PORTADA MP 3-2011 - sempsph.com€¦ · Medicina Preventiva Vol. XVII, N.º 3, 3er Trimestre, 2011...

MEDICINAPREVENTIVA

VOL. XVII Nº 3 2011

Sociedad Españolade Medicina Preventiva,Salud Pública e Higiene

EditorialV. Pastor (Pág. 3)

Firma invitada:

¿Está en cuestión la seguridad de las vacunas actuales?José Mª Bayas Rodríguez(Pág. 5)

Originales:

Estudio de la incidencia de los efectos adversos en el Complejo Hospitalario Universitario de AlbaceteF. J. Lucas, J. M. Aranaz, M. T. Gea, D. Gallardo,R. Limón, C. García. (Pág. 9)

La vulnerabilidad del paciente en la génesis de los efectos adversosen un hospital de crónicos y larga estanciaM. T. Gea1, J. M. Aranaz1, M. I. Bermúdez, R. García, R. Limón,I. Requena (Pág. 16)

La consulta de los Servicios de Medicina Preventiva en los hospitales valencianos.Catálogo y prestaciones en 2008J. F. Navarro1, M. Arencibia1, A. González, G. Pérez1, J. Calle1, J. Sánchez,I. García1, R. Almela (Pág. 21)

Protocolo:

Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitalesespañoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPHJ. Rodríguez-Baño, J. R. Paño-Pardo, L. Álvarez-Rocha, A. Asensio, E. Calbo, E. Cercenado,J. M. Cisneros, J. Cobo, O. Delgado, J. Garnacho-Montero, S. Grau, J. P. Horcajada,A. Hornero, J. Murillas-Angoiti, A. Oliver, B. Padilla, J. Pasquau, M. Pujol, P. Ruiz-Garbajosa,R. San Juan, R. Sierra (Pág. 29)

Cartas al director (Pág. 40)

Noticias de la Sociedad (Pág. 42)

Incluida en las bases de datos I.M.E. (Índice Médico Español),Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS),

Elsevier Bibliographic Databases, Medes, Latindex y Scopus

PORTADA MP 3-2011 12/09/11 18:00 Página 1

Medicina Preventiva Vol. XVII, N.º 3, 3er Trimestre, 2011 1

M e d i c i n a P r e v e n t i v a

Empresa Editorial

EDIMSAEditores Médicos, S.A.C/ Alsasua, 16Teléfono: 91 - 376 81 40Fax: 91 - 373 99 07E-mail: [email protected] MadridRafael de Casanovas, 1Teléfono: 93 - 473 99 88Fax: 93 - 473 95 05E-mail: [email protected] Esplugues de Llobregat(Barcelona)

Director General:

Carlos Giménez AntolínDirector Publicaciones:

Adolfo Berzosa BlancoDirectora Comercial:

Raquel Morán Borjabad

© 2011 Editores Médicos, S.A.Reservados todos los derechosde textos e iconografía.

Se prohíbe la reproducción total o parcial, incluyendofotocopias, grabaciones,etcétera, sin autorización escrita del editor. Las opinioneseditoriales o científicas que se emitan con firma, comprometenexclusivamente laresponsabilidad del autor.

SV 13-R-CMFotocomposición:S.G.I., S.L.Depósito Legal: M-18903-1995ISSN: 1135-2841

Director: V. Pastor y Aldeguer (H. U. La Princesa-Madrid)

Comité Redacción: Dra. C. Bischofberger Valdés (N. H. S. Londres)Dr. S. Fernández Redondo (H. U. La Princesa-Madrid)Dra. A. Figuerola Tejerina (H. U. La Princesa-Madrid)Dra. C. Sanz Sebastián (H. U. La Princesa-Madrid) (Directora adjunta)Dr. J. R. Villagrasa Ferrer (H. U. La Princesa-Madrid) (Director adjunto)

Comité Editorial: Dr. J. L. Arribas Llorente (H. U. Miguel Servet-Zaragoza)Dr. A. Chicharro Papiri (Edimsa-Madrid)Dr. V. Domínguez Hernández (H. U. Juan Canalejo-A Coruña)Dr. J. Fernández-Crehuet (H. U. Virgen de laVictoria-Málaga)Dr. V. Pastor y Aldeguer (H. U. La Princesa-Madrid)Dr. J. Rosselló Urgell (H. U. Marqués de Valdecilla-Santander)Dr. J. Vaqué Rafart (H. U. Vall d’Hebrón-Barcelona)

Comité Científico:

Sociedad Española de MedicinaPreventiva, Salud Pública e Higiene

http:// www.sempsph.com

Dª. I. Albero Andrés (H. U. Vall d’Hebrón-Barcelona)Dr. J. M. Arévalo Alonso (H. de Tagorritxu-Vitoria)Dr. J. L. Arribas Llorente (H. U. Miguel Servet-Zaragoza)Dr. A. Asensio (H. U. Puerta de Hierro Majadahonda-Madrid)Dr. J. R. Banegas (Facultad de Medicina U. Autónoma-Madrid)Dr. J. M. Bayas Rodríguez (H. Clínic i Provincial-Barcelona)Dr. P. Blasco Huelva (Sevilla)Dr. F. Bolumar Montrull (Facultad de Medicina-Alcalá de Henares)Dr. F. Calbo Torrecillas (H. Regional U. Carlos Haya-Málaga)Dr. A. Cerrillo Cruz (H. de Mérida-Badajoz)Dr. M. Conde Herrera (H. U. Virgen del Rocío-Sevilla)Dr. A. Cueto Espinar (Facultad de Medicina-Oviedo)Dr. Cruzet Fernández (Madrid)Dr. M. Delgado Rodríguez (Facultad de Medicina-Jaén)Dr. V. Domínguez Hernández (H. U. Juan Canalejo-A Coruña)Dr. V. Domínguez Rojas (Universidad Complutense-Madrid)Dr. J. Fereres Castiel (H. Clínico San Carlos-Madrid)Dr. J. Fernández-Crehuet Navajas(H. U. Virgen de laVictoria-Málaga)Dr. R. Fernández-Crehuet Navajas (H. U. Reina Sofía-Córdoba)Dr. R. Gálvez Vargas (Granada)Dr. J. García Caballero (H. U. La Paz-Madrid)Dr. J. J. Gestal Otero (H. Clínico Universitario-S. Compostela)Dr. A. Gil Miguel (Universidad Rey Juan Carlos-Madrid)Dr. J. I. Gómez López (Zaragoza)

Dr. R. Herruzo (H. U. La Paz-Madrid)Dr. J. R. de Juanes Pardo (H. U. 12 de Octubre-Madrid)Dr. J. de la Lama López-Areal (Valladolid)Dr. P. López Encinar (Hospital Clínico-Valladolid)Dr. F. J. López Fernández (H. U. Puerta del Mar-Cádiz)Dr. J. M. Martín Moreno (Facultad de Medicina-Valencia)Dr. V. Monge Jodra (H. U. Ramón y Cajal-Madrid)Dr. J. Mozota Ortiz (H. U. Marqués de Valdecilla-Santander)Dr. V. Pastor y Aldeguer (H. U. La Princesa-Madrid)Dr. J. del Rey Calero (Madrid)Dr. F. Rodríguez Artalejo (Fac. Medicina U.Autónoma-Madrid)Dr. J. R. Sáenz Domínguez (San Sebastián)Dra. Ma C. Sáenz González (Fac. Medicina U. Salamanca)Dra. M. Sáinz Martín (H. Clínico San Carlos-Madrid)Dr. L. Salleras Sanmartí (Facultad de Medicina-Barcelona)Dr. J. Sánchez Payá (H. General Universitario-Alicante)Dr. Ll. Serra Majem (H. U. de Las Palmas de Gran Canaria)Dr. A. Sierra López (H. U. de Canarias-Santa Cruz de Tenerife)Dr. J. Vaqué Rafart (H. U. Vall d’Hebrón-Barcelona)Dr. J. L. Vaquero Puerta (H. U. Río Hortega-Valladolid)Dr. A. Vicente(H. de Móstoles-Madrid)Dr. J. J. Viñes Rueda (Pamplona)Dr. J. Yuste Grijalba (Madrid)Dr. J. Zafra Mezcua (H. U. Puerta del Mar-Cádiz)Dr. V. Zanón Viguer (H. U. Doctor Peset-Valencia)

01-Staff 12/09/11 16:12 Página 1



“No basta con tener un sano juicio, lo principal es aplicarlo bien””R. Descartes

Tras el reciente XVI Congreso Nacional y V Internacional de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, SaludPública e Higiene(SEMPSPH) –celebrado en Gran Canaria del 25 al 27 de Mayo de 2011– y que dio lugar al EspecialCongreso (números 1 y 2 de 2011), retomamos la normalidad en nuestras publicaciones con este número 3 (2011)

y sus secciones habituales.Así, la Firma Invitada: “¿Está en cuestión la seguridad de las vacunas?”, del Dr. J. M. Bayas, Presidente de la Sociedad

Española de Vacunología, trata este importante aspecto que también ha sido debatido –acaloradamente– en el citadoCongreso.

Los Originales: “Estudio de la incidencia de los efectos adversos en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete”,del Dr. F. J. Lucas y cols, y “ La vulnerabilidad del paciente en la génesis de los efectos adversos en un hospital de crónicosy larga estancia”, de la Dra. M.T. Gea y cols, vuelven de nuevo al tema de la Seguridad de los Pacientes que recogíamos–de manera monográfica– en el Vol. XVI, número 3 (2010), justamente hace un año.

Ambos trabajos continúan el espíritu y la metodología de aquellos otros originales, que coordinamos junto con elDr. J. Aranaz en el referido Monográfico.

El tercero de los Originales: “La Consulta de los Servicios de Medicina Preventiva en los hospitales valencianos.Catálogo y prestaciones”, del Dr. J.F. Navarro y cols, aborda un área totalmente diferente como es la Cartera de Serviciosque ofrecen los propios Servicios de Medicina Preventiva –en la Comunidad Valenciana– y su posible extrapolación alterritorio nacional.

Los autores, y especialmente su primer firmante el Dr. J. F. Navarro –flamante Secretario de la nueva Junta Directivade la SEMPSPH de la que damos composición y objetivos en la sección Noticias de la Sociedad–, explican su interés eneste aspecto cada vez más importante desde el punto de vista organizativo y también programático de los Servicios deMedicina Preventiva.

El Protocolo/Revisión recoge, en esta ocasión, el Documento de Consenso sobre el “Programa de utilización deAntibióticos en hospitales españoles (PROA)”, en el que han participado varias sociedades científicas entre las cualesestá la SEMPSPH. Este documento es similar al publicado en el Vol. XIV, número 2 (2008) sobre Vigilancia y Control delSARM y, como aquél, se publica –al mismo tiempo– en todas las revistas de las especialidades participantes en laelaboración del documento.

La sección Cartas al Director recoge la que nos envía el Dr. J. Molina –como Presidente de la Sociedad Canaria deMedicina Preventiva– junto con el resto de componentes de la Junta Directiva de la misma. Se trata de un escrito muyrazonable y razonado sobre las implicaciones del proyecto “Neumonía Cero”, que afectarían no sólo a los Servicios deMedicina Preventiva de Canarias, sino –posiblemente– a todos y en todo el país.

Por último, las Noticias de la Sociedad, se hacen eco de la composición y programa de ”campaña” de la nueva JuntaDirectiva de la SEMPSPH, elegida el 27 de Mayo en Gran Canaria.

Sólo cabe desearles mucho éxito en su tarea, con la ayuda de todos.También recordamos que, en la misma Asamblea, fue elegida la ciudad de Cartagena como sede del próximo Congreso

en 2013.Finalmente, y al tiempo que les deseo un feliz verano –mientras leen estas páginas–, les recuerdo la oportunidad de la

cita del filósofo francés en los tiempos actuales.

Atentamente

Dr. Vicente Pastor Director

EDITORIAL

EDITORIAL 12/09/11 16:08 Página 3

Medicina Preventiva Vol. XVII, N.º 3, 3er Trimestre, 20115

En Enero de 2011, la revista British Medical Journal (BMJ)ha comenzado a publicar una serie de artículos para explicarmás el extraordinario fraude organizado por Wakefiedasociando vacuna triple vírica (TV, SRP) y autismo (1).Después de la publicación del ya tristemente famoso artículoen Lancet en 1998 (2), numerosas investigaciones realizadasen distintos países con diferentes metodologías no han logradoencontrar ningún tipo de relación entre vacuna SRP y autismo.Más recientemente, se ha podido demostrar no solamente quelas conclusiones del trabajo de Wakefied eran erróneas porposibles problemas metodológicos, sino que se trató de unaelaborada falsificación de la información aportada en eltrabajo.

El daño producido a la vacunología y a la salud pública poresta publicación ha sido incalculable, y todavía lo es. En elReino Unido, la caída en las coberturas de vacunación SRP enla primera década del presente siglo, ha dado lugar a laaparición de brotes con miles de casos de sarampión yparotiditis (3). Los brotes de estas enfermedades registrados enotros países europeos durante este periodo, están tambiénrelacionados con temores de sectores de la población acerca dela vacuna (4).

A pesar de que la seguridad de la vacuna SRP ha sidoconfirmada hasta la saciedad, la cantinela vacuna SRP-autismo ha entrado a formar parte del ideario de los gruposintegristas detractores de la vacunación, junto a otras muchas“obsesiones” como, por citar sólo un par de ejemplos: lavacuna de la hepatitis B y la esclerosis múltiple (5) o lasvacunas con tiomersal y el autismo (curiosamente, el autismoen Europa “es debido” a la vacuna SRP y en Estados Unidos,al mercurio) (6).

La realidad es que las vacunas son, después de la potabili-zación del agua, la medida sanitaria que más ha contribuido aaumentar la esperanza de vida de la población. Anualmente, eluso sistemático de vacunas evita seis millones de muertes,ahorra la pérdida de 400 millones de años de vida y previene750.000 casos de secuelas invalidantes en niños (7). A estoslogros ha contribuido en buena medida la puesta en marcha en1974 del Programa Ampliado de Inmunización de la OMS(Expanded Program on Immunization, EPI), que conseguiríaentre 1980 y principios de los años 90 que las coberturas con

vacunas tan básicas como la DTP ascendieran a nivel mundial,de apenas un 20%, a más de un 70%. El descenso en laincidencia de enfermedades como la polio paralítica que enmenos de 30 años ha pasado de 400.000 casos anuales a 1.000-2.000 en la primera década del siglo XXI, o del sarampión, queen mismo periodo ha reducido su incidencia en un 90% enestrecha correlación con el incremento en el uso de vacunas,son ejemplos muy elocuentes del impacto de la vacunaciónsistemática en la salud mundial.

Aunque en los últimos años otras vacunas, como las de lahepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b y fiebre amarilla sehan incorporado al EPI, las coberturas globales han mejoradopoco, situándose en la actualidad en torno a 75-80% para DTP.Cada año, 24 millones de niños, fundamentalmente en África yAsia, no reciben tan siquiera las vacunas más básicas.Persisten, por tanto, importantes carencias. A escala mundial,el uso generalizado de vacunas frente a enfermedadneumocócica, sarampión, hepatitis B, rotavirus, Haemophilusinfluenzae B y otras enfermedades, podría evitar más de cuatromillones de muertes, fundamentalmente en niños menores de 5años.

En la ultima década se han puesto grandes esperanzas eniniciativas como GAVI (The Global Alliance for Vaccines andImmunization) (8). Creada en 1999, GAVI es una sociedadpública y privada dedicada a potenciar el acceso a las vacunasen los países más pobres. GAVI es una alianza de socios queacuerdan objetivos, comparten estrategias y coordinanesfuerzos. Forman parte de GAVI: gobiernos nacionales depaíses desarrollados y no desarrollados, la UNICEF, la OMS,el Banco Mundial, la Fundación Bill y Melinda Gates,fabricantes de vacunas, instituciones de Salud Pública, ONGs yotros organismos e instituciones.

El principio de “primun non nocere” ha sido y sobre todoes, consustancial a la vacunología. Las vacunas son uninstrumento de Salud Pública que, aunque se administran aindividuos, repercuten a nivel de la comunidad (por elfenómeno de la inmunidad de grupo). A diferencia de otrosfármacos, se emplean en un gran número de personas,fundamentalmente en niños y algunas de ellas con carácteruniversal. La mayoría de las vacunas, sobre todo lassistemáticas, se administran a personas sanas, aunque también

¿Está en cuestión la seguridadde las vacunas actuales?

José Mª Bayas Rodríguez

Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Clínic. Barcelona

Firma invitada


5a7-¿Está es cuestion (F. In.) 16/09/11 7:31 Página 5

a personas con “otras enfermedades”, es decir, a personas conproblemas de salud de base que pueden ver más comprometidala evolución de algunas infecciones (por ejemplo, gripe). Portodas estas razones, el perfil de seguridad exigido a una vacunaes muy superior al de cualquier otro fármaco.

La seguridad es, pues, un aspecto capital a considerar en eluso de vacunas. La seguridad tiene una serie de aspectosobjetivos y subjetivos. La seguridad objetiva la determinan lasagencias reguladoras (EMEA, FDA, etc.) que autorizan lascondiciones e indicaciones de uso de una vacuna a partir de lainformación obtenida de los ensayos clínicos precomerciali-zación y de la vigilancia farmacológica y epidemiológicaposterior a la comercialización. A partir de estas fuentes deinformación y de otras (recomendaciones de organismos,análisis económicos, etc.), las autoridades sanitariasdeterminan las condiciones de uso de cada vacuna.

La seguridad tiene también numerosos aspectos altamentesubjetivos. Poland ha acuñado la expresión “efecto pirámideen seguridad” (9). La base de la pirámide es muy amplia, estáconstituida por los efectos positivos de las políticas devacunación. El uso generalizado de una vacuna eficaz, efectivay eficiente disminuye espectacularmente el riesgo de laenfermedad y de muerte, pero disminuye también, paradóji-camente, la percepción positiva hacia esa vacuna. Así, losescasos sujetos que han sufrido daños, reales o supuestos,imputables a la vacunación y sobre todo “sus representantes”,pueden ser activos detractores de las políticas de vacunación.Precisamente porque las vacunas “son cosa de todos”, existengrupos, individuos y algunos medios de comunicación quepropagan conceptos sesgados o sencillamente falsos, acerca dela seguridad (y por supuesto eficacia y efectividad) de unadeterminada vacuna o de todas ellas. En una sociedadacomodada, que exige el “riesgo cero”, estos conceptosencuentran eco.

Por otro lado, el elevado perfil de seguridad de las vacunasactuales contribuye, también paradójicamente, a la idea de quecualquier problema de salud que aparece tras la vacunación, enuna persona previamente sana o no, tienda a ser imputado a lavacuna anteriormente recibida. La vacuna es “culpable hastaque no se demuestre lo contrario”. Más aún, para los gruposintegristas antivacunación, aunque se haya demostrado.

La administración de vacunas, como de otros fármacos,puede ir seguida de acontecimientos adversos (AA)asociados o no, causalmente, a la vacunación. Algunos AAestán claramente inducidos por características del propiovacunado o de la vacuna (p. ej. la parálisis por vacunaatenuada oral de la polio). Parte de estos acontecimientospueden ser prevenidos mediante una cuidadosa evaluación depotenciales contraindicaciones (p. ej. no vacunar contra lagripe a alérgicos a las proteínas de huevo). Otros AA sonpotenciados o favorecidos por la vacuna (pej. convulsionesfebriles). Por otro lado, errores en la preparación, manejo oadministración de la vacuna pueden dar lugar a AA (p. ej. empleode una vía de administración incorrecta). Y, finalmente,muchos AA son debidos al azar o a enfermedad subyacenteconocida o desconocida. Es obvio que la asociación temporalno significa causalidad y que la vacunación no confiereinvulnerabilidad.

Los sistemas de vigilancia de los países desarrolladosdetectan estos AA, potencialmente asociados causalmente a lavacunación. Es el caso del VAERS (Vaccine Adverse EventReporting System) (10) en EEUU. El VAERS es un sistema de

vigilancia pasiva de posibles AA. Cualquier persona puedereportar información a VAERS. La FDA y los CDC alientan aprofesionales, fabricantes, padres, pacientes y a cualquierpersona en general a comunicar cualquier problemaimportante que ocurra después de la vacunación, aunque notengan certeza de que la vacuna causó el problema. AunqueVAERS no puede comprobar si la vacuna causó el problema,puede ofrecer información importante a la FDA y los CDC,que permitirá así realizar más investigaciones. En algunosmedios de comunicación y páginas web, los informes delVAERS se presentan tendenciosamente como casosverificados de daño o de muerte causados por vacunas.

Se dispone de numerosas experiencias de cómo lostemores ante los potenciales AA de las vacunas han reducidoel empleo de las mismas favoreciendo así la reemergencia dela enfermedad a prevenir. En la evolución de los programasde vacunación, a medida que aumentan las coberturasvacunales con vacunas eficaces y seguras, se va produciendouna disminución progresiva de la incidencia de laenfermedad, llegándose así a un punto en que la enfermedades casi inexistente; de este modo, los AA pueden llegar allamar tanto la atención que se produce una crisis deconfianza en la vacuna con una caída en las coberturasvacunales que da lugar a rebrotes de la enfermedad. En unescenario ideal, una vez recuperada la confianza y lascoberturas, se podría llegar a la erradicación de laenfermedad y, posteriormente, a la supresión de lavacunación y de los AA asociados a ella.

Las crisis de confianza en los programas de vacunación hanllevado a brotes importantes de diversas enfermedades. Así, enlos años 70 del pasado siglo la tosferina reemergió de formaviolenta casi 20 años después de la introducción de la vacunaDTP y de baja incidencia de la enfermedad. El temor a lascomplicaciones neurológicas de la vacuna y una malaevaluación de la balanza beneficio-riesgo, fue la razón quellevó a la caída en las coberturas de vacunación. Huboexperiencias similares en países como Suecia, Japón, URSS,Italia, Alemania Occidental, Irlanda y Austria.

Ya ha sido comentado el efecto que los temores respecto ala vacuna SRP favorecidos por el fraude de Wakefied ha tenidoy tiene sobre la incidencia de sarampión y parotiditis en elReino Unido y otros países. Otras crisis de confianza hantenido otras veces consecuencias menos graves. Así, en 1998el gobierno francés trasladó la decisión de vacunar o no de lahepatitis B a cada pediatra y a los padres de cada escolar, deeste modo declinaba cualquier responsabilidad antepotenciales AA (la vacuna había sido relacionada con laesclerosis múltiple). La OMS y diversas sociedades científicasy de pacientes respondieron de modo firme y hubo menosrepercusión en las coberturas vacunales.

A mediados de los años 90 del siglo XX, el desmorona-miento del sistema político y sanitario soviético dio lugar a unimportante brote de difteria con decenas de miles de casos,probablemente centenares de muertos y varios casosimportados en países de la región.

La existencia de grupos detractores de la vacunación porrazones ideológicas y religiosas ha dado lugar a brotes devariada naturaleza y extensión. Así, en Holanda, en eldenominado “cinturón bíblico” de fuerte influencia calvinistaradical bajo la creencia de que las enfermedades enviadas porDios deben ser aceptadas, se han producido, entre otros, brotesde polio en 1992 y de parotiditis en 2008.






En definitiva, como en cualquier actividad humana o con elempleo de cualquier otro fármaco, la decisión de vacunar o nodebe basarse fundamentalmente en un adecuado balance debeneficios-riesgos de la vacunación versus la enfermedad aprevenir. Es preciso destacar que la inmunidad de grupoconsigue proteger incluso a los no vacunados, al dificultar latransmisión del microorganismo salvaje, siempre y cuando sealcancen coberturas elevadas. Las personas que no se vacunano no vacunan a sus hijos demuestran una profunda falta desolidaridad, ya que pretenden eludir el riesgo, ciertamentemuy remoto, de AA, y beneficiarse del resto de la comunidadque asume esos riesgos en claro beneficio de todos.

Recientemente, dos vacunas han sido objeto de polémica: lavacuna del virus del papiloma humano (VPH) y la vacuna de lagripe pandémica. El desarrollo de ambas vacunas ha sidoresultado de una excelente coordinación entre la comunidadcientífica, industria farmacéutica y organismos públicosoficiales, encabezados por la OMS. El descubrimiento en losaños 70 del pasado siglo de que ciertos genotipos del VPHeran causa necesaria del cáncer de cuello (y otras patologías),ha permitido desde 2007 disponer de las primeras vacunas, quepueden suponer un cambio radical en la historia natural de laenfermedad. La seguridad y la eficacia de estas vacunas hansido demostradas en los ensayos clínicos, hasta el punto de quefueron autorizadas incluso antes de la conclusión de estosensayos. La OMS, los CDC americanos y europeos y lacomunidad científica experta se han posicionado claramente afavor del empleo de estas vacunas. La vigilancia poscomercia-lización ha confirmado la seguridad de los dos tipos devacunas actualmente disponibles. Pese a todo y extrañamente,esta seguridad ha sido cuestionada no sólo por los gruposhabituales anti-vacunación, sino también por algunosprofesionales de la salud, que ante la falta de argumentacióncientífica al respecto, han recurrido a estrategias nadaortodoxas llevando la polémica a los medios de comunicacióngeneral. Estas actitudes, no ajenas al afán de notoriedad enalgún caso, han creado confusión en sectores de población,están perjudicando el logro de altas coberturas vacunales ydeteriorando la imagen de las vacunas en general.

Mucha mayor repercusión mediática ha tenido el descréditoarrojado sobre la industria farmacéutica, la comunidadcientífica, la OMS y diversos organismos por parte de sectoresintegristas anti-vacunación, con la irresponsable connivenciade ciertos profesionales de salud y algún político. Por razonesde ignorancia, de mala fe o ambas cosas, la vacunaciónantigripal pandémica ha sido desacreditada antes, durante ydespués de la primera onda pandémica. El desarrollo devacunas pandémicas no se ha realizado de modo precipitado,ya que se ha venido trabajando en vacunas modelo (mock-up)desde 2005. Los criterios de autorización por parte de lasautoridades reguladoras han sido prácticamente “los desiempre” para vacunas antigripales, basados en seguridad einmunogenicidad, ya que el criterio eficacia no es, ni puedeser, válido para ninguna vacuna antigripal, que debe serempleada antes de la onda epidémica/pandémica. La gravedadde la onda pandémica ha sido la menor dentro de losescenarios posibles. Este hecho, sin duda afortunado, ha dadoalas a los partidarios de las teorías de la conspiración mundial

para arremeter contra las vacunas antigripales pandémicas,cuya seguridad ha sido confirmada por la vigilancia poscomer-cialización tras docenas de millones de dosis administradas. Eldesarrollo y uso de estas vacunas, junto a otras estrategiaspreventivas y de control puestas en marcha en los últimoscinco años, nos sitúa en mejor posición para hacer frente a lapróxima pandemia gripal.

Las políticas de vacunación han de basarse en criterios debeneficio-riesgo demostrados, no en aspectos de fe (creer enlo no demostrado por la experiencia, la razón o la ciencia). LaOMS, las agencias que regulan el uso de fármacos, lasautoridades sanitarias, las sociedades científicas o laindustria farmacéutica son organizaciones y sistemasimperfectos y cometen errores. Pero, al igual que sucede conlos sistemas políticos democráticos, no conocemos nadamejor. Si no actuamos con cordura podemos perder terrenoen los grandes avances conseguidos con las políticas devacunación desplegadas en los últimos años, que hemos deconsolidar y extender a otros países, al tiempo quedesarrollar nuevas vacunas para hacer frente a viejas ynuevas enfermedades.

Correspondencia:José Mª Bayas RodríguezServicio de Medicina Preventiva y Epidemiología.Hospital Clínic. BarcelonaVillarroel 170. 08036 Barcelona (España)Teléfono de contacto: 932 27 98 96/608 10 17 07Correo electrónico: [email protected]

REFERENCIAS

1. Godlee F, Smith J, Marcovitch H. Wakefield’s article linking MMRvaccine and autism was fraudulent. BMJ. 2011 Jan 5;342:c7452. doi:10.1136/bmj.c7452.

2. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, MalikM, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and perva-sive developmental disorder in children. Lancet. 1998 Feb 28;351(9103):637-41.

3. Health Protection Agency. Confirmed cases of measles, mumps and rube-lla 1996-2009. http://www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733833790.

4. Roggendorf H, Mankertz A, Kundt R, Roggendorf M. Spotlight onmeasles 2010: measles outbreak in a mainly unvaccinated community inEssen, Germany, March-June 2010. Euro Surveill2010;15:2. http://www.euro-surveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19605

5. Balinska MA. Hepatitis B vaccination and French Society ten yearsafter the suspension of the vaccination campaign: how should we raise infantimmunization coverage rates? J Clin Virol. 2009 Nov;46(3):202-5. Epub 2009Aug 28.

6. Baker JP. Mercury, vaccines, and autism: one controversy, three histo-ries. Am J Public Health. 2008 Feb; 98(2): 244-53. Epub 2008 Jan 2.

7. Ehreth J. The value of vaccination: a global perspective. Vaccine. 2003Oct 1;21(27-30):4105-17.

8. Lu C, Michaud CM, Gakidou E, Khan K, Murray CJ. Effect of theGlobal Alliance for Vaccines and Immunisation on diphtheria, tetanus, andpertussis vaccine coverage: an independent assessment. Lancet. 2006 Sep23;368(9541):1088-95.

9. Poland G, Jacobson R. Vaccine safety: injecting a dose of commonsense. Mayo Clinic Proc. 2000;75:135-9.

10. VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System).http://vaers.hhs.gov/about/index.




RESUMEN

Objetivo

El Objetivo de este estudio es determinar la incidencia deEfectos Adversos (EA) y de pacientes con EA en el ComplejoHospitalario Universitario de Albacete (CHUA).

Método

Diseño. Estudio retrospectivo de cohortes.Ámbito de estudio. Pacientes dados de alta del 5 al 19 de

Noviembre de 2006.Definición de caso: todo accidente o incidente recogido en

la Historia Clínica que ha causado daño al paciente o lo hapodido causar, ligado sobre todo a las condiciones de laasistencia sanitaria y no a la enfermedad de base del paciente.

Instrumentalización: Guía de cribado de efectos adversos,adaptada del estudio de Harvard. Versión española delFormulario Modular para revisión retrospectiva de casos,MRF2.

Análisis estadístico: Análisis univariante, bivariante y unmodelo de regresión logística.

Resultados

La incidencia de pacientes con EA relacionados con laasistencia hospitalaria fue de 6,8%. La incidencia fue diferentesignificativamente según la edad, la presencia de factores deriesgo intrínsecos y extrínsecos (excluyendo el catéter venosoperiférico). El 8,2% de los EA se relacionó con los cuidados,el 14,3% con la medicación, el 26,5% con las infeccionesnosocomiales, el 35,7% con problemas técnicos durante unprocedimiento, el 11,2% con el diagnóstico y el 4,1% restantecon otros tipos de EA.

El 12,2% se consideró leve, el 78,6% moderado y el 8,2%grave. El 50% de los EA aumentó la estancia, y en un 34,7% elEA condicionó el ingreso. El 63,3% de los EA se consideróevitable.

Conclusiones

El Estudio de EA en el CHUA constituye un aspecto demejora dentro del programa de calidad del Hospital. Lasincidencias de pacientes con EA relacionadas con la asistenciasanitaria se encuentran entre las alcanzadas en el conjunto deestudios cuyo objetivo es la mejora de la calidad.

Palabras Clave: Seguridad del paciente, efectos adversos,calidad asistencial.

ABSTRACT

Objective

To determine the incidence of adverse effects AE in theUniversity Hospital complex of Albacete (CHUA).

Method

Retrospective cohort study. Patients discharged from 5 to 19November 2006. Case definition: every accident or incident inthe Medical record that has caused harm to the patient or hasbeen able to cause it, linked to the conditions of health care andnoto the patient basel disease. Instrumentalization: Review ofthe medical records during the stay through the screeningguide and the IDEA project adapted MRF2. Statisticalanalysis: univariate, bivariate analysis and a logistic regressionmodel.

Results

The incidence of patients with EA related to hospitalhealthcare was 6.8%. The incidence was significantly differentdepending on the age, the presence of intrinsic and extrinsicrisk factors (excluding peripheral venous catheter). 8.2% wasrelated to care, 14.3% with medication, 26.5% withnosocomial infections, 35.7% with technical problems duringa procedure, 11.2% with diagnosis and 4.1% with other typesof EA. 12.2% was considered mild, moderate 78.6% and 8.2%

Estudio de la incidencia de los efectosadversos en el Complejo Hospitalario

Universitario de AlbaceteF. J. Lucas*, J. M. Aranaz**, M. T. Gea**, D. Gallardo**, R. Limón**, C. García*.

* Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.**Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant

Originales

9a15-ESTUDIO 12/09/11 17:11 Página 9

serious. 50% increased stay and 34.7% conditioned the entry.63.3% was considered avoidable.

Conclusion

The study of EA in the CHUA is an aspect of improvingprogramme quality hospital. Incidences of patients with EArelated to healthcare are among the accomplished throughoutthe studies aiming to improve quality.

Key words: Patient safety, adverse events, healthcarequality.

INTRODUCCIÓN

El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete(CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla LaMancha (SESCAM), tiene como misión conseguir una organi-zación de servicios sanitarios públicos moderna y devanguardia, que se caracterice por la innovación y la calidad delservicio global, la precisión en el diagnóstico y tratamiento, laseguridad, cercanía y agilidad, el confort, la atención persona-lizada y confidencialidad, la participación de los profesionalesy la social, el trato y la atención a los proveedores y la eficienciaen el uso de los recursos públicos (1).

La Organización Mundial de la Salud define la calidad de losservicios sanitarios como “aquella en la que el paciente esdiagnosticado y tratado de forma correcta (calidad científico-técnica), según los conocimientos actuales de la ciencia médica(lo que los expertos en derecho denominan lex artis) y segúnsus factores biológicos (estado de salud óptimo conseguible),con el coste mínimo de recursos (eficiencia), la mínimaexposición de riesgo posible de un daño adicional (gestión deriesgos) y la máxima satisfacción para el paciente” (2).

Actualmente la atención sanitaria es muy compleja. Lapráctica sanitaria se desarrolla en un terreno donde la incerti-dumbre desempeña un papel primordial; es decir, es una tareacon riesgo y de riesgo. A veces se provoca un perjuicioinvoluntario al paciente durante un proceso clínico o comoresultado de una decisión clínica. Los errores en el procesoclínico pueden producir un daño en el paciente (3).

La seguridad es un principio fundamental del cuidadodel paciente y un componente clave en la calidad de gestión.La gestión de riesgos sanitarios persigue que la propia organi-zación tenga capacidad para detectar las situaciones de riesgopreexistentes y que los profesionales puedan actuar ante lasmismas, cada uno en su nivel de responsabilidad.

La mejora de la seguridad conlleva tres acciones comple-mentarias: prevención de los efectos adversos, hacerlosvisibles y mitigar sus efectos cuando sucedan. Actualmente, lamayor parte de los incidentes ocurren en los hospitales pueslos riesgos asociados al cuidado hospitalario son altos, aunquelas estrategias para su mejora estén mejor documentadas y laimportancia de la confianza del paciente sea prioritaria. Peromuchos incidentes suceden en otros medios sanitarios comoen el de las consultas médicas, los centros de cuidados,farmacias y en el hogar de los pacientes. La preocupaciónsocial por la existencia de los errores médicos está creciendoen todo el mundo, y esta preocupación genera la necesidad demejorar la eficacia, la seguridad y la protección de lospacientes atendidos en nuestros sistemas de salud.

Los cambios sociales repercuten de tal forma en lossistemas sanitarios y por lo tanto en la sanidad, que hace variarlas expectativas sociales respecto a la práctica de la medicina.

Todos estos cambios se traducen en una serie de consecuenciasen el entorno sanitario, dando lugar a un aumento de lacomplejidad asistencial, un incremento de la incertidumbre dela práctica clínica, la diversificación profesional entre lasprofesiones sanitarias, una superespecialización de losprofesionales sanitarios, con una falta de visión global delpaciente, la aparición de asociaciones de usuarios, elincremento de los conflictos de intereses, la disponibilidad deuna mayor oferta de posibilidades de prestaciones sanitarias yun riesgo de indiferencia respecto a las consecuencias de esteentorno cambiante (4, 5, 6-10).

La cultura de calidad y seguridad de los pacientes seencuentra aún en ciernes, siendo la preocupación que lospoderes públicos muestran sobre esta parcela solamenteformal y genérica; la aproximación al asunto de los erroressigue, todavía, el modelo de responsabilidad jurídica odisciplinaria que genera, inevitablemente, una actitudprofesional defensiva. Apostemos por la gestión de riesgossanitarios como modelo reactivo al riesgo y al error, basado enel patrón que hace recaer en la propia organización la respon-sabilidad de los posibles errores y su prevención; es necesario,en consecuencia, cambiar la forma de pensar y de aproximarseal riesgo por parte de los profesionales y de las institucionessanitarias. Se debe aprender de otras industrias de alto riesgoen las cuales la mejora de la calidad implica diseñar procesos,normas y sistemas destinados a prevenir la ocurrencia deresultados no deseados; no se preocupan de buscar culpables ytratan de identificar los puntos débiles del sistema para poderrepararlos en su génesis. Los pacientes y ciudadanos quecontactan con el sistema sanitario se beneficiarán de estaestrategia; los profesionales de los centros sanitarios, por ende,también (11-13).

El Objetivo general de este estudio es determinar laincidencia de Efectos Adversos (EAs) y de pacientes con EAen el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete(CHUA).

Los objetivos específicos: Identificar y definir los EAligados a la asistencia en el CHUA; Estimar la incidencia delos EA en los diferentes servicios del hospital; Analizar los EAevitables y conocer su impacto; Planificar las acciones demejora.

METODOLOGÍA

Diseño. Estudio retrospectivo de cohortes (14).Ámbito de estudio. Pacientes dados de alta hospitalaria del

5 al 19 de Noviembre de 2006, ambos incluidos.Definición de caso. Se define “caso” como todo accidente

o incidente recogido en la Historia Clínica que ha causadodaño al paciente o lo ha podido causar, ligado sobre todo a lascondiciones de la asistencia sanitaria y no a la enfermedad debase del paciente.

Efecto adverso: accidente imprevisto e inesperado,recogido en la historia clínica que ha causado lesión y/oincapacidad y/o prolongación de la estancia y/o exitus, que sederiva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de basedel paciente. Para determinar que el EA se debe a la asistencialos revisores puntuaron en una escala de 6 puntos (1 = noevidencia; 6 = evidencia segura) el grado de seguridad quetenían de que el EA pudiera ser debido a la asistencia sanitariay no al proceso patológico. Se requería una puntuación ≥ 4para darlo como positivo.



9a15-ESTUDIO 16/09/11 7:37 Página 10

Efecto Adverso Evitable. Los revisores puntuaron en unaescala de 6 puntos (1= no evidencia; 6= evidencia segura) elgrado de confianza que tenían de que el EA pudiera serprevenible. Se requirió una puntuación ≥ 4 para darlo comopositivo.

Incidente: suceso que hubiera podido provocar daño ocomplicación en otras circunstancias o aquel que puedafavorecer la aparición de un efecto adverso.

Criterios de inclusión en el estudio. Pacientes cuyaestancia fuera superior a 24 horas y que tuviesen historiaclínica.

Criterio de exclusión. Paciente en unidades de observaciónde urgencias o de corta estancia. En niños recién nacidos sanosse estudió sólo el episodio de hospitalización de la madre.

Variables estudiadas. Ligadas a la asistencia, a laenfermedad o procedimiento, al sujeto y al impacto.

Instrumentalización. Guía de cribado de efectos adversos,adaptada del estudio de Harvard (15, 16). Versión española delFormulario Modular para revisión retrospectiva de casos,MRF2 (17). Base de datos del Proyecto IDEA.

Procedimiento. Médicos previamente entrenados cumpli-mentaron la Guía de Cribado para todas las altas. Cuando laGuía de Cribado era positiva debía cumplimentarse el MRF2.

Análisis estadístico. Se realizó un análisis univariante(media, mediana, desviación típica y amplitud intercuartilpara variables continuas y frecuencias para variablescategóricas), un análisis bivariante (mediante la U de Mann-Whitney y Chi cuadrado -χ2-) y un modelo de regresiónlogística por pasos hacia delante por razón de verosimilitudpara controlar la confusión y/o interacción de las mismas.Los contrastes de hipótesis fueron bilaterales, con un nivel designificación de 0,05, exceptuando el modelo de regresiónlogística, en el que se utilizó un p-valor menor de 0,05 para lainclusión y menor de 0,10 para su exclusión. Los análisisestadísticos fueron realizados mediante el programaestadístico SPSS versión 12.0.

RESULTADOS

La población a estudio la constituyeron 1.143 sujetos.El 44,9% de los sujetos fueron hombres y el 55,1%

mujeres. La edad media fue de 50,6 (dt: 26,3) y la mediana,de 52 años.

Fueron cribados como posibles EA 477 pacientes. Deellos, 192 fueron falsos positivos y 17 pacientes sólopresentaban incidentes. Fueron detectados 268 pacientescon alguna lesión, invalidez y/o prolongación de la estancia,en 147 pacientes fue debido al proceso de su propiaenfermedad y en 121 a la asistencia sanitaria. En 81pacientes la probabilidad de que el EA estuviese ligado a laasistencia sanitaria fue > 3, y acumularon un total de 98 EA(Figura 1).

El valor predictivo positivo de la guía de cribado (alertaspositivas que fueron confirmadas como EA) fue de un 17,0%(IC95%: 13,6%-20,4%), considerando todo tipo de EA,también los inevitables. La incidencia de pacientes con EArelacionados con la asistencia sanitaria fue de 7,1%(81/1.143); IC95%: 5,6%-8,6%. La incidencia de pacientescon EA íntimamente asociados a la asistencia hospitalaria fuede 6,8% (78/1.143) (IC95%:5,4%-8,3%. Siendo estaincidencia muy superior en servicios UTI que en el resto deservicios (Tabla I).



1.143Sujetos

666Cribadosnegativos

477Cribadospositivos

192Falsos

positivos

17 Incidentes

268 Sucesosadversos

147 Debido a suenfermedad

121 Relacionadocon la asistencia

0Ausencia de

evidencia

8Mínima

probabilidad

31Ligera

probabilidad

60Moderada

probabilidad

19Muy

probable

2 Total

evidencia

81 PACIENTES CON EA

Figura 1. Diagrama de pacientes a estudio

9a15-ESTUDIO 16/09/11 7:38 Página 11

Del total de los 95 EA relacionados con la asistenciahospitalaria, 31 EA, el 32,63% (31/95; IC95%) ocasionaron unreingreso. Su densidad por cada 100 pacientes según tipo deservicio se muestra en la Tabla II.

La edad media de los sujetos que desarrollaron EA fue de 62,9años (dt: 23,4), y una edad mediana de 72 años (AI:33), frente alos 51,0 años de edad media (dt: 25,3), con una edad mediana de52 años (AI:44) de los sujetos sin EA. Estas diferenciasalcanzaron significación estadística (p<0,001). Los pacientes demás de 65 años presentaron con mayor frecuencia EA que losmenores de esa edad (10,5% vs. 4,9%). La diferencia alcanzósignificación estadística (p=0,001). El 10,0% de los sujetos conpresencia de algún factor de riesgo intrínseco (comorbilidades yotras características de riesgo del paciente) desarrolló EA frenteal 3,6% de los sujetos que no tenían factores de riesgo. Ladiferencia alcanzó significación estadística (p<0,001),apreciándose un efecto dosis-respuesta de tal modo que lossujetos con un factor de riesgo intrínseco presentaron EA en un8,4% que pasó a un 10,3% cuando eran 2 los factores de riesgo ya un 12,3% cuando había 3 o más factores de riesgo. Ladiferencia alcanzó significación estadística (p<0,001).

El 7,1% de los sujetos con presencia de algún factor deriesgo extrínseco desarrolló EA asociado a la hospitalizaciónfrente al 0% de los sujetos que no tenían factores de riesgo. Ladiferencia no alcanzó significación estadística (p=0,073).

Dado que hay una elevada proporción de sujetos que tienenuna vía periférica tomada (98,8%), incluso en ausencia denecesidad clínica, repetimos el análisis despreciando estacircunstancia, y el efecto se acrecentó alcanzando signifi-cación estadística (p<0,001). Apreciándose, también en estecaso, un efecto dosis-respuesta (p<0,001) de tal modo que lossujetos sin factores de riesgo extrínseco presentaron EA en un3,4% que pasó a 9,0% cuando había un factor de riesgo, a un5,7% cuando eran 2 y a un 17,0% cuando había 3 o másfactores de riesgo.

El 8,2% de los EA (8) han estado relacionados con loscuidados, el 14,3% (14) con la medicación, las infeccionesnosocomiales de cualquier tipo representaron el 26,5% (26)del total de los EA, un 35,7% (35) estaban relacionados conproblemas técnicos durante un procedimiento, el 11,2% (11)relacionados con el diagnóstico y el 4,1% (4) restante conotros tipos de EA pendientes de especificar (Tabla III).

En 11 pacientes el EA ocurrió antes de su ingresohospitalario, siendo la naturaleza del problema principal unerror diagnóstico en un 45,5% (n=5).

De los 78 pacientes con EA relacionado con los cuidadoshospitalarios, en el 39,7% el EA fue causa de reingreso.

El 12,2% (12 EA) se consideró leve, el 78,6% (77)moderado y el 8,2% (8) grave, y en el 1,0% no se clasificaron(1 EA). Los servicios médicos, UTI y afines tuvieron unmayor porcentaje de efectos adversos graves que el resto deservicios. El 50,0% de los EA tuvo como consecuencia unincremento de la estancia, y en un 34,7% el EA condicionó elingreso. Esta carga suponía como mediana 5 días (AI: 6,5) enlos EA que alargaron la estancia y de 7,5 días (AI: 10) en losque causaron un reingreso. Así pues, el total de estanciasadicionales provocadas por EA fue de 712 (7,34 estanciasadicionales por paciente con EA).

La incidencia de exitus en sujetos que presentaron EA fuedel 9,9% (IC95% 3,4-16,4).

El 63,3% (62/97) de los EA eran evitables, mientras que el35,7% (35/97) de los mismos fueron inevitables.

DISCUSIÓN

El Estudio de EA en el CHUA constituye un aspecto demejora dentro del programa de calidad del Hospital (1). Lasincidencias de pacientes con EA y con la asistencia sanitaria seencuentran entre las alcanzadas en el conjunto de estudioscuyo objetivo es la mejora de la calidad, no encontrandodiferencias entre los valores de los estudios: australianoajustado, londinense, danés, neozelandés y canadiense y muysuperior a las tasas estadounidenses, e inferiores a los valoresalcanzados por el estudio australiano sin ajustar, incluso alconsiderar la incidencia ampliada, que considera la flebitiscomo efecto adverso (15, 16, 18, 19, 20, 21).

Los pacientes con EA tienen una edad media de 19 añosmás que los que no presentan EA. Esta diferencia es mayorque en el estudio ENEAS. El riesgo de desarrollar un EA enlos mayores de 65 años es el doble que en los menores de esaedad, y al igual que en los otros estudios, no encontramosdiferencias por razón de género. Para poder explorar conpropiedad si existe o no asociación entre género y EA, se debecontrolar por la complejidad diagnóstica, ya que la mayorparte de las mujeres entre 25 y 45 años son dadas de alta con eldiagnóstico de parto sin complicaciones y este factor podríaestar confundiendo los resultados.



Tabla I. Incidencia de pacientes con EA por tipo de serviciohospitalario

Pacientes Incidencia IC 95%

Servicios Médicos 30 7,4% 4,8-9,9

Servicios Quirúrgicosy Ginecológicos 30 6,7% 4,4 - 9,1

Obstetricia 5 3,0% 0,4-5,7

Servicios Pediátricos 5 4,8% 0,7-8,9

UTI y Afines 8 36,4% 16,3-56,5

TOTAL 78 6,8% 5,6-8,3

Tabla II. EA que ocasionaron reingreso por cada 100pacientes con EA hospitalario según tipo de servicio

hospitalario

EAEA que ocasiona

IC 95%reingreso

Servicios Médicos 9 30,0 16,7-43,3

Servicios Quirúrgicosy Ginecológicos 17 56,7 43,3-70,0

Obstetricia 1 20,0 0,0-60,0

Servicios Pediátricos 3 60,0 20,0-100

UTI y Afines 1 12,5 0,0-37,5

TOTAL 31 39,7 30,8-48,7

9a15-ESTUDIO 16/09/11 7:39 Página 12



13

Tabla III. Tipos de EA

n %

RELACIONADOS CON LOS CUIDADOS 8 8,2%

Úlcera por presión 2 2,0%

Otras consecuencias de la inmovilización prolongada 1 1,0%

Otros relacionados con los cuidados 5 5,1%

RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN 14 14,3%

Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación 1 1,0%

Prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos 2 2,0%

Mal control de la glucemia 1 1,0%

Hemorragia por anticoagulación 3 3,1%

Agravamiento de la función renal 2 2,0%

IAM, AVC, TEP 1 1,0%

Neutropenia 1 1,0%

Alteraciones neurológicas por fármacos 3 3,1%

RELACIONADOS CON INFECCIÓN NOSOCOMIAL 26 26,5%

Infección de herida quirúrgica 7 7,1%

ITU nosocomial 7 7,1%

Otro tipo de infección nosocomial o infección nosocomial sin especificar 1 1,0%

Sepsis y shock séptico 2 2,0%

Neumonía nosocomial 4 4,1%

Bacteriemia asociada a dispositivo 4 4,1%

Otros relacionados con infección nosocomial 1 1,0%

RELACIONADOS CON UN PROCEDIMIENTO 35 35,7%

Hemorragia o hematoma relacionadas con intervención quirúrgica o procedimiento 6 6,1%

Lesión en un órgano durante un procedimiento 4 4,1%

Otras complicaciones tras intervención quirúrgica o procedimiento 7 7,1%

Intervención quirúrgica ineficaz o incompleta 4 4,1%

Neumotórax 2 2,0%

Dehiscencia de suturas 2 2,0%

Complicaciones neonatales por parto 1 1,0%

Flebitis 5 5,1%

Otros relacionados con un procedimiento 4 4,1%

RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO 11 11,2%

Retraso en el diagnóstico 9 9,2%

Error diagnóstico 2 2,0%

RELACIONADOS CON OTROS 4 4,1%

Pendiente de especificar 3 3,1%

Otros EA 1 1,0%

9a15-ESTUDIO 12/09/11 17:11 Página 13

Al igual que ocurre en el estudio nacional, se pone demanifiesto que la vulnerabilidad de los pacientes es un factordecisivo, hasta ahora sólo apuntado, en la aparición de EAligados a la asistencia sanitaria, al haber podido medir losfactores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos delconjunto de los pacientes incluidos en el estudio, tuvieran ono EA. Más interesante es el resultado en relación a laocurrencia de EA y presencia de factores de riesgoextrínsecos, pues si bien sobre los factores de riesgointrínseco es difícil actuar, dado que son factores pocomodificables, sí que se puede actuar sobre los factores deriesgo extrínseco, disminuyéndolos al mínimo posible encada paciente.

La incidencia de EA en el CHUA se encuentra en un nivelsimilar a los de los hospitales medianos a nivel nacional, sibien nuestro Complejo Hospitalario sería considerado comohospital grande por número de camas (720 camas), siendomayor la incidencia de EA en los pequeños y grandes.

La incidencia de EA que ocurrieron en el periodo prehospi-talización, en nuestro estudio, es menor que en el estudioENEAS (14) y en el canadiense (20) y difieren también en eltipo de EA, siendo mayor el error diagnóstico. Este patrónpudiera estar relacionado con la accesibilidad de los pacientesa la Atención Especializada y el desarrollo de la AtenciónPrimaria en nuestro medio.

La tipología de los EA que se identifican en nuestro estudiodifiere respecto al estudio nacional (14), siendo mayores lasincidencias de EA relacionadas con un procedimiento (35,7%versus 25,04) y con el diagnóstico (11,2% versus 2,75%),siendo lo más frecuente un retraso en el mismo. Los resultadosde nuestro estudio son similares a los del nacional en los EArelacionados con los cuidados (8,2% versus 7.63%) y con lainfección nosocomial (26,5% versus 25,34%). Mientras quelos errores de medicación son menores en nuestro estudio queen el nacional (14,3% versus 37,4%).

La mitad de los EA tuvieron como consecuencia un incrementode la estancia. Este estudio permite establecer la relación entreestancia hospitalaria y EA, de tal modo que es por una parte unclaro factor de riesgo (ajustando por el resto de variables), amayor estancia mayor riesgo de EA, y por otra, unaconsecuencia también clara del EA, puesto que éste prolongala estancia. Los pacientes con EAs condicionan alrededor del10% (712 de las 7.544 estancias totales) de las estancias comoconsecuencia de dichos EA, bien por prolongación deestancias, o bien como reingreso por causa del EA. En cualquiercaso, este resultado hay que considerarlo con mucha cautela,porque la estimación no es demasiado precisa y por lo tanto esun aspecto a estudiar de manera específica en un futuro.

El impacto de los EA en el CHUA difieren claramenterespecto al del ENEAS, mientras en el CHUA la mayoría(78,6%) son moderados, en el Estudio Nacional la mayoría(61,3%) son leves. Sin embargo, los EA graves son másfrecuentes en el ENEAS (16%) que en nuestro estudio (8,2%).

La incidencia de exitus en nuestro estudio es claramentemayor a la del ENEAS (4,5%).

La mayoría de los EA son evitables en nuestro estudio,mientras que en el ENEAS son menos de la mitad (42,6%), sinencontrar una asociación entre ésta y la gravedad, como ocurreen el estudio nacional y el canadiense.

Nuestro estudio utiliza la misma metodología que el estudionacional, por lo que podemos hablar de las mismas limita-ciones metodológicas, sobre todo por el hecho de ser un

estudio retrospectivo basado en la revisión de la historia queaquí no se ha evaluado.

El principio clásico de “primun non nocere”, es en laactualidad aún más pertinente que en la época de Hipócrates,ya que la atención sanitaria es hoy considerablemente máscompleja, lo que entraña más riesgos potenciales. Es necesarioseguir investigando en el error diagnóstico de formasistemática y conocer la realidad de cada uno de los escenariosdiferentes donde se presta la asistencia a los pacientes. Eldiagnóstico sigue contemplándose más como un arteindividual que como una ciencia: la complejidad del procesodiagnóstico, así como la que denominan “excesiva infancia”de los métodos de estudio del error diagnóstico, combinadoscon financiación muy escasa de los estudios sobre seguridaddiagnóstica, determinan el escaso progreso en esta materia. Yuna vez más se cumple que cuando es complejo aunqueimportante se sustituye por lo que se puede medir... aunque seamenos relevante (25).

Este estudio constituye uno de los primeros pasos paraimplantar un programa de calidad y seguridad clínica con ladifusión de la cultura de seguridad clínica entre losprofesionales y que tiene en la identificación de los problemasuno de los primeros pasos. Una vez identificados y priorizadoslos puntos críticos se deberían establecer estrategias deintervención de seguridad de pacientes y gestión de riesgossanitarios. El Complejo Hospitalario Universitario de Albaceteya ha establecido Programas de Mejora de Calidad ySeguridad Clínica siguiendo las recomendaciones del SistemaNacional de Salud (26, 27) y del Plan Regional de SeguridadClínica del Sistema de Salud de Castilla La Mancha(SESCAM) (28).

El conocimiento de los efectos adversos y de los factoresque contribuyen a su aparición, junto con la aplicación delmejor conocimiento disponible sobre la seguridad y la virtudde la perseverancia, son el fundamento de la seguridad delpaciente y el cambio de cultura necesario. Los mejores centrosno son los que carecen de problemas, son los que los detectany hacen algo para solucionarlos. Los mejores hospitales estándispuestos a evaluar su práctica, porque están preocupados porla mejora continua. El abordaje de los efectos adversosrequiere un concurso multidisciplinar. Sin el estudioepidemiológico y sin la comprensión psicológica ysociológica, el análisis del problema carece de sentido. Unametodología de evaluación de la seguridad del paciente debeser eficiente, efectiva y adaptada a las características asisten-ciales de los hospitales (29).

BIBLIOGRAFÍA

1. Lucas Imbernón FJ, García Fernández C. Proyecto de mejora conti-nua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Rev Adm Sanit2006; 4 (2): 271-92.

2. WHO, Health Services in Europe, Evaluation of Health Care Regional.Regional Analysis. Copenhage. WHO Regional Oficce for Europe. 1981; 1:52-55.

3. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770.

4. Vitaller Burillo J. El nuevo escenario de la gestión de la asistencia sa-nitaria y su aplicación en la seguridad de los pacientes. Relaciones profesio-nal y paciente. Ed Aranaz Andrés JM, Vitaller Burillo J. En: De las complica-ciones y efectos adversos a la gestión de los riesgos de la asistencia sanitaria.Grupo de Estudio del Proyecto IDEA: Identificación de Efectos Adversos. Es-cuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES), Conselleria de Sanitat. Ge-neralitat Valenciana. Valencia 2004: 25-40.



9a15-ESTUDIO 16/09/11 7:39 Página 14



5. Jovell AJ. El futuro de la profesión médica. Educación Médica 2002; 5:73-5.

6. Jovell AJ, Aymerich M. Evidencia científica y toma de decisiones ensanidad. Barcelona: Monografía ACMCB, 2000.

7. Martínez López FJ, Ruíz Ortega JM. Manual de Gestión de RiesgosSanitarios. Ed Díaz de Santos. Madrid 2001.

8. Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacio-nal de Salud. BOE nº 128. 29-05-2003. p. 20567-20588.

9. Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la asis-tencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5.

10. Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Alvarez EE,Gea MT. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversosligados a la práctica clínica. Gac Sanit 2006; 20(Supl 1):41-7.

11. Andani Cervera J. Estrategia de la inspección de servicios sanitariosde la comunidad valenciana en gestión de riesgos sanitarios. Ed Aranaz An-drés JM, Vitaller Burillo J. En: De las complicaciones y efectos adversos a lagestión de los riesgos de la asistencia sanitaria. Grupo de Estudio del Proyec-to IDEA: Identificación de Efectos Adversos. Escuela Valenciana de Estudiosde la Salud (EVES), Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Valencia2004: 101-120.

12. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomíadel paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docu-mentación clínica. BOE nº 274. 15- 11-2002. p. 40126-40132.

13. Aranaz Andrés JM. Epidemiología de los acontecimientos adversosen la asistencia hospitalaria. Ed Aranaz Andrés JM, Vitaller Burillo J. En: Delas complicaciones y efectos adversos a la gestión de los riesgos de la asisten-cia sanitaria. Grupo de Estudio del Proyecto IDEA: Identificación de EfectosAdversos. Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES), Conselleria deSanitat. Generalitat Valenciana. Valencia 2004: 273-287.

14. Aranaz J, Aibar C, Vitaller J, Ruiz-López P. Estudio Nacional sobrelos efectos adversos ligados a la hospitalización ENEAS 2005. Madrid: Mi-nisterio de Sanidad y Consumo, 2006. Disponible en http://www.msc.es/ or-ganizacion/sns/planCalidadSNS.

15. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Law-thers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized pa-tients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med1991;324:370-6.

16. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR,Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: Re-sults of the Harvard Medical Practice Study II . N Engl J Med1991;324:377-84.

17. Woloshynowych M, Neale G, Vincent C. Case record review ofadverse events: a new approach. Qual Saf Health Care 2003;12:411-15.

18. Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, SarasquetaAM, Domecq S et al. Les événements indésirables graves liés aux soins ob-servés dans les établissements de santé: premiers résultats d’une étude natio-nale. Etudes et Résultats 2005;398:1-15.

19. Vincent C, Ennis M, Audley RJ. Medical accidents. Oxford: OxfordUniversity Press, 1993.

20. Baker RG, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al.The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events amonghospital patients in Canada. JAMC 2004;170:1678-86.

21. Forster AJ, Asmis TR, Clark HD, Saied GA, Code CC, CaugheySC, et al. Ottawa Hospital Patient Safety Study: Incidence and timing of ad-verse events in patients admitted to a canadian teaching hospital. Can MedAssoc 2004;170:1235-40.

22. Otero MJ, Alonso P, Maderuelo JA, Garrido B, Domínguez-Gil A,Sánchez A. Acontecimientos adversos prevenibles causados por medicamen-tos en pacientes hospitalizados. Med Clín (Barc) 2006; 126 (3): 81-7.

23. Alcalde P, Dapena MD, Nieto MD, Fontecha BJ. Ingreso hospitala-rio atribuible a efectos adversos medicamentosos. Rev Esp Geriatr Gerontol2001;36:340-4.

24. Otero MJ. Nuevas iniciativas para mejorar la seguridad de la utiliza-ción de los medicamentos en los hospitales. Rev Esp Salud Pública2004;78:323-39.

25. Newman-Toker DE, Pronovost PJ. Diagnostic Errors. The NextFrontier for Patient Safety. JAMA 2009; 301 (10): 1060-2.

26. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pncalidad.htm27. Implementación de buenas prácticas en los centros sanitarios del SNS.

Real Decreto 924/2009, de 29 de mayo.28. Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009 – 2012. SESCAM

2009. Toledo.29. http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2009/.

Informe IBEAS.pdf

9a15-ESTUDIO 16/09/11 7:40 Página 15



RESUMEN

Objetivo

Explorar la asociación de las características del propiopaciente y de la asistencia en la aparición de los Efectos Adversos(EA), en un hospital de atención a crónicos y larga estancia.

Método

Estudios de prevalencia realizados durante la segundasemana del mes de Mayo durante los años 2005, 2006, 2007 y2008. Se incluyeron todos los pacientes ingresados en elhospital el día del estudio. Cada cama se examinó sólo unavez. Revisión de las historias durante el ingreso con la guía decribado y el MRF2 adaptado para el proyecto EPIDEA.

Resultados

La prevalencia de pacientes con EA asociados a laasistencia fue de 6,6% (IC95%: 4,4-8,9%). Los EA másfrecuentemente encontrados fueron los relacionados con loscuidados, seguidos de los relacionados con la medicación, y entercer lugar los relacionados con la infección.

Los factores de riesgo extrínsecos (excluyendo el catétervenoso periférico que portan un alto porcentaje de pacientes) yla estancia se asociaron a mayor riesgo de EA cuando contro-lábamos por el resto de variables. Los factores de riesgointrínsecos y las comorbilidades no explicaban la prevalenciaen nuestra muestra.

Conclusiones

La presencia de factores de riesgo extrínsecos en el enfermofavorece la aparición de EA. Esto nos hace pensar que elverdadero riesgo reside en el número de exposiciones a actospotencialmente iatrogénicos más que a la vulnerabilidad delpaciente.

Palabras clave: seguridad del paciente, efectos adversos,calidad asistencial, HACLE (hospital de crónicos y largaestancia).

ABSTRACT

Objective

To explore the association between patient characteristicsand health care circumstances with the presence of AdverseEvents (AE) in a long stay and chronic care hospital.

Methods

Prevalence studies carried out during the second week ofMay in 2005, 2006, 2007 and 2008. All the patients admittedin hospital were included. Review of the medical recordsduring the stay through the screening guide and the EPIDEAproject adapted MRF2.

Results

The prevalence of patient with AE related to care was 6,6%(95%CI 4,4-8,9%). The most frequent AE found were thoserelated to nurse care, followed by those related to medication,and in third place those related to infection.

The extrinsic risk factors and the length of stay wereassociated with a higher risk of AE when adjusting with therest of variables. The intrinsic risk factors and comorbiditiesdidn’t explain the prevalence in our sample.

Conclusions

The presence of certain extrinsic risk factors facilitates theappearance of AE. This makes us think that the true riskresides more in the number of expositions to acts potentiallydangerous than in the patient's vulnerability.

La vulnerabilidad del pacienteen la génesis de los efectos adversosen un hospital de crónicos y larga

estanciaM. T. Gea1,2,3, J. M. Aranaz1,2,3, M. I. Bermúdez3, R. García3, R. Limón1,2, I. Requena2.

1Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial. Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant. 2Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología. Universidad Miguel Hernández.

3Servicio de Medicina Preventiva. Hospital San Vicente del Raspeig.

Originales

16a20-LA VULNERABILIDAD 16/09/11 7:41 Página 16

Key words: patient safety, adverse events, healthcarequality, long stay hospital.

INTRODUCCIÓN

Mucho se ha hablado sobre la ya poco silenciosa epidemiadel siglo XXI (1). Numerosos estudios se han publicado sobrela frecuencia de los efectos adversos ligados a la asistencia enhospitales de agudos (2), su efecto en los pacientes, elpotencial impacto en los sistemas de salud y la necesidad de suestudio, pero no así en los hospitales de crónicos y largaestancia (HACLE) donde todavía la seguridad del paciente esuna tarea a desarrollar. Poco se ha apuntado en este ámbitorespecto a la ocurrencia de los Efectos Adversos (EA) o de losfactores que contribuyen a su aparición. Una perspectivaepidemiológica es, pues, necesaria para explorar su génesis ylas posibles asociaciones y generalizar las recomendacionesque de ellas se deriven.

La metodología desarrollada por Aranaz a partir del estudioIDEA (3) permite analizar las relaciones entre los EA identi-ficados y las características de los pacientes y de la asistenciasanitaria, lo que permite plantear hipótesis sobre los riesgosasociados a la aparición de los EA, así como aportarestrategias y soluciones a aplicar a nivel local. Este punto devista es el que han utilizado los estudios que se hanaproximado al análisis de los EA mediante una revisión de lahistoria clínica, que en la mayoría de las ocasiones se harealizado de forma retrospectiva (4, 5, 6, 7, 8, 9).

El servicio en el que ingresa el paciente explica la granvariabilidad en la medida de frecuencia de EA estudiada. Elriesgo en Pediatría (10) ha de ser por fuerza diferente alencontrado en Medicina Interna (11, 12), Urgencias (13),Unidades de Cuidados Intensivos (14) o Cirugía (15), no sólo porel tipo de asistencia que recibe el paciente en cada servicio o porel tiempo que permanece ingresado (4, 9), sino por su propiavulnerabilidad. A este respecto, se ha explorado el papel quejuega la edad (4, 5, 7, 9, 16), la gravedad del cuadro expresadamediante GRD (5, 17), y algunas comorbilidades (4, 18).

Este hallazgo apunta la necesidad de ser más cuidadosos ala hora de prestar la asistencia a pacientes mayores o pluripa-tológicos ingresados en los HACLE, entre los que se estáobservando un incremento progresivo de la edad. Estospacientes, si bien no están expuestos a más intervenciones, sílo están a numerosos tratamientos, con el riesgo de interac-ciones farmacológicas, reacciones adversas y otros fallos y,además, es más probable que un error pase desapercibido y lacapacidad, tanto del paciente como del equipo de cuidadospara detectarlo antes de que se traduzca en una lesión operjuicio para el paciente, quede mermada.

El papel de la vulnerabilidad del paciente, sus comorbi-lidades y la instrumentalización asociada a los cuidados en loshospitales de crónicos y larga estancia deben modificarconsiderablemente el riesgo de desarrollar EA, su conoci-miento permitirá desarrollar e incrementar la seguridad de lospacientes en este nuevo ámbito.

Siguiendo los pasos del Estudio Nacional sobre los EfectosAdversos relacionados con la Asistencia Sanitaria en España(ENEAS) (19) nos proponemos explorar la asociación de lascaracterísticas del propio paciente y de la asistencia en laaparición de los EA, utilizando varios cortes de prevalenciarealizados en un hospital de atención a crónicos y largaestancia.

METODOLOGÍA

Diseño: estudios de prevalencia realizados durante lasegunda semana del mes de Mayo durante los años 2005,2006, 2007 y 2008. Se incluyeron todos los pacientesingresados en el hospital el día del estudio. Cada cama seexaminó sólo una vez. Se hacía un recorrido ordenado en cadaServicio o Unidad.

Ámbito de estudio: hospital de crónicos y larga estancia(HACLE) de 139 camas.

Instrumentalización: se revisó la historia clínica delpaciente buscando condiciones que alertaban sobre lapresencia de un posible EA utilizando la Guía de Cribado delProyecto IDEA (Identificación de Efectos Adversos) (5, 20).Las historias clínicas que cumplían al menos uno de los 19criterios de la Guía de Cribado fueron examinadas en detallecon posterioridad, para la caracterización precisa del EA conel Formulario Modular de Revisión (MRF2) (21) adaptadopara el proyecto EPIDEA (22).

Unidad de análisis: día del ingreso revisado en el estudiode prevalencia.

Definición de caso: todo EA recogido en la HistoriaClínica, ligado sobre todo a las condiciones de la asistenciasanitaria y no a la enfermedad de base del paciente. Paravalorar la relación del EA con la asistencia sanitaria se utilizóuna escala de 1 a 6 que establecía la evidencia de esta relacióna juicio del revisor. Se consideró ligado a la asistencia paravalores superiores a 3.

Variables estudiadas: ligadas a la asistencia: estancia endías y factores de riesgo extrínsecos (sonda urinaria, catétervenoso periférico, catéter central, catéter central de inserciónperiférica, catéter venoso central, nutrición parenteral,nutrición enteral, sonda nasogástrica, sonda percutáneaesofagogástrica, traqueostomía, ventilación mecánica o terapiainmunosupresora). Ligadas al sujeto: edad, sexo y factores deriesgo intrínsecos (coma, insuficiencia renal, diabetes,neoplasia, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis hepática,drogadicción, obesidad, desnutrición, úlcera por presión,malformaciones, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronariao hipertensión arterial).

Análisis de datos: el análisis estadístico se realizó con elprograma SPSS 15.0. Se realizó un análisis descriptivo de lasvariables cuantitativas mediante medidas de centralización ydispersión. Las cualitativas, mediante medidas de frecuencia.Para el análisis bivariable se usó la prueba de chi-cuadrado o eltest exacto de Fisher para las variables cualitativas, y la t-Student o la U de Mann-Whitney para las cuantitativas (segúncumplieran o no los criterios de normalidad). Se considerósignificación estadística valores de p menores a 0.05. Laasociación entre variables se estudió con regresión logística,mediante un modelo explicativo y predictivo.

RESULTADOS

La población total fue de 468 pacientes, 119 (25,4%) fueronestudiados en 2005, 128 (27,4%) en 2006, 106 (22,6%) en2007 y 115 (24,6%) en 2008. El 55,8% de los pacientes fueronhombres y el 44,2% mujeres. La edad media fue de 72,1 (dt:14,9) y la mediana de 76 años. No se encontraron diferenciassignificativas en la distribución del sexo (p=0,831) ni en laedad (p=0,381) en los cuatro años.




La mediana de la estancia de los pacientes fue de 30 días(amplitud intercuartil: 98,5). Se encontraron diferenciassignificativas (p<0,001) en la distribución de la estancia poraños, siendo mayor durante los años 2007 y 2008 (Tabla I).

El 87,2% de los pacientes presentó algún factor de riesgointrínseco (FRI), siendo los más prevalentes la hipertensión, ladiabetes y la enfermedad coronaria. No se encontrarondiferencias en la distribución de esta variable por añosp=0,274. El 59,8% de los pacientes presentó algún factor deriesgo extrínseco (FRE). Se encontró diferencia en la distri-bución de esta variable por años, p<0,001 (Tabla II).

De todos los FRE, el más prevalente fue el catéter venosoperiférico y la sonda urinaria, cuya prevalencia a lo largo deltiempo fue disminuyendo significativamente (Tabla III).

La prevalencia de paciente con EA asociado a la asistenciacon moderada a alta probabilidad fue de 5,8% (IC95%: 3,7%-7,9%). A lo largo de los años se observó un incremento de laprevalencia de pacientes con efecto adverso (PPEA) y de larazón de EA (REA) (Figura 1). Los diferentes tipos de EAencontrados pueden observarse en la Tabla IV.

No se encontraron diferencias en la edad (p=0,660) ni porsexo (p=0,222) entre los pacientes con y sin EA. El 6,4% delos pacientes con algún factor de riesgo intrínseco desarrollóEA frente al 1,7% de los pacientes que no tenían. La diferenciano alcanzó significación estadística (p=0,144).

El 6,1% de los sujetos con factores de riesgo extrínseco,desarrolló EA frente al 5,3% de los sujetos que no los tenían.La diferencia tampoco alcanzó significación estadística(p=0,732), apreciándose en este caso que existía una tendencia

de tal modo que los sujetos con uno, dos o tres factores deriesgo extrínsecos presentaron EA en un 4,4%, 8,5% y 17,6%respectivamente.

Dado que había una elevada proporción de sujetos quetenían una vía periférica tomada, incluso en ausencia denecesidad clínica, repetimos el análisis despreciando estacircunstancia como de riesgo, y el efecto de los factores deriesgo extrínseco aparecía como factor de riesgo de desarrollarefectos adversos de forma significativa (p=0,035).

En el análisis multivariante explicativo se observó que lospacientes con factores de riesgo extrínsecos tenían 2,3 vecesmás de probabilidad de sufrir EA (Tabla V).

El modelo predictivo saturado, incluyó las variables edad,estancia previa al día del estudio, algunos factores de riesgointrínseco (coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia,inmunodeficiencia, EPOC, cirrosis hepática, obesidad, hipoal-buminemia, úlcera por presión, insuficiencia cardiaca,enfermedad coronaria e hipertensión) y algunos factores deriesgo extrínseco (sonda urinaria cerrada, catéter venosoperiférico, nutrición enteral, sonda nasogástrica, traqueostomíay terapia inmunosupresora). Según este modelo se calculó laprevalencia de efectos adversos para el año 2008, peromanteniendo los valores para la variable Factores de RiesgoExtrínsecos del 2005 (cuya frecuencia de utilización eramayor que en 2008), y el resto de variables con sus valorescorrespondientes en el año, obteniendo una prevalenciaestimada de pacientes con EA de 9,4%, superior a la obtenidarealmente en el año 2008, que fue de 8,7%.



Tabla I. Estancia de los pacientes por año

Año Media (dt) Mediana Amplitud intercuartil

2005 54,5 (115,2) días 10 días 41

2006 57,8 (138) días 15 días 54

2007 133,2 (169) días 76 días 167,5

2008 99,8 (150) 56 días 107

Tabla II. Distribución de presencia o no de FRE por años

Año 2005 2006 2007 2008

Con FRE 62,2% 73,4% 49,1% 52,2%

Sin FRE 37,8% 26,6% 50,9% 47,8%

Tabla III. Prevalencia de CVP y sonda urinaria por año

Año Catéter venoso periférico Sonda urinaria

2005 51,3% 14,3%

2006 64,1% 17,2%

2007 42,5% 12,3%

2008 38,3% 11,3%

Total 49,6% 13,9%

Tabla IV. Tipos de EA encontrados

Tipos de EA N %

Relacionados con los cuidados 11 35,5

Relacionados con la medicación 10 32,3

Relacionados con Infección nosocomial 7 22,6

Relacionados con un procedimiento 1 3,2

Otros 2 6,5

Total 31 100

Figura 1. Evolución de la prevalencia de pacientes con EA y de larazón de EA.

5,0

3,9

5,7

8,7

5,96,6

10,4

3,0

7,2

11,4

PPEAAA PEAPrevalencia de pacientes con EA Razón de EA

2005 2006 2007 2008


DISCUSIÓN

La prevalencia de pacientes con EA asociados a laasistencia con moderada a alta probabilidad es de 5,8%, valorque está por debajo del detectado en los escasos estudios deprevalencia encontrados realizados en servicios médicos, queestablecen cifras muy superiores, aunque son estudios queutilizan una metodología y unas definiciones de efectosadversos diferentes, incluyendo como tales frecuentemente lascomplicaciones (23, 24, 25).

La prevalencia podría estar infraestimada porque lapoblación ingresada en los HACLE es más vulnerable, lospacientes presentan un mayor número de comorbilidades, sonmuy mayores, y presentan menos capacidad de reacción antelas adversidades de su entorno, por lo que es cierto que sonmás frecuentes las complicaciones y esto hace más difícilestablecer el límite entre la tenue barrera que las separa de losEA. La dificultad de separar los sucesos que aparecen por laspatologías que presenta el paciente pluripatológico de lasrelacionadas con errores humanos o del sistema, se amplificaen este escenario. Sin embargo, la comunicación con elpersonal de planta o la revisión del paciente (que está hospita-lizado en ese momento), favorece el juicio de la causalidad delefecto adverso y de su evitabilidad.

El incremento de la prevalencia de EA a lo largo de nuestrosestudios de prevalencia, además de lo ya comentado, puedeexplicarse por el efecto de aprendizaje que supone la realizacióncontinuada del estudio EPIDEA en la Comunidad Valenciana, ya los esfuerzos que se están realizando desde las diferentesinstituciones y organismos en la creación y difusión de unacultura de seguridad del paciente proactiva en nuestro medio.

En los estudios de prevalencia, por otro lado, pueden estarsobrerrepresentados los pacientes con largas estancias, yconforme aumenta el tiempo en el hospital, el deterioro delpaciente hace que éste necesite más cuidados y el riesgo desucesos adversos se incrementa. También pueden estarsobrerrepresentados los EA que permanecen en el tiempo porlas secuelas que dejan en el paciente, como ocurre con lasúlceras por presión, que tardan mucho tiempo en curar.

Por esta misma razón, sí pueden estar infraestimados losefectos adversos leves, que se solucionan rápidamente sindejar secuelas ni tratamientos prolongados, como las mismascaídas que no tienen consecuencias graves. Los estudios deincidencia probablemente sean más sensibles para detectartodo tipo de EA, independientemente de su gravedad eimpacto. En ellos se estudia toda la estancia del paciente,aunque con el inconveniente de que si se realiza de formaretrospectiva, se puede perder mucha información, sobre todo,si la calidad de la historia clínica no es buena.

En el estudio de Thomas et al (17), los tipos de EA másfrecuentes en mayores de 65 años son los relacionados con la

medicación y las caídas. En nuestra población, los másfrecuentes son los relacionados con los cuidados, seguidos delos relacionados con la medicación, y de los relacionados conla infección nosocomial. Adquieren mayor frecuencia losrelacionados con los cuidados, y esto puede ser debido alcambio de perfil que se ha producido con los años en elpaciente ingresado en este hospital. No es hasta 2006 cuandoqueda definido el hospital como HACLE, lo cual puede quehaya influido en que los EA estén relacionados con loscuidados predominantemente, y acuden a estos hospitales, enmuchas ocasiones, para recibir cuidados paliativos y cuidadosasistenciales, más que para realizar diagnósticos otratamientos invasivos.

En nuestro estudio no hubo diferencias significativas en laedad ni en el sexo de los pacientes con y sin EA. Todos lospacientes con EA menos uno tenían factores de riesgointrínsecos. No obstante, hay que señalar que sólo el 13% de lapoblación estudiada no presentaba estos factores de riesgo. Enotros estudios, como en el estudio ENEAS, la edad (ser mayorde 65 años) y la comorbilidad del paciente incrementan elriesgo de sufrir un EA relacionado con la asistencia sanitaria,pero en nuestro estudio ni la edad ni la presencia de factores deriesgo intrínsecos son variables diferenciales en este grupo depacientes, pues todos presentan un riesgo aumentado.

La prevalencia de EA entre los que tienen factores de riesgoextrínsecos es mayor que en los que no los tienen, aunque node forma significativa, lo que puede deberse al númerolimitado de casos, pero dado que parece que se observa unatendencia, aún sin haber significación estadística, estos datosserían indicativos de una significación al menos clínica.Asimismo, se detecta a lo largo del tiempo un descenso de lapresencia de factores de riesgo extrínsecos con los estudios enpanel de prevalencia, sobre todo de la vía periférica y de lasonda vesical y, sin embargo, la prevalencia de EA enpacientes con dispositivos invasivos ha ido aumentado a lolargo de los cuatro años estudiados (de 5,9% a 10,4%). Estopuede ser debido al incremento de la estancia y el manteni-miento e incremento de los factores de riesgo intrínseco y laedad de los pacientes respectivamente, y a la mejora de lacalidad de la información, como ya hemos mencionado.

El análisis multivariante arroja más luz al intentar explicarla patogenia de los EA. Como se había pensado a priori, lapresencia de factores de riesgo extrínseco favorece la apariciónde EA. Esto nos hace pensar que el verdadero riesgo reside enel número de exposiciones a actos potencialmenteiatrogénicos.

Utilizando el modelo de regresión predictivo, si los factoresde riesgo extrínsecos se hubiesen mantenido constantes,considerando la frecuencia de los mismos para el año 2005, laprevalencia calculada para el año 2008 hubiese sido mucho



Tabla V. Regresión logística multivariante para la detección de EA

Variables β Error típico Wald g.l. p E (β) IC95%

Factor de riesgo extrínseco (1) 0,84 0,40 4,35 1,00 0,04 2,31 1,05 5,07

Ingresado más de una semana (2) 1,20 0,75 2,58 1,00 0,11 3,32 0,77 14,33

Constante -4,06 0,72 31,48 1,00 0,00 0,02

Categorías de referencia: (1) Ausencia de factores de riesgo. (2) Menor o igual a una semana.


mayor a la obtenida, luego podemos pensar que existe unaclara relación entre la disminución de los factores de riesgoextrínsecos y el no aumento de la prevalencia de los EA, comocabría haber esperado según el modelo, aun habiendoaumentando la edad y la estancia, como realmente ha ocurrido.Esto nos hace pensar en la necesidad de poner en marchasistemas de control y seguimiento de efectos adversosmediante la monitorización periódica de indicadoresrelacionados con su aparición, que sean por otro ladoeficientes, realizando cortes periódicos que permitan lamedición y detección de la tendencia de los mismos y, almismo tiempo, identificar si las estrategias que se llevan acabo resultan efectivas. Con los estudios de prevalencia enpanel se podrían lograr estos objetivos, sin menospreciar elhecho de que no añaden un coste demasiado elevado, y portanto, son los que aconsejamos para su implantación en losHACLE.

Para correspondencia:Mª Teresa Gea Velázquez de CastroDpto. Salud PúblicaUniversidad Miguel HernándezCampus de San JuanCarretera Alicante-Valencia Km. 8,703550 San Juan de AlicanteE-Mail: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA

1. Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Álvarez EE,

Gea MT. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversosligados a la práctica clínica. Gac Sanit 2006;20:41-7.

2. Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en laasistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc) 2004;123(1):21-5.

3. Aranaz JM, por el grupo de estudio del proyecto IDEA. ProyectoIDEA: identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial 2004; 19Supl 1:14-18.

4. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al.The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events amonghospital patients in Canada. JAMC 2004;170(11):1678-86.

5. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers

AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med1991;324(6):370-7

6. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L,

Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust1995;163(9):458-71

7. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, WilliamsEJ, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah andColorado. Med Care 2000;38(3):261-71

8. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse Eventsin New Zealand public hospitals II: preventability and clinical context. N ZMed J 2003;116(1183):U624

9. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in Britishhospitals: preliminary retrospective record review [published erratum in BMJ2001;322:1395]. BMJ 2001;322(7285):517-9

10. Woods D, Thomas E, Holl J, Altman S, Brennan T. Adverse Eventsand Preventable Adverse Events in Children. Pediatrics 2005;115;155-160

11. O’Neil AC, Petersen LA, Cook EF, Bates DW, Lee TH, BrennanTA. Physician reporting compared with medical-record review to identify ad-verse medical events. Ann Intern Med. 1993;119:370-6

12. Samperiz AL, Rubio MT, Escolar F, Alonso JL, Lanas A, Ayuso T.Estudio de la patología yatrógena en un servicio de Medicina Interna. RevClin Esp 1994;194: 457-463.

13. Forster A, Rose N, Van Walraven C, Stiell I. Adverse events in theemergency department. Qual Saf Health Care 2007;16:17–22.

14. Resar RK, Rozich JD, Simmonds T, Haraden CR. A trigger tool toidentify adverse events in the intensive care unit. Jt Cimm J Qual Patient Saf2006;32:585-90.

15. Healey M, Shackford S, Osler T, Rogers F, Burns E. Complicationsin surgical patients. Arch Surg 2002:137:611-8

16. Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, SarasquetaAM, Domecq S. Les évenements indésirables graves liés aux soins observésdans les établiments de santé: premiers résultats d'une étude nationale. París:DRESS; 2005: Études et résultats. Nº 398.

17. Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types of preventable adver-se events in eldrely patients: population based review of medical records. BMJ2000;320:740-4

18. Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidenceand nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery1999;126:66-75

19. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre losEfectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio deSanidad y Consumo. Madrid, 2006. Depósito legal: M. 19200-2006

20. Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. ProyectoIDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial2004;19:14-18.

21. Woloshynowych M, Neale G, Vincent C. Case record review ofadverse events: a new approach. Qual Saf Health Care 2003;12:411-15.

22. Requena J, Aranaz JM, Gea MT, Limón R, Miralles JJ, Vitaller J,GRUPO TRABAJO PROYECTO EPIDEA. Evolucion de la prevalencia deefectos adversos relacionados con la asistencia en hospitales de la comunidadvalenciana. Rev Calidad Asistencial. 2010;25:244-9

23. Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM, Scemama O. Comparisonof three methods for estimating rates of adverse events and rates of presenta-ble adverse in acute care hospitals. BMJ 2004; 328:199-202.

24. Mostaza JL, Minuelo I, Teijo C, PÉrez S. Prevalencia y gravedad deefectos adversos durante la hospitalización. Med Clin (Barc) 2005;124:75-9.

25. Herrera-Kiengelher L, Chi-Lem G, Báez-Saldaña R, Torre-Bous-coulet L, Regalado-Pineda J, López-Cervantes M, and Pérez-Padilla R.Frequency and Correlates of Adverse Events in a Respiratory Diseases Hospi-tal in Mexico City. Chest 2005; 128:3900-3905.






RESUMEN

Objetivo

Queremos conocer de modo general la cartera de servicios,el rendimiento y la organización de la consulta en los serviciosde Medicina Preventiva (CMP) en la Comunidad Valencianaen el periodo referido al año 2008.

Material y métodos

Se utiliza una encuesta realizada en 23 hospitales de laComunidad Valenciana (CV). Diseñamos un cuestionarioespecífico telefónico dirigido a informadores clave, estructuradoen 4 bloques de información y 8 áreas de actividad de la CMP.

Resultados

Los médicos y enfermeras dedicaron, respectivamente, el32,8% y el 34,1% de su tiempo a la CMP. Las vacunaciones degrupos de riesgo y las vacunaciones al viajero (97,5%) fueronlas actividades más realizadas. Se contabilizaron un total de49.440 CMP (primeras y sucesivas) en 2008 en la CV.

Conclusiones

Los datos sugieren que la CMP es una actividadconsolidada, creciente en número y claramente orientada amejorar el rendimiento de otras consultas y a colaborar enprogramas prioritarios para la Salud Pública.

ABSTRACT

Objetive

Aim of this study was to know portfolio of services, outputresults and organization of specific-consultations ofHospitalary Preventive Medicine services in Spain (PMC).

Methods

We use a opinion poll, performed in 2008 between 23Valencian-Community hospitals. We design a questionary thatwas pointed to key informers and that was divided into 4information sections and 8 activity areas.

Results

Physicians and nurses devoted, respectively, 32.8% and34.1% of his time to PMC. Risk-groups vaccinations (97.5%)and traveller vaccinations (97.5%) were the more frequentdone activities. We estimated a overall 49.440 consultations(first and successive ones) in 2008 in Valencian Community.

Conclusions

Data suggest that PMC is a consolidated activity, increasingto time and clearly pointed to improve output results and tocollaborate in prioritary public health programs.

INTRODUCCIÓN

Los Servicios de Medicina Preventiva (SMP) en loshospitales, nacieron a finales de los 70 con una asignacióninicial de funciones no clínicas que aludían específicamente ala higiene hospitalaria y a la vigilancia y control de laInfección Nosocomial (1). A éstas se fueron incorporandopaulatinamente funciones más estrictamente clínicas de SaludLaboral del personal sanitario (exámenes de salud yprevención del riesgo biológico) y determinadas funciones decooperación con programas específicos de Salud Pública,como las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO),principalmente.

En las últimas décadas, la experiencia adquirida en laprevención de la transmisión nosocomial de infecciones, el

La consulta de los Serviciosde Medicina Preventiva en los

hospitales valencianos. Catálogoy prestaciones en 2008

J. F. Navarro1, 3, M. Arencibia1, A. González2, G. Pérez1, J. Calle1, J. Sánchez2, I. García1, R. Almela1

1Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Elche.2Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de Alicante.

3Departamento de Salud Pública (Universidad Miguel Hernández).

Originales

21a28-LA CONSULTA 16/09/11 7:47 Página 21

auge de los programas de vacunación para enfermos ycolectivos específicos, la implantación de programasespecíficos de prevención de Enfermedades Transmisibles (ET)por parte de las comunidades autónomas y la propiaafirmación de los especialistas en Medicina Preventiva comoexpertos en profilaxis frente a las ET, motivaron que, desde losaños 90, muchos servicios hospitalarios solicitaran de modocreciente a los SMP su colaboración en diversas actividadespreventivas. Aunque las primeras en postularse fueron lasconsultas intrahospitalarias de vacunas (2), su cartera deservicios pronto incluyó una amplia variedad de actividadespreventivas que podríamos denominar genéricamente la“Consulta de MP” (CMP).

Complementando otros documentos anteriores sobre carterade servicios (3), los SMP de la Comunidad Valenciana llevarona cabo en 2002 un minucioso estudio sobre su cartera deservicios (4), fruto del consenso sobre las actividades desarro-lladas, en el que ya se incluía de modo preferente la oferta globalde una moderna consulta de MP orientada a la prevención deenfermedades transmisibles en general: vacunaciones,profilaxis, estudios de contactos (EC), cribado de infecciones,etc. Posteriormente, algunos especialistas han aprovechadotambién sus conocimientos en prevención para ofertar consultasmonográficas de prevención de enfermedades no transmisibles(tabaquismo, prevención cardiovascular, etc.) que gozan de unaaceptación y demanda muy importantes.

Sin embargo, esta tendencia expansiva se ha vistocondicionada por la precariedad de recursos de los SMP que nisiquiera tienen a veces recursos para cumplir sus funcionesbásicas, como la vigilancia y control de la infecciónnosocomial (VCIN) (5), la cual sí cuenta con estándaresreconocidos de necesidades de médicos y enfermeras pornúmero de camas. Esta carencia puede haber condicionadodurante años a los SMP, retrasando su plena incorporación altrabajo en la CMP.

No obstante, no existen datos mínimamente fiables enEspaña sobre la CMP: actitud de los profesionales, la implan-tación real, la composición de estas actividades, el rendimientoen términos de consultas primeras y sucesivas, ni de losrecursos empleados para llevarlas a cabo. Se impone, portanto, una investigación para conocer actualmente, de modobásico y descriptivo y con un ámbito geográfico claro (laComunidad Valenciana) la situación actual de los SMP enrelación a la actividad de CMP. En el presente estudio nosplanteamos los siguientes objetivos:

1. Conocer las características generales de los SMP, lasistemática de trabajo y la asignación en recursoshumanos y de tiempo dedicado a la CMP.

2. Conocer las principales actividades de CMP desarro-lladas por los SMP, así como su rendimiento específico.

3. Conocer las valoraciones y expectativas sobre la CMPentre los profesionales que realizan esta actividad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos definido la actividad de CMP como: todo actomédico reglado de atención directa individual a personas conuna finalidad preventiva, el cual conste de la mayoría de pasoshabituales en toda consulta médica: citación, entrevista,exploración, revisión de documentos, diagnóstico, valoración,consejo médico o recomendación preventiva, aplicación detécnicas o productos médicos y plan de nuevas citas.

Los grupos de actividad de CMP incluídos y sus especifica-ciones se detallan en la Tabla I y fueron éstos: Contactos deTuberculosis (CTBC), Otros Contactos de EnfermedadesTransmisibles (OCET), Vacunaciones de Grupos de Riesgo(VGR), Vacunaciones del Viajero (VV), Interconsultas sobreInfección Tuberculosa (ITBC), Exposiciones BiológicasNosocomiales (EBN), Interconsultas de Servicios dePrevención de Riesgos Laborales (ISPRL) y ConsultasMonográficas, como la del Tabaquismo (CM). Se handesechado por tanto actividades no asistenciales, actuacionessobre grupos o el medio ambiente hospitalario y cualquier otraactividad que no cumpliera estos requisitos.

Se ha llevado a cabo, durante el mes de febrero de 2009, unestudio transversal para conocer de modo retrospectivo y pormedio de un cuestionario específico las actividades de CMPrealizadas durante el año 2008 en los 23 hospitales quedisponían de Servicio de Medicina Preventiva dentro de laComunidad Valenciana. Un borrador de este cuestionario seprobó inicialmente con 3 hospitales y después se elaboró laversión definitiva. No hemos considerado necesaria lavalidación del cuestionario por tratarse de un estudio preliminary exploratorio del tema, que no tiene una única variableprincipal, sino muchas, y ser éstas en su mayor parte (número deconsultas, porcentajes de tiempo, realización o no de unaactividad) datos numéricos que no requieren interpretación.

Las preguntas del cuestionario se realizaron por elinvestigador principal de forma telefónica e iban dirigidas ainformadores clave (el médico y/o enfermera de MP de mayorexperiencia o rango dentro del Servicio). Se realizó una únicaentrevista si los datos estaban ya disponibles, o dos o másentrevistas si había que obtenerlos de forma más específicapara el estudio. La encuesta constaba (Anexo 1) de 4 bloquesde preguntas: datos generales del hospital (8 ítems) , datosgenerales sobre la CMP (15 ítems), datos sobre actividadesespecíficas de consulta (36 ítems) y datos sobre valoración dela actividad por los servicios de la CMP (5 ítems). Se incluyóun espacio al final para observaciones en formato libre.

A cada informador se le solicitaron los datos oficiales,referidos al periodo de 2008, que cada Servicio entrega a laDirección como memoria de rendimiento de consultas, comple-tándose éstos con estimaciones de los Servicios cuando setrataba de datos de naturaleza estimativa (porcentaje de tiempodedicado). El tiempo dedicado a esta actividad se calculó comoEquivalentes de Jornada Completa (EJC) de 37 horas semanalesen proporciones de EJC sobre la jornada laboral.

Para las preguntas sobre valoración subjetiva (4º bloque), seha definido un enunciado acompañado de una escala de tipoLikert de 1 a 10 puntos para valorar el grado de acuerdo delentrevistado. De todos los hospitales se han obtenido datos derendimiento propios, salvo de un hospital que, por no disponerdel rendimiento de consultas desglosado por actividades,hemos consensuado asignarle la media aritmética de los otros5 hospitales de similar número de camas. Debido al tipoespecial de datos del estudio (muestra pequeña, falta denormalidad de la distribución y valores ausentes para algunoshospitales cuando éstos no realizaban una actividad), se haoptado por no contabilizar en la distribución a los valoresausentes y por utilizar la mediana con su intervalo intercuar-tílico (IIC), en lugar de la media, para variables cuantitativas,utilizando los porcentajes para las cualitativas. Para loscálculos estadísticos, se han utilizado los programas EPIINFO6.04 y SPSS 11.0.




RESULTADOS

Hemos recogido los cuestionarios de 23 hospitales conSMP de los 29 existentes en la Comunidad Valenciana(79,3%). En los 6 centros restantes se trata de hospitales sinSMP: hospitales comarcales muy pequeños, hospitalesconcertados u hospitales de crónicos. Entre los hospitales conSMP hay un 21,7% de hospitales pequeños (1-250 camas), un47,9% de hospitales medianos (250-500 camas) y un 30,4% dehospitales grandes (más de 500 camas). Los SMP son en sumayor parte de reciente creación (60,9% a partir de 1990) yhan comenzado en su inmensa mayoría (87%) la CMP tambiéna partir de 1990. Se trata generalmente de pequeños SMP quetienen un solo facultativo (52,2%), un solo enfermero (52,2%)y el 47,8% no disponen de administrativo.

Entre los profesionales, dedican a la CMP más de unacuarta parte de su tiempo el 73,9% de los médicos y el 82,6%de los enfermeros de MP. En el total de hospitales, la medianae IIC de la proporción del tiempo de trabajo dedicado a laCMP fue, respectivamente, del 30% (25-45) y del 35,1% (30-50) para médicos y enfermeras de MP. En términos de EJC, laCMP ocupó una mediana de dedicación en tiempo de 0,50 EJC(0,3-0,8) de los médicos y de 0,45 EJC (0,30-1) de losenfermeros.

Respecto a los aspectos de gestión de la CMP, la mayoría(78,3%) contaba con agenda propia de consultas y el 52,2%estaba incorporado al sistema de cita electrónica del centro. El69,6% de los servicios disponía como soporte documental dela consulta de un informe específico de MP; el 87% utilizabaun informe autocopiable; el 39,1% lo incluía dentro de la

historia clínica convencional y un 30,4% disponía de historiaclínica electrónica. El 95,7% de los SMP introducíahabitualmente la información en el Registro Nominal deVacunas (RNV) de la Comunidad Valenciana y el 78,3% en elRegistro de Enfermedades objeto de de Vigilancia Epidemio-lógica.

En relación al tipo de actividad de CMP desarrollada(Figura 1), se observa que las VGR (97,5%), las ITBC (97,5%)y las ISPRL (97,5%) son las actividades más frecuentementerealizadas, mientras que las VV (69,6%) y las CM (26,1%), lasque menos. Respecto al total del tiempo destinado a la CMP,las medianas e IIC de proporción del tiempo dedicado a cadaactividad (Figura 2) fueron importantes para las VGR (20%,10-30), los CTBC (20%,10-30) y, curiosamente, las CM (21%,10-30), mientras que los OCET (5%, 5-10), las ITBC (5%, 5-10) y las VV (5%, 5-10) suponen dedicaciones de tiempomenores.

La mediana e IIC del rendimiento en número anual de CMPpor servicio para los diversos grupos de actividad fue máselevado en las ISPRL (598, 320-700), las CM (452, 381-900),los CTBC (300, 200-500), las VGR (200, 80-700) y las EBN(200, 109-350), mientras que se observó más reducido en losOCET (60, 30-200), las VV (100, 40-200) y las ITBC (100,30-171).

El volumen total anual de consultas generadas por lasdiversas líneas de actividad en la CMP asciende a 49.440consultas entre primeras y sucesivas, las cuales se reparten dela siguiente forma (Figura 3): 5.646 (11,4%) de CTBC, 2.437(4,9%) de OCET, 12.845 (26,0%) de VGR, 3.680 (7,4%) deVV, 2.657 (5,4%) de ITBC, 5.240 (10,6%) de EBN, 14.040



Tabla I. Descripción de las actividades expresamente incluidas como consulta de Medicina Preventiva en cada grupo

Composición

Investigación de contactos comunitarios de TBC o contactos nosocomialesque no sean personal de plantilla del centro sanitario, como estudiantes,familiares y becarios.

Hepatitis A, Hepatitis B, Meningitis meningocócica, Meningitis porHemophilus Influenzae-b, Tos ferina, Exposiciones biológicas comunitarias onosocomiales que no sean personal de plantilla del centro sanitario, comoestudiantes, familiares y becarios.

Vacunaciones de enfermos con enfermedades o tratamientos predisponentes ainfecciones. Incluye vacunación de gripe y neumococo a personal no sanitarioen campaña vacunal.

Incluye vacunaciones, profilaxis frente a malaria o simple consejo al viajero.

Incluye derivaciones de otros servicios para evaluar la infección tuberculosacon tuberculina o pruebas de interferón.

Incluye cualquier exposición biológica (vía percutánea, aérea, por contacto,etc.) ocurrida en el personal sanitario.

Cualquier atención individual del personal sanitario hecha por derivacióndesde le SPRL o por consulta directa a MP. Incluye: exámenes de salud,petición de analíticas, tuberculinas, vacunaciones en personal sanitario y otrasconsultas de Salud Laboral.

Básicamente, consultas de pacientes sobre tabaquismo remitidos por servicioso por captación propia.

Actividad de consulta (siglas)

Contactos TBC (CTBC)

Otros contactos Enfermedades Transmisibles (OCET)

Vacunaciones Grupos de Riesgo (VGR)

Vacunaciones Viajero (VV)

Interconsultas Infección TBC (ITBC)

Exposiciones Biológicas Nosocomiales (EBN)

Interconsultas SPRL (ISPRL)

Consultas Monográficas (CM)




Anexo 1: Modelo de cuestionario utilizado para contestación telefónica

ENCUESTA SOBRE LA ACTIVIDAD DE CONSULTAS EXTERNAS EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA.

Febrero de 2009. Cuestionario telefónico

Bloque 1: Datos generales del hospital

PERSONA QUE CONTESTA..........................................................................................................................................................................CENTRO............................................................................................................................................................................................................COMUNIDAD AUTÓNOMA ..........................................................................................................................................................................Nº camas................... Año creación hospital................... Año funcionamiento MP................... Recursos de MP: Médicos................... Enfermería................... Administrativo...................

Bloque 2: Datos generales sobre la consulta de M. Preventiva

• ¿Tiene el Servicio de Medicina Preventiva actividad de consulta externa? Sí No • En caso de no tener, ¿cuál es el principal motivo?

Falta de recursos humanos No se ha pactado El Servicio no está interesado en esta actividad

• En caso de poder incluir esta actividad dentro de sus funciones, ¿estaría interesado? Sí No • ¿En qué año comenzó esta actividad?....................•¿Podría estimar el tiempo y recursos que supone esta actividad respecto al global de las actividades del servicio?

Tiempo sobre la actividad general: ENF............MED............ADM.............%En EJC del personal: ENF............MED_............ADM............%

• ¿Cuántos días a la semana se pasa consulta?............• ¿Cuenta con agenda propia? Sí No • ¿La agenda está incorporada al sistema de cita electrónica del centro? Sí No • ¿Se refleja documentalmente la actividad de consulta de MP?

Formulario específico de MP Sí No Informe escrito autocopiable Sí No Historia clínica convencional Sí No Historia clínica electrónica Sí No Registros especificos electrónicos (RNV, AVE) Sí No

Bloque 3: Actividades específicas de consulta

DESGLOSE DE LAS ACTIVIDADES DE CONSULTA

Actividad de consulta

Contactos TBC

Otros contactos enfermedadestransmisibles

Vacunaciones Grupos de Riesgo

Vacunaciones Viajero

Interconsultas Infección TBC

Exposiciones Biológicas Nosocomiales

Interconsultas SPRL

Consultas Monográficas (tabaco, C-V, etc.)

Otras (citar)

Sí/NoProporción del

tiempo de consultaNº estimado

pac/año3 Servicios peticionarios

principales


(28,4%) de ISPRL y 2.895 (5,8%) de CM. Asumiendo que sededican íntegramente los EJC declarados al volumen totalanual de consultas anterior y calculando un promedio de 210jornadas hábiles/año/trabajador del SMP, nos resulta unpromedio diario de 17.6 consultas por jornada médica y 18.9consultas por jornada de enfermería.

Los 3 servicios peticionarios de interconsultas al SMP másimportantes respecto a cada una de las actividades de CMPfueron: CTBC (Neumología, Medicina Interna y Pediatría),OCET (Pediatría, Digestivo y Medicina Interna), VGR(Hematología, Medicina Interna y Reumatología), ITBC(Reumatología, Medicina Interna y Digestivo) y CM como lade tabaquismo (Cardiología, Medicina Interna y Neumología).

La valoración general hecha por los propios SMP sobreestas actividades de consulta fue así: el 82,6% cree que noresta tiempo para otras actividades fundamentales, el 87%opina que no es una actividad difícil de organizar, el 95.7% laconsidera necesaria para los SMP, el 87% la considerangratificante y el 95,7% cree que favorece la visión externa delservicio.

DISCUSIÓN

La CMP se ha mostrado como una actividad sorprenden-temente bien consolidada en los SMP en la ComunidadValenciana, ya que, a pesar de no situarse entre las líneas de

trabajo más clásicas de la Especialidad de Medicina Preventivay Salud Pública (3) es realizada en mayor o menor extensiónpor todos los hospitales con SMP en la Comunidad Valencianay abarca importantes áreas de prevención en el marco de losprogramas de Salud Pública.

Los datos básicos obtenidos en el estudio sobre sistemas deinformación de la CMP parecen apoyar una apuesta por lacalidad. Así, la mayoría tienen agenda propia de CMP eincluso están incorporados al sistema de cita electrónica delcentro. Todos los SMP aportan algún tipo de documento sobrela atención realizada a sus pacientes o a la historia clínica, biensea por medio de algún formulario específico de MP,formularios autocopiables, documentos homologados con lahistoria clínica o incluso por medio de la historia clínicaelectrónica. La aportación informativa a registros autonómicosde vacunación o a registros de enfermedades objeto devigilancia epidemiológica en la web es prácticamente total.

Los SMP constituyen un soporte fundamental para losprogramas de TBC en la Comunidad Valenciana, ya que nosolamente se ocupan de la declaración de TBC y de su controlnosocomial, sino que son el principal colectivo profesional enatender contactos de tuberculosis, actuando, además, comoservicios de referencia para evaluar la infección tuberculosa enlos pacientes de riesgo. Para otras enfermedades transmisiblescon un perfil muy definido (diagnóstico normalmentehospitalario, círculo de contactos limitado y necesidad de



Anexo 1 (continuación): Modelo de cuestionario utilizado para contestación telefónica

ENCUESTA SOBRE LA ACTIVIDAD DE CONSULTAS EXTERNAS EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA.

Febrero de 2009. Cuestionario telefónico

Bloque 4: Valoración general de la actividad por los SMP

A las siguientes preguntas puede responder tanto si el servicio dispone de actividad de consulta, como si no la tiene, plasmando elgrado de acuerdo con las siguientes afirmaciones: de lo que consideraría respecto a la organización y satisfacción del trabajo(si se realiza).

Rodee el número que se corresponda con el grado de acuerdo (0 nada, 10 total)

• Considero que quita (o quitaría) demasiado tiempo para otras actividades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• Es difícil de organizar:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• No es necesaria en un servicio de medicina preventiva:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• Es altamente gratificante para los profesionales:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• Favorece la visión externa del servicio:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿DESEA AÑADIR ALGUNA OBSERVACIÓN? ..........................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................


rápida actuación) como las Hepatitis A y Hepatitis B, laenfermedad meningocócica, la tos ferina, las ETS, entre otras,son también los SMP el principal colectivo asistencialencargado de su profilaxis.

Mención especial merece el papel de los SMP comoServicios consultores especializados en vacunas (2). Entérminos absolutos, representa en nuestra serie la principalactividad de la CMP, con más de 30.000 consultas anuales y,en términos relativos, supone la principal vía de vacunación deenfermos de riesgo en el hospital. Facilitan por ello elrendimiento de muchas consultas externas de otras especia-lidades y constituyen un pilar básico para los programas devacunación del adulto, tan deficientes todavía en nuestromedio. Por otra parte, realizan una importante vacunación delviajero, acercando los puntos de vacunación al paciente yaliviando el trabajo de los Servicios de Sanidad Exterior. Unasencilla estimación del número anual de vacunas adminis-tradas por los SMP en la CV (contabilizando una media de 2vacunaciones por visita y teniendo en cuenta los datos de laFigura 3), podría superar las 50-60.000 vacunas administradas.

Llama la atención por su magnitud la colaboración de losSMP con los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales(SPRL). Con casi 20.000 consultas anuales, los SMP de laComunidad Valenciana asumen en su mayoría la atención yvigilancia del riesgo biológico en los hospitales (exposicionesaccidentales, vacunaciones, profilaxis, entre otras), facilitandonotablemente el trabajo de los SPRL y ofreciendo su trabajocomo consultores. La incipiente actividad de consultasdirigidas a enfermedades no transmisibles, resulta también unaactividad demandada crecientemente por los servicios, comoocurre con la consulta de tabaquismo.

El promedio de consultas diarias (17 para médicos de MP y18 para enfermeros) puede considerarse un rendimientointermedio dentro del marco de la atención especializada (6),ya que la CMP puede resultar una actividad con frecuenciacompleja, como en los estudios de contactos, la profilaxis deenfermedades transmisibles o las consultas de Salud Laboral.Algunas primeras consultas, como por ejemplo la atención ainoculaciones accidentales (7), conllevan un esfuerzoasistencial y costes muy superiores a una consulta estándar deotras especialidades (388 euros de media por caso atendido deinoculación). El dato de que el 47,8% de los SMP no disponede administrativo para mecanizar las consultas, el carácterurgente de muchas de las actividades de profilaxis y laexistencia de consultas informales o de tipo telefónicoapoyarían incluso la hipótesis de un número real de consultassensiblemente mayor.

Esta ingente labor realizada, desde el punto de vistanumérico contrasta con la escasez de recursos de personaldisponibles para la CMP (mediana de de 0,50 EJC paramédicos y 0,45 EJC para enfermeros). Desconocemos si estosrecursos pueden ser suficientes, toda vez que sólo algunasactividades más consolidadas, como la VCIN, tienenestándares asignados de personal según el número de camas(8, 9), pero, a falta de mejores datos y en base a dimensionarlas plantillas de los SMP, parece razonable reclamar un nuevofacultativo y enfermero por cada 20 pacientes/día a atender en



Figura 1. Proporción de SMP de la Comunidad Valenciana quetrabajan habitualmente en cada uno de los grupos de actividad.

100%

90%

0%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

95,7%

73,9%

87,0%

69,6%

26,1%

95,7% 95,7% 95,7%

Cont. T

BC

Otros c

ontac

tos

Vac. e

nferm

.

Vac. v

iajero

IC P

PD

Riesgo

biolo

g.

IC S

PRL

Mon

ográf

icas

Figura 2. Medianas de la proporción del tiempo que dedican losSMP a cada uno de los grupos de actividad respecto al tiempo totalde la CMP (entre paréntesis, nº de hospitales incluidos para elcálculo de cada grupo de actividad).

25%

20%

15%

10%

5%

0%

20,0% 20,0%

5,0% 5,0% 5,0%

21,0%

15,0% 15,0%

Cont. T

BC (17)

Otros c

ontac

tos (2

0)

Vac. e

nferm

. (22

)

Vac. .v

iajero

(22)

IC P

PD (16)

Riesgo

biolo

g. (2

2)

IC S

PRL (22)

Mon

ográf

icas (

6)

Figura 3. Distribución numérica de las consultas (primeras +sucesivas) realizadas en 2008 en los SMP de la ComunidadValenciana (entre paréntesis, nº de hospitales incluidos para elcálculo de cada grupo de actividad).

14.000

5.643

2.437

12.845

14.040

3.680

5.240

2.8952.657

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

Cont. T

BC (17)

Otros c

ontac

tos (2

0)

Vac. e

nferm

. (22

)

Vac. v

iajero

(22)

IC P

PD (16)

Riesgo

biolo

g. (2

2)

IC S

PRL (22)

Mon

ográf

icas (

6)


la CMP. El perfil típico de esta actividad en los Servicios de laComunidad Valenciana sería por tanto el de hospitalesmedianos y pequeños, con SMP creados recientemente (años90 o posteriores), con plantillas unipersonales de médicos yenfermeras y una dedicación de tiempo todavía pequeña a laCMP.

La CMP desarrolla teóricamente su trabajo sobreactividades de una gran efectividad preventiva, ya que laprofilaxis de enfermedades infecciosas es una de lasactividades médicas más avaladas por la evidencia científica.Estas actividades cuentan con sólidas recomendacionesnacionales e internacionales de sociedades científicas yorganismos dedicados a la Salud Pública. Así, disponemos deamplia variedad de recomendaciones para realizar los CTBC,tanto nosocomiales (10, 11) como comunitarios (12-16), losEC de Hepatitis B (17, 18), los EC de Hepatitis A (19, 20), losEC de enfermedad meningocócica (21, 22), los EC de la Tosferina (23), la profilaxis del virus varicela-zóster (24), los ECde enfermedades de transmisión sexual (25) y la profilaxis dela exposición al VIH, tanto nosocomial (26), comocomunitaria (27).

Igualmente normatizadas están las actividades devacunación de enfermos crónicos e inmunodeprimidos (28,29) , las vacunaciones laborales del personal sanitario (30, 31)y la vacunación (32) y profilaxis antimalárica (33, 34) para losviajeros internacionales. La consulta de prevención deltabaquismo dispone asimismo de amplios documentos deconsenso (35) y de experiencias de trabajo ya muyprolongadas entre los SMP (36).

Para la mejora futura de la calidad de las CMP resultanfundamentales la buena actitud y opiniones de losprofesionales mostradas y también el esfuerzo realizado paramejorar la gestión y los sistemas de información. Cabepensar que un desarrollo futuro de las CMP incluirá mejorasorganizativas para gestionar mejor el tiempo, como lasAgendas de Calidad (37) o la inclusión de los indicadores decalidad típicos de las consultas denominadas “consultas dealta resolución” o “unidades de diagnóstico rápido”. Estasunidades incluyen habitualmente indicadores sobre la ratioconsultas primeras/sucesivas (6, 38), sobre las demoras en laatención (7, 39) o sobre la petición de pruebas diagnósticas(38). Existen ya experiencias publicadas de mejora de lacalidad de la CMP en la gestión de procesos, como losCTBC, equiparables en calidad y organización a cualquierotro proceso clínico (40), o las encuestas de satisfacción depacientes con la CMP (41), con una buena valoración generalsobre la asistencia (82,1% igual o mayor de 8).

Nuestro estudio es de carácter exploratorio, por lo que sonnecesarios posteriores estudios que mejoren esta información,calculando de modo más preciso el rendimiento de la CMP,midiendo su evolución en el tiempo y su implantación en otrascomunidades autónomas. Asimismo, conviene conocer másespecíficamente el trabajo con algunos grupos destacados deactividad, como los diferentes tipos de vacunación, lasdiferentes exposiciones biológicas o los estudios de contactossegún el tipo de enfermedad transmisible.

Finalmente, creemos que el pleno desarrollo de la CMP sepresenta también actualmente como una cuestión deoportunidad para los SMP en términos de crecimiento,visibilidad y de cartera de servicios. Prácticamente todas lasactividades sanitarias, incluso las no asistenciales, puedenordenarse en procesos bien definidos, ser ofertadas

públicamente en una cartera y disponer de indicadores ycostes bien definidos, como se ha propuesto recientementepara los servicios de Salud Pública (42). Urge mejorar laorganización, dotación y medios de la CMP para que puedadesarrollar todo su potencial en materia de prevención delpaciente individual.

Agradecimiento: El autor desea mostrar su agradecimientoa la Dra. Enriqueta Muñoz Platón por su aportación a unmodelo previo del cuestionario y a los siguientes profesionalespor su amable comunicación de datos: Alberto Cabrera, RosaManrique, Juana Requena, Carles Oltra, Andrés Guasch,Alicia Hernández, Juan Mollar, Carmen Adell, EdithLeustcher, Ricard Bou, Vicenta Rodrigo, Carles Mayordomo,Fernando Gómez-Pajares, Sergio Fernández, Victoria Valls,Leopoldo Segarra, Pilar Montesinos, Bernardo Vila, CarmenGonzález, José Luis Alfonso, Rafael Ortí, Juan Beltrán yDaniel Bautista.

Correspondencia: Juan F. Navarro Gracia. Servicio de Medicina Preventiva.Hospital General Universitario de Elche. Camí de L’Almassera, 11. 03203 Elche.E-mail: [email protected]éfono: 966 61 61 49.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dirección General del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Circu-lar 3/80 del INSALUD por la que se regula las actividades de Higiene y Me-dicina Preventiva en los hospitales y normativa y competencia de los serviciosgenerales clínicos de Medicina Preventiva. 24 de Marzo de 1980.

2. Farjas P, Martínez MC, Suárez B, González ME, Domínguez V Lavacunación intrahospitalaria: ¿importante o necesaria? El proceso de crea-ción de una Unidad de Vacunas intrahospitalaria. Vacunas 2003;4:34-40.

3. Grupo de Trabajo de la SEMPSPH. Cartera de servicios. Especialidad:Medicina Preventiva y Salud Pública. Medicina Preventiva 1999;5(2):20-2.

4. Aranaz JM, Pérez MV, Mayordomo C, Navarro JF, Tenías JM, Se-

garra L et al. La cartera de servicios de los servicios de Medicina Preventivahospitalarios de la Comunidad Valenciana. Medicina Preventiva2003;IX(4):20-4.

5. Sánchez-Payá J et al. Nosocomial infection surveillance and control:current situation in spanish hospitals. Journal Hosp Infect 2009;72:50-6.

6. Zambrana JL, Jiménez-Ojeda B, Marín M, Almazán S. La consultaúnica o de alta resolución como una alternativa de eficiencia a las consultasexternas hospitalarias tradicionales. Med Clin 2002;118(8):302-5.

7. Solano VM, Hernández MJ, Montes FJ, Arribas JL. Actualizacióndel coste de las inoculaciones accidentales en personal sanitario hospitalario.Gac Sanit 2005;19:29-35.

8. Health Canada, Nosocomial and Occupational Infection Section. Deve-lopment of a resource model for infection, prevention and control programs inacute, long-term, and home-care settings: conference proceedings of the In-fection Prevention and Control Alliance. Am J Infect Control 2004;32:2e6.

9. Van de Broek PJ, Kluytmans JA, Ummels LC, Voss A, Vanden-

broucke-Grauls CM. How many infection control staff do we need in hospi-tals? J Hosp Infect 2007;65:108-111.

10. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in CanadianHealth Care Facilities and other institutional facilities. Canada CommunicableDisease Report. 1996;22S1:1-74.

11. Centers for Diseases Control. Guidelines for preventing the transmis-sion of Mycobacteruim Tuberculosis in Health Care Facilities, 1994. MMWR.1994;43(RR-13):1-133.

12. Centers for Diseases Control and Prevention. Targeted tuberculintesting and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR. 2000;49(RR-6):1-51.

13. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the inves-tigation of contacts of persons with infection tuberculosis. Guidelines for






using the Quantiferon-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosisInfection, United States. 2005;54(RR-15):1-47.

14. Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigación en Tu-berculosis de Barcelona (UITB). Documento de consenso sobre el estudio decontactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin 1999;112:151-6.

15. Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Consenso Nacional para el con-trol de la tuberculosis en España. Med Clin 1992;98:24-31.

16. Grupo de Trabajo de expertos en Tuberculosis del Ministerio de Sani-dad y Consumo. Plan para la prevención y control de la tuberculosis en Espa-ña. Madrid. Ed.: Ministerio de Sanidad y Consumo.2008:1-33.

17. Centers for Diseases Control and Prevention. A comprehensive inmu-nization strategy to eliminate transmission of Hepatitis B virus infection in theUnited States. Part 1: Inmnization of infants, children and adolescents.MMWR 2005;54(RR 16):1-39.

18. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommendations foridentificaction and public health management of persons with chronic hepati-tis B virus infection. MMWR 2008;57(RR-8):1-28.

19. Víctor JC, Monto AS, Surdina TY, Suleimenova SZ, Vaughan G,Nainan OV, et al. Hepatitis A Vaccine versus inmune globulin for posteposu-re propyilaxis. N Eng J Med 2007:257:1685-94.

20. Centers for Diseases Control and Prevention. Prevention of Hepatitis Atrhough active o passive inmunization. Recommendations of Advisory Com-mittee on Inmunization Practiques (ACIP). MMWR 2006;55(RR 7):1-23.

21. Centers for Diseases Control and Prevention. Prevention and control ofmeningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee of In-munization Practiques (ACIP). MMWR 2005;54(RR 7):1-21.

22. Cardeñosa N. Quimioprofilaxis de la enfermedad meningocócica. Va-cunas 2006;7:126-30.

23. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommended antimi-crobial agents for treatment and postexposure prophilaxis of pertussis.MMWR 2005;54(RR 14):1-20.

24. Centers for Diseases Control and Prevention. Prevention of herpes zos-ter. Recommendations of the Advisory Comité on inmunization practiques(ACIP). MMWR 2008;57(RR-5):1-40.

25. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommendations forpartner services programs for HIV infection: siphilis, gonorrhea and clamydialinfection. MMWR 2008;57(RR-9):1-85.

26. Centers for Diseases Control and Prevention. Updated US Public HealthServices Guidelines for the management of occupational exposures to HIV andrecommendations for postexposure prophilaxis. MMWR 2005; 54(RR 9):1-24.

27. Centers for Diseases Control and Prevention. Antiretroviral postexpo-sure prophilaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational ex-posure to HIV in the United States. MMWR 2005;54(RR 2)1-20.º

28. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommended adultinmmunization Schedule. United Status 2010. MMWR 2010;59(1):1-4.

29. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommended inmuni-

zation schedules for persons aged 0 trhough 18 years. United States 2010.MMWR 2010;5(51&52):1-4.

30. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. InfectControl Hosp Epidemiol 1996;17(1)53-80.

31. Siegel JD, Rinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 Guideline forisolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. June 2007. Disponible en: http://www.premierinc.com/safety/to-pics/guidelines/downloads/cdc-isolation-2007.pdf

32. Arrazola P, De Juanes JR. Viajes internacionales y enfermedades in-munoprevenibles. Vacunas 2006;2:72-85.

33. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Informationfor International Travel 2010. Atlanta: U.S. Department of Health and HumanServices, Public Health Service, 2009. Disponible en:http://wwwnc.cdc.gov/travel/content/yellowbook/home-2010.aspx

34. López-Vélez R. Atovacuona-proguanil: una nueva combinación paraprevenir y tratar la malaria en los viajeros internacionales. Medicina Preven-tiva 2003;9(1):15-23.

35. Comité nacional para la prevención del tabaquismo. Ministerio de sa-nidad y Consumo. Documento Técnico de Consenso sobre la Atención del Ta-baquismo en España. 2008. Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponibleen: http://www.cnpt.es/docu_pdf/Doc_Trat_CNPT_08.pdf

36. Adell C, Aparicio M, Mateu S, Olucha C, Gombáu MC, Puig JM.

Características de los fumadores que acuden a una consulta de deshabitua-ción tabáquica (2001-2006). Prev Tab 2007, 9 (Supl 1). S21.

37. Sanz E, Ramírez D, Escortell E, Saenz A, Rosado J. Aplicación dela agenda de calidad en una consulta de Atención Primaria. Rev CalidadAsistencial 2005;20(7):363-9.

38. San José A, Jiménez X, Ligüerre I, Vélez C, Vilardell M. Atenciónespecializada ambulatoria rápida de patologías médicas desde un hospitaluniversitario terciario. Consulta de atención inmediata. Rev Clin Esp2008;2008(2)71-5.

39. Capell S, Comas P, Piella T, Rigau J, Pruna X, Martínez F, Montull

S. Unidad de diagnóstico rápido: un modelo asistencial eficaz y eficiente. Ex-periencia de 5 años.

40. Muñoz E, Méndez MC, Santos MA, García MV, García MC, Ortiz

MA. La actividad del Servicio de Medicina Preventiva en tuberculosis comouna gestión de procesos. Medicina Preventiva 2005;11(1):17-24.

41. Hernández-García I, González-Torga A, Villanueva-Ruiz C, Gar-

cía-Shimizu P, Martín-Ruiz AC, Arnau-Santos M. Satisfacción de los pa-cientes atendidos en una consulta externa de Medicina Preventiva. Rev Cali-dad Asistencial 2010;25(2)83-9.

42. Villalbí JR, Casas C, Bartoll X, Artazcoz L, Ballestín M, Borrell C,

Camprubí E, Durán J, García R, Rodríguez P, Salamero M. Indicadorespara la gestión de los servicios de Salud Pública. Gac Sanit 2010;24(5):378-84.




RESUMEN

Los antimicrobianos son fármacos distintos al resto. Sueficacia en términos de curación y reducción de mortalidad esmuy superior a la de otros grupos de medicamentos,habiéndose demostrado que la indicación de antimicrobianosinadecuados en determinadas situaciones clínicas es un factorindependiente de aumento del riesgo de mortalidad. Por otraparte, son los únicos fármacos con efectos ecológicos, demanera que su administración afecta tanto al paciente que losrecibe como al resto, dado que pueden contribuir a la aparicióny diseminación de resistencias microbianas. Finalmente, sonutilizados por médicos de prácticamente todas las especia-lidades. La complejidad actual motivada por los avances en elconocimiento del manejo de las enfermedades infecciosas ydel aumento de las resistencias hace imprescindible el estable-cimiento de programas de optimización del uso de antimicro-bianos en los hospitales (PROA).

Este documento de consenso define los objetivos de losPROA (por este orden: mejorar los resultados clínicos delos pacientes con infecciones, minimizar los efectosadversos asociados a la utilización de antimicrobianos,incluyendo aquí la aparición y diseminación deresistencias, y garantizar la utilización de tratamientoscoste-eficaces) y establece recomendaciones para suimplantación en los hospitales españoles. Las líneasmaestras de las recomendaciones son las siguientes: eldiseño y desarrollo de los PROA debe basarse en la consti-tución de un equipo multidisciplinar de antibióticos,dependiente de la Comisión de Infecciones. Para posibilitarsu éxito, estos programas necesitan ser considerados comoparte de la propia institución sanitaria y formar parte de losobjetivos de los centros donde se desarrollen. Los PROAdeben incluir objetivos específicos y resultados cuantifi-cables en base a indicadores, y basarse en la realización de

Programas de optimización de usode antimicrobianos (PROA)

en hospitales españoles: documentode consenso GEIH-SEIMC, SEFH

y SEMPSPHJ. Rodríguez-Baño1*, J. R. Paño-Pardo2*, L. Álvarez-Rocha3, A. Asensio4, E. Calbo5, E. Cercenado6, J. M. Cisneros7, J. Cobo8,O. Delgado9, J. Garnacho-Montero10, S. Grau11, J. P. Horcajada12, A. Hornero13, J. Murillas-Angoiti14, A. Oliver15, B. Padilla6,

J. Pasquau16, M. Pujol13, P. Ruiz-Garbajosa17, R. San Juan18, R. Sierra19

Por orden alfabético excepto *coordinadores del documentoAfiliación: 1Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Hospital Universitario Virgen Macarena y Departamento

de Medicina, Universidad de Sevilla. 2Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Hospital Universitario LaPaz–IDIPAZ, Madrid. 3Servicio de Medicina Intensiva. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. 4Servicio de Medicina

Preventiva, Hospital Puerta de Hierro, Madrid. 5Servicio de Medicina Interna, Hospital Mutua de Terrasa, Terrasa (Barcelona).6Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 7Unidad Clínicade Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla. 8Servicio de

Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Ramón y Cajal-IRYCIS, Madrid. 9Servicio de Farmacia Hospitalaria. HospitalUniversitario Son Espases. Palma de Mallorca. 10Servicio de Cuidados Críticos, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla.

11Servicio de Farmacia, Hospital Universitario del Mar, Barcelona. 12Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas,Hospital Universitario del Mar, Barcelona. 13Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona.14Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca. 15Servicio de Microbiología,

Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca. 16Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen de lasNieves, Granada. 17Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal-IRYCIS, Madrid. 18Sección de Enfermedades

Infecciosas, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. 19Servicio de Cuidados Críticos, Hospital Puerta del Mar, Cádiz.

Protocolo

29a34-PROGRAMAS 12/09/11 17:24 Página 29

actividades que consigan mejorar el uso de antimicrobianosen los hospitales, principalmente mediante actividadesformativas y medidas no impositivas de ayuda a laprescripción.

El texto completo del documento, con las tablas yreferencias bibliográficas, se puede encontrar en la versión on-line de la revista. Se presentan a continuación las recomenda-ciones del documento, clasificadas en niveles básico, avanzadoy excelente.

RECOMENDACIONES

Aspectos organizativos

Nivel básico

– Conformación y nombramiento del Equipo deAntibióticos dependiente de la Comisión de Infecciones yPolítica Antibiótica, formado al menos por especialistasen estas áreas: Enfermedades Infecciosas, FarmaciaHospitalaria y Microbiología, con elección de susmiembros en base al liderazgo científico y profesional enel uso de antimicrobianos y las resistencias. Considerar lainclusión de especialistas en Medicina Intensiva yMedicina Preventiva.

– Establecimiento de las funciones del Equipo deAntibióticos, que incluyen: el diseño del PROA adaptadoal centro, institucionalización del programa, difusión atodos los profesionales implicados del centro, yseguimiento del mismo.

Nivel avanzado

– Normalización de las actividades del Equipo deAntibióticos, actas de reuniones, presentación deinformes y evaluación periódica de objetivos.

Nivel excelente

– Diseño de mapa de competencias para los distintosmiembros necesarios en el Equipo de Antibióticos yacreditación de las actividades profesionales de losintegrantes del Equipo de Antibióticos en sus actividadesespecíficas.

– Acreditación en Calidad del PROA.

Institucionalización

Nivel básico

– Aprobación del PROA por la Comisión de Infecciones yPolítica Antibiótica del centro, con apoyo explícito de laDirección del Hospital.

Nivel avanzado

– Inclusión del PROA entre los objetivos estratégicos delHospital.

Nivel excelente

– Inclusión de incentivos ligados a objetivos del PROA paralos distintos servicios asistenciales y los miembros delEquipo de Antibióticos.

Recursos técnicos y humanos

Nivel básico

– Realización de un análisis detallado de las necesidades derecursos humanos en base a las actividades y objetivosplanteados.

– Disponibilidad de profesionales para dedicar el tiempo detrabajo imprescindible en base al análisis realizado paralas actividades básicas del PROA; en caso de que existanecesidad de ampliar los recursos humanos, estableceracuerdos con la Dirección del centro respecto a la redistri-bución de tareas de los profesionales de los serviciosimplicados y/o el aumento del número de profesionales.

– Disponibilidad de un lugar para reuniones del Equipo deAntibióticos, disponibilidad de recursos informáticos ymedios para la formación, acceso a bibliografíaactualizada.

– Accesibilidad a datos hospitalarios básicos necesariospara la medición de indicadores (estancias e ingresostotales y por servicios).

– Microbiología: medios necesarios para la realización deinformes periódicos de resistencias.

– Farmacia: medios necesarios para el cálculo fiable deconsumos de antimicrobianos y para la implantación de laprescripción electrónica generalizada.

Nivel avanzado

– Recursos humanos: disponibilidad de profesionales paradedicar el tiempo de trabajo imprescindible en base alanálisis realizado para las actividades avanzadas del PROA.

– Accesibilidad a datos hospitalarios para la medición deindicadores avanzados (estancia y mortalidad por GRD).

– Microbiología: medios necesarios para la realización deinformes periódicos de resistencias, incluyendo unaislamiento por paciente y diferenciado por tipos deservicios.

– Farmacia: prescripción electrónica asistida con disponibilidadde alertas informáticas para alergias medicamentosas,duración de los tratamientos, riesgos de interaccionesfarmacológicas y fomento de la terapia secuencial.

Nivel excelente

– Recursos humanos: disponibilidad de profesionales paradedicar el tiempo de trabajo imprescindible en base alanálisis realizado para las actividades excelentes del PROA.

– Microbiología: medios necesarios para la realización deinformes periódicos de incidencia de patógenosresistentes de interés en base a mecanismos de resistenciaespecíficos y clonalidad.

– Farmacia: sistemas de prescripción asistida con consejode ajuste de dosis según la función renal y/o hepática delpaciente, el peso y parámetros farmacocinéticos yfarmacodinámicos.

Objetivos e indicadores de los PROA

Nivel básico

– El PROA debe especificar que sus objetivos genéricosson, por este orden: a) mejorar los resultados clínicos delos pacientes con infecciones; b) minimizar los efectosadversos asociados a la utilización de antimicrobianos




(incluyendo aquí la aparición y diseminación deresistencias); y c) garantizar la utilización de tratamientoscoste-eficaces.

– El PROA debe definir indicadores medibles tanto deproceso como de resultado en base a los objetivos fijados,que permitan evaluar el grado de consecución de esosobjetivos.

– En una fase inicial, el PROA debe establecer comoprioridad el conocimiento de la situación basal de losindicadores y su análisis para el establecimiento y priori-zación de los objetivos específicos, así como la elecciónde estándares externos en el consumo (por ejemplo, datosdel ESAC), resistencias (por ejemplo, datos del EARSS,considerando que estos datos son solo de bacteriemias),calidad de prescripción y resultados clínicos.

– La periodicidad (mensual, trimestral, semestral, etc.) conque deben recogerse los indicadores dependerá del propioindicador, del tamaño del centro o unidad y de lasintervenciones implantadas.

– En la medida de lo posible, los distintos indicadores deconsumo de antimicrobianos y de resistencias sereferirán a los mismos periodos de tiempo y unidades oservicios.

– El indicador básico de consumo de antimicrobianosrecomendado es DDD/100 estancias, medido en base aantimicrobianos dispensados. Este indicador debeofrecerse para el consumo global de antimicrobianos ypara el consumo de antimicrobianos por áreas (médicas,quirúrgicas y de medicina intensiva), y por subgrupos osubfamilias de antimicrobianos en base a su utilizaciónclínica, e incluyendo además el consumo de antimicro-bianos específicos en base a su mayor consumo orelevancia en cada situación.

– Realización de informes acumulados periódicos deresistencia a antimicrobianos en base a los puntos de corterecomendados por CLSI ó EUCAST, incluyendo unaislado por paciente, y clasificando los mismos en“extrahospitalarios” y “hospitalarios”, y clasificando demanera individual los de las Unidades de CuidadosIntensivos.

– La selección de los microorganismos y mecanismos deresistencia, y los antibióticos para estos informes serealizará de acuerdo con el equipo de control deinfecciones siguiendo las recomendaciones de la Tabla I.

– El PROA definirá al menos un indicador de resultadoclínico pronóstico de la antibioterapia medibles en elcentro (Tabla II).

– Los indicadores deben remitirse regularmente a laDirección del Centro y a la Comisión de Infecciones yPolítica Antibiótica, con la realización de un informereflexivo sobre los mismos, y a todos los servicios delhospital.

Nivel avanzado

– Una vez conocido el nivel de situación de partida, elPROA debe incluir objetivos específicos dentro de losgenéricos, priorizados en base al análisis de la situaciónlocal.

– De manera adicional al indicador del consumo de antimi-crobianos en DDD/100 estancias se añade el de DDD/100ingresos

– Los indicadores de consumo se deben medir adicio-nalmente por grupos de antimicrobianos en base a indica-ciones clínicas (antipseudomónicos, fármacos frente aGram positivos resistentes, etc.).



Tabla I. Indicadores recomendados para el seguimiento de resistencias, a adaptar a las distintas situaciones epidemiológicas

Indicador

Porcentaje de resistencias de patógenoscomunitarios más relevantes

Porcentaje de resistencias de patógenosnosocomiales más relevantes

Incidencia nosocomial (casos nuevospor 1.000 estancias o 100 ingresos)

Microorganismos/antimicrobianos o mecanismos de resistencia

Streptococcus pneumoniae (penicilina, cefotaxima, eritromicina, levofloxacino)Staphylococcus aureus (oxacilina, levofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina,

eritromicina, rifampicina)Streptococcus pyogenes (eritromicina, clindamicina)Haemophilus influenzae (ampicilina)Escherichia coli (ver abajo)Salmonella spp (ciprofloxacino, cefotaxima)

Staphylococcus aureus (ver arriba)Enterococcus faecalis y faecium (ampicilina, alto nivel aminoglucósidos, vancomicina)Escherichia coli (ampicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefotaxima,

ceftazidima, ertapenem, imipenem o meropenem, ciprofloxacino, aminoglucósidos)Klebsiella spp. (similar, sin ampicilina)Enterobacter spp. (ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem,

ciprofloxacino, aminoglucósidos)Pseudomonas aeruginosa (ídem y resistentes a >3 de las familias anteriores)Acinetobacter baumannii (imipenem, sulbactam, aminoglucósidos, colistina, y resistentes a

todos los antimicrobianos salvo colistina)

Staphylococcus aureus resistente a meticilinaEnterococcus spp. resistentes a vancomicinaKlebsiella y Enterobacter spp. productor de b-lactamasas de espectro extendido y

carbapenemasasPseudomonas aeruginosa productores de metalobetalactamasasClostridium difficile


– Adicionalmente a lo referido anteriormente respecto delos informes de resistencia, se incluirá en éstos la interpre-tación de fenotipos asociados a mecanismos deresistencia.

– Se realizarán evaluaciones de calidad de prescripción deantimicrobianos mediante estudios transversales quepermitan la identificación de áreas de intervención o elimpacto de las mismas, al menos en unidades osituaciones específicas seleccionados en base a lareflexión de datos de consumo, resistencia o datosclínicos.

– Se utilizará como referencia de calidad de prescripción elprotocolo o guía del centro y, en su defecto, una guíaclínica externa evaluada y adaptada a la situaciónepidemiológica local.

– Como indicadores de resultado, se incluirán al menos unindicador relacionado con efectos adversos y unorelacionado con el pronóstico de las infecciones tratadascon antibióticos (Tabla II).

Nivel excelente

– Se realizará un análisis periódico sobre el nivel de cumpli-miento de los objetivos en base a los indicadores medidos,con realización de planes de mejora y elaboración denuevos objetivos en base a éstos.

– La medición de DDD se realizará en base a antimicro-bianos administrados.

– Adicionalmente, se medirán las DDP y DDT paraunidades o antimicrobianos específicos.

– Adicionalmente a lo referido anteriormente respecto delos informes de resistencia, adicionalmente se realizaráninformes en base a puntos de corte epidemiológicos(ECOFF).

– Se realizarán evaluaciones de calidad de prescripción deantimicrobianos mediante estudios longitudinales quepermitan la identificación de áreas de intervención o elimpacto de las mismas, al menos en unidades o situacionesespecíficas seleccionados en base a la reflexión de datos deconsumo, resistencia o datos clínicos.

– Como indicadores de resultado pronóstico, se incluirán almenos uno relacionado con efectos adversos y al menosdos relacionados con el pronóstico (Tabla II).

Intervenciones educativas

Nivel básico

– Establecimiento de un programa formativo continuo enuso de antibióticos, evaluable, dirigido al menos a losprescriptores más relevantes, incluyendo especialistas enformación.

– Priorización de actividades encaminadas a la resoluciónde casos prácticos y toma de decisiones.

Nivel avanzado

– Evaluación de las necesidades formativas de losprescriptores. Registro de consultas sobre antibioterapiapor los consultores y miembros del Equipo deAntibióticos, y análisis de los indicadores para diseño deestrategias formativas.

– Acreditación del programa o programas formativos conobtención de créditos de formación.

– Inclusión de actividades formativas en los objetivosindividuales de las unidades y los especialistas del centro.

– Inclusión del programa de antibioterapia en el plan deformación específica y obligatoria de especialistas enformación, mediante acuerdo con Comisión de Docencia.

Nivel excelente

– Uso de herramientas de e-learning.

Intervenciones restrictivas

Nivel básico

– Guía fármaco-terapéutica: existencia de un procedimientonormalizado para la inclusión/exclusión de fármacosespecífico para antimicrobianos, que incluya el informedel Equipo de Antibióticos.

– Cualquier medida restrictiva para la indicación de fármacosdebe haber sido explicada a los prescriptores, adaptarse a lascostumbres del centro, tener la menor carga burocráticaposible y ser razonablemente flexibles. En ningún caso, lasmedidas restrictivas serán las únicas, ni serán priorizadassobre las medidas de ayuda a la prescripción.

– Pueden considerarse medidas restrictivas para los antimi-crobianos nuevos (de manera temporal), de muy alto costeo de alta toxicidad.

– Se desaconsejan las órdenes de suspensión automáticas(salvo en profilaxis quirúrgica) y la rotación cíclica deantibióticos salvo circunstancias excepcionales.

Nivel avanzado

– Evaluación periódica de los antibióticos e indicacionesincluidos en la guía fármaco-terapéutica del hospital.



Tabla II. Panel de indicadores de resultado clínico del usode antimicrobianos

Indicadores relacionados con efectos adversos de losantimicrobianos

Incidencia de efectos adversos grado III o IVIncidencia de diarrea asociada a Clostridium difficileIncidencia de cuadros de hipersensibilidadIncidencia de neurotoxicidad

Indicadores relacionados con el pronóstico de infeccionestratadas con antimicrobianos

Mortalidad (precoz, global; cruda, atribuible), curación y/oestancia hospitalaria en pacientes con:

Sepsis, sepsis grave, shockNeumonía comunitariaMeningitis comunitariaBacteriemia (global o por determinados microorganismos)Neumonías asociada a ventilación mecánicaInfección de localización quirúrgica profunda o deórgano/espacioFiebre y neutropenia


– Evaluación periódica del impacto positivo y negativo delas medidas restrictivas para fármacos concretos.

– Deben considerarse medidas restrictivas temporales paradeterminados fármacos en determinadas situacionesepidemiológicas, que puedan ser de ayuda para el controlde dicha situación.

Nivel excelente

– Disponibilidad del Equipo de Antibióticos las 24 horasdel día, todos los días.

Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción

Nivel básico

– Realización de guías o protocolos locales de profilaxis,tratamiento empírico y tratamiento dirigido, basados enadaptación de guía externas a la situación epidemiológicay costumbres locales, realizados mediante consenso delos distintos servicios implicados y aprobados por laComisión de Infecciones.

– Revisión periódica de los mismos (al menos bienal).– Disponibilidad de infectólogos o expertos en el manejo

clínico de enfermedades infecciosas y antibioterapia paraconsultoría.

– Acceso informatizado a datos analíticos, microbiológicosy radiológicos de los pacientes en tiempo real.

– Antibiogramas: realización, interpretación e informesegún normas estandarizadas establecidas por comitésinternacionales (CLSI, EUCAST) y laboratorio adscrito aprogramas de control de la calidad. Selecciónconsensuada de antibióticos a estudiar e informar, concomentarios cuando proceda.

– Establecimiento de procedimientos que garanticen laadministración segura de los antimicrobianos: adminis-tración inmediata de la primera dosis del antibiótico unavez prescrito, cumplimiento de la pauta y dosificación deadministración, evaluación de posibles alergias, compati-bilidad de infusiones, tiempo de estabilidad de losfármacos.

– Aspectos específicos de UCI: priorizar el seguimiento deprotocolos y guías clínicas, campañas formativas,importancia de la toma de muestras antes de iniciar ocambiar la antibioterapia, necesidad de desescalar oajustar el tratamiento con datos microbiológicos,normalizar la consulta a enfermedades infecciosas.

Nivel avanzado

– Evaluación sistemática (mediante AGREE) de la calidadde las guías externas y adaptación sistematizada de lasmismas al entorno epidemiológico local para laelaboración de los protocolos locales.

– Programa de auditorías (audits) con objetivosprefijados en unidades prescripciones o situacionespriorizadas, o de manera rotatoria, con evaluación de laprescripción y realización de recomendaciones noimpositivas en tiempo real, previo acuerdo con losprescriptores.

– Programas activos de apoyo al manejo de determinadosproblemas, como las bacteriemias, microorganismos dedifícil tratamiento, etc.

– Sistemas de alerta ante disparidad entre sensibilidad yantibiótico prescrito, dosificaciones potencialmenteinadecuadas.

– Uso de técnicas rápidas para identificación de microorga-nismos resistentes que permitan la optimización precozde tratamientos, cuando sean coste-efectivas.

Nivel excelente

– Evaluación de las guías locales en cuanto a su grado deacierto en los tratamientos empíricos y sus resultadosclínicos.

– Auditorías de prescripción en tiempo generalizadas entodo el hospital.

– Sistemas expertos de apoyo a la prescripción en base adatos del paciente y epidemiológicos.

NOTA. Esta es una versión resumida del documento PROA,cuya versión completa se publicará en la página web de laSEMPSPH (www.sempsph.com).

AGRADECIMIENTOS Y FINANCIACIÓN

Este documento ha sido financiado en su totalidad por laSociedad Española de Enfermedades Infecciosas yMicrobiología Clínica (SEIMC) y el Ministerio de Ciencia eInnovación, Instituto de Salud Carlos III - cofinanciada por elFondo Europeo de Desarrollo Regional "Una manera de hacerEuropa" FEDER, Red Española de Investigación en PatologíaInfecciosa (REIPI RD06/0008).

Agradecemos a los miembros de las sociedades firmanteslos comentarios y sugerencias realizadas.

CONFLICTOS DE INTERÉS

J. Rodríguez-Baño ha sido ponente para MSD, Pfizer,Wyeth, Astra, Novartis y Janssen; ha realizado tareas deasesoría para MSD, Pfizer, Novartis y Janssen-Cilag; y harecibido financiación para investigación de Wyeth yNovartis. J.R. Paño ha realizado tareas de asesoría paraGilead, Merck y Wyeth y ha recibido fondos de investi-gación de Gilead. S. Grau ha sido ponente para Novartis,Janssen-Cilag, MSD, Pfizer, Gilead, Schering-Plough yAstellas, y ha recibido financiación para investigación dePfizer, Novartis y Janssen. J.P. Horcajada ha sido ponentepara Astellas, Novartis, Janssen-Cilag y AstraZeneca, y harecibido financiación para la investigación de AstraZeneca.A. Oliver ha recibido fondos para investigación de Janssen-Cilag, Cubist Pharmaceuticals y Calixa Therapeutics. J.Cobo ha sido consultor para AstraZeneca, Wyeth y Novartis.recibido fondos de investigación de Pfizer y ha recibidoayudas para organización de actividades de formación deAstraZeneca. E. Cercenado ha sido ponente para Novartis. J.Pasquau ha recibido ayudas económicas por asesorías oconferencias, o para actividades de formación o investi-gación, de Janssen, Novartis, Wyeth, MSD, Pfizer, AstraZeneca, Gilead, BMS, Roche, GSK, Boehringer Ingelheim yAbbott. El resto de los autores no tienen conflictos deinterés.




BIBLIOGRAFÍA

1. Armstrong GL, Conn LA, Pinner RW. Trends in infectious diseasemortality in the United States during the 20th Century. JAMA. 1999;281:61-6.

2. Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, Bradley J, Boucher, HW, Scheldet

M et al. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for themedical community from the Infectious Diseases Society of America. Clin In-fect Dis. 2008;46:155-64.

3. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraseet VJ. Inadequate antimicro-bial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among criti-cally ill patients. Chest. 1999;115:462-74.

4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light BE, Parrillo JE, Sharmaet S.

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy isthe critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med.2006;34:1589-96.

5. Paul M, Shani V, Muchtar E, Kariv G, Robenshtok E, Leibovici L.

Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiricalantibiotic therapy for sepsis. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:4851-63.

6. Clatworthy AE, Pierson E, Hunget DT. Targeting virulence: a new pa-radigm for antimicrobial therapy. Nat Chem Biol. 2007;3:541-8.

7. Lipsitch M, Samore MH. Antimicrobial use and antimicrobial resis-tance: a population perspective. Emerging Infect Dis. 2002;8:347-54.

8. Martínez-Martínez L, Calvo J. Development of resistance to antibio-tic drugs: causes, consequences, and importance to the public health system.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl. 4):4-9.

9. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice

LB et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Di-seases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

10. Vila J, Rodríguez-Baño J, Gargallo-Viola D. Prudent use of anti-bacterial agents: are we entering in an era of infections with no effective anti-bacterial agents? What can we do? Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28:577-9.

11. European Center for Diseases Control. The bacterial Challenge: time toreact. A call to narrow the gap between multidrug-resistant bacteria in the EUand the development of new antibacterial agents. 2009. Available at:http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0909_TER_The_Bacterial_Challenge_Time_to_React.pdf. Last accessed November 27, 2010.

12. Livermore DL. Has the era of untreatable infections arrived? J Anti-microb Chemother. 2009; 64(Suppl 1):i29-36.

13. Infectious Diseases Society of America. The 10 x ‘20 Initiative: pur-suing a global commitment to develop 10 new antibacterial drugs by 2020.Clin Infect Dis. 2010;50:1081-3.

14. Center for Disease Control and Prevention. Get Smart: Know WhenAntibiotics Work. Available at: http://www.cdc.gov/getsmart/ Last accessedNovember 27th, 2010.

15. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clíni-ca. Campaña Uso Prudente del Antibiótico. Available at:http://www.seimc.org/noticias/index.asp?apV=noticias&apV1=noticias&apnv0=noticias_usoprudenteantimicrobianos.htm Last accessed November 27th, 2010.

16. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Combating Antimi-crobial Resistance: Policy Recommendations to Save Lives. Clin Infect Dis.2011;52(Supplement 5):S397-S428.

17. Infome EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomia-les en España). Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública eHigiene. Available at: http://www.sempsph.com. Last accessed: March 11th2010.

18. Otero MJ, Alonso P, Maderuelo JA, Garrido B, Domínguez A, Sán-

chez A. Acontecimientos adversos prevenibles causados por medicamentos enpacientes hospitalizados. Med Clin (Barc). 2006;126:81-7.

19. Shehab N, Patel PR, Srinivasan A, Budnitz DS. Emergency depart-ment visits for antibiotic-associated adverse events. Clin Infect Dis. 2008;47:735-43.

20. John JF, Fishman NO. Programmatic role of the infectious diseasesphysician in controlling antimicrobial costs in the hospital. Clin Infect Dis.1997;24:471-85.

21. Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic usage in seven community hos-pitals. JAMA. 1970; 213:264.7.

22. Apisarnthanarak A, Danchaivijitr S, Khawcharoenporn T, Limsri-

vilai L, Warachan B, Bailey TC et al. Effectiveness of Education and an An-tibiotic-Control Program in a Tertiary Care Hospital in Thailand. Clin InfectDis 2006;42:768-75.

23. Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehmann MK, Donskey CJ. Un-necessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns ofmisuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Arch In-tern Med. 2003;163:972-8.

24. Hulscher MEJL, Grol RPTM, van der Meer JWM. Antibiotic prescri-bing in hospitals: a social and behavioural scientific approach. Lancet InfectDis. 2010;10:167-75

25. Powers JH. Risk perception and inappropriate antimicrobial use: yes,it can hurt. Clin Infect Dis. 2009;48:1350-3.

26. Wikipedia contributors. Stewardship [Internet]. Wikipedia, The FreeEncyclopedia. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Stewardship Lastaccessed: Nov 27th, 2010.

27. Davey P, Brown E, Fenelon L, Roger Finch, Ian Gould, Giles Hart-

man et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospi-tal inpatients. The Cochrane Database of Systematic Reviews.2005;19:CD003543.

28. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, Gerding DN, Weinstein RA,

Burke JP et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for He-althcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutionalprogram to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44:159-77.

29. Paño-Pardo JR, Padilla B, Romero-Gómez M, Moreno-Romero F,

Rico-Nieto A, Mora-Rillo M et al. Actividades de monitorización y mejoradel uso de antibióticos en hospitales españoles: resultado de una encuesta na-cional. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 (1):19-25.

30. Almirante B, Campos J, Cantón R, Gudiol F, Pachón J, Pascual

Aet al. Prudent use of antimicrobials. Have we done the best we can? TheSEIMC and REIPI statement. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:485-486.

31. MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in he-alth care systems. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-56.

32. MacKenzie FM, Struelens MJ, Towner KJ, Gould IM. Report of theConsensus Conference on Antibiotic Resistance; Prevention and Control (AR-PAC). Clin Microbiol Infect. 2005;11:937-54.

33. Patel D, Lawson W and Guglielmo BJ. Antimicrobial stewardshipprograms: interventions and associated outcomes. Expert Rev Anti InfectTher. 2008;6:209-22.

34. Cisneros JM, Ortiz-Leyba C, Lepe JA, Obando I, Conde M, Ca-

yuela A et al. Uso prudente de antibióticos y propuestas de mejora desde lamedicina hospitalaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 4):28-31.

35. Marwick C, Watts E, Evans J, Davey P. Quality of care in sepsis ma-nagement: development and testing of measures for improvement. J Antimi-crob Chemother. 2007;60:694-7.

36. Fishman N. Antimicrobial stewardship. Am J Med. 2006;119 (Suppl.1): S53-61.

37. Sourdeau L, Struelens MJ, Peetermans WE, Costers M, Suetens C.

Hospital Care Working Group of Belgian Antibiotic Policy Coordination Com-mittee (BAPCOC). Implementation of antibiotic management teams in Bel-gian hospitals. Acta Clin Belg. 2006;61:58-63.

38. Bantar C, Sartori B, Vesco E, Heft C, Saúl M, Salamone F et al. Ahospitalwide intervention program to optimize the quality of antibiotic use:impact on prescribing practice, antibiotic consumption, cost savings, and bac-terial resistance. Clin Infect Dis. 2003;37:180-6.

39. Saizy-Callaert S, Causse R, Furhman C, Le Paih MF, Thébault A,

Chouaïd C et al. Impact of a multidisciplinary approach to the control of an-tibiotic prescription in a general hospital. J Hosp Infect. 2003;53:177-82.

40. van Kasteren ME, Gyssens IE, Kullberg BJ, Bruining HA, Stobbe-

ringh EE, Goris RJ et al. [Optimizing antibiotics policy in the Netherlands.V. SWAB guidelines for perioperative antibiotic prophylaxis. Foundation Anti-biotics Policy Team]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2049-55.

41. Causse R, Chouaid C, Callaert S, Le Paih MF, Cohen R, Thebault

A. [Impact of a multidisciplinary approach for monitoring prescribing of an-tibiotics in a hospital]. Presse Med. 1998;27:1371-5.

42. Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al. Incidence of adverse drug eventsand potential drug events. Implications for prevention. JAMA. 1995;274:29-34.

43. Nolan TW. System changes to improve patient safety. Br Med J.2000;320:771-3.

44. National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare-2009Update: A consensus report. Washington, DC: NQF; 20096. 2003.

45. McGowan JE. Minimizing Antimicrobial Resistance: The Key Role ofthe Infectious Diseases Physician. Clin Infect Dis. 2004;38:939-42.




46. McQuillen DP, Petrak RM, Wasserman RB, Nahass RG, Scull JA,

Martinelli MP et al. The value of Infectious Diseases Specialists: non-patientcare activities. Clin Infect Dis. 2008;47:1051-63.

47. Power E. Impact of antibiotic restrictions: the pharmaceutical pers-pective. Clin Microbiol Infect. 2006;12(Suppl. 5):25-34.

48. Paterson, DL. The Role of Antimicrobial Management Programs inOptimizing Antibiotic Prescribing within Hospitals. Clin Infect Dis.2006;42(Suppl 2):S90-5.

49. Kollef, MH. Broad-spectrum antimicrobials and the treatment of se-rious bacterial infection: getting it right up front. Clin Infect Dis.2008;47(Suppl 1):S3-13.

50. Deresinski S. Principles of antibiotic therapy in severe infections: op-timizing the therapeutic approach by use of laboratory and clinical data. ClinInfect Dis. 2007;45:S177-83.

51. Delgado Sánchez O, Bautista Paloma J, Sora Ortega M, Moranta

Ribas F. Uso prudente de antibióticos y propuestas de mejora desde la far-macia comunitaria y hospitalaria. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(s4):36-9.

52. Isturiz RE. Optimizing antimicrobial prescribing. Int J AntimicrobAgents 2010;36(suppl 3):S19-S22

53. Rattanaumpawan P, Sutha P, Thamlikitkul V. Effectiveness of druguse evaluation and antibiotic authorization on patients' clinical outcomes, an-tibiotic consumption, and antibiotic expenditures. Am J Infect Control.2010;38:38-43.

54. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q1966; 4: 155-164.

55. Ramsay C, Brown E, Hartman G, Davey P. Room for improvement:a systematic review of the quality of evaluations of interventions to improvehospital antibiotic prescribing. J Antimicrob Chemother. 2003;52:764-71.

56. Vander Stichele RH, Elseviers MM, Ferech M, Blot S, Goossens H. Eu-ropean Surveillance of Antibiotic Comsuption (ESAC) Project Group. Hospitalconsumption of antibiotics in 15 European countries: results of the ESAC Retros-pective Data Collection (1997-2002). J Antimicrob Chemother. 2006;58:159-67.

57. Polk RE, Fox C, Mahoney A, Letcavage J, MacDougall C. Measu-rement of adult antibacterial drug use in 130 US hospitals: comparison of de-fined daily dose and days of therapy. Clin Infect Dis. 2007;44:664-70.

58. de With K, Maier L, Steib-Bauert M, Kern P, Kern WV. Trends inantibiotic use at a university hospital: defined or prescribed daily doses? Pa-tient days or admissions as denominator? Infection 2006;34:91-4.

59. Cantón R, Cobo J. Consumo de antimicrobianos y resistencia en elhospital: una relación difícil de medir y compleja de interpretar. Enferm In-fecc Microbiol Clin. 2009;27:437-40.

60. Baquero F. Low-level antibacterial resistance: a gateway to clinicalresistance. Drug Resist Update. 2001;4:93-105.

61. Cohen AL, Calfee D, Fridkin SK, Huang SS, Jernigan JA, Lauten-

bach E, et al. Recommendations for metrics for multidrug-resistant organismsin healthcare settings: SHEA/HICPAC Position paper. Infect Control HospEpidemiol. 2008;29:901-13.

62. Cook PP, Catrou PG, Christie JD, Young PD, Polk RE. Reductionin broad-spectrum antimicrobial use associated with no improvement in hu-man antibiogram. J Antimicrob Chemoter. 2004;53:853-9.

63. Masterson RG. Antibiotic policies and the role of strategic hospital le-adership. J Hosp Infect 1999;42(Suppl):261S-4.

64. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Holmes A et al.Systematic review of antimicrobial drug prescribing in hospitals. Emerg InfectDis. 2006;12:211-6.

65. Bernard C. Camins Mark D. King, MD, MSc, Jane B. Wells. Theimpact of an antimicrobial utilization program on antimicrobial use at a largeteaching hospital: a Randomized controlled trial. Infect Control Hosp Epide-miol. 2009;30:931-8.

66. Paul M, Andreassen S, Taconelli E, Nielsen AD, Almanasreh N,

Frank U et al. Improving empirical antibiotic treatment using TREAT, a com-puterized decision support system: cluster randomized trial. J AntimicrobChemother. 2006;58:1238-45.

67. Schwartz DN, Wu US, Lyles RD, Xiang Y, Kieszkowski P, Hota B

et al. Lost in translation? Reliability of assessing inpatient antimicrobial ap-propriateness with use of computerized case vignettes. Infect Control HospEpidemiol. 2009;30:163-71.

68. Ho PL, Cheng JCF, Ching PTY, Kwan JKC, Lim WWL, Tong

WCY et al. Optimising antimicrobial prescription in hospitals by introducingan antimicrobial stewardship programme in Hong Kong: consensus statement.Hong Kong Med J. 2006;12:141-8.

69. Honda H, Krauss MJ, Jones JC, Olsen MA, Warren DK. The valueof infectious diseases consultation in Staphylococcus aureus bacteremia. AmJ Med. 2010;123:631-7.

70. Lahey T, Shah R, Gittzus J, Schwartzman J, Kirkland K. Infectiousdiseases consultation lowers mortality from Staphylococcus aureus bactere-mia. Medicine 2009;88:263-7.

71. Nagao M, Iinuma Y, Saito T, Matsumura Y, Shirano M, Matsushima

A et al. Close cooperation between infectious disease physicians and attendingphysicians can result in better management and outcome for patients with Staphy-lococcus aureus bacteraemia. Clin Microbiol Infect. 2010;16:1783-8.

72. Patel M, Kunz DF, Trivedi VM, Jones MG, Moser SA, Baddley JW.

Initial management of candidemia at an academic medical center: evaluationof the IDSA guidelines. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52:29-34.

73. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A etal. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on theappropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis.1999;29:60-6.

74. Girardis M, Rinaldi L, Donno L, Marietta M, Codeluppi M, Mar-

chegiano P et al. Effects on management and outcome of severe sepsis andseptic shock in patients admitted to the intensive care unit after implementa-tion of a sepsis program: a pilot study. Crit Care. 2009;13:R143.

75. Nathwani D, Grayy K, Borlandz H. Quality indicators for antibioticcontrol programmes. J Hosp Infect 2002;50:165-9.

76. WHO Global Strategy for Antimicrobial Resistance Containment.Available at URL: http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Stra-tegy_English.pdf. Last accessed: Jan 7th, 2011.

77. Sbarbaro JA. Can we influence prescribing patterns? Clin Infect Dis.2001;33(Suppl3):S240-4.

78. Navarro C, Rodríguez-Baño J, Cobo J, de Gea-García JH, Vañó S,

Moreno-Ramos F et al. Perceptions and knowledge about antimicrobial re-sistance among junior and senior residents of 5 Spanish hospitals. 21st Euro-pean Conference of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECC-MID), P1279.

79. Davis D, O’Brien MAT, Freemantle N et al. Impact of formal conti-nuing medical education: do conferences, workshops, rounds and other conti-nuing education activities change physician behaviour or health outcomes.JAMA. 1999;282:867-74.

80. Scwartzberg G, Guttman R. Effect of training on physicians attitudesand practices in home and community care of the elderly. Arch Fam Med.1997;6:439-44.

81. PAUSE. Prudent Antibiotic User Web Page. Available at URL:http://www.pause-online.org.uk/. Last accessed: Nov 28th, 2010.

82. Pagani L, Gyssens IC, Huttner B, Nathwani D, Harbarth S. Navi-gating the Web in search of resources on antimicrobial stewardship in healthcare institutions. Clin Infect Dis. 2009;48:626-32.

83. McGowan JE Jr, Finland M. Usage of antibiotics in a general hospi-tal: effect of requiring justification. J Infect Dis. 1974;130:165-8.

84. Woodward RS, Medoff G, Smith MD, Gray JL 3rd. Antibiotic costsavings from formulary restrictions and physician monitoring in a medical-school-affiliated hospital. Am J Med. 1987;83:817-23.

85. Coleman RW, Rodondi LC, Kaubisch S, Granzella NB, O’Hanley

PD. Cost-effectiveness of prospective and continuous parenteral antibioticcontrol: experience at the Palo Alto Veterans Affairs Medical Center from1987 to 1989. Am J Med. 1991;90:439-44.

86. White AC Jr, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg

SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: ex-penditures, susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis.1997;25:230-9.

87. Linkin DR, Paris S, Fishman NO, Metlay JP, Lautenbach E. Inac-curate communications in telephone calls to an antimicrobial stewardshipprogram. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:688-94.

88. LaRosa LA, Fishman NO, Lautenbach E, Koppel RJ, Morales KH,

Linkin DR. Evaluation of antimicrobial therapy orders circumventing an an-timicrobial stewardship program: investigating the strategy of “stealth do-sing”. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28:551-6.

89. Pestotnik SL. Expert clinical decision support systems to enhance an-timicrobial stewardship programs: insights from the society of infectious dise-ases pharmacists. Pharmacotherapy. 2005;25:1116-25.

90. Buising KL, Thursky KA, Robertson MB, Black JF, Street AC, Ri-

chards MJ et al. Electronic antibiotic stewardship--reduced consumption ofbroad-spectrum antibiotics using a computerized antimicrobial approvalsystem in a hospital setting. J Antimicrob Chemother. 2008;62:608-16.




91. Agwu AL, Lee CK, Jain SK, Murray KL, Topolski J, Miller RE etal. A World Wide Web-based antimicrobial stewardship program improves ef-ficiency, communication, and user satisfaction and reduces cost in a tertiarycare pediatric medical center. Clin Infect Dis. 2008;47:747-53.

92. Connor DM, Binkley S, Fishman NO, Gasink LB, Linkin D, Lau-

tenbach E. Impact of automatic orders to discontinue vancomycin therapy onvancomycin use in an antimicrobial stewardship program. Infect ControlHosp Epidemiol. 2007;28:1408-10.

93. Quale J, Landman D, Saurina G, Atwood E, DiTore V, Patel K. Ma-nipulation of a hospital antimicrobial formulary to control an outbreak of van-comycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis. 1996;23:1020-5.

94. White AC Jr, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg

SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: ex-penditures, susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis.1997;25:230-9.

95. Rahal JJ, Urban C, Horn D, Freeman K, Segal-Maurer S, Maurer

J et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporinresistance in nosocomial Klebsiella. JAMA. 1998;280:1233-7.

96. Peña C, Pujol M, Ardanuy C, Ricart A, Pallares R, Liñares J et al.Epidemiology and successful control of a large outbreak due to Klebsiellapneumoniae producing extended-spectrum beta-lactamases. AntimicrobAgents Chemother. 1998;42:53-8.

97. Burke JP. Antibiotic resistance--squeezing the balloon? JAMA.1998;280:1270-71.

98. Toltzis P, Yamashita T, Vilt L, Green M, Morrissey A, Spinner-

Block S et al. Antibiotic restriction does not alter endemic colonization withresistant gram-negative rods in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med.1998;26:1893-9.

99. Lautenbach E, LaRosa LA, Marr AM, Nachamkin I, Bilker WB,

Fishman NO. Changes in the prevalence of vancomycin-resistant enterococ-ci in response to antimicrobial formulary interventions: impact of progressiverestrictions on use of vancomycin and third-generation cephalosporins. ClinInfect Dis. 2003;36:440-6.

100. Rahal JJ, Urban C, Segal-Maurer S. Nosocomial antibiotic resis-tance in multiple gram-negative species: experience at one hospital withsqueezing the resistance balloon at multiple sites. Clin Infect Dis.2002;34:499-503.

101. Sanders WE, Sanders CC. Cycling of antibiotics: an approach tocircumvent resistance in specialized units of the hospital. Clin Microbiol In-fect. 1996;1:223-5.

102. Kollef MH. Is there a role for antibiotic cycling in the intensive careunit? Crit Care Med. 2001;29(Suppl 4):N135-42.

103. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, Weiler M, Shanholtzer C,

Peterson LR. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: ten ye-ars of experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother.1991;35:1284-90.

104. Domínguez EA, Smith TL, Reed E, Sanders CC, Sanders WE Jr.

A pilot study of antibiotic cycling in a hematology-oncology unit. Infect Con-trol Hosp Epidemiol. 2000;21(Suppl1):S4-8.

105. Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, Pasque C, Murphy D, Fraser

V. Scheduled change of antibiotic classes: a strategy to decrease the inciden-ce of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.1997;156:1040-8.

106. Martínez JA, Nicolás JM, Marco F, Horcajada JP, Garcia-Sega-

rra G, Trilla A et al. Comparison of antimicrobial cycling and mixing strate-gies in two medical intensive care units. Crit Care Med. 2006;34:329-6.

107. Kollef MH. Is antibiotic cycling the answer to preventing the emer-gence of bacterial resistance in the intensive care unit? Clin Infect Dis.2006;43(Suppl 2):S82-8.

108. Menéndez R, Ferrando D, Vallés JM, Vallterra J. Influence of de-viation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia.Chest. 2002;122:612-7.

109. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN. Guideli-ne-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults withcommunity-acquired pneumonia: playing by the rule. Arch Intern Med.2009;169:1525-31.

110. Arnold FW, LaJoie AS, Brock GN, Peyrani P, Rello J, Menéndez

R et al. Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investiga-tors. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneu-monia by adhering to national guidelines: Community-acquired PneumoniaOrganization International cohort study results. Arch Intern Med.2009;169:1515-24.

111. Bodí M, Rodríguez A, Solé-Violán J, Gilavert MC, Garnacho J,

Blanquer J et al. Antibiotic prescription for community-acquired pneumoniain the intensive care unit: impact of adherence to Infectious Diseases Societyof America guidelines on survival. Clin Infect Dis. 2005;41:1709-16.

112. Frei CR, Attridge RT, Mortensen EM, Restrepo MI, Yu Y, Ora-

masionwu CU et al. Guideline-concordant antibiotic use and survival amongpatients with community-acquired pneumonia admitted to the intensive careunit. Clin Ther. 2010;32:293-9.

113. Georges H, Chiche A, Alfandari S, Devos P, Boussekey N, Leroy

O. Adult community-acquired bacterial meningitis requiring ICU admission:epidemiological data, prognosis factors and adherence to IDSA guidelines.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28:1317-25.

114. Kett D, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P

et al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-re-sistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohortstudy. Lancet Infect Dis. 2011;11:181-9.

115. Ochoa C. Diseño y evaluación de protocolos clínicos. Nuevo Hospi-tal 2002;2:1-21.

116. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef

MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-asso-ciated pneumonia. Crit Care Med. 2001;29:1109-15.

117. Dellit TH, Chan JD, Skerrett SJ, Nathens AB. Development of aguideline for the management of ventilator-associated pneumonia based onlocal microbiologic findings and impact of the guideline on antimicrobial usepractices. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:525-33.

118. Miliani K, L’Hériteau F, Astagneau P. INCISO Network StudyGroup. Non-compliance with recommendations for the practice of antibioticprophylaxis and risk of surgical site infection: results of a multilevel analysisfrom the INCISO Surveillance Network. J Antimicrob Chemother.2009;64:1307-15.

119. Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. Impact of a six-year con-trol programme on surgical site infections in France: results of the INCISOsurveillance. J Hosp Infect. 2007;66:217-23.

120. Carratalá J, Navas E, San Juan R, Soriano F, Rodríguez V. Guíade recomendaciones en la terapia secuencial antibiótica (TSA). Guías clínicasSEIMC 2006. Consultado el 13 de febrero de 2011. Disponible en:http://www.seimc.org/documentos/guias/2006/Guia3_2006_TSA.pdf.

121. Cobo Reinoso J, Oliva Domínguez J, Soler Vigil M, Martínez-Bel-

trén J, Pedraza Cezon L, Moreno Guillén S. Evaluación de un programa deasesoramiento en tratamiento antibiótico. Rev Clin Esp. 2002;202:78-83.

122. López-Medrano F, San Juan R, Serrano O, Chaves F, Lumbreras

C, Lizasoain M et al. PACTA: efecto de un programa no impositivo de controly asesoramiento del tratamiento antibiótico sobre la disminución de los costesy el descenso de ciertas infecciones nosocomiales. Enferm Infecc MicrobiolClin. 2005;23:186-90.

123. Fraser GL, Stogsdill P, Dickens JD, Jr., Wennberg DE, Smith RP,

Jr., Prato BS. Antibiotic optimization. An evaluation of patient safety andeconomic outcomes. Arch Intern Med. 1997;157:1689-94.

124. Briceland LL, Nightingale CH, Quintiliani R, Cooper BW, Smith

KS. Antibiotic streamlining from combination therapy to monotherapy utili-zing an interdisciplinary approach. Arch Intern Med. 1988;148:2019-22.

125. Rüttimann S, Keck B, Hartmeier C, Maetzel A, Bucher HC. Long-term antibiotic cost savings from a comprehensive intervention program in amedical department of a university-affiliated teaching hospital. Clin InfectDis. 2004;38:348-56.

126. Fluckiger U, Zimmmerli W, Sax H, Frei R, Widmer A. Clinical im-pact of an infectious disease service on the management of bloodstream infec-tion. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:493-500.

127. Jenkins TC, Price CS, Sabel AL, Mehler PS, Burman WJ et al. Im-pact of routine infectious diseases service consultation on the evaluation, ma-nagement, and outcomes of Staphylococcus aureus bacteremia. Clin InfectDis. 2008;46:1000-8.

128. Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, de With K, Theilacker C, Wagner D,

Hübner J et al. Mortality of Staphylococcus aureus bacteremia and infectiousdiseases specialist consultation: a study of 521 patients in Germany. J Infect.2009; 59: 232-9.

129. Sutepvarnon A, Apisarnthanarak A, Camins B, Mondy K, Fraser

VJ. Inappropriate use of antifungal medications in a tertiary care center inThailand: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:370-3.

130. Lemmen SW, Hafner H, Kotterik S, Lutticken R, Topper R. In-fluence of an infectious disease service on antibiotic prescription behaviourand selection of multiresistant pathogens. Infection 2000;28:384-7.






131. Uçkay I, Vernaz-Hegi N, Harbarth S, Stern R, Legout L, VautheyL et al. Activity and impact on antibiotic use and costs of a dedicated infec-tious diseases consultant on a septic orthopaedic unit. J Infect. 2009;58:205-12.

132. Diamantis S, Rioux C, Bonnal C, Papy E, Farfour É, AndremontA, Yeni P et al. Evaluation of initial antibiotic therapy for bacteremia and roleof an antibiotic management team for antibiotic stewardship. Med Mal Infect2010;40:637-43.

133. Scheetz MH, Bolon MK, Postelnick M, Noskin GA, Lee TA. Cost-effectiveness analysis of an antimicrobial stewardship team on bloodstreaminfections: a probabilistic analysis. J Antimicrob Chemother. 2009;63:816-25.

134. Rodríguez-Baño J, de Cueto M, Retamar P, Gálvez J. Current mana-gement of bloodstream infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8:815-29.

135. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP, Weaver LK,Orme JF et al. A computer-assisted management program for antibiotics andother antiinfective agents. N Engl J Med. 1998;338:232–8.

136. Burke JP, Mehta R. Role of computer assisted programs in optimi-zing the use of antimicrobial agents. En: Owens RC, Ambrose PG, Nightinga-le CH, editors. Antibiotic optimization. Concepts and Strategies in ClinicalPractice. Editorial Mercel Dekker, New York, 2005, p: 327-352 .

137. Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, Lobach DF. Improving cli-nical practice using clinical decision support systems: a systematic review oftrials to identify features critical to success. Br Med J. 2005;330:765.

138. Thursky K. Use of computerized decision support systems to impro-ve antibiotic prescribing. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006;4 (3): 491-507.

139. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP, Weaver LK,Orme JF et al. A computer-assisted management program for antibiotics andother antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338:232-238.

140. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards forantimicrobial susceptibility testing, 21st informational supplement. M100-S20,vol. 31, no. 1. Wayne, Pa. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2011.

141. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing. EU-CAST Definitive Document E.DEF 2.1, August 2000: Breakpoint tables forinterpretation of MICs and zone diameters. Version 1.3, January 2011. Availa-ble at URL: http://www.eucast.org. Last accessed April 20th 2011.

142. Cantón R. Lectura interpretada del antibiograma: una necesidad clí-nica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:375-85.

143. Alós JI, Rodríguez-Baño J. ¿Qué antibióticos debemos informar enel antibiograma y cómo? Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:737-41.

144. Wolk DM, Picton E, Johnson D, Davis T, Pancholi P, GinocchioCC et al. Multicenter evaluation of the Cepheid Xpert methicillin-resistantStaphylococcus aureus (MRSA) test as a rapid screening method for detectionof MRSA in nares. J Clin Microbiol. 2009;47:758-64.

145. Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL, Barrero-Almodó-var A, Jiménez-Jiménez FJ, Pérez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact ofadequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted tothe intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003;31:2742-51.

146. Garnacho-Montero J, Ortiz Leyba C, Herrera Melero I et al. Mor-tality and morbidity attributable to inadequate empirical antimicrobial the-rapy in patients admitted to the ICU by sepsis: a matched cohort study. J An-timicrob Chemother. 2008;61:436-41.

147. Heffner AC, Horton JM, Marchick MR, Jones AE. Etiology of ill-ness in patients with severe sepsis admitted to the hospital from the emergencydepartment. Clin Infect Dis. 2010;50:814-20.

148. Álvarez Lerma F; Sierra Camerino R, Álvarez Rocha L, Rodrí-guez Colomo O. Política de antibióticos en pacientes crıíticos. Med Intensi-va. 2010;34:600-8.

149. Kaki R, Elligsen M, Walker S, Simor A, Palmay L, Daneman N.Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. J An-timicrob Chemother. 2011;66(6):1223-1230.

150. Raineri E, Pan A, Mondello P, Acquarolo A, Candiani A, CremaL. Role of the infectious diseases specialist consultant on the appropriatenessof antimicrobial therapy prescription in an intensive care unit. Am J InfectControl. 2008;36:283-90.

151. Pulcini C, Pradier C, Samat-Long C, Hyvernat H, BernardinG, Ichai C et al. Factors associated with adherence to infectious diseasesadvice in two intensive care units. J Antimicrob Chemother. 2006;57:546-50.

152. Georges H, Chiche A, Alfandari S, Devos P, Boussekey N, LeroyO. Adult community-acquired bacterial meningitis requiring ICU admission:epidemiological data, prognosis factors and adherence to IDSA guidelines.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28:1317-25.

153. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, KollefMH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-asso-ciated pneumonia. Crit Care Med. 2001;29:1109-15.

154. Dellit TH, Chan JD, Skerrett SJ, Nathens AB. Development of aguideline for the management of ventilator-associated pneumonia based onlocal microbiologic findings and impact of the guideline on antimicrobial usepractices. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:525-33.

155. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, Bode M, Williams J, Harri-son C, Murphy T, Prentice D, Ruoff BE, Kollef MH. Before-after study ofa standardized hospital order set for the management of septic shock. CritCare Med. 2006;34:2707-13.

156. Ferrer R, Artigas A, Levy M, Blanco J, González Díaz G, Garna-cho-Montero J et al. Improvement in process of care and outcome after a mul-ticenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA. 2008;299:2294-303.

157. Morel J, Casoetto J, Jospe R, Aubert G, Terrana R, Dumont A,Molliex S, Auboyer C. De-escalation as part of a global strategy of empiricantibiotherapy management. A retrospective study in a medico-surgical inten-sive care unit. Crit Care. 2010;14:R225.

158. Álvarez-Lerma F, Álvarez B, Luque P, Ruiz F, Domínguez-Rol-dán JM, Quintana E, Sanz-Rodríguez C. ADANN Study Group. Empiricbroad-spectrum antibiotic therapy of nosocomial pneumonia in the intensivecare unit: a prospective observational study. Crit Care. 2006;10:R78.

159. Eachempati SR, Hydo LJ, Shou J, Barie PS. Does de-escalation ofantibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia affect the likelihood ofrecurrent pneumonia or mortality in critically ill surgical patients? J Trauma.2009;66:1343-8.

160. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, Rodríguez A, Gualis B, BoqueC et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit CareMed. 2004;32:2183-90.

161. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Bui N, Pereyre S etal. Strategy of antibiotic rotation: long-term effect on incidence and suscepti-bilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneu-monia. Crit Care Med. 2003;31:1908-14.

162. Raineri E, Crema L, Dal Zoppo S, Acquarolo A, Pan A, Carneva-le G et al. Rotation of antimicrobial therapy in the intensive care unit: impacton incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resis-tant Gram-negative bacteria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;29:1015-24.

163. Merz LR, Warren DK, Kollef MH, Fridkin SK, Fraser VJ. Theimpact of an antibiotic cycling program on empirical therapy for gram-nega-tive infections. Chest 2006;130:1672-8.

164. Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al. Incidence of adverse drugevents and potential drug events. Implications for prevention. JAMA.1995;274:29-34.

165. Nolan TW. System changes to improve patient safety. Br Med J.2000;320:771-3.

166. National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare-2009Update: A consensus report. Washington, DC: NQF; 20096. 2003.

167. Baquero F, Garau J. Prudent use of antimicrobial agents: revisitingconcepts and estimating perspectives in a global world. Enferm Infecc Micro-biol Clin. 2010;28:487-8.

168. Ansari F, Gray K, Nathwani D, Phillips G, Ogston S, Ramsay C,Davey P. Outcomes of an intervention to improve hospital antibiotic prescri-bing: interrupted time series with segmented regression analysis. J AntimicrobChemother. 2003;52:842-8.



CARTAS AL DIRECTOR


Escrito de la Sociedad Canaria de Medicina Preventiva Hospitalaria

sobre el proyecto Neumonía Zero

Autores: Junta directiva de la Sociedad Canaria de Medicina Preventiva HospitalariaJ. Molina1, M. Lecuona2, M. García3, A. Quori4, E. Álvarez5, A Torres5, M.ª J. Ramos5, P. Barrera5,

J. García 5, C. Hernández5

1Presidente, 2Vicepresidente, 3Tesorera, 4Secretaria, 5Vocal.

Señor Director:El 22 de Marzo de este año se presentó en Barcelona el programa “LA CULTURA DE SEGURIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO:

Prevención de las Neumonías relacionadas con Ventilación Mecánica mediante una Intervención Multifactorial”. Este programa seconoce con el nombre de NEUMONÍA-ZERO y cuenta con la cobertura institucional del Ministerio de Sanidad, Política Social eIgualdad, así como con la participación, como sociedades científicas, de la SEMYCIUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva,Crítica y Unidades Coronarias) y de la SEEIUC (Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias). El principalobjetivo del proyecto es reducir hasta en un 25 % la densidad de incidencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV),comparándola con datos del bienio 2009-10.

Sin embargo, en ningún momento desde las instituciones participantes se ha promovido la participación de los Servicios deMedicina Preventiva de los hospitales públicos de Canarias en este proyecto, a pesar de que la especialidad de Medicina Preventiva ySalud Pública, según el programa formativo vigente (1), es una especialidad que capacita, entre otras, para la investigación, aplicacióny fomento de políticas y actividades de promoción y protección de la salud. En el contexto de la Atención Especializada, el ámbitofundamental de actuación de los Servicios de Medicina Preventiva hospitalarios es la prevención y control de los eventos adversosasociados a cuidados asistenciales para la mejora de la seguridad de los pacientes, entre los que destacan por su importancia lasInfecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (IRAS), conocidas habitualmente como infecciones nosocomiales.

De esta forma, los profesionales que integran los distintos Servicios de Medicina Preventiva han ido desarrollando las habilidadesnecesarias para el desempeño de la vigilancia y control de las IRAS. Igualmente, han demostrado realizar una labor eficiente, tantodesde el punto de vista asistencial, docente, como científico. Por este motivo sorprende que no se haya contado con los profesionalesdedicados a la prevención y control de la infección en los hospitales de Canarias para la implementación del proyecto Neumonía-Zero.

SOLUCIÓN PROPUESTA

Entendemos que nuestra experiencia debe ser tenida en consideración. De hecho, según un artículo citado en el Programa NeumoníaZero (2), la vigilancia de las neumonías se realiza por “hospital infection preventionist” siguiendo los criterios de definición deinfecciones del CDC/NHSN, criterios ampliamente conocidos y utilizados por los Servicios de Medicina Preventiva. Tal y como elpropio artículo cita, la realización de la vigilancia por estos profesionales “minimiza la posibilidad de aparición de un sesgodiagnóstico, ya que estos profesionales están entrenados para llevar a cabo la vigilancia utilizando definiciones estandarizadas”.

Otro aspecto a tener en cuenta es el relativo a la formación en higiene de manos, uno de los puntos clave de las medidas deprevención de infecciones en general y de neumonías en particular. En Canarias, al igual que en las distintas CCAA, existe un grupode mejora de higiene de manos que está trabajando de forma coordinada desde el año 2008. Todos ellos están coordinados a nivelnacional por la Agencia de Calidad, desde la iniciativa de Seguridad de Pacientes (3).

Además de ello, los profesionales de los Servicios de M. Preventiva clásicamente se han venido ocupando de la formación deprofesionales en este tema. Consideramos que somos, por tanto, los profesionales ideales para llevar a cabo esta tarea y que el programaNeumonía-Zero debería compartir objetivos con el de Higiene de manos, en especial en lo que se refiere a la tasa de adherencia.

BENEFICIOS ESPERADOS

Dado que el diagnóstico de NAVM tiene un cierto componente subjetivo y una alta variabilidad interobservadores (4), existe laposibilidad de que profesionales internos del Servicio de Medicina Intensiva no específicamente dedicados a la prevención deinfecciones nosocomiales puedan infranotificar los casos de NAVM, comprometiendo la fiabilidad y validez de los resultadosobtenidos. En el último congreso de la SEIMC (Junio 2011) se ha presentado un estudio de validación de los datos de 2008 del grupode trabajo ENVIN en una muestra de 20 UCI. Se obtuvo una sensibilidad del 85% para neumonías y del 79% para bacteriemias, conla conclusión de que es necesario realizar auditorías periódicas para conocer la calidad de los datos de los registros (5).

Además de disminuir la posibilidad de sesgo diagnóstico, la inclusión de profesionales de los Servicios de Medicina Preventivaaportaría al proyecto la posibilidad de realizar un seguimiento efectivo de los pacientes posteriormente al alta de los servicios deMedicina Intensiva. Si efectivamente (como todos desearíamos) el Programa Neumonía-Zero consigue disminuir la incidencia deNAVM, y dado que todos los pacientes dados de alta de un Servicio de Medicina Intensiva pasan a una planta de hospitalizacióngeneral, sería muy valioso poder contar con datos que reflejen la disminución de NAVM incluso en los pacientes en los que la NAVMse diagnostica 48-72 horas después del alta.

40CARTAS AL DIRECTOR 16/09/11 8:00 Página 40

En definitiva, creemos que la presencia de personal de prevención de infecciones de los hospitales añadiría valor al proyectopor las siguientes razones:

1. Nuestra experiencia previa contrastada en vigilancia epidemiológica, análisis de los datos e investigación evaluativa.2. Evitar el sesgo de diagnóstico, como ya se recoge en uno de los artículos usados en el proyecto.3. Evitar la pérdida de pacientes infectados que se dan de alta de los Servicios de Medicina Intensiva en periodo de incubación.4. Nuestra experiencia y conocimientos en formación e higiene de manos, tanto en la formación como en la medición de indicadores

de proceso (tasa de adherencia).

BIBLIOGRAFÍA

1. ORDEN SCO/1980/2005, de 6 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública.2. Berenholtz et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32: 305-14.3. Programa Higiene de Manos en el Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/proyectos/financiacion-estudios/

programa-higiene-manos.html4. Klompas M. Interobserver variability in ventilator-associated pneumonia surveillance. Am J Infect Control. 2010 Apr;38(3):237-9.5. M. López Pueyo y Grupo ENVIN. Validacion del registro ENVIN: diagnostico de neumonía o bacteriemia intraUCI. Abstract nº 629. XV Congreso de la

SEIM. Málaga, 1-4 de junio de 2011.


CARTAS AL DIRECTOR

40CARTAS AL DIRECTOR 16/09/11 8:01 Página 41



El pasado día 20-06-2011 ha quedadoconstituida la nueva Junta Directiva dela SEMPSPH que resultó electa elpasado 27 de Mayo en Asamblea de lasociedad celebrada en Gran CanariaSu composición es la siguiente:• Dra. Berta Mª Uriel Latorre. Jefa de

Servicio de Medicina Preventiva delComplejo Hospitalario de Ourense.Presidenta.

• Dra. Enriqueta Muñoz Platón. Jefa deSección de Medicina Preventiva.Complejo Hospitalario de Toledo.Vicepresidenta 1ª.

• Dña. Marina Fuster Pérez. Enfer merade Medicina Preventiva. HospitalUniversitario de Alicante. Vicepre-sidenta 2ª.

• Dr. Juan Francisco Navarro Gracia.Jefe de Sección de MedicinaPreventiva del Hospital GeneralUniversitario de Elche. Secretario.

• Dr. Jesús Dávila. Jefe de MedicinaPreventiva del Hospital de Algeciras.Tesorero.

• Dr. Josep María Ramón Torrel. Jefe de Servicio de Medicina Preventiva del Hospital de Bellvitge. Vocal.• Dr. Javier Lozano García. Jefe de Sección de Medicina Preventiva del Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Vocal.• Dra. Mª Dolores Vigil Escribano. Jefa de Medicina Preventiva del Hospital del Tajo (Aranjuez). Vocal.• Dr. Robert Camargo Ángeles. MIR 3º año de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de Alicante. Vocal.• Dña. Monserrat Sallés Creus. Supervisora de Medicina Preventiva. Hospital Clinic de Barcelona. Vocal.El equipo que compone la Junta Directiva se plantea completar la modernización de la veterana sociedad para adaptarla a losnuevos retos del siglo XXI y ser así un instrumento útil a todos los profesionales de la Medicina Preventiva y la Salud Públicaque la componen: residentes de MP y SP, profesionales de enfermería, médicos especialistas de MP y SP de ámbito hospitalario,ámbito comunitario, departamentos de salud pública, universidades, y un largo etc., unidos todos por la tarea común de prevenirenfermedades y promocionar la salud en nuestro país desde hace más de tres décadas.Los objetivos más inmediatos de la nueva junta serán:Defender de los recortes presupuestarios los programas, las prestaciones y los servicios de salud pública que handemostrado ser los de mejores resultados en análisis de coste/beneficio para la salud de las poblaciones.Defender la especialidad médica de Medicina Preventiva y Salud Pública con su denominación actual como pilar fundamentaldel mapa de profesionales dedicados a la Salud Pública. Ello pasa hoy, en opinión de la Junta, por defender la permanenciade la especialidad en el tronco médico sin renunciar a la negociación de los contenidos formativos para garantizar la completacapacitación descrita en el programa de la especialidad.Proponer la creación de una nueva especialidad de enfermería que recoja la capacitación en Vigilancia y Control de infeccióntanto en el ámbito hospitalario como de salud pública, las intervenciones preventivas y la calidad y seguridad clínica.Proponer en el sistema sanitario público la creación de áreas o unidades de gestión clínica de la Medicina Preventiva queincluyan las actividades de medicina preventiva, la prevención de riesgos laborales, la epidemiología comunitaria, la calidad yseguridad clínica como una forma de optimizar los recursos dedicados a la prevención en las áreas de salud.Aumentar la colaboración de la SEMPSPH en la formación continua y actualizada de los profesionales de la Medicina Preventivay Salud Pública y participar activamente en los temas de salud pública de actualidad que preocupan a los ciudadanos.Para conseguir estos objetivos la nueva Junta anima a todos los socios a participar activamente en los grupos de trabajo, a enviarsugerencias y a participar en los paneles de expertos de la sociedad en los diferentes temas del trabajo diario de la profesión.

NOTICIAS DE LA SOCIEDAD

LA SOCIEDAD DE MEDICINA PREVENTIVA SALUD PÚBLICA E HIGIENE (SEMPSPH)

ESTRENA JUNTA DIRECTIVA

42NOTICIAS SOCIEDAD 16/09/11 8:04 Página 42

PORTADA MP 3-2011 - sempsph.com€¦ · Medicina Preventiva Vol. XVII, N.º 3, 3er Trimestre, 2011...

Documents

Transcript of PORTADA MP 3-2011 - sempsph.com€¦ · Medicina Preventiva Vol. XVII, N.º 3, 3er Trimestre, 2011...