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VACUNAS CONTRA EL PAPILOMAVIRUS HUMANO PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTA D.C 2005 1
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VACUNAS CONTRA EL PAPILOMAVIRUS HUMANO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTA D.C
2005
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VACUNAS CONTRA EL PAPILOMAVIRUS HUMANO
MARITZA CALIXTO GÓMEZ
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTA D.C
2005
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VACUNAS CONTRA EL PAPILOMAVIRUS HUMANO
MARITZA CALIXTO GÓMEZ
DIRECTOR
JANETH ARIAS.,MSc
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTA D.C
2005
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VACUNAS CONTRA EL PAPILOMAVIRUS HUMANO
MARITZA CALIXTO GÓMEZ
DIRECTOR
______________________
JANETH ARIAS.,MSc
Departamento de Microbiología Facultad de Ciencias
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTA D.C
2005
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VACUNAS CONTRA EL PAPILOMAVIRUS HUMANO
MARITZA CALIXTO GÓMEZ
______________________
DIANA PATIÑO C.,MSc. Coordinadora Especialización en Laboratorio de Inmunología Clínica
Departamento de Microbiología Facultad de Ciencias
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
ESPECIALIZACIÓN EN LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA BOGOTA D.C
2005
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NOTA DE ADVERTENCIA
Los criterios expuestos, las opiniones expresadas y las Conclusiones anotadas son responsabilidad del autor y no
Comprometen a la Pontificia Universidad Javeriana.
EL AUTOR.
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CONTENIDO
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVO MARCO TEÓRICO 1. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO………………………………………..12 2. HISTORIA …………………………………………………………………… 13 3. CLASIFICACIÓN …………………………………………………………….15 4. VÍA DE TRANSMISIÓN……………………………………………………...16 5. ESTRUCTURA BÁSICA DEL GENOMA………………………………….16 5.1 PROTEÍNAS……………………………………………………………….....18 5.1.1 PROTEÍNA E1……. ............................................................................18 5.1.2 PROTEÍNA E2……………………………………………………………...18 5.1.3 PROTEÍNA E4……………………………………………………………...19 5.1.4 PROTEÍNA E5………………………………………………………………19 5.1.5 PROTEÍNA E6………………………………………………………………19
5.1.6 PROTEÍNA E7………………………………………………………………19 5.1.7 p53 de PROTEÍNA…………………………………………………………19 6 CLASIFICACIÓN DE LOS VPH………………………………………………20 7. BIOLOGÍA DEL VPH………………………………………………………….21 8. INMUNIDAD DE LA INFECCIÓN POR VPH……………………………….22 8.1 RESPUESTA INMUNE HUMORAL………………………………………..23 8.2. RESPUESTA INMUNE CELULAR………………………………………..23 9. MECANISMOS DE EVASIÓN TUMORAL………………………………....26 10. REGULACIÓN DEL CICLO CELULAR…………………………………...27 11. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………….30 12. PREVALENCIA DEL VPH…………………………………………….....…31
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13. TRANSMISIÓN DEL VPH……………………………………………......…33 13.1 FACTORES DE RIESGO……………………………………...……...……33 13.1.1 Edad………………………………………………………………………...33 13.1.2 Conducta sexual………………………………………………………….34 13.1.3 Co-factores en la carcinogénesis cervical…………………………..34 14. LESIONES CLÍNICAS………………………………………………………..36 14.1 EN EL HOMBRE……………………………………………………….……36 14.1.1 Condilomas exofíticos cutáneos……………………………………...36 14.1.2 Condilomas exofíticos mucosos……………………………………...36 14.1.3 Condilomas papulosos mucocutáneos……………………………...36 14.1.4 Otras lesiones condilomatosas…………………….…………………37 14.2 EN LA MUJER……………………………………………………………….37 14.2.1 Condiloma acuminado…………………………………………………..37 14.2.2 Neoplasia intraepitelial cervical……………………………………….37 14.2.3 Neoplasia intraepitelial en otras localizaciones genitales…….….38 14.2.4 Neoplasias invasivas………………...………………………………….42 15. VACUNAS CONTRA VPH…………………………………………………..43 15.1 VACUNAS PROFILÁCTICAS……………………………………………..44 15.1.1.Eficacia…………………………………………………………………….45 15.1.2 Vacunas de partículas semejantes a virus (VLP's)………………..48 15.2 VACUNAS TERAPÉUTICAS…………………………………………...…49 15.2.1 Vacunas basadas en péptidos………………………………………..50 15.2.1.1 Eficacia………………………………………………………………….51 15.2.2 Vacunas basadas en proteínas……………………………………….52 15.2.2.1 Eficacia……………………………………………………………….….53 15.2.3 Vacunas de vectores virales……………………………………….…..53 15.2.4 Vacunas de ADN…………………………………………………….……54 15.2.4.1 Eficacia…………………………………………………………………..55 15.2.5. VACUNAS BASADAS EN CÉLULAS…………………………………55 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………57
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LISTA DE DIAGRAMAS
DIAGRAMA N. 1 Virión visto por microscopia electrónica………………12 DIAGRAMA N. 2 Representación icosaédrica del cápside del un VPH, observándose las unidades pentaméricas…………………………………15 DIAGRAMA N.3 Mapa Genético de la Región Larga de Control (RLC) de los VPH…………………………………………………………………………….17 DIAGRAMA N 4. El Estructura esquematizada del VPH…………….…….18 DIAGRAMA N.5 Clasificación de los genotipos de VPH causantes de cáncer………………………………………………………………..…………….21 DIAGRAMA N.6 Efectos inmunológicos del VPH………………………….26 DIAGRAMA N.7 Proceso de invasión del epitelio por VPH………………29 DIAGRAMA N.8. Condiloma acuminado vulvar. Coilocitos con halo perinuclear………………………………………………………………………...38 DIAGRAMA N.9. Morfología evolutiva o escalones sucesivos que conducen al carcinoma invasor de cuello uterino………………………..41 DIAGRAMA N.10. Representación esquemática de los precursores del carcinoma epidermoide cervical……………………………………………..42
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VACUNAS CONTRA EL PAPILOMAVIRUS HUMANO
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA La infección por virus del Papiloma Humano (HPV) es la enfermedad viral de
transmisión sexual más común, con prevalencias de infección desde 10%
hasta 50% en mujeres sexualmente activas en toda Latinoamérica (FRAZAR
IH.2004).
Aunque 90% de las infecciones se resuelven espontáneamente, la infección
persistente se ha asociado con el desarrollo de neoplasias cervicales y
anogenitales. (KOUTSKY LA, AULT KA, WHEELER CM et al.2002)
Se ha comprobado que, a pesar de existir varios programas de detección
precoz, las cifras de incidencia y mortalidad continúan alarmando a la
comunidad científica dado que, clínicamente, aún cuando la lesión es
localizada, del 15 al 20 % de las pacientes presentan recurrencias.( LEON
G.2004.)
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JUSTIFICACIÓN
Las infecciones por Papilomavirus humano (VPH) de alto riesgo representan
un verdadero problema de salud pública en la mayoría de los países del
mundo, siendo la alternativa más viable el control de la infección por el VPH
mediante la detección temprana de éste y la prevención con vacunas
profilácticas o mediante la eliminación de lesiones premalignas y malignas
por medio de vacunas terapéuticas.( (FRAZAR IH.2004).
Se han elaborado diversas estrategias, entre las cuales está el uso de
partículas tipo virus (VLP´s) y DNA desnudo que permita inducir inmunidad
de tipo celular y humoral.( MAHDAVI ALI, MONK J BRADLEY. 2005)
Por tal motivo nosotros queremos en este trabajo revisar la información
disponible sobre el uso de vacunas contra el Papilomavirus Humano
buscando que sea de utilidad en la consulta del personal médico y de la
salud.
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OBJETIVO
Revisar bibliográficamente sobre el virus del Papiloma Humano, principal
agente causal de cáncer Cervical y los adelantos existentes en vacunas tanto
terapéuticas como profilácticas.
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VACUNAS CONTRA EL PAPILOMAVIRUS HUMANO
1. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Los Papilomavirus han sido agrupados junto con los poliomavirus para
formar la familia Papovaviridae, este término deriva de las dos primeras
letras de los primeros virus agrupados (rabbit papillomavirus, mouse
polyomavirus y simian vacuolating), papilla= verruga, oma=tumor.
Los Papilomavirus (PV) son pequeños virus pertenecientes a la familia
Papovaviridae, virus de DNA circular con aproximadamente 7900 pares de
bases que infectan una gran variedad de vertebrados incluyendo al hombre.
Miden 50 nm de diámetro, carecen de membrana, y su cápside tiene forma
icosahédrica compuesta por 72 capsómeros formado por 5 unidades
Proteicas.(Pfister, H., F. Nurnberger, L. Gissmann, and H. zur Hausen. 1981).
DIAGRAMA N. 1 Virión visto por microscopia electrónica ( www.unizar/gine/nw7.htm)
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2. HISTORIA STONE R y su grupo, en 1959 realizaron el primer aislamiento del virus del
papiloma, a partir de un corte histológico de tumor de conejo que había sido
mantenido en glicerina por un periodo de un año, logrando comprobar que el
virus de papiloma se puede ubicar en estratos celulares donde exista poca
presencia de queratina y de igual forma lograron establecer que el virus
empieza su proliferación en el nucléolo de las células infectadas (STONE
R.1959)
El nombre de la familia Papovavirus fue otorgado por Melnick en 1962 por
ser un grupo que presentaba un DNA pequeño con características
oncogénicas muy similares.
Herber y Morgan en 1964, cultivaron cortes de tejido obtenido de condiloma
de mujer, que revelaron un aumento en la densidad celular, generado por la
formación de capas múltiples de tejido, que hicieron pensar la existencia de
fases en proliferación en la lesión preexistente. (MORGAN H. y BALDUZZI
P.1964)
Zur Hausen H. en 1976 fue el primero en relacionar y estudiar al
Papilomavirus Humano (PVH) como agente causal de cáncer del cuello
uterino.
En 1977 Orth y colaboradores compararon virus aislados de verrugas de la
mano de un hombre, con el virus del papiloma humano, encontrando que
aunque el ADN de los dos virus tenían un peso molecular similar. Los dos
virus tenían polipéptidos diferentes electroforeticamente y no mostraron
ninguna reacción antigénica por inmunodifusión o por técnicas del
inmunofluorescencia similar. (ORTH G, FAVRE M.1977)
14
Utilizando E.coli con un plasmido certificado (Pbr322), pudieron determinar
diferencias en ADN de los subtipos del papiloma humano, HPV-1a, HPV-1b,
HPV-2a, y el HPV-4 utilizando temperaturas de hibridación de 50 °C, se
determinaron desigualdades del 30% aproximadamente. (HEILMAN C. 1980)
Posteriormente se mostró que el polipéptido E7 del HPV que es una
oncoproteína nuclear biológicamente activa, poseía dos dominios
funcionales; el primero que induce la síntesis del ADN celular en las células
inmóviles, y el segundo activa el adenovirus E1A (encargado de la iniciación
de la replicación del ADN) e induce al promotor del E2 (encargado de la
regulación transcripcional y replicación del ADN). Siendo cada dominio
autónomo y capaz de funcionar en péptidos separado. (RAWLS J, PUSZTAI
R., 1990)
En Noviembre de 1991 La Organización Mundial de la Salud, basada en
estudios epidemiológicos y datos del laboratorio, determinó oficialmente al
papilomavirus como agente asociado al desarrollo de cáncer cervical. De
igual forma se han instaurado programas de prevención en las mujeres de
todo el mundo, haciéndolas conocedoras de la importancia de que se
realicen citologías vaginales periódicamente (BOSCH F, MUÑOZ N, SHAH K.
1992).
Debido a la alta incidencia del virus, varios laboratorios farmacéuticos en los
últimos años han estado trabajando en la elaboración de una vacuna con
fines terapéuticos y profilácticos, en el 2005 Merck ha entrado en la fase III
del proceso de valoración de la vacuna con fines profilácticos. La vacuna,
obtenida por ingeniería genética, llamada Gardasil, bloquea la infección de
dos serotipos de virus de papiloma humano: VPH-16 y VPH18. Este estudio
incluyó 10.559 mujeres sexualmente activas (de 16 a 26 años), en los
Estados Unidos y otros 12 países. La mitad recibió dosis de vacuna durante
15
6 meses, y la otra mitad, placebo. Entre las mujeres que recibieron la vacuna,
ninguna contrajo cáncer cervical ni lesiones precancerosas durante los 2
años de exámenes posteriores. ( MAHDAVI ALI, MONK J BRADLEY. 2005).
3. CLASIFICACIÓN La clasificación del papílomavirus PV se basa en la especie de origen y el
grado de homología del ADN. Se han reportado en humanos más de 80
tipos, en bovinos 6 tipos, en perros 2, en conejos 2, en caballos, chimpancé,
mono rhesus solo un tipo. El Además también se ha identificado en aves y en
peces. (Pfister, H., F. Nurnberger, L., Gissmann, y H. el zur Hausen. 1981).
DIAGRAMA N. 2 Representación icosaédrica del cápside del un VPH, observándose las unidades pentaméricas. (www.unizar/gine/nw7.htm)
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4. VÍA DE TRANSMISIÓN El Papilomavirus Humanos (PVH) se transmite básicamente por vía sexual,
aunque se han sugerido otros tipos de vías de transmisión, como por
contacto con ropa contaminada o instrumental. Además se han reportado
casos en los que se ha presentado la transmisión por vía placentaria en
niños nacidos por parto natural de pacientes portadoras del virus,
produciendo en los bebes papilomas laríngeos (ALLENDE M, el C de
ARANDA, RUIZ JA. 1992).
5. ESTRUCTURA BÁSICA DEL GENOMA
El DNA de los PVH es circular, de doble cadena, y contiene
aproximadamente 8000pb. Su genoma se puede dividir en tres zonas: La
región larga de control ( RLC ), la región temprana (E= Early), y la región
tardía ( L= Late ). (MUNGER K. 2004)
La región RLC corresponde al 15% del genoma viral y contiene los
promotores que inician la replicación y controlan la trascripción. Esta región se encuentra dividida en dos dominios principales: el RE2, regulado por la
presencia de la proteína viral E2, el promotor temprano; y el dominio CE
(celular enhancer), un fuerte potenciador de la transcripción que depende
exclusivamente de factores transcripcionales celulares . (MUNGER K. 2004)
En el dominio RE2 se encuentra el promotor temprano a partir del cual se
transcriben los oncogenes E6 y E7. Posee una caja TATA funcional (a la cual
se unen los factores necesarios e indispensables para iniciar la transcripción
mediada por la RNA polimerasa II) y sitios de interacción de la proteína viral
E2, además de sitios de unión para el factor celular Sp1 (proteína
estimulante de la transcripción). La especificidad tisular de los papilomavirus
reside en el CE, donde la participación conjunta de factores celulares
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promueve la actividad del promotor temprano exclusivamente en células de
origen epitelial. (MUNGER K. 2004)
La región CE se compone de numerosos sitios de asociación específica de
diversos factores de transcripción de origen celular, tales como AP-1,
NF-1/CTF, Octa-1, TEF o F. Además, se ha descrito la presencia de un
elemento de respuesta a glucocorticoides (ERG), el cual promueve la
transcripción de PVH por un estímulo hormonal. (MUNGER K. 2004)
DIAGRAMA N.3 Mapa Genético de la Región Larga de Control (RLC) de los VPH. MUNGER K. 2004 mecanismos de Oncogenesis Papillomavirus-inducido Humano. J.Virol. Noviembre; 78(21): 11451–11460.
La región temprana (E= Early) representa el 45% del genoma, contiene 7
marcos de lectura abierta que codifican para proteínas no estructurales, cuya
función es controlar la replicación del DNA e inducir la transformación
maligna de la célula huésped. La región tardía (L), corresponde al 40% del
genoma, contiene dos genes que codifican las proteínas estructurales de la
cápside: L1, produce una proteína de 54,000 daltons que se produce a
mayor cantidad, la cual se encuentra muy conservada entre los diferentes
tipos de PVH, L2 es especifica para cada tipo viral. (MUNGER K. 2004)
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DIAGRAMA N 4. El Estructura esquematizada del VPH. MUNGER K. 2004. Mecanismos de Oncogenesis Papillomavirus inducido Humano. J.Virol. Noviembre; 78(21): 11451–11460. 5.1 PROTEÍNAS
5.1.1 PROTEÍNA E1
E1 controla la replicación episomal del DNA, a través de la codificación de un
modulador de (E1-M), y de un factor de replicación (E1-R). Mientras que esta
zona del genoma se encuentre completa y funcional se produce una
replicación normal, evitando la integración del DNA viral al genoma de la
célula. (MUNGER K. 2004)
5.1.2 PROTEÍNA E2
La proteína E2 juega un papel muy importante en el ciclo de vida ya que
posee la capacidad de reprimir o activar los promotores virales. Codifica un
factor represor de transcripción (E2-TR) que inhibe la transcripción del
promotor P97, el cual dirige la síntesis de E6 y E7. (MUNGER K. 2004)
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5.1.3 PROTEINA E4
Es una proteína que intervienen en la maduración de las partículas virales.
Se cree que esta proteína inicia los cambios coilocíticos en las células
epiteliales. Su acción se pierde cuando se integra el DNA viral al genoma de
la célula. (MUNGER K. 2004)
5.1.4 PROTEÍNA E5
Es una pequeña proteína de 44 aminoácidos que se une a la membrana
citoplasmática. La pérdida o mutación de esta región, evita la replicación
episomal del DNA y favorece la integración del DNA al cromosoma. (MUNGER K. 2004)
5.1.5 PROTEÍNA E6
La proteína E6 del VPH evita la apoptosis del las células infectadas formando
complejos con una proteína celular (E6-AP) y uniéndose a p53 , una proteína
supresora de tumores, a la cual degrada. (MUNGER K. 2004)
5.1.6 PROTEÍNA E7
Básicamente actúa como un “mitógeno” cuya función es facilitar la infección
del virus. (MUNGER K. 2004)
5.1.7 p53 de PROTEÍNA
La inactivación del p53 permite que la célula siga viva y facilita que el virus
realice su ciclo vital completo. La proteína p53 está encargada de la
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transcripción de la de estimular del p21cip1, inhibidor del un del ciclincinasas
del las. La degradación de La del conduciría del p53 un faltas del la de la
expresión del p21cip1 el y al predominio de E7 el y la activación del ciclo
celular. (MUNGER K. 2004)
6. CLASIFICACIÓN DE LOS VPH. Hasta el momento han sido secuenciados total o parcialmente más de 100
tipos y subtipos de VPHs. De todos ellos, aproximadamente 40 tipos se han
aislado en lesiones intraepiteliales del tracto genital inferior TGI y entre 15 y
20, en carcinomas. Según su riesgo oncogénico, se clasifican en tipos de
VPH de bajo riesgo (VPH-BR) y VPH de alto riesgo (VPH-AR). . (CUBIE A.
2003)
Ciertos tipos virales pueden aparecer en lesiones cancerosas como resultado
de una coinfección y no ser los agentes etiológicos causales de la
transformación tumoral. Es indudable la gran prevalencia o implicación en las
patologías de alto grado y carcinomas de los tipos 16 y 18 y los tipos 6 y 11
tienen efecto en las patologías de tipo condilomatoso. (TORROELLA-KOURI
M, MORSBERGER S. 1998)
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GENOTIPOS DE VPHASOCIADOS A
CÁNCER
RIESGO ONCOGÉNICO ALTO
RIESGO ONCOGÉNICO BAJO
RIESGO ONCOGÉNICO INTERMEDIO
VPH-31,VPH33,VPH-35, VPH-51,VPH-52,VPH-58VPH-16, VPH-18,
VPH45, VPH-56 VPH-6, VPH-1, VPH-42,VPH-43, VPH-44
DIAGRAMA N.5 Clasificación de los genotipos de VPH causantes de cáncer FRANCO EL, VIELA LL, SOBRINO JB. 1999. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from a high risk area for cervical cancer. J Infect Dis. 180: 1415-1423.
7. BIOLOGÍA DEL VPH Los papilomavirus humanos, al igual que otros virus, aprovechan la
maquinaria celular para replicarse; son epiteliotróficos y una vez alcanzan las
células básales pueden permanecer en forma episomal, en estado latente, o
abandonar esa latencia y aprovechar la diferenciación celular propia del
epitelio cervical. De este modo, paralelamente a la maduración del epitelio
cervical, el VPH expresa sus genes de forma secuencial; en primer lugar los
genes tempranos (E1- E8), en las capas básales y posteriormente, en capas
superficiales del epitelio más diferenciado, expresando sus proteínas tardías
(L1 y L2) que forman la cápside y permiten el ensamblaje de nuevas
partículas virales que repetirán el ciclo. En determinadas circunstancias
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fisiológicas de “tolerancia inmunológica” y tras un período de persistencia de
la infección, generalmente largo, las partículas de ADN viral que se
encuentran en forma episomal, sufren un proceso de integración dentro del
genoma celular y con ello una serie de acontecimientos que conducen a un
proceso de bloqueo de proteínas con funciones importantes en el ciclo
celular (p53 y Rb) causando alteraciones en el crecimiento normal y en la
diferenciación del epitelio cervical, generando un acumulo de errores
genéticos que son la base de la transformación tumoral. (BOSCH FX,
LORINCZ A, MUÑOZ N. 2002)
8. INMUNIDAD DE LA INFECCIÓN POR VPH Las infecciones virales son inicialmente intracelulares, y los antígenos virales
escapan al alcance de los anticuerpos. El sistema inmune está involucrado
en la infección primaria y en la progresión maligna de las lesiones por el
VPH, en especial la respuesta inmune mediada por células. (TAY SK,
JENKINS D.1987)
En las etapas previas al cáncer invasor, como son el condiloma acuminado,
las neoplasias preinvasoras y neoplasia intraepitelial cervical (NIC), el
sistema inmunológico aún es capaz de combatir y promover la regresión o
mantener el tumor localizado. Durante la regresión de las verrugas genitales
se presentan infiltrados locales de células mononucleares, incluyendo
linfocitos T citotóxicos (LTC), células asesinas naturales (AN) y macrófagos
que invaden la epidermis y destruyen las células neoplásicas. Durante la
evolución del tumor, las células tumorales adquieren nuevas lesiones
genéticas que les confieren ventajas selectivas, para evadir mejor
mecanismos de control del sistema inmune, hasta que éste se hace
ineficiente para combatirlo. (FIERLBECK G, SCHIEBEL U, MULLER C.1989).
23
8.1 RESPUESTA INMUNE HUMORAL La respuesta humoral es importante sólo para infecciones virales
productivas, en las que las partículas virales salen al espacio extracelular por
exocitosis o durante la lisis celular por efecto del propio virus o las células
citotóxicas del paciente. En el espacio extracelular las partículas virales son
atrapadas por linfocitos B con receptores (anticuerpos de membrana),
específicos para algunos epítopos de las proteínas virales. Una vez en el
receptor, el antígeno es internalizado por endocitosis y digerido en el
lisosoma para producir pequeños péptidos que se unen a moléculas de
clase II, del complejo principal de histocompatibilidad. Posteriormente, los
péptidos son presentados en la superficie celular para ser reconocidos por
linfocitos T ayudadores CD4+. Una vez activados, los linfocitos CD4+
estimulan a los linfocitos B para producir anticuerpos neutralizantes contra
las partículas virales, los cuales juegan un papel muy importante para evitar
la diseminación de la infección. (TANAKA K, YOSHIOKA T. 1988).
8.2 RESPUESTA INMUNE CELULAR
En la respuesta celular participan, por un lado, componentes del sistema
inmune y, por otro, células blanco infectadas por el virus que tratan de evadir
el sistema inmune. De éste último los CD4+, CD8+, células AN, macrófagos,
CPA y las citocinas producidos por esas células. De las células blanco
participan las moléculas CMH, otras moléculas coestimuladoras en la
superficie de la membrana y citocinas secretadas por ellas mismas.
(TANAKA K, YOSHIOKA T. 1988).
En las etapas iniciales de la enfermedad, la respuesta inmune es aún
efectiva porque las células infectadas por el VPH expresan todavía las
moléculas de clase I del CMH, que exponen péptidos virales en la superficie
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celular, permitiendo que las células infectadas sean reconocidas como
blancos por los LTC (CD8+), los cuales a su vez son llamados de los
capilares vasculares por citocinas secretadas por las células infectadas. (BAL
V, MCINDOE A. 1990)
En los queratinocitos infectados, las proteínas virales se encuentran en el
citosol mezcladas con las proteínas celulares, y ambas son degradadas en
los proteosomas, de modo que se producen pequeños oligopéptidos de 8 a
11 aminoácidos, que posteriormente son transportados al retículo
endoplásmico rugoso por las proteínas transportadoras PTA1 y PTA2. Ahí se
unen a las moléculas CMH de clase I para ser transportados a la membrana
celular y ser presentados a los LTC, los cuales reconocen péptido viral por
medio del receptor de células T (TCR) específico para cada epítope. La
participación de los linfocitos Th1 en la activación de los LTC y otras células
inflamatorias es muy importante: secretan interleuquina IL-2, que activa a los
LTC, e interferón gamma (INF-ال), que activa a los macrófagos. Los linfocitos
Th1 pueden ser activados por las citoquinas liberadas (IL-1) por las células
infectadas por el VPH o por células CPA que presentan péptidos virales en el
contexto de moléculas de clase I y II. Las células de Langerhans (CD1+), con
sus prolongaciones dendríticas típicas son las APC más potentes dentro del
tejido epitelial y se presentan en los dos tercios inferiores del epitelio
estratificado del cervix normal. La activación de LTC y Th requiere también la
interacción de moléculas accesorias coestimuladoras entre las células T y las
CPA o las células epiteliales. La presentación de antígenos en la ausencia de
estas moléculas coestimuladoras puede inducir energía, con una falla en la
inducción de la proliferación y diferenciación de las células T, lo que resulta
en una tolerancia al estímulo antigénico. ( BAL V, MCINDOE A . 1990)
Una vez activados, los LTC proliferan, se diferencian y participan en la lisis
de las células blanco por tres caminos diferentes:
25
•
•
•
Secretan perforinas y otras proteínas que perforan la
membrana celular.
Liberan sustancias que inducen la muerte celular programada
(apoptosis).
Liberan citocinas como el INF-ال y el FNT que limitan la
actividad viral dentro de las células y atraen macrófagos y otros
fagocitos que pueden destruir a la célula. El INF-g inhibe la
expresión de los genes virales y estimulan la expresión de las
moléculas de clase I del complejo CMH en los queratinocitos
humanos, lo que permite una mejor presentación de los
antígenos virales y con ello una respuesta inmune aumentada.
(NICKOLOFF BJ, BASHAM TY. 1984.)
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Disminución de celulás de Langerhans
Disminución en la secreción de
citoquinas proinflamatorias
Aumento en la secreción de
citoquinas inmunosupresoras
Aumento de la CTL’s incapaces de reconocer las
células infectadas
Disminución en la expresión de las
moléculas del MHC-I
Efectos inmunológicos de
la infección por el virus del papiloma humano
DIAGRAMA N.6 Efectos inmunologicos del VPH.
9. MECANISMOS DE EVASIÓN TUMORAL.
Muchos virus son capaces de mantener infecciones a largo plazo sin efectos
citopáticos, aunque con producción de viriones, bien de forma crónica o bien
con reactivaciones productivas intermitentes. El patrón de infección, crónica o
latente y la aparición de brotes con efectos citopáticos, va a ser totalmente
dependiente de las condiciones celulares del huésped. La persistencia de la
infección viral requiere la evasión de la detección y eliminación de las células
virales por el sistema inmune. (LONGWORTH M AND LAIMINS A. 2004)
27
Estos procesos de evasión pueden ocurrir por diferentes vías; en ciertos
casos los virus presentan antígenos de superficie muy variables que
conducen a la síntesis de un exceso de anticuerpos, no neutralizantes, que
pueden llegar a interferir con los que sí tienen esa capacidad de
neutralización. (LONGWORTH M Y LAIMINS A. 2004)
Otro mecanismo de evasión se han observado en ciertos tumores en los que
la respuesta inmunitaria se evita mediante la depleción de la expresión de
moléculas del MHC. Este mecanismo de evasión se evidencia,
fundamentalmente, en aquellos tumores en los que no es posible mimetizar
la presencia de antígenos de superficie por ser necesarios para el
mantenimiento del fenotipo tumoral. Muchas infecciones víricas toman como
diana a células inmunocompetentes como CD4+ y células de Langerhans,
comprometiendo así la eliminación de la infección por alteración de los
mediadores en el montaje de la respuesta inmune. En verrugas genitales se
ha observado una disminución notable del número de células de Langerhans,
con la consiguiente disminución de la capacidad de presentación antigénica.
También se han constatado importantes disminuciones en la actividad de las
células NK, con funciones de inmunidad inespecífica, en lesiones
premalignas y malignas. (LONGWORTH M y LAIMINS A. 2004)
10. REGULACIÓN DEL CICLO CELULAR El VPH, infecta las células basales del epitelio cervical y aprovecha el
proceso de diferenciación del epitelio para sintetizar las proteínas que le
permitirán ensamblar nuevas partículas víricas. Las células epiteliales
infectadas activan su mecanismo de defensa celular consistente en una
revisión de la secuencia del ADN antes de dividirse. Este proceso ocurre
durante una fase del ciclo celular y está dirigido por una cascada de
proteínas entre las que se destacan la p53 y la proteína Rb. Cuando la célula
28
localiza el ADN viral, en un proceso perfectamente regulado, intenta reparar
el error y dado que este ADN es excesivamente grande como para ser
eliminado, p53 y Rb dirigen a la célula infectada a una “muerte celular
programada” por apoptosis, evitando así que esta célula sirva de
propagadora de la infección. Los tipos de VPH-AR, se protegen de este
mecanismo celular sintetizando unas proteínas que bloquean este sistema
de defensa celular. Los genes E6 y E7, transcriben un producto cuya
traducción resultará en la producción de las proteínas E6 y E7 que
respectivamente serán capaces de bloquear a p53 y Rb del ciclo celular y
protegerse de la muerte de la célula por apoptosis, pudiendo de este modo
seguir utilizándola como centro de producción de partículas virales.
(STANLEY MA. 2001)
Como consecuencia del bloqueo del sistema de reparación de errores, la
célula no solamente es incapaz de eliminar el ADN viral, sino que también se
ve imposibilitada para arreglar errores intrínsecos al ADN celular, de modo
que va acumulando alteraciones genéticas y además, como el proceso de
apoptosis también se ha bloqueado, se convertirá en una célula
inmortalizada con ADN en progresiva decadencia, es decir, en una célula con
fenotipo neoplásico. (STANLEY MA. 2001)
29
DIAGRAMA N.7 PROCESO DE INVASIÓN DEL EPITELIO POR HVP. WENTZENSEN N.2004.Systematic Review of Genomic Integration Sites of Human Papillomavirus Genomes in Epithelial Dysplasia and Invasive Cancer of the Female Lower Genital Tract . Cancer Research 64, 3878-3884
Efectivamente, las infecciones con alta carga viral, en las que el sistema
inmune no es competente para eliminar la infección tienen un riesgo más alto
de transformación neoplásica. Sin embargo, se ha demostrado que ciertas
infecciones persistentes con baja carga viral, generan un fenotipo tumoral
30
efectivo. La demostración de que en la mayoría de los carcinomas el ADN
viral estaba fragmentado e integrado en el genoma celular, permitió contestar
a esta cuestión. En la mayoría de los casos una porción del ADN viral, se
fragmenta por la región E2 perdiendo a ésta su capacidad de actuar sobre
URR y de dar la orden de que se mantengan reprimida la expresión de E6 y
E7, una pequeña cantidad de virus estará desregulada y producirá grandes
cantidades de proteína E6 y E7 que iniciarán el proceso de bloqueo de p53 y
Rb de modo altamente efectivo. El mecanismo de oncogénesis por VPH
comienza con la expresión de E6 y E7 que bloquean a p53 y Rb y que
inmortaliza a la célula comprometiendo, con ello, la funcionalidad de su ADN;
sin embargo, ciertos experimentos han demostrado que la expresión basal
de E6 y E7 en el VPH es muy baja ya que la proteína E2, por medio de la
región reguladora URR mantiene prácticamente silenciada la expresión de
las mismas. Ante esto, únicamente una infección con gran cantidad de virus
sería capaz de producir las suficientes unidades de E6 y E7 como para iniciar
este proceso. (STANLEY MA. 2001)
11. EPIDEMIOLOGÍA Con los aportes alcanzados por Zur Hausen H. en 1976 al relacionar el VPH
como agente carcinogénico, posteriormente diversos estudios clínicos,
epidemiológicos y moleculares lo establecen como el principal agente
etiológico del cáncer Cervicouterino (CaCU). Recientemente se ha
demostrado que más del 95% de las mujeres con carcinoma cervical están
infectadas con algún tipo de PVH ( TORROELLA-KOURI M, MORSBERGER
S, 1998)
Esta relación ha sido clasificada como causal y necesaria para el desarrollo
del cáncer de cérvix y de su precursor inmediato, HSIL. Dicho descubrimiento
afecta directamente a los protocolos de prevención primaria y secundaria de
31
cáncer de cérvix así como a los protocolos de diagnóstico, seguimiento y
tratamiento tanto de mujeres y hombres infectados por VPH.
Epidemiologicamente, la carcinogénesis cervical es de gran trascendencia
dados los indicios crecientes que indican que los mismos tipos virales que
afectan al cuello de útero están asociados etiológicamente a una fracción de
otros tumores genitales en ambos sexos (pene, vulva, vagina y ano), así
como a algunas neoplasias presentes en la cavidad oral, orofaringe, y piel.
(TORROELLA K, MORSBERGER S. 1998)
12. PREVALENCIA DEL VPH Podemos estimar el impacto de esta infección recurriendo a la medición de
varios parámetros: incidencia de tumores malignos asociados a infección
VPH, incidencia o prevalencia de condilomas, incidencia o prevalencia de
ADN viral y prevalencia de anticuerpos circulantes frente a secuencias o
proteínas vírales específicas (WALBOOMERS J, JACOBS M. 1999)
Basándose en técnicas de recuperación del ADN Viral, sería aceptable
asumir una prevalencia de ADN de VPH del 10% en mujeres de países
desarrollados y un 15% en mujeres de países en vías de desarrollo.
Aplicando estos porcentajes a la población mundial de mujeres de más de 15
años, se obtiene una cifra de portadoras de ADN-VPH de 270 millones de
mujeres. El 10% de estas (27 millones) tendrían condilomas acuminados;
una cifra similar tendría lesiones cervicales de bajo grado; alrededor de 1,5
millones de mujeres con lesiones cervicales de alto grado y cerca de 400.000
casos de carcinoma invasivo. (FRANCO EL, VIELA L, SOBRINO J. 1999)
En la comunidad europea existen 15,5 millones de portadoras de VPH, 1,5
millones de mujeres con condilomas y 1,5 de lesiones de bajo grado; 85.000
casos de lesiones de alto grado y 23.000 casos de carcinoma invasor. Estas
32
cifras sugieren que aproximadamente 19 y 20 millones de mujeres de la
comunidad europea han tenido en algún momento determinado alguna lesión
genital atribuible al VPH. En España, aplicando un rango de prevalencia de
ADN VPH entre 3-6% hablamos de 700.000 a 1,4 millones de mujeres
portadoras; entre 450-500.000 casos de condilomas y lesiones de bajo
grado; entre 8.500 a 9.000 casos de lesiones de alto grado y entre 1.500 a
2.000 casos de carcinoma invasor. Estas cifras nos confirman que la
infección VPH es una infección muy frecuente con un pico de incidencia en
los grupos de edad con mayor actividad sexual (20-25 años). En esta franja,
la prevalencia de infección subclínica por VPH puede afectar hasta un 40%
de la población femenina con tasas de infección de un 10-15% anual. A partir
de edades por encima de 35 años, la prevalencia de infección declina
gradualmente. La gran parte de estas infecciones tienen un carácter
transitorio, persistiendo durante 8-12 meses y no relacionándose con ningún
riesgo de transformación neoplásica. Este riesgo se limita al grupo de
mujeres en las que la infección es persistente (10-20%). Todos los genotipos
de VPH que afectan al área genital en sus zonas más susceptibles: zona de
transición del cuello uterino y línea pectinea del canal anal, son capaces de
producir lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (SIL-BG). Sin
embargo, la progresión a lesiones de alto grado (SIL-AG) sólo es posible por
la infección y persistencia de determinados genotipos que incluimos en el
grupo de Alto Riesgo (MUÑOZ N. 2000).
Para este análisis se tomaron 1,610 mujeres después de excluir las
infecciones prevalentes. La duración media de seguimiento por paciente fue
de 4,1 años (Rango intercuartil RIQ 3.2-5.0), la mediana de seguimiento fue
de 7 meses (RIQ 6.0-12.0), más del 65% de las mujeres tenían 4 visitas y la
edad media fue de 32,3 años (RIQ 26,5-39,2). La incidencia para infección
por VPH fue de 6,2 por 100 personas-año, siendo la incidencia mayor para
los tipos de alto riesgo que para los de bajo riesgo. Los tipos de mayor
33
incidencia fueron los VPH 16, 58, 31 y 18. La curva de incidencia por edad
mostró una forma bimodal, con un pico de incidencia de 15-19 años, que
decrece hasta alrededor de los 50 años, cuando presenta un pequeño
incremento. El riesgo acumulado a los 5 años para una infección por VPH es
mayor en grupos jóvenes (42.5%) que en mayores de 45 años (12,4%). La
duración de las infecciones fue mayor para los VPH de alto riesgo 14,8
meses) que para los de bajo riesgo (11,1 meses). Los factores asociados a
un mayor riesgo de adquisición de infecciones nuevas fueron edad joven,
embarazo y nuevos compañeros sexuales. Estos resultados ayudan a tener
un mejor cuadro de la historia natural de las infecciones por VPH en mujeres
de edad media. (MUÑOZ N. 2000).
La situación en Colombia es similar a la de los países en desarrollo, siendo
este la principal causa de cáncer y el primero en las mujeres (16% de todos),
con una incidencia según las regiones que varía de 44 a 88 x 100 000, con
un pico de incidencia mas temprano de 40 a 50 años y es la principal causa
de muerte en las mujeres de 35 a 44 años.
13. TRANSMISIÓN DEL VPH Los tipos de VPH que afectan a mucosas se transmiten predominantemente
por vía sexual. A pesar de que se han descrito otras formas alternativas de
transmisión (vertical o materno-fetal y horizontal o por fomites). ( SAW H-S,
LEEJ-K. 2001)
13.1 FACTORES DE RIESGO 13.1.1 Edad: La prevalencia de la infección, en la población general,
disminuye con la edad. .( SAW H-S, LEEJ-K. 2001)
34
13.1.2 Conducta sexual: Estudios prospectivos en mujeres vírgenes indican
que el contacto sexual es un requisito necesario para adquirir el VPH en el
tracto genital. El mayor riesgo de infección por VPH se relaciona con el inicio
temprano de las relaciones sexuales, el elevado número de compañeros
sexuales a lo largo de la vida, el cambio reciente de compañero sexual, o el
contacto sexual con un varón de alto riesgo (con historia sexual promiscua o
frecuentes contactos con mujeres que ejercen la prostitución). (SAW S, LEEJ
K. 2001)
• Un estudio reciente indica que la circuncisión masculina
disminuye substancialmente el riesgo de infección por VPH.
Otros estudios indican que el uso sistemático de métodos de
barrera puede disminuir el riesgo de infección, aunque otros
estudios no confirman este supuesto efecto protector.
Aunque se ha sugerido que una pobre higiene genital se asocia
con un mayor riesgo de infección por VPH, la evidencia
epidemiológica no lo confirma. (SAW S, LEEJ K. 2001)
13.1.3 Co-factores en la carcinogénesis cervical: A pesar de que se considere al VPH como la causa necesaria de todos los
casos de cáncer de cérvix, no todas las mujeres infectadas por VPH de alto
riesgo desarrollan carcinoma invasor. De hecho, es bien conocido clínica y
epidemiológicamente que la gran mayoría de mujeres infectadas resuelven
espontáneamente su infección, siendo sólo una pequeña fracción las que
experimentan una persistencia frecuentemente subclínica que las pone en un
riesgo elevado de progresión neoplásica. Por lo tanto, a pesar de ser la
causa necesaria del cáncer de cérvix, la infección por VPH no es de ninguna
manera una causa suficiente para el desarrollo de este tumor.
Consecuentemente, si sólo algunas mujeres infectadas progresan a cáncer
35
probablemente existen otros factores o co-factores que interaccionando con
el VPH modulan el riesgo de progresión. (SAW S, LEEJ K. 2001)
•
•
•
•
Cofactores virales: el tipo viral, la carga viral por unidad celular,
las variantes filogenéticas y la integración con el DNA celular.
Cofactores genéticos: incluyen los marcadores de
susceptibilidad genética, los factores que regulan la respuesta
inmunitaria celular y humoral a la infección por el VPH, HLA, y
el p53, entre otros muchos.
Cofactores medioambientales: el tabaco, el uso prolongado de
contraceptivos orales y el efecto de la paridad. El tabaco tiene
una acción moderada multiplicando aproximadamente por 2 el
riesgo de progresión neoplásica en la mujer infectada.
Asimismo, la utilización prolongada de los contraceptivos orales
puede resultar un factor favorecedor de la persistencia de VPH
y de la progresión a neoplasia. Este hallazgo, sumado al efecto
de la paridad, observado en algunos estudios epidemiológicos,
sugiere que el ambiente hormonal endógeno y exógeno puede
modular el riesgo de progresión desde infección viral hasta
carcinoma invasor. Estas observaciones concuerdan con
observaciones clínicas que describen una exacerbación de las
infecciones por VPH durante el embarazo y estudios
experimentales que evidencian la hormono-dependencia in vitro
de las regiones E6 y E7 del VPH 16. .( SAW H-S, LEEJ-K.
2001)
Otros co-factores descritos son la infección por Chlamydia
trachomatis y HSV-2, probablemente debido a la cervicitis
crónica. La inmunodepresión inherente a la co-infección por VIH
es un factor determinante de progresión neoplásica. (SAW S,
LEEJ K. 2001)
36
14. LESIONES CLÍNICAS 14.1 EN EL HOMBRE
14.1.1 Condilomas exofíticos cutáneos Las lesiones exofíticas cutáneas iniciales suelen ser pápulas de superficie
rosada o pigmentada con una base de implantación pequeña que les
confiere un aspecto mas o menos pediculado. En su evolución confluyen
formando placas elevadas, con digitaciones secas, con aspecto de una
coliflor o de una cresta de gallo. Si éstas continúan extendiéndose, pueden
formar grandes placas infiltradas que pueden desdibujar las características
anatómicas de la zona en la que asientan, denominándose entonces CA
gigante cutáneo (FISHER B, MARGESSON L.1998)
14.1.2 Condilomas exofíticos mucosos En las mucosas las lesiones exofíticas iniciales tienen las mismas
características, pero con una superficie húmeda, pudiendo ser de coloración
rosa o blanca por la maceración que generalmente les acompaña .Cuando
crecen toman igualmente el aspecto de una coliflor o de una cresta de gallo,
pero siempre con una superficie húmeda y carnosa. Su crecimiento
desmesurado, que corresponden igualmente a CA gigante mucoso. (FISHER
B, MARGESSON L.1998)
14.1.3 Condilomas papulosos mucocutáneos Se presentan en forma de pequeñas pápulas múltiples, que oscilan entre 1 y
6 mm de diámetro. Suelen ser induradas al tacto, de color blanquecino
brillante, con punteado rojizo reflejo de la vascularización papilar, y se
37
localizan generalmente en los límites de la mucosa con la piel. (FISHER B,
MARGESSON L.1998)
14.1.4 Otras lesiones condilomatosas
•
•
•
Condilomas espiculados: Se presentan como mínimas pápulas
hiperqueratósicas que pueden agruparse formando placas.
Condilomas planos: Se presentan como placas discretamente
sobreelevadas de amplia base y coloración oscura, cuando se
localizan en piel (condilomas pigmentados) y blancas en
mucosas, denominándose entonces condilomas leucoplásicos
Condilomas maculares: Son manchas eritematosas de aspecto
aterciopelado, con un leve halo blanquecino. (FISHER BK,
MARGESSON LJ.1998)
14.2 EN LA MUJER
14.2.1 Condiloma acuminado La superficie del epitelio suele mostrar ondulaciones debido a las numerosas
ramificaciones del eje central. El epitelio que recubre las papilas es de tipo
escamoso y puede presentar un número muy variable de capas. El hallazgo
patognomónico es la presencia de cambio coilocitico en las células de las
capas más superficiales, pero con frecuencia es focal o solo se descubre
después de estudiar numerosos cortes. Los coilocitos son queratinocitos
infectados por el virus VPH que muestran un halo claro perinuclear, con
forma y tamaño muy variable, y condensación periférica del citoplasma.
No es infrecuente encontrar células binucleadas o multinucleadas. Por lo
general, los núcleos presentan atipia leve (hipercromasia, aumento del
tamaño y retracción con contornos irregulares), pero en ocasiones puede ser
38
moderada o severa. Cuando es leve no es necesario poner especial énfasis
en la descripción histológica, pero cuando es de mayor gradación si es
conveniente remarcarla, puesto que la evolución de estas lesiones es
impredecible. La actividad mitótica en las lesiones con atipia leve se
encuentra restringida a las capas básales y parabasales pero cuando la
atipia es mayor las mitosis aparecen hasta en las capas más superficiales. El
uso del anticuerpo MIB-1 (marcador de célula en división) es bastante útil en
las lesiones dudosas, puesto que la presencia de núcleos positivos en los
estratos más superficiales del epitelio es bastante indicativo de condiloma.
Mediante microscopio electrónico, inmunohistoquímica e hibridación in situ
(HIS), se puede demostrar, en cortes histológicos, la presencia y
concentración de partículas virales en el núcleo de coilocitos y células
paraqueratósicas. (CRUM CP. 2000)
DIAGRAMA N.8. Condiloma acuminado vulvar. Coilocitos con halo perinuclear. BURGHARDT E. 1984. Colposcopy-Cervical Pathology. Textbook and Atlas
39
14.2.2 Neoplasia intraepitelial cervical En el cérvix se produce una lesión más característica de VPH, que llegar a
transformarse en carcinoma epidermoide invasor. Los estudios
epidemiológicos y virológicos que fundamentan al VPH como el agente
causal de la enfermedad no descartan la intervención de otros posibles
factores de riesgo o carcinógenos que pueden intervenir en la aparición de la
lesión y/o en la progresión de la misma. Las lesiones no siempre evolucionan
en cáncer invasor, pues a veces regresan espontáneamente; el riesgo de
persistir o de progresar aumenta a medida que es mayor la gravedad de la
lesión intraepitelial. Las lesiones precursoras siempre suelen asociarse a
VPH, y entre ellas las de grado más elevado se asocian a los tipos virales de
mayor riesgo. Las lesiones iniciales (CIN I) pueden tener aspecto elevado
(acuminado) o maculoso (plano). Las células atípicas quedan limitadas al
tercio profundo del epitelio, suelen contener ADN viral, guardan relación con
los tipos virales 6 y 11 de bajo riesgo y sus poblaciones celulares suelen ser
ploides o poliploides. ((CRUM CP. 2000)
El siguiente cambio en el espectro (CIN II) consiste en la ocupación por
células atípicas de los dos tercios inferiores del espesor del epitelio, pero con
diferenciación persistente hacia la superficie. Las células atípicas muestran
mayor alteración del cociente núcleo-citoplásmico, hipercromia nuclear y
aumento del número de mitosis con figuras anormales de división; en otras
palabras, adquierenn algunas de las características de células malignas. A
medida que el espectro avanza (CIN III) hay pérdida de la diferenciación
celular superficial, se afectan más capas del epitelio hasta quedar totalmente
sustituido por células atípicas más inmaduras y las mitosis anormales se
sitúan más alejadas de la capa basal. Estas lesiones más graves suelen
guardar relación con tipos virales 16 y 18 de alto riesgo y sus poblaciones
celulares son aneuploides. ((CRUM CP. 2000)
40
Las lesiones CIN de menor grado, como los condilomas, lo más probable es
que no progresen, mientras que las de grado más elevado de atipia celular,
son de mayor riesgo. No todas las lesiones comienzan como condilomas o
como CIN I, sino que pueden iniciarse en cualquier punto del espectro,
dependiendo del tipo de VPH asociado y de otros factores del huésped.
((CRUM CP. 2000)
14.2.3 Neoplasia intraepitelial en otras localizaciones genitales Las lesiones precancerosas de la vagina, vulva y pene, al igual que las
anteriormente descritas pueden ser simples condilomas acuminados o
lesiones planas, tanto unas como otras, con características histológicas
similares a las expuestas previamente. Estas lesiones han sido denominadas
displasia, carcinoma in situ (CIS), neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN),
neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) y neoplasia intraepitelial de pene. En el
diagnóstico histológico de la neoplasia del pene no suelen aplicarse siglas
que determinen la localización, pero si se aplica la valoración de grados
citológicos del sistema Bethesda (LSIL y HSIL), incluso en los propios cortes
histológicos. Los grados, bien sean I, II y III o L y H, se establecen también
en función del espesor afectado del epitelio y de las alteraciones
estructurales y citológicas. La VAIN recibe la misma gradación que la CIN,
obedeciendo a criterios similares. La lesión se descubre en una citología de
rutina o por seguimiento de una lesión cervical; asienta en el tercio superior
de vagina, suele ser multifocal y con frecuencia coexiste con lesiones
cervicales. La FIGO ha establecido que, cuando un carcinoma escamoso
afecta simultáneamente a la vagina y al cuello, la lesión debe considerarse
como de inicio cervical; de igual modo para considerar como primaria una
lesión vaginal aparecida después de la extirpación de un carcinoma cervical
debe transcurrir, al menos, un intervalo libre de enfermedad del orden de 5-
10 años. Se entiende que la mayoría o todas las VAIN se relacionan con el
41
VPH, pero también se han descrito algunos casos en que es posible que el
efecto cancerígeno viral interaccione con el efecto de radiaciones ionizantes
o de hormonas (adenosis vaginal por exposición intraútero a DEB).
(HOLDING U, DAUGAARD S, JUNGE J, LUNDVALL F.1996)
DIAGRAMA N.9. Morfología evolutiva o escalones sucesivos que conducen al carcinoma invasor de cuello uterino. CRUM CP. 2000. Contemporary theories of cervical carcinogenesis: The virus, the host, and the stem cell. Mod Pathol. 13: 243-251 A) Hiperplasia de células de reserva B) Metaplasia escamosa, displasia y carcinoma in situ C) Carcinoma in situ con foco de carcinoma microinvasor D) Carcinoma invasor plenamente desarrollado
42
14.2.4 Neoplasias invasivas En el cuello uterino y en la vagina el cáncer invasor suele presentar tres
patrones microscópicos de crecimiento, habituales en las superficies
mucosas, fungoso o exofítico, ulcerado e infiltrante. La mayoría de estos
tumores son reconocibles como carcinomas epidermoides, constituidos por
células relativamente grandes, unas veces queratinizadas (bien
diferenciados) y otras no queratinizadas (moderadamente diferenciados). Un
pequeño subgrupo, menos del 5%, son 55 carcinomas epidermoides
pobremente diferenciados de células más pequeñas y, en muy raras
ocasiones, son auténticos carcinomas indiferenciados de células pequeñas,
con aspecto de tumor neuroendocrino de alta malignidad. En general la
detección positiva de agentes virales en carcinomas invasores del área
genital, suele corresponder a tipos de virus de alto riesgo.( HOLDING U,
DAUGAARD S, JUNGE J, LUNDVALL F.1996)
DIAGRAMA N.10. Representación esquemática de los precursores del carcinoma epidermoide cervical. CRUM CP. 2000. Contemporary theories of cervical carcinogenesis: The virus, the host, and the stem cell. Mod Pathol. 13: 243-251
43
15. VACUNAS CONTRA VPH El desarrollo de una vacuna sería capaz de disminuir dramáticamente la
incidencia de una neoplasia que produce una importante morbi-mortalidad
tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. (STANBERRY L
R, SPOTSWOOD L S, CUNNINGHAM A L et al.2002)
Existen varios factores que apoyan el desarrollo de ésta vacuna, primero,
que a pesar de que existen un gran número de genotipos HPV globalmente
son similares y el genoma viral es estable, además sólo contiene ocho genes
lo que limita la complejidad de la respuesta inmune en el huésped, de igual
forma existen pruebas en diversas especies animales de que éstas vacunas
pueden ser eficaces. La prueba más convincente es la experiencia obtenida
en el modelo canino, en el cual una vacuna hecha con extractos de verrugas
inactivadas con formalina evitó la transmisión natural del virus (GALLOWAY
DA 1998, YBELL JA, SUNDBERG JP, GHIM SJ, NEWSOME J: A. 1994)
El control por vacunas sin ninguna duda es una adecuada medida de
protección preventiva; sin embargo, existen dos problemas fundamentales en
la obtención y uso de una vacuna de este tipo. Un aspecto es la falta de un
claro conocimiento de las funciones de la inmunidad celular y humoral en las
infecciones por HPV, del papel protector de los anticuerpos y de los factores
que controlan la regresión. Se considera que las IgA secretoras desempeñan
una función más efectiva que las IgG circulantes, de lo cual nace la
recomendación de investigar sobre metodologías destinadas a obtener
vacunas de aplicación local que estimulen la producción de IgA secretoras.
El segundo aspecto es la carencia de un sistema de cultivo in vitro para
propagar HPV con el fin de obtener vacunas. Sin embargo, este
inconveniente ha sido resuelto mediante la obtención de partículas similares
a virus o VLP (virus like particles), las que corresponden a partículas virales
sin DNA viral, que se logran mediante técnicas de ingeniería genética en las
44
que se reprograman genéticamente células incorporando los genes virales
que codifican para las proteínas estructurales de HPV, permitiendo así que
estas células se conviertan en productoras de partículas virales, sin DNA o
VLPs. (LOWY DR, FRAZER IH .2003).
Actualmente se están desarrollando esencialmente 2 tipos de vacunas contra
VPH: Vacunas profilácticas y vacunas terapéuticas:
Las vacunas profilácticas se basan en la prevención de la infección por VPH,
mediante la inducción de una respuesta inmune humoral por medio de la cual
se producen anticuerpos antivirales neutralizantes que son capaces de
destruir el virus antes de que penetre a las células. Para este tipo de vacunas
se han utilizado las proteínas de la cápside viral L1 y L2 como antígenos.
(COMELISON T. 2000)
Las vacunas terapéuticas se basan en la inducción de componentes
celulares del sistema inmunológico que reconocen y atacan las células
infectadas por el virus, las cuales expresan los antígenos virales en la
superficie. Para este tipo de diseño de vacuna se utilizan las proteínas E6 y
E7 ya que éstas son constantemente expresadas en las células
cancerígenas. (RUDOLF MP, VEIDERS, KAST WM. 2001)
15.1 VACUNAS PROFILÁCTICAS Diseñadas para evitar el desarrollo de la infección por el virus. Deben ser lo
bastante potentes para evadir las restricciones de la inmunogenicidad
relacionadas con la infección natural por HPV, lo que puede lograrse
mediante la producción de anticuerpos neutralizantes que deben estar
presentes en la secreciones vaginales para constituir un barrera inmunitaria
en el sitio de ingreso viral. Se están considerando diferentes fuentes de
proteínas estructurales del virus L1-L2, la mayor parte de la atención actual
45
se dirige a VLPs constituidas por la proteína L1, o L1-L2 (KIRNBAUER R,
BOOY F, LOWY DR.1992).
15.1.1 Eficacia Los primero datos obtenidos de una estrategia de vacunación que se pudiera
llevarse a cabo en humanos para prevenir infección de HPV-16 y las lesiones
premalignas HPV-16 asociadas, utilizando una vacuna recombinante de
HPV-16 L1 VLP, en ausencia de adyuvante, que indujo la proliferación
linfocitica y acción de citoquinas. Los resultados indicaron que, en las
mujeres jóvenes saludables, al realizarles la vacunación parenteral con L1
VLPs induce, 1 mes después de la segunda dosis y terceras dosis (es decir,
a los 2 meses 2 y 7, respectivamente), linfoproliferación significante y
incremento en citoquinas de tipo Th1 y Th2 .(PINTO L, EDWARDS J.2003).
En un estudio posterior de una vacuna de VLP de HPV-11 administrándose
con alumbre como adyuvante se obtuvieron resultados similares de
linfoproliferación e incremento de citoquinas como IFN e IL-5 como respuesta
después de las inmunizaciones (EVANS TG, BONNEZ W, ROSE RC. 2001).
Estudios en ratón que precedieron los ensayos en humanos han demostrado
que L1 VLPs son capaces de generar una inmunidad celular asociada con la
producción de citoquinas de tipo Th1 y repuesta celular T CD8+.( PENG S,
FRAZER IH, ZHOU J. 1998 y DUPUY C, BUZÓN D, TOUZE A, LE C.1997).
En un estudio posterior mostrado: se inocularon mujeres jóvenes (n = 2,392)
que fue asignadas para recibir el placebo o el HPV-16 L1 VLPs (40-µg
dosificación), en 225 µg el hidroxi fosfato sulfato adjuvante aluminio (el Merck
& Co., Inc., Whitehouse Station, NJ,), a mes 0, mes 2, y mes 6 por
inoculación intramuscular. Se obtuvieron muestras del tracto genital iniciando
46
el estudio, 1 mes después de la inmunización, y cada 6 meses después de
esta. El tejido de biopsia se evaluó para determinar neoplasia intraepitelial y
la presencia de HPV-16 ADN se analizaron por PCR usando como
cebadores un gen específicos para el HPV-16 L1, E6, E7. Los ensayos
fueron validados por tener un 95% probabilidad de descubrir 13 copias de
HPV-16 ADN por muestra. Se continuó el monitoreo de las Mujeres con una
mediana de 17.4 Meses después de la realización del régimen de la
vacunación, se aumentaron 41 casos de infección de HPV-16 persistente.
Todos los 41 casos ocurrieron en el grupo del placebo, ninguno ocurrió en el
grupo de la vacuna. Estos resultados traducen a una 100% eficacia con un
intervalo de confianza 95% (p < .001). ( KOUTSKY LA, AULT KA, WHEELER
CM et al.2002)
En otro estudio posterior se evaluó la eficacia, seguridad, e immunogenicidad
de un HPV-16/18 L1 VLP, una vacuna bivalente para la prevención de las
infecciones persistentes por estos dos virus, las anormalidades citologicas
cervicales asociadas y lesiones precancerosas. Ellos aleatorizaron a 1,113
mujeres entre 15 y 25 años de edad nacidas en América del Norte y Brasil.
Recibieron tres dosificaciones de la vacuna, con 500 µg los hidróxido de
aluminio y 50µg3-deacylated monofosfolipidico (AS04) como placebo al 0, 1 y
6 mes. Se evaluaron las muestras de citología cervical durante 27 meses,
para determinar la seguridad de la vacuna e immunogenicidad. En los
análisis la eficacia de la vacuna fue 91.6% contra la infección incidente y
100% contra la infección persistente con HPV-16/18. La eficacia de la vacuna
fue 95.1% contra la infección cervical persistente con HPV-16/18 y 92.9%
contra anormalidades del citologicas asociadas con la infección de HPV-
16/18. (HARPER DM, et al. 2004)
Un estudio presentado en Valencia, España, el 19 de mayo de 2005 el Sanofi
Pasteur MSD / el Merck & Co., Inc. 'sobre la efectividad de Gardasil como
47
vacuna de Papillomavirus Humano (HPV). “Este estudio demuestra que la
vacuna otorga una respuesta inmune mayor en adolescentes comparado a
mujeres adultas permaneciendo por lo menos hasta la edad cuando ellas
estarán expuestas al virus. Gardasil es una vacuna diseñada para prevenir la
infección contra cuatro serotipos de HPV comúnes 6,11,16 y 18 .Los nuevos
datos de una Fase III estudio de Gardasil se presentarón a la reunión anual
de la Sociedad europea de las Enfermedades Infecciosas (ESPID).
El estudio midió la respuesta del sistema inmunológico como es la
seroconversion, o el desarrollo de anticuerpos en la sangre, se analizó la
sangre de los pacientes un mes después que finalizado el estudio mostrando
que las proporciones del seroconversion eran 100% para HPV serotipos 6,
11,16 y 99.9% para HPV 18 en el grupo combinado de adolescentes. La
administración de 3 dosis de vacuna de Gardasil generalmente fue bien
tolerada en adolescentes de 10-15-año de edad y en mujeres 16-23 de edad.
Sólo 2 adolescentes (0.2% de adolescentes en el estudio), presentaron fiebre
(37.8°C) dentro de 15 días de administración de Gardasil. Sin embargo, los
episodios de fiebre eran generalmente efímeros y no eran asociados con
consecuencias clínicas serias. (Merck’s.2005)
La fase III ensayos clínicos pretenden evaluar la seguridad y eficacia de
Gardasil 25,000 participantes a nivel mundial y los datos se espera que estén
disponibles para este año. Los serotipos 6 y 11 no han sido relacionados
como causantes de cáncer pero si genera cuidados innecesarios.
(Merck’s.2005)
15.1.2 Vacunas de partículas semejantes a virus (VLP's)
El diseño de este tipo de vacunas se basa en el importante descubrimiento
de la capacidad intrínseca
48
de las proteínas de la cápside de los VPH (Proteínas L1 y L2) para
autoensamblarse en partículas semejantes a virus cuando se expresan a
partir de un promotor, y en ausencia de otros productos virales.( Schiller JT.
1999).
Las VLP's como su nombre lo dice, semejan viriones reales desde el punto
de vista de su estructura y de su morfología, pero con la ventaja de que no
contienen ADN viral, no son infectantes, y no inducen transformación celular. (Haefliger D, Roden RBS. 1997)
A pesar de que la expresión de L1 por sí sola es lo suficientemente
inmunogénica, se puede hacer co-expresar la proteína L2 con el fin de
aumentar la producción in vitro de VLP's. ( Schiller JT.1999).
Cuando las VLP's se introducen a las células, las proteínas L1 y L2 son
procesadas a través de la vía de las moléculas del MHC-I. De esta forma se
induce una respuesta de linfocitos T citotóxicos. Las desventajas de este tipo
de vacuna incluyen la restricción por especie (Ej: las VLP's de papilomavirus
de conejos no son inmunogénicas para los humanos). Esto limita el uso de
modelos animales para su posterior uso en humanos (Da Silva DM, Elben
GL.2001). La IgA se produce en las superficies mucosas y previene la
ocurrencia de la infección. La IgG es la clase de anticuerpo más importante
para la neutralización directa de las partículas virales en suero y otros
líquidos corporales. Los anticuerpos generados por estas vacunas de VLP's
son esencialmente de tipo IgG, y no de IgA. No obstante, la IgG parece llegar
en cantidades suficientes a la mucosa por trasudación o exudación desde el
torrente sanguíneo. ( Schiller JT. 1999).
49
Por otra parte, al administrarse las VLP's en la mucosa nasal parecen
adquirirse niveles importantes de anticuerpos contra VLP's en la mucosa
genital. (Haefliger D, Roden RBS. 1997).
Este tipo de vacuna es quizás el más prometedor, y ya que
aproximadamente el 50% de los cánceres cervicales contienen el genotipo
VPH-16 y el 80% contienen una combinación de VPH-16, VPH-18, VPH-31 y
VPH- 45, se estudia la posibilidad de utilizar las proteínas L1 y L2 de estos
genotipos con el fin de disminuir drásticamente las cifras de cáncer cervical
en el mundo. Asimismo, se ha evaluado la posibilidad de adicionar las
proteínas L1 y L2 de los genotipos VPH-6 y VPH-11 (causantes de los
condilomas) para que la vacuna sea más atractiva para los hombres, ya que
en ellos la incidencia de cáncer de pene es muy baja. Como desarrollo futuro
se plantea la posibilidad de adicionar a este tipo de vacunas otras proteínas
(E6 y E7) con el fin de obtener una acción profiláctica y terapéutica
concomitante. Las desventajas de este tipo de vacuna incluyen su alto costo
de producción y el desconocimiento actual acerca de su poder inmunogénico
en el tiempo. ( Schiller JT.1999).(Da Silva DM, Elben GL.2001, Haefliger D,
Roden RBS. 1997).
15.2 VACUNAS TERAPÉUTICAS Este tipo de vacunas pretende tratar efectivamente a pacientes con HPV y
manifestaciones clínicas. En las capas dístales del epitelio, se necesitan las
proteínas E1 o E2 para la replicación del DNA viral. Una vacuna terapéutica
que contenga esas dos proteínas debe inducir o promover la inmunidad
mediada por células (CMI) contra dichas proteínas lo que limita el crecimiento
viral (BORYSIEWICZ LK, FIANDER A, NIMAKO M. 1996).
50
La estrategia se basa en el hecho de que los tumores inducidos por virus
expresan antígenos bien definidos de origen viral. No son extraños y por
tanto, más fáciles de reconocer por el sistema inmune que los tumores de
origen no viral. Puesto que las proteínas E6 y E 7 son las únicas de tipo viral
expresadas de manera constitutiva en carcinoma relacionados con HPV, son
blanco natural de las reacciones inmunitarias. A diferencia de las vacunas
profilácticas, se dispone de modelos animales para vacunas terapéuticas por
la posibilidad de transformación de algunos HPV en células de roedores y la
mayor parte del conocimiento presente acerca de las vacunas contra HPV
capaces de inducir protección para estimular o curar tumores establecidos de
hecho, se han obtenido de roedores. Las vacunas terapéuticas deben inducir
a los linfocitos citotóxicos que reconocen antígenos relacionados con
tumores y destruir células que los portan. Los virus recombinantes que
expresan las proteínas E6, E7 pueden ser eficaces vacunas antitumorales
(FRED HUTCHINSON .1996)
15.2.1 Vacunas basadas en péptidos En este tipo de vacunas se sintetizan péptidos a partir de determinadas
secuencias de proteínas virales. Estos péptidos actúan como antígenos que
se unen a las moléculas del MHC y activan los receptores de las células T.
Esta vacuna requiere una adecuada configuración del péptido que permita el
adecuado transporte intracelular hacia la superficie. Ya que por lo general las
células tumorales disminuyen la expresión de MHC-1 o desarrollan
mutaciones del gen de la β2-microglobulina, esto limitaría el uso de estas
vacunas. Las proteínas virales que se han utilizado para este diseño de
vacuna corresponden básicamente a E6 y E7. Los péptidos derivados de
estas proteínas se han ligado a moléculas del MHC clase I y específicamente
al alelo HLA-A*0201. (Da Silva DM, Elben GL.2001) Se sabe que el HLA-A2
es la molécula clase I más común en humanos. Alrededor del mundo se han
51
encontrado 22 alelos de HLA-A2 cercanamente relacionados con una
predominancia de HLA-A*0201 en la población caucásica (> del 95%) y
HLAA*0204 en indios sudamericanos. ( BENCKHUIJSEN WE, SCHREUDER
GMT, 1999 y LÓPEZ DE CASTRO JA.1991).
Este hallazgo tendrá implicaciones muy importantes en el diseño de vacunas
para nuestra población ya que la inducción de una adecuada respuesta de
linfocitos T citotóxicos (CD8+) requiere que el péptido sintetizado se ligue a
diferentes alelos de HLA-A2, entre los cuales se debe incluir el específico de
acuerdo a la etnia del paciente. Asimismo, el péptido sintetizado debe tener
una gran afinidad por la molécula HLA-A2 como prerrequisito para el
reconocimiento por las células CD8+ y para la eventual inmunogenicidad
requerida. Aunque este tipo de diseño de vacuna es seguro, fácil de
sintetizar a gran escala, e induce respuestas inmunológicas específicas,
también presenta inconvenientes o dificultades para su producción. Éstas
incluyen: la baja inmunogenicidad del péptido, la restricción de las moléculas
de MHC y la necesidad de definir epítopes para los linfocitos T citotóxicos. Se
han sugerido soluciones a estas dificultades tales como el aumento del
tamaño del péptido, la adición de moléculas coestimuladoras o la utilización
de un adyuvante poderoso. (BENCKHUIJSEN WE, SCHREUDER GMT,
1999 y LÓPEZ DE CASTRO JA.1991).
15.2.1.1 Eficacia En un estudio realizado usando como vector MVA-HPV-IL2 (el oncogenes
HPV)-asociado HPV16-E6 y - E7 (los dos mantuvieron la antigenicidad pero
interrumpieron el potencial oncogenico. Este vector también expresa
proporcionalmente la citoquina IL-2, colaborando a activar la respuesta
inmune en pacientes de cáncer cuyo sistema inmunológico no responde.
(LIU MARGARET, ACRES BRUCE. 2004)
52
En un estudio realizado en 15 pacientes con carcinoma cervical HPV-16
positivo caracterizados con HLA-A*0201 recibieron vacunaciones con
peptidos sintético de HPV-16 E7, epitopes de CTL HLA-A*0201-restringidos.
No se observó ninguna señal de toxicidad. Dos pacientes mantuvieron
enfermedad estable por más de 1 año después de la vacunación, tres
pacientes se murieron de la enfermedad durante o poco después el período
de la vacunación y 10 pacientes mantuvieron el carcinoma cervical
progresivo. (RESSING ME, VAN DRIEL WJ, BRANDT RM et al. 2000)
15.2.2 Vacunas basadas en proteínas En este tipo de vacunas se utilizan proteínas completas que incluyan todos
los epítopes posibles para cada haplotipo de MHC. En este diseño, las
células presentadoras de antígeno o los macrófagos capturan el antígeno la
proteína y lo desdoblan en péptidos que son cargados en las moléculas
MHC-I y MHC-II, a diferencia de las basadas en péptidos en donde éstos son
intercambiados en la superficie de APC's con péptidos endógenos. Así este
diseño tendría mayores ventajas que las vacunas basadas en péptidos por lo
que este tipo de vacuna no tendría restricción por determinado alelo de HLA
y, al no utilizar la proteína completa, no requeriría la identificación de
péptidos específicos. Esta vacuna de proteínas purificadas induciría tanto la
producción de anticuerpos como una respuesta inmune de linfocitos T
ayudadores y de linfocitos T citotóxicos. Ya que las proteínas utilizadas son
degradadas rápidamente luego de su inyección, también requieren
adyuvante además de múltiples aplicaciones. (LIU M, ACRES B. 2004)
15.2.2.1 Eficacia En un reciente estudio se administró tres dosis de la vacuna del hspE7
mensualmente a 31 mujeres con un alto grado de displasia diagnosticado
mediante biopsia. Después de 4 meses, en las mujeres con un alto grado de
53
displasia 48% presentaban una respuesta completa, 19% tenían respuesta
parcial, y 33% tenían la enfermedad estable. En ninguna paciente la
enfermedad progresó. Las respuestas no se asociaron significativamente con
el estado de la infección HPV-16 o con los subtipos múltiples; sin embargo, el
tamaño de la muestra era limitado. La vacuna del hspE7 está ahora en los
ensayos clínicos con las Biotecnologías de Stressgen (Victoria, Columbia
británica, Canadá) para tratar infecciones de HPV asintomáticas, displasia
anales HPV-asociados, y el cáncer cervical HPV-asociado. La fase II
evaluación de SGN-00101 (el hspE7) la proteína de fusión en las mujeres
con CIN3 está en marcha por el Gynecologic Oncología Grupo (GOG
protocolo #197). (EINSTEIN MH, CÁDIZ AS, BURÓ RD et al.2005)
15.2.3 Vacunas de vectores virales
En general, la inmunización con antígenos solubles no es suficiente para
activar una respuesta de linfocitos T citotóxicos, por lo cual se han diseñado
vectores virales a los cuales se les introducen genes virales específicos (E6
y/o E7). Estos vectores son utilizados como "vehículos" de transporte del
antígeno viral hacia el interior de la célula blanco para de esta forma
estimular respuestas de CTL's contra antígenos virales específicos. Así, este
antígeno es procesado y presentado por moléculas del MHC-1 induciendo
tanto la producción de anticuerpos como la proliferación de células T y la
activación de CTL's. (SCHILLER JT. 1999). Para el desarrollo de estas
vacunas se ha utilizado el virus de la vaccina. Las ventajas de este tipo de
vacunas es el bajo costo para producirla y su estabilidad. No obstante, su
efectividad puede estar influenciada por el antecedente de vacunación previa
contra la viruela (antes de 1970). Por tal motivo, se han utilizado otros virus,
como los adenovirus, los cuales tienen la ventaja de no producir efectos
indeseables por la replicación del vector viral. Este tipo de vacuna no debe
emplearse en pacientes inmunosuprimidos y, ya que requieren ser
54
administrados en varias ocasiones (como refuerzo inmunológico), la
respuesta inmunológica humoral y celular desencadenada por el
reconocimiento de proteínas derivadas de los adenovirus o del virus de la
vaccinia limitarían su administración múltiple. (COMELISON T. 2000)
15.2.4 Vacunas de ADN
Corresponden al uso de ADN desnudo en plásmidos, el cual es inyectado por
vía intramuscular, intradérmica o intravenosa, o, mediante el uso de una
pistola que introduce genes en la piel, y que permite tanto la captura del
antígeno por las APC's como una expresión antigénica sostenida. Lo anterior
aumenta la eficiencia de la activación de las células T y promueve el acceso
del antígeno hacia la vía de procesamiento de las moléculas MHC-I. Este tipo
de vacunas tienen la ventaja de que el ADN utilizado es susceptible de ser
modificado y adicionalmente es posible diseñar plásmidos con múltiples
genes que permiten ser combinados, lo cual facilitaría la inmunización de
individuos con HLA diferentes.( SCHILLER JT. 1999)
Las ventajas de esta modalidad incluirían su bajo costo, su estabilidad a
cualquier temperatura, su inmunogenicidad duradera y su posibilidad de
múltiple administración. (COMELISON T. 2000).
Se ha diseñado un tipo de pistola génica ("gene gun") cargada con genes
quiméricos en los que a la proteína E7 se le ha adicionado un péptido que
actúa como señal de translocación en el retículo endoplásmico, lo cual
permite su unión a la molécula del MHC-II, lo que mejora su potencia
inmunológica. (SCHILLER JT. 1999)
15.2.4.1Eficacia
55
Se probó el uso de plasmido encapsulado de ADN derivado de E6 y E7 de
HPV-16 y HPV-18 (ZYC101a). Su población del estudio incluyó a las mujeres
con un alto grado de displasia determinada por biopsia o casos de pacientes
con cáncer cervical Este estudio se llevó a cabo en los centros múltiples en
EE.UU. y Europa. Un total de 161 pacientes donde se evaluó la eficacia y
seguridad. Dos dosificaciones de la vacuna (100 µg y 200 µg) se evaluó
contra un placebo salino. Se inyectaron los pacientes a 0, 3, y 6 meses.
Aproximadamente 6 meses después de la entrada del estudio, Se
supervisaron los pacientes con las evaluaciones de colposcopia periódica,
citología, y comprobación de HPV.. Para los propósitos del análisis, los
pacientes eran dividido en dos categorías de edad, definió como < 25 años
de edad y >25 años de edad. Estadísticamente la proporción más altamente
significante se presenta en pacientes con alto grado de displasia o pacientes
con cáncer cervical menores de 25 años de edad (el placebo, 23%; 100 3g,
67%; y 200 µg, 72%). Esta vacuna ha sido adquirida por los Farmacéuticos
de MGI Bloomington, MN.( GARCIA F, PETRA KU, MUDERSPACH L et
al.2004).
15.2.5. VACUNAS BASADAS EN CÉLULAS
Brevemente, en este tipo de vacunas, las células presentadoras de antígeno
se manipulan de tal forma que son cargadas con proteínas, péptidos o ADN
de antígenos tumorales reconocidos. Otra estrategia utilizada es la
manipulación genética de las células tumorales aisladas del paciente.
Dichas células se transfectan con genes de citoquinas inmunoestimuladoras
o moléculas co-estimuladoras y posteriormente se reintroducen al paciente,
con el fin de inducir una respuesta inmune antitumoral. (SCHILLER JT.
1999).
56
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