarra:LeyForal11/2002,de6demayo,deNavarra.Comunidad Valenciana:Ley1/2003,de28deenero,sobrederechoseinformaciónalpacientedelaComunidadValenciana.Castilla-León:LeyCastellano-Leonesa8/2003,de8deabril,sobrederechosydeberesdelaspersonasenrelaciónalasalud.Andalucía:Ley5/2003,de9deoctubre,dedeclaracióndevoluntadvitalanticipada,delParlamentoAndaluz.País Vasco:Ley7/2002,de12dediciembre,delasvoluntadesanticipadasenelámbitodelasanidad,delParlamentoVasco.Decreto270/2003,de4denoviembre,porelquesecreayregulaelRegistroVascodeVoluntadesAnticipadas.Gali-cia:Ley3/2001,de28demayode2001;Ley3/2005,de7demarzode2005.Extremadura:Ley10/2001,de28dejunio.Ley3/2005,de8dejulio.Cantabria:Ley7/2002,de10dediciembre.Baleares:Ley5/2003,de4deabril.Castilla La Mancha:Ley6/2005,de7dejulio.Decreto15/2006,de21defebrero.Murcia:Decreto80/2005,de8dejulio.Canarias:Decreto13/2006,de8defebrero.Asturias:pendientedecreación.Registro nacional de instrucciones previas:RealDecreto124/2007,de2defebrero,porelqueseregulaelRegistronacionaldeinstruccionespreviasyelcorrespondienteficheroautomatizadodedatosdecarácterpersonal.

46

Opinióndeexpertos4

InvestigacióncualitativaQ

mayornúmerodemuertesendomicilioyunmenornúmerodevisitasaurgenciashospitalarias.LarevisiónsubrayalacontinuidadasistencialcomounodelosprincipalesfactoresvaloradosporlospacientesyfamiliaresquerecibenCP.

Eltrabajocualitativorealizadoconpacientesyfamiliaresindicatambiénqueéstospercibenlafaltadecontinuidadcomounabarreraquerepercutenegativamenteensusexperiencias.

Tantoaniveldomiciliariocomohospitalarioexistetambiénevidenciadelosbeneficiosdelacoordi-naciónconequiposdeCPenenfermosconnecesidadesdeatenciónmáscomplejas(1;30).

LaEstrategiaNacionalrecomienda«establecerunsistemaorganizativoquegaranticelacoordina-ciónentrelosdiferentesrecursossanitariosysocialesypromuevaaccionesintegradas»(1).

Aunquenohayevidenciaclarasobrecuáleselmejormodeloorganizativo(12),lamayoríadelosprogramascontemplanvariosnivelesdeatención,dependiendodelvolumenylacomplejidaddelosproblemasdelpaciente(1;30):

•ElniveldeCPbásicos,primarios,generalesoenfoquepaliativohacereferenciaaloscuida-dosquedebenproporcionarseatodoslospacientesqueloprecisenencualquierámbitodeatención:atenciónprimaria,cualquierserviciohospitalario(oncología,radioterapia,me-dicinainternayotrosserviciosclínicos),serviciosdeurgencias,centrossociosanitarios,etc.

•ElniveldeCPespecíficos,secundarios,especializadosoavanzadoscontemplainterven-cionescomplejasquerequierentécnicasoprocedimientosespecializados.

AlgunosautoresdenominantercernivelalaatenciónhospitalariaenunidadesdeCP.

NIVEL BÁSICOEl nivel básico debería (12):

• Evaluar lasnecesidadesde lospacientesen losdistintosmomentosyen lasdistintasáreas de los cuidados.

• Responderaestasnecesidades,deacuerdoconsuspropiascapacidadesencuantoaconocimientos,habilidades,competenciasyrecursos.

• Sabercuándoderivaralospacientesaotrosservicios.

NIVEL AVANZADOElnivelavanzadodebería:

• Proporcionar laatenciónapacientesconnecesidadesasistencialesmáscomplejaseintensivas.

• Realizarpruebasdiagnósticascomplementariasotratamientosmuyespecíficosquepre-cisanrealizarseenelámbitohospitalariootratamientosantesíntomasdedifícilcontrol.

• Atenderdeterminadasnecesidadesquenotienenporquéserclínicamentecomplejas,sinodetiposocialofamiliar.

Ennuestromedio,loscentrossociosanitariosounidadesdeatenciónespecializadaenCPpuedenser:

• Equipos de soporte de cuidados paliativos: Pueden intervenir en el ámbito domici-liariouhospitalarioycondistintospatrones,desdeasesoramientohastaintervencionespuntuales,intermitentesoconresponsabilidadcompartidaenlaatencióndirecta.AniveldomiciliarioenEspañasedisponedediversosmodelos:unidadesdeHospitalizaciónaDomicilio,ProgramadeAtenciónDomiciliariayEquiposdeSoporte(PADES),EquiposdeSoportedeAtenciónDomiciliaria(ESAD)yequiposdomiciliariosdelaAsociaciónEspa-ñola contra el Cáncer (AECC), entre otros.

Tambiénsepuedeoptarporfórmulasmixtas,conequiposqueintervienenenlosámbitosdomici-liarioyhospitalario.

• Unidades de cuidados paliativos:SonunidadesdehospitalizaciónespecíficasdeCP,atendidasporunequipointerdisciplinar.Puedenubicarseenhospitalesdeagudos,es-pecíficos,odetiposociosanitario.Confrecuencia,lasunidadesrealizantambiénlaboresdeequipodesoportehospitalarioyconsultaexterna(1).

47

Opinióndeexpertos4

Laformadeproporcionarestosdosnivelesdeatencióndependedelascaracterísticasdelmedio(rural,urbano,etc.)ydelosrecursosdisponibles.

Además,resultainexcusabledefinirlasfuncionesquecadaámbitodeatención(atenciónprimaria,atenciónespecializada)ycadanivel(básicooavanzado)tienequedesempeñar,lacapacitaciónne-cesariaylaformadecoordinaciónentreniveles,asícomolosrecursosqueseprecisan.

RECOMENDACIONES

DLas intervencionespaliativasdeberíanbasarseen lasnecesidadesdelenfermoydesufamiliamásqueenunplazodesupervivenciaesperado.

DTodoslosenfermosenfasefinaldelavida(FFV)deberíanteneraccesoaunnivelbásicodecuidadosentodoslosámbitosdeatención.

BLasorganizacionessanitariasdeberíanfomentarlaformacióndesusprofesionalesparaproporcionarunosCPbásicos,independientementedelámbitoasistencial.

DLasorganizacionessanitariasdeberíangarantizarlaaccesibilidaddeloscuidadosespe-cializadoscuandoseannecesarios.

BLosCPdecualquierniveldeberíanserproporcionados,preferentemente,porunequipomultidisciplinaradecuado.

BLasorganizacionessanitariasdeberíandefinirlasfuncionesquetienenquedesempeñarylacapacitaciónconlaquedebencontarlosdiferentesnivelesdeprestacióndeserviciosenlaatenciónenCPalospacientesysusfamilias.

BLasorganizacionessanitariasy losserviciosasistencialesdeberíangarantizar lacoordi-naciónentrelosdistintosserviciosyámbitosasistencialesylacontinuidaddecuidados,durante24horasaldía,los365díasdelaño.

4.4. Predicción de la SupervivenciaLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿Cuáleslavalidezdelasescalaspronósticasparapredecirlasupervivenciaen pacientesenFFV?

LosprofesionalesqueatiendenalospacientesenlaFFVamenudotienenquedarrespuestaalasiguientepregunta«¿Cuántotiempomequeda?».Laprediccióndelasupervivenciaysucomuni-caciónalpacienteesunprocesocomplejo,que implicaunaevaluación individualdelpronósticoyunashabilidadesadecuadasencomunicación.Laprediccióndelasupervivenciaesimportanteparapoderproporcionarapacientesyfamiliareslainformaciónrequerida,yparaestablecerplanesdiagnósticosyterapéuticosapropiados(31).Laformadecomunicarelpronósticoestanimportantecomosuprecisión.

Conelobjetivodemejorarlaprecisióndiagnóstica,sehanvaloradodistintosfactorespronósticosymodelosdepredicción.Estosúltimos(desarrolladosfundamentalmenteparaelcáncer)puedenserdeutilidad, siempre teniendoencuentaquesuvaloresprobabilístico (indicasupervivenciaspromedio)yquesuaplicaciónaunpacienteindividualestámássujetaaincertidumbre,loqueexigegrancautelaalahoradeproporcionarlainformación.Además,debetenerseencuentaquemuchosinstrumentosnosehanvalidadoennuestromedioysedesconoceelimpactodesuutilizaciónenlaprácticaclínica(32).

48

RS de estudios de pronóstico2++

RS de estudios de pronóstico2+

Reglasdepredicciónclínica2+


Opinióndeexpertos4

RS de estudios de pronóstico2+

4.4.1. Predicción de la supervivencia en enfermos oncológicosUnaRS(33)explorólaprecisióndelavaloraciónclínicadelasupervivenciaenpacientesconcánceravanzadoenuncontextodeCPespecializados.Lapredicciónclínicaesunpredictorindependientedelasupervivenciareal,yaqueexplicael51%delavariabilidaddelamisma.Noobstante,esimpre-cisay,engeneral,tiendeasobrestimarlasupervivencia.Lapredicciónesmásprecisacuantomenoreseltiempodesupervivencia,ytambiénmejoraenpacientesconuníndicedeKarnofskybajo(<40).

EnotraRS (34)seevaluaron los factorespronósticosdesupervivenciaenpacientesconcánceravanzado(medianadesupervivenciainferioratresmeses).Losfactoresdefinitivamenteasociadosalasupervivenciafueron:bajoestadofuncional(Karnofsky),estimaciónclínicadelasupervivencia,empeoramientocognitivo,anorexia,disnea,xerostomía,pérdidadepesoydisfagia.

ElPalliativePrognosticScore(PaPscore)(35;36)clasificadeformaaceptablealospacientesconcánceravanzadoen tresgrupos,en funcióndesuprobabilidaddesupervivenciaa los30días,queseestablececon lossiguientesparámetros:predicciónclínicade lasupervivencia, índicedeKarnofsky,anorexia,disnea,recuentodecélulasblancasyporcentajedelinfocitos.Noesaplicableapacientescontumoreshematológicos.Estárealizadoenelcontextodeloscuidadosespeciali-zados.Sehavalidadotambiénendiferentespoblaciones (32).Es laescalarecomendadatras larevisiónsistemáticarealizadaporlaEuropeanAssociationforPalliativeCare(32).

ElPalliativePrognosticIndex(PPI)(37)predicelasupervivenciaalas3y6semanasparadistintospuntosdecorte.Precisaunavalidaciónmayor.

Laexperienciaclínicamejoralaprecisiónpronóstica,peroempeoracuandolarelaciónmédico-pa-cienteesmuycercana.Lasescalasdecalidaddevidatambiénpuedenserútilesparaelpronósticodelasupervivencia(31).

4.4.2. Predicción de la supervivencia en enfermos no oncológicosUnarecienteRS(38)evaluólosestudiossobrepredictoresdesupervivenciaenpacientesmayoresde65añosconenfermedadterminalnomaligna.Losmodelospronósticosgenéricosparaestimarlasupervivenciainferioroigualaseismesesenpacientessincáncertienenbajovalorpredictivo,loquereflejaelcursopocopredecibledelasenfermedadesnomalignas(figura3).

Figura 3. Trayectorias hasta la muerte

Diferentestrayectoriashastalamuerte.Enelejede ordenadas, el estado de salud;enelejedeabscisas,eltiempo.

(a Muertesúbita,

(b)Muerteporcáncer,

(c)Muerteporenfermedadavanzadanooncológica(EPOC,insuficienciacardiaca, SIDA),

(d)Muertepordemencia.

(a) (b)

(c) (d)

49



LaescaladeWalter(39)clasificadeformaaceptableelriesgodemortalidadalañoenpacientesmayoresde70añostrashospitalizaciónenbaseaseisfactorespronósticos:sexomasculino,índiceKatz(40)modificado,comorbilidad(índicedeCharson(41),presenciadecáncer,creatinina>3mg/dl,albúmina<3-3,4g/dl.Requiereunavalidaciónmásamplia.

ElPaPestáinsuficientementevalidadoenpacientesnooncológicos.

LaescalaCARING(42),aplicableatodotipodepacientes(oncológicosynooncológicos),desarro-lladaenEstadosUnidos,tratadeseleccionaralapoblacióncandidataaCPentrelospacientesqueingresanenelhospital.Sebasaencriteriossencillosdeobtener,comoelnúmerodeingresosporenfermedadneoplásicaoenunaunidaddecuidadosintensivos.Laescalaprediceaceptablementelamortalidadalañodelingreso,peronecesitavalidarseyreproducirseenotroscontextosantesdeproponersuusoennuestromedio.

LosmodelosSUPPORT(43)yNHPCO(USNationalHospicePalliativeCareOrganization)(44),parapacientesconEPOC,insuficienciacardiacayenfermedadhepáticaterminal,noestimandeformaprecisalasupervivencia.ElíndiceBODE(45)utilizaelFEV,ladistancia(enmetros)recorridaenseisminutos,elgradodedisneayel ÍndicedeMasaCorporal (IMC) (<21)parapredecirel riesgodemortalidaddelaEPOC.PredicesignificativamentemejorqueelFEVaislado,perosin llegara loscriteriosdepredicciónaceptablepropuestosenlarevisióndeCoventry(38),yprecisaunavalidaciónmásamplia.

ExistenotrostrabajosnoincluidosenlaRSdeCoventry(38)quemerecenserconsiderados,yaquesebasanenvariablessencillasdeobtener,proporcionanunapredicciónaceptableycuentanconunavalidaciónamplia.

ElSeattleHeartFailureModel,válidoparapacientesambulatoriosyhospitalizadosconinsuficienciacardiacacongestiva(ICC)(46),sebasaenparámetrosclínicos(edad,sexo,clasedelaNYHA,peso,presiónarterial,presenciadecardiopatíaisquémica,medicaciónutilizada);analíticos(hemoglobina,%linfocitos,ácidoúrico,colesterolysodio);utilizacióndedispositivosimplantablesyelectrocardio-grama(QRS>120seg).Predicelasupervivenciaauno,dosycincoaños,asícomolaesperanzadevidamedia.EstávalidadoencincocohortesdepacientesprocedentesdeECA(ensayosclínicosaleatorizados).Puedeutilizarseunaversiónwebdisponibleenhttp://depts.washington.edu/shfm.

Enlainsuficienciahepática,elmodelomatemáticoMELD(ModelforEndLiverDisease)(47),basadoenlosvaloresdecreatinina,bilirrubinatotaleINR,fuecreadoparaseleccionaralospacientesconcirrosishepáticaehipertensiónportalcandidatosalacolocacióndeTIPS(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt),perosehavalidadoendiferentescohortesdepacientesconhepatopatíascrónicasavanzadasconunaaceptablecapacidadparapredecirlamortalidadatresmeses.Seob-tienelapuntuacióndelmismoconlasiguientefórmula:MELDScore=9,57Ln(Creat)+3,78Ln(Bili)+11,2Ln(INR)+6,43(calculadoradisponibleenhttp://www.hepatitis.cl/meld.htm).

Hastaqueesténdisponiblesmásescalassencillasdeobtener,conbuenacapacidadpredictivayvalidadasennuestromedio,puedenutilizarsealgunasvariablespredictorasespecíficasparaalgu-nas enfermedades:

•Enlademencia:elestadofuncional(valorigualosuperiora7CenlaescalaFAST,Functio-nalAssessmentStaging),ladependencia(escalaADL,ActivitiesofDailyLiving)olahisto-riamédicadecomplicaciones.

•EnlaEPOC:edad,FEV1<30%,gasometría,corpulmonalconhipertensiónpulmonar,ni-veldedisnea,capacidadparaelejercicio,cuestionariodecalidaddevidadeSantGeorge(SGRQ),etc.

(Paramásinformación,consultarelanexo2).

50

RESUMEN DE EVIDENCIA

2++

Laestimaciónclínicadelasupervivenciaesunpredictorindependienteimportantedelasupervivenciarealenpacientesconcánceravanzado,aunquetiendeasobreestimarla.Laestimaciónesmásprecisacuantomenorseaeltiempodesupervivenciayenenfer-mosconuníndicedeKarnofskyinferiora40(33).

4Laexperienciaclínicamejoralaprecisiónpronóstica,peroempeoracuandolarelaciónmédico-pacienteesmuycercana(31).

2+Losfactorespronósticosenpacientesconcáncerasociadosalasupervivenciason:elestadofuncional(Karnofsky),laestimaciónclínicadelasupervivencia,eldeteriorocog-nitivo,laanorexia,ladisnea,laxerostomía,lapérdidadepesoyladisfagia(34).

2+

La escalaPalliativePrognosticScore (PaP score) clasificade formaaceptable a lospacientesconcánceravanzadoentresgrupos,enfuncióndesuprobabilidaddesu-pervivenciaalos30días,yhasidovalidadaencontextosdiferentes,fundamentalmenteenunidadesespecializadasdeCPyenserviciosdeoncología.Lareglaestáinsuficien-tementevalidadaparasuusoenpacientesnooncológicos(35;36;48).

2++

Losmodelospronósticosgenéricosparaestimarlasupervivenciainferioroigualaseismesesenpacientessincáncertienenbajovalorpredictivo,loquereflejaelcursopocopredecibledelasenfermedadesnomalignas.

Sehan identificadovariasvariablespredictorasespecíficasparaalgunasenfermeda-des,quepuedenayudaralosmédicosaidentificaralospacientesdeedadavanzadaconpeorpronósticoyconmayoresnecesidadesdeCP(38).

2+EnpacientesconICCyfraccióndeeyección<30%,elSeattleHeartFailureModelpre-dicedeformaaceptablelasupervivenciaauno,dosycincoaños(45).

2+Enpacientesconenfermedadhepáticaavanzada,elMELD(ModelforEndLiverDisease)predicelasupervivenciaalostresmesesdeformaaceptable(47).

2+

LaescaladeWalterclasificadeformaaceptableelriesgodemortalidadalañoenpa-cientesmayoresde70añostrashospitalización,enbaseaseisfactorespronósticos:sexomasculino,índiceKatzmodificado,comorbilidad(índiceCharson),cáncer,creati-nina>3mg/dlyalbúmina<3-3,4g/dl;perorequieremayorvalidación(39).

RECOMENDACIONES

C

Paralaestimacióndelasupervivenciaenenfermosconcánceravanzado,ademásdelaimpresiónclínica,serecomiendatenerencuentaotroselementos,comolapresenciadefactorespronósticos,elestadofuncional(Karnofski)olaescalapronósticaPaP(PalliativePrognosticScore).EstaúltimaserecomiendaenelcontextodeunidadesespecializadasdeCPoenoncología,yaquenohasidovalidadaenotrosámbitos.

C

Enenfermosnooncológicos,losmodelospredictivosgeneralesdesupervivenciaprecisanunamayor validación.Espreferible considerar los factoresdemalpronósticodecadaenfermedadoescalasvalidadas(SeattleHeartFailureModelparaICCyMODELparainsu-ficienciahepática),siempreteniendopresentelaincertidumbreyelcursopocopredecibledelasenfermedadesnomalignas.

√ Laformaenquesecomunicaelpronósticoestanimportantecomolaprecisióndelmismo.

√Esnecesaria lavalidaciónde losdistintos instrumentosennuestromedio,asícomo laevaluacióndelimpactodesuutilizaciónsobrelaprácticaclínica.

51

5. Información, comunicación y toma de decisiones

Laspreguntasquesevanaresponderson:

•¿Cómotienequeserlacomunicacióndelequipoqueatiendealpacienteysufamilia?

•¿CómodebeserlaformaciónencomunicacióndelprofesionalsanitarioquetrabajaconpacientesenFFV?

•¿CuálessonlanormativalegalylosprincipioséticosrelativosalacomunicaciónconlapersonaenFFVyconsufamiliaennuestromedio?

•¿CuálessonloselementosparalatomadedecisionesenlaFFV?

5.1. Principios para una información y una comunicación adecuadas en cuidados paliativosLacomunicacióninterpersonalenelcontextodeloscuidadospaliativoseselprocesoporelcualsefacilitaalospacientesyaloscuidadoreslaexploracióndesusproblemasylatomadedecisionesatravésdeentrevistasconlosprofesionalesencargadosdesuatención(12).

5.1.1. Necesidades de comunicación del enfermo y su familiaEnelmedioanglosajónyenotrospaísesdenuestroentorno,lospacientessolicitanhabitualmenteinformacióndetallada sobre el diagnóstico y el pronóstico.Esto esmenos frecuente ennuestromedio.SegúntrabajosrealizadosenEspaña,alrededordel50%-70%delospacientesconcáncerdeseanqueselescomuniquesudiagnóstico,perounapartesustancialdelospacientes(entreel16%-58%)ysobretododelosfamiliares(61%-73%)prefierenquenoselesreveleeldiagnóstico.Losestudiosparecenindicarunprogresivocambiodeactitudeshaciaunamayordemandadein-formación,sobretodoenlospacientesmásjóvenes(12).

UnarecienteRS(49)evaluólosestudiossobrelaspreferenciasdelospacientesconenfermedadesmuyavanzadasylasdesusfamiliaresenaspectosrelacionadosconlacomunicacióndelpronósticoyconelfinaldelavida.Losautoresconcluyenque,engeneral,losenfermosyloscuidadoresdeorigenanglosajón/nortedeEuropademandanmayoresnivelesdeinformación,tantoenloqueserefierealapropiaenfermedadcomoalossíntomas,sumanejoy,también,acercadelpronósticodevidaydelasdistintasopcionesterapéuticas.Latendenciadetectadaenalgunosestudiosdepaísesqueestánfueradelcontextoanglosajón(comoEspañayGrecia)revelaquelosenfermosprefierenuna informaciónmenosdetalladaacercadelpronósticoodeotrosaspectosrelacionadoscon laFFV.

Enunestudiocomparativorealizadoentrepacientesy familiaresdeCanadáyEspañaenelmo-mentodeiniciarsuatenciónenunidadesdeCPseobservarondiferenciassignificativassobrelasdemandasde informaciónacercade laenfermedad(tipoypronóstico)yaspectosdesumanejo(administraciónde tratamientos) (50).Lospacientesespañolesmanifestaronunmenordeseode

RS de distintos tiposdeestudios3/Q

52


RS de ECA1+

Estudio descriptivo3

conocerlainformación,aunqueenmayorproporciónquesusfamiliares.Estadiscrepancianoseobservóenelgrupocanadiense.

En laRS (49) seaprecianotros factores relacionadosconunamenordemandade información,comosonlaedadavanzadayunacortaexpectativadesupervivencia.Larevisiónsubrayaquenoesposiblegeneralizaracercadelasnecesidadesdeinformaciónbasándoseenlascaracterísticasde-mográficasoculturales.Serecomiendaalosprofesionalessanitariosevaluarlasnecesidadesdein-formacióndemaneraindividualizadaydeformacontinuadaalolargodeltiempo.Otraparticularidaddetectadaenlarevisiónesque,engeneral,lasnecesidadesdeinformaciónamedidaqueavanzalaenfermedadsonmenoresenlospacientes,mientrasqueentreloscuidadorescrecelademanda.

5.1.2. Estilos de comunicaciónRespectoalestilodecomunicación,prácticamentetodoslosestudiosdelaRS(49)provienendelmedioanglosajón.Lospacientesylosfamiliaresdestacanquelainformacióndebesersincera,sen-sibleyconmargendeesperanza;quedeseansentirseescuchadosdeunamaneraactivaporprofe-sionalesquemuestrenempatía,utilicenunlenguajeclaroysuministrenlainformaciónenpequeñascantidades.Enelestudiocualitativorealizadoennuestromedio,lasconclusionesfueronmuycoin-cidentes.Encuantoasidebeproporcionarselainformaciónalenfermosolooacompañadoporotrapersona,losresultadosdelaRSsonvariablesysedebenvalorardemaneraindividual(49).

Otraspublicacionesmuestranconclusionesquevanenlamismalínea.Losenfermosconsideranqueentrelosatributosesencialesquedebeposeerunprofesionaldelasaludsehalla«lavoluntaddeescucharyexplicar»(51).Otrosestudiosdestacanlaimportanciaqueloscuidadoresdelospacien-tesenlaFFVotorganaquelatomadedecisionesseacompartidayaquelarelacióndelenfermoconelprofesionalsanitarioseestablezcaencondicioneshorizontalesyparticipativas(52).

Porelcontrario,lacomunicaciónineficazsehaasociadoaincumplimientoterapéuticoyaunau-mento del estrés de los pacientes, y a la insatisfacción con el trabajo y el desgaste emocionaldelosprofesionalessanitarios(51).Además,lafaltadeinformación,lamentiraolaocultacióndeinformación relevanteconunpropósitoprotectorpuedendesencadenarotro tipodeproblemas:queelenfermorecibamensajescontradictoriosdedistintosprofesionalesoqueseveaprivadodelaoportunidaddeexpresarsustemoresypreocupaciones.Nosedeberíaperderdevistaquelasnecesidadesdeinformacióndelenfermoysuspreferenciasenlatomadedecisionespuedenmo-dificarseamedidaqueprogresalaenfermedad,porloqueserecomiendaunavaloraciónperiódica.

5.1.3. Métodos de informaciónUnaRS(53)evaluóalgunosmétodosdeinformación,comoinformaciónescrita,materialdeaudioovideo,etc.dirigidosapacientesconcáncerderecientediagnósticoyasusfamiliares.Lasinter-vencionesestudiadastuvieronefectospositivossobreelconocimientoylafrecuentación,elmanejodesíntomas,lasatisfacción,lautilizacióndeserviciosyelestadoafectivo.Sinembargo,algunasdelasintervencionesenpacientesconcretostuvieronefectosperjudiciales.Larevisiónsubrayaquelosmétodosnodebenutilizarsedeformauniforme,sinoquedebentenerseencuentalaspreferenciasindividualesdeinformación.

5.1.4. Actitud de los profesionales sanitariosLosestudiossugierenquelainterpretaciónquerealizanlosprofesionalessanitariosacercadelaspreferenciasdelospacientesdifiereamenudodelosdeseosdeéstos.Enunaencuestasobreacti-tudesycreenciasrealizadaaespecialistasenCPenEuropa,LatinoaméricayCanadá,lamayoríadelosclínicosafirmabandesearqueselescomunicaralaverdadsobresupropiaenfermedadterminal.Sinembargo,el93%delosmédicoscanadienses,ysóloel25%deloseuropeosyel18%deloslatinoamericanospensabanquelamayoríadesuspacientesdesearíanconocerlaverdad(54).

53

RS de ECA1+

Estudio prospectivo2+

ECA1+


RS de distintos tiposdeestudios2+/3

Porotrolado,unaRS(47)confirmaquelosclínicostiendenasubestimarlasnecesidadesdeinfor-macióndelospacientesyasobrestimarsugradodeconocimientoycomprensióndelpronósticoydelosaspectosrelacionadosconlaFFVyeldesuscuidadores.

5.1.5. Efectos de una comunicación efectivaLasinvestigacionesrealizadassugierenqueunacomunicacióneficazinfluyeenlasaluddelospa-cientessobrediversosaspectos,comoelestadoemocional,laresolucióndelossíntomas,elestadofuncionalyeldolor(55).Elintercambioadecuadodeinformaciónpuedemejorarlaimplicacióndelospacientesenloscuidadosylaadherenciaalostratamientos,reducirelmalestarpsicológicoycon-tribuiratransmitirunasexpectativasrealistas(56).Además,unprocesodecomunicaciónadecuadotieneunagraninfluenciasobrelacapacidaddeadaptacióndelospacientesydesusfamiliaresalasnuevassituaciones,laasimilacióndelaenfermedadylaconsideracióndelasdiferentesopciones(57).Ofreceralosenfermoslaposibilidaddetomardecisionescompartidaspuedereducirlossínto-masdeansiedadydepresión(58).

5.1.6. Comunicación de malas noticiasBuckmandenominamalasnoticias«cualquierinformacióncapazdealterardrásticamentelavisióndeunpacientesobresufuturo»,tantoalcomunicareldiagnósticodeunaenfermedadconsideradamortalcomoalinformardelfracasodelaterapéuticacurativaqueseleadministra(59).

Alahoradeproporcionarlasmalasnoticias,losprofesionalessanitariosdeberíantenerencuentalasbarrerasquepuedencondicionarunacomunicaciónefectiva:déficitdehabilidadesparavalorarlasnecesidadesdeinformaciónyparafacilitarlaparticipacióndelpacienteydesusfamiliaresenlatomadedecisiones,tendenciaainterpretarlosdeseosylasnecesidadesdelospacientes,laideaerróneadeque«sielpacientequiere,yapreguntará»,elsentimientodeserconsideradoresponsabledelfracasoenlacuración,lacreenciadequelainformaciónproduciráunmayordañoalenfermoolaincertidumbreacercadedeterminadosaspectoscomoeldiagnósticooelpronósticodelpaciente(12;60-62).

Existendiferentespropuestasparalacomunicacióndemalasnoticias.Enelanexo3serecogenladeRabowyMcPhee(63)yelprotocoloSPIKES(64).

5.2. Formación en comunicación en cuidados paliativosUnaRS(51)queincluyótresECArealizadosconprofesionalesmédicosydeenfermeríaqueaten-díanapacientesoncológicosvalorólaeficaciadelosprogramasdeformaciónenlacomunicación.Lasintervencionesconsistieronencursosintensivos(detresdíasopormódulos),ylosresultadosestudiadosmidieronloscambiosenlaconductaoenlashabilidadesdecomunicaciónmedianteescalasobjetivasyvalidadas.Estasintervencionesparecenserefectivasenalgunasáreas:mejoranlashabilidadescomunicativas(formulacióndepreguntasabiertasmásfocalizadas),aumentan lasexpresionesdeempatía(respuestasmásapropiadasalasseñales)yproporcionanunmayordomi-nio de la entrevista clínica.

Unestudioposterior,conunaintervenciónestructuradadecuatrodíasengrupospequeñosybasa-daenescenariosrealesconpacientessimulados,confirmóestoshallazgos(65).

Lasintervencionesformativassobrecomunicaciónsebeneficiandesesionesderecordatoriopos-teriores(66;67).

54

Normativa legalLG

Opinióndeexpertos4

5.3. Aspectos éticos y legales de la información y la comunicación en cuidados paliativosElaccesoalaverdadesunderechodetodoslospacientes,yaquecadapersonatienederechoadecidir,conapoyoyconocimientodecausa,sobreaspectostanimportantesdesuvidacomoelprocesodesalud/enfermedad,odevidaomuerte(68).Enestesentido,lacomunicaciónhonestaesunimperativoéticoparaelprofesionalsanitario(53;57)eimplicatambiénelrespetodelosdeseosyvaloresdelospacientes,esdecir,delprincipiodeautonomía(57),permitiendolaorganizacióndeloscuidadossegúnlasprioridadesypreferenciasdelospacientesyfacilitandounatomadedecisionescompartida.

La legislaciónespañolaamparaestosderechosde losenfermos.Así, laLeyGeneraldeSanidadestablecióelderechoaqueelpacienteysusfamiliaresreciban«informacióncompletaycontinuada,verbalyescrita,sobresuproceso,incluyendoeldiagnóstico,elpronósticoylasalternativasdetra-tamiento».LaLey41/2002,deAutonomíadelPaciente,ensucapítuloII,recogeelderechoqueleasistealenfermoencuantoalainformaciónsanitaria.Seindicaquetienederechoaconocertodalainformacióndisponibleconmotivodecualquieractuaciónyquetambiéntienederechoanoserin-formado.Estipulaquelainformación,porreglageneral,seráverbal,conconstanciadelamismaenlahistoriaclínica,yquecomprenderácomomínimolafinalidadylanaturalezadecadaintervención,susriesgosysusconsecuencias.Deberáserunainformaciónverdadera,comprensibleyadecuadaalasnecesidadesdelpaciente,demaneraquepuedaayudarleparatomarsuspropiasdecisiones.Deberáserelmédicoresponsabledelpacientequiengaranticeelcumplimientodelderechoalain-formación.Encuantoalafamilia(art.5),podráserinformadaenlamedidaqueelpacientelopermitademaneraexpresaotácita.

Noobstante,lacomunicacióndemalasnoticiasesunadelascuestionesmásdifícilesenlosCPyconstituyeunodelosaspectosquegeneramásconflictosenlacomunicaciónconelenfermoysufamilia.

Porunlado,unmédicoocualquierotroprofesionaldelasaludqueanteunpronósticofatalseem-peñeeninformardetodo,independientementedeloquedeseeelpaciente,yqueademásluegosealejedeesarealidadtandolorosa,abandonándolo,sometealenfermoaunsufrimientoindebido(59).Informaralenfermo,garantizándolequenovaaserabandonado,yenuncontextoenelquepuedaexpresarsuspreocupacionesysusmiedos,facilitaunacomunicaciónadecuadayelapoyoemocional que necesita.

Porelcontrario,ocultareldiagnósticopuedellegaragenerarloquesedenominalaconspiracióndelsilencioyquesedefinecomoelacuerdoimplícitooexplícito,porpartedefamiliares,amigosoprofesionales,dealterarlainformaciónqueseledaalpacienteconelfindeocultarleeldiagnósticoopronósticoylagravedaddelasituación(68).Laconspiracióndelsilenciodificultalaadaptacióndelpacienteasuenfermedadyleimpideparticiparenlatomadedecisiones(69).Porotraparte,elpaciente,queamenudosospechaquetieneunaenfermedadmaligna(70),puedemostrarseteme-roso,ansiosoyconfusocuandoseleocultalainformación(57).Elmanejodeestasituaciónrequiereproporcionarunainformaciónadecuadaalcuidadorprincipalyalafamiliayunabuenacomunica-ciónconellos,intentandoestableceracuerdos(69).

5.4. Elementos para la toma de decisionesLaspersonasimplicadasenlarelaciónsanitariaparatomardecisionesenlaFFVdebentenerenconsideracióntantolasituaciónpsicológicaybiológicadelpacientecomolosdeseosdelenfermocorrectamente informado.

Estosaspectos—lasituaciónbiológicaypsicológicadelenfermoysusdeseos—estáninterrelacio-nadosyseveninfluidosporlasituaciónfamiliarysocial.Elniveldedependenciafísicaopsíquicadelenfermo,susituacióneconómica,lacalidadylacantidaddeapoyopropiciadoporlaredformaloinformal,ylavivenciadelaenfermedadporelpropioenfermoysufamiliapuedencondicionartantolasituaciónbiológicacomolosdeseosdelenfermo(71),talycomoseilustraenlafigura4.

55

Figura 4. Elementos para la toma de decisiones

Cuandoelprofesionaldelasaluddeseedeterminarlasituacióndelenfermoparaplanteardecisio-nes,deberíaformularsealgunaspreguntassobreelpronósticovitaldelenfermo,sucalidaddevidaolasituaciónsociosanitariay,enbaseaello,plantearselaidoneidad,ono,deprofundizarenlastécnicasdiagnósticasoentratamientosmásinvasivos(reanimacióncardiopulmonar,soporteavan-zadodeconstantesvitales,cirugía,quimioterapia,radioterapia,nutriciónartificial,etc.).

Estavaloracióndeberíaconsiderarlossiguientescriterios: laproporcionalidad,lafutilidadylaca-lidaddevida.Enocasiones,sólo laaplicacióndelostratamientosduranteunperiododetiemporazonableysuposteriorevaluaciónpermitiránreconocersielenfermoresponderazonablementealos mismos.

Atravésdelcriteriodeproporcionalidadseanalizanlosefectospositivosdeltratamientoylosne-gativos,como lascargasquepuedensuponer losefectossecundariosoeldolorquesepuedegenerar.Seconsideraqueunrecursodiagnósticoountratamientoesproporcionadocuandooriginaunmayorbeneficioalpaciente(72).Enestesentido,sedeberíatenerencuentaquelapreservacióndelavidadelenfermoesunaobligacióncuandoelhechodevivirsuponeunbeneficiomásqueunacargaparaelpropiopaciente.

Lafutilidadseha invocadoen lassiguientessituacionesclínicas: lareanimacióncardiopulmonar,elmantenimientoartificialdelasfuncionesvitalescuandoexisteunapérdidairreversibledelasfuncionescerebralessuperiores (estadovegetativopermanenteodemenciaprofunda), los tratamientosagre-sivosenenfermosterminalesomoribundos, lostratamientosquesóloofrecenunacalidaddevidamuybaja,enespecialsiestáacompañadadegransufrimientoosinohayesperanzadeprescindirdecuidadosintensivos.Enestascircunstancias,seconsideraqueuntratamientoesfútilcuandolosbeneficiosqueseobtienenocurrenenunporcentajeinferioral1%-5%delosenfermostratados(73).

Encuantoalacalidaddevida,elpacienteesquienpuedevalorarladeformamásapropiada.Sisetieneencuentaqueloqueaunapersonaleparecedesproporcionadoofútilpuedenoparecérseloaotra,secompruebaque,aligualqueelcriteriodecalidaddevida,tambiénloscriteriosdepro-porcionalidadyfutilidadinvolucranjuiciosdevalor,complicandoeldebateacercadelautilidadoidoneidad,ono,deciertostratamientosenelfinaldelavida.

Aclaradalaimportanciadelasubjetividadalahorademanejarloscriteriosquenosayudenapon-derarlaeficaciadelostratamientos,resultafundamentalconocerlosdeseos del enfermo,puestoquealapersonaenfermalecorrespondedecidirsideseaqueseleapliqueeltratamientopropuestoono.Enconsecuencia,ytalcomosehadescritocuandosehahechoreferenciaalprocesodein-formaciónydecomunicación,sepuedecomprenderlaimportanciadedichoprocesodentrodelarelaciónclínica,yaquedeestamaneraelenfermopodráhacerseunjuicioclarodelasituaciónqueestáviviendoypodrávalorarsieltratamientoqueseleaconsejaesproporcionado,ono,paraél,ysilosnivelesdecalidaddevidaresultantessonaceptablesonoreúnenlosrequisitosdehumanidadydedignidadqueprecisaparacontinuarviviendo.

Situaciónbiológicay psicológicadelenfermo

Toma de decisionesen el final de la vida

SituaciónsociosanitariaNiveldedependenciaSituacióneconómica Redformal/informal

FAMILIA

Deseos del enfermo bien informado

56

LegislaciónLG

Otroaspectoqueresultabásicoparareconocerlosdeseosdelenfermoesladeterminacióndesucompetenciaparatomardecisiones.Laevaluacióndelacompetenciasecentranormalmenteenlacapacidadmentaldelpaciente,sobretodoenlashabilidadespsicológicasnecesariasparatomarunadecisiónmédicaconcreta.Losprofesionalesdeberíancomprobarsielenfermohacomprendidoloqueselehaexplicadoysipuedetomarunadecisiónsobreeltratamientobasándoseenlainfor-maciónqueselehasuministrado.Elconsentimientodebeserentendidocomounprocesogradualycontinuadomedianteelcualunpacientecapazyadecuadamenteinformadoaceptaorechaza,enfuncióndesuspropiosvalores,someterseadeterminadosprocedimientosdiagnósticosyterapéuti-cos(74).Elconocimientodelosvaloresquehanconformadolavidadelpacientepermiteevaluarlacoherenciadesusdecisiones.Estavaloraciónnopuedehacersedesdeunconocimientopuntualdelenfermo.Porello,lacontinuidadensuatenciónolaaportacióndeinformaciónporpartedelmédicodefamiliaodelapropiafamiliaproporcionanlosdatosnecesariosparavalorardichacoherencia.

Cuandoelpacienteseaincompetentedeberádeterminarsesilaincompetenciaestransitoriaoper-manente,asícomosunivel.Encuantoalainformaciónquedebeproporcionarseenestoscasos,laLey41/2002indicaqueelenfermoseráinformado,inclusoencasodeincapacidad,deunmodoadecuadoasusposibilidadesdecomprensión.Acontinuación,aclaraquesedeberáademásin-formarasurepresentantelegal.Porlotanto,unadelaslaboresdelprofesionalsanitarioseráladeidentificaraunsustitutoorepresentantedelenfermoenlatomadedecisiones.Ennuestraprácticahabitualsuelecorresponderaunmiembrodelafamilia.Éstesustituyeorepresentaalpacienteenlasdecisiones,basándoseenelmejorconocimientodesusvaloresyconsiderandoquéesloquemejorseajustaasusintereses(figura5).

Figura 5. Toma de decisiones en el paciente incompetente

Tomardecisión CEAJuez

Deseos del enfermo bien informado

Competente Incompetente

Sin sustituto

Con sustituto

Voluntades anticipadas

MejorinterésCONSENSO

SÍ NO

57

Estudio de cohortes2+

Estudio de cohortes2+

Alahoradeconocerlosvaloresdelenfermoincompetente,tantolaLey41/2002comolasdiferen-tesleyespromulgadasendistintascomunidadesautónomascontemplanlasvoluntadesanticipadas(VA)oinstruccionesprevias(IP).EldesarrollonormativodelasVAoIPvaríaensuscontenidosenlasdistintascomunidadesautónomas(23).

En líneasgenerales, el contenidode lasVA sirveparaquecualquier personapuedaexpresar omanifestarlosobjetivosvitalesyvalorespersonalesqueayudenainterpretarlasinstruccionesyafacilitarlatomadedecisiones,aldejarconstanciaescritadesusdeseossobreactuacionesmédicasenunasituaciónenquelascircunstanciasqueconcurrannolepermitanexpresarpersonalmentesuvoluntad.LasVAcontemplanlasinstruccionessobreeltratamiento—respectoaunaenfermedadconcreta,presenteofutura,o,engeneral,respectoaintervencionesmédicasacordesconlabuenaprácticaclínica—quetendránqueserrespetadasporelmédicooelequiposanitarioqueatiendaaesapersonacuandoseencuentreenunasituaciónenlaquenoleseaposibleexpresarsuvoluntad.Designanunrepresentantequeseráelinterlocutorválidoconelmédicooelequiposanitarioyqueestaráfacultadoparainterpretarsusvaloreseinstrucciones.Seformalizanporescrito,antenotario;anteunfuncionariopúblico;oantetrestestigosqueseanmayoresdeedad,conplenacapacidaddeobraryquenoesténvinculadosconlapersonaotorgantepormatrimonio,uniónlibreoparejadehecho,parentescohastaelsegundogradoorelaciónpatrimonialalguna.Lapersonaotorgantepuedemodificarlas,sustituirlasorevocarlasencualquiermomento,siemprequeconservelacapa-cidadlegalyqueactúelibremente.

Losproblemassonmáscomplejoscuandosetratadeenfermossinfamiliaydelosquenosedis-ponedeningúndocumentodeVAodeningunadirectrizoralprevia.Enestassituacionesseutilizaotrocriterioparatomarlasdecisionesenelpacienteincompetente,uncriteriodenominadomejorinterés,quevienedeterminadoporelresultadodeanalizarriesgosybeneficiossegúnloscriteriosdebuenaprácticaclínicadelacomunidadcientíficamédicayloquelasociedadconsideraqueesmejorenesemomento.

Sibienelmarcojurídicoclarificaelprocesodelatomadedecisiones,elprocesonoestáexentodeproblemas,comoson:

• Lacomplejidadenladeterminacióndelacompetenciadealgunosenfermos,yaquesecarecedeguíasclarasacercadelamaneradehacerloadecuadamente(75).

• Lafluctuacióndelaspreferenciasdelospacientesalolargodeltiempo.Enunrecienteestudio(76),el35%delospacientesmayoresde60añosconcáncer,insuficienciacar-diacaoEPOCmostraronfluctuaciónesdesuspreferenciascuandoteníanquedecidiracercadesometerseaterapiasagresivasoconriesgosdestinadasaprolongarlavida.Aunquelasvariacionesenelestadodesaluddurantelaevolucióndelaenfermedadpue-denexplicarenparteestasfluctuaciones,elestudiosugiereque,inclusoenlospacientesconsaludestable,laspreferenciasseveninfluidasporfactorestransitorios.

• Losdeseosdelosrepresentantesofamiliarespróximospuedennosercoherentesconlosdelaspersonasenfermasaquienesrepresentan.Enunarevisiónsistemática(77)enlaquesevaloró laprecisiónde losrepresentantesdesignadospor lospacientesodelosfamiliarespróximosmedianteescenarioshipotéticosrelacionadosconintervencionesparaprolongarlavida,éstosnoreflejarondeformaadecuadalosdeseosdelospacien-tesenunatercerapartede loscasos.Laprediccióntampocomejoróen losestudiosquevalorabanlarepercusióndediscutirpreviamentelosvaloresypreferenciasconlosfamiliares.Losautoresmencionanque,apesardeestaslimitaciones,lasprediccionesdelosrepresentantesofamiliaressonmásprecisasyportantopreferiblesalasdelosprofesionalessanitarios.

• Elmodelosanitarioactualesdeorientaciónpredominantementepaternalista,conunaenormeasimetríaenlosrolesdepacientesyprofesionalesenlatomadedecisiones.

TOMAR LA DECISIÓN

Unavezquesehanseguidotodoslospasosquesehanseñalado,laspersonasinvolucradasenlarelaciónclínicaestaránenmejorescondicionesparatomarunadecisión.Unaveztomadaladecisión

58

LegislaciónLG

esrecomendablecomunicarlaatodoelequiposanitarioyalosfamiliaresdelenfermo.Siexistecon-sensodentrodelequipodeprofesionalessanitarios,yconelenfermoosurepresentante,encuantoaltipodetratamientoquesedebeseguir,setomaráladecisión.Siexistendificultadesalahoradealcanzarunconsenso,bienporladiferenciadecriteriosentrelospropiosprofesionalesencargadosdeatenderalenfermo,bienporlasdiscrepanciasconelenfermoosusrepresentantes,sedeberíavalorarlaposibilidaddeacudiralComitédeÉticaAsistencial(CEA),aunjuez,oaotrosprofesionalesquemanifiestensuacuerdoconelenfermoosusrepresentantesypuedanresponsabilizarsedelasituación.

Enresumen,loselementosatenerencuentaenlatomadedecisionesenlafasefinaldelavidasonlosquefiguranenlatabla1.

Tabla 1. Elementos de la toma de decisiones en la FFV

1.Determinacióndelasituaciónbiológica,psicológica,sociosanitariayfamiliardelenfermo.

2.Evaluacióndelostratamientosenbasealaevidenciacientíficadisponible,conloscriterios deproporcionalidad,futilidadycalidaddevida.

3.Consideracióndequelatomadedecisionesesunprocesogradualycontinuoparaelque debecontarseconlaparticipacióndelenfermoodesusrepresentantes.

4.Garantíadequeelprocesodecomunicacióneseladecuado.

5.Suministrodeunainformacióncompleta,queincluyalasopcionesterapéuticasdisponibles, susbeneficios,ylosriesgoseinconvenientesesperados.

6.Evaluacióndelacompetenciadelenfermo.

7.Enelcasodelpacientecompetente,confirmacióndesusdeseosysuspreferencias;es recomendablecompartirlainformaciónyladecisiónconlafamilia.

8.Enelcasodelpacientenocompetenteparatomarunadeterminadadecisión,deberían considerarselassiguientesopciones,enelordenindicado:

a)Directricespreviasencasodequelashubiera,consultandoconelRegistroNacionalde InstruccionesPreviasocon los registrosde lacomunidadautónomaen laque residael enfermo.

b)Deseospreviamenteexpresadosporelpacienteyrecogidosensuhistoriaclínicaporel médico de cabecera o los médicos especialistas hospitalarios, en el caso de que los hubiera.



9.Enelcasodequealprofesionalsanitarioseleplanteendudasrelacionadasconladecisión atomar(idoneidaddelasopcionesqueseproponen,competenciadelenfermo,discrepan- ciasconelrepresentante,etc.),serecomiendalavaloraciónporotrosprofesionalesexpe- tosoporcomitésdeéticaasistencial.

10.Informacióndeladecisiónalequiposanitario.

11.Registrodelprocesodelatomadedecisionesenlahistoriaclínica.

12. Marco normativo (anexo 4).

59


LG

LaLey41/2002recogeelderechodelpacienteaserinformado,ysuautonomíaparatomardecisionesacercadesusalud.Establececomotitulardelderechodeinforma-ción al paciente, y como forma de transmisión la verbal, con constancia escrita enlahistoriaclínica.Contempla tambiénelderechoanoser informado,pordeseodelpacienteopornecesidadterapéutica.Encasodequeelpacientenoseacompetenteparatomarunadecisión,regulaelconsentimientoporrepresentación.

LG

Lospacientes tienenderecho a recibir información completa y continuada, verbal yescrita,sobresuproceso,incluidoseldiagnóstico,elpronósticoylasalternativasdetratamiento.Lafamiliapodráserinformadaenlamedidaqueelpacientelopermitademaneraexpresaotácita.

LG

Elcontenidodelasvolunwtadesanticipadas(VA)odirectricesprevias(DP)sirveparaquecualquierpersonapuedaexpresaromanifestarlosobjetivosvitalesyvaloresper-sonalesqueayudenainterpretarlasinstruccionesyafacilitarlatomadedecisiones,aldejarconstanciaescritadesusdeseossobreactuacionesmédicasenunasituaciónenquelascircunstanciasqueconcurrannolepermitanexpresarpersonalmentesuvolun-tad.EldesarrollonormativodelaLey41/2002encuantoaVA/DPesvariableentrelasdistintas CCAA.

3

Losdeseosdeinformaciónestáninfluidosporfactorescomoelcontextocultural(50),laedadolaexpectativadesupervivencia;peronoesposiblegeneralizar.Lasdemandasdeinformaciónamedidaqueavanzalaenfermedadsonmenoresparalospacientes,mientrasquecrecenen loscuidadores.Lospacientesy los familiaresdestacanquela informacióndebesersincera,sensibleyconmargendeesperanza;yquedeseansentirseescuchadosdeunamaneraactivaporprofesionalesquemuestrenempatía,yrecibirlainformaciónconunlenguajeclaroydeformagradual(49).

2+Lacomunicacióneficazinfluyeenlasaluddelospacientes,actuandosobreaspectoscomoelestadoemocional,laresolucióndelossíntomas,lafuncionalidadyeldolor(55).

3Lacomunicaciónpuedemejorarlaimplicacióndelospacientesenloscuidados,reducirelmalestarpsicológicoytransmitirunasexpectativasrealistas(56).

3Losprofesionalessanitariostiendenasubestimarlosdeseosdelospacientesdeserinformadosydecompartirlasdecisiones(54;57;78).

1+

Losmétodosdeinformacióndirigidosapacientesconcáncerderecientediagnósticoyasusfamiliares (informaciónescrita,materialenaudioovideo,etc.) tienenefectospositivossobrealgunasvariables(elconocimientodelaenfermedad,elmanejodesín-tomas,lasatisfacciónolautilizacióndeservicios).Algunasintervencionesenpacientesconcretospuedentenerefectosperjudiciales(53).

1++Losprogramasdeentrenamientointensivos,contécnicasderepresentaciónderolesopacientessimulados,sonefectivosparamejorarlashabilidadescomunicativasdelosprofesionalesdelasaludqueatiendenapacientesconcáncer(51;65).

60

1+Lasintervencionesformativasestructuradassobrecomunicaciónsebeneficiandese-sionesderecordatorioposteriores(66;67).

2+Las preferencias de los pacientes relacionadas condecisiones terapéuticas puedenfluctuarconeltiempo(76).

2++Lasdecisionesdelosrepresentantesolosfamiliarespróximospuedennocoincidirconlosdeseosdelosenfermosaquienesrepresentan(77).

RECOMENDACIONES

CLosprofesionalessanitariosdeberíanposeerlashabilidadesnecesariasparaunaco-municaciónefectivaconpacientesycuidadores,ydeberíanrecibirunaformaciónade-cuadaalrespecto.

√Lainformaciónylacomunicacióndeberíanbasarseenlaspreferenciasexpresadasporlospacientes,evitandolainterpretacióndesusdeseosporpartedelosprofesionalessanitarios.

DEsimportantequelosprofesionalessanitariosmuestrenexplícitamentesudisponibili-dadparaescuchareinformar.

BLasnecesidadesdeinformaciónylaspreferenciasdelenfermodebenvalorarseregu-larmente.

D

Lasnoticias relevantes,comoeldiagnóstico,nodeberían retrasarse, respetandodemaneraindividuallosdeseosdeinformacióndecadapaciente(incluidoeldeseodenoserinformado).Deberíansercomunicadasdeformasincera,sensibleyconmargendeesperanza.Estetipodeinformaciónhadeproporcionarseenunlugarcómodo,tranqui-lo,conprivacidadysininterrupciones.

BLa informaciónverbalpuedeacompañarsedeotrosmétodosde informaciónde re-fuerzo,comolainformaciónescrita.Losmétodosdebenbasarseenpreferenciasindi-viduales.

B

Lasorganizacionessanitariasdeberíanproporcionarlaposibilidaddequelosprofesio-nalesquetrabajanconpacientesqueprecisandeCPtenganunaformaciónadecuadaenhabilidadespara lacomunicación.La formacióndeberíaser intensiva,basadaenescenariosrealesyconsesionesposterioresderecordartorio.

DDeberíafomentarselaparticipacióndeenfermosycuidadoresenlatomadedecisionesalfinaldelavida,atravésdeprofesionalesadecuadamenteentrenadosyrespetandoeldeseodelaspersonasanotomarparteenlasdecisiones.

61

DLosprofesionalesqueparticipanenlatomadedecisionesdebenaportarinformaciónclaraysuficiente,permitiendoalpacienteyasusfamiliaresexpresarsusdudasytemo-res,resolviendosuspreguntasyfacilitandoeltiemponecesarioparalareflexión.

DLos clínicos deberían facilitar la toma de decisiones ante dilemas éticos en la FFV (limi-tacióndelesfuerzoterapéutico,alimentaciónehidratación,sedación,etc.),teniendoencuentalosvaloresypreferenciasdelenfermoysufamilia.

D

Sielpacientenoescapazdetomardecisiones,deberíanconsiderarselassiguientesopcionesenelordenenelquesepresentan:

a)Directricesprevias,encasodequelashaya.

b)Deseosexpresadosporelpacienteyrecogidosensuhistoriaclínica,encasodequeloshaya.



DSerecomiendainformaralequipodelasdecisionesadoptadasyregistrarelprocesoenlahistoriaclínica.

DEncasodedudasduranteelprocesodetomadedecisiones,puedeestarindicadaunasolicituddeasesoramientoaexpertos(otrosprofesionales,ComitédeÉticaAsistencial,etc.).

63

6. Control de síntomas

6.1. IntroducciónLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿CuáleslaprevalenciadelosdistintossíntomasenelpacienteenFFV?

•¿Cuáleslavalidezdelasescalasquevaloranlaintensidaddelossíntomasenelpa-cienteenFFV?

•¿Cómodebeserelusodefármacosencuidadospaliativos?

6.1.1. Principios generales del control de síntomasLospacientesenFFVpuedenpresentarmúltiplessíntomas,dependiendodelanaturalezayelesta-diodesuenfermedad.Enelcasodelospacientesconcáncer,lalocalizacióndeltumor,sugrado,extensiónlocalymetástasisdeterminanlasintomatología.

Losestudiosnacionalessobreprevalenciadesíntomasserefierensobretodoalospacienteson-cológicos (1).Enestasseries,eldolor, laasteniay laanorexiaaparecenenmásdel70%de lospacientes.

LosestudiossobreprevalenciadesíntomasenpacientesenFFVpresentanunaseriedeproblemasquedificultansucomparabilidad:variabilidadenladefinicióndesíntomas,usodediferentesdefini-cionesyescalas(algunasnovalidadas),estadiodelaenfermedad(situacióndeagonía,porejem-plo),presenciadeenfermedadoncológica,tipodeprofesionalquerecogelainformación,ámbitodelaatención(unidadespecializadaoatenciónprimaria),etc.

UnarecienteRS(79)estudiólaprevalenciadesíntomasenpacientesoncológicosynooncológicos(vertabla2),ordenandolos11síntomasmásfrecuentes.Eldoloraparececonunaelevadafrecuen-ciaentodoslostiposdepacientes.

RS de estudios de prevalencia3

64

Tabla 2. Prevalencia de síntomas según tipo de paciente en CP

SÍNTOMAS* CÁNCER SIDA INSUFICIENCIA CARDIACA EPOC ENFERMEDAD

RENAL

Dolor 35%-96%N=10.379

63%-80%N=942

41%-77%N=882

34%-77%N=372

47%-50%N=370

Depresión 3%-77%N=4.378

10%-82%N=616

9%-36%N=80

37%-71%N=150

5%-60%N=956

Ansiedad 13%-79%N=3.274

8%-34%N=346

49%N=80

51%-75%N=1.008

39%-70%N=72

Confusión 6%-93%N=9.154

30%-65%N=?

18%-32%N=343

18%-33%N=309 —

Astenia 32%-90%N=2.888

54%-85%N=1.435

69%-82%N=409

68%-80%N=285

73%-87%N=116

Disnea 10%-70%N=10.029

11%-62%N=504

60%-88%N=948

90%-95%N=372

11%-62%N=334

Insomnio 9%-69%N=5.606

54%-85%N=1.435

36%-48%N=146

55%-65%N=150

31%-71%N=351

Náuseas 6%-68%N=9.140

74%N=504

17%-48%N=146 — 30%-43%

N=362

Estreñimiento 23%-65%N=7.602

34%-35%N=689

38%-42%N=80

27%-44%N=150

29%-70%N=483

Diarrea 3%-29%N=3.392

30%-90%N=504

12%N=80 — 21%

N=19

Anorexia 30%-92%N=9.113

51%N=504

21%-41%N=146

35%-67%N=150

25%-64%N=395

*Porcentajeynúmerototaldepacientesevaluadosporcadasíntoma.

Laevaluaciónde lossíntomas,comosehacomentadoen la introducciónde laGPC, tienequerealizarsedeunaformaglobalenelcontextodondeserealizalaatención,yteniendoencuentasusrepercusionesenlapersonayensuentornofamiliar.Esimportanteseñalarquelavaloracióndelaimportanciadelossíntomaspuedediferirentrelapersonaquelossufreylosprofesionalesquelaatienden (80).

Esnecesarioquelavaloraciónseamultidisciplinar.Existeabundanteliteraturaquedemuestraquelosmédicos(oncólogos,médicosdefamilia,médicosdeunidadesespecializadas,etc.)valorandeformamásimprecisaqueotrosprofesionales,personaldeenfermeríaopersonalauxiliar,laintensi-daddelossíntomasdesuspacientes.

Laformaenqueserecogenlossíntomasesimportante.Labúsquedaintencionadadesíntomasatravésdepreguntasdirigidassobreloquepreocupaomolestaalpacientepuedefavorecerunamejorvaloracióndelconjuntodesíntomas.

Lossíntomassoncambianteseneltiempo,debidoalaevolucióndelaenfermedad,alosefectosadversosde las terapiasutilizadas (cirugía, radioterapia,quimioterapia),a la respuestaalsoportepaliativodelequipoyalaspropiasvivenciasdelpacienteysuscuidadores.Todoellodeterminaquelaevaluaciónyrevaluaciónconstantedelpacienteydesuentornoseaunanecesidadyunacarac-terística esencial de los CP.

Enlafigura6seresumeelabordajegeneraldelossíntomas.

65

RS deestudios de validacióndecuestionarios3

Figura 6. Algoritmo de tratamiento de síntomas

6.1.2. Valoración de síntomas. Uso de escalasElusodeescalasvalidadaspuedeserunaestrategiaútilparaestandarizarlaevaluacióndesínto-masymonitorizarlarespuestadeunaformaobjetiva.Estapráctica,exigibleenlosensayosclínicossobretratamientosenCP,noserealizadeformageneralizadaennuestromedio.Laproliferacióndeinstrumentos,laausenciadevalidacióndemuchosdeellosy,sobretodo,lafaltadeestudiossobresuimpactorealpuedenexplicarestehecho.

UnarecienteRSdecalidadevaluó21instrumentosdemedidadesíntomasenpacientesconcáncer(81).Larevisiónnoincluyóescalasquemedíanunúnicosíntoma,losinstrumentosdecalidaddevidanilosquevalorabanlarepuestatumoral.LasescalasMSAS,RotterdamSymptomChecklist,Wor-thingChemotherapyQuestionnaire,OncologyTreatmentToxicityScaleyTheComputerizedSymp-tomAssessmentInstrumentfueronapropiadasparalavaloracióninicialyparaelseguimiento.Otrosinstrumentosadecuadosparaelseguimientofueron:MDASI;ESAS(Edmonton),SDSCAMPAS-RyCondensedMSAS.Entrelosinstrumentosconcincoomenossíntomas,HADS,IndexofNauseaandVomiting, yMANE fueronapropiadosparadeterminados síntomaso toxicidad. Las escalasSymptomMonitor,TheCamberraSymptonScoreCard,PainandSymptomAssessmentRecord,TheSymptomReportingTool,yTheSymptomExperienceScalerequierenevaluaciónadicional.Lavaloracióndelossíntomasporpartedelosallegadosesimportanteenpacientesincapaces,perolafiabilidaddisminuye,especialmentecuandosetratadesíntomaspsicosociales.Nosehaevaluadoelimpactodelusodeestasescalasenlaprácticaclínica.

Valoración multidisciplinar del síntoma y su repercusión en el paciente y su entorno

¿Causa o mecanismosubyacente tratable?

Monitorizar la respuesta al tratamiento

Tratamientoespecífico

Tratamientosintomático

–HistoriaClínicayexploración– Analítica–Exploracionescomplementarias– Interconsultas

–Preferenciasdelpaciente/entorno– Estadio de la enfermedad– Posibles interacciones– Efectos secundarios de las intervenciones

SÍ NO

66

Opinióndeexpertos4

La escalaRotterdamSymptomChecklist está validada al castellano y puede ser utilizada en elcontextodelainvestigaciónoenestudiossobreevaluacióndelimpactodelosCP(16).LaescalaESAS(EdmontonSymptomAssessmentSystem)(82)resultamásapropiadaparausoclínicoporsusencillez.EsteinstrumentoseencuentraactualmenteenfasedevalidaciónenEspaña(83).Paramásinformación,consultarelanexo2.

6.1.3. Uso de fármacos para el tratamiento de síntomas en CPLosprincipiosdeuncontrolefectivodesíntomasincluyen(84):

• Elaborarunahistoriaclínicayrealizarunaexploracióndetalladaquepermitanundiagnós-ticodelmecanismoocausasubyacentedecadasíntoma.

• Tratamientoindividualizado.

• Tratamientodelascausasreversibles.

• Informaralpacienteyasufamilia.

• Valorarlasopcionesdetratamiento,tantofarmacológicascomonofarmacológicas.

• Simplificarlaspautasdetratamiento.

• Monitorizarlarespuesta.

Enelanexo5(vademécum,porsíntomasyporfármacos)serecogenlosfármacosmásutilizadosenCP,suposología,einformaciónrelevante.

Lautilizaciónde fármacosenCP tienealgunascaracterísticasespecialesquedeben tenerseencuenta(84).Lospacientesconenfermedadavanzadaoterminalconstituyenunapoblaciónespe-cialmentevulnerable.Suentornoylosdiferentesfactorespsicológicospuedenejercergraninfluen-ciaensubienestarfísicoyenlarespuestaaltratamientofarmacológico,respuestaqueenocasionesseráimpredecible.

Estospacientessonamenudodeedadavanzada,frágilesoconafectaciónmultiorgánicaypolime-dicados,conelconsiguienteriesgodeinteraccioneseyatrogenia.

Elretoparaprofesionalesycuidadoresconsisteentratar lossíntomasdeformaefectiva,mante-niendoelmáximoconfortdelpacienteyminimizandolosefectosadversosylosinconvenientesdeltratamientoolaspautasmuycomplejas.

OtroproblemafrecuenteenCPeselusodefármacosenindicacionesocondicionesdeusodistin-tasalasaprobadasenlafichatécnica.EnelReinoUnidoafectaalrededordel15%delasprescrip-cionesrealizadasenunidadesdeCP(84).

Alahoradeprescribirunfármacoenindicacionesocondicionesdeusonoautorizadassedebeconsiderar:

•Elbalanceriesgo-beneficioparaelpaciente.

•Lasolidezdelaevidenciaqueapoyasuuso.

•Ladisponibilidaddevíasofármacosalternativosysusventajaseinconvenientes.

Paraconsultarlainformaciónsobreaspectoslegales,veranexo4.

6.1.4. Vías de administración de fármacos en CPLaeleccióndelavíadeadministracióndependedefactoresrelacionadosconelpaciente,conelfár-macoydefactoresdetipoorganizativo(disponibilidaddeformulaciones,recursoshumanos,etc.).

LaprincipalvíadeadministraciónenCPeslaoral(formaslíquidasosólidas),yaqueesunavíasim-ple,noinvasivayaceptableparalospacientes.

Otraalternativaparaelusodefármacosanalgésicoseslavíatransdérmica,disponiblesolamentehastaahoraparafentaniloybuprenorfina.

Algunosfármacos,comobuprenorfina,puedenadministraseporvíasublingual.

67

RS de distintos tiposdeestudio1+/2+/3

Lavíasubcutánea(SC)seutilizaconmuchafrecuenciaparaelcontroldesíntomascomoalternativaalavíaparenteral(intramuscularoendovenosa)cuandonoesposibleutilizarlavíaoral.LavíaSCesdefácilacceso,setolerabienynorequierehospitalización.Seempleaenmedicinapaliativatantoparalaadministracióndefármacoscomoparalahidratacióndelospacientes.Además,elusodeinfusorespermitelamezcladefármacosysuadministraciónsimultánea.

UnabarreraparalautilizacióndelavíaSCeslafaltadeautorizacióndemuchosfármacosdeusohabitualparasuusoporestavía,conundesfaseentrelaactualizacióndelasfichastécnicasyelusodeestavíadeacuerdoconelmejorinterésdelpaciente.Porello,esimportanterevisarlasevi-denciasacercadelosfármacosutilizadosfrecuentementeporvíaSC.

UnaRSexaminólaevidenciadelaadministracióndefármacosyfluidosporvíaSCenancianos.LamayoríadelosfármacosfueronutilizadosenelcontextodelosCP.Morfinaylahidratacióntienenlaindicaciónaprobadayampliaevidenciaquelosustenta.Entrelosfármacosnoautorizados,cuentanconbuenaevidencia(ECAoestudiosexperimentalescontroladosnoaleatorizadosocohortes)porvíaSC:butilescopolamina,ceftriaxona,clorpromazina,fentanilo,hidromorfonaypetidina.Otrosfár-macosquecuentanconestudiosobservacionales(estudioscontroladosconposibilidaddesesgo,estudiosretrospectivososeriesdecasos)son:amikacina,buprenorfina,clodronato,gentamicina,ketorolaco,metadonaymidazolam.Noseencontraronestudiosparaatropina,haloperidol,levome-promazina,metoclopramidaydiazepam,peroexistenrevisionesnosistemáticasqueapoyabansuuso.Noseencontróinformaciónsobreelusodeclonazepam,clorazepato,furosemida,lorazepamymetilprednisolona.LosrevisoresconcluyenqueesnecesariorealizarestudiosconfármacosdeusofrecuenteporvíaSCyqueloslaboratoriosdeberíanregistrarestavíaencasodecontarconsuficientesdatos(85).

ParamásinformaciónsobrelaadministracióndefármacosporvíaSCylacompatibilidaddemez-claspuedeconsultarseelanexo6,asícomoladirecciónhttp://www.pallcare.info.


3

LasescalasMSAS,RotterdamSymptomChecklist,WorthingChemotherapyQuestion-naire,OncologyTreatmentToxicityScaleyTheComputerizedSymptomAssessmentIns-trumentsonapropiadasparalavaloracióninicialyseguimiento.

LasdeMDASI;ESAS(Edmonton),SDSCAMPAS-RyCondensedMSASsonapropiadasparaelseguimiento(81;82).

RECOMENDACIONES

DLavaloracióndelossíntomasdelpacienteenFFVdebesermultidisciplinar,individualiza-da,adaptadaalenfermoysufamiliaycontinuadaeneltiempo.

D

Enelcasodequeseopteporelusodeescalasdevaloracióndesíntomas,serecomiendaelusodeinstrumentosvalidados.EnnuestromediopuedeutilizarselaescalaESAS.LaescalaRotterdamSymptomChecklist(validadaenlenguaespañola)puedeserutilizadaenelcontextodelainvestigaciónoenestudiossobreevaluacióndelimpactodelosCP.

D

Losprincipiosdeuncontrolefectivodesíntomasincluyenunavaloraciónindividualizaday,sifueraposible,eltratamientodelaetiologíaomecanismosubyacenteacadasíntoma;unaevaluaciónde los tratamientos farmacológicosyno farmacológicosdisponibles; laelecciónde lapautade tratamientomás sencilla, efectiva y cómoda; la informaciónalenfermoyasufamilia,ylaconsideracióndesuspreferencias.

DLavíadeadministraciónpreferentedebeserlavíaoral.Cuandolavíaoralnoesposible,serecomiendautilizarlavíasubcutánea.Enalgunoscasos(fentaniloybuprenorfina)puedeutilizarselavíatransdérmica.

68

6.2. Tratamiento del dolorLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿CuáleslaprevalenciadeldolorenlaFFV?

•¿Cuáleslavalidezdelasdistintasescalasparavalorareldolor?

•¿Cuáleslaeficaciadelosdistintosanalgésicos(analgésicossimples,AINE, combinacionesdelosanteriores,opioides,etc.)ydelosfármacosadyuvanteseneldolor?

•¿Cuáleslaeficaciadelosdistintosopioidesparaeldolorirruptivo?

•¿Cuáleslaeficaciaanalgésicadelaradioterapia,quimioterapiapaliativa,bisfosfonatos ycalcitoninaenelpacienteoncológicoconmetástasisóseas?

•¿Cuál es la eficaciade los fármacosenel tratamientodeldolor neuropáticoen la personaenFFV?

6.2.1. IntroducciónLaInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)defineeldolorcomo«unasensaciónoexpe-rienciadesagradable,sensorialyemocionalqueseasociaaunalesióntisularverdaderaopotencial»(86).

EldoloresunodelossíntomasmásfrecuentesenlospacientesenFFV.Puedeafectarhastaal96%delospacientesconcáncer(79).

Lospacientespuedenpresentardolordebidoasuenfermedad(infiltracióntumoral,lesionesnervio-sas);comoconsecuenciadealgunostratamientos (cirugía,quimioterapia, técnicasdiagnósticas),orelacionadosconsusituacióndeinmovilidadydebilidadgeneral(doloresóseos,úlceras,herpeszóster,etc.).Nohayqueolvidarotrasposiblescausasdedolornodirectamenterelacionadasconlaenfermedaddelpaciente(artrosis,etc.).

6.2.2. Principios generales del tratamiento del dolor en CPEl dolor en los pacientes en CP representa algomás que una sensación nociceptiva e incluyeaspectosquetienenqueverconlacondiciónhumana,comolapersonalidad,laafectividadylasemociones,ylasrelacionespsicosociales(87).

LanaturalezamultidimensionaldeldolorenCPrequiereunmodelodeintervenciónmultifactorialquecomprendamedidasfarmacológicas,psicoterapéuticasyrehabilitadoras,entreotras.Losaspectospsíquicosyfísicosdedolorestáníntimamenterelacionados.Lostratamientospsicosocialesorien-tadosaresolvervariablesdelaesferapsicológicamejoraneldolormientrasquelostratamientosdirigidosalanocicepcióntienenefectospsicológicosbeneficiosos(87).

Algunosautoreshanpropuestoelconceptodedolortotalparareferirsealasumadelasensaciónnociceptivajuntoalosaspectospsicológicos,socialesyespiritualesdecadapersona(87).

LosprofesionalesqueatiendenapacientesenCPtienenquetenerencuentaestehecho,queexpli-calavariabilidadenlarespuestaanalgésicaalostratamientosfarmacológicosynofarmacológicos.Losabordajesparcialesdelapersonacondolorpuedenexplicarmuchosfracasoseneltratamiento(87).

69

RS de estudios de validacióndecuestionarios3

Lacomunicaciónconelpacienteysufamiliaesdeterminanteparaeléxitodeltratamiento.Propor-cionarinformaciónadaptadaparacadasituaciónsobreeldolorylaformadetratarlo,involucrandoalpacienteensumanejo,seacompañadeunamejorrespuestaaltratamiento(88).

Antesdeiniciarunplandetratamientoanalgésicoesnecesariaunaevaluaciónintegraldelpaciente,teniendoencuentasuentorno.Enlatabla3serecogenlosprincipiosgeneralesquedebenguiarlaactuacióndeunequipoprofesional.

Laevaluacióndelaintensidaddeldolorsepuederealizarmedianteunaescalavalidada.Hansidomúltipleslosinstrumentosutilizadoshastaahora.Carr(89),ensurevisiónsistemática,encontró25escalasdiferentes,aplicandoelcriteriodequealmenosfueranempleadasencincoECAdistintos.LarecienteGPCdeSIGN(88),enbaseaunconsensoeuropeo(90)específicosobreescalasdeldolor,recomiendaelusodeescalasvisualesanalógicas(EVA),escalasnuméricasoescalasverbalesdeclasificacióndedolor.

Tabla 3. Principios generales para atender al paciente con dolor en la FFV

•Evaluardetalladamenteeldolor:su intensidad,causas,cronologíayrepercusionesenel pacienteysufamilia.

•Revaluarcontinuamentelarespuestaanalgésica,asícomolaaparicióndeefectossecun- dariosdelamedicación.

• Abordar a la persona con dolor y su entornomediante técnicas psicosociales y trata- mientosanalgésicosadecuados.

•Comenzarporelescalónanalgésicomásadecuadosegúnel tipoe intensidaddedolor (posibilidaddeasociartratamientosadyuvantes).

•Trataradecuadamenteeldolorirruptivo.

•Nousardeformaconjuntaopioidespotentesydébiles.

•Adelantarseaposiblesefectossecundariosdelosfármacosconmedidaspreventivas.

• Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo, respuestaanalgésicainsuficienteoaparicióndeefectossecundarios.

• Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que atiendealpacienteencasodedudasoproblemasconeltratamiento.

•Priorizarlavíaoralparalaadministracióndeanalgésicos.

•Disponerlaadministraciónpautadadeanalgésicos.

ElcuestionarioespecíficoBriefPainInventory(BPI)oCuestionarioBrevedelDolor(CBD)enpacien-tescondolordecausaneoplásicaseencuentravalidadoencastellanoeincluyedosdimensiones:intensidaddeldoloreinterferenciaenlasactividades;cadaunadeellassemidemedianteunaes-cala numérica de 1 a 10 (ver anexo 2).

En caso de deterioro cognitivo, unaRS reciente (91) concluyó que las escalas PACSLAC (PainAssessmentChecklistforSeniorwithLimitedAbilitytoCommunicate)yDOLOPLUS2sonlasmásapropiadasenestasituación.Sinembargo,porelmomentoestasescalasnoestánvalidadasencastellano.Estasescalassebasanenlaobservacióndelcomportamientodelpacienteenunperío-dobrevedetiempoyenlarespuestaalaaplicacióndecuidados(curas,movilizaciones,etc.).

70

Opinióndeexpertos4

ECA1+

6.2.3. Clasificación del dolorSegúnladuración:

•Agudo:producidoporestímulosnociceptivossomáticosovisceralesdeiniciobruscoycortaduración.

•Crónico:dolorquepersiste,seacualseasuintensidad,másdeunmes.

•Irruptivo:dolordeintensidadmoderadaointensaqueaparecesobreundolorcrónico.Puedeserde inicio inesperadooprevisible(desencadenadopordeterminadasmanio-brasconocidasporelpaciente).

Segúnsufisiopatología:

•Dolorsomático:seproduceporlaestimulacióndelosreceptoresdeldolorenlasestruc-turasmusculoesqueléticasprofundasycutáneassuperficiales.Porejemplo,eldoloróseometastático.

•Dolorvisceral:causadoporinfiltración,distensiónocompresióndeórganosdentrodelacavidadtorácicaoabdominal.Esfrecuentequeseasocieanáuseas,vómitosysudora-ción.Tambiénpuedeteneruncomponentereferido,manifestándoseenlugaresdistantesalórganoqueloorigina.

•Dolorneuropático:causadopor lesióndirectadeestructurasnerviosas,yaseapor in-vasióndirectatumoral,comoconsecuenciadelaquimioterapiaoporinfeccionesenunpacientedebilitado(herpeszóster,etc.).Elpacientelodescribecomosensacionesdes-agradables,quemantesopunzantes,ocomosensacióndeacorchamiento,hormigueo,tirantez,pruritoopresión.Puedellegaraserdedifícilcontrol,yaquerespondemalalosanalgésicoshabituales.

•Mixto:coexistenciadevariosdelosmecanismosanterioresenunmismopaciente.

6.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacológicosApesardelaelevadaprevalenciadeldolorenlospacientesenFFV,sobretodoenlosenfermosconcáncer,losresultadossobrelaeficaciadeltratamientoanalgésicopresentandificultadesparaapli-carlosenlaclínica.LosECArecogidosendiferentesRStienenproblemasdevalidezyaplicabilidad.Losestudiosestánbasadosenpocospacientes,serealizanduranteperíodoscortosdetiempo,condosisúnicasdefármacosenmuchasocasiones,outilizandodistintasformasparaevaluarlaefica-cia,porloquealgunosresultadosdebentomarseconcautela.EnlamayoríadelasRSCochranenoesposibleagruparlosresultadosenformademetaanálisisdebidoalaheterogeneidad(92-94).

LaescaleraanalgésicadelaOMShasidoaplicadauniversalmente,aunquesuspropuestasnohansidoevaluadasmedianteECA(88).Sinembargosesabequeconsuusoseconsigueunelevadoporcentajedealiviodeldolor.Jadad(95),enbaseaestudiosprospectivosyretrospectivossingru-pocontrol,encontróqueelaliviodeldoloreraadecuadoentreun69%y100%deloscasos.Otrarevisiónmásreciente,conmayornúmerodeestudios,situóestosporcentajesentreel45%y100%(96).EstaGPCproponebasareltratamientoanalgésicoenlaescaleraanalgésicadelaOMS(vertabla 4).

AlgunosautoresproponenañadiruncuartoescalónalaescaleraanalgésicadelaOMS(97).Esteúltimopasoseañadiríaencasodepersistenciadeldolorapesardelusocorrectodelaescalera,incluidoelusodelavíasubcutáneaydelosadyuvantes,ycomprenderíatécnicasinstrumentales,como laadministraciónepiduraldeopioides,bloqueossimpáticosyotras técnicasdeanalgesiaquirúrgica.

Laadministraciónepiduraldeanalgésicosesunatécnicaespecialmentecontrovertida.Estaformadeadministraciónnohabíasidosuficienteevaluadahastafechasrecientes(98).Enelaño2002sepublicóunprimerensayo(99)enpacientesoncológicoscondolorrefractario,enelquelaadminis-traciónespinaldemorfinasemostróeficaz.Setratadeunatécnicaquepuedevalorarseenestoscasos(89;100).

71

GPC4

RS de ECA1+

Estasmedidasdebenconsiderarseenpacientesseleccionadosyrequierenlaparticipacióndeuni-dadesespecializadas,como lasunidadesdeldolor.Comosehaseñaladoen la introducción, laevaluacióndesuefectividadnoesobjetodeestaGPC.

Tabla 4. Escalera analgésica de la OMS modificada

Primer escalón:correspondealosanalgésicosnoopioides(AINE,metamizolyparacetamol).LosAINEyelparacetamolsehanmostradoeficacesfrenteaplacebo(92).Nosehanencontradodife-renciassignificativasentrelosdiferentesAINE(92).

Segundo escalón:correspondealosopioidesdébiles;ennuestromedio,codeína,dihidrocodeínaytramadol(101).LaspresentacionesdisponiblesenEspañadedihidrocodeínanoseadecúanbienalasdosisanalgésicas.

Existeunamplioacuerdosobrelaposibilidaddeasociarlosfármacosdelprimerescalónconlosfármacosdelosescalonessiguientes.Sinembargo,laRSqueestudiaelpapeldelparacetamolyAINE(92)asociadosaopioidesnoencontródatosniafavorniencontradelaasociación.Lasca-racterísticasdeldoloryunaevaluacióncuidadosadecadacasodeterminanladecisiónsobreelusodeestaasociación.LosAINEsonlaprimeraopcióneneldolordeetiologíaósea,comoeselcasode las metástasis.

Tercer escalón:estáconstituidoporlosopioidespotentes.Elfármacodeelecciónesmorfina,quepuedeutilizarseporvíaoraltantodeliberaciónrápida(soluciónocomprimidos)comodeliberaciónretardada,porvíaIM,IVosubcutánea(conposibilidaddeusarlaenbombasdeinfusión).

Sedebecomenzarconmorfinaoralcadacuatrohorashastaconseguirunaanalgesiaadecuada.Unavezalcanzada,puedecambiarsealadosisequivalentedemorfinaretardadaendosdosis.Encasodenoconseguirunaanalgesiaadecuadaesnecesariorealizarincrementosdedosisdel25%-50%.Ensituacionesdedolorestablepuedeplantearselautilizacióndelapresentaciónretardadade24horas(88).Unaexplicaciónmásdetalladasobreaspectosprácticosdelusodeopioidessepresentaenelanexo7.

MetadonasecomparóconmorfinaenunaRSylaeficaciafuesimilar(93).EstaRSincluyóECAdebreveduraciónycondiferentespautasdedosificación.

Metadonatieneunavidamedialarga,conelriesgodeacumulación,yunarespuestamuyvariable,loquedificultasudosificación.Oxicodonanoaportaventajasfrentealamorfinaoralcomoopioidedeprimeraelección(102).

Opioides potentes–Morfina– Fentanilo– Oxicodona– Metadona–BuprenorfinaOpioides débiles

– Codeína–Dihidrocodeína– Tramadol

Analgésicos no opioides— AINE— Paracetamol—Metamizol

Pueden asociarse a los fármacosdelprimer

escalónendeterminadassituaciones.

Pueden asociarse a los fármacosdelprimer

escalónendeterminadassituaciones.

Primer escalón

Segundo escalón

Tercer escalón

Posibilidaddeusarcoadyuvantesencualquierescalónsegúnlasituaciónclínica ycausaespecíficadeldolor.

72

Fentanilonoesmáseficazquemorfinaoral (94).Tiene laventajade laadministraciónen formadeparchestransdérmicos,loquepermitesuutilizaciónencasodedificultadesparaladeglución(aunquenosehaevaluadoenestecasofrenteamorfinaporvíasubcutánea),problemasdecum-plimientooporpreferenciasdelospacientes.Suefectodura72horas;ellodificultalosajustesdedosis,porloquenoserecomiendaenelcasodedolorinestableniserecomiendainiciarsuusoenlosúltimosdíasdelavida(veranexo7).

Buprenorfinapuedeadministraseporvíaoral,parenteralytambiénmedianteadministracióntrans-dérmica.Suefectoporestavíatambiéndura72horas.Existemenosevidenciasobresuusoynohasidoevaluadafrenteaotrosopioides.

Enlafigura7seresumeelusodelaescaleraanalgésicaenlaatenciónalpacientecondolorenCP.

Figura 7. Algoritmo de tratamiento del dolor en CP

ECA1+

Fco

s 1er

esc

aló

nFc

os

2º e

scal

ón

+/-

Fco

s 1er

esc

aló

n

Fco

s 3er

esc

aló

n+

/-Fc

os

1er e

scal

ón

LEV

E

EncualquiersituaciónvalorarTE

RAPIAADYUVA

NTE

MO

DE

RA

DO

INTE

NS

OIR

RU

PTI

VO

DO

LOR

PAR

AC

ETA

MO

LMETA

MIZOL

AIN

E

CODEÍNA

TRA

MA

DO

LM

OR

FIN

A5-10

mg/4hy

25-50%

/día

MORFINArápida

FEN

TAN

ILO

TR

AN

SM

UC

OS

AOXICODONArápida

Otrosopioides:

FEN

TAN

ILO

OXICODONA

BU

PR

EN

OR

FIN

A

Con

trol

dol

or

SÍ

NO

SÍ

NO

Con

trol

dol

orD

olor

con

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ado

Dol

or n

o co

ntro

lado

o ef

ecto

s ad

vers

os

Pasoaliberaciónretardada,

divi

dir

la d

osis

ent

re 2

yadministrarcada12

h

-Revisareldiagnóstico

-Valorartto.contécnicasespecíficas

-Rotacióndeopioide

CO

NTI

NU

AR

DO

LOR

NE

UR

OP

ÁTI

CO

ME

TÁS

TAS

IS Ó

SE

AS

HIP

ER

TEN

SIO

N E

ND

OC

RA

NE

AL

– C

OM

PR

ES

IÓN

NE

RV

IOS

A

AN

TID

EP

RE

SIV

OS

AN

TIC

ON

VU

LSIV

AN

TES

RA

DIO

TER

AP

IAB

ISFO

SFO

NAT

OS

CO

RTI

CO

IDE

S

CO

NTI

NU

AR

73

RS de series de casos3

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Laestimulacióndelosreceptoresdeopioideseslacausadelosefectossistémicosdeéstos.Algu-nosdelosefectossecundarios,comoladepresiónrespiratoriaoelmareo,desaparecenalproducir-setoleranciaalfármaco.Otros,comoelestreñimiento,persistenduranteeltratamiento.

EnunaRS(103)sobrelosefectosadversosdelosopioideseneldolorcróniconomaligno,25%delospacientespresentaronbocaseca;21%,naúseasy15%,estreñimiento.El22%delospacientesabandonaroneltratamientoporlosefectosadversos.

Enlapoblacióncondolorcrónicomaligno,laincidenciadeefectosadversosessuperior.Enlatabla5seresumenlosefectossecundariosmásfrecuentesdelosopioides(104;105).

Tabla 5. Efectos secundarios de los opioides

Síntomas %Incidencia

GastrointestinalesNáuseas,vómitosEstreñimiento

15-3040-70

Sistema nervioso autónomo

Xerostomía,retenciónurinaria,hipotensiónpostural

Sin datos

Sistema nervioso centralSedación,deteriorocognitivomioclonias,alucinaciones,delirium,hiperalgesia,convulsiones

20-60Sin datos

CutáneosPruritoHipersudoración

2-10Sin datos

Lasestrategiasterapéuticasposiblesenelmanejodelosefectosadversosdelosopioidesson:re-duccióndeladosisosupresióndelfármaco,cambiodelavíadeadministración,rotacióndeopioideytratamientosintomáticodelosefectosadversos.Laprimeradeellaspuedesereficazsiemprequeseutiliceanalgesiaalternativa,peroestasituaciónespocofrecuente.Noexistenmuchosestudiosqueevalúenlaeficaciadelcambiodelavíadeadministracióndelfármaco(105)odelarotacióndeopioides(106).

El tratamientosintomáticodelestreñimiento,eldeliriumyelpruritosedescribeen losapartadoscorrespondientesdelapresenteGPC.

LaRS(103)encontróescasaevidenciasobrelasmedidaseficacesparatratarlosdiferentesefectossecundariosdelosopioides.Eneltratamientosintomáticodelasnáuseasyvómitossehanemplea-dounagranvariedaddefármacossinqueexistanestudioscomparativosentreellos.

Lafamiliaridaddelclínicoconlosfármacos,superfildeefectosadversoseinteraccionesconotrosfármacosdeterminansuelección.Ennuestromedio,metoclopramida,haloperidololoscorticoidespuedenseropcionesrazonables(103).

NoexistenECAqueevalúeneltratamientodelasmiocloniasproducidasporlosopioides.Laeviden-ciasederivadeseriesdecasos;seutilizaronbaclofeno,benzodiazepinas(diazepam,clonazepamymidazolam)yácidovalproico.Lasmiocloniasserelacionancondosiselevadasdemorfina,porloquelareduccióndeladosiseslaprimeramedidaquehayquetenerencuenta.

ROTACIÓN DE OPIOIDES

En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectos secundarios queobliguenasuspenderelfármaco,seproponelaestrategiadesustitucióndelfármacoinicialporunsegundoopioide.Estaestrategianoestáevaluadaaúnenensayosclínicos.Existendosrevisionesdeseriesdecasosprospectivasyretrospectivasquemostraronunamejoríaconelcambiodeopioi-de(106;107).Puedeserunaalternativaparalosefectossecundarios.Elsegundoopioideutilizado

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Opinióndeexpertos4

ECA1+

conmayorfrecuenciaenambasRSesmetadona;suprincipalinconvenienteeslafarmacocinéticaimprevisibleylavariabilidadenlarespuesta,loquerequierepersonalexpertoparasumanejo.Otrasalternativasmenosevaluadasperodemásfácilmanejoincluyenfentanilo,oxicodonaehidromorfo-na.Fentanilopresentalaventajaañadidadesuadministracióntranscutánea.

Existeunaampliavariabilidad individualen la respuestaa losopioides.Lastablasdeconversióndedosissonorientativasysuusorequiereunavaloracióncuidadosa,monitorizandolarespuestaindividual al tratamiento.

Al iniciodeltratamientoconopioidesesnecesariopautar laxantes;enocasionespuedeestar in-dicadopautarantieméticos.Encasodequeseaunsíntomadedifícilcontrolsepuedeensayarelcambioafentanilo,yaqueseharelacionadoconunamenorincidenciadeestreñimiento(108;109).

ANALGÉSICOS ADYUVANTES

Los analgésicos adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la analgésica, pero quefuncionancomotalesenalgunostiposdedolor.EnCPseutilizanparapotenciarelefectodelosanalgésicos,habitualmentedelosopioides,paradisminuirladosisdelosmismos,oencuadrosdedolorcomplejos(110).Suusoescasiobligadoeneldolorneuropáticooenlasmetástasisóseasdolorosas.TambiénseempleanparatratarlacomorbilidaddelpacienteenCP;porejemplo,antide-presivosparaladepresiónoansiedadasociadaaldolor.

Estaopción terapéutica lacomponenungrupomuyheterogéneode fármacos.En la tabla6seresumenlosmásutilizados,consusprincipalesindicaciones.

Tabla 6. Analgésicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor

Fármacos Indicaciones

AntidepresivosTricíclicos: amitriptilina, imipramina Inhibidores de la recaptación de serotoninanora-drenalina (IRSN): duloxetina, venlafaxina Inhibi-dores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalo-pramOtros: trazodona

•Dolorneuropático*(tricíclicos,duloxetina)•Dolorasociadoadepresiónoansiedad

AnticonvulsivantesCarbamazepina, gabapentina, pregabalina

•Dolorneuropático*

Anestésicos localesLidocaína, capsaicina

•Dolorneuropático*•Dolormusculoesquelético(capsaicina)

AntagonistasdeN-metil-DaspárticoKetamina

•Disminucióndosisdeopioides•Dolorneuropáticorefractario

CorticoidesDexametasona, metilprednisolona, otros

•Astenia, anorexia, compresiónmedular, SCS,metástasisóseas,aumentodepre- siónintracraneal,obstrucciónintestinal

RelajantesmuscularesCiclobenzapirina, metocarbamol, baclofeno

•Dolormusculoesquelético•Espasmosmusculares

Benzodiazepinas** •Ansiedadasociadaaldolor**

BisfosfonatosPamidronato, ácido zoledrónico

•Útilesencasodemetástasisóseas***

RadioisótoposEstroncio-89, lexidronam, samario-153

•Útilesencasodemetástasisóseas***

*VersecciónDolorneuropático;**versecciónAnsiedad;***versecciónDoloróseometastático.SCS:síndromedecom-

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RS de ECA1+

Series de casos3

RS de ECA1+

presiónmedular.

Aunqueelusodeadyuvantesestámuyextendido,noexistenmuchosensayosclínicosquehayanestudiadosueficaciaenCP.Enmuchoscasossecatalogacomoadyuvantesafármacosdeusohabitualparaeltratamientodelosmúltiplessíntomasquepresentanlospacientes.EstaesunadelasrazonesqueexplicanlavariabilidadenlosfármacosadyuvantesenlaliteraturasobreCP(110).

Eltratamientodelossíntomastambiénmejoraeldolor,sinquepuedasaberseconseguridadsiesporunefectoanalgésicoindependientedelfármaco.Porejemplo,loscorticoidessonampliamenteutilizadosenCPporsuacciónantiinflamatoriaytienencomoresultadounaliviodesíntomas,entreellos el dolor.

EnlaRSdelaAHRQdelaño2004(89)selocalizaron17ECAsobreelusodefármacosadyuvantesenpacientesconcáncer,entreellostrazodona,amitriptilina,metilfenidato,fenitoínaoketamina;noseencontróningúnECAsobreloscorticoides.UnECAposterior(111)sobreelusodeloscorticoi-descomoterapiaañadidaalosopioidespusodemanifiestolanecesidaddemayorinvestigaciónen esta área.

KetaminaesunaanestésicogeneralquetieneefectoanalgésicocentralporproducirunbloqueodelreceptorN-metilaspártico.UnaRSCochraneestudióelefectodeketamina(112)comotratamientoadyuvanteamorfina.LaRSseleccionódosECA.Enunodeellos,ketaminaseadministródeformaintratecala20pacientes,adosisde1mg/kg;enelotroseutilizólavíaIVadosisde0,25-0,5mg/kgen10pacientes.Enambosestudiosketaminasemostróeficaz.Losefectossecundariossonfrecuentes:delirio,alucinaciones,etc.EstosefectospuedensermásfrecuentesenpacientesenCP,porloquesuusodebelimitarseacasosseleccionadosysumanejoapersonalexpertoenelusodelfármaco.

LaspruebasqueapoyanelusodefármacosadyuvantesenCPprovienenfundamentalmentedeestudiosrealizadosenotroscontextosdistintos(110;113);inclusoenéstos,laevidenciasobrelaeficaciaanalgésicadefármacoscomolosrelajantesmuscularesesescasaycontradictoria(110).

TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS

•Acupuntura:unaRS (114)yun informede laAgenciaAndaluzadeEvaluacióndeTecnologíasSanitarias(115)abordaronestetema.AmbosincluyerondosECAsobrelaauriculopunturaeneltratamientodeldolorenpacientesconcáncersinquepuedanextraerseresultadosconcluyentes.

•Musicoterapia: laRSde laCochrane(116)queestudióelefectoanalgésicode lamúsicaeneldolorengeneralincluyótambiénestudiosenpacientescondoloroncológico.Encontróunefectoestadísticamentesignificativoenelaliviodeldoloryenlanecesidaddeanalgesia,perodeimpor-tancia clínica incierta.

•Aromaterapiaymasaje: laRSCochrane (117)estudióambas intervencionesenpacientesconcáncer.ConcluyenqueexistelimitadaevidenciasobresueficaciaenlaansiedadenlospacientesenCP,sinhallazgodepruebassuficientesrespectoasuefectosobreeldolor.

•Otros tratamientos: diferentes revisiones encontraron escasa evidencia sobre otros tratamientos comolarelajaciónmuscularolahipnosis(89;118).

OtraRS(119)recienteevaluólosefectosdelameditaciónydelmasajeenpacientesenlaFFV.Aun-queenalgunosECAseseñalanefectospositivossobreeldoloryotrasvariables,comolaansiedad,lossesgosenlaseleccióndelospacientesyenlosdiseñosdelosestudiosdificultanlageneraliza-cióndeestoshallazgos.

Laevaluacióndetodasestasterapiasconstituyeunáreadefuturainvestigacióntambiénenelcam-podelosCP.

6.2.5. Dolor neuropáticoNoexistenECArealizadosespecíficamenteenpacientesenCPcondolorneuropático.Porelloserequiereextrapolarloshallazgosdeestudiosrealizadosenotraspoblaciones(88),fundamentalmen-teenlaneuropatíadiabéticayenlaneuralgiapostherpética.

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RS de ECA1+

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ECA1+

Existe evidencia consistente sobre la eficacia de los antidepresivos tricíclicos. Amitriptilina es elmásestudiado(113;120).Losantiepilépticos(carbamazepina,gabapentina,pregabalina)(121;122)tambiénsehanmostradoeficaces.Existeevidenciasobrelaeficaciadelosopioides(123;124).UnaRSespecíficasobreeldolorneuropáticoenladiabetes(125)mostróunamoderadaeficaciadelosopioidesenestospacientes.

Capsaicinatópica,aplicadaaconcentracionesde0,075%4veces/día,esmoderadamenteeficazeneldolorneuropático,peropresentaproblemasdetolerancia local (125;126).Puedeutilizarseasociadaaotrostratamientosoencasodefracasodelaterapiainicial.

Lidocaínatópicapuedeutilizarse,perosueficaciaesmáscontrovertida(120),porloqueconstituyeunaalternativaencasodefracasodelasopcionesanteriores.

UnECA(127)comparólacombinacióndemorfinacongabapentinafrenteacadaunodelosmo-nocomponentesenpacientesconneuropatíadiabéticaoneuralgiapostherpética.Elaliviodeldolorfuemayorconlaasociación;losefectosadversosmásfrecuentesdelacombinaciónfueronestre-ñimiento,sedaciónybocaseca.

AntelasospechadeundolordeorigenneuropáticoenunpacienteenFFV,losantidepresivostricí-clicossonlaprimeraopción.Encasodeintoleranciapuedenutilizarselosantiepilépticos.Cuandoelpacientepresentaundolorasociadoquerequiereanalgesiaconopiodes,éstossonlaprimeraopción.Puedecontemplarselaasociacióndemorfinacongabapentina.

6.2.6. Dolor irruptivoElfármacomásutilizadoesmorfinaporvíaoral,aunqueestaprácticanosehaevaluadomedianteECA.Hastahacepoco,lapresentaciónutilizadaennuestromediohasidomorfinaencomprimidos,mientrasqueenotrospaísessehautilizadoenformadesoluciónoral.EstaúltimapresentaciónyaestádisponibleenEspaña.Ladosisrecomendadademorfinaeneldolorirruptivoes1/6deladosistotaldiariademorfina.

Recientementesehadesarrolladounapreparaciónde fentaniloespecíficaparaeldolor irruptivo(fentanilooral transmucosa),quehasidoevaluadaenunaRS (128).Estapublicación incluye losestudiosdebúsquedadedosisdelfármacoyelúnicoECAcomparativofrenteamorfinaoral.LaRSnorealizametaanálisis,perodemuestralaeficaciadelfentanilooraltransmucosa.Elestudioquelocomparaconlamorfinaoral(129)muestraunaliviomásrápidodeldolorconfentanilo,peroconlosinconvenientesdeladificultadenelajustedelasdosisydesuelevadocoste.

6.2.7. Dolor óseo metastásicoEldoloreslacausamáscomúndepresentacióndelasmetástasisóseas.Seestimaquedosterciosde lasmetástasisradiológicascursancondolor.Lasmetástasisóseassonmuycomunesen lasneoplasiasdepróstata,mamaypulmón.Ademásdelaliviodeldolor,eltratamientodelasmetásta-sisóseastienecomoobjetolaprevencióndecomplicaciones,comolahipercalcemia,lasfracturasylaslesionesneurológicas(sobretodolacompresiónmedularmaligna).Laeleccióndeltratamientomásadecuadoexigesuevaluaciónsobretodaslasvariablesanteriores.

Lostratamientosdisponiblesparalasmetástasisóseas,ademásdelaanalgesia(segúnlaescaleraanalgésicaconénfasisenlautilizacióndeAINE),sonlosbisfosfonatos,laradioterapia,laquimio-terapia, losradioisótoposy lastécnicasquirúrgicas.Noexistencomparacionesdirectasentre lasdiferentesopciones.

Laquimioterapiadependedeltumororiginal.Laspautasusadashabitualmenteenlostumoresdemamaypróstataalivianeldolorasociadoalasmetástasisóseas.NoesobjetodeestaGPCprofun-dizarenlostiposdequimioterapiaoenlastécnicasquirúrgicas.

Calcitoninanosehamostradoeficazeneldolormetastásico(130).

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RS de ECA1+

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RS de ECA1+

LaeficaciadelosbisfosfonatosenpacientesconmetástasisóseashasidoobjetodedosRS(131;132).Existentambiénrevisionesespecíficasencáncerdepróstata(133)ydemama(134).

LaRSdeWong(131)secentróexclusivamenteenelaliviodeldolor.Incluyóa3.582pacientes,algu-nosECAenenfermosconcáncerdemama,próstataymielomamúltipley10ECAenpoblacióncondiferentestiposdecáncer,éstosúltimosenestadiomásavanzadodelaenfermedad.Eltratamientoconsiguióunaliviodeldolorydisminucióndelconsumodeanalgésicos.

LarevisióndeRoss(132)incluyópamidronatoporvíaIV,ácidozoledrónicoIV,etidronatooralyclo-dronatooralencáncerdemama,mielomamúltiple,próstataypoblaciónmixta.Losbisfosfonatosredujeronlasfracturas,[OR0,65(IC95%:0,55a0,78)],lanecesidadderadioterapiaylahipercal-cemia;perono lacompresiónmedularmaligna(CMM)o lanecesidaddecirugíaortopédica.LosbisfosfonatosporvíaIVfueronmáseficacesquelosoralesenaumentareltiempohastaelprimereventoóseo.Noseobservarondiferenciasentrepamidronatoyácidozoledrónico.

EnlarevisiónespecíficadePavlakissobrecáncerdemama,másrecienteyconmásestudios,losbisfosfonatos (pamidronato, ácido zoledrónico, ibandronato, clodronato) redujeronenun17%elriesgodecualquiereventoóseo(nuevasmetástasis,fracturaspatológicas,necesidadderadiotera-pia,apariciónoprogresióndeldolor).PamidronatoIV(90mgcada3-4semanas)yácidozoledrónico(4mgcada3-4semanas)fueronlosmáseficaces.EnunECAquecomparóácidozoledrónicoconpamidronato(135),en losanálisisdesubgruposefectuadosaposteriorienmujerescon lesioneslíticasyenlasquerecibíantratamientohormonal,losresultadosfueronmásfavorablesparaelácidozolendrónico.Noobstante,losautoresdelarevisión(134)concluyenqueestosdatosnopermitenafirmarlasuperioridaddeácidozoledrónicofrenteapamidronato.

LaRSsobrecáncerdepróstataincluyó10ECA(1.955pacientes)conclodronato(sieteECA)pa-midronato,etidronatoyácidozoledrónico.Latasaderespuestaaldolorfuedel27,9%conlosbis-fosfonatosfrenteal21,1%delgrupocontrol,[OR1,54(IC95%:0,97a2,44)];yloseventosóseosdisminuyeronconeltratamiento,[OR0,79(IC95%:0,62a1,00)].

Laduracióndeltratamientotienequeseralmenosdeseismeses.Estehechoesdeterminanteparalaseleccióndepacientes.Losbisfosfonatosoralesseasociaronaefectossecundariosgastrointes-tinales,mientrasqueelpamidronatoyácidozoledrónicoprodujeronmásreaccionesagudas.

LaradioterapiapaliativahasidoobjetodevariasRS(136;137),actualizadasatravésdeunapubli-caciónreciente(138).Enellasseestudiatantolaeficaciadelaradioterapiapaliativacomoelesque-materapéutico(simplefrenteafraccionada).LarevisióndeMcQuaymostróunatasaderespuestacompletaaldolordel25%conradioterapia,comparadaconlateóricadel1%sintratamiento(137).

LarevisióndeChow(138)incluyósietenuevosECA.Latasaderespuesta,definidacomoelaliviodealmenosel50%deldolor,fuesimilarconladosisúnica(58%)ycondosismúltiples(59%).Lanecesidadderetratamientofuesuperiorconradioterapiasimple(20%),encomparaciónconlafrac-cionada(8%).Noseobservarondiferenciasestadísticamentesignificativasenlastasadefracturas(3,2%conradioterapiasimplefrentea2,8%conlafraccionada)nienlasdecompresiónmedularmaligna(2,8%frentea1,9%).Losefectossecundariosnosedescribieronentodoslosestudios.Endosestudioshubomásefectossecundariosenelgrupodelaterapiafraccionada.LaRSnopermiteidentificarquésubgrupodepacientessebeneficiamásdelaterapiafraccionada.

LautilizaciónderadioisótoposhasidoevaluadaentresRS:lapublicadaen1999porMcQuay(136)ylasmásrecientesdeRoqué(139)yFinlay(140);estaúltimaserealizóenelcontextodelaelabo-racióndeunaGPCcanadiense.

LarevisióndeRoquéincluyócuatroECA(325pacientes),lamayoríaconcáncerdepróstata.TresdelosECAutilizaronestroncio-89yunolexidronam.Eltratamientomostróunatendenciaalamejoríadeldolorsinmodificacionesennuevoseventosóseos(comofracturasoCMM).Losefectossecundariosmásfrecuentesfueronlatrombocitopeniaysobretodoleucopenia[RR4,56(IC95%:1,22a17,08)].

LaRScanadienseutilizóunoscriteriosdeselecciónmásamplioseincluyótambiénECAenfaseII.Lamayoríadelosestudiosserealizaronenpacientesconcáncerdepróstataresistentealtratamien-tohormonal(80%-90%),cáncerdemamaydepulmónconmúltiplesmetástasisóseas.Larevisiónnorealizómetaanálisis.Elestroncio-89yelsamario-153semostraronmoderadamenteeficaces.

78

Enbaseaestoshallazgos,seconcluyequeesnecesariaunamayorinvestigaciónantesdeproponerelusoderadioisótoposcomoprimeralíneadeltratamientodelasmetástasisóseas.

Enlafigura8seresumeeltratamientodelospacientesconmetástasisóseasdolorosas.

Figura 8. Tratamiento de los pacientes con metástasis óseas dolorosas


3ConlaescaleraanalgésicadelaOMSselograuncontroladecuadodeldolorenunpor-centajequeoscilaentreel45%yel100%delospacientesoncológicos,aunquenohasidoevaluadaconECA(95;96).

1+Noexistenevidenciasqueapoyenodesaconsejenlaasociacióndeopioidescon

AINE (92).

1+/3LosfármacosadyuvantessoneficaceseneltratamientodeldolorenlospacientesenCP(89;110).

1+Fentanilooral transmucosaes igualdeefectivoquemorfinaoralparaeldolor irruptivo(128) (129).

1+ExisteevidenciacontrovertidayescasasobrelaeficaciadelasterapiasalternativaseneltratamientodeldolorenCP(89;115-118).

1+Losantidepresivostricíclicos(amitriptilina)(113;120),losantiepilépticos(carbamazepina,gabapentina,pregabalina)(121;122)ylosopioides(123-125)soneficacesenelaliviodeldolorneuropático.

Pronóstico > 6 mesesTrat.oncológicoespecíficoBisfosfonatosRadioterapiaRadioisótopos

Pronóstico ≤ 6 mesesTrat.oncológicoespecíficoRadioterapia

Paciente con metástasisóseas confirmadas y dolor

AnalgesiacomenzandoporAINE

Evaluacióndelaextensión,tipodetumorypronóstico

Fracaso del tratamiento:fracturas, CMM

Valorarcirugía

DisponibilidadEfectos secundariosContraindicaciones

Preferencias

79

1+Metadona,oxicodonaofentanilonosonmáseficacesquemorfinaoralparaeltratamien-todeldolorenlospacientesenCP(93;94;102).

1+Existe limitada evidencia de que el tratamiento combinado de fármacos con distintos mecanismosdeacciónpuedamejorarlarespuestaaltratamiento,aumentandotambiénlos efectos adversos (127).

1++ Calcitoninanomejoraeldolornilamorbilidadasociadaalasmetástasisóseas(130).

1++Laradioterapiaeseficazenelaliviodeldolorylamorbilidadasociadaalasmetástasiscerebrales (136-138).

1++Laradioterapiaendosisúnicaessimilaralafraccionadaenelaliviodeldolorasociadoametástasisóseas,riesgodefracturasycompresiónmedular,conunligeroaumentoenlanecesidad de retratamiento (138).

1++Losbisfosfonatossoneficacesenelaliviodeldoloryenladisminucióndelascomplica-cionesasociadasalasmetástasisóseas(131;134).Estoshallazgossonmásconsisten-tesparaelcáncerdemama(131)y,enmenormedida,paraeldepróstata(133).

1++PamidronatoIVyacidozoledrónicoIVsonmáseficacesqueelrestodebisfosfonatosenelaliviodelamorbilidadasociadaalasmetástasisóseas(131;133).

1+Losradioisótopossonmoderadamenteeficacesenelaliviodeldolorasociadoalasme-tástasisóseas(139).

RECOMENDACIONES

D En laatenciónaldolorenCPserecomiendarealizarunaevaluación integraldeldolor,teniendoencuentasuorigen,etiología,intensidadyrepercusiónsobreelenfermoysufamilia.

DElequipodeprofesionalesquetrataeldolorenCPdeberíainstruireinvolucraralpacienteyasufamiliaenelcorrectousodelasmedidasanalgésicaspropuestas.

CEnlavaloracióndeldolorpuedenutilizarseescalasvalidadaspara lacuantificacióndeldolor.Serecomiendaelusodeescalasvisualesanalógicas(EVA)oelCuestionarioBrevedel Dolor (CBD).

DSerecomiendautilizarlaescaleraanalgésicadelaOMSjuntoafármacosadyuvantes,sifueranecesario,eneltratamientofarmacológicodeldolor.Sedebenutilizarlosfármacossegúnlaintensidaddeldolorylacomorbilidaddecadapaciente.

DLaadministracióndeanalgésicosdeberíaserpautada.Sedebemonitorizarlarespuestaaltratamientoyadecuarladosisdeformaindividualizada.

A Morfinaoraleseltratamientodeeleccióneneltercerescalóndeanalgesia.

80

B

Losantidepresivostricíclicosson losfármacosdeeleccióneneldolorneuropático.Encasodeintoleranciaocontraindicación,puedenutilizarseanticonvulsivantes(gabapen-tina).Losopioidespuedenutilizarseeneldolorneuropático,ysonlaprimeraopciónaconsiderarencasodedolorasociadodeotraetiologíaquerequieraunniveldeanalge-siacondichosfármacos.Cuandolarespuestaaltratamientoesinsuficiente,sepuedenasociarfármacoscondistintosmecanismosdeacción,monitorizandolarespuestaylosefectos adversos.

BMorfinaeselfármacodeeleccióneneldolorirruptivo(1/6deladosistotaldiariapordo-sis). El tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa.

BLasterapiasalternativasnoconstituyenuntratamientodeprimeralíneaparaeldolorenpacientesenCP.

DLospacientesconmetástasisóseasdolorosasdeberíanrecibiranalgesiaconformealaescaleradelaOMS,comenzandoporlosAINE.

B Laradioterapiaeseltratamientodeelecciónenlasmetástasisóseasdolorosas.

BEn lospacientesconmetástasisóseasdolorosasypronósticosuperioraseismeses,dependiendodeltipodetumorydesuextensión,serecomiendautilizarlosbisfosfonatos(pamidronatoyácidozoledrónico).

B

Losradioisótoposnodeberíanutilizarsecomoprimeralíneadeltratamientodelasme-tástasisóseas,aunquepodríanserútilesencasosseleccionados,comopacientesconcáncerdepróstataconfracasodeltratamientohormonal,ocáncerdemamaopulmónconcontraindicaciónderadioterapia,quimioterapiaybisfosfonatos.

6.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidrataciónLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodelaasteniaenlapersonaenFFV?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelaanorexia-caquexiaenlapersonaenFFV?

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodeladeshidrataciónenlapersonaenFFV?

6.3.1. Astenia y anorexia-caquexiaSeentiendeporasteniaelestadoqueincluyecansancioantemínimosesfuerzos,disminucióndelacapacidadfuncional,sensacióndedebilidaddefinidacomolasensaciónanticipadadeincapacidaddeiniciarcualquieractividad,disminucióndelacapacidaddeconcentración,alteracióndelame-moriaylabilidademocional(141).

La anorexia,definidacomofaltadeapetito,ylapérdidadepesopuedenacompañaralaasteniaenestospacientes.

81

Opinióndeexpertos4

ECA1+

ECA1+

La caquexiaeselcuadrodedesnutriciónypérdidadepesoquepuedeasociarsealaastenia,sobretodoenlafasefinaldelpacienteenCP.

Hastael80%delospacientesoncológicosconenfermedadavanzadapuedepresentarcaquexia,debido a los cambiosmetabólicos que ocasionan tanto las sustancias secretadas por el tumorcomolarespuestainmunológicaalmismo(142).

ASTENIA

LaasteniaeselsíntomamásfrecuenteenCP;puedepresentarsehastaenel90%deloscasos(79).Sonmuchoslosfactoresimplicadosypuedenaparecerendiferentesmomentosenunmismopaciente(vertabla7).

Laasteniapuedeteneruncomponentesubjetivo individualmuy importante.Esnecesarioqueelequipotengaencuentaquecadapacienteprecisaadaptarsusactividadesasunuevasituación.Unacorrectacomunicación,apoyoyconsejoporpartedelequipopuedereducirlacargaquesupo-neladisminucióndelacapacidadfuncionalparaelpacienteysuscuidadores.

Elsegundopasoeslavaloracióny,enlamedidadeloposible,eltratamientodelascausasdelaastenia (tabla 7).

Enmuchoscasosnoseidentificaningunacausatratable.Lasterapiasquepuedenutilizarsepuedenserfarmacológicasynofarmacológicas(143).

Tabla 7. Factores relacionados con la astenia en los pacientes en cuidados paliativos

•Dolor

•Anemia

•Infecciones

•Quimioterapiayradioterapia

•Depresión,insomnioyansiedad

•Síndromesparaneoplásicos

•Caquexia

•Fármacos

•Trastornosmetabólicos

•Morbilidadasociada:insuficienciacardiaca,EPOC,etc.

Deacuerdocon los resultadosdeuna revisiónque incluyó15estudios (cincoECA), el ejerciciofísico,sobretodoelaeróbico,mejorólaastenia(143).Seincluyeronprogramasdomiciliariosyam-bulatorios,perofueronpocoslosestudiosrealizadosenpacientesconcánceravanzado.Elejerciciorequiereunacuidadosaseleccióndelospacientesydisponerdelainfraestructuraadecuada.

Lasintervencionespsicosocialestambiénsehanmostradoútileseneltratamientodelaastenia.

Laevidenciasobrelaeficaciadelaterapiafarmacológicaesescasayconstituyeunáreaenlaqueserequieremásinvestigación.Noexisteningunarevisiónsistemáticasobrelosfármacosutilizadosenlaastenia.Eritropoyetinaydarbepoetinasehanutilizadoenlospacientesconinsuficienciarenalyenlosoncológicosconanemia,sobretodoenlaproducidaporquimioterapia.UnaRSCochrane(144)eva-luósueficaciaenpacientesoncológicos,muchosdeellosentratamientoconquimioterapia.Eritropo-yetinaydarbepoetinasoneficacesenladisminucióndelasnecesidadesdetransfusiónyenlamejoradelacalidaddevida,sinafectaralasupervivenciayconunaumentodeeventostromboembólicos.

Loscorticoides (prednisona20-40mg/díaodosis equivalente) han sidoutilizadosampliamente,aunquesonmuypocoslosECArealizados(145).

82

RS de ECA1++

RS de ECA1+

ECA1+

ECA1+

ANOREXIA Y CAQUEXIA

Laevaluaciónde laanorexiarequiereuntrabajoconjuntoconelenfermoysu familia,delque labuenacomunicaciónesuncomponenteesencial.Elequipotienequetenerencuentaelsignificadoculturalysocialdelafaltadeapetitoydelasdificultadesenlaalimentación.EnlaRSdeShargge(146),basadasóloenartículospublicadosenlenguainglesa,seexaminóelsignificadosocialycul-turaldelapérdidadeapetitoydelasdificultadesenlaalimentaciónparapacientesycuidadores.Estosúltimoslosconsiderandemayorimportanciaytrascendenciaquelospropiospacientes.

LaevidenciaqueevalúalasintervencionesserecogeenvariasRSrealizadasconenfoquesdiferen-tes (147-149).

UnaRSCochranemostróqueacetatodemegestrol(AM),adosisde40-800mg/día,eseficazparaaumentarelapetitoylagananciadepesoenpacientesconenfermedadavanzadaydiagnósticoclínicodeanorexiaycaquexia.LaRSincluyó4.123pacientesconcáncer,SIDAyotrasenfermeda-descrónicas.Lamedianadeduracióndelosestudiosfuede12semanas.ElRRparaelaumentodelpesofue2,79(IC95%:1,56-5,00);paralospacientesconcáncer,RR3,09(IC95%:1,68-5,69)yunadiferenciadepesode3,56kg(IC95%:1,27-5,85).Noseobservóefectosobre lacalidaddevida.Losefectossecundariosfueronlossiguientes:impotencia,edemaenmiembrosinferiores,trombosisvenosaprofundaeintoleranciagastrointestinal,aunquesóloenelcasodelosedemassealcanzóunadiferenciaestadísticamentesignificativa.

Enelsubanálisisquecomparóacetatodemegestrolconcorticoidesnohubodiferenciasentream-basmedidasenlamejoríadelapetitooenelpeso.

LaRSdeYavuzsensebasaen55ECA(148)sobrelaeficaciadeltratamientofarmacológicoenlaanorexia,pérdidadepesoyastenia.SusresultadossonconsistentesconlosdelarevisiónCochra-neconrespectoalacetatodemegestrol.

Loscorticoidesmetilprednisolona(32-125mg/día),prednisolona(10mg/día)ydexametasona(3-8mg/día)sontambiéneficacesenlamejoradelapetitoyenelaumentodepeso.

Respectoaotrosfármacos,laevidenciaesescasayconresultadoscontradictoriosparaciprohep-tadina,pentoxifilinaymelatonina,porloquenopuedenrealizarserecomendacionessobresuuso.Respectoalsulfatodehidracina, laRSincluyócincoECAdondesóloenunodeellossemostróeficaz,porloquesedesaconsejasuuso.

Lospsicoestimulantescomometilfenidatoomodafinilorequierenunamayorevaluaciónenestaindi-cación(145).EnunECA,tantometilfenidatocomoplaceboseasociaronaunamejoraenlaastenia,sinqueseobservarandiferenciassignificativasentreambostrasunasemanadetratamiento.Enambosgruposlaintervenciónseacompañódellamadastelefónicasdiariasporpartedeenfermería.Losautoresconcluyenqueserequierenestudiosdemayorduraciónyquesedeberíaexplorarelefectodelasllamadastelefónicasdeenfermeríacomointervenciónterapéutica(150).


1+ ElejercicioaeróbicoadaptadomejoralaasteniaenlospacientesenCP(143).

1+LoscorticoidessoneficaceseneltratamientodelaasteniayanorexiaenpacientesenCP (147-149).

1++Acetatodemegestrolesmáseficazqueplaceboeigualqueloscorticoidesenlamejoraelapetitoyenelpeso(147-149).

1+Lostratamientosfarmacológicosconpentoxifilina,ciproheptadinaomelatoninamuestranresultados contradictorios en el tratamiento de la anorexia-caquexia (147-149).

1+ Hidracinanoeseficazeneltratamientodelaanorexia-caquexia(147-149).

83

RS deestudios observacio-nales3

RS deestudios observacio-nales3

Opinionesdeexpertos4

RECOMENDACIONES

D

Laevaluacióninicialporpartedelequipoanteunpacienteconastenia,anorexiacaquexiaincluyelaidentificacióny,siesposible,eltratamientodelascausasdesencadenantes;elconsejosobreactividadesdiarias;reposoysueñoadaptadosacadasituación,yunaexploraciónde lasexpectativasycreenciassobre laalimentaciónde lospacientesycuidadores.

AEncasosseleccionadosenlosquelaanorexiaseaunsíntomapredominantesepuedeensayaruntratamientofarmacológico,teniendoencuentalossíntomasacompañantes,lasinteraccionesfarmacológicasylosposiblesefectossecundariosdelamedicación.

AEncasodenecesidaddetratamientofarmacológico,loscorticoides,enprimerlugar,yelacetatodemegestrol,comosegundaopción,sonlosfármacosdeelección.Noserecomiendaelusodehidracina.Serequierenmásestudiosconmetilfenidato.

6.3.2. DeshidrataciónLacorrectahidratacióndelpacienteenCPesunamedidadesoportebásicasitenemosencuentaeldesgastequesuponelaevolucióndelaenfermedadylostratamientos.

Lanecesidaddeaportedefluidosporvíaparenteralpuedeplantearseenlasfasesmuyavanzadasdelaenfermedadypuedeconstituirunadecisióndifícildetomar(151).

Lascreenciasyexpectativasdelospacientes,cuidadoresyprofesionalessobrelosbeneficiosdelaportedefluidosenestafasetienenunpesodeterminanteenladecisión.Paraelloesnecesarioexaminarlosposiblesbeneficiosyriesgos.

ExistendosRS(152;153)quehanevaluadolarelaciónentreelaportedefluidosy lossíntomasdelospacientesenCP.Laevidenciaesescasa,dadoquenoexistenECAnisuficientesestudiosprospectivos.

Existeunarevisiónnarrativareciente(154)queexaminalasdiferentesformasdehidratación:intra-venosa,subcutáneayrectal.LahipodermoclisishasidoevaluadatambiénenunaRSpublicadaen1997(155)yactualizadaenelaño2004(156).

LarevisióndeViola(152)estudiólarelaciónentrelahidratacióndelpacienteyelaportedefluidosenlafaseterminalencualquiercontextodelaatenciónsanitaria,lamayoríaenoncología.Larevisiónsebasóenseisestudios(532pacientes)demedianacalidadconunpronósticovitalvariable.Lamejo-ríaenalgunosdelossíntomascomúnmenteatribuidosaladeshidratación(comolased,laseque-daddebocaolaconfusión)conelaportedelíquidosnopudodemostrarsedeformaconsistente.UnadelasrazonesesqueestossíntomastienenunaetiologíamultifactorialenCPylahidratacióndelpacienteessólounadeellas.

Laconfusiónproducidaporlosopioidesserelacionaconsituacionesdebajoaportedefluidos.Laposibilidaddeaumentarlassecrecionespulmonares,lainsuficienciacardiacacongestivaylanece-sidaddesondaurinariaquepuedesuponerlasobrecargadevolumendebentenerseencuentaenestasituación(154).

LarevisióndeBurge(153)explorólosaspectossocioculturalesysimbólicosdelaportedefluidosyelpapeldelcuidadorenlahidrataciónyenlaalimentación.Coincideconlarevisiónanterior,almantenerlasmismasdudassobrelarelaciónentresíntomasyaportedelíquidos.

Paratomardecisionessobrelahidrataciónparenteralexisteamplioconsensosobrelanecesidaddeunabuenacomunicacióndelequipoconlapersonaenfermaysufamilia,explicandolaevidenciaexistentesobresusventajaseinconvenientes(154).Hayquetenerencuentaqueenalgunassitua-cionesestamedidapuedesuponerelingresohospitalario.

84

RS de ECA yseriesdecasos1+/3

Series de casos3

Aligualqueeneltratamientodelaanorexia-caquexia,resultaobligadalaexploracióndelascreen-ciassobreelsignificadodelahidrataciónparaelpacienteysufamilia.

Otracuestiónquetambiénpuede influiren ladecisióndelusode lavíaparenterales laeleccióndelmétodomásapropiado.EnCPpuedeutilizarselaadministraciónendovenosadelíquidosolasubcutánea(hipodermoclisis).Enlatabla8seresumenlasventajaseinconvenientesdeestemétodo(154).

LaevidenciasobreelusodelahipodermoclisisestárecogidaendosRS(155;156),queincluyenECArealizadosconpacientesdeedadavanzada,algunosenelcontextodelosCP.LaeficaciadelavíaSCescomparablealaintravenosa.Lahipodermoclisisrequieresolucionesconelectrolitosysalinas.Lassolucionessinelectrolitosnopuedenusarseporestavía(155).Sepuedeadministrardeformacontinuadurante24horasaunritmode40-60ml/hora,nocturna(80ml/hora)omedianteinfusiónenbolosde500ml/hora2ó3veces/día.

Tabla 8. Ventajas e inconvenientes de la hipodermoclisis

VENTAJAS INCONVENIENTES

•Bajocoste.

•Menornecesidaddesupervisión.

•Sepuedemantener5-7días.

•InserciónmenosdolorosayusomáscómodoquelavíaIV.

•Posibilidaddeusodomiciliariooeninstituciones cerradas sin necesidad de ingresohospitalario.

•Ausenciadetromboflebitisymenorincidencia de efectos locales.

•Ventajasenpacientesagitados,yaqueseevitanecesidaddenuevosabordajesvenososporautoretiradadelcatéter.

•Noesválidaparalaadministraciónrápida.

•Elvolumenmáximoaadministrarson3litros/díaperorequieredosaccesossimultáneos(situaciónpocofrecuente).

•Edemayreaccionescutáneaslocales(pocofrecuentes).

•Posibleriesgodehemorragiaenpacientescontrastornosdelacoagulación.

•Faltadeconocimientoypericiadelosprofesionalessanitariossobrelatécnica.

Existeunaterceraalternativaalaendovenosaehipodermoclisis,lavíarectal.Hasidodescritasóloenseriesdecasosypermitelaadministracióndelíquidosdeformaintermitentecada4horas;puedeserunaalternativaencasodeimposibilidaddeusodecualquierotravía(154).


3Existeescasaevidenciaquerelacioneelaportedefluidosconelaliviodesíntomascomobocaseca,sedyestadoconfusional(152;153).

1+Lahipodermoclisisesunaalternativaválidaalaadministracióndelíquidosporvíaen-dovenosa (154).

85

RECOMENDACIONES

DLavíaoralesdeelecciónparaelaportedelíquidos;siemprequesepuedadebeevitarseelusodelavíaparenteral.

DLaadministracióndelíquidosporvíaparenteralrequiereunavaloraciónindividualizada,sopesandoventajaseinconvenientes.Estavaloracióndeberíaincluirlasexpectativasso-brelaadministracióndefluidosdelpacienteysufamilia.

BSiseoptaporlarehidrataciónparenteral,puedeconsiderarseenprimerlugarlavíasub-cutánea,siemprequesecuenteconlosmediosnecesariosypersonalpreparado.

DEncasodeimposibilidaddelasvíasSCyendovenosa,puedeconsiderarseelusodelavía rectal.

√Encasodeoptarporlarehidrataciónparenteralfueradelámbitohospitalario,lahipoder-moclisiseslaprimeraopciónquedebeconsiderarse.

6.4. Síntomas respiratoriosLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿Cuáleslaeficaciadelosopioidesydelostratamientosadyuvanteseneltratamiento deladisnea?

•¿Cuáleslaeficaciadeloxígenoeneltratamientodeladisnea?

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodelatosenlapersonaenFFV?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelaobstruccióndelavenacavasuperior?

6.4.1. DisneaSegúnlaAmericanThoracicSociety,ladisneasedefinecomounaexperienciasubjetivademolestiapararespirarqueconsisteensensacionescualitativamentedistintasquevaríanenintensidad.Paralospacientes,ladisneaestandifícildesobrellevarcomoeldolor(157).SuprevalenciaenCPeselevada;puedealcanzarel85%enlospacientesconICCymásdel90%entrelospacientesconEPOC(79).

Sedebentratarlascausasreversiblesdeladisneaquetienentratamientoespecífico,comolainsufi-cienciacardiaca,laexacerbacióndelaEPOCyelasma,elbroncoespasmo,lasarritmiascardiacas,laanemia,elderramepleuralopericárdico,lainfecciónbronquial,elembolismopulmonaroelsín-dromedelavenacavasuperior(158).

Enmuchasocasiones,elusodebroncodilatadoresmejoraladisneadelpacienteconobstrucciónreversible de la vía aérea (159).

Laradioterapiaylaquimioterapiapuedenserútilesenladisneaproducidaporafectaciónneoplá-sicapulmonarprimariaometastásica.LaevaluacióndeestasdosmedidasenestasituaciónnoesobjetodeestaGPC.

86

RS de ECA1+

VALORACIÓN DE LA DISNEA

EnpacientesenCPserecomienda,engeneral,valorarlaintensidaddelossíntomasrelatadaporelpaciente.Puedeutilizarseunaescalavisualanalógicaparavalorarlaintensidaddeladisneaolaefectividaddelostratamientos.Lacorrelaciónentrehipoxiaydisneaesbaja,ylacorreccióndeladisneaesmáscomplejaqueladelahipoxia.Engeneralnoserecomiendaelusorutinariodeprue-bas(radiografíadetórax,gases,pulsioximetría,etc.)(157).

UnarevisiónsistemáticavalorólavalidezyfiabilidaddelasescalasexistentesparaevaluarladisneaenCP,fundamentalmenteenelcontextodelainvestigación(160).NumericRatingScale(NRS),laescaladeBorgmodificada,TheChronicRespiratoryQuestionnaireDyspnoeiaSubscale (CRQ-D)yCancerDyspnoeaScale (CDS)parecen lasmásadecuadas,perose requieremayor investiga-ción.Lasescalasanalógicasvisualeshansidotambiénevaluadas,aunquerequierenmayortamañomuestralparavalorarlas.

MEDIDAS GENERALES

Lasmedidasgeneralesson:mantenerlahabitaciónfresca,usarventiladores,evitarirritantes–comoelhumo–opermanecerpocaspersonasenlahabitación.Encasodeataqueagudodedisneaesimportanteacompañaralenfermo(157).

OXÍGENO

UnaRSvalorólautilidaddeloxígenoparaaliviarladisneaenreposoenpacientesconenfermedadavanzadadecualquiercausa(161),eincluyócincoestudiosconuntotalde83pacientes.Lama-yoríadelospacientesteníanhipoxia;seincluyeronestudiosencáncerdeovario,depulmón,yenEPOC.Larevisiónconcluyequehayevidenciadébildequeeloxígenopuedemejorarladisneaenreposoenpacientesseleccionados,perosedesconocequépacientessonlosquepuedenbenefi-ciarse.Unúnicoestudio(N=38)incluyópacientessinhipoxia,ytantoeloxígenocomoelairefueroneficaces,porloquenohayevidenciaconcluyentequeapoyeelusodeloxígenoenpacientessinhipoxia.LainclusióndepacientesconEPOCtambiénpuedeinfluirenlosresultados.Otroensayoqueincluyó33pacientesconcáncersinhipoxiatampocomostródiferenciasentreoxígenoyaireenlareduccióndedisneaenesfuerzo(testalcaminarseisminutos).

Otra revisión (162) realizadaporungrupodeexpertosenmedicinapaliativaanalizó losestudiossobrelaeficaciadeoxígenoparatratarladisneaenpacientesconEPOC,cánceravanzadoeinsu-ficienciacardiaca.

•PacientesconEPOC(lamayoríasonensayospequeñoscondiseñocruzado):eloxígenomuestraresultadoscontradictoriosenladisneaenreposo,ymejoradeladisneadees-fuerzoencomparaciónconaire.Larespuestaentredistintospacientesesmuyvariable.

•Pacientesconcáncer(lamayoríasonensayospequeñoscondiseñocruzado):algunospacientesconcánceravanzadopuedenbeneficiarsedeloxígeno,peronohayevidenciaquepermitapredecirquépacientessevanabeneficiar.

•Pacientesconinsuficienciacardiaca.Existeinsuficienteevidenciaparaofrecerrecomen-daciones.

OPIOIDES

Unmetaanálisissobrelaeficaciadelosfármacosopioidesenladisneaenenfermedadesavanzadas(163)encontróqueestosfármacossonefectivosporvíaoralyparenteral,conunamejoradeunos8mm(enunaescalavisualanalógicade100).Existeinsuficienteevidenciaacercadesuutilidadporvíanebulizada.Larevisiónincluyó18estudios,lamayoríacruzados;losresultadosenelsubgrupodepacientesconEPOCnodifirierondelresto.Losopioidesestudiadosfueronmorfina,dihidroco-deinaydiamorfina.Losefectosadversosdescritos fueron loshabituales (somnolencia,náuseas,vómitos,mareoyestreñimiento).Nohayevidenciadequeproduzcanefectosperjudicialessobrelosgasesarterialesosobrelasaturacióndeoxígeno.Unensayoposterior(164)confirmólosbeneficiosdemorfinaeneltratamientodeladisneaenEPOC,cánceryotrasenfermedadesrespiratorias.

Opinióndeexpertos4

RS de estudios observacio-nales2+/3

RS de ECA1+

RS de distintos tiposdeestudio1+/2+

87

RS de ECA1+

FÁRMACOS ADYUVANTES: FENOTIAZINAS, BENZODIAZEPINAS Y CORTICOIDES SISTÉMICOS

Unrecienteinforme(165)encontróuntotaldesieteensayoscontrolados(seisaleatorizadosyunonoaleatorizado)paraestosfármacosenpacientesconcáncer.Encontróevidenciadeefectividadpara prometazina, y evidencia contradictoria para otras fenotiazinas en dos pequeños ensayos.Larevisiónconcluyequeprometazinapuedeutilizarsecomofármacodesegundalíneacuandonopuedenutilizarseopioides,oañadidoaéstos.

Encontrócuatroensayosconbenzodiazepinas(alprazolam,diazepam,clorazepatoymidazolam).Engeneral,noseobservóaliviodeladisneaconestosfármacos.UnECAcomparólaeficaciademorfina,midazolamylaasociacióndeambosen101pacientesconenfermedadesenestadiosmuyavanzados(166).Unamayorproporcióndepacientespresentómejoríadeladisneaenelgrupodelaterapiacombinadarespectoalasmonoterapias.Nohubodiferenciasenlaintensidaddeladisnea.

Ladisneapuedecoexistirconsíntomascomoansiedadopánicoenestospacientes.

Tabla 9. Fármacos para la disnea en pacientes terminales (adaptado de Gallagher) (157)

FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA FÁRMACOS ADJUVANTES

Pacientesentratamientoconopioides:aumentarladosisenun25%-50%.

Prometazina:25mg/8-12hoademanda.Clorpromazina:7,5-25mgVOoSC cada6-8h,oademanda.Benzodiazepinas(siansiedadopánicoasociado):lorazepam0,5-1mgcada4-12h, oademanda,uotraBDZ.

Pacientesquenotomanopioides: Morfina:2,5-5mgVOcada4h. Oxicodona:2,5-5mgVOcada4h.

No se encontraron estudios con corticoides sistémicos.

Sinembargo, loscorticoidessonútilesen ladisneaendeterminadassituaciones:EPOC,asma,enfermosoncológicosconproblemasobstructivosdelavíaaéreadecausatumoraloenlalinfan-gitiscarcinomatosa(158).Enlatabla9sepresentanlosfármacosutilizadoseneltratamientodeladisnea.

Enlafigura9seresumeeltratamientodeladisneaenelpacienteenCP.

Figura 9. Algoritmo del tratamiento de la disnea en el paciente en CP

Series de casos3

hladosisun25%-50%

Notomabaopioides Sítomabaopioides

DISNEA

Valorar O2+

Tto.SINTOMÁTICO

NO CEDE

AsociarPROMETAZINA(uotrafenotiazina)BZDsiansiedad

CEDE

No tomaba opioides:2,5-5mgVO/SC

Sí tomaba opioides:h50%ladosisdiariaDosificarcada4h

MORFINARÁPIDA

Valorar O2+

Tto.ESPECÍFICO

NO SÍ

CAUSA TRATABLE?

Broncoespasmogbroncodilatadores, corticodes, etc.Insuficienciacardiacagdiuréticos,digoxina,etc.AnemiagtransfusiónDerramepleuragdrenajeNeumotoraxgdrenajeTEPganticoagulaciónInsuf.respiratoriarestrictivagventilaciónnoinvasiva

MORFINAa demanda

88

VENTILACIÓN NO INVASIVA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS MOTORAS

UnaGPC(167)harevisadolaevidenciaacercadelaventilaciónnoinvasivaenpacientesconenfer-medadesneurológicasmotorastratadosensudomiciliomediantedispositivosdepresiónpositiva.Existeevidenciaprocedentedeestudiosobservacionalesyseriesdecasosdequelaventilaciónnoinvasivapuedealiviarlossíntomas,prolongarlasupervivenciaymejorarlacalidaddevidaenpa-cientesconenfermedadesneurológicasmotorasenestadiosavanzados(lamayoríadelosestudiosincluyenpacientesconcapacidadpulmonarlimitadayunpronósticodevidacorto).Sinembargo,notodoslospacieneslatoleranniladesean.Ladecisióndeutilizarlaventilaciónnoinvasivaesmuycomplejaydebediscutirseconelenfermoysu familia.Debería realizarseporprofesionalesconentrenamiento adecuado.

MANEJO DE LA DISNEA SEVERA EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA

Esimportantequeelmédicoestépresente.Serecomiendaadministraropioidesporvíaparenteral(IV,SCoinfusióncontinua);sepuedenadministrarademásfenotiazinas.Puedenrequerirsedación(157).Laasociacióndemidazolamconmorfinapuedeserdeutilidad(166).


2+ExistendistintasescalasparaevaluarladisneaenCP,utilizadasfundamentalmenteenelcontextodelainvestigación;serequierenmásestudiosparaseleccionarlamásade-cuada (160).

1+HayevidenciadequeeloxígenopuedemejorarladisneaenpacientesseleccionadosconcánceryEPOC,perosedesconocequépacientessonlosquepuedenbeneficiarsemás.Lamayoríadelosestudiosincluyenpacientesconhipoxia(161;162).

1+Losopioidesporvíaoraloparenteralsonfármacoseficaceseneltratamientodeladis-neaenenfermedadesavanzadas.Existeinsuficienteevidenciaporvíanebulizada(163;164).

1+

Enpacientesconcáncer,prometazinaeseficazparaelaliviodeladisnea.Laevidenciaparaotrasfenotiazinasescontradictoriaonoexiste.Lasbenzodiazepinasnosonefica-ces,salvoenlafasemuyavanzadadelaenfermedad(midazolam)comoterapiaañadidaalamorfina(166).NoseencontraronECAparacorticoidessistémicos(165).

2+/3Laventilaciónnoinvasivapuedealiviarlossíntomas,prolongarlasupervivenciaymejo-rarlacalidaddevidaenpacientesconenfermedadesneurológicasmotorasenestadiosavanzados.Sinembargo,notodoslospacieneslatoleranniladesean.

3Loscorticoidesproducenaliviodeladisneaenpacientesconobstruccióntumoraldelavíaaéreaolinfangitiscarcinomatosa,EPOCyasma(158).

Estudiosobserva-cionalesyseries de casos2+/3

89

RECOMENDACIONES

D

Debentratarsedeformaespecíficalascausasreversiblesdeladisnea,comolainsufi-cienciacardiaca,laexacerbacióndeasmaoEPOC,lasarritmiascardiacas,laanemia,el derrame pleural o pericárdico, la infección bronquial, el embolismo pulmonar o elsíndromedelavenacavasuperior.

D Serecomiendavalorarlaintensidaddelossíntomasrelatadaporelpaciente.

BEnausenciadeevidenciaadecuadaquepermitapredecirquépacientespuedenbene-ficiarsemásdeltratamientoconoxígenoparaaliviarladisnea,serecomiendavalorarlacontinuidaddeltratamientosegúnlarespuestaindividual.

ALosopioidesporvíaoraloparenteralsonfármacosdeprimeraeleccióneneltratamien-to de la disnea.

B

Prometazinapuedeutilizarsecomofármacodesegundalíneacuandonopuedenutili-zarseopioides,oañadidoaéstos.Noserecomiendaelusodebenzodiazepinasparaladisnea,salvoensituacióndeansiedadopánico,oenlasfasesmuyavanzadasdelavidacomoterapiaañadidaalamorfina(midazolam).

DLoscorticoidesestánindicadosencasodedisneaproducidaporasma,EPOC,obs-truccióntumoraldelavíaaéreaolinfangitiscarcinomatosa.

6.4.2. TosLatosestápresenteenel4%-86%delospacientesconcáncerdepulmónyenel23%-37%enotroscánceres.Enlospacientesconenfermedadescrónicaspulmonaresnomalignaspuedepre-sentarseenel59%deloscasos(158).

Aligualqueenlapoblacióngeneral,latosenCPpuedeserproductivaonoproductiva.Eltratamien-toafectaaéstaúltima,yaquelatosproductivafavorecelaeliminacióndesecrecionesbronquiales(168).

Lospacientesoncológicospuedenpresentartosdebidaadiferentescausas,relacionadasonoconsuenfermedadprincipal(vertabla10).

Tabla 10. Causas de tos en el paciente con cáncer avanzado (modificado de 169; 170)

RELACIONADAS CON EL TUMOR NO RELACIONADAS CON EL TUMOR

•Masatumoral

•Derramepleural

•Derramepericárdico

•Atelectasias

•Obstruccióndelavenacavasuperior

•Infecciones

•Fístulasenelesófagooenlasvías respiratorias

•Linfangitiscarcinomatosa

•Complicacionesdelaradioterapiay quimioterapia

•Goteopostnasal

•IECAyotrosfármacos

•Asma

•EPOC

•Bronquiectasia

•Tromboembolismopulmonar

•Insuficienciacardiaca

•Reflujogastroesofágico

•Irritacióntimpánica

90

Series de casos3

ECA1+

ECA1+

Opinióndeexpertos4

Opinióndeexpertos4

LaprimeramedidaenelabordajedelatosenCPeseltratamiento,enlamedidadeloposible,desus causas.

Enloscasosdetosprimariaproducidaporcáncerdepulmón,eltratamientoespecíficoconquimio-terapiaysobretodoconradioterapia(171)esunamedidadeprobadaeficacia(172).

Enalgunoscasosdeneoplasiadepulmóndistintasdeladecélulaspequeñas,labraquiterapiapue-deserunaopciónaconsiderarsipersistelatosapesardelaradioterapiapaliativa(173).

Enmuchasocasionesesnecesarioeltratamientofarmacológico.Existenmúltiplesseriesdecasosquedescribenlatasaderespuestaaltratamientocondiversosantitusígenos,lamayoríapacientesconcáncerdepulmón(74;172).ComoenmuchasotrasáreasdelosCPsonmuypocoslosECArealizados.

Losantitusígenospuedenclasificarse,porsuacción,encentral(opioidesynoopioides)operiférica(accióndirectaoindirecta)(169)(vertabla11).

Tabla 11. Clasificación de los antitusígenos según grupo y mecanismo de acción

CENTRAL PERIFÉRICA

OPIOIDES DIRECTA

•Folcodina*•Dextrometorfano•Codeína•Dihidrocodeína•Morfina•Hidrocodona*

•Levodropropizina•Benzonatato*

NO OPIOIDES INDIRECTA

•Clobutinol*•Cloperastina

•Cromoglicatosódico•Antihistamínicos•Broncodilatadores

*NocomercializadoenEspaña.

NotodoslosopioideshansidoevaluadoseneltratamientodelatosenCP;eselcasodefentanilo,hidromorfonayoxicodona.

Laeleccióndelfármacoydelasvíasdeadministracióndependedelasituaciónindividualdelpa-ciente,delosefectossecundariosointeracciones,ydelaexperienciadeusoenCP.Encasodeprecisarunopioidepuedeoptarsepordihidrocodeína(174).Morfinaeselfármacodeelecciónenpresenciadedolorodisneaasociadosalatos.

Comoalternativa,puedeutilizarse levodropropizina,quees igualdeeficazque ladihidrocodeínaperoproducemenossomnolencia(175).

Cromoglicatosódicosehamostradoeficazenlatosenpacientesconcáncerdepulmónresistentesa tratamiento convencional (176).

Encasode tosresistentea losdiferentesantitusígenos,algunosautoresrecomiendanelusodeanestésicosnebulizadoscomobupivacaínaolidocaína(168).

EncasodeprecisartratamientoparalatosdebidaalaEPOCpuedeutilizarsecodeína,dihidroco-deína o dextrometorfano (177).

91

Series de casos3


1+DihidrocodeínaylevodropropizinasehanmostradoigualmenteeficacesenelaliviodelatosenpacientesoncológicosenCP.Levodropirizinaproducemenossomnolencia(175).

3Los antitusígenos centrales opioides (folcodina, codeína,morfina, hidrocodona) y noopioides(clobutinolycloperastina)mejoranlatosenpacientesoncológicosenCP(172;174) (170).

1+Cromoglicatodisódicoeseficazenlatosdepacientesconcáncerdepulmónenlosquehafracasoeltratamientoconvencional(176).

RECOMENDACIONES

DLospacientescontosenCPprecisanunaevaluaciónindividualizadaparadiagnosticary,enlamedidadeloposible,tratarlascausasespecíficasdelatos.Enelcasodelcán-cerpulmonardeberíavalorarselaquimioterapiapaliativa.

DPara la elección de fármacos, se recomienda valorar otros síntomas acompañantes(dolor,disnea),elusopreviodeopioidesyposiblesinteraccionesfarmacológicasylavíadeadministración.

BComofármacosinicialespuedenutilizarsedihidrocodeína,codeína,levodropropizinaycloperastina.

CEnpacientesconcáncerdepulmónenlosquelatosnorespondealostratamientoshabituales,puedeutilizarsecromoglicatodisódico.

DEncasodeprecisartratamientoparalatosdebidaalaEPOCpuedeutilizarsecodeína,dihidrocodeínaodextrometorfano.

6.4.3. Obstrucción de la vena cava superiorEl síndrome de obstrucción de la vena cava superior (OVCS)sepresentaporuncompromisodeespacioaniveldelmediastinodebidoainvasióntumoralprimariaometastásica.Habitualmente,laobstrucciónsedebeaadenopatíasmediastínicasoauntumordeorigenbronquial(principaldere-choylóbulosuperior),yaqueelcáncerdepulmóneslacausamásfrecuentedeOVCS.

Entreel2%y4%depacientesconcarcinomabroncogénicopresentaránunOVCSalolargodesuevolución.Elriesgoasciendehastael20%enelcarcinomadecélulaspequeñas,debidoasuorigencentral bronquial (178).

LaOVCSpuedeaparecertambiénentreel2%y4%deloslinfomas,queconstituyensusegundacausa.

Laobstruccióndelavenapuedeserextrínseca,intraluminal,porfibrosisotrombosis(158).Laclínicadependedelritmodelaobstrucciónyreflejaelefectodelaumentodelapresiónvenosa.Habitual-menteseiniciaconedemafacial,tos,ortopnea,cefaleaymareo.Ensituacionesmásavanzadasapareceuncuadrofloridodeedemagraveencaraybrazoderecho,cianosis,ingurgitaciónvenosaen vasos del cuello e incluso edema cerebral.

Lostratamientosutilizadoshastaahorahansidolaradioterapia(sobretodoparaelcarcinomadecé-lulasnopequeñas),laquimioterapia(carcinomadecélulaspequeñas),loscorticoidesylacolocacióndestents.Estosúltimospresentanlaventajateóricadelarapidezenelaliviodelossíntomas(178).

92

UnarevisiónCochrane(179)evaluólaevidenciaacercadelostratamientosenpacientesconcáncerdepulmónyOVCS.Larevisiónnoencontróestudiossobreelusodecorticoides,aunqueexisteunamplioconsensosobresuutilizaciónenestasituación(dexametasonaadosisdiariade16mg)(158).

EndosECAsecomparólaquimioterapiaconlaradioterapia,yen44estudiosobservacionalessevaloraronlostratamientosindividuales(quimioterapia,radioterapiaystents).

Enlatabla12semuestraelporcentajedemejoríaenbasealaRSCochrane(179)yaotrapublica-ciónrecientesobrelosstents(180).

Tabla 12. Porcentaje medio de respuesta al tratamiento paliativo en estudios observacionales

TRATAMIENTO MEJORÍA % RECIDIVA %

Radioterapiao quimioterapia

Carcinomadecélulaspequeñas 77 17

Restodecáncerespulmonares 60 19

Stent(todotipodetumores,incluidoslosdepulmón) 80-95 13

Lacolocacióndestentsseacompañadeunamortalidadpromediodel3,3%.

Existeundebatenoresueltosobresi lacolocacióndestentdebeseruntratamiento inicialen laOVCS.Sonnecesariosestudioscomparativosentrelaradioterapiaylosstentsconunaselecciónapropiadadepacientes.Estosestudiossoncomplicadosderealizar(181),porloquelasituaciónindividualdelpacienteyladisponibilidadtécnicaenelámbitolocalsondeterminantesparadecidirel tratamiento.


3Laquimioterapia,laradioterapia,lacombinacióndeambasylacolocacióndestentsmejoranelOVCSenestudiosobservacionales.Noexistenestudioscomparativosentrelasdiferentesalternativas(179;180).

3 LacolocacióndestentsconsigueunaliviomásrápidodelaOVCS(179;180).

4 ExisteconsensosobrelaindicacióndeloscorticoidesenlaOVCS(158).

RECOMENDACIONES

DLospacientesconOVCSpuedensertratadosconcorticoides,radioterapia,quimiote-rapiaoimplantacióndestents,enfuncióndesuestadogeneral,eltipohistológicodetumorysuextensión,yladisponibilidaddelastécnicas.

RS de estudios observa-cionales3

RS de ECA1+Opinióndeexpertos4

93

Opinióndeexpertos4

6.5. Síntomas psicológicos y psiquiátricosLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodeldeliriumenlapersonaenFFV?

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodelinsomnioenlapersonaenFFV?

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodelaansiedadenlapersonaenFFV?

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodeladepresiónenlapersonaenFFV?

6.5.1. DeliriumEl delirium sedefinecomounestadoconfusional agudoque resultadeunadisfuncióncerebraldifusa.Clínicamente secaracterizapor la alteración simultáneade la atención, lapercepción, elpensamiento,lamemoria,laconductapsicomotora,laemociónyelritmosueño-vigilia(182).Enlatabla13sepresentanloscriteriosdiagnósticosDSM-IVparaeldelirium(183).

EldeliriumesunproblemafrecuenteenlospacientesenlaFFV;lopadeceentreel28%yel83%deestospacientes;varíasegúnlapoblaciónestudiadayloscriteriosdiagnósticosutilizados,yesmásfrecuenteenlospacientesconcáncer(79).Puedeestarpresentehastaenel90%delospacientesenlosúltimosdíasdevida(184)ysuapariciónseasociaaunpeorpronóstico(34).

Tabla 13. Criterios DSM-IV para el diagnóstico del delirium

A)Alteracióndelaconcienciacondisminucióndelacapacidadparacentrar, mantenerodirigirlaatención.

B)Cambioenlasfuncionescognitivas(memoria,orientación,lenguaje)oalteración perceptivaquenoseexplicaporlaexistenciadedemenciapreviaoendesarrollo.

C)Presentaciónenunperiododetiempo(horasodías)ytendenciaafluctuaralo largodeldía.

Sedebesospecharundeliriumantecualquiercambioagudoenlaconducta,elestadocognitivooelestadodealertadelpaciente,sobretodocuandoexistademencia,cirugíareciente,discapacidadauditivaovisual,consumodealcohol,posibilidaddealteracióndelsodio,utilizacióndedetermina-dos fármacos, etc.

Laintensidaddelcuadroesmuyvariable,porloquealgunasformasleves,quesemanifiestancomointranquilidadodificultadparaconciliarelsueño,porejemplo,puedenpasardesapercibidas,yaquelossíntomasseatribuyenacualquierotracircunstanciadelpaciente.Enelotroextremoestánloscasosgravesconagitaciónintensa,queconstituyenunaurgenciamédica(185).

Undeliriohipoactivopresentaproblemasdediagnóstico,yaquepuedeconfundirseconuncuadrodepresivo.Lavaloracióndelestadocognitivopuedeayudaraldiagnósticodiferencialentredeliriumydepresión,yaqueenladepresióneldeteriorocognitivoesmenosfrecuente(185).

94

Existen instrumentos que pueden ayudar al diagnóstico.ConfusionAssessmentMethod (CAM),especialmenteensu forma reducidadecuatrocriterios,esun instrumentovalidadoysimplededeteccióndeldelirium(vertabla14).Evalúaelinicioagudo,elcursofluctuante,lafaltadeatenciónyelpensamientodesorganizadoonivelalteradodeconciencia(186;187).

Enlasunidadesdecuidadosintensivosoenpacientesincapacesdecomunicarseverbalmenteserecomienda el CAM-ICU (188).

Esimportanteidentificarlosfactorescausantesoprecipitantesdeldelirium,yaquedeterminanlanecesidaddeutilizaralgunapruebacomplementariayelcorrectotratamiento.Amenudo,laetiologíaes multifactorial. Los fármacos son la causa aislada más frecuente de delirium en CP (efectos adver-sosadosisnormales,intoxicaciónoabstinencia);estacircunstanciaesespecialmenteimportanteenlospacientesentratamientoconopioides(186).

Lamonitorizacióndelossíntomas,aspectoesencialdelosCP,puedeprevenirlaaparicióndede-lirium,yaqueel inadecuadocontroldealgunossíntomas,comoeldolor,puededesencadenarelcuadro.

Tabla 14. Confusion Assessment Method

Punto 1. Inicio agudo y curso fluctuanteEstacaracterísticasesueleobtenerdeunobservador(familiaropersonaldeen-fermería)ysedemuestraporrespuestaspositivasalassiguientespreguntas:¿Hayevidenciadeuncambioagudoenelestadomentalpreviodelpaciente?¿Lacon-ductaanormalosciladuranteeldía,esdecir,vayviene?¿Empeoraymejora?

Punto 2. Falta de atenciónEstacaracterísticasedemuestraporunarespuestapositivaalasiguientepregun-ta:¿Hatenidoelpacientedificultadparamantener laatención;porejemplo,sedistraefácilmenteotienedificultadparaseguirlaconversación?

Punto 3. Pensamiento desorganizadoEstacaracterísticasedemuestraporunarespuestapositivaalasiguientepregun-ta:¿Elpensamientodelpacientehasidodesorganizadooincoherente,comounaconversaciónirrelevante,confusaoconunflujoilógicodeideas,oconcambiosimpredeciblesdeuntemaaotro?

Punto 4. Nivel de conciencia alteradoEstacaracterísticasedemuestraporcualquierrespuestadistintade«alerta»alasiguientepregunta:Enconjunto,¿cómopuntuaríaselniveldeconcienciadeestepaciente:alerta(normal),vigilante(hiperalerta),letárgico(mediodormido,despiertafácilmente),estupor(difícildedespertar)ocoma(incapazdedespertar)?

Enlatabla15seresumenlasprincipalescausasdedeliriumenCPencánceravanzado.

95

RS de ECA1+

Tabla 15. Causas del delirium en el cáncer avanzado

CATEGORÍA CAUSAL CAUSA

Enfermedades del sistema nervioso central

Neoplasiasprimariasymetastásicasdelcerebro;enfermedadmetastásicaleptomeníngea;postictus.

Tratamientos

Oncológicos Quimioterapia,radioterapia.

Fármacos psicoactivos

Opioides,benzodiazepinas,antidepresivostricíclicos,anticolinérgicos(oxibutinina,tolterodina),ISRS,neurolépticos,antihistamínicos,ortopramidas,anticonvulsivantes(primidona,fenobarbital,fenitoína),antiparkinsonianos.

Otros Corticoides,antihistamínicosanti-H2,ciprofloxacino.

Enfermedad sistémica

Insuficiencia Cardiaca,respiratoria,hepática,renal.

InfecciónDecualquierlocalización,peroespecialmentepulmonaryurinaria.

Hematológica Anemia,coagulaciónintravasculardiseminada.

MetabólicaDeshidratación,hipercalcemia,hiponatremia,hipomagnesemia,hipoglucemia.

Psicosociales Alteracióndelavistauoído,dolor,ambienteextraño.

Evacuación Retenciónurinariaofecal.

Seestimaquehastaenun18%deloscasospuedenencontrarsecausasmetabólicas.Elequipo,dependiendodelasituacióndelpacienteysufamilia,puededeterminar lanecesidaddesolicitarunaanalítica(hemograma,glucosa,creatinina,iones,calcio,fósforo,magnesioyanalíticadeorina)uotraspruebas,comoTACyECG(188).

Eltratamientodeldeliriumincluyelaaplicaciónsimultáneademedidasetiológicas,medidasgenera-lesytratamientosintomático.

Labasedesu tratamientoes lacorrección,siesposible,de lascausasprecipitantesseñaladaspreviamente(tabla15).

Esespecialmenteimportantelavaloracióndelusodedeterminadosfármacosquepuedenprecipi-taroagravareldelirium.Sinoesposiblesuretirada,sepuedevalorarlareduccióndeladosisolarotacióndeopioidesenelcasoqueseanlacausadelcuadro.

El trabajoconjuntoconelentorno familiarycuidadoresdelpaciente tienequeproporcionarunainformación y pautas de comportamiento adecuadas y favorecer un ambiente que contribuya amejorarelcuadroydisminuirsuimpacto.

Siconlasmedidasgeneralesnoreviertenlossíntomas,estáindicadoeltratamientofarmacológico.

Lainvestigaciónsobreeltratamientofarmacológicoplanteaproblemaséticosenestospacientes,yaquelosECAfrenteaplacebonosonaceptables(184).EstapuedeserunadelasrazonesdelafaltadeestudiosaleatorizadossobrelaevaluacióndecualquiertratamientodeldeliriumenCP.Lamayoríadelasrecomendacionesdeestecapítuloseextrapolandesdelasevaluacionesdeldeliriumfuera del contexto de los CP.

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Series de casos3

RS de ECA1+

Series de casos3

Opinióndeexpertos4

Sinembargolosneurolépticos(sobretodoelhaloperidol),lasbenzodiazepinas(midazolamuotrascomolorazepam,clonazepamodiazepam)(189)olahidrataciónartificialsehanutilizadoamplia-menteenestospacientes.Esnecesariotenerencuentaquelasbenzodiazepinas,asuvez,puedendesencadenar el delirium (tabla 15).

ExisteunaRSCochraneespecíficasobreeldeliriumenCP(190),perosebasaenunsoloECAenpacientesconSIDA.HaloperidolporvíaoraloIMsehamostradoeficazconunabuenatolerancia.

Lahipodermoclisispuedeserútilenelcasodequeladeshidrataciónprecipiteeldeliriumproducidoporlosopioides(151).Almargendeestaindicaciónhaypocaevidenciasobresueficaciaeneltra-tamientodeldeliriumengeneral(184).

Algunosautoresproponenlaasociacióndelorazepamconhaloperidolenloscasosdedeliriumconansiedadoagitación,loquepodríacontribuiradisminuirelriesgodeefectosextrapiramidalesdelhaloperidol(191).

Enloscasosdedeliriumconagitaciónintensaserecomiendaelusodelevomepromazinay,alter-nativamente,midazolam(191).Esprecisaunavaloraciónclínicayunaatencióncuidadosadelasrepercusionesdelaagitaciónenelpacienteysufamiliaparaevitarunasedaciónprematura(185).

Enlafigura10seresumeeltratamientodeldeliriumenelpacienteenCP.

Figura 10. Algoritmo de tratamiento del delirium en el paciente en CP

DELIRIUM

PredominaAGITACIÓN

TratamientoEspecífico

LevomepromazinaVO-SC-IVAlternativa:MidazolamVO-SC-IV

HaloperidolVO-SC-IV

NO

SÍ NO

SÍ

CAUSA TRATABLE?

Fármacos:opioides,corticoides Metabólico:deshidratación,hiponatremia,hipercalcemiaMetástasis cerebralDolorSepsis

97


1+HaloperidoleseficazenelcontroldeldeliriumenlospacientesenFFV,conunabuenatolerancia (190).

4Lorazepampuedeserútilcomoterapiaañadidaahaloperidolenelcasodedeliriumconansiedadoagitación.Levomepromazinapuedeutilizarseeneldeliriumconagitaciónintensa (191).

1+/-Hayinsuficienteevidenciaacercadelahipodermoclisiseneldelirium;puedeserútilenelcasodequeseaunefectosecundariodelosopioides(151).

RECOMENDACIONES

D

Laatencióninicialalpacientecondeliriumdeberíaincluirlaidentificaciónytratamientode lascausasdesencadenantes,conespecialatenciónalconsumodedeterminadosfármacos(opioides);lainformaciónadecuadaalosfamiliaresycuidadoresylavalora-cióndelanecesidaddeltratamientosintomáticofarmacológico.

B Haloperidoleselfármacodeelecciónparaeltratamientodeldelirium.

D Sepuedeañadirlorazepamohaloperidolencasodedeliriumconansiedadoagitación.

DEneldeliriumconagitaciónintensanocontroladasepuedeutilizarlevomepromazinao,alternativamente,midazolam.

DLahipodermoclisispuedeutilizarseencasodesospechadeldeliriumproducidoporopiodesenpacientesdeshidratados.

D

Se recomienda reservar la utilización de antipsicóticos atípicos para casos seleccio-nadosenlosquehaloperidolestácontraindicadoonosetolera.EnsituacionescomolasdemenciasconcuerposdeLewyoenenfermosdeparkinson,en lasquenoserecomiendaelusodehaloperidolo risperidona,puedesernecesario recurrir aotrosantipsicóticos,comoolanzapina,clozapinaoquetiapina.

6.5.2. InsomnioEl insomnioesuntrastornoheterogéneoqueincluyeladificultadenlaconciliacióndelsueño(insom-nio inicial), en el mantenimiento (insomnio intermedio),eldespertardemasiadotemprano(insomnio tardío),yelsueñonoreparador.Enlatabla16seexponenloscriteriosdiagnósticosdelinsomnio(192).Larepercusióndelinsomniodelenfermoenlosfamiliaresycuidadoresesimportante.

Tabla 16. Criterios diagnósticos del insomnio

A)Dificultadparadormircaracterizadaporcualquieradelossiguientescriterios:a)Dificultadenlaconciliación(30minutosomás).b)Dificultadenelmantenimiento(másde30minutosdespiertodenoche)queafecta alaeficienciadelsueño(proporcióndetiempototaldesueño/tiempototalencama menordel85%).

B)Laalteracióndelsueñoseproducealmenostresnochesporsemana.

C)Laalteracióndelsueñoocasionaunaalteraciónsignificativadelfuncionamientodiurno (astenia) o un malestar notable.

98

Elsueñoestáalteradoenel50%omásdelospacientesquesufrenuncánceravanzado(193)ypuedellegarhastael70%,dependiendodelaenfermedaddebaseyelámbitodeatención(79).

ElinsomniopuedeaparecercomoreflejodelascomplejasreaccionespsicológicasquetienenlugarenpersonasqueseencuentranenlaFFV,poruncontroldeficientedelossíntomas,ocomocon-secuenciadelostratamientos.Enlatabla17seresumenlosfactoresimplicadosenlaaparicióndelinsomnio en CP.

Tabla 17. Factores implicados en el insomnio en CP (modificado de 192)

Predisponentes•Aumentodelniveldeexcitación•Mujer•Edad•Antecedentesfamiliaresdeinsomnio•Antecedentespersonalesdeinsomnio•Enfermedadpsiquiátricaconcomitante(ansiedad,depresión,etc.)

Desencadenantes•Impactopsicológicodelaenfermedad•Cirugíamutilante(conafectaciónestéticaofuncional)•Ingresohospitalario•Radioterapia•Transplantedemédulaósea•Quimioterapia(náuseasyvómitos)•Usodefármacos(comocorticoides)•Síntomasmenopáusicos(sofocos)•Dolor•Delirium•Otrossíntomas(reflujo,disnea,prurito,etc.)

Mantenedores•Conductasmaladaptativasanteelinsomnio–Permanenciademasiadolargaenlacama–Horariosueño-vigiliairregular– Siestas–Actividadesenlacamaqueinterfierenconelsueño

•Creenciasyactitudeserróneasanteelinsomnio–Expectativaspocorealistasacercadelasnecesidadesdesueño–Valoraciónerróneadelasdificultadesparadormir–Atribuciónerróneadealteracionesdiurnas–Ideaserróneasacercadelascausasdelinsomnio

Elproblemafundamentalenladeteccióndelinsomnioradicaennopreguntaralpacientey,cuandosequeja,pasarloporaltoporignoranciaonihilismoterapéuticodelprofesional.

Cuandoelpacienterefieredificultadparamantenerelsueñosedebenbuscarlosfactoresprecipi-tantesdelosdespertares.Entrelosaspectosetiológicossedebepreguntarpor1)molestiasfísicasqueledificultenelsueño;2)fármacos;3)factorespsicológicos:preocupaciones,ansiedad,depre-sión,expectativasacercadelsueñoycreenciassobrecómolepuedeafectaraldíasiguiente;y4)hábitosdelsueño(siestas,permanenciaenlacama,etc.).

Eltratamientodelinsomnioesmultifactorial,debidoalasnumerosascausasquecontribuyenasuaparición.Sedebecomenzarportratardecorregirlosfactoresetiológicos.Sinembargo,muchasvecesnoseencuentranonosepuedencorregir.Enestecasopuedesernecesariorecurriraunahigienedelsueño,atratamientosnofarmacológicosyaltratamientofarmacológico(2).

99

Opinióndeexpertos4

LasrecomendacionesparalahigienedelsueñoparapersonasquerecibenCPson(2):

• Mantenerenloposibleunhorarioregular,sobretodoeldespertardelamañana.

• Evitartiemposinnecesariosenlacamaduranteeldía.

• Dormirlasiestasólocuandoseanecesaria,evitandolaúltimahoradelatardesiesposible.

• Llevarunhorarioconactividadesduranteeldía.

• Minimizarlasinterrupcionesdelsueñodurantelanoche:ruidos,medicación,etc.

• Evitarpermanecerdespiertodurantelanocheporperiodosprolongadosensituacionesdetensión.

• Eliminarestímulosdesagradables,tantoalavistacomoaltacto,aloídooalolfato.

• Identificarantesdeacostarseproblemasoasuntosquelehanpreocupadoduranteeldía,tratandodeabordarlosconunenfoqueactivoderesolución.

• Evitarmedicacionesestimulantesuotrassustancias(cafeína,nicotina)sobretodoenlashoraspreviasaacostarse.

• Mantenerunadecuadoaliviodeldolordurantelanoche,preferentementeconanalgési-cosdevidamedialarga.

• Usarlamedicaciónadecuadatraslaevaluacióndelinsomnio.

Aunqueexistenmuchosensayossobrelaeficaciadelostratamientos(psicológicosyfarmacológi-cos)enlapoblacióngeneral,lainvestigaciónenpacientesenCPesescasa,sobretodoenelcasodemedidasnofarmacológicas.Esprecisorecurriraestudiosnoexperimentalesoalaopinióndeexpertos,yextrapolardatosdeotraspoblacionesparaelaborarrecomendacionessobreeltrata-miento del insomnio.

Variasterapiascognitivo-conductualesseconsideraneltratamientodereferenciadelinsomnio.Sueficacia,demostradaenvariosmetaanálisisenpoblacióngeneral(194;195),escomparablealadeloshipnóticos,sobreeltiempodeconciliación,calidaddelsueñoyduracióndelosdespertares;ymoderadasobreeltiempototaldesueñoynúmerodedespertares.Lostratamientosmáseficacessonelcontroldeestímulos,larestriccióndelsueñoyeltratamientomultifactorial(estrategiasmúlti-ples).Laeducaciónenhigienedelsueñotienebeneficiosmodestos.Otrostratamientosdeeficaciademostradasonlarelajación—aunqueavecestieneunefectoparadójico—yeltratamientocogni-tivo,aunqueéstehasidoestudiadosiempreenelcontextodeunaestrategiamultifactorial.

Losestudiosacercadelaeficaciadeestostratamientossiemprehanexcluidopacientesconotrasenfermedades,porloquesedesconocesisusresultadossepuedengeneralizaraláreadelosCP.

Respectoaltratamientofarmacológico,lasbenzodiazepinassonlosfármacosmásutilizados.UnarevisiónsistemáticanoencontróningúnensayoaleatorizadoconestosfármacosenCP(196).

Enpoblacióngeneralhandemostradoeficaciaacortoplazo.Losefectossecundariosmásfrecuen-tessoninestabilidadconriesgodecaídas,somnolencia,sedación,alteracionescognitivasypsico-motoras,especialmenteconlosfármacosdeacciónprolongada.Otrosriesgossonlatoleranciaydependencia,mayoresconlosdevidamediacorta.

Algunos antidepresivos sedantes (amitriptilina, trazodona,mirtazapina) también pueden utilizarsecomohipnóticos,especialmenteenpacientesconsíntomasdepresivos,aunquelosefectossecun-dariossedantesyanticolinérgicostambiénlimitansuuso(veranexo5).

Encualquiercaso,eltratamientodebeindividualizarseenfuncióndelpaciente(pronósticodevida,riesgodeacumulaciónointeracciónfarmacológica,etc.).


1+ NosehanencontradoECAsobreelinsomnioenpacientesenCP(196).

100

RECOMENDACIONES

D

Lavaloracióndeunpacienteconinsomniodeberíarealizarsemedianteunaentrevistasemiestructuradadirigidaaevaluarlosfactoresrelacionadosconelinsomnio:factoresquepredisponen, higienedel sueño, control de síntomas, efectos secundariosde lamedicaciónyexpectativasdelpacienterespectoalsueño.

DSiempre que sea posible se deben intentar corregir los factores que predisponen alinsomnio o lo desencadenan.

DSerecomiendaelabordajeinicialmedianteunaestrategiacognitivo-conductualento-doslospacientesconinsomnio.

DSerecomiendaprescribirunabenzodiazepinaounagonistadereceptoresbenzodiaze-pínicosalospacientesquenorespondanbienaltratamientonofarmacológicooquenopuedanesperaralaaplicacióndelmismo.

DEnloscasosdedepresiónasociadaoantelafaltaderespuestaalasbenzodiazepinaspuedenutilizarselosantidepresivosconacciónsedanteparaeltratamientodelinsom-nio.

6.5.3. AnsiedadLospacientesconenfermedadavanzadasevenobligadosaafrontarvariasagresionespsicológicasenpocotiempo:lamalanoticiadeldiagnósticodeunaenfermedadgrave;laposibilidaddelamuer-teacortoplazo;laincertidumbredecómosedesarrollaráesteproceso,lossíntomasdelapropiaenfermedad,comodolor,disnea,insomnio,etc.;losefectossecundariosdelostratamientos,comoalopecia,mutilaciones,etc.Aproximadamentelamitaddelospacientesconsigueafrontarestassi-tuacionessinquesusreaccionespsicológicaslleguenacumplircriteriosdeenfermedadmental.Sinembargo,laotramitaddesarrollasíntomasconstitutivosdeuntrastornomental(189).

Laansiedadesunestadodemalestarcaracterizadoporlapresenciadeunaseriedesíntomasso-máticos,conductuales,cognitivosyemocionales:

•Síntomassomáticos:tensiónmuscular,temblor,disnea,palpitaciones,inestabilidad,su-doraciónanormal,diarrea,polaquiuria,etc.

•Síntomasconductuales:irritabilidad,inquietud,etc.

•Síntomascognitivos:pensamientosnegativos,miedoopreocupaciónporelfuturo.

Laansiedadpuedemanifestarsecomounestadonormalcuandoesproporcionalen intensidadyduraciónalacausaquelageneró;inclusoesunestadoadaptativo,quepermiteponerseenalertayresponderadecuadamenteencircunstanciasdifíciles.Lostrastornosdeansiedadsecaracterizanporunaintensidadoduraciónexcesiva,hastaelpuntodealterarsignificativamentelavidadelapersona.

LoscriteriosdiagnósticosdelaansiedadenbasealDSM-IVserecogenenlatabla18(183).

LaansiedadesfrecuenteenlospacientesenlaFFV.Puedenpresentarlaentreel13%y79%delosmismossegúneltipodeenfermedaddebaseyelmomentodelaevolución.

Son factoresderiesgoparadesarrollarun trastornodeansiedadduranteel tratamientopaliativolossiguientes:habersufridopreviamenteuntrastornodeansiedad,lapresenciadeansiedadenelmomentodeldiagnósticodelcáncer,eldolorintenso,lalimitaciónfuncional,laedad(másriesgoenjóvenes),unaredsocialdeapoyopobreyelempeoramientodelaenfermedad.EnelpacienteenFFV,laansiedadnosueledebersetantoalmiedoalamuertecomoaotrosfactoresyamenciona-dos,comoeldolornocontrolado,elaislamientoyladependencia(197).

101

RS de ECA1+

RS de ECA1+

Opinióndeexpertos4

Tabla 18. Criterios DSM-IV para el diagnóstico del trastorno de ansiedad

A)Ansiedadypreocupaciónexcesivas(expectaciónaprensiva).

B)Alindividuoleresultadifícilcontrolaresteestadodeconstantepreocupación.

C)Laansiedadypreocupaciónseasocianatres(omás)delosseissíntomassiguientes (algunosdeloscualeshanpersistidomásdeseismeses).

Nota:Enlosniñossóloserequiereunodeestossíntomas:

1.inquietudoimpaciencia

2.fatigabilidadfácil

3.dificultadparaconcentrarseotenerlamenteenblanco

4. irritabilidad

5.tensiónmuscular

6.alteracionesdelsueño(dificultadparaconciliaromantenerelsueño,osensación desueñonoreparadoraldespertarse)

D)Laansiedad, lapreocupacióno lossíntomasfísicosprovocanmalestarclínicamente significativoodeteriorosocial,laboralodeotrasáreasimportantesdelaactividaddel individuo.

E)Estasalteracionesnoapareceneneltranscursodeuntrastornodelestadodeánimo, untrastornopsicóticoountrastornogeneralizadodeldesarrollo.

EltratamientodelaansiedadenelpacienteenFFVdependedelacausa,laformadepresentaciónyelcontextoenqueseproducelaconsulta(189).

UnaRSCochrane(198)sobreestetemanoidentificóningúnECArealizadoenCPporloquelasrecomendacionessebasanenelconsensoylaextrapolacióndelaspruebasapartirdelapoblacióngeneral.

Cuandolossíntomasdeansiedadsonleves,proporcionadosyaparecenenrespuestaaunfactoridentificablesuelesersuficienteelapoyopsicológicoyelseguimientode larespuestaadaptativa(197).

Aunquenohayevidenciascientíficasafavoroencontradesueficacia,lasintervencionesnofar-macológicasbásicasparaeltratamientodelaansiedadenelpacienteenlafasefinaldelavidasonlapsicoterapiadeapoyoylapsicoterapiacognitivo-conductual.Debenabordaralpacienteyasufamilia(199-201).Tampocohayevidenciassobrelaeficaciadelmasajeylameditación(119),lahip-noterapia(199)nilaaromaterapia(117).

Eltratamientofarmacológicodelaansiedadenelpacienteenlafasefinaldelavidaincluyeelusoracionaleindividualizadodebenzodiazepinas(BZD),neurolépticos,antidepresivos,antihistamínicosyopioides(189).

Aunqueno existenECAespecíficos enCP, lasBZD son la basedel tratamiento farmacológico.LasBZDdeaccióncorta(comoalprazolamymidazolam)ointermedia(comolorazepamolorme-tazepam)sonlasmásseguras,yaqueevitanlaacumulacióndesusmetabolitosenelorganismodebilitado.Sumayorinconvenienteeslaposibilidaddeaparicióndeansiedadentredosisoalfinaldelamisma,encuyocasoestáindicadalaadministracióndeunaBZDdeacciónmáslarga,comodiazepam,clorazepatodipotásicooclonazepam.Normalmenteseadministranporvíaoral,peroenelpacientemoribundopuedeserútillaadministracióndediazepamporvíarectalomidazolamporvía subcutánea (202).

Losneurolépticostípicos—haloperidol,clorpromazina—oatípicos—olanzapina,risperidona,que-tiapina—puedenserútilescuandolaansiedadnosecontrolaconBZD,ocuandoseacompañadealucinacionesodelirium;además,sonmássegurosencasodecompromisorespiratorio.Tienenel

102

inconvenientedeprovocarefectosadversosextrapiramidales—especialmentecuandoelpacienteestátomandootroneuroléptico,comoantiemético(metoclopramida)—,olaacatisia.Elsíndromeneurolépticomalignoyladiscinesiatardíasonmuyraros(189).

Losantidepresivos tricíclicos,heterocíclicosydesegundageneraciónpuedensereficacesen laansiedadqueacompañaaladepresiónyeneltrastornodepánico.Suutilidadestálimitadaporsusefectossecundariosanticolinérgicosyporeltiempodelatenciahastaqueempiezaamanifestarsesuefectobeneficioso.

Losopioidessonútilesparaelaliviodelaansiedadasociadaaladisneaoaldolor(163).


1+NosehanencontradoECAsobrelasterapiasdelaansiedadenpacientesenlaFFV(198).

RECOMENDACIONES

DEltratamientodelaansiedadrequiereunaevaluaciónindividualdelpacienteenFFVqueincluyalasposiblescausasdesencadenantes,suestadoadaptativo,elestadiodelaenfermedad,lostratamientosasociadosylaspreferenciasdelpaciente.

DLasmedidasdeapoyopsicológicoalenfermoysusallegadossonlaprimeramedidaquedebeproporcionarsetraslavaloraciónindividual.

DLostratamientosfarmacológicosserecomiendancuandoelapoyopsicológiconoessuficiente.PuedenutilizarseBZD,preferentementelasdeaccióncortaointermedia.

√Encasodeansiedadasociadaadepresión,delirium,disneaodolorintenso,puedenutilizarseantidepresivostricíclicos,haloperidoluopioides,respectivamente.

6.5.4. DepresiónLadepresióneshastatresvecesmásfrecuenteenlosenfermosenCPqueenlapoblacióngeneral.Enlasdiferentesseriesoscilaentreel3%y77%delospacientesoncológicos,entreel10%y82%delospacientesconSIDA;enlospacientesconEPOCoinsuficienciacardiacapuedellegaral70%,yenloscasosdeinsuficienciarenalhastael50%(79)(vertabla2).Latristezayelánimodeprimidosonrespuestashabitualesenpacientesqueseenfrentanalamuerte.Estasemocionespuedensermanifestacionesdeundueloanticipatoriodebidoalapérdidadesupropiavida,susalud,losseresqueridosylaautonomía(189).

Ladepresiónnoesunestadonormalenlafasefinaldelavida,sinounaenfermedadquecomplicalasyaexistentesyquenosediagnosticanisetrataenlamedidaenquesedebería(197).

Eldiagnósticode ladepresiónenCPesespecialmenteproblemático.Lasmanifestacionesde laenfermedadydesuscomplicacionesylosefectossecundariosdelamedicaciónpuedendificultareldiagnóstico(203).

Estopuedecontribuir,entreotrascausas,aquemuchosmédicosnodetectenladepresióndesuspacientes,porloqueseprecisamonitorizarregularmenteelestadoemocionaldelpaciente(204).

Laformulacióndeunapregunta:«¿Haestadodeprimidolamayorpartedeltiempoenlasúltimasdossemanas?»sehademostradoeficazparadetectarladepresiónenlaFFV(205).

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Opinióndeexpertos4

Lamejorherramientaparaeldiagnósticodeladepresiónenestospacienteseslaentrevistaclínica,aplicandoloscriteriosDSM-IVmodificados,basándoseenlossíntomasemocionalesycognitivosmásqueenlossíntomassomáticos,quesonmuyfrecuentesporlapropiaenfermedad(cansancio,pérdidadepeso,etc.)(189;205).

Enestospacientesesimportantedistinguireltrastornodepresivoverdaderodelduelonormalydeltrastornoadaptativoconánimodeprimido(197).Ladepresiónenelpacientepaliativoesimportanteporqueempeorasucalidaddevidayladesusallegados,yporqueesunfactorderiesgoimportantedesuicidioydepeticióndeunamuerteanticipada(206).

LoscriteriosDSM-IVparaeldiagnósticodedepresiónson(183):

A) Presencia,duranteunperíododedossemanas,decincoomásdelossiguientessíntomas6, que representanuncambiorespectoalaactividadprevia;unodelossíntomasdebeserestadodeánimodepresivoopérdidadeinterésodelacapacidadparaelplacer.

1.Estadodeánimodepresivolamayorpartedeldía,casicadadía,segúnindicaelpropiosujeto(se siente triste o vacío) u observan otros (llanto).

2.Disminuciónacusadadelinterésodelacapacidadparaelplacerentodasocasitodaslasactividades,lamayorpartedeldía,casicadadía(segúnrefiereelpropiosujetouobservanlosdemás).

3.Pérdidaimportantedepesosinhacerrégimenoaumentodepeso(uncambiodemásdel5%delpesocorporalenunmes),opérdidaoaumentodelapetitocasicadadía.

4.Insomnioohipersomniacasicadadía.

5.Agitaciónoenlentecimientopsicomotorcasicadadía(observableporlosdemás,nomerassensaciones de inquietud o de estar enlentecido).

6.Cansancioopérdidadeenergíacasicadadía.

7.Sentimientosdeinutilidadodeculpaexcesivosoinapropiados(quepuedenserdelirantes)casicadadía(nolossimplesautorreprochesoculpabilidadporelhechodeestarenfermo).

8.Disminucióndelacapacidadparapensaroconcentrarse,oindecisión,casicadadía(yaseaunaatribuciónsubjetivaounaobservaciónajena).

9.Pensamientosrecurrentesdemuerte(nosólotemoralamuerte),ideaciónsuicidarecurrentesinunplanespecíficoounatentativadesuicidioounplanespecíficoparasuicidarse.

B) Lossíntomasnocumplenloscriteriosparaunepisodiomixto.

C) Lossíntomasprovocanmalestarclínicamentesignificativoodeteriorosocial,laboralodeotrasáreasimportantesdelaactividaddelindividuo.

D) Lossíntomasnoseexplicanmejorporlapresenciadeunduelo(p.ej.despuésdelapérdidadeunserquerido),lossíntomaspersistendurantemásdedosmesesosecaracterizanporunaacusadaincapacidadfuncional,preocupacionesmórbidasdeinutilidad,ideaciónsuicida,sínto-maspsicóticosoenlentecimientopsicomotor.

Sonfactoresderiesgodepadecerdepresiónenpacientesconcáncerlossiguientes(189):

•Determinadostiposdecáncer:cáncerdepáncreas,cáncerprimarioometastáticodelsistema nervioso central.

•Antecedentefamiliaropersonaldehabersufridounadepresión.

•Dolor.

•Gradodediscapacidad.

7Noseincluyenlossíntomasclaramentedebidosaenfermedadmédica,olasideasdelirantesoalucinacionesnocongruentesconelestadode ánimo.

7

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RS de ECA1+

RS de ECA1+

• Estadiodelaenfermedaddebase.

• Tratamientos: corticoides, quimioterapia (vincristina, vinblastina, asparaginasa, meto-trexatointratecal,interferón,interleukinas),anfotericinaB,radiacióncerebraltotal.

• Complicacionesendocrino-metabólicasdelsistemanerviosocentral.

• Síndromesparaneoplásicos.

• Pérdidadelsentidoybajoniveldebienestarespiritual.

Lasinvestigacionesacercadeladepresiónenlafasefinaldelavidasehanrealizadofundamental-menteenpacientesconcáncer,conSIDAyenancianos.Sesabepocoacercadesuepidemiologíaenlasfasesavanzadasdeenfermedadesdelcorazón,pulmón,hígado,riñónydelasenfermedadesneurodegenerativas. Lamayoría de las veces se tratade estudiospequeños y con importantesdefectosmetodológicos.Porello,lasrecomendacionessederivandeopinionesdeexpertosydeextrapolacionesapartirdeotrosgruposdepoblación.

SedebeestablecerunumbralbajoparaempezaratratarladepresiónenlospacientesenCP.Elprimerpasoeselcontroldeldolor,cuandoexista(197).

Diferentesrevisionessistemáticashanestudiadolostratamientosfarmacológicosynofarmacológi-cosenpacientesconcáncer(203;207).Debidoalaheterogeneidadenlosresultados,laspublica-cionespresentanlosresultadossinmetaanálisis.

Respectoalaterapianofarmacológica,larevisióndelaAHRQsebasaentresRSprevias;algunadeellasincluyepacientesconcáncer,perosindiagnósticodedepresión(laaparicióndeéstaesunade las variables de resultado evaluadas).

Lasintervencionessebasanenasesoramientopsicológico(counselling)yapoyopordiferentespro-fesionales,apoyosocial,relajaciónyterapiagrupal.Enconjunto,lasintervencionesmuestranunaeficaciamoderada.Sedesconocequétipodeprofesionalodeformato(grupaloindividual)seaso-ciaconmejoresresultados.

LarevisióndeRodin (207)sebasóencuatroestudios individualesque incluyeronpacientescondiagnósticodedepresión.Lasintervencionesincluyeronpsicoterapiaconrelajaciónosinella,pro-gramasdeorientación(informaciónconfeedbackparticipativoconexpertos)eintervenciónestruc-turadaporenfermeríaconmúltiplescomponentes(sesionesdeapoyoycoordinaciónconelmédicode familia).Sólo losprogramasdeasesoramientopsicológico y la intervenciónestructuradaporenfermeríasemostraroneficaces.

Enresumen,lasintervencionesnofarmacológicasproporcionadasporelequipoqueatiendealpa-ciente(psiquiatra,psicólogo,personaldeenfermería,trabajadorsocialomédicodeatenciónprima-ria)puedensersuficientesendeterminadassituaciones,dependiendotambiéndeladisponibilidaddemedios(perfilprofesional,conocimientosyhabilidades,tiempodisponible,etc.)ydelagravedaddeladepresión(203;207).

Nohayestudioscontroladosacercadelaeficaciadelasterapiascomplementariasoalternativaseneltratamientodeladepresiónenlospacientesconcáncer(203).

Losinhibidoresselectivosdelarecaptacióndeserotonina(ISRS)ylosantidepresivostricíclicos(ADT)soneficaceseneltratamientodeladepresióndelospacientesconcáncer.

LarevisióndeRodin(207)incluyósieteECAconunaduracióndeentre10díasy8semanas,decalidadvariable,utilizandomianserina(20-60mg/día),fluoxetina(20mg/día),paroxetina(20-40mg/día),amitriptilina(75-150mg/día)yalprazolam(1,5mg/12horas).

LarevisióndelaAHRQ(89)incluyónueveestudios(cincocompartidosconlarevisióndeRodin)yaportadatossobrelaeficaciadeloscorticoides(metilprednisolona)ydedesimipramina.

Enconjunto,ambasrevisionesnomuestrandiferenciasentrelosdistintosgruposdeantidepresivos.Lavaloraciónindividualizadadelossíntomasdecadapacienteconelperfildeefectossecundariosdelosantidepresivosylasposiblesinteraccionesdeterminalaeleccióndelantidepresivo.

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LosautoresdelasrevisionesrecomiendanlosISRScomoprimeraelecciónporsumejorperfildeefectossecundarios (207).Engeneral, lospacientesenFFVtoleranmejorparoxetinaysertralina(197).Trazodonatieneunefectosedantequepuedelimitarsuusoenestospacientes(203).

LosISRSylosADTtardanvariassemanasencomenzarsuacción.Lospsicoestimulantes,comodextroanfetamina,metilfenidato,modafiniloypemolinapuedenproducirunarespuestamásrápida(inclusoenlasprimeras24horas)ysonbientolerados(208).Porello,enlospacientesquetienenunaexpectativadevida limitadaapocassemanas,sepuedeempezarconunpsicoestimulante(189;197).En losúltimosañossehan introducidovariosantidepresivosnuevos,peronosehanevaluadoenestegrupodepacientes.

Eltratamientofarmacológicodeladepresiónrequiereunaevaluacióncuidadosadelostratamientosquerecibeelpacienteporelriesgodeinteraccionesyelaumentodelosefectossecundarios.Esnecesarioiniciareltratamientoantidepresivoadosisgradualesenlospacientesquerecibenfárma-cosconefectossedantescomolosopioides;laasociacióndeISRScontramadolpotenciaelriesgode convulsiones.

Aunquenohayestudioscontrolados, lamayoríade losexpertosrecomiendaunaestrategiaquecombine lapsicoterapiadeapoyo, laeducacióndelpacienteysu familia,y laadministracióndeantidepresivos(197;209).

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL RIESGO DE SUICIDIO

Elriesgodesuicidioesenlospacientesconcáncerhasta10vecessuperiorqueenlapoblacióngeneral(210).Sonfactoresderiesgodesuicidio:dolornocontrolado,enfermedadavanzada,sexomasculino,depresión,desesperación,delirium,psicopatologíapreviayabusodesustancias,historiafamiliaropersonaldeintentodesuicidio,edadavanzada(189)oaislamientosocial.

Lospensamientosdesuicidiosonmuyfrecuentesenlospacientesconcáncerenfaseavanzada(hastael45%deelloslospresentan),perosuelenserfugacesysesuelenasociarconsentimientosdepérdidadecontrolyansiedadacercadelfuturo(197).Sinembargo,algunospacientes(hastael8,5%enunpequeñoestudioprospectivo)tienenpensamientospersistentesyundeseodominantedemorirrápidamente,yademástienenunplanletal:lainmensamayoríadeéstospadecenunade-presiónmayorytienenunmayorriesgodesuicidio(189).Porello,parareducirelriesgodesuicidioesesencialidentificarladepresiónmayor,asícomoladesesperación,queesunpredictoraunmásfuertequeladepresión(189).

Esimportanteidentificarlacausadeladesesperación,queconfrecuenciasonsíntomasmalcon-trolados(dolor)ysentimientosdeabandono(189).Enlatabla19seresumenlospasosparaevaluarlospensamientossuicidasdelospacientesenlaFFV.

Tabla 19. Evaluación de los pensamientos suicidas en el paciente en la FFV (197)

Examinelosmotivosporlosqueelpacientedeseaquesuvidatermineahora.

•Exploreelsignificadodesudeseodemorir.

Evalúeelcontroldelossíntomasfísicosyeldolor.

•¿Hayundolornotratadootratadoinadecuadamentequecontribuyeasudeseodemorir?

•¿Hayunsíntomano tratadoo tratado inadecuadamentequecontribuyeasudeseodemorir?

•¿Haymiedosacercadelprocesodelamuertequecontribuyenasudeseodemorir?

•¿Estásufriendoefectosadversosdefármacosquesepuedenaliviar?

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Reviselosapoyossocialesdelpaciente.

•¿Hahabidounapérdida,conflictoorechazoreciente?

•¿Haynuevosmiedosdeabandonooproblemaseconómicos?

•¿Conquiénhahabladoacercadesuplandesuicidio?

•¿Quéopinanestaspersonasacercadeeseplan?

Evalúesuestadocognitivo.

•¿Haydéficitcognitivo?

•¿Haysíntomasosignosneurológicosnuevos?

•¿Elpacientecomprendesuenfermedad,susconsecuenciasylasconsecuenciasdelsuicidio?

•¿Eljuiciodelpacienteestádistorsionadoporladesesperaciónoporotrossínto-masdeladepresión?

Evalúesuestadopsicológico.

•¿Padeceelpacienteansiedad,depresión,deliriumuotrotrastornopsiquiátriconotratadootratadodeficientemente?

• ¿Cómo está afrontando el paciente la pérdida de control, la dependencia, laincertidumbreyelduelo?

Exploresuspreocupacionesreligiosas,espiritualesyexistenciales.

•¿Hayenestasáreasalgunacuestiónopreocupaciónnoresueltaoacuciante?

Establecerunarelaciónterapéuticaeslabasedeltrabajoconpacientesenriesgodesuicidio.Hablardelsuicidionofacilitaqueseproduzca;todolocontrario:legitimalaspreocupacionesdelpacienteylepermitedescribirsusmiedosysentimientos,loqueincrementasusensacióndecontrol(197).

Estrategiasparaprevenirelsuicidioenlospacientesconcáncer(211):

•Controlaragresivamentelossíntomassubyacentes,especialmenteeldolor.Siespreciso,sepuederecurriralasedación.

•Limitar,siesnecesario,elaccesoafármacospotencialmenteletales.

•Mantenerfrecuentesvisitasdecontactoenlasqueserevalúeelriesgodesuicidioyelcontrolde lossíntomas,yseproporcionen los fármacosnecesarioshasta lasiguientevisita.

•Administrar fármacosqueactúen rápidamente,aliviandoelmalestarpsicológico (p.ej.unabenzodiazepinaparalaansiedadounestimulanteparalaastenia).

•Evitarqueelpacientepermanezcasolodurantemuchotiempo.

•Movilizartodalareddeapoyofamiliarysocial.

•Evaluarcuidadosamentelarespuestapsicológicadelpacienteacadacrisisalolargodela enfermedad.

•Consultarconunpsiquiatra.

107


1+Lasterapiasnofarmacológicassoneficacesen ladepresión leveamoderadade lospacientesenCP(203;207).

1+LosantidepresivostricíclicosylosISRSsoneficaceseneltratamientodeladepresiónenelpacienteenCP(203;207).

2+ ExistengruposdepacientesenCPconmayorriesgodesuicidio(189)

3Lospsicoestimulantes,comometilfenidato,mejoranlossíntomasdepresivosenpacien-tesconcáncerconunarespuestamásrápidaquelosantidepresivos(208).

RECOMENDACIONES

D

LaevaluacióninicialdelpacientedeprimidoenCPcomprende:identificaciónyabordajedecausaspotencialmentetratables,valoracióndelosefectosadversoseinteraccionesconpsicofármacosdelostratamientosfarmacológicospreviosyestimacióndelposibleriesgodesuicidio.

BLaterapiainicialdelpacientedeprimidoenCPcomprendeintervencionesestructuradaspsicosociales,incluidalapsicoterapiaporelpersonaldelequipoqueleatiendey,sielcasolorequiere,porpersonalespecializadodentrodeunprogramaestructurado.

BEncasonecesariopuedenusarsefármacosantidepresivos(ISRSotricíclicos)teniendoencuentasuspropiedadesfarmacológicas,otrosfármacosquerecibeelpacienteysuperfildesíntomasencadamomento.

DLospsicoestimulantes,comometilfenidato,puedenusarsecomoalternativaalosanti-depresivostricíclicoseISRS,sobretodocuandoseprecisauniniciorápidodelefectoantidepresivooenloscasosconexpectativadevidamuycorta.

108

Opinióndeexpertos4

6.6. Síntomas digestivosLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿Cuálesson lasmedidasmásadecuadaspara laprevenciónyeltratamientode la mucositisenlapersonaenFFV?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelabocaseca?

• ¿Cuáles son lasmedidasmás apropiadas para la prevención y el tratamiento de la candidiasisoral?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodeladisfagia?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelasnáuseasyvómitos?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelestreñimiento?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodeladiarrea?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelaobstrucciónintestinal?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelaascitis?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelhipo?

6.6.1. Cuidados de la bocaLoscuidadosdelabocasonunaspectodegranimportanciaenelpacienteenFFV.Laslesionesycomplicacionessonfrecuentesytienengraninfluenciaenelbienestardelpaciente.Esimportantetratardeprevenirlosproblemasoralespormediodeunabuenahigieneehidratación,yaquesusconsecuenciasafectannosóloalacorrectaalimentaciónehidratacióndelpaciente,sinotambiénaaspectosrelacionadosconlacomunicaciónylasrelacionessociales(212).

Lospropósitosdeunabuenahigieneoralson:

•Mantener los labiosy lamucosaoral limpios,suavesysin lesionesenlamedidadeloposible.

•Eliminarlaplacaylosrestos.

•Prevenirlainfecciónoral,enfermedadperiodontal,cariesyhalitosis.

•Aliviareldolorymalestaryaumentaromantenerlaingestaoral.

•Prevenirlosdañosquepuedenocasionarlostratamientosantineoplásicos.

•Minimizarelmalestarpsicológicoyelaislamientoyfomentarlaimplicaciónfamiliar.

•Mantenerladignidaddelpaciente,tambiénenlosúltimosmomentos.

109

RS de ECA1+

Esprecisounexamenregulardelacavidadoralporelpropiopaciente,yconvieneinstruirlesobreelcuidadoehigienedelaboca(cepilladofrecuenteconmaterialadecuado),incluidaslasprótesisdentales.Muchosdeloscolutorioscomercialescontienenproductosirritantescomoalcohol,limónyglicerina,quesonperjudicialesencasodeirritacióndelamucosaoral.

6.6.2. MucositisLamayorpartedelospacientesquerecibenradioterapiaoquimioterapiasufrenmucositiscomoefectosecundariodeltratamiento.Lamucositisesunareaccióninflamatoriaquesemanifiestaenformadeeritemaoulceracionesypuedeacompañarsedexerostomíaycambiosenelsentidodelgusto.Esunapatologíaqueafectaalacalidaddevidadelospacientesyquepuedeprolongarlasestanciashospitalariaseinterferirconlaadministracióndelostratamientos.

Apareceentre5-7díastraseltratamiento,dependiendodeladosisydeltipodequimioterapia.Esespecialmentefrecuentecon5-fluorouracilo(5-FU)ymetotrexato.Esmuchomásfrecuenteenlasneoplasiashematológicasqueenlostumoressólidos(212).

ExistenmuypocosECAsobresutratamientoosuprevención.Lamayoríadelosestudiosqueeva-lúanintervencionesenlamucositisevalúanlamejoríaatravésdeescalasysegúnladisminucióndeldolor.LaescalamásutilizadaesladeOMS,quedefinelagravedadconunapuntuaciónde0a4:

0sinsignosdemucositis

1eritemaoirritación

2ulceraciónycapacidadparacomer

3ulceraciónylimitaciónparacomer

4ulceraciónconhemorragiaynecrosis

LaescasaevidenciasobrelaprevenciónyeltratamientodeesteproblemahasidoestudiadaendosRSCochrane(213;214)yenunarecienteGPCespecíficasobreeltema(215).ExistendiscrepanciasenlaselecciónyevaluacióndelaevidenciaentrelaGPCylasRS.

LaRSsobreprevenciónevaluó71estudioscon5.217pacientes.Losestudiosestánrealizadosconpacientestratadosconradioterapia(dosisderadiaciónentre60-74Gy)oaltasdosisdequimiote-rapia.El51%sonentumoresdecabezaycuello;12ECAenpacientessometidosatrasplantedemédulaósea.

LacalidaddelosECAfuemuyvariable.Delas29intervencionesanalizadas,10mostraronalgúnbeneficio.

LasmedidasfarmacológicasquemostraronalgúnresultadopositivoenalmenosdosECA,fueronamifostina,pastaopastillaantibióticayenzimashidrolíticas.Lasastillasdehielosemostraronefec-tivasenpacientesquerecibenquimioterapiacon5-FU.

Amifostinaproduceunligerobeneficioenlaprevencióndelamucositismoderadaygrave[RR0,84(IC95%:0,75-0,95)NNTde10(IC95%:2-33)]paraunaprevalenciademucositisde60%enelgrupocontrol.Lasenzimashidrolíticas(papaína,tripsina,quimiotripsina)seadministranporvíaoralydisminuyenlamucositismoderadaygrave,[RR0,52(IC95%:0,36-0,74)].ElNNTparaunapre-valenciademucositisdel60%esde4(IC95%:3-6).

Lapastaantibiótica(combinacióndepolimixina,tobramicinayanfotericina)tambiénmostróunbe-neficiomoderadoenlaprevencióndelamucositis inducidapor laradioterapia,perolosestudiospresentanaltoriesgodesesgo(215;216).

Lasastillasdehieloprevinieronlamucositisentodoslosniveles[RR0,63(IC95%:0,44-0,91)]yunNNTde5(IC95%:3-19).

110

ECA1-

RS de ECA1+

Otras intervencionesquemuestranalgúnbeneficioenunsoloECAsonbencidamina, fosfatodecalcio,miel,povidonaysulfatodezinc.Todosellosenadministraciónlocalenformadepastasocolutorios.LaGPCrecomiendaelusodebencidaminaenlaprevencióndelamucositisinducidaporradioterapia(215).

HayalgunosestudiosposterioresalaRS.Glutaminaoral(217)disminuyólaincidenciademucositisoral(igualomayordedosenlaescaladelaOMS),38,7%vs.49,7%(p=0,026),ytambiénlagrave(igualomayordetres),1,2%vs.6,7%(p=0,005),enpacientesconcáncerdemamaentratamientoconquimioterapiaconantraciclina.LarecienteGPCsobreestetemanorecomiendaestaopcióndebido a su toxicidad (215).

Otroestudio,conpocospacientesyevaluaciónnoenmascarada,obtuvoresultadosfavorablesparalapalifermina(218).LaGPClimitaesteúltimofármacoalospacientesquerecibentratamientoconaltasdosisdequimoterapiayradioterapiapreviaauntrasplantedemédulaósea(215).

Ladecisióndeutilizartratamientofarmacológicopreventivodependedeltipodetumorydelrégimenderadioterapiaoquimioterapiaqueseutilice(215).

LarevisiónCochrane (214)sobreel tratamientode lamucositisoralenpacientesconcáncerentratamientoconradioterapiaoquimioterapiaincluyó26ECA,conuntotalde1.353pacientes.Susobjetivosfueroncomprobarlaefectividaddelostratamientosparamejoraroerradicarlamucositisoparaeldolorasociadoaella.En10ECAlospacientesrecibierontransplantesdemédula,y7fueronenpacientesconcáncerdecabezaycuello.

Hayevidenciadébilycontradictoria(sólounensayoporintervenciónyconriesgodesesgo)dequelosenjuaguesdealopurinol,factoresestimulantesdelcrecimientodegranulocitos,inmunoglobuli-nasyextractosdeplacentapuedenserbeneficiososparamejoraroerradicarlamucositis.LaGPCrecomiendanoutilizarlosfactoresestimulantesdelcrecimientodegranulocitos,nilaclorhexidina;éstaúltimapuedeserperjudicial(215).

Nohayevidenciadequelaanalgesiacontroladaporelpacienteseamejorparaelcontroldeldolorqueelmétododeinfusióncontinua;sinembargo,lacantidaddeopioidesutilizadosporhorayladuracióndelaterapiasonmenoresenelprimercaso.

Hayevidenciadébildequelaanalgesiabasadaenlafarmacocinéticareducemáseldolorquelaanalgesiacontroladaporelpaciente,peroseutilizamayorcantidaddeopioides.


1+

LostratamientosqueofrecenalgúnresultadopositivoenlaprevencióndelamucositisenalmenosdosECAsonamifostina,pastaopastillaantibióticayenzimashidrolíticas.Lasastillasdehielosonefectivasenpacientesquerecibenquimioterapiacon5-FU.Enun solo ECA se muestran efectivos bencidamina, fosfato de calcio, miel, cuidados de la boca,povidonaysulfatodezinc(213)(217).

1+Existeevidenciacontradictoriadequelosenjuaguesdealopurinol,factoresestimulantesdelcrecimientodegranulocitoslocales,inmunoglobulinasyextractosdeplacentaseanbeneficiososparamejorarocurarlamucositis(214).

1+Lacantidaddeopioidesutilizadosporhoray laduraciónde la terapiaconanalgesiacontroladaporelpacientesonmenoresqueconlainfusióncontinua(214).

ECA1+

111

RS de ECA1+

RS de ECA1+

RECOMENDACIONES

DLaindicacióndeltratamientofarmacológicopreventivodeberealizarsedeacuerdoconelriesgodedesarrollarmucositis,riesgobasadoenlasituaciónclínicayenlamodalidadydosificacióndeltratamiento(radioterapiaoquimioterapia).

BLaprevenciónmediante fármacosomedidas locales (enzimashidrolíticas,astillasdehielo,bencidamina,sulfatodezinc)oparenterales(amifostina)puederealizarseencasosseleccionados.

B

Nohayevidenciasuficientepararecomendareltratamientodelamucositisconenjua-guesdealopurinol,factoresestimulantesdelcrecimientodegranulocitosoinmunoglo-bulinas,porloquelabasedeltratamientotienequeserlahigienecuidadosadelabocaylaanalgesia.

ALaanalgesiacontroladaporelpacientepuedeutilizarseparadisminuirladosisdemor-finaeneltratamientodeldolorporlamucositis.

6.6.3. Boca seca (xerostomía)La xerostomíaeslasensaciónsubjetivadebocasecaquenosiempreseacompañadeunadismi-nucióndetectabledelaproduccióndesaliva.

EsunsíntomamuyfrecuenteenlospacientesenFFV.Enunestudioenpacientesconcáncerenes-tadiosavanzados,el88%refirieronxerostomíadeintensidadmedia(219).Susrepercusionessobrelacalidaddevidasonimportantes(220).

Laausenciadesalivaaumentalasulceraciones,candidiasiseinfecciones,ademásdehacermásdifícillaalimentaciónyprovocarunasensacióndesagradableparaelpaciente.

Lascausassonvariasypuedenpotenciarseentresí:tratamientoconradioterapiaentumoresdeca-bezaycuello,medicación,deshidrataciónycausaspsicológicas,comolaansiedadyladepresión.

Esimportantemantenerlosconsejossobreloscuidadosdelabocacomentadosanteriormente.

Unarevisiónsistemáticaenpacientesquepadecíanxerostomíadespuésdehaberrecibidoradiote-rapiaparacáncerdecabezaocuelloconcluyequeeltratamientoquehademostradoeficaciaeslapilocarpinaoraladosisentre5-10mg(221).Segúnlosdatosincluidosenelmetaanálisisseobservaunamejoríaenlaxerostomía[RR1,83(IC95:1,34-2,49)].

EstosdatossehanconfirmadoenunarecienterevisiónCochranetambiénenpacientesentrata-mientoconradioterapia(222).

Elefectosecundariomásfrecuentefueelaumentodelasudoración,queestárelacionadoconlasdosis.Entreel21%yel55%experimentaronesteefectoadverso(enelgrupoplaceboentreel5%yel10%).Latasadeabandonodeltratamientoporlasudoraciónestáentreel0%yel29%.

Losautorescomentancomolimitaciónquepilocarpinasólohademostradosuutilidadenpacientestratadosconradioterapia.

Debeconstarlapreexistenciadefunciónsalivarynoexistircontraindicacionesapilocarpina(aunquenoseobservaronefectossecundariosgraves, lospacientesasmáticosoqueutilizabanbetablo-queantes estaban excluidos de los estudios).

Unarevisiónposterior(223),queenglobaunespectromásampliodepacientes,tambiénrecomien-dalautilizacióndepilocarpina5mgtresvecesaldía(sepuedesubirhasta10mg)enindividuosconxerostomíatraseltratamientoconradioterapia.Losefectossecundariosmásfrecuentesson:sudoración,rinitis,molestiasdigestivasyurinarias.Eltratamientoestácontraindicadoenpacientesconúlceragástrica,asmaincontrolada,HTAoentratamientoconbetabloqueantes.

112

RS de ECA1+

Unestudioreciente,recogidoenestarevisión,concolutoriosdepilocarpinaenindividuossanos,muestraresultadosprometedores(aumentodelasalivaciónsinefectossecundarios),perosenece-sitan más estudios.

Tambiéneseficazadministrarcevimelina30mgtresvecesdiariasparalaxerostomíaenelsíndromeSjögren(223),aunqueestefármaconoestácomercializadoennuestropaís.

Nohayevidenciadequelaacupuntura(223)sirvaparamejorarlossíntomasenlospacientesconxerostomía,nideotrostratamientostópicos,comocolutorios.

Lacorrectahigienedelabocayelusodeestimuladoresdelasalivacióncomochicles,frutas(comolapiña),hieloyelusodesalivaartificial(comometilcelulosa)puedenserútilesenalgunoscasos,aunquesonescasaslasevidenciassobresueficacia(212).


1+ Pilocarpinaoral(5-10mg/8horas)eseficazeneltratamientodelaxerostomía.

Produceefectossecundariosdebidoasuaccióncolinérgica(sudoración,rinitis,moles-tias urinarias) (221-223).

RECOMENDACIONES

D Enlospacientesconxerostomía,ademásdelahigienedelaboca,sepuedenutilizarestimulantesdelasalivación,hieloosalivaartificial.

A Enelcasodeprecisarsetratamientofarmacológicode laxerostomíaestá indicada lapilocarpina,teniendoencuentasubeneficioylaposibilidaddeefectossecundarios.

6.6.4. CandidiasisLacandidiasiseslainfecciónmicóticamásfrecuenteenpacientesconcáncer;el27%delospa-cientes ingresadosenoncologíapresentancandidiasisconsintomatologíaclínicay,enpacientesinmunodeprimidos(220),lacandidiasispuedeserelorigendeunadiseminaciónsistémica.

La candidiasis puede aparecer, sobre todo, como consecuencia de los tratamientos inmunosu-presores (quimioterapiay radioterapia)oenelSIDA;pero tambiénes frecuenteenpacientesnooncológicoscomoconsecuenciadetratamientosantibióticos,corticoides,deficientehigienebucal,etc. (224).

Fueradelcontextodeltratamientodelacandidiasisproducidaporlaquimioterapiaylaradioterapia,existenpocosECA,lamayoríarealizadosenpacientesconSIDA.

Existeconsistenciasobrelaeficaciadelostratamientostópicos(nistatina,miconazolyclotrimazol)yorales(itraconazolyfluconazol)(225;226).Fluconazolesmásefectivoquenistatina;noexistencomparacionesentremiconazoloclotrimazolconeltratamientooral(225;226).

Enlaeleccióndeltratamientoconvienetenerencuentalaposibilidaddeadministracióndemicona-zolenunasoladosis,frentealascincodosisdeclotrimazol.

EnelcasodequelospacientesenCPvayanarecibirtratamientoconquimioterapia,puedeplan-tearselanecesidadderealizarprofilaxisconantifúngicos.

UnarevisiónCochraneabordólaprevencióndelacandidiasisenpacientesconcáncerquerecibíanquimioterapiaoradioterapia(227).Incluyó28ensayoscon4.226pacientes.

RS de ECA1+

Opinióndeexpertos4

113

RS de ECA1+

Muchosensayosestánrealizadosenpacientesconneutropeniaoconaltoriesgodepadecerlaporlaquimioterapiaempleada,yaque18delosECAeranenpacientesconleucemia.

HaypruebassólidasderivadasdeECAdequelosantimicóticosdeabsorcióntotal(fluconazol,ke-toconazoleitraconazol)oparcial(miconazolyclotrimazol)eneltractogastrointestinal(GI)previenenlacandidiasisoralenpacientesquerecibentratamientoparaelcáncer.

Sieteensayoscon1.153pacientesquecompararondosfármacosdeabsorcióntotalfrenteapla-ceboonotratamiento,muestranunRRde0,47(IC95%:0,29a0,78%),loqueimplicaunNNTde9(IC95%:7a13)enpoblacionesconunaincidenciadel20%enelgrupocontrol.

Cuatroensayoscon292pacientescompararonfármacosdeabsorciónparcialeneltractoGIconplaceboyseobservóqueestosfármacostambiénprevinieronlacandidiasisoral[RR0,13;(IC95%:0,6a0,46)].

LosfármacosquenoseabsorbeneneltractoGI(anfotericinaB,nistatinaoclorhexidina)nosehanmostradoeficacesenlaprevencióndelacandidiasis.

Laprofilaxisserealizaalrecibireltratamientoconradioterapiaoquimioterapiayladuracióndelosestudiosesdeentretresyseissemanas(vertabla20).

Tabla 20. Fármacos para la prevención de la candidiasis

FÁRMACO DOSIS

FluconazolKetoconazolItraconazolMiconazol

50mg/12horas

400mg/día100mg/12horas500mg/6horas

Clotrimazol* 10mgdisueltoytragado/8horas

*PresentaciónnodisponibleenEspaña.

ExisteotrarevisiónCochrane(228)acercadeltratamientodelacandidiasisenpacientestratadosconquimioterapiaoradioterapia.NoexistenmuchosECAsobreestacuestión,yloslocalizadossondepocacalidadynoincluyenlosantifúngicosdemayorusoennuestromedio.Existeunaevidenciadébildequeelketoconazolpuedeerradicarlacandidiasisoralydequeclotrimazoladosis50mgesmásefectivoqueadosisde10mg.Fluconazolsemostrómásefectivoquenistatinaenunodelos ECA incluido en la RS.

EnunECAketoconazolsemuestramásefectivoqueelplacebo[RR3,61(IC95%:1,47-8,88)]yenotroECAclotrimazolesmáseficazadosisde50mgquede10mg[RR2(IC95%:1,11a3,6)].

Antesdetomarunadecisiónrespectoaltratamientohayquetenerencuentalatoxicidadhepáticadeketoconazol.

114

Opinióndeexpertos4


1+Lostratamientostópicosconmiconazol,clotrimazolynistatinaylosorales(fluconazoleitraconazol)soneficaceseneltratamientodelacandidiasisdelospacientesenCP.

1+

Los fármacosdeabsorción totalenel tractoGI (fluconazol,ketoconazol, itraconazol)sonefectivosenlaprevencióndelacandidiasisoralenlospacientesconneutropeniaoaltoriesgodepadecerlaquevanarecibirquimioterapiaoradioterapia(227).Losfármacosdeabsorciónparcial(miconazol,clotrimazol)eneltractogastrointestinaltambiénsonefectivosenlaprevencióndelacandidiasisoral(227).Losfármacosquenoseabsorbeneneltractogastrointestinal(anfotericinaBynistatina)nohandemostradoeficaciaenlaprevencióndelacandidiasisoral(227).

1+Existeevidenciadébildequeelketoconazolpuedeerradicarlacandidiasisoralenlospacientestratadosconquimioterapia(228).

1+Existeevidenciadébilafavordeladosisde50mgdeclotrimazolfrentealade10mgeneltratamientodelacandidiasisproducidaporquimioterapia(228).

RECOMENDACIONES

BLacandidiasisnorelacionadadirectamenteconradioterapiaoquimioterapiapuedesertratadaenprimerlugarconantifúngicostópicos(preferentementemiconazoloclotrima-zol)y,encasonecesario,conantifúngicosorales(itraconazolyfluconazol).

AEnlospacientesoncológicosconcandidiasisoraltrastratamientoinmunosupresorpue-deutilizarseeltratamientoconketoconazol,fluconazoloclotrimazol(50mg).

A

Enlospacientesoncológicosconneutropeniaoaltoriesgodepadecerlaquevanare-cibirtratamientosconquimioterapiayradioterapia,losantifúngicosqueseabsorbeneneltractogastrointestinaltotaloparcialmente(fluconazol,ketoconazol,itraconazol,mico-nazolyclotrimazol)soneltratamientodeelecciónenlaprevencióndelacandidiasisoral.

6.6.5. DisfagiaLadisfagiapuedeocurrirenelpacienteenFFVpordiferentescausasqueafectanalmecanismodeladeglución.

Lamucositisyxerostomíaafectana las fasesdemasticaciónypreparacióndelboloalimenticio.Lostrastornoslingualesinterfierenenlafasedeladegluciónoral,mientrasquelasfasesfaríngeayesofágicasealteranporlosprocesosqueafectanaestaszonas(invasióntumoral).

Laevidenciasobreeltratamientodeladisfagiaengeneralesescasa,yaquedependedeltratamien-todelacausasubyacente.

Además, ladisfagiapuededebersea laafectaciónde lasestructurasnerviosas implicadasen ladegluciónyaseaporproblemasvasculares,neurológicososecuelasdeltratamiento(cirugía,radio-terapia,etc.)(229).

Eltratamientorequiereunavaloraciónindividualizadadirigidaadeterminary,siesposible,tratarlacausaresponsable(consultarseccionesdemucositisyxerostomía).

Puedenemplearsealgunasmedidasgeneralesdestinadasafavorecerladeglución,comounahidrata-ciónadecuada,unadietablandaadaptadaalaspreferenciasdelpacienteousodeespesantes(229).

115

Series de casos3

Opinióndeexpertos4

Enelcasodeproblemasobstructivos,laradioterapiapuededisminuireltamañotumoral,yloscor-ticoidesdisminuyeneledemaperitumoral(esófago,faringe,laringe,etc.)(dexametasona8mg/díaoralo4mgparenteral)(229).

EnestaGPCnoseabordaeltratamientopaliativodeladisfagiadebidaatumoresprimariosesofá-gicos,yaquerequieretécnicasespecializadas,comodilataciónendoscópica,braquiterapia,coloca-cióndestentsporvíaendoscópicaotratamientomedianteláserendoscópico(230).

Encasodeunadisfagiaporcomponenteobstructivoquenorespondaaningunamedidapuedevalorarselaalimentaciónmediantesondanasogástrica,gastrostomíaoyeyunostomía.


4 Laevidenciasobreeltratamientodeladisfagiacomosíntomageneralesescasa,yaquedependedesuetiología(229).

RECOMENDACIONES

D Eltratamientodeladisfagiarequiereunavaloraciónindividualizadaparaidentificary,siesposible,tratarlasdiferentescausasimplicadas.

D Ladietadebeadaptarsealascaracterísticasclínicasdeladisfagia.Serecomiendaunadietablandadeacuerdoalosgustosdecadapaciente.Enelcasodedisfagiaporlíqui-dossepuedenutilizarespesantes.

D Encasodedisfagiaobstructivaporinvasióntumoralsepuedeensayarunciclocortode corticoides.

D Encasodedisfagiagravequenorespondealtratamientoyqueimpidelaalimentaciónoral,elequipo,elpacienteysuscuidadorespuedendecidirelusodesondanasogástri-caolarealizacióndeostomías.

6.6.6. Náuseas y vómitosLasnáuseasyvómitossepresentanenentre6%y68%delospacientesoncológicosylosporcen-tajesoscilanentre30%y50%enpacientesconSIDA,insuficienciacardiacaorenal(79)(vertabla2).

Elmecanismoimplicadoenlaaparicióndelasnáuseasyvómitosescomplejoeimplicalossistemasnerviosoygastrointestinal.Puedeproducirseporestimulacióndirectadelcentrodelvómito(altera-cionesmetabólicas,opioides),hipertensiónendocraneal (tumoresprimariosometastáticos),alte-racionesgastrointestinalesyvestibulares,etc.MuchosdelostratamientosutilizadosenCPtienencomoefectossecundariosnáuseasy vómitos:analgésicos (AINE,opioides,etc), antidepresivos,neurolépticos,antibióticosysobretodolaradioterapiay laquimioterapia.Enmuchassituacionescoexisten losdosmecanismosdeacción.Laquimioterapiapuedeserun irritantede lamucosadigestivayactuardirectamentesobreelcentrodelvómito,porejemplo.

Uncasoparticulareseldelospacientesquesufrenvómitosanticipatoriosproducidosantesitua-cionesquelesrecuerdansuexperienciadeaparicióndevómitosonáuseastrasunprimercicloderadioterapiaoquimioterapia.

Dos revisiones recientes (231;232) recogen laevidenciasobrenáuseasyvómitos.Unadeellas(231)secentraenestossíntomasenelcontextodelospacientesquerecibenquimioterapiaora-dioterapia,mientrasquelaotra(232)losexcluye.Esmuchomásabundantelaliteraturaacercadelaprofilaxisyeltratamientodelasnáuseasyvómitosenelprimercaso.

116

LasGPCespecíficasdeoncologíarecomiendan laseleccióndelrégimendeprofilaxisydetrata-miento tras las24horasdesuadministraciónen funcióndel riesgodeemesisde los fármacosadministrados (233).

Laquimioterapiaseclasificaencuatrocategoríassegúnsuriesgodeemesis:alta(>90%),modera-da(>30%≤90%),baja(≥10%≤30%),mínima(<10%)(233).

Lascategoríasdelaradioterapiasecorrespondenconlasuperficiecorporalirradiada:alta(>90%;todoelcuerpo),moderada(>60%≤90%;abdomensuperior),baja(≥30%≤60%;toraxinferior,pel-vis,craneoespinal),mínima(<30%;cabezaycuello,extremidades,mama)(233).

Paralaprofilaxisenquimioterapiaexistendatosqueavalanlaeficaciadedexametasona(20mg/día)(231;234),antagonistasde5HT3(231;235)(ondansetrón16-24mg/día)ymetoclopramida(40-60mg/día)(231).Losantagonistasde5HT3ydexametasonasonmáseficacesquemetoclopramida;lacombinacióndedexametasonaconantagonistas5HT3esmáseficazquelamonoterapiaenlospacientesconriesgodeemesisbajoomoderado(235).

Losantieméticosseempleanpreviamentealaadministracióndelaquimioterapiaduranteperiodosbrevesdetiempo;porejemplo,losantagonistasde5HT3seadministranendosisúnicapreviaalaquimioterapia.

Aprepitant,añadidoadexametasonayaunantagonistade5HT3,aumentalaeficaciadeéstosúlti-mosenpacientesconunrégimendequimioterapiaconaltoriesgodeemesis(236).

Loscannabinoidesnabilona,dronabinol(tetrahidrocannabinol)porvíaoralylevonantradolporvíaIMsehanmostradomáseficacesqueplaceboyqueotrosfármacoscomohaloperidol,domperidonaometoclopramida;peroconunaelevadafrecuenciademúltiplesefectosadversos,comoalteracionesdelestadodeánimo,sedación,paranoiaohipotensión(237).Elloobligaaseleccionarcuidadosa-mentea lospacientesquepuedenbeneficiarsedeltratamiento.Actualmente,estosfármacosnoestáncomercializadosennuestromedio.

Existemuchamenosevidenciasobrelaprofilaxisdelosvómitosinducidosporlaradioterapia.Ade-másdelaextensióndelazonairradiada,hayquetenerencuentaladosisadministradaporsesión.

UnaRSsobre losantagonistasde5HT3enprofilaxisdevómitospor radioterapiasóloencontrólimitadaevidenciaafavor(238)conmetoclopramida.

OtroECAnoincluidoenlaRSmostróqueondansetrónfuemáseficazqueunacombinacióndedexametasonayclorpromazinaenpacientesconunasesiónderadioterapiaenhemicuerpoinferior(239).

Una recienteGPC recomienda el ondansetrón, solo o combinado con corticoides, para los pa-cientesconaltoriesgodeemesis.Paraelrestodecategorías,lorecomiendasolo,salvoparaladeriesgomínimo,paralaquenoserecomiendaprofilaxis.

Elabordajedelosvómitosqueseproducenapesardelaprofilaxisrecomendadatrasquimioterapiaoradioterapiahasidomuchomenosestudiado.

Enestoscasosserecomiendalautilizacióndedexametasona(4a8mg/12horas),metoclopramida(5-10mg/8horas)odomperidona(20mg/6horas).Puedecombinarsedexametasonaconcualquie-ra de los otros dos fármacos (240-242).

LasnáuseasyvómitosnoasociadosaterapiaespecíficaoncológicaseestudiaronenlaRSdeGlare(232),querecogió22estudios(2RS,7ECAy12estudiosnocontrolados).Debidoalaheteroge-neidaddelosestudios,noserealizómetaanálisis.Metoclopramidaeselfármacomásestudiado;semuestramáseficazqueplaceboeigualdeeficazqueclorpromazina.

Loscorticoidesseevalúanenloscasosdeobstrucciónintestinal(versecciónespecífica).

Haloperidol(231;243)nohasidoevaluadomedianteECA.Sehamostradoeficazenseriesdeca-sos,especialmenteennáuseasproducidasporopioides,insuficienciarenalohipercalcemia.

GPC4

RS de ECA1+

ECA1+

RS de ECA1+

RS de ECA1+

ECA1+

ECA1+

GPC4

Opinióndeexpertos4

Serie decasos3

117

Encuantoalosantagonistasde5HT3,unECAnoencontródiferenciasentremetoclopramidayondansetrón;enunsegundoECA,tropisetrón,solooañadidoacorticoides,semostróeficazencontrolarlasnáuseasyvómitosenloscasosresistentesaltratamientoconvencionalconmetoclo-pramidaoclorpromazina.

LosantihistamínicosnoestánavaladosporECA.Enlasseriesdecasossemuestranrespuestaspositivascuandoexistenalteracionesvestibulares.Noexistendatossobrelaeficaciadeantipsicó-ticosatípicos.

Laevidenciasobrelosvómitosanticipatoriosesescasa.Sehalocalizadounarevisiónreciente(244).Sesabequelaincidenciaeintensidaddelosvómitoseneltratamientoinicialdeterminanlaaparicióndelfenómeno,porloqueunaprofilaxiscorrectapuededisminuirsuaparición.Lospacientesmeno-resde50años,ladisfunciónfamiliarylostrastornosemocionalespreviossontambiénfactoresderiesgo.Existeevidenciaconsistentesobrelaeficaciadelapsicoterapiacontécnicasconductuales(desensibilizaciónsistemática)oderelajación,loqueobligaadisponerdepersonalespecializado.Existenalgunosensayosclínicosconunnúmeroreducidodepacientesenlosquelasbenzodiaze-pinas(alprazolam0,5-2mg/díaylorazepam),añadidasaltratamientoantieméticoyalapoyopsico-lógico,mejoraronlosvómitosanticipatorios.

Enlafigura11seresumelaprofilaxisyeltratamientodelosvómitosenlospacientesenCP.

Figura 11. Profilaxis y tratamiento de los vómitos en los pacientes en CP

ECA1+

ECA1+

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LOS VÓMITOS EN CP

TRATAMIENTONáuseasyvómitos

segúnsituaciónclínica

PROFILAXISSegúnriesgodeemesis

TRATAMIENTO-Dexametasona-Metoclopramidaodomperidona-Dexametasona

+Metoclopramidaodomperidona Vómitosirruptivosapesardelaprofilaxis

Hipertensiónendocraneal

Obstrucciónintestinal

Origenvestibular

Opioides

-Psicoterapia-Benzodiazepinas (lorazepam/alprazolam)

Vómitos anticipatorios

- Dexametasona - Corticoides- Metilb. de hioscina

-Octreótido

-Antihistamí-nicos

-Cambiodeopioide-Metoclopramida-Haloperidol- Corticoides

Ondansetrón+

Dexametasona+

Aprepritant

Quimioterapia

Ondansetrón+

Dexametasona

Ondansetrón+

Dexametasona

Tto. a demandametoclopramida

Alto Moderado Bajo Muy bajo

Ondansetrón+

Dexametasona

Radioterapia

Ondansetrón Ondansetrón Tto. a demandametoclopramida

118


1+/3Dexametasona,losantagonistas5HT3ymetoclopramidasoneficacesenlaprofilaxisdelosvómitosenpacientessometidosaquimioterapiaoradioterapia(231-233;239;241).

1+

Losantagonistasde5HT3yloscorticoidessonmáseficacesquemetoclopramidaenlaprofilaxisdelosvómitosdelospacientessometidosaquimioterapia(231;232).Lacombinacióndedexametasonaconantagonistas5HT3esmáseficazquelamono-terapiaenpacientesconriesgobajoamoderadodeemesis(231).

1+Lacombinacióndeaprepitantcondexametasonayantagonistasde5HT3esmáseficazquelacombinacióndeestosdosúltimosenlaprofilaxisdelasnáuseasyvómitosenpacientesconquimioterapiaconelevadoriesgodeemesis(231;234).

1+

Loscanabinoidesnabilona,dronabinol(tetrahidrocannabinol)porvíaoralylevonantradolporvíaIMsehanmostradomáseficacesqueplaceboyqueotrosfármacoscomoha-loperidol,domperidonaometoclopramida,peroconunaelevadafrecuenciadeefectosadversos(alteracionesdelestadodeánimo,sedación,paranoiaohipotensión)(237).

4

Dexametasona(4-8mg/12horas),metoclopramida(5-10mg/8horas)odomperidona(20mg/6horas),ylacombinacióndedexametasonaconcualquieradelosanterioressoneficaceseneltratamientodelosvómitosirruptivostrastratamientoconquimiotera-piaoradioterapia(240-242).

1+Fueradelcontextodelospacientestratadosconquimioterapiaoradioterapia,metoclo-pramidaeseficazeneltratamientodelasnáuseasyvómitosenlaFFV(232).

3 Haloperidolproducemejoríadelasnáuseasyvómitos(243).

3Losantihistamínicosalivianlasnáuseasyvómitosproducidosporalteracionesvestibu-lares (232).

1+Laterapiasdemodificacióndeconductasonútilesenlasnáuseasyvómitosanticipa-torios (244).

1+Lasbenzodiazepinas(alprazolamylorazepam),añadidasaltratamientoconantieméti-cosyalapoyopsicológico,soneficacesenlasnáuseasyvómitosanticipatorios(244).

RECOMENDACIONES

√

EltratamientodelasnáuseasyvómitosenelpacienteenFFVrequiereunavaloracióncuidadosadelaetiologíayfactoresimplicados(hipertensiónendocranealporinvasióntumoral,trastornosmetabólicos,fármacos,afectaciónvisceral,etc.)parapoderrealizaruntratamientoindividualizado.

DEnlospacientesquerecibenquimioterapiaoradioterapia,laprofilaxisdelasnáuseasyvómitosdeberíabasarseenelriesgodeemesis.

BEnlosvómitosinducidosporquimioterapiaconmoderadoobajoriesgodeemesisserecomiendalaasociacióndeantagonistasde5HT3(comoondansetrón)ycorticoides.

119

Opinióndeexpertos4

RS de ECA1+

RS de ECA1+

BEnlosvómitosinducidosporquimioterapiaconaltoriesgodeemesisserecomiendalaasociacióndeantagonistasde5HT3,corticoidesyaprepitant.

DEnlosvómitosirruptivostraseltratamientoconquimioterapiaoradioterapiapuedenuti-lizarseloscorticoides,domperidona,metoclopramidaocombinacionesdecorticoidesconmetoclopramidaodomperidona,dependiendodelaintensidaddelossíntomas.

BMetoclopramidaeseltratamientodeelecciónenlospacientesconnáuseasyvómitossinrelaciónconlaquimioterapiaolaradioterapia.Losantagonistasdede5HT3puedenañadirsealaterapiaconvencionalencasodeescasocontroldesíntomas.

BEnlosvómitosanticipatoriospuedeutilizarselapsicoterapiamediantetécnicasconduc-tuales.Alprazolamylorazepampuedenutilizarsecomoterapiaañadidaalconsejoyalapsicoterapia.

6.6.7. EstreñimientoElestreñimientoafectaaunaampliaproporcióndepacientesenCP(vertabla2).Enlospacientesoncológicospuedellegarhastael65%yenlainsuficienciarenalhastael70%.Lainmovilidad,ladieta,algunos trastornosmetabólicos,como lahipercalcemia,ysobre todoelusode fármacos,comolosopioides,explicanestaprevalencia.EnlospacientesenFFVquerecibenopioides,eles-treñimientopuedeestarpresentehastaenel87%deloscasos(245).

LaspautasdetratamientoutilizadasenlapoblacióngeneralreferidasalaalimentaciónyalejerciciofísicosondedifícilaplicaciónenlosCP,porloquelautilizacióndelaxantesesunanecesidadcasiobligada(246).

Noobstante,dentrodelplandecuidadosgeneralesdelpacientedebenincluirselaingestasuficientedelíquidos,ladietaconaportedefibra,lamovilizaciónadaptadaacadapacienteylaanticipaciónanteelposibleestreñimientoproducidoporfármacos(247).

Laeficaciadeloslaxanteshasidoestudiadaendosrevisionesrecientes(245;246).LarevisiónCo-chraneexaminaeltratamientoenlospacientesenCP,mientrasquelasegundasecentrasóloenlospacientesentratamientoconopioides.

SonmuchosloslaxantesempleadosenCP;sinembargo,existenpocosECAquehayanestudiadosueficacia.NingunadelasdosrevisionesencuentraECAoestudiosdecohortequeevalúenlosenemasolossupositoriosdeglicerina,porejemplo.

Loslaxantespuedenclasificarsesegúnsumecanismodeacción:

•Formadoresdebolo(metilcelulosa,plantagoovata).

•Activadoresdelperistaltismointestinal(sen,senósidosAyB,bisacodilo,picosulfatosó-dico).

•Lubricantesyemolientes(docusato,aceitesminerales).

•Osmóticos(lactulosa,lactitol,salesdemagnesio,polietilenglicol).

LaRSCochrane(246),basadasóloencuatroECA(280pacientes),encuentramoderadaeficaciaparalactulosa,sen,dantróncombinadoconpoloxámero(nocomercializadosenEspaña),ehidróxi-dodemagnesiocombinadoconparafinalíquida.

Lasegunda(245)confirmalaeficaciadelosmismosfármacosmásladelpolietilenglicol.Nosehanencontradodiferenciaseneficaciaoefectossecundariosentrelactulosaysenopolietilenglicol.Laspreferenciasdelospacientesylaexperienciadeusodelequipodeterminanlaeleccióndellaxante.

120

NoencuentradatossuficientesqueavalenlaeficaciadeotroslaxantesusadoscomúnmenteenCP,comolassalesdemagnesiosolas,metilcelulosaopicosulfatosódico.

Otra situación clínica frecuenteque complica el estreñimiento en los pacientes enCPes la im-pactaciónfecal(fecalomas),yaquelimitalacalidaddevidadelpacienteysufamilia.Esnecesariodescartarlomedianteunexamenrectalantesdeprescribirtratamientosespecíficosparaelestre-ñimiento.Paratratarlaimpactaciónfecalserecomiendaelusodelaxantesadministradosporvíarectal:supositorios(glicerina)oenemas(citratosódico,fosfatos)(247).Suusorequiereunacorrectaanalgesiadelpaciente.


1+Lactulosa,sen,polietilenglicol,dantróncombinadoconpoloxámeroehidróxidodemag-nesiocombinadoconparafinalíquidasoneficaceseneltratamientodelestreñimientoenpacientesenCPquerecibenonoopioides(245;246).

RECOMENDACIONES

√Antesdeprescribiruntratamientoconlaxantesesnecesariodescartarlapresenciadefecalomas.

ASerecomiendaelusodelaxantes(sen,lactulosasolaoasociadaasen,polietilenglicol,salesdemagnesioyparafina líquida) juntoaunadietaadecuada (fibraehidrataciónsuficiente)yejercicioadaptado.

BLaprescripcióndeopioidesdebeacompañarsedemedidaspreventivas,incluidosloslaxantes.

DEnelcasodeimpactaciónfecalpuedenutilizarselaxantesporvíarectal(supositoriosoenemas).

6.6.8. DiarreaLadiarreaesmenosfrecuentequeelestreñimientoenCP,sobretodoenlosdecausaoncológica.Enalgunasseriesdecasossellegahastael30%;enelcasodelSIDApuedepresentarsehastaenel90%(79)(vertabla8).

Comoenmuchosdelossíntomasdigestivos,laetiologíaesmultifactorial.Enlatabla21sedescribenlasposiblescausasdediarreaenCP.Unadelascausasmásfrecuenteseselusodelaxantes(247).

Tabla 21. Etiología de la diarrea en CP

•Laxantes

•Medicamentos:antibióticos,AINE,antiácidos

•Quimioterapia(sobretodo5-fluorouraciloeirinotecan)

•Radioterapia

•Síndromedemalabsorción:secuelasdecirugíadigestiva,carcinomadepáncreas

•Tumores:digestivosycarcinoides

•Gastroenteritisyotrasinfecciones

•Obstrucciónintestinal

•Impactaciónfecal

Opinióndeexpertos4

121

ElabordajeinicialdelpacientecondiarreaenCPcomienzaporlaidentificacióndelaetiología.Esespecialmente importanteconocer lacausade ladiarrea,yaquealgunas terapias,comoelusodeopioides, estáncontraindicadasen lasdiarreas infecciosas.Otrascausas, como la toxicidadinducidaporlaquimioterapiayradioterapia,olossíndromesdemalabsorción,precisanunaterapiaespecífica.

Ladiarreaproducidaporlaquimioterapia,sobretodoconalgunosagentescomoel5-fluorouracilooirinotecan,requiereunaevaluaciónytratamientoespecífico.Latoxicidaddeladiarreapuedeclasifi-carsedeacuerdoconlafrecuenciadedeposicionesdiariasylaafectacióndelestadogeneral(tabla22).Losgrados3y4excedenelpropósitodeestaguía(consultarreferencia(248)).Losgrados1y2puedentratarseeneldomiciliodelpaciente,siemprequenoexistancomplicacionessistémicas(fiebre,signosdeinfección,disminuciónsignificativadelacapacidadfuncional,etc.).

Tabla 22. Clasificación de la gravedad de la diarrea producida por la quimioterapia

GRADO

0 1 2 3 4

Pacientes sin colostomía

NingunoAumentohasta

3dps/d

Aumento entre4y6dps/dodpsnocturnas

Aumento de 7 omásdps/do

necesidaddehidrataciónparenteral

Deterioro que requiere

cuidados intensivoso fracaso

hemodinámico

Pacientes con colostomía

Ninguno

Ligeroaumento en el contenido de la

colostomía

Moderado aumento que

nointerfiereconlas actividades delpaciente

Severo aumento que interfierecon

las actividades delpaciente

Deterioro que requiere

cuidados intensivoso fracaso

hemodinámico

dps/d:deposiciones/día.

Unavezidentificadalacausa,eltratamientoinicialsebasaenunadietaapropiadaconunaportesuficientedelíquidosysalesparaevitarladeshidratación(247).

LosopioidessonlosfármacosmásutilizadoseneltratamientodeladiarreaenCP.Suutilizacióncomoanalgésicospuedeevitarelusodeantidiarreicosadicionales.

Loperamidaeselantidiarreicodeelección.Eseficaztambiéneneltratamientodeladiarreaprodu-cidaporquimioterapiayradioterapia.LaspautasusadasenlosECAsonvariablesypuedenllegarhastalos16mg/día(249-253).Lapautamáscomúnconsisteenunadosisinicialde4mg,seguidade2mgencadadeposiciónhastalanormalizacióndelritmointestinalsinsuperarlos16mg/día.

Encasodediarrearefractaria,laeficaciadesomatostatinayoctreótidosehaevaluadoenunmeta-análisisconalgunosproblemasmetodológicos(búsquedalimitadaalinglés,descripciónescasadelaevaluacióndelosartículosincluidos)(254).EstapublicaciónincluyóECAyseriesdecasos;sóloentresECAutilizaronsomatostatinayningunodeellosenpacientestratadosconquimioterapia.Losresultadosmostraronlaeficaciadesomatostatinayoctreótido,aunquehuboheterogeneidadenlosresultados.LosresultadosfueronhomogéneosenpacientesconSIDA(menoreficacia).Octreótidoseutilizóenformadedosisprogresivasdesde50mcgporvíasubcutáneahasta5.000mcgcada8horas,conunaduracióndeentre2díasa33semanas.Laduraciónenpacientesquerecibíanquimioterapiaoscilóentre3y5días.

Estefármacopuedeusarsetambiénmediantebombasdeinfusiónsubcutánea.Ennuestropaísnotieneestaindicaciónaprobada.

Opinióndeexpertos4

ECA1+

RS de ECA1+

122

Opinióndeexpertos4


1+Loperamidaeseficazeneltratamientodeladiarreainducidaporquimioterapiayradio-terapia(249-253).

1+ Octreótidoeseficazeneltratamientodeladiarrearefractaria(254).

RECOMENDACIONES

DEltratamientodeladiarreaenCPrequierelaidentificacióndeposiblescausascorregi-bles,lavaloracióndelgradoenfuncióndelritmodelasdeposicionesylaafectacióndelestadogeneral,yuntratamientoinicialcondietayaportedelíquidosadecuados.

BLoperamidaestáindicadocuandopersistaladiarreadeorigennoinfeccioso,incluidoslosestadios1y2producidosporquimioterapiaoradioterapia.

DLoperamidaestáindicadohastaconseguir12horassindeposiciones.Enelcasodelaradioterapiaestáindicadaduranteeltiempoquedureeltratamiento.

BEncasodediarrearefractariapuedeutilizarseoctreótidoporvíasubcutánea(incluidoelusoenbombasdeinfusión)encasosseleccionados.

6.6.9. Obstrucción intestinalLaobstrucciónintestinalmaligna(OIM)esfrecuenteenlospacientesenCPoncológicos,sobretodoenloscasosdetumoresdigestivosyginecológicos.Enelcáncercolorectalpuedeoscilarentreel4,4%-24%,eneldeovarioentreel5,2%-42%yenotrostumoresenfaseavanzadaentreel3%y15%(255).

Aunquelapresenciatumoraleslacausaimplicadaenlamayoríadelospacientes,hayquedescartarotrascausasposibles,comolasadherenciastrascirugía,laimpactaciónfecaldebidaalestreñimien-toylosefectossecundariosfarmacológicos,sobretododelosopioides.

LasalternativasterapéuticasenlaOIMsonlacirugía,eltratamientoendoscópicoyeltratamientomédico.Habitualmente, lacirugíaconsisteen la realizacióndeunacolostomíapaliativa.El trata-mientoendoscópicoconsisteenlacolocacióndeprótesismetálicasautoexpandibles(PMA/stents).

Ladecisiónsobreel tratamientoquirúrgicoescompleja.Senecesitavalorarcuidadosamente losbeneficiosqueseobtienencon lacirugíaen términosde resoluciónde laobstrucción,aliviodeldolor,recidivadelaobstrucciónycalidaddevida.Esprecisotenerencuentaelpronósticovitaldelpacientey lascomplicacionesdelacirugía,yaquelamortalidadoperatoriay lascomplicacionesposterioressonmuchomáselevadasenestospacientes(255).Enlatabla23sepresentaunlistadodecontraindicacionesalacirugíarecogidasdeunaGPCsobreestetema(256).

Tabla 23. Contraindicaciones para la cirugía en la OIM

ABSOLUTAS RELATIVAS

•Cáncermetastáticodemostradoporcirugíaprevia

•Carcinomatosisintraabdominalquepro-duce trastornos de motilidad

•Masasdifusasabdominalespalpables•Ascitismasivarápidamenterecurrentetrasparacentesis

•Metástasisextraabdominalesquepro-ducensíntomasdedifícilcontrol(p.ej.disnea)

•Extensióntumoralextraabdominalnosintomática

•Deteriorogeneralgrave•Estadonutricionalcondeteriorograve•Edadavanzadaasociadaacaquexia•Radioterapiapreviaabdominalopélvica

123

ECA1+/-

Opinióndeexpertos4

RS de ECA1+/-

RS de ECA1+/-

ExisteunaRSCochranesobrelacirugíadelaOIMenelcáncergastrointestinalyginecológicoavan-zado.EstarevisiónnolocalizóningúnECAysebasaen2.058pacientesqueprovienende24estu-diosretrospectivosyunoprospectivo.Seobtuvounamejoríaentreel42%y80%deloscasosconrecurrenciadelaobstrucciónentreel10%y50%.Lamortalidadperioperatoriaoscilóentreel5%y32%,conunaimportantemorbilidadpostoperatoria(infeccióndelaherida,dehiscencias,sepsis,fístulas,tromboembolismo,etc.).Lamorbilidadpostoperatoriaesmuyfrecuenteenestospacientes,oscilandoenlasdiferentesseriesentreel9%y90%deloscasos(255).

EltratamientomediantePMAesunatécnicarecientequeseutilizatantocomopasoprevioalaciru-gíacurativacomopaliativa.Consisteenlainserciónendoscópicaporvíarectaldeuntubocilíndricoenformaplegadaqueseexpandeunavezcolocadoylograrecanalizarlaobstrucción.Sonescasoslosestudioscomparativosrealizadoshastaahoraconotrasalternativascomolacirugía.

UnarecienteRS,sinmetaanálisis,haestudiado laeficaciay lascomplicacionesde latécnicaenambassituaciones(curativaopaliativa)(257).Seincluyeron88artículos,deloscualessólo15fueroncomparativosfrentealacirugía,dosdeellosECA.Elrestofueron73seriesretrospectivasdecasos.

Delos1.785pacientesincluidos,en762(43%)seusólaPMAconintenciónpaliativa.

Lacalidaddelainformación(métodosparaevaluarlosresultados,duracióndelestadofuncionaldePMA,necesidaddereintervención,etc.)proporcionadaporlosestudiosfuepobre.Enlatabla24seresumenlosprincipalesresultadosenlapoblaciónconintenciónpaliativa.

Tabla 24. Resultados (% y rango) de la colocación de PMA con intención paliativa en la OIM (257)

RESULTADOSMEDIANA

%RANGO

%

PrótesisfuncionantealfinaldeseguimientoofallecimientoPerforaciónRecolocacióndenuevaprótesisMovilizaciónpostoperatoriadelaprótesisObstrucción

904,5201112

53-1000-830-1000-501-92

EnlosdosECAincluidosenlarevisión,laPMAteníaintenciónpaliativaysecomparófrenteaci-rugía.Seincluyeron52pacientesaleatorios(perosinespecificacióndelmétodo)ylaevaluaciónderesultadosnofueciega(258;259).Losresultadosencuantoasupervivenciayrecuperacióndelaalimentaciónoralfueronsimilaresenambosgrupos,peroelperiododehospitalizaciónfuesignifi-cativamentemenorenelgrupodePMA.EnunodelosECA,laobstrucciónnofuecompleta(259).

El tratamientomédicode laOIMen lospacientesen losquenosehaconsideradoapropiada lacirugíavadirigidoalaliviodelossíntomas,comoeldolor,lasnáuseasolosvómitos.Ellorequiereuntratamientoasociadodeantieméticos,analgésicosyantisecretores(256).

Loscorticoideshansidoampliamenteutilizadosenesta indicaciónenbaseasuefectoantiinfla-matorioyantisecretor.Feuerrealizóunarevisiónsobreestosfármacos(260).Localizó10estudios(sólotresECA)con270pacientesentotal,queutilizaroncorticoidesintravenosos(rangodedosisequivalenteadexametasonaentre6y16mg).Seencontróunatendenciaalamejoríadelcuadroobstructivosinalcanzarunadiferenciasignificativaysinefectossobrelamortalidadnidatossobrenuevosepisodiosobstructivos.LosECApresentaronalgunosproblemasmetodológicos,comolostratamientosconcomitantesutilizadosylapérdidadepacientes.

LarecienterevisióndeMercadante(261)estudiócualquiertratamientomédico:corticoidesfrenteaplacebo(mismosECAquelaRSCochrane)yoctreótidofrenteabutilescopolamina(103pacien-tes),añadidoauntratamientoestándardesoporte.EstaúltimacomparaciónincluyótresECAconproblemasmetodológicosenunapoblacióndepeorpronósticoqueladelosECAdecorticoides.Lasdosisutilizadasfuerondeentre0,3-0,8mg/díadeoctreótidoy60-80mg/díadebutilescopola-mina.Lasvariablesderesultadoconsideradasfueronnáuseasyvómitos,dolor,sequedaddeboca,

RS de ECA yseriesdecasos1+/3


124

RS de distintos tiposdeestudio2+/3

asteniayanorexia.Octreótidosemostrómáseficazenelaliviodelasnáuseas,sindiferenciasenelrestodevariables,incluidoslosefectosadversos.Ennuestropaísnotieneestaindicaciónaprobada.

Noexistencomparacionesentreoctreótidoycorticoides.


1+LacirugíaylacolocacióndePMAsontratamientoseficacesenpacientesseleccionadosconOIM(255;260).

1+/-EltratamientoendoscópicoconcolocacióndePMArequiereunmenortiempodehos-pitalizaciónquelacirugíapaliativa(257).

1+/-LoscorticoidespresentanunatendencianosignificativaenlaresolucióndelossíntomasenlaOIM,sinconseguircambiosenlamortalidad(261).

1+Octreótidoesmáseficazenelaliviodelasnáuseasyvómitosquebutilescopolaminaeigualdeeficazenelrestodevariables,incluidalasupervivenciaenlaOIM(261).

RECOMENDACIONES

D

LospacientesconOIMrequierenunavaloraciónindividualquetengaencuentasusi-tuaciónfuncional,incluidaslascontraindicacionesquirúrgicas;lalocalizacióndelaobs-trucción;suspreferencias;ladisponibilidaddelastécnicasquirúrgicasoendoscópicas,ylaexperienciaconellasenelmediodondesetrataalpaciente.

CLacirugíaylacolocaciónendoscópicadeprótesismetálicasautoexpandibles(PMA/stents)puedenutilizarseenpacientesconOIMseleccionados.

CEltratamientomédicodelaobstrucciónintestinaldebeincluiranalgésicos,antieméticosyantisecretores.Puedenutilizarse,comoterapiaañadida,corticoidesybutilescopola-mina.

√Eloctreótidopuedeutilizarseencasodeausenciaderespuestaalasmedidasanterio-res.

6.6.10. AscitisLaascitispuedepresentarseentreun15%yun50%delospacientesconcáncer(262).Esmuchomásfrecuenteendeterminadostiposdetumores,comoeldepulmón,ginecológico,depáncreasocolon.Hastaun20%deloscasoslosonporneoplasiadesconocida.

UnaRSrecienteestudiólaevidenciaexistentesobrelasmedidasutilizadasenlapráctica:paracen-tesis,diuréticosyderivacionesperitoneovenosas(263).

LaRSnolocalizóningúnECA.Acontinuaciónseresumensushallazgos:

•Paracentesis:tresseriesdecasosydosestudiosdecohortes.Mostraronunaeficaciaelevadaenelaliviodesíntomas,peroconefectossecundarios.Losestudios realizanevacuacionesdehasta5litros.Noparecequelaadministraciónrutinariadesueroterapiaoalbúminaseaeficaz.

125

•Diuréticos:unensayoabierto,trescohortesyunaseriedecasos.Seevaluaronfurose-midaIVyespironolacotona,solaocombinadaconfurosemida.Seconsigueunamodes-taeficacia,peroconposiblesalteracionesdeionesydelafunciónrenal.

Espironolactonapuederecomendarsesolaocombinada,a lasdosisempleadasen laascitisdeetiologíanomaligna.

• Derivaciones peritoneovenosas:seencontraron21seriesdecasosyunensayonocontrolado.Secompararondostiposdederivaciones(LeVeenyDenver)quedifierenenlapresiónalaquefuncionan,sinquepudieraconcluirsecuálesmejor.Seobservóunapeorrespuestaparalasneoplasiasgastrointestinalesymejorparaneoplasiasdemamayovario.Lamedidasemostróeficaz,perosepresentanefectossecundariosfrecuentesygravesenel6%deloscasos(obstrucción,edemapulmonar,embolismopulmonar,etc.),loqueobligaaunaselecciónmuycuidadosadelospacientesquepuedenbeneficiarsede esta medida.


3Laparacentesis,diuréticosyderivacionesperitoneovenosasalivianlossíntomasprodu-cidosporlaascitis.

RECOMENDACIONES

DEncasodeascitismalignaqueprecisetratamientosintomáticopuedeutilizarselapa-racentesis.

DPuedeplantearseeltratamientocondiuréticosencasosmuyseleccionadosenlosquesesospechelapresenciadenivelesdereninaelevados,yenascitisporcirrosisavan-zada.

DLasderivacionesperitoneovenosasdebenplantearseencasosseleccionados traselfracaso de las medidas anteriores.

6.6.11. HipoElhipoesunreflejorespiratoriodefinidoporlacontracciónespasmódica,súbitaeinvoluntariadeunadelascarasdeldiafragma,seguidadeuncierrebruscodelaglotis,loqueoriginaunsonidopeculiarycaracterístico.

Seclasificacomoagudo(duración<48horas),persistente(≥48horas)ointratable(>2meses).

Noexistendatosexactossobre laprevalenciadelhipoen lospacientesenCP,peroenalgunoscasospuedellegarasercausadeimportantesufrimientodelpacienteysufamilia(229).

Elhipopuedeproducirseporestimulacióndirectadelosnerviosfrénicoyvago,yporaccióndelsistemanerviosocentral.Existenmuchascausasquepuedenactuaratravésdeestosmecanismos;entreellas,enfermedadtumoralabdominalomediastínica,esclerosismúltiple,efectosdelostrata-mientos(dilatacióngástrica,cirugíaabdominal,etc.),efectossecundariosfarmacológicos(corticoi-des,opioides,BDZ,etc.),procesosintercurrentes(neumonía,pleuritis,etc.).

Hayquetenerencuentaquepuedencoexistirvariosmecanismosdeacciónenunmismopaciente.

Lasprimerasmedidaseneltratamientovanencaminadasainhibirelreflejodelhipo:apneaforzada,estimulaciónfaríngeapordiversosmétodos,comouncatéterplástico,masajedelpaladarblando,etc.

126

Encasodequepersistaelhipoconafectaciónimportantedelpacientehayquerecurriraltratamien-tofarmacológico.

EnausenciadeECAenpacientesenCP,laliteraturarecogemúltiplesseriesdecasosconexperien-cias con diferentes fármacos.

Enlatabla25serecogenlaspautasmásrecomendadaspordiferentesautores(229;264;265).Al-gunaspuedencombinarse,comoporejemplofármacosqueactúenanivelcentralcomobaclofenoometoclopramidaconomeprazol.

Tabla 25. Fármacos y dosis utilizados en el tratamiento del hipo

FÁRMACO DOSIS

Clorpromazina 25-50mg/6-8horas

Metoclopramida 10mg/6-8horas

Baclofeno 5-10mg/12horas(hasta20mg/8hsiesnecesario)

Gabapentina 300-600mg/8h

Nifedipino 10-20mg/8h

Haloperidol 3mgporlanoche

Omeprazol 20mg/día

Elbaclofenoeselfármacomásestudiado,porloquepuedeserlaprimeradrogaautilizarenestoscasos.Algunosautoresdesaconsejanclorpromazinaporlosefectosadversos(229).

Encasosdepersistirunhipoquenorespondealasanterioresmedidas,estáindicadalautilizacióndemidazolamIV(229)antesderecurriraotrastécnicasquirúrgicasqueseescapandelobjetivodeesta GPC.


3Lospacientesconhipopersistenteointratablerespondenengradovariableamedidasnofarmacológicasyaalgunosfármacos(229).

RECOMENDACIONES

DEl tratamiento del paciente con hipo persistente o intratable requiere una valoracióncuidadosaytratamientodelasposiblescausas.Encasodepersistirelhipo,sedebeintentar un tratamiento con medidas físicas.

D

En caso necesario puede usarse un tratamiento farmacológico (baclofeno,metoclo-pramida,haloperidol,nifedipinoogabapentina),teniendoencuentalasinteraccionesyefectos secundarios en cada caso. Baclofeno es el fármaco inicial si no existe contrain-dicaciónparasuuso.Puedeusarsesoloocombinadoconomeprazol.

DEncasodehipointratable,ytraselfracasodelaterapiaporvíaoral,puedeusarsemi-dazolamparenteral.

Series de casos3

127

RS de ECA1+

Opinióndeexpertos4

ECA1+

6.7. Cuidados de la pielLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿CuáleslamejorformadeprevenirúlcerasenpersonasenFFV?

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodelasúlcerasenpersonasenFFV?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelasúlcerasneoplásicas?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelprurito?

6.7.1. Prevención y tratamiento de las úlcerasLosproblemasdelapielsonmuyfrecuentesenlaspersonasenFFVpordiversasrazones:malnu-trición,deshidratación,inmovilidad,ademásdelasquepuedanderivarsedelostratamientoscomoradioterapiaoquimioterapia,oporlapropianaturalezadelaenfermedad,comoenelcasodelasúlcerasneoplásicas.En losaspectospreventivosde lasúlcerasporpresión, lasmedidasdebensersimilaresalasqueseutilizanencualquierpaciente,sibieneneltratamiento,losobjetivoshandepriorizarelconfortsobrelacuración.Esimportantetenerencuentaelimpactodelapatologíacutáneasobrelapercepcióndelapropiaimagenysuimpactoenlavidadelpacienteydesuscui-dadores.

¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE PREVENIR ÚLCERAS EN PERSONAS EN FFV?

Lasúlcerasporpresión(UPP)sonlesionesdelapielquepuedenafectaralmúsculoeinclusoalhue-soyestáncausadasporunacombinacióndefactoresentrelosquedestacanlapresión,latracciónyelcizallamiento,siendodeterminantelarelaciónpresión/tiempoparasuaparición.Puedendarseencualquierlocalización,aunquelasmásfrecuentessonlasprominenciasóseas(266).

LaprevencióneslaherramientaesencialdelasUPPyenelcasodelospacientesenlaFFV,sinopuedenprevenirsetotalmente,esimportanteretrasaralmáximosuapariciónparaminimizarelim-pactoenlacalidaddevidadelpaciente.

Elaliviode lapresiónseconsiguemediantecambiosposturalesy,cuandoseanecesario, lauti-lizacióndedispositivosparaeste fin. La revisiónCochrane sobreeste tema (267) concluyequelasdiferentesalternativasdeespumasfrentealcolchónestándarpuedenreducir la incidenciadelasUPP.Estánpococlaraslasventajasrelativasdelosdispositivosdebajapresiónconstante,depresiónalterna,ydelosdiferentessistemasdepresiónalterna.Engeneral,losestudiospresentanlimitacionesmetodológicas,porloqueesuntemaquerequieremásinvestigación.

Otrarevisión(268)respectoalaprevencióndelasUPPconcluyequeloscambiosposturales,lassuperficiesespecialesdeapoyo,elbuenestadonutricionalylahidratacióndelapielsonlasmejoresestrategiasenprevención,perolacalidaddelosECAesbajaengeneral.

Porlodemás,lasmedidasdecuidadodelapielson:mantenerlalimpia,secaehidratada;evitarlasarrugasenlaropadelpacienteodelacama,ynoelevarlacabeceradelacamamásde30grados.

LosácidosgrasoshiperoxigenadoshandemostradosuutilidadenlaprevencióndeUPP(269).

RS de ECA1++

128

RS de ECA1+

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE LA UPP EN PERSONAS EN FFV?

Si,pesealasmedidasdeprevención,aparecenúlcerasdepresión,eltratamientodebeserrealistaensusobjetivosyaceptadoporelpaciente.ElobjetivoprincipalesminimizarelimpactodelasUPPenlacalidaddevidadelpacientey,si lasmedidasimplementadasnocontribuyenaaumentarelconfortdelpaciente,hayquereplantearseeltratamiento.

Paraelegirelapósitoapropiadoparacadaúlcerahayquetenerencuentaquenohayevidenciaquedemuestrelasuperioridaddeuntipofrenteaotro(266),porloquehabráqueconsiderarelestadiodelaúlcera,losobjetivosyelconfortdelpaciente.

Lascondicionesquecumpleelapósitoidealson:

•Permiteabsorberelexcesodeexudadodelasuperficiedelaherida

•Proporcionaunambientehúmedoalaherida

•Esestéril,nopermitelacontaminacióndelaherida

•Reduceeldolor

•Esfácildequitaryponer

•Nocausareaccionesalérgicas

•Noproducedañoalostejidosalquitarlo

•Esimpermeablealosmicroorganismos

•Proporcionaaislamientotérmico

EnlospacientesenlaFFVsonaspectosmuyimportanteseldolor,elcontroldelexudadoydelolor(220).Unestudiorealizadoconestetipodepacientes(270)comprobó,conresultadospositivos,laeficaciadeungeldediamorfinaparadisminuireldolorproducidoporlasUPPenpacientesdeunhospice.Elestudioesmuypequeñoparapodergeneralizarlosresultados.Dadoque,demomento,nosecomercializaelgeldediamorfinaennuestromedio,estasconclusionesnonosaportanunainformacióndeutilidadprácticainmediata;sinembargo,esimportanteparafuturasinvestigaciones.

No existen datos acerca de la calidad de vida.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE LAS ÚLCERAS NEOPLÁSICAS?

UnarevisiónCochraneabordóeltemadelostratamientostópicosdelasúlcerasneoplásicas(271).Estarevisiónlocalizódosestudios:

•Unestudiosobrelaaplicacióntópicadeunasolucióndemiltefosinaal6%.

•Unsegundoestudiosobremetronidazoltópicoengelal0,8%.

Enelcasodelamiltefosina,eltiempohastaelfallodeltratamientofuesignificativamentemayorenelgrupodeintervención(mediana56días,rango8-324)queenelgrupocontrol(mediana21días,rango8-197).

Enelestudioconmetronidazolseobservaunadisminucióndelolorenelgrupodeintervenciónquenoalcanzasignificaciónestadística.

Estosensayosincluyeronapocospacientes,especialmenteeldelmetronidazol,ysondecalidadbaja,loquenopermitesacarconclusionesfirmes.Hayunaevidenciadébildequemiltefosinaensolucióntópicaal6%puedefrenarlaprogresióndelaulceración.

RS de ECA1+

129


1+Lasdiferentesalternativasdesuperficiesespecialesayudanaprevenirlasúlceras,com-paradasconelcolchóntradicional(267).

1+ LosácidosgrasoshiperoxigenadossoneficacesenlaprevencióndelasUPP(269).

4Loscambiosposturales,elmantenimientodelamejornutriciónposibleylahigieneehi-dratacióndelapielsoncuidadosapropiadosparaprevenirlaaparicióndelasUPP(268).

1+Nohayevidenciade lasuperioridaddeuntipodeapósitoparael tratamientode lasUPP.Hayevidenciadébildequemiltefosinaensolucióntópicaal6%puedefrenar laevolucióndelasúlcerasneoplásicas(271).

RECOMENDACIONES

DLasmedidasdeprevencióndelasUPPson:cambiosposturales,adecuadanutrición,noelevarlacabeceradelacamamásde30gradosymantenerunaadecuadalimpiezaehidratación.

ASerecomiendautilizarsuperficiesespecialesdeapoyoenpacientesconaltoriesgodedesarrollar UPP.

ASerecomiendaelusodeácidosgrasoshiperoxigenadosenpacientesconaltoriesgode desarrollar UPP.

DSerecomiendaelegirel tipodeapósitoen funcióndelestadioycaracterísticasde laúlcera,delosobjetivosydelapreferenciadelpaciente.

D Puedeutilizarsemetronidazolporvíatópicaparadisminuirelolorenúlcerasneoplásicas.

BPuedeutilizarsemiltefosinaensolucióntópicaal6%parafrenarlaevolucióndelasúl-cerasneoplásicas.

6.7.2. PruritoEsunsíntomafrecuenteenpacientesenCP.Seestimaquepuedeestarpresentehastaenel27%delospacientescontumoresyhastaenel80%sicursanconcolestasis.Enlospacientesconinsu-ficienciarenalavanzadapuedellegarhastael77%deloscasos(mediana55%)(272).

Elpruritosedefinecomolasensacióndesagradablequeinducealrascado,yquemejoraocedealhacerlo.Suorigenpuedesercutáneo(dermatitis,sarna,etc.),neuropático(debidoalesionesdelasvíasaferentesdelsistemanervioso:neuritisperiféricas),neurogénico(debidoamediadoresqueactúananivelcentral,comoporejemplolosopioides)y,porúltimo,psicógeno.

Laetiopatogeniadelpruritoescomplejaynosuficientementeestudiada.Existendiferentesmedia-doresquímicosresponsablesdelaaparicióndelprurito(histamina,serotonina,citoquinas,factoresdelcrecimiento,prostaglandinas,etc.).Enalgunoscasosestápresentemásdeunmediador.Suconocimientopermitelamejorseleccióndeltratamientofarmacológico.Porejemplo,enlacolestasisexisteunaumentodelosopioidesendógenos,mientrasqueenlainsuficienciarenalexistenmúl-tiplesmediadoresinvolucrados,porloquelosantihistamínicosnosonuntratamientodeelecciónenelprimercasoperosíenelsegundo.Losantagonistasdelosopioidespuedenserútilesenlacolestasisyhanmostradoresultadosdiscordantesenlainsuficienciarenal(273).

130

LospacientesenCPpuedenpresentarpruritodeetiologíacutáneadebidoadermatosisprimarias,algunadeellasproducidasporradioterapiaofármacos(eczema,urticaria,micosis,pielseca,etc.),odirectamenterelacionadascontumoresprimariosometastásicos.Dentrodelpruritogeneralizadodestacanlossíndromesparaneoplásicos,lacolestasis,lainsuficienciarenalavanzada,elproducidoporalgunostiposespecialesde tumoreshematológicoscomo lapolicitemiao laenfermedaddeHodgkinyelinducidoporfármacos,especialmenteporlosopioides.

Lacausamásfrecuentedelprurito, igualqueen lapoblacióngeneral,es lapielseca.Portanto,resultaespecialmenteimportantesuprevenciónmediantecuidadosgeneralesdelapiel.

Enestospacientes,lahigieneehidratacióndelapielmedianteelusodejabonessuavessindeter-gente,cremashidratantesyemolientesestánespecialmenteindicadas.

Eltratamientodelpruritorequiere,enprimerlugar,laidentificaciónytratamientodelacausasubya-cente,conespecialénfasisenlosfármacos.Sinembargo,existeunaseriedemedidasgeneralessencillasdeproporcionar.Entreellasestán:mantenerunahidratacióncutáneacorrecta,darbañosconaguatibiayagentesemolientes,evitaralcoholycomidaspicantes,recortarlasuñas,usodeguantesdealgodónnocturnos,evitarelcalorylaropaajustada,etc.(274).

Laevidenciaacercadelosagentestópicosesescasa.Puedeutilizarselocióndecalaminaopolvosconmentolal0,25-2%.Loscorticoidestópicospuedenemplearseencasosdepruritolocalizado(274).

Enlainsuficienciarenalavanzadapuedeutilizarselafototerapiaconrayosultravioleta.

Cuandolaetiologíaeslaobstrucciónbiliarpuedeplantearseladerivaciónbiliar.Enelpruritoinducidoporopioidessedebevalorarlacontinuidaddelosmismos.

Aligualqueeneltratamientodelpruritoenlapoblacióngeneral,existenpocosECArealizadosenCP.Existenvariasrevisionesnarrativasquehanexaminadolaeficaciadelosdiferentestratamientos,conmuchasconclusionescontradictorias.LamayoríadelosestudiosconsideradossonseriesdecasosconpocospacientesymuchosdeellosnorealizadosespecíficamenteenCP;porejemplo,losECArealizadossobrerifampicinaenlacolestasismaligna(275).

Poreso,conmuchafrecuenciaesnecesarioeltratamientoconsucesivosfármacos,valorandolarespuestaindividualaltratamiento.

En base a las diferentesrevisionesyestudios(273-281),enlatabla26seresumenlostratamientosconunapropuestadeinicioyordensecuencial,teniendoencuentaelmecanismodeacciónylaeficacia.

Tabla 26. Propuesta de selección de tratamiento según etiología del prurito

CAUSA PROPUESTA FARMACOLÓGICA

Colestasis

1. Naltrexona2.Andrógenos(metiltestosteronaodanazol)3.Rifampicina4. Colestiramina

Uremia

1.Fototerapia2.Antihistamínicos3.Ondansetrón4.Mirtazapina5. Talidomida

Síndromesparaneoplásicos

1. Paroxetina2.Mirtazapina3.Combinaciónde1y24. Talidomida

Neoplasiashematológicas 1. Cimetidina2. Paroxetina

Piel seca 1.Hidratacióntópica.Emolientes2.Antihistamínicos

Opioides 1.Sustituciónorotacióndeopiodes2.Ondansetrón

Lasopcionesdetratamientoestánnumeradasparaserutilizadasenelordenenelqueaparecen.

Opinióndeexpertos4

ECA, series de casos, opinióndeexpertos1+/3/4

131


2+/3Diferentesfármacoshanmostradoaliviarelpruritoenseriesdepacientes:naltrexona,antihistamínicosH1yH2,ondansetrón,andrógenos,talidomida,mirtazapina(273;274;276-281).

1+ ParoxetinaeseficazenelaliviodelpruritonodermatológicoenpoblaciónenCP(278).

1+/- Rifampicinaeseficazeneltratamientodelpruritodelashepatopatíascrónicas(275).

RECOMENDACIONES

D

Elmanejoinicialdelapersonaconpruritoconsisteenidentificary,siesposible,tratarespecíficamentelascausassubyacentes,conespecialhincapiéenlosfármacos.Debenevitarsefactoresagravantes,comoelalcohol,lascomidaspicantes,elcalor,elusoderopaajustada,lautilizacióndejabonescondetergentes,etc.

DDebenproporcionarsecuidadosgeneralesdelapielqueincluyanunahidrataciónsufi-cienteyprevencióndelesionesderascado.

D

Encasonecesario seadministrarán tratamientos farmacológicossegúnelorigendelprurito(poropioides,urémico,colestasis,paraneoplásico,pielseca).Eltratamientosepodrácambiarsegúnlarespuestaterapéutica,siguiendoelesquemapropuestoenlatabla 26.

6.8. Síntomas urinariosLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodeltenesmovesical?

6.8.1. Tenesmo vesicalEseldolorquesepresentaeneláreahipogástrica(suprapúbica)ypuedeasociarseaotrossíntomascomoladisuria,polaquiuria,nocturiayurgencia,ytambiéncomoretenciónoincontinencia(282).Sus causas más comunes se resumen en la tabla 27.

Tabla 27. Causas comunes de dolor o tenesmo vesical en CP (282)

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CUERPO EXTRAÑO

•Bacteriana,incluidacistitistuberculosa•Fúngica(pacientesinmunocomprometidos)•Uretritis•Herpesgenital•Vaginitis

•Catéteruretralosuprapúbico•Cálculovesical

132

Opinióndeexpertos4

ANATÓMICA INESTABILIDAD VESICAL

•Masapélvica•Obstrucciónuretral•Cistocele

•Espasmovesicalidiopático•Espasmovesicalsecundario:contraccionesenlazonadelcatétercoágulossanguíneos,tumoresoinfección

NEOPLÁSICA INFLAMATORIA

•Tumordevejiga•Tumoresuretrales

•Espasmovesicalidiopático•Radioterapia•Quimioterapia(ciclofosfamida)•Quimioterapia intravesical o inmunoterapiaparacáncervesical

•Amiloide

TRATAMIENTO DEL TENESMO VESICAL

Noexisteevidenciaacercadecómotratareltenesmovesical,porloquelasrecomendacionessebasanenconsensodeexpertos(282).

Eltratamientonofarmacológicoconsisteeninsistirsobrehábitosregularesdemicción,ingestaade-cuadadelíquidosyevitacióndecafeínayalcohol.

Losfármacosutilizadosmáshabitualmenteserecogenenlatabla28.

Tabla 28. Fármacos utilizados con más frecuencia en el tenesmo vesical

Antiespasmódicos:Oxibutinina2,5-5mg/6-10hTolterodina2mg/12hClorurodetrospio20mg/12h

Antidepresivos tricíclicos:Amitriptilina25-50mgporlanocheImipramina25-50mgporlanoche

AINE y corticoides

Anestésicos locales con o sin opioides por vía intravesical:Instilacióndelidocaína2%mediantecatéter,durante20minutos-1hBupivacaína0,5%combinadoconmorfina10-20mgtresvecesaldíamediantecatéter, 30 minutos

Anticolinérgicos vía SC en bolos o en infusión continua:Butilescopolaminadehioscina60-120mgen24h


4 NohayevidenciaacercadeltratamientodeltenesmovesicalenCP(282).

RECOMENDACIONES

DEnausenciadeevidenciasobrecuál eselmejor tratamientodel tenesmovesical enCP,puedenutilizarsefármacosanticolinérgicos,antiespasmódicos,AINE,corticoidesyanestésicos locales.

133

6.9. UrgenciasLaspreguntasquesevanaresponderson:

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodelahipercalcemiaenlapersonaenFFV?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelacompresiónmedularenlapersonaen FFV?

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodelascrisisconvulsivasenlapersonaenFFV?

•¿CuáleseltratamientomásadecuadodelahemorragiaenlapersonaenFFV?

6.9.1. HipercalcemiaLahipercalcemiaocurreenel 10%-20%de lospacientesconcáncer, tantoen tumoressólidoscomoenleucemia.Loscánceresqueseasocianconmayorfrecuenciaahipercalcemiasonlosdemama,pulmón,próstataymielomamúltiple(283;284).

Lahipercalcemiatumoralpuededarseportresmecanismos:metástasisosteolíticas(frecuenteencáncerdemamaypulmón),hipercalcemiahumoral(secrecióntumoraldeproteínarelacionadaconlahormonaparatiroidea,causafrecuenteentumoressólidosnometastásicosyalgunospacientesconlinfomasno-Hodgkin)yproduccióntumoraldecalcitriol(causadelamayoríadelashipercalce-miasenlaenfermedaddeHodgkinyenunterciodeloslinfomasno-Hodgkin)(283).

Lossignosysíntomasmáscaracterísticossedescribenenlatabla29.Losprofesionalesqueatien-denapacientesenCPdebenestaralertaysospecharhipercalcemiaantepacientesqueempeoransuestadogeneralsinunacausaclarayconclínicasugestiva,yaqueexistentratamientosefectivos.Eltratamientoseconsideranecesariocuandoexistensíntomasypuedenosernecesariosiseprevéunamuertepróxima(284).

Tabla 29. Características clínicas de la hipercalcemia maligna (284)

GENERAL GASTROINTESTINAL NEUROLÓGICO CARDIOLÓGICO

DeshidrataciónPolidipsiaPrurito

AnorexiaPérdidadepesoNáuseasVómitosEstreñimiento Ileo paralítico

FatigaLetargoConfusiónMiopatíaConvulsiones Psicosis

BradicardiaArritmias auriculares Arritmias ventriculares Aumento intervalo PRDisminucióndelintervaloQTOndaTancha

Eltratamientoconsisteenlarehidrataciónseguidadelaadministracióndefármacoshipocalcemian-tes (bisfosfonatos,calcitonina,otros).Sedebenretirar los fármacosqueproducenhipercalcemia(diuréticostiazídicos,vitaminasAyD).Losnivelesséricosdecalciosecalculanenbasealasiguien-tefórmula(284):

Calcio corregido = calcio medido + [40-albúmina sérica (g/l) x 0,22]

134

Opinióndeexpertos4

Seconsiderahipercalcemialascifrasdecalciocorregidosuperioresa2,6mmol/litro(10,4mg/dl).Lossíntomasgeneralmentesemanifiestansóloapartirde3,0mmol/litro(12mg/dl).Losnivelesapartirde4,0mmol/litro(16mg/dl)7puedenproducirlamuerteenpocosdíassinosetratan.

HIDRATACIÓN

Serecomiendalahidratación,bienporvíaoralsilasituaciónclínicadelpacientelopermite,bienporvíaintravenosaenloscasosmásgraves.Lahidrataciónporsísolararamentepermitenormalizarlosnivelesdecalcioyesnecesariomonitorizarlaparaevitarlasobrecargadefluidos.Laterapiaestán-daraceptadaesde2-3l/día,conmonitorizacióndiariadeelectrolitos.Nohayevidenciadequelosdiuréticosdeasaseanútilescomoterapiaadjuntaalahidrataciónypuedenagravarlahipovolemiaylostrastornoselectrolíticos,porloquenoserecomiendasuusorutinario(283;284);estaríanindi-cadossóloencasodesobrecarga.

BISFOSFONATOS

Losbisfosfonatosseconsideraneltratamientofarmacológicodeelecciónenlahipercalcemiama-ligna(284;285).

Unarevisiónsistemática(132)analizólaeficaciadelosbisfosfonatossobrelamorbilidadóseaenelcáncermetastásico,incluyendotambiénelefectosobrelahipercalcemia.Ademásdelosbeneficiosanivelóseo(disminucióndefracturasynecesidadderadioterapia),losbisfosfonatosredujeronelriesgodehipercalcemia[OR0,54(IC95%:0,36-0,81)].

Otrarevisiónsistemáticaevaluólaeficaciadelosdistintosbisfosfonatos,dosisypautas;seincluye-ron26ECA(285);labúsquedafinalizóenjuniode2001.Elresultadoprincipalfuelaproporcióndepacientesquealcanzaronlanormocalcemia.Pamidronatofuesuperioraetidronato(7,5mg/kg)yadosisbajasdeclodronato(600mg).Pamidronatomostróunaeficaciasimilara1.500mgdeclo-dronato.Alendronatofueigualdeeficazque600mgdeclodronatoysuperioraetidronato.Elácidozoledrónicofuesuperiorapamidronato.Ibandronatoypamidronatomostraronunaeficaciasimilar,aunquelosestudiospresentabanproblemasmetodológicos.Losestudiosquecompararondistintasdosismostraronquelaeficaciaaumentaconladosis.Eltiempomediorequeridoparaalcanzarlanormocalcemiaoscilóentre2-6días,sinqueseobservarandiferenciasentrelosdistintosbisfosfo-natosopautas.Eltiempoderecaídafuemenorconpamidronatoencomparaciónconclodronatooetidronato.LarevisiónconcluyequelosbisfosfonatosporvíaIVsonlosfármacosdeelecciónenlahipercalcemiaaguda(vertabla30),yaquelogranlanormocalcemiaenel70%delospacientesysonbientolerados.Recomiendaelusodedosisaltasdeaminobisfosfonatospotentes(comozole-drónico,pamidronato),independientementedelosnivelesbasalesdecalcio.

Tabla 30. Pautas de bisfosfonatos en infusión IV para hipercalcemia (284; 286)

Pamidronato30-90mg/2-4h

Zoledrónico4mg/15min

Ibandrónico2-4mg/1-2h

CALCITONINA

Calcitoninaeseficazaproximadamenteenunterciodelospacientesyreducelosnivelesdecalcioen4horas,perogeneralmentenosealcanzalanormocalcemia.EspocoutilizadoenCP(284).Sueficaciaselimitaalasprimeras48horas(283).

8Conversiónamg/dl:dividirentre0,2495.

Opinióndeexpertos4

RS de ECA1+

8

135

LacalcitoninadesalmónseutilizaporvíaIMoSCadosisde4UI/kgcada12horas;lasdosispue-denaumentarhasta6-8UI/kgcada6horas.Laaplicaciónnasalnoeseficazparalahipercalcemia.

CORTICOIDES

SeutilizanentumoreshematológicosoenpacientesconhipervitaminosisDdebidaagranulomato-sis(283;284).Lapautarecomendadaesprednisolona40-100mg/díaporvíaoral(284).


4Lahidrataciónesnecesaria,aunqueporsísolararamentepermitenormalizarlosnivelesdecalcio,yesnecesariomonitorizarlaparaevitarlasobrecargadefluidos(283;284).

1+LosbisfosfonatosporinfusiónIVconsiguenlanormocalcemiaenel70%delospacien-tesen2-6díasysonbientolerados.Lasdosisaltasdeaminobisfosfonatospotentesparecensermáseficaces(285).

4

Calcitonina de salmón por vía IM o SC es eficaz aproximadamente en un tercio delospacientesyreducelosnivelesdecalcioencuatrohoras,conmásrapidezquelosbisfosfonatos,peroraramentesealcanzalanormocalcemiaysueficaciaselimitaalasprimeras48horas(283).

RECOMENDACIONES

√Considerarlaposibilidaddehipercalcemiaenpacientesconempeoramientodesues-tadogeneralsinunacausaclaraqueloexplique.

AEltratamientodeeleccióndelahipercalcemiagraveeslahidrataciónjuntoconfárma-coshipocalcemiantes.

ALosbisfosfonatosporvíaIVsonlosfármacosdeelecciónenlahipercalcemiaaguda;serecomiendandosisaltasdeaminobisfosfonatospotentes(comoácidozoledrónicoopamidrónico).

DPuedeutilizarsecalcitoninadesalmónporvíaSCoIMdurantelasprimerashoras,paracontinuardespuésconbisfosfonatos.

DLoscorticoidessepuedenutilizarentumoreshematológicosoenpacientesconhiper-vitaminosisDdebidaagranulomatosis.

6.9.2. Compresión medularSeestimaquelacompresiónmedularmaligna(CMM)podríaafectaral3%-5%delospacientesconcánceryqueel10%delospacientesconmetástasisóseapuedendesarrollarla(287).LatendenciaaproducirmetástasisóseayCMMdependedel tipode tumor.Elmás frecuenteeselmieloma,seguidodelcáncerdepróstata,mamaypulmón.Lalocalizaciónmásfrecuenteesentórax(7%),lumbosacra(20%)ycervical(10%)(287).

LaCMMseproducepor la invasióntumoraldelcanalmedular(compresiónmedularexterna).Lohabitualesquelacompresiónmedularseaanteriorpordestruccióndelhuesocorticaldelcuerpovertebral.Raramente,lacompresiónpuedeserinternapormetástasisintramedulares.

Opinióndeexpertos4

136

RS de distintos tiposdeestudio1+/2+/3

ECA1+

ECA1+

RS de distintos tiposdeestudio1+/2+

LasupervivenciamediatraseldiagnósticodeCMMesdeseismeses(288).LaCMMseconsideraunaurgenciamédica,porloqueresultaesencialsospecharlaantepacientescondolordeespaldaydebilidadenextremidadesinferiores.Lostrastornosdelafuncióndeesfínteresydelasensibilidadaparecenen fasesmásavanzadas (287).Losretrasosdiagnósticosserelacionancon la faltadereconocimientodelossíntomasneurológicosiniciales(289).

Ademásdeltipodetumor,ladificultadparacaminar,elenlentecimientodelosreflejostendinosos,lapresenciadefracturasóseasradiológicas,lasmetástasisóseas,laduraciónsuperioraunañodeéstasylaedad,<50años,sonfactoresderiesgoindependientesdeCMM(290).Enlospacientesconneoplasiasdepróstata,laextensióntumoral,laextensióndelametástasisóseayladuracióndelaterapiahormonaltambiénseasocianconmayorriesgodeCMM(289).

Elpronósticodel tratamientodependede la funciónneurológicaprevia,sobretodode lamotora(289).

Lasospechadiagnósticaprecisaconfirmarsemediantelarealizacióndeunaresonanciamagnética(289).

Elobjetivodeltratamientoesaliviareldolor,prevenirlascomplicacionesypreservarlafunciónneu-rológicamediantelastécnicasdisponibles,teniendoencuentalasituaciónindividualdelpaciente,suspreferenciasyesperanzadevida.

Lostratamientosutilizadoshastaahorahansidoloscorticoides,laradioterapiaylacirugía.

El tratamientode laCMMsehaevaluadoendos revisiones recientes.En laprimeradeellasseevalúarontodoslostratamientos,asícomoaspectosrelacionadosconeldiagnósticoypronósticodelaCMM(289).Lasegundarevisiónevaluóelpapeldelaradioterapiay lacirugíamedianteunmetaanálisisisdeestudiosprospectivosyretrospectivossingrupocontrol(291).

Finalmente,unECA(292)noenmascarado,citadoenunadelasrevisiones(289),comparalacom-binacióndecirugíaconradioterapiafrenteasóloradioterapia.

LarevisióndeLoblawincluyódosECA,unensayoenfaseIIyestudiosdecasoscontrolsobreelusodecorticoides.Dexametasona,combinadaconradioterapia,utilizadaenbolosinicialesde100mgsemostrómásefectivaquedosisinferiores,peropresentóunaumentosignificativodeefectossecundariosgraves.

Lavariablederesultadoelegidaparaevaluarlarespuestadeltratamientofuelacapacidaddemar-chaautónomadelospacientestraseltratamiento.Laradioterapiaobtuvounatasaderespuestadel64%;lacirugía,del85%(291).

Lacirugíapresentóunatasademortalidaddehastael13%enelmessiguienteyhastaun54%enlospacientesquepresentaronmorbilidadrelacionadaconlacirugía.

UnECA(292)comparólaeficaciadelacirugíaseguidaderadioterapiafrentealaradioterapiaaisladaen101pacientesconCMMconfirmada,enunasolaáreavertebralyconalmenosunsignoneuro-lógicopresente.Ambosgruposrecibieronademáscorticoides.Fueroncriteriosdeexclusiónlossi-guientes:algunostumoresradiosensibles(leucemias,linfomas,mielomas),paraparesia,metástasiscerebrales,CMMoradioterapiaprevia,ysupervivenciaesperadamenordetresmeses.

Lasupervivenciafuemayorenelgrupoquirúrgico,conunamayorcapacidadparadeambular,84%frentea57%,[NNTde4(IC95%:3a11)]ydurantemástiempo,conmenornecesidaddecorticoi-desyopioides.

Eltratamientoquirúrgicoprecisaunacuidadosaseleccióndelospacientes.Enfuncióndelasca-racterísticasdelospacientesylaformadepresentacióndelaCMM,algunosautoreshanelaboradounoscriteriosquedebenconsiderarsealtomarladecisiónsobreeltratamientomásconveniente(287) (ver tabla 31).

137

Tabla 31. Criterios para la elección de radioterapia o cirugía en la CMM

CIRUGÍA RADIOTERAPIA

•Compresiónmedularpormetástasisdeorigendesconocido

•Persistenciadesíntomasapesardelaradioterapia

•Tumorresistentealaradioterapia•Inestabilidaddelacolumna•Compresióncervical•Metástasisenunaúnicazona

•Tumorradiosensible•Lesionesmetastásicasenmúltiples niveles•Contraindicacióndelacirugía•Eleccióndelpaciente


2+Loscorticoides,dosiselevadasdedexametasona(100mgIVenbolos),asociadosalaradioterapia,aumentanlatasaderespuestaaltratamiento(289).

2+Enpacientesseleccionados,laradioterapiaylacirugíaobtienentasasderespuestadel64%yel85%,respectivamente(291).

1+Lacirugíacombinadaconlaradioterapiamejoralasupervivencia,lacapacidadyeltiem-podedeambulación(292)encomparaciónconlaradioterapiasola.

RECOMENDACIONES

DAntelasospechaclínicadeCMMdebesolicitarseunaRMNparaconfirmareldiagnós-tico.

√LasospechadeCMMrequiereladerivaciónurgentedelpacientepararealizarunestu-dioytratamientoapropiados.

D

AnteunpacienteconCMMsedeberealizarunavaloraciónindividualqueincluyanivelynúmerodecompresionesespinales,tipodetumoryextensión,pronósticovitalyfun-cional,gradodeafectaciónneurológica,preferenciasdelpacienteydisponibilidaddetratamientoconradioterapiaycirugía.

C Eltratamientodebellevarseacaboloantesposible.

BSe recomienda administrar corticoides a dosis altas, tanto en el tratamiento con radio-terapiacomoconcirugía.

DLaradioterapiacomoúnicotratamientoespreferibleencasodecontraindicaciónalacirugía,tumoresradiosensibles,paraplejiaestablecida,compresionesavariosniveles,fracasodelacirugíaodeseodelpaciente.

BLacirugíacombinadaconlaradioterapiaeseltratamientodeelecciónenpacientesseleccionadosconpronósticovitalsuperiora3meses.

138

Opinióndeexpertos4

Opinióndeexpertos4

6.9.3. Crisis convulsivasUna convulsiónesunepisodiodecontraccionesmuscularesinvoluntariasgeneralizadas.Elestatusepilépticosedefinecomounacrisisqueduramásde30minutosolasucesióndedosomáscrisissinrecuperarcompletamentelaconciencia.Sinembargo,sedebetrataractivamenteunacrisisapartirdecincominutosdeduración(293;294).

LasconvulsionesnosoninfrecuentesenCP,sobretodoenpacientesconneoplasiascerebrales,yaqueenunterciodeelloseselprimersíntomaquellevaaldiagnósticoylamitaddeelloslossufrealolargodesuenfermedad(295).

Lasconvulsionestambiénpuedendeberseaenfermedadesnooncológicassusceptiblesdeaten-ciónenCP:infecciones,SIDA,complicacionescerebrovasculares,trastornosparaneoplásicos,tras-tornosmetabólicosoefectostóxicosdelosfármacos(295).

Asuvez,enlospacientesoncológicospuedendeberseadiversosfactores:

• Tumores cerebrales primarios ymetástasis cerebrales (aunque éstas originan convul-sionesconmenos frecuenciaque los tumorescerebralesprimarios)especialmentedecáncerdepulmónymelanoma.

•Quimioterapia:especialmentesiesadosisaltasoeninsuficienciahepáticaorenal,siendounodelosfactoreslimitantesdeladosisdequimioterapia.

•Trastornosmetabólicos,muchasvecesinducidosporfármacos(hiponatremiaporciclo-fosfamida,hipocalcemiaporbisfosfonatos,hipomagnesemiaporcisplatino).

•Síndromesparaneoplásicos.

•Complicacionescerebrovasculares(trombosisdesenosvenosos,hemorragiascerebra-les).

•InfeccionesdelSNC(herpéticas,sobretodo).

•Radioterapiacraneal(encefalopatíaagudaporradiaciónynecrosisdiferida)(296).

Lasevidenciasexistentesentornoaldiagnósticoytratamientodelascrisisconvulsivasenpacien-tessometidosaCPsonmuyescasas,porloquesedebenextrapolardelapoblacióngeneralodepacientescontumorcerebral(295).

Elprimerpasoeneldiagnósticodeunaconvulsiónessureconocimientocomotal,debedistinguir-sedeotrostiposdecontraccionesmuscularesinvoluntariasepisódicascomoelmioclonus(p.ej.inducidoporopioides),hipercinesias(p.ej.inducidasporhaloperidoluortopramidas)opatronesdemovimientosrelacionadosconunaelevaciónterminaldelapresiónintracraneal(295).

Paraelloesfundamentalobtenerunadescripciónminuciosadelepisodio.Estepasoespráctica-mente simultáneo a la toma de decisiones de tratamiento.

Eldiagnósticoetiológicodespuésdeunacrisisexigeunaanamnesis,exploraciónfísicayexplora-cionescomplementarias(analítica,EEG,estudiosdeimagen)cuyarealizaciónsedebeindividualizarenfuncióndelestadodelpacienteydesuspreferencias.

Eltratamientodeunacrisisconvulsivaenunpacientepaliativoesigualqueenotropacientecual-quiera.Enlamayoríadeloscasos,unacrisisepilépticaseresuelveespontáneamenteensegundosominutos.Sinembargo,siseprolonga,precisaráatenciónurgente.

Anteunacrisisconvulsivadecomienzoreciente,elobjetivoesminimizarlaposibilidaddelesiones.Paraello,losallegadosdelpacientedebensereducadosacercadecómoactuar.

Silasconvulsionesduranmásdecincominutososesucedenunatrasotrasinrecuperarelcono-cimientoduranteesetiempo,estamosanteunestatusepiléptico:unaemergenciamédica.Depen-diendodelasituaciónclínicadelpaciente,puedeutilizarseenprimerlugardiazepamIV(297).LavíaIMnodebeutilizarsedebidoasuabsorciónirregular.Eldiazepamtambiénpermitelaadministración

139

rectal.Enestecaso,serecomiendaquecualquierpersonacercanaalpacienteleadministrediaze-pam5a10mgpordichavía(298;299).Midazolamesunaalternativaycuentaconlaventajadesuadministraciónporvíasubcutánea.Enelcasodeconvulsionesenlafasedeagonía,estasdosopciones(diazepamrectalymidazolamsubcutáneo)sonespecialmenteútiles(300).

Silasconvulsionespersisten,sedebeprocederaladerivacióndelpacientealhospitalconcarácterurgente.

Noserecomiendaeltratamientopreventivoconanticonvulsivantesapacientescontumorcerebralqueaúnnohansufridoningunacrisis(301).

Enelcasodeconvulsionesderepeticiónporneoplasiascerebralesprimariasometastásicasestáindicadalaprofilaxis,quedeberealizarseenloposibleconunsolofármacoparaevitarefectosad-versos(astenia,somnolenciayalteracionescognitivas)(296).

Laeleccióndeunfármacotienequerealizarsedeformaindividualizada,teniendoencuentaeltipodecrisis,losefectossecundariosylasposiblesinteraccionesconotrostratamientos(quimioterapia,corticoides,etc.).Elusodecorticoidespuedeobligaramonitorizarlosnivelessanguíneosdemu-chosantiepilépticos(302).

Enelanexo5sepresentanlosantiepilépticosmásutilizadosenlaprofilaxissecundariaanticonvul-sivante.


1+/4Diazepamintravenosoovíarectalymidazolamsubcutáneosoneficacesen lascrisisconvulsivas (298-301).

1+Laprofilaxisanticonvulsivanoeseficazenlaprevenciónprimariadeconvulsionesenlospacientesconneoplasiascerebrales(301).

RECOMENDACIONES

D

Elmanejo inicial de un paciente con crisis convulsivas enCPdebe incluir la iden-tificación y tratamiento de posibles causas desencadenantes e instrucciones a loscuidadoresdelpaciente,incluidalaposibilidaddeadministracióndemedicaciónan-ticonvulsivante.

DElestatusepilépticoesunaemergenciamédicaquerequiereunaderivaciónurgentehospitalaria.

DEltratamientoinicialdelacrisisconvulsivaesdiazepamIVorectal.Laopciónalterna-tivaesmidazolamsubcutáneo.

D

Encasodeprecisarsetratamientoparaprevenirnuevascrisis, laeleccióndeltrata-mientotienequerealizarsedeformaindividualizada,teniendoencuentalostiposdecrisis;laexperienciadeuso;losefectossecundarios;ylaposibilidaddeinteraccionesfarmacológicas,incluidalaquimioterapia.

RS de ECA1+

Opinióndeexpertos4

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Opinióndeexpertos4

6.9.4. HemorragiaEl6%-10%delospacientesconcánceravanzadotienenepisodiosdesangradoclínicamentesigni-ficativo,quepuedemanifestarsedemanerasdiversas:hematemesis,melena,hemoptisis,hematu-ria,epistaxis,sangradovaginaloúlceracutáneasangrante,entreotras.Cualquiertipodesangradovisibleypersistentepuedeserangustiosoparaelpaciente,sufamiliayelequiposanitarioqueleatiende.Esimportanteidentificaralospacientesconriesgohemorrágicoelevado(vertabla32),es-pecialmenteaquellosconposibilidaddesufrirunsangradomasivo,comolospacientesconcáncerdecabezaycuello,ylosquetienenunamalasituaciónfuncionalomalpronósticoprevio(303-305).

Tabla 32. Pacientes con riesgo hemorrágico

•Trombocitopeniagrave•Carcinomaextensodecabezaycuello•Carcinomaextensodepulmóndelocalizacióncentral•Leucemiaagudaocrónicarefractaria•Mielodisplasia•Hepatopatíagrave•Síndromemieloproliferativo•Cáncerdepulmón•Cáncerderectorecidivado•Hepatocarcinoma•Tumoresmetastásicos(coriocarcinoma,melanoma,carcinomadecélulasrenales)•Pacientesconcánceravanzadoquetomananticoagulantesorales•Pacientescontrasplantedemédulaóseayenfermedaddeinjertocontrahuésped•Tratamientoconaltasdosisderadioterapia•Coagulaciónintravasculardiseminada•Metástasishepáticas

Lahemorragiapuedeserdebidaaunacausaanatómicalocal,comoeldañovascularproducidoporlainvasióntumoral,oserconsecuenciadeunprocesosistémico,comolainfiltracióndelamédulaósea,laaccióndeciertosfármacosolainsuficienciahepática(303;305)(vertabla33).

Tabla 33. Fisiopatología del sangrado en los pacientes oncológicos

Factores anatómicosInvasióntumorallocal

Factores sistémicosInfiltracióntumoraldelamédulaósea(neoplasiashematológicas)Supresióndelamédulaósea(quimioterapiayradioterapia)CoagulaciónintravasculardiseminadaInsuficienciahepáticaMedicación(anticoagulantes,AINE,etc.)Enfermedadesconcomitantes(cirrosishepática,enfermedaddeVonWillebrand,etc.)

Eltratamientodelosepisodiosdebeserindividualizadoydependedediversosfactores,comolaposibilidaddereversiónocontroldelacausadelsangrado,laexistenciadeepisodiospreviosysurespuestaaltratamientorecibido,lasituaciónclínicaactualyelpronósticovitaldelpaciente,ademásdesusvaloresypreferencias(304).

Nosehanidentificadoestudiosdeintervenciónsobreesteproblema,porloquelasrecomendacio-nesseapoyanenlaspreferenciasparticularesdelclínicoyenlosrecursosdisponibles(303-305).

141

Enlatabla34semuestranlasmedidasterapéuticasgeneralesyespecíficas.Algunasdeellasre-quierenladerivacióndelpacienteaatenciónespecializada(303-305).

ElequiporedactordelaGPCproponeunaseriedemedidasaplicablesenloscasosenqueelpa-ciente es atendido en su domicilio.

Tabla 34. Tratamiento de la hemorragia en cuidados paliativos

Medidas generalesIdentificaralospacientesconriesgohemorrágicoMantenerunabuenacomunicaciónconlospacientesysuscuidadoresEstablecermedidasdesoporteencasodesangradomasivo

Medidas específicasLocales

VendajescompresivosTaponamientos(nasales)AgenteshemostásicosAgentesvasoconstrictores(epinefrina,prostaglandinas,otros)

Técnicas especialesRadioterapiaCirugía(ligaduradevasossanguíneos)IntervencionesendoscópicasRadiologíaintervencionista(embolización)

SistémicasVitamina KAgentesantifibrinolíticos(ácidotranexámico,ácidoaminocaproico)Análogosdelasomatostatina(octreótido)Transfusionesdeplaquetasyotrosproductoshemoderivados


4NoexistenestudiosdeintervenciónsobrelasmedidasaplicablesenlospacientesconhemorragiaenFFV,porloquelasrecomendacionesserealizanenbaseaconsensosyrevisiones narrativas (303-305).

RECOMENDACIONES

DSedebeadvertiryprepararaloscuidadoresdelospacientesderiesgosobrelaposi-bilidaddeunsangradomasivo.

DEsnecesarioofrecerdisponibilidaddeatenciónurgenteconlamayorcoberturaho-rariaposible,incluidounteléfonodecontactodirectoencasodesangradomasivo.

D

Serecomienda,en lospacientesderiesgo, laelaboracióndeunplandeacciónconinstruccionesaloscuidadores,incluidaslassiguientes:

a)Disponerenlacabeceradelpacienteunapalanganaytoallasdecoloroscuroparacomprimirelpuntodehemorragiayabsorberydisimularlasangre.

b)Colocaralpacienteendecúbitolateralencasodehematemesisohemoptisisparaprevenirelahogamiento.

c)Prepararunajeringaprecargadaconmidazolampararealizarunasedacióndeemer-genciacon5-10mgadministradosporvíaparenteral,preferiblementesubcutánea—sefacilitaráelprocedimientosisedejainsertadapreviamenteunapalomita—,quepodríarepetirseencasonecesario.

143

7. Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV


•¿CómoseidentificanlasnecesidadespsicosocialesdelapersonaenFFV?

•¿Cuáleslamejorformadeatenderlasnecesidadespsicosociales?

•¿Cómoseidentificanlasnecesidadesespirituales?

•¿CómoinfluyenlasnecesidadesespiritualesenlaevolucióndelaspersonasenFFV?

•¿Cuáleslaestrategiamásadecuadaparaatenderlasnecesidadesespiritualesdelas personasenFFV?

7.1. Apoyo psicosocial

7.1.1. Necesidades psicosocialesEnfrentarseaunaenfermedadamenazanteparalavidaocasionaunaseriedenecesidadespsicoso-cialesenlospacientes—almargendetrastornospsiquiátricos—,comolaansiedad,ladepresión,elabusodesustancias,etc.Laspersonasutilizandistintosrecursospararesponderalsufrimientopsicológico,queincluyensuspropiosrecursosdeafrontamientoyelapoyoemocionaldesusfami-liaresyallegados.Sinembargo,enocasiones,elnivelynaturalezadelsufrimientoestalquepuedenbeneficiarsedeunapoyoprofesional(12).

LarevisióndeBlock(306)trataestetema,aunqueprecisaquenohaymuchainvestigaciónenlaFFVyqueamenudolasconclusionessederivandeinvestigacionesenpacientesconcáncer,SIDA,o ancianos.

Recomiendanunaevaluacióndelosaspectospsicosocialesqueconsiderelossiguientescampos:

• Aspectos relativos al momento vital Segúnelmomentodelavidaylascircunstancias,cambiarámucholarespuestaalaenfermedad.Hayqueconsiderarsitienehijospequeños,sisetruncanlasexpectativasdefuturoprecozmente,etc.

• Significado e impacto de la enfermedad Cadaenfermedadtieneunsignificadoespecialparacadapaciente(cáncer,cardiopatía,SIDA).

Encontrarsentidoa lavidaenesosmomentossecorrelacionanegativamentecondepresiónyestáasociadoalacapacidaddetolerarlossíntomasyalasatisfacciónconlapropiacalidaddevida.

RS de distintos tiposdeestudios1+/2+/3/Q

144

RS de distintos tiposdeestudios1+/2+

RS de ECA1+

• Estilo de afrontamiento Constituidoporlasestrategiasqueseutilizanpararesolverproblemas.Incluyelanegación,evita-ción,espírituluchador,etc.Muchasvecesunmismopacienteutilizavariasestrategias:afrontarloquesesientecapazdeasumiryevitaraquelloqueleabruma.Lanegaciónextremaessíntomadedepresión.

• Impacto en la percepción de uno mismo Haymúltiplesconstructosparaeltérminodignidad,desdelaautonomíaycapacidaddedecisiónalmantenimientodelaimagencorporal,higieneocontinuidadenlasrelaciones.

• Relaciones LapreocupaciónporlosmiembrosdelafamiliasueleserunaspectoesencialenlospacientesenFFV.Segúnunestudiomencionadoenlarevisión,entreel92%yel97%consideraesteaspectoimportanteomuyimportante.

• Fuentes de estrés Puedensereconómicas,detrabajo,legales,etc.

• Recursos espirituales

• Circunstancias económicas Laenfermedadpuedetenerunimpactoeconómicomuygrandeenelpacienteysufamilia.

• Relación médico-paciente Elpacientedebesentirseseguro,saberquesusnecesidadesvanaseratendidas.

7.1.2. Intervenciones psicosocialesExistendistintasrevisionessistemáticassobrelaefectividaddelapsicoterapia,lamayoríarealizadasenpacientesconcáncer.La revisiónsistemáticadeNewell (307), realizadasobrepacientesconcáncerendistintosestadios,incluyó150estudios.AdiferenciadeotrasRSprevias,realizóunaeva-luaciónexhaustivadelacalidaddelosestudiosindividualesydescribiólosresultadosenfuncióndelobjetivoalqueibadirigidalaterapia(efectoglobal,estrésosufrimiento,funcionalidadycalidaddevida,afrontamiento,etc.)ydeltipodeterapia.Comolimitaciones,hayquecitarquesóloseincluye-ronestudioseninglésylabajacalidaddelosestudios.Delasintervencionesestudiadas,laterapiagrupal, laeducación,elconsejoestructuradoonoestructuradoy laterapiacognitiva-conductualparecenserlasqueofrecenresultadosmásconsistentesamedioylargoplazo.Losbeneficiosob-servadossecentranfundamentalmenteenaspectospsicosociales(resultadoscomolaadaptaciónalanuevasituación,depresión,ansiedad,etc.).Distintospacientescondistintostiposoestadiosdelaenfermedadpuedentenernecesidadesdiferentes.Existeevidenciadequelasintervencionesindividualizadas,comolasproporcionadasporpersonaldeenfermeríaespecializadooporunequi-pomultidisciplinar,soneficaces.Elbeneficiodelapsicoterapiasobrelosaspectosfísicososobrelasupervivenciaesmásincierto.

Posteriormente,larevisióndeUitterhoeve(308)evaluó10ensayosclínicosqueincluían13interven-cionescondistintocontenido;lamayoríautilizarontécnicasconductuales(relajaciónetc.),gruposdeapoyo,asesoramientopsicológicoocombinacionesdevariasintervenciones,enpacientesconcánceravanzado.Lamayoríadelasintervencionesserealizaronporpsicólogospsicoterapeutasopersonaldeenfermeríaentrenadoespecíficamente.Todoslosestudiosprocedíandelmedioanglo-sajón.Laheterogeneidadnopermitiórealizarmetaanálisis.Delosestudios,tresfueronenpacientesenfaseclaramenteavanzada,dosdeellosconcáncerdepulmón.

Segúnlosresultadosgeneralesdelarevisión,elmayorbeneficioseobservaenladisminucióndelatristezayladepresión,ytambiénseobservaunamejoríaenlosmecanismosdeafrontamiento.Noseaclaraquétipodeintervenciónesmáseficaz,quiéneselprofesionalidóneoparallevarlaacabonisiesmejorunaintervencióndecarácterindividualoengrupo.

145


Sibien losartículoscitadoshacen referenciaa intervencionespsicosociales, secentranmásenaspectospsicológicos.UnaRS (309)buscóestudiosacercade lacomunicaciónde informaciónsobre ancianos entre servicios sanitarios (fundamentalmente personal de enfermería) y sociales.Losresultadosmuestranfaltadeevidenciaenestaárea.Losmecanismosdeinformaciónfueroninadecuados(produciendoretrasoeinsatisfacciónentrepacientesyprofesionales),ysebasabanfundamentalmenteen lacomunicación informalentreprofesionales.Laestrategiamásadecuadafuelacomunicacióndeinformaciónmediantetrabajadoresdeenlace,queproporcionanunpuntodecontactoentreelnivelhospitalarioycomunitario,aunqueestaopcióntampocoestáexentadeproblemas.Laausenciadeobjetivoscomunesentre losdiferentesprofesionalesde losdistintosámbitosdeatenciónoeldesconocimientomutuodelosrolesprofesionalessonalgunodeellos.

LaguíaNICEhacelassiguientesrecomendacionesenestecampo(12):

•Sedebeevaluarelbienestarpsicológicodelpaciente.

•Todos losprofesionales responsablesdelcuidadodelpacientedebenofrecersoporteemocional básico.

•Siespreciso,debederivarsealpacienteaatenciónespecializada.

•Elpersonaldeberecibirformaciónysupervisión.

Laguíaaustralianaparaaspectospsicosocialesenadultosconcáncerofrecelassiguientescon-clusiones:

•Lassesionesdeeducaciónpuedenmejorarlaadaptaciónyelconocimiento,yaumentarlaautoimagenpositiva.

•Lasintervencionespsicológicasestánasociadasconmejorasencalidaddevida,estadodeánimo,afrontamiento,sensacióndecontrolyadaptaciónfísicayfuncional.

•Lacomunicaciónabiertaylaexpresióndesentimientospromuevenlaadaptación.

UnodelosaspectosasociadosconunabuenamuerteeslavidasocialdelpacienteenFFV.

Enresumen,puededecirsequeesnecesariohacerunaevaluaciónquecontemplelosdiferentesaspectospsicosocialesyparecequelasintervencionesconductualesodeasesoramientopuedenmejorarlacalidaddevida,lacapacidaddeafrontamientoyladepresión;perohaymenosdatosparaprecisarquétipodeintervenciónesmáseficaz.Lasintervencionesexigendisponerdeprofesionalesconlapreparaciónadecuadaparallevarlasacabo.


3

LaevaluaciónpsicosocialdelpacienteenCPincluyelossiguientescampos:aspec-tosrelativosalmomentovital,significadoeimpactodelaenfermedad,estilodeafron-tamiento, impactoen lapercepcióndeunomismo, relaciones, fuentesdeestrés,recursosespirituales,circunstanciaseconómicas,relaciónmédico-paciente(306).

1+En pacientes con cáncer avanzado, las intervenciones psicosociales producenefectosbeneficiosos,comoladisminucióndelatristezayladepresión,ymejoranlos mecanismos de afrontamiento (308).

1+/2+

Enpacientesconcáncerendistintosestadiosdeevolución,lapsicoterapiamejorafundamentalmenteaspectospsicosociales, talescomo la adaptacióna lanuevasituación,depresión,ansiedad,etc.Elbeneficiosobrelosaspectosfísicososobrelasupervivenciaesmásincierto.Delasintervencionesestudiadas,laterapiagrupal,laeducación,elconsejoestructuradoonoestructurado,ylaterapiacognitivo-con-ductualparecenserlasqueofrecenresultadosmásconsistentesamedioylargoplazo.Lasintervencionesindividualizadas,comolasproporcionadasporpersonaldeenfermeríaespecializadooporunequipomultidisciplinar,soneficaces.Distintospacientescondistintostiposoestadiosdelaenfermedadpuedentenernecesida-des diferentes (307).

146

1+Haymenosdatosparaprecisarquétipodeintervenciónesmáseficaz,cuáldebesersuduracióneintensidadoquiéneselprofesionalmásapropiadoparallevarlaacabo(307;308).

1+/2+/3/Q

Losmecanismosde transferenciade informaciónentre trabajadoressanitarios ysocialessoninadecuados.Elmétodomáseficazpodríasereldeinformadores de enlace.Existe inadecuadaevidencia sobrecuáles seríanelperfilprofesional y elámbito(hospitalarioocomunitario)másadecuados(309).

RECOMENDACIONES

BDebevalorarsedeformaregularelbienestarpsicosocialdelospacientesconen-fermedadesamenazantesparalavida.

D

LaevaluaciónpsicosocialdelpacienteenCPdeberíaincluirlossiguientescampos:aspectosrelativosalmomentovital,significadoeimpactodelaenfermedad,estilodeafrontamiento,impactoenlapercepcióndeunomismo,relaciones(tipodefami-lia,amigos,etc.),fuentesdeestrés(dificultadeseconómicas,problemasfamiliares,etc.),recursosespirituales,circunstanciaseconómicas,relaciónmédico-paciente,redderecursossociales(centrossociosanitarios,trabajadoressociales,etc.).

BLosprofesionalessanitariosqueatiendenapacientesenCPdeberíanofrecerlesunsoporteemocionalbásico.

DLospacientesconnivelessignificativosdesufrimientopsicológicodeberíanserde-rivadospararecibirapoyopsicológicoespecializado.

DSedeberíapromover la formaciónde losprofesionalessanitariosen técnicasdeapoyopsicosocial.

CElaumentodelaconcienciaciónyelestablecimientodeunosobjetivoscomunessonelprimerpasoparaestablecerpuentesentretrabajadoressanitariosysocialesdelosámbitoshospitalarioycomunitario.

7.2. Apoyo espiritual

7.2.1. IntroducciónTodaslasguíasdeCPmencionanlaespiritualidadcomounaspectoimportanteaconsiderarenlospacientesenlaFFV;además,estápresenteenlapropiadefinicióndeCP.Laespiritualidadesuntemaquepresentaalgunaspeculiaridadesquehacenimposibleabordarlodelamismamaneraqueparcelasmásconcretas,comoelmanejodesíntomas.

Enprimerlugar,esnecesariodefinirquéentendemosporespiritualidadyenquésediferenciadeotrosaspectospsicológicos.

La revisión sistemática de Block (306) se centró en los aspectos psicológicos de los cuidadosen la FFV, como son los diferentes estilos de afrontamiento, las fuentes de estrés, las relaciones personales,etc.Algunosautores(306)hablandebienestarpsicoespiritual,ylodefinencomounaexperiencia subjetivaque incorpora salud emocional y preocupaciones acercadel sentidode lavida;pero,comoapuntanotrosautores,noresultarelevantequelosprofesionalessanitarioscrean

147

Opinióndeexpertos4

onoqueexistediferenciaentrecuerpo,menteyespírituparaofrecerunosbuenosCPcentradosenelpaciente.Lasnecesidadesquesellamanespiritualespuedendeducirsedelasconductasoserexplicitadasporelpaciente,ypuedendistinguirsedeaspectostalescomolosestadosdeánimoolosproblemaseconómicos,derelacionespersonales,etc.

DeacuerdoaladefinicióndeespiritualidadqueutilizaHolloway(310),setratade«unadimensiónquereúneactitudes,creencias,sentimientosyprácticasquevanmásalládeloestrictamenteracio-nalymaterial».

Partiendodeesaideadeespiritualidad—noforzosamentevinculadaalareligión—,debeconside-rarseimprescindiblelavaloracióndeestanecesidadencualquierpaciente.

7.2.2. Valoración de las necesidades espiritualesSehandesarrolladodiferentes instrumentos (escalasocuestionarios)conestefin, talescomoelSystemofBeliefInventory(SBI)(10),oelRCOPE(311).LaGuíaICSI(11)paraCPproponeunacró-nimo,SPIRIT,parareconocerlasnecesidadesespirituales,reconocimientoquedebeincluir:sistemadecreenciasespirituales,espiritualidadpersonal,integraciónenunacomunidadespiritual,rituales,restricciones,implicacionesparaelcuidadomédicoyplanificacióndeúltimasdisposiciones.

BayésyBorrásaconsejanestableceruninstrumentosencillodecribadoytenerencuentaquelospacientesprefierenconversararellenarcuestionarios(312).Elinstrumentoadecuadosonlastécni-casbásicasdecomunicación:preguntasabiertas,escuchaactiva,silenciosycontactofísico.

AlgunosautoreshanpropuestocuatrocuestionesquelosequiposqueatiendenapacientesenCPpodíanplantearseparaexplorarlasnecesidadesespiritualesenestecontexto(313):

•¿Cuálestufeocuálessontuscreencias?

•¿Quépapeljueganenelcuidadodetusalud?

•¿Formaspartedeungrupoespiritualoreligioso?

•¿Cómopodríanmanejarseestascuestionesporelequipoqueatiendealpaciente?

Encualquiercaso,noexisteunanimidadrespectoalaconvenienciadeutilizarinstrumentosy,me-nos todavía, acerca de cuál sería el indicado.

Esimportanteconsiderarlasdiferenciasculturalesrespectoalaespiritualidad.Ensuartículo,Ho-lloway(310)tratadeencontrarunmarcotransculturalquepermitaalosprofesionalessanitariostra-bajarenCPconindependenciadelcontextocultural.Estableceunatipologíadeformasdeentenderlamuerte(comounaluz,comounmisterio,comolaoscuridad,etc.)quealfinalsepuedenresumirentresgrupos:visiónpositiva,negativaydialéctica.Concluyequehaymuchomásencomúnfrentealamuertequeloquenossepara,yquelasdiferenciasnojustificanlafaltadeatenciónaestosaspectosenpersonasquepertenecenagruposculturalesdistintosdelnuestro.

7.2.3. Influencia de los aspectos espirituales en la evolución de los pacientesLarevisióndePuchalski(314)considerósólocincorevistasdeCPdeEEUUentre1994y1998,yconcluyóquesenecesitamásinvestigaciónyquenoexistenestándaresdecuidadoespiritualodebuenaatenciónenestecampo.

LarevisióndeLinyBauer(315)estudióelpapeldelestadopsicoespiritualenpacientesconcánceravanzado,evaluandoestudioscuasiexperimentalesydescriptivos(tantocuantitativoscomocualita-tivos).Susprincipaleshallazgosfueronlossiguientes:

RS de distintos tiposdeestudios2+/3

148

SENTIDO DE LA FE

Todoslosestudiosquehablandefeserefierenasuaspectoreligioso,mostrandoquelafeotorgafuerza,seasociaaactitudespositivasconrelaciónaldiagnósticoyalacalidaddevida,ysirvedeapoyoalosindividuosconcáncerterminal.

EMPODERAMIENTO Y CONFIANZA

Esteapartadoincluyeausenciadeproblemaseconómicos,sentidodeautonomíaycontrol,alegríaypazinterior,ganasdevivirycumplimientodelproyectovital.Estosaspectosestánrelacionadosconaumentodelbienestarpsicoespiritual,unavidaconsignificado,conlacalidaddevidayconunabuena muerte.

VIVIR CON SENTIDO Y ESPERANZA

Losenfermoscapacesdeencontrarsentidoalavidaydeteneresperanzatienenmayorbienestarpsicoespiritual,mejorcalidaddevidaymenorsufrimientopsicológico.

Aestocontribuyenvarios factores:buenasrelacionespersonalesycapacidadparamantenerunsentido de normalidad en la vida cotidiana.

Losautoresconcluyenqueestosaspectosaparecenrepetidamenteendiversosestudios,perore-saltanlanecesidaddemásinvestigaciónenestecampo.Lamayoríadelasinvestigacionessehanhechoenpoblaciónestadounidenseblanca,yotrasculturaspuedenarrojardiferencias(315).

Nosedisponedeestudiosconeldiseñoapropiadoparamedirelimpactodecualquierintervenciónespecíficamentediseñadasobreelsufrimientoespiritual,peroenloquelaliteraturaconsultadacoin-cideesenlaimportanciadetenerencuentaestadimensióndelserhumanoyensusrepercusionesenelbienestargeneraldelindividuoenlaFFV(1;10;11;12;310;315;316).

Tampocoexisteevidenciaapropiadaquedeterminecómodeberíaproporcionarselaatenciónespi-ritual.LaguíaNICE(12)recomiendaescucharlasexperienciasdelpacienteylaspreguntasquelepuedansurgir;afirmarsuhumanidad;protegersudignidad,autoestimaeidentidad;ygarantizarqueseofrezcaapoyoespiritualcomoparteintegraldeunaatenciónqueabarqueloscuidadospsicológi-cos,espirituales,socialesyemocionales,deacuerdoalascreenciasdelpacienteoasufilosofíadevida.Añadequeesposibleofrecermuchosaspectosdelapoyoespiritualencualquiercontexto;porfamiliares,amigos,gruposdefe,sacerdotesuotrosasesoresespiritualesyprofesionalessanitarios.Lasnecesidadesespiritualesdelospacientespuedenvariaralolargodeltiempo.


4Seentiendeporespiritualidad unadimensiónquereúneactitudes,creencias,sentimien-tosyprácticasquevanmásalládeloestrictamenteracionalymaterial,concepciónmásampliaquelareligiosa(310).

3LaespiritualidadrepercuteenelbienestargeneraldelospacientesenCPyensucali-dad de vida (315).

3Noexisteunanimidadrespectoalaconvenienciadeutilizarunaescalaoinstrumentoestructuradopara valorar las necesidades espirituales, ymenos todavía acercadecuálseríalaindicada(12;311;312).

3Noexisteevidenciaapropiadaquedeterminecuáleslamejorformadeproporcionarapoyoespiritual.Ensuausencia,lasguíasylaliteraturaconsultadasubrayanlaimpor-tanciadetenerencuentaestadimensión(12).

GPCyOpinióndeexpertos4

RS de distintos tiposdeestudios2+

149

RECOMENDACIONES

DElequipoqueatiendeaunapersonaenCPdeberíatenerencuentasuscreenciasynecesidadesespirituales.

D

Enausenciadeevidenciaapropiadasobrecuáleslamejoraformadeproporcionarapo-yoespiritual,serecomiendaofrecerdichoapoyocomoparteintegraldeloscuidados,cualquieraqueseaelcontextodeatención,yconunenfoquebasadoenlosprincipiosdelacomunicaciónefectiva.

DEsimportanteconsiderarlasdiferenciasculturalesrespectoalaespiritualidad,sinqueellojustifiquelafaltadeatenciónaestosaspectosenpersonasquepertenecenagruposculturales distintos al nuestro.

151

8. Apoyo psicosocial a la familia


•¿Cómoseidentificanlasnecesidadesdeapoyopsicosocialalafamilia?

•¿Cuáles lamejor formadeatender lasnecesidadespsicosocialesydeapoyoa la familia?

•¿Cuálessonlosfactoresderiesgodelaclaudicaciónfamiliar?

8.1. Necesidades de apoyo psicosocial de la familiaSegúnlaRSdeHarding(317),existemuchainformaciónacercadelasnecesidadesdeloscuidado-resdepacientesquerecibenatencióndomiciliariadecáncerydeCP,peropocasobrelaefectividaddelasintervenciones.Segúnlosestudios,lasnecesidadesson:ayudadomiciliaria,apoyoinformal,información,ayudaeconómicayayudasparaelcansancio,laansiedadyelaislamiento.Lostemasprioritariosparaloscuidadoressonlainformaciónyelapoyopsicológico.

Otrarevisiónproporcionainformaciónsobreestetema(316),aunquenoestáreferidaapacientesenCP,sinoacuidadoresdeancianos.Losestudiosqueincluyesonensumayoríaenpacientescondemencia,dondeladistinciónentrecrónicoyterminalnoresultatanclara.

Lasnecesidadesydeseosqueexpresanloscuidadoresdepacientesancianosson:

•Deseansatisfacersusnecesidadesdeformaciónengruposdecuidadores.

•Deseanserviciosderespiro.

•Experimentanemocionesnegativascomocarga,estrésypreocupacióncuandocuidana un anciano en casa.

•Deseanqueexistaunareddegruposdeapoyo.

•Temenelaislamientosocial.

•Temenlapérdidadecontrol,loscambiosderolenlasrelacionesylapérdidaderecipro-cidad.

Enlabibliografíaconsultada,elconceptodecargavaríamuchosegúnlosindividuosylascircuns-tancias.Talcomosehacomentadoenlaintroducción,enestaGPCseconsideróoportunorecogerlavisióndeloscuidadoresatravésdeunestudiocualitativo.Elanálisisdeltrabajoproporcionacla-vesquetienenqueverconlasnecesidadesdeapoyodelafamilia.MuchascuidadorasencuentransentidoencuidaraunfamiliarenFFV;consideranaceptableasumirlamayorpartedelarespon-sabilidadyeltrabajo,einclusoencuentranunmotivodeorgullo,apoyoyrefuerzoquelesayudaenelprocesodeduelo.Portantoesimportanteencontrarunequilibrioentrelaayudaqueavecespuedannecesitaryloquenoestándispuestasadelegarenotros;loquepuedellevarlesarenunciaraciertasmedidasdeapoyocomoserviciosderespiro,ingresos,etc.


RS de distintos tiposdeestudios2+/Q

Estudio cualitativoQ

152


Unapeticiónreiteradaesladeapoyoyacompañamiento.Frecuentemente,lascuidadorasmanifies-tantenersensacionesdeabandonoysoledadrelacionadasconfaltadeapoyoentodaslasesferas.

Otroaspectoquemencionanes la faltadecalidaden losservicios,entendidacomodificultadesdeacceso,excesode trámitesburocráticos, faltadecoordinaciónentrenivelesy «vacíos»en laasistencia,quehacenqueteman,porejemplo,losproblemasquepuedansurgirenfindesemana.

Porúltimo,respectoasupapelenlatomadedecisiones,lascuidadorassemuestranpartidariasdeunaparticipaciónguiadayacompañada,amediocaminoentrelasanterioresactitudespaternalistasylatendenciaactualqueellasconsiderancomounadejaciónderesponsabilidadesporpartedelosprofesionales:undejarenmanosdelafamiliadecisionesparalasquenosesientenpreparadas.

8.2. Percepción de carga en los cuidadoresUnestudiocon96cuidadoresdepacientesconcáncerquerecibenCPdomiciliariosconcluyequeelfactordeterminanteparavivirelcuidadocomocargaesladepresióndelcuidador.Otrosaspec-tosinfluyendeformaindirecta;sonlaansiedadyelestadodesaluddelcuidador,queincidenenlaaparicióndedepresión,nodirectamenteenlapercepcióndecarga(316).

Unestudiocualitativoquerecogeinformacióndeentrevistasenprofundidada13cuidadores,esta-blececomocategoríafundamentallavulnerabilidad.

Factorespredisponentesaestavulnerabilidadserían: lacargadecuidado, ladisminuciónde lasactividadespropiasdelcuidador,elmiedo,lainseguridad,lasoledad,elenfrentamientoalamuerteylafaltadeapoyo.

Sonfactoresprotectores:lacontinuacióndelasactividadesprevias,laesperanza(serefiereaespe-ranzarealista,noamilagros),lasensacióndemantenerelcontrol,lasatisfacción(delcuidadoqueseofrece)yelapoyoinstrumentaloemocional(316).

8.3. Atención de las necesidades psicosociales y de apoyo de la familiaLarevisióndeHarding(317)encontró22artículos,9deellosespecíficossobrecuidadores,delosquefinalmenteseevaluaron6.

Los estudios se centraron más en describir las intervenciones que en valorar sus resultados. Los tiposdeintervenciónquesedescribenson:atencióndomiciliaria,serviciosderespiro,redessocia-lesyactividades,intervencionesindividualeseintervencionesgrupales.Nosepuedeconcluirquéformatodeintervenciónesmejor,durantecuántotiempoohastaquépuntoinfluyenlasdiferenciasculturalessobrelosresultados.EsposiblequelosECAnoseaneldiseñoidealparaestetipodeintervenciones.

• Laatencióndomiciliaria (serviciogeneraldeenfermería)proporcionasatisfaccióna loscuidadores,peronocubretodassusnecesidades.

• Losserviciosderespiroprovocansentimientosambivalentesenloscuidadores,sibiensonpercibidoscomoimportantesporéstos.

• Lasredessocialesydeactividadesparacuidadorestienenefectospositivossobreéstos.

• Lasintervencionesindividualestienenunaeficaciaincierta.Sonserviciosconbajautiliza-ciónyaltocoste.Enunestudiosólosemostraroneficacesenelsubgrupodecuidadoresconungradomásaltodesufrimiento.

• Lasintervencionesgrupalespuedennoserapropiadasparatodosloscuidadores,comoaquellospsicológicamentemásvulnerables.Lautilizaciónesbajaysonaceptablesparacuidadores con perfiles demográficos concretos. Puedenmejorar el conocimiento, elafrontamientoylasatisfacción.

Estudios cualitativos Q

Series de casos3

Varios

2+

1+

2+

3

153

LarevisióndeHarding(317)evalúalaevidenciadesieteintervencionesyconcluyeque,másquebuscarcambiosespectaculares,hayqueidentificarloselementosútilesenlasmismas.Losobjeti-vosdebemarcarloselcuidador,noelprofesional.Larevisiónsubrayaqueningúnmodeloúnicovaseraceptableparatodosloscuidadoresnivaacubrirtodaslasnecesidades.

Larevisiónenelcuidadodeancianos(316)concluyequeexisteevidenciamoderadaacercadelosprogramasdeeducacióndelcuidadoryevidenciainsuficienteacercadelosserviciosderespiroydelasinfluenciasétnicassobrelapercepcióndelroldecuidador.

LaguíaNICE,porsuparte,formulalassiguientesrecomendaciones:

•Ofrecera loscuidadores laposibilidaddeexpresarsusnecesidadesdeapoyoe infor-mación, independientementede lasdelpaciente, teniendoencuenta laspreferenciasétnicas o culturales.

• Incorporara loscuidadoresa lasentrevistassobre tratamientoycuidadocuandoseaposible,siempredeacuerdoconelpaciente.

•Ofreceraloscuidadoresyfamiliaresaccesoalasfuentesdeinformación,apoyoyconsejoexistentes.


3

Lasnecesidadesdeloscuidadoresson:ayudadomiciliaria,apoyo,información,ayudaeconómicayayudasparaelcansancio,laansiedadyelaislamiento.Losasuntosprioritariosparaloscuidadoressonlainformaciónyelapoyopsicológico(317).

2+

Existemuchaevidenciaacercadelasnecesidadesnocubiertasdeloscuidado-res,peropocasobre laefectividadde las intervencionesparacubrirlas.Ningúnmodeloúnicovaseraceptableparatodosloscuidadoresnivaacubrirtodaslasnecesidades (317).

1+/2+/3/Q

Laatencióndomiciliariaproporcionasatisfacciónaloscuidadores.

Losserviciosderespiroprovocansentimientosambivalentesenloscuidadoresysuaceptabilidadesvariable.

Lasredessocialesydeactividadesparacuidadorestienenefectospositivossobreéstos.

Lasintervencionesindividualestienenunaeficaciaincierta,bajautilizaciónyaltocoste.

Las intervenciones grupales no son apropiadas para todos los cuidadores, suutilizaciónesbajaysuaceptabilidadvariable(317).

3/Q

Segúndistintosestudios,sonfactoresdeterminantesparavivirelcuidadocomocargaladepresiónolavulnerabilidaddelcuidador.Losfactorespredisponentesaestavulnerabilidadsonlacargadecuidado,disminucióndelasactividadespro-piasdelcuidador,miedo,inseguridad,soledad,enfrentamientoalamuerteyfaltadeapoyo(316).

RS de distintos tiposdeestudio1+/2+/3/Q

GPC Opinióndeexpertos4

154

RECOMENDACIONES

CDebeofrecersea loscuidadoreslaposibilidaddeexpresarsusnecesidadesdeapoyoeinformación.

D Serecomiendaofrecerunsoporteemocionalbásicoaloscuidadores.

C

Laplanificacióndeserviciosparaloscuidadoresdeberíaincluirlassiguientespre-misas:

a) Los resultados deberían ser evaluados.b) Los servicios deben estar centrados en las necesidades de los cuidadores. c)Laaccesibilidadyaceptabilidaddebenvalorarsealinicio.d)Losobjetivosdebenserclarosymodestos.

DSerecomiendaidentificaraloscuidadoresmásvulnerablesodeprimidosconelobjetodeofrecerlesunapoyopsicosocialintensivooserviciosespecializados.

155

9. Atención en los ultimos días. Agonía


•¿Cómodebeserlaatenciónalenfermoysufamiliaenlosúltimosdíasdelavida?

•¿Cuáleseltratamientomásadecuadodelosestertoresdelmoribundo?

9.1. IntroducciónLosúltimosdíasenlavidadelenfermo,fase terminal,requierenunaatenciónespecial.Enestaetapapuedenaparecernuevasnecesidadesycausasdesufrimientotantoparaelenfermocomoparalafamilia.Estasnecesidadesrequierenunenfoquedirigidoapotenciarelbienestaryelconfortfísico,emocionalyespiritual;afomentarlaconsecucióndeunamuertedignayenpaz;yaapoyarafami-liaresycuidadoresparaqueelrecuerdodeestafasesealomáspositivoposible(318).

Elsufrimientopobrementealiviadoenlosdíaspreviosalamuertedelenfermoserecuerdasiempreporfamiliaresypuedecausarungransufrimientodurantemesese inclusoaños,yenocasioneshacequeseolvidenloscuidadosdeetapasanteriores.

Laatenciónenlosúltimosdíasdelpacienteimplicaundiagnósticoadecuado,comprenderlasca-racterísticasdelsufrimientodelenfermo,proporcionarlosmejorescuidadosyapoyaralafamiliayalosallegados(318).

9.2. Diagnóstico, signos y síntomas en la fase terminal del paciente moribundoElprimerretoqueseplanteaenestafaseessureconocimiento,asícomolacomprensiónde lamultifactorialidad del sufrimiento.

Algunasdelascaracterísticasqueidentificanalapersonaenestafasefinalson:

•Aumentodelasensacióndecansancio,debilidadysomnolencia

•Menorinterésporlevantarsedelacamaorecibirvisitas

•Menorinterésporloquesucedeasualrededor

•Mayorfrecuenciadeconfusión,ocasionalmenteacompañadadeangustiayagitación

Algunosdeestosaspectospuedennosernuevos;peroesimportante,ytambiéndifícil,sabersielenfermoestáenunafaseterminalosetratadeunanuevarecaídaconremisióncomohapodidosucederenelpasado,porlasimplicacionesqueconlleva(1).

Segúnunestudioprospectivorealizadoenserviciosdeoncología,hospitalesgenerales,equiposdomiciliariosycentrosespecializadosenCPdeCataluña(319),lossíntomasmásfrecuentessonanorexia,astenia,bocaseca,confusión,estreñimiento,disnea,disfagiayansiedad.

156

Estudio descriptivo3

Opinióndeexpertos4

Lavaloraciónqueotorgancuidadoresymédicosalossíntomasdelosúltimosdíasdelavidapue-dediferirdeladelenfermo.Enunestudiorealizadoenunhospice(320),lossíntomasquemayormalestarproducíanalospacientesdurantelaúltimasemanadevidafueronlaastenia,caquexiayanorexia,existiendobajaconcordanciaconlavaloracióndecuidadoresymédicos.Laconcordanciaentreenfermosymédicosfuebuenasóloparaeldolor,ladisneaylatos.Losmédicostendíanainfravalorarsíntomasrelevantesparalosenfermosymotivodesufrimientoparaellos.

Lossignosmásclarosdeunamuertecercanasepuedenvalorarmedianteunamonitorizacióndiariadelestadodelenfermo(318).Enpacientesconcáncer,lossignosqueconfrecuenciaseasocianalafaseterminalson(321):encamamientodelpaciente,estadosemicomatoso,ingestalimitadaalíquidosoapequeñossorbos,incapacidadparalaadministraciónoraldefármacos.

Noobstante,eldiagnósticodelafasedeagoníanoestáexentodedificultades,especialmenteenpacientesnooncológicos(vertabla35),porelloesimportantequelosmiembrosdelequipoesténdeacuerdo,tantoenelpronósticocomoenlainformaciónqueseproporcionaalenfermoysufamilia.

Tabla 35. Superación de las barreras para el cuidado de los últimos días u horas (321)

BARRERAS PARA DIAGNOSTICAR LA FASE TERMINAL

1.Esperanzadequeelpacientepuedamejorar.2.Ausenciadeundiagnósticodefinitivo.3.Conformidadconintervencionespocorealistasofútiles.4.Desacuerdoacercadelasituacióndelpaciente.5.Faltadereconocimientodelossignosysíntomasclave.6.Desconocimientosobrepautasdeprescripción.7.Dificultadesenlacomunicaciónconelenfermoysufamilia. 8. Dudas acerca de retirar o mantener los tratamientos. 9. Miedo a acortar la vida.10.Dudasacercadelaresucitacióncardiopulmonar.11.Barrerasculturalesyespirituales.12.Aspectosmédico-legales.

EFECTOS SOBRE EL ENFERMO Y SU FAMILIA SI EL DIAGNÓSTICO NO SE REALIZA

1.Elpacienteylafamilianosonconscientesdequelamuerteesinminente.2.Elpacientepierdelaconfianzaenlosmédicosenlamedidaenqueparecenignorarquesucondiciónsedeteriora.

3.Elpacienteysusfamiliaresrecibenmensajescontradictoriosdelequipo.4.Elpacientemueresinunadecuadocontroldesíntomas, loqueproducesufrimientoeimposibilitaunamuertedigna.

5.Elpacienteysufamiliasesienteninsatisfechos.6.ExistelaposibilidaddeiniciardeformainapropiadalaRCPenelmomentodelamuerte.7.Lasnecesidadesculturalesyespiritualesnosecubren.8.Secorreelriesgodequeaparezcancomplicacionesduranteeldueloydequejasforma-

les sobre los cuidados.

OBJETIVOS EDUCATIVOS PARA SUPERAR LAS BARRERAS AL DIAGNÓSTICO DE LA FASE TERMINAL

1.Informardeformasensibleacercadelamuerteylaagonía.2.Trabajarenequipomultidisciplinar.3.Prescribirdeformaadecuada:suspendertratamientosinapropiados,transicióndelavíaoralalaSC,prescribirfármacosapropiadosparalossíntomasenlaagonía,utilizarbom-basdeinfusión.

4.Reconocerlossignosysíntomasclavesenlaagonía.5.Describirunmarcoéticocoherenteconelpaciente,enaspectoscomolaresucitación,laretiradaoelmantenimientodetratamientos,terapiasquepuedenacortarlavidaotera-piasfútiles.

6.Tenerencuentalosritosotradicionesculturalesyreligiosas.7.Tenerencuentaaspectosmédico-legales.8.Derivardeformaapropiadaaequiposespecializados.

Unavezrealizadoeldiagnóstico,elequipopuedereorientarloscuidadosdelenfermoydesufamilia(12).

157

Opinióndeexpertos4

9.3. Atención del enfermo y su familia en los últimos días u horas de la vidaAunquepuedaresultardifícilparalosprofesionalesreconoceryaceptarqueelpacientehaentradoenestafase,elloresultaimprescindibleparapoderatenderlasespecialesdemandasquepresentaendiferentescampos(12;321):

9.3.1. Cuidados físicos• Revisarlamedicaciónysuspendertodoslostratamientosquenoseanimprescindibles.

• Asegurarsedequeestédisponible lamedicaciónquepuedasernecesariayprepararalternativas a la vía oral (subcutánea o rectal).

• Suspendertodaslaspruebaseintervencionesinnecesarias(analíticas,tomadeconstan-tes, etc.).

• Mantenerlaobservaciónparaobtenerelmejorcontroldesíntomasposible.

9.3.2. Aspectos psicológicos• Explorarlostemoresydeseosdelpaciente.

• Permitiralpacienteexpresarsutristezayansiedad.

• Tranquilizarlerespectoalossíntomas,asegurarlequeseleofrecerántodoslosmediosposiblesparaaliviarsusufrimiento.

9.3.3. Aspectos sociales o familiares• Asegurarsedequelafamiliaconoceelestadodemuerteinminentedelpaciente.

• Utilizarunlenguajeclaro,sinambigüedades;nodarporsupuestoelconocimientosobrelaagonía.

• Considerar todos losmotivosdedudaypreocupaciónquepuedensurgir:cansancio,miedoalasresponsabilidades,temoranodarsecuentadequelamuerteesinminente,sentimientosdeculpapormomentosdedistracciónodescanso.

• Proporcionarunambientetranquilodondepasarlosúltimosdíasconelpaciente.

9.3.4. Aspectos espirituales• Mostrarsereceptivorespectoalasnecesidadesculturalesyreligiosasdelpacienteyde

su familia.

• Facilitarelaccesodelpacientearitos,visitasdereligiosos,etc.siasílodesea.

9.3.5. Aspectos relacionados con el entorno en el que el enfermo es atendido

• Intimidad.

• Higieneyfacilidadesparairalbaño,adecuadasalasnecesidadesdepersonasfrágiles.

• Ambientetranquiloysilencioso,librederuidosmolestos.

• Espaciosuficientequepermitaafamiliaresyamigossentarsedeformaconfortableconelpaciente.

• Facilidades para que los familiares puedan pernoctar cerca del paciente, para recibirconfortenmomentosdifícilesyparapoderpermanecerfueradelahabitación.

158

Opinióndeexpertos4

Series de casos3

Losfactoresqueinfluyenenlatomadedecisionessobrelamuerte(eneldomicilio,hospital,uni-dadesdeCP,etc.)varíanenfuncióndelasnecesidadesdelenfermo,losrecursosdisponiblesylaspreferenciastantodelenfermocomodelafamilia.Enocasiones,comoresultadodelaprogresiónde laenfermedadydelaumentode lasnecesidades,cambian lasactitudessobre lapreferenciadellugarparamorir,tantodelenfermocomodelafamilia.Lapersonaenferma,enestaetapadelavida,expresaansiedadporelsentimientodecargaquesuponeparalafamiliaypideenocasionesseringresada.Porotrolado,lasorganizacionessanitariasdeberíancontarconsistemasyrecursosflexiblesparapodertrasladarapacientesquedeseanmorirencasaynocuentanconlosnecesariosmediosocondicionesparaello(12).

9.3.6. Estertores premortemLosestertoresdelmoribundosonunsíntomamuyfrecuenteyespecíficoenestafase.Serefierenalosruidosproducidospormovimientososcilatoriosdelassecrecionesdelasvíasrespiratoriassupe-rioresdurantelainspiraciónyespiración.Generalmenteseproducensóloenpacientesobnubiladosotandebilitadosquenopuedenexpectorar(322).

Losfactoresderiesgoasociadosconmásfrecuenciaalosestertoresdelmoribundosonelcáncerdepulmónycerebral,mientrasquelosestertoresmásrefractariosaltratamientoseasocianmásapatologíacardiopulmonar(incluidosinfección,edemapulmonaryaspiración).Segúnalgunosauto-res, los estertores más refractarios son conocidos como pseudoestertores ynorespondenbienalaterapiaanticolinérgica(322).

Ademásde lasmedidasgenerales (posiciónsemipronopara facilitareldrenajepostural,explicarelprocesofisiopatológicoalosfamiliares,succióntraquealonasofaríngeasuave),serecomiendautilizarfármacosantisecretores,quedebeniniciarsetanprontocomoseaposible.ElfármacomásutilizadoennuestromedioesbutilescopolaminaporvíaSC.Puedenutilizarseotrosfármacoscomobromhidratodeescopolaminaoglicopirrolato,peroestosúltimosnoestáncomercializadosenEs-paña.

Nosehanlocalizadoensayosclínicosquecomparenlaeficaciadeestosfármacos.Lasseriesdecasossugierenquehastael75%delospacientesconestertoresdelmoribundorespondenafár-macosantimuscarínicos(322),sibienlavalidezdeestosdatoseslimitada.

LadosishabitualdebutilescopolaminaesenbolosSCde20mg/4-6homediante infusor,100mg/24h.Bromhidratodeescopolaminaseutilizaadosisde0,5-1mg/6horas.


4

Elreconocimientodesignosysíntomasclavedelenfermoenlosúltimosdíasuhorasdelavidaesunprocesocomplejo.Lossignosmásclarosdeunamuertecercanasepue-denvalorarmedianteunamonitorizacióndiariadelestadodelenfermo(318).Enpacien-tesconcáncer,lossignosqueconfrecuenciaseasocianalafaseterminalson(321):

a)Encamamientodelpaciente

b) Estado semicomatoso

c)Ingestalimitadaalíquidososorbos

d)Incapacidadparatomarfármacosporvíaoral

3Las seriesdecasos sugierenquehasta el 75%de lospacientes conestertoresdelmoribundorespondenafármacosantimuscarínicos(butilescopolamina,bromhidratodeescopolamina)(322).

159

RECOMENDACIONES

D

Laatenciónadecuadaenlosúltimosdíasdelavidadeberíaincluir:

a) Informaralafamiliayaloscuidadoresacercadelasituacióndemuertecercanay,engeneral,proporcionarlainformaciónnecesariayadecuadaasusnecesidades.

b)Explicaryconsensuarelplandecuidadosconelpacienteysufamilia.

c) Valorarlamedicaciónquetomaelpaciente,suspendiendolosfármacosnoesencia-lespreviaexplicacióndelosmotivos.

d)Tratarlossíntomasqueproducensufrimiento.Losfármacosnecesariosdebenestardisponiblessielpacienteestáeneldomicilio.

e) Interrumpirintervencionesopruebasinnecesariasofútiles,segúnlosdeseosdelpa-ciente.

f) Valorarlasnecesidadespsicológicas,religiosasyespiritualesdelpaciente,sufamiliaysuscuidadores.

g)Facilitarlaatenciónenunambientetranquilo,respetandolaintimidadyfacilitandolaproximidaddefamiliaresyamigos.

h) Facilitarlasvíasylosrecursosnecesariostantoparalahospitalizacióncomoparalaatenciónadomicilio.

DSerecomiendatratarlosestertoresdelmoribundomedianteelusodebutilescopolami-naporvíaSC.

161

10. Sedación paliativa


•¿Cuálessonlasindicacionespararealizarunasedaciónpaliativa?

•¿Cómodebeserelprocesodelatomadedecisionesenlasedaciónpaliativa?

•¿Cuálessonlosfármacosylasvíasdeadministraciónrecomendadaspararealizarunasedaciónpaliativa?

10.1. IntroducciónEl término sedaciónsehaempleadocondistintossignificados.Enlarevisiónbibliográfica,sehanencontradocuatrorevisionesrelevantesentornoalconceptodesedación(323-326).Lasedaciónpuedeser intermitente(permiteperíodosdealerta)ocontinua(disminucióndelniveldeconcien-ciadeformapermanente);superficial(permitelacomunicacióndelpaciente,verbalonoverbal)oprofunda(mantienealpacienteenestadodeinconsciencia)(324-326).Enlosdiferentesestudiosexisteunagranvariabilidadenlafrecuenciadelossíntomasrefractariosparacuyoalivioseutilizalasedación.

EnelmarcodelosCP,elobjetivodelasedacióneselaliviodelsufrimientodelenfermomedianteunareducciónproporcionadadelniveldeconsciencia.Seentiendeporsedación paliativa la admi-nistracióndeliberadadefármacos,enlasdosisycombinacionesrequeridasparareducirlacons-cienciadeunpacienteconenfermedadavanzadaoterminal,tantocomoseaprecisoparaaliviaradecuadamenteunoomássíntomasrefractariosyconsuconsentimientoexplícito(326).La seda-ción en la agoníaesuncasoparticulardelasedaciónpaliativa,ysedefinecomolaadministracióndeliberadadefármacosparalograrelalivio,inalcanzableconotrasmedidas,deunsufrimientofísicoopsicológico,medianteladisminuciónsuficientementeprofundayprevisiblementeirreversibledelaconcienciaenunpacientecuyamuerteseprevémuypróxima(326).

10.2. Proceso de la sedación paliativa en la agoníaElprocesodesedaciónpaliativaenlaagoníatienequecumplirunaseriederequisitos(324):

•Unaindicaciónterapéuticacorrecta.

•Elconsentimientoexplícitodelenfermo,odelafamiliasielenfermofueraincompetente.

•Informaciónclaraycompletadelproceso,conregistroenlahistoriaclínica.

•Administracióndefármacosenlasdosisycombinacionesnecesariashastalograrelniveldesedaciónadecuado.

Opinióndeexpertos4

162

Opinióndeexpertos4

10.2.1. Indicación terapéuticaUnacorrectaprescripcióndelasedaciónpaliativarequiere:

•Unacuidadosaevaluacióndeldiagnósticodelfinaldelavida.

•Lapresenciadesíntomasydesufrimientofísicoopsíquicorefractario.

•Unaevaluacióndelacompetenciadelpacientealahoradetomarlasdecisiones(324;326).

DIAGNÓSTICO DE FINAL DE LA VIDA (TERMINALIDAD)

Ademásdelapredicciónclínica,puedeserdeutilidadelempleodeinstrumentosvalidadosparaestimarlasupervivenciaoelestadofuncional,comoelíndicePaPolaescalafuncionaldeKarnofsky,ylapresenciadelosfactorespronósticos(vercapítulo4.4).

SÍNTOMAS Y SUFRIMIENTO REFRACTARIO

Porsíntomarefractarioseentiendeaquélquenopuedeseradecuadamentecontroladoapesarde losesfuerzosparahallaruntratamientotolerable,quenocomprometa laconciencia,yenunplazodetiemporazonable.Resultacrucialdistinguirentresufrimientoevitableynoevitable,paradeterminarsobrequéaspectosdelsufrimientoevitableesposibleintervenir(atravésdelcontroldesíntomas,intervencionespsicosociales,cuidadodelentorno,etc.)(22).Cuandoseagotanlaspo-sibilidadesdeintervención,seentiendequeelsufrimientoesrefractario.Encasodeincertidumbreacercadelarefractariedaddeunsíntoma,serecomiendaconsultarloconotrosexpertos(324).

Esnecesarioasegurarsedequesehanagotadolasposibilidadesdeintervenciónenelcontroldesíntomas.Estoresultaespecialmenteimportanteenelcasodeldolor.Antesdedecidirunprocedi-mientodesedaciónsedebegarantizaruncorrectotratamientodeldolor(327).

EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA DEL PACIENTE A LA HORA DE TOMAR LAS DECI-SIONES

Resulta crucial evaluar la competenciadel enfermo, esdecir, su capacidadpara comprender lainformaciónrelevante,expresarsusdeseosyconocer las implicacionesdesudecisión (324).Lacompetenciadelenfermodeberíaservaloradaporunequipoconexperiencia.Enestepuntosemuestraclavelaimplicaciónylacoordinaciónconelmédicodeatenciónprimaria.

10.2.2. Consentimiento del enfermoElconsentimientoimplicaqueelpacienteescompetenteparatomardecisionesyque,adecuada-menteinformado,expresasudeseoexplícitodesedación.

ENFERMO COMPETENTE

Elconsentimientoverbalseconsiderasuficiente (326),sibienenocasionespodríarealizarseporescrito.Siempredebequedarconstanciadelmismoenlahistoriaclínica.

ENFERMO INCOMPETENTE

SedebeconsultarelRegistrodeInstruccionesPreviasoVoluntadesAnticipadas.Sielenfermonohubieradejadoconstanciaescritadesusdeseosenrelaciónalasdecisionesenelfinaldelavida,elequipomédicodebevalorarlosdeseosdelpacienteconsufamiliaoallegados,considerandolosvaloresylosdeseospreviamenteexpresados(setendráencuentalaposibilidaddequeelmédico

LegislaciónLG

163

decabecerahayapodidorecogersusdeseosendistintasconsultas,yesrecomendablequecons-tenensuhistoriaclínica).Enestecaso,elprocesodecomunicaciónconlafamiliadeberáreunirlosmismosrequisitosqueseprecisanparaobtenerelconsentimientodelenfermoyquesehandescri-toalhablardelaevaluacióndelacompetenciadelenfermo.

Debidoa lacomplejidaden la tomadedecisionessobre lasedación,cuandoestasituaciónseaprevisibleesimportantetrabajarconelpacientesobresuopiniónalrespectodeformaanticipadaopreventiva,antesdequelleguealaagonía.

PRIVILEGIO TERAPÉUTICO

Sielpacientehamanifestadoexpresamentesuvoluntaddenoserinformadosetendráencuentasumejorinterés,determinadoporlaindicaciónterapéuticayconelconsentimientoexpresodesufamilia.

INFORMACIÓN A COMUNICAR

Elequipodebedeterminarysopesarindividualmentelosbeneficiosylosposiblesdañosdelainfor-maciónqueserevelará(324),queconstarádelossiguientesdatos:

•Situacióndelenfermo:situaciónfísica,incurabilidad,supervivenciaesperada.

•Sufrimiento(presenciadesufrimientorefractario,causasdelsufrimiento,tratamientosquesehanprobado,razonamientodeladecisióndelasedación).

•Objetivodelasedación(aliviodelsufrimiento).

•Métododesedación:medicaciónquereduceelniveldeconciencia,conopcióndedis-continuarlasedación.

•Efectosdelasedación:sobreelniveldeconciencia,comunicación,ingestaoral,supervi-vencia,posibilidaddecomplicaciones.

•Tratamientosycuidadostraslasedaciónparamaximizarelconfort.

•Resultadosesperadossinoserealizalasedación:otrasopciones,gradodesufrimiento,supervivenciaesperada.

Losprofesionalessanitariosdebenconsiderardemaneracuidadosalaspreferenciasdelpacienteydelafamilia,aclarandoalafamiliaquesupapeleseldeestimareldeseodelapersona,quelosfamiliaresnoson totalmente responsablesde todas lasdecisionesdelpaciente yqueel equipocompartelaresponsabilidaddeladecisióndelasedación(324).

10.2.3. Información al equipo terapéuticoSerecomiendaquelosprofesionalesimplicadosenlaatencióndelpacienteconozcanelprocesodelasedación(verfigura12).

10.2.4. Administración de fármacosExistepocaevidenciacientíficaconrespectoaquémedicaciónyaquédosisdebeutilizarseparalasedaciónpaliativa(323;324;328).

Enunarevisiónsobresedaciónterminalenmedicinapaliativasedescribieron11fármacosnoopioi-desadosisvariables.Midazolamfueelfármacomásutilizado,conunaeficaciaqueoscilóentreel75%-100%;ningúnfármacosemostrósuperioralosotros(328).

164


Losgrupos farmacológicosempleadoshabitualmentepara la sedaciónson lasbenzodiazepinas(midazolam), losneurolépticos(levomepromazina), losbarbitúricos(fenobarbital)y losanestésicos(propofol)(329).Losopioidesnoestánrecomendadoscomomedicaciónespecíficaparalainduc-cióndelasedaciónpaliativa,peroseemplearándemaneraconcomitantesielsíntomarefractarioeseldoloroladisneaytambiénenelcasodequeelpacientelosestuvieratomandopreviamente(328;329)(vertabla36).

Figura 12. Proceso de la sedación

Tabla 36. Fármacos y dosis orientativas para la sedación paliativa

FÁRMACO DOSISSUBCUTÁNEAS DOSIS INTRAVENOSAS

Midazolam*(ampollas15mg/3ml)

Inducción (bolos): 2,5-5mg** Ini-cialICSC:0,4-0,8mg/h**Rescate(bolos):2,5-5mg**Máximadiaria:160-200mg

Inducción(bolos):1,5-3mg/5minutosInicialICIV:inducciónx6Rescate(bolos)=inducción

Levomepromazina* (ampollas25mg/1ml)

Inducción (bolos): 12,5-25 mgInicial ICSC: 100mg/día Rescate(bolos): 12,5 mg Máxima diaria:300mg

Habitualmente, lamitadde ladosisporvía SC

Propofol(viales10mg/ml)

NoutilizadoporvíaSC Inducción(bolos):1-1,5mg/kgInicialICIV:2mg/kg/hRescate (bolos): la mitad de la dosis de inducción

*Víadeadministraciónnocontempladaenlafichatécnica. ICSC:infusióncontinuasubcutánea.**DosisdobleenpacientesqueyatomabanpreviamenteBZD. ICIV:infusióncontinuaintravenosa.

Síntomas refractariosSufrimientoinsoportablePronósticolimitado

Sinopcionesdetto.sincomprometer el nivel de consciencia

1…Voluntadesanticipadas/ Directricesprevias

2…Valoresydeseosprevios (historiaclínica)

3…Familia,allegados

Deseoexplícitodelpaciente

CompetenciadelPaciente

Consultaconexpertos

Valorar deseode la familia

CompartirdecisiónconelequipoRegistrarenlahistoriaclínica

Dudas

Dudas

Consentimiento informado(verbal o escrito)

Indicar sedación

NO SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

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Opinióndeexpertos4

Trasiniciareltratamientofarmacológicoserecomiendamonitorizarelniveldesedacióndelpaciente,utilizandoparaelloinstrumentoscomolaescaladeRamsay(vertabla37)ydejandoconstanciadeelloenlahistoriaclínica(326;330).

Tabla 37. Escala de Ramsay

Nivel I Pacienteagitado,angustiado

Nivel II Pacientetranquilo,orientadoycolaborador

Nivel III Pacienteconrespuestaaestímulosverbales

Nivel IV Pacienteconrespuestarápidaalapresiónglabelaroestímulodoloroso

Nivel V Pacienteconrespuestaperezosaalapresiónglabelaroestímulodoloroso

Nivel VI Pacientesinrespuesta

Enlafigura13seproponeunalgoritmoparaelusodefármacosenlasedación,enfuncióndelossíntomaspredominantes(326;330).

Figura 13. Algoritmo para el uso de fármacos en la sedación

DOMICILIO (SC)Midazolam

Fenobarbital

DOMICILIO (SC)1ªOpción:Midazolam,

Levomepromazina2ªopción:

Fenobarbital

HOSPITALIV:Midazolam

LevomepromazinaPropofol,

FenobarbitalSC:Midazolam,

Levomepromazina,Fenobarbital

DisneaDolor

HemorragiaAnsiedadPánicoOtros

Indicarsedación

Delirium

1ªOpciónLevomepromazina

2ªOpción

¿Quésíntomapredomina?

HOSPITALIV:Midazolam

Propofol,FenobarbitalSC:Midazolam,

Fenobarbital

166

10.2.5. Consideraciones éticas y legalesLosprincipioséticosylegalesdelasedaciónson(324):

•Indicaciónyprácticaadecuada.

•Intencionalidad:elobjetivoeselaliviodelsufrimiento.

•Principiodeproporcionalidad:considerando lasituacióndelpaciente, la intensidaddelsufrimiento,laausenciadeotrosmétodospaliativosylasupervivenciaestimada,laseda-cióneslaopciónmásproporcionadaentrelasposibles.Implicarealizarunbalanceentrelosbeneficios(aliviodelsufrimiento)ylosriesgoseinconvenientes(disminucióndelniveldeconsciencia,efectosobrelasupervivencia).

•Principiodeautonomía:deacuerdoconlalegislaciónvigente(331),elenfermoeseltitulardelderechoalainformaciónytienederechoadecidirlibremente,despuésderecibirlainformaciónadecuada,entrelasopcionesclínicasdisponibles.Lasexcepcionessonelprivilegio terapéutico(deseoexpresodelpacientedenoserinformadooelconvenci-mientototalocasitotaldequelainformaciónsuponeunmayorperjuicioalenfermo)ylasituacióndeurgencia(cuandoexisteriesgoinmediatograveparalaintegridadfísicaopsíquicadelenfermoynoesposibleconseguirsuautorización).Enelenfermonocom-petente,lasedaciónrequiereelconsentimientodelegado.Tantosielpacienteescompe-tentecomosinoloes,serecomiendaconsensuarsiemprelasdecisionesconsufamilia.

Asimismo,elequipodebedecidirsobrelacantidaddeinformaciónquesecomunicaylamaneradecomunicarla.Sedeberíainformardelcaráctervoluntariodeladecisióndesedación.Elequipotienequeconfirmarqueladecisióndelpacientenoestáafectadaporpresiónpsicológicaosocial.


4

Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en lasdosisycombinacionesrequeridasparareducirlaconscienciadeunpacienteconenfer-medadavanzadaoterminal,tantocomoseaprecisoparaaliviaradecuadamenteunoomássíntomasrefractarios,yconsuconsentimientoexplícito(326).

4

Lasedaciónenlaagoníaesuncasoparticulardelasedaciónpaliativaysedefinecomolaadministracióndeliberadadefármacosparalograrelalivio,inalcanzableconotrasme-didas,deunsufrimientofísicoopsicológico,medianteladisminuciónsuficientementeprofundayprevisiblementeirreversibledelaconcienciaenunpacientecuyamuerteseprevémuypróxima(326).

3El75%-100%delospacientesrespondenalasedación.Midazolameselfármacomásutilizado(328).

Opinióndeexpertos4

LegislaciónLG

167

RECOMENDACIONES

D

Elprocesodesedaciónpaliativaoenlaagoníarequiere:

a) Unaindicaciónterapéuticacorrecta(existenciadeunsíntomaosufrimientofísicoopsíquicorefractarioenelfinaldelavidadelenfermo)efectuadaporunmédicoy,sifueraposible,validadaporotromédico.

b) Consentimientoexplícitodelenfermo,odelafamiliasielenfermofueraincompetente.

c) Losprofesionalesimplicadosdebentenerunainformaciónclaraycompletadelpro-cesoyefectuarelregistroenlahistoriaclínica.

d) Administracióndefármacosenlasdosisycombinacionesnecesariashastalograrelniveldesedaciónadecuado.

D

Lacorrectaprescripcióndelasedaciónpaliativaenlaagoníarequiere:

a) Unacuidadosaevaluacióndeldiagnósticodelfinaldelavida.

b) Presenciadesíntomasydesufrimientofísicoopsíquicorefractario.

c) Unaevaluacióndelacompetenciadelpacientealahoradetomarlasdecisiones.

D

LG

Elconsentimientoverbalseconsiderasuficiente,sibienenocasionespodríarealizarseporescrito.Siempredebequedarconstanciadelmismoenlahistoriaclínica.

Enelpacientenocompetente,elconsentimientosedeberealizarenelsiguienteorden:

a) Primero,medianteconsultaalRegistrodeInstruccionesPreviasoVoluntadesAntici-padas.

b) Enausenciadeinstruccionesprevias,elequipomédicodebevalorarlosdeseosdelpacienteconlafamiliaolosallegados,considerandolosvaloresylosdeseosprevia-menteexpresados.

c)Enausenciadeb),serecomiendapactarlasedaciónconlafamilia..

DSerecomiendalautilizacióndemidazolamcomoprimeraopciónparalasedaciónparalamayoríadelossíntomas,ylevomepromazinacuandoel“delirium”eselsíntomapre-dominante.

DSerecomiendamonitorizarelniveldesedacióndelpaciente,utilizandoparaellolaes-caladeRamsay.

169

11. Duelo


•¿Cuálesladefinicióndeduelonormalycuálessonsusfasesymanifestaciones?

•¿Cuálesladefinicióndeduelocomplicadoycuálessonsusmanifestaciones?

•¿Cuálessonlosfactoresderiesgoparaelduelocomplicadoycómosevaloran?

•¿Cuáleslaeficaciadelasintervencionesenelduelonormal,eldueloderiesgoyel duelocomplicado?

11.1. Duelo normal: definición, fases y manifestacionesSedefineelduelohumanocomolareacciónnatural—matizadaporelentornosociocultural—,nor-malyesperable,deadaptaciónalapérdidadeunserquerido(332),quesufrenfamiliaresyamigosantes,duranteydespuésdesufallecimiento.Esunaexperienciadesufrimientototal,entendiendopor talelproceso físico,psicoemocional,sociofamiliaryespiritualporelquepasaeldolienteentodosesosmomentos;eincluyeelconjuntodeexpresionesconductuales,emocionales,sociofami-liaresyculturalesdelmismo(333;334).

Lareaccióndeduelosecaracterizaademásporserúnica,esunavivenciacompletamentepersonaleintransferible;dinámica,cambiantemomentoamomento;yconunacronologíacompleja,nosesabemuybiencuándoempiezanicuándoacaba(332).

Eldueloempiezamuchoantesdelamuerte,duelo anticipado;sedisparadramáticamenteenlosmomentosalrededordel fallecimiento (horas,días),duelo agudo;continúadespuéscomoduelo temprano (semanas, meses), intermedio(meses,años)ytardío(años).Yprobablementenoseaca-banunca,siemprequedaunamarcaindelebleenlapersona,duelo latente,quesepuedereactivarencualquiermomento(332).Alprincipio,predominalaincredulidad;luego,eldolientesufreydeseaconvehemencialavueltadelfallecido;vienendespuéselenfadoylarabia,ylaenormeyprofundatristeza;finalmente,ypocoapoco,seinfiltralaaceptación(335).

Elduelohumanonoesunaenfermedad,peroesunacontecimiento vital estresantedeprimeramagnitud;dehecho,lamuertedeunhijoohija,odelcónyuge,sonconsideradaslassituacionesmásestresantesporlasquepuedepasarunapersona(336;337).

Enelduelosepuedenpresentarunagamamuyampliademanifestacionesnormales:

• Físicas:pérdidadeapetito,alteracionesdelsueño,pérdidadeenergíayagotamientoydiversasquejassomáticas(algunasrelacionadasconlaenfermedadquetuvoelfallecido).

• Conductuales:agitación,llanto,cansancioyaislamiento.

• Cognitivas: pensamientos obsesivos acerca del fallecido, baja autoestima, autorepro-ches,sensacióndeindefensión,desesperanza,sensacióndeirrealidadyproblemasconlamemoriaylaconcentración.

• Afectivas:tristeza,desesperación,ansiedad,culpa,enfadoyhostilidad,anhedoniayso-ledad (338).

170

Opinióndeexpertos4

Opinióndeexpertos4

Avecesseasociaaproblemasdesalud,comodepresión,ansiedadgeneralizada,crisisdeangustia,abusodealcoholopsicofármacos;yeldueloprolongado,aunaumentodelamortalidadporsuici-dioyeventoscardiovasculares,yaunamayordemandadeapoyosanitario(332).

Lamayoríadelaspersonassesobreponenalapérdidayafrontandeformaefectivaelduelo—duelo normal—,einclusoalgunassecrecenenlaadversidad—resiliencia—;peroaveceslascircuns-tanciashacenqueelprocesoseaespecialmentedifícil—duelo de riesgo—yqueenocasionessecomplique—duelo complicado—(332;333).

Lapersonalidad,lahistoriapersonal,lasvivenciasenrelaciónconpérdidaspreviasoelmomentovitaldelapersonasonfactoresdeterminantesenlaformademanifestareldueloyensuevoluciónposterior.

Se considera el duelo complicadounareaccióndemalaadaptaciónalapérdida,quepuedemani-festarsecomountrastornopordueloprolongado,depresión,ansiedadodeterioroenlasaludfísica(339).

11.2. Atención al duelo: organizaciónDecaraaplanificaryorganizarlaatenciónalduelo,elretoconsisteendistinguirentreduelonormalycomplicado,yenidentificaralaspersonasdemayorriesgo(332;333;339).Ellosejustificaporelhechodequelaevidenciaactualnoapoyalaintervenciónprofesionalformalyestructuradaenelduelonormal,peroaquellaspersonascondueloderiesgopodríanbeneficiarsedeunseguimientoodeunaintervenciónprecoz,ylaspersonasconduelocomplicadorequeriránunapoyoespecializado(12;334;340-344).

LaguíaNICEestableceunmodelodeatenciónalduelodetrescomponentes,paraserimplemen-tadoentodoslosserviciosdeoncologíabritánicos:

•A lamayoríade losdolientes lesbastaconelapoyodesusfamiliaresyamigos;aquí,elpapeldelosprofesionalesesproporcionarinformaciónacercadeldueloysobrelosrecursosdisponibles.

•Algunosdolientesnecesitanunaoportunidadmásformalparareflexionarsobresupér-dida;estalaborlapuedendesarrollarvoluntarios,gruposdeautoayuda,asesoresespi-ritualesoprofesionales,queestaránmuyatentosal riesgoya ladetecciónprecozdeproblemasasociadosaldueloporsifueranecesariaunaatenciónmásespecializada.

•Unaminoríadedolientesrequeriráatenciónespecializada,queseráproporcionadaprinci-palmenteporequiposdesaludmental,psicoterapeutasoexpertosenduelo.

11.3. Factores de riesgo de duelo complicado y su valoraciónElriesgodepadecerunduelocomplicadoserefierealgradodesusceptibilidadquetieneeldolientedepadecerlosproblemasdesaludasociadosalduelo(dueloprolongado,depresión,ansiedad,etc.).

LaidentificacióndelriesgoformapartedelosCP.Esunprocesoenelquesevaloranlosfactoresderiesgoylasprobabilidadesdedesarrollarunduelocomplicadomediantelassiguientesfuentes:

•Lasmejoresevidenciasdisponibles

•Eljuicioclínico

•Lainformaciónobtenidaacercadelentornofamiliaroprocedentedeél.Enestepunto,elgenogramapuedeserdeayudaparaconocerlaestructurafamiliar,susrecursosycapa-cidadesysusposiblesdisfunciones,eidentificarlosmiembrosconmayorriesgo(340).

171

RS de diferentes tiposdeestudio2+/3

Laevaluacióndelriesgoabarcanosóloalcuidadorprincipal,sinotambiénalosfamiliaresmáscer-canosyalaspersonasquetienenunarelaciónsignificativaconelenfermo,loquepermitedirigirloscuidadosdeduelomásintensivosalaspersonasquemáslosnecesitan(340).

ExisteunaguíaespecíficasobrelavaloraciónderiesgodeduelocomplicadoenCPquerealizaunabúsquedayevaluaciónexhaustivadeesteaspecto(340).

Deacuerdoconlosresultadosdedicharevisión,yenausenciadeunaevidenciaadecuadaqueper-mitadiscernirlosdistintosestilosdeafrontamiento,lavaloracióndelriesgoimplicacuatrocategoríasdeinformación:

1.Característicasdelaenfermedad,deloscuidadosterminalesydelanaturalezadelamuerte:

• Muerterepentinaoinesperada,especialmente,a)sisehaproducidoencircunstanciastraumáticas;b)sisuponeunestigma(suicidio,homicidio,SIDA);oc)sieldolientenohatenidoocasióndeprepararseoanticiparla.

• Enfermedadexcesivamentecorta(dolienteconsensacióndenoestarpreparado).

• Enfermedadprolongadaydolienteenedadmedia(unalargaenfermedadpuedesobre-pasarlosmecanismosdeadaptacióndelosfamiliares).

2. Características del doliente:

• Fasedelciclovital:especialmentecuandoeldolienteesunadolescente,unapersonaqueenviudajovenoanciana,ounamadreviudaoseparada.

• Historiadepérdidasprevias,especialmentenoresueltas:infidelidad,divorciooabortos.

• Factoresestresantesconcurrentes:tensionesfamiliares,problemaseconómicosolabo-rales,insatisfacciónconloscuidadosoabusodealcoholopsicofármacos.

• Enfermedadfísicaomental:especialmente,problemasdesaludmentalquehanrequeri-dotratamientopsiquiátricoopsicológico,ohistoriafamiliardetrastornospsiquiátricos.

• Intensosufrimientodurantelaenfermedad,antesdelamuerte.

• Malaadaptación iniciala lapérdida,expresadacomosufrimientoemocional intensoodepresiónsevera.

• Incapacidado limitaciónenelusode lasestrategiasdeafrontamiento:cuidadofísico,identificacióndeaspectosimportantesdelprocesodeduelo,búsquedadeunsignificadoenlapérdida,modulacióndelsufrimientodelduelo,diferenciaciónentredejariryolvidar,oaccederalasayudasdisponibles.

• Soledad.Personassolitariasodistantes.

• Pococontrolinternosobrelascreencias;porejemplo,sentirquenocontrolasupropiavida.

3.Relacionesinterpersonales:

• Ladisponibilidaddeapoyosocial,especialmentesi laspersonasque lo rodeanno loapoyanoeldoliente lopercibecomotal,osonpercibidascomoantagónicasopocoamistosas.

• El doliente no tieneunapersonadeconfianzaconquien compartir sus sentimientos,dudas,preocupacionesocuestionesexistenciales.

• Laexperienciadeldueloalteralareddeapoyosocial;porejemplo,noencontrarseconsusviejosamigosconlamismafrecuenciaqueantesdelfallecimiento.

• Eldolientenoestásatisfechoconlaayudadisponibledurantelaenfermedad.

• Elapoyodefamiliaresyamigosantesdelfallecimientofuebueno,perodespuésdisminuyó.

RS de diferentes tiposdeestudio2+/3

172

Estudios descriptivos,opinióndeexpertos3,4

Estudios depruebadiagnósticas

Opinióndeexpertos4

Estudios descriptivos3

• Relaciónambivalenteodependienteconelfallecido.

• Matrimoniosconunarelaciónespecialmentebuena,duraderayexclusivista.

• Familiasconbajosnivelesdecohesión,comunicaciónycapacidadpararesolverconflictos.

4. Características del fallecido:

•Niñooadolescente.

•Muertedeunhijoporunproblemahereditario,odeformarepentinaoviolenta.

•Progenitores,adolescentesoadultosjóvenes;especialmente,sielpadreolamadrequesobrevivetienepocascapacidadesdeafrontamiento.

Elpesode losdiferentes factoresque facilitanelduelohasidopoco investigado.Estos factoresseríanlossiguientes:

•Cambiospositivosenlaautopercepción:sentirsemásfuerte,sabio,maduroeindepen-diente,ymáscapazdeenfrentarotrascrisis;comprendermejoralosdemás;sentirsemáspaciente,tolerante,empáticoytemplado;ysermáscapazdeexpresaremociones,pensamientosysentimientos.

•Cambiospositivosrelacionadosconelsoportesocial:serefuerzanloslazosfamiliaresyconlosamigos,ysetienenexperienciasmáspositivasconlaredsocialdeapoyo.Ade-más,eloptimismoylaesperanzatambiénfacilitanelafrontamiento(340).

Sehanrealizadoalgunosintentosdecaraaconstruirinstrumentosparamedirelriesgodeduelocomplicado,talescomoelIndexRiskdeParkesyWeiss(345)(veranexo2),adaptadoalcastellanoporGarcíaet al.(346);perotodavíaesprecisoinvestigarmásenesteárea.LaguíadeAranda&Milnerecomiendaeljuicioclínicodelprofesional,comoelementopronósticoprincipal,ylarevisióndeunlistadoquerecojalosfactoresderiesgoreferidosanteriormente(340).

11.4. Duelo complicado o trastorno por duelo prolongadoAproximadamenteun10%-20%delosdolientestienenimportantesdificultadesensuprocesodeadaptaciónalapérdida(344).

Elduelocomplicadoesamenudodifícildedistinguirdeladepresión,laansiedadoeltrastornoporestréspostraumático,enfermedadesavecesasociadasaldueloyconcuyasintomatologíasesola-pan,porloquesudefiniciónesmuycontrovertida(344;347).

Paradiagnosticarelduelocomplicado—denominadoahoraTrastorno por duelo prolongado— se puedenusarlossiguientescriterios,propuestosporPrigersonet al.(347)paraserincluidosenlaquintaedicióndelDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) de la American PsychiatricAssociation,enunintentodequesereconozcaelduelocomplicadocomountrastornomentalespecíficoynocomounasubcategoría,comoocurreactualmenteenelDSM-IV:

1.CriterioA.Presentaradiario,almenosunodelossiguientessíntomas:

•Pensamientosintrusivos(queentranenlamentesincontrol)acercadelfallecido.

•Punzadasdedolorincontrolableporlaseparación.

•Añoranza(recordarlaausenciaconunaenormeyprofundatristeza)intensadelfallecido.

2.CriterioB.Presentaradiario,almenoscincodelosnuevesíntomassiguientes:

•Confusiónacercadecuáleselpapeldeunoenlavidaosentirquesehamuertounapartedesímismo.

173

RS de ECA estudios de intervención1+/2+

•Dificultadparaaceptarlarealidaddelapérdida.

•Intentodeevitartodoloquerecuerdequesuserqueridohamuerto.

•Sensacióndeincapacidaddeconfiarenlosdemásdesdeelfallecimiento.

•Amarguraoenfadoenrelaciónconelfallecimiento.

•Sentirsemalporseguiradelanteconsuvida(p.ej.hacernuevasamistadesointeresarseporcosasnuevas).

•Sentirsefríoeinsensible(emocionalmenteplano)desdeelfallecimiento.

•Sentirquelavidaesfrustrante,quesinelfallecidoestávacíayquenotienesentido.

•Sentirsecomo«atontado»,aturdidooconmocionado.

3.CriterioC.Laduracióndeestossíntomasesalmenosdeseismeses.

4.CriterioD.Estossíntomascausanunmalestarclínicamentesignificativoounimportantedeteriorodelavidasocial,laboraluotrasactividadessignificativas(p.ej.responsabilidadesdomésticas)delapersonaenduelo.

11.5. Eficacia de las intervenciones en el dueloExistenvariasrevisionessistemáticasacercadelaeficaciadelasintervencionesenduelo;lamayoríadeellas incluyenestudiosconproblemasmetodológicos(pocossujetos,sinasignaciónaleatoria,factoresdeconfusión,etc.),ytienenunaenormeheterogeneidadenlaspoblacionesaestudio(seincluyenpersonasenduelonormal,deriesgoycomplicado)yenlasintervenciones.Sinembargo,hayquedestacarquelosresultadosobtenidosenlasdistintasrevisionessistemáticassonbastanteconsistentes.

EnelmetaanálisisdeAllumbaugh&Hoyt (348)se incluyeron35estudios(13singrupocontroly22congrupocontrolyasignaciónaleatoria),2.284sujetos,el84%mujeres,ylamediadeltiempotranscurrido desde el fallecimiento era de 27 meses. El tamaño de efecto de las intervenciones (in-dividuales,grupales,etc.)fuemoderado,conunadiferenciaestandarizadademediasde0,43(IC95%:0,33-0,52).Losautoresconcluyeronensurevisiónlosiguiente:

Eltamañodeefectodelasintervencionesendueloespequeñosisecomparaconotrastécnicaspsicoterapeúticas.

Losmejoresresultadosseobtienenenlosestudiosdeintervenciónenlosqueeselpropiodolientequiendemandalaayudayenlosquelaintervencióncomienzaunospocosmesesdespuésdelapérdida.

LatesisdoctoraldeVonFortner(342),enbasealalimitadaeficaciaencontrada,concluyelosiguiente:

Elasesoramientopsicológico(counselling)uotrasformasdeterapiapsicosocialnotienenningunajustificaciónenpersonasconduelonormal;inclusopuedenllegaraserperjudiciales.Parecenserdeayudaenpersonascondueloderiesgooduelocomplicado.

LasRSposterioresmuestranresultadosenlamismalínea.LarevisióndeGenevroet al. (333) con-cluyelosiguiente:

Lasintervencionesenadultosconduelonormal«nopuedenconsiderarsebeneficiosasentérminosdedisminuirlossíntomasrelacionadosconelduelo»,pudiendoserinclusoperjudiciales.

Lasintervencionesenadultoscondueloderiesgoaportanalgúnbeneficio,porlomenosacortoplazo.

Enadultosconduelocomplicadonohaymuchaevidencia,peroelanálisisdelosdatosreflejaunefectopositivoconterapiasdeorientaciónpsicodinámicaocognitivo-conductual;y,enelcasodedepresiónasociadaalduelo,conantidepresivostricíclicos(nortriptilina)ypsicoterapia.

RSdeECAyestudios de intervención1+/2+


174

Enniñosyadolescentes,estrategiascomoladeproporcionarinformaciónyeducaciónenduelo,oportunidadesparaexpresarlossentimientosyentenderlos,recordaryconmemorarelaniversariodelamuerte,yfacilitarymejorarlacomunicaciónenlafamiliaparecensereficaces,especialmenteen las niñas.

LarevisióndeForteet al.(341)concluyelosiguiente:

Hayunabuenaevidenciaafavordeltratamientofarmacológicodeladepresiónenelduelo.

Paraotrasformasdeintervenciónnohayunospatronesconsistentesdetratamientoquedisminu-yaneldueloper se.

LarevisióndeWimpennyet al.(334)concluyelosiguiente:

Lamayoríadelaspersonasenduelonorequierenasesoramientopsicológicoprofesional.

Éstepuedeserbeneficiosoenmuertesinesperadas,traumáticasoconpocoapoyosociofamiliar.

Lasintervencionesevaluadasenlosdiferentesestudiossonmuyvariables:

Intervencionesdeapoyo:gruposdeautoayuda,programasindividuales,(widow to widow), volunta-rios,asesoramientopsicológico(counselling)individual,familiar,deparejaygrupal,etc.

Intervencionespsicoterapeúticas: terapiascognitivo-conductuales (reestructuracióncognitiva,so-lucióndeproblemas,desensiblización,etc.),psicodinámicas,psicoanalíticas,interpersonales,gru-pales,etc.

Intervencionespsicofarmacológicas:antidepresivostricíclicosybenzodiazepinas.

Sinembargo,laevidenciadisponiblenopermiteobtenerconclusionesclarasacercadecuáleslain-tervenciónmáseficazenduelo,conlasexcepcionesdelasesoramientopsicoemocionaleneldueloenniñosoadolescentesyeldueloderiesgoenadultos,lapsicoterapiapsicodinámicaocognitivo-conductualenelduelocomplicadoenadultos,olosantidepresivoscombinadosconpsicoterapiaenladepresiónasociadaalduelo(333;334;341;344).

Hayunrecienteensayoclínico(349),realizadoenvariasunidadesdecuidadosintensivosdeFrancia,enelquesecompruebalaeficaciadeunareuniónestructuradadelpersonaldelaUCIadiestrado,conapoyodepsicólogos,confamiliaresdeunpacienteenFFV(deaproximadamente30minutosdeduración)ylaentregadeunfolletoinformativosobreelduelo,yenelqueseobtienenresultadospositivosalos60díasdelfallecimiento.


2+Lamayoríadelaspersonasafrontandeformaefectivaelduelo,peroun10%-20%delaspersonastienendificultadesimportantesensuprocesodeadaptación(333;334;344).

2+

Lavaloracióndelosfactoresderiesgoimplicacuatrocategoríasdeinformación(340):a)Característicasdelaenfermedad,delosCPydelanaturalezadelamuerteb) Características del dolientec)Relacionesinterpersonalesd) Características del fallecido

1+/2+Lasintervencionesenduelonormalnosoneficaces,inclusopuedenserperjudiciales;endueloderiesgopuedehaberunciertobeneficio;yenduelocomplicadosonefica-ces(333;334;342;344;348).

1+/2+

Las intervenciones evaluadas en los distintos estudios sonmuy variables, pero laevidenciadisponiblenopermiteconcluircuáleslaterapiamáseficaz,exceptuandoelasesoramientopsicológicoeneldueloenniñosyadolescentesyeneldueloderies-go,lasterapiasdeorientaciónpsicodinámicasycognitivo-conductualesenelduelocomplicado,y lapsicoterapia juntoconantidepresivosen ladepresiónasociadaalduelo(333;334;342;344;348).


ECA1+

175

RECOMENDACIONES

D

La identificacióndel riesgodeduelocomplicadodebería realizarseenbasea losi-guiente:

a)Losfactoresderiesgo

b)Eljuicioclínico

c)Lainformaciónacercadelentornofamiliar(genograma)oprocedentedeéste

Serequierenestudiosquevalorenadecuadamentelavalidezdelasescalasdisponi-bles(comoelIndexRiskdeParkesyWeiss).

B No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.

DEnelduelonormalserecomiendaproporcionarinformaciónacercadeldueloysobrelosrecursosdisponibles,yapoyoemocionalbásico.

BEneldueloderiesgoserecomiendarealizarunseguimientoregular,conapoyoemo-cional,valorandoindividualmentelanecesidaddepsicoterapiasespecíficasyestruc-turadas.

BSerecomiendaderivaraserviciosespecializados(psicología,psiquiatría,etc.)alaper-sonaconduelocomplicadoparaquerecibaatenciónespecíficayestructurada.

D

Losprofesionalesque atienden a los pacientes en la FFV y a sus familiaresderíanteneraccesoaunaformaciónelementalendueloquelescapaciteparaproporcionarcuidadosbásicosalosdolientes,comprenderyexplorarsusnecesidades,valorarlosfactoresderiesgo,ydetectaralaspersonasconduelocomplicadoyderivarlasaunservicioespecializado.

177

Anexos

Anexo 1. Niveles de evidencia científica y grados de recomendación de SIGN

NIVELESDEEVIDENCIACIENTÍFICA

1++Metaanálisisdealtacalidad,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclíni-cosdealtacalidadconmuypocoriesgodesesgo.

1+Metaanálisisbienrealizados,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclí-nicosbienrealizadosconpocoriesgodesesgo.

1-Metaanálisis, revisiones sistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosconaltoriesgodesesgo.

2++Revisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohortesodecasosycontroles.Estudiosdecohortesodecasosycontrolesconriesgomuybajodesesgoyconaltaprobabilidaddeestablecerunarelacióncausal.

2+Estudiosdecohortesodecasosycontrolesbienrealizadosconbajoriesgodesesgoyconunamoderadaprobabilidaddeestablecerunarelacióncausal.

2-Estudiosdecohortesodecasosycontrolesconaltoriesgodesesgoyriesgosignifica-tivodequelarelaciónnoseacausal.

3 Estudiosnoanalíticos,comoinformesdecasosyseriesdecasos.

4 Opinióndeexpertos.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

AAlmenosunmetaanálisis,revisiónsistemáticaoensayoclínicoclasificadocomo1++ydirectamenteaplicablealapoblacióndianadelaguía;ounvolumendeevidenciacien-tíficacompuestoporestudiosclasificadoscomo1+ycongranconsistenciaentreellos.

B

Unvolumendeevidenciacientíficacompuestaporestudiosclasificadoscomo2++,directamenteaplicablealapoblacióndianadelaguíayquedemuestrangranconsis-tenciaentreellos;oevidenciacientíficaextrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo1++ó1+

CUnvolumendeevidenciacientíficacompuestaporestudiosclasificadoscomo2+direc-tamenteaplicablesalapoblacióndianadelaguíayquedemuestrangranconsistenciaentreellos;oevidenciacientíficaextrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo2++

DEvidenciacientíficadenivel3ó4;oevidenciacientíficaextrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo2+

Losestudiosclasificadoscomo1ºy2ºnodebenusarseenelprocesodeelaboraciónderecomendacionesporsualtapo-sibilidaddesesgo.

178

BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

√1 Prácticarecomendada,basadaen laexperienciaclínicayelconsensodelequipore-dactor.

6

1Enocasiones, el grupoelaboradorencuentraaspectosprácticos importantesqueesnecesariodestacaryparaloscualesnosehaencontradoningunaevidenciacientífica.Engeneral,estoscasosestánrelacionadosconalgúnaspectodeltratamientoquenadiecuestionaríahabitualmenteysonvaloradoscomopuntosdebuenaprácticaclínica.Nosonunaalternativaalasrecomendacionesbasadasenlaevidenciacientífica,sinoquedebenconsiderarseúnicamentecuandonoexisteotramaneradedestacardichoaspecto.

179

Anexo 2. Escalas Escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)

SISTEMA DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DE EDMONTON

Listadode10escalasnuméricasqueevalúanelpromediodeintensidaddediferentessíntomasenunperíododetiempodeterminado(24horas,48horas,1semana),segúnlacondicióndelpaciente.Sepidealpacientequeseleccioneelnúmeroquemejorindiquelaintensidaddecadasíntoma.

MÍNIMO SÍNTOMA INTENSIDAD MÁXIMO SÍNTOMA

Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo dolor

Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo cansancio

Sin náusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima náusea

Sindepresión 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximadepresión

Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima ansiedad

Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima somnolencia

Buenapetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sinapetito

Máximo bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo malestar

Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima falta de aire

Sindificultadparadormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximadificultadparadormir

Palliative Prognostic Score (PaP Score)

VARIABLE PUNTOS

DisneaPresenteAusente

01

AnorexiaPresenteAusente

1,50

EstimaciónClínica(semanas)>1211-129-107-85-63-41-2

02

2,52,54,56

8,5

ÍndicedeKarnofsky≥3010-20

02,5

Leucocitostotalespormm3

≤8.5008.501-11.000>11.000

00,51,5

180

Porcentajedelinfocitos<1212-19,9≥20

2,510

GruposderiesgoA(probabilidaddesobrevivira30días>70%)B(probabilidaddesobrevivira30días30-70%)C(probabilidaddesobrevivira30días<30%)

Total de puntos0 - 5,55,6 - 11

11,1 - 17,5

Escala de valoración funcional de KarnofskyObjetivosdelaescaladevaloraciónfuncionaldeKarnofsky

• Permiteconocerlacapacidaddelpacienteparapoderrealizaractividadescotidianas.

• Esunelementopredictorindependientedemortalidad,enpatologíasoncológicasynooncológicas.

• Sirveparalatomadedecisionesclínicasyvalorarelimpactodeuntratamientoylapro-gresióndelaenfermedaddelpaciente.

• UnKarnofskyde50oinferior indicaelevadoriesgodemuertedurante losseismesessiguientes.

ESCALA VALORACIÓN FUNCIONAL

100 Normal,sinquejas,sinindiciosdeenfermedad

90 Actividadesnormales,peroconsignosysíntomaslevesdeenfermedad

80 Actividadnormalconesfuerzo,conalgunossignosysíntomasdeenfermedad

70 Capazdecuidarse,peroincapazdellevaratérminoactividadesnormalesotrabajoactivo

60 Requiereatenciónocasional,peropuedecuidarseasímismo

50 Requieregranatención,inclusodetipomédico.Encamadomenosdel50%deldía

40 Inválido, incapacitado,necesitacuidadosyatencionesespeciales.Encamadomásdel50%deldía

30 Inválidograve,severamenteincapacitado,tratamientodesoporteactivo

20 Encamadoporcompleto,pacientemuygrave,necesitahospitalizaciónytratamientoactivo

10 Moribundo

0 Fallecido

Escala de Barthel-Actividades básicas de la vida diariaEvalúalasituaciónfuncionaldelapersonamedianteunaescalaquemidelasAVD(Actividadesbá-sicas de la vida diaria).

Es lamásutilizada internacionalmenteyesunode losmejores instrumentosparamonitorizar ladependenciafuncionaldelaspersonas.

181

Evalúa10tiposdeactividadesyclasificacincogruposdedependencia.

Suutilizaciónesfácil,rápidayeslamáságilparautilizarlaestadísticamente.

OBJETIVOS DE LA ESCALA DE BARTHEL

•Evaluarlacapacidadfuncional

•Detectarelgradodedeterioro

•Monitorizarobjetivamentelaevoluciónclínica

•Diseñarplanesdecuidadosyderehabilitacióndeformainterdisciplinar

ESCALA DE BARTHEL

ACTIVIDAD VALORACIÓN

Comer10independiente5necesitaayuda0dependiente

Lavarse5independiente0dependiente

Arreglarse5independiente0dependiente

Vestirse10independiente5necesitaayuda0dependiente

Micción10 continente

5 accidente ocasional0 incontinente

Deposición10 continente

5 accidente ocasional0 incontinente

IralWC10independiente5necesitaayuda0dependiente

Trasladarsesillón/cama

15independiente10mínimaayuda5granayuda0dependiente

Deambulación

15independiente10necesitaayuda

5independienteensilladeruedas0dependiente

Subirybajarescaleras10independiente5necesitaayuda0dependiente

182

PUNTUACIÓN TOTAL

100 ≥60 55/40 35/20 <20

IndependienteDependiente

leveDependientemoderado

Dependientesevero

Dependientetotal

Puntuación:Sepuntúacadaactividadde5en5(0,5,10,15).Lapuntuaciónmáximaseráde100,eindicaindependenciaparaloscuidadospersonales;peronoquieredecirqueelpacientepuedavivir solo.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Comer:

•Independiente:capazdeutilizarcualquierinstrumentonecesario,capazdedesmenuzarlacomida,extenderlamantequilla,usarcondimentos,etc.,porsísolo.Comeenuntiemporazonable.Lacomidapuedesercocinadayservidaporotrapersona.(10)

•Necesitaayuda:paracortar lacarneoelpan,extender lamantequilla,etc.,peroescapazdecomer solo. (5)

•Dependiente:necesitaseralimentadoporotrapersona.(0)

Lavarse (bañarse):

•Independiente:capazdelavarseentero,puedeserutilizandoladucha,labañeraopermaneciendodepieyaplicandolaesponjasobretodoelcuerpo.Incluyeentrarysalirdelbaño.Puederealizarlotodosinestarunapersonapresente.(5)

•Dependiente:Necesitaalgunaayudaosupervisión.(0)

Arreglarse:

•Independiente:realizatodaslasactividadespersonalessinningunaayuda.Incluyelavarselacaraylasmanos,peinarse,maquillarse,afeitarseylavarselosdientes.Loscomplementosnecesariosparahacerlolospuedeproveerotrapersona.(5)

•Dependiente:Necesitaalgunaayuda.(0)

Vestirse:

•Independiente:capazdeponerseyquitarselaropa,atarseloszapatos,abrocharselosbotonesycolocarseotroscomplementosquenecesitesinayuda.(10)

•Necesitaayuda:perorealizasolo,almenos,lamitaddelastareasenuntiemporazonable.(5)

•Dependiente.(0)

Micción:

•Continente:ningúnepisodiodeincontinencia(secodíaynoche).Capazdeutilizarcualquierdispo-sitivo.Enpacientesondadoincluyepodercambiarlabolsasolo.(10)

•Accidenteocasional:Máximounoen24horas,incluyelanecesidaddeayudaenlamanipulacióndesondasodispositivos.(5)

•Incontinente:incluyepacientesconsondaincapacesdemanejarse.(0)

Deposición:

•Continente:ningúnepisodiodeincontinencia.Sinecesitaalgúnenemaosupositorioescapazdeadministrárselosporsísolo.(10)

183

•Accidenteocasional:menosdeunavezporsemanaonecesitaayudaparaponerseenemasosupositorios.(5)

•Incontinente:Incluyequeotrapersonaleadministreenemasosupositorios.(0)

Ir al WC:

•Independiente:entraysalesolo.Capazdeponerseyquitarselaropa,limpiarse,prevenirlasman-chasenlaropaytirardelacadena.Capazdesentarseylevantarsedelatazasinayuda(puedeutilizarbarrasparasoportarse).Siutilizabacinilla(orinal,botella,etc.),escapazdeutilizarlayva-ciarlacompletamentesinayudaysinmanchar.(10)

•Necesitaayuda:capazdemanejarseconunapequeñaayudaenelequilibrio,quitarseyponerselaropa,peropuedelimpiarsesolo.AúnescapazdeutilizarelWC.(5)

•Dependiente:incapazdemanejarsesinasistenciamayor.(0)

Trasladarse sillón/cama:

•Independiente:sinayudaentodaslasfases.Siutilizasilladeruedasseaproximaalacama,frena,desplazaelreposapiés,cierralasilla,secolocaenposicióndesentadoenunladodelacama,semeteysetumba,ypuedevolveralasillasinayuda.(15)

•Mínimaayuda:incluyesupervisiónverbalopequeñaayudafísica,talcomolaqueofreceunaper-sona no demasiado fuerte o sin entrenamiento. (10)

•Granayuda:capazdeestarsentadosinayuda,peronecesitamuchaasistencia(personafuerteyentrenada)parasalir/ponerseenlacamaodesplazarse.(5)

•Dependiente:necesitagrúaoquelelevantenporcompletodospersonas.Incapazdepermanecersentado. (0)

Deambulación:

•Independiente:puedecaminaralmenos50metrososuequivalenteencasasinayudaosupervi-sión.Lavelocidadnoesimportante.Puedeusarcualquierayuda(bastones,muletas,etc.)excep-tocaminador.Siutilizaprótesisescapazdeponérselayquitárselasolo.(15)

•Necesitaayuda:supervisiónopequeñaayudafísica(personanodemasiadofuerte)paracaminar50metros.Incluyeinstrumentosoayudasparapermanecerdepie(caminador).(10)

• Independienteensillade ruedasen50metros: tienequesercapazdedesplazarse,atravesarpuertasydoblaresquinassolo.(5)

•Dependiente:siutilizasilladeruedasnecesitaqueotrapersonalolleve.(0)

Subir y bajar escaleras:

•Independiente:capazdesubirybajarunpisosinayudanisupervisión.Puedeutilizarelsoportequenecesiteparacaminar(bastón,muletas,etc.)yelpasamanos.(10)

•Necesitaayuda:supervisiónfísicaoverbal.(5)

•Dependiente:incapazdesalvarescalones.Necesitaalzamiento(ascensor).(0)

184

Escala de los Cuidados Paliativos (ECP) Versión española de la Palliative Care Outcome Scale (POS)

CUESTIONARIO PARA EL PERSONAL SANITARIONombredelpaciente .......................................................................................................................................................................................................

Unidad o Servicio ...................................................................................................... Fechadenacimiento ................................................

Fecha .................................................................................................................................... Nºdevaloración ............................................................

Porfavor,respondaalassiguientespreguntasmarcandoconunacruzlarespuestaqueconsiderequemejordescribecómosehaencontradoel/lapaciente.Muchasgracias.

1.Durantelosúltimostresdías,¿el/lapacientehapadecidodolor? o0No,ninguno.

o1Leve,peronolosuficientementemolestoparatenerquealiviarlo.

o2Moderado,eldolorlimitaalgunasactividades.

o3Grave,eldolorlimitamucholarealizacióndeactividadesolaconcentración.

o4Insoportable,elpacientenopuedepensarenotracosa.

2.Durantelosúltimostresdías,¿hahabidootrossíntomas,comonáuseas,tosoestreñimiento,queaparentementehayanafectadoalestadodel/delapaciente?

o0No,ninguno.

o 1 Leves.

o 2 Moderados.

o 3 Graves.

o4Insoportables.

3.Durantelosúltimostresdías,¿el/lapacientehaestadoangustiadoporsuenfermedadoporeltratamiento?

o0No,enningúnmomento.

o 1 Casi nunca.

o2Aveces,enalgunasocasionesafectaasuconcentración.

o3Casisiempre;amenudoafectaasuconcentración.

o4Sí,estánangustiadosentodomomento.

4.Durantelosúltimostresdías,¿algúnfamiliaroallegadohaestadoangustiadoporel/lapaciente? o0No,enningúnmomento.

o 1 Casi nunca.

o2Aveces,enalgunasocasionesafectaasuconcentración.

o3Casisiempre;amenudoafectaasuconcentración.

o4Sí,estánangustiadosentodomomento.

5.Durantelosúltimostresdías,¿quéinformaciónselehadadoal/alapacienteyasusfamiliaresoallegados?

o0Informacióncompleta,elpacientepuedepreguntartodoloquedesee.

o1Sehadadoinformación,aunquenosiemprehasidocomprendidaporelpaciente.

o2Sehadadoinformaciónqueelpacientehapedido,aunquehubieradeseadomás.

o3Muypoca,einclusosehaevitadociertosaspectos.

o4Ninguna.

185

6.Durantelosúltimostresdías,¿el/lapacientehapodidocomentarcómosesienteconsusfami-liaresoamigos?

o0Sí,tantocomohaquerido.

o1Casisiempre.

o 2 A veces.

o 3 Casi nunca.


7.Durantelosúltimostresdías,¿creequeel/lapacientehasentidoquemerecelapenavivir? o0Sí,tantocomohaquerido.

o1Casisiempre.

o 2 A veces.

o 3 Casi nunca.


8.Durantelosúltimostresdías,¿creequeel/lapacientesehasentidobienconsigomismo/a? o0Sí,tantocomohaquerido.

o1Casisiempre.

o 2 A veces.

o 3 Casi nunca.


9.Durantelosúltimostresdías,¿cuántotiempocreequesehaperdidoenasuntosrelacionadosconlasaluddeeste/estapaciente,comoesperasorepeticióndepruebas?

o1Nadadetiempo.

o 2 Hasta medio día.

o 3 Más de medio día.

10. Durantelosúltimostresdías,¿sehantratadocuestionesprácticas,tantopersonalescomoeco-nómicas,surgidascomoconsecuenciadelaenfermedaddel/delapaciente?

o0Sehantratadoproblemasprácticosysehanllevadocomoel/lapacientequería.

o1Seestántratandolosproblemasprácticos.

o2Hayproblemasprácticosquenosehantratado.

oEl/lapacientenohatenidoproblemasprácticos.

11. Siloshubiera,¿cuáleshansidolosprincipalesproblemasdel/delapacientedurantelosúltimostresdías?

1. ..............................................................................................................................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................................................................................................................

12.¿Cuáleselgradodeactividaddel/delapacientesegúnlaescalaECOG? (0:plenamenteactivo;1:algunalimitación;2:limitacionesmoderadas;3:limitacionesimportan-

tes;4:totalmenteincapacitado)

Escala Visual Analógica (EVA)La Escala Visual Analógica (EVA)permitemedirlaintensidaddeldolorquedescribeelpacienteconlamáximareproducibilidadentrelosobservadores.Consisteenunalíneahorizontalde10cen-tímetros,encuyosextremosseencuentranlasexpresionesextremasdeunsíntoma.Enelizquierdo

186

seubicalaausenciaomenorintensidadyenelderecholamayorintensidad.Sepidealpacientequemarqueenlalíneaelpuntoqueindiquelaintensidadysemideconunareglamilimetrada.Laintensidadseexpresaencentímetrosomilímetros.

Sin dolor -----------------------------------------------------------------------------Máximo dolor

La Escala Numérica (EN)esunconjuntodenúmerosdeceroadiez,dondeceroeslaausenciadelsíntomaaevaluarydiezsumayorintensidad.Sepidealpacientequeseleccioneelnúmeroquemejorindiquelaintensidaddelsíntomaqueseestáevaluando.Eselmétodomássencillodeinter-pretaryelmásutilizado.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sin dolor

Máximo dolor

La Escala Categórica (EC)seutilizacuandoelpacientenoescapazdecuantificarsussíntomasconlasescalasanteriores,expresandolaintensidaddelossíntomasencategorías,loqueresultamuchomássimple.Sesueleestablecerunarelaciónentrecategoríasyunequivalentenumérico.

0 4 6 10

Nada Poco Bastante Mucho

La Escala visual analógica de intensidadconsisteenunalínearectahorizontal,de10cmdelongitud,dondelosextremosmarcanlaseveridaddeldolor.Enelextremoizquierdoaparecelaau-senciadedoloryenelderechosereflejaelmayordolorimaginable.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada Insoportable

La Escala visual analógica de mejora consisteenlamismalínearectadondeenelextremoiz-quierdoaparecelanomejorayenelderecholamejoracompleta.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No mejora

Mejoracompleta

Cuestionario Breve del Dolor (CBD)

1. Indiqueeneldiagramalaszonasdondesientedolorsombreandolaparteafectada.Marqueunacruzenlazonaquemásleduele.

Delante Detrás

Derecha Izquierda Izquierda Derecha

2. Porfavor,evalúesudolorrodeandoconuncírculoelnúmeroquemejordescribalaintensidadmáximadesudolorenlaúltimasemana.

Ningúndolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Elpeordolorimaginable

187

3. Porfavor,evalúesudolorrodeandoconuncírculoelnúmeroquemejordescribalaintensidadmínimadesudolorenlaúltimasemana.

Ningúndolor


4.Porfavor,evalúesudolorrodeandoconuncírculoelnúmeroquemejordescribalaintensidadmedia de su dolor.

Ningúndolor


5.Porfavor,evalúesudolorrodeandoconuncírculoelnúmeroquemejordescribalaintensidadde su dolor ahora mismo.

Ningúndolor


6.¿Quétipodecosaslealiviaeldolor(p.ej.caminar,estardepie,levantaralgo)? ....................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................

7.¿Quétipodecosasempeoraeldolor(p.ej.caminar,estardepie,levantaralgo)? ....................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................

8.¿Quétratamientoomedicaciónestárecibiendoparaeldolor? ....................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................

9.En laúltimasemana,¿hastaquépunto lehanaliviado lostratamientosomedicaciónparaeldolor?Porfavor,rodeeconuncírculoelporcentajequecorrespondaalgradodealivioquehasentido.

Ningúnalivio

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%Aliviototal

10.Sitomamedicación,¿cuántotardaenvolverasentirdolor? 1. oLamedicaciónparaeldolornomeayudanada 5.o4h 2. o1h 6.oDe5a12h 3. o2h 7.oMásde12h 4. o3h 8.oNotomomedicaciónparaeldolor

11.Marqueconunacruzlacasillaqueconsidereadecuadaparacadaunadelasrespuestas. Creo que mi dolor es debido a:

o Sí o No A.Losefectosdeltratamiento(p.ej.medicación,operación,radiación,prótesis) o Sí o No B.Mienfermedadprincipal(laenfermedadqueactualmenteseestátratandoyevaluando) o Sí o No C.Unasituaciónnorelacionadaconmienfermedadprincipal(p.ej.artrosis)

Porfavor,describaestasituación:................................................................................................................................................................

12.Paracadaunadelassiguientespalabras,marqueconunacruz«sí»o«no»sieseadjetivoseaplicaasudolor.

Dolorido/continuo o Sí o No Mortificante(calambre) o Sí o NoPalpitante o Sí o No Agudo o Sí o NoIrradiante o Sí o No Sensible o Sí o NoPunzante o Sí o No Quemante o Sí o No

Agotador o Sí o NoFatigoso(pesado) o Sí o No Entumecido (adormecido) o Sí o No

Penetrante o Sí o No Penoso o Sí o NoPersistente o Sí o No Insoportable o Sí o No

188

13.Rodeeconuncírculoelnúmeroquemejordescribahastaquépuntoeldolorlehaafectadoenlossiguientesaspectosdelavida,durantelaúltimasemana.

A.ActividadesengeneralNomehaafectado

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Mehaafectadoporcompleto

B. Estado de ánimoNomehaafectado


C.CapacidaddecaminarNomehaafectado


D.Trabajohabitual(incluyetantoeltrabajofueradecasacomolastareasdomésticas)Nomehaafectado


E.RelacionesconotraspersonasNomehaafectado


F. SueñoNomehaafectado


G. Disfrutar de la vidaNomehaafectado


14.Prefierotomarmimedicaciónparaeldolor: 1. oDeformaregular 2. oSólocuandolonecesito 3. oNotomomedicaciónparaeldolor

15.Tomomimedicaciónparaeldolor(enunperíododeundía): 1. o No todos los días 4. o 5 a 6 veces al día 2. o 1 a 2 veces al día 5. o Más de 6 veces al día 3. o 3 a 4 veces al día

16.¿Creequenecesitaunamedicaciónmásfuerteparaeldolor? 1. o Sí 2. o No 3. o No lo sé

17.¿Creequedeberíatomarmásdosisdelamedicaciónparaeldolorquelasqueleharecetadoelmédico?

1. o Sí 2. o No 3. o No lo sé

18.¿Estápreocupado/aporquetomademasiadamedicaciónparaeldolor? 1. o Sí 2. o No 3. o No lo séSilarespuestaes«sí»,¿porqué?................................................................................................................................................................

19.¿Tieneproblemasconlosefectossecundariosdesumedicaciónparaeldolor? 1. o Sí 2. o No¿Quéefectossecundarios?...............................................................................................................................................................................

189

20.¿Creequenecesitarecibirmásinformaciónsobresumedicaciónparaeldolor? 1. o Sí 2. o No

21.Otrosmétodosqueusoparaaliviarmidolorson(porfavor,marqueconunacruztodoloqueseleaplique):

Compresascalienteso Compresasfríaso TécnicasderelajaciónoDistraccióno Biofeedbacko HipnosisoOtros o Porfavor,especifique...............................................................................................................

22.Otrasmedicacionesnorecetadaspormimédicoyquetomoparaeldolorson:

Escala de Ramsay

Nivel I Pacienteagitado,angustiado

Nivel II Pacientetranquilo,orientadoycolaborador

Nivel III Pacienteconrespuestaaestímulosverbales

Nivel IV Pacienteconrespuestarápidaalapresiónglabelaroestímulodoloroso

Nivel V Pacienteconrespuestaperezosaalapresiónglabelaroestímulodoloroso

Nivel VI Pacientesinrespuesta

191

Anexo 3. Cómo comunicar malas noticias: protocolo de seis etapas de Buckman

PRIMERA ETAPA. PREPARAR EL CONTEXTO FÍSICO MÁS ADECUADO

Enestaetapaseincluiríantodoslosaspectosrelacionadosconelmomentomásadecuado,lugar,profesional,paciente,etc.,asícomounapequeñaevaluacióndelestadoemocionaldelpacienteparaaveriguarsieselmomentomásadecuadoparadar lamalanoticia;porejemplo,¿cómo se encuentra hoy?, o ¿qué tal, cómo se siente?, o ¿se siente hoy lo suficientemente bien para hablar un rato?(dependiendodelasituaciónseelegiráunadeestaspreguntasoalgunasimilar).

SEGUNDA ETAPA. AVERIGUAR CUÁNTO SABE EL PACIENTE

Estafaseesmuyimportante,yaqueelpacienteamenudopresentaideasoalmenossospechasquepuedenahorrarmuchocaminoalprofesional(imagínenseunpacientefumadorquehaestadoingresadoporquelevieron«algo»enunpulmónylehanhechomilpruebasenelhospitalincluidaunabroncocospia).Elaportedelainformaciónyelimpactoquepuedeproducirdependeránengranmedidadelacorrectaejecucióndeestafase.

Serealizamediantepreguntasindirectasabiertasyescuchaactivacontécnicasdeapoyonarrativo,concentrandolaatenciónnosóloenlanarracióndelenfermo,sinotambiénensucomunicaciónnoverbal.Interesaparticularmentesabercómodegravecreeelpacientequeessuprocesoycómopuedeafectarasufuturo.Estosaspectosinteresanmuchomásqueelhechodesiconoceelnom-bredesuenfermedadosupatofisiología.Noconvieneporsupuesto«recrearse»enaspectossintrascendenciaenlaevolucióndelpacienteofamiliar,oquenoseannecesariosparalacomprensióndelproceso.

Podríanutilizarsepreguntascomo:

— ¿Qué piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.?

— ¿Qué le han dicho sobre su enfermedad?

(Estapreguntaesmuypositivadecaraaevitarmalosentendidosomensajescontradictoriosoconmaticesdiferentes,problemarelativamentefrecuenteenpacientesquesonatendidospordistintosprofesionalesendiferentesámbitos:pacientesoncológicos,etc.):

— ¿A qué cree que puede ser debido su problema?

— ¿Cómo ve usted esto de grave?

Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo la últimadelasdescritasparaalfinaldeestafase,cuandoyahayamoscaptadopartedelascreenciasdelpaciente.

Conestetipodepreguntaspodremosobtenerinformacióndelpacienteendiferentesaspectos:

• Cómoseacercasuimpresiónalanaturalezarealdesuproblema.

• Características del paciente: nivel educacional, capacidad de expresión, preparación,etc.

• Estadoemocionalenrelaciónasuproceso.Convieneestaratentoaloqueelpacientediceyaloquenodiceoevitadecir,asícomoatodaslasclavesnoverbalesqueseamoscapacesdecaptar.Esinteresanteadvertirlafaltadeconcordanciaentrecomunicaciónnoverbalyverbal.

Porotrolado,estetipodepreguntasenunapersonaquenosospechenadapuedenayudaraacli-matarloalanuevasituación.

Unavezquehemosexploradoloqueyasabe,debemossaberloquesospecha.Sinohasalidoconalgunadelaspreguntasanterioressepuedeañadiralgunadelassiguientes:

192

— ¿Y usted por qué cree que le han hecho todas estas pruebas?

— ¿Y qué es exactamente lo que le tiene preocupado?

— ¿Está usted preocupado por...?

— ¿Hay alguna cosa que le preocupe?

Enunasegundafasepodemosintroducirpreguntassobreelfuturo,sobretodoeneltipodepacien-tesquesospechemosnosabennadadelanaturalezadesuproblema.Porejemplo:¿Qué planes tiene usted con respecto a su futuro?Estafasepretendeminimizarlaincomodidadenlamedidadeloposibleytransmitiralpacientequenosinteresamosporloquepiensaysiente,estandodispues-tosaescucharle.

Hayquetenerencuentaqueelprofesionalnoeselúnicomediodeinformación.Elpacienterecibeinformaciónatravésdeotrosenfermos,demediosdiagnósticosoterapéuticos,deotrosprofesio-nalesodelosmediosdecomunicación.

Otraventajaañadidadeunacorrectaejecucióndeestafaseesevitarlosmensajesmásomenoscontradictoriosqueentredistintosprofesionalesseproducenamenudo,yaseapordistintocriterio,pormiedoadecirlaverdad,porinseguridadodesconocimiento.

TERCERA ETAPA. ENCONTRAR LO QUE EL PACIENTE QUIERE SABER

Estafaseesfundamentalalahoradecompartirinformaciónposteriorconlospacientes.Avecesesdifícilconocersielenfermoquieresaberysilainformaciónqueseestáaportandoesmuchaoescasa.Osea,queesdifícilsabercuántainformaciónescapazdeasimilarencadaentrevista.

Aconsejamospreguntardirectamentequéniveldeinformaciónpuedeasimilar.Porejemplo:Si esto se convirtiera por casualidad en algo grave, ¿pertenece usted al tipo de personas que le gustaría saberlo exactamente? ¿Le gustaría que yo le explicara todos los detalles del diagnóstico? ¿Es usted del tipo de personas que le gustaría conocer todos los detalles del diagnóstico o preferiría sólo co-nocer el tratamiento a seguir? Si el problema fuera grave, ¿cuánto le gustaría saber sobre él? o ¿Le gustaría que le explicara todos los detalles sobre su problema o hay alguien más a quien le gustaría que se lo contara?

Deestaspreguntashayalgunasquedejancapacidaddeelecciónalpaciente.Esdecir,preguntascomo las de ¿es usted del tipo de personas...?reconocequeexistenpersonasasíylehacemásfácilreconocersuposturaencasodenoquererinformación.O,porotrolado,enlaúltimapreguntasedejaabiertalaposibilidaddedesplazarelpesodelainformaciónaotrapersonadelentorno.

Estetipodepreguntaspuedeparecerque«desvela»informaciónoqueinclusopuedecausarmásestrésenlospropiospacientes,perolarealidadesquesiserealizabienpuedeclarificarmuchascosasalprofesionalsinperjudicaralpaciente.

Encualquiercaso,comoyasehaexpresadoanteriormente,noesnecesariopreguntarlotanabier-tamenteparaconocersiquiereycuántoquieresaberunpaciente.Unasensibilidadadecuadaenelprofesionalpuedeobtenerlamismainformación.Ennuestracultura,unaopciónpuedeserladeesperaraqueelenfermoseaelquenospidamásinformación,muypendientedelacomunicaciónnoverbal,esperandoaqueelpacienteasimilecada«parte»delainformaciónqueselehayadadoconsilenciosyescuchaactiva,yquenospidamásmirandoalprofesionalenactituddeesperaopidiendomásinformaciónconpreguntasdirectamente.Unsímilútilpodríasereldedarleuntrozodetarta(pequeñoparaquenoselehagadifícildedigerir),yesperaraqueloasimileynospidamásporcionessegúnsupropioritmodeasimilación.

Encasodequeelpacienteexpresesupreferenciapornodiscutireltemaolodéaentender,de-bemosdejarsiempreabiertalapuerta,yaqueunporcentajedeellospuedencambiardeopiniónposteriormente.Peroelrespetoaladecisióndelpacientedebeserobvio.

193

CUARTA ETAPA. COMPARTIR LA INFORMACIÓN

Sielpacienteenlaanteriorfasehaexpresadosudeseodecompartirtodalainformaciónprocede-remosaello.Sielpacientelonegó,pasaremosadiscutirelplanterapéutico.

Elaportedelainformaciónaquítieneundoblepapel:queelpacienteconozcasuprocesoyrealizarundiálogoterapéutico.

Loprimeroes«alinearnos»conelpaciente,partiendodelniveldeinformaciónqueyatiene.Acon-tinuaciónsedecidenlosobjetivosdelaentrevista:quéaspectosinformativosyeducacionalesvanasertratados.Esesencialtenerunaagendaclara,siempremuyabiertaalaagendadelpropiopa-ciente.Apartirdeaquíempezaremosaabordarelementosdeldiagnóstico,tratamiento,pronósticooapoyodelpacienteenfuncióndelasnecesidades.

Enestafaseesimportanteserconscientedelderechodelpacienteatomarsuspropiasdecisiones,enrelaciónal tratamientoprincipalmente,yqueellonogenere frustraciónenelprofesionalsinocoincideconsuvisióndelasituación.

Comoyasehadadoaentender,estafasepuedesersimultáneaalaetapaanterior,siendolapeti-cióndelpacientedemásinformaciónlaquenosdetallasucapacidaddeasimilaciónylaquenospermitedecidircuántainformacióndebemosdarle.

QUINTA ETAPA. RESPONDER A LOS SENTIMIENTOS DEL PACIENTE

Consistebásicamenteenidentificaryreconocerlasreaccionesdelospacientes.Unasmalasno-ticiasbiencomunicadaspuedenfracasarsielprofesionalnodesarrollaadecuadamenteestafase.Comoelementosimportanteshayquedestacaraquíelpapeldelossilencios,laempatíanoverbalylaescuchayelrespetoalpaciente.

SEXTA ETAPA. PLANIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PROCESO

Elseguimientodebeserconsensuadoporambos.Elprofesionaldebedejarclaroalpacientequesiempreestaráasudisposiciónparaloquenecesite.Debeestarcontinuamenteatentoalosproble-masopreocupacionesdelenfermo,ymovilizartambiéntodaslasfuentesdeapoyofamiliarosocialqueseannecesariasencadamomento.Enestesentido,hayquetenerencuentaqueestetipodeenfermosgeneranverdaderosnúcleosdesoledadalnocompartirsuspreocupacionesymiedosconotrosfamiliaresoamigosparanohacerlossufrir.Debeaclararselacontinuidaddenuestraaten-ciónenestosaspectoscomunicacionalestantocomoenelprocesofísico.

Laactitudobviamentedebeserpositiva,preparándoseparalopeorcuandoexistaestaposibilidadyesperandolomejor,sinfalsasesperanzasysinaportarinformaciónnoreal.

Debeplanificarseunadeterminadaestrategiaenrelaciónalnúmerodevisitas,fasesdeltratamiento,etc.Elpacientedebecomprobarquecontrolamoslasituación.

EVALUACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS UTILIZADAS

Esteapartadoessumamenteimportante,yaqueunanálisisdelasentrevistasrealizadasconven-tajasydefectosayudaalprofesionalaconocersemejoryareafirmarsuconfianza,ypuedeaportarinstrumentosparamejoraraquellosaspectosnecesarios.

Unabuenamaneradeevaluarlaestrategiautilizadaesvalorarnuestrasemociones,ideasoaccionestraslaentrevistamedianteunareflexiónpersonal.Sedebevalorarquéhemossentido,nuestrase-guridady«confortabilidad»,elimpactoquehemosproducidoylasreaccionesquesehansuscitado,silainformaciónqueelpacientehaasimiladoeralaesperadaysisetienenclaroslosobjetivosdelpacientedecaraalfuturo.

194

Enestesentido,puedesermuyútilcomprobarlaasimilaciónconrelativafrecuenciadurantelaentre-vistaypediralpacienteunresumenfinalysuestadoemocionaltraslaentrevista;unsencillo ¿Cómo se encuentra?Loscomentariosaestapreguntapuedendarnosunavaloraciónbastanterealdelacalidaddelaentrevistaydelcumplimientodeobjetivos.Lainformaciónaportadaporlosallegadosdelestadodeánimoposteriordelpacienteydesuactitudpuedeigualmenteayudaravalorarnues-traintervenciónalavezquenosaportainformaciónimportantedecaraalseguimientodelpaciente.

6

Esteanexohasidoelaboradoapartirdelassiguientesreferencias:1.PradosCastillejoJA,QuesadaJiménezF.Guíaprácticasobrecómodarmalasnoticias.FMC.1998;5(4):238-502.BuckmanRHowtobreakbadnews.Aguideforhealthcareprofessionals.Baltimore:Ed.JohnHopkins,1992.3.BaileWF,BuckmanR,LenziR,GloberG,BealeEA,KudelkaAP.SPIKES-Asix-stepprotocolfordeliveringbadnews:applicationtothepatientwithcancer.Oncologist.2000;5(4):302-11.

195

Anexo 4. Aspectos legales en cuidados paliativos

MARCO NORMATIVO GENERAL

ElEstadotienelaobligacióndeprotegerladignidaddesusmiembrosypenalizaaquiennolarespe-ta.Ademástienelaobligacióndecrearlascondicionesparadesarrollarlaypromoverla,propiciandounasociedadequitativaenlaquenosemargine,discrimineosegreguealaspersonas,colocándo-lasensituacionesdeindignidad.Enestascondicionesseríataninmorallasociedadqueprocuraselamuerte,argumentandoquerespetalavoluntaddelospacientes,comolaquelaprohibiesesinponerningunasoluciónaldañoyalainjusticiadesusciudadanos6.

Endiferentescapítulosdelaguíasehahechoreferenciaadistintasleyesqueafectanalarelaciónclínicaalfinaldelavida.Acontinuaciónseenumeranalgunasdelasleyesquepuedenafectaralaspersonasqueintervienenenlaatenciónalosenfermosenelfinaldelavida:

NORMAS INTERNACIONALES

1. El Convenio de Oviedo.

2.LaDeclaraciónUniversaldelosDerechosHumanos,proclamadaporlaAsambleaGeneraldelas Naciones Unidas, el 10 de diciembre de 1948.

3.ConvenioparalaProteccióndelosDerechosHumanosydelasLibertadesFundamentales,de 4 de noviembre de 1950.

4.CartaSocialEuropeade18deoctubrede1961.

5.PactoInternacionaldederechosCivilesyPolíticos,yelPactoInternacionaldeDerechosEco-nómicos,SocialesyCulturalesde16dediciembrede1966.

NORMAS NACIONALES

1.ConstituciónEspañola.

2.CódigoPenal(asistenciaalsuicidio,omisióndeldeberdesocorro,coacciones,homicidioporimprudencia).

3.LeyGeneraldeSanidad(LGS).

4.Ley41/2002,LeyBásicaReguladoradelaAutonomíadelPacienteydelosDerechosyObli-gacionesenMateriadeInformaciónyDocumentaciónClínica.

5.Ley16/2003,de28demayo:LeydeCohesiónyCalidaddelSistemaNacionaldeSalud.

6.Ley44/2003,de21denoviembre:Ordenacióndelasprofesionessanitarias.

7.LeyespromulgadasendistintasComunidadesAutónomasquecontemplan lasVoluntadesAnticipadas(VA)oInstruccionesPrevias(IP).

8.CódigosDeontológicos.

9CouceiroA.Elenfermoterminalylasdecisionesentornoalfinaldelavida.En:CouceiroA,editor.ÉticaenCuidadosPaliativos.Madrid:EditorialTriacastela;2004.p.426

196

EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO

Enrelaciónalaeutanasiayelsuicidioasistido,en1995seintrodujoennuestrocódigopenalunaimportantemodificación:elapartadocuatrodelartículo143,queserefieresóloalacooperaciónac-tiva,esdecir,alasaccionesynoalasomisiones.Estaeslarazónporlaquelacolaboraciónpasiva,cuandoserealizatraslapeticiónseriaeinequívocadelpacientequesufreunaenfermedadgravequevayaaconducirnecesariamenteasumuerte,oqueleproduzcaseriospadecimientosperma-nentesydifícilesdesoportar,estáexentaderesponsabilidadpenal.Esdecir,nuestrocódigodes-penalizaloqueseconocecomoeutanasiapasivaymantienepenalizadalaeutanasiaactivadirecta.

Código penal español. Tomado de Azucena Couceiro9

ARTÍCULO 143 CONSECUENCIAS

1. El que induzca al suicidioserácastigadoconpenadeprisiónde4a8años.

2.Seimpondrálapenadeprisiónde2a5años al que coopere con actos necesa-riosalsuicidiodeunapersona.

3.Serácastigadoconlapenadeprisiónde6a10añossilacooperaciónllegarehas-taelpuntodeejecutarlamuerte.

4.Elquecausareocooperareactivamentecon actos necesarios a la muerte de otro, por la petición seria y expresade éste,en el caso de que la víctima sufriera una enfermedadgravequehubieraconduci-do necesariamente a su muerte, o que produjeragravespadecimientosperma-nentes ydifícilesde soportar, será cas-tigadoconlapenainferiorenunoodosgradosalasseñaladasenlosnº2y3deeste artículo.

Se penaliza:Lainducciónalsuicidio,laco-operaciónsimpley lacooperaciónque lle-gueaejecutarlamuerte.

No son punibles: Las omisiones de auxi-liootratamientoquenoseansusceptiblesdesercalificadascomocausaocomoco-operaciónactiva,siemprequemediendosrequisitos: objetivo—enfermedad—ysub-jetivo—peticióndelpaciente—

El CódigoPenal:

1.Destipificalallamadaeutanasia«pasivaeindirecta»,puestoque requiereconduc-tasactivasydirectas.

2.Tipificalaeutanasia«activa»,perodefor-mamuyatenuada.

3.Rebajalapenadehomicidioconsentidorespectodelhomicidiosimpledelartículo138.

EnlaRecomendación1418delaAsambleaParlamentariadelConsejodeEuropa,adoptadael25dejuniode1999:LaAsambleainstaalosEstadosmiembrosaquesuderechointernoincorporelaprotecciónlegalysocialnecesariacontralasamenazasytemoresqueelenfermoterminalomori-bundoafronta,enparticularsobre:

1.Elmorirsometidoasíntomasinsoportables(dolor,disnea,etc.).

2.Laprolongacióndelprocesodemuertecontralavoluntaddelenfermoterminal.

3.Elmorirenelaislamientosocialyladegeneración.

4.Elmorirbajoeltemordeserunacargasocial.

5.Lasrestriccionesalosmediosdesoportevitalporrazoneseconómicas.

6.Lafaltadefondosyrecursosmaterialesparalaasistenciaadecuadadelenfermoterminalomoribundo.

197

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN CONDICIONES DE USO DISTINTAS A LAS AUTO-RIZADAS

EnEspaña,tantoelRealDecreto223/2004,porelqueseregulanlosensayosclínicosconmedica-mentos,comolaLey29/2006,deGarantíasyUsoRacionaldelosMedicamentosestablecenqueunmedicamentopodráutilizarseenindicacionesocondicionesdeusodistintasa lasaprobadasúnicamentedentrodeunensayoclínicoocomousocompasivo.Seentiendecomouso compasi-vola«utilizaciónenpacientesaisladosyalmargendeunensayoclínico,deproductosenfasedeinvestigaciónclínica,otambiénlautilizacióndemedicamentosparaindicacionesocondicionesdeusodistintasde lasautorizadas,cuandoelmédico,bajosuexclusivaresponsabilidad,consideraindispensablesuutilización».Parautilizarunmedicamentobajolascondicionesdeusocompasivoserequiereelconsentimiento informadoporescritodelpacienteodesurepresentante legal,uninformeclínicoenelqueelmédicojustifiquelanecesidaddedichotratamiento,laconformidaddeldirectordelcentrodondesevayaaaplicareltratamientoylaautorizacióndelaDirecciónGeneraldeFarmaciayProductosSanitariosparacadacasoconcreto.

Noobstante,latramitaciónporlavíadelusocompasivonoessiemprelamássatisfactoriaparade-terminadassituaciones,comoocurreamenudoencuidadospaliativos;porello,comodesarrolloalaLeydeGarantíasyUsoRacionaldelMedicamento,actualmentelaAgenciaEspañoladelMedica-mentoestádesarrollandounaOrdenMinisterialparafacilitarelaccesoamedicamentossometidosacondicionesespeciales.

199

Anexo 5. VademécumVA

DE

MÉ

CU

M P

OR

SÍN

TO

MA

S

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

DO

LOR

*Ver

ane

xo s

obre

op

ioides

PAR

AC

ETA

MO

L

VO:5

00-1.000mg/4-6h(máx.4

g/día)

Rectal:650mg/4-6h.

IV:1

.000mg/6h.

Dosismáxima:4g/día

ME

TAM

IZO

LVO:5

00-2.000mg/6-8h.

Rectal:1.000mg/6-8h.

IV-IM:2

.000mg/6-8h.

•Riesgodeagranulocitosisyanem

iaaplásica

IBU

PR

OFE

NO

VO:4

00-600mg/6-8h.

Rectal:500mg/8h.

Dosismáxima:2.400mg/día

•Ajustardosisenancianoseinsuficienciarenal

•Seadmitesuusoenpacientesqueto

mananticoagulantesorales

•LosAINEsonlaprim

eraop

ciónendo

loróseo

DIC

LOFE

NA

CO

VO:5

0mg/8h.

VOretard:7

5-150mg/24h.

Rectal:100mg/24h.

IM-IV:75mg/24h.(excepcionalmente150

mg/24h).

Dosismáxima:150mg/día


•Seadmitesuusoenpacientesqueto

mananticoagulantesorales

•LosAINEsonlaprim

eraop

ciónendo

loróseo

•SepuedeutilizareninfusióncontinuavíaSC(noenbolos),perono

mezclarconotrosfárm

acos*

NA

PR

OX

EN

OVOorectal:5

00mg/12h.


KE

TO

RO

LAC

OVO:1

0mg/6-8h.

IV-IM-SC:1

0-30mg/6-8h.



•Posibleinteracciónconanticoagulantesorales

•LosAINEsonlaprim

eraop

ciónendo

loróseo

•Riesgodehem

orragiamayorqueotrosAINE

•Fárm

acodeusohospitalario

•SepuedeutilizarvíaSC,p

eronomezclarconotrosfárm

acos*

CO

DE

ÍNA

VO:3

0-60mg/4-6h.

Dosismáxima:180-240mg/día

•Puedesernecesarioasociarlaxante

•Dispo

nibleenjarabe

PAR

AC

ETA

MO

L+

CO

DE

ÍNA

VO:5

00-650/30mg1-2comp/6h.

Dosismáxima:4gdeparacetamol


•Existeunapresentaciónenjarabeperocondo

sisbajas

200

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

DO

LOR

*Ver

ane

xo s

obre

op

ioides

DIH

IDR

OC

OD

EÍN

AVO:3

0mg/4-6h.

•NocomercializadoenEspañaencom

primidosniviales,dispo

nible

sóloenjarabeogotas,adosisbajas


TR

AM

AD

OL

VO:5

0-100mg/6-8h.

VOretard:1

00-200mg/12h.

Rectal:100mg/6-8h.

SC-IM:5

0-100mg/6-8h.



•Reducirdo

sisenancianoseinsuficienciarenal

•Menorsom

nolenciayestreñimientoquecodeína,peromayor

riesgodeinteracciones(ISRS,antidepresivostricíclicos,triptanes,

IMAO,anticoagulantesorales,bupropion,neurolépticos)

•SepuedeadministrarvíaSC

PAR

AC

ETA

MO

L+

TR

AM

AD

OL

VO:6

50/75mg/6-8h.(2com

p/6-8h).

Dosismáxima:8com

p/día

Ver

TRA

MA

DO

L

MO

RFI

NA

*

VO:1

0-30mg/4h.

Form

asretard:10-30mg/12h.

Vía

SC

-IM

: mita

d de

la d

osis

de

la V

OAum

entosdedosis:2

5-50%deladosis

Puededarseeldob

ledeladosisalacostarsepara

evita

r un

a to

ma

•Notienetechoterapéuticosalvoporlaaparicióndeefectosadversos

•Asociarlaxante

•Antídoto:Naloxona


MO

RFI

NA

S

OLU

CIÓ

N O

RA

L*Dolorirruptivoocomorescate:1/6deladosisto

tal

diar

ia•Dolorirruptivoycomorescate

•Adecuadosiproblem

asdedeglución

FEN

TAN

ILO

*

Dosisinicialenpacientesnotratadosconopioides:

parchede25mcg/h.cada72h.,increm

entarla

dosisen12-25mcg/h.cada72h.hastadosiseficaz

Tratadosconmorfina:segúndosisdemorfina*

•Elaum

entodetemperaturaaum

entasuabsorción

•Asociarlaxante

•Rescate:conmorfinaoraldeliberaciónrápidaofentanilooral

tran

smuc

osa.

•Útilenrotacióndeop

ioides

FEN

TAN

ILO

OR

AL

TR

AN

SM

UC

OS

A*

0,2-1,6mgademanda

Ladosisnopuedepredecirseapartirdeladosisde

man

teni

mie

nto

•Dolorirruptivoycomorescate

•Acciónrápidaycorta(15minutos-4horas)

ME

TAD

ON

A*

VO,S

C,IM:d

osisinicial:5-10mg/6-8hajustado

segúnrespuesta

Siseutilizadeform

aprolongadanoadministrarcon

frecuenciainferiora12h.

•Vidamedialargaconriesgodeacumulación

•Lainsuficienciarenalyhepáticanointerfierenensuelim

inación

•Granvariabilidadinterindividualenladosis

•Manejopo

rpersonalexperto

•Útilenrotacióndeop

ioides

•Asociarlaxante


201

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

DO

LOR

*Ver

ane

xo s

obre

op

ioides

OX

ICO

DO

NA

*VO:d

osisinicial:10mg/12h.

•Ajustardosiseninsuficienciarenalyhepática

•Asociarlaxante

OX

ICO

DO

NA

R

ÁP

IDA

*VO:4

,5-18mgademanda

•Dolorirruptivoycomorescate

BU

PR

EN

OR

FIN

A*

Transdérmica:dosisinicial:unparchede35μg/h

cada72h.Enpacientestratadospreviam

entecon

morfina:segúndosisdemorfina

SL:0,2mg/8h.

IV-IM:0

,3-0,6mg/6-8h.

•Losparchessepuedencortarparaadecuarladosisacada

paciente

•Noprecisarecetadeestupefacientes

DO

LOR

N

EU

RO

PÁ

TIC

O

AM

ITR

IPT

ILIN

A

Dosisinicial:10-25mg/díaendosisúnicaporla

noche

Dosishabitual:5

0-150mg/día


•Precauciónenpacientesconarritm

iaocardiop

atíaisquém

ica

•Eltratamientodeberetirarsegradualmente

DU

LOX

ET

INA

Dosisinicial:60mg/díaendosisúnica

Dosishabitual:6

0mg/día

Dosismáxima:120mg/díaendosisdivididas

•Aprob

adoenfichatécnicaparalaneuropatíadiabética

•Eltratamientodeberetirarsedeform

agradual

CA

RB

AM

AZ

EP

INA

Dosisinicial:100-200mg/12h.

Increm

entaren100-200mgcadasem

ana

Dosishabitual:6

00-800mg/díaen3ó4dosis

Dosismáxima:1.600mg

•Precaucióneninsuficienciahepática

•Requierevigilanciahem

atológ

ica

•Múltiplesinteracciones

GA

BA

PE

NT

INA

Dosisinicial:300mg1e

r día;3

00mg/12h.,2ºdía;

300mg/8h.3

er d

ía.

Increm

entardo

sisaescalonesde300mg/día

Dosishabitual:1

.200-1.400mg/día(2ó3dosis)

Dosismáxima:3.600mg/día

•Reducirladosiseninsuficienciarenalyenancianos

PR

EG

AB

ALI

NA

Dosisinicial:50-150mg/díaen2-3dosis.

Increm

entaren50-150mgcadasem

ana

Dosishabitual:3

00-600mg/día


•Reducirladosiseninsuficienciarenalyenancianos

MO

RFI

NA

Dosisinicial:5-15mgdeliberaciónrápidacada

4horas.Alos7-15díaspasaraliberación

reta

rdad

aDosishabitual:1

20mg/día

Verapartado

deDOLO

R

202

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

DO

LOR

N

EU

RO

PÁ

TIC

OT

RA

MA

DO

LDosisinicial:50mg/díaen2dosis.Incrementaren

50mgcadasem

ana

Dosishabitual:5

0-100mg/6-8h.

•Verapartado

deDOLO

R

DO

LOR

ÓS

EO

PAM

IDR

ÓN

ICO

, Á

CID

O

PerfusiónIV:9

0mgen250mlen2h.cada3-4

sem

anas

Enpacientesconmielomamúltiplenoexceder

90mgen500mldurante4h.

•Precauciónencardióp

ataseinsuficienciarenal

•Sehadescritoosteonecrosismaxilar(serecomiendarevisióndental

previaaltratamiento)

•Duracióndeltratamientomásde6meses

•Nodebeadm

inistrarseenbo

lo•UsoHospitalario

ZO

LED

RÓ

NIC

O,

ÁC

IDO

PerfusiónIV:4

mg/100mlen15minutoscom

om

ínim

o, c

ada

3-4

sem

anas





•Duracióndeltratamientomásde6meses

•UsoHospitalario

MIO

CLO

NIA

S

PO

R O

PIO

IDE

S

MID

AZ

OLA

MVO,IV,SC:5

-10mg

•SepuedeutilizarporvíaSC*

•Ampo

llasdeUsoHospitalario

BA

CLO

FEN

ODosisinicialVO:5

mg/8h.

DosishabitualVO:1

0-15mg/8h.


•Retiradaprogresivapo

rriesgodeabstinencia

CLO

NA

ZE

PAM

VO:d

osisinicial0,5-1,5mg/día,dosishabitual

3-6mg/día,dosismáxima:20mg/día

IV:1

mgeninyecciónIVlenta(2minutos)o

perfusiónIVlenta

•Reducirdo

sisdeopioidesorotación


DIA

ZE

PAM

VO,rectaloIV:5

-10mg

AS

TE

NIA

PR

ED

NIS

ON

AVO:2

0-40mg/día

•Suefectoestempo

ral(2-4semanas)porloqueserecomiendaen

pacientesconesperanzadevida<4semanas

•Enpautacorta(hasta3sem

anas)habitualmentenoprecisaretirada

gradual

AN

OR

EX

IA Y

C

AQ

UE

XIA

ME

GE

ST

RO

L A

CE

TAT

O

VOdosisinicial:160mg/día

VOdosishabitual:3

20-800mg/día


•Suefectotardasemanasenaparecerporloqueserecomiendaen

pacientesconesperanzadevida>2-3meses

DE

XA

ME

TAS

ON

AVO:3

-8mg/día

(dosisutilizadaenlosensayosclínicos)

•SepuedeutilizarporvíaSC,p

eronoserecomiendamezclarcon

otrosfárm

acoseninfusiónSC*

•Loscorticoidessehanutilizadoenpautasde1-8sem

anas.E

npautacorta(hasta3sem


gradual

203

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

AN

OR

EX

IA Y

C

AQ

UE

XIA

PR

ED

NIS

OLO

NA

VO:1

0mg/día

(dosisutilizadaenlosensayosclínicos)R

angode

dosis:10-30mg/día


anas.E



gradual

ME

TIL

PR

ED

NIS

OLO

NA

VO:3

2mg/día

IV:1

25mg/día

(dosisutilizadaenlosensayosclínicos)

•SepuedeadministrarvíaSC*


anas.E



gradual

CIP

RO

HE

PTA

DIN

AVO:4

5mg/8h.

•Serequierenmásestudiossobresueficacia

•Serequierenmásestudiossobresueficacia

ME

TIL

FEN

IDAT

OVO:5

-15mg/día

•Contraindicaciones:angina,arritm

iasoHTA

grave,d

epresión

grave,síntomaspsicóticos,tendenciassuicidas

•Adm

inistrarporlamañanaomediodíapo

rpo

sibleefectode

inso

mni

o

MO

DA

FILI

NO

VO:2

00-400mg/día

•Serequierenmásestudiossobresueficacia,p

ocaexperienciade

uso

•Contraindicadoenansiedadgrave

•Precaucióneninsuficienciarenal,hepática,alteraciones

cardiovasculares,d

epresión,m

aníaypsicosis

DIS

NE

A

MO

RFI

NA

Sinoestáentratam

ientoconmorfina:VO,

SC:2

,5-5mg/4h.

Siestáentratam

ientoconmorfina:aum

entarla

dosisun25-50%

•Asociarlaxante



OX

ICO

DO

NA

VO:2

,5-5mg/4h.

•Asociarlaxante

PR

OM

ETA

ZIN

AVO,IM,IV:25mg/8-12h.o

adem

anda

•Com

ofárm

acoadyuvanteodesegundalínea,sinosepuede

administraropioidesoasociado

saéstos

LOR

AZ

EPA

MVO:0

,5-1mgademandaopautado

•Disneaasociadaaansiedad

ALP

RA

ZO

LAM

VO:0

,25-0,5mgademandaopautado

0,25-

0,5/8mg/h.


•Acciónrápidayduracióncorta

MID

AZ

OLA

MVO:7

,5mgademandaopautado

7,5mg/8h.




•Ampo


204

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

DIS

NE

A

DIA

ZE

PAM

VO:5

mgademandaopautado

5-20mg/díaen

1-2

tom

as•Disneaasociadaaansiedad

•Acciónmáslarga

CLO

RA

ZE

PAT

O

DIP

OTA

SIC

OVO:5

-10mgademandaopautado

7,5-25mg/

día

en 2

-3 to

mas


•Acciónmáslarga

CLO

RP

RO

MA

ZIN

AVO:7

,5-25mg/6-8h.oadem

anda

•LavíaIM

puedeserdolorosa

•Com

ofárm



saéstos

LEV

OM

EP

RO

MA

ZIN

AVO,S

C:2

,5-10mg

•Com

ofárm



saéstos


•(levomepromazinaseconocetambiéncom

omethotrimeprazina)

SA

LBU

TAM

OL

Inhalado

:1-2pulsacionesadem

anda

•Disneaenpacientesconobstrucciónreversibledelavíaaérea

PR

ED

NIS

ON

AVO:2

0-40mg/día

•Disneaenpacientesconasm

a,EPOC,linfangitiscarcinom

atosao

tum

ores

obs

truc

tivos

de

la v

ía a

érea



gradual

TO

S

LEV

OD

RO

PR

OP

IZIN

AVO:6

0mg/8h.

•Noop

ioide

CLO

PE

RA

ST

INA

VO:1

0-20mg/8h.

•Noop

ioide

CO

DE

INA

VO:1

0-20mg/4-6h.

•Asociarlaxante

DIH

IDR

OC

OD

EIN

AVO:5

-10mg/4-6h.


•NocomercializadoenEspañaencom

primidosniviales,dispo

nible

sóloenjarabeogotas

MO

RFI

NA

VO:2

,5-5mg/4-6h.

•Asociarlaxante



DE

XT

RO

ME

TO

RFA

NO

VO:1

0-20mg/4-6ho30mg/8h.



•Algunaspresentacionessonnofinanciables

CR

OM

OG

LIC

ATO

DIS

ÓD

ICO

20mg/6h.inhalado

•Encasodefracasoatratam

ientospreviosencáncerdepulmón

205

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

TO

S

BU

PIV

AC

AÍN

A5ml/6-8h.nebulizado

•Premedicarconbroncod

ilatado

res(salbutamol)

•Riesgodeaspiracióntrassuaplicaciónpo

rloqueserecomienda

evitarlaingestahasta1hdespués

•Tosresistente,encasosmuyseleccionados

LID

OC

AÍN

A5ml/6-8h.nebulizado

•Premedicarconbroncod

ilatado

res(salbutamol)

•Riesgodeaspiracióntrassuaplicaciónpo

rloqueserecomienda

evitarlaingestahasta1hdespués

DE

LIR

IUM

HA

LOP

ER

IDO

L

Rangodedo

sishabitualVO,S

C,IM,IV:0,5-5

mg/2-12h.

DosishabitualVO:1

-3mg/8h.

DosishabitualbolosSC:2

,5mg(cada30

min

utos

, máx

imo

3 ve

ces)

DosishabitualinfusiónSC:5

-15mg/día

•Deeleccióneneldelirium

•Mayorriesgodesíntomasextrapiramidalessiseasociaaotros

neurolépticoscom

ometoclopram

ida

•Pocosedante


LEV

OM

EP

RO

MA

ZIN

A

Rangodedo

sishabitualVO,S

C,IM:1

2,5-50

mg/4-12h.


2,5mg(cada30

min

utos

, máx

imo

3 ve

ces)

DosishabitualeninfusiónSC:5

0-200mg/día

•Mássedantequehalop

eridol,alternativaahaloperidolenpaciente

condeliriumconagitaciónintensa


MID

AZ

OLA

MBolosSC,IV:2,5-5mgyrepetirhastaqueceda.

MantenimientoenperfusiónIV,S

C:2

0-100mg/

díaDosismáxima:200mg/día

•Alternativaahaloperidolylevomepromazinaendelirium

con

agitaciónintensa


•Ampo


INS

OM

NIO

ZO

LPID

EM

VO:5

-10mgalacostarse


•Precauciónenhepatop

atíagrave

•Insomniodeconciliación

ZO

PIC

LON

AVO:7

,5mgalacostarse


•Insomniodeconciliación


atíagrave

LOR

AZ

EPA

MVO:0

,5-2mgalacostarse

•Duracióninterm

edia.Inducciónymantenimientodelsueño.P

oca

sedacióndiurna

206

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

INS

OM

NIO

LOR

ME

TAZ

EPA

MVO:0

,5-2mgalacostarse

•Duracióninterm

edia.Inducciónymantenimientodelsueño.P

oca

sedacióndiurna

CLO

ME

TIA

ZO

LVO:1

92mgalacostarse

•Puedeserútilparaevitareldelirium

DIA

ZE

PAM

VO:5

-10mgalacostarse

•Mantenimientoyansiedaddiurna

•Dispo

niblepo

rvíarectal

TR

AZ

OD

ON

AVO:2

5-100mgalacostarse

•Insomnioasociado

adepresión

MIR

TAZ

AP

INA

VO:1

5-30mgalacostarse

•Insomnioasociado

adepresióny/oanorexia

AM

ITR

IPT

ILIN

AVO:2

5-100mgalacostarse


iaocardiop

atíaisquém

ica

•Eninsomnioasociado

adepresiónodolorneuropático

AN

SIE

DA

D

LOR

AZ

EPA

MVO1-2mg/8-12h.o

2mgademanda

•Acciónrápidayduracióninterm

edia

ALP

RA

ZO

LAM

VO:0

,25-0,5mg/8h.oadem

anda

•Acciónrápidayduracióninterm

edia

•Útilencrisisdeansiedad

MID

AZ

OLA

MVO:7

,5mg/8h.o7,5mgademanda



•Ampo


DIA

ZE

PAM

VO:5

-20mg/díaenvariastomaso5mga

dem

anda

•Acciónmáslarga

•Dispo

niblepo

rvíarectal

CLO

RA

ZE

PAT

OD

IPO

TAS

ICO

VO:5

-10mg/12h.o

adem

anda

•Iniciodeacciónrápido,duraciónprolongada

CLO

NA

ZE

PAM

VO:4

-8mg/díaen3o4to

maso0,5-1mgade-

man

da•SepuedeutilizarporvíaSC*

CLO

ME

TIA

ZO

LVO:1

92mg/8h.oadem

anda

•Puedeserútilparaevitareldelirium

HA

LOP

ER

IDO

LVO:1

,5-5mgademandaopautado

3-10g/8h.

•SepuedeutilizarvíaSC*

•Mayorriesgodesíntomasextrapiramidalessiseasociaafárm

acos

comometoclopram

ida

•Ansiedadqueseacompañadealucinacionesodelirium

LEV

OM

EP

RO

MA

ZIN

AVO:2

5-75mg/diaen2-3to

mas

•SepuedeutilizarvíaSC*

•Ansiedadqueseacompañadealucinacionesodelirium

207

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

DE

PR

ES

IÓN

MIA

NS

ER

INA

VO:2

0-60mg/día

•Enunaovariastomasdiarias

•Mínimosefectosanticolinérgicos

•Precauciónenpacientescondiabetesmellitus,epilepsiae

insuficienciahepáticaorenal

FLU

OX

ET

INA

VO:d

osishabitual20mg/día

•Com

enzarcondo

sisbajasenancianos(10mg)

•EfectosadversosanivelS.N.C.(agitación,cefaleas,insomnio,etc.)

•Precauciónendiabéticos,insuficienciarenalyepilépticos

PAR

OX

ET

INA

VO:d


•Mássedantequefluoxetina

•Nosuspendereltratam

ientobruscamente

SE

RT

RA

LIN

AVO:5

0-100mg/día

•Mássedantequefluoxetina,menorriesgodeinteracciones

•Contraindicadoenenfermosepilépticos,insuficienciarenalo

hepática

CIT

ALO

PR

AM

VO:d


•Perfilpocosedante.Menorriesgodeinteracciones

AM

ITR

IPT

ILIN

AVO:5

0-100mg/día

•Mantenimiento:unadosisalacostarse

•Efectosadversosanticolinérgicos,cardiovasculares,som

nolenciay

gananciadepeso

•Precauciónenpacientesconalteracionescardiovasculares,

insuficienciahepáticayrenal

TR

AZ

OD

ON

AVO:1

00-300mg

Dosismáxima:400mg/día,ancianos200mg/día

•Seadministrapo

rlanoche(efectosedante)

•Menosefectosanticolinérgicos,cardiovascularesy

extrapiramidales.

•Precauciónenadm

inistraciónconantifúngicosazólicos,o

tros

ISRS,m

acrólidos

ALP

RA

ZO

LAM

VO:0

,5-4mg/día



•Esunabenzod

iazepina

ME

TIL

FEN

IDAT

OVO:5

-30mg/día

•Pocaevidencia

•Contraindicaciones:angina,arritm

iasoHTA

grave,síntomas

psicóticos,tendenciassuicidas

•Efectoen1-2díaspo

rloqueestaríaindicado

cuandoseprecisa

iniciodeacciónrápidooenpacientesconesperanzadevidamuy

corta;norecomendado

endepresióngrave

208

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

MU

CO

SIT

IS

BE

NC

IDA

MIN

AEnjuagues15ml/6h.o

enpastillas

•Dispo

niblecomocolutoriooenpastillasdeusotó

pico

•Nofinanciable

PO

VID

ON

A Y

OD

AD

AEnjuagues10ml/8-12h.

•Nofinanciable

PALI

FER

MIN

A

Enpacientesconneop

lasiashem

atológicas

som

etid

os a

trat

amie

nto

mie

loab

lativ

o: IV

: 60

mcg/kg/día,3

díasantesy3despuésdel

trat

amie

nto

mie

loab

lativ

o

•Medicam

entodeUsoHospitalario

XE

RO

ST

OM

IAP

ILO

CA

RP

INA

VO:5

-10mg/8h.encomprimidos

•Precaución:asm

ayEPOC,enfermedadcardiovascular,

alteracionescog

nitivasopsiquiátricas

•Loscoliriospuedenutilizarseporvíaoral(4-6go

tas/8hdisueltoen

zumo)

PR

OFI

LAX

IS

CA

ND

IDIA

SIS

ITR

AC

ON

AZ

OL

VO:1

00mg/12h.


atía

KE

TO

CO

NA

ZO

LVO:4

00mg/día


atía

FLU

CO

NA

ZO

LVO:5

0mg/12h.


atía

DIS

FAG

IAD

EX

AM

ETA

SO

NA

VO,S

C,IV:4-8mg/día


•Siexistecompo

nenteinflamatorio

NÁ

US

EA

S Y

V

ÓM

ITO

S

DE

XA

ME

TAS

ON

A

Norelacionadoconquimioterapia:VO,S

C,IV:

4-16mg/día

Dosishabitualutilizadaenestudiospara

prevenciónenquimioterapia,IV:2

0mg/día


•Náuseasyvóm

itospo

rquimioterapia(riesgo

mod

erado-altode

emesis)yasociadosahipertensiónendo

craneal



gradual

ME

TO

CLO

PR

AM

IDA

DosishabitualVO,S

C,IM,IV:15-60mg/díaen

2-4

tom

asInfusiónSC:3

0-100mg/día

Náuseasyvóm

itosrelacionadoscon

quimioterapia(víaparenteral):40-60mg/día


•Contraindicadoenobstrucciónintestinal

•Riesgodearritm

iasiseasociaaondansetrón

•Adm

inistrar30minutosantesdelascomidas

•ContraindicadoenpacientesconenfermedaddeParkinson

DO

MP

ER

IDO

NA

VO:1

0-20mg/6-8h.

Víarectal:6

0mg/8h.

•Adm

inistrar15-20

minutosantesdelascomidas

•Losefectosextrapiramidalessonraros

209

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

NÁ

US

EA

S Y

V

ÓM

ITO

S

ON

DA

NS

ET

RÓ

NVO,S

C,IV:12-24mg/día

Víaydosisvariablesegúnriesgodeemesis

•Prevenciónytratam

ientodenáuseasyvóm

itosinducido

spo

rquimioterapiaoradioterapia

•Riesgodearritm

iasiseasociaametoclopram

ida


•Com

primidos:m

edicam

entodediagnósticohospitalario,ampo

llas

deUsoHospitalario

AP

RE

PIT

AN

TVO:1

25mgel1

erdíay80mg/díael2ºy3e

r día

•Debeasociarseadexametasonayondansetrón

•Náuseasyvóm

itosasociado

saquimioterapiaaltamente

emetóg

ena

•Medicam

entodeUsoHospitalario

HA

LOP

ER

IDO

LVO,S

C,IV:1,5-5mg/día

•Náuseasyvóm

itosasociado

saop

ioides,insuficienciarenalo

hipercalcemia


•Mayorriesgodesíntomasextrapiramidalessiseasociaa

metoclopram

idaoneurolépticos

CLO

RP

RO

MA

ZIN

AVO,IV:25-50mg/6-8h.

DIM

EN

HID

RAT

OVO,rectal:50-100mg/4-6h.

•Náuseasyvóm

itosdeorigenvestibular

•Nofinanciable

TIE

TIL

PE

RA

ZIN

AVO,rectal:6,5mg/8-24h.

•Náuseasyvóm

itosdeorigenvestibular

ALP

RA

ZO

LAM

VO:0

,5-2mg/día

•Vóm

itosanticipatoriosjuntoaantieméticos

LO

RA

ZE

PAM

VO:2

-4mg/día

•Vóm

itosanticipatoriosjuntoaantieméticos

ES

TRE

ÑIM

IEN

TO

LAC

TU

LOS

A

Tratam

ientodelestreñimientocrónico:

inicialmente15ml(10mg)/12h.,apartirdelos

2-3días:1

5-30ml/día

Prevencióndeestreñimiento:15ml(10mg)/8-24h.

•Puedetardarhasta3díasenhacerefecto

•Laxanteosmótico

•Efectossecundarios:calam

bresyflatulencia

SE

N (C

assi

a an

gus

tifo

lia)

VO:7

,5mg/8-24h.

•Noadministrarsiobstrucciónintestinal

•Laxanteestim

ulante

•Nofinanciable

SE

NÓ

SID

OS

A y

BVO:1

2-36mg/24h.


•Laxanteestim

ulante

•Nofinanciable

210

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

ES

TR

EÑ

IMIE

NT

O

PO

LIE

TIL

EN

GLI

CO

LVO:1

sob

re/8-24h.

•Laxanteosmótico

•Nofinanciable

GLI

CE

RIN

AVíarectal:1

supositorio/24h.

•Enimpactaciónfecal

•Nofinanciable

FOS

FAT

OS

Víarectal:1

-2enemassegúnrespuesta

•Enimpactaciónfecal

•Nofinanciable

PIC

OS

ULF

ATO

S

ÓD

ICO

VO:5

-10mgpo

rlanoche


•Laxanteestim

ulante

•Nofinanciable

ISP

ÁG

ULA

(pla

ntag

oo

vata

)VO:3

,5-10g/día

•Mantenerbuenahidrataciónparaevitarlaobstrucción

•Laxanteform

adordemasa

•Financiable

ME

TIL

CE

LULO

SA

VO:1

.500mg/24h.

•Mantenerbuenahidrataciónparaevitarlaobstrucción

•Laxanteform

adordemasa

•Nofinanciable

PAR

AFI

NA

LÍQ

UID

AVO:1

5ml/12-24h.

•Laxantelubricante

•Nofinanciable

BIS

AC

OD

ILIO

VO:5

-10mgalacostarse

Víarectal:1

supositorio/día

•Laxanteestim

ulante

•Nofinanciable

SA

LES

DE

MA

GN

ES

IOVO:2

,4-3,6g/día

•Riesgodehipermagnesemiaeninsuficienciarenal

•Laxanteosmótico

•Nofinanciable

DIA

RR

EA

LOP

ER

AM

IDA

VO:D

osisinicial4mgyseguidode2mgtras

cadadeposiciónhastaunmáximode16mg/día

•Riesgodeíleoparalítico

OC

TR

EÓ

TID

OSC:5

0-500μg/día

Dosismáxima:1.500μg/día

•Diarrearefractaria


•Medicam

entodediagnósticohospitalario(indicaciónnorecogida

enfichatécnica)

CO

DE

ÍNA

VO:3

0mg/6h.

211

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

OB

ST

RU

CC

IÓN

IN

TE

ST

INA

L

OC

TR

EÓ

TID

OSC:3

00-800μg/día

InfusiónSC:3

00-600μg/día

Dosismáxima:1.500μg/día


•Diarrearefractaria

•Medicam

entodediagnósticohospitalario(indicaciónnorecogida

enfichatécnica)

BU

TIL

ES

CO

PO

LAM

INA

V,SC:6

0-80mg/díaen3-4dosis

InfusiónSC:6

0-80mg/día

•SepuedeadministrarvíaSC.Llamadotambiénbutilbrom

urode

escopo

lamina

•Noconfundirladosisconladebrom

hidratodeescop

olam

ina(no

comercializadoenEspaña)

DE

XA

ME

TAS

ON

AVíaIV,S

C:4

-16mg/día


•Nomezclarconotrosfárm

acoseninfusiónSC

AS

CIT

ISFU

RO

SE

MID

AVO,IM,IV,SC:4

0-80mg/día

•Riesgodedeshidrataciónehipo

potasemia


ES

PIR

ON

OLA

CT

ON

AVO:1

00/400mg/día

•Riesgodedeshidrataciónehiperpotasem

ia

HIP

O

BA

CLO

FEN

OVO:5

-20mg/8h.

•Reducciónprogresivapo

rriesgodeabstinencia

NIF

ED

IPIN

OVO:1

0-20mg/8h.

•Puedeproducirhipo

tensión,sob

reto

dovíaSL

OM

EP

RA

ZO

LVO:2

0mg/día

ME

TO

CLO

PR

AM

IDA

VO,IV,SC:1

0mg/6-8h.

•Contraindicadoenobstrucciónintestinal

•Riesgodearritm

iasiseasociaaondansetrón


CLO

RP

RO

MA

ZIN

AVO,IM:2

5mg/6-8h.

•LaviaIM

puedeserdolorosa

GA

BA

PE

NT

INA

VO:3

00-600mg/8h.

•Dosismáxima3.60

0mg/día

HA

LOP

ER

IDO

LVO:3

mgpo

rlanoche


•Mayorriesgodesíntomasextrapiramidalessiseasociaaotros

fárm

acoscom

ometoclopram

ida

MID

AZ

OLA

MBolosde5-10mgIV-SCycontinuarcon

perfusiónSCde30-60mg/día


•Siesaceptableunaciertasedaciónparacontrolarlossíntom

as•Ampo


ÚLC

ER

A

NE

OP

LÁS

ICA

MIL

TE

FOS

INA

Víató

pica:1

-2aplicaciones/día

•Medicam

entodediagnósticohospitalario

ME

TR

ON

IDA

ZO

LVíató

pica:1

aplicación/8h.

212

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

PR

UR

ITO

NA

LTR

EX

ON

AVO:Inicio12,5/12h.aum

entarhastado

sisde

mantenimiento50-300mg/día

•Pruritopo

rcolestasis

•Antagonizalosefectosdelosop

ioidesconriesgodedeprivación

DA

NA

ZO

LVO:1

00mg/1-3vecesaldía

•Pruritopo

rcolestasis

RIF

AM

PIC

INA

VO:3

00-600mg/8-12h.

•Pruritopo

rcolestasis

•Coloreadenaranjalaorina,salivayotrosfluidoscorpo

rales

CO

LES

TIR

AM

INA

VO:4

g/8h.

•Pruritopo

rcolestasis

•Escasatoleranciadigestiva

CIM

ET

IDIN

AVO:4

00mg/12h.

•Pruritoasociado

aneoplasiashematológ

icas

ON

DA

NS

ET

RÓ

NVO,S

C:4

-8mg/8h.

•Pruritopo

rurem

iayporopioides

•Riesgodearritm

iasiseasociaametoclopram

ida


•Com

primidos:d

iagnósticohospitalario,viales:UsoHospitalario

(indicaciónnorecogidaenfichatécnica)

DE

XC

LOR

FEN

IRA

MIN

AVO:2

mg/6-8h.

IV:5

mg/6-8h.

•Pruritopo

rurem

iaypielseca

•Producesedación

HID

RO

XIC

INA

VO:2

5mg/8-24h.

•Pruritopo

rurem

iaypielseca

•Producesedación

LOR

ATA

DIN

AVO:1

0mg/día

•Pruritopo

rurem

iaypielseca

•Bajaincidenciadesedaciónyefectosmuscarínicos(retención

urinaria,sequedaddeboca,visiónbo

rrosa)

PAR

OX

ET

INA

VO:2

0mg/día

Com

enzarcondo

sisbajasenancianos(10mg)

•Pruritopo

rneop

lasiashem

atológ

icasoparaneoplásico

•Enunasolato

madiaria(porlamañana)

•Tardasemanasenhacerefecto

MIR

TAZ

AP

INA

VO:7

,5-15mg/día

•Pruritopo

rurem

iaoparaneoplásico

•Existelapresentacióndecom

primidosbucod

ispersables

TE

NE

SM

O

VE

SIC

AL

OX

IBU

TIN

INA

VO:2

,5-5mg/6-12h.

•Efectosadversosanticolinérgicos

TO

LTE

RO

DIN

AVO:2

mg/12h.


CLO

RU

RO

DE

TR

OS

PIO

VO:2

0mg/12h.


213

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

TE

NE

SM

O

VE

SIC

AL

IMIP

RA

MIN

AVO:2

5-50mg/día


iaocardiop

atíaisquém

ica

AM

ITR

IPT

ILIN

AVO:2

5-50mgpo

rlanoche


iaocardiop

atíaisquém

ica

BU

TIL

ES

CO

PO

LAM

INA

VO,IV,SC:2

0-30mg/6-8h.


•Existepresentaciónensupo

sitorios

•Denom

inadotambiénbutilbrom

urodeescop

olam

ina(noconfundir

conbroumhidratodeescop

olam

ina)

IBU

PR

OFE

NO

VO:4

00-600mg/8h.

Rectal:500mg/8h.


NA

PR

OX

EN

OVO,rectal:500mg/12h.


HIP

ER

CA

LCE

MIA

PAM

IDR

ÓN

ICO

, Á

CID

OPerfusionIV:3

0-90mgen2-4h.(noexceder90

mgen500mldurante4horas)



•Mantenerbuenahidratación

•Ladosisdependedenivelesdecalciosérico



•UsoHospitalario

ZO

LED

RÓ

NIC

O,

ÁC

IDO

PerfusiónIV:4

mgen15minutosmínimo

(diluidocon100mldeclorurosódicoal0,9%o

glucosado5%

)






•UsoHospitalario

IBA

ND

RÓ

NIC

O

ÁC

IDO

PerfusiónIV:2

-4mgen15minutosmínimo

(diluidocon100mldeclorurosódicoal0,9%o

glucosado5%

)


•UsoHospitalario

CA

LCIT

ON

INA

IM,S

C:4

-8UI/kg/12h.

•Lavíaintranasalnoeseficaz


PR

ED

NIS

OLO

NA

VO:4

0-100mg/día

CO

MP

RE

SIÓ

N

ME

DU

LAR

DE

XA

ME

TAS

ON

ABolosIVinicial:10-100mg,seguido

dedo

sisde

16mg/díaVO.

(dosisutilizadasenensayosclínicos)


•Asociadoaradioterapia

•Ladosisinicialde10

0mgseasocióamásefectosadversos

gravesquelade10

mg,aunquefuemáseficaz

•Tratam

ientosdeduracióninferiora3semanasgeneralmenteno

requierenretiradagradual

214

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

CR

ISIS

C

ON

VU

LSIV

AS

DIA

ZE

PAM

IV,rectal:5-10mg

InfusiónIV:2

,5-5mg/minuto

•Tratam

ientodelacrisisaguda

MID

AZ

OLA

MIV,S

C:1

0-15mg


•Tratam

ientodelacrisisaguda

VALP

RO

ATO

SÓ

DIC

OVO:2

0-30mg/kg/díarepartidoen2-3to

mas

•Prevenciónsecundariadecrisisconvulsivas

•Contraindicadoenhepatop

atía

FEN

ITO

INA

VO4-8mg/kg/díarepartidosen3tomas.D

osis

habitual:1

00mg/8h.



•Margenterapéuticoestrecho.

•Puedeinducirnumerosasinteracciones

FEN

OB

AR

BIT

AL

VO:6

0250mg/díarepartidosen2tomas



•Som

nolencia,hipercinesiaenniños,confusiónenancianos

CA

RB

AM

AZ

EP

INA

VO:2

00-400mg/8-12h.


•Requierevigilanciahem

atológ

ica


CLO

NA

ZE

PAM

VO:3

-6mg/díarepartidosen3do

sis



GA

BA

PE

NT

INA

VO:1

00-400mg/8h.

Dosismáxima3.600mg/día


LAM

OT

RIG

INA

VO:1

00-200mg/díarepartidosen2tomas


TO

PIR

AM

ATO

VO:1

00-200mg/12h.


HE

MO

RR

AG

IA

AM

INO

CA

PR

OIC

O

ÁC

IDO

PerfusiónIV:4

genlaprim

erahorayluego1g/h.

Víaoral:4g/6h.

•Contraindicadoeninsuficienciarenalgrave

•Paralaadm

inistraciónoralsehanutilizadoam

pollasbebidas

TR

AN

EX

ÁM

ICO

Á

CID

OVO:1

-1,5g/8-12h.

IV,IM:0

,5-1g/8-12h.

•Contraindicadoeninsuficienciarenalgrave

•Paralaadm

inistraciónoralpuedenutilizarsecom

primidosolas

ampo

llasbebidas

215

SÍN

TO

MA

FÁR

MA

CO

D

OS

IS R

EC

OM

EN

DA

DA

O

BS

ER

VAC

ION

ES

SE

DA

CIÓ

NM

IDA

ZO

LAM

Sed

ació

n v

ía S

C:

Indu

cció

n:2,5-5mgPerfusión:0

,4-0,8mg/h.

Res

cate

: bolos2,5-5mg

Dob

ledosissitom

abapreviamente

benzod

iazepinas

Sed

ació

n v

ía IV

:In

ducc

ión:1,5-3mgcada5minhastaque

esté

sed

ado

(la d

osis

requ

erid

a se

rá la

dos

is d

e inducción)

Per

fusi

ón:d

osisdeinducciónx6

Res

cate

:dosisdeinducción

•Dob

larladosisdelasedaciónsielpacienteyato

maba

benzod

iazepinas

•Dosismáxima:200

mg/día

•SepuedeadministrarporvíaSC*

•Ampo


LEV

OM

EP

RO

MA

ZIN

A

Sed

ació

n v

ía S

C:

Indu

cció

n:12,5-25mg

Per

fusi

ón:100mg/día

Res

cate

:12,5mg

Sed

ació

n v

ía IV

:LamitaddeladosisempleadaporvíaSC

•Sedacióncuando

elsíntomapredom

inanteeseldelirium

•Dosismáxima:300

mg


PR

OP

OFO

L

Sed

ació

n IV

:In

ducc

ión:1-1,5mg/kg

Per

fusi

ón:2mg/kg/h.

Res

cate

:bolosde50%deladosisde

inducción

•Previam

entesuspenderperfusióndeBZD

oneurolépticosyreducir

losop

ioidesalamitad

•UsoHospitalario

FEN

OB

AR

BIT

AL

Sed

ació

n v

ía S

C:

Indu

cció

n:100-200mg

Per

fusi

ón:600mg/día

Res

cate

:bolos100mg

Sed

ació

n v

ía IV

:In

ducc

ión:

2mg/kglento

Per

fusi

ón:1mg/kg/hymod

ificarsegún

respuesta

•Previam

entesuspenderperfusióndeBZD

oneurolépticosyreducir

losop

ioidesalamitad

•Indicado

sifallamidazolam

ylevomepromazina


ES

TE

RT

OR

ES

PR

EM

OR

TE

MB

UT

ILE

SC

OP

OLA

MIN

AIV,S

C:2

0mg/4-6h.o

perfusiónde20-100mg/día

•Denom

inadotambiénbutilbrom

urodeescop

olam

ina

•Noconfundirladosisconladebrom

hidratodeescop

olam

ina

(nocomercializadoenEspaña)

VO:víaoral.SC:subcutánea.IV:intravenosa.IM:intramuscular.SL:sublingual.

*UsodelavíaSC:norecogido

enlafichatécnica.

**Algunasindicacionesnoestánrecogidasenlafichatécnica.

216

VIDA MEDIA(h)

DOSIS EQUIVALENTE

(mg)

POTENCIA GLUCOCORTICOIDE (ANTIINFLAMATORIA)

POTENCIA MINERALO-CORTICOIDE

Acción corta

Cortisona 8-12 25 0,8 0,8

Hidrocortisona 8-12 20 1 1

Acción intermedia

Deflazacort 18-36 7,5 4 0,5

Metilprednisolona 18-36 4 5 0,5

Prednisolona 18-36 5 4 0,8

Prednisona 18-36 5 4 0,8

Triamcinolona 18-36 4 5 0

Acción larga

Betametasona 36-54 0,6 0,75 25-30 0

Dexametasona 36-54 0,75 25 0

Parametasona 36-54 2 10 0

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LOS CORTICOIDES MÁS UTILIZADOS

217

VAD

EM

ÉC

UM

PO

R P

RIN

CIP

IO A

CT

IVO

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

ALP

RA

ZO

LAM

AlprazolamEFG

Trankimazin®

Com

p:0,25-0,5-1-2-3mg

Gotas:0

,75mg/ml

Ans

ied

ad:0,25-0,5mg/8h.oadem

anda

Dis

nea

con

ansi

edad

:0,25-0,5mga

demandaopautado

0,25-0,5/8h.

Dep

resi

ón:0,5-4mg/día

Vó

mit

os

anti

cip

ato

rio

s:0,5-2mg/día

Som

nolencia,confusión,

ataxia,amnesia,dependencia,

debi

lidad

mus

cula

r, hipo

tensión,disartria,

inco

ntin

enci

a ur

inar

ia

Útilencrisisde

pánico

AM

INO

CA

PR

OIC

O,

ÁC

IDO

Ampo

llas:

Caproam

in

fides®

Ampo

llas:4mg

Hem

orr

agia

:PerfusiónIV:4

genlaprim

era

horayluego1g/h.

Víaoral:4g/6h.

Náu

seas

, dol

or a

bdom

inal

, diarrea,mialgias,debilid

ad,

rabd

omiólisiscon

mioglob

inuria,trombo

sis

Par

a la

administraciónoral

sehanutilizado

ampo

llasbebidas

AM

ITR

IPT

ILIN

ATryptizol®

Deprelio®

Com

p:10-25-50-75mg

Do

lor

neur

op

átic

o:

Dosisinicial:10-25mg/díaendosisúnica

porlanoche

Dosishabitual:5

0-150mg/día


Inso

mni

o a

soci

ado

a d

epre

sió

n o

do

lor

neur

op

átic

o:25-100mgalacostarse

Dep

resi

ón:50-100mg/día

Tene

smo

ves

ical

:25-50mgpo

rlanoche

Sequedaddeboca,sedación,

retenciónurinaria,hipotensión

orto

stát

ica,

alte

raci

ones

ca

rdio

vasc

ular

es

Precauciónen

pacientescon

arritmiaocardiop

atía

isqu

émic

aE

l tra

tam

ient

o de

be re

tirar

se

gradualmente

AP

RE

PIT

AN

TEmend®

Caps:80-125mg

Náu

seas

y v

óm

ito

s as

oci

ado

s a

qui

mio

tera

pia

em

etó

gen

a:VO:1

25mgel

1erdíay80mg/díael2ºy3e

r día

Hipo,dispepsia,d

iarrea,

estr

eñim

ient

o, a

nore

xia,

as

teni

a, c

efal

ea, s

eque

dad

de

boca,flatulencia,colitis,dolor

abdo

min

al, u

lcus

, bra

dica

rdia

, tos,desorientación,disuria

Deb

e as

ocia

rse

a dexametasonay

ondansetrón

UsoHospitalario

BA

CLO

FEN

OLioresal®

Com

p:10-25mg

Hip

o:5-20mg/8h.

Mio

clo

nias

po

r o

pio

ides

Dosisinicial:5mg/8h.

Dosishabitual:1

0-15mg/8h.


Sedación,som

nolencia,

hipo

toníamuscular,náuseas,

mareo,trastornosdelhabla,

insomnio,depresión,ansiedad,

parestesias,convulsiones

Retiradaprogresiva

porriesgode

abst

inen

cia

BE

NZ

IDA

MIN

ATantum

Verde®

Pastilla:3

mg

Colutorioal0,15%

Muc

osi

tis:Enjuagues15ml/6hoen

pastillas

Acorchamiento,picor

Nofinanciable

BIS

AC

OD

ILO

Dulcolaxo®

Com

p:5mg

Supos:1

0mg

Est

reñi

mie

nto

:VO:5

-10mgalacostarse

Víarectal:1

supositorio/día

Cal

ambr

es a

bdom

inal

es,

distensiónabd

ominal

Nofinanciable

218

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

BU

PIV

AC

AÍN

ABupivacaína®

Ampo

llasal0,25%

(25mg

en 1

0 m

l)To

s:5ml/6-8hnebulizado

Riesgodeaspiración

Tos

resi

sten

te, e

n casosmuyse-

lecc

iona

dos

BU

PR

EN

OR

FIN

AParches

liberación

prolongada:

Transtec®

Com

primidos

sublinguales

yam

pollas:

Buprex®

Parches:3

5-52,5-70μg/h

Com

pSL:0,2mg

Ampo

llas:0,3mg

Do

lor:

Transdérmica:dosisinicial:unparchede

35μg/hcada72h.Enpacientestratados

previamenteconmorfina:segúndosisde

morfina

SL:0,2mg/8h

IV-IM:0

.3-0.6mg/6-8h

Náuseas,vóm

itos,

estr

eñim

ient

o, s

omno

lenc

ia,

sequ

edad

de

boca

, sudo

ración,depresión

respiratoria,alucinaciones,

disforia,retenciónurinaria,

mioclonias,erupciónlocalpor

parche.

Losparchesse

puedencortarpara

adec

uar

la d

osis

a

cadapa-ciente

Noprecisarecetade

estupefa-cientes

BU

TIL

ES

CO

PO

LA-

MIN

ABuscapina®

Com

p:10mg

Supositorios:10mg

Ampo

llas:20mg

Ob

stru

cció

n in

test

inal

: lV,SC:6

0-80

mg/

día

en 3

-4 d

osis

InfusiónSC:6

0-80mg/día

Est

erto

res

pre

mo

rtem

:IV,SC:2

0mg/4-6

hoperfusiónde20-100mg/día

Tene

smo

ves

ical

:VO,IV,SC:2

0-30mg/

6-8h

Sequedaddeboca,visión

borr

osa,

taqu

icar

dia,

hipo

tensión,retenciónurinaria

No

conf

undi

r la

do

sis

con

la d

e brom

hidratode

escopo

lamina(no

comercializado

enEspaña,su

dosificaciónes

dife

rent

e)

CA

LCIT

ON

INA

Cal

cito

nina

Almirall®

Calogen®

Calsynar®

Miacalcic®

Via

l: 50

-100

UI

Hip

erca

lcem

ia:IM,S

C4-8UI/kg/12h

Náuseas,vóm

itos,diarrea,

dolorabdo

minal,rubefacción,

mareos,cefalea,m

ialgias,

alteracionesvisuales,reacción

localenelpuntodeinyección

La v

ía in

tran

asal

no

eseficaz

Sepuede

adm

inis

trar

vía

SC

CA

RB

AM

AZ

EP

INA

Carbamazepina

EFG

.Tegretol®

Com

p:200-400mg

Do

lor

neur

op

átic

o:

Dosisinicial:100-200mg/12hIncrem

entar

en100-200mgcadasem

ana

Dosishabitual:600-800mg/díaen3ó4dosis


Pre

venc

ión

secu

ndar

ia d

e cr

isis

co

nvul

siva

s: 200-400mg/8-12h

Som

nole

ncia

, mar

eo,

ines

tabi

lidad

, nau

seas

, erupcióncutánea,toxicidad

hematológ

icayhepática

Precauciónen

insuficienciahepática

Requierevigilancia

hematológ

ica

CIM

ET

IDIN

ATagamet®

Frem

et®

Com

p:200-400-800mg

Pru

rito

en

neo

pla

sias

hem

ato

lóg

icas

: 400mg/12h

Diarrea,alteracióndefunción

hepática,cefalea,m

areo,

erupcióncutánea,b

radicardia,

bloq

ueoAV,p

ancreatitis,

depresión,alucinaciones

219

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

CIP

RO

HE

PTA

DIN

AViternum

®Suspensión:3mg/ml

Ano

rexi

a/ca

que

xia:45mg/8h.

Náuseas,vóm

itos,estreñimiento,

diar

rea,

seq

ueda

d de

boc

a,

som

nole

ncia

Se

requ

iere

n m

ás

estu

dios

sob

re s

u eficacia

CIT

ALO

PR

AM

Citalopram

EFG

Citalvir®

Serop

ram®

Estabel®

Relapaz®

Som

ac®

Com

p:10-20-30-40mg

Dep

resi

ón:dosishabitual20mg/día

Ner

vios

ism

o, s

omno

lenc

ia, c

efal

ea,

nauseas,vóm

itos,estreñimiento,

sequ

edad

de

boca

Perfilpoco

seda

nte.

Men

or

riesgode

inte

racc

ione

s

CLO

ME

TIA

ZO

LDistraneurine®

Caps:192mg

Inso

mni

o/A

nsie

dad

: 192mg

Som

nolencia,sedación

Puedeserútilpara

evita

r de

liriu

m

CLO

NA

ZE

PAM

Rivotril®

Com

p:0,5-2mgGotas:

2,5mg/mlAmpo

llas:1mg

Ans

ied

ad: 4-8mg/díaen3ó4to

maso

0,5-1mgademanda

Pre

venc

ión

secu

ndar

ia d

e cr

isis

co

nvul

siva

s: 3-6mg/díarepartidosen

3 do

sis

Mio

clo

nias

po

r o

pio

ides

: VO

, dos

is

habitual:3

-5mg/día;IV:1

mgen

inyecciónIVlentaoperfusiónIVlenta

Som

nolencia,sedación

Mantenimientoy

ansi

edad

diu

rna

Sepuede

adm

inis

trar

vía

SC

*

CLO

PE

RA

ST

INA

Flutox®

Sekisan®

Grageas:1

0mg

Jarabe:1

7,7mg/5ml

Tos:10-20mg/8h.

Seq

ueda

d de

boc

a, s

omno

lenc

ia,

sedación,estreñimiento,visión

borr

osa.

Noop

ioide

CLO

RA

ZE

PAT

O

DIP

OTA

SIC

OTranxilium®

Caps:5-10-15mgCom

p:

50mgViales:20-50mg

Sob

res:2,5mg

Dis

nea

aso

ciad

a a

ansi

edad

: VO

: 5-10mgademandaopautado

7,5-25

mg/díaen2-3to

mas

Som

nolencia,sedación

CLO

RP

RO

MA

ZIN

ALargactil®

Com

p.25-100mgGotas:

40mg/mlVial:25mg

Dis

nea:VO:7

,5-25mg/6-8h.oa

dem

anda

Hip

o:V

O,IM:2

5mg/6-8h.

Náuseas/V

óm

ito

s:VO,IV:25-50mg/6-

8h.

Síntomasextrapiramidales,

hipo

tensión,fiebre,síndrom

eneurolépticomaligno,som

nolencia,

agitación,insom

nio,congestión

nasal,arritmias,retenciónurinaria,

sequedaddebo

ca,visiónbo

rrosa

LavíaIM

puede

ser

dolo

rosa

CLO

RU

RO

DE

T

RO

SP

IOSpamoUrgenin®

Uraplex®

Grag:20mg

Tene

smo

ves

ical

:20mg/12h.

Seq

ueda

d de

boc

a, e

stre

ñim

ient

o,

visiónborrosa,sequedadocular,

somnolencia,d

ificultadmiccional,

palpitaciones,taquicardia,

desorientación,flatulencia,dolor

torácico,d

isnea,erupción,astenia

220

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

CO

DE

ÍNA

Cod

eisan®

(com

primidos)

Per

dure

tas

codeína®

(com

primidos

reta

rd)

Bisoltus®

Histaverin®

Cod

eisanjarabe®

Cod

ulin®

Notusin®

FludanCod

eina®

(jarabes)

Com

p:28,7mg

Com

pRetard:50mg

Solución-jarabe:6

,33-10

mg/5mL

Do

lor:30-60mg/4-6h.

Tos:10-20mg/4-6h.

Dia

rrea

:30mg/6h.

Estreñimiento,íleoparalítico,

somnolencia,d

epresión

respiratoria,náuseas.

Pue

de s

er n

eces

ario

as

ocia

r la

xant

e (e

n do

lor,

tos)

CO

LES

TIR

AM

INA

Lism

ol®

Resincolestiramina®

Sob

res:4g

Pru

rito

po

r co

lest

asis:4

g/8h.

Est

reñi

mie

nto,

dia

rrea

, náuseas,vóm

itos,molestias

abdo

min

ales

En

caso

de

fraca

so a

tratam

ientosprevios

encáncerd

epulmón

CR

OM

OG

LIC

ATO

D

ISO

DIC

OAlergocrom®

Frenal®

Nebulasma®

Nebulcrom

®

Polvoparainhalación:

20mg/cápsula

Tos:20mg/6h.inhalado

Broncoespasmotransitorio,

tos,irritaciónfaríngea

DA

NA

ZO

LDanatrol®

Caps:50-100-200mg

Pru

rito

po

r co

lest

asis:1

00mg/1-3veces

al d

íaN

áuse

as, m

areo

, rea

ccio

nes

cutá

neas

, fot

osen

sibi

lidad

, fiebre,nerviosismo,dolorde

espalda,espasmomuscular,

ansiedad,vértigo,acné,

hirsutismo,leucop

enia,

trom

bopenia

DE

XA

ME

TAS

ON

AD

exam

etas

ona

Fortecortin®

Dalam

on®

Inyectable

Com

p:1mg

Ampo

llas:4mg

Ano

rexi

a/ca

que

xia:VO,S

C:3

-8mg/día.

Dis

fag

ia(siexisteinflamación)VO,S

C,IV:

4-8mg/día

Náu

seas

y v

óm

ito

s no

rel

acio

nad

aos

con

qui

mio

tera

pia:V

O,S

C,IV:4-16mg/

díaDosishabitualutilizadaenestudiospara

preveciónenquimiroterapia:IV:2

0mg/día

Ob

stru

cció

n in

test

inal:IV,SC:4-16mg/día

Co

mp

resi

ón

med

ular

: Bol

os IV

inic

ial

10-100mg,seguido

dedo

sisde16mgVO

(dosisutilizadaenensayosclínicos)

Hiperglucem

ia,m

iopatía,

síndromeCushing,

oste

onec

rosi

s, tr

asto

rnos

psíquicos(hipom

anía,

depresión,insomnio,apatía,

psicosis),dispepsia,ulcus,

retenciónhidrosalina,HTA

Sepuede

adm

inis

trar

vía

SC

*,

perosinmezclarcon

otro

s fá

rmac

os e

n infusiónSC

Enpautacorta

(hasta3sem

anas)

habitualmenteno

seprecisaretirada

gradual

221

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

DE

XC

LOR

FEN

IRA

-M

INA

Polaram

ine®

Com

p:2mgRepetabs:

6mgJarabe:2

mg/5ml

Ampo

llas:5mg

Pru

rito

po

r ur

emia

y p

iel s

eca:

VO

: 2

mg/6-8h,IV:5

mg/6-8h.

Som

nole

ncia

, seq

ueda

d deboca,visiónbo

rrosa,

náus

eas,

cef

alea

DE

XT

RO

ME

TO

R-

FAN

OAquitos®

Bexatus®Bisolvon

Antitusivo®

Cinfatos®

Form

ulatus®

Frenatus®

Ilvitus®

Parllatos®

Rom

ilar®

Serratos®

Streptuss®

Tusorama®

Tussidrill®

Com

p:10-15-20mg

Solución:10mg/5ml

Jarabe:1

0-15mg/5ml

Tos:

10-20mg/4-6h.o30mg/8h.

Náuseas,vóm

itos,dolor

abdo

min

al, s

omno

lenc

iaPrecauciónen

insuficienciahepática.

Algunas

presentacionessonno

financiables

DIA

ZE

PAM

DiazepamEFG

Valium®Stesolid®

Com

p:5-10mgAmpo

llas:

10mgSupositorios:5-10

mgMicroenem

a:5-10mg

Inso

mni

o:5-10mgalacostarse

Cri

sis

conv

ulsi

vas:5-10mgvíarectal-IV

InfusiónIV:2

,5-5mg/minuto

Som

nolencia,sedación

DIC

LOFE

NA

CO

Dic

lofe

naco

EFG

Voltaren®

Dolotren®

DoloNervobion®

Luase®

Com

p:50mg

Com

pRetard:75-100

mgSupositorios:100mg

Ampo

llas:75mg


Do

lor:

Oral:50mg/8h.

Oralretard:75-150mg/24h.

Rectal:100mg/24h.

IM-IV:75mg/24h.(excepcionalmente150

mg/24h.)

Gastrop

atía,ulcus,

deteriorodefunción

renal,edem

as,confusión,

precipitacióndeasma,

angioedema,rash

Ajustardosis

en a

ncia

nos

e insuficienciarenal

Se

adm

ite s

u us

o en

pacientesquetoman

anticoagulantesorales

Sepuedeutilizaren

infusióncontinuavía

SC(noenbolos),pero

nomezclarconotros

fárm

acos

*

DIH

IDR

OC

OD

EÍN

AParacod

ina®

Tosidrin®

Jarabe:1

2mg/5ml

Gotas:1

0mg/ml

Tos:5-10mg/4-6h.

Do

lor:30mg/4-6h.

Est

reñi

mie

nto,

náu

seas

, vómitos

Nocomercializado

enEspañaen

comprimidosniviales

Pue

de s

er n

eces

ario

as

ocia

r la

xant

e

DIM

EN

HID

RAT

OBiodram

ina®

Cinfamar®

Travelwell®

Com

p:25-50mg

Soluciónoral:20mg/5ml

Supositorios:100mg

Ampollasbebibles:15,75mg

Náu

seas

y v

óm

ito

sdeorigenvestibular:

VO,rectal:50-100mg/4-6h.

Som

nole

ncia

, efe

ctos

anticolinérgicos

Nofinanciable

222

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

DO

MP

ER

IDO

NA

Dom

peridona®

Motilium®

Com

p,Caps:10mg

Susp:5mg/5m

l Supos:3

0-60mg

Náu

seas

y v

óm

ito

s d

e o

rig

en

vest

ibul

ar: V

O:1

0-20mg/6-8h.

Víarectal:6

0mg/8h.

Losefectosextrapiramidales

son

raro

s

DU

LOX

ET

INA

Cym

balta®

Xeristar®

Capsgastrorresistentes:

30-60mg

Do

lor

neur

op

átic

o: D

osis

inic

ial:

60

mg/díaendosisúnica

Dosishabitual:6

0mg/día

DM:1

20mg/díaendosisdivididas

Náu

sea,

seq

ueda

d de

boc

a,

cefa

lea,

est

reñi

mie

nto

Aprob

adoenficha

técnicaparala

neurop

atíadiabética

El t

rata

mie

nto

debe

re

tirar

se d

e fo

rma

gradual

ES

PIR

ON

OLA

CTO

NA

Espironolactona

EFG

AldactoneA®

Aldactone100®

Com

p:25-100mg

Asc

itis

:100/400mg/día

Impo

tencia,g

inecom

astia,

letargia,cefalea,confusión,

hiperpotasem

ia,hiponatremia

FEN

ITO

INA

Epanutin®

Neosidantoína®

Sinergina®

Caps:100mg

Pre

venc

ión

secu

ndar

ia d

e cr

isis

co

nvul

siva

s:4-8mg/kg/díarepartidos

en 3

tom

as

Náuseas,vóm

itos,confusión

men

tal,

mar

eo, c

efal

ea,

tem

blor

, ins

omni

o, d

isci

nesi

as,

ataxia,nistagm

o,visión

borrosa,erupcióncutánea,

hipertrofiagingival

Margenterapéutico

estrecho

Pue

de in

duci

r nu

mer

osas

in

tera

ccio

nes

FEN

OB

AR

BIT

AL

Luminal®

Gardenal®

Gratusm

inal®

Com

p:50-100mg

Gotas:1

26mg/ml

Ampo

llas:200mg

Pre

venc

ión

secu

ndar

ia d

e cr

isis

co

nvul

siva

s:VO:6

0-250mg/día

repartidosen2tomas

Sed

ació

n ví

a S

C:Inducción:1

00-

200mg,PerfusiónSC:6

00mg/día,

Rescate:b

olos100mg

Sed

ació

n ví

a IV

:Inducción:2

mg/kg

lento,Perfusión:1

mg/kg/hymod

ificar

segúnrespuesta

Mareo,letargia,ataxia,

confusión,reacciones

cutáneas,excitación,

inqu

ietu

d, a

nem

ia

megalob

lástica

Sepuedeadministrar

vía

SC

FEN

TAN

ILO

Parcheliberación

prolongada:

Fent

anillo

EFG

DurogesicMatrix®

Liberaciónrápida:

Actiq®(com

pdisoluciónoral)

Parches:12-25-50-75-100μg

Com

pdisoluciónoral:

0,.2-0,4-0,6-0,8-1,2-1,6mg

Do

lor:Dosisinicialenpacientesno

tratadosconopioides:25mcg/72h

enparche,increm

entarladosisen25

mcg/hhastadosiseficaz.Tratado

sconmorfina:segúndosisdemorfina.

Dolorirruptivoorescate:0,2-1,6mga

demanda(lado

sisnopuedepredecirse

apartirdeladosisdemantenimiento)

Náuseas,vóm

itos,

estr

eñim

ient

o, s

omno

lenc

ia,

sequ

edad

de

boca

, sudo

ración,d

epresión



mioclonias,erupciónlocalpor

parche

SepuedeadministrarvíaSC

El a

umen

to d

e temperatura

aum

enta

su

absorción

Oca

sion

alm

ente

se

precisacambiode

parchecada48

hA

soci

ar la

xant

eÚtilenrotaciónde

opioides

FLU

CO

NA

ZO

LFluconazolEFG

Diflucan®Loitin®

Caps:50-100-150-200mg

Suspensión:50-200mg/5ml

Vial:200-400mg

Pre

venc

ión

de

cand

idia

sis

ora

l:50mg/12h.

Náuseas,vóm

itos,dolor

abdo

minal,cefalea,p

rurito,

fotofobia,mareos,hepatop

atía

Precauciónen

hepatopatía

223

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

FLU

OX

ET

INA

Fluo

xetin

a E

FG

Ado

fen®

Prozac®

Reneuron®

Lecimar®

Luramon®

Nod

epe®

Caps:20mg

Solución:20mg/5ml

Dep

resi

ón:20-40mg/día

Dosishabitual:2

0mg

Náuseas,vóm

itos,diarrea,

dispepsia,anorexia,erupción

cutánea,artromialgias,

sequ

edad

de

boca

, te

mbl

ores

, alu

cina

cion

es,

somnolencia,vasod

ilatación,

faringitis,d

isnea

Com

enzarcondo

sis

bajasenancianos

(10mg)

Precaución

en d

iabé

ticos

, insuficienciarenaly

epilépticos

FOS

FAT

OS

EnemaCasen®

Suspensiónrectal

Est

reñi

mie

nto

/Im

pac

taci

ón

feca

l: 1-

2 enem

assegúnrespuesta

Irritaciónlocal

Nofinanciable

FUR

OS

EM

IDA

Furo

sem

ida

EFG

Seguril®

Com

p:40mg

Ampo

llas:20-250mg

Asc

itis

:VO,-IM-IV-SC:4

0-80mg/día

Hiponatremia,

hipo

potasemia,hipotensión,

náuseas,gota,hiperglucem

ia

Riesgode

deshidratacióne

hipo

potasemia

Sepuedeadministrar

vía

SC

*

GA

BA

PE

NT

INA

Gabapentina

EFG

Gabatur®

Neurontin®

Com

pocaps:3

00-400-

600-800mg

Do

lor

neur

op

átic

o:

Dosisinicial:300mg1e

r día,3

00mg/12

h.

2ºdía,3

00mg/8h.3

er d

ía.

Incr

emen

tar

dosi

s a

esca

lone

s de

300

mg/díaDosishabitual:1

200-1400

mg/día

(2ó3dosis)

Hip

o:300-600mg/8h.

Pre

venc

ión

secu

ndar

ia d

e cr

isis

co

nvul

siva

s:100-400mg/8h.


Som

nole

ncia

, ine

stab

ilidad

, náuseas,edema,diplopia

Red

ucir

la d

osis

en

insuficienciarenaly

en a

ncia

nos

GLI

CE

RIN

AG

licer

ina

supo

storios

Supositorios:0,92-1,85-

2,7g

Est

reñi

mie

nto

:1supositorio/24h.

Proctitis,escozoranal

Nofinanaciable

HA

LOP

ER

IDO

LHalop

eridol®

Com

p:0,5-10mg

Gotas:2

mg/ml

Ampo

llas:5mg

Del

iriu

m:R

angodedo

sishabitualVO,

SC,IM,IV:0,5-5mg/2-12h.

DosishabitualVO:1

-3mg/8h.


,5mg(cada30

m

inut

os, m

áxim

o 3

vece

s)DosishabitualinfusiónSC:5

-15mg/día

Náu

seas

y v

óm

ito

s: V

O, S

C, I

V:1,

5-5

mg/día

Hip

o:V

O3mgpo

rlanoche

Ans

ied

ad:V

O:1

,5-5mgademandao

pautado3-10g/8h.

Síntomasextrapiramidales

(distoníasyacatisia),

hipo

tensión,fiebre,síndrom

eneurolépticomaligno,

somnolencia,agitación,

insomnio,congestiónnasal,

arritmias,retenciónurinaria,

sequedaddebo

ca,visión

borr

osa

Sepuedeadministrar

vía

SC

*

HID

RO

XIC

INA

Atarax®

Com

p:25mg

Jarabe:1

0mg/5ml

Pru

ritoporuremiaypielseca:25mg/8-

24h.

Som

nole

ncia

, seq

ueda

d deboca,visiónbo

rrosa,

náus

eas,

cef

alea

224

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

IBA

ND

RO

NIC

O,

ÁC

IDO

Bondronat®

Com

p:50mg

Vial:2-6mg

Hip

erca

lcem

ia:S

oluciónpara

perfusiónIV:2

-4mgen15

min

utos

mín

imo

(dilu

ido

con

100

mldeclorurosódicoal0,9%o

glucosado5%

)

Fiebre,p

seudog

ripe,

naus

eas,

ano

rexi

a, d

olor

ab

dom

inal

, dia

rrea

, estreñimiento,artralgias,

mialgias,anemia

Mantenerbuenahidratación

Usohospitalario

IBU

PR

OFE

NO

IbuprofenoEFG

Algiasdin®

Espidifen®

Neobrufen®

Dolorac®

Saetil®

Com

p:400-600mg

Sob

res:400-600mg

Supositorios:500mg

(Gel

ofen

o)

Do

lor

y fi

ebre

:VO:4

00-600mg/6-8h.

Rectal:500mg/8h.

Dosismáxima:2.400mg/dia

Tene

smo

ves

ical

: VO

: 400

-600

mg/8h.

Rectal:500mg/8h.

Gastrop

atía,ulcus,d

eterioro

defunciónrenal,edem

as,

confusión,precipitaciónde

asma,angioedem

a,rash

Ajustardosisenancianose

insuficienciarenal

Pac

ient

es q

ue to

man


IMIP

RA

MIN

ATofranil®

Grag:10-25-50mg

Caps:75-150mg

Tene

smo

ves

ical

:25-50mg/día

Ant

idep

resi

vo:50-100mg/día

Seq

ueda

d de

boc

a,

sedación,retención

urinaria,hipotensión

orto

stát

ica,

alte

raci

ones

ca

rdio

vasc

ular

es

Precauciónenpacientescon

arritmiaocardiop

atíaisquém

ica

ISP

ÁG

ULA

(P

lant

ago

Ova

ta)

Plantagoovata®

Metam

uci®

Plantaben®

Sob

res:3,5g

Est

reñi

mie

nto

:VO:3

,5-1g/día

Flatulencia,distensión

abdo

min

alMantenerbuenahidratación

paraevitarlaobstrucción

Laxa

nte

form

ador

de

mas

aFi

nanc

iabl

e

ITR

AC

ON

AZ

OL

Itraconazol

EFG

Canadiol®

Hongoseril®

Spo

ranox®

Caps:100mg

Suspensión:50mg/5ml

Vial:250mg

Pre

venc

ión

de

cand

idia

sis

ora

l: 100mg/12h.

Náuseas,vóm

itos,dolor

abdo

min

al, c

efal

ea,

prurito,fotofob

ia,m

areos,

hepatopatía

Precauciónenhepatop

atía

KE

TO

CO

NA

ZO

LFungarest®

Fungozeus®

Ketoisdin®

Micoticum

®

Panfungol®

Com

p:200mg


Pre

venc

ión

de

cand

idia

sis

ora

l:400mg/día

Náuseas,vóm

itos,dolor

abdo

min

al, c

efal

ea,

prurito,fotofob

ia,m

areos,

hepatopatía

Precauciónenhepatop

atía

KE

TO

RO

LAC

OAlgikey®

Droal®

Tonum®

Torado

l®

Com

p:10mg

Ampo

llas:10-30mg

Do

lor:

VO:1

0mg/6-8h.

IV-IM-SC:1

0-30mg/6-8h.


Gastrop

atía,ulcus,d

eterioro

defunciónrenal,edem

as,

confusión,precipitaciónde

asma,angioedem

a,rash


insuficienciarenal

Posibleinteraccióncon


LosAINEsonlaprim

eraop

ción

endoloróseo

Riesgodehem

orragiamayor

que

otro

s A

INE

Fárm

acode«usohospitalario»

SepuedeutilizarvíaSC,p

ero

nomezclarconotrosfárm

acos*

225

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

LAC

TU

LOS

ALa

ctul

osa

Duphalac®

Belmalax®

Solución:3,33g/5ml

Sob

res:10g

Est

reñi

mie

nto

: Tra

tam

ient

o de

l estreñimientocrónico:inicialmente

15ml(10mg)/12h.Apartirdelos

2-3días15-30ml/día

Prevencióndeestreñimiento:15ml

(10mg)/8-24h.

Flatulencia,cólicos,

mol

estia

s ab

dom

inal

es,

cala

mbr

es

Puedetardarhasta3díasen

hacerefecto

Laxanteosmótico

LAM

OT

RIG

INA

Lamotrigina

EFG

Lam

ictal®

Labileno®

Crisom

et®

Com

pdispersables:2

-5-

25-50-100-200mg

Pre

venc

ión

secu

ndar

ia d

e cr

isis

co

nvul

siva

s:100-200mg/día

repartidosen2tomas

Erupcióncutánea,náuseas,

vómitos,diarreas,fiebre,

linfadenopatías,disfunción

hepática,alteraciones

sanguíneas,confusión,

alucinaciones,nistagm

o,

diplop

ia,visiónbo

rrosa

LEV

OD

RO

PR

OP

IZIN

ALevotuss®

Tautoss®

Gotas:6

0mg/ml

Jarabe:3

0mg/5ml

Tos:60mg/8h.

Erupcióncutánea,náuseas,

pirosis,dispepsia,d

iarrea,

aste

nia,

som

nole

ncia

, cefalea,vértigo

Noop

ioide

LEV

OM

EP

RO

MA

ZIN

ASinogan®

Com

p:25-100mg

Gotas:4

0mg/ml

Ampo

llas:25mg

Dis

nea:VO,S

C:2

,5-10mg

Del

iriu

m:R

angodedo

sishabitual

VO,S

C,IM:1

2,5-50mg/4-12h


2,5mg

(cad

a 30

min

utos

, máx

imo

3 ve

ces)

DosishabitualeninfusiónSC:5

0-200mg/día

Ans

ied

ad:V

O:2

5-75mg/diaen

2-3

tom

asS

edac

ión

vía

SC:Inducción:

12,5-25mg,Perfusión:1

00mg/

día,Rescate:1

2,5mg

Sed

ació

n ví

a IV

: la

mita

d de

la

dosisem

pleadaporvíaSC

Som

nolencia,sedación,

sequ

edad

de

boca

, estreñimiento,retención

urin

aria

, sín

tom

as

extrapiramidales

Sepuedeutilizarporvía

SC*(levom

epromazina

se c

onoc

e ta

mbi

én c

omo

methotrimeprazina)

Mássedantequehalop

eridol,

alternativaahaloperidolen

pacientecondelirium

con

agitaciónintensa

LID

OC

AÍN

ALi

doca

ína

Xilonibsa®

Octocaine®

Ampo

llasal2%

Tos:5ml/6-8h.nebulizado

Riesgodeaspiración

LOP

ER

AM

IDA

Loperamida

Fortasec®

Elissan®

Imod

ium®

Loperan®

Protector®

Salvacolina®

Taguino®

Loperkey®

Imod

ium

Flas®

Com

p:2mg

Suspensión:0,2mg/ml

Liotabs:2mg(Im

odiumFlas)

Dia

rrea

:Dosisinicial4mgy

seguidode2mgtrascada

depo

siciónhastaunmáximode16

mg/día

Dol

or a

bdom

inal

, mar

eo,

som

nole

ncia

, urt

icar

ia,

ileoparalítico,distensión

abdo

min

al

226

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

LOR

ATA

DIN

ALo

rata

dina

EFG

Civeran®

Clarytine®

Velodan®

Com

p:10mg

Jarabe:5

mg/5m

lP

ruri

to p

or

urem

ia y

pie

l sec

a:

VO:1

0mg/día

Men

os s

edan

te q

ue

losantihistamínicos

trad

icio

nale

s

LOR

AZ

EPA

MLorazepamEFG

Idalprem

®Orfidal®

Com

p:1-5mg

Dis

nea

con

ansi

edad

: VO

: 0,5

-1

mg/4-12hoadem

anda

Inso

mni

o:V

O:0

,5-2mgal

acos

tars

eV

óm

ito

s an

tici

pat

ori

os:

VO

: 2-4

mg/día

Som


atax

ia, a

mne

sia,

dependencia,debilid

ad

muscular,hipo

tensión,

disa

rtria

, inc

ontin

enci

a ur

inar

ia

Duracióninterm

edia.Inducción

ymantenimientodelsueño

Pocasedacióndiurna

LOR

ME

TAZ

EPA

MLorm

etazepam

EFG

Noctamid®

Loramet®

Com

p:1-2mg

Inso

mni

o: V

O:0

,5-2mgal

acos

tars

eSom


atax

ia, a

mne

sia,

dependencia,debilid

ad

muscular,hipo

tensión,

disa

rtria

, inc

ontin

enci

a ur

inar

ia

Duracióninterm

edia.Inducción

ymantenimientodelsueño

Pocasedacióndiurna

MA

GN

ES

IO, S

ALE

SEupeptina®

MagnesiaCinfa®

MagnesiaSan

Pellegrino®

Suspensión:1g/5ml

Sob

res:2,4-3,6g

Est

reñi

mie

nto

:VO:2

,4-3,6g/día

Riesgode

hiperm

agnesemiaen

insuficienciarenal

Nofinanciable

ME

GE

ST

RO

L A

CE

TAT

OBorea®

Maygace®

Megefren®

Com

p:40-160mg

Sob

res:160mg

Suspensión:200mg/5mL

(MaygaceAltasDosis)

Ano

rexi

a/ca

que

xia:

VO

dos

is

inicial:160mg/día

VOdosishabitual:320-800mg/día


Náuseas,vóm

itos,

debilidad,edema,tensión

mam

aria,alopecia,rubor

Tardasemanasenaparecer

suefectopo

rloquese

recomiendaenpacientescon

esperanzadevida>2-3meses

ME

TAD

ON

AMetasedin®

Com

p:5-30-40mg

Ampo

llas:10mg

Do

lor:

VO

, SC

, IM

: dos

is in

icia

l: 5-

10

mg/6-8h.ajustadosegún

respuesta

Siseutilizadeform

aprolongada

no a

dmin

istr

ar c

on in

terv

alo

inferiora12h.

Náuseas,vóm

itos,

estr

eñim

ient

o,

som

nole

ncia

, seq

ueda

d deboca,sudoración,

depresiónrespiratoria,

aluc

inac

ione

s, d

isfo

ria,

retenciónurinaria,

mio

clon

ias

Vidamedialargaconriesgode

acum

ulación

Lainsuficienciarenalyhepática

nointerfierenensuelim

inación

Gra

n va

riabi

lidad

inte

rindi

vidu

al

en la

dos

isManejopo

rpersonalexperto

Útilenrotacióndeop

ioides

Aso

ciar

laxa

nte


ME

TAM

IZO

LMetam

izolEFG

Nolotil®

Lasain®

AlgiM

abo®

Dolem

icin®

Cápsulas:500/575mg

Sob

res:500-1.000mg

Supositiorios:1.000mg

Ampo

llas:2.000mg

Do

lor

y fi

ebre

:VO:5

00-2.000mg/6-8h.

Rectal:1.000mg/6-8hIV-IM:

2.000mg/6-8h.

Reaccióncutánea,

agranulocitosis,anemia

aplásica,hipotensión,

anafilaxia

227

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

ME

TIL

FEN

IDAT

ORubifen®

Omozin®

Com

p:5-10-20mg

Com

plibprolongada:18-

38-54mg

Ano

rexi

a/ca

que

xia:

VO

: 5-1

5 mg/día

Dep

resi

ón:VO:5

-30mg/día

Dol

or a

bdom

inal

, náu

seas

, se

qued

ad d

e bo

ca,

taqu

icar

dia,

arr

itmia

s,

inso

mni

o, n

ervi

osis

mo,

mareo,angor,p

sicosis

Se

requ

iere

n m

ás e

stud

ios

sobresueficacia

Contraindicaciones:angina,

arritmiasoHTA

grave,

depresióngrave,síntomas

psicóticos,tendenciassuicidas

Adm

inistrarporlamañanao

mediodíapo

rpo

sibleefectode

inso

mni

o

ME

TIL

CE

LULO

SA

Muziplasm

a®Caps:500mg

Est

reñi

mie

nto

:VO:1

500mg/

24h

Flatulencia,distensión

abdo

min

alMantenerbuenahidratación

paraevitarlaobstrucción

Laxa

nte

form

ador

de

mas

aNofinanciable

ME

TILP

RE

DN

ISO

LON

AMetilprednisolona

Urbason®

SoluMod

erín®

Com

p:4-16-40mg

Via

l: 8-

20-4

0-12

5-25

0-500-1.000mg

Ano

rexi

a/ca

que

xia:

VO:3

2mg/

día

VI:125mg/día

(dosisutilizadaenlosensayos

clín

icos

)

Hiperglucem

ia,m

iopatía,

síndromeCushing,o

steo

-necrosis,trastornospsiqui

-cos(hipom

anía,d

epresión,

insomnio,apatía,p

sicosis),

dispepsia,ulcus,retención

hidrosalina,HTA

Enpautacorta(hasta3

semanas)habitualmentenose

precisaretiradagradual

ME

TO

CLO

PR

AM

IDA

Prim

peran®

Com

p:10mg

Gotas:2

,6mg/ml

Solución:5mg/5ml

Ampo

llas:100mg

Náu

seas

y v

óm

ito

s: D

osis

habitualVO,S

C,IM,IV:15-60mg/

día

en 2

-4 to

mas

InfusiónSC:3

0-100mg/día

Náuseasyvóm

itosrelacionados

conquimioterapia(víaparenteral):

40-60mg/día

Hip

o:V

O,IV,SC:1

0mg/6-8h

Efectosextrapiramidales,

somnolencia,agitación,

diarrea,depresión,

arritmiaspo

rvíaIV

Contraindicadoenobstrucción

inte

stin

alSepuedeadministrarvíaSC*

ME

TR

ON

IDA

ZO

LMetronidazol

Viñas®

Rozex®

Gel0,75%

Úlc

era

cutá

nea

neo

plá

sica

:1aplicación/8h.

Irritacióncutánea

Evitarlaexposiciónsolar

MIA

NS

ER

INA

Lantanon®

Com

p:10-30mg

Dep

resi

ón:20-60mg/día

Mín

imos

efe

ctos

anticolinérgicos.

Precauciónenpacientes

con

diab

etes

mel

litus

, epilepsiaeinsuficiencia

hepáticaorenal

En

una

o va

rias

tom

as d

iaria

s

MID

AZ

OLA

MMidazolam

EFG

Dormicum

®Com

p:7,5mg

Ampo

llas:5-15-50mg

Cri

sis

conv

ulsi

va: I

V, S

C: 1

0-15

mg

Mio

clo

nias

po

r o

pio

ides

: VO

, IV,

SC:5

-10mg

Hip

o in

trat

able

: Bol

os d

e 5-10mgIV-SCycontinuarcon

perfusiónde30-60mg/día

Aum

entodeapetito,icteri-

cia,hipotensión,alteración

del r

itmo

card

iaco

, ana

-filaxia,trombo

sis,bron-

coespasm

o,depresión

respiratoria,som

nolencia,

confusión,ataxia,amnesia,

aluc

inac

ione

s, d

ebilid

ad

mus

cula

r

SepuedeadministrarvíaSC*

Ampo


228

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

MID

AZ

OLA

MD

isne

a co

n an

sied

ad: V

O: 7

,5

mgademandaopautado

7,5

mg/8h.

Del

iriu

m c

on

agit

ació

n in

tens

a:

BolosSC,IV:2,5-5mgyrepetir

hastaqueceda.M

antenimientoen

perfusiónIV,S

C:2

0-100mg/día

Sed

ació

n ví

a S

C:

Inducción:2,5-5mg

Perfusión:0

,4-0,8mg/h.

Rescate:b

olos2,5-5mg

Dob

le d

osis

si t

omab

a previamentebenzodiazepinas

Sed

ació

n ví

a IV

:Inducción:1,5-3mgcada5

minhastaqueestésedado

(la

dosi

s re

quer

ida

será

la d

osis

de

inducción)

Perfusión:d

osisdeinducciónx6

Rescate:d

osisdeinducción


MIL

TE

FOS

INA

Miltex®

Solución6%

Crema6%

Ulc

era

cutá

nea

neo

plá

sica

: 1-2

aplicaciones/día

Intolerancialocal,irritación

cutánea,náuseas,vóm

itos

Medicam

entodediagnóstico

hospitalario

MIR

TAZ

AP

INA

MirtazapinaEFG

Vastat®

Rexer®

Com

p.15-30mg

Solución.15mg/ml

Inso

mni

o a

soci

ado

a d

epre

sió

n y/

o a

nore

xia:15-30mgal

acos

tars

eP

ruri

to p

or

urem

ia o

p

aran

eop

lási

co: 7

,5-

15mg/día

Aum

entodelapetito,

edem

a,sedación,

hipo

tensiónpo

stural,

ensoñacionesanómalas,

man

ía, t

embl

or,

convulsiones,artralgias,

acat

isia

.

Existelapresentaciónde

comprimidosbucod

ispersables

MO

DA

FIN

ILO

Mod

iodal®

Com

p:100mg

Ano

rexi

a/ca

que

xia:

VO

: 200

-400mg/día

Dol

or a

bdom

inal

, náu

seas

, se

qued

ad d

e bo

ca,

taqu

icar

dia,

arr

itmia

s,

inso

mni

o, n

ervi

osis

mo,

mareo,angor,p

sicosis.

Se

requ

iere

n m

ás e

stud

ios

sobresueficacia,p

oca

experienciadeuso

Con

trai

ndic

ado

en a

nsie

dad

grave

Precaucióneninsuficiencia

renal,hepática,alteraciones

cardiovasculares,d

epresión,

maníaypsicosis

229

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

MO

RFI

NA

Liberación

prolongada:

MSTContinus®

MSTUnicontinus®

Skenan®

Liberaciónrápida:

Sevredo

l®

Liberaciónrápida

soluciónoral:

Oramorph®

Inyección:

Cloruromórfico®

Com

p:10-15-30-60-100-

200mg

Caps:30-90-120mg

Sob

res:30mg

Ampo

llas:10-20mg

Do

lor:

VO:1

0-30mg/4h.

Form

asretard:10-30mg/12h.

Vía

SC

-IM

: mita

d de

la d

osis

de

la

VOAum

entosdedosis:2

5-50%

de la

dos

is P

uede

dar

se e

l dob

le

deladosisalacostarseparaevitar

una

tom

aD

olo

r ir

rup

tivo

: 1/6deladosis

totaldiaria(liberaciónrápida)

Dis

nea:

Si n

o es

tá e

n tra

tam

ient

o conmorfina:VO,S

C:2,5-5mg/4h.

Si e

stá

en tr

atam

ient

o co

n morfina:aum

entarladosisun

25-50%

Tos:VO:2

,5-5mg/4-6h.

Náuseas,vóm

itos,

estr

eñim

ient

o,

som

nole

ncia

, seq

ueda

d deboca,sudoración,

depresiónrespiratoria,

aluc

inac

ione

s, d

isfo

ria,

retenciónurinaria,

mio

clon

ias

Notienetechoterapéutico

salvopo

rlaapariciónde

efec

tos

adve

rsos

Aso

ciar

laxa

nte

Ant

ídot

o: N

alox

ona


NA

LTR

EX

ON

AAntaxone®

Celupan®Revia®

Caps:25mg

Com

precubiertos:50mg

Pru

rito

po

r co

lest

asis

: VO

: Ini

cio

12,5/12h.

Aum

entarhastado

sisde

man

teni

mie

nto

50-300mg/día

Náuseas,vóm

itos,dolor

abdo

min

al, a

nsie

dad,

ne

rvio

sism

o, in

som

nio,

di

arre

a, e

stre

ñim

ient

o,

mar

eo, i

rrita

bilid

ad

Antagonizalosefectosdelos

opiodes

NA

PR

OX

EN

ONaproxenoEFG

Aliviomas®

Antalgin®

Denaxpren®

Lundiran®

Mom

en®

Naproxyn®

Tacron®

Caps:230mg

Com

precub:550-500mg

Com

pentericos:250-500mg

Sobres:200-500mg

Supositorios:500mg

Do

lor:

VOorectal:5

00mg/12h.

Tene

smo

ves

ical

: VO

, rec

tal:

500

mg/12h.

Gastrop

atía,ulcus,

deteriorodefunción

renal,edem

as,confusión,

precipitacióndeasma,

angioedema,rash


insuficienciarenal

Posibleinteraccióncon


LosAINEsonlaprim

eraop

ción

endoloróseo

NIF

ED

IPIN

ONifedipinoEFG

Adalat®

Caps:10mg

Hip

o:V

O:1

0-20mg/8h.

Cefalea,rubefacción,

mareo,p

alpitaciones,

taquicardia,hipotensión,

edem

a,prurito,urticaria,

estr

eñim

ient

o o

diar

rea,

astenia,parestesias.

Puedeproducirhipo

tensión,

sobr

e to

do v

ía S

L

OC

TR

EÓ

TID

OSando

statin®

Vial:50-100μg

Dia

rrea

(ref

ract

aria

): S

C: 5

0-50

0 μg/día

Ob

stru

cció

n in

test

inal

SC

: 300

-800μg/día,

InfusiónSC:3

00-600μg/día

Dosismáxima:1500μg/día

Náu

seas

, vom

itos

Sepuedeadministrarpor

vía

SC

Med

icam

ento

de

diagnósticohospitalario

(indicacionesnorecogidasen

fichatécnica)

230

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

OM

EP

RA

ZO

LOmeprazol

EFG

Audazol®

Belmazol®

Gastrimu®

Omapren®

Parizac®

Ulceral®

Ulcom

etion®

Caps:20-40mg

Vial:40mg

Hip

o:20mg/día

Náuseas,vóm

itos,dolor

abdo

minal,flatulencia,

diar

rea,

cef

alea

, mar

eo,

sequ

edad

de

boca

, so

mno

lenc

ia, i

nsom

nio,

visiónborrosa,reacde

hipersensibilidad,confusión,

agitación,alucinaciones

ON

DA

NS

ET

RO

NOndansetrónEFG

Yatrox®

Zofran®

Com

p:4-8mg

Ampo

llas:4-8mg

Náu

seas

y v

óm

ito

s: V

O, S

C, I

V:

12-24mg/díaVíaydosisvariable

segúnriesgodeemesis

Pru

rito

po

r ur

emia

y p

or

op

ioid

es: V

O, S

C:

4-8mg/8h.

Est

reñi

mie

nto,

cef

alea

, rubefacción,hipo,

alte

raci

ones

vis

uale

s, m

areo

, m

ovim

ient

os in

volu

ntar

ios,

co

nvul

sion

es

Aum

entasueficaciasise

asoc

ia d

exam

etas

ona


Com

primidos:d

iagnóstico

hospitalario

Ampo

llas:UsoHospitalario

OX

IBU

TIN

INA

Ditrop

an®

Dresplan®

Com

p:5mg

Tene

smo

ves

ical

:2,5-5mg/6-

12h.

Seq

ueda

d de

boc

a,

estreñimiento,visión

borr

osa,

seq

ueda

d oc

ular

, somnolencia,d

ificultad

miccional,p

alpitaciones,

taquicardia,desorientación,

anorexia,rubefacciónfacial

OX

ICO

DO

NA

Liberación

prolongada:

Oxycontin®

Liberaciónrápida:

Oxynorm

®

Com

pliberación

prolongada:

10-20-40-80mg

Capsliberaciónrápida:

4,5-9-18mg

Soluciónoral:1

0mg/ml

Do

lor:

Dosisinicial:10mg/12h.

Liberaciónrápida(dolorirruptivo):

4,5-18mgademanda

Náuseas,vóm

itos,

estr

eñim

ient

o, s

omno

lenc

ia,

sequ

edad

de

boca

, sudo

ración,d

epresión



mio

clon

ias

Ajustardosiseninsuficiencia

renalyhepática

Aso

ciar

laxa

nte

PALI

FER

MIN

AKepivance®6,25

mgpo

lvo

Viales:6,25mg

Muc

osi

tisenpacientescon

neop

lasiashem

atológicas

som

etid

os a

trat

amie

nto

mieloablativo:IV:6

0mcg/kg/

día,3díasantesy3despuésdel

trat

amie

nto

mie

loab

lativ

o

Alteracióndelgusto,

engrosam

ientoo

decoloracióndelapiel,

erupción,p

ruritoyeritema,

artralgia,edema,dolory

fiebre

Med

icam

ento

de

Uso

Hospitalario

PAM

IDR

ON

ICO

, Á

CID

OAredia®

Linoten®

Pam

ifos®

Xinsod

ona®

Vial:15-30-60-90mg

Do

lor

óse

o:P

erfusiónIV:9

0mgen250mlen2hcada3-4

sem

anas

Enpacientesconmielomamúltiple

noexceder90mgen500ml

durante4h.

Hip

erca

lcem

ia: P

erfu

sion

IV: 3

0-90mgen2-4h.(noexceder90

mgen500mldurante4horas)

Fiebre,p

seudog

ripe,

naus

eas,

ano

rexi

a, d

olor

ab

dom

inal

, dia

rrea


mialgias,anemia

Precauciónencardióp

atase

insuficienciarenal

Sehadescritoosteonecrosis

max

ilar

(se

reco

mie

nda

revisióndentalpreviaal

trat

amie

nto)

Usohospitalario

231

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

PAR

AC

ETA

MO

LP

arac

etam

ol E

FGTerm

algin®

Efferalgan®

Xumadol®

Gelocatil®

Dolostop®

Com

p:500/650/1.000mg

Com

pefervesc:1

.000mg

Sob

res:650/1.000mg

Supositiorios:650mg

VialIV:1.000mg

Do

lor

y fi

ebre

:VO:5

00-1000mg/4-6h

Rectal:650mg/4-6h

IV:1

000mg/6h

Dosismáxima:4g/día

Escasatoxicidad.Rash,

toxicidadhepática,fiebre

PAR

AC

ETA

MO

L+

CO

DE

ÍNA

Analgiplus®

Apiretalcod

eína®

Cod

efferalgan®

Coxum

adol®

Dolgesiccodeína®

Dolom

edil®

Fludeten®

Gelocatilcodeína®

Term

algincodeína®

Com

p:500/30,500/15mg,

500/10,3

25/15,650/30,

300/30

Com

pefervescentes:

500/30

Sob

res:500/30

Caps:300/14

Solución:120/12mg/5ml

Supos:6

50/28

Dolor:V

O:5

00-650/30mg1-2

comp/6h

Dosismáxima:4gdeparacetamol

Verparacetamolycod

eína

Pue

de s

er n

eces

ario

aso

ciar

la

xant

eExisteunapresentaciónen

jarabeperocondo

sisbajas

PAR

AFI

NA

Emuliquensimple®

Hod

ernal®

Sob

res:7,17g

Solución:4g/5ml

Emulsión:2

,39g/5ml

Est

reñi

mie

nto

:VO:1

5ml/

12-24h

Nofinanciable

PAR

OX

ET

INA

Par

oxet

ina

EFG

Casbo

l®Motivan®

Frosinor®

Paratonina®

Seroxat®

Com

p:20mg

Dep

resi

ón:do

sishabitual20mg/

día

Pru

rito

po

r ne

op

lasi

as

hem

ato

lóg

icas

u o

pio

ides

: 20

mg/día

Com

enzarcondo

sisbajasen

ancianos(10mg)

Náuseas,vóm

itos,diarrea,



sequ

edad

de

boca

, te

mbl

ores

, alu

cina

cion

es,

somnolencia,vasod

ilatación,

faringitis,d

isnea,bostezos

Com

enzarcondo

sisbajas

enancianos(10mg)

Tardasemanasenhacer

efec

to

PIC

OS

ULF

ATO

S

ÓD

ICO

Contumax®

Evacuol®

Ezor®

Gutalax®

Lubrilax®

Skilax®

Gotas:7

,5mg/ml

Est

reñi

mie

nto

:5-10mgpo

rla

noche

Cal

ambr

es a

bdom

inal

es,

diar

rea

No

adm

inis

trar

si

obstrucciónintestinal

Laxa

nte

estim

ulan

teNofinanciable

PIL

OC

AR

PIN

ASalagen®

Com

p:5mg

Xer

ost

om

ía:5-10mg/8h

Cef

alea

, sín

drom

e seudog

ripal,sudoración,

náus

eas,

dol

or a

bdom

inal

, es

treñ

imie

nto,

rub

or, H

TA,

palpitaciones,hipersecreción

bron

quia

l

Precaución:asm

ayEPOC,

enfe

rmed

ad c

ardi

ovas

cula

r, alteracionescog

nitivaso

psiquiátricas.Loscolirios

puedenutilizarseporvíaoral

(4-6gotas/8hdisueltoen

zumo)

232

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

PO

LIE

TIL

EN

GLI

CO

LMovicol®

Sob

res:13,125g

Est

reñi

mie

nto

:1sob

re/8-24h.

Distensiónydo

lorabdo

minal,

náus

eas.

Nofinanciable

PO

VID

ON

A Y

OD

AD

ABetadineOral®

Solucióntópica:1

0mg

Muc

ositi

s:Enjuagues10ml/8-12h.

Irritaciónlocal

Nofinanciable

PR

ED

NIS

OLO

NA

Estilsona®

Gotas:1

3.3mg/ml

Ano

rexi

a/ca

que

xia:VO:1

0mg/

día(dosisutilizadaenlosensayos

clín

icos

)Rangodedo

sis:10-30mg/día

Hip

erca

lcem

ia:V

O:4

0-100mg/

día

Hiperglucem

ia,m

iopatía,

síndromeCushing,o

steo

-necrosis,trastornospsiqui

-cos(hipom

anía,d

epresión,

insomnio,apatía,p

sicosis),

dispepsia,ulcus,retención

hidrosalina,HTA

Enpautacorta(hasta3

semanas)habitualmenteno


PR

ED

NIS

ON

AP

redn

ison

aDacortin®

Com

p:2,5-5-10-30-50mg

Ast

enia

:20-40mg/día

Dis

neaenpacientesconasm

a,

EPOC,linfangitiscarcinom

atosa

o tu

mor

es o

bstr

uctiv

os d

e la

vía

aérea:VO:2

0-40mg/día

Hiperglucem

ia,m

iopatía,sd

Cushing,o

steonecrosis,tras-

tornospsiquicos(hipom

anía,

depresión,insomnio,apatía,

psicosis),dispepsia,ulcus,

retenciónhidrosalina,HTA

Seefectoestempo

ral(2-4

semanas)porloquese

recomiendaenpacientes

conesperanzadevida

<4semanas

Enpautacorta(hasta3

semanas)habitualmenteno


PR

EG

AB

ALI

NA

Lyrica®

Caps:25-75-150-300mg

Do

lor

neur

op

átic

o: D

osis

inic

ial:

50-150mg/díaen2-3dosis.

Increm

entaren50-150mgcada

sem

ana

Dosishabitual:3

00-600mg/día


Mar

eo, s

omno

lenc

ia, a

taxi

a,

reduccióndelaconcentra

-ción,tem

blor,taquicardia,

efectosgastrointestinasles,

visiónborrosa,d

iplopia,vérti-

go,d

isfuncióneréctil,astenia,

polidipsia

Red

ucir

la d

osis

en

insuficienciarenalyen

anci

anos

PR

OM

ETA

ZIN

AFrinova®

Jarabe:5

mg/5ml

Vial:50mg

Dis

nea:VO,IM,IV:25mg/8-12h.

o a

dem

anda

Hipotensiónortostática,sinto

-masextrapiramidales

Com

ofárm

acoadyuvanteo

desegundalínea,sinose

puedeadministraropioideso

asoc

iado

s a

ésto

s

PR

OP

OFO

LPropo

fol

Ivofol®

Recofol®

Diprivan®

Viales:10-20mg

Sed

ació

n IV

:Inducción:1

-1,5

mg/kg

Perfusión:2

mg/kg/h,R

escate:

bolo

s de

50%deladosisdeinducción

Náuseas,hipotensión,tos,

brad

icar

dia,

cef

alea

s, m

areo

s,

temblores,vóm

itos,flebitis

Previam

entesuspender

perfusióndeBZD

o

neurolépticosyreducirlos

opioidesalamitad

Deusohospitalario

RIF

AM

PIC

INA

Rifaldin®

Rimactan®

Caps:300-600mg


Vial:600mg

Pru

rito

po

r co

lest

asis

: VO

: 300

-600mg/8-12h.

Anorexia,náuseas,vóm

itos,

diar

reas

, cef

alea

, som

no-

lencia,p

seudog

ripe,anemia

hemolítica,edema,debilid

ad

muscular,alteracióndelas

pruebashepáticas

Coloreadenaranjala

orina,salivayotrosfluidos

corporales

233

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

ES

Y P

OS

OLO

GÍA

***

EFE

CT

OS

AD

VE

RS

OS

M

ÁS

FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

SA

LBU

TAM

OL

Sal

buta

mol

EFG

Ventolin®

Butoair®

Butoasma®

Ventilastin®

Aerosol:1

00mcg/pulación

Cartucho:100mcg/dosis

Soluciónrespirado

r:0,5%

Dis

neaenpacientescon

obstrucciónreversible:inhalado

1-2pulsacionesademanda

Palpitaciones,cefalea,

tem

blor

SE

N (C

assi

a an

gus

tifo

lia)

Laxa

nte

Bes

cans

aNormal®

LaxanteSalud®

LaxanteOlan®

Com

p:7,5mg

Est

reñi

mie

nto

: 7,5mg/8-24h.

Noadministrarsiobstrucción

inte

stin

alLa

xant

e es

timul

ante

Nofinanciable

SE

NO

SID

OS

A y

BMod

ane®

Puntual®

Pursenid®

Grageas:1

2mg

Solucióngotas:30mg/ml

Est

reñi

mie

nto

:12-36mg/24h.

Noadministrarsiobstrucción

inte

stin

alLa

xant

e es

timul

ante

Nofinanciable

SE

RT

RA

LIN

AS

ertr

alin

a E

FG

Besitran®

Aremis®

Altisben®

Depesert®

Com

p:50-100mg

Dep

resi

ón:

50-200mg

Náuseas,vóm

itos,diarrea,



sequ

edad

de

boca

, te

mbl

ores

, alu

cina

cion

es,

somnolencia,vasod

ilatación,

faringitis,d

isnea

Más

sed

ante

que

fluoxetina,menorriesgode

inte

racc

ione

s.

Con

trai

ndic

ado

en e

nfer

mos

epilépticos,insuficiencia

renalohepática

TIE

TIL

PE

RA

ZIN

ATorecan®

Grageas:6

,5mg

Supositorios:6,5mg

Náu

seas

y v

óm

ito

sdeorigen

vestibular:V

O,rectal:6,5mg/

8-24h.

Sedación,som

nolencia,

alteracionesdigestivas

Antihistamínico

TO

LTE

RO

DIN

ADetrusitol®

Urotrol®

Com

p:2mg

Tene

smo

ves

ical

:2mg/12h.

Seq

ueda

d de

boc

a,

estreñimiento,visión

borr

osa,

seq

ueda

d oc

ular

, somnolencia,d

ificultad

miccional,p

alpitaciones,

taquicardia,desorientación,

dispepsia,fatiga,flatulencia,

dolo

r to

ráci

co, e

dem

a,

parestesia

TO

PIR

AM

ATO

Topamax®

Bipom

ax®

Caps:15-25-50mg

Com

p:25-50-100-200mg

Pre

venc

ión

secu

ndar

ia d

e cr

isis

co

nvul

siva

s: 1

00-2

00

mg/12h.

Náu

seas

, dol

or a

bdom

inal

, dispepsia,sequedadde

boca,d

isgeusia,p

érdidade

peso,p

arestesias,cefalea,

fatiga,mareo,alteración

dellenguaje,som

nolencia,

insomnio,alteracióndela

mem

oriayconcentración,

ansi

edad

,depresión

234

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

ION

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GÍA

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FR

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SE

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CIO

NE

S

TR

AM

AD

OL

Tram

adol

EFG

Ado

lonta®

Dolod

ol®

Ceparidin®

Tioner®

Tralgiol®

Caps:50mg

Gotas:1

00mg/ml

Supositorios:100mg

Vial:100mg

Do

lor:

VO:5

0-100mg/6-8h.

VOretard:1

00-200mg/12h.

Rectal:100mg/6-8h.

SC-IM:5

0100mg/6-8h.


Mareo,confusión,

sudo

ración,hipotension

postural,náuseas,sequedad

de b

oca

Pue

de s

er n

eces

ario

aso

ciar

la

xant

e R

educ

ir do

sis

en

ancianoseinsuficienciarenal

Men

or s

omno

lenc

ia

yestreñimientoque

codeína,peromayor

riesgodeinteracciones

(ISRS,antidepresivos

tricíclicos,triptanes,IM

AO,

anticoagulantesorales,

buprop

ion,neurolépticos)

SepuedeadministravíaSC

TR

AM

AD

OL+

PA

RA

CE

TAM

OL

Pazital®

Pontalsic®

Zaldiar®

Com

p:37,5/325mg

Do

lor:

VO:7

5/650mg/6-8h.(2com

p/6-8

h.)D

osismáxima:8com

p/día

Ver

tram

adol

TR

AN

EX

ÁM

ICO

, Á

CID

OAmchafibrin®

Com

p:500mg

Ampo

llas:500mg

Hem

orr

agia

:VO:1

-1,5g/8-12h.

IV,IM:0

,5-1g/8-12h.

Náu

seas

, dol

or a

bdom

inal

, diarrea,mialgias,debilid

ad,

rabd

omiólisiscon

mioglob

inuria,trombo

sis

TR

AZ

OD

ON

ADeprax®

Com

p:100mg

Inso

mni

o (s

ob

re t

od

o a

soci

ado

a

dep

resi

ón)

:25-100mgal

acos

tars

eD

epre

sió

n:VO:1

00-300mg

Dosismáxima:400mg/día,

ancianos200mg/día

Seq

ueda

d de

boc

a,

sedación,retenciónurinaria,

hipo

tensiónortostática,

alte

raci

ones

car

diov

ascu

lare

s,

priapism

o

Seadministrapo

rlanoche

(efe

cto

seda

nte)

. Men

os

efectosanticolinérgicos,

cardiovascularesy

extrapiramidales.

TR

IAZ

OLA

MHalcion®

Com

p:0,125mg

Inso

mni

o:0,125mgalacostarse

Acciónrápidayduración

cort

a

VALP

RO

ATO

S

ÓD

ICO

Depakine®

DepakineCrono®

Milzone®

Com

p:150-200-300-500

mg

Sob

res:500-1000mg

Vial:300-400mg

Pre

venc

ión

secu

ndar

ia d

e cr

isis

co

nvul

siva

s: V

O 2

0-30

mg/kg/díarepartidoen2-3to

mas

Náu

seas

, dia

rrea

, aum

ento

depeso,trom

bopenia,

hiperactividad,agresividad,

ataxia,tem

blor,hepatop

atía,

pancreatitis

235

FÁR

MA

CO

NO

MB

RE

C

OM

ER

CIA

L**

PR

ES

EN

TAC

IÓN

IN

DIC

AC

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RS

OS

M

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FR

EC

UE

NT

ES

OB

SE

RVA

CIO

NE

S

ZA

LEP

LON

Sonata®

Com

p:5-10mg

Inso

mni

o:5-10mgalacostarse


cort

aInsomniodeconciliación

ZO

LED

RO

NIC

O,

ÁC

IDO

Zometa®

Aclasta®

Vial:4mg

Do

lor

óse

o:P

erfusiónIV:4

mg/100mlen15minutoscom

om

ínim

o, c

ada

3-4

sem

anas

H

iper

calc

emia

:Solución

paraperfusiónIV:4

mgen15

min

utos

mín

imo

(dilu

ido

con

100

mldeclorurosódicoal0,9%o

glucosado

5%)

Fiebre,p

seudog

ripe,

náus

eas,

ano

rexi

a, d

olor

ab

dom

inal

, dia

rrea


mialgias,anemia

Precauciónencardióp

atase

insuficienciarenal

Mantenerbuenahidratación

Sehadescritoosteonecrosis

max

ilar

(se

reco

mie

nda

revisióndentalpreviaal

trat

amie

nto)

Usohospitalario

ZO

LPID

EM

Zolpidem

EFG

Dalparn®

Stilnox®

Com

p:10mg

Inso

mni

o:5-10mgalacostarse


cort


ZO

PIC

LON

ALimovan®

Siaten®

Datolan®

Zopicalma®

Com

p:7,5mg

Inso

mni

o:7,5mgalacostarse


cort


VO:víaoral.SC:subcutánea.IV:intravenosa.IM:intramuscular.SL:sublingual.C

omp:com

primidos.C

aps:cápsulas.

*UsodelavíaSC:norecogido

enlafichatécnica.

**Larelacióndenombrescom

ercialesnoesexhaustiva

***Algunasindicacionesseñaladasnoestáncontem

pladasenlafichatécnica

237

Anexo 6. Administración de fármacos por vía subcutánea en cuidados paliativos

INDICACIONES DE USO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA

Lautilizacióndelavíasubcutáneaestáindicadaenaquellascircunstanciasenlasqueelpacientenopuedetomarlamedicaciónporvíaoralocuandolossíntomasnoestánsuficientementecontroladosporestavía.Enlapráctica,lassituacionesenlasquelavíasubcutáneaseconsideracomolaopcióndeprimeraelecciónson:náuseasyvómitos incontrolados,disfagiagrave,síndromedeoclusiónintestinalnocandidatoatratamientoquirúrgico,sedaciónpaliativa,agitación,convulsionesyaten-ciónenlaagonía.Aunquepocofrecuentesenlaprácticadiaria,lassituacionesquedesaconsejanlautilizacióndelavíasubcutáneaparalaadministracióndefármacossonlaanasarca,losestadosdeshockylascoagulopatíasseveras.

TÉCNICA PARA LA UTILIZACIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEA

Lamedicaciónsepuedeadministrardedosmaneras:en formadebolosoen infusióncontinuaempleando losdispositivos (bombasde infusión)existentesenelmercado;estosúltimossondeelecciónpuesseevitael«efectobolo»ypermitenlaadministraciónconjuntademezclasdediversosfármacos.

Lasbombasdeinfusiónpuedenserelastoméricas,mecánicasoelectrónicasdependiendodelme-canismoutilizado.Muchasdeellaspermitenademás laadministraciónde fármacosenbolosencasodesernecesario(pordolorirruptivo,porejemplo).

Material necesario•Bombadeinfusión

•Jeringas

•Agujatipopalomilla25G

•Tirasadhesivasyapósitostransparentes

•Suerofisiológicooaguaparainyección

•Soluciónantiséptica(clorhexidina,povidonayodada)

•Guantes

Elprocedimientocomienzaconlainsercióndeunapalomitaconagujametálica23-25Gouncaté-terdeplásticoeneltejidocelularsubcutáneoysufijaciónconunapósitoadhesivotransparentequepermitavisualizarlazonadepunción.

Laslocalizacionesanatómicasmásfrecuentementeutilizadassonlatorácicaanteriorinfraclavicular,ladeltoidea,elabdomeny lacaraanteroexternadelmuslo,evitando laszonasconalteracionescutáneas(figura1).

Esconveniente revisarperiódicamente la zonade inserciónde lapalomitapara ladeteccióndeproblemaslocales(induraciónoedema,enrojecimiento,infección,hematoma)quecomprometanlaabsorcióndelamedicaciónolasalidaaccidentaldelapalomita,cambiarelpuntodeinsercióndelapalomitacuandoaparezcanproblemaslocalesquedificultenlaabsorciónyevitarlaadministraciónenbolosdevolúmenesdemedicaciónmayoresde2ml,puesesmásdolorosayfavorecelaapari-cióndeinduraciónyeritema,sobretodoenelcasodeinyeccionesrepetidas.

238

Figura 1. (Zonas de punción recomendadas para la vía subcutánea(modificada y reproducida con el permiso de Fisterra http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/subcutanea.asp)

MEDICACIÓN ADMINISTRADA POR VÍA SUBCUTÁNEA

Puedenadministrarse varios fármacossimultáneamenteaunquesucompatibilidadenunmismodispositivonoestábienestablecidaenmuchasocasiones

Tabla 1. Fármacos más utilizados por vía SC en CP

FÁRMACO INDICACIONES PRESENTACIONES

Morfina Dolor, disneaAmp1ml1%=10mgAmp1ml2%=20mgVial20ml2%=400mg

ButilescopolaminaEstertorespremortem,sialorrea,secrecionesrespiratorias,obstrucciónintestinal

Amp1ml=20mg

Midazolam Convulsiones,sedaciónpaliativaAmp3ml=15mgAmp5ml=5mg

Metoclopramida NáuseasyvómitosAmp2ml=10mgAmp20ml=100mg

HaloperidolNáuseasyvómitosporopiodes,vómitosenlaobstrucciónintestinal,delirium

Amp1ml=5mg

Levomepromazina Ansiedad/agitación Amp1ml=25mg

Dexametasona MúltiplesindicacionesenCPAmp1ml=4mgAmp5ml=40mg

Ketorolaco Dolor,fiebreAmp1ml=10mgAmp1ml=30mg

Octreótido ObstrucciónintestinalAmp1ml=0,05mgAmp1ml=0,1mgVial5ml=1mg

Tramadol Dolor Amp1ml=100mg

1. Infraclavicular2. Deltoidea3. Abdomen4. Muslo

239

OtrosfármacosquehansidoutilizadosporvíaSCson:bupivacaína,buprenorfina,calcitonina,cef-triaxona,clonazepam,escopolamina,fentanilo,furosemida,granisetrón,hidromorfona,hidroxicina,ketamina,metadonayondansetrón,entreotros.

INFUSORES

Losinfusoressondispositivosespecialmentediseñadosparainfundirlamedicacióndeformacons-tanteycontinua.Suusopermitelamezcladefármacosysuinfusiónsimultáneaporvíasubcutánea.Existenenelmercadovariostiposdeinfusores:elastoméricos(conmecanismodebalón),mecá-nicos(conmecanismoderesorteodejeringa)yelectrónicos(conmecanismodetipoperistáltico).Muchosdeellospermitenademáslaadministracióndefármacosenbolosencasodesernecesario(poraparicióndedolorirruptivo,porejemplo).

Al cargar el infusorsedebentenerencuentalassiguentesvariables:

• Elflujodesalidamedidoenml/h.

• Eltiempodeautonomía:undía,5díaso7días,habitualmente

• Elvolumentotaldellenadomedidoenml,queestáenrelaciónconlosdosparámetrosanteriores.Así,elvolumentotaldellenadodeuninfusordeundíaconunflujodesalidade2,1ml/h.esde50ml(2,1ml/hx24h).

Con estas variables de referencia se calcula el volumen acumulado de los fármacos a administrar en funcióndesuspresentaciones,completandolacapacidadtotaldeldispositivoconsuerofisiológicooaguaparainyección.

Ejemplos:unpacienteprecisa50mgdecloruromórfico,5mgdehaloperidoly30mgdemetoclo-pramidaaldíaparaelcontroldenáuseasydolor.Disponemosdeunabombaelastoméricade1díaconunflujodesalidade2,1ml/horayunvolumendellenadode50ml.

Preparación:

•Morfina50mg=5ampollasdecloruromórficoal1%de1ml=5ml

•Haloperidol5mg=1ampollade1ml=1ml

•Metoclopramida30mg=3ampollasde2ml=6ml

Entotal,lamedicaciónocupaunvolumende12ml;elvolumendesuerofisiológicoqueempleare-mosparallenarlabombason38mldesuerofisiológico(50mlvolumentotal–12mldemedicación).

Cuandolasnecesidadesdemedicaciónsonconocidasyestables,puedeutilizarseuninfusordevariosdías.Enelcasoanterior,sidisponemosdeuninfusorpara5díasconunflujodesalidade1,5ml/hyunvolumendellenadode275ml,lapreparaciónseharíacomosigue:

•Morfina50mg/día=250mg/5días=25amp1%=25ml

•Haloperidol5mg/día=25mg/5días=5amp=5ml

•Metoclopramida30mg/día=150mg/5días=15amp=30ml

Enestecasolamedicaciónocupaunvolumende60ml,porloqueelvolumendesuerofisiológiconecesarioparallenarporcompletoeldispositivoesde215ml(275-60ml).

COMPATIBILIDAD DE MEZCLAS

•Ennuestromedioladiluciónserealizageneralmenteensuerofisiológico,porsutonicidadmáspróximaalafisiológica,salvoparafármacoscomodiamorfinaociclicinaenlosqueserecomiendaladiluciónenaguaparainyección(diamorfinaesunfármacoampliamen-teutilizadoenpaísesanglosajonesperonoestádisponibleennuestromedio).Elaguaparainyecciónpresentamenorriesgodeprecipitación,porloquealgunasfuentesreco-

240

miendansuusocuandoserealizanmezclasdevariosfármacos(salvocuandoseutilizaoctreótidooketamina);seaconsejatambiéndiluirlasmezclasconelobjetodereducirelriesgodeprecipitación.

•Dexametasonayketorolaconodebensermezcladosconotrosfármacos.

•Esaconsejabledesecharcualquiermezclaqueproduzcaprecipitadosoturbidezdelasolución.

•Serecomiendanomezclarmásdetresfármacosporelriesgoaumentadodeprecipita-cióndelasoluciónresultante.

Lasmezclasmásutilizadassonlasqueincluyenmorfina,butilescopolaminaymidazolam,empleadahabitualmenteenlasituacióndeagonía,ylascompuestaspormorfina,haloperidolybutilescopola-mina,utilizadasparaeltratamientopaliativodelsíndromedeoclusiónintestinal.

Enlatabla2,modificadadePortaet al.,semuestranalgunasdelasmezclasde3fármacoscom-patiblesutilizadasenlaprácticaclínicaqueincluyenmorfina.Sepuedeconsultarinformaciónacercadelacompatibilidaddemezclasenladirecciónhttp://www.pallcare.info/

Tabla 2. Mezclas compatibles de tres fármacos que incluyen morfina

Morfina Haloperidol Escopolamina(clorhidrato)

Morfina Haloperidol Butilescopolamina

Morfina Haloperidol Midazolam

Morfina Haloperidol Octreótrido

Morfina Butilescopolamina Midazolam

Morfina Escopolamina(clorhidrato) Midazolam

Morfina Metoclopramida Midazolam

Morfina Levomepromazina Midazolam

Morfina Levomepromazina Escopolamina(clorhidrato)

Esteanexosehaelaboradoenbasealassiguientesreferencias:

1.Porta-SalesJ,Gomez-BatisteX,TucaA,editores.Manualdecontroldesíntomasenpacientesconcánceravanzadoy terminal.Madrid:EditorialArán;2004.

2.NHSGreaterGlasgow,AcuteServicesDivision,PalliativeCarePracticeDevelopmentTeam.GuidelinesfortheuseofSubcutaneousMedicationsinPalliativeCare.March2007Disponibleen:http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corrected.pdf

3.DepartmentofPharmacy,AucklandDistrictHealthBoard.Compatibilityofsyringedrivesadmixturesforcontinuoussubcutaneous infusion.Disponibleen:http://www.nzhpa.org.nz/SDAdCompProj.pdf

4.DickmanA,ScheneiderJ,VargaJ:TheSyringeDriver.Continuoussubcutaneousinfusionsinpalliativecare.OxfordUniversityPress.Secondedition. 2005.

241

Anexo 7. Dosificación de opioides en el dolor

Equivalencia aproximada entre opioides

Elfactordeconversiónseexpresacomofracciónconrespectoamorfinaoraloenmgrespectoaunadosisde30mgdemorfinaoral:

FÁRMACODOSIS EQUIVALENTE APROXIMADA

(MG)*FACTOR DE CONVERSIÓN

APROXIMADO*

Morfina oral 30mg 1

Morfina SC, IM, IV 10-15mg 2:1 a 3:1

Oxicodona 15mg 2:1

Metadona** variable variable

Hidromorfona 6mg 5:1

Codeína*** 300-360mg 1:10 a 1:12

Dihidrocodeína*** 300-360mg 1:10 a 1:12

Tramadol*** 300 1:10

(*)Losfactoresdeconversiónydosisequivalentessonsóloorientativos,porloqueesnecesariomonitorizarlarespuestaalpasardeunopioideaotro.(**)Metadona:marcadasdiferenciasentreindividuosentresusemividaplasmática,lapotenciaanalgésicayladuracióndeacción.(***)Pocainformacióndisponible;segúnotrasfuenteselfactordeconversiónparacodeínaesde1:7.

Ejemplo:enunpacientequetomacodeínaadosisde60mgcada6horas(=240mg/día),parapa-saramorfinaseleaplicaelfactordeconversión240mg/10ó12=20-24mgdemorfinaoralaldía.

Dosificación con morfina oral

• Eselopioidedeelección.

• Paraajustarladosisserecomiendacomenzarconcomprimidosdeliberacióninmediataosoluciónoraldemorfina,adosisde5-10mg/4hparasustituirunanalgésicodemenorpo-tencia(comoelparacetamol),yadosis10-20mgomásparareemplazaraunopioidedébil(comocodeína).Sevasubiendoladosisenun25-50%deladosisdiaria(p.ej.:de50mg/díaa75mg/día)hastaquesecontrolenlossíntomas.Cuandoelpacientelleve2-3díassindolor,serecomiendapasaramorfinadeliberaciónretardada(calculandoladosistotaldiariayadministrándolaendostomasaldía).

• Sedebenpautarsiempredosisderescatedemorfinadeliberacióninmediata(15%deladosisdiaria,esdecir,1/6).

• Lanecesidaddemásdetresdosisderescatealdíaobligaaaumentarladosisdemorfinadeliberaciónretardada(25-50%deladosisdiaria).

• Otraopciónescomenzarconloscomprimidosdeliberaciónretardada,10-20mg/12horasparasustituir aanalgésicoscomoparacetamol, ycon20-30mg/12horasparasustituir aopioidesdébiles,aunquenoeslaopciónmásrecomendada.

• ParapasardelavíaoralalaSCsedivideladosistotalentredos.

242

Dosificación con fentanilo transdérmico

Los parches de fentanilo son útiles cuando:

• Lavíaoralnoesadecuada(preferenciasdelpaciente,trastornosgastrointestinales,pro-blemasdedeglución).

• Morfinanosetolera(estreñimiento,somnolencia,confusión,etc.).

• Existenproblemasdecumplimiento.

Consideraciones:

• Losparchesnosonadecuadosenpacientescondolorinestableoconmarcadocom-ponenteirruptivo.

• Fentaniloesunopioidepotente.

• Suiniciodeacciónesmáslento,loqueobligaacubrirlasnecesidadesdeanalgésicosenlafaseinicial(12-15h).

• Suacciónresidualpersistehasta17horasdespuésderetirarelparche, loqueesuninconveniente en caso de toxicidad.

Dosificación en pacientes sin tratamiento previo con opioides:

Deberáiniciarseeltratamientoconunparchede25microgramos/horacada3díasypau-tarrescateconmorfinaoraldeliberaciónrápida(15%deladosisequivalentedemorfina,esdecir,1/6)ofentanilooraltransmucosa.Sieldolornosecontrolabienorequieremásde3dosisderescatealdía,seincrementaladosisen12-25mcg/h,yasísucesivamentehastaalcanzarladosiseficaz.

Es importante la rotaciónde laszonascutáneasdeaplicación,colocarloensuperficieslisas,limpias,secasypocopilosas.

Dosificación en pacientes previamente tratados con morfina:

• Calcularlasnecesidadesanalgésicasdemorfinadelas24horasprevias.

• Convertirestascantidadesaladosisdefentaniloequianalgésicautilizandolatabladeconversióndemorfinaafentanilo(vertablasdeconversión:latabladeconversióndelafichatécnicadefentaniloesmásútilparadosisaltasdeopioides;seadjuntatambiénlatabladeconversióndelaGuíadePrescripciónTerapéutica,másprácticaparadosismenoresdeopioides).

• Existe tambiénuna reglaaproximativaqueconsisteencalcularelparchede fentanilocorrespondientealamitaddeladosisdiariademorfinaoral;yencasodeprecisaraltasdosisdemorfina,el ratioserámásconservador,untercio;porejemplo,sielpacienteprecisa600mgdemorfinaoral,elparcheautilizarseráde«200»(dosparchesde«100»).

• Elparchetardaunas12horasenhacerefecto.Porello,juntoconelprimerparchesedebeadministrar laúltimadosisdemorfinaretardadaotresdosiscada4hsiestabatratadoconmorfinadeliberacióninmediata.

• EJEMPLO:enunpacientequetoma60mgdemorfinadiarios(conmorfinaoralretarda-daadministradaendostomas),elequivalenteseríaunparchedefentanilo«25»,queseadministraríajuntoconlaúltimadosisde30mgdemorfinaoralretardada.

243

Manejo del dolor irruptivo con fentanilo oral transmucosa (OT):

• Indicadosóloeneldolorirruptivoenpacientesquerecibenopioides.

•Suacciónesrápidaycorta(15minutos-4horas).

• Noexistecorrelaciónentreladosisdemantenimientoempleadayladosiseficazdefen-tanilo OT.

• Rangodedosis:200-1.600mcg.

• Ladosisadecuadaparacadapacientesedeterminade forma individual ynopuedepredecirseapartirdeladosisdemantenimientodelopioide.Generalmentesecomienzacon200mcg.Serecomiendacontrolaralpacientehastaunadosisqueofrezcaanal-gesiaadecuadayutilizardespuésunaunidaddedosisporepisodiodedolor irruptivo(«dosiseficaz»).Sirequieremásde4unidades(dosismáxima):ajustareltratamientodefondo.

Para retirar los parches de fentanilo y pasar a morfina:

• Traslaretiradadelparche,permaneceunreservorioquecontinúaliberandoelfármacoduranteunas17horas.

• Paralasprimeras12-24horasserecomiendautilizarúnicamentemedicaciónderescate,ydespuéspasaramorfinaoralretardada.Vigilarposiblessignosdetoxicidad.

• Sisevaautilizarunabombadeinfusión,esperaralmenos12horasydespuésutilizarunadosisreducidadurantelassiguientes12horas.

• EJEMPLO:enunpacientequeestéconparchesdefentanilo«25»yquerequieraunado-sisderescate(porejemplo,unadosisde15mgmorfinadeliberacióninmediata),ladosistotaldiariademorfinaserá=90mg(equivalenteafentanilo«25»)+15mgdemorfina=105mgdemorfinaoralretardada(administradaendosdosis).SisevaapasaralavíaSC:sedivideladosisoralentredos(105/2=52,5mg/día).

Fentanilo en pacientes en fase agónica:

Enelcasodepacientesenfaseagónicacondolornocontroladoyquenopuedentomarmedicaciónporvíaoral,serecomienda:

• Continuarcambiandolosparchesdefentanilocada3días.

• Siserequiereanalgesiaadicional,utilizarademásmorfinaporvíasubcutánea.

Tabla de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico

Morfinaoral90mg/día=parchefentanilo«25»




Fuente:GuíadePrescripciónTerapéutica.MinisteriodeSanidadyConsumo.

244

Tabla de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico

MORFINA ORAL24-HORAS(MG/DÍA)

DOSIS DE FENTANILO TRANSDÉRMICO (MICROGRAMOS/HORA)

<135 25

135-224 50

225-314 75

315-404 100

405-494 125

495-584 150

585-674 175

675-764 200

765-854 225

855-944 250

945-1034 275

1035-1124 300

Fuente:FichaTécnica.

Dosificación con buprenofina transdérmica

Consideraciones:

• Noeselopioidedeelección,yaquecuentaconpocosestudiosyexperiencialimitada.

• Tienetechoanalgésico.

• Noesadecuadoparaeldoloragudo.

• Retiradadelparche:comoreglageneralnodebeadministrarseotroopioideenlas24horasposterioresalaretiradadelparchedebuprenorfina.

Dosificación en pacientes sin tratamiento previo con opioides:

Deberáiniciarseeltratamientoconunparchede35mcg/hcada3días.Sialas72hlaanalgesiaesinsuficiente,debeaumentarseladosisadosparchesdelamismaconcen-traciónocambiandoalasiguienteconcentración.Siserequieremedicaciónderescate,pautarbuprenorfinasublingual(1o2comprimidossublingualesde0,2mgcada24horasademásdelparche).Siesnecesarioañadirentre0,4y0,6mgdebuprenorfinasublingual(2-3comprimidos)debeutilizarselasiguienteconcentracióndelparche.

Dosificación en pacientes previamente tratados con morfina:

• Calcularlasnecesidadesanalgésicasdelas24horasprevias.

• Convertirestascantidadesaladosisdebuprenorfinaequianalgésicautilizandolatabladeconversióndemorfinaabuprenorfina.

• Pautarmedicaciónde rescate, utilizandobuprenorfina sublingual (1 o2 comprimidossublingualesde0,2mgcada24horasademásdelparche).

245

Tabla de conversión de morfina oral a buprenorfina transdérmica

Morfinaoral30-60mg/día=parchebuprenorfinade35mcg/h

Morfinaoral90mg/día=parchebuprenorfinade52,5mcg/h

Morfinaoral120mg/día=parchebuprenorfinade70mcg/h

Morfinaoral240mg/día=2parchesbuprenorfinade70mcg/h

Dosificación de oxicodona

• Noeselopioidedeelección.

• 10mgdeoxicodonaoralequivalena20mgdemorfinaoral.

• Enpacientesquenohantomadoopioides,ladosisinicialesde10mgcada12horas.Sedeberátitularladosis,conincrementosdel25-50%.Lanecesidaddeunamedicaciónde rescate de más de dos veces al día indica que debe aumentarse la dosis.

Paralaelaboracióndeesteanexo,ademásdelabibliografíadelcapítulocorrespondientedelaGPC,sehanusadolassiguientesreferencias:1.KirstenAuret.Painmanagementinpalliativecare.Anupdate.AustralianFamilyPhysician.2006;35(10):762.2.HanksGW,ConnoF,ChernyN,HannaM,KalsoE,McQuayHJ,MercadanteS,MeynadierJ,PoulainP,RipamontiC,RadbruchL,Casas

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3.GuíadePrescripciónTerapéutica.AgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios.MinisteriodeSanidadyConsumo.2006.

247

Anexo 8. Glosario y abreviaturas

Glosario

AGREE(AppraisalofGuidelines,ResearchandEvaluationforEurope):Iniciativainternacionalparafacilitareldiseñoyevaluacióndeguíasdeprácticaclínica.

Agonía:Estadoqueprecedea lamuerteenaquellasenfermedadesenque la vidaseextinguegradualmente.Secaracterizaporlaaparicióndeundeteriorofísicogeneral,quesueleserrápi-damenteprogresivo,evidenciándoseunincrementodeladebilidad,postraciónydisminucióndelniveldealerta,conelconsecuenteaumentodelnúmerodehorasdecama,disminucióndelaingestayalteracióndelasconstantesvitales;tendenciaprogresivaalahipotensión,taquicar-diayoliguria,conpercepcióndemuerteinminenteporpartedelpaciente,familiayequipodeprofesionalessanitarios.

Autonomía (principio de):Consideraquetodapersonatieneelderechoadisponerlibrementeyaactuarconformealosprincipiosquehanregidosuvida.

Calidad de vida:Lapercepciónsubjetivadeunindividuodevivirencondicionesdignas.Respondealasaspiracionesyalosmáximosqueunapersonasequieredarparasí.

CAMPAS-R: Instrumentoutilizadoparamonitorizaren formaprospectivasíntomasenpacientesbajocuidadospaliativosdomiciliarios.Utilizandoescalasvisualesanálogasmidelaseveridadeinterferenciade:dolor,náuseas,vómitos,estreñimiento,fatiga,disnea,ansiedadydepresión.

Cochrane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la ColaboraciónCochrane,compuestaentreotrasporlasrevisionessistemáticasoriginalesdeestaorganización.

Comité de ética:Todacomisiónconsultivaeinterdisciplinar,alserviciodelosprofesionalesyusua-riosdeunainstituciónsanitaria,creadaparaanalizaryasesorarenlaresolucióndelosposiblesconflictoséticosqueseproducenaconsecuenciade la laborasistencial,ycuyoobjetivoesmejorarlacalidaddedichaasistenciasanitaria.

Ensayo clínico aleatorizado:Esundiseñodeestudioenelquelossujetossonaleatoriamenteasignadosadosgrupos:uno(grupoexperimental)recibeeltratamientoqueseestáprobandoyelotro(grupodecomparaciónocontrol)recibeuntratamientoestándar(oavecesunplacebo).Losdosgrupossonseguidosparaobservarcualquierdiferenciaenlosresultados.Asíseevalúalaeficaciadeltratamiento.

Estudio de cohortes:Consisteenelseguimientodeunaomáscohortesdeindividuosquepre-sentadiferentesgradosdeexposiciónaunfactorderiesgo,enquienessemidelaaparicióndelaenfermedadocondiciónenestudio.

Estudio de casos-control:Estudioque identificaapersonasconunaenfermedad (casos),porejemplocáncerdepulmón,yloscomparaconungruposinlaenfermedad(control).Larelaciónentreunoovariosfactores(porejemploeltabaco)relacionadosconlaenfermedadseexaminacomparandolafrecuenciadeexposiciónaésteuotrosfactoresentreloscasosyloscontroles.

Estudio Transversal-Descriptivo: Es aquél que describe la frecuencia de un evento o de una exposiciónenunmomentodeterminado(mediciónúnica).Permiteexaminarlarelaciónentreunfactorderiesgo(oexposición)yunefecto(oresultado)enunapoblacióndefinidayenunmomentodeterminado(uncorte).Llamadostambiénestudiosdeprevalencia.

Eutanasia:Elactoquetieneporobjetoterminardeliberadamenteconlavidadeunpacienteconenfermedadterminaloirreversible,quepadecesufrimientosqueélvivecomointolerables,yapeticiónexpresadeéste.

Eutanasia activa, positiva u occisiva:Sonaccionesencaminadasaproducirdeliberadamentelamuertedeunpacientequesufredemaneraintolerable.

Eutanasia pasiva, negativa o lenitiva:Consisteen laomisiónosuspensióndeactitudestera-péuticasqueprolonguenlavidadeunpacientequeseencuentraensituacióndeenfermedadterminaloirreversible.Esloquehoysedenominalimitacióndelesfuerzoterapéutico.

248

Embase:Basededatoseuropea (holandesa)producidaporExcerptaMédicaconcontenidodemedicinaclínicayfarmacología.

Especificidad:Eslaproporción(oporcentaje)depersonasrealmentesanasquetienenunresulta-dodeltestnegativo.Esdecir,laproporcióndeverdaderosnegativos.

Futilidad:Característicaatribuidaauntratamientomédicoqueseconsiderainútilporquesuobje-tivoparaproveerunbeneficioalpacientetienealtasprobabilidadesdefracasaryporquesusrarasexcepcionessevalorancomoazarosasy,portanto,nopuedenconsiderarsecomoar-gumentoparatomarunadecisiónclínica.Sehaconsideradoqueestadefiniciónatiendeadosaspectos:uno,lasaltasprobabilidadesdefracasar(cuantitativo);otro,elbeneficiodelpaciente(cualitativo).Otradefinición:aqueltratamientoquenosatisfacelasexpectativaspuestasenéloquesimplementeresultaineficaz.

Grupo focal:Esunatécnicaconversacionalparalaobtencióndeinformaciónenlainvestigacióncualitativa,ycomotalrespondealoscriteriosdemuestreointencionado,flexibilidadycirculari-dadpropiosdedichametodología.Consisteenunaentrevistagrupalenlaquelosparticipan-tes—entre5y10—exponenydiscutensusvaloracionesentornoauntemapropuestoporelinvestigador-moderador.Elguiónesabiertoosemiestructuradoylotratadoenelgruposegrabaysetranscribeparasuposterioranálisis.

Heterogeneidad:Ver«Homogeneidad».

Homogeneidad:Significa«similaridad».Sedicequedosomásestudiossonhomogéneossisusresultadosnovaríanentresímásdeloquepuedeesperarseporazar.Loopuestoahomoge-neidadesheterogeneidad.

Intervalo de confianza:Eselintervalodentrodelqueseencuentralaverdaderamagnituddelefec-to(nuncaconocidaexactamente)conungradoprefijadodeseguridadoconfianza.Amenudosehablade«intervalodeconfianzaal95%»(o«límitesdeconfianzaal95%»).Quieredecirquedentrodeeseintervaloseencontraríaelverdaderovalorenel95%loscasos.

Investigación cualitativa:Esunametodologíaquecomprendeunapluralidaddecorrientesteó-ricas,métodos y técnicas, y se caracteriza básicamente por estudiar los fenómenos en sucontextonatural,intentandoencontrarelsentidoolainterpretacióndelosmismosapartirdelossignificadosquelaspersonaslesconceden.Paraellosesirvedelosmaterialesempíricos(entrevistas,observaciones,textos,etc.)quemejorpuedandescribirlassituacionestantoruti-nariascomoproblemáticas,yloquesignificanenlasvidasdelosindividuos.

Limitación del esfuerzo terapéutico:Ladecisiónderestringirocancelaralgúntipodemedidascuandosepercibeunadesproporciónentrelosfinesylosmediosterapéuticos,conelobjetodenocaerenlaobstinaciónterapéutica.

Medline:BasededatospredominantementeclínicaproducidaporlaNationalLibraryofMedicinedeEEUUdisponibleenCD-RomeInternet(PubMed).

Metaanálisis:Esunatécnicaestadísticaquepermiteintegrarlosresultadosdediferentesestudios(estudiosdetestdiagnósticos,ensayosclínicos,estudiosdecohortes,etc.)enunúnicoesti-mador,dandomáspesoalosresultadosdelosestudiosmásgrandes.

NICE:FormapartedelNHS(«NationalHealthService»deInglaterra).Supapelesproveeramédi-cos,pacientesyalpúblicoengeneraldelamejorevidenciadisponible,fundamentalmenteenformadeguíasclínicas.

NNT/NNH:Esunamedidadelaeficaciadeuntratamiento:elnúmerodepersonasquesenecesi-taríatratar(NNT)conuntratamientoespecíficoparaproducir,oevitar,uneventoadicional.Delmismomodosedefineelnúmeronecesarioparaperjudicaro«numberneededtoharm»(NNH)paraevaluarefectosindeseables.

Odds Ratio (OR):Esunamedidadelaeficaciadeuntratamiento.Siesiguala1,elefectodeltra-tamientonoesdistintodelefectodelcontrol.SielOResmayor(omenor)que1,elefectodeltratamientoesmayor(omenor)queeldelcontrol.Nótesequeelefectoqueseestámidiendopuedeseradverso(p.e.muerte,discapacidad)odeseable(p.e.dejardefumar).

249

Proporcionalidad (criterio de): Eselanálisisentrelosefectospositivosdeltratamientoodelosmétodosdediagnósticoylosnegativos—comolascargasquepuedensuponerlosefectossecundariosoeldolorquesepuedagenerar—.Esuncriteriodebuenaprácticaclínicaquelecorrespondehaceralprofesional.Atravésdelcriteriodeproporcionalidadsesabrásieltrata-mientomédicooquirúrgicopropuestooriginamayorbeneficioalenfermo.

Regla de Predicción Clínica:Esunaherramientaclínicaquecuantificalacontribuciónindividualdevarioscomponentesde lahistoriaclínica,exploración físicay resultadosde laboratoriouotrasvariablessobreeldiagnóstico,elpronósticoolarespuestamásprobableauntratamientoenunpacienteconcreto.

Revisión sistemática (RS):Esunarevisiónen laque laevidenciasobreuntemahasidosiste-máticamenteidentificada,evaluadayresumidadeacuerdoaunoscriteriospredeterminados.Puede incluir o no el metaanálisis.

Riesgo Relativo (RR):Elcocienteentrelatasadeeventosenelgrupotratamientoycontrol.SuvalorsiguelamismainterpretaciónquelaOR.

SIGN:Agenciaescocesamutidisciplinariaqueelaboraguíasdeprácticaclínicabasadasenlaevi-dencia,asícomodocumentosmetodológicossobreeldiseñodelasmismas.

Sufrimiento:Esuncomplejoestadoafectivoycognitivonegativo,caracterizadoporlasensaciónquetieneelindividuodesentirseamenazadoensuintegridad,porelsentimientodeimpotenciaparahacerfrenteadichaamenazayporelagotamientodelosrecursospersonalesypsicoso-cialesquelepermitiríanafrontarla.

LostérminosrelacionadosconaspectosmetodológicossebasanenelglosariodeCASPe(progra-madehabilidadesenlecturacríticaenEspaña),enhttp://www.redcaspe.org/homecasp.asp.

250

Abreviaturas

ADT Antidepresivostricíclicos

AECC AsociaciónEspañolacontraelCáncer

AHRQ AgencyforHealthcareResearchandQuality

AINE Antiinflamatoriosnoesteroideos

AP Atenciónprimaria

BPI BriefPainInventory

BZD Benzodiazepinas

CAM ConfussionAssessmentMethod

CAM-ICU ConfussionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit

CBD Cuestionario Breve del Dolor

CDS CancerDypsneaScale

CEA Comité de ética asistencial

CM Compresiónmedular

CMM Compresiónmedularmaligna

CP Cuidadospaliativos

CRQ-D ChronicRespiratoryQuestionnaireDypsneaSubscale

SGRQ SantGeorge’sRespiratoryQuestionnaire

DP Directricesprevias

DSM-IV DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders

ECA Ensayoclínicoaleatorizado

EGG Electrocardiograma

EORTCQLQ-C15-PAL EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancerquestionnai-reforcancerpatientsinpalliativecare

EPOC Enfermedadpulmonarobstructivacrónica

ESAD Equiposdesoportedeatencióndomiciliaria

ESAS EdmontonSymptomAssessmentSystemEscala

ADL ActivitiesofDailyLiving

EscalaCARING Cancer, Admissions, Residence in a nursing home, Intensive care unit,NoncancerhospiceGuidelines

EscalaECOG EasternCooperativeOncologyGroup

EscalaFAST FunctionalAssessmentStaging

EscalaMSAS MemorialSymptomAssessmentScale

EscalaPACSLAC PainAssessmentChecklistforSeniorwithLimitedAbilitytoCommunicate.

EVA Escalavisualanalógica

FEV Volumenespiratorioforzado

FFV Fasefinaldelavida

GI Gastrointestinal

GPC Guíadeprácticaclínica

HADS HospitalAnxietyandDepressionScale

IASP InternationalAssociationfortheStudyofPain

ICC Insuficienciacardiacacongestiva

ICSI InstituteforClinicalSystemsImprovement

IECA Inhibidordelenzimaconversordelaangiotensina

IM Intramuscular

IMC Índicedemasacorporal

INR International Normalised Ratio

251

IP Instruccionesprevias

ISRN Inhibidoresdelarecaptacióndeserotoninanoradrenalina

ISRS Inhibidoresselectivosdelarecaptacióndeserotonina

IV Intravenoso

MANE MorrowAssessmentofNauseaandEmesis

MDAS Memorial Delirium Assessment Tool

MELD Model for End Liver Disease

NHPCO USNationalHospicePalliativeCareOrganization

NRS NumericRatingScale.

NYHA NewYorkHeartAssociation

OIM Obstrucciónintestinalmaligna

OMS OrganizaciónMundialdelaSalud

OVCS Obstruccióndelavenacavasuperior

PADES Programadeatencióndomiciliariayequiposdesoporte

PaPScore PalliativePrognosticScore

PMA Prótesismetálicasautoexpandibles

PPI PalliativePrognosticIndex

RCOPE BriefMeasureofReligiousCoping

RCP Respiratorycompensationpoint

RMN Resonanciamagnéticanuclear

RS Revisiónsistemática

SBI SystemofBeliefInventory

SC Subcutáneo

SCS Síndromedecompresiónmedular

SDS SymptomDistressScale

SIDA Síndromedeinmunodeficienciaadquirida

SIGN ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork

SNC Sistema nervioso central

TAC Tomografíaaxialcomputarizada

TIPS Transjugularintrahepaticportosystemicshunt

UCI Unidad de cuidados intensivos

UPP Úlcerasporpresión

VA Voluntadesanticipadas

253

Anexo 9. Declaración de interesesMilaArrieta,LauraBalagué,EduardoClavé,LarraitzEgaña,ArritxuEtxeberria,JesúsGarcía,JuanLuisMerino,ManuelMillet,RafaelRotaecheyJuanJoséSagarzazuhandeclaradoausenciadeconflictosde interés.AnaBañuelosharecibidoapoyode la industria farmacéuticaparaacudiracongresos.JoséMaríaSalánharecibidoapoyode los laboratoriosAventisyMundipharmaparaacudiracongresos.

AlbertoAlonso,ElenaAltuna,AntxonApezetxea,ClavelinaArce,MariaJoséArri-zabalaga,WilsonAstudillo,MiguelÁngelBerdún, JaimeBoceta, MaríaÁngelesCampo,EstherEspínola,MarcosGómez,MontserratGómez,ManuelGonzález,EmilioHerrera,JosuneIribar,GuillermoLópez,MaiteOlaizola,BegoñaOrtega, JavierRocafort,María JoséValderramayFranciscoJoséVinuesahandeclaradoausenciadeconflictosdeinterés.JavierBarberoharecibidoapoyodelaindustriafarma-céuticaparaasistiralCongresoAEHHyharecibidohonorarioscomoponenteendiversoscursosycongresos.CarlosCentenoharecibidohonorariosdeNORGINEyMundipharmaporsuparticipa-cióncomoponenteenuncongreso,honorariosdeCephalonporsuparticipacióncomoconsultoryayudaeconómicadeMundipharmaparalafinanciacióndeunainvestigación.TomásMuñozharecibidohonorariosdeGSKporsuparticipacióncomoponente.JuanManuelNúñezharecibidofinanciaciónporpartedeMundipharmaparaelCongresodedolorAsiayelCongresoSECPAL,asícomohonorariosporsuparticipacióncomoponenteenlosmismos.AngelaPalaoharecibidoho-norariosdePfizerporsuparticipacióncomoponenteyharecibidoapoyodePfizer,Almirall,AstraZeneca,GlaxoSByLundbeckparaasistiracongresosyjornadas.BeatrizRodriguezharecibidofinanciacióndelaindustriafarmacéuticaparaasistiracongresos,asícomoayudaeconómicaporpartedelaFundaciónLundbeckparalafinanciacióndeunainvestigaciónydevariascasasfarma-céuticasparalaorganizacióndeJornadassobrePsicoterapia.

JoseManuelAgud,XavierGómez-Batiste,SocorroLizarragayJaimeSanznohancumplimentadoladeclaraciónsobreconflictosdeinterés.

255

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