Prctica basada en la evidencia en Psicologa clnica:Qu es? Por qu es importante? Qu necesitamos saber?

Por qu importa: Razones de la PBE: Mejora la calidad y la responsabilidad en la prctica sanitaria. (IOM, 2001, Crossing the Qualitiy Chasm). Comparte vocabulario y conceptos para la comunicacin transdisciplinaria, la investigacin biopsicosocial, la prctica y para la poltica sanitaria. Estimula el desarrollo de los tratamientos conductuales basados en la evidencia.

Por qu es importante: Infraestructura potencialmente til: Guas de prctica clnica: Cada vez ms basadas en la continua revisin sistemtica de las investigaciones (esp. RCTs) (e.g., USPTF, Cochrane, CDC/AHRQ) Directrices para la presentacin de los informes de investigacin (CONSORT, TREND, QUOROM). Pruebas de clasificacin y conocimiento de los sistemas de sntesis (e.g. GRADE, AHRQ) Poltica, a menudo con implicaciones de cobertura/reembolso (VA/DOD, CMS, NICE) (P4P?) Prctica basada en la evidencia: (aprendizaje a lo largo de la vida) Formulacin de preguntas, estrategias de investigacin, evaluacin crtica SUMSEARCH Evidencia clnica, primera consulta, actualizacin BMK, mejor evidencia de los tpicos, CATCRAWLER, CATBACK escenarios clnicos y resultado final. (ejemplo de clase: guasalud.es)

Orgenes de la prctica basada en la evidencia. Emergencia de la medicina basada en la evidencia1910 Informe flexner: 155(31!) (1915) 76 (1930)1972 Archie Chochrane epidemiologa, investigacin de servicios de sanitarios Efectividad y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios sanitarios.1973 Jhon Wennberg variacin de la prctica generalizada1982 determinantes clnicos epidemiolgicos y consecuencias de las decisiones sanitarias.1985 IOM: 15% de las prcticas mdicas basadas en la evidencia.1990 Medicina basada en la evidencia, Brian Haynes y Ann Mckibbon - estrategias de investigacin.1992-3 Colaboracin de Cochrane2000 Sackett Cmo practicar y ensear la medicina basada en la evidencia.

Definiciones alternativas de prctica basada en la evidenciaNomottico: Leyes generales (normas) aplicables a fenmenos objeto de estudio Guas: (salud pblica, medicina) centradas en problemas/trastornos y el nivel de evidencia de las prcticas (basadas en revisiones sistemticas) (ej. NICE, VA, APA). Tratamientos con apoyo emprico: (psicologa) centrados en la intervencin (y trastornos). PBE: (psicologa, medicina, enfermera, trabajo social) centrados en la toma de decsiones sobre pacientes individuales.Idiogrfico: estudio de los fenmenos individuales (Aplicacin individual).Todo basado en aprendizaje continuado (formacin continuada).

APA: Declaraciones polticas adoptadas en agosto 2005 La prctica basada en la evidencia en psicologa es la integracin de la mejor investigacin disponible con la experiencia clnica en el contexto de las caractersticas, cultura y preferencias del paciente. adaptado de IOM, 2001 y Sackett, 2000. Toma de decisiones clnicas

* Hacerlo como en clase

Proyecto Syllabus Pregunta: Hay alguien en la lista que imparta un curso sobre la prctica basada en la evidencia (PBE)? En concreto, estoy buscando programas de estudios que cubren una o ms patas del taburete de tres patas: una PBE que se base en a) la investigacin, b) la experiencia clnica y c) los valores, las preferencias y las clnicas caractersticas del paciente. Noviembre, 2006. Es decir, combinar la mejor evidencia clnica, la mejor experiencia y las preferencias culturales de cada paciente (idiosincrasia)

Prctica basada en la evidenciaModal Ttulo del curso: CBT, EST, EVT, Psychological interventions, Psychotherapy research. Textos: Barlo, Handbook Psychologic disorders, Bergen & Garfield Handbook of psychotherapy and behavior change. Contenido: estudios empricosAdicional Textos adicionales: persons, case, conceptualizacin

SintentizadorInvestigadorLocalizarDisearEvaluacin crticaDibujoDirigirMeta-anlisisde losAnalizarcirculosInformar

PacienteClnicoComprendiendo accesoComunicar la A sus preferenciasevaluacin alPaciente.Realizar PBE

1 Mejor evidencia de investigacin disponible.2 Valores, caractersticas y circunstancias del paciente3 Experiencia clnica. (izqda. A dcha).

Formacin en investigacin en psicologa vs. Medicina Psicologa Diseos correlacional (conveniencia de clases), experimental (derivados de los estudios animales) Dirigir Breve, control riguroso Pocos datos desaparecidos Sustitucin de casos Anlisis Informar

Medicina clnica Diseo: Observacional (poblacin), ensayo clnico poltica de test aplicado a la poblacin. Dirigir Largo, acontecimientos intercurrentes Datos desaparecidos. Anlisis ITT Informe al consorcio para ensayos aleatorios

Formacin en Anlisis del investigador, Sintetizador, ConsumidorPsicologa = ANOVA/regresinMedicina Clnica = Odds RatiosTerminologa epidemiolgica: Riesgo absoluto (p[enfermedad] en una poblacin determinada) Riesgo relativo (p[enfermedad/exposicin]/p[enfermedad/no exposicin) Riesgo atribuible (p[enfermedad/exposicin] p[enfermedad/no exposicin) Nmero necesario de daos (1/riesgo atribuido) Oddsratio (odds[enfermedad/expos.]/odds[enferm./no expos.])

Informe: diagrama de flujo del CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). www.consort-statement.org

Sintetizador:Revisor sistemtico explcito, sistemtico, transparente para evitar sesgos. Preguntas especficas de investigacin (PICO): P (patients asignacin de los pacientes, aleatoria) I (interventions control y experimental) C (comparations comparar un grupo con otro, mtodo estadstico) O (output resultados, tamao del efecto).

Buscar protocolos en los artculos seleccionados palabras clave. Revisin sistemtica de la literatura (EMBASE, CINAHL, Cochrane Controlled Trial register, DARE) Criterios explcitos de inclusin y exclusin Porcentaje explcito y transparente de la cualidad metodolgica Extraccin de datos Anlisis: cualitativo o cuantitativo Conclusin Discusin de las fortalezas y limitaciones

Toma de decisiones clnicas Disciplina de la informtica sanitaria. La infraestructura, recursos, dispositivos, estructuras (ej. Algoritmos, guas) necesarias para almacenar, recuperar, gestionar y utilizar la informacin sanitaria en el tiempo y lugar que se necesite tomar una decisin. Apoyo a la toma de decisiones.

Evidencia secundaria sintetizada (AKA capitulacin basada en la evidencia) La investigacin ha proliferado de forma rpida. Aumenta la exigencia de la ejecucin clnica. Los clnicos estn demasiado ocupados para utilizar todos los pasos de la prctica basada en la evidencia con todos los pacientes. Se ha prestado mayor atencin a las guas de prctica clnica escuetas, a las sinopsis y a los resmenes estructurados. MD Consult ACP Journal Club Cochrane Database os Systematic Reviews Up-to-date InfoPOEMS (Patient Oriented Evidence that Matters)

Preferencias del paciente Toma de decisiones compartida: requiere informacin solo disponible para el paciente (ej. Valoracin de daos/molestias, resultados y tratamientos alternativos). Utilidad de la evaluacin: todos los resultados posibles asignados a un valor entre 0 (muerte) y 1 (salud total). Enfoque del tiempo de compensacin. La proporcin de vida en un estado de salud particular (ej. Depresin grave) que puedes alcanzar con respecto al estado de salud pleno (ej. 30%). La utilidad de ese estado de salud es 1 30%= 70. Enfoque de la apuesta estndar. El punto en el que son indiferentes a la posibilidad de elegir entre pasar el resto de su vida en el estado de salud de que se trate y una apuesta entre la salud perfecta y muerte instantnea donde la probabilidad de perfecta salud representa la utilidad del estado de salud.

La pirmide de la evidencia para las preguntas sobre la efectividad del tratamiento.1. Systematic Reviews and Meta-Analyses - 2. Randomized Controlled Double Blind Studies Estudios aleatorizados controlados a doble ciego.3. Cohort Studies Estudios de cohorte (epidemiologa)4. Case Control Studies Estudios de caso control5. Case Series Serie de casos6. Case Reports Informe de casos7. Ideas, Editorials, Opinions8. Animal research9. In vitro (test tube) research*Utilizar la mejor evidencia disponible.