Ponencias 12 de Junio

Nº Simposio Título Apellidos Nombre

S9-1 Promoción GESTION DE ACTIVIDADES EN PROMOCION Y COSTES ECONOMICOS Ramón Martín

S9-2 Promoción LA INNOVACIÓN, UN RETO PARA EL PERSONAL IMPLICADO Sabin Urcelay

S9-3 Promoción SOCIAL MEDIA MARKETING: UNA OPORTUNIDAD PARA LA HEMODONACIÓN Rebeca San José

S10-1Componentes Sanguíneos:Actualización en métodos deinactivación y experiencia disponible

INACTIVACIÓN DE PLASMA José Rivera


MÉTODOS PARA LA REDUCCIÓN DE PATÓGENOS APLICADOS A PLAQUETAS Azucena Castrillo


INACTIVACIÓN DE HEMATÍES Ana Isabel Pérez

S11 Lección Magistral Ricardo Castillo OPTIMAL USE OF DONOR BLOOD Brian Mc Clelland

S12-1 Hemovigilancia. Incidentes agudosgraves relacionados con transfusión REACCION HEMOLÍTICA AGUDA POSTANSFUSIÓN Pilar Noguerol

S12-2 Hemovigilancia. Incidentes agudosgraves relacionados con transfusión LESION PULMONAR AGUDA ASOCIADA A LA TRANSFUSION (LPA-AT, LPA-RT, TRALI) Nieves Puig

S12-3 Hemovigilancia. Incidentes agudosgraves relacionados con transfusión INCIDENTES AGUDOS GRAVES REGISTRADOS A NIVEL NACIONAL DURANTE 2008 Pilar Rodríguez

S13-1 Aféresis Terapéutica ¿Tiene un lugar enla hemeroteca actual?

INSTRUMENTOS ÚTILES EN LA AFÉRESIS TERAPÉUTICA: CONDICIONES PARA SUUTILIZACIÓN José Antonio García-Erce

S13-2 Aféresis Terapéutica ¿Tiene un lugar enla hemeroteca actual? PAPEL DE LA ERITROAFÉRESIS: USOS E INDICACIONES Enric Contreras

S13-3 Aféresis Terapéutica ¿Tiene un lugar enla hemeroteca actual? LEUCOAFERESIS TERAPÉUTICA. CONCEPTO Y EXPERIENCIA DEL BST María del Mar Pujol

PonenteTítulo ponencia

LISTADO DE PONENCIAS SABADO (12 junio 2010)

Simposio 9 PromociónCoordinador: Dra. Isabel Antolín

Centro de Hemoterapia y Hemodonación de Castilla y León

S9-1Gestión de actividades en promoción y costes económicosRamón Martín

S9-2La innovación, un reto para el personal implicadoSabin Urcelay

S9-3Social media marketing: una oportunidad para la hemodonaciónRebeca San José

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Simposio S9 Promoción. Introducción

PromociónIntroducciónIsabel Antolín. Centro de Hemoterapia y Hemodonación de Castilla y León.

“La ciencia es una manera de llevarnos al cambio de opi-nión incluso a rastras”Carlos Travis

Pretendemos en este Simposium examinar el actual mode-lo de Promoción y a continuación proponer estrategiasinnovadoras que puedan mejorar nuestra gestión.

Al analizar cada actividad de la Promoción, nos cues-tionamos sobre el funcionamiento de nuestro trabajo, regi-do en muchas ocasiones por el instinto de supervivencia: elstock no puede bajar de determinadas niveles y solemosestar obsesionados con el corto plazo.

Muchas veces operamos de manera inconsciente, porpura inercia. Nuestro día a día está gobernado por el estrés,el automatismo y la reactividad, casi no cuenta nada másque las cifras del stock.

Si nos detuviésemos para analizar nuestras actividadescomprobando el precio exacto de cada una y comparára-mos los resultados que supuestamente deberíamos esperarcon los obtenidos, nos daríamos cuenta de que posiblemen-te se podría hacer de otra manera más rentable.

En este sentido, vamos a estudiar si otros métodos detrabajo pueden ser más eficaces, procurando además quelas personas implicadas puedan estar más motivadas yaportar ideas nuevas en un ambiente de entusiasmo conta-gioso.

Avanzando en ese camino, queremos ver si en nuestrastareas de contactar con los donantes y concienciar a lapoblación, es posible optimizar nuestros recursos aprove-chando los avances tecnológicos de la información ycomunicación. (TIC)Por eso, primero tenemos que:� Examinar la experiencia adquirida y posteriormente

debatirla.� Replantearnos las ideas preconcebidas.� Reinventar otra manera de trabajar.

Sabemos que el conocimiento de hoy ha de servir paraayudarnos a construir otras maneras de promocionar apli-cando las últimas tecnologías e intentando reducir gastosmanteniendo la misma o mayor eficacia.

Nos gustaría que este Simposium nos hiciera reflexio-nar a todos los que estamos involucrados en la Promociónsobre las actividades que muchas veces hacemos de mane-ra rutinaria. Afortunadamente nuestros Centros no sonempresas competidoras que tengan que ocultarse informa-ción. Al contrario, debemos ser organizaciones capaces decolaborar conjuntamente en la búsqueda de los mismosobjetivos. Por consiguiente si cada Centro recopila sus acti-vidades y son puestas en común, tendremos una fuenteimportante de información que nos servirá para poder con-trastar y evaluar comparativamente su eficacia, transfirien-do el conocimiento de las mejores y su aplicación, permi-

tiéndonos evolucionar más rápidamente en las técnicaspara conectar con la población. Esto es lo que conocemoscomo “Benchmarking”.

Quizás suene pretencioso, pero si este Simposium puedesuscitar la curiosidad en torno a la creatividad, pensamien-to, imaginación e innovación, podríamos decir que hemosconseguido nuestro propósito.

Primera ponenciaD. Ramón Martín en su ponencia “Gestión de

Actividades en Promoción y costes económicos” nos haráver la importancia de analizar y valorar nuestras actuacio-nes en la gestión de la Promoción además de evaluar suscostes.

Segunda ponenciaEs en “tiempos de crisis” cuando surgen oportunidades devolver a plantearse aspectos básicos: cómo funciona laorganización, cuál es la estructura de comunicación, si lasreglas son equitativas o no, de qué manera se realiza el tra-bajo en equipo... y hay que tener claro que esta labor es detodos.

En la nueva manera de entender y atender el trabajo, sehacen imprescindibles las personas con capacidad de lide-razgo y que sepan motivar equipos; empresas que ofrezcanposibilidades de crecimiento personal y satisfacción a tra-vés del trabajo. Esto no debe de ser una utopía, debemosentre todos llevarlo a la práctica, con inteligencia emocio-nal.

El conocido autor Goleman en su libro “Inteligenciaemocional” nos llama la atención acerca del importantepapel que juegan las emociones en nuestra vida. Las emo-ciones afectan de manera crítica a nuestra salud, energía yvitalidad. El clima de una organización reflejará el estadode ánimo de las personas que trabajen en ella. Un trabaja-dor contento será capaz no sólo de realizar su tarea conentusiasmo, sino de innovar.

El Dr. Sabin Urcelay en su ponencia “La innovación, unreto para todo el personal implicado en la Promoción” nospropone variar el enfoque tradicional tayloriano por otrode Gestión de Calidad Total.

Parafraseando a los investigadores suecos Ridderstraley Nordstrom, “el mejor barómetro del rendimiento de unaempresa es el promedio de veces que un empleado ríe cadadía”.

Terecera ponenciaLa Dra. Rebeca San José en su ponencia “Social MediaMarketing: una oportunidad para la Hemodonación” nosabre la ventana de todo un mundo de posibilidades en elámbito de la Promoción a través de las nuevas tecnolo-gías. �

S9

XXI Congreso Nacional de la SETS

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Ramón Martín


Gestión de actividades en promoción y costeseconómicosRamón Martín. Centro de Hemoterapia y Hemodonación de Castilla y León.

Proceso productivo en los Centros deTransfusión. PromociónLos Centros de Transfusión son entes de producción queparten de una materia prima, la sangre, y que, mediante sutransformación, obtienen componentes sanguíneos con elobjetivo de atender la demanda de estos componentes en suárea de influencia. Por tanto el proceso productivo se iniciacon la extracción de la sangre, finalizándose con la entregade los productos sanguíneos obtenidos. Sintética y secuen-cialmente los procesos productivos fundamentales que serealizan en un Centro de Transfusión serían: Extracción,Procesamiento, Almacenamiento y Distri bución.

En términos generales, el objetivo de las organizacio-nes productoras de bienes y/o servicios es el de intercam-biar estos al objeto de satisfacer alguna necesidad de losclientes, obteniendo beneficios de dicho intercambio. Paralograr estos objetivos los diferentes entes productivos:empresas, instituciones, etc. desarrollan e implantan suspolíticas de marketing. Existen muchas definiciones demarketing, entre ellas elegimos la de Stanton, Etzel yWalker que lo definen como:” el sistema total de activida-des ideado para planear productos/servicios satisfactoresde necesidades, asignarles precios, promover y distribuirlosa los mercados objetivo, a fin de lograr los objetivos de laorganización”.

De esta forma en las distintas organizaciones, las acti-vidades de marketing se enfocan a generar relaciones ren-tables con los clientes que demandan los produc-tos/servicios producidos, se trata de adecuar los mismos ensus distintas dimensiones: diseño, calidad, servicio, precio,etc. a las necesidades de dichos clientes, siempre con elobjetivo de generar un beneficio o utilidad para la empre-sa u organización.

También nos encontramos con distintas definiciones depromoción en la literatura de gestión, en todas ellas apare-ce como una herramienta/técnica integrada en la políticade marketing, podemos elegir la definición aportada porBonta y Farber, para los que promoción es: “el conjunto detécnicas integradas en el plan anual de marketing paraalcanzar objetivos específicos, a través de diferentes estí-mulos y de acciones limitadas en el tiempo y en el espacio,orientadas a públicos determinados”, o la aportada porKotler, Cámara, Grande y Cruz: “promoción incluye las dis-tintas actividades que desarrollan las empresas para comu-nicar los méritos de sus productos y persuadir a su públicoobjetivo para que los compren”.

En los Centros de Transfusión la demanda de productosfinales nos viene dada por las necesidades sanitarias delárea a que se da cobertura, teniendo además la considera-ción de mercado cautivo: los centros sanitarios han desuministrarse obligatoriamente de los productos que se rea-lizan en dichos centros, por lo que las estrategias de mar-keting a implementar estan condicionadas por esa realidad.Si bien si existe una peculiaridad fundamental en losCentros de Transfusión, que radica en la obtención de lamateria prima, la sangre, ya que esta proviene de donantes

altruistas, así las políticas de marketing/promoción que sedesarrollan tienen más que ver con acciones para captar yfidelizar donantes individuales y lograr la creación de redesde empresas, instituciones, asociaciones, colaboradoras conla donación, que con acciones encaminadas a la venta delos productos finales.

Es en este sentido es en el que aparece en nuestros cen-tros la función de promoción de la donación que podría-mos definir como: “todas aquellas actividades que buscanconcienciar a la población y organizaciones sobre la nece-sidad de la donación, las destinadas a la captación y movi-lización de los donantes y colaboradores de la donaciónconcretos y las dirigidas a la fidelización, tanto de losdonantes como de los colaboradores individuales o colec-tivos”.

Necesidad de evaluación de las actuacionesExiste una vieja máxima que indica que lo que no se mideno se gestiona. Todas las actividades que se realizan en unainstitución deben ser susceptibles de medición, tanto en sudesempeño, éxito del mismo, recursos empleados, como enel impacto que tienen para la consecución de los objetivosgenerales. Las funciones de planificar, organizar, ejecutar ycontrolar han de desplegarse a lo largo de los diferentesprocesos de la organización con el fin de asegurar la con-secución de los objetivos de la misma y evaluar el grado deutilización de los recursos, así como incluir, mediante elanálisis de las desviaciones, las acciones de mejora perti-nentes. Asimismo han de ser evaluados los resultados deacuerdo a su contribución a los objetivos generales de laorganización: podríamos hacer muy bien y muy eficiente-mente una tarea o grupo de tareas que no contribuyeran ennada a dichos objetivos o que no aportaran valor añadidoalguno.

Para la realización de esta evaluación es necesariotener definidos los objetivos generales de la organización,desplegar los mismos en objetivos por áreas de actividadcon previsión de resultados que contribuyan a la consecu-ción de los mismos, asignar responsables y recursos, medirlos resultados obtenidos, analizar las desviaciones detecta-das identificando causas y responsables, evaluar posiblesalternativas para corregir las desviaciones o mejorar lasactuaciones realizadas aunque estén dentro de los objetivosprefijados, seleccionar las alternativas a implantar, reini-ciando el ciclo anteriormente descrito.

Consideramos que el área de promoción de los centrosde transfusión ha de ser evaluada de acuerdo a los criteriosanteriormente reseñados, identificando su contribución alos objetivos globales, el impacto real de las medidas des-arrolladas, la utilización de recursos y las mejoras de des-empeño posibles.

En este sentido: ¿estamos seguros de que la promociónque hacemos es necesaria?, ¿tenemos establecidas medidasdel impacto de nuestras actividades y reaccionamos deacuerdo a los resultados de las mismas?, ¿correlacionamosel impacto de las actividades que realizamos con el consu-

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mo de recursos para su producción?, ¿tenemos definido uncriterio de asignación interna de recursos en base a apor-tación de valor añadido o asignamos los recursos en basea criterios históricos o de poder interno en los centros?, etc.En esta presentación no vamos a referirnos a la medicióndel impacto de las acciones realizadas, para centrarnos enel coste de las actividades de promoción.

Costes de las actividades de promoción.Aproximación metodológica CHEMCYLEn el CHEMCYL hemos desarrollado un modelo que preten-demos sea más que un modelo de determinación de costesun modelo de gestión de las actividades, hemos partido dela base de que lo que realmente consume recursos es la rea-lización de las actividades y hemos imputado los costes nopor centros de responsabilidad y volumen sino de acuerdoa las actividades realizadas en ellos. Esto implica analizarlos procesos y diseñar sus actividades en todo el flujo deproducción del centro, identificando el valor añadido decada una de ellas y las mejoras posibles mediante su redi-seño o mediante la anulación de las actividades de nulovalor añadido.

Si bien el área de promoción tiene unas característi-cas diferentes al resto de las áreas de producción, cuyasactividades son más estandarizables y repetitivas, en elproceso de promoción hemos identificado tres subproce-sos: concienciación, captación y movilización y fideliza-ción. Para cada uno de ellos se han identificado las acti-

vidades que lo componen y estas a su vez se han descom-puesto en las tareas que las conforman. Así se han iden-tificado 5 actividades y 52 tareas en el primero, 6 activi-dades y 43 para el segundo y 5 actividades y 40 tareaspara el tercero. Hemos definido la ruta de actividadessecuencial para cada proceso: identificando el orden derealización y las actividades directas e indirectas que serequieren para la obtención de cada producto, final ointermedio. Una vez identificadas estas hemos incorpora-do para cada una de ellas los costes de realización de lasmismas (personal, materiales y utilización de equipos ensu caso), lo que nos permite identificar los recursos queconsume cada una. Asimismo hemos analizado el valorañadido de cada una de ellas para determinar su contri-bución a los objetivos generales del área de promoción.La combinación de la descripción del valor añadido decada actividad y los recursos necesarios para su realiza-ción nos permite evaluar las acciones de mejora a reali-zar, tanto en el ámbito del afianzamiento de las activida-des que más contribuyen a los resultados generales comodetectar aquellas actividades de escaso valor añadido, eli-minándolas o, en su caso, rediseñándolas para conseguirun mayor valor añadido o un uso más eficiente de losrecursos utilizados.

La metodología que presentamos esta totalmente orien-tada a la gestión de las actividades, recordemos que estasson las que consumen recursos, y al análisis y mejora con-tinua de las mismas. �

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Gestión de actividades en promoción y costes económicosSimposio S9-1


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Sabin Urcelay


La innovación, un reto para el personal implicadoSabin Urcelay. Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos.

El tema que desarrollaremos en esta ponencia provine deltítulo original de la misma “La optimización requiere uncambio: transplante del espíritu de un manager en la men-talidad del personal sanitario y no sanitario implicado”.

El managment o la gestión parecen conceptos moder-nos, pero desde los albores de la historia el ser humano haprocurado constituirse en grupo para defenderse y progre-sar. El hombre ha actuado sobre el medio que le rodea, hasabido crearse un pensamiento, ha establecido una estruc-tura social, ha actuado sobre sus semejantes, en definitivaha dirigido. La manera de desarrollar esta dirección ha evo-lucionado hasta nuestros días adaptándose al entorno ydependiendo de las circunstancias.

A principios del siglo XX Frederic Taylor desarrolló la“Organización Científica del trabajo” aportando rigor a lagestión de las organizaciones. Descomponía el trabajo enactividades elementales, especializando al máximo a losoperarios y permitiendo el desarrollo de las empresas apesar de tener que contratar a personas sin ninguna cua-lificación previa. Como consecuencia de la puesta enpráctica de las ideas taylorianas las empresas se estructu-raron en departamentos delimitados y con funciones dife-renciadas.

En la actualidad nuestros centros, a pesar de la alta cua-lificación de sus integrantes, mantienen la misma estructu-ra departamental de los principios taylorianos, con especia-lización tanto entre los responsables de planificar y definir,como en los encargados de ejecutar las acciones.

En la última década, con la implementación que hemoshecho en los Centros de Transfusión de los sistemas ISO9000; cada departamento o unidad ha definido sus funcio-nes y establecido mediante procedimientos e instruccionesla manera de ejecutar las diferentes acciones.

Al describir las diferentes funciones de cada departa-mento, de alguna manera, se ha mantenido el enfoque tay-loriano. Con la figura 1 se podría representar de una mane-ra muy esquemática la estructura básica de un Centro deTransfusión. En este esquema se aprecian departamentosmuy bien diferenciados con funciones bien definidas y quese realizan dentro del mismo departamento. No hay cone-xión interdepartamental.

Independientemente que por su aptitud esté sobrada-mente preparada, en esta situación de desconexión interde-partamental, es difícil pensar que una persona que está

encargada de efectuar una función determinada y a la que,en aras de lograr un producto con la calidad especificada,se le ha descrito detalladamente la forma exacta en la quedeberá realizarla, tenga la actitud de recibir el transplantedel espíritu de un manager.

Afortunadamente estamos dejando atrás el enfoquetradicional tayloriano para asumir el enfoque de Gestión deCalidad Total. En esta evolución hay criterios básicos quehan dado un giro radical y nos pueden acercar al escena-rio necesario para poder acometer el cambio que se nospropone en el título de esta ponencia. (Tabla 1)

En esta transformación han influido de manera desta-cada la aportación de algunos expertos entre los que cabríadestacar: (Tabla 2).

Como consecuencia de esta evolución deberemos ima-ginar que nuestra organización se debe parecer más a la fig2 que a la que hemos plasmado en la fig 1.

En este modelo existe una zona central en la que demanera figurada diferentes departamentos se interrelacio-narían al compartir diferentes procesos multifuncionales

Como veremos en la exposición y basándonos en elenfoque por procesos de los sistemas de gestión de calidadactuales y en las aportaciones de Walter Shewart (cicloPDCA), Kaouru Ishikawa (círculos de calidad), MasaakiImai (mejora continua) y Kiyoshi Susaki (modelo micro-compañía) podríamos lograr entre el personal sanitario y

S9-2

Figura 1.

Enfoque tradicional Enfoque actual Gestión de tayloriano Calidad TotalProducir Bienes Generar satisfacción del ClienteObjetivos departamentales Objetivos estratégicos ligados a

procesosUnos pocos lo piensan todo Todos piensanTrabajo individual Trabajo en equipoÉnfasis en los medios físicos Énfasis en las personasMejora mediante inversión Mejora continuaEl trabajo como mercancía Integración de los empleados ende compra-venta la empresaConfrontación-Negociación- CooperaciónConfrontación

Tabla 1.

Experto AportaciónWalter Shewhart Ciclo de Shewhart ( PDCA )Edward Deming Catorce puntos para la direcciónJoseph Juran Trilogía de JuranKaoru Ishikawa Círculos de CalidadTaiichi Ohno Just in TimeMasaaki Imai Kaizen(mejora continua) vs

Kairu(Innovación)Genichi Taguchi Ingeniería de la CalidadKiyoshy Suzaki Gestión Visual y la “Minicompañía”

Tabla 2.

no sanitario una actitud más proclive a recibir el transplan-te de la mentalidad de un manager.

Si somos capaces de implantar este nuevo modelopodríamos.� Promover el espíritu de equipo� Desarrollar la orientación al cliente externo e interno� Favorecer la cooperación entre áreas� Canalizar la participación� Acelerar la resolución de problemas� Desarrollar la visión directiva entre el personal� Enlazar la actividad diarias con la dirección global de la

empresa� Aprovechar el conocimiento y la experiencia de las per-

sonas� Practicar el control y la mejora en la gestión diaria� Hacer el puesto de trabajo comprensible para todos� Mejorar el clima y la motivación

Para implantar este modelo es imprescindible el apoyoe implicación total de la dirección con la aportación de losrecursos necesarios y un grado de delegación importante. �

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La innovación, un reto para el personal implicadoSimposio S9-2


Figura 2.

Referencias

1. Historia del Management. Luc Boyer / Noel Equilbey EdicionesDeusto

2. V Curso en Gestión de la Calidad. Calidad Total. Fundación Vasca parael Fomento de la Calidad

3. El Gran Principio del Management. Michael Leboeuf4. La pasión de mejorar. Eugenio Ibarzabal. Editorial Iceberg5. El Pensamiento Lateral. Edward de Bono. Ediciones Paidos Ibérica6. Aprender a generar ideas. Innovar mediante la creatividad. Fabio

Gallego. Ediciones Paidos Ibérica 7. Piensa es gratis. Joaquín Llorente. Editorial Planeta8. Planificación de la Hemodonación. SETS 9. Curso de Hemodonación On Line SETS10. La Estrategia de la rata. El arte de la intriga y conspiración en la ofi-

cina. Joep Schrijvers. Ediciones Temas de Hoy11. Gestión por procesos. Hor dago. Diputación Foral de Bizkaia

12. Gestión de la calidad. Juan Velasco Sánchez. Ediciones Pirámide13. Calidad Total : Modelo EFQM de Excelencia. Miguel Ferrando Sánchez

/ Javier Granero castro. Fundación Confemetal14. Prácticas de los círculos de calidad. Kaoru Ishikawa. Tecnologías de

gerencia y producción15. Círculos de Calidad. Jose María Peiró / Vicente Gonzalez Romá. EUDE-

MA S.A ( Ediciones de la Universidad Complutense)16. Indicadores de Medida aplicados a gestión de relaciones públicas.

René Arboleda Naranjo. Ediciones AENOR17. Sistemas de Gestión de Calidad. Guía para la implantación de los sis-

temas de indicadores UNE 6617518. Competitividad en fabricación : técnicas para la mejora continua.

Kiyoshi Suzaki Editorial TGP Hoshin19. La nueva gestión de la fábrica : gestión avanzada frente a gestión tra-

dicional Kiyoshi Suzaki. Editorial TGP Hoshin

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Rebeca San José


Social media marketing: una oportunidad para la hemodonaciónRebeca San José. Universidad de Valladolid.

IntroducciónDurante las últimas dos décadas hemos asistido a impor-tantes cambios que han revolucionado, no sólo la formade hacer negocios y transacciones comerciales, sino tam-bién la manera de relacionarnos con otras personas einteractuar con las tecnologías. Así, mientras que los años90 se caracterizaron por el desarrollo World Wide Web(WWW, o simplemente Web), que favoreció el impulsocomercial de la Red, en la década que finaliza (y, sobretodo, en los últimos cinco años), el protagonismo lo haadquirido su “socialización”. El usuario es el Rey y así locorroboró la Revista Times cuando nos nombró, a todos ya cada uno de nosotros -en tanto que usuarios de Internet-Persona del Año 2006. Efectivamente, los individuos con-trolan la Era de la Información, crean y comparten conte-nidos, conversan, se interrelacionan y se unen formandoverdaderas comunidades online, con un poder de atracciónextraordinario. Así, mientras que la radio tardó casi 40años en alcanzar los 50 millones de usuarios y la televi-sión cerca de 20, Facebook en menos de un año consiguióla friolera de 100 millones de usuarios. Según manifestórecientemente su cofundador, Mark Zuckerberg, esta redsocial ya ha alcanzado los 400 millones de usuarios en elmundo, cuando apenas ha cumplido seis años de vida (Fe -brero de 2010).

Resulta evidente que nuestro país no ha sido ajeno aeste fenómeno. De acuerdo con los últimos datos publica-dos por la AIMC (Febrero 2010)(1), el 71% de la poblacióninternauta española –21 millones de personas, según elINE– está registrado en alguna red social, lo que ha supues-to un crecimiento superior al 20% respecto al año anterior,y casi la mitad de los entrevistados las usa a diario. Cuandose trata de los jóvenes, este dato aumenta: según un estu-dio del IAB (2009)(2), un 76% de los jóvenes entre 18 y 24años consultan las redes sociales a diario, la mayoríadurante más de una hora.

Tampoco las organizaciones se muestran ajenas a estefenómeno y buscan la manera de aprovechar los beneficiosdel medio online (Internet es el único medio de comunica-ción cuya inversión ha crecido en los últimos años, entreotros factores, por la pérdida de efectividad de los mediostradicionales y los menores costes asociados, en principio,al medio online) y, en particular, el enorme potencial de losmedios sociales, para desarrollar sus acciones de comuni-cación. Sin embargo, no es tarea fácil: las reglas del juegohan cambiado y ahora es el individuo -y no el anuncian-te- el que controla la comunicación, con una capacidadpara influir en otros (a través boca-oído online) asombro-sa.

Todo lo anterior no se trata de una moda pasajera, sinoque estamos ante un verdadero cambio cultural que sereforzará en los próximos años, intensificado por lainfluencia de una nueva generación de nativos digitales. Aello hay que sumarle otra tendencia que crece implacable:la de un individuo siempre conectado.

Entendamos la Web 2.0 y los medios socialesPara aprovechar esta oportunidad que brinda el entorno esnecesario comprenderlo. Frente a la Web “tradicional” ó1.0, la Web 2.0 -término acuñado por O´Reilly en 2004-representa la segunda generación web, cuya principalaportación reside en la incorporación de una serie de utili-dades que permiten a los individuos conversar e intercam-biar, clasificar y crear contenidos en la web, así como cons-tituirse en comunidades o redes sociales virtuales. Sinembargo, la Web 2.0 no debe concebirse como una versiónrenovada de la Web o un avance tecnológico, sin más, sinoque debe entenderse como una verdadera revolución socialfavorecida, entre otros factores, por una democratizaciónde la tecnología: simple -generación Google-, poco intrusi-va y accesible para todos (en cualquier momento y desdecualquier lugar). Este hecho ha sido determinante, y conse-cuencia a la vez, del nacimiento nuevos valores en el con-texto online, como son la cultura de compartir entre igua-les (peer to peer), la apreciación del reconocimiento social(por encima incluso del beneficio económico) o el accesolibre a los contenidos de Internet (open source), entre otros.

Por medios sociales se entienden todos aquellos medioscontrolados por el usuario merced a la tecnología 2.0.Además de las redes sociales, o redes personas que mantie-nen relaciones de amistad o con intereses comunes a tra-vés de Internet, como Facebook, Tuenti o MySpace, algu-nos de los medios sociales más populares son las redes pro-fesionales, en las que las personas se unen con interesescomerciales (LinkedIn, Xing, etc.), las aplicaciones para cla-sificar y compartir contenidos (YouTube, Flicker, del.icio.us,etc.), las wikis (Wikipedia), los blogs (Blogger) o el micro-blogging (Twitter), entre otras. Cada uno de estos canalestiene su misión particular, permite unas características deejecución diferentes y su público objetivo es distinto, de ahíque cada uno sea más adecuado para iniciar una determi-nada estrategia de marketing.

Social media marketing y hemodonaciónEl social media marketing (o marketing de los mediossociales) persigue desarrollar una serie de estrategias demarketing conducentes a aprovechar las oportunidades queofrecen los medios sociales en beneficio de la organización.Es una importante herramienta de branding (para gestionarexperiencias con las marcas), de CRM (con el fin de rela-cionarse con los clientes) y, en general, de promocióncomercial. En este sentido, más allá del esquema habitualde persuasión publicitaria (conocimiento-afecto-acción),los medios sociales permiten que los individuos se involu-cren hasta tal punto que se construyen fuertes vínculosbasados en la confianza y el compromiso.

Aunque a priori la receptividad de los medios socialesa la publicidad es más bien baja (en buena medida por sucarácter intrusivo), para el caso de la hemodonación, portratarse de un problema que afecta a toda la sociedad sinexcepción, resultan adecuados para la difusión de las cam-

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pañas de fomento y divulgación. A través de los mediossociales los Bancos de Sangre, los Centros de Transfusión,las Asociaciones o las Hermandades, entre otros, puedenmantener permanentemente informados a los donantessobre las fechas y lugares de donación, tratar de vencer laresistencia de los no donantes “al pinchazo”, fortalecer elcompromiso del donante u otorgar un reconocimientosocial a su labor, entre otras muchas acciones. Además, nopodemos concebir dichos medios sociales como meras pla-taformas publicitarias, sino que deben explotarse las rela-ciones entre las personas para extender e intercambiar elmensaje con el fin conseguir un efecto multiplicativo.Según el estudio desarrollado por FUNDASPE (2007)(3), unode cada dos donantes habituales manifiesta que ha inten-tado convencer a sus amigos y familiares para que donen,por lo que este colectivo resulta muy atractivo para iniciaracciones virales. En este sentido, además del “foco deinfección” hay que elegir bien el “virus” o motivo con elque contagiar a los individuos y los canales más adecuadospara difundirlo. Y que mejor motivo que el de ayudar a losdemás, incluso con un solo clic.

Una vez elegido el canal de difusión más oportuno,habrá que diseñar la estrategia, ¿abrimos un perfil paradonantes en Facebook al que puedan sumarse fans o emba-jadores de la hemodonación? ¿Lanzamos un evento a tra-vés Tuenti dirigido a los jóvenes universitarios? ¿Colgamosen YouTube los vídeos de los eventos organizados?¿Creamos un blog corporativo para informar sobre las“verdades” y “mentiras” de la hemodonación? ¿Avisamospor Twitter de las próximas fechas y lugares de donación?Las posibilidades, ahora más que nunca, son infinitas. Noobstante, es importante que concibamos la estrategia desocial media como complementaria a otras acciones des-arrolladas por los Centros y Asociaciones en el medio onli-ne y también offline (en este sentido, acciones innovadorascomo el Street Marketing pueden llegar a ser muy eficacespara el caso de la hemodonación), con el fin de involucraral individuo con estrategias 360º. Tampoco hay que olvi-darse de las posibilidades que nos ofrece el MarketingMóvil (geolocalización y aplicaciones) que constituye otrade las grandes oportunidades para la promoción de lahemodonación. �

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Social media marketing: una oportunidad para la hemodonaciónSimposio S9-3


Referencias

1 AIMC (2010): Navegantes en la Red, 12ª Encuesta AIMC a usuarios deInternet. Disponible en: http://www.aimc.es/aimc.php?izq=noticias.swf&op=uno&pag_html=si&dch=10noticias/10_1.html

2 IAB (2009): Estudio sobre Redes Sociales en Internet. Noviembre 2009.

Disponible en www.iabspain.net/descargas/descarga.php?id=1283 FUNDASPE (2007): Estudio sociológico sobre la donación de sangre en

España.

Simposio 10 Componentes sanguíneos: Actualización en métodosde inactivación y experiencia disponibleCoordinador: Dr. Luis Callén

Banco de Sangre y Tejidos de Aragón

S10-1Inactivación de plasmaJosé Rivera

S10-2Métodos para la reducción de patógenos aplicados a plaquetasAzucena Castrillo

S10-3Inactivación de hematíesAna Isabel Pérez

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Simposio S10 Componentes sanguíneos. actualización en métodos de inactivación y experiencia disponible

inactivación de patógenos en componentes sanguíneos IntroducciónLuis Callén. Banco de Sangre y Tejidos de Aragón.

El riesgo de transmisión de un agente infeccioso mediantetransfusión resulta, en la actualidad, extremadamente bajocomo consecuencia, por un lado, de la implementación decriterios exigentes en la selección de donantes y, por otrolado, de la generalización de métodos laboratoriales dedetección altamente sensibles. Todo ello ha supuesto que lamorbimortalidad originada por esta causa sea actualmenteinferior a la de otras reacciones adversas relacionadas conla transfusión. Sin embargo a nivel del conjunto de lapoblación éste continúa siendo el riesgo transfusional per-cibido como más grave.

Por otro parte, el riesgo de contaminación bacteriana,especialmente elevado en los Concentrados Plaquetariosdebido a su temperatura de conservación, no se ha benefi-ciado de los avances en las técnicas de detección en lamisma medida que otros agentes infecciosos. Además detodo ello resulta inviable la aplicación de las técnicas dedetección a todos los agentes transmisibles conocidos oemergentes.

Para hacer frente a este riesgo se han aplicado estrate-gias encaminadas a la reducción del número de patógenosviables potencialmente presentes en los ComponentesSanguíneos.

Pese a la amplia experiencia y variedad de métodosexistentes en la inactivación de patógenos en concentradosde proteínas plasmáticas, la mayor parte de estos métodosno son aplicables a los Componentes Sanguíneos lábileselaborados por los Centros de transfusión, ya que las téc-nicas empleadas deben preservar la eficacia terapeútica delcomponente inactivado y no generar en el receptor efectosadversos apreciables.

Aunque a nivel práctico cabría esperar que el métodode inactivación utilizado pudiera aplicarse a la sangrecompleta, obteniendo componentes sanguíneos inactivadosdespués del fraccionamiento de ésta, no existe, actualmen-te, ningún método disponible para llevar a cabo la inacti-vación de patógenos en sangre completa.

Las diferentes condiciones tanto físicas como químicasque presentan los distintos Componentes condicionan elmétodo a utilizar para la inactivación, lo que ha hecho des-arrollar métodos distintos para cada Componente. En estesentido, los primeros disponibles para su comercialización,alguno conocido desde antiguo, fueron los métodos usadosen la inactivación de Plasma. Posteriormente han ido apa-reciendo diversos métodos dirigidos a la inactivación deConcentrados de Plaquetas y con respecto a la inactivación

de Concentrados de Hematíes todavía no se encuentra nin-gún método disponible a nivel comercial.

Un dato importante a tener en cuenta es que la efectivi-dad de los métodos disponibles varía de forma importanteen función de los agentes a inactivar, siendo muy alta en lamayoría de bacterias y virus, especialmente los encapsula-dos, y considerablemente inferior en los parásitos. Ningunode los métodos disponibles es efectivo frente a priones. Otroelemento importante en la utilización de métodos deInactivación de Patógenos en Componentes Sanguíneos esque algunos de estos métodos permiten obviar la irradiacióngamma del componente para prevenir la Enfermedad Injertocontra Huésped asociada a transfusión.

Todo lo expuesto anteriormente hace que la toma dedecisiones respecto a la utilización o no de estos métodosresulte compleja en la actualidad, incrementándose aúnmás dicha complejidad en lo referente a la elección delmétodo a emplear para cada componente que se decidainactivar. De cara a la valoración de la efectividad de estosmétodos, resultaría de indudable ayuda disponer de ensa-yos clínicos correctamente aleatorizados y con un tamañomuestral que permita extraer conclusiones con un altogrado de fiabilidad. En este sentido también sería deseablellevar a cabo estudios observacionales de larga duración,para descartar la aparición de posibles efectos adversos enlos receptores.

Finalmente la valoración del impacto económico quesupondría la implementación de los métodos de inactiva-ción comentados necesariamente habrá de ser rigurosa,habida cuenta del nada desdeñable coste de los mismos. Larealización de estudios e coste/efectividad para los métodosde Inactivación de Patógenos en Componentes Sanguíneos,requerirá de la extensión de los mismos, así como de lavaloración de resultados a lo largo de un período temporalsuficiente para extraer conclusiones válidas.

Por último un elemento no desdeñable en este procesode toma de decisiones, lo representa la valoración de larepercusión que la introducción de estos métodos puederepresentar para la dinámica de trabajo de los Centros,cuestión ésta en la que resultan de utilidad limitada lasexperiencias de otros Centros.

Este simposio pretende aportar a los asistentes unavisión actualizada del estado actual de los conocimientoscientíficos en este tema, aportando elementos que colabo-ren en la correcta toma de decisiones encaminada a laimplementación de los mismos. �

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José Rivera


Inactivación de plasmaJosé Rivera, María Luisa Lozano, Vicente Vicente. Centro Regional de Hemodonación, Unidad de Hematología y Oncología Médica. Universidad de Murcia.

IntroducciónEl riesgo de transmitir un agente infeccioso es inheren-te a la transfusión sanguínea. Afortunadamente, en laactualidad este riesgo es extremadamente bajo (1:105-1:206 según agente y país), gracias a las rigurosasestrategias de selección donantes y al desarrollo y apli-cación rutinaria de métodos de laboratorio altamentesensibles y específicos, que permiten identificar pre-cozmente aquellas donaciones contaminadas, destruir-las, y descartar definitivamente a los donantes concapacidad de transmitir una infección. Así, las infec-ciones transmitidas representan menos del 15% de loscasos de mortalidad asociada a la transfusión, siendomucho menos comunes que otros efectos adversos gra-ves de carácter no infeccioso como las reaccioneshemolíticas o el edema agudo de pulmón no cardiogé-nico relacionado con la transfusión (TRALI). El InformeNacional de Hemovigilancia del año 2008, es un refle-jo de esta realidad común a todos los países desarrolla-dos, y de los 1761 incidentes transfusionales comuni-cados, sólo 11 corresponden a transmisión probable osegura de un agente infeccioso(1). Aún así, y quizáscomo consecuencia de la tragedia del VIH, la poblaciónes especialmente sensible al riesgo infeccioso de latransfusión.

Por otra parte, resulta inviable aplicar de formainmediata el cribado de donantes/donaciones frente a lagran variedad de agentes infecciosos, conocidos o emer-gentes, y por tanto esta estrategia “reactiva” no sirvepara suprimir completamente el riesgo infeccioso de latransfusión. En este sentido, la alternativa mejor situadaes la estrategia “proactiva” de someter a la sangre y/osus derivados a procedimientos físicos/químicos de inac-tivación de patógenos que eliminen, o al menos minimi-cen, su potencial infeccioso. Aunque existe ya unaamplia experiencia con el uso de métodos de esteriliza-ción en la preparación industrial de concentrados deproteínas plasmáticas, tales métodos no son válidos paralos componentes sanguíneos lábiles (plasmáticos y celu-lares) que se preparan los bancos de sangre. El retoactual en este campo es el desarrollo y aplicación de tec-nologías de inactivación de estos componentes lábiles eidealmente de a la sangre completa. Esta presentaciónresume la aplicación de los métodos de inactivación depatógenos al plasma sanguíneo.

Métodos de inactivación de plasmaExisten diferentes métodos para la inactivación de plas-ma, de los cuales cuatro están bien establecidos y cuen-tan con licencia de comercialización en Europa.

Inactivación con solvente-detergente (S-D)Se trata del método más clásico aplicado desde hace 20años por la industria farmacéutica para la esterilizaciónde fracciones purificadas de proteínas plasmáticas, yadaptado a plasma completo(2,3). Básicamente, consiste

en el tratamiento del plasma (4-6 h, 25-30ºC) con unamezcla de un solvente orgánico no volátil (1% tri-N-butil-fosfato, TNBP) y un detergente (Tritón X-100 oTween 80), causando la ruptura de la cubierta lipídica delos virus encapsulados, como VIH, VHB, VHC, CMV,VEB, HTLV, o herpes, e impidiendo así su capacidadinfectiva y replicativa. Tras el tratamiento, los reactivosS-D potencialmente tóxicos se eliminan con aceites ycromatografía hidrofóbica dejando sÓlo trazas en el pro-ducto final. Este método no inactiva a los virus noencapsulados, como el parvovirus B19 o el virus VHA, yestá por demostrar su grado de eficacia frente a parási-tos, bacterias o priones(4-6). Además, dado que se basaen la destrucción de las membranas plasmáticas, elmétodo S-D no puede aplicarse a la inactivación de loscomponentes sanguíneos celulares.

Actualmente existen dos productos de plasma S-D deuso clínico, ambos preparados a partir de pooles, elOctaplas (plasma ABO específico) comercializado enEuropa por la empresa Octapharma (Suiza), y elBioplasma FDP (plasma S-D universal, ABO indepen-diente) obtenido en Sudáfrica (National BioproductsInstitute). Ninguno de ellos se usa en nuestro país, perosí en otros paises europeos.

Como los otros tratamientos que comentaremos des-pués, el método S-D provoca una pérdida moderada (10-20%) de factores de la coagulación y de otras proteínasplasmáticas, que depende de la fuente de plasma y de lascondiciones de tratamiento(4).

Existe una amplia experiencia clínica con plasma S-D, con más de 6 millones unidades transfundidas, quedemuestra un alto grado de seguridad infecciosa y unatolerancia y eficacia transfusional no inferior al plasmano tratado. Algunas formulaciones de plasma S-D enEEUU mostraron una disminución excesiva de proteínasanticoagulantes (proteína S, antitripsisna, y antiplasmi-na), lo que se relacionó con episodios trombóticos enenfermos con púrpura trombótica trombocitopénica(PTT) y con la muerte de algunos paciente sometidos atransplante hepático, poniendo en duda su valor clínicoen estos contextos(4). Sin embargo, ensayos clínicoscontrolados, aunque con un número reducido de pacien-tes, no han confirmado este problema(4,6,7,8). Una venta-ja clínica adicional del plasma S-D preparado de gran-des pooles, es su capacidad para reducir el riesgo desufrir TRALI y reacciones alérgicas/anafilácticas por elefecto de dilución y neutralización de los anticuerposy/o sustancias bioactivas implicados en esos efectosadversos(4,8).

Inactivación con azul de metileno (AM)El azul de metileno es un colorante fenotiazina de cargapositiva que cuando se activa con luz visible sufre unareacción fotodinámica y genera compuestos reactivos deoxígeno que atacan las guaninas de los ácidos nuclei-cos(9). Este método se aplica a unidades individuales de

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plasma y el colorante residual se elimina casi por com-pleto del producto tratado mediante un dispositivo defiltración. En Europa tiene licencia de procedimiento demanipulación in vitro de plasma de uso clínico, (salvoen Alemania que se considera medicamento), y variascompañías farmacéuticas como la española LaboratoriosGrifols S.A lo utilizan a escala industrial. Tambiénvarios centros de transfusión lo usan o lo han usado ensus instalaciones con el empleo de iluminadores comer-ciales.

El método de inactivación AM es eficaz contra lamayoría de virus encapsulados y algunos no encapsula-dos, pero es básicamente inactivo frente virus intracelu-lares, bacterias, y parásitos, por su incapacidad paraatravesar las membranas. No está probada su validezfrente a priones(4).

Varios estudios han mostrado que el AM causa tam-bién una disminución variable (20-35%) de proteínasplasmáticas, con un efecto más negativo sobre el fibri-nógeno y el FVIII(4,10).

Durante los últimos 10 años se han transfundido enEuropa unos tres millones de unidades de plasma trata-do con AM, en general sin observarse efectos secunda-rios graves inesperados11. Sin embargo, estudios de gru-pos españoles(12-14) han mostrado una peor eficacia delplasma-AM en pacientes con PTT, pese a que elADAMTS-13, la enzima deficiente o inhibida en estapatología, no parece disminuir como consecuencia deltratamiento con AM(4,15). En Francia la terapia con plas-ma-AM se ha relacionado con algunas reacciones alér-gicas(16). En resumen, aunque la experiencia clínica devarios millones de transfusiones sugiere que el plasma-AM es seguro y clínicamente útil, la realidad es que nohay datos sobre su eficacia y seguridad derivados deensayos aleatorizados amplios y controlados. La máximapreocupación sobre este método de inactivación se cen-tra en el potencial mutagénico del colorante o de susderivados incluso a la baja dosis que reciben los enfer-mos transfundidos.

Inactivación con psoraleno y luz ultavioleta. Los psoralenos son productos naturales de la familia delos furocumarinos, capaces de atravesar las membranascelulares y las cápsides virales. Estas pequeñas molécu-las planas se intercalan entre las bases del ADN y elARN, y cuando se iluminan con luz ultravioleta(UV)(320-400 nm) reaccionan formando enlaces cova-lentes intra- e inter- ácidos nucleicos. Estos enlaces cru-zados, o “cross-linking”, impiden la replicación del ADN(o ARN) y subsiguientemente la viabilidad del agenteinfeccioso. Un psoraleno sintético, el S-59 o amotosale-no, es el compuesto empleado en el sistema de inactiva-ción de plasma y plaquetas denominado Intercep, des-arrollado y comercializado en Europa (con licencia CEdesde 2006) por la compañía Cerus (EEUU)(17). Interceptes efectivo contra virus encapsulados, bacterias, parási-tos, leucocitos, y algunos virus no encapsulados Su efi-cacia frente a priones tampoco está demostrada(4).Durante el proceso de inactivación el exceso de psorale-no y sus fotoproductos se eliminan en su mayor partemediante un dispositivo de adsorción, pero como el S-59 también se une a lípidos y a proteínas plasmáticas,un pequeño porcentaje del producto añadido queda rete-nido y pasa al paciente con la transfusión.

La actividad de los factores de la coagulación estámoderadamente reducida en el plasma-amotosaleno (10-25%) respecto al plasma no tratado. A diferencia delplasma S-D, la fotoinactivación con amotosaleno noafecta de manera relevante a las proteínas antitrombóti-cas (proteinas C y S, antiplasmina, y antitrombina) (4,18).

El uso clínico de plasma-amotosaleno está avaladopor recientes estudios clínicos prospectivos con unnúmero pequeño de pacientes con diferentes indicacio-nes clínicas de infusión de plasma (PTT, deficienciasadquiridas o congénitas de factores de la coagula-ción)(4,6). En estos estudios no se han encontrado dife-rencias significativas entre el plasma-amotosaleno y elno tratado en las pruebas de coagulación in vitro reali-zadas tras la infusión a los pacientes, ni tampoco en larespuesta clínica o en la tasa de reacciones adversas clí-nicamente significativas. El último estudio publicado esun ensayo clínico observacional muy amplio realizadoen Francia evaluando, con un sistema activo de hemovi-gilancia, la seguridad de 7483 transfusiones en 3232pacientes con un espectro amplio de condiciones clíni-cas (entre otras enfermedades hematológicas, cirugías, ytambién pacientes pediátricos)(19). En dicho estudio latasa de efectos adversos (0.1%) no fue significativamen-te distinta de la histórica en Francia para el plasma notratado, y no se encontró evidencia de que la transfusiónde plasma-amotosaleno aumentase el riesgo de sufrirreacciones secundarias graves o muerte. En Europa y enEspaña el uso de este plasma-amotosaleno es aún mino-ritario frente al plasma cuarentenado o el plasma-AM(20).

Inactivación con rivoflavina y luz ultravioletaEl último método de inactivación de plasma con licenciade comercialización en Europa (año 2008) es el sistemaMirasol desarrollado por Navigant (Caridian Bct, EEUU).También se trata de un método de fotoinactivación conluz ultravioleta, pero en este caso el compuesto inacti-vador es la vitamina B2 o riboflavina. Como El S-59, lariboflavina se intercala entre las bases de los ácidosnucleicos, y cuando se ilumina con luz UV daña elADN/ARN por transferencia de electrones y formaciónde radicales de oxígeno e hidroxilo(21). Dado el alto per-fil de seguridad de un compuesto natural como la ribo-flavina, no es necesaria la eliminación pre-transfusiónde los fotoderivados acumulados en el producto inacti-vado(22), haciendo este proceso algo más simple.

El sistema Mirasol es efectivo para la inactivación devirus encapsulados, algunos encapsulados, bacterias,parásitos, y leucocitos. Su eficacia contra priones tam-poco está demostrada(4).

Respecto al efecto negativo de este tratamiento enlas proteínas plasmáticas coagulantes y anticoagulantes,los estudios publicados indican que aunque la pérdidade factores (10-30%) sea algo superior a la que causa elamotosaleno, probablemente no tiene impacto en la efi-cacia transfusional(23,25). Otro estudio reciente muestraque los niveles de proteínas en el plasma inactivado conriboflavina se mantienen bien durante el almacenamien-to de hasta 2 años a –30ºC(26).

La seguridad y eficacia del sistema Mirasol para pla-quetas, usando luz visible en lugar de luz UV, han sidoevaluadas en varios estudios preclínicos, y hay un ensa-yo clínico en marcha en Francia. Hasta la fecha no se

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Inactivación de plasmaSimposio S10-1


han descrito estudios clínicos de pacientes transfundidoscon plasma inactivado con Mirasol.

El reto actual con este sistema de inactivación esencontrar las condiciones que permitan su aplicación ala sangre completa(27).

Otros métodosAparte de los métodos mencionados arriba, existenotros procedimientos de inactivación en fase de des-arrollo, sin licencia de comercialización. Uno de ellos esla nanofiltración o filtración a través de filtros contamaño de poro de 15-50nm, que retengan la mayoríade virus (20-200 nm)4,28. Otro es la clásica pasteuriza-ción o inactivación de patógenos con calor4. Una estra-tegia a valorar, al menos en determinados contextos clí-nicos y sociales, para aumentar la seguridad transfusio-

nal es la combinación de métodos como la nanofiltra-ción con la inactivación química o fotoquímica mencio-nada arriba.

Sumario En la actualidad disponemos de varios de métodos dealta eficacia para la inactivación de los patógenos delplasma, que nos permiten aplicar una estrategia “proac-tiva” en la seguridad transfusional en aplicación delprincipio de precaución. Aunque la experiencia in vitro,preclínica, y clínica, obtenida en los últimos años conestos métodos en positiva, antes de su generalizaciónson necesarios estudios más amplios y controlados queconfirmen su aparente buen perfil de seguridad y efica-cia con el uso a largo plazo, así como un análisis de larelación coste-eficacia. �

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Simposio S10-2 Métodos para la reducción de patógenos aplicados a plaquetas

Métodos para la reducción de patógenos aplicados a plaquetasAzucena Castrillo. Centro de Transfusión de Galicia.

En las últimas décadas se ha llevado a cabo un gran esfuer-zo para prevenir la transmisión de agentes infecciosos através de la transfusión y, gracias a ello, en la actualidad elriesgo es muy bajo. En cuanto a la potencial contamina-ción de bacterias en los componentes sanguíneos (CS), losconcentrados de plaquetas son los más vulnerables por suscondiciones de almacenamiento. No debemos olvidar laimplicación de otros patógenos, como los parásitos, asícomo otras enfermedades transmisibles emergentes asocia-das a los cambios socioeconómicos, ambientales y demo-gráficos. Hay que añadir la gran capacidad de adaptaciónde los agentes infecciosos a las distintas condiciones de suentorno.

En una publicación reciente se cifran en 68 los agentesinfecciosos identificados como emergentes. En el nivel deriesgo establecido en base a la percepción que la poblacióntiene del riesgo y a la situación epidemiológica de los dife-rentes agentes, ocupan un lugar preferente la especieBabesia, el virus del Dengue y la variante de la enfermedadde Creutzfeldt-Jakob (vECJ).(1)

Para afrontar el riesgo microbiológico en la transfu-sión, podemos emplear técnicas de inactivación o reduc-ción de patógenos, las cuales ya se están aplicando en elplasma desde hace años y más recientemente en plaquetas;para hematíes están en una fase avanzada de investigación.Estos tratamientos inciden selectivamente sobre los poten-ciales patógenos, ya que actúan sobre ácidos nucleicos(AN), ausentes en plaquetas y hematíes. Este efecto dianasobre AN logra impedir la replicación de una amplia varie-dad de agentes infecciosos, pero resulta ineficaz sobre lospriones.(2)

Los términos inactivación y reducción de patógenos (IPy RP) se utilizan indistintamente, pero muchos autores pre-fieren el segundo porque no se puede garantizar la esteri-lidad total y, aunque esto fuera posible, no se podríademostrar inequívocamente. Los procesos de IP o RP tienenpor objeto inactivar virus, bacterias y parásitos presentesen los CS, que pueden tener efectos nocivos en el receptorde la transfusión, sin comprometer su eficacia terapéuticani causar efectos adversos.

A continuación se hará un breve comentario de losmétodos de RP aplicados a concentrados de plaquetas (CP),los que ya tienen un uso clínico y otros que están en fasede desarrollo.

Tratamiento fotoquímico con amotosaleno y luzUVA (INTERCEPT® Blood System)En una primera fase, el psoraleno sintético (cloruro deamotosaleno, S-59) se intercala entre las hebras del AN.Más tarde la exposición a la luz UVA (longitud de onda320-400 nm) facilita que el S-59 se una a las bases pirimi-dínicas y forme un monoducto o puente. Al continuar laexposición a la luz se forma un doble puente, que provocaun entrecruzamiento estable entre hebras e impide así lareplicación, de manera que el material genético quedacompletamente inutilizado y, por tanto, no funcional. El

amotosaleno residual, así como sus metabolitos, son elimi-nados por un dispositivo de adsorción que actúa durantevarias horas, el CAD (placa con partículas esféricas adsor-bentes recubiertas de carbono activado o resinas sintéticas).

En el entorno del banco de sangre, desde un punto devista práctico, el éxito del proceso es dependiente del equi-librio entre la concentración de psoraleno y la dosis de luz,de la composición de la solución aditiva utilizada, de laconcentración final de hematíes en el CP y del tipo de plás-tico de las bolsas.

El sistema está validado para plaquetas de aféresis y depool, suspendidas en solución aditiva (SA): interSol (PASIII) o SSP plus (PAS III -M) en una proporción de 32-47%de plasma y 68-53% de SA.

Por su mecanismo de acción, el sistema produce unainhibición de la capacidad proliferativa de las células T,siendo una alternativa a la radiación gamma para prevenirla enfermedad injerto contra huésped asociada a la trans-fusión (EICH-AT).

En general, el espectro de actividad del tratamientofotoquímico (TFQ) ha mostrado una alta capacidad reduc-tora de la carga viral para un amplio espectro de virus,aunque hay algunas limitaciones con los virus sin envoltu-ra. Con éstos, las pruebas efectuadas in vitro expresan unnivel de inactivación que no siempre es tan alto como lacarga viral que puede estar presente en algunos donantes.

La efectividad para inactivar las bacterias que con másfrecuencia contaminan los CS es alta, superior a 5.9 log enla mayoría de los casos(3). Se ha constatado sensibilidad enespiroquetas como el treponema pallidum y la borreliaburgdorferi, y se han comunicado buenos resultados deinactivación en el caso de algunos protozoos como el tri-panosoma cruzi, plasmodium falciparum, leishmania ybabesia microti.

Los estudios de seguridad preclínicos, realizados paradetectar posibles efectos tóxicos relevantes, se llevaron acabo en modelos animales y no evidenciaron toxicidad car-díaca, renal o en órganos reproductores, ni carcinogenici-dad o mutagenicidad. El tratamiento no parece inducir laformación de neoantígenos(4). También fue evaluado elefecto del TFQ sobre las plaquetas, tanto in vitro como invivo, para detectar posibles alteraciones en el componente.Los estudios in vivo con plaquetas marcadas ponen demanifiesto una reducción en la recuperación y en la super-vivencia de plaquetas. Este menoscabo es pequeño y nodebería tener una repercusión clínica importante. En ensa-yos clínicos controlados como el euroSPRITE, que recogiófundamentalmente datos de recuperación postransfusio-nal(5), y el SPRINT, que se centró en la eficacia clínica(6),así como en otros estudios posteriores, aunque se constatauna menor recuperación, la función hemostática de las pla-quetas se mantiene. En los últimos años el TFQ conIntercept® para plaquetas se ha implantado en la rutina devarios centros europeos y algunos españoles.

La potencial toxicidad a largo plazo sólo será posibleconocerla con estudios de fase IV, es decir, mediante análi-

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sis en las condiciones rutinarias de aplicación después dela comercialización del método. De hecho, hay establecidauna red de recogida de datos en relación con la transfusiónde CP tratados, con fin de hacer un seguimiento exhausti-vo y evidenciar si hay o no cualquier efecto adverso, ya sepublicaron resultados(7). En febrero de 2010 se comunica-ron los datos del programa de hemovigilancia activacorrespondientes a 18.641 transfusiones de CP realizadasen varios países europeos(8), corroborándose los resultadosprevios de baja prevalencia de reacciones adversas, lamayoría leves.

Tratamiento con vitamina B2 y luz UV(Mirasol®)Este sistema utiliza la vitamina B2 (riboflavina), 500 μM,en combinación con luz UV (longitud de onda 280-360nm). La vitamina B2 se intercala ente las bases del ADN yARN y, tras la absorción de luz, se producen reacciones contransferencia de electrones. Esto da como resultado la rotu-ra de las hebras de AN, evitando la replicación de poten-ciales patógenos y a la vez inactivando funcionalmente alos leucocitos(9). Dado que la vitamina B2 es un nutrienteesencial, no plantea necesidad de eliminación, lo cual faci-lita la implantación de esta estrategia en cuanto a equipa-miento y disponibilidad del componente. La riboflavina esclasificada por la FDA como un componente seguro. Losfotoproductos derivados de la riboflavina han sido estudia-dos y se consideran no tóxicos. Se han realizado estudiosen animales para evaluar la toxicidad aguda y subcrónica,así como para detectar posibles efectos de cito y genotoxi-cidad, no habiéndose observado toxicidad en relación conel tratamiento(10).

El tratamiento se ha testado frente a virus con y sinenvoltura, bacterias gram positivas y gram negativas, yprotozoos como plasmodium, tripanosoma cruzi, leishma-nia y babesia microti. Existen estudios in vitro que parecendemostrar una buena capacidad inactivadora (superior a 4-5 log), con una calidad final de plaquetas adecuada, avala-da por estudios in vitro de funcionalidad plaquetaria(11).

Por su acción sobre los leucocitos, esta tecnologíapuede ser una alternativa a la irradiación gamma, y así estáaceptado después de concluir un estudio comparativo entreCP tratados con Mirasol y CP gammairradiadas con respec-to al efecto sobre la prevención de la EICH-AT. El trata-miento no parece tener como efecto la formación de neo-antigenos(12).

En una primera fase, el tratamiento fue aprobado sólopara CP en plasma. En la actualidad dispone de marca CEpara CP en solución aditiva (Mirasol generación 3), y estávalidado para CP de aféresis y de pool con varias SA. Losestudios llevados a cabo en sujetos sanos señalan unasupervivencia y recuperación de plaquetas adecuadas(13).La conclusión de un estudio en el que se transfundieron CPtratados a 48 pacientes pone de manifiesto un aceptableincremento postransfusional, sin reacciones adversas rese-ñables(14). Hay estudios clínicos en marcha para evaluaresta estrategia, uno de ellos centrado en la transfusión deCP de 5-7 días.

Tratamiento con luz UVC (THERAFLEX UVPlatelets technology)La aplicación de luz UVC, de longitud de onda corta de200-280 nm, produce un efecto microbicida y virucida. LaIP se produce principalmente por la interacción con AN, lo

que da lugar a una serie de fotoproductos, dímeros que blo-quean la replicación de los AN. La metodología del trata-miento, que se halla en las primeras fases de investigación,es de fácil aplicación porque consta de un solo paso queincluye iluminación y agitación simultánea, sin adición deningún compuesto o reactivo fotoactivo.

El tratamiento se ha testado sobre bacterias gram posi-tivas y gram negativas, encontrando una reducción de másde 4 log y no detectándose crecimiento después de 6 días.En cuanto a su acción sobre los virus, parece demostraruna buena capacidad inactivadora (> 5.5 log) para viruscon y sin envoltura. Sin embargo, sólo muestra un poderde inactivación de 1.4 log frente a HIV-1, probablementedebido a las características genómicas del virus(15,16). Lasplaquetas tratadas y almacenadas hasta 7 días, muestran invitro parámetros metabólicos y funcionales similares a losobservados en plaquetas control.

Otras tecnologías17

1. CryoFacets aplica en una primera fase un sistema de elu-triación para separar plasma y leucocitos. Las plaquetasson lavadas y tratadas con una solución de ozono dilui-da para finalmente exponerlas a luz UVC. La estrategiaconjunta parece ser efectiva contra patógenos extra eintracelulares.

2. Pulsos de luz de amplio espectro, aplicados a plaquetassuspendidas en 30% de plasma.

3. Tionina, un derivado desmetilado del azul de metileno.Incluye un paso de iluminación con luz monocromática,tras la adición de la tionina, seguido de la aplicación deuna dosis baja de luz UVB para potenciar el efecto de lailuminación previa. Las dos últimas tecnologías no han continuado su des-arrollo tras los estudios iniciales.Un tema de interés en relación con los tratamientos deRP es el estudio de los niveles de citocinas, que puedenliberarse de las plaquetas. Es conocido que las plaquetasson la principal fuente de citocinas en componente leu-codeplecionado, y que los niveles aumentan al transcu-rrir los días de almacenamiento. Algunos de estos media-dores están relacionados con la presencia de reaccionesalérgicas. En los estudios llevados a cabo con CP trata-dos, en general se ha detectado un incremento de citoci-nas derivadas de las plaquetas (CCL5 [RANTES], CXCL4[FP4] y TGF- ), como resultado de la destrucción celu-lar más que de la síntesis de citocinas(18,19). Sería intere-sante establecer algunas pautas de uniformidad en estosestudios, ya que la variabilidad de los protocolos, tipo decitocinas investigadas y algunas otras variables hacenque los resultados en ocasiones sean dispares o nohomogéneos(18,20).Existe una gran preocupación por minimizar el riesgo yalcanzar la máxima eficacia y seguridad en las transfu-siones. Este objetivo es permanente, ya que las “amena-zas” acechan sin tregua. Una prueba de esta inquietudfue la conferencia de consenso celebrada en Toronto en2007, con el título “Inactivación de patógenos: toma dedecisiones sobre nuevas tecnologías” (21). Se concluyeque las tecnologías de IP son prometedoras como mediode mejorar la seguridad transfusional, particularmentecontra nuevos agentes emergentes y amenazas infeccio-sas aún no descubiertas. La opinión de los expertos esque si el método de IP es factible y cumple los criteriosnecesarios de eficacia y seguridad, el hecho de que no

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Azucena Castrillo


esté disponible para todos los CS no debería impedir suaplicación en aquellos CS en los que tales criterios hansido probados. Se abordaron diversas cuestiones quedeben considerarse al tomar decisiones en relación connuevas tecnologías de IP, como seguridad, efectividad,consenso en las decisiones finales; se planteó la posibi-lidad de eliminar algunas pruebas de escrutinio de agen-tes que no se transmiten fácilmente por la transfusión,como el treponema pallidum, o de agentes infecciososque tienen una concentración baja en sangre y son muysusceptibles a la IP, como el virus del Nilo Occidental. Sediscutió la conveniencia de utilizar modelos matemáticospara el análisis económico, de realizar ensayos clínicosaleatorizados con alto poder estadístico para eva-luar/confirmar la efectividad, y de llevar a cabo estudiosde fase IV para aumentar la posibilidad de detectar efec-tos adversos.

ConclusionesEl desarrollo de métodos para la reducción de patógenos esuna realidad en la Medicina de la Transfusión del sigloXXI. Podemos decir que estamos frente a un tratamientoesperanzador para reducir el riesgo residual actual y alcan-zar el mítico “riesgo cero”.

Además, de estos procedimientos se derivan ventajas deíndole logística, ya que se incrementa el periodo de cadu-cidad. No es necesaria la irradiación del componente.

La efectividad para inactivar las bacterias que con másfrecuencia contaminan los CS es alta. No obstante, hayotros organismos que causan enfermedades transmisibles

por la transfusión para los que no son tan eficaces losmétodos de RP, bien debido a su mecanismo de actuacióno por la propia biología del organismo. Los parásitos cons-tituyen un ejemplo de esta situación, ya que tienen un ciclovital muy complejo, por lo que son difíciles de abordar porlos agentes inactivadores(2). Por otra parte, sería interesan-te conocer qué tipo de bacterias esporuladas tienen capaci-dad para formar esporas en las condiciones de almacena-miento de los CS, pues sólo esta situación sería problemá-tica. Otro aspecto en el escenario de la RP es que los méto-dos hasta ahora analizados no afectan a los priones, y enbase a los conocimientos actuales sobre su biología, pare-ce improbable que lo hagan en un futuro inmediato.

A medida que estos tratamientos se instauran en latransfusión diaria, con el transcurso de unos años vamos aestar en situación de llevar a cabo una evaluación ampliadel sistema, y objetivar en distintos ámbitos geográficos ylaborales los resultados en cuanto a perfil de seguridad yriesgo residual. Para tal fin es imperativo planear estudiosde fase IV, que permitirán realizar una valoración a granescala en la que estén representados todos los grupos depacientes subsidiarios de transfusión.

La IP es particularmente útil para hacer frente a losagentes infecciosos con un largo periodo de incubación,previniendo que donantes asintomáticos portadores expan-dan la infección(22).

Un objetivo ideal es disponer de un tratamiento eficazaplicable a la sangre total, con acción simultánea sobretodos los CS, pero la realidad exige dirigir tales agentes altratamiento individual de cada CS. �

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Métodos para la reducción de patógenos aplicados a plaquetasSimposio S10-2


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Ana Isabel Pérez


Inactivación de hematíesAna Isabel Pérez. Banco de Sangre y Tejidos de Aragón.

Anualmente se transfunden en el mundo 70 millones deconcentrados de hematíes (CH), aproximadamente 1.5millones de ellos en España.

La transfusión es una práctica médica cada vez mássegura en los países desarrollados; sin embargo existe laposibilidad de transmisión de enfermedades infecciosasdebido a varios condicionantes. Por un lado, persisten losdenominados periodos ventana, aunque cada vez son másrecortados, por otra parte se producen infecciones origina-das por microorganismos de baja replicación que no sedetectan, así como infinidad de patógenos emergentes paralos que no hay test diagnóstico de cribado.

Finalmente las bacterias, olvidadas durante décadas,actualmente se consideran la primera causa de infecciónpostransfusional. El riesgo varía según diferentes estudios.En el caso de la Yersinia enterocolítica es de 1:40.000 CH(1).La tasa de complicaciones infecciosas es de un episodioséptico por cada 500.000 CH transfundidos.

En el informe español de hemovigilancia del año 2008,la mitad de los casos de infección bacteriana transmitidapor trasfusión, de relación probable o segura, se asoció aCH y la otra mitad a plaquetas.

Para minimizar todos estos aspectos se pueden utilizartres estrategias: evitar la contaminación, detectar los pató-genos más prevalentes implicados en las infecciones tras-mitidas por transfusión e inhibir el crecimiento de los mis-mos. En este sentido se están investigando varios sistemasproactivos basados en la inactivación o reducción (ya queno se puede garantizar la total esterilización) de grannúmero de patógenos. Algunos de ellos han demostradoque además no comprometen la eficacia terapéutica de loscomponentes sanguíneos ni producen efectos adversos, porlo que resultan muy interesantes.

Mientras que estos sistemas están muy desarrollados enplasma y plaquetas, las condiciones inherentes a los con-centrados de hematíes constituyen un cúmulo de dificulta-des para la aplicación de las técnicas de inactivación endesarrollo. Así, se puede citar su la elevada viscosidad, elprolongado periodo de almacenamiento, el espectro deabsorción de la hemoglobina y los radicales libres que seforman como consecuencia de las reacciones fotodinámi-cas y que condicionan alteraciones en su estructura ymetabolismo.

El método de reducción de patógenos en hematíes másdesarrollado actualmente está basado en la tecnologíaHelinxTM, de Cerus Corporation. Se utiliza un agente que nonecesita iluminación para ejercer su acción, el S-303 oFRALE (Frangile Anchor Linker Effector, efectores conanclaje unidos por un conector frágil). Se trata de un siste-ma en el que una sustancia penetra en las células e inhibede forma irreversible la replicación de los ácidos nucleicos(AN) del potencial patógeno y/o leucocito del donante yque no actúa sobre los hematíes maduros, que carecen deAN (2).

El S-303 es una molécula cargada positivamente que seintercala con facilidad entre las regiones helicoidales de losAN cargados negativamente. Está constituido por tres com-

ponentes, el anclaje (la acridina), el efector y el conectorfrágil. La acridina, encuentra el AN y mediante una uniónreversible, lo prepara para que actúe el grupo efector. Elefector es el agente alquilante, que induce el entrecruza-miento permanente entre las hebras de AN formando enla-ces covalentes irreversibles, de forma que impide su repli-cación. El conector frágil une el efector al anclaje.Finalmente la acridina pierde su afinidad por los AN y sedesprende de ellos.

Los compuestos FRALE llevan a cabo su actividad porun cambio de pH que tiene lugar cuando el S-303 se añadea los hematíes. El S-303 se hidroliza por el cambio de pH,dando lugar a un producto de degradación, el S-300, quees metabolizado y excretado rápidamente.

El S-303 puede reaccionar con el agua, fosfatos y pro-teínas presentes en los CH. Para minimizar la unión con lasuperficie de los hematíes y las proteínas plasmáticas, eltratamiento incluye glutatión (GSH) que actúa como pro-tector de los hematíes. El glutatión, es una sustancia natu-ral que se haya presente en la mayoría de los tejidos paraproteger a las células del estrés oxidativo y químico delentorno.

Este tratamiento ha sido efectivo (reducción cercana a6 log (3-5)) contra la mayoría de bacterias Gram-positivas yGram-negativas, con implicación en la transfusión, asícomo diferentes virus (incluso algunos sin envoltura, comoel adenovirus), parásitos y protozoos.

Estudios preclínicos han puesto de manifiesto su segu-ridad, dado que los hematíes tratados contienen niveles deS-303 por debajo del nivel de detección (0,8 ng/ml)(6) y suproducto de degradación el S-300 tiene poca afinidad porlos AN. Además se ha comprobado su seguridad farmaco-lógica y la ausencia de posibles efectos genotóxicos y car-cinogenéticos.

En cuatro estudios en Fase I realizados en sujetossanos(7) esta composición, demostró su seguridad y efica-cia. Se emprendieron dos ensayos en Fase 3 (8), uno enpacientes sometidos a cirugía cardiaca con necesidadestransfusionales agudas y otro en enfermos con anemia cró-nica y requerimientos hemoterápicos crónicos. En doscasos de este último trabajo, se detectó la aparición de anti-cuerpos antieritrocitarios asociados a la infusión de S-303,lo que motivó la conclusión de ambos estudios antes de loprevisto. Estos trabajos se llevaron a cabo con la formula-ción inicial, de 2mM de GSH y 0.2mM de S-303 y añadién-dolos de forma conjunta.

Los estudios posteriores para filiar la naturaleza y sig-nificado de estos anticuerpos demostraron que iban dirigi-dos contra la acridina presente en el S-303, por lo que seredujo la concentración de la misma, aumentando la delGSH (diez veces superior) y añadiendo éste unos minutosantes que el S-303. Así se garantiza su difusión antes deque actúe el S-303. Esta modificación conserva su espectrode acción sobre posibles patógenos, pero hace el procesomenos inmunógeno (9).

El método de procesamiento que se lleva a caboactualmente precisa de un concentrado de hematíes leuco-

S10-3

depleccionado y en solución aditiva. Se añade 150mL delcompuesto de inactivacion, primero el glutatión a unaconcentración de 20 mM y unos minutos después el S-303a 0.2mM. Se incuba la mezcla entre 2 y 20 horas a tempe-ratura ambiente. A continuación se centrifuga eliminandoel sobrenadante y añadiendo 100 ml de solución aditiva(10).

Tras el tratamiento, la viabilidad y la función de loshematíes se mantienen a lo largo de su almacenamiento(10).Se han analizando varios parámetros, como pH y grado dehemólisis, que permanecen en valores normales. El potasioextracelular, el ATP, el consumo de glucosa y la generaciónde lactato son significativamente menores con respecto alos nos tratados. Tampoco hay diferencias en el hematocri-to, el volumen corpuscular o la fragilidad osmótica.

Así mismo este método ha demostrado la inactivaciónde más de 5 log de un amplio espectro de virus y bacterias,además de leucocitos.

Recientemente ha finalizado un estudio, aleatorizado,doble ciego, controlado y multicéntrico en Fase 1, realiza-do en EEUU, que incluye a 27 sujetos sanos, a los que seadministran sus propios hematíes tratados y no tratados.En él se ha demostrado que la recuperación transfusional alas 24 horas es de 88% en los tratados comparado con el90% de los no tratados, siendo por tanto superior al 75%,

lo que determina el éxito del estudio. También se ha estu-diado la vida media eritrocitaria, que fue de 33 días en lostratados, comparada con 40 días del grupo control. Losdetalles de este ensayo se presentaran en el congreso de laAABB 2010.

Otros métodos de inactivación, en fase menos avanza-da de desarrollo, son los que utilizan como agente inacti-vador el Inactine o el Naranja de Tiazol.

El Inactine (PEN 110), es capaz de difundir a travésde las células, uniéndose electrostáticamente a los AN.Los hematíes se incuban con el compuesto a temperatu-ra ambiente durante 6-24 horas y posteriormente selavan, eliminando el Inactine. Varios trabajos handemostrado su efectividad frente a virus, bacterias yparásitos, pero la viabilidad de los hematíes permaneceen estudio (11).

El Naranja de Tiazol combinado con luz blanca, hademostrado ser efectivo en la inactivación de virus encap-sulados y algunos protozoos, sin presentar tanta afinidadpor los hematíes como otros colorantes. Estudios in vitrohan puesto de manifiesto que se mantienen los niveles deATP y la hemólisis en los estándares permitidos. No obs-tante son necesarios más estudios para conocer su toxici-dad, inmunogenicidad y el impacto en la supervivencia delos hematíes (12). �

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Inactivación de hematíesSimposio S10-3


Referencias

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Simposio 11 Lección Magistral Ricardo Castillo: Optimal Use ofDonor BloodCoordinador: Dr. Brian McClelland

Scottish National Blood Transfusion Service.

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Simposio S11 Optimal Use of Donor Blood

Optimal Use of Donor BloodBrian McClelland. Scottish National Blood Transfusion Service.

We first started to talk of “Optimal Use” of donor blood inthe UK in the 1990’s. Maybe you did it earlier here, but ifso, I didn’t know. It was an attractive concept and sound-ed like good sense, but was really not defined in any pre-cise way. It is now long overdue to take another look atwhat we mean when we use these words, so let me suggesta definition that I hope we can usefully discuss. I suggestthat we are talking about practice that offers a real clinicalbenefit to the patient, by relieving symptoms, avoidingmortality, or enabling other essential and beneficial treat-ments to be performed. This does not imply that transfu-sion must be totally free of any risk, indeed few if anyeffective treatments could be said to have no risk but ofcourse the risk must be small in relation to the likely ben-efit

But however you look at our activities in transfusion,whether by counting publications, examining budgets, or

looking at conference programmes, it seems that we spendhuge amounts of time and effort to avoid certain types ofrisk, pay very little attention to other types of risk and thatafter all these years we still have far more questions thananswers about the real clinical effectiveness of transfusion,by which I mean the extent to which it does the patientmore good than harm.

In this talk I will try to introduce you to some initia-tives and studies that maybe can help to redress this imbal-ance by a variety of means that include: making the bestuse of the evidence that already exists to show us the bestways, understanding the extent to which many of oureveryday practices are not supported by any reliable evi-dence whatsoever, identifying the simple and obvious“wins” for improving treatment, and using familiar infor-mation technology to support learning and the exchangeof ideas and improvements in our field. �

S11


Simposio 12 Hemovigilancia. Incidentes agudos graves relacionados con transfusiónCoordinador: Dra. Pilar Rodríguez

Hospital Universitario Central de Asturias.

S12-1Reaccion hemolítica aguda postansfusión Pilar Noguerol

S12-2Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (LPA-AT, LPA-RT, TRALI)Nieves Puig

S12-3Incidentes agudos graves registrados a nivel nacional durante 2008Pilar Rodríguez Vicente

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Simposio S12 Hemovigilancia. Incidentes agudos grave relacionados con transfusión. Introducción

Hemovigilancia. Incidentes agudos graves relacionados con transfusiónIntroducciónPilar Rodríguez. Hospital Universitario Central de Asturias.

Los sistemas de Hemovigilancia conocidos internacional-mente, que se han desarrollado hasta el momento actual(programa británico SHOT en 2004, irlandés NHO en 2003,americano de donantes de Cruz Roja 2004 y el programaespañol PEHV en 2004, etc.), tienen en común el mismoobjetivo. Así, la detección, registro, análisis de todos y cadauno de los efectos adversos observados en toda la cadenatransfusional; es decir, desde el origen de la donación desangre, fraccionamiento, análisis, almacenamiento, ytransporte hasta su destino, que en general son los servi-cios de transfusión hospitalarios(ST).

Durante el periodo de cinco años en los que he sido res-ponsable de la coordinación de la Red de HemovigilanciaAutonómica Asturiana(2005-Enero 2010), he podido detectarlos factores que influyen en un resultado correcto o incorrec-to, del que se derivará un estudio epidemiológico de una, doso de las diecisiete autonomías que existen a nivel nacional.

Desde el inicio de la implantación y oficialización de laHV en Asturias( febrero 2006, Boletín Oficial Asturiano,BOPA), un grupo de especialistas de hematología, un repre-sentante por cada centro hospitalario y de donación, entotal 15 centros, se integraron formando la RED de HVAsturiana.

La primera actividad consistió en la unificación de cri-terios para definición de incidentes o efectos adversos(EA),documentos o fichas para el registro de EA y elaboraciónde una Guía (Libro Rojo de la Red de HV Asturiana) expli-cando el procedimiento de recogida de EA en donación ytransfusión. Tras reuniones entre 2-4 meses del grupo conpresencia de representantes de calidad de la administraciónautonómica, se hicieron resúmenes anuales de los EA regis-trados y sus características de tipo de producto, gravedad eimputabilidad, horario y personal implicado habitual o no.

¿Qué clase de problemas he observado en este período,en los que sería necesario incidir para mejorar los resul-tados?En principio el más importante fue la formación del perso-nal sanitario médico, enfermera, auxiliar de cada planta oquirófano del hospital. Asimismo de cada unidad de dona-ción, fraccionamiento, analítica, almacenamiento y distri-bución en el Centro de Donación.

Teniendo en cuesta que el primer eslabón de la cadenade HV es la detección de EA, solamente si el personalimplicado conoce las características que debe considerarpara definir un EA, este será detectado para posteriormen-te registrarlo. En la misma línea si conocen los grados degravedad e imputabilidad, podrán encuadrar los EA en ellugar que le corresponden (1).

Es una labor de formación obligada y se debería llevara término entre la persona coordinadora autonómica, elespecialista hematólogo responsable de la hemoterapia odonación de cada centro, apoyada por la Administración

autonómica. Esta formación continuada deberá ser exten-dida al personal sanitario médico enfermera de plantas yquirúrgico de todos los centros hospitalarios.

En este sentido en la autonomía de Asturias, y desde laConsejería y SESPA se desarrolló un programa de conferen-cias sobre HV en cada hospital, dirigido a todo el personalsanitario.Solamente después de la labor de formación, acom-pañada de la Guía y documentos o registros, se podrá condu-cir a un resultado fiable de la actividad hemoterápica y susEA detectados, en intensidad de gravedad e imputabilidad.

A este factor de formación continuada se le añade otroimportante que se puede contestar tras una pregunta. ¿Seimplica el hematólogo en temas hemoterápicos con lamisma intensidad y dedicación que lo hace con temas nohemoterápicos? Para gran parte de hematólogos nos esconocido que en cada hospital el número de hematólogosvaría en función de la cantidad de camas. Así en los hos-pitales comarcales un especialista hematólogo tiene multi-funciones, dedicando su tiempo en el 90 % a temas asis-tenciales hematológicos no hemoterápicos.

En este sentido es difícil comprender que se detectenEA que no sean graves. Primero porque no se realiza segui-miento activo de las transfusiones de componentes. Esdecir, ¿se pregunta a los pacientes transfundidos al díasiguiente, si padeció alguna displicencia durante la trans-fusión o postransfusional?. En general, lo común es espe-rar a que avisen de la planta o quirófano si el enfermo estácon sintomatología sospechosa de EA. Y no es infrecuente,que ante síntomas de febrícula, tiritona o reacción cutáneaalérgica se le prescriba paracetamol o un antihistamínico,sin registrar ni comunicar al ST el EA.

Estos motivos hacen que puedan pasar desapercibidosEA incluso de incompatibilidad grupal, infección bacteria-na u otras en grado leve. Y lo que es peor, si la patologíade base de los enfermos como son los trasplantados de pro-genitores hematopoyéticos, dificulta la detección delTRALY o la púrpura postransfusional en los pacientes tras-plantados hepáticos.

Referente a los casos de hemólisis diferidas,¿se hacerastreo de alosensibilización y/o refractariedad transfusio-nal?¿ se registra y comunica o informa?. Y los casi inci-dentes por discrepancias de identificación, u otras ¿seregistran habitualmente?

En cuanto a enfermedades infecciosas, viriasis ¿haycomunicación estrecha entre médico especialista en diges-tivo y el hemoterapéuta para hacer seguimiento de pacien-tes afectos de hepatitis B, C o VIH?. O la cuestión siguien-te, ¿informa el Centro de Donación del resultado del segui-miento de los donantes implicados en una historia transfu-sional seguida de hepatitis? (2,4).

Referente a los donantes, de aféresis o sangre total, ¿sele hace seguimiento activo una vez que llegan a su domi-cilio, o actividad de trabajo a las 24h. de la donación, en

S12


relación con debilitamiento, mareos,vomitos, hematomas,dificultad de la flexión o dolor, etc? (5)

De cada una de estas cuestiones y reflexiones se dedu-cen las dificultades que a nivel nacional se plantean parala obtención de unos informes de HV que sean correctos opróximos a la realidad.

En conclusión, mi opinión es que para un sistema dehemovigilancia se precisa de:1º Un hematólogo y personal de enfermería con dedicación

a Medicina Transfusional, que de manera activa realicenseguimiento de cada transfusión y donación.

2º. Formación continuada a todos los médicos y enferme-ras de plantas, quirófanos, centros o unidades de dona-ción, elaboración de componentes, almacenamiento ydistribución.

Solamente si existe seguimiento activo, se podrán obte-ner resultados fiables de HV.

No obstante, los EA graves6 tienen en general, menosdificultades para su detección y por lo tanto cabe esperarque el registro sea próximo a la realidad.

Los componentes de esta mesa, en concreto la Dra.Pilar Noguerol, nos hablará sobre el tema “ReacciónesHemolíticas agudas postransfusionales”. Continuará laDra.Nieves Puig, que disertará sobre la “Lesión pulmonaraguda relacionada con transfusión”, de manera concreta enla Autonomia Valenciana. Posteriormente y para finalizar,yo personalmente me encargaré de la exposición sobre“Incidentes Agudos Graves a nivel Nacional registradosdurante el año 2008”. �

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Pilar Rodríguez


Referencias

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Simposio S12-1 Reacción hemolítica aguda postansfusión

Reacción hemolítica aguda postansfusión Pilar Noguerol. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Definición y etiología La reacción hemolítica aguda postransfusional es un cua-dro clínico que aparece dentro de las 24 horas siguientes ala transfusión de cualquier componente sanguíneo.

Su gravedad es variable, con fiebre, temblor, dolor abdo-minal, naúsea y vómitos, taquicardia, hipotensión, ictericia,y hemoglobuinuria, pudiendo producir un fracaso renal y enlos casos más graves coagulopatía de consumo (CID) conhemorragia, fracaso multiorgánico y muerte.

Va acompañada de descenso de hemoglobina y hapto-globina, aumento de LDH, hiperbilirruinemia no conjuga-da, y a veces prueba de antiglobulina directa (CD) positiva.

El mecanismo patogénico es la destrucción de loshematíes infundidos de forma acelerada por mecanismosno inmunes, como son la administración simultánea desoluciones hipotónicas o medicamentos, temperatura ele-vada o congelación, exceso de presión en la infusión, oproblemas en la calidad de los equipos y filtros.(1)

Pero la mayor parte de las veces se debe a mecanismoinmune por anticuerpos (Ac) presentes en el receptor quereaccionan con los antígenos de los hematíes transfundidos(Incompatibilidad mayor), o bien los existentes en el plas-ma transfundido que reaccionan con antígenos de loshematíes del receptor (Incompatibilidad menor), dandolugar a lisis intravascular.

Los Ac responsables más frecuentes son las aglutininasanti A y anti B del sistema ABO, pero cada vez son impli-cados Ac de otros Sistemas: Jk, Fy, Rh y algunos muy pocofrecuentes como el anti Tja. El resto de anticuerpos clínica-mente significativos producen generalmente hemólisis másleves y retardadas.

Actualmente la sangre que transfundimos es muy segu-ra gracias al enorme esfuerzo para evitar enfermedadestransmisibles, y los sistemas informáticos nos permitenregistrar la historia de los receptores y realizar la trazabili-dad de las unidades con una facilidad que hace unos añosera impensable. En este contexto de seguridad transfusio-nal es paradógico que en el año 2010 estemos preocupa-dos por evitar uno de los problemas más temidos: la san-gre incorrectamente transfundida y las reacciones hemolí-ticas graves.

La utilización de técnicas inmunohematológicas cadavez más sensibles en las pruebas de compatibilidad, debe-ría haber acabado con el problema de la administración desangre incompatible, pero desafortunadamente no ha sidoasí, como veremos en los informes de los ServiciosTrasfusores

Hablamos de errores en la administración de compo-nentes cuando a un paciente se le transfunde sangre o deri-vado que no cumple los requisitos idóneos o que estabadestinado a otra persona.

Afortunadamente no siempre un error de administra-ción da lugar a una reacción adversa, pero todas la reac-ciones hemolíticas agudas por incompatibilidad ABO sonfruto de un error en la cadena trasfusional Por eso es tanimportante analizar dónde cuando y por qué se producenlos errores.

Objetivos de los Sistemas de Hemovigilancia El seguimiento de las reacciones transfusionales se ha rea-lizado en los Hospitales hace mucho tiempo pero laHemovigilancia como sistema obligatorio de comunicaciónde reacciones adversas en el receptor nació en Francia en1994. En 1996 en el Reino Unido se implantó el SHOT(Serious Hazards of Transfusion) como sistema de recogidavoluntaria, confidencial y anónima no sólo de reaccionesadversas graves sino de los todos los errores aunque nodieran lugar a daño.(2) En España es obligatorio notificarlos incidentes graves por parte de los Servicios y Centrosde transfusión por la Directiva de la Comunidad Europeadel 2005.

Cada vez más países se han ido añadiendo a esta redEuropea y mundial y ponen a nuestra disposición sus resul-tados anualmente. (3)

Pero el verdadero objetivo de la Hemovigilancia no essólo recoger y comunicar todos los incidentes, sino el aná-lisis de las causas que los producen con el fin de tomarmedidas correctoras para que no vuelvan a ocurrir.

Análisis de errores y reacciones hemolíticasagudas � En junio del 2009 el SHOT publicó un total de 2.845.459productos transfundidos en el año 2008. De los 1040 inci-dentes analizados, 262 fueron componentes sanguíneosincorrectamente transfundidos (9/100.000 unidades ) En el50% de los caso el error se produjo en el laboratorio. (4)

Hubo 11 transfusiones incompatibles ABO, 10 de sangre y1 de plasma (3 por error en la extracción de muestra, 4 enel laboratorio y 4 en la cabecera antes de transfundir).Otros anticuerpos: anti Jk, anti Fya y anti c ocasionaron 9reacciones hemolíticas agudas. En ningún caso se produjola muerte por esta causa, pero dos incompatibilidades ABOprodujeron aumento de morbilidad.

Son de destacar cuatro hemólisis provocadas por trans-fusión de plaquetas O a receptor A, una de ellas grave querequirió atención en UCI.

En 12 años de rodaje del SHOT los casos declarados decomponentes incorrectamente transfundidos han aumenta-do considerablemente, desde 62 a 262, siendo responsablesde un total de 24 muertes. Sin embargo los errores deincompatibilidad ABO tienden a disminuir desde el año2003.� El sistema Español de Hemovigilancia dependiente de

Ministerio de Sanidad notificó sobre un total de 2.000.131productos transfundidos en el año 2008, 1761 incidentes,de los que 165 (8/100000 unidades)) fueron errores en laadministración de componentes. Hubo 16 transfusionesABO incompatibles con 8 hemólisis graves, una de ellasmortal. Otros cuatro anticuerpos: 2 anti Jka, y anti D pro-dujeron cuadros hemolíticos agudos y un anti Tja tambiénresultó mortal. Los errores más frecuentes se produjeron en la cabeceradel paciente seguidos por el laboratorio. Igual que en el Reino Unido han aumentado el númerode componentes incorrectamente transfundidos.

S12-1


� En Irlanda existe un sistema peculiar de Hemovigilanciaque funciona desde el año 1999 caracterizado por la par-ticipación activa de enfermeros especializados en elseguimiento de toda la transfusión. De un total de187.845 componentes transfundidos en el 2007 se comu-nicaron 222 incidentes. Es el único que recoge menosque el año anterior (30%).Se notificaron 115 errores en la administración de com-ponentes. Hubo 4 reacciones hemolíticas agudas 1 gravepor incompatibilda ABO y tres más leves debidas a otrosanticuerpos: Anti E, anti Fya y un infrecuente anti Vel.Todos tuvieron origen en el laboratorio.

� El Sistema Nacional Francés sobre 1.870.835 compo-nentes transfundidos en el 2008 aceptó 5494 incidentesde grados de imputabilidad 2-4. De ellos 255 fueron gra-ves. Se administraron 11 transfusiones ABO incompati-bles, 50% menos que en el año 2000, (7 de glóbulos 4plaquetas). No se produjo ninguna muerte por esta causa. En puntos geográficamente opuestos, el Programa deHemovigilancia de Nueva Zelanda sobre 156.188 com-ponentes transfundidos en el 2008 regitró 560 inciden-tes, con 29 errores en la administración (18/100000 uni-dades) y 1 reacción hemolítica por anti A al transfundirsangre total O a un niño en CCV. También son más fre-cuentes los errores en el laboratorio.

� La FDA U.S. ( Foot and Drug Administration ) en 2009comunicó 12 reacciones agudas hemolíticas fatales 4 deellas con incompatibilidad ABO por 2 errores de extrac-cion de muestra, 1 por icorrecta identificación en la cabe-cera y otro en el laboratorio. Desde el año 2005 en núme-ro de muertes por incompatibilidad ABO se eleva a 26. Estos datos nos indican que existe en general un incre-mento en el número de transfusiones incorrectas comu-nicadas cada año y además ponen de manifiesto los pun-tos débiles donde se producen los errores. Llama la aten-ción los acaecidos en el laboratorio, posiblemente pormayor concienciación de los equipos técnicos a la horade comunicar los incidentes y nos conduce inevitable-mente a preguntarnos qué tenemos que hacer para evi-tarlos.

Análisis de los puntos críticos de la cadenatransfusional Todos los Servicios de Transfusión tenemos como objetivotransfundir al paciente el producto correctamente indicadopor el clínico, en adecuadas condiciones y preparado y des-tinado a él, y para conseguirlo se impone en cada centrouna revisión de cómo se realiza todo el proceso y de lospuntos débiles donde se están producen los errores huma-nos más frecuentes: 1. Indicación y solicitud 2. Identificación y extracción de muestra para pruebas de

compatibilidad. 3.Recepción en el Banco. 4.Realización de pruebas de compatibilidad. 5.Elección del componente y el etiquetado de unidades. 6.Envío de los componentes y conservación hasta su infu-

sión. 7. Identificación del receptor y acto transfusional. 8.Cierre y recogida de reacciones adversas. 9.Funcionamiento del Comité de Trasfusión

Una vez analizados estos puntos, cada hospital debeelegir un sistema propio de seguridad que mejor se ajuste asu organización de trabajo.

Un sistema tecnológicamente avanzado puede resultarineficaz si no se planifica e implanta adecuadamente, delmismo modo, que uno sencillo bien implantado puede darresultados excelentes. La instauración hay que hacerla poretapas valorando la eficacia de las medidas adoptadasantes de continuar.(5)

Medidas para evitar los errores en la transfusión 1. Todos los Centros deben de disponer de guías de tras-fusión en papel o en la red informática del Hospital, conindicaciones, forma de realizar la transfusión, recogida ytratamiento de las reacciones adversas, consensuadas portodos los servicios incluida Pediatría, y refrendada por elComité de Transfusión.

Es difícil conseguir una buena cumplimentación de lasolicitud por los clínicos especialmente en cuanto al diag-nóstico y motivo de la transfusion. La petición electrónicaes un instrumento que bien diseñado e implantado puedecontrolar la correcta indicación de productos y evitartransfusiones innecesarias. 2. La identificación del paciente en la extracción demuestra para pruebas de compatibilidad se revela comouno de los puntos más conflictivo según todos los registrosde Hemovigilancia y donde el error humano es más fácil.

Ningún método supera a la identificación activa perso-nal cuando el enfermo está consciente. En los quirófanos lapulsera numérica pude ser suficiente siempre que esté colo-cada en la muñeca del receptor y no en su historia o en lagráfica.

La extracción de muestra y la rotulación o identifica-ción de tubos tiene que hacerse en la misma cabecera.Muestras de sangre de pacientes de la misma unidad queson trasladadas a mesa de control para su identificaciónson fuentes de equivocación.

Hay hospitales cuyo Banco dispone de un equipo pro-pio y especializado que realiza la extracción, envío e infu-sión. Pero en Hospitales grandes es frecuente que interven-gan personas de varios servicios, a veces sin suficientetiempo para el aprendizaje.

Por este motivo es necesario en los Bancos un pro-grama de formación continuada y un estrecho contactocon los supervisores de las distintas áreas para evitar en loposible el error humano. 3. Identificación de petición y muestra a su llegada alBanco. Cualquiera de los programas informáticos de Bancoexistentes están preparados para el registro de la muestra,identidad del paciente, historia de anticuerpos y transfusio-nes anteriores y de las pruebas de compatibilidad realiza-das, pero hay que tener mucho cuidado si la introducciónde datos se hace de forma manual.

La utilización de lectores de etiquetas con código debarras solucionan muchos fallos de lectura en este punto.Si además el tipaje y las pruebas de compatibilidad sehacen automatizadas, los resultados se vuelcan directa-mente a la historia trasfusional y el circuito de seguridadesta cerrado. 4-5. Las técnicas para pruebas de compatibilidad debenpoder detectar los anticuerpos clínicamente significativos.Hemos visto que la presencia de anticuerpos débiles difíci-les de identificar como los del sistema Jk, o enmascaradospor Ac públicos o por autoanticuerpos , se ha notificadocomo causa de hemólisis graves. Los técnicos deben sercapaces de elegir el producto correcto según la historia

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Pilar Noguerol


transfusional. Cualquier duda debe se consultada al médi-co hematólogo antes de transfundir.6. En el momento del envío la comprobación de coinci-dencias de código del paciente, muestra, solicitud y unidad,mediante lector de código de barras o radiofrecuenciaintroduce mucha seguridad.

Cuando las distancias son grandes y el número detransfusiones alto es difícil el envío y seguir la trazabilidadverificando el correcto mantenimiento de los productoshasta la transfusión.

Los tubos neumáticos son una buena solución. Un nuevos sistema de contenedores inteligentes que

Incorpora electrónica RFID con microprocesador ymemoria y adaptables a los tubos neumáticos, son unmétodo excelente, pudiendo registrar la temperatura dela sangre, tiempo de demora hasta su infusión, y todoslos datos que queramos programar acerca del cierre y delas reacciones adversas acaecidas. Este sistema esta sien-do actualmente pilotado en áreas de Hematología y deUCI de nuestro hospital para valorar sus resultados.(6)

7. Identificación pretransfusión. De nada sirve que todos

los pasos se hagan bien si en la cabera nos falla la identi-ficación del receptor.

Las pulseras numéricas pueden inducir a error si no seleen adecuadamente. Las que llevan incorporado código debarras, y las más nuevas con código de barras y chips de deradiofrecuencia son más seguras siempre que estén colocadasen la muñeca o si no es posible en el tobillo del paciente. 8. Cierre y recogida de reacción adversa. Una mayor con-cienciación y vigilancia por parte de las personas que asis-ten al paciente y realizan el cierre y la rapidez en comu-nicar el error y en tomar medidas terapéuticas, es clavepara evitar la mortalidad relacionada con la incompatibili-dad ABO y con la hemólisis aguda por otros mecanismos.

La elaboración de una buena base de datos para reco-gida de errores, reacciones adversas y casi incidentes, nosserá de mucha utilidad a la hora de analizarlos y buscarsoluciones en cada caso. 9. Por último un Comité de transfusión activo, con repre-sentación de los Servicios más trasfusores, es fundamentalpara tutelar, respaldar y sobretodo ayudar a implantar todaslas anteriores medidas de seguridad en el Hospital. �

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Reacción hemolítica aguda postansfusiónSimposio S12-1


Referencias

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Nieves Puig


Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión(LPA-AT, LPA-RT, TRALI)Nieves Puig. Centro de Transfusión de la Comunidad Valencina.

La lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (LPA-AT o LPA-RT) conocida habitualmente con las siglas eninglés TRALI, es una de las complicaciones más graves dela transfusión que puede comprometer la vida del pacien-te. Se caracteriza por una insuficiencia respiratoria agudadurante o en las 6 primeras horas después de la infusiónde un producto hemoterápico, sin evidencia previa delesión pulmonar ni de fallo cardiaco, con un infiltradopulmonar bilateral intersticial característico en la radio-grafía de tórax. Los síntomas son disnea súbita, cianosis,hipotensión, fiebre, escalofríos y edema pulmonar bilate-ral. La severidad de la reacción depende del grado de hipo-xia que se produzca, el pronóstico es variable, se resuelvebien aproximadamente en el 80% de los casos durante lasprimeras 96 horas, en caso contrario puede producirse lamuerte del paciente. La mortalidad se sitúa entre un 5% yun 25%, siendo una de las principales causas de muerteasociada a transfusión. Actualmente al haberse reducidotanto la transmisión de enfermedades víricas el TRALI seha erigido como una de las complicaciones más serias de latransfusión, según la FDA la primera causa de muerte portransfusión ente 2001 y el 2003. La incidencia no se cono-ce exactamente pero se considera que en general el cua-dro esta infradiagnosticado e infracomunicado. A pesar deque se ha descrito con casi todos los componentes sanguí-neos: incluidos granulocitos, IgIV, trasplante de progenito-res hematopoyéticos e incluso después de autotransfusio-nes, es mucho más frecuente cuando se transfunden com-ponentes con grandes volúmenes de plasma.(1-3)

Se ha atribuido a la presencia de anticuerpos en el plas-ma de donantes multíparas dirigidos frente a antígenosleucocitarios presentes en las células del receptor, e inclu-so se han descrito por interacción entre anticuerpos de undonante y leucocitos de otro donante que han coincididoen un pool de plaquetas.(4) Dado que se detectan anticuer-pos antileucocitarios entre un 20 y 40% de los pacientesmultitransfundidos, es probable que una parte de los TRALIproducidos antes del uso de productos hemoterápicos leu-correducidos sean debidos a anticuerpos en el receptorcontra antígenos de los donantes.(3)

Los anticuerpos implicados más frecuentemente son losanticuerpos anti-HLA de clase II, de clase I y los anti-gra-nulocitarios, aunque también podrían producirlo otrostipos de anticuerpos. En la ultima revisión del SHOTencuentran anticuerpos concordantes con el receptor en el70% de los casos completamente estudiados y las especifi-cidades mas frecuentes fueron en HLA-clase II: DR4 yDR52; en HLA clase I: A2 y en HNA: 1a. (3)

La etiopatogenia no se conoce exactamente pero seatribuye a la interacción de los anticuerpos con los leuco-citos y el consiguiente secuestro en la microcirculaciónpulmonar, aumento de la permeabilidad vascular y acumu-lación de fluidos y proteínas en el alveolo. Sin embargo enun porcentaje variable de casos no se detectan anticuerpos(TRALI no inmune) y se acepta que hay un grupo de

pacientes predispuestos o de riesgo en los que no seríannecesarios la presencia de anticuerpos, sino que el cuadroclínico podría desencadenarse por otras sustancias, comopor ejemplo por la presencia de lípidos biológicamente ac -tivos u otros mediadores inflamatorios en la sangre conser-vada.(5) La explicación de los casos sin anticuerpos detec-tables podría ser también debidos a la presencia de otrotipo de anticuerpos que habitualmente no se detectan enlas técnicas de rutina como anticuerpos frente a monocitos,frente a células endoteliales o en el pasado los anticuerposAntic HLA de clase II. Últimamente se ha descrito tambiénla entidad del TRALI retardado en el que el comienzo y laevolución es mas insidioso y que se produce frecuentemen-te en pacientes muy graves en unidades de cuidados inten-sivos. (6)

En el TRALI los neutrófilos son las células efectoras, elentramado de los capilares pulmonares contienen grancantidad de neutrófilos (28% del total) el paso por ellos eslento debido al tamaño de los neutrófilos que a veces tie-nen que modificar su forma para pasar. En el caso de quelos neutrófilos estén aglutinados por un anticuerpos que-dan detenidos en los capilares y liberan radicales oxigena-dos y enzimas tóxicos que dañan el endotelio; esto produ-ce un aumento de la permeabilidad vascular y exudaciónde fluidos proteicos en el alveolo. En algunos pacientes enlos que por su propia enfermedad, el endotelio capilar y/olos neutrófilos están ya preactivados primed antes de latransfusión, infusión de lípidos activos, de citocinas o deanticuerpos no aglutinantes contenidos en la sangre con-servada puede ocasionar también el cuadro de un TRALI.Las reacciones más graves parece que se producen cuandohay presencia de anticuerpos antileucocitarios que soncapaces de aglutinar y/o de fijar el complemento (como en

S12-2

Criterios recomendados para el diagnóstico del TRALI,Canadian Consensus, 1.Criterio para TRALIDaño agudo pulmonar (ALI)– Hipoxemia

PaO2/FiO2 ≤ 300,o SpO2 < 90% on RA

– o otra evidencia clínica de hipoxemia– Infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía.– No evidencia de hipertensión auricular izquierda (sobrecarga cir-

culatoria)No daño pulmonar previo Durante o en las 6 horas postransfusión No relación temporal con otro factor de riesgo de ALI

2. Criterio para posible TRALI Una clara relación temporal con un factor alternativo de riesgo deALI

Tabla 1.

el caso de anticuerpos Antic HNA-3a), mientras que elTRALI en el contexto de anticuerpos no aglutinantes o sinanticuerpos suele moderado o leve.(6)

El diagnóstico es clínico, en el año 2004 en Toronto ungrupo de expertos establecieron los criterios clínicos quedefinen el TRALI y el posible TRALI, (tabla 1). Estos crite-rios son prácticamente aceptados en todas partes aunquehan sido criticados por algunos autores porque excluyenlos casos de TRALI que son leves o moderados con lo cualquedarían muchos de ellos sin comunicar ni prevenir.(8) Adiferencia de la definición del Consenso de Toronto, en elSHOT se aceptaba el TRALI cuando ocurría en las primeras24 horas después de una transfusión, pero el año 2006 trasrevisar los casos ocurridos se acepto el limite de las 6 horasal igual que en el Consenso canadiense, otra diferencia esque en el SHOT se incluyen los resultados serológicoscomo parte del diagnóstico, así en el caso de un donante opaciente con anticuerpos positivos específicos se incluyenautomáticamente en la categoría de probable o muy proba-ble, mientras que el Consenso de Toronto la separaciónentre probable y posible se basa solo en hechos clínicos.(3)

El Diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras reac-ciones graves como el edema cardiogénico por sobrecarga,las reacciones anafilácticas, la contaminación bacteriana ylas reacciones hemolíticas agudas. En el caso del edemacardiogénico por sobrecarga, la diferenciación a veces esdifícil sobre todo si no se usan métodos diagnósticos inva-sivos y no se está en una unidad de cuidados intensivos,en estos casos la determinación de los valores del péptidonatriurético tipo B (BNP) puede ayudarnos a diferenciar-lo.(10,11) Es importante realizar este diagnóstico diferencialya que aparte medidas básicas de oxigenoterapia y venti-lación asistida, el tratamiento específico del edema cardio-génico puede ser contraproducente en el caso del TRALI.

En cuanto a la prevención, hay un consenso generalsobre que si un donante está implicado en un TRALI debeser rechazado definitivamente. Según la AABB (12) se con-sideran donantes implicados aquellos en los que se hadetectado anticuerpos Antic HLA o Antic HNA, dirigidosfrente a antígenos del receptor, que se ha comprobado portipaje o cross-match y en los que el diagnóstico de TRALIes claro según el consenso de Toronto. Los donantes aso-ciados a un caso de TRALI (aquellos con anticuerpos noespecíficos frente al receptor), podrían ser utilizados paraproductos con poca cantidad de plasma, pero en todo casodeben estar controlados de tal modo que si se asocian a unsegundo caso de TRALI sean rechazados permanentemen-

te. Los donantes que no puedan ser estudiados deben serrechazados hasta que el estudio se haga. Donantes asocia-dos con 2 o mas casos de TRALI deben ser rechazados aun-que no tengan anticuerpos demostrables. Cuando en unTRALI solo hay un donante asociado, si el estudio es nega-tivo las opiniones no son uniformes.(13,14)

Hay una fuerte asociación entre plasma de mujeres,anticuerpos antileucocitarios y TRALI por lo tanto unamedida preventiva es la de usar para transfundir plasmasolo de varones. En la ultima revisión sobre 10 años del sis-tema de hemovigilancia del Reino Unido (SHOT)(3), seobserva que la comunicación de casos de TRALI fue aumen-tando desde 1996 hasta un máximo pico en el 2003 (año apartir del que se instauro el uso casi exclusivo de plasma devarones para transfundir) y como después ha ido disminu-yendo hasta el año 2006. La AABB ha recomendado algu-nas estrategias para evitar el TRALI si bien no son obliga-torias por la FDA, en Europa tampoco hay ninguna ley queobligue pero muchos paises han empezado voluntariamen-te a utilizar sólo plasma de varones para transfundir. El usode plasma tratado con Solvente-Detergente S/D es unaalternativa al uso de plasmas de varones ya que parece queno produce casos de TRALI. Otro paso seria minimizar eluso de plasma para transfundir y usar complejos protrom-binicos en vez de plasma para revertir el tratamiento conwarfarina. Utilizar solución aditivas en vez de plasma en lasplaquetas. Hacer escrutinio de anticuerpos anti HLA y antiHNA en donantes de aféresis lo que sin embargo supondríauna perdida importante de donantes (10 a 20% de las muje-res y el 1 al 4% de los hombres tienen anticuerpos.(15-18)

En el SHOT antes de estudiar un caso de TRALI se exigeun consenso entre varios facultativos entre los que figuranel medico que lleva al paciente y varios expertos del siste-ma de Hemovigilancia. En Nuestro País en el informeNacional de Hemovigilancia nacional del año 2008 secomunicaron 30 casos de sospecha de TRALI de los cualessólo en 14, la relación con la transfusión fue probable osegura. Uno de los problemas sigue siendo el diagnósticoclínico y definir claramente cuando es un TRALI, cuandono y cuando es un posible TRALI o una disnea postransfu-sional, en que casos se deben estudiar a los donantes y encuales no, ya que estudiar a los donante supone unimportante esfuerzo tanto del laboratorio como para elpropio donante que tiene que acudir a realizarse una nuevaextracción y al que hay que darle una explicación clara yla mayoría de las veces supone perder definitivamente aese donante. �

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Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (LPA-AT, LPA-RT, TRALI)Simposio S12-2


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Simposio S12-3 Incidentes agudos graves registrados a nivel nacional durante 2008

Incidentes agudos graves registrados a nivelnacional durante 2008Pilar Rodríguez Vicente. Hospital Universitario Central de Asturias.

IntroducciónLa seguridad transfusional está constituyendo un temade gran relevancia en la atención al paciente dentro delos programas de calidad(1).Su interés se remonta a ladécada de los cincuenta en el anterior siglo, pero tomamayor importancia a partir del año 2000. La detección deinfecciones víricas transmitidas por transfusión, erroresen la administración de componentes sanguíneos, discre-pancias en la identificación de muestras y peticiones desangre, efectos adversos cardio-pulmonares(2) o hemolíti-cos, hace que a nivel internacional se haya considerado lanecesidad de crear sistemas de control de la hemoterapiaconocidos como programas de Hemovigilancia(HV)(3).

Objetivo de los programas de HemovigilanciaLos programas de HV se crean con el único objetivo deintentar detectar, registrar y analizar los efectos adver-sos(EA) en transfusión y en donación de sangre. Unificarcriterios de registro que hagan posible los estudios epide-miológicos fiables, tasas de aparición, intensidad de sugravedad, las tendencias, imputabilidad o valoraciónentre el EA y el estado clínico del paciente o donante.“Standard for Surveilllance of Complications Related ToBlood Donation”(versión 2008) de la internacionalSociety of Blood transfusión”.

El interés social y el interés clínicoHistóricamente el especialista hematólogo estaba sensi-bilizado con la detección hospitalaria de las reaccionespostransfusionales haciendo su registro en la historia clí-nica del paciente y en la ficha transfusional. Solamenteeran conocidas localmente y una vez controladas no tení-an mayor trascendencia. Las que originaban infeccionesvíricas, si tuvieron mayor repercusión social siendoobjeto de estudios epidemiológicos diversos.

Sin embargo, faltaba una sistemática de recogida dedatos en toda la cadena transfusional, en cada uno de suseslabones, comenzando con el control de la donación;así, las características de los donantes de sangre, fiabili-dad analítica, preparación de los diferentes componentessanguíneos, controles de almacenamiento y distribución.

El interés Internacional.Desde la Organización Mundial de la Salud(OMS) en2004,la Comisión Europea y del Consejo de Europa el 13de abril del 2005,” la Declaración de Varsovia sobre laseguridad de los pacientes” ha conducido a un reto que sebasa en tres puntos de actuación como líneas de trabajo.Así, crear cultura de la seguridad del paciente; establecersistemas de información que apoyen el aprendizaje y latoma de decisiones; y por último la implicación de lospacientes y ciudadanos en el proceso.

En el desarrollo de estos sistemas la participación delequipo médico-enfermera es crucial5. Hay que tener encuenta que la mayor incidencia de EA se originandurante los cuidados de hospitalización( 38,35%) y en los

procedimientos quirúrgico-anestésicos en horario laboralnormal y personal habitual(33,08%), que podrían provo-car mayor estancia hospitalaría(4).

Aunque para nadie es desconocido que no existe elriesgo “0” en transfusión, se deberán eliminar aquellos EAque están a nuestro alcance, especialmente los puramen-te administrativos. Un error humano es capaz de condu-cir a la muerte de un paciente.

Diferentes estudios reseñados en la bibliografía comoel de EEUU refieren tasas de mortalidad por este motivode 1/ 1.800.000 U, transfundidas. De estos errores el 14%,serían derivados de errores en la extracción de muestrasa los pacientes, bien por error de etiquetado o por equi-vocación de paciente (1/6000 muestras extraídas), perte-neciendo la sangre de la muestra a un enfermo inadecua-do(5).

En el informe SHOT durante un seguimiento de 10años se puso de manifiesto la cifra de 4 muer-tes/1.000.000 de unidades transfundidas y 7/ 10.000.000estaban relacionadas con error en la administración dehemoderivados (6,7).

En las series de estudios realizados por Murakani J,en 578 hospitales investigando errores analíticos en lasdeterminaciones del grupaje ABO, se observó que amayor número de camas del hospital y de unidades trans-fundidas de componentes sanguíneos, el número de erro-res era mayor.

En general, lo que fallan son los sistemas organizati-vos al no controlar toda la cadena transfusional desde eldonante al receptor.

Materiales y Métodos de Interés NacionalSe realiza análisis de los datos obtenidos de los informesde Hemovigilancia existentes en el registro del MSCdurante el periodo 2005-2008.

En el año 2004 se comienzan los primeros brotes parala instauración a nivel Nacional de un Sistema de He mo -vigilancia. Se pretendía con ello recoger los EA ocasiona-dos por las transfusiones de componentes sanguíneos ytambién por la donación y preparación de componentes.

Con el grado de información obtenido tras contestar-se una encuesta, se cumpliría con la Normativa exigidadesde la Unión Europea(Directiva 2005 /61), a la vez quese obtienen datos que permiten ampliar el conocimientosobre los puntos vulnerables de nuestra cadena transfu-sional. Figura Nº1.

ResultadosHasta el año 2006 no se completa la unificación de loscuestionarios que se recibían en los centros de donacióny hospitales, con el objeto de realizar resumen estadís-tico de incidentes. Así, en el informe de Hemovigilancia2005 se observa que 17 CCAA han contestado a los efec-tos adversos relacionados con transfusión (51% del totalde hospitales) y solamente han contestado al cuestiona-rio 8 centros de donación del total de las Comunidades

S12-3


Autónomas(CCAA), lo que supone un 38% de los proce-sos de preparación, almacenamiento y transporte decomponentes sanguíneos. A lo largo de los años 2006al 2008 se observa un claro incremento de participacióny notificación, tanto por parte de los Hospitales comode los Centros de Donación.

En el análisis de un total de 6.503.900 unidades decomponentes sanguíneos que fueron transfundidos en elperiodo 2005-2008, se pone de manifiesto una tasa demortalidad transfusional a nivel nacional de 1/260.156U.Fig.Nº2. Equivalente a otros registros como elinglés (SHOT). Dentro de las posibles diferentes causasresponsables de mortalidad existen puntos de la cadenatransfusional que persisten como fundamentales. Así, latoma de muestras, identificación correcta de la petición,analítica pretransfusional, dispensación del componentesanguíneo y comprobación previa a su administración.Fig.Nº3. Pero asimismo son importantes otros factorescomo los derivados del almacenamiento de componen-tes sanguíneos, LPART los de tipo inmune. Fig. Nº4 ylos infecciosos Fig Nº5.

Algunos procedimientos son útiles para minimizarlos riesgos en transfusión. Así la elaboración de guías,que facilitan la comprensión del proceso y cumplimien-to de los protocolos para transfusión y donación(8).También pulseras, códigos de barras, sistemas informá-ticos, radiofrecuencia(9). Esta tecnología ha mejorado yreducido la determinación de errores graves, aunqueno se han evitado totalmente(10,-18). Sin embargo y enconclusión, parece necesario y conveniente disponer deinfraestructura que permita el empleo de esta tecnolo-gía.

Respecto a datos de gravedad 3-4, imputables conseguridad a donación, durante 2008 se comunicaron 4%de un total de 2873 EA. Entre los mas frecuentes están lareacción vasovagal inmediata(n=86 en sangre total,n=3en aféresis) y la reacción vasovagal retardada (n=14 ensangre total,n=2 en aféresis).Respecto a incidencia demarcadores virales en 2008, analizando 100.000 donan-tes es (VIH:8.13; VHC:22,38; AgHBs:30,18).Por lo que seobserva un pequeño repunte en los tres marcadores res-pecto a años precedentes. Sin embargo debido a la hete-rogenéidad en la tasa de notificación entre CCAA esdifícil el análisis y tampoco permite la comparación conaños anteriores(13). �

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Pilar Rodríguez Vicente


Figura 3. Errores en la administración de componentes

Figura 4. Relación LPART Seguro / sospecha Figura 5. Incidencia de infección Bacteriana

Figura 2. Tasa de mortalidad Transfusional periodo 2004-2008

Figura 1. Incidencia de mortalidad transfusional PEHV 2005-2008

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Incidentes agudos graves registrados a nivel nacional durante 2008Simposio S12-3


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Simposio 13 Investigación en transfusión clínica en EspañaCoordinador: Dr. Miguel Lozano Molero

Hospital Clínico. Barcelona

S13-1Metodología de la investigación en medicina transfusionalJoan Cid

S13-2Investigación en transfusión y cirugíaJosé Antonio García-Erce

S13-3Clinical research in transfusion medicine in the UKMichael F. Murphy

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Simposio S13 Aféresis terapéutica, leucoaféresis terapéuetica y eritroféresis terapéutica. Indicaciones actuales. Introducción

Aféresis terapéutica, leucoaféresis terapéueticay eritroféresis terapéutica. Indicaciones actualesIntroducciónRamón Salinas. Banc de Sang i teixets de Catalunya.

En este simposio se repasa el estado actual de dos indica-ciones poco habituales en los procesos de aféresis, la eri-troaferesis terapéutica y la leuco aféresis terapéutica, deesta última se excluyen las columnas de adacolum comotratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Se analiza en profundidad los distintos procedimientosy separadores celulares. Repasa el concepto de la aféresisterapéutica y de recambio plasmático. Se entiende por afé-resis terapéutica a la retirada de una cantidad limitada yconcreta del componente sanguíneo , sea humoral o celu-lar, habitualmente destinada a donación, por ejemplo laeritroaferesis o la plasmaferesis y por recambio plasmáti-co cuando se intenta retirar toda la plasmemia o recambiohemático cuando el objetivo sea sustituir la mayor partede la masa eritrocitaria. En relación a los equipos, se defi-ne como equipo ideal aquel que es robusto, pero, ligero,portátil y manejable.; ha de ser de manejo sencillo, intui-tivo y preferiblemente con pantallas táctiles; versátil y fia-ble, con poco consumo, fácil de limpiar y barato de man-tenimiento. Se analiza el tipo de tecnología a aplicar y sevaloran los diferentes aparatajes de flujo discontinuo:Haemonetics y Johnson and Johnson y los de flujo con-tinuo modificado: CS3000 y Alix (Fenwal) y Cobe Espectray Optia (Caridian BTC)

Se discute donde debe realizarse el recambio plasmáti-co, si en los servicios de nefrología o en los servicios dehematología, concluye que el lugar ideal es aquel en el quese elaboren protocolos multidisciplinarios, preparados las24 horas del día y que estén bajo la dirección de aquellosespecialistas que tengan la mejor preparación e interés.

En relación a la solución de sustitución se discuten lasdistintas soluciones según el procedimiento a realizar. Lospacientes tributarios de recibir estos procedimientos de rea-cambio plasmático, se recogen en una guía publicada porla Asociacion Americana de aféresis ( ASFA) la sociedadAmericana de hematología (ASH) y la Sociedad america-na de bancos de sangre ( AABB) que definen cuatro cate-gorías en base a la respuesta clínica y los estudios de labo-ratorio del paciente, en la ultima revisión se contemplan 54enfermedades.

Como situaciones en las que se debe practicar AferesisTerapéutica se considera un procedimiento de urgenciason: � envenenamiento por setas toxicos o fármacos no extraí-

bles por diálisis� síndrome antifosfolipido primario� trombocitosis sintomática en sindroemes mieloprolifera-

tivos� hiperleucocitosis con leucostasis� hiperviscosidad en gammapatias monoclonales� malaria i babesiosis , en casos de parasitemia >10%� depranocitosis cuando haya compromiso organico � síndrome de goodpasture con hemorragia pulmonar

Eritroaféresis terapéuticaEn primer lugar se analizan los tipos de separadores decomponentes sanguíneos de flujo continuo y de flujo dis-contínuo.

Son cinco las principales indicaciones dela eritroafere-sis terapéutica:� Reduccion de volumen eritrocitario en poliglobulias.

El objetivo es disminuir la hiperviscosidad que acompa-ña al incremento de la masa eritrocitaria. Se discute elvalor de la eritroferesis y se compara con la flebotomíaclasica

� Sustitucion de los hematíes con rasgo depranocitico seha de realizar en caso de situaciones de uregencia vitalfrente a crisis venooclusivas con afectación de órganosimportantes, prevención de AVC y prevención de sobre-carga ferrica

� Sustitución de hematíes con infecciones parasitariasintracelulaeres la indicación mas claramente aceptadason aquellas situaciónes con parasitemias superiores al10% y entre 5-10% si presentan afectación pulmonar,cerebral o renal

� Descenso de la sobrecarga ferrica en la hemocromato-sis se discute la bondad de la aplicación de la eritrofere-sis en los momentos iniciales posteriores al diagnosticopara valorar la rápida depleccion de los depósitos de hie-rro

� Hemodilucion normovolemica es discutible la utilidadde la eritroaferesis como procedimeinto útil en la hemo-dilución normovolemica

Leucoaféresis terapéuticaEn primer lugar se definen las técnicas de citoaféresis tera-péutica, con dos finalidades; una para eliminar las célulascomo terapéutica y una segunda como recolección paraposterior utilización de los elementos recolectados

Las técnicas de tromboaféresis y citoaféresis se definemcomo procedimientos puntuales y co-adyuvantes a otrasopciones terapéuticas

Se valora la indicación de la tromboaféresis terapéuti-ca en aquellos pacientes sintomáticos con recuentos deplaquetas superiores a de plaquetas

La clínica de presentación de la leucostasis es variaday puede afectar a varios sistemas: � Neurológicas: somnolencia, confusión, déficit neurológi-

co focal o hemorragia intracraneal. � Respiratorio: disnea extrema, distress respiratorio. La

radiologia varia desde un patrón normal hasta infiltradospulmonares diseminados

� En ocasiones se detecta trombosis de la retina, trombosisrenal o infarto agudo de miocardio

Las patologías que con mayor frecuencia presentanleucostasis son las leucemias agudas, aproximadamente un30% pueden debutar con mas de 100.000 leucocitos. Entre

S13


estas se debe destacar la: leucemia linfoblstica con reorde-namiento q23 y la LAM3 y LAM4

La leucoferésis permite disminuir de forma rápida lacifra de leucocitos aunque no existen estudios basados enla evidencia que indiquen cuando se debe iniciar el trata-miento.

La pacientes embarazadas en las que no se puede admi-nistrar quimioterapia son tributarias de procesos de leuco-aferesis terapéutica

La solución de reposición habitual es la albumina al5%. La duración habitual de los procedimientos oscila entrelos y los 239 minutos dependiendo de la superficie corpo-ral del paciente y del recuento de leucocitos inicial

El tratamiento de la leucorredución en las leucemiasagudas con riesgo de síndrome de lisis tumoral está basa-do en la eficaz citorredución de éste proceso, aunque sonnecesarios estudios randomizados para estandarizar crite-rios y procedimientos. �

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Ramón Salinas


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Simposio S13-1 Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica: Condiciones para su utilización

Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:Condiciones para su utilización José Antonio García-Erce. Servicio Regional de Hematología y Hemoterapia. Hospital “Universitario Miguel Servet”. Zaragoza

Agradecimentos a las Dra. Ingrid M Parra y Dra. LisseteCostilla Barriga

IntroducciónComo todos bien saben, se suele repetir que el término“Aféresis” es una palabra griega que significa “retirar” o“separar”. La “aféresis” es una técnica importante enHemoterapia mediante la cual se pretende separar los dife-rentes componentes de la sangre, celulares y humorales,siendo seleccionados los necesarios para su aplicación enmedicina y devueltos al torrente sanguíneo el resto decomponentes sanos, cuyo rango oscila desde el uso desuero autólogo como colirio a la realización de transplan-te de progenitores hematopoyéticos. La finalidad de la afé-resis es la extracción o separación de un componente san-guíneo específico, bien destinado a la transfusión, en casode donantes sanos, o a su eliminación del componente uorganismo, para el tratamiento de algunas enfermedades,bien por ser tóxicos, estar en exceso o ser perjudiciales parala salud, y que por tanto precisen la eliminación y/o sus-titución del torrente circulatorio del mismo. Las primeras setratan de “donaciones por aféresis” de productos específi-cos, autólogos o alogénicos, sean componentes habituales–únicos o múltiples- ó estimulados farmacológicamentecomo progenitores hematopoyéticos -que son motivos desimposios específicos en este congreso-, o incluso tratadoso manipulados, como la fototerapia o la filtra-ción/absorción (sea de colesterol o anticuerpos); mientrasque las segundas se tratan de las “aféresis terapéutica (AT)”,motivo de este simposio.

En más de medio centenar de procesos médicos, sobretodo hematológicos y autoinmunes, sea con expresión sis-témica, neurológica, cutánea u oftálmica, se ha utilizado laAT para su tratamiento, en pocas ocasiones en primeralínea y mayoritariamente en segunda línea, de rescate, ocomo “uso compasivo” a la desesperada. En una recienterevisión de la Sociedad Americana de Aféresis, sólo en 14enfermedades o entidades, la evidencia científica existente,se les reconocía la “Categoría I” o “Tratamiento Aceptado”.

En esta ponencia vamos a analizar, e incluso discutir,algunas definiciones, condiciones, recomendaciones ymedios que disponemos quienes realizamos AT y haciadónde, según mi modesto punto de vista, deberemos dirigirnuestros esfuerzos y de los futuros hematólogos para pro-gresar en el manejo integral de los pacientes que precisa-rán de la realización de AT.

Aféresis terapéuticaA lo largo de la Historia, desde los orígenes de la MedicinaHipocrática, se ha tenido el reto médico de eliminar de lasangre aquellos ‘malos humores y toxinas‘ que creían con-dicionar la enfermedad. La AT tiene como finalidad princi-pal la extracción y eliminación del plasma de la sangre deaquellos componentes, sean humorales o celulares, consi-derados responsables de la enfermedad o bien de sus mani-festaciones clínicas, que no pueden extraerse por otros

medios. Representa por lo tanto, una alternativa terapéuti-ca encaminada fundamentalmente al tratamiento de deter-minadas enfermedades o infecciones (paludismo, babebio-sis ó filarias) en las que el tratamiento convencional (fár-macos, cirugía) no ha obtenido los resultados esperados oha fracasado. En los últimos años está experimentando unimportante auge, tanto por la incorporación de filtros deseparación específicos (sea de hemaglutininas, colesterol oauto-anticuerpos de enfermedades como la miastenia gra-vis), la manipulación externa de la capa linfomonocitariamediante fototerapia conocida como “fotoquimioterapiaextracorporea” o “fotoféresis”, y la incorporación de nue-vos fármacos, principalmente inmunosupresores e inmuno-moduladores, para el tratamiento integral de los procesosautoinmunes.

En los últimos años estamos experimentando un incre-mento de la administración de rituximab (anti-CD20) aso-ciado a la realización de AT, aunque bajo la mal denomina-da fórmula de “uso compasivo” (Real Decreto 1015/2009,de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad demedicamentos en situaciones especiales). Será difícil quedispongamos de estudios randomizados prospectivos de suutilización en la inmensa de la mayoría de las enfermeda-des o procesos que tratamos con AT. Por ello es necesariodisponer de la experiencia acumulada dentro de protocolosclínicos y a través de registros nacionales.

¿Aféresis ó Recambios?Es importante utilizar nuestra preciosa y rica lengua espa-ñola de forma adecuada. Habitualmente ambos términosson utilizados indistintamente. Algunos autores insistenque se debe ser más estrictos y hablar de “aféresis” cuandonos refiramos a la retirada de una cantidad limitada y con-creta del componente sanguíneo, sea humoral o celular,habitualmente destinada a la donación, por ejemplo eritro-citaféresis o plasmaféresis. En cambio, utilizar el términode “recambio”, sea recambio plasmático (RP) cuando inten-temos retirar toda la plasmemia o recambio hemático cuan-do nuestro objetivo sea sustituir la mayor parte de la masaeritrocitaria.

¿Máquinas de aféresis ó separadores celulares?¿cómo debe ser? Mucho se ha avanzado desde las primeras descripciones,dónde el rudimentario proceso consistía en extraer de unaen una unidades de sangre total, retirando el plasma ydevolviendo los glóbulos rojos tras proceso de centrifuga-ción, hasta la actualidad, en que los procedimientos de ATse llevan a cabo a través de máquinas automatizadas dondela sangre es retirada del paciente, separada en sus compo-nentes, bajo estricto control de volúmenes, presiones, con-centraciones de citrato e incluso temperatura, de los cualesde manera selectiva uno o más son retenidos y el resto sonretornados. De acuerdo a las necesidades específicas puedeobtenerse plasma (plasmaféresis), leucocitos (leucoaféresis),hematíes (eritroaféresis), plaquetas (plaquetoaféresis) e

S13-1


incluso células progenitoras hematopoyéticas de sangreperiférica, tal como se explicarán en otras ponencias.

En la elección del mejor equipo tendremos varios ele-mentos a considerar que se escapan al objetivo de estaponencia, tales como factores económicos o la completadisponibilidad de los servicios técnicos, pero debería englo-bar las siguientes características: robusto, pero a la vezligero, portátil y manejable; que sea de sencillo, manejointuitivo -fácil manejo, con pantalla de sensibilidad táctil-y rápido aprendizaje; versátil y fiable; con equipos de rápi-da instalación y cebado; que consuma poco líquido; a lavez que silencioso, fácil de limpiar, seguro –buen controlde presiones de acceso y retorno, así de los anticoagulan-te-, la tecnología utilizada; y por supuesto siempre dispo-nible.

Evolución de la tecnologíaSe refiere clásicamente que Edwin J Cohn, “padre” del pro-ceso de fraccionamiento del plasma para la obtención dediferentes derivados (albúmina, fibrinógeno y gamma-glo-bulinas) –que llegó a ser “secreto de guerra”- desarrolló elprimer prototipo de “separador celular”. No fue hasta 1971,y desarrollado por Allen Latham –cofundador deHaemonetics®- a partir del prototipo de Cohn, cuando seutilizó por primera vez un dispensable de policarbonatoplástico para recolectar plaquetas. Simultáneamente,George Judson, un ingeniero de IBM trabajando para elNational Cancer Institute, desarrolló otra máquina parafacilitar la colecta de granulocitos. Cuarenta años mástarde, disponemos en el mercado, aprobadas por la FDA, almenos cinco compañías con más de una docena de diferen-tes equipos de aféresis.

Las máquinas de aféresis clásicamente se dividen endos tipos: las de “flujo discontinuo”, dónde en cada “ciclo”un volumen fijo extracorpóreo limitado, que se mantienefuera del donador-paciente durante todo el periodo deextracción y proceso, se devuelve en la fase de retorno; ylas de “flujo continuo modificado”, las cuales gracias a unacceso doble, uno de extracción y otro de retorno, permiteun procesamiento de un mayor volumen, en menor tiempoy en teoría con mejor tolerancia hemodinámica por noexistir volumen extracorpóreo. Estas segundas son lashabitualmente utilizadas en las AT.

La tecnología Fenwal® utilizada en el clásico separadorcelular CS3000, es de flujo continuo con un sistema sella-do, completamente automatizado bajo control informático.Este modelo está siendo sustituido por el modelo Amicusde más pequeño tamaño y más fácil montaje, y con posi-bilidad de acceso único para donación de plaquetas.Recientemente han desarrollado un sistema de colecciónautomatizado compacto móvil, Alyx®, de único acceso deflujo discontinuo, inicialmente destinado para la obtenciónde dobles concentrados de hematíes, aunque en EE.UU. estásiendo utilizado para la obtención de plasma.

La tecnología CaridianBCT® (antes conocida comoGambro y Cobe) a partir de la tecnología biomédica deIBM® se basa en la utilización de un “cinturón” sellado quesometido a una elevada velocidad rotacional logra la sepa-ración de los componentes en una serie de canales. Elmodelo clásico Cobe Spectra® es un sistema de flujo conti-nuo de uno o dos accesos utilizados para la obtención deplaquetas –con un sistema de leucoreducción-, obtenciónde progenitores y para realización de procesos terapéuticos(tanto recambio plasmático como hemático). Este modelo

está empezando a ser desplazado por el modelo Optia, quesobre la plataforma Trima® - para donación de un soloacceso venoso- ha incorporado los programas de la Spectracon una pantalla más intuitiva, más mecanismos de con-trol, más ligera y movible, aunque sólo aprobada hasta lafecha para recambio plasmático.

En cambio, la casa Haemonetics® ha desarrollado sepa-radores de flujo discontínuo que operan con una velocidadde centrifugación fija tecnología y una fuerza centrífugavariable, utilizando un cuenco (“bowl”) donde los hematí-es son desplazados a la periferia mientras que el plasma alinterior. Hay que tener una consideración especial con eldispositivo Therakos, de la casa Johnson & Johnson®, des-arrollado para la realización del tratamiento de fotoféresis,es un separador celular de flujo discontinuo que recolectala capa leucoplaquetar (“buffy coat”) a la cuál se le añademetoxaleno, y tras incubación e irradiación con luz ultra-violeta, todo en circuito cerrado, es reinfundido como unatransfusión al paciente

Hematología-Hemoterapia o NefrologíaOtro problema a dilucidar y motivo de polémica en nues-tro país es la responsabilidad o “paternidad” de los proce-sos de AT. No en todos los centros hospitalarios de Españalos hematólogos (o mejor dicho, hemoterapeutas) son losresponsables de los recambios plasmáticos, sino los nefró-logos. Incluso algunos autores nacionales “creen que la ATdebe ser realizada por la especialidad de Nefrología” por-que consideran que “El plasma puede separarse de lascélulas sanguíneas por centrifugación o por filtración. Laseparación del plasma por centrifugación es realizada porhematólogos, y su finalidad es la de separar y almacenar elplasma y los diferentes componentes normales de la sangre,procedentes de donantes sanos”. En cambio, los procedi-mientos realizados por Nefrología se basan en un procedi-miento de “filtración” de moléculas de gran tamaño, a dife-rencia de la diálisis que son de menor tamaño, pero tienemás diferencias con los RP realizados por los separadorescelulares: usan heparina vs citrato, con un mayor riesgohemorrágico y pérdida de plaquetas; las sesiones son máslargas (2,5-4 horas vs 1-1,5 horas), con más riesgos dehipotermia e hipotensión; y suelen requerirse más sesionespor una menor efectividad.

Al contrario que un grupo de nefrólogos nacionalesquienes han llegado a escribir la Ministerio de Sanidad y ala mayoría de Direcciones-Gerencias de los centros hospi-talarios alertando del riesgo que los hematólogos hagamosRP, considero que debemos elaborar protocolos multidisci-plinarios en cada uno de nuestros, basados en la evidenciadisponibles, y con los medios técnicos y humanos prepara-dos disponibles las 24 horas del día, bajo la dirección deaquellos especialistas que tengan la mejor preparación (einterés).

Soluciones de sustituciónEn las AT generalmente los volúmenes que se eliminan sonmuy superiores a los que se extraen en las donaciones(habitualmente al menos una volemia), por ello se hacenecesario reponer el volumen eliminado, sustituyéndoloen el caso de RP, con solución salina fisiológica y albúmi-na (al 4 ó 5 %), o bien, plasma fresco congelado. Tambiénse ha estudiado la utilización de diferentes coloides (tipoHES), plasma securizados -sea cuarentenado o inactivado,sea con azul de metileno o con psoralenos-, plasma redu-

José Antonio García-Erce

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cido de factor VIII, o sobrenadante de crioprecipitados. Enla actualidad, hay en marcha algunos estudios para la uti-lización de Uniplas (Octapharm), así mismo cuando se reti-ran eritrocitos por casos de crisis agudas de anemia decélulas falciformes, se sustituye por eritrocitos alogénicos.

¿Qué es lo que debemos retirar y cuál es la mejor mane-ra de retirarlo? ¿Cuánto debemos extraer en cada procedi-miento? ¿Cuál es la mejor solución de sustitución?¿Cuántas sesiones y con qué frecuencia debemos realizarlos RP? Aunque no tenemos estudios randomizados con-trolados para contestar a todas estas preguntas correcta-mente, el conocimiento de la enfermedad a tratar, de ladinámica de las diferentes fracciones del plasma que reti-ramos, permanecen y como se recuperan nos han orienta-do al desarrollo de los esquemas terapéuticos actualmenteutilizadas. De forma esquemática podríamos afirmar que encaso de anemias microangiopáticas trombóticas utilizare-mos al menos una volemia (50 ml/kg peso) de Congelado“sin tratar” sin tratar en un régimen diario hasta obtenerrespuesta pasando a un esquema a días alternos hasta cura-ción, mientras que el resto de RP los realizaremos con sue-roalbúmina al 5% a días alternas un mínimo de cuatro ymáximo de seis días.

Población dianaTodos los pacientes afectos con alguna de aquellas cir-cunstancias que cursen con un exceso sintomático decélulas o proteínas – sea por un aumento de viscosidad opara tratar o prevenir fenómenos tromboembólicos-,como ser portador de algún alo ó autoanticuerpo sinto-mático o por presentar algún trastorno inmunitario norespondedor a la terapia convencional, pueden benefi-ciarse de algún procedimiento de AT. Todas las indicacio-nes clínicas de las AT están ampliamente objetivadas yavaladas por una amplia bibliografía científica, recogidasen las recomendaciones de diferentes sociedades científi-cas internacionales (ASFA-ASH), revisiones basadas en laevidencia –tales como la Cochrane o la NICE-. LaSociedad Americana de Aféresis (ASFA) y la AsociaciónAmericana de Bancos de Sangre (AABB) han desarrolladouna guía de tratamiento para la AT, que son modificadasperiódicamente cada siete años (última 2007) de acuerdocon la medicina basada en evidencia. Se han clasificadoen cuatro categorías con base en la respuesta clínica y losestudios de laboratorio del paciente: Categoría I trata-miento aceptado de primera lína, categoría II tratamientocon suficientes evidencias de ser eficaz en combinacióncon otros tratamientos, categoría III evidencias controver-tidas de su eficacia, categoría IV se desconoce su eficaciay se requiere de estudios controlados. Actualmente, en laúltima revisión, existen unas 54 enfermedades aprobadaspor la ASFA, englobando diversas patologías renales,metabólicas, digestivas, autoinmunes, reumáticas, hema-tológicas, neurológicas, cardiológicas, dermatológicas yoftalmológicas con evidencia de sus resultados con estastécnicas.

¿Urgentes o programadas?Recientemente en España se ha hecho público y difundido atodas las Direcciones Gerencias de Centros Hospitalarios, comoa las Administraciones Sanitarias, un documento elaborado apropuesta del GEA (disponible www.aehh.org), firmado y ava-lado por nuestras dos principales sociedades científicas AEHHy la SETS, que recoge la “siguiente relación de enfermedadesen las que la AT (RP o citaféresis) debe considerarse como untratamiento de urgencia e instituirse dentro de las 24 horassiguientes al establecimiento de la indicación”. Este listadoincluye las siguientes entidades: Envenenamiento por setas,tóxicos o sobredosis de fármacos no extraíbles por diálisis [RP];Síndrome antifosfolípido catastrófico [RP]; Trombocitosis sin-tomatica en sindromes mieloproliferativos [trombocitaferesis];Hiperleucocitosis con leucostasis [leucaferesis]; Hiperviscosidaden gammapatía monoclonal [RP]; PTT/SHU [RP]; Malaria ybabesiosis: casos muy graves con parasitemia > 10% [exangui-notrasfusión]; Drepanocitosis: cuando haya compromiso de unórgano por vasoclusion e infarto o compromiso vital por sín-drome torácico agudo o ictus [exanguinotransfusion];y Síndrome de Goodpasture con hemorragia pulmonar [RP].

ConclusionesLos separadores celulares actualmente disponibles son dis-positivos automáticos y muy versátiles que facilitan elmanejo de numerosas enfermedades. Así, su capacidad yseguridad para realizar RP ha hecho que se empleen exten-samente en diferentes enfermedades con la misma patoge-nia: la presencia de anticuerpos circulantes frente a diferen-tes componentes celulares o el exceso de un componentecelular o humoral que comprometa la vida de nuestropaciente. Aprovechando también la capacidad de separaciónde los diferentes componentes sanguíneos, y la incorpora-ción de filtros o la incorporación de fuente de luz ultravio-leta, ha extendido la realización de citaféresis terapéutica anumerosas enfermedades. No obstante, no todos estos pro-cesos o entidades están avalados por suficiente evidenciacientífica, ni tampoco conocemos en la actualidad cuál es elmejor producto de reposición en los casos de RP –o no lodisponemos en caso de PFC cuarentenado-. Son necesariosestos y muchos más estudios para avalar la eficacia y segu-ridad de las AT en gran número de entidades nosológicas.

Es igualmente muy importante la evaluación adecuadadel paciente que va a ser sometido a este tipo de tratamien-to, tomándose en cuenta las posibles complicaciones delprocedimiento, el padecimiento de base y las característi-cas clínicas y hemodinámicas, siendo preciso que el perso-nal técnico bien entrenado, bajo la dirección de médicosespecialistas expertos, esté disponible para la realización delos que se requieran de forma urgente, esté perfectamenteentrenado en el uso de las máquinas y el manejo de lascomplicaciones, bajo protocolos desde un punto de vistamultidisciplinar, periódicamente revisados y basados en laevidencia. Sólo así, con la ayuda de los nuevos separado-res celulares, podremos refutar, no sólo la efectividad sinosobre todo la seguridad infraestimada de la AT. �

Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica: Condiciones para su utilización Simposio S13-1

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Enric Contreras

Papel de la eritroaféresis: usos e indicacionesEnric Contreras1, Juan Manuel Sánchez2.1 Banc de Sang i Teixits. Tarragona Joan XXIII, 2 Banc de Sang i Teixits. Lleida Arnau de Vilanova

IntroducciónHipócrates ya preconizaba las sangrías terapéuticas en la anti-güedad como tratamiento de algunas enfermedades, de acuer-do con la teoría de los cuatro humores.

En los siglos XVI y XVII la práctica de las flebotomíasalcanzó su máximo esplendor y eran muchas las enfermeda-des que se trataban con esta modalidad terapéutica. Las san-grías se realizaban aplicando lancetas en venas importantes yla cantidad extraída oscilaba entre los 250 y los 800 ml.

En el siglo XIX esta práctica cae prácticamente en desusoy en el siglo XX se recupera para indicaciones muy concretas,como la hemocromatosis y las poliglobulias.

A finales de la década de 1960 aparecen los primerosseparadores celulares, que permiten obtener selectivamenteplasma o cualquiera de los componentes celulares de la san-gre y devolver el resto al donante o paciente.

Podemos definir Eritroaféresis como una técnica de obten-ción selectiva de hematíes mediante un separador celular.

Separadores celulares. Aspectos técnicosPodemos distinguir dos tipos de separadores celulares, los querealizan la separación de los componentes de modo continuoy los que lo hacen de forma discontinua. El fundamento defuncionamiento de ambos es la separación de los diferentescomponentes sanguíneos por centrifugación.

En los separadores de flujo continuo la centrifugación dela sangre total se suele realizar en el interior de una estructu-ra en forma de anillo, el volumen de sangre extracorpóreo esinferior, alrededor de 150 ml y se necesita disponer de dosbuenos accesos venosos, uno de salida y otro de retorno.

En los separadores de flujo discontinuo la extracción desangre se realiza de forma intermitente, la centrifugación serealiza en un recipiente, el volumen extracorpóreo suele sermayor y puede bastar con una única vía de acceso, que sirvepara la extracción o para el retorno, de forma intermitente.

IndicacionesLa Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) es la responsablede una revisión y clasificación de las indicaciones para afére-sis terapéuticas. Los resultados del proceso de revisión fueronantes publicados en 1986, 1993, y 2000. En 2007 se ha publi-cado la cuarta revisión. Tras una revisión sistemática y estruc-turada de la literatura publicada se asignan categorías paracada indicación terapéutica según el nivel de evidencia cien-tífica disponible. En esta cuarta revisión cada entidad es pre-sentada como una hoja informativa que resume las evidenciaspara el empleo de la aféresis terapéutica.

La extracción de los hematíes a un paciente puede tenervarios objetivos que corresponden a las diferentes indicaciones:� Reducción del volumen eritrocitario en Poliglobulias� Sustitución de los hematíes con rasgo drepanocítico� Sustitución de hematíes con infecciones parasitarias intrace-

lulares� Descenso de la sobrecarga férrica en las hemocromatosis� Hemodilución normovolémica

PoliglobuliasEn estos pacientes, el objetivo es reducir la hiperviscosidad

que acompaña al incremento de la masa eritrocitaria, y que esla responsable de síntomas como cefalea, mareos, trastornosvisuales, auditivos, disnea, angina o trombosis. Clásicamente,para reducir la hiperviscosidad, se han realizado sangrías tera-péuticas periódicas con objeto de mantener el hematocrito envalores inferiores al 45 %.

Si el hematocrito inicial es muy alto suelen ser necesariasmuchas sangrías, debido a que el volumen extraído no puedesobrepasar los 500 o 600 ml. La eritroaféresis terapéutica nospermite reducir la hiperviscosidad más rápidamente y alcan-zar antes los niveles de hematocrito deseados.

En la última revisión de la ASFA, la eritroaféresis para eltratamiento de la poliglobulia se encuadra en la categoría II(aceptada como tratamiento de soporte) y el nivel de eviden-cia es de II-3 (series de pacientes publicadas avalan el trata-miento, pero no existen estudios controlados)

DrepanocitosisLa anemia de células falciformes o Drepanocitosis es unahemoglobinopatía hereditaria caracterizada por la presenciade Hemoglobina S. La presencia de Hemoglobina S provocauna alteración morfológica de los hematíes, que adquierenuna forma falciforme (en forma de haz), se vuelven rígidos,presentan una vida media acortada y pueden obstruir lamicrocirculación, provocando fenómenos trombóticos.

Estos pacientes pueden necesitar transfusiones de hematí-es para incrementar la capacidad de transporte de oxígeno ymejorar la reología. La eritroaféresis terapéutica constituyeuna alternativa terapéutica, ya que nos permite sustituir par-cialmente hematíes falciformes por hematíes normales.

Las recomendaciones de la ASFA sobre eritroaféresis enDrepanocitosis son las siguientes:� Situaciones de urgencia vital o crisis vasoclusivas con afec-

tación de órganos importantes. Categoría I (terapéutica deprimera línea)

� Prevención de AVC. Categoría II (terapéutica de soporte)� Prevención de la sobrecarga férrica. Categoría II (terapéuti-

ca de soporte)

Infecciones parasitarias intracelularesMalariaLa malaria o paludismo es una infección protozoaria produci-da por parásitos del género Plasmodium (falciparum, ovale,vivax y malariae) siendo una de las causas más importantes demortalidad en el mundo. Los vectores de la enfermedad sonlos mosquitos del género Anopheles. El ciclo de vida del pará-sito incluye una fase de reproducción intraeritrocitaria que esla responsable de diversas manifestaciones clínicas de laenfermedad, como consecuencia del secuestro de los eritroci-tos parasitados en la microcirculación de órganos vitales. Larápida eliminación de los hematíes parasitados previene unmayor secuestro y parece razonable pensar en una mejora dela supervivencia.

La indicación de la eritroféresis nuevamente se incluiríaen la categoría II de la ASFA, especialmente indicadas enpacientes graves, considerándola como tratamiento de sopor-te o adyuvante a los tratamientos antipalúdicos de primeralínea. El nivel de evidencia es II-2, es decir, se han realizado

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estudios bien diseñados de cohortes o casos-control en más deun centro o grupo de investigación.

La administración de antipalúdicos no debe ser retrasadapor una eritroféresis y pueden realizarse conjuntamente. Lasindicaciones más claramente aceptadas serían las parasitemiassuperiores al 10% y aquellas entre el 5% y el 10% si presen-tan algún criterio de paludismo grave (especialmente según elCenter for Disease Control (CDC) la afectación cerebral, pul-monar y renal).

El volumen procesado suele ser de una a dos volemias. Lafrecuencia de realización del procedimiento es diaria y se inte-rrumpe tras conseguir niveles de parásitos en sangre inferio-res al 5 %, lo cual suele conseguirse tras 1 ó 2 procedimien-tos. El líquido de reposición son hematíes normales y plasma.

BabesiosisLa babesiosis es una enfermedad protozoaria similar a lamalaria, transmitida por la picadura de la garrapata. Es muyrara en nuestro medio pero frecuente en zonas del noresteamericano.

El planteamiento de la eritroféresis en esta enfermedad esprácticamente el mismo que en el paludismo si bien el hechode que el parásito siempre sea intraeritrocitario hace que elprocedimiento de eliminación de los parásitos sea potencial-mente curativo.

La categoría de la ASFA es II, para pacientes severos y elgrado de evidencia es III, es decir, basada únicamente en expe-riencias clínicas o estudios descriptivos.

HemocromatosisEl pronóstico de la Hemocromatosis está directamente rela-cionado con la duración de la sobrecarga de hierro. Las san-grías terapéuticas hasta conseguir la depleción de las reser-vas de hierro constituye la terapéutica de elección. Hay estu-

dios publicados que demuestran que el inicio de las sangrí-as antes de que se instaure la diabetes o la cirrosis permitenla regresión de ciertos síntomas clínicos y biológicos. Laesperanza de vida de los pacientes tratados a tiempo se equi-para a la de la población normal. Durante la fase inicial detratamiento las sangrías terapéuticas deben realizarse conmucha frecuencia, ya que únicamente se realizan sangrías de500 o 600 ml.

La eritroféresis permite realizar extracciones de gran volu-men de hematíes (hasta 1.000 ml) y, probablemente más rapi-dez en la depleción de los depósitos de hierro cuando se com-para con las sangrías convencionales, aunque en relación conéste aspecto hay estudios con resultados controvertidos.

Hemodilución normovolémica preoperatoriaDentro de las diferentes técnicas de ahorro de sangre se hautilizado la hemodilución normovolémica mediante eritrofé-resis, aunque los datos disponibles en la literatura en relacióncon esta técnica de ahorro de sangre son controvertidos.Respecto a la eficacia, la mayoría de estudios publicados nomuestran una disminución significativa de la transfusión alo-génica.

Otras aplicaciones terapéuticasLa eritroféresis terapéutica se ha empleado en diferentes situa-ciones, entre las que podemos destacar:� Oclusión de la vena central de la retina� Hemoglobinuria paroxística nocturna� Intoxicaciones (monóxido de carbono, anilinas, arsénico)� Anemia Hemolítica Autoinmune� Transfusión accidental ABO incompatible.

Las publicaciones son escasas y en la actualidad no hayevidencia científica suficiente que avale el uso de la eritrofé-resis como tratamiento para estas indicaciones. �

Papel de la eritroaféresis: usos e indicacionesSimposio S13-2

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María del Mar Pujol i Balaguer

Leucoaferesis terapéutica. Concepto y experiencia del BSTMaría del Mar Pujol i Balaguer. Hospital de Terrassa. Barcelona.

La citoaféresis es una técnica que tiene como finalidadseparar los elementos celulares de la sangre total condos finalidades, eliminar células como terapéutica o larecolección para posterior transfusión de uno los ele-mentos recolectados. Comprende la plaquetoaféresis ,eritroféresis y la leucoaféresis, todas ellas como terapéu-tica o como producto de terapia transfusional. Todosestos procesos se realizan con un separador celular que,mediante distintos gradientes de centrifugación, permi-ten recolectar un elemento celular determinado.

En las últimas décadas se han publicado distintosestudios sobre las recolecciones terapéuticas de plaque-tas y leucocitos y después de un entusiasmo inicialbasado en exitosos resultados puntuales, estudios ran-domizados sobre riesgo/beneficio de éstas técnicas hanpuesto de manifiesto las patologías en las que son deutilidad.

En la actualidad las técnicas de trombocitaféresis yla leucoaféresis se utilizan como tratamientos puntualesy co-adyuvantes a otras alternativas terapéuticas.Simultaneamente se han desarrollado otras técnicas deextracción de leucocitos activados, como una alternati-va al tratamiento de inmunomodulación o la recolecciónde progenitores hematopoyéticos.

Eritroféresis terapéutica: se aplica en situaciones deelevado incremento de la masa eritrocitaria, como lapolicitemia vera o eritrocitosis secundaria a cardiopatíacongénita o patología pulmonar crónica, como alterna-tiva a la flebotomía. Se ha demostrado que en lospacientes con policitemia vera con síntomas de hipervis-cosidad, hemorragia, trombosis o insuficiencia cardiacacongestiva es un tratamiento de elección incial, conti-nuando el tratamiento con flebotomías periódicas, paramantener cifras de hematocrito entre 42-45%. La eritro-féresis es tratamiento de elección en la drepanocitosis yaque estos pacientes requieren terapia transfusional delarga duración y es necesario realizar depleción de lasobrecarga de hierro.

Trombocitoféresis terapéutica: La recuentos elevadosde plaquetas (> 500.000mL) en sangre, suelen ser hallaz-gos de laboratorio, pero en patologías como la policite-mia vera y la trombocitemia esencial pueden indicar unelevado riesgo de problemas trombóticos, que constitu-yen la causa más frecuente de morbi/mortalidad, enespecial en pacientes de edad avanzada con patologíacardiovascular. La aféresis terapéutica de plaquetas suelellevarse a cabo en pacientes con recuento superior a1.000.000mL, aunque éste valor no constituye por sisolo una indicación válida. Patologías como laMacroglobulinemia de Waldestrom o el MielomaMúltiple provocan un incremento de la viscosidad san-guínea (síndrome de hiperviscosidad) debido a un incre-mento de fibrinógeno y Inmunoglobulinas IgM (pesomolecular 1.000.000). Estas producen un incremento dela presión osmótica y de la resistencia al flujo sanguí-

neo, provocando una reducción de la flexibilidad de lamicrocirculación y la posibilidad de formación de roule-aux que provocan disminución de la perfusión celular ydaño tisular. La plasmaféresis es el tratamiento de elec-ción en estas patologías, simultáneamente a la quimio-terapia, ya que reduce de forma rápida y efectiva la vis-cosidad plasmática. En algunos casos es necesario reali-zar varias sesiones para recudir la sintomatología.

Leucoaféresis terapéutica: Aproximadamente un30% de las leucemias agudas (Leucemia linfoblasticacon reordenamiento 11q23 o LAM subtipo M3 y M4)pueden presentar recuentos de leucocitos superiores a100.000/mL, con riesgo de presentar leucoestasis y sín-drome de lisis tumoral. Si se advierten signos de com-promiso cerebral o pulmonar, cabe considerar la posibi-lidad de reducir la cifra de leucocitos con celeridad,antes de la quimioterapia y evitar el síndrome de lisistumoral. En la Leucemia Linfoblática aguda el recuentoelevado de leucocitos es un factor de mal pronóstico,con alto riesgo de mortalidad a corto plazo.

La presentación de la leucoestasis es similar a la delsíndrome de hierviscosidad antes mencionada, con altera-ciones importantes del sistema respiratorio, disnea extre-ma o distress respiratorio secundarios al incremento deconsumo de oxígeno que generan la gran cantidad de leu-cocitos circulantes. Las imágenes radiológicas puedenvariar desde patrón normal hasta infiltrados difusos entoda la trama pulmonar. Las manifestaciones neurológicasson muy variadas, desde somnolencia, confusión, déficitsneurológicos focales o hemorragia intracraneal. Otros sig-nos que aparecen con frecuencia como la trombosis deretina, trombosis renal o infarto agudo de miocardio.

La leucoaféresis consigue reducir de forma rápida lacifra de leucocitos, aunque no hay estudios basados enla evidencia que nos indiquen cuando se debe iniciaresta terapia. En nuestra experiencia la leucorredución seinició con recuentos superiores de leucocitos a100.000/mL y en la LLA con recuentos superiores a200.000/mL. Se aplicaron medidas que incluyeron lahiperdratación, con monitorización del balance hídricoya que son pacientes con alto riesgo de complicacionescardiovasculares y tratamiento preventivo del síndromede lisis tumoral con alopurinol. La mayoría de estospacientes con leucocitosis extrema presenta anemia sig-nificativa. La reducción de la masa eritrocitaria dismi-nuye la viscosidad sanguínea, de modo que si no esimperioso incrementar el transporte de oxígeno, solo setransfunden concentrados de hematíes después de resol-ver la hiperviscosidad sanguínea.

En los casos de pacientes enbarazadas en las que noes posible iniciar el tratamiento de quimioterapia la indi-cación de realizar leucorreducción está indicada paraprevenir el síndrome de lisis tumoral y evitar el fallorenal o las alteraciones metabólicas secundarias a éstesíndrome.

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En el 90% de los casos tratados, se realizó un únicoproceso de leucorredución ya que la reducción de lacifra de leucocitos fue significativa. La solución de repo-sición se realizó con albúmina humana al 5%. En gene-ral los efectos adversos que presentaron estos pacientesson secundarios al síndrome de hiperviscosidad (obs-trucción de los accesos venosos y en un caso no se pudofinalizar el proceso por este motivo), las parestesiassecundarias a la infusión de ACD (anticoagulante) ynauseas. La duración del proceso osciló entre 132 y 239

minutos depndiendo de la superficie corporal delpaciente y del recuento de leucoitos inicial.

El tratamiento de la leucorredución en las leucemiasagudas con riesgo de síndrome de lisis tumoral estábasado en la eficaz citorredución de éste proceso, aun-que son necesarios estudios randomizados para estan-darizar criterios (patologías en que es más eficaz el pro-ceso, criterios de inicio y finalización del proceso yparámetros que deben monitorizarse durante el proce-so). �

Leucoaferesis terapéutica. Concepto y experiencia del BSTSimposio S13-3


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