[PPT]Taller de Patologia · Web viewAnamnesis. Interrogando por la clínica respiratoria...

Manolo Carpintero.

Médico de familia.C.S. Huarte.

Pamplona, 30 de marzo de 2017.

EPOC Exacerbador /ACOS

Xavier Flor

Juana es una mujer de 56 años, que se ha trasladado hace 4 meses de otra comunidad para vivir definitivamente con su hijo. Acude de urgencias a la consulta por presentar un esguince de tobillo. Se le coloca un vendaje funcional y se cita para control posterior.En la visita de control se realizan también actividades preventivas, en las cuales destaca ser fumadora de 20 paquetes /año.

AntecedentesLaborales: haber trabajado en un bar con su marido durante 20 añosFumadora de 20 paquetes años. No otros hábitos tóxicos

Asma diagnosticada hace aproximadamente 25 años sin realizar tratamiento controlador ni seguimiento Psoriasis en codos Apendicectomía a los 30 años.

Familiares: Madre asmática en tratamiento con varios inhaladores que desconoce / Padre con psoriasis.

Anamnesis.

Interrogando por la clínica respiratoria refiere que en los últimos dos años tiene aumento de la tos de predominio matutino que relaciona con el tabaco. No le da importancia pero en ocasiones pide algún jarabe para calmarla.

También le han recetado algún inhalador que no recuerda el nombre por presentar bronquitis. Desde hace 3 años que los catarros le bajan al pecho con sibilantes y además expectoración a veces purulenta que han requerido consultar con su médico y pautándole corticoides orales y antibiótico. El año previo tuvo 2 infecciones de este tipo.

Además, nos explica que hace 2 años estuvo ingresada en el Hospital por presentar neumonía, y nos comenta que nos traerá el informe en la próxima visita.

Con estos datos, ¿Cuál es el diagnostico más probable?

a) Sólo asma

b) Sólo EPOC

c) Asma+EPOC

d) Es necesario ampliar anamnesis y pruebas complementarias

Con los datos aportados en la anamnesis y la falta de exámenes complementarios no podemos asegurar que estemos delante de un asma sin más. Tenemos que destacar los antecedentes de fumadora, la edad de la paciente y sobreinfecciones respiratorias en los últimos años que podría hacernos pensar también en EPOC, pero siempre debemos realizar una espirometría con prueba broncodilatadora para confirmarlo.

El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son dos enfermedades de elevada prevalencia que pueden coexistir en un mismo paciente (lo que se ha llamado fenotipo mixto EPOC/Asma o enfermedad mixta EPOC/Asma o síndrome de solapamiento entre asma y EPOC)

En la siguiente visita y después de haber solicitado una radiografía de tórax y espirometría con prueba broncodilatadora, revisamos resultados de las pruebas.

La radiografía de tórax fue normal y la espirometría se refleja a continuación.

De los dos informes de ingresos hospitalarios, aprovechamos para ampliar su historial. Al parecer, tuvo un ingreso hace 1 año por neumonía a germen desconocido y tratado con antibiótico, corticoides y broncodilatación.

Atopia con asma diagnosticada hace aproximadamente 25 años. Refiere una crisis anual estacional. Al parecer no realiza tratamiento ya que los abandona y tampoco hace seguimiento por su médico.Rinitis alérgica estacional de tipo intermitente ligeraFractura cubital por caída a los 20 años Psoriasis en codos Apendicectomía a los 30 años.

Exploración física:

Buen estado general. PA: 120/80 mmHg; IMC de 25. SatO2 96%Frecuencia cardíaca a 80 lpm. Frecuencia respiratoria 16 por minuto. Auscultación cardiopulmonar: murmullo vesicular conservado sin sibilantes ni espiración alargada pero con algún roncus aislado. Abdomen blando y depresible sin visceromegalias. No ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No edemas, se palpan pulsos tibiales y pedios.

Pruebas complementarias:

Destaca un hemograma normal con IgE augmentada.

RAST: Pruebas de neumoalergenos inhalantes: positiva a Plátano de sombra (Platanum acerifolia) y Parietaria officinalis

ECG normal hace 2 años

Analizando lo expuesto hasta ahora de la paciente, y mirando la espirometria ¿la podemos diagnosticar también de EPOC?

a) No, no cumple criterios y la clínica no es compatible

b) No, necesitamos más pruebas complementarias

c) Sí, ya que tenemos un índice postbroncodilatación inferior al 70% post prueba broncodilatadora y la clínica de los últimos años así lo sugiere

d) No, ya que la prueba broncodilatadora es positiva y no es propio de los pacientes EPOC

El “gold estándart” es la espirometría con prueba brocodilatadora tanto en asma como para el diagnóstico de EPOC.

La espirometría nos muestra unas curvas aceptables. Observamos que presenta un FEV1/FVC postbroncodilatador 63,82% con

un FEV1% postbroncodilatador del 69,71%. La prueba broncodilatadora es positiva con una diferencia de 330mL y 14%.

Con esta información, la clínica de episodios de tos de predominio matutino y sobre todo las agudizaciones que presenta en los últimos años que requieren antibiótico, se le diagnostica de EPOC.

Grado de Obstrucción. ESPIROMETRIA SEPAR 2013 I ERS FEV1/FVC <0,70

Leve FEV1 70-80%

Moderada

Moderada-Grave

FEV1 60 – 70 %

FEV1 50 – 60 %

Grave FEV1 30 % < 50 %

Muy Grave FEV1 < 30%.

Una vez diagnosticada también de EPOC,¿qué fenotipo podríamos sospechar según lo expuesto?

a) Fenotipo no agudizador

b) Fenotipo mixto asma-EPOC agudizador

c) Fenotipo mixto asma-EPOC no agudizador

d) Fenotipo enfisematoso

Después de diagnosticarla de EPOC, tenemos que clasificar a la paciente por fenotipo. Según GesEPOC lo primero que preguntaremos o revisaremos en la historia es si ha tenido 2 o más episodios de agudizaciones moderadas o graves al año.

Se define como aquellos episodios que requieren corticoides orales y/o antibiótico.

Ante esta situación sospechamos que el paciente es un fenotipo agudizador. La siguiente pregunta que realizaremos, es si tiene antecedentes de asma; También podemos verificar si se trata de un paciente atópico con IgE elevadas, sensibilización a neumoalergenos positiva, asociación a rinitis alérgica y sibilantes frecuentes en diversas ocasiones. Si nos dice que sí, sospechamos que el paciente es un fenotipo mixto EPOC-asma, y en este caso agudizador también.

Para intentar confirmar dicho fenotipo, se realizó la prueba con glucocorticoide oral (prednisona de 30mg al día durante 2 semanas) y se repitió la espirometría que volvió a tener FEV1/FVC postbroncodilatador < 70% con PBD positiva. La prueba broncodilatadora de la paciente fue positiva en 310mL y 13%.

Al parecer los jóvenes asmáticos que desarrollan EPOC tienen una enfermedad de características diferentes de las que presentan los pacientes con EPOC sin antecedentes de asma. En el primer caso son más frecuentes la rinitis alérgica, la hiperreactividad bronquial inespecífica y la presencia de sibilantes, y son mayores las concentraciones plasmáticas de IgE, lo que indica que se trata de un síndrome mixto entre asma y EPOC (9). En pacientes asmáticos, el principal factor de riesgo del desarrollo de una obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible es el consumo de tabaco. Por ello, estas vías patogénicas confluirán al final en un fenotipo de paciente con obstrucción crónica al flujo aéreo y aumento de la reversibilidad, que es lo que define al fenotipo mixto. Se ha observado un mayor riesgo de presentar agudizaciones frecuentes entre los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma. En estos casos la agudización suele tener un perfil eosinofílico, lo que indica que la respuesta al tratamiento es distinta.

En el fenotipo mixto la obstrucción no es completamente reversible. Nuestra paciente también tenía niveles totales de IgE elevados, atopia y como se ha descrito, dos pruebas broncodilatadoras positivas [aumento del FEV1≥12% y≥200ml].

Según GesEPOC, ¿cuál de los siguientes es un criterio mayor para diagnosticar el fenotipo mixto?

a) Antecedentes personales de asma

b) IgE total elevada

c) Antecedentes personales de atopia

d) Prueba broncodilatadora positiva [aumento del FEV1≥12% y≥200ml]en dos o más ocasiones

Basado en un grupo de expertos;

Los criterios mayores son: Prueba broncodilatadora muy positiva [aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥400ml] Eosinofília en esputo Antecedentes personales de asma.

Los criterios menores son: IgE total elevadaAntecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva [aumento del FEV1≥12% y≥200ml] en dos o más ocasiones.

Cumpliendo 1 criterio mayor y 2 menores, diagnosticamos de fenotipo mixto EPOC-asma.

Respecto a la clasificación de la gravedad de esta paciente EPOC y en consulta de atención primaria ¿Qué aspectos tendremos en cuenta?:

a) Índice de masa corporal

b) Exacerbaciones graves

c) FEV1%

d) Todas les respuestas son correctas

Respecto a la clasificación de la gravedad de esta paciente EPOC y en consulta de atención primaria, ¿qué parámetro faltaría a estudiar para poder establecer el estadio definitivo de la gravedad según escala BODEx?

a) IgE total elevada

b) FEV1 /FVC postbroncodilatación

c) Grado de disnea mediante el cuestionario mMRC

d) Una prueba broncodilatadora muy positiva

La paciente fue diagnosticada de fenotipo mixto exacerbador.

Se realizó el mMRC para saber el grado de disnea que obtuvo un resultado de dos.

Calculando el índice BODEX la gravedad de la EPOC fue de tipo moderada: mMRC de 2 (1 punto), 3 exacerbaciones graves (2 puntos) (considerando 1 ingreso hospitalario y 2 agudizaciones en las cuales le tuvieron que tratar con corticoides orales y antibiótico). En total 3 puntos que corresponde a una gravedad de tipo moderada.

También se realizó el cuestionario CAT para cuantificar el impacto de la EPOC sobre la calidad de vida con un resultado de 20 puntos.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS.Formación continuada GRAP

Con este fenotipo y esta gravedad, ¿qué conducta terapéutica adoptaría de tratamiento farmacológico?

a) LABA (long-acting beta-agonists)

b) LABA + LAMA (long-acting muscarinic antagonist)

c) CI (corticoides inhalados)

d) CI +LABA

El cuestionario CAT se utiliza para para cuantificar el impacto de la EPOC sobre la calidad de vida. El CAT es un cuestionario estandarizado, breve y sencillo. Consta de 8 sencillas preguntas que miden aspectos sobre la tos, la expectoración, la opresión torácica, la disnea, las actividades domésticas, la autoconfianza, el sueño y la energía. Cada una de estas preguntas puede ser ponderada en una puntuación que oscila entre 0 (mejor) y 5 (peor), por lo que su puntuación global se sitúa entre 0 y 40 puntos y el impacto sobre la calidad de vida guarda estrecha relación con estas puntuaciones.

En la actualidad no hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica, aunque la Guía GOLD recomienda usar 10 unidades como punto de corte de gravedad para intensificar el tratamiento.

Los pacientes con fenotipo mixto comparten características clínicas e inflamatorias con el asma, por lo que se caracterizan por una buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio con CI. Con la evidencia actual, debemos evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar siempre un CI, incluso en niveles de gravedad iniciales.

Se instauró un tratamiento con CI+ LABA y se citó a la paciente a los 3 meses para revisión de medicación incluida técnica inhalatoria y adhesión al tratamiento.

La paciente acudió a los 9 meses ya que se había trasladado una temporada con su hermana a otro municipio. Durante este tiempo refiere haber tenido que ir al médico de familia por 2 episodios de agudización de EPOC donde le prescribieron nuevamente broncodilatadores de acción corta, corticoides orales y antibiótico.

En esta visita de control: SatO2 97%, frecuencia cardíaca a 84 lpm. Frecuencia respiratoria 14 por minuto. Auscultación cardiopulmonar: murmullo vesicular conservado sin sibilantes ni espiración alargada ni roncus. Abdomen blando y depresible sin visceromegalias. Se repite el cuestionario CAT siendo en estos momentos de 18 puntos.

¿Qué conducta terapéutica adoptaría?

a) Aumentar los corticoides inhalados

b) Cambiar el LABA+ CI por otro diferente.

c) Dejarlo igual, considerando que ya está bien.

d) Asociar LAMA + CI + LABA

Después tratamiento con CI +LABA, en el siguiente paso se puede establecer el tratamiento triple: LAMA + CI + LABA en pacientes más graves o con agudizaciones a pesar de la asociación CI + LABA. Por último, se puede ensayar añadir teofilina o roflumilast (si hay expectoración crónica y agudizaciones frecuentes) al régimen anterior.

Estos pacientes presentan un mayor grado de inflamación eosinofílica bronquial, que sería la responsable de su mayor respuesta clínica y espirométrica a los CI y justifican el uso de los CI asociados a un BDLD como primera opción en el nivel de gravedad I o II, con el objetivo de mejorar la función pulmonar y los síntomas respiratorios, y reducir las agudizaciones si las hubiera .

Los EPOC con fenotipo mixto, tienen una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin diagnóstico previo de asma. Los pacientes con EPOC y predominio de inflamación eosinofílica suelen tener agudizaciones también eosinofílicas y los CI son eficaces en reducir la frecuencia de agudizaciones en pacientes con EPOC e inflamación bronquial eosinofílica.

En un estudio a doble ciego, controlado con placebo se investigó el tratamiento con tiotropio en pacientes adultos con asma grave con o sin enfisema. Todos los pacientes llevaban tratamiento con CI y LABA. Se observó en ambos grupos una mejoría del FEV1, que fue del 12,6% en el FEV1 (%) en pacientes con asma y enfisema y del 5,4% en aquellos sin enfisema. Este estudio apoya el uso de tiotropio como integrante de la triple terapia en pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma.

En los últimos años el tiotropio también ha sido incorporado en el arsenal terapéutico en el asma de difícil control.

CASO 6

Exacerbación no infecciosa EPOC Gabriel Romero

Julia es una mujer de 50 años, con diagnóstico de EPOC desde hace 5 años, fumadora de 15 paquetes/año.

Desde entonces está a tratamiento con Tiotropio en dispositivo Handihaler en monoterapia.

Refiere como antecedentes personales, la presencia de Asma bronquial desde la infancia, incluso con visitas a urgencias cuando era niña por crisis asmáticas.

Además refiere haber sido operada de varices y de dos cesáreas, y presentar cuadro crónico de lumbociatalgia por protusión discal L5-S1.

También presenta trastorno del ánimo siendo diagnosticada de síndrome mixto ansioso-depresivo por lo que recibe tratamiento con sertralina 100 una vez al día y diazepam a demanda.

Tiene antecedentes familiares directos alérgicos y asmáticos: hijo, hermana, y, asimismo, antecedentes familiares de Cardiopatía isquémica.

Refiere que desde hace más de 2 años, presenta disnea de esfuerzos, pero ésta ha empeorado de forma llamativa en el último año.

En este momento presenta disnea grado 3, incluso al hacer pequeñas tareas en casa, no presentando disnea en reposo.

Revisando su historia clínica, evidenciamos que su disnea basal era de grado 2, y presentaba un CAT de 18 puntos.

No refiere tos, y comenta que, ahora muy pocas veces nota percepción de sibilantes. No refiere despertares nocturnos por disnea, ni disnea paroxística nocturna, ni sibilantes nocturnos, ni ortopnea.

No presentó ninguna exacerbación de su EPOC en el último año.

No refiere fiebre, ni dolor torácico ni en reposo ni con esfuerzos.

Refiere que, en ocasiones, ha notado palpitaciones, pero reconoce que han sido dentro del contexto de su proceso de ansiedad.

Julia ya está diagnosticada de EPOC, pero vemos que presenta un empeoramiento de su enfermedad dentro de un contexto no infeccioso y de forma continuada. ¿Cuál sería la actitud más recomendable en nuestra paciente?

1. Comprobar el uso correcto de los inhaladores

2. Insistirle en que debe dejar de fumar

3. Pautarle otro broncodilatador de acción larga

4. Son correctas 1 y 2

La respuesta correcta es la 4.

Según la guía gesEPOC en las visitas de seguimiento debe incidirse en el consejo antitabaco y comprobar la adecuación del tratamiento (detección de posibles efectos adversos, revisión de la técnica inhalatoria y del correcto cumplimiento del tratamiento).

En la misma línea, las recientes guías GOLD 2017 incide en recalcar que son aspectos clave: abandono tabáquico, comprobación de la técnica inhalatoria de forma regular, vacunación antigripal y neumocócica, rehabilitación respiratoria…

Tras comprobar la técnica correcta del dispositivo de inhalación e iniciar con ella terapia para deshabituación tabáquica, decidimos ante la no mejoría clínica añadirle un segundo broncodilatador de acción larga, en este caso Indacaterol.

A pesar de ello, Julia no ha mejorado de su clínica, ha dejado de fumar con terapia dual cognitivo-conductual y con Vareniclina, y ha engordado 4 kg consecuencia del abandono tabáquico y de la ansiedad secundaria que no consigue controlar.

Decidimos citarla de forma programada, y revalorar a la paciente para buscar la causa de este empeoramiento de su EPOC.

Citamos a Julia y repasamos su historial.

Volvemos a comprobar la técnica inhalatoria que es correcta, y certificamos que su flujo inhalatorio es suficiente para usar un dispositivo de polvo seco.

Respeto a los dispositivos de inhalación, qué característica es la más positiva dentro de los dispositivos de polvo seco frente a los dispositivos de cartucho presurizado (ICP):

1. Los dispositivos de polvo seco necesitan menor flujo inspiratorio

2. Los dispositivos de polvo seco no precisan una coordinación del paciente tan complicada

3. Los dispositivos de polvo seco son los ideales en caso de agudizaciones

4. Los dispositivos de polvo seco son los indicados en personas mayores


Las ventajas de un inhalador de polvo seco (IPS), bien sea unidosis o multidosis, son:Pequeño tamaño y muy manejables;

Dosificación muy exacta;

Buena percepción de la inhalación;

No usan propelentes;

No irritan tanto la orofaringe como los ICP;

La técnica inhalatoria es más sencilla que los ICP, ya que no precisan coordinación del paciente prácticamente. Y dentro de los IPS, es más sencillo en los multidosis que en los monodosis;

El depósito pulmonar es mayor;

Comprobamos que no tiene una radiografía de tórax desde hace 10 años, por lo que decidimos solicitarla, para realizar un correcto diagnóstico diferencial, con los resultados de la prueba de imagen.

¿Cuáles son los signos típicos radiológicos en un paciente EPOC?

1. Patrón intersticial multilobulillar

2. Patrón radiológico normal

3. Hiperinsuflación pulmonar

4. Las respuestas 2 y 3 son correctas


La radiografía de tórax puede ser normal en la mayoría de los casos o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia, que indican la presencia de enfisema. La sensibilidad es baja para detectar la EPOC (del 50% en los pacientes moderados-graves), pero una lectura sistemática de la radiografía de tórax es muy útil para la detección de enfisema.

Se debe solicitar para la valoración inicial y para descartar complicaciones: disnea inexplicada de origen brusco (neumotórax), cambio en el patrón de la tos o esputo hemoptoico (neoplasia), o sospecha de neumonía.

En Julia la radiografía de tórax demuestra la presentación de datos de hiperinsuflación pulmonar.No presenta masas ni derrame pleural.Una vez descartada la presencia de patologías que producen disnea y pudieran confundirnos, tales como Insuficiencia cardíaca, Cáncer de pulmón, Tuberculosis pulmonar,… se decide repetir la espirometría a nuestra paciente.

En base a la espirometría de nuestra paciente, ¿que patrón espirométrico presenta?:

1. Patrón espirométrico obstructivo de grado moderado, con prueba broncodilatadora negativa

2. Patrón espirométrico normal con prueba broncodilatadora negativa

3. Patrón espirométrico obstructivo de grado grave con prueba broncodilatadora negativa

4. Patrón espirométrico mixto: restrictivo y obstructivo, con prueba broncodilatadora negativa


La paciente presenta un patrón obstructivo que viene determinado por la relación FEV1/FVC<70%, con un FVC >80%, lo que nos indica que no presenta un patrón restrictivo ni mixto.

El grado de obstrucción viene determinado por el valor del FEV1 que, al ser 61% indicaría un grado de obstrucción moderada.

Asimismo, la prueba broncodilatadora es negativa, ya que tras administrarle el broncodilatador el FEV1 no ha aumentado más de 200 ml y de un 12% ( en este caso aumentó 160 ml y un 9,9%).

Julia presenta un patrón espirométrico obstructivo de grado moderado, con prueba broncodilatadora negativa.

Dado que el grado de disnea es tan importante, se decide completar el estudio con analítica con IgE y Alfa-1-antitripsina (A1AT) e ir tramitando la interconsulta a neumología.

Ante la posibilidad de EPOC fenotipo mixto, debido a los antecedentes y, a pesar de la prueba broncodilatadora negativa, se decide pautar tratamiento con Budesonida/Formoterol en dispositivo Spiromax y mantener el Tiotropio en dispositivo Handihaler.

Julia NO cumple criterios para el Fenotipo Mixto según las guías gesEPOC de 2012. ¿Cuáles de los siguientes son criterios actuales de Fenotipo Mixto según gesEPOC de 2012?

1. Antecedentes personales de asma

2. Prueba Boncodilatadora muy positiva: mayor de 400 y del 15%

3. Antecedentes personales de atopia

4. Todos ellos son criterios de Fenotipo mixto según gesEPOC 2012


Según las guías gesEPOC 2012 y, en base, al Documento de Consenso del Fenotipo mixto Epoc-Asma, se consensua la existencia de un fenotipo clínico diferencial denominado «fenotipo mixto EPOC-asma», cuyo diagnóstico se realizará si se cumplen 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores (criterios mayores: prueba broncodilatadora muy positiva [aumento del FEV1≥15% y≥400ml], eosinofilia en esputo y antecedentes personales de asma; criterios menores: IgE total elevada, antecedentes personales de atopia y prueba broncodilatadora positiva [aumento del FEV1≥12% y≥200ml] en dos o más ocasiones)1,7.

A los 15 días Julia acude a la consulta por los resultados de los análisis. Refiere que no ha mejorado nada a pesar de la medicación nueva pautada y se empieza a desesperar.

La analítica revela un Phadiatop negativo, con Ig E total dentro de los límites normales. Asimismo, y evidencia un resultado que probablemente es la causa de su empeoramiento sintomático: presenta una A1AT de 22 mg/dl (normal entre 90-180) con un fenotipo ZZ.

El DA1AT es una enfermedad rara que puede afectar a las vías aéreas, pero también debemos descartar su presencia en las siguientes circunstancias:

1. Enfermedad hepática crónica con serologías negativas;

2. Vasculitis sistémicas

3. Historia familiar de cirrosis hepática

4. Debemos descartar dicho déficit en las 3 situaciones anteriores


El déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT) es la enfermedad congénita potencialmente mortal más frecuente en la edad adulta. A pesar de ello, continúa siendo una enfermedad infradiagnosticada y cuando se llega al diagnóstico se suele hacer en fases muy avanzadas de la enfermedad pulmonar.

La AAT es una molécula antiinflamatoria natural de amplio espectro, cuya función sería modular las reacciones inflamatorias que se producen continuamente en el organismo humano.

El DAAT confiere una predisposición para desarrollar enfermedades a lo largo de la vida, principalmente enfisema pulmonar y diversos tipos de hepatopatías (incluidas colestasis neonatal, hepatitis juvenil, cirrosis hepática en niños y adultos, y hepatocarcinoma), por lo que se debe considerar como una enfermedad sistémica. Existen pruebas de la relación entre DAAT, vasculitis sistémicas y paniculitis necrosante. El nivel de pruebas disponible sobre la relación entre el DAAT y otras enfermedades como artritis reumatoide, fibromialgia, aneurismas, disecciones arteriales, psoriasis, urticaria crónica, pancreatitis, neoplasias, esclerosis múltiple, etc. es actualmente bajo, y para obtener conclusiones se necesita realizar más estudios apropiados.8

Ante el resultado de DA1AT fenotipo ZZ, se decide hablar con el servicio de Neumología y solicitar un adelanto de cita, que facilitan sin problema.

Una vez, a cargo del servicio de Neumología, se decide solicitar tratamiento sustitutivo con A1AT y completar el estudio con TACAR torácico, analítica con Inmunoglobulinas, serologías víricas y ecografía abdominal.

No se detectó déficit de Inmunoglobulinas, las serologías fueron negativas y el TACAR torácico es informado como : “Enfisema paraseptal en ambos lóbulos superiores, centrolobulillar difuso bilateral y panlobular en ambos lóbulos inferiores donde existe una importante distorsión en la arquitectura broncopulmonar. Bronquiectasias cilíndricas difusas bilaterales y de tracción en Lóbulo Medio, língula y lóbulos inferiores, donde existe pérdida de volumen y opacidades lineales en relación con atelectasias subsegmentarias y/o tractos fibrocicatriciales. No se observan datos de fibrosis pulmonar. Sin otros hallazgos significativos”.

Se inicia tratamiento sustitutivo con A1AT que es bien tolerada y debido a la importante clínica respiratoria se solicita Rehabilitación pulmonar para mejorar la tolerancia al ejercicio.

Desde la publicación de GesEPOC en 2012, las evidencias acumuladas referentes a la rehabilitación respiratoria hacen referencia a 3 grandes apartados. ¿A qué apartado no hacen referencia?

1. Composición de los programas de rehabilitación respiratoria

2. Importancia de la rehabilitación en la EPOC exacerbada

3. Tratamientos coadyuvantes en los programas de rehabilitación

4. Importancia de que sea el propio neumólogo quien imparta la rehabilitación


Desde la publicación de GesEPOC en 2012, las evidencias acumuladas referentes a la rehabilitación respiratoria hacen referencia a 3 grandes apartados:

Composición de los programas de rehabilitación respiratoria

Importancia de la rehabilitación en la EPOC exacerbada

Tratamientos coadyuvantes en los programas de rehabilitación

Además, tanto GesEPOC y GOLD 2017 recomiendan iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la agudización o en el período comprendido en las 3 semanas siguientes.

Las evidencias actuales recomiendan aplicar un entrenamiento muscular de baja intensidad (40% intensidad máxima), así como medidas para evitar el desacondicionamiento físico, especialmente en ingresos prolongados.

Julia está más o menos contenta con su tratamiento y el seguimiento que le hacemos de forma integral tanto Neumología como Atención Primaria.

Vuelve a acudir a consulta porque refiere que desde hace unos días ha aumentado su dificultad para respirar y su disnea que había mejorado ha vuelto a empeorar, con dificultad para hacer las tareas de casa.Al indagar en la anamnesis refiere que no tiene fiebre, sí presenta esputo pero de aspecto mucoso, y refiere que no hay nadie de su familia ni allegados con catarro. Comprobamos que toma correctamente los inhaladores y cumpliendo la pauta prescrita.

Durante la entrevista que, a veces, se hace dificultosa, refiere que ella trabaja de limpiadora y se encarga de la limpieza de baños y servicios comunes de una empresa importante y que usan ozono y, que ella sabe que tiene que usar la mascarilla, pero se la olvidó y no le dio importancia.Dice que desde ese momento empezó a notar un empeoramiento de su sintomatología hasta hoy que acude a nuestra valoración, porque ya no puede más.

A la exploración detectamos una SO2 del 91%, temperatura de 36,1ºC, aumento de la frecuencia respiratoria, con abundantes roncus y sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares, con uso de la musculatura accesoria para respirar y con gran dificultad para mantener la conversación de forma fluida.

Ante esta sintomatología, podríamos decir que Julia se encuentra en una Exacerbación o agudización de su EPOC, ¿pero dentro de que estadío de gravedad la clasificaríamos?:

1. Agudización muy grave

2. Agudización grave

3. Agudización moderada

4. Agudización leve


Julia presenta una Agudización grave, ya que si repasamos la exploración física comprobamos que existe al menos un signo/síntoma de agudización grave: uso de la musculatura accesoria y disnea grado 3 (con un solo síntoma/signo sería suficiente)

Julia Presenta una Agudización grave, por lo que debemos actuar con rapidez. Se decide trasladarla al hospital para su valoración, pautando tratamiento con 5 mg de salbutamol y 0,5 mg de ipratropio nebulizados y y oxigenoterapia al 21%.

Una vez en el hospital, intensificaron la pauta de broncodilatadores de corta duración y pautaron asimismo prednisona vía oral. Ante la no mejoría decidieron su ingreso hospitalario en planta de neumología y el ajuste de su tratamiento.

Cinco días después del alta hospitalaria, la paciente refiere aumento disnea, aumento de la expectoración, por lo que acude a nuestra consulta

Se diagnostica agudización de la EPOC, ¿pero en cuál de las siguientes situaciones nos encontraríamos en esta paciente?:

1. Nueva Agudización

2. Recaída

3. Fracaso del tratamiento

4. Recurrencia


En muchas ocasiones, después de sufrir una exacerbación se observan nuevos deterioros clínicos que plantean dudas sobre si estamos ante nuevas agudizaciones o son resoluciones incompletas del episodio precedente. El límite final del proceso asistencial se produce cuando el paciente vuelve a la estabilidad 8 semanas después de finalizar el tratamiento de la exacerbación índice, sin sufrir estos nuevos episodios. Atendiendo a este límite final, conviene reconocer estos otros episodios para ofrecer una respuesta asistencial adecuada:

Fracaso terapéutico: se define como un empeoramiento de síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional. La recuperación media después de sufrir una agudización es de aproximadamente 2 semanas. No obstante, algunos pacientes no se recuperan de forma completa hasta las 4-6 semanas.

Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores.

Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un período de relativo buen estado de salud. Para ello se establece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas después de completar el tratamiento de la agudización previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas.Las recurrencias se considerarán precoces si aparecen entre las 4 y 8 semanas del episodio anterior, y tardías si aparecen después de este período de tiempo.1,9

Nos encontramos ante una recaída, aunque la paciente no se encuentra en una situación tan grave como la agudización previa, ya que tiene una disnea grado 2, no tiene cianosis ni usa la musculatura accesoria, ni cumple ningún criterio de agudización grave, por lo que se decide tratar de manera ambulatoria. En este caso decidimos pautar tratamiento antibiótico, debido a la purulencia del esputo.

¿Cuál sería el tratamiento antibiótico de elección en esta paciente?

1. Ciprofloxacino 750/12 horas durante 10 dias

2. Levofloxacino 500/12 horas durante 10 días

3. Amoxi clavulánico 2 g/12 h/7 dias

4. Cefotaxima 1g/8 h/7 dias


El criterio que mejor predice la infección bacteriana es el cambio en la coloración del esputo (purulencia). Por el contrario, el esputo mucoso pocas veces se asocia a infección bacteriana.

Se recomienda utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana.

La elección del antibiótico dependerá del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, resistencias antibióticas locales, de la gravedad de la propia agudización y del riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa (este riesgo se define por el uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, una función pulmonar con un FEV1<50% del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudización previa).

Dado que nos encontramos ante una agudización moderada y la paciente no es alérgica a la penicilina, el tratamiento de elección sería Amoxi clavulánico 2 g/12 h/7 días.

Tras pautarle tratamiento con prednisona 30, amoxi clavulanico y salbutamol, la paciente mejora claramente tras ser valorada a las 48 horas post-agudización, por lo que decidimos disminuir la dosis de salbutamol, y mantener el antibiótico hasta completar 7 días y manteniendo la prednisona dos días más.

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