PORTADA - UCE · PORTADA Quito, diciembre 2016 . ii DERECHO DE AUTOR ... tiroideas (tanto T4,...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Relación del Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia con los niveles de

TSH y FT4 en los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología del

Hospital Carlos Andrade Marín en el período de Enero a Abril 2016.

Informe Final de Investigación presentado como requisito para optar por el Título de

Especialista en Medicina Interna

Autor: Salazar Loor Gerardo David

Tutor: Dr. Alberto Patricio Lozada Dávalos

PORTADA

Quito, diciembre 2016

ii

DERECHO DE AUTOR

Yo, Gerardo David Salazar Loor en calidad de autor del trabajo de

investigación: RELACIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO E

INSULINORESISTENCIA CON LOS NIVELES DE TSH Y FT4 EN LOS

PACIENTES HIPOTIROIDEOS DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA

DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERÍODO DE ENERO

A ABRIL 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso

del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente

académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio

virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de

Educación Superior.

Firma:

Gerardo David Salazar Loor

C.C. No. 1308448420

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Patricio Lozada Dávalos en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,

modalidad Informe Final de Investigación, elaborado por GERARDO DAVID

SALAZAR LOOR; cuyo título es: RELACIÓN DEL SÍNDROME

METABÓLICO E INSULINORESISTENCIA CON LOS NIVELES DE TSH Y

FT4 EN LOS PACIENTES HIPOTIROIDEOS DEL SERVICIO DE

ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL

PERÍODO DE ENERO A ABRIL 2016, previo a la obtención de Grado de

Especialista en Medicina Interna, considero que el mismo reúne los requisitos

y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser

sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe,

por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar

con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del

Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 23 días del mes de diciembre del 2016

Dr. Patricio Lozada Dávalos

DOCENTE-TUTOR

C.C. 1703601599

iv

DEDICATORIA

A mi Esposa Sandra

A mi Hija Danna.

Son fuente de toda motivación para salir adelante en esta vida.

v

AGRADECIMIENTO

A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, Instituto

Superior de Postgrado, y en ella a los distinguidos docentes, por darme la

oportunidad de estudiar y superarme profesionalmente.

Al Hospital Carlos Andrade Marín, por permitirme la realización del trabajo de

investigación.

vi

ÍNDICE DE CONTENIDO

PORTADA ................................................................................................................................. i

DERECHO DE AUTOR ............................................................................................................ ii

APROBACIÓN DEL TUTOR ................................................................................................... iii

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ........................................................................................... iii

DEDICATORIA ........................................................................................................................ iv

AGRADECIMIENTO ................................................................................................................ v

LISTA DE TABLAS ................................................................................................................. ix

LISTA DE GRÁFICOS.............................................................................................................. x

LISTA DE ANEXOS ................................................................................................................ xi

RESUMEN ............................................................................................................................. xii

ABSTRACT ........................................................................................................................... xiii

INTRODUCCIÓN .....................................................................................................................1

CAPÍTULO I .............................................................................................................................3

1.1. Planteamiento del Problema ....................................................................................3

1.2. Preguntas de Investigación ...........................................................................................3

1.3. Hipótesis ........................................................................................................................4

1.4. Objetivos ........................................................................................................................5

1.4.1 General ....................................................................................................................5

1.4.2 Específicos ...............................................................................................................5

1.5. Justificación ...................................................................................................................6

CAPÍTULO II ............................................................................................................................9

2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................9

2.1 Definición Síndrome Metabólico..................................................................................9

2.2 Criterios Diagnósticos de Síndrome Metabólico. ........................................................9

2.3 Epidemiología de Síndrome Metabólico. ...................................................................11

2.4. Implicaciones clínicas ..............................................................................................12

2.5. Fisiopatología del Síndrome Metabólico ..................................................................13

2.6. Función tiroidea e insulinoresistencia ......................................................................14

2.7. Disfunción tiroidea y Síndrome Metabólico ..............................................................16

2.8 Asociación con los componentes del Síndrome Metabólico .....................................17

2.9. Hipotiroidismo ..........................................................................................................21

2.10. Descripción del modelo HOMA ..............................................................................24

vii

CAPÍTULO III .........................................................................................................................28

3.1. METODOLOGÍA .............................................................................................................28

3.1.1. Diseño. ..................................................................................................................28

3.1.2. Procedimiento .......................................................................................................28

3.1.3. Sujetos ..................................................................................................................29

3.1.4. Tamaño de la Muestra .........................................................................................29

3.1.5. Criterios de inclusión y exclusión ..........................................................................31

3.1.6. Matriz de Variables ...............................................................................................32

3.1.7. Operacionalización de Variables ...........................................................................32

3.1.8. Análisis Estadístico ...............................................................................................33

3.1.9. Aspectos Bioéticos ................................................................................................34

3.1.10. Confidencialidad ..................................................................................................35

CAPÍTULO IV .........................................................................................................................36

4.1. RESULTADOS. ...........................................................................................................36

4.1.1. Descripción sociodemográfica, IMC y SM. ............................................................36

4.1.2. Homa IR, Niveles de TSH y FT4 ...........................................................................41

4.1.3. Relación de SM con variables antropométricas ....................................................45

4.1.5 Relación de SM e IR con el perfil tiroideo. .............................................................48

CAPÍTULO V ..........................................................................................................................53

5.1. DISCUSIÓN .................................................................................................................53

5.3. CONCLUSIONES. .......................................................................................................58

5.4. RECOMENDACIONES ................................................................................................59

5.5. LIMITACIONES ...........................................................................................................59

REFERENTES BIBLIOGRÁFICOS ........................................................................................60

ANEXOS ................................................................................................................................65

Matriz recolector de datos ..................................................................................................65

Cronograma de Actividades ...............................................................................................66

Recursos ............................................................................................................................67

Curriculum vitae ..................................................................................................................69

Oficio de Aprobación No. 1 .................................................................................................71

Oficio de Aprobación No. 2 .................................................................................................72

Certificado de Bioética ........................................................................................................73

Autorización Hospital ..........................................................................................................77

viii

Autorización Jefe de Servicio .............................................................................................78

Declaratoria de Confidencialidad ........................................................................................79

ix

LISTA DE TABLAS

Página

Tabla 1 Distribución de Frecuencia según el Género ..................................................... 36

Tabla 2 Medidas de tendencia central de la variable edad .............................................. 37

Tabla 3 Distribución de Frecuencia según Grupos de Edades. ....................................... 37

Tabla 4 Medidas de tendencia central de la variable IMC ................................................ 38

Tabla 5 Distribución de Frecuencia según Grupos de Obesidad ..................................... 38

Tabla 6 Distribución de Frecuencia de Síndrome Metabólico .......................................... 39

Tabla 7 Medidas de tendencia central de los componentes del SM ................................ 39

Tabla 8 Medidas de tendencia central de la variable Insulina .......................................... 40

Tabla 9 Distribución de Frecuencia según la Insulinoresistencia ..................................... 41

Tabla 10 Medidas de tendencia central de la variable TSH y SM .................................... 41

Tabla 11 Medidas de tendencia central de la variable TSH e IR...................................... 42

Tabla 12 Distribución de Frecuencia según Grupo de TSH ............................................. 42

Tabla 13 Medidas de tendencia central de la variable FT4 y SM ..................................... 43

Tabla 14 Medidas de tendencia central de la variable FT4 e IR ...................................... 44

Tabla 15 Distribución de Frecuencia según el Grupo FT4 ............................................... 44

Tabla 16 Cruce de variables Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia ........................ 45

Tabla 17 Diferencia de Medias de Edades de los grupos SM e IR .................................. 46

Tabla 18 Cruce de variables Síndrome Metabólico y Género .......................................... 46

Tabla 19 Diferencia de Medias de IMC de los grupos SM e IR ........................................ 47

Tabla 20 Cruce de variables SM y Grupos de TSH ......................................................... 48

Tabla 22 Cruce de variables SM y Grupos de TSH ......................................................... 49

Tabla 23 Diferencia de Medias de FT4 de los grupos SM e IR ........................................ 50

Tabla 24 Cruce de variables Síndrome Metabólico y Grupos de FT4 .............................. 50

Tabla 25 Cruce de variables Insulinoresistencia y Grupos de TSH ................................. 51

Tabla 26 Cruce de variables Insulinoresistencia y Grupos TSH ...................................... 52

x

LISTA DE GRÁFICOS

PÁGINA

Gráfico 1 Prevalencia de SM en América Latina ....................................................................12

Gráfico 2 Acción de las Hormonas Tiroideas en la IR ............................................................17

Gráfico 3 Modelo Matemático HOMA .....................................................................................25

Gráfico 4 Matriz de Variables .................................................................................................32

Gráfico 5 Operacionalización de Variable ..............................................................................33

Gráfico 6 Cronograma de Actividades ...................................................................................66

Gráfico 7 Recursos Económicos ............................................................................................67

xi

LISTA DE ANEXOS

Página

Anexo 1: Matriz recolector de

Datos…………………………………………………………………………….. 65

Anexo 2: Cronograma de

Actividades……………………………………………………………………... 66

Anexo 3: Recursos Económicos, Humanos y

Materiales……………………………………………………...………………… 67

Anexo 4: Curriculum Vitae……………………………………………………… 69

Anexo 5: Oficio de Aprobación No. 1………………………………………….. 71

Anexo 6: Oficio de Aprobación No. 2……………………………………………72

Anexo 7: Certificado de Bioética……………………………………………….. 73

Anexo 8: Autorización del Hospital…………………………………………….. 77

Anexo 9: Autorización Jefe de Servicio……………………………………….. 78

Anexo 10: Declaratoria de Confidencialidad………………………………… 79

xii

TEMA: “Relación del Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia con los

niveles de TSH y FT4 en los pacientes hipotiroideos del Servicio de

Endocrinología del Hospital Carlos Andrade Marín en el período de Enero a

Abril 2016”.

Autor: Gerardo David Salazar Loor


RESUMEN

La prevalencia del Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia constituye un

problema importante de salud pública. Factor asociado al Síndrome

Metabólico e Insulinoresistencia lo constituye el Hipotiroidismo, ya se ha visto

una fuerte asociación de Insulinoresistencia y Síndrome Metabólico con los

niveles de TSH y FT4. Objetivo: Determinar la asociación del Síndrome

metabólico e Insulinoresistencia con los niveles de TSH y FT4 en los

pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología del Hospital Carlos

Andrade Marín. Metodología: Se trata de un estudio de tipo observacional,

analítico y retrospectivo, incluyen sujetos de entre 15 y 80 años con

diagnóstico de hipotiroidismo que contaron con los parámetros necesarios

para la determinación de Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia.

Resultados: Este estudio evaluó un total de 149 pacientes. Se obtuvo una

prevalencia del 35,6% (IC95% 28,33-45,53) de Síndrome Metabólico y de

45,27% (IC95% 37,47-53,31) de Insulinoresistencia en los pacientes con

hipotiroidismo. Los niveles de TSH fueron más altos y los de FT4 más bajos

en los sujetos con Síndrome Metabólico que en aquellos sin Síndrome

Metabólico (p=0.001 y p= 0.016 respectivamente). Los niveles de TSH fueron

más altos en los sujetos con Insulinoresistencia que en aquellos sin

Insulinoresistencia (p=0,034). Conclusiones. Existe una asociación entre

Síndrome Metabólico y niveles de TSH y FT4 en los pacientes hipotiroideos.

Existe una asociación de Insulinoresistencia con los niveles de TSH.

PALABRAS CLAVE: HIPOTIROIDISMO, INSULINORESISTENCIA, SÍNDROME

METABÓLICO, NIVELES DE TSH Y FT4.

xiii

TITLLE: “Relation between Metabolic Syndrome and Insulin Resistance with

TSH and FT4 levels in hypothyroidism patients at the Endocrinology Service

of Carlos Andrade Marín Hospital throughout the period between January and

April 2016”.

Author: Md. Gerardo David Salazar Loor


ABSTRACT

The prevalence of Metabolic Syndrome and Insulin Resistance constitutes an

important public health issue. Hypothyroidism is a factor strongly associated

with Metabolic Syndrome and Insulin Resistance, as Metabolic Syndrome and

Insulin Resistance are affected by TSH and FT4 levels. Objective: To

determine the association between Metabolic Syndrome and Insulin

Resistance with TSH and FT4 levels in hypothyroidism patients at the

outpatient Endocrinology Service at Carlos Andrade Marín Hospital.

Methodology: This is an observational, analytical, cross-sectional and

retrospective study that includes patients between the ages of 15 and 80

years diagnosed with hypothyroidism, and who have the necessary

parameters for determining Metabolic Syndrome and Insulin Resistance.

Results: This study assessed a total of 149 patients. There was a 35.6%

(CI95% 28,33-45,53) prevalence of cases of Metabolic Syndrome and a

45.27% (CI95% 37,47-53,31) prevalence of cases of Insulin Resistance in

patients with hypothyroidism. TSH levels were higher and FT4 levels were

lower in subjects with Metabolic Syndrome, compared to those without

Metabolic Syndrome (p=0.001 and p=0.016, respectively), whereas TSH

levels were higher in subjects with Insulin Resistance than in those without

Insulin Resistance (p=0.034). Conclusions: There is an association between

Metabolic Syndrome and TSH and FT4 levels in hypothyroidism patients.

There is also an association between Insulin Resistance and TSH levels.

KEYWORDS: HYPOTHYROIDISM/ INSULIN RESISTANCE/ METABOLIC

SYNDROME/ TSH AND FT4 LEVELS.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

1

INTRODUCCIÓN

La resistencia a la insulina, entendido como una disminución de la acción de

la insulina a los tejidos periféricos, es el eje central del proceso

fisiopatológico por el que derivan conocidos factores de riesgo cardiovascular

como hipertensión, intolerancia a la glucosa, dislipemia. La obesidad

androide o abdominal se ha asociado estrechamente con la resistencia a la

insulina de manera directamente proporcional, constituyendo un problema de

salud pública mundial.

Sin embargo otro factor que se relaciona con la insulinoresistencia no menos

importante lo constituye la disfunción tiroidea; los trastornos de las hormonas

tiroideas (tanto T4, tiroxina; como T3 triyodotironina) que determinan el

hipertiroidismo como el hipotiroidismo, intervienen en procesos íntimos como

lipólisis en los adipocitos y componentes del metabolismo hidrocarbonado

como la gluconeogénesis hepática y la captación periférica de glucosa,

promulgando al hipotiroidismo como un factor positivo de insulinoresistencia

(1). Esta interacción entre el hipotiroidismo y la insulinoresistencia se

manifiesta en un aumento de la prevalencia tanto del hipotiroidismo

manifiesto y subclínico en el síndrome metabólico, que es la expresión clínica

de la insulinoresistencia, y viceversa, es decir mayor frecuencia de síndrome

metabólico en los pacientes hipotiroideos, además también determina que

ambas patologías compartan similares rasgos clínico-metabólicos como los

trastornos lipídicos, obesidad y la hipertensión (1). Y centrándonos en la

población de los pacientes hipotiroideos que reciben tratamiento con

levotiroxina (con el objetivo de alcanzar un estado eutiroideo con la

normalización de TSH), hay estudios que demuestran que aún con niveles

normales altos de la hormona tiroideoestimulante está presente aún la

insulinoresistencia y se ha visto en estudios longitudinales la asociación entre

niveles normales altos de TSH y aparición de diabetes mellitus y enfermedad

2

cardiovascular a largo plazo (2), comportándose el nivel plasmático de TSH

de una manera directamente proporcional al grado de insulinoresistencia (3).

Por ello resulta importante conocer la influencia tanto del TSH como de FT4

en el efecto de la insulinoresistencia y la aparición de síndrome metabólico,

así como determinar su prevalencia, con la intención de realizar el estudio en

la población de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología del

Hospital Carlos Andrade Marín.

Sigue siendo controversial cual debería ser el límite superior de normalidad

del TSH y hasta el momento solo se recomienda aumentar la dosis para

mantener un TSH entre 0.4 y 2.5 mU/L en pacientes jóvenes hipotiroideos

con persistencia de los síntomas (4).

El síndrome metabólico constituye la expresión clínica metabólica de la

insulinoresistencia, constituido por una serie de componentes como la

hipertensión, intolerancia a la glucosa, dislipemia y obesidad central, el

mismo que aumenta considerablemente el riesgo de enfermedad

cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2. Datos epidemiológicos en la

población ecuatoriana son escasos y limitados a poblaciones pequeñas. Un

estudio realizado en una población de la Amazonía encontró una prevalencia

de Síndrome Metabólico global de 9.6%. Hay que señalar el estudio

Carmela, realizado entre 2003 y 2005 en Quito en una muestra

representativa de 1638 sujetos determinó una prevalencia de Síndrome

Metabólico de 7.5% en varones y 20.1% en mujeres quiteñas, con un

porcentaje global de 13.7%, así como Diabetes Mellitus en un 5.9% (5).

3

CAPÍTULO I

1.1. Planteamiento del Problema

La presencia de Síndrome Metabólico se encuentra gobernada tanto por

factores genéticos como ambientales. Los factores ambientales modificables

son el sedentarismo, el hábito alimenticio, la obesidad, y el tabaquismo entre

otros. Pero la influencia de las hormonas tiroideas comporta un factor

llamativo en la aparición de la insulinoresistencia y síndrome metabólico

según algunos estudios (6).

Hasta el momento en el Ecuador no hay estudios de prevalencia de

Síndrome Metabólico dirigidos a la población hipotiroidea y su relación con

los niveles de TSH y FT4.

1.2. Preguntas de Investigación

Por lo tanto la interrogante a esclarecer es:

1.- ¿Existe asociación entre Síndrome Metabólico con los niveles plasmáticos

de TSH en los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos Andrade Marín?

2.- ¿Existe asociación entre Síndrome Metabólico con los niveles plasmáticos

de FT4 en los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos Andrade Marín?

4

3.- ¿Existe asociación entre Insulinoresistencia con los niveles plasmáticos

de TSH en los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos Andrade Marín?

4.- ¿Existe asociación entre Insulinoresistencia con los niveles plasmáticos

de FT4 en los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos Andrade Marín?

5.- ¿Cuál es la prevalencia de Síndrome metabólico e Insulinoresistencia en

los pacientes hipotiroideos de la Consulta Externa de Endocrinología del

Hospital Carlos Andrade Marín en el período enero a abril 2016?

1.3. Hipótesis

Hipótesis 1: Existe asociación entre Síndrome Metabólico con los niveles

plasmáticos de TSH en los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos

Andrade Marín.

Hipótesis 2: Existe asociación entre Síndrome Metabólico con los niveles

plasmáticos de FT4 en los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos

Andrade Marín.

Hipótesis 3: Existe asociación entre Insulinoresistencia con los niveles

plasmáticos de TSH en los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos

Andrade Marín.

Hipótesis 4: Existe asociación entre Insulinoresistencia con los niveles

plasmáticos de FT4 en los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos

Andrade Marín.

5

1.4. Objetivos

1.4.1 General

Asociar el Síndrome metabólico e Insulinoresistencia con los niveles de TSH

y FT4 en los pacientes hipotiroideos de 20 a 75 años de la consulta externa

de Endocrinología desde Enero a Abril del 2016.

1.4.2 Específicos

Determinar las características socio-demográficas de la población estudiada.

Determinar la prevalencia de insulinoresistencia mediante aplicación de la

fórmula HOMA-IR.

Determinar la prevalencia de síndrome metabólico tomando en cuenta

valores de glucosa, triglicéridos, HDL, tensión arterial sistólica-diastólica y

perímetro de la cintura según los criterios que establece la ALAD.

Establecer la asociación entre el síndrome metabólico y los niveles de TSH y

FT4.

Establecer la asociación entre insulinoresistencia y los niveles de TSH y FT4.

6

1.5. Justificación

Son bien conocidos las manifestaciones clínicas de la resistencia a la

insulina como alteraciones del metabolismo de la glucosa tanto

normoglucemia, hiperglucemia e hipoglucemia, así como hipertrigliceridemia

y su asociación con el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y

diabetes mellitus. Su traducción posterior es el síndrome metabólico. La

detección y diagnóstico precoz permite tomar medidas para la prevención de

la diabetes y disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular, mediante

la modificación del estilo de vida, la dieta y el ejercicio, inicio de terapia

hipolipemiante o terapia que mejora la resistencia a la insulina como

metformina y tiazolidinedionas (7). Además conocer la insulinoresistencia nos

permiten conocer otras complicaciones asociadas a largo plazo como el

cáncer de seno, de colon y endometrial.

Por este motivo se vuelve necesario determinar la caracterización de

individuos que presentan insulinoresistencia y síndrome metabólico.

Esclareciendo estas interrogantes podremos estimar el porcentaje de la

población que requiere intervención temprana, dar importancia a los factores

de riesgo cardiovascular, como el índice de masa corporal, el perímetro de la

cintura, el sedentarismo, y el antecedente familiar para el proceso de

búsqueda de estos pacientes (8).

Estudios realizados en la comunidad hispana sobre la epidemiología del

Síndrome Metabólico han determinado que una de cada tres o cuatro

personas mayores de 20 años cumple criterios para el diagnóstico de

Síndrome Metabólico (7). Esta patología se halla presente entre la población

de pacientes hipotiroideos atendidos en la Consulta Externa de

7

Endocrinología del Hospital Carlos Andrade Marín. Resulta de interés

conocer, que a más de los conocidos factores tradicionales de riesgo

cardiovascular como la obesidad, sedentarismo y el tabaquismo, existan

otros factores que no han sido muy tomados en cuenta como es la influencia

de las hormonas tiroideas en la insulinoresistencia los cuales gobiernan

mayores probabilidades para el desarrollo del Síndrome Metabólico. Por ello

resulta necesario observar y analizar si los niveles de las hormonas tiroideas

de los pacientes hipotiroideos tratados con terapia hormonal sustitutiva

influyen en la aparición de síndrome metabólico e insulinoresistencia.

La prevalencia del Hipotiroidismo en la población general es del 3.7%

aproximadamente según datos de la Encuesta de Salud Nacional y Examen

de Nutrición (NHANES en inglés) realizado en 4392 participantes durante los

años 1999-2002 (9). En el Hospital Carlos Andrade Marín la población total

de sujetos Hipotiroideos de la Consulta Externa de Endocrinología

correspondió a 1277 pacientes en el año 2015, en su mayoría bajo

tratamiento hormonal sustitutiva. Los cuales alcanzan los objetivos de

normalidad en los niveles de hormonas tiroideas en una determinada

proporción. Sin embargo existe otra proporción que aún no cumple con el

objetivo de normalidad en el cual se plantea un mayor porcentaje de

Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia, siendo de interés determinar las

estadísticas de estas variables.

En enfoque del problema se encuentra abordado bajo un esquema de

cálculo matemático obteniendo los promedios globales de los niveles de las

hormonas tiroideas en los pacientes con y sin Síndrome Metabólico, con y sin

Insulinoresistencia aplicando la prueba estadística pertinente para

demostración de la hipótesis. Se planteó su realización en un período de total

de doce meses que incluyó la recolección, el análisis de los datos y el

informe y presentación de resultados.

8

La valoración integral del paciente hipotiroideo de la Consulta Externa de

Endocrinología no solo consiste en el monitoreo de los niveles de TSH y FT4,

incluye además la determinación del estado bioquímico metabólico, como

insulina, glucosa y lípidos. Dentro de la valoración del paciente hipotiroideo

se incluye determinación de su estado nutricional. Por tal razón, los datos

para la determinación de síndrome metabólico e insulinoresistencia están

disponibles en la mayoría de los pacientes hipotiroideos del Hospital Carlos

Andrade Marín.

Se estimó la prevalencia de insulinoresistencia mediante el cálculo de la

fórmula HOMA (modelo matemático Homeostasis Model Assestment) el cual

es el referente en numerosos estudios epidemiológicos para determinar la

resistencia a la insulina y ha mostrado buena correlación con el clamp

euglucémico hiperglucémico (10). El estudio se complementará con la

determinación del síndrome metabólico, el cual es bien sabido que es la

expresión clínica y metabólica de la insulinoresistencia.

La insulinoresistencia ha sido reconocida como un componente clave del

síndrome metabólico, sin embargo también se encuentra involucrada en

otras patologías aisladas como la hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad

coronaria, síndrome de ovario poliquístico e hipertecosis ovárica (11).

9

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Definición Síndrome Metabólico

El síndrome metabólico se define como un estado caracterizado por varias

alteraciones metabólicas que aumentan el riesgo de aparición de diabetes

mellitus y enfermedad cardiovascular. La base fisiopatológica lo constituye la

resistencia a la insulina cuyo origen es a su vez multifactorial genético y

ambiental, el mismo que provoca disfunción endotelial e inflamación vascular

promoviendo el proceso de aterosclerosis.

Según la definición de la ALAD:

“Es consecuencia de factores genéticos y ambientales que pueden empezar afectar desde antes del nacimiento. La resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia, la hiperglucemia asociada, y las adipoquinas también puede conducir a la disfunción endotelial vascular, un perfil anormal de lípidos, hipertensión e inflamación vascular, todo lo cual promueve el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica” (7).

2.2 Criterios Diagnósticos de Síndrome Metabólico.

2.2.1 Según Consejo Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

10

Obesidad abdominal, definida como un perímetro de la cintura en hombres ≥

94 cm y en mujeres ≥ 88 cm.

Obesidad abdominal, más dos de los cuatros criterios citados a continuación:

1. Triglicéridos séricos ≥150 mg / o tratamiento farmacológico para

hipertrigliceridemia.

2. Lipoproteínas de alta densidad en suero (HDL) <40 mg / dl en hombres y

<50 mg / dl en mujeres o tratamiento farmacológico para el colesterol HDL

bajo.

3. Presión arterial ≥130/85 mmHg o que se encuentre recibiendo

antihipertensivos orales.

4. Glucosa en plasma en ayunas (GPA) ≥100 mg/dl, intolerancia a la glucosa

o Diabetes Mellitus.

Los criterios propuestos por la ALAD, constituyen el referente que más se

acerca a la determinación del paciente latinoamericano con síndrome

metabólico. Hay ciertas diferencias con los criterios propuestos por la ATP III

(Adult Treatment Panel III) y la IDF (Federación Internacional de la Diabetes)

que radica básicamente en el perímetro de la cintura. Sin embargo ellos

recomiendan la necesidad de ajustar los parámetros para el diagnóstico de la

obesidad abdominal a las características étnicas y regionales (7). A

continuación se mencionan los criterios de ATPIII y IDF:

2.2.2. Según ATP III (Adult Treatment Panel III)

Presencia de cualquiera de los tres siguientes hallazgos:

1. Obesidad abdominal definido como diámetro de la cintura en hombres

>102 cm y en mujeres >88cm.

11

2. Triglicéridos >150 mg/dl o esté recibiendo tratamiento para


3. Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres o que

estén en tratamiento hipocolesterolemiante.

4.- Presión Arterial >= 130/85 mmHg o recibiendo tratamiento hipotensor.

5. Glucosa > 100 mg/dl o que esté recibiendo antidiabético oral.

2.2.3. Según la Federación Internacional de la Diabetes

Obesidad central más dos de los siguientes:

1. Triglicéridos >150 mg/dl o que esté recibiendo tratamiento para


2. Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres o que

esté en tratamiento hipocolesterolemiante.

3. Presión sistólica >= 130, presión diastólica >= 85, o tratamiento

hipotensor.

4. Glucosa >= 100 mg o diagnóstico previo de diabetes tipo 2.

2.3 Epidemiología de Síndrome Metabólico.

Del estudio National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESS III)

realizado en la población americana se determinó una prevalencia de

síndrome metabólico del 25% en hombres blancos y del 21% en mujeres

blancas. Entre los mexicano-americanos los hombres presentan una

prevalencia del 29% y las mujeres un 33%. La prevalencia aumenta con la

edad entre 60 a 69 años un 44% (12).

12

En América Latina una de cada tres o cuatro personas mayores de 20 años,

cumple criterios para el diagnóstico de Síndrome Metabólico. La prevalencia

aumenta con la edad, siendo más frecuente en las mujeres y se ha

incrementado en la última década. Figura 1.

Un estudio realizado en una población de la Amazonía encontró una

prevalencia de Síndrome Metabólico global de 9.6%. Hay que señalar el

estudio Carmela, realizado entre 2003 y 2005 en Quito en una muestra

representativa de 1638 sujetos determinó una prevalencia de Síndrome

Metabólico de 7.5% en varones y 20.1% en mujeres quiteñas, con una

prevalencia global de 13.7% y de Diabetes Mellitus en un 5.9% (5). En un

estudio realizado en la ciudad de Cuenca se determinó una prevalencia del

51.6% (n:164) con el predominio en el sexo femenino (13).

(7)

2.4. Implicaciones clínicas

El síndrome metabólico es un factor de riesgo importante para el desarrollo

posterior de diabetes tipo 2 y/o enfermedad cardiovascular (ECV). Por lo

tanto, la implicación clínica clave de un diagnóstico de síndrome metabólico

es la identificación de un paciente que necesita modificación del estilo de

13

vida agresivo centrado en la reducción de peso y el aumento de la actividad

física.

2.5. Fisiopatología del Síndrome Metabólico

La insulinoresistencia (IR) es un estado en el cual una concentración dada de

insulina produce menor efecto biológico que el esperado. Incluye un amplio

espectro clínico como es la obesidad, intolerancia a la glucosa, diabetes, y el

síndrome metabólico que es el espectro máximo de la insulinoresistencia

(14).

La insulina se une la subunidad Beta de su receptor y actúa como una

tirosinacinasa desencadenando múltiples respuestas en vía de señalización

postreceptor. La resistencia a la insulina se acompaña de un incremento en

la secreción de insulina para mantener la homeostasis de la glucosa y los

lípidos. Varios mediadores intervienen en la estimulación de la célula beta

pancreática para responder a la resistencia a la insulina, pero la falla de

estos mediadores o la falta de adaptación de la propia célula resulta en la

intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2. Algunos de estos mediadores son

la glucosa, los ácidos grasos libres, adiponectina, péptido similar al glucagón

tipo 1. Entre los mecanismos involucrados están defectos primarios o

genéticos de la célula objetivo, anticuerpos a la insulina, degradación

acelerada de la insulina, la disfunción mitocondrial (14).

La causa más común es la obesidad, asociada a una disminución del número

de receptores y falla de la activación de la tirosinacinasa. La leptina y la

grelina son dos hormonas que tienen una mayor influencia en el balance

energético. La leptina suprime la ingesta de alimentos y la grelina estimula el

apetito, además de los niveles reducidos de adiponectina. Los obesos tienen

resistencia a la leptina, siendo sus niveles elevados y los de grelina

disminuídos. Además se eleva la Proteína C Reactiva (PCR), por lo que la

insulinoresistencia se relaciona a un estado crónico de inflamación. La

omentina 1 es una proteína expresada y secretada por la grasa visceral, sus

14

niveles incrementan la sensibilidad de la insulina a nivel de los adipocitos. La

IR y la hiperinsulinemia son considerados responsables del

hiperandrogenismo que es la característica del Síndrome de ovario

poliquístico. Se describen el síndrome de IR tipo A con ausencia o disfunción

del receptor de la insulina, y el síndrome de IR tipo B caracterizado por la

presencia de autoanticuerpos contra el receptor. La hipoglucemia ocurre en

la IR debido el efecto agonista de los autoanticuerpos en el receptor de la

insulina. La disfunción tiroidea interviene en la sensibilidad de la insulina a

los tejidos periféricos, los niveles de TSH y FT4 determinan procesos de

gluconeogénesis hepática y captación de glucosa por los tejidos periféricos

(14).

2.6. Función tiroidea e insulinoresistencia

La sensibilidad a la insulina en el hipotiroidismo y sus cambios durante la

terapia de remplazo de hormonas tiroideas fueron demostradas en un

estudio en la que se evaluaron 15 pacientes con hipotiroidismo

postiroidectomía, determinando la sensibilidad a la insulina con el test clamp

hiperinsulinémico euglucémico, encontrándose una sensibilidad disminuída

de la captación de glucosa e índice de sensibilidad insulínica reducida.

Después de la corrección con hormonas tiroideas estos parámetros

incrementaron. Se encontró que a una misma tasa de infusión de insulina,

las concentraciones de insulina son mayores en los hipotiroideos que los que

reciben levotiroxina (15).

La interacción de la función tiroidea e IR se ha visto incluso en valores

considerados actualmente como normales. En un estudio transversal se

investigó la asociación de la función tiroidea en rangos normales con la

resistencia a la insulina (16). Incluyeron 2758 sujetos eutiroideos libres de

disfunción tiroidea, diabetes, enfermedad renal crónica, y enfermedad

cardiovascular, que no estuvieron en tratamiento corticoide y con agentes

hipolipemiantes. En el análisis de regresión lineal se encontró una asociación

15

negativa entre los niveles de FT4 y el HOMA-IR y una asociación positiva

entre los niveles de TSH y HOMA-IR. La prevalencia de IR disminuyó de 27.2

al 19.1% con el incremento de los tertiles del FT4 solo en hombres y no en

mujeres. No hubo diferencias del HOMA-IR entre grupos de pacientes con

anti-TPO positiva y negativa. A partir de esto se ha propuesto que las

hormonas tiroideas ejercen efectos a nivel de la expresión y activación del

receptor B2 adrenérgico y receptor del activador proliferador peroxisoma

involucrados en la sensibilidad a la insulina. El segundo mecanismo podría

estar relacionado a la colaboración entre las hormonas tiroideas y

catecolaminas conduciendo a un incremento de la lipólisis, disminución de la

grasa visceral. Tercer mecanismo: la insulinoresistencia en los tejidos

periféricos debido a bajos niveles de leptina, reducida capacidad oxidativa y

deterioro del transportador de glucosa 4 (GLUT4). En este estudio se

demostró la asociación solo en hombres debido posiblemente a mayor tejido

adiposo visceral y hepático a diferencia de la adiposidad general en las

mujeres (16).

Independientemente de la causalidad, el paciente con insulinoresistencia

presenta dos veces mayor riesgo de muerte, tres veces riesgo aumentado de

presentar infarto agudo de miocardio o stroke. Tiene 5 veces más riesgo de

desarrollar diabetes tipo 2. Sus complicaciones son agudas metabólicas

como severa hiperglucemia e hipoglucemia, angina, infarto de miocardio,

stroke, isquemia transitoria, enfermedad vascular periférica, enfermedad

renal y complicaciones oculares.

En resumen la resistencia a la insulina resulta de causas adquiridas y

hereditarias. Dentro de las causas hereditarias están las mutaciones del

receptor de la insulina, transportador de glucosa, señalización de las

proteínas. Y de las causas adquiridas están la inactividad física, dieta,

medicaciones, hiperglucemia, incremento de ácidos grados, proceso de

envejecimiento y por supuesto la influencia de las hormonas tiroideas. Otras

16

causas específicas incluyen el envejecimiento, a través de una disminución

de la producción de GLUT4, incremento de la producción de antagonistas de

la insulina tales como síndrome de Cushing, acromegalia, estado de estrés

tales como trauma, cirugía, infección severa, uremia, cirrosis. Medicaciones

como glucocorticoides, ciclosporina, niacina, inhibidores de la proteasa, sodio

en altas dosis, terapia de privación androgénica e insulinoterapia (14).

2.7. Disfunción tiroidea y Síndrome Metabólico

Existen efectos de las hormonas tiroideas sobre el metabolismo

hidrocarbonado en varias acciones: aumento de la absorción intestinal, la

salida hepática y la captación y utilización de glucosa por los tejidos

periféricos. Por lo tanto, las hormonas tiroideas tienen un efecto antagonista

al de la insulina a nivel hepático, ya que la gluconeogénesis y la

glucogenólisis se hallan estimuladas. A nivel periférico, la actividad sería

sinérgica con la insulina sobre todo al aumentar la expresión de genes tales

como GLUT-4, que favorecen el transporte de glucosa hacia dentro de la

célula. Con respecto a la regulación de la secreción pancreática, se ha

propuesto que la T3 independientemente de los valores de glucemia

plasmáticos tendría algún rol aumentando la liberación de insulina (17).

Figura 2.

17

(17)

2.8 Asociación con los componentes del Síndrome Metabólico

Varios estudios transversales han sido publicados en relación a disfunción

tiroidea y componentes del síndrome metabólico (18) (8). Un estudio de Lee

y colaboradores realizaron el análisis de 7270 sujetos con características de

síndrome metabólico en relación a los niveles de TSH. Ellos describieron un

incremento significativo de componentes del síndrome metabólico con

incremento de las concentraciones de TSH, adaptando estos datos en casi

6000 sujetos que incluyeron formas de disfunción tiroidea primaria y

subclínica (19). En el estudio del Envejecimiento Saludable y Composición

corporal (Health ABC study) evaluaron a 3075 sujetos eutiroideos y 684 con

síndrome metabólico el impacto del incremento de la disfunción tiroidea en la

circunferencia corporal, presión sanguínea, colesterol HDL, triglicéridos y

glucosa en ayunas, encontrando la relación en todos estos componentes

18

(20). También dentro de los pacientes con hipotiroidismo subclínico se

destaca el síndrome metabólico (6) (21).

2.8.1 Función Tiroidea y relación con el Peso corporal

La disfunción tiroidea tiene una clara influencia en el peso corporal, el

hipotiroidismo manifiesto está asociado con un incremento del peso corporal,

caso contrario en el hipertiroidismo debido a los efectos catabólicos (22). Los

cambios en el peso corporal se correlacionan con las concentraciones de

TSH incluso en el rango normal (23). En el estudio de la Examinación

Nacional de la salud y nutrición, el IMC y circunferencia de la cintura se

correlacionó positivamente con los niveles de TSH y FT3, pero no con FT4

(23).

2.8.2 Función Tiroidea y relación con la Hipertensión arterial

Hay pequeños estudios convincentes de la asociación entre presión

sanguínea sistólica y diastólica con estado de las hormonas tiroideas. Esto

es particularmente convincente en un estudio en niños y adolescentes,

donde hubo una correlación positiva entre nivel de TSH y presión sanguínea

(incluso en el límite normal alto) (24). Un metaanálisis reveló una relación

débil de hipotiroidismo subclínico con incremento de la presión sanguínea

sistólica y diastólica.

2.8.3 Función tiroidea y su asociación con la Dislipemia.

En el Health ABC Study Waring, se determinó un OR aumentado de

elevación de triglicéridos y bajo colesterol HDL relacionado al estado de la

función tiroidea. Niveles de triglicéridos están positivamente relacionados con

hipotiroidismo manifiesto y subclínico, mientras que el nivel de colesterol HDL

ha sido encontrado en el hipo como el hipertiroidismo. El tratamiento con

hormonas tiroideas ha sido evaluado en estudios pequeños en un

metanálisis de solo 247 sujetos. Hay efectos heterogéneos en el HDL pero

es más consistente los decrementos de los triglicéridos (25).

19

2.8.4 Función Tiroidea y su relación con los niveles de glucosa.

El Health ABC study reveló una correlación positiva de hipotiroidismo con

elevación de la glucosa en ayunas. Pequeños estudios encontraron esto y

mostraron un incremento de la glucosa pero también la respuesta a la

insulina. En el hipertiroidismo GLUT1, GLUT3, GLUT4, están incrementados,

mientras que el GLUT5 ha sido ser dominante en el músculo esquelético

cuando el hipotiroidismo es tratado a eutiroidismo. Varios estudios

confirmaron altos niveles de insulina en el hipotiroidismo y bajo aclaramiento

de la insulina (25).

2.8.5 Relación con los niveles normales altos y bajos de TSH

La influencia de las hormonas tiroideas en la aparición de los componentes

del síndrome metabólico se ha visto incluso en rangos de niveles de TSH

considerados normales.

Es un estudio de 120 sujetos diabéticos se demostró una asociación positiva

y significativa de los niveles en rango normal alto de TSH con IMC, presión

sanguínea sistólica y diastólica, triglicéridos y niveles de HbA1C (26).

Cuando sus TSH estuvieron en rango normal bajo la glicemias disminuyeron

de un 27% a un 12.5%. Este estudio demostró además un difícil manejo de la

diabetes en los pacientes con su TSH en rango normal alto. En estudios

experimentales en animales se ha demostrado que la mutación del receptor

alfa de la hormona tiroidea se asocia a insulinoresistencia. Además se ha

visto una disminución de la densidad de los receptores de las hormonas

tiroideas. En cuanto a los lípidos se ha visto una actividad reducida de la

lipoprotein lipasa, y deterioro del aclaramiento de la lipoproteínas (hay

diferencias del aclaramiento del LDL entre sujetos con niveles normales altos

y bajos de TSH), incremento de la síntesis y depósito de triglicéridos hepática

secretados como VLDL, el LDL permanece sin cambios porque la resistencia

a la insulina promueve disminución del contenido de colesterol de las

20

partículas de LDL, promoviendo partículas pequeñas y densas de LDL que

son más aterogénicas (26).

Otro estudio realizado longitudinalmente en 2205 coreanas

posmenopáusicas eutiroideas observaron una relación de los niveles de TSH

con el colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos, y presión sanguínea

diastólica (3). En un análisis de regresión logística multivariado se determinó

que el nivel de TSH contribuye a la aparición de síndrome metabólico, se

comparó el cuartil de TSH bajo (0.3-1.44 mU/L) dio un OR de 1.95 con el

cuartil más alto (2.48-4.00 mU/L) independientemente de los factores de

riesgo conocidos (edad, IMC, HOMA-IR, estilo de vida, años desde la

menopausia). Los mecanismos explicados incluyen disminución del

aclaramiento del LDL por un reducido número de receptores LDL en el

hígado, además disminución de su actividad. En cuanto a los triglicéridos

existe una remoción reducida debida a un decremento de la actividad de la

lipasa hepática. Hay que destacar que los estrógenos ejercen efectos en la

función tiroidea, influenciando la concentración de las hormonas tiroideas por

incremento de la globulina de unión a la tiroxina (3). En otro estudio realizado

a 1333 sujetos sin antecedentes de disfunción tiroidea y sin tratamiento con

hormonas tiroideas encontraron que sujetos con TSH en rango alto normal

(2.5-4.5 mU/l) fueron más obesos, tuvieron mayores niveles de triglicéridos, y

tuvieron un incremento del riesgo del síndrome metabólico de 1.7 (27).

En un estudio de casos y controles y de placebo a doble ciego se observó

que hubo una correlación positiva entre los niveles de TSH con los niveles de

colesterol total y LDL en ambos géneros (incluso dentro del nivel bajo y alto

normal de TSH), además de bajos niveles de apoliproteína A1 y altos niveles

de apolipoproteína B, relacionados con incremento del riesgo coronario.

Luego a un grupo le fue tratado con levotiroxina por un año y se vió en

comparación con el grupo placebo que aquellos que alcanzaron los niveles

21

de TSH en el rango 0.2-2.0 mU/L tuvieron significativamente más reducidos

niveles de colesterol total y TSH (27,28).

Se ha demostrado que a partir de niveles de TSH mayores a 2.5 mU/l se

desarrolla disfunción endotelial ya que los valores de vasodilatación arterial

mediada por flujo disminuyen (29). Este estudio de tipo transversal y analítico

observó el perfil metabólico de mujeres con TSH normal bajo y normal alto, y

observó diferencias significativamente más altos del IMC y de intolerancia a

la glucosa (test a los 120 minutos) entre aquellos con TSH en normal alto,

esto demuestra evidencia de resistencia a la insulina como fenómeno

fisiopatológico subyacente. Además mayor grosor de la íntima media

carotidea y por lo tanto de predicción de eventos cardiovasculares cerebral o

coronarios (29). Sin embargo hay que destacar otros estudios no han

encontrado evidencia suficiente acerca de estos hallazgos, pero han

evidenciado claramente un aumento de gasto energético en reposo, los

cuales se explican por los mecanismo de acción de las hormonas tiroideas

(30).

2.9. Hipotiroidismo

Es un desorden endocrinológico común que resulta de la deficiencia de

hormona tiroidea. A nivel mundial la deficiencia de yodo constituye la

principal causa (31).

2.9.1 Epidemiología

La prevalencia del hipotiroidismo primario varía del 0.1 al 2%. La prevalencia

de hipotiroidismo subclínico es mayor, del 4 al 10%. Es cinco a ocho veces

más común en mujeres que en hombres.

2.9.2. Signos y síntomas

Se manifiesta como un enlentecimiento de la actividad física y mental. Los

signos y síntomas son a menudo inespecíficos. Estos son fatiga, intolerancia

22

al frío, ganancia de peso, constipación, sequedad de piel, irregularidad

menstrual. El examen físico puede caracterizarse por bocio, bradicardia,

hipertensión. Anormalidades metabólicas como hiponatremia, elevación de

las concentraciones de ácidos grasos y colesterol LDL. En un estudio de

1509 pacientes con dislipemia el 4.2% tuvo hipotiroidismo, aproximadamente

dos veces la incidencia de la población general (32). Además las

concentraciones de homocisteína en plasma están incrementadas.

En el sistema cardiovascular hay un decremento en el gasto cardíaco

mediado por reducciones en la frecuencia cardíaca y contractibilidad,

hipertensión debido al incremento de la resistencia vascular. En pacientes

sometidos a tiroidectomía la suspensión por 6 semanas de la tiroxina se

acompaña de un incremento de las concentraciones de aldosterona y

norepinefrina. La presión diastólica puede variar directamente con los niveles

de TSH. Es conocido que la disfunción tiroidea puede afectar al control de la

diabetes (32) (33).

23

2.9.3. Diagnóstico

Hipotiroidismo Primario: TSH elevado y confirmado con FT4 bajo es

compatible con hipotiroidismo primario.

Hipotiroidismo subclínico: si TSH elevado y confirmado, pero FT4 dentro del

rango normal, la decisión del tratamiento se realiza evaluando caso por caso.

Si TSH es normal, con síntomas convincentes de hipotiroidismo, se repetirá

para evaluar posible hipotiroidismo central.

2.9.4. Tratamiento

La meta es la restauración a un estado eutiroideo, el cual se puede lograr

fácilmente en casi todos los pacientes con administración de levotiroxina (4).

Este revierte todas las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo. Una meta

adicional en la tiroiditis autoinmune con bocio es la reducción del su tamaño.

El objetivo es mantener un TSH dentro del rango de referencia. Sin embargo

si un paciente tiene síntomas hipotiroideos confirmando el TSH en el límite

superior, es razonable el incremento de la dosis para obtener niveles de TSH

en el nivel bajo normal.

Hay controversia del límite superior normal apropiado del TSH. Hay

laboratorios que argumentan que el límite alto de normalidad debe ser de 2.5

mU/L debido a que el 95% de jóvenes eutiroideos tuvieron un TSH entre 0.4

y 2.5 mU/L. En contraste otros han reportado límites más altos especialmente

para paciente sobre los 70 años (34).

2.9.5 Hipotiroidismo subclínico

Su diagnóstico es basado en la prueba bioquímica, definido como FT4

normal y TSH elevado. Puede ocurrir en presencia o ausencia de síntomas

leves de hipotiroidismo (35).

24

2.9.6. Consecuencias del hipotiroidismo subclínico

Progresión a hipotiroidismo manifiesto. En un estudio prospectivo de

seguimiento a 10 y 20 años se encontró una incidencia acumulativa desde 33

a 55% (36).

Enfermedad cardiovascular. Estudios observacionales reportaron un

incremento del riesgo de enfermedad coronaria en sujetos con hipotiroidismo

subclínico. También se ha evidenciado incremento del riesgo de falla

cardíaca en sujetos con altas concentraciones de TSH (37).

En un estudio corte transversal la enfermedad de hígado graso no alcohólico

fue correlacionado con niveles de TSH (38).

La meta de la terapia es reducir la concentración del TSH dentro del rango

de referencia. Ya que la media del nivel de TSH en la población general es

de 1.4 mU/L muchos expertos recomiendan un objetivo de 0.5 a 2.5 mU/L en

jóvenes y pacientes de edad media. Un objetivo de 3 a 5 mU/L puede ser

apropiado en adultos ancianos mayores de 70 años.

2.10. Descripción del modelo HOMA

El HOMA es un modelo matemático de las interacciones entre la glucosa y la

insulina, el cual se ha usado para calcular las diferentes combinaciones de

hiperglucemia versus insulina plasmática normal, baja o elevada (39). El

HOMA incorpora varias funciones matemáticas que interpretan las

respuestas fisiológicas a la insulina y a la glucosa de los diferentes órganos

implicados en la homeostasis de la glucosa tales como el músculo, hígado,

tejido adiposo, páncreas, tejidos periféricos resistentes a la insulina e incluso,

la concentración de péptido C, pro-insulina y hasta las pérdidas renales de

glucosa cuando sobrepasan su umbral de reabsorción (39).

25

“Las predicciones generadas por este modelo están acordes con los

resultados obtenidos en seres humanos a través del clamp euglicémico-

hiperinsulinémico. De esta forma, se ha creado una prueba formal para

determinar el grado de sensibilidad periférica a la insulina y la capacidad de

funcionalismo de la célula beta pancreática mediante la determinación de la

concentración de glucosa e insulina plasmática en ayuno” (39).

(39)

El HOMA plantea un modelo generado directamente por un software

matemático donde se analizan los diferentes elementos que intervienen en la

homeostasis de la glucosa (y que a la vez influyen en la secreción de

insulina) generándose un gráfico donde el eje de las Y está representado por

la concentración de insulina plasmática en ayuno contra la concentración de

glucosa en ayuno representada en el eje de las X, que se esperarían obtener

en los diferentes grados de deficiencia secretora de la célula beta y de

26

insulinoresistencia. “De esta manera se puede estimar, gracias a este gráfico,

la IR y la función de la célula beta que se debería esperar para cualquier

paciente diabético conociendo la glucemia e insulina en ayuno” (10).

2.10.1 Breve estudio de la fórmula HOMA IR (10)

HOMAIR = Insulina ayuno (µUI/ml) x Glucosa ayuno(mmol/l) / 22,5

Para este caso, el valor ideal de sensibilidad insulínica para un individuo es

de 1, el cual puede ser sustituido en el miembro situado del lado izquierdo de

la fórmula:

1 = Insulina ayuno (µUI/ml) x Glucosa ayuno(mmol/l) / 22,5

Podemos utilizar la misma concentración de glucosa con su correspondiente

concentración de insulina de la fórmula anterior, es decir, glucosa de 4,5

mmol/l e insulina de 5 µUI/ml y sustituir los valores en la fórmula:

1 = 5 (µUI/ml) x 4(mmol/l) / 22,5

Resolvemos la multiplicación a nivel del numerador:

1 = 22,5 / 22,5

y luego despejamos la constante 22,5 del denominador:

22,5 = 22,5

En conclusión el modelo homeostático HOMA IR ayuda a determinar la

resistencia a la insulina; el cálculo se realiza sobre la base de medir la

concentración de glucosa en ayunas, multiplicar por la concentración de

insulina en ayunas y este resultado dividirlo para la constante 22.5. Debemos

mencionar el factor de corrección (0.0024666). Los resultados se interpretan

como: normal los valores entre 2.1-2.7; la insulinoresistencia definida con

27

niveles mayores de 2.7, dentro de este grupo se incluye a la intolerancia oral

a la glucosa entre 4.3-5.2 y diabetes mellitus tipo 2 entre 8.3-9.5 (11).

28

CAPÍTULO III

3.1. METODOLOGÍA

3.1.1. Diseño.

Se trata de un estudio de tipo epidemiológico, observacional y analítico,

transversal y retrospectivo.

3.1.2. Procedimiento

Para llevar a cabo el estudio, se recurrió con previa autorización del servicio

de Endocrinología a la base de datos correspondiente al total de pacientes

atendidos de enero a abril del 2016, por medio del cual se calculó la muestra

aplicando el cálculo estadístico para proporciones con marco muestral

desconocido.

Se remitió a la búsqueda de pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo

primario o secundario de diagnóstico reciente o anterior con o sin tratamiento

con levotiroxina además de hipotiroidismo subclínico, descartando aquellos

que tengan diagnóstico asociado de Diabetes Mellitus, o factores

diabetógenos como ingesta de corticoides, hipotiroidismo de causa central,

debido que pueden interferir en la veracidad del cálculo del HOMA-IR.

29

Se incluyen quienes tengan a más del perfil tiroideo, concentraciones de

glucosa y lípidos necesarios para definir síndrome metabólico. Se tomó en

cuenta historias clínicas que incluyeron medidas antropométricas de

obesidad central como son la circunferencia de la cintura, así como el Índice

de Masa corporal mediante el cálculo por el peso y la talla, y la tensión

arterial sistólica y diastólica. En cuanto a la tensión arterial se debió

considerar aquellos que se encuentran con terapia hipotensora. Los

pacientes involucrados en el estudio cuentan además con valores de insulina

y glucosa en plasma, solicitados con la intención de valorar la

insulinoresistencia que nos permitirá calcular el HOMA IR, establecer el

grado de insulinoresistencia y relacionar con los niveles de TSH y FT4.

3.1.3. Sujetos

Población: Pacientes hipotiroideos del servicio de Endocrinología

Unidad de estudio: Pacientes hipotiroideos que fueron atendidos en la

consulta externa de Endocrinología en período enero 2016 a abril 2016.

Unidad de información: Historias Clínicas.

3.1.4. Tamaño de la Muestra

30

n=

(1.96)2 x 0.13 x 0.87 x 425

(0.05)2 x (425-1) + (1.96)2 x

0.13 x 0.87

n= 128

N: Es el tamaño de la población o universo que equivale a 425, tomada de la

población de pacientes con Hipotiroidismo atendidos en el Hospital Carlos

Andrade Marín en el periodo comprendido desde el 04 de enero del 2016 al

30 de abril del 2016

Z: Depende del nivel de confianza asignado, en este caso equivale a 1.96.

e: Es el error muestral deseado. Que en el caso del estudio equivale al 5%

p: Es la proporción de individuos que poseen en la población la característica

de estudio. Este dato corresponde al 13%=0.13 (estudio Carmela)

q: Es la proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir,

es 1-p. que equivale 0.87

n: Es el tamaño de la muestra (número personas a quienes se determinarán

síndrome metabólico e insulinoresistencia corresponde a 128 pacientes, con

hipotiroidismo)

31

3.1.5. Criterios de inclusión y exclusión

3.1.5.1. Criterios de inclusión

1.- Edad comprendida entre 15 y 80 años

2.- Diagnóstico de Hipotiroidismo Primario, Secundario, y Subclínico

3.- Pacientes que cuenten con glucosa y lípidos (colesterol total, colesterol

HDL, colesterol LDL, triglicéridos).

4.- Pacientes con Insulina y glucosa plasmáticas.

3.1.5.2. Criterios de exclusión

1.- Historia de Diabetes Mellitus

2.- Embarazo o Lactancia

3.- Enfermedad de la Hipófisis

4.- Toma de corticoides

5.- Presencia de Neoplasia

6.- Hipotiroidismo central

32

3.1.6. Matriz de Variables

3.1.7. Operacionalización de Variables

VARIABLE DEFINICION VALOR INDICADOR ESCALA

DE

MEDICIÓN

NATURALEZA

Género Característica

fenotípica que

diferencia hombre

de mujer

Hombre

Mujer

Porcentaje Dicotómica

Nominal

Cualitativa

Edad Tiempo de vida

transcurrido desde

el nacimiento

Valor Numérico

Años

Numeral de

Razón

Cuantitativa

Insulinorresistencia

Modelo de

homeostasis de la

evaluación de

Resistencia a la

insulina HOMA-IR

Insulina ayunas x

1. Normal (<=2.6)

NO

2.

Insulinoresistencia

(>2.6) SI

Porcentaje

Nominal

Cualitativa

Variable Independiente

Síndrome Metabólico

Variable Dependiente

Nivel de TSH


Nivel de FT4

Variable Independiente

Insulinorresistencia


Nivel de TSH


Nivel de FT4

33

glucosa ayunas/22.5

(>=2.7 se considera

insulinorresistente)

Síndrome

Metabólico

Estado de

insulinoresistencia

caracterizado por

criterios clínico-

metabólicos según

ALAD

1. Cumple Criterios

diagnósticos

2. No cumple con

criterios

diagnósticos

Porcentaje

Nominal

Cualitativa

Niveles de TSH

Hormona

tiroideoestimulante

en la producción de

hormonas tiroideas

Valor Numérico

uUI/ml

Numeral de

Razón

Cuantitativa

Nivel de FT4 Hormona segregada

por la tiroides que

cumple funciones

metabólicas.

Valor Numérico

ng/dl

Numeral de

Razón

Cuantitativo

Índice de Masa

Corporal

Medida de

asociación entre la

masa y la talla de un

individuo

(peso Kg/ talla cm2)

Valor Numérico

Valor

Numérico

Numeral de

Razón

Cuantitativa

3.1.8. Análisis Estadístico

El instrumento recolector de datos se presenta en el Anexo 1. Por medio de

este instrumento se trasladaron los datos a una hoja de Excel para la

codificación y depuración respectiva. Luego estos datos fueron trasladados a

la base de datos del Software Estadístico SPSS v22.0. De las variables

cualitativas se tomó la frecuencia absoluta y relativa con sus respectivos

Intervalos de Confianza (95%). De las variables cuantitativas se tomaron

valores de tendencia central y dispersión, la medición se calculó con su

respectivo IC (95%). Para demostrar la hipótesis se recurrió al método

estadístico con la prueba t de Student, para ello se trabajó con error alfa del

5%

34

3.1.9. Aspectos Bioéticos

La presente investigación se rigió acatando la Declaración de Helsinki de

1964 y su revisión de 1975, además se consideró los principios básicos de

Informe Belmont firmado el 30 de septiembre de 1978 y que entró en vigor

desde 1979.

El investigador declara no existir conflicto de interés en la presente

investigación. El objetivo principal de la presente investigación conlleva al

surgimiento de nuevos conocimientos, sin superar o estar sobre los derechos

e intereses de los sujetos estudiados. Se busca documentar e identificar la

presencia del fenómeno y evaluar la severidad del mismo, así como describir

las medidas de compensación y tratamiento apropiados. Se apoya en un

profundo conocimiento de la bibliografía científica y otras fuentes de

información pertinentes así como estudios similares.

El presente proyecto fue sometido a una evaluación bioética reglamentaria,

la misma que contó con el aval de un comité de bioética acreditado que

garantizó que se desarrolla de acuerdo a los principios básicos de la ética en

investigación biomédica. Hay que destacar que el protocolo cumplió con las

normas de solidez científica, respetó los principios de autoría y aspectos de

confidencialidad. No se contó con el consentimiento informado debido a que

los datos se obtendrán de los datos proporcionados por la historia clínica. Se

obtuvo la autorización respectiva por parte de la autoridad sanitaria

correspondiente.

35

3.1.10. Confidencialidad

Se adoptaron medidas para proteger la confidencialidad de los datos, tal

como la firma de declaratoria de confidencialidad por parte del autor de la

investigación en la que se omitirá información que pudiese traducirse en la

identificación de personas determinadas.

36

CAPÍTULO IV

4.1. RESULTADOS.

4.1.1. Descripción sociodemográfica, IMC y SM.

Tabla 1. Distribución de Frecuencia según el

Género de

los pacientes hipotiroideos del Servicio de

Endocrinología

HCAM Enero-Abril 2016

Género Frecuencia Porcentaje

(%) IC 95%

Femenino 123 82,6 75,66-87,80

Masculino 26 17,4 12,20-24,34

Total 149 100

Elaborado: Salazar, G.

Fuente: Base de Datos

37

Tabla 2. Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable edad de los pacientes hipotiroideos del Servicio de

Endocrinología HCAM Enero-Abril 2016

Estadístico Edad

General Edad

Femenino Edad

Masculino

Media 51,95 51,76 52,88

Intervalo de Confianza 49,97-53,95 49,47-53,63 47,27-58,12

Mediana 54 54 57 Error estándar de la media

1,01 1,07 2,84

Desviación estándar 12,31 11,85 14,48

Coeficiente de variación

23,69 22,89 27,38

Varianza 151,44 140,51 209,71

Rango 64 62 59

Mínimo 15 17 15

Máximo 79 79 74

Elaborado: Salazar, G. Fuente: Base de Datos

Tabla 3. Distribución de Frecuencia según Grupos de Edades de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología


Grupos de Edad Frecuencia Porcentaje IC 95%

Menos de 30 años 12 8,1 4,67-13,55

Entre 30 y 50 años 46 30,9 24,01-38,69

Más de 50 años 91 61,1 53,06-68,53

Total 149 100,0

Elaborado: Salazar, G


El grupo de edad que se presentó con mayor frecuencia correspondió al

grupo de más de 50 años (IC95% 53,06-68,53).

38

Tabla 4. Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable Índice de Masa Corporal de los pacientes los

pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM Enero-Abril 2016

Índice de Masa Corporal

Valor General

Femenino Masculino

Media 28,48 28,52 28,33


Mediana

27,70 27,60 29,15

Error estándar de la media

0,42 0,49 0,78


Coeficiente de variación 18,15 18,93 14,08

Varianza 26,73 29,16 15,92

Rango 31,60 30,50 16,40

Mínimo 18,80 19,90 18,80

Máximo 50,40 50,40 35,20



Tabla 5. Distribución de Frecuencia según Grupos de Obesidad los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología


Grupos de IMC Frecuencia Porcentaje IC 95%

Normal 37 24,8 18,59-32,34

Sobrepeso 63 42,3 37,21-52,98

Obesidad I 34 22,8 16,81-30,19

Obesidad II-III 15 10,1 6,2-15,95

Total 149 100,0


39

El grupo de IMC que se presentó con mayor frecuencia correspondió a

grupo de Sobrepeso (IC95% 37,21-52,98) y grupo Normal (IC95% 18,59-

32,34).

Tabla 6. Distribución de Frecuencia de Síndrome Metabólico de

los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología


Frecuencia Porcentaje IC 95%

Si 53 35,6 28,33-45,53

No 96 64,4 56,47-71,67

Total 149 100,0


Tabla 7. Medidas de tendencia central, dispersión y posición de los componentes del Síndrome Metabólico en los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM

Enero-Abril 2016

Síndrome Metabólico p

Valor*

Si No

Media D.E. Mín Max Media D.E. Min Max

HDL (mg/dl) 40 9 24 64 54 14 22 101 0,000

Triglicéridos (mg/dl) 194 114 59 699 123 57 47 437 0,000

Tensión Arterial Sistólica (mmHg) 115 11 90 150 108 10 90 130 0,000

Tensión Arterial Diastólica (mmHg) 74 7 60 90 71 6 60 80 0,006

Glucosa (mg/dl) 102 13 76 167 93 10 65 129 0,000

* W. Wilcoxon



Existe diferencia estadísticamente significativa en los valores promedios del colesterol HDL, triglicéridos, glucosa, tensión arterial sistólica y diastólica entre los sujetos con y sin Síndrome Metabólico.

40

Tabla 8. Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable Insulina de los pacientes

hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM Enero-Abril 2016

Insulina en Ayunas (mU/L)

Valor General


Si No

Media 12,39 17,44 9,58

Intervalo de Confianza

10,96-14,24 14,20-21,63 8,55-10,70

Mediana 10,6 14,7 8,8


0,79 1,83 0,52


77,97 76,20 53,03

Desviación estándar

9,66 13,29 5,08

Varianza 93,31 176,67 25,82

Rango 79,6 78,5 24,1

Mínimo 2,2 3,3 2,2

Máximo 81,8 81,8 26,3


El valor promedio de Insulina en los sujetos con Síndrome Metabólico es

17,44 mU/L y en sujetos sin Síndrome Metabólico es 9,58 mU/L. Existe

diferencia estadísticamente significativa (Z=-5,242 p=0,000).

41

4.1.2. Homa IR, Niveles de TSH y FT4

Tabla 9. Distribución de Frecuencia según la Insulinoresistencia de los pacientes hipotiroideos del

Servicio de Endocrinología HCAM Enero-Abril 2016

Insulinoresistencia Frecuencia Porcentaje IC 95%

Si 67 45,27 37,47-53,31

No 81 54,73 46,69-62,53

Total 148 100,00


Tabla 10. Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable TSH de los pacientes hipotiroideos del Servicio de


Nivel Sérico de TSH (uUI/ml)

Valor Global


Si No

Media 3,51 5,38 2,48


Mediana 2,44 3,54 2,21


0,53 1,4 0,21



182,91 189,57 83,47

Varianza 41,19 103,91 4,28

Rango 74,99 74,99 3,47

Mínimo 0,01 0,01 0,01

Máximo 75 75 9,48

42



Nivel Sérico de TSH (uUI/ml)

Valor Global

Insulinoresistencia

Si No

Media 3,51 3,516 3,519


Mediana 2,44 3,13 2,22


0,53 0,34 0,21



Varianza 41,19 103,91 4,28

Rango 74,99 74,99 3,47

Mínimo 0,01 0,01 0,01

Máximo 75 75 9,48

Elaborado: Salazar, G Fuente: Base de Datos

Tabla 12. Distribución de Frecuencia según Grupo de TSH la

de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología


Grupos de TSH Frecuencia Porcentaje IC 95%

TSH normal (0,4-4

uUI/ml) 90 60,4 52,38-67,9

TSH elevado (>4 uUI/ml) 41 27,5 20,98-35,18

TSH Bajo (<0,4 uUI/ml) 18 12,1 7,78-18,29

Total 149 100,0


De número total de pacientes (n=149), se presentó con mayor frecuencia el

grupo de TSH normal con 90 (60,4%) casos (IC 95% 52,38-67,9), seguido

del grupo con TSH elevado con 41 (27,5%) casos (IC 95% 20,98-35,18).

43

Tabla 13. Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable FT4 de los pacientes hipotiroideos del Servicio de


Nivel Sérico de FT4 (ng/dl)

Valor Global


Si No

Media 1,22 1,13 1,264


Mediana 1,17 1,11 1,2


0,26 0,04 0,03



Varianza 0,1 0,097 0,092

Rango 1,8 1,67 0,092

Mínimo 0,3 0,3 0,5

Máximo 2,1 1,97 2,1


44



Nivel Sérico de FT4 (ng/dl)

Valor Global Insulinoresistencia

Si No

Media 1,22 1,195 1,24


Mediana 1,17 1,16 1,18

Error estándar de la media 0,26 0,03 0,04



Varianza 0,1 0,08 0,18

Rango 1,8 1,58 1,8

Mínimo 0,3 0,39 0,3

Máximo 2,1 1,97 2,1


Tabla 15. Distribución de Frecuencia según el Grupo FT4 la de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología


Grupos de FT4 Frecuencia Porcentaje IC 95% FT4 Bajo(<0,9 ng/dl) 11 7,4 4,17-12,74

FT4 Normal (0,9-1,9 ng/dl)

131 87,9 81,71-92,22

FT4 Elevado (>1,9 ng/dl) 7 4,7 2,29-9,38

Total 149 100,0


De número total de pacientes (n=149), se presentó con mayor frecuencia el

grupo de FT4 normal con 131 (87,9%) casos (IC 95% 81,71-92,22), seguido

del grupo con FT4 bajo con 11 (7,4%) casos (IC 95% 4,17-12,74).

45

4.1.3. Relación de SM con variables antropométricas

Tabla 16. Cruce de variables Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia de los

pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM Enero-Abril 2016


Total Si No

Insulinoresistencia

Si n 37 30 67

% 25,0% 20,3% 45,3%

No n 16 65 81

% 10,8% 43,9% 54,7%

Total n 53 95 148

% 35,8% 64,2% 100,0%


El grupo de Insulinoresistencia estuvo formado por 67 pacientes frente a 81

del grupo sin Insulinoresistencia. Se observó en el grupo de

Insulinoresistencia 25% de casos con Síndrome Metabólico, superior al

10,8% de casos vistos en el grupo sin Insulinoresistencia. Esta diferencia es

estadísticamente significativa (chi-cuadrado = 20,07; p=0,000).

46

Tabla 17. Diferencia de Medias de Edades de los grupos Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia de los pacientes hipotiroideos del Servicio de


Síndrome Metabólico Insulinoresistencia

Edad

Si No Si No

Número de pacientes

53 96 67 81

Rango Promedio 88,72 67,43 73,08 75,67

Z -2,88 -0,366

Valor de p* 0,004 0,714

*W Wilcoxon


Se encontró que el grupo de Síndrome Metabólico presentó un rango

promedio de edad significativamente diferente del grupo sin Síndrome

Metabólico (z=-2,88; p=0,004).

Tabla 18. Cruce de variables Síndrome Metabólico y Género de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM Enero-

Abril 2016

Síndrome Metabólico Total

Si No

Género

Femenino n 38 85 123

% 25,5% 57,0% 82,6%

Masculino n 15 11 26

% 10,1% 7,4% 17,4%

Total n 53 96 149

% 35,6% 64,4% 100,0%


El grupo de género Femenino estuvo formado por 123 pacientes frente a 26

del grupo de género Masculino. Se observó en el grupo de género Femenino

25,5% de casos con Síndrome Metabólico, superior al 10,1% de casos vistos

47

en el grupo de género Masculino. Esta diferencia es estadísticamente

significativa (chi-cuadrado = 6,725; p=0,010).

Tabla 19. Diferencia de Medias de IMC de los grupos Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia de los pacientes hipotiroideos del Servicio de



Índice de Masa

Corporal

Si No Si No


53 96 67 81

Rango Promedio IMC

100,71 60,81 93,95 59,15

Z -5,4 -4,78

Valor de p* 0,000 0,000

*W Wilcoxon Elaborado: Salazar, G. Fuente: Base de Datos

Existe diferencia estadísticamente significativa en los rangos promedios de

IMC entre los con sujetos con y sin Síndrome Metabólico, y en sujetos con y

sin Insulinoresistencia.

48

4.1.5 Relación de SM e IR con el perfil tiroideo.

Tabla 20. Diferencia de Medias de TSH de los grupos Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia de los pacientes hipotiroideos del Servicio de



Si No Si No

Nivel Sérico de

TSH (uUI/ml)


53 96 67 81

Rango Promedio TSH (uUI/ml)

91,3 66 82,69 67,72

Z -3,426 -2,115

Valor de p 0,001 0,034

*W Wilcoxon


Existe diferencia estadísticamente significativa en los rangos promedios de

TSH en sujetos con y sin Síndrome Metabólico, y en sujetos con y sin

Insulinoresistencia.

Tabla 21. Cruce de variables Síndrome Metabólico y Grupos de TSH de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología


Síndrome Metabólico Total

Si No

Grupos de TSH

TSH normal (0,4-4 ul/L)

n 26 64 90

% 19,8% 48,9% 68,7%

TSH elevado (>4 ul/L)

n 21 20 41

% 16,0% 15,3% 31,3%

Total n 47 84 131

% 35,9% 64,1% 100,0%


El grupo de TSH Normal estuvo formado por 90 pacientes frente a 41 del

grupo de TSH Elevado. Se observó en el grupo TSH Normal 48,9% de casos

49

sin Síndrome Metabólico, superior al 15,3% de casos vistos en el grupo de

TSH Elevado. Esta diferencia es estadísticamente significativa (chi-cuadrado

= 6,10; p=0,013).

.

Tabla 22. Cruce de variables Síndrome Metabólico y Grupos de TSH de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM

Enero-Abril 2016


Total Si No

TSH en grupo de

Normalidad

TSH Normal Bajo (0,4-2,5 mU/L)

n 12 47 59

% 13,3% 52,2% 65,6%

TSH Normal Alto (2,6-4 mU/L)

n 14 17 31

% 15,6% 18,9% 34,4%

Total n 26 64 90

% 28,9% 71,1% 100,0%


El grupo de TSH Normal Bajo estuvo formado por 59 pacientes frente a 31

del grupo de TSH Normal Alto. Se observó en el grupo TSH Normal Bajo

52,2% casos sin Síndrome Metabólico, superior al 18,9% de casos vistos en

el grupo de TSH Normal Alto. Esta diferencia es estadísticamente

significativa (chi-cuadrado =6,095; p=0,014).

50

Tabla 23. Diferencia de Medias de FT4 de los grupos Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia de los pacientes hipotiroideos del Servicio de



Nivel Sérico de

FT4 (ng/dl)

Si No Si No


53 93 67 79

Media FT4 (ng/dl)

62,32 79,87 71,17 75,47

Z -2,41 -0,613

p Valor* 0,016 0,54

* W Wilcoxon


El grupo de Síndrome Metabólico presentó un rango promedio de FT4 de

62,32 y el grupo sin Síndrome Metabólico 79,87. Con una diferencia que es

estadísticamente significativa (z=-2,41; p=0,016).

Tabla 24. Cruce de variables Síndrome Metabólico y Grupos de FT4 de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM

Enero-Abril 2016


Total Si No

Grupos de FT4

FT4 Bajo(<0,9 ng/dl)

n 7 4 11

% 4,9% 2,8% 7,7%

FT4 Normal (0,9-1,9 ng/dl)

n 45 86 131

% 31,7% 60,6% 92,3%

Total n 52 90 142

% 36,6% 63,4% 100,0%


De número total de pacientes (n=149), en el grupo de pacientes con

Síndrome Metabólico se presentaron 4,9% con niveles de FT4 Bajo y 31,7%

con niveles de FT4 Normal.

51

Tabla 25. Cruce de variables Insulinoresistencia y Grupos de TSH de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM Enero-

Abril 2016

Insulinoresistencia Total

Si No

Grupos de TSH

TSH normal (0,4-4 ul/L)

n 39 50 89

% 30,0% 38,5% 68,5%

TSH elevado (>4 ul/L)

n 22 19 41

% 16,9% 14,6% 31,5%

Total n 61 69 130

% 46,9% 53,1% 100,0%


De número total de pacientes (n=149), en el grupo de pacientes con

Insulinoresistencia se presentaron 30% con niveles de TSH normal y 16,9%

con niveles de TSH elevado. No se encontró diferencia estadísticamente

significativa. (fisher 0,346 p=0,296)

52

Tabla 26. Cruce de variables Insulinoresistencia y Grupos de TSH de los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología HCAM Enero-Abril

2016

Insulinoresistencia

Total Si No

TSH en grupo de Normalidad

TSH Normal Bajo (0,4-2,5 mU/L)

n 21 37 58

% 23,6% 41,6% 65,2%

TSH Normal Alto (2,6-4 mU/L)

n 18 13 31

% 20,2% 14,6% 34,8%

Total n 39 50 89

% 43,8% 56,2% 100,0%


El grupo de TSH Normal Bajo estuvo formado por 58 pacientes frente a 31

del grupo de TSH Normal Alto. Se observó en el grupo TSH Normal Bajo

41,6% casos sin Síndrome Metabólico, superior al 14,6% de casos vistos en

el grupo de TSH Normal Alto. Esta diferencia es estadísticamente

significativa (chi-cuadrado =3,921; p=0,048).

53

CAPÍTULO V

5.1. DISCUSIÓN

La prevalencia de Síndrome Metabólico como está definida por el Adult

Treatment Panel III en la que evaluaron 8.814 individuos presentó una

prevalencia del 22% (12). En el estudio Carmela realizado en la ciudad de

Quito con 1631 individuos estudiados la prevalencia osciló en 13.7% (5). En

el estudio colombiano Dean Fune con una población estudiada de 715

individuos se halló una prevalencia del 23.6% (40). Estos estudios tienen en

común que fueron realizados en la población general. En el presente estudio

obtuvimos una prevalencia del 35.6%, aplicando los criterios propuestos por

la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Creemos que las diferencias

encontradas en las prevalencias citadas se deben al diferente tamaño

muestral sobre el que fueron realizados los estudios.

En nuestro estudio se demostró evidentemente mayores concentraciones

séricas de insulina en los pacientes con síndrome metabólico en

comparación de pacientes sin síndrome metabólico. Esto debido al conocido

estado de hiperinsulinemia que le caracteriza. Y con ello las anormalidades

metabólicas asociadas como hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo,

hipertensión e hiperglucemia encontrados en nuestro estudio. La

hiperinsulinemia produce mecanismos que elevan la presión arterial por

compromiso en la vasodilatación. Se ha demostrado hiperactividad simpática

en sujetos insulinoresistentes no obesos, así como estimulación de potentes

54

vasoconstrictores como son las endotelinas. Por otro lado la hiperinsulinemia

es capaz de estimular la secreción de partículas lipoproteicas, favoreciendo

la secreción de VLDL a partir del hígado.

El HOMA (Homeostasis Model Assessment) ha sido evaluado con pruebas

de sensibilidad de la insulina en sujetos sanos, y se ha establecido cortes por

encima de 2.6 como indicadores de insulinoresistencia (correlacionado al

percentil 75 del modelo de aproximación mínima del metabolismo de la

glucosa) (41). En base a estos datos en el presente estudio se determinó una

prevalencia del 45% con insulinoresistencia. Un porcentaje mucho mayor

comparado a otros estudios en donde la prevalencia varío desde el 3 al 16%

en los anglosajones. Esta diferencia importante puede deberse a la etnicidad,

ya que es bien conocido el mayor riesgo de insulinoresistencia en

latinoamericanos que en caucásicos.

En el presente estudio se agrupó los niveles de TSH de acuerdo a rangos

considerados como de normalidad, bajo y elevado, obteniéndose un 60,4%,

12,1% y 27,5% respectivamente. Los factores que determinaron el grupo de

TSH elevado van más allá de los propósitos de este estudio, pero

posiblemente pueden deberse a la forma de tomar el medicamento, el tiempo

de toma, dosificación correcta. Así mismo los factores que determinaron el

grupo de TSH bajo correspondieron a casos de cáncer de tiroides, en el que

el objetivo terapéutico del TSH es supresiva.

La base fisiopatológica del Síndrome Metabólico constituye la

insulinoresistencia, de la cual parte el daño endotelial, anormalidad de los

lípidos, hipertensión e inflamación vascular, todos los cuales son promotores

para el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular. En el

presente estudio fue asertiva la relación existente entre síndrome metabólico

e insulinoresistencia. Identificamos en el grupo con Insulinoresistencia 55,2%

con Síndrome Metabólico y 44,8% sin Síndrome Metabólico, y en el grupo sin

55

Insulinoresistencia 19,8 y 80,2% con y sin Síndrome Metabólico

respectivamente. Esto concuerda al estudio de Hirschler y colaboradores, en

la que se demuestra esta asociación, en la que tener insulinoresistencia

acarrea un riesgo de 1.52 de tener Síndrome Metabólico (42). Esta

asociación se debe a que fisiopatológicamente la alteración primaria del

Síndrome Metabólico lo constituye la insulinoresistencia, proceso que

desencadena las alteraciones metabólicas que tradicionalmente lo

identifican.

Se ha visto que la frecuencia del síndrome metabólico incrementa con la

edad, presentándose en casi el 40% en personas de más de 60 años (12).

En el presente estudio la edad fue significativamente mayor en los pacientes

con Síndrome Metabólico, presentándose en un 61,1% en mayores de 50

años. El incremento con la edad obedece a una mayor prevalencia de

obesidad abdominal e hipertensión arterial, mayor grado de

hipertrigliceridemia y baja concentración de colesterol HDL.

En el estudio Lovre y colaboradores se observó una mayor prevalencia de

síndrome metabólico en el sexo masculino en un 24% y las mujeres en un

22% (43). En el presente estudio de los 53 casos detectados de Síndrome

Metabólico, el 71,70% correspondió al género femenino y 28,30% al género

masculino. Esta diferencia demostró ser estadísticamente significativa, sin

embargo el 82,6% de la muestra total correspondió al género femenino.

En el estudio de Enrique Gonzalez en el año 2007 sobre la relación del

Síndrome Metabólico con el Índice de Masa corporal se demostró mayor

prevalencia de los componentes del síndrome metabólico de acuerdo al

grado de IMC (44). En el presente estudio se encontraron valores promedios

más altos de índice de masa corporal en los pacientes con síndrome

metabólico e insulinoresistencia.

56

Enfocándonos en el eje central del estudio y en respuesta a la hipótesis

planteada, en el presente estudio se ha demostrado que existe una

diferencia estadística en los valores promedios de TSH entre los pacientes

con síndrome metabólico de los que no tienen este diagnóstico,

evidenciándose los mayores valores en los pacientes con Síndrome

Metabólico. Este resultado mostró significancia estadística con un valor de p

de 0.001 mediante la prueba W Wilcoxon. Hallazgo similar ha sido descrito

en el estudio de Shanta en el que se encontró una prevalencia de Síndrome

Metabólico de 21.9% en los pacientes hipotiroideos, hallándose la asociación

con los niveles de TSH (45).

Existen varias explicaciones fisiológicas que puede explicar la intervención

del hipotiroidismo en el síndrome metabólico. La influencia que tiene la TSH

es través de varias etapas como una menor expresión de GLUT-4, el

transportador de glucosa regulado por T3, promoviendo el estado de

insulinoresistencia en los tejidos periféricos, y reducción de la captación de

glucosa por los tejidos. La ausencia de T3 promueve una menor irrigación de

los tejidos con menor captación de glucosa (17).

Actualmente existe controversia sobre el límite apropiado normal de TSH y

algunos expertos proponen rangos entre 2.5 a 3 uUI/ml en individuos sanos

en base a estudios epidemiológicos (46). En el presente estudio

evidenciamos que en los casos sin síndrome metabólico, el grupo de TSH

de normalidad baja (0.4 a 2.5 uUI/ml) fue mayor que el grupo de TSH de

normalidad alta (TSH 2.6 a 4 uUI/ml). Por otro lado se han observado

mayores lesiones ateroescleróticas en sujetos con niveles TSH en

normalidad alta. En el estudio de Rosa Pando et al, se demostró un mayor

engrosamiento de la íntima media carotidea en el grupo de pacientes con

TSH >=2,5 uUI/ml en comparación con valores menores a esta cifra, además

de diferencias en la glucosa e IMC (47). Varios estudios han demostrado

mejoría en el control de las anormalidades lipídicas, niveles de glucosa y de

57

tensión arterial con el tratamiento sustitutivo de levotiroxina en los pacientes

con hipotiroidismo subclínico (28).

En el presente estudio se demostró que los sujetos con TSH en rango

elevado (> 4uUI/ml) presentaron en mayor porcentaje de Síndrome

Metabólico en comparación al grupo de TSH normal (19,8% vs 16%). Se

debe además mencionar que la hormona T3 interviene en la regulación de la

resistencia insulínica periférica, interviniendo en el metabolismo de los

carbohidratos (17).

Se demostró diferencia estadísticamente significativa en los rangos

promedios de TSH en los pacientes con y sin insulinoresistencia (p=0,034).

En el estudio Amouzegar et al. de aproximadamente 2758 sujetos se

encontró asociación de insulinoresistencia con TSH y FT4 (16). Esta

similitud en los resultados se debe a que las hormonas tiroideas ejercen

efectos a nivel de la expresión y activación del receptor B2 adrenérgico y

receptor del activador proliferador peroxisoma involucrados en la sensibilidad

a la insulina.

Encontramos además diferencia estadísticamente significativa en las medias

de FT4 de los sujetos con y sin Síndrome Metabólico, siendo menor en estos

últimos (p=0,016). El grupo de FT4 bajo se relacionó con mayor porcentaje

de Síndrome Metabólico.

58

5.3. CONCLUSIONES.

1.- Alrededor de un tercio de sujetos hipotiroideos en estudio mostraron

valores de TSH en niveles elevados.

2.- Los sujetos que tuvieron Síndrome Metabólico tuvieron mayor edad que

aquellos que no tuvieron Síndrome Metabólico y se presentaron en mayor

porcentaje en el género femenino.

3.- Los sujetos con Síndrome Metabólico e Insulinoresistencia tuvieron

mayores índices de masa corporal que aquellos sin estas patologías

4.- Se encontró relación entre los niveles de TSH y FT4 con Síndrome

Metabólico siendo los niveles promedios de TSH más altos y de FT4 más

bajos en los pacientes con Síndrome Metabólico que sin esta patología.

5.- Se encontró relación entre los niveles de TSH con Insulinoresistencia

siendo los niveles promedios de TSH más altos en los pacientes con

Insulinoresistencia que sin esta patología.

6.- No se encontró relación entre Insulinoresistencia con niveles de FT4.

59

5.4. RECOMENDACIONES

1.- Los pacientes que son tratados de hipotiroidismo en la consulta externa

deben contar con controles regulares de perfil metabólico como lípidos, y

glucosa, así como mediciones del perímetro de la cintura y tensión arterial

para poder evaluar la presencia de Síndrome Metabólico.

2.- Dentro del tratamiento con levotiroxina se pueden preferir alcanzar niveles

objetivos de TSH entre 0.4 y 2.5 uUI/ml, en los pacientes hipotiroideos con

Síndrome Metabólico que son tratados en la consulta externa.

3.- Promulgar más estudios en hipotiroideos con Síndrome Metabólico para

evaluar los resultados al alcanzar niveles objetivos de TSH entre 0.4 y 2.5

uUI/ml, en un estudio de casos y controles.

4.- Adicionalmente al tratamiento hormonal con levotiroxina los pacientes

hipotiroideos con Síndrome Metabólico deben iniciar medidas farmacológicas

e higiénico-dietéticas según las recomendaciones actuales.

5.- No se recomienda la evaluación rutinaria específica de Insulinoresistencia

en los pacientes hipotiroideos de la consulta externa, salvo que presenten

manifestaciones que orienten a otras causas menos frecuentes de

Insulinoresistencia como las hereditarias.

5.5. LIMITACIONES

Debido a que es un estudio retrospectivo un porcentaje considerable de

historias clínicas no contaron con datos completos por lo que no pudieron ser

incluidos en el estudio.

60

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hormone and the effect of thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with

subclinical hypothyroidism. Journal of Internal Medicine. 2006;(260: 53–61).

65

ANEXOS

ANEXO 1

Matriz recolector de datos

Tema de investigación:

Relación del síndrome metabólico e insulinoresistencia con los niveles de TSH y FT4 en los pacientes hipotiroideos del Servicio de Endocrinología del Hospital Carlos Andrade Marín en el período de Enero a Abril 2016.

Datos del paciente:

1. Sexo: 1. Hombre___ 2. Mujer___

2. Edad: Años___

3. IMC: <25 normal__ ; 25-30 sobrepeso__; 31-35 obesidad I__; 36-40 obesidad II__; >40

obesidad III__

4. Nivel de TSH: ____uU/L 5. Nivel de FT4: ____ng/dL 6. Insulinorresistencia: ____ (HOMA IR: insulina x glucosa en ayunas /22.5): >=2.7 si___; no____. 7. Síndrome Metabólico según criterios de la ALAD (Obesidad abdominal más 2 criterios adicionales) Obesidad abdominal cintura ____ cm ; >94 cm H si___ no___ >88 cm M si___ no___ Triglicéridos: ___ mg/dl >=150 si___ no___ HDL ____ mg/dl <40 H si___ no___ <50 M si___ no___ TA_____ >130/85 mmHg si___ no___ Glucosa ayunas_____ mg/dl >100 si___ no___

66

ANEXO 2

Cronograma de Actividades

Mayo

2016

Junio

2016

Julio

2016

Agosto

2016

Septiembre

2016

Octubre

2016

Noviembre

2016

Actividad 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Revisión

bibliográfica

y diseño del

protocolo

Revisión por

Coordinador

y aprobación

por Unidad

de Titulación

Solicitud y

aprobación

por Comité

de Bioética

Presentación

de protocolo

a Comité de

Investigación

Inicio de

estudio y

recolección

de datos

b

Análisis de

datos

Informe,

difusión y

presentación

de

resultados

67

ANEXO 3

Recursos

Recursos Económicos

GASTOS VALOR en DÓLARES

1 Elaboración del Proyecto 0

2 Material de Escritorio (copias, impresiones) 150,00

3 Material Bibliográfico 100,00

4 Copias 200,00

5 Impresiones 300,00

6 Gastos administrativos 400,00

7 Transporte 300,00

TOTAL 1450,00

El financiamiento del proyecto está cubierto en su totalidad por el autor de la

investigación.

Recursos Humanos

Equipo de Investigadores

Dr. Gerardo David Salazar Loor, médico Postgradista de Medicina Interna de

la Universidad Central del Ecuador.

Dr. Alberto Lozada Dávalos, Tutor Científico.

Dr. Marcos Guerrero, Metodología de la Investigación.

Recursos Materiales

Los recursos materiales empleados consisten en un computador portátil y

programa para recolección de datos (Excel) y procesamiento en programa

68

estadístico (SPSS 22.0), área de reuniones en piso de Endocrinología del

HCAM, programa AS400 desde donde se obtiene información de las historias

clínicas, informe estadístico de historia clínica de consultas de

Endocrinología de un año, brindado por el departamento de Estadística,

transporte y movilización, la fuente bibliográfica digital e impresa obtenida de

la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la UCE.

69

ANEXO 4

Curriculum vitae

Gerardo David Salazar Loor

[email protected] Calle Manuel Lasso N32-

124 02-2234597-0987127810

Datos Personales

Nacionalidad: Ecuatoriana

Fecha y lugar de Nacimiento: 12 de Junio de 1987, Manta

Edad: 29 años

Objetivos

Preparación y culminación de los estudios en la carrera de Medicina Interna

en la Universidad Central del Ecuador.

Educación

Estudio Secundario: Colegio “Juan Montalvo” anexo a la ULEAM.

Estudio Superior: Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, Facultad de

Medicina.

Estudio de Postgrado: Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de

Investigación y Postgrado (en formación actual).

Experiencia

Residencia un año en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas

|

70

Residencia Rotativa normativa del Postgrado de Medicina Interna

Médico Residente Rotativo 1 de enero del 2014 – 31 de diciembre del 2017

Idiomas aprendidos

Castellano: 100%

Inglés: 80%

Referencia Personal

Sandra Rivera Chávez: Posgradista Pediatría PUCE. Teléfono 0987824830

Patricio Garzón. Subteniente de Sanidad de la Policía. Teléfono 0995017744

Hernán Solórzano Doctor en Leyes Teléfono 0996533495

71

Oficio de Aprobación No. 1

72

Oficio de Aprobación No. 2

73

ANEXO 7

Certificado de Bioética

77

ANEXO 8

Autorización Hospital

78

ANEXO 9

Autorización Jefe de Servicio

79

ANEXO 10

Declaratoria de Confidencialidad

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