DOLOR EN PACIENTES QUEMADOS

Dra. Maria R. Berenguel CookDra. Maria R. Berenguel CookMédico AnestesiólogoMédico Anestesiólogo

Terapeuta en Dolor y Cuidados PaliativosTerapeuta en Dolor y Cuidados Paliativos

www.draberengueldolor.comwww.draberengueldolor.com

¿Qué es Dolor?

¿Preguntas qué es dolor?... Un viejo amigoinspirador de mis profundas quejasque está ausente... cuando estás conmigo que está conmigo... cuando tú te alejas

José María Rivas Groot

Nocicepción

Recepción de noxa o daño Recepción de noxa o daño con respuesta emocional con respuesta emocional no placentera.no placentera.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Estadistica USA AL 2004

2 Millones de casos de quemados al año.2 Millones de casos de quemados al año. 51,000 hospitalizaciones agudas51,000 hospitalizaciones agudas 5,500 muertes al año5,500 muertes al año Dolor a menudo sub-tratado.Dolor a menudo sub-tratado.

Nocicepcion en el quemado

Estimulacion de la tempemperatura o Estimulacion de la tempemperatura o sustancias quimicas sobre nociceptores sustancias quimicas sobre nociceptores cutaneos de dermis y epidermis.cutaneos de dermis y epidermis.

En quemadura de 2do grado no se En quemadura de 2do grado no se genera estimulos aferentes dolorosos.genera estimulos aferentes dolorosos.

Estimulacion directa y quimica de los Estimulacion directa y quimica de los nociceptores perisfericos.nociceptores perisfericos.

No predecir gravedad del dolor desde el punto No predecir gravedad del dolor desde el punto de vista de caracteristicasde vista de caracteristicas

de lesion.de lesion.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS YLESIÓN ORGÁNICA

SICO-EMOCIONALESSICO-EMOCIONALES - ANSIEDAD- ANSIEDAD - DEPRESIÓN- DEPRESIÓN - ALTERACION DEL SUEÑO- ALTERACION DEL SUEÑO LESIÓN ORGÁNICALESIÓN ORGÁNICA - NEUROMAS- NEUROMAS - CICATRIZ QUELOIDES- CICATRIZ QUELOIDES - NEURALGIAS POST- NEURALGIAS POST QUEMADURASQUEMADURAS

DOLOR EN QUEMADOS EN RELACIÓN: LESIÓN, EXTENSIÓN YEN RELACIÓN: LESIÓN, EXTENSIÓN Y PROFUNDIDADPROFUNDIDAD

PROCEDIMIENTOS MÉDICOSPROCEDIMIENTOS MÉDICOS

PROCESO REGENERATIVOPROCESO REGENERATIVO Y DE REHABILITACIÓN Y DE REHABILITACIÓN

Quemadura produce

Agresion tisularAgresion tisular Sensibilizacion perisfericaSensibilizacion perisferica Reaccion inflamatoriaReaccion inflamatoria Excitación simpaticaExcitación simpatica Liberacion de sustancias algogenasLiberacion de sustancias algogenas Sensibilizacion centralSensibilizacion central

Dolor traumatico

HIPERALGESIA HIPERALGESIA INFLAMATORIAINFLAMATORIA

HIPERALGESIAHIPERALGESIANEUROPATICANEUROPATICA

ReversibleReversible ProgresivaProgresiva En organizaciónEn organización

Por sensibilizaciónEjm:(cirugía)

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

HIPERALGESIAHIPERALGESIA

Dolor Basal

Dolor en reposoDolor en reposo Sordo continuo .Sordo continuo . Genera ansiedadGenera ansiedad Obedece a a analgesicos potencia media Obedece a a analgesicos potencia media

dosis horarias o de accion prolongada.dosis horarias o de accion prolongada. Puede darse semanas meses u años.Puede darse semanas meses u años. Puede generar dolor cronico.Puede generar dolor cronico.

DOLOR BASAL

MANTIENE UN EVA MENOR DE 6 MANTIENE UN EVA MENOR DE 6

REQUIERE MEDICACIÓN ANALGÉSICA REQUIERE MEDICACIÓN ANALGÉSICA CONTÍNUACONTÍNUA

REQUIERE CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA REQUIERE CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ESTABLEESTABLE

SE MODIFICA CON EL TIEMPOSE MODIFICA CON EL TIEMPO

ESCALERA POR COMPROMISODE LESIÓN

NOCICEPCIÓN INICIAL= NOCICEPCIÓN INICIAL= BASAL + SOMÁTICOBASAL + SOMÁTICO

DOLOR MIXTO

DOLOR NEUROPÁTICO

HIPERALGESIA SECUNDARIA

HIPERALGESIA PRIMARIA

GENERA CONTRACTURA MUSCULAR GENERA CONTRACTURA MUSCULAR REFLEJA CON PROBLEMAS REFLEJA CON PROBLEMAS VASOMOTORES Y SIMPÁTICOS.VASOMOTORES Y SIMPÁTICOS.

HIPERALGESIA PRIMARIA

Sustancias algogenasSustancias algogenas Disminucion de excitación de receptores Disminucion de excitación de receptores

vecinos no estimulados por quemadura.vecinos no estimulados por quemadura. Incrementado por movimientos, Incrementado por movimientos,

contactos y curas.contactos y curas.

ACETOMINOFENACETOMINOFEN - ANALGÉSICO DE 1era LÍNEA EN QUEMADOS- ANALGÉSICO DE 1era LÍNEA EN QUEMADOS MENORES.MENORES. - COADYUVANTE DE OPIOIDES EN QUEMADOS- COADYUVANTE DE OPIOIDES EN QUEMADOS MAYORESMAYORES - NO USARLO EN CRONICIDAD- NO USARLO EN CRONICIDAD AINESAINES - LIMITADO EN ESTOS PACIENTES- LIMITADO EN ESTOS PACIENTES - ESTRÉS, PRECIPITA LESIONES GÁSTRICAS- ESTRÉS, PRECIPITA LESIONES GÁSTRICAS..

OTROS: CLONIDINAOTROS: CLONIDINA , ANESTESICOS LOCALES., ANESTESICOS LOCALES.

Hiperalgesia secundaria

Estimulaciones frecuentesEstimulaciones frecuentes Sensibilizacion de neuronas nociceptivasSensibilizacion de neuronas nociceptivas asta post. Medula.asta post. Medula. Transmision de aferencia nociceptivas.Transmision de aferencia nociceptivas.

Dolor Neuropatico

AlodiniaAlodinia DisestesiaDisestesia ParestesiasParestesias Paroxismos de dolor agudo.Paroxismos de dolor agudo. Aferencias dolorosasAferencias dolorosas

MANEJO AGUDO PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS

CON MÁS DEL 40% DE QUEMADURAS CON MÁS DEL 40% DE QUEMADURAS DAR ALTAS DOSIS DE NARCÓTICOSDAR ALTAS DOSIS DE NARCÓTICOS..

El tratamiento apropiado con morfina El tratamiento apropiado con morfina En estos pacientes disminuye En estos pacientes disminuye el riesgo de desarrollar distres pos-el riesgo de desarrollar distres pos-

traumatico.traumatico.

NUEVAS ESTRATEGIAS

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales Aines de Accion CenralAines de Accion Cenral Opioides DébilesOpioides Débiles

KETAMINA ANALGÉSICO ANTAGONISTA NMDAANALGÉSICO ANTAGONISTA NMDA INHIBE LA HIPERALGESIA SECUNDARIAINHIBE LA HIPERALGESIA SECUNDARIA PERMITE VENTILACIÓN ESPONTÁNEAPERMITE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA MANTIENE REFLEJOS DE LA VÍA AÉREAMANTIENE REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA

KETAMINA,antagonista NMDA

Anestésico disociativo, más usado en dolor Anestésico disociativo, más usado en dolor refractario .refractario .

Infusión 0.05-0.2 mgrs/kg/hInfusión 0.05-0.2 mgrs/kg/h 25 mgrs Oral o SL en 30 minutos25 mgrs Oral o SL en 30 minutos actúa durante 6 horas.actúa durante 6 horas.

Analgesia PreventivaAnalgesia Preventiva 0.1mgrs/kg sl0.1mgrs/kg sl 0.1-0.2/mgrs/kg/h0.1-0.2/mgrs/kg/h

Escalera Dolor SomáticoEscalera Dolor SomáticoProfundoProfundo

•CirugíaCirugíaOrtopédicaOrtopédica

•Morfina EspinalMorfina Espinal

•BifosfonatosBifosfonatos

•Antg. NMDAAntg. NMDA

•Rotación de Rotación de OpioidesOpioides

•RT, Morfina s.c.RT, Morfina s.c.Buprenorfina TDSBuprenorfina TDS

•Aines, Op. débiles, Rehab,Aines, Op. débiles, Rehab,Prev. dolor IncidentalPrev. dolor Incidental..

OPIOIDES METADONAMETADONA VENTAJAS:VENTAJAS: - ANTAGONISTA NMDA- ANTAGONISTA NMDA - PREVENCIÓN DE HIPERALGESIA - PREVENCIÓN DE HIPERALGESIA

SECUNDARIA SECUNDARIA - DISMINUCIÓN DE LA - DISMINUCIÓN DE LA

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL. SENSIBILIZACIÓN CENTRAL.

MORFINAMORFINA EN BOLO ACCIÓN 6 A 10 MINUTOS.EN BOLO ACCIÓN 6 A 10 MINUTOS.

Escalera del dolor NeuropáticoEscalera del dolor Neuropático

NeuromoduladoresNeuromoduladores

Antg NMDAAntg NMDA

Opioides buprenorfinaOpioides buprenorfina

Paracetamol, Paracetamol, Aines,Aines,Capsaicina,Capsaicina,Anestésicos Anestésicos locales.locales.

El Ascensor Analgésico y la Escalera de la OMS

Torres et al. Rev. Soc. Esp. Del Dolor, 2002;9:289-290

Dosis de los analgésicos opioidesFármacoFármaco Dosis oralDosis oral

EquinalgésicaEquinalgésicaaproximadaaproximada

Dosis parenteralDosis parenteralEquinoanalgésicaEquinoanalgésica

aproximadaaproximada

Dosis inicial recomendadaDosis inicial recomendada(adultos (adultos >> 50 kg) 50 kg)

Dosis inicial recomendadaDosis inicial recomendada(adultos (adultos << 50 kg) 50 kg)

OPIOIDES AGONISTAS Oral Parenteral Oral Parenteral

MorfinaMorfina30 mg c/3-4 h30 mg c/3-4 h

(Dosis regular)(Dosis regular)10 mg c/3-4 h10 mg c/3-4 h 30 mg c/3-4 h30 mg c/3-4 h 10 mg c/3-4 h10 mg c/3-4 h 0,3 mg/kg0,3 mg/kg

c/3-4 hc/3-4 h0,1 mg/kg0,1 mg/kg

c/3-4 hc/3-4 h

50 mg c/3-4 h50 mg c/3-4 h(Dosis única o (Dosis única o intermitente)intermitente)

CodeínaCodeína 130 mg c/3-4 h130 mg c/3-4 h 75 mg c/3-4 h75 mg c/3-4 h 60 mg c/3-4 h60 mg c/3-4 h No hay I.V.No hay I.V. 1 mg/kg c/3-4 h1 mg/kg c/3-4 h No se No se recomiendarecomienda

HidromorfonaHidromorfona 75 mg c/3 h75 mg c/3 h 1,5 mg c/3-4 h1,5 mg c/3-4 h 6 mg c/3-4 h6 mg c/3-4 h 1,5 mg c/3-4 h1,5 mg c/3-4 h 0,06 mg/kg c/3-4 0,06 mg/kg c/3-4 hh

0,015 mg/kg 0,015 mg/kg c/3-4 hc/3-4 h

TramadolTramadol 100 mg c/6 h100 mg c/6 h 100 mg c/6-8 h ó 100 mg c/6-8 h ó 15 mg/h15 mg/h

2 mg/kg c/6-8 h2 mg/kg c/6-8 h 1,5 mg/kg c/6-8 h1,5 mg/kg c/6-8 h 2 mg/kg c/6-8 h2 mg/kg c/6-8 h 1,5 mg/kg1,5 mg/kgc/6-8 hc/6-8 h

MeperidinaMeperidina 30 mg c/2-3h30 mg c/2-3h 100 mg c/3h100 mg c/3h No se No se recomiendarecomienda

100 mg c/3 h máx. 100 mg c/3 h máx. 5 días5 días

No se No se recomiendarecomienda

0,75 mg/kg c/2-0,75 mg/kg c/2-3 h 3 h máx. 5 díasmáx. 5 días

OxicodonaOxicodona 30 mg c/3-4 h30 mg c/3-4 h No disponibleNo disponible 10 mg c/3-4 h10 mg c/3-4 h No disponibleNo disponible 0,2 mg/kg0,2 mg/kgc/3-4hc/3-4h

No disponibleNo disponible

Opioides agonistas

MorfinaMorfina11 0,3-0,6 mg.kg0,3-0,6 mg.kg 0,06-0,1 mg.kg0,06-0,1 mg.kg

0,025-0,06 mg.kg0,025-0,06 mg.kg2-32-3 Mayores de 2Mayores de 2

Meses, NeonatosMeses, Neonatos

MeperidinaMeperidina 0,10,1 No se No se recomiendarecomienda

0,3-1,5 mg.kg0,3-1,5 mg.kg 2-32-3 Mayores de 3 mesesMayores de 3 meses

HidromorfonaHidromorfona 6 - 86 - 8 10-40 ug.kg10-40 ug.kg 2-32-3 Mayores de 3 mesesMayores de 3 meses

MetadonaMetadona 11 0,05-0,2 mg.kg0,05-0,2 mg.kg 0,05-1,5 mg.kg0,05-1,5 mg.kg 6-126-12 Mayores de 3 mesesMayores de 3 meses

Fentanilo IFentanilo I 0000 0,5-5 ug.kg0,5-5 ug.kg 1-31-3 Todas las edadesTodas las edades

CodeínaCodeína 0,80,8 0,5-1 mg.kg0,5-1 mg.kg 3-43-4 Mayores de 1 añoMayores de 1 año

TramadolTramadol 0,10,1 0,5-2 mg.kg0,5-2 mg.kg 0,5-2 mg.kg0,5-2 mg.kg 66 Todas las edadesTodas las edades

Opioides agonistas - antagonistas

NalbufinaNalbufina11 <1 año 50-100 ug.kg<1 año 50-100 ug.kg

1-5 años hasta 150 1-5 años hasta 150 ug.kgug.kg

>5 años 150-175 ug.kg>5 años 150-175 ug.kg

66 Todas las edadesTodas las edades

Antagonistas de opioides

NaloxonaNaloxonaBolo 1-2 ug.kgBolo 1-2 ug.kg

Hasta 10 u mg.kgHasta 10 u mg.kgTodas las edadesTodas las edades

Fármaco Fármaco PotenciaPotencia DosisDosis DuraciónDuración GrupoGrupode edadde edad

OralOral ParenteralParenteral

Dosis en los analgésicos opioides en niños

IV Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos

y I Congreso Peruano de

Medicina Paliativa26 al 29 de Marzo de

2008Lima, Perú

Informes:

www.cuidadospaliativos.org

www.ivcongresolatinoamericanodecuidadospaliativos-2008peru.com