Sesión Bibliográfica: Antiagregación /

Anticoagulación en pacientes con LES y

antifosfolípidos positivos sin manifestaciones

trombóticas

05 de Junio del 2015

Mónica Delgado Sánchez

MIR4 Reumatología

HUNSC

ÍndiceIntroducción

Factores de Riesgo

Profilaxis primaria: ◦No tratamiento◦Aspirina◦Antipalúdicos◦Anticoagulación oral◦Estatinas

Conclusiones

Introducción

30% LES Ac SAF + (= aPL): ◦ > riesgo de trombosis arteriales y

venosas algunos recurrentes◦No manifestaciones trombóticas

LES con trombosis Ac SAF –

Individualizar cada caso

LES y aPL (+) sin trombosis: riesgo de eventos

Estudio observacional prospectivo 178 pacientes asintomásticos con aPL (+) persistentemente + Enfermedades Autoinmunes no riesgo trombosis en no profilaxis. Giron Gonzalez et al. J Rheumatol 2004; 31: 1560–1567

Estudio observacional prospectivo 194 pacientes aPL (+) (24% LES) incidencia trombosis en asintomáticos 11’3% 4 años seguimiento. Forastiero et al J Thromb Haemost 2005; 3: 1231–1238

Estudio prospectivo multicéntrico 360 pacientes AL (+) (37% LES) + seguimiento 3 años incidencia trombosis paciente-año 2’5%. Finazzi G et al. J Med 1996; 100: 530–536

APS Study (Italia) 258 pacientes asintomáticos aPL (+) (69% Enfermedades Autoinmunes) seguidos 35 meses incidencia anual 1º evento trombótico 1’86%. Ruffatti A et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1083–1086

Factores de Riesgo

TabacoObesidadHipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaDM2Anticonceptivos oralesSedentarismo

Objetivos: ◦ aPL (+) asociado con un incremento de riesgo de

trombosis en LES◦ Examinaron FR tradicionales de trombosis y

profilaxis primaria en LES con y sin aPL (+)

288 pacientes con LES durante 112 meses:

◦144 pacientes LES + aPL (+) 29 trombosis (20’1%): 18 arteriales + 11

venosas Incidencia trombosis aguda 2’09/100 pac/año

◦144 pacientes LES + aPL (-) 11 trombosis (7’6%): 7 arteriales + 4

venosas Incidencia trombosis aguda 0’79/100 pac/año

AAS en pacientes con LES y aPL (+) protección trombosis

No tratamiento

Objetivo: ◦Comparar: AAS a dosis bajas: 81 mg/día No tratamiento: placebo

◦En tromboprofilaxis 1ª de pacientes asintomáticos con aPL (+)

◦1º: Incidencia trombosis aguda arterial o venosa (imagen)

Resultados: ◦ 3 pacientes con AAS (grupo APLASA)

trombosis aguda (2 venosas y 1 arterial)◦ 2 pacientes con AAS (grupo APLASA) y 1

paciente (grupo placebo) AIT

◦ Incidencia trombosis aguda: Grupo APLASA 1.33 por 100 pac/año:

2.75 por 100 pac/año grupo AAS 0 por 100 pac/año grupo placebo

Grupo Observacional 2.2 por 100 pac/año: 2.70 por 100 pac/año grupo AAS 0 por 100 pac/año no tratados con AAS

Conclusiones: ◦Los pacientes asintomáticos con

aPL(+) no se benefician de la profilaxis primaria con AAS para evitar eventos trombóticos, debido a la baja incidencia anual de trombosis aguda y los FR adicionales de trombosis presentes

◦El LES es un FR independiente de desarrollar trombosis en pacientes aPL(+)

AASErkan D et al. Arthritis Rheum. 2001;44:1466–7Tektonidou et al. Arthritis Care and Research, vol.

61, no. 1, pp. 29–36, 2009Ruffatti et al. Annals of the Rheumatic Diseases,

vol. 68, no. 3, pp. 397–399, 2009

Conclusiones: ◦Previene eventos trombóticos en

pacientes con LES ◦Profilaxis primaria en trombosis

efecto protector

Antipalúdicos

Estudio multicéntrico longitudinal

1480 pacientes con LES: ◦1141 (77%) antipalúdicos: 70 pacientes 6-11 meses 146 pacientes 1-2 años 925 pacientes > 2 años

◦339 (23%) no antipalúdicos: 267 pacientes nunca tto antipalúdicos 72 pacientes antipalúdicos < 6 meses

Efecto antitrombótico: ◦ Edwars et al. MH et al Circulation. 1997;96(12):

4380-4384◦ Espinola RG et al. Thromb Haemost.

2002;87(3):518-522◦ Kaiser R et al. Ann Rheum Dis 2009;68:238–41◦ Erkan D et al. Rheumatology (Oxford)

2002;41:924–9◦ Ruiz-Irastorza G et al. Lupus 2006;15:577–83

◦Conclusiones: Disminuye el riesgo de trombosis Previene trombosis

Anticoagulación oral

Objetivo:

◦Comparar la eficacia y seguridad de: AAS dosis bajas: 75-125 mg/24 horas AAS dosis bajas + warfarina (INR 1.3-1.7)

◦Profilaxis primaria de trombosis en pacientes con aPL (+) y LES y/o criterios de SAF obstétrico

Duración: 5 años

Incidencia trombosis en randomizados 1.8 eventos/100 pac/año (1.7 aspirina / 1.8 aspirina + warfarina)

Nº trombosis observacional 7/66, 4.9 eventos/100 pac/año

Nº trombosis randomizado 8/166, 1.8 eventos/100 pac/año

No diferencias entre la dosis de aspirina

Conclusión no diferencias entre ambos grupos mejor AAS (se tolera y se acepta mejor)

EstatinasEfecto antiinflamatorio + antitrombóticoMeroni et al (in vitro) inhiben la activación

endotelial mediada por aPL (+) fluvastatinaFerrara et al (in vivo) ratas tratadas con IgG de

paciente con SAF con o sin fluvastatina disminuyó el tamaño de los trombos y la adhesión de los leucocitos al endotelio

Jajoria P et al suero 93 paciente con SAF y 60 controles midió niveles de VEGF, FT, TNF-alfa, ICAM-1, selectina-E, PCR y V-CAM 1 niveles disminuían con fluvastatina

ConclusionesNo consensoIndividualizar cada caso y valorar:

◦No tratamiento◦AAS◦Hidroxicloroquina◦Estatinas

Estudios publicados con limitaciones:◦Tamaño muestra◦Tiempo de seguimiento

Bibliografía Aspirin for Primary Thrombosis Prevention in the Antiphospholipid Syndrome. Erkan et al.

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Lupus Erythematosus With or Without Antiphospholipid Antibodies. Tektonidou et al. Arthritis & Rheumatism vol 61, Nº 1, January 15, 2009, pp 29-36

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High Antiphospholipid Antibody Levels are Associated with Statin Use May Reflect Cronic Endothelial Damage in Non-Autoinmune Trombosis: cross-sectional study. Broder et al. J Clin Pathol 2012 June; 65(6):551-556

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Low-dose aspirin vs low-dose aspirin plus low intensity warfarin in thromboprophylaxis: a prospective, multicentre, randomized, open, controlled trial in patients positive por antiphospholipid antibodies (ALIWAPAS). Cuadrado et al. Rheumatology 2014; 53:275-284

Gracias por su atención