PPT 3. Nadie Es Perfecto, Felipe Arriet, ChCC MINSAL (Seminario Parentalidad Positiva, 2013)

Implementando el Taller Nadie es Perfecto en la red pública de salud Chilena

Felipe Arriet Pacheco

Unidad Chile Crece Contigo División de Atención Primaria

Subsecretaría de Redes Asistenciales – MINSAL http://chccsalud.cl – http://crececontigo.cl Mar. 2013

Ingresa a: chccsalud.cl - crececontigo.cl

Se estima que se necesita un promedio de 17 años para traducir 14% de la

investigación original en beneficio para los pacientes y una media de 9 años para que las intervenciones recomendadas ‘basadas en la evidencia’ se adopten en su totalidad

Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

L. W. Green, J. M. Ottoson, C. Garcia, and R. A. Hiatt, “Diffusion theory and knowledge

dissemination, utilization, and integration in public health,” Annual Review of Public Health, vol. 30,

pp. 151–174, 2009.


Programas de competencias parentales

• Conozca a su hijo (CASH)

• Programa Padre Hijo (PPH)

• Manolo y margarita aprenden con sus padres

• Mirando mi árbol

• Juguemos con nuestros hijos

• Programa de Parentalidad Positiva (Triple P)

• The Incredible Years

• Parents as Teachers

• Nadie es Perfecto

Cedep (2013). Estudio cualitativo sobre la implementación de NEP


1° Control prenatal

Entrada a pre-kinder

Programa de Apoyo al Desarrollo Biosicosocial

Prestaciones universales

SUF – Sala Cuna – Jardín Infantil – Acceso Preferente a Programas Sociales – Modalidades de Apoyo a Niños y

Niñas con Rezago, Ayudas Técnicas

Prestaciones diferenciadas de acuerdo a las características particulares de niños y niñas

Hito de entrada a ChCC

Hito de Salida de

ChCC

Nadie es Perfecto es una más en el continuo de intervenciones propuesto por CHCC


Nadie es Perfecto es una más en el continuo de intervenciones propuesto por CHCC


Historia

Nobody's Perfect - Health Canada y Departamentos de Salud de cuatro provincias (Nuevo Brunswick; Terranova y Labrador, Nueva Escocia y la Isla Prince Edward).

Enfermeras comunitarias trabajando con familias.

Sintetiza las preguntas más comunes que tienen las familias sobre la crianza de sus hijos e hijas.

Principal programa de promoción de habilidades de crianza positiva en Canadá.


Principales características

Facilitador grupal entrenado Cuidado infantil

6 a 8 sesiones

2 hrs.

Semanales (u otras)

Grupos de 6 a 12 personas


Población objetivo

• Padres, madres y cuidadores de niños(as) de 0 a 5 años que voluntariamente deseen acceder.

• Pertenecientes a la población bajo control en la red de atención pública de salud.

• Familias primigestas, adultas y adolescentes, escaso apoyo social, con problemas de crianza, dificultades de manejo conductual, sensación de sentirse sobrepasada, entre otros.


Ideas centrales

No existen padres perfectos, ni madres perfectas ni hijos perfectos.

Los padres y madres aman a sus hijos y quieren hacer lo mejor.

Los padres y madres se benefician de ideas prácticas para resolver los problemas más frecuentes de crianza.

Ayudar a los padres, madres y cuidadoras a descubrir sus necesidades personales es importante.


Objetivos

Incrementar el nivel de conocimientos de los padres, madres y cuidadoras acerca de la salud, la seguridad y el comportamiento de los niños(as).

Ayudar a los padres, madres y cuidadoras a mejorar el vínculo (sensibilidad, contingencia, sintonía afectiva, coherencia, consuelo efectivo)

Ayudar a los padres, madres y cuidadoras a aprender nuevas habilidades para resolver problemas.

Promover la participación activa del hombre en la crianza

Ayudar a mejorar el autocuidado del adulto.

Aumentar la auto ayuda y la ayuda mutua.


Creencias y Actitudes

Estilo Parental: Ideas y actitudes sobre afecto y

control

Percepción de autoeficacia

Expectativas: beneficios percibidos de la

estimulación

Salud Mental (Estrés, Parental, Depresión, Apoyo

Social Percibido)

Prácticas Parentales en el Hogar y Ambiente

Hogareño

Estimulación Cognitiva

• Materiales de juego y aprendizaje

• Actividades de aprendizaje

Estimulación socio-emocional

• Estrategias disciplinarias no violentas

• Afecto/calidez

Calidad del ambiente hogareño (estructuración)

Desarrollo Infantil

Conducta Disruptiva

Funciones Ejecutivas

Desarrollo del lenguaje

Desarrollo Socio-emocional

Indicadores de Control

• Educación del Cuidador Principal e Ingresos del Hogar

• Composición familiar (Mono/Biparental, Extendida, Presencia de Hermanos Mayores)

• Historia de Salud del niño y la madre

NEP

Brief de resultados de la línea base de NEP (2013). En borrador.


Fuentes de derivación

• Control de salud del niño(a) sano.

• Control de morbilidad.

• Sala de estimulación.

• Sala cuna / jardín infantil.

• Talleres educativos


Criterios de exclusión

• Cualquier aspecto que impida el funcionamiento en el setting grupal:

– Trastorno de personalidad.

– Trastorno de salud mental sin tratamiento.

– Consumo drogas.

– Violencia intrafamiliar grave.

– Crisis normativas o no normativas agudas.


Características generales

• Rol del Facilitador Grupal es clave.

• Temas centrados en el participante.

• Los temas son tratados a través de dinámicas.

• Las dinámicas y actividades consideran las fases de desarrollo grupal.

• Usa el ciclo de aprendizaje experiencial.

• Se enfoca en lo positivo.

• Se basa en el respeto y apoyo.


Rol del facilitador grupal

• Prepara el ambiente.

• Establece una relación de calidad con cada participante.

• Escucha activamente.

• Sabe cuando callar.

• Habla con efectividad.

• Involucra activamente a los participantes.

• Es flexible.

• Facilita situaciones comunes.


Materiales

Manuales Libros para padres, madres y cuidadores

Dípticos

Afiches

Certificados para PMC

Invitaciones


• TÍTULO

• TEMA

• TEXTO

• DIBUJO

• NEGRILLA

Estructura de los libros para PMC


• Actualmente: 1.746 facilitadores

• Se ofrece en 686 establecimientos de salud que incluyen CESFAM, CECOF, PSR, HMENC y HMEDC, distribuidos en los 29 Servicios de Salud del País.

• Inversión aproximada anual MM$3.000, lo que corresponde al 10% ~ 15% del presupuesto de CHCC en Salud

Situación actual


Evaluación y monitoreo

• Módulo N es P. SRDM NEP.

• Estudio Cualitativo de la implementación

• Estudio Observacional de las sesiones NesP

• Evaluación de Impacto de NesP



7,9

7,4

7,0

6,6 6,6 6,5 6,4

6,3 6,3 6,2 6,2 6,2 6,1 6,1 6,1 6,0 5,8 5,8 5,8 5,7 5,7

5,5 5,5 5,5 5,4

5,1

4,7

4,2 3,9

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

Pro

me

dio

de

par

tici

pan

tes

Promedio de participantes Promedio país

12

cap. instalada v/s cap. ociosa

An effective programme is not enough: a review of factors associated with por attendance

and engagement with parenting supor programmes. (Whittaker, 2010)


7,4

6,7

6,4 6,4 6,3 6,3 6,2 6,2

6,1 6,0 6,0 6,0 5,9 5,9 5,8 5,8 5,8 5,8

5,7 5,7 5,6 5,6 5,6

5,5 5,5

4,9 4,9 4,9 4,8

4

4,5

5

5,5

6

6,5

7

7,5

PSPT Promedio País

VAR: 0,308

DESVEST: 1,80

Ingresa a: chccsalud.cl - crececontigo.cl 22

-63%

-44% -34% -33%

-21% -18% -15% -14% -6% -3% 0%

1% 1% 3% 5% 6% 10% 10% 12% 21%

26% 27% 29% 34%

38% 44%

57% 63%

-80%

-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

Var

iaci

ón

po

rce

ntu

al


(variación porcentual del promedio de participantes por sesión y variación acumulada)

23

Facilitadores NT DESVEST Var1-2 Var2-3 Var3-4 Var4-5 Var5-6 Var6-7 Var8-9 Varacum. MIN Alejandra Marianela Reyes Salas 4 1,2 -20,8% -10,5% -23,5% -7,7% - - - -62,6% -23,5% Carolina Mercedes Donckaster Horta 1 2,1 200,0% -55,6% 25,0% -20,0% 25,0% - - 174,4% -55,6% César Antonio Fuentealba Romero 1 0,4 -16,7% - - - - - - -16,7% -16,7% Circe González Salinas 3 0,7 - - - 3,7% -19,6% - - -15,9% -19,6% Claudia Rossanna Katherine Pérez Bustos 4 1,1 -13,8% -16,0% 9,5% -4,3% 4,5% -30,4% - -50,5% -30,4% Daniel Jesús Soto Pe@A 3 0,1 4,5% - - - - - - 4,5% 4,5% Denisse Alexandra Domínguez Cortés 1 0,6 - -20,0% - - - - - -20,0% -20,0% Dennisse Alejandra Díaz Cortés 3 0,7 45,5% -18,8% -7,7% -16,7% 20,0% -12,5% 42,9% 52,7% -18,8% Ema Liliana Fugellie Videla 2 1,8 -30,0% - 14,3% 37,5% -36,4% - - -14,6% -36,4% Giselle Marlene Sazo Tapia 1 0,0 - - - - - - - - 0,0% Imken Marion Eilers Friebel 1 1,6 - -20,0% -25,0% 133,3% - - - 88,3% -25,0% Iris Alicia Díaz Calderón 3 0,8 32,4% -20,0% 8,3% 15,4% - - - 36,1% -20,0% Iris Susana Silva Rodríguez 3 1,0 -6,2% -50,0% 100,0% - - - - 43,8% -50,0% Isabel Verena Cifuentes Hernández 3 0,0 - - - - - - - - 0,0% Israel Pastenes Morales 2 0,8 133,3% -14,3% -33,3% 50,0% - - - 135,7% -33,3% Karem Bernardita Díaz Peralta 1 2,2 - -42,9% - -50,0% - - - -92,9% -50,0% Karen Luise Edith Danner Jaramillo 2 0,0 - - - - - - - - 0,0% Karina Paz Álvarez Osorio 2 1,9 -26,3% -35,7% - 33,3% - - - -28,7% -35,7% Marcela Andrea Fuentes Morales 3 0,8 - -6,7% -3,6% -14,8% 13,0% 3,8% - -8,2% -14,8% María José Canales Jaramillo 1 0,9 - -33,3% - - - - - -33,3% -33,3% María José Ossandón Carreño 1 - - - - - - - - - 0,0% Marianela Del Carmen López Bravo 2 0,0 - - - - - - - - 0,0% Mónica Luz Icart Devia 3 0,8 22,2% -18,2% 11,1% -20,0% - - - -4,8% -20,0% Olan Ling Paredes Joo 1 - - - - - - - - - 0,0% Olga Cristina Véliz Guajardo 1 1,0 33,3% 25,0% - - - - - 58,3% 25,0% Orietta Minerva González Torres 1 1,2 66,7% - -60,0% 50,0% - - - 56,7% -60,0% Oscar Mauricio Criado Dañobeitía 2 0,3 14,3% -25,0% 16,7% - - - - 6,0% -25,0% Pamela Alejandra Ponce Araya 1 0,8 - -33,3% 50,0% -16,7% - - - - -33,3% Paz María González Aravena 1 0,0 - - - - - - - - 0,0% Romina Lorena Reyes Marambio 2 0,5 - -7,7% -16,7% 20,0% - - - -4,4% -16,7% Tatiana Cecilia Ahumada Ruiz 1 1,0 -60,0% 50,0% - - -33,3% 50,0% - 6,7% -60,0%

Valeska Alicia Vásquez Zúñiga 1 0,0 - - - - - - - - 0,0% Viviana Marta Lilia Santoni Vargas 1 3,0 -50,0% 28,6% -44,4% 60,0% - - - -5,9% -50,0%


-3,4%

-1,0% -0,9%

1,3%

8,1%

-0,8% 0,4%

-2,9% -3,9%

-4,8%

-3,6%

4,2% 3,4%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

Var

iaci

ón

po

rce

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al

Sesiones

Var. s/s Var. s1/s


DS 0,1304

VAR 0,0170

Índice de asistencia:


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Horas

Metropolitano Norte Total general


Servicios de Salud 1era pref. 2da pref. 3ra pref. 4ta pref. 5ta pref.

Arauco 32,30% 27,70% 15,40% 15,40% 9,20%

Bío Bío 26,60% 22,10% 17,60% 17,00% 16,80%

Concepción 27,70% 23,70% 17,80% 15,80% 15,00%

Del Lib.B.O'Higgins 23,90% 22,30% 19,00% 17,60% 17,20%

Del Maule 26,00% 21,40% 18,10% 17,40% 17,10%

Ñuble 24,70% 22,20% 18,40% 18,40% 16,50%

Talcahuano 28,50% 23,10% 19,20% 16,20% 13,10%

Total general 24,60% 22,40% 18,40% 17,60% 17,00%

A - Comportamiento Infantil

B - Seguridad y Prevención

C - Autocuidado de PMC

D - Desarrollo Mental

E - Desarrollo Físico


Tabla.- Porcentaje de talleres según el número de temas tratados durante su realización.

Servicios de Salud 1 2 3 4 5

Bío Bío - - - 2,10% 97,90%

Ñuble - - 6,30% 6,30% 87,50%

Del Maule 6,10% - - 9,10% 84,80%

Concepción - 4,20% 8,30% 4,20% 83,30%

Del Libertador B.O'Higgins 2,20% 4,30% 2,20% 8,70% 82,60%

Talcahuano - - 10,00% 20,00% 70,00%

Arauco - - - 33,30% 66,70%

Total general 2,10% 1,20% 4,30% 10,20% 82,20%


3,94%

91,86%

2,22% 1,98%

Abuelo/a Madre Otro Padre

0,86% 1,07%

94,90%

0,69%

2,48%

Abuelo/a Madre Sin acompañante Otro Padre

Asistente

Acompañante


Estudio Cualitativo NEP

• Alta valoración de la metodología

• Orientaciones institucionales claras

• Problemas en Reclutamiento

• Otros factores que inciden en la implementación del NEP • Apoyo de las autoridades

• Tiempos asignados

• Disponibilidad de materiales fungibles

• Sala donde reunirse

• Espacio para cuidar a los niños

Cedep (2013). Estudio cualitativo sobre la implementación de NEP


Estudio Cualitativo

• Rol del facilitador: “Las monitoras eran iguales a nosotras, no nos dirigían, no iba la profesión por delante. Nos dábamos consejos entre todas, aceptábamos las sugerencias de todas. El grupo se sintió en confianza. Las mamás estaban con ansias de saber de este tema”. (Asistente 5, 128-14).

• Oportunidad de los recursos: “Mira la verdad es que yo sé que tuvieron que pedir cosas, lo que se les aportó del consultorio, cosas para hacer cosas con los poderados, pero más que nada lo sacan de ellas, porque las platas no es fácil que lleguen en el momento que se necesitan. Nosotros no tenemos recursos propios acá, se tendría que pedir al municipio, y si llegara, sería a destiempo”. (Director 4, 55-4).



Estudio observacional

• Consistió en el registro in situ de 37 sesiones, de aproximadamente 2 horas cada una, realizadas en 15 centros de salud, distribuidos en 11 de las 15 regiones del país.

• Alto desempeño de la dimensión “Conducta del facilitador” esto es: escucha activa básica y avanzada, hablar con eficacia básica y avanzada, explorar valores y ciclo de aprendizaje experiencial

• Se observó una estrecha asociación entre el desempeño del facilitador, sus habilidades comunicativas para conducir el taller y la calidad de la interacción que se genera entre los participantes

• la función de los facilitadores –selección, entrenamiento, compensación, seguimiento, retroalimentación- afecta directamente la calidad de la oferta del programa y su efectividad.


Evaluación de Impacto

• Banco Mundial / Ministerio de Salud

• Nadie es Perfecto Básico

• Nadie es Perfecto Intensivo

• Grupo Control



Resumen de las variables dependientes, intermedias, independientes y posibles confundentes del estudio


• Resultados de cerca de 500 estudios cuantitativos ofrecen un fuerte sustento empírico para concluir que el nivel de implementación afecta los resultados obtenidos en programas del ámbito de la promoción y prevención (ej. 3P)

• La recolección de data sobre la implementación es un aspecto fundamental de la evaluación de programas que permite entender cuáles factores y cómo estos influencia la implementación en distintos contextos.

Implementation Matters: A review of Research on the Influence of Implementation on Program Outcomes and the Factores Affecting Implementation. (Durlak, J. & DuPre E., 2008)


• Un programa efectivo no es suficiente….

• “Prácticas de implementación basadas en la evidencia” (D&I research)

• “solo podemos esperar resultados positivos de un ‘programa efectivo’ cuando éste está completamente implementado”

(Bernfeld, 2001; Fixsen & Blase 1993; Institute of Medicine, 2011; Washington State Intitue for Public Policy 2002)

En un revisión de literatura hecha por Dane & Schneider (1998) encontraron que 39 de los 162 ‘outcome studies’ analizados le daban la ‘implementación’ el carácter de una variable independiente y sólo 13 usaron medidas de fidelidad como una variable al momento de analizar los resultados.

Dane, A. V., &Schneider, B. H. (1998). Program integrity in primary and early secondary prevention: Are implementation effects out of control?.

Implementando…


Desafíos técnicos

• Reclutamiento de las familias.

• Cambio cultural en prestación de salud

• Proceso de acompañamiento (variables comunicativas críticas) (supervisión, directa o indirecta)

• Adherencia a las sesiones

• Registro de la intervención

• Oportunidad en mecanismos de apoyo: cuidado infantil paralelo, snack, materiales, infraestructura


Estrategia Nacional de Salud


• Nadie es Perfecto

• Salas de Estimulación

• Visitas Domiciliarias

• Acceso a tratamiento por

depresión postparto

Gracias

Unidad CHCC

Ministerio de Salud

PPT 3. Nadie Es Perfecto, Felipe Arriet, ChCC MINSAL (Seminario Parentalidad Positiva, 2013)

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