EL  HIERRO  COMO  CAUSA  DE  PATOLOGÍA:         POR  EXCESO  Y  POR  DEFECTO  

Dr.  Angel  Brea  Hernando  Scio.  Medicina  Interna  Hospital  San  Pedro  

BREA  2012  

Curso  Medicina  Interna  COMLR,  Logroño  14  junio  2012  

EL  HIERRO  COMO  CAUSA  DE  PATOLOGÍA:    POR  EXCESO  Y  POR  DEFECTO  

SOBRECARGA  DE  HIERRO  CONGENITAS  (HEMOCROMATOSIS)  O  ADQUIRIDAS  

ANEMIA  FERROPENICA  AUMENTO  DE  LAS  PERDIDAS  DEFECTOS  EN  LA  ABSORCIÓN  

ANEMIAS  CON  EXCESO  DE  HIERRO  

BREA  2012  

¿DÓNDE  HAY  HIERRO?  

Total  3-­‐4g  2-­‐3g  

HEMOGLOBINA  65%  MIOGLOBINA  10%  

ENZIMAS  5%  

DEPÓSITO  20%  

TRANSFERRINA  0,2%  

DEPÓSITO  (20%)    Ferritina  Hemosiderina  

     TRANSPORTE  (0,2%)  Transferrina    

Transporte  O2  

BREA  2012  

40  mg  Fe  x  Kg  peso  =  2-­‐4g  

       ACTIVO  (80%)  Hemoglobina  Mioglobina  Enzimas  que  actúan  como  cofactores:    -­‐  catalasas    -­‐  peroxidasas    -­‐  oxigenasas    -­‐  Ribonucleotidorreductasa:  RNA DNA  

Modificado  de    Pietrangelo  A.  N  Engl  J  Med  2004;350:2383-­‐97   BREA  2012  

CICLO  DEL  HIERRO  

10-­20  mg  iron  

REQUERIMIENTOS  DE  HIERRO  

ADULTOS  

10  mg  HOMBRES  

MUJERES  EDAD  REPRODUCTIVA:    15  mg  

EMBARAZO  30  mg  

BREA  2012  

Modificado  de    Andrews  NC.  NEJM  1999;  341:1986-­‐1995   BREA  2012  

Ferroportina  

 Fe  depósito    Eritropoyesis  

Anemia  (hemólisis  intramedular)  Hipoxemia  

 ABSORCIÓN  

Inflamación  Aporte  Fe  dieta      

 ABSORCIÓN  

BREA  2012  Fleming  RE,  Bacon  BR.  N  Engl  J  Med  2005  ;352:1741-­‐4.  

HEPCIDINA  Exceso  de  Fe  (HFE,  TFR2,  

HJV)  CITOQUINAS  

ERITROPOYESIS  HIPOXIA  

Déficit  de  Fe    

 BREA  2012  

Hierro   65-­‐175;   50-­‐170  microg/dl  

Ferritina   30-­‐300;   10-­‐200  ng/ml  

Transferrina   240-­‐480  mg/dl  

%Saturación   15-­‐60%;   15-­‐50%  

TIBC  (Transferrina  x  0,025)   225-­‐430  microg/dl  

%Saturación  TIBC   15-­‐50%  

Receptor  Transferrina  (sTfR)   0,57-­‐2,8  microg/dl  

Hierro  en  Médula  Ósea   300  mg    1  g  

Sideroblastos  en  anillo   0  

Índice  sTfR-­‐F  (sTfR/log  Ferritina)   1-­‐2  

DETERMINACIONES  LABORATORIO    ANEMIAS  HIPOCROMAS  MICROCÍTICAS  

BREA  2012  

Andrews  NC.  NEJM  1999;  341:1986-­‐1995  

ABSORCIÓN  INADECUADA  Baja  disponibilidad  Tratamiento  antiácido  ó  pH  gástrico  alto  Competición  con  otros  metales:  Cu,  Pb  Disfunción  enterocitos  Resección  Intestinal  Celiaquía  EII  Defectos  intrínsecos  del  enterocito  

PÉRDIDAS  HEMÁTICAS  AUMENTADAS  PERDIDAS  INTESTINALES  Epistaxis  Varices  Gastritis  Ulceras  Tumores  Divertículo  de  Meckel  Parasitosis  Enteropatía  inducida  por  la  leche  Malformaciones  vasculares  EII  Diverticulosis  Hemorroides  

PÉRDIDAS  GENITOURINARIAS  Menorragias  Cáncer  Infecciones  crónicas  

PéRDIDAS  PULMONARES  Hemosiderosis  Pulmonar  Infecciones  

OTRAS  PÉRDIDAS  Traumas  Flebotomías  en  exceso  Malformaciones  vasculares  

BREA  2012  

CAUSAS  DE  DÉFICT  DE  HIERRO  

ABSORCIÓN    PÉRDIDAS  

Obligatorio  descartar  

Neo  Gástrica  y  Colónica  

BREA  2012  

MANIFESTACIONES  CLÍNICAS  ANEMIA  FERROPÉNICA    

ASINTOMÁTICA:  Hallazgo  Laboratorio.    Debilidad,  mareo,  

 Disfagia  (Sd  Plummer-­‐Vinson),  glositis  atrófica,    estomatitis  angular  Coiloniquia,  escleras  azules  

DIGNÓSTICO  ANEMIA  FERROPÉNICA    

Microcitosis  e  Hipocromía  (solo  si  Hb<10g/dl)  G.R.  <  Núcleo  Linfocito;  Palidez  central  >50%    G.R.  

VCM;   ADH;   Fe;   Ferritina  

BREA  2012  

Tipo  Anemia  

Fe  Sérico  

Total  Iron  Binding  Capacity  (TIBC)  

Saturación  Transferrina  

%  

Ferritina  Sérica  

 

Receptor  Sérico  

Transferrina  (sTfR)  

Fe  MO  SRE  

Sideroblastos  en  anillo  MO  

Anemia  deficiencia  Fe   Bajo   Alto   0 15   Bajo    

<  30   L   Alto   0   Ausente  

Anemia  Enfermedad  Crónica  

Bajo   Normal  o  Bajo   5 15   Normal  

o  Alto   Normal   Normal  o  Alto   Ausente  

Anemia  Sideroblástica   Alto   Normal   60 90   Alto   Normal  o  

Alto   Alto   Presente  

HALLAZGOS  LABORATORIO  ANEMIAS  HIPOCROMAS  MICROCITICAS  

BREA  2012  

DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL  ANEMIAS  MICROCÍTICAS  

Fe  

 Sideroblastos  Médula  Ósea  

Ferritina  

Talasemia  

A.  Sideroblástica  

A.  Ferropénica  

A.  Enfermedades  Crónicas  

BREA  2012  

     

 

 

 

DIGNÓSTICO  ETIOLÓGICO  DE  LA  ANEMIA  FERROPÉNICA    

BREA  2012  

TRATAMIENTO  ANEMIA  FERROPÉNICA    

BREA  2012  

SULFATO  FERROSO,  325  mg/d-­‐8h  Tardyferon ,  Fero  Gradumet .  (E.A:  Epigastralgias)  GLUCONATO  Losferron    o  LACTATO  Cromatonbic    FERROSOS,  300  mg/d-­‐8h  

VO  en  ayunas:    

HIERRO  SACAROSA,  Feriv  100mg    GLUCONATO  FÉRRICO,  125  mg  (2  amp)  HIERRO  DEXTRANO  (EA:  anafilaxia  0,6%  inicial;  2,5%  tardía)  

IV  en  10/30  min:    

OBJETIVO:  Ferritina  >  50mg/l  

Retis  en  5  días  Hb  1ª  semana  

N.  en  6  semanas  Ferritina  N:  4-­‐6m  

Fe  mg  =  peso  (kg)  x  2,3  x  (15mg/dl  -­‐  Hb  actual)  +  1.000  

BREA  2012  

GENÉTICA  HEMOCROMATOSIS  

GEN   HERENCIA   ENFERMEDAD   FENOTIPO  HFE   Recesiva   HH  tipo1    Fe  intrahepático;  Cirrosis  

HFE2  (HJV;  HAMP)   Recesiva   HH  tipo2    Fe  intrahepático;  

Cardiomiopatía  TFR2  (HF3)   Recesiva   HH  tipo3    Fe  intrahepático;  Cirrosis  Ferroportina   Dominante   HH  tipo4    Fe  intrahepático  o  SRE  

HH:  Hemocromatosis  Hereditaria;  HJV:  Hemojuvelina;  HAMP:  Hepcidina;  TFR2:  Receptor  2  de  la  Transferrina  

BREA  2012  

PATOGENIA  HEMOCROMATOSIS  

Pietrangelo  A.  N  Engl  J  Med  2004;350:2383-­‐97.  

BREA  2012  

HFE-­‐HEMOCROMATOSIS  

Recesiva  C282Y  (sustitución  de  cisteína  por  tirosina),  mutación  habitual  HH(85%)  10%  blancos  Heterocigotos  1/200-­‐300  Homocigotos:    Penetrancia  Clínica  homocigosis:          2-­‐38%   ;  1-­‐10%    

H63D  (histidina  por  ácido  aspártico)  Precisa  heterocigosis    compuesta  con  C282Y  Homocigosis  H63D/  H63D  no  causa  HH  clínica    10%  población  con  escasa  o  nula  penetrancia  

BREA  2012  

SECUENCIA  ACONTECIMIENTOS  EN    HEMOCROMATOSIS  

BREA  2012  

SINTOMAS  HEMOCROMATOSIS  

Nat Rev Gastr Hepat 2010; 7, 50-58

Hepatocarcinoma  (30%)    50%  

20%  

95%  

60%  ASINTOMÁTICOS  Síntomas  inespecíficos:  Debilidad,  cansancio,  

pérdida  de  peso,    líbido,  síntomas  de  DM  

65%  

BREA  2012  Pietrangelo  A.  Gastroenterology  2010;139:393 408  

GENETICA  Y  FENOTIPO  HEMOCROMATOSIS  

BREA  2012  

HALLAZGOS  LABORATORIO  HEMOCROMATOSIS  

Bacon  BR.    Textbook.  2009;  Cap  231.  

FERRITINA  NORMAL  EXCLUYE  

HEMOCROMATOSIS  

POSIBLE  HH  

FERRITINA  

NORMAL   ALTA    

SATURACIÓN  TRANSFERRINA  

NORMAL   ALTA  

Otras  causas   Fe  ¿BIOPSIA/RMN?      GOT/GPT  ó    

Ferritina  >1000ng/ml  

+     -­‐    

GOT/GPT  N.  ó  Ferritina  <1000ng/ml  

DIAGNÓSTICO  HEMOCROMATOSIS  

BREA  2012  

EXCLUIDA  

Descartar  causas    Ferritina   C282Y/C282Y  C282Y/H63D  

FLEBOTOMÍA   BIOPSIA  

BREA  2012  

TRATAMIENTO  DE  LA  HEMOCROMATOSIS  

FLEBOTOMÍA  SEMANAL  x  1-­‐2  AÑOS  MANTENIMIENTO    2-­‐6  FLEBOTOMÍAS  /año    Si  Contraindicada  =    QUELANTES:  

Deferoxamina  sc/8h  a  días  alternos  Deferasirox  vo  1c/d    

OBJETIVO:  Ferritina  <20-­‐50ng/ml  

STf  <30%    

DIETA:  Limitar  el  consumo  de  carne  roja  No  pescados  ni  mariscos  crudos  No  vitamina  C  

BREA  2012  

CRIBADO  DE  LA  HEMOCROMATOSIS  

CRIBADO  FAMILIAR  Obligatorio  en  1er.  Grado  

CRIBADO  POBLACIONAL  Debatido  (INH),  ¿Oportunista?  

BREA  2012  Fleming  RE,  Ponka  P.  N  Engl  J  Med  2012;366:348-­‐59  

BREA  2012