Ensayo randomizado de bajas dosis de morfina vs opioides débiles en dolor

moderado por cáncer

Las guías de la OMS sobre manejo de dolor en cáncer recomiendan una escalera analgésica secuencial de tres peldaños

Escalón II Opioides débiles (Codeína – Tramadol)

Escalón III Opioides potentes (Morfina – Oxicodona – Fentanilo – Metadona – Buprenorfina)

Faltan datos concluyentes que indiquen si el dolor moderado debería ser

tratado con los opioides débiles del segundo peldaño o los opioides

potentes del tercero

Estudio randomizado multicéntrico abierto de 28 días en 17 centros de oncología

Población: Pacientes oncológicos sin tratamiento con opiáceos previo, con intensidad de dolor moderado

(4-6 en la escala numérica NRS), mayores de 18 años, Karnowfsky de 60% o mas, ausencia de problemas

cognitivos o de enfermedades psiquiátricas, y sobrevida estimada de al menos tres meses.

Karnofsky scoringThe Karnofsky score runs from 100 to 0, where 100 is "perfect" health and 0 is death. Practitioners occasionally assign performance scores in between standard intervals of 10. This scoring system is named after Dr. David A. Karnofsky, who described the scale with Dr. Walter H. Abelmann, Dr. Lloyd F. Craver, and Dr. Joseph H. Burchenal in 1948.[1] The primary purpose of its development was to allow physicians to evaluate a patient's ability to survive chemotherapy for cancer.100 - Normal; no complaints; no evidence of disease.90 - Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease.80 - Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease.70 - Cares for self; unable to carry on normal activity or to do active work.60 - Requires occasional assistance, but is able to care for most of their personal needs.50 - Requires considerable assistance and frequent medical care.40 - Disabled; requires special care and assistance.30 - Severely disabled; hospital admission is indicated although death not imminent.20 - Very sick; hospital admission necessary; active supportive treatment necessary.10 - Moribund; fatal processes progressing rapidly.0 - Dead

Materiales y Métodos El sistema de evaluación de síntomas Edmonton (ESAS) fue

usado para evaluar nueve síntomas comúnmente experimentados por los pacientes oncológicos:

dolor cansancio nausea depresión ansiedad mareo apetito sentimiento de bienestar dificultad respiratoria

La suma de los scores individuales corresponde al score general de ESAS que va de 0 a 90

La severidad de cada síntoma fue graduado con una escala de 0 a 10 (Numerical Rating Scale)

Materiales y Métodos Criterios de exclusión: Contraindicación al uso de opioides IRA

crónica Insuficiencia hepática o respiratoria severa Síndrome de mala absorción Diarrea, nauseas, vómitos por tratamiento

oncológico Íleo u sub oclusión Pacientes en radioterapia Pacientes en protocolo de investigación

incapacidad para tolerar vía oral

Metodologíapor 28 días

Grupo Weak Opioid: asignados a recibir opioide débil

Tramadol + paracetamol

o Codeina +

paracetamol

Grupo Morfina: Asignados a recibir dosis de morfina vía oral de hasta 30 mg diario en fase de adaptación y luego cambiaron a morfina de liberación retardada

MetodologíaLos pacientes fueron monitorizados semanalmente,

el día 7, 14, 21 y 28 luego de la ramdomizaciónEn seguimiento se valoró:

Intensidad de dolor (NRS) Síntomas de cáncer (ESAS) Karnofsky Continuación o cambio del tratamiento

analgésico Efectos adversos asociados con el

tratamiento con opioides

Metodología

Paciente respondedor: aquel que experimentó un 20 % de reducción de la intensidad del dolor

La proporción de reducción del dolor fue calculada por la siguiente fórmula

(intensidad de dolor final – intensidad de dolor inicial) Intensidad de dolor inicial x 100

Resultados secundarios incluyeronMejora en síntomas físicos y en bienestar general (ESAS)Número de pacientes con reducción de intensidad de dolor significativa

(>30%) y altamente significativa (>50%) Media de incremento de dosis de opioide necesario para calmar el dolorTipo e incidencia de efectos adversos y discontinuación de la terapia por

ellos

Resultados 240 pacientes oncológicos que nunca recibieron

opioides con dolor moderado (NRS 4 a 6) 118 pacientes grupo MDosis media de morfina fue de 30 mg luego de la

valoración 122 pacientes grupo WO De estos 103 pacientes recibieron combinación de

codeina (99) o tramadol (4) con paracetamol. Tramadol sin combinación (19)

150 mg fue la dosis inicial media de tramadol1590 mg para la combinación de codeína y

paracetamol 950 mg para combinación tramadol y paracetamol

En el primer control la reducción del dolor del 20% o mas fue alcanzada en el 82% de los pacientes en el grupo M. Ventaja del grupo M sobre el grupo WO fue evidente desde el primer control y continuó constante en cada control.Una reducción de dolor clínicamente significativa (>30%) y altamente significativa (>50%)fue encontrada en pacientesdel grupo M

Al final del período de observación ambos grupos alcanzaron un satisfactorio control del dolor, aunque con ventaja clínica y estadística significativa para el grupo M. En el tiempo hubo mayor reducción en la intensidad del dolor en el grupo tratado con morfina.

La condición general de los pacientes fue mejor en el grupo M, con un puntaje medio de 10 ESAS

Una dosis baja de morfina redujo significativamente la intensidad del dolor comparado con opioides débiles en pacientes con cáncer y dolor moderado, a los siete días de tratamiento

Efectos adversos relacionados con opioides no fueron significativos ni en intensidad ni en frecuencia en el grupo M

El menor efecto del tratamiento con opioides débiles del grupo WO llevó a un cambio mas frecuente al tercer escalón de opioides fuertes

Discusión

ConclusiónAunque los opioides del segundo peldaño

son efectivos y frecientemente usados por intervalos de tiempo limitados, una

dosis baja de morfina puede ser anticipada y ser un sustituto para

opioides débiles en pacientes oncológicos con dolor moderado,

gracias a la mayor eficacia y mejor perfil de toxicidad