CÓDIGO DE PLAN : PPRO100714 NOMBRE :

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL

% de

Bonificación

Día cama 1.05 VA

Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF

Día cama cuidados intermedios 2.10 UF

Derecho de Pabellón 0.70 VA

Exámenes de laboratorio 0.70 VA

Histopatología 0.77 VA

Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA

Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA

Kinesiología 0.91 VA 2.28 UF

0.91 VA

Medicamentos (1.i) 3.61 UF

1.20 UF

0.74 VA

0.34 UF

0.34 UF

2.21 VA 35.86 UF

1.63 VA

2.25 VA

1.05 VA 3.94 UF

1.05 VA 3.94 UF

1.05 VA 3.94 UF

25 0.90 UF 3.38 UF

0.80 VA

0.50 VA

0.55 VA

0.50 VA

0.72 VA

0.65 VA 1.63 UF

0.65 VA

0.53 VA

0.70 VA

1.16 VA 1.50 UF

1.58 VA

1.58 VA 25.62 UF

1.02 VA

0.65 VA

0.65 VA 2.15 UF

0.78 VA 0.78 UF

0.78 VA 0.78 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.l):

0.82 UF

0.83 UF

1.25 UF

1.42 UF

1.51 UF

Endodoncia Molar 1.83 UF

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF

0.34 UF

2.84 VA 1.13 UF

0.75 VA

70 2.25 VA

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

FUN Nº:

Prestaciones Fertilización PAD (1.e):

40

40

Sin Tope

Sin Tope

1.00

50

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

Cobertura internacional (1.k)

VA

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Optica (1.h)

Box Ambulatorio (2.b)

Atención integral de enfermería (1.j)

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes

de la Libre Elección, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION

Quimioterapia (1.c)

AMBULATORIAS

Kinesiología

PRESTACIONES

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

Honorarios médicos quirúrgicos

Traslados Médicos (1.d)

Procedimientos (1.a)

Visita por médico interconsultor (1.b)

PROTECCION 1000

Visita por médico tratante (1.b)

Imagenología : RX-TAC-ECO

Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética

Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Tope

de Bonificación

Tope Máximo Año Contrato por

Beneficiario UF(2.c)

70

Materiales e insumos clínicos (1.i)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

Radioterapia

Quimioterapia (1.c)

Prótesis v Ortesis

Atención integral de nutricionista (1.j)

Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)

Consulta médica

Exámenes de laboratorio

Histopatología

OTRAS COBERTURAS

Medicamentos ambulatorios (1.g)

50

Traslados Médicos (1.d)

50Psiquiatría Ambulatoria

Psicología Ambulatoria

Día Cama Psiquiatría

70Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas

Día Cama Clínica de Recuperación

Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)

Pabellón ambulatorio (2.a)

Procedimientos

Fonoaudiología

Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales

Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales

Endodoncia Incisivo

Endodoncia Premolar

PROTECCION 1000

Hombre Mujer Hombre Mujer

1.80 1.80 1.80 1.80

0.95 0.80 0.80 0.77

0.75 0.55 0.63 0.55

0.65 0.55 0.55 0.55

0.60 0.70 0.55 0.60

0.70 1.55 0.68 0.92

0.80 2.15 0.68 1.50

1.00 3.30 1.00 1.80

1.10 3.05 1.10 1.65

1.30 2.40 1.30 1.55

1.45 2.45 1.45 1.60

1.75 2.70 1.75 1.90

2.40 3.20 2.40 2.10

3.10 3.50 3.10 2.50

4.30 3.70 4.30 3.00

4.50 3.80 4.50 3.25

5.50 4.50 5.50 4.50

5.50 4.90 5.50 4.50

$

________________________________ _________________________________

Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar

Fecha : Nombre : Contratante

Rut :

1.- Coberturas

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición

del grupo familiar

3.b) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la

cotización.

15 a menos de 20

50 a menos de 55

30 a menos de 35

25 a menos de 30

2 a menos de 5

40 a menos de 45

2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores

ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten

caries de una o más piezas dentales.

1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de

salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos

para proceder a su liquidación.

1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.

1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento

de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento

señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

20 a menos de 25

75 a menos de 80

65 a menos de 70

1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a

aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo

el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que

es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Edad años

0 a menos de 2

5 a menos de 10

35 a menos de 40

55 a menos de 60

10 a menos de 15

60 a menos de 65

45 a menos de 50

3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la

cotización.

2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las

prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia

entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación

corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la

modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que

se utilice por menos de 4 horas.

Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 1500

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia. 1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.

80 y más

Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)

70 a menos de 75

4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación

experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la

referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de

aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se

incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera

que dicho arancel asegura.

.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios

Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del

profesional o la institución que realiza la atención.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

2.- Definiciones

1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.

1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular

modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-

diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor,

atendido por enfermeras universitarias

Isapre CruzBlanca - 31

Contratante Cargas

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PPRO100714