Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina

ORGANIZACIÓN GENERALEntre las instituciones argentinas, el modelo decobertura de atención médica en la Seguridad Sociales probablemente la que con más frecuencia, en losúltimos treinta años ha sido objeto de evaluaciones,cuestionamientos y proyectos de transformación, pro-venientes de distintos sectores con muy diferentepeso relativo en el cuerpo social.

Lo que define dicho modelo es un abigarrado yheterogéneo conjunto de organismos dedicados a lacobertura de riesgos vitales, especialmente el deenfermedad, a través de mecanismos de solidaridadgrupal: las “obras sociales”.

Modelo “criollo” de seguridad social ha sido lla-mado1, y con justicia, pues es el producto de las com-plejas, profundas y frecuentemente contradictoriastransformaciones que sufrió la sociedad argentina enlos últimos cuarenta años. Los nuevos roles asumi-dos por el aparato estatal, las características de laindustrialización, su impacto sobre la configuracióndel mercado de trabajo y la consiguiente estructuradel empleo y del ingreso, la expansión y consolida-ción del movimiento sindical, las transformaciones enla organización y financiación de la atención médica,son procesos que se encuentran indudablemente enla base de su emergencia y explican en parte suscaracterísticas originales. Sin embargo, una visiónmás comprensiva de las mismas hace necesario diri-gir la atención a las diferentes fuerzas que actúan enel interior de la sociedad y que se expresan en elapoyo a diferentes modelos de desarrollo, pujas porla distribución del ingreso y, en forma general, lalucha por el acceso al poder político.

Las obras sociales han acusado el impacto dedichas fuerzas a lo largo de su historia, probablemen-te en mayor o menor grado según el tipo de organiza-

ción que las caracterice. Las que más frecuentemen-te se han encontrado en el centro del debate políticohan sido, sin lugar a dudas, las obras sociales sindi-cales, recibiendo apoyos y enfrentando cuestiona-mientos de índole variada según las diferentes coyun-turas políticas y los diversos actores sociales implica-dos en la controversia.

Por consiguiente, para un análisis histórico-político es necesario distinguir, del conjunto de obrassociales, las Obras Sociales Sindicales —que actual-mente suman 229 instituciones con más de sietemillones de beneficiarios— organizadas y administra-das por las entidades representativas del movimientoobrero; las de Administración Mixta, que proporcionancobertura a 8,5 millones de personas y, agrupando alpersonal de diferentes organismos y empresas esta-tales, son administradas por representantes de losbeneficiarios y del Estado; Obras Sociales delPersonal de Dirección de Empresas (con 1.900.000asegurados), Obras Sociales Estatales, y las surgi-das por Convenio Empresa-Sindicato. Todas ellasintegradas al Instituto Nacional de Obras Sociales(INOS), creado por la ley N° 18.610, actualmentederogada. Fuera del régimen de dicha ley es necesa-rio mencionar, además, las Obras SocialesProvinciales y las correspondientes al Personal de lasFuerzas Armadas y de Seguridad.

En conjunto, 399 instituciones que proporcio-nan cobertura de asistencia médica y otras prestacio-nes sociales de diverso tipo a un total de 22 millonesde personas, el 85 % de la población del país (para1978)2.

La heterogeneidad y complejidad del conjuntono se limita, sin embargo, a las diferentes administra-ciones y la diferente sensibilidad a presiones deorden socio-político; existen diferencias importantes

Políticas estatales y Seguridad Socialen Argentina *

Susana Belmartino **Carlos Bloch ***

* Relato presentado en la 34ª Reunión Anual de la Sociedad Brasileña para el Progreso de las Ciencias (SBPC), Campinas (Brasil),julio de 1982.

** Investigadora del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS), Rosario.*** Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS), Rosario.

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 - OCTUBRE DE 1982

en los criterios de agrupamiento de los beneficiarios yla correspondiente efectivización de la solidaridadgrupal: en algunos casos por rama de actividad, enotros por jurisdicción administrativa o por pertenenciaregional, ubicándose en el último grado de fragmen-tación las obras sociales por empresa.

También es posible señalar diferencias en losbeneficios otorgados, en la forma de efectivizar lasprestaciones médicas mediante servicios propios, con-tratados, o ambos —en los procedimientos administra-tivos y los coseguros aplicados—. Las más importan-tes, probablemente, brotan de la disparidad en la dis-ponibilidad de recursos, derivada del número de bene-ficiarios, el nivel de salarios de los mismos, y la existen-cia o no de “aportes especiales” provenientes delEstado o de imposiciones específicas sobre determi-nadas actividades de índole comercial o financiera.

Según la ley 18.610, los recursos financierosde las obras sociales provienen de las contribucionesde carácter obligatorio de la totalidad de la poblaciónen relación de dependencia y de los respectivosempleadores, consistentes en un porcentaje de lossalarios efectivamente percibidos (3 % y 4,5 % res-pectivamente, para empleado y empleador). Puedenexistir, como ya señalamos, otras fuentes de recur-sos, o porcentajes mayores a los establecidos por leypueden surgir de la negociación de los conventoscolectivos de trabajo. Esta circunstancia, unida aldiferente nivel de remuneraciones de los distintossectores laborales y las diferencias en el número decontribuyentes por obra social, determinan la existen-cia de obras sociales con muy diferente capacidadfinanciera para solventar las necesidades vitales desus beneficiarios.

Un esfuerzo de alcances limitados por uniformi-zar “hacia abajo” la situación de la población cubiertapor el sistema fue la sanción de la ley 18.610 que ins-tituyó un Fondo de Redistribución destinado a la asis-tencia financiera de las Obras Sociales que presenta-ran dificultades para cubrir el monto de sus egresos, yestableció prestaciones mínimas que, en materia deatención médica, debían asegurar a sus beneficiariostodas las entidades adheridas (atención médica enconsultorio y domicilio, internación, atención médicade urgencia, servicios complementarios de diagnósti-co y tratamiento y atención odontológica). La mismaley afianzó la tendencia hacia la universalización de lacobertura haciendo el sistema obligatorio para todoslos trabajadores en relación de dependencia. La ley N°19.710, que fijó el régimen de contratos con las aso-ciaciones gremiales médicas y las otras institucionesprestadoras de servicios, fue otro importante paso enfavor de una mayor homogeneidad en los beneficiosque otorgan las diferentes obras sociales.

Las mayores objeciones que se han hecho aeste modelo derivan fundamentalmente de la hetero-geneidad ya discutida. Aun cuando la extensión de lacobertura se acerca a porcentajes aceptables del totalde la población del país, existe acuerdo respecto afuertes diferencias en el acceso a los beneficios entrelas diferentes obras sociales y una muy relativa aplica-

ción del principio de integralidad de las prestaciones,además de marcada desigualdad en relación con lacantidad y calidad de las prestaciones recibidas.

Esta falta de igualdad en los servicios propor-cionados se debe fundamentalmente a la atomizacióndel sistema en múltiples organismos de muy diferen-te capacidad financiera. La consecuencia más gravede la situación planteada sería la ruptura de losmecanismos de solidaridad grupal en perjuicio de lossectores menos favorecidos3. En efecto, siendo losaportes proporcionales al ingreso y la accesibilidad alos servicios igualitaria, los sectores de mayor ingre-so contribuyen a la cobertura de los riesgos vitalespara los más desfavorecidos, pero si las dificultadesfinancieras de los organismos en cuyo interior sehace la redistribución obligan el establecimiento decoseguros o tickets moderadores que funcionancomo barreras de acceso a la atención, dicho meca-nismo solidario deja de funcionar y la relación seinvierte: los sectores de menores recursos realizan unaporte para financiar beneficios que no llegarán a uti-lizar y que se dirigen hacia aquellos que puedensuperar dicha barrera.

En los últimos años, además la totalidad delsistema sufre una crisis financiera que parece difícilsuperar dentro de las modalidades de organizaciónvigentes: la caída del salario real y el aumento de ladesocupación por un lado, y el creciente costo de laatención médica por el otro, confluyen para determi-nar que recursos cada vez más escasos deban afron-tar erogaciones en aumento. Como consecuencia, elusuario debe efectivizar, bajo la forma de coseguros,proporciones cada vez mayores del costo de la pres-tación recibida, produciéndose un éxodo hacia losefectores del sector público de la población carentede recursos para solventar tales erogaciones.

Además, la intensificación de la fase recesivaque se ha producido en los últimos años, unida a la cri-sis financiera que determinó el cierre de una importan-te cantidad de empresas, influyeron sin duda en el cre-cimiento del sector de trabajadores “por cuenta propia”,que actualmente se estima en una proporción cercanaal 30 % de la población económicamente activa.

Como consecuencia de dicho proceso, aque-llos trabajadores que dejaron de pertenecer al sectorasalariado perdieron al mismo tiempo su cobertura deobra social, situación que se refleja en el Cuadro Nº 1(en página siguiente).

Para una correcta interpretación de los datospresentados, provenientes de la Encuesta Nacionalde Hogares, es necesario señalar que, aunque solose dispone de información estadística parcial, para1978 se estimaba que el 80 % de la población delpaís estaba cubierto por el Sistema de ObrasSociales. Las cifras del Cuadro Nº 1 ilustrarían, porconsiguiente, una pronunciada contracción en lapoblación dependiente de la Seguridad Social, quehabía aumentado en muy pocos años en virtud de lasanción en 1970 de la ley N° 19.710, y la consiguien-te obligatoriedad de la incorporación al sistema de latotalidad de la población asalariada, para luego redu-

3Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina

cirse también rápidamente en virtud de las circuns-tancias de naturaleza económica y social que hemosapuntado.

La incidencia de los factores socioeconómicosen el tipo de cobertura de atención médica se eviden-cia en las cifras referidas a utilización del hospitalpúblico y acceso a prepagos privados según se tratede la población del Conurbano y de la Capital Federalque se muestran en los Cuadros Nº 2 y Nº 3.

Del conjunto de los datos proporcionados sepuede concluir que si bien la financiación de la aten-ción médica por parte de las obras sociales determi-nó un descenso de la tasa de utilización del hospitalpúblico, ese descenso muestra diferencias en las dosáreas consideradas, manteniéndose dicha tasa enniveles de mayor importancia para la población delconurbano, de la que pueden suponerse inferiorescondiciones de vida por la radicación en la zona del

cordón industrial, muy golpeado por la crisis, y lasconsecuencias del proceso de erradicación de villasmiseria del interior de la Capital Federal. La diferentecomposición en términos socioeconómicos de laspoblaciones de las dos áreas consideradas se reflejatambién en los porcentajes de acceso a los sistemasde prepago privado.

Ha sido muy frecuente, a lo largo de los últimos30 años, la discusión relativa a las debilidades del sis-tema de financiación de la atención médica por lasobras sociales, y la óptica predominante se ha dirigi-do a verlo como una etapa de transición que culmina-rá ineluctablemente en un sistema nacional integra-do, por lo menos a nivel del organismo financiador4.

Esas esperanzas no se han concretado, enparte por la resistencia de los organismos gremialesa ceder o compartir beneficios obtenidos a través dela lucha llevada a cabo frente a los patrones y frente

CUADRO Nº 1: Población encuestada según tipo de cobertura - 1969 y 1980

Cobertura Área Metropolitana Total Capital Federal Conurbano1969 1980

Obra Social 24,9 55,7 56,0 55,7Doble Obra Social - 2,3 4,0 1,7Obra Social y Prepago Privado 1,8 3,5 6,0 2,6Prepago Privado 17,7 8,5 13,0 6,8Obras múltiples - 0,1 0,1 -Tipo desconocido 1,1 - - -

Total Cobertura 45,5 70,1 79,1 66,6

Sin Cobertura 52,6 29,9 20,9 33,4NS/N R 1,9

Total 100,0 100,0 100,0 100,0(N = 6.409) (N = 10.570) (N = 2.930) (N = 1.640)

Cuadro Nº 2: Consultas médicas según vía de financiamiento 1969-1980

1969 1980Vía Área Metropolitana Total Capital Federal Conurbano

Obra Social 16,1 45,0 47,9 44,8Prepago Privado 13,2 8,5 14,3 6,1Sector Público 27,5 14,4 9,9 16,2Cuenta Propia 43,2 31,5 27,9 32,9Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Cuadro Nº 3: Egresos según financiamiento (todas las causas) 1969-1980

1969 1980Vía Área Metropolitana Total Capital Federal Conurbano

Obra Social 20,3 49,7 56,3 47,4Prepago Privado 13,2 9,6 15,2 7,6Sector Público 40,0 29,9 17,2 34,3Cuenta Propia 26,5 10,8 11,3 10,7Totales 100,0 100,0 100,0 100,0

(N = 295) (N = 573) (N = 151) (N = 422)


al Estado. En parte, también, debido a los vaivenesde la política argentina que determinaron una marca-da inestabilidad de los modelos de desarrollo imple-mentados y un juego pendular entre ideologías queenfatizan la responsabilidad del Estado frente a losriesgos vitales de la población —defendiendo, porconsiguiente, un organismo estatal que actúe comogestor del sistema—, seguidas por el predominio deotras que afirman el carácter subsidiario del mismo, obien se amparan en la necesaria contención del gastopúblico para estimular un mayor “laissez faire” frenteal problema5.

Puede, por consiguiente, ser necesario paracomprender la real vigencia del sistema de obrassociales, remontarse a la situación social, económicay política imperante en el momento en que comenza-ron a generalizarse, y delinear someramente la evo-lución posterior de las condiciones que modelaronsus características actuales.

CONDICIONES HISTÓRICASDE EMERGENCIA DEL SISTEMALa década del 40 será escenario de profundas trans-formaciones en la economía y la sociedad argentinasque incidirán de manera significativa en la organizacióny financiación de los servicios de atención médica.

La propuesta de desarrollo autónomo sustenta-da por el peronismo suponía una política estatal diri-gida a favorecer la consolidación de dos importantesfuerzas sociales: una burguesía nacional que dirigie-ra y aprovechara el proceso de sustitución de impor-taciones y un sector obrero que, beneficiado por lapolítica de redistribución positiva del ingreso imple-mentada y apoyada por el Estado, configurara el mer-cado interno que posibilitaría el crecimiento de la pro-ducción industrial. La clase obrera argentina, que yahabía demostrado en la década anterior su capacidadde organización y de protesta, ve crecer considera-blemente no solo su poder de negociación, sino tam-bién su posibilidad de participación en las decisionespolíticas. El Estado, además de intervenir activamen-te en la esfera económica, refuerza considerablemen-te su política social, asegurando a los diversos secto-res una participación ampliada en el consumo y losbeneficios y oportunidades de una sociedad en pro-ceso de urbanización y modernización crecientes6.

Las políticas sociales implementadas desde elsector oficial, el aumento ponderable de la fuerza detrabajo ocupada en el sector secundario y el terciario,y el importante desarrollo de la organización sindical,determinaron importantes transformaciones en el sis-tema de atención médica7.

La característica dominante en la organizaciónde la atención médica hasta ese momento había sidola consolidación de un importante sector privado, alcual acudían fundamentalmente los sectores concapacidad de pago directo, que recibían una medici-na de escasa complejidad. En la antípoda, la pobla-ción de ingresos insuficientes para costear la medici-na privada, acudía a los servicios organizados por labeneficencia y el sector público.

En la coyuntura del 40 las exigencias del nuevosector social incorporado al proceso productivo, quelucha por mejores ingresos, niveles de vida y mayorbienestar, se reflejan también en su preocupación porla salud, y por disponer de servicios médicos queaseguren al grupo familiar una atención médica opor-tuna y eficiente en cantidad y calidad.

Como expresión concreta de esos reclamos,los diferentes grupos laborales logran el apoyo estatalpara la organización de regímenes de atención médi-ca a través de la forma del seguro social. La coinci-dencia, en un momento histórico determinado, de lanecesidad de proveer a la industria de mayores volú-menes de fuerza de trabajo apta para ser incorporadaal proceso productivo y el mayor poder de reclamo delsector asalariado, explica el desarrollo creciente de unconjunto importante de obras sociales que cubren lasnecesidades de atención médica asumiendo el carác-ter de sistema profesional múltiple.

A diferencia de otros países de América Latinadonde el Estado organiza la seguridad social cubrien-do un sector de la población económica activa sin queexistan diferenciaciones en el seno de los beneficia-rios, en Argentina las obras Sociales aparecen comologros parciales de diferentes sectores de asalaria-dos, según su mayor poder de negociación o capaci-dad de reclamo, y también según la importancia delrespectivo sector en el aparato productivo.

Sin embargo, hablar de la década del 40 comopunto de partida del movimiento de expansión y con-solidación del sistema de obras sociales, no suponenegar la importancia que había alcanzado, ya en esafecha, el mutualismo obrero.

Según la escasa información disponible existí-an en 1940 en nuestro país cerca de 2.000Mutualidades o “Sociedades de Socorros Mutuos”que cubrían una amplia gama de riesgos, proporcio-nando en algunos casos asistencia médica, odontoló-gica y farmacéutica, en otros otorgando subsidiospara solventar gastos de enfermedad o maternidad, oproporcionar ayuda económica en situaciones deinvalidez, desocupación o fallecimiento8.

El número de afiliados directos, que para esaépoca superaba el millón de personas, permite supo-ner una población cubierta cercana a los cuatro millo-nes —sobre un total de 14 millones de habitantes—que de esa manera encontraba protección frente alos riesgos vitales a través del mecanismo básico dela solidaridad grupal. Es imposible determinar quéproporción correspondía, en esa cifra, a las familiasde obreros y trabajadores asalariados, pero no resul-ta aventurado suponer que debía ser importante.

En efecto, aunque las primeras formas delmutualismo habían estado relacionadas en Argentinacon el aporte migratorio europeo, organizándose enbase a colectividades, también tuvo temprana expre-sión la solidaridad gremial a través de institucionescomo la Sociedad de Socorros Mutuos “San Crispín”,que en 1856 agrupa a los zapateros y “La TipográficaBonaerense”, organizada poco más tarde.

También el movimiento social cristiano hace


sentir su influencia con la creación en 1892 del PrimerCírculo Católico de Obreros, destinado a proporcio-nar asistencia social y capacitación a los trabajadoresy sus familias.

A partir de estos primeros ensayos el movi-miento mutual cobra fuerza y en 1910 se cuentan 560asociaciones, algo más tarde, en 1927, su númerollegaba a 1.141, con 552.986 afiliados, según losdatos del respectivo Censo.

Estos primeros movimientos solidarios deapoyo mutuo entre pequeños trabajadores indepen-dientes, empleados y obreros de los diversos secto-res productivos y de servicio, muy similares en suorientación y objetivos en sus inicios, comenzarán adiferenciarse cuando los grupos asalariados logrenincorporar, junto al aporte de los beneficiarios direc-tos, la contribución de los respectivos empleadores. Yese es, precisamente, el elemento diferenciador queseñala, en la década del 40, el origen de las obrassociales.

El referente a nivel político de este procesodebe buscarse, como ya dijimos, en el grupo quetoma el poder en 1943 y la nueva orientación acorda-da al Estado y a su política social.

De este grupo, por lo menos una fracción —laque se nuclea en la Secretaría de Trabajo y Previsión,creada en ese mismo año— estaba decidida a imple-mentar una política de captación de los sectorespopulares, satisfaciendo sus aspiraciones a mayoresniveles de consumo y utilizando su fuerza políticapara apoyar un programa de desarrollo industrial des-tinado al mercado interno.

La necesidad de armonizar intereses entrecapital y trabajo, y de atenuar las tensiones socialesemanadas del proceso de urbanización e industriali-zación, señala los cauces de la acción mediadora delEstado. Sus nuevas funciones en la esfera de lasrelaciones de producción se expresarán prioritaria-mente en la Secretaría mencionada, organismo des-tinado a encauzar el nuevo movimiento político-social.

En ese ámbito se produce una serie de dispo-siciones destinadas a reglamentar el funcionamientode la solidaridad grupal de los organismos gremiales,para dirigirla hacia la previsión y la asistencia, con elapoyo y bajo el control del Estado.

Con miembros de la misma Secretaría y bajo lasupervisión directa de la Vicepresidencia de laNación, ocupada en ese momento por el entoncescoronel Perón, se crea en 1944 la Comisión deServicio Social, encargada de “propulsar la implanta-ción de servicios sociales en los establecimientos decualquier ramo de la actividad humana donde sepresten tareas retribuidas” (Decreto Nº 30.655 del14/11/1944, art. 1º).

La creación de dicha Comisión es aceptadacorrientemente como punto de partida de la organiza-ción de las obras sociales sindicales. Los serviciossociales “mínimos” cuya implantación debía estimu-larse en las diferentes empresas eran: atención médi-ca gratuita, atención farmacéutica a precio de costo;

baños fríos y calientes al término de la jornada, sumi-nistro de artículos de primera necesidad a precio decosto, cocina y comedor para uso del personal y cam-pañas para evitar accidentes de trabajo (art. 49). Losmismos podían también ser proporcionados por “laorganización mutualista o cooperativa del personal”.

Ante la imposibilidad de rastrear exhaustiva-mente el origen de las diferentes organizaciones sin-dicales de obra social, es posible suponer que los dis-tintos grupos sindicales “negociaron”, en los respecti-vos contratos colectivos de trabajo, el apoyo patronalpara la cobertura de algunos servicios prioritarios, enparticular los de atención médica.

En el mismo sentido se orienta la acción esta-tal, estableciendo la obligatoriedad del examen desalud anual de toda la población afiliada al InstitutoNacional de Previsión Social (decreto Nº 30.656 del15/11/1944). En el respectivo decreto se afirma lanecesidad de velar por el bienestar de las clases eco-nómicamente débiles estableciendo “un régimen deprevisión que los proteja frente a los riesgos de enfer-medad, maternidad, enfermedades profesionales yaccidentes de trabajo, desocupación, invalidez, vejezo muerte...”. Paralelamente, a través de una serie dedecretos y leyes, la administración nacional comienzaa organizar servicios sociales para el personal de sudependencia.

Entre los primeros beneficiarios se cuenta elpersonal ferroviario: el decreto N° 168 del 07/01/1944declara obligatoria la contribución de las empresas ysus dependientes para el fondo de asistencia y previ-sión social de las entidades sindicales reconocidas.Con fecha 17 de abril del mismo año se crea laDirección General de Asistencia y Previsión Socialpara Ferroviarios. En los considerandos del decreto(N° 9694/44) se señala además la necesidad de dejarestablecida la incorporación voluntaria al nuevo orga-nismo de “todas las mutualidades existentes en elpaís al servicio del personal ferroviario, para reunir enel mismo la dirección y administración de la asisten-cia y previsión social a dar al gremio, en busca delmejoramiento de su potencial humano y para unamejor convivencia social en el medio”.

También había sido el gremio ferroviario el pri-mero en ser el beneficiado con una Caja deJubilaciones propia, lo que no puede extrañar si seconsidera su temprana organización y la importanciadel ferrocarril en la conformación del mercado internoargentino.

A lo largo del gobierno peronista el sistema segeneraliza en la Administración Pública Nacionalbeneficiando al personal del Ministerio del Interior(Decreto N° 41.321/47), del Congreso Nacional (leyN° 13.265/47), la Municipalidad de Buenos Aires (D.Municipal N° 12.071/48), el Ministerio de Agricultura yGanadería (Decreto N° 18.909/48), el ConsejoNacional de Educación (Decreto N° 39.715/48) y laSecretaría de Trabajo y Previsión (Decreto N°18.484/48).

Más tarde, ya en la década del 50, se incorpo-rará a los beneficios del sistema el personal de la


Aeronáutica, el Ejército, la Presidencia de la Nación,el Ministerio de Asuntos Económicos, la Secretaría deComunicaciones, la de Comercio Exterior, etc. Para lamisma época se organiza la Dirección de ServiciosSociales para Bancarios, la correspondiente a los tra-bajadores de Seguros, Reaseguros, Capitalización yAhorro, la Industria del Vidrio y el personal de los fri-goríficos estatales y privados.

De este modo se configura una suerte demosaico con organismos de diferente importancia encuanto al número de beneficiarios y la cantidad de losrecursos obtenidos. La igualdad no rige siquiera parael personal del Estado, por el diverso monto de losaportes y la existencia de contribuciones especialesque benefician a determinados gremios. De estemodo las organizaciones con mayor capacidad finan-ciera logran brindar a sus beneficiarios una atenciónmédica satisfactoria e incluso, en algunos casos, des-arrollar su propia capacidad instalada y disponer deservicios propios, especialmente en la CapitalFederal. No ocurre lo mismo con los organismos sin-dicales de menor peso numérico o gran dispersióngeográfica, que no disponen de recursos suficientespara costear en forma adecuada la atención médicade sus afiliados.

Con mucha frecuencia se ha señalado, en elanálisis de la evolución de la atención médica enArgentina, la posible contradicción existente en elcurso del primer gobierno peronista entre el importan-te incremento de la capacidad instalada del Estado yel estímulo a la organización de obras sociales conservicios propios. Dicha contradicción posiblementeno hace más que reproducir, a nivel de la atenciónmédica, la ambivalencia existente en el régimen pero-nista entre la tendencia a la expansión y centraliza-ción estatal y la necesidad de estimular, y al mismotiempo controlar, la movilización de las organizacio-nes populares.

De todos modos, esa contradicción desapare-ce con la caída del peronismo, en 1956. A partir deese momento, las fuerzas sociales que controlan elpoder del Estado ponen en práctica una política eco-nómica de muy diferente signo, destinada a limitar laactividad del sector público en la esfera económica ya modificar los efectos de la política redistributiva deingresos implementada por el gobierno derrocado.

Una serie de planes de estabilización destina-dos a contener la inflación y a paliar el déficit de labalanza de pagos determinan la contracción del gastopúblico y el salario real —considerados elementosdeterminantes del proceso inflacionario— producien-do la caída de la demanda interna de bienes y servi-cios y la limitación de las políticas sociales aplicadaspor el Estado9.

El sector salud se ve afectado por las conse-cuencias de las políticas de austeridad fiscal. Losintentos por disminuir el gasto en salud del EstadoNacional conducen a propuestas de racionalizacióndel sector público que en la práctica se traducen en laparalización del crecimiento de su capacidad instala-da e incluso en el deterioro de la existente. Salvo en

períodos excepcionales que pueden delimitarse conexactitud, la tendencia dominante desde 1956 a laactualidad conduce a desvincular al Estado de su res-ponsabilidad como garante y financiador del derechode la salud.

A nivel de la estructura económica, al agota-miento de la etapa “fácil” de sustitución de importacio-nes, destinadas a bienes de consumo masivo, sigueuna etapa de inversiones dirigidas a la producción debienes de consumo duradero, bienes intermedios ybienes de capital. Se trata de industrias fundamental-mente capital-intensivas que producen una distorsiónen el mercado de trabajo donde empiezan a advertir-se índices crecientes de desocupación. Parte de lamano de obra excedente es absorbida por el sectorpúblico y los servicios, en ocupaciones con muy dife-rentes niveles de productividad y remuneraciones. Laheterogeneidad en las condiciones de trabajo de losdiferentes sectores asalariados refuerza, seguramen-te, el particularismo y la fragmentación que se encuen-tran en la base del sistema de obras sociales10.

EL SEGURO NACIONAL DE SALUD COMOLÍNEA DOMINANTE A NIVEL DOCTRINARIOMientras el Estado acepta o rechaza, según lascoyunturas, su responsabilidad por las condicionesde salud de la población y ésta se atomiza en múlti-ples organizaciones destinadas a proporcionar cober-tura para los gastos de atención médica, a nivel doc-trinario se continúa insistiendo en la necesidad de laimplantación de un Seguro Nacional de Salud.

Esta línea de pensamiento tiene antecedentesbastante remotos en el tiempo. Ya en 1917 AugustoBunge presenta ante la Cámara de Diputados de laNación un proyecto de ley sobre Seguro Nacional deSalud11.

La iniciativa no es sancionada, alegándose laescasa disponibilidad de médicos en el país.Presentada nuevamente en 1927, corre idéntica suer-te. La situación parece diferente en 1936, cuando elmismo Bunge defiende su proyecto ante el PrimerCongreso Argentino de Medicina Gremial y Social. Sehabla entonces de “plétora médica”. Sin embargo, seaclara de inmediato, esa plétora es relativa a la capa-cidad económica de la población para solventar elgasto de salud. El seguro aparece pues, como instru-mento idóneo para garantizar la tranquilidad de médi-cos y pacientes.

Bajo el mismo aspecto se lo analiza en elSegundo Congreso Médico Gremial, en 1938 y en elSegundo y Tercer Congreso de Sanidad, reunidos enSanta Fe en 1942. El mismo año, un proyecto de leyBásica de Seguro de enfermedad, desocupación yvejez, presentando en la Cámara de Diputados de laNación, termina siendo archivado. También RamónCarrillo, Ministro de salud entre 1946 y 1953 se mues-tra partidario de un sistema único de seguro, adminis-trado y conducido por el Estado, que tendría comoprincipales efectores a las instituciones de salud delmismo Estado12.

En realidad, la propuesta de Carrillo se acerca


en algunos aspectos —responsabilidad fundamentaldel Estado, médico funcionario— a la posición desectores minoritarios dentro de la profesión médicaque abogan por una completa socialización de lamedicina. El ministro peronista, en cambio, consideraposible la supervivencia de la medicina privada paralos sectores que pudieran solventar su costo.

Paralelamente, el Primer Congreso Nacionalde Higiene y Medicina Social, en 1948, el IIICongreso Médico Gremial realizado en Córdoba en1950, y el reunido por la Confederación MédicaArgentina en Mar del Plata en 1954, discuten diver-sos proyectos de Seguro Nacional de Salud, las difi-cultades para su aplicación en el país y los beneficiosque se derivarían de la misma.

En los diez años que transcurren desde lacaída del gobierno peronista hasta el derrocamientodel Presidente Illia en 1966, la idea de un sistemanacional de seguro de salud se traduce en multitud deproyectos emanados de organismos estatales o delas diferentes asociaciones médico-gremiales. Bajo elgobierno de Aramburu13 y en los primeros meses delde Frondizi se nombran comisiones encargadas deredactar proyectos ad-hoc, más tarde se crea unaentidad específica, el Consejo Federal de SeguridadSocial (COFESES), que inicia sus actividades en abrilde 1961, con la finalidad de elaborar las bases de unplan de Seguridad Social “que se adaptase a la reali-dad socioeconómica de la Nación”. Dicho Consejopublica varios proyectos de Código de SeguridadSocial, que consideran la unificación de las institucio-nes de previsión y asistencia bajo la conducción deun Instituto Nacional de Seguridad Social. En su ter-cer Informe Técnico sintetiza de este modo la situa-ción de las Obras Sociales y mutualidades: prestacio-nes de pobre calidad, parciales o limitadas, remune-ración inadecuada al personal médico, maquinariaburocrática asfixiante, gran quebranto económico-financiero14.

Bajo estas propuestas centralizadoras subyaceprobablemente la difícil relación entre el Estado y losSindicatos que sigue a la caída del peronismo, y losdiferentes intentos de cooptación del movimientoobrero y debilitamiento de su estructura de poder rea-lizados desde las esferas de gobierno16.

También en el sector gremial médico se refuer-za en esos años la idea de un Seguro Nacional deSalud como instrumento idóneo para defender lasmodalidades de la práctica liberal: libre elección delmédico por el paciente y pago por prestación. El con-greso reunido en San Luis en 1957 considera queobras sociales y mutualidades “no están en condicio-nes, por razones financieras y técnicas, para atenderen forma eficiente la prestación de una medicina inte-gral, asistencial y preventiva, de acuerdo con el pro-greso técnico y científico de la época”. La soluciónpropuesta radica en un seguro de salud “organizadopor los médicos” para “evitar que sea objeto de dema-gogia en manos de los políticos”17.

El cuerpo médico muestra en esa y otras opor-tunidades su alarma ante el desarrollo de la capaci-

dad instalada propia en las mutualidades y obrassociales, y la práctica generalizada de retribuir al pro-fesional mediante salario. Múltiples proyectos deseguro de salud se presentan en esos años y la polé-mica, alentada por una aparente o real actitud recep-tiva por parte del Estado, trasciende en algunas opor-tunidades el ámbito gremial y llega a los medios decomunicación de masas.

Paralelamente el CONADE (Consejo Nacionalde Desarrollo) realiza la primera evaluación generalde las actividades de obras sociales y mutuales, de laque solo se conocen datos parciales publicados sn196518. Pese a lo incompleto de la información reco-gida, algunas cifras relativas a cobertura de asisten-cia médica pueden servir para mostrar las grandesdisparidades en la situación de las diferentes entida-des y su repercusión sobre los beneficios otorgados asus afiliados.

En lo relacionado con el tamaño de las diferen-tes asociaciones encuestadas, basta mencionar quael 7 % de las mismas agrupaba al 91,2 % de losbeneficiarios y el 5 % de las instituciones cubría el93,1 % del gasto en asistencia médica. Tales cifraspodrían resultar engañosas si de ellas se deduce queel numero de beneficiarios y el gasto en asistenciamédica se encuentran de alguna manera relaciona-dos. La real situación de desigualdad se pone demanifiesto al considerar que, si bien el gasto prome-dio por beneficiario era de $1.769,40 por año, losvalores correspondientes oscilaban desde $71,60 a $2.546,60 por beneficiario, por año, poniendo al des-nudo enormes disparidades en la accesibilidad a laatención.

LA POLÍTICA DE BIENESTAR SOCIALIMPLEMENTADA A PARTIR DE 1966Bajo el gobierno del General Onganía, líder de la auto-denominada “Revolución Argentina”, se produce nue-vamente una escisión entre el proyecto de la rama téc-nica ubicada en la Secretaría de Salud Pública, y lapropuesta de Seguridad Social, que se constituyecomo eje político de un nuevo Ministerio, el deBienestar Social, que las reúne a ambas. Es probableque la creación de este Ministerio, que separa el áreade Previsión Social de la muy conflictiva ubicada en elMinisterio de Trabajo, uniéndola a Asistencia Social ySalud Pública, haya sido un elemento de primer ordenen el nuevo esquema de poder.

Salud Pública, liderada por el binomioHolmberg-Mondet propone un sistema único, centra-lizado, y con funciones exclusivamente financiadoras,afirmando:

“El Estado deberá armonizar las fuentes definanciación de la salud actuales, que se encuentrandistorsionadas, unificándolas y tendiendo a la crea-ción de un Seguro de Salud para las prestaciones deacción médica integrada, a través del Sistema deSeguridad Social que deberá actuar como ente finan-ciero y no como prestador de acciones”19.

Dicha propuesta estaba, sin duda, avalada porlos informes sobre Obras y Servicios Sociales prove-


nientes del trabajo de dos comisiones designadas alefecto, la “Comisión Coordinadora de los ServiciosSociales Sindicales”, designada por decreto 2.318/67y la “Comisión Nacional de Obras y ServiciosSociales” nombrada por la ley 17.230 del mismo año,que dirigió su actividad a los organismos estatales ypara-estatales.

Las conclusiones de ambas comisiones sonunánimes al menos en un aspecto. Dice el informepresentado por la primera: “Existe una gran atomiza-ción de obras y servicios sociales sindicales... Cadagremio ha ido montando sus propios servicios socia-les y, a su vez, en aquellos con menor grado de cen-tralización, cada seccional organizó su propia asis-tencia local... Dichas circunstancias no han sidomodificadas mayormente por lo que hoy presentanlas Obras Sociales una deficiente estructuración ycoordinación lo cual debe tener, evidentemente, suincidencia en cuanto al aprovechamiento de los recur-sos y esfuerzos” (8, p. 46).

Más contundente aún, el informe de la segun-da Comisión expresa: “Desde esta perspectiva, esindudable que los logros obtenidos son desalentado-res y el grado de satisfacción de las expectativas cre-adas a los cotizantes del sistema son tan variadas,como variables son los niveles de eficiencia con quelos distintos organismos han cumplido sus finalidadessustanciales.

Las notables diferencias observadas tanto enlo referente a las obligaciones como a los derechosde los afiliados, evidencian una vulneración de losprincipios de igualdad de oportunidad y Justicia distri-butiva, aceptados universalmente como fundamentode todo el sistema de Seguridad Social”19.

Un acápite importante en el Informe sobreObras Sociales Estatales se refiere al efecto distor-sionante de las contribuciones realizadas por elEstado:

“La contribución del Estado actúa en sentidonegativo, lesionando el ejercicio de una política sala-rial justa, ya que al financiar en mayor o menor gradolas diversas prestaciones o beneficios que las institu-ciones brindan a sus afiliados, aumenta o reduce lossalarios reales de importantes grupos de beneficia-rios. Los montos de estas sobreasignaciones alcan-zan diferencias significativas, con la particularidadque benefician —en general— a los grupos de mayo-res ingresos relativos”.

La exactitud de la apreciación queda de mani-fiesto si se observa que, según los datos proporciona-dos por el informe, la contribución estatal osciladesde $73.248 por afiliado directo para Segba y$68.746 para YPF, hasta $388 para Dosme y $290para la Asociación de Maestros de Corrientes.También en el caso de las obras sociales estatales omixtas los beneficios alcanzados dependían, pues,del grado de movilización del gremio y de su posibili-dad de presión, actuando el Estado, en este casocomo un empleador más.

En la misma creación de la Comisión Nacionalde Obras y Servicios Sociales se comprueba la

adopción por parte de Salud Pública del proyectounificador.

El art. 3° de la ley respectiva establecía, entrelas funciones de dicha Comisión, la elaboración de unproyecto que permitirá “la integración de los actualesorganismos dentro de un sistema coherente y homo-géneo”. Afirmaba el Dr. Holmberg en la fundamenta-ción de dicha ley: “Esos organismos —los serviciossociales estatales y para estatales— se financian ensu mayor parte con aportes de los agentes y delEstado, pero sus modalidades en cuanto a formas deingresos, cobertura, prestaciones, aportes y adminis-tración, son tan dispares, que en definitiva se ha ins-titucionalizado un sistema de enervante injusticia quepremia y castiga indiscriminadamente a importantesnúcleos humanos”.

Mientras esa secretaría elabora y fundamentaun sistema de cobertura de riesgos de salud basadoen la centralización de los aportes en un organismofinanciador, como única manera de superar la anar-quía existente, sus colegas de Seguridad Social efec-tivizarán el respaldo jurídico al sistema plural median-te la sanción de la ley N° 18.610 de 1970.

En el mensaje que acompañaba al respectivoproyecto se reconoce la “difícil situación existente enmateria de Obras Sociales” y “las dificultades finan-cieras de muchas de ellas tanto estatales como sindi-cales, debido a los escasos recursos con que cuen-tan para solventar las prestaciones que otorgan a susafiliados”. Se afirma también que “uno de los mayoresproblemas que se observa en las áreas de competen-cia de este Ministerio, y especialmente en el campode la salud, consiste en la dispersión de esfuerzos yde inversiones sin que exista una adecuada integra-ción o complementación para aprovechar mejor lacapacidad instalada y las posibilidades financieras”.“Sin embargo”, continúa la propuesta, “no se ha que-rido alterar la estructura actual de nuestro sistema deobras sociales. Para ello se ha tenido en cuenta quelas obras sociales sindicales poseen una ya larga tra-dición en el país, y por encima de inconvenientestransitorios sufridos por muchas de ellas, desarrollanuna tarea de indudable trascendencia para asegurarel bienestar de sus respectivos afiliados”.

Se opta, pues, por no provocar una ruptura conlas organizaciones de trabajadores manteniendo elsistema múltiple, y al mismo tiempo se las coloca bajoel control del Estado, a través de la penetración desus funcionarios en organizaciones hasta esemomento privativas del movimiento sindical.

Por las disposiciones de la ley se refuerza elpoder económico y político de los gremios, determi-nando la obligatoriedad de la afiliación al sistema deobras sociales de todos los trabajadores en relaciónde dependencia, y generalizando en forma similar lacontribución patronal. Pero ese proceso se colocabajo la supervisión de un organismo del Estado, elINOS, con muy amplias facultades fiscalizadoras yreguladoras del conjunto.

Para integrar el contenido de esta ley en la res-pectiva coyuntura socio-política es necesario no sólo


relacionarla con el papel otorgado a los líderes sindi-cales y al movimiento obrero en el proyecto delgobierno militar, sino también entenderla como expre-sión de una nueva dinámica en las relaciones entreEstado y Sociedad.

Durante los primeros años de la RevoluciónArgentina, en especial a partir del ingreso de KriegerVasena en el Palacio de Hacienda, se intentó dar unimpulso modernizante a la economía mediante laconsolidación del modelo de capitalismo dependientequa venía gestándose desde 1955, con el predominiode los sectores monopólicos en el liderazgo del creci-miento industrial20.

Para vigorizar el estilo de desarrollo elegido eranecesario asegurar formas coherentes de vinculaciónentre los centros de decisión empresariales y las ins-tancias de poder en el gobierno, de manera de supe-rar definitivamente las recurrentes crisis políticas quesacudían a la sociedad argentina desde la caída delgobierno peronista.

La afirmación del nuevo sistema de poder supo-nía la exclusión política de los partidos tradicionales, eldebilitamiento de la rama legislativa, y una particularextensión de las funciones del ejecutivo, reforzado porla alianza de las Fuerzas Armadas con unaTecnoburocracia en la que se integraban asesores yrepresentantes directos del gran capital. Un tercer par-ticipante potencial de la alianza, la Burocracia Sindical,no llegó a incorporarse plenamente, pese a su induda-ble vocación negociadora, en razón del conflictivopapel que le obligó a jugar su condición de intermedia-ria entre sus representados y el poder estatal21.

En efecto, uno de los pilares del proyectoOnganía-Krieger Vasena era la exclusión política yeconómica del sector popular, un congelamiento desus reivindicaciones específicas, por lo menos en unprimer período en el que el énfasis debía ponerse enla acumulación, para luego dar lugar a una distribu-ción regulada de la riqueza y el poder previamenteacumulados. En tal esquema, la Burocracia Sindicaldebía funcionar como mecanismo de contención de lamovilización popular.

En 1967 se liquidan las convenciones colecti-vas y los líderes sindicales pierden toda influencia enel mercado de trabajo. Sus reivindicaciones solo pue-den dirigirse a partir de ese momento a problemasmutuales o asistenciales. De este modo, y hasta1969, el sindicalismo tiene un papel subordinado ydebe negociar las concesiones que el régimen decidaotorgarle.

Es posible suponer que en esta coyuntura seesboza el proyecto de ley de Obras Sociales sancio-nado más tarde, en 1970, bajo el N° 18.610. En elmomento de la sanción de la ley la presión del des-contento multisectorial habría minado las bases de laalianza en el poder y se estarían buscando nuevasformas de equilibrio pero, seguramente, el proyectoen sí mismo data de una época anterior, cuando toda-vía se vislumbraba como posible el éxito del modelomodernizante basado en la consolidación del capita-lismo dependiente.

En ese momento, su doble rol de negociadorade las condiciones de trabajo y representante políticade la clase trabajadora coloca a la BurocraciaSindical en una posición ambivalente, resultante desu fuerte dependencia respecto del poder político ysu debilidad ante las sanciones de un Estado autori-tario que monopoliza el uso de la fuerza y no vacilaen utilizarla como mecanismo de coerción. Las armasdel Estado para lograr el sometimiento de las organi-zaciones sindicales pasan por el uso directo de lafuerza, la intervención por sus funcionarios o el blo-queo de sus fondos, y el consiguiente ahogo econó-mico. La ley 18.610 refuerza este “momento” delpoder, transformándolo de excepcional en potencial-mente permanente. Efectivamente, a partir de las fun-ciones encomendadas al INOS, la intervención de losfuncionarios del Estado en los organismos sindicalesde obras sociales se transforma en un “procedimien-to normal” que podrá funcionar como mecanismo decontrol de posibles “desbordes” o “demandas intem-pestivas”.

Se llega, de este modo, a ese nuevo modelo derelaciones entre Sociedad y Estado que mencionába-mos más arriba: El proyecto corporativista del gobier-no militar suponía un doble eslabonamiento de loscontactos entre Sociedad y Estado: por un lado laintegración de los niveles de decisión de representan-tes de las organizaciones corporativas de la burgue-sía, por el otro, la penetración de los aparatos delEstado en las organizaciones representativas delsector popular de manera de controlar la emergenciade procesos contestatarios.

Se trata de nuevos roles asumidos por el poderpolítico en las sociedades modernas, especialmentea partir de la crisis económica de los 70, destinados aasegurar el mantenimiento de la tasa de beneficio y lareproducción de la fuerza de trabajo, a la vez que agenerar una perspectiva ideológica de preocupaciónpor el bien común. De este modo, el Estado no selimita a implementar políticas de salud, bienestar,vivienda, educación, etc., ni a regular mediante supoder normalizador las actividades de la sociedadcivil en estas áreas; sino que extiende la penetraciónde sus organismos en las instituciones que desarro-llan dichas actividades, produciendo una redefiniciónde las esferas de lo público y lo privado y nuevasmodalidades de articulación con partidos y sindicatos.

El mismo período brinda otro ejemplo de estafunción reguladora y legitimadora asumida por elEstado: nos referimos a la sanción de la ley N°19.032, por la cual se otorgó una generosa coberturade atención médica a todo el sector pasivo, circuns-tancia inusual en los modelos de Seguridad Socialadaptados en nuestro país y en América Latina.

El nuevo sistema PAMI (Programa de AtenciónMédica Integral) que cubre a la totalidad de los jubila-dos y pensionados del Sistema Nacional de Previsión(un 11 % de la población total) se inspira en las HealthMaintenance Organizations de los EEUU y en elmodelo inglés del General Practitioner, estableciendopor un lado al médico de cabecera con una población


a cargo, retribuido per cápita, y por el otro, el conve-nio con sanatorios privados para las prestaciones demayor complejidad, especialidades e internación,también retribuidas por una cápita global. La financia-ción del sistema se realiza con aportes del sectorpasivo, un aporte especial de la población activa ypartidas especiales que vota el Estado en situacionesdeterminadas.

La medida tuvo un profundo contenido políticopues se estaba en pleno proceso preelectoral, y erade fundamental importancia el logro del consensopara los candidatos que representaban la continuidaddel modelo político de la Revolución Argentina, entrelos que se contaría el Ministro de Bienestar Social yprincipal promotor del proyecto, Sr. Manrique.

Otras consecuencias, menos directamenterelacionadas con la coyuntura política pero igualmen-te importantes para el proyecto global, fueron laampliación del mercado consumidor de atenciónmédica, con la incorporación de sectores hasta esemomento excluidos del modelo de atención dominan-te, y un señalado aumento en el consumo de medica-mentos cuyo impacto sobre la industria farmacéuticaes fácilmente perceptible si se considera que el 50 %del gasto total del sistema PAMI corresponde a dichorubro.

Otro ejemplo de intervencionismo regulador enámbitos hasta ese momento exclusivos de laSociedad Civil lo brinda la sanción de la ley N°19.710, que regula las relaciones entre las obrassociales y los prestadores de atención médica, esta-bleciendo las formas de retribución, las modalidadespara convenir aranceles, y un mecanismo de concer-tación para los casos en que no se llegue a acuerdos.Los profesionales médicos, que muy poco tiempoantes habían refirmado su convicción en la vigenciade los principios de la práctica liberal, considerando“irrenunciable su derecho a fijar sus honorarios priva-dos y la variante de éstos, como son los arancelespara las Obras Sociales y Mutualidades” y por consi-guiente “improcedente cualquier intromisión que,interfiriendo en las relaciones entre las partes contra-tantes dificulte el diálogo armónico entre las mis-mas”21, recibieron con desconfianza el nuevo siste-ma. Sin embargo, el transcurso del tiempo demostróque la práctica de contratación con obras socialespermitiría la supervivencia de las modalidades libera-les de ejercicio, e incluso posibilitaría la incorporaciónmasiva de tecnología y aumentos indiscriminados enlos costos de atención.

En el balance de la nueva legislación, magrosresultados pueden contabilizarse para la acción des-arrollada por el INOS en relación a sus objetivos prio-ritarios, referidos al logro de una mayor cobertura dela población “... por medio de la coordinación e inte-gración de Obras Sociales” (ley N° 18.610, art. 14).

Entre los objetivos parciales logrados en eseterreno es necesario mencionar la promoción deAsociaciones de Obras Sociales Provinciales, en par-ticular a partir de la creación de Policlínicos destina-dos a la atención de sus beneficiarios. De este modo

se organizan la Asociación Neuquina de ObrasSociales (ANDOS) la Asociación Tucumana de ObrasSociales (ATOS), y organizaciones similares en SanJuan (ASOS), Mendoza (ISMOS), etc. A este respec-to, un relevamiento publicado por el INOS en 1974registra la existencia de 16 Asociaciones de ObrasSociales para todo el país24.

El mismo informe, sin embargo, señala en sudiagnóstico de la situación existente entre las institu-ciones incorporadas al sistema nacional, la continui-dad de la situación anterior a 1970: “marcada hetero-geneidad dimensional demográfica con significativaproliferación de gran número de obras sociales conmuy escaso número de beneficiarios y correlativaheterogeneidad en lo referente a ingresos”. Con rela-ción a la disparidad relativa el número de beneficia-rios el mencionado informe registra que un 20 % delas obras sociales reúne el 87 % de los beneficiariosmientras en el otro extremo de la escala, el 50 % delas instituciones otorga beneficios al 2 % de la pobla-ción cubierta.

La disparidad a nivel de la relación entre bene-ficiarios y recursos se expresa a través de la discrimi-nación por tipo de obra social: las estatales confor-man un conjunto que cubre el 10 % de las obrassociales, con el 9 % de los beneficiarios y el 19 % delos recursos, en las mixtas los porcentajes son res-pectivamente 4 % de las instituciones, 38 % de bene-ficiarios y 48 % de recursos, mientras la relación másdesventajosa se encuentra en las obras sociales pri-vadas (que reúnen obras sociales sindicales, por con-venio empresa-sindicato y de personal superior). Setrata del 86 % de las instituciones, que otorga protec-ción al 53 % de los beneficiarios del sistema y cuen-ta solo con el 33 % de los recursos del mismo.Porcentajes globales que, siendo bastante elocuen-tes, ocultan disparidades aún mayores entre las dife-rentes instituciones.

SINDICATOS Y SALUD BAJOEL TERCER GOBIERNO PERONISTALa diversidad de proyectos de reorganización del sec-tor salud emanados de diferentes núcleos organizati-vos del movimiento sirven para poner en evidencia,una vez más, la heterogeneidad de su conformación,las pujas sectoriales que dificultaron su unidad y elpeculiar momento político configurado por el paso delDr. Cámpora por la primera magistratura del país25.

El ala izquierda del movimiento, que constituyóuno de los principales soportes políticos del campo-rismo, se expresó en la propuesta del ConsejoTecnológico, que considera al Estado “responsablede asegurar el acceso a la salud en forma gratuita eigualitaria a través de un Sistema Unico Nacional deSalud que incluya a todos los recursos humanos,materiales y financieros del sector”26.

Se expresa de ese modo una nueva corrienteentre los sanitaristas argentinos que defiende la unifi-cación del sistema de salud en base a la idea de“Servicio”, como sistema integrado en manos delEstado Nacional. Se abandona la idea de “Seguro”


anteriormente dominante en el terreno doctrinario, ylos mecanismos financiadores que le son propios,postulándose la efectivización de la responsabilidaddel Estado frente a la salud a través de sus rentasgenerales27.

En el mismo sentido se expresa elSubsecretario de Salud Pública, Dr. Domingo Liotta,al reseñar la futura acción de gobierno en su áreaespecífica:

“En política y organización sanitaria sostene-mos la necesidad de integrar todos los recursos y ser-vicios en un Sistema Nacional de Salud. Es imposter-gable el terminar con las soluciones convencionales ylos esquemas de una medicina atomizada en múlti-ples administraciones independientes, cuya carga deineficiencia la soporta el pueblo asalariado, en espe-cial el de menores ingresos. Es inconcebible que enmateria de salud pueda haber una realidad privada yotra pública.

Esta falsa antinomia pública-privada debe sersuperada en una reunión de recursos y de esfuerzosque garantice al sistema propuesto una prestaciónmédica integral, suficiente, oportuna y continua.Propiciamos a través de este sistema nacional elejercicio de una sola medicina con un solo requisitopara recibir atención médica: la condición de estarenfermo o necesitar servicios, cualquiera sea la con-dición económica o la situación geográfica de quienla demande”28.

Cuando en diciembre de 1973 se eleva alCongreso de la Nación el proyecto de creación delSistema Nacional Integrado de Salud, el texto delMensaje que lo acompaña y fundamenta parecedefender la misma posición doctrinaria.

“Este proyecto define la función del Estadocomo garante de la salud y determina, a partir de lapostulación del principio de la solidaridad nacional, suresponsabilidad, como financiador y garante econó-mico en la dirección de un sistema que será único eigualitario para todos los argentinos”.

El mismo Mensaje especifica un plazo perento-rio para la puesta en marcha del sistema: “El sistemapropuesto asume y unifica la planificación, organiza-ción, financiación y ejecución de todas las accionesconcernientes a Salud, previéndose un plazo nomayor de tres años para implementar el proyecto sinperturbar los servicios y beneficios que actualmentese prestan”.

Sin embargo, el articulado definitivo de la leyes contradictorio con la posición doctrinaria explicita-da en el Mensaje y expresa el resultado de las nego-ciaciones a que debió someterse el proyecto originalen el seno del gobierno. Conforme al texto definitiva-mente sancionado, el Sistema Nacional Integrado deSalud (SNIS) tiene sólo aplicación obligatoria en elsubsector público de los territorios de Jurisdicciónnacional; Municipalidad de Buenos Aires y TerritorioNacional de Tierra del Fuego, Antártida e Islas delAtlántico Sur. Las limitaciones en la aplicación noexpresan solamente dificultades de tipo jurisdiccional,conforme al art. 3°: “Las provincias y el sector priva-

do relacionado con la salud podrán incorporarse alSistema por vía de la adhesión, o la firma de conve-nios, respectivamente”.

El proyecto original era integrar de manera obli-gatoria todos los efectores dentro del Sistema desalud. La oposición cerrada del sindicalismo organi-zado determinó que en el proyecto definitivo la incor-poración quedara librada a la voluntad de los intere-sados, hecho que en la práctica no se concretó.

En el terreno de las propuestas de salud laoposición al proyecto integrador se había manifesta-do principalmente en dos vertientes: el ComandoTecnológico y el Consejo de Planificación. ElComando Tecnológico defendía la vigencia de la leyN° 18.610, con una mayor subordinación del INOS alPoder Ejecutivo Nacional, y la ampliación de susfacultades en la determinación, ejecución y control delas políticas de salud29.

La propuesta del Consejo de Planificación seorientaba en el mismo sentido, abogando por la pla-nificación y coordinación de todos los recursos y sub-sistemas, bajo la reglamentación, normatización ycontrol del Estado, manteniéndose la individualidadde las instituciones respectivas30.

En casi todos los casos, además, la formula-ción del plan general de políticas de salud está acom-pañada de una defensa explícita del sistema múltipley en especial de las obras sociales sindicales. En pri-mer lugar la CGT, a través de su equipo de trabajo enel área de salud, reiteró su posición en defensa de laautarquía jurídica y administrativa de las obras socia-les, que consideraba una preciada conquista política.Paralelamente, el INOS, cuando esboza su plangeneral de acción se propone: “Reducir la heteroge-neidad institucional de las Obras Sociales a la estric-tamente necesaria para tener en cuenta situacionespre-existentes que resulte conveniente mantener,sobre la base de que las Obras Sociales sean siem-pre, institucionalmente, las “organizaciones delPueblo”24.

El documento del Centro de Estudios yPlanificación Sanitaria Ramón Carrillo, que expresa lapropuesta del Consejo de Planificación, afirma:

“Las obras sociales, que constituyen una con-quista de las organizaciones sindicales, fundamenta-das en la justicia social y la solidaridad, que dan satis-facción a las necesidades médico asistenciales ysociales del trabajador y su núcleo familiar, se veránfortalecidas al integrarse, no solo porque ampliaránasí el espectro de sus prestaciones, sino por la parti-cipación activa en la conducción del sistema”.

Sería ingenuo suponer que la única y frontaloposición al Sistema Nacional Integrado de Saludprovino del sindicalismo. El proyecto tocaba interesesmuy poderosos y concepciones muy arraigadas en elsistema de provisión de atención médica vigente. Lasempresas médicas privadas, la industria farmacéuticae, inclusive, los profesionales convencidos de las vir-tudes del sistema liberal, pueden servir como ejem-plos de una oposición basada en una amplia diversi-dad de intereses. Pero el peso de la oposición sindi-


cal debe haber sido por lo menos equivalente, si setiene en cuenta que la rama sindical constituyó unode los núcleos hegemónicos del sistema de poder apartir de la renuncia de Cámpora y el ascenso dePerón a la presidencia de la Nación.

LA LEY N° 22.269Y EL PROYECTO MILITAR DE 1976El golpe de Estado de marzo de 1976 se produce enun momento de profundas convulsiones de la socie-dad argentina: crisis económica, crisis política, inope-rancia del aparato estatal, imperio de la violencia detodo signo, desorden, anarquía. Todo ese conjunto deproblemas, algunos espectaculares, otros profunda-mente desgarradores para la unidad del cuerposocial, constituían sólo el epifenómeno de una crisismucho más profunda que intentaría resolver definiti-vamente el proyecto económico, social y políticoimplementado por el General Videla y su Ministro deeconomía, José Martínez de Hoz31.

Ante la grave situación emergente durante elgobierno de Isabel Perón, aparece la imposición deun “nuevo orden” asegurado por la presencia de lasFuerzas Armadas en el terreno de la lucha social;orden que sustituye la violencia anárquica de la últi-ma época peronista por una nueva violencia, muchomás efectiva; orden que será fundamentalmente unorden coercitivo y estará destinado a asegurar la con-secución de un nuevo orden social: nuevo ordena-miento de las relaciones económicas, nuevo ordena-miento de las fuerzas sociales en conflicto.

La organización del poder estatal impuesta porlos grupos militares que asumen el control de la situa-ción, constituye una nueva formulación del modeloimplementado bajo la Revolución Argentina que hasido caracterizada por G. O’Donnell como una formaparticular de estado capitalista: el Estado BurocráticoAutoritario30.

Las características fundamentales del tipo deEstado que se considera como instrumento adecua-do para la puesta en marcha del proyecto serían:— Se trata de una organización altamente buro-

cratizada, compuesta de una multitud de com-plejos organismos destinados a intervenir enlos diferentes aspectos de la vida social. UnEstado netamente intervencionista que utilizasu poder normatizador para modelar, conformea su proyecto, la totalidad de las institucionessociales.

— La estrategia de desarrollo aplicada desde elaparato estatal implica en primer lugar unaetapa de normalización de las condiciones quedificultan el crecimiento sostenido, particular-mente la inflación y el déficit crónico de labalanza de pagos, y una segunda etapa, dereorganización de la estructura productiva:“profundización del capitalismo” que permitauna integración más eficiente en la nueva divi-sión internacional del trabajo. Para el casoargentino es imprescindible mencionar que losobjetivos de la primera etapa sólo se lograron

parcialmente, a costa de la emergencia de nue-vos problemas entre los que sobresale el des-mesurado crecimiento de la deuda externa.

— Configuran sistemas despolitizantes: se pre-tende reducir las grandes cuestiones sociales ypolíticas a problemas meramente técnicos, quedeben resolverse con criterios de racionalidady eficiencia. Esa “racionalidad superior” propiade los modelos de funcionamiento del capitalis-mo central, se encarna en una capa de tecnó-cratas que asumen posiciones clave en elgobierno y en las asociaciones corporativasque apoyan el nuevo proyecto político.El cumplimiento de la primera etapa de “norma-

lización” de la economía tenía como uno de sussupuestos la exclusión económica y política del sec-tor popular. Dicha exclusión se efectiviza mediante elcontrol de las organizaciones que pueden encuadrarsu movilización, en particular sindicatos y partidospolíticos.

Ante la necesidad de desmovilizar el sectorpopular, controlar cualquier intento de subvertir elorden, bloquear demandas por reivindicaciones espe-cíficas y, por consiguiente, retirarle en forma definitivalos recursos organizacionales y económicos que posi-bilitan esa movilización, el Estado elabora dos instru-mentos encaminados a cumplir dicho fin: la Ley deAsociaciones Profesionales y la de Obras Sociales.

El objetivo manifiesto de la ley de AsociacionesProfesionales (N° 12.105, del 15/11/1976) es debilitary desmembrar el poder sindical, principalmente a tra-vés de la disolución de la CGT que constituyó la orga-nización político-sindical más poderosa en la historiade la clase obrera argentina. Dicha ley, además, esti-mula la formación de una multiplicidad de entidadessindicales, otorgando “zonas de actuación”, prohíbela coexistencia de personal jerarquizado y no jerarqui-zado en la misma asociación y, aunque acepta laexistencia de federaciones, desalienta su formación.En relación a las autoridades establece un sistema dereelegibilidad limitada y cercena las facultades de lascomisiones directivas.

Las entidades sindicales sólo pueden realizarlo que se denomina una tarea gremial pura: es decir,sólo pueden actuar cuando se encuentren en juegocuestiones meramente reivindicativas, no puedenrealizar actividades políticas ni tampoco económicas(salvo excepciones, como brindar hotelería o propor-cionar créditos, exclusivamente a sus afiliados).

La prohibición de imponer contribuciones a losno afiliados con motivo de la celebración de conve-nios colectivos que los benefician, implica la pérdidade una importante fuente de recursos. En el mismosentido obra la disposición que nos interesa más cer-canamente: su artículo 9° retira a los sindicatos laadministración de los fondos provenientes de la leyN° 18.610, estatuyendo además, que no intervendránen la conducción o administración de obras sociales.Dicho artículo pone de manifiesto la intencionalidadpolítica unitaria que se encuentra en la base de lasanción de ambas leyes.


El motivo aducido para efectivizar la medida seexplicita en la fundamentación del proyecto de ley deObras Sociales (N° 22.269/80) presentado por elMinisterio de Bienestar de la Nación. En él se expre-sa la necesidad de implantar “controles eficaces” queimpidan la aparición de situaciones irregulares, “tra-ducidas en ausencia total o parcial de prestaciones,falta de adecuada cobertura de importantes sectoresde beneficiarios y derivación de los fondos de lasObras Sociales hacia el financiamiento de actividadesextrañas a sus fines”.

No deja de ser verdad que el importante caudalfinanciero que manejan algunas obras sociales deenvergadura puede constituir un poderoso elementode propaganda para la actividad sindical pero, sinduda, para ello no era necesario derivar fondos fuerade sus fines específicos. Las prestaciones socialesotorgadas por los sindicatos constituían un elementode cohesión y de captación de nuevos adherentes,aumentando su poder de convocatoria.

La prueba de que no sólo se trataba de impe-dir el manejo “irregular” de los fondos se encuentra enla prohibición adicional de organizar mutuales o coo-perativas de salud. Es decir, se les niega un derechotradicionalmente reconocido en la sociedad argentinaa cualquier sector deseoso de asegurarse frente a lascontingencias vitales a través de formas generaliza-das de solidaridad grupal.

Esa prohibición constituye una demostraciónevidente de que lo que se procura es impedir cual-quier tipo de organización de los sectores popularesque, a través de reivindicaciones específicas, puedamotivar la politización de los mismos.

Por otra parte, el clivaje producido en la socie-dad civil a partir del uso del poder normatizador delEstado para controlar sus organizaciones, casi nuncaes unidireccional. Por lo general, cuando se reprime aun sector, se colocan a la vez las bases para promo-ver otros, facilitando el afianzamiento de su poder polí-tico o el desarrollo de su capacidad de acumulación.

A ello se dirige el artículo 4° de la ley de ObrasSociales, que brinda a los beneficiarios la posibilidadde evadirse del sistema siempre que puedan compro-bar su afiliación a un sistema de pre-pago o seguroprivado. Esta disposición no solo destruye la solidari-dad grupal entre los mismos, permitiendo la salida delsistema de aquellos con posibilidad de aportar a unseguro privado y debilitando, por consiguiente, lasituación de los restantes. Fortalece, además, el cre-cimiento de las empresas financieras, de gran des-arrollo en los últimos años, que lucran con el financia-miento de los sistemas de pre-pago para la coberturade salud. De este modo se refuerza la tendencia,puesta de manifiesto en otros aspectos de la vidaeconómica, a favorecer la concentración de capital yprivilegiar b especulación en el ámbito financiero.

Por otra parte, la acción del Estado sobre lasObras Sociales no se limita a separarlas de los sindi-catos, para privar a éstos de los recursos que el sis-tema les permitía controlar. Además, se organiza unaestructura rígidamente jerárquica, con una particular

concentración de poder en los funcionarios encarga-dos de la creación, organización, administración ycontrol del funcionamiento de los nuevos Entes deObra Social (EOS). Concentración omnímoda depoder que tendrá un doble efecto:

a) suprimirá toda posibilidad de movilizacióndemocrática en el interior de las nuevas organizacio-nes;

b) asegurará, mediante la coerción ejercidasobre el gremio médico integrado al sistema, un míni-mo de salud para la población beneficiaria, con elobjeto de mantenerla en elementales condiciones detrabajo y prevenir posibles movimientos de protestapor la carencia de un bien fundamental para el serhumano, como es la salud.

En efecto, la nueva ley, aunque sus autoresdeclaran que su intención es solo superar las defi-ciencias de la ley 18.610 y complementarla, en reali-dad ha cambiado totalmente la organización estable-cida por esa norma y los propósitos declarados en elmomento de su sanción, estructurando un nuevo sis-tema que supone una concentración de autoridadcasi absoluta en el nivel central.

El organismo detentador de ese poder es elINOS, entre cuyas atribuciones sobresalen:— “Definir las prestaciones médico asistenciales

básicas que serán brindadas”. Tarea que ante-riormente correspondía a la Secretaría deSeguridad Social. En el nuevo sistema coinci-de el ente que debe aplicar la norma y el que laestatuye.

— Tiene facultad de decisión sobre el fondo deredistribución y sobre la inversión de los recur-sos provenientes del mismo.

— De su voluntad depende buena parte de lasfacultades, volumen, estructura, número ycompetencia de los EOS que se crearán con-forme a su decisión.

— Se constituye como “autoridad de aplicación dela ley” con jurisdicción sobre los EOS y lasObras Sociales adheridas. Se trata de un “entecon personalidad jurídica y autarquía” en lajurisdicción del Ministerio de Bienestar Social yen la “órbita de competencia” de la Secretaríade Estado de Salud Pública. Por consiguientese trata de una persona jurídica de derechopúblico.

— Sus facultades están definidas de manera muygenérica con la misma imprecisión:* desarrollo de las prestaciones médico-asis-

tenciales.* coordinar y controlar el sistema estructura-

do por la ley.* coordinar, integrar y supervisar las activida-

des de los EOS.* actuar “con competencia específica para

aplicar sanciones”.— Además de ser el exclusivo creador de Entes

de Obra Social, pues ningún otro organismo opersona privada o pública puede promoverloso darles vida, sus decisiones son obligatorias


para las instituciones así formadas. No sóloregula totalmente su funcionamiento, sino quedesigna los miembros del respectivo Consejode administración: los afiliados y empleadoressólo tienen derecho a proponer una terna.

— Algo semejante sucede con los Síndicos queactuarán en los EOS. Están totalmente subordi-nados al INOS, puesto que pueden ser removi-dos en cualquier momento por decisión de dichoInstituto. Esto coloca a los EOS en situación deestar sometidos a una tutela continua, se podríahablar de una “intervención” permanente.

— El INOS tiene, por otra parte, facultad paraestablecer “contratos tipo” para la concertaciónde convenios de prestaciones. Aquí se derogala libertad de contratación, ya que cualquiermodalidad que importe la derogación de unapauta, regla o norma del “contrato tipo” deberáser negociada a través del INOS.

— También puede el INOS establecer los requisitosque deberán completar las personas o entidadesque deseen inscribirse como prestadoras. Esainscripción les impone la obligación de aceptar elNomenclador y los valores arancelarios para lasfuturas contrataciones que serán fijados por elmismo INOS. Además, deberán ajustarse a lasnormas que, en el ejercicio de sus facultades yatribuciones establezca el mismo Instituto. Esdecir, están obligados a aceptar lo que la ley diceahora y lo que puede llegar a decir el INOS encualquier momento del futuro.El cumplimiento de las obligaciones contraídas

por los Prestadores se considera Servicio Público deAsistencia Social, enormidad jurídica que, como decí-amos más arriba, tiene por fin asegurar, en cuales-quiera condiciones, un mínimo de salud para lapoblación.

A partir de las consideraciones realizadassobre la Ley de Obras Sociales y su inserción en laparticular coyuntura histórica por la que atraviesaArgentina, parece sencillo enumerar una serie deobjetivos no explicitados que, más allá de su finalidadespecífica de remodelar el sistema de cobertura de laatención médica en la Seguridad Social debe alcan-zar la nueva ley de Obras Sociales para contribuir aléxito del Proceso de Reorganización Nacional:* Retirar a los sindicatos uno de sus más impor-

tantes canales de obtención de recursos.* Paralelamente, retirarles la posibilidad de brin-

dar a los miembros de su gremio una serie debeneficios que aumentan el poder de convoca-toria de las organizaciones sindicales y lacohesión en el interior de la clase obrera.

* Asegurar a la totalidad de la población trabaja-dora una cobertura mínima de salud que aleje elpeligro de aparición de tensiones referidas a eseterreno. Al mismo tiempo, cerrar toda posibilidadde organización democrática de la comunidaden defensa de sus condiciones de vida.

* Asegurar al sector asalariado con alta capaci-dad de consumo la posibilidad de optar por una

atención más sofisticada y costosa —no nece-sariamente de mejor calidad— aumentando asíla clientela de las grandes empresas médicas.

* Debilitar también al gremio médico, estable-ciendo las condiciones para que se ahonde laescisión entre un grupo minoritario de empre-sarios de la salud y el conjunto de los trabaja-dores, algunos retribuidos mediante salarios,otros relativamente en mejores condiciones,que recibirán los honorarios que puedan pagarlas obras sociales con los magros recursosprovenientes de débiles porcentajes tomadossobre salarios en franco retraso con respecto almovimiento general de precios.

* Asegurar al capital financiero el desarrollo deuna nueva y muy atractiva forma de inversión:los seguros privados de salud.

* Brindar a potenciales nuevos inversores unamano de obra disciplinada y barata, garanti-zando al mismo tiempo la desmovilización delmovimiento obrero, obtenida primero por larepresión y la violencia, luego mediante laimposición de formas de organización tendien-tes a conducirlo a la atomización.

* Liberar al presupuesto fiscal de toda responsa-bilidad por la salud de la población, inclusivedel sostenimiento del hospital público al que seotorga la posibilidad de financiamiento median-te la contratación con las obras sociales.

CONCLUSIONESFrançoise Steudler resume de la siguiente forma lascondiciones que provocan el surgimiento de laSeguridad Social: “La evolución del sistema de saludparece estar regida, por una parte, por las exigenciaspropias de la estructura económica (el progresosocial está vinculado a la política de salud, la seguri-dad social es un elemento de equilibrio económico, laestructura y la orientación del consumo están vincula-dos a los mecanismos de redistribución del ingresonacional y el equilibrio político está garantizado por lasupresión de los peligros que las enfermedadesrepresentan para aquellos cuyos ingresos son esca-sos); y por la otra, por la relación de fuerzas que seestablece entre los distintos grupos sociales (partidospolíticos, sindicatos, grupos de presión) y el Estado,para obtener mejoras en materia de salud. Así sepuede considerar que la creación de la SeguridadSocial es el resultado de las exigencias del sistemaeconómico y el resultado de la lucha política”32.

Los elementos a considerar para tener unaidea integral de las funciones que cumple la seguri-dad social serían, conforme a dicha concepción: pro-greso social, equilibrio económico, estructura y orien-tación del consumo, equilibrio político, lucha entre losdiferentes sectores de la sociedad civil y el Estado.

Respecto al primer punto, el progreso social, elmecanismo sería el siguiente: el creciente costo de laatención médica impide el acceso a sus servicios aamplios sectores productivos de la sociedad, cuyosingresos no resultan suficientes para pagarlo. El obre-


ro enfermo, marginado del sistema de atención médi-ca, queda también marginado de la producción. Losservicios de salud organizados por mutualidades, sin-dicatos o el propio Estado, representan el medio dereintegrar al mercado de trabajo a las personas que,por las condicionas en que viven, enfrentan frecuen-temente el peligro de disminuir o perder su capacidadlaboral; la clase obrera, como advierte Laura Conti33,ha conseguido defender —desde el punto de vistamédico— sus propias condiciones de competencia.

La dinámica de la atención médica aparece asíenmarcada e impulsada por las contradicciones pro-pias de la sociedad capitalista. La medicina liberal veseriamente trabado su desarrollo por el aumento desus costos, propio de la complejización de la tecnolo-gía utilizada y otros factores que no es necesario des-tacar aquí. El profesional se ve afectado por la reduc-ción del mercado de trabajo que se restringe debidoa la creciente tendencia, propia del funcionamientodel capitalismo, a concentrar la riqueza cada vez enmenos manos y a empobrecer (al manos relativamen-te) a sectores sociales cada vez más numerosos. Esasí como progresivamente menos personas están encondiciones de financiar individualmente la atenciónmédica que requieren.

Dicho proceso conduce a la aparición de cier-tas formas socializadas de la medicina que permitenmantener la productividad de la fuerza de trabajo yrealizar el valor de cambio de la atención médica, conlo cual se restablece, en este sector, el equilibrio eco-nómico perturbado.

Respecto al mecanismo de orientación del con-sumo, el Estado capitalista, en su función de mante-ner la cohesión de la formación social, está llamado acumplir un importante papel a este respecto. Desdeese punto de vista se deben entender las dimensio-nes de las “políticas sociales” destinadas a proporcio-nar consumos específicos tales como educación,salud, habitación, etc. Su finalidad reside en justificarla desigualdad social como una desigualdad quetiene su fundamento en el plano de la distribución delos bienes de consumo, y por consiguiente, “repre-sentan un mecanismo potencial de atenuación de losconflictos sociales, en la medida en que correspondaa una desviación hacia la exclusiva esfera del consu-mo de los antagonismos identificables a nivel de laproducción”34.

Sin embargo, considerada históricamente, laampliación de los servicios de salud no ha sido nuncauna concesión gratuita del Estado. Desde muy anti-guo, los sectores sociales de menores ingresos hanincluido en sus plataformas de lucha, reivindicacionesrelacionadas con la modificación de condiciones detrabajo insalubres o con la ampliación de la siemprelimitada atención médica que reciben.

La Seguridad Social se financia en la mayoríade los países con el aporte de tres sectores: obreros,empleadores, Estado. Por lo tanto, tal como afirmaBronstein35 “la seguridad social se sigue financiandoen su mayor medida por cotizaciones salariales acargo directa o indirectamente de los asalariados, toda

vez que las cotizaciones a cargo de los empleadores,en principio, repercuten sobre los salarios reales o, enúltima instancia, sobre los precios al consumidor cons-tituyendo los asalariados el principal grupo de consu-midores”. En lo referente a la contribución del Estado,representa una forma más de subsidio al capital, dadoque significa la canalización de fondos públicos, no a lasolución de problemas de toda la población, sino de unsector clave de la acumulación capitalista.

Por último, es necesario considerar también losbeneficios excepcionales que ciertos grupos profesio-nales pueden obtener de la Seguridad Social.

Si como resultado de la colectivización del ries-go, el consumo de prestaciones médicas deja deestar limitado por su costo, cada miembro de lacomunidad consumirá en adelante de acuerdo a susnecesidades. Esta ampliación de la demanda benefi-ciará a los sectores prestadores de los servicios encuestión, médicos, miembros de profesiones paramé-dicas, servicios hospitalarios, industria farmacéutica,etc., produciéndose nuevamente un reforzamiento dela situación de la medicina privada, en particular delos sectores en mejores condiciones de competir enel mercado de oferta de servicios.

En síntesis: el objeto de la seguridad social esproteger las condiciones de venta de la fuerza de tra-bajo, liberando al salario individual de sus costos deconservación y reproducción y haciéndolos incidirsobre el salario social. Pero al mismo tiempo, puestoque el sistema tiene su dialéctica interna propia, a tra-vés de los mecanismos de redistribución del ingresoque posibilita la Seguridad Social se pretende darrespuesta a las exigencias sociales de mayor bienes-tar de amplios sectores de la población, incapaceseconómicamente de satisfacerlas por sus propiosmedios. Si el Estado no satisficiera esas exigenciasaunque sea en forma parcial, se agudizarían las ten-siones sociales, con serio peligro de romper el equili-brio del sistema, del que el Estado es responsable.

En lo que respecta a nuestro país, desde lasprimeras iniciativas grupales de trabajadores y comu-nidades extranjeras hasta la actualidad, en que el des-arrollo de las obras sociales ha llegado ya a la atomi-zación, se recorre un vasto espacio histórico dondelas reivindicaciones sociales se concretaron en buenamedida a través de la acción del Estado, que lasencauzó según los criterios ideológicos dominantes.

Es posible reconocer dos períodos en la evolu-ción de la seguridad social en Argentina: el primero seabre en la década del 40, momento en que cobraimpulso la organización de obras sociales, el segundoa partir de la promulgación de la ley 18.610 en 1970.

Caracteriza el primer período, tal como hemosdicho, el surgimiento de un grupo importante de obrassociales, al mismo tiempo que se produce el hecho, apa-rentemente paradójico, de que el Estado, a la vez quaestimula la organización de obras sociales gremiales,aumenta considerablemente su capacidad instalada.

Este desarrollo paralelo de los dos sectores,destinados a brindar una medicina diferente a diferen-tes estratos sociales, durará poco tiempo. Muy pron-


to el sistema estatal mostrará signos de debilitamien-to, que se acentuarán progresivamente. Su caracte-rística distintiva parece ser, en nuestro país, el des-equilibrio existente entre la capacidad instalada y losrecursos financieros. El 73 % de la capacidad instala-da —camas— en todo el país corresponde al Estado,el 3,7 % a las obras sociales y mutuales y el 23,3 %al sector privado. Sin embargo, la mayor capacidadfinanciera pertenece a las obras sociales, que cubren,por lo menos teóricamente, los gastos en salud del 80% de la población.

Se llega de este modo a una situación en laque el Estado, dueño de la capacidad física, no des-tina fondos suficientes para mantener y desarrollar elsistema sanitario, lo que trae el inexorable deteriorodel material de equipamiento, deterioro que puedeatribuirse no solo a la escasez de recursos, sino tam-bién a la ineficiencia y mala utilización de los existen-tes, y que se evidencia y agrava paulatinamente enlos últimos años. La creciente debilidad del sectorestatal, puede considerarse como uno de los condi-cionamientos que llevaron en la última década al for-talecimiento del sistema de obras sociales, intentán-dose, al mismo tiempo, organizar y racionalizar lacobertura otorgada por el mismo. Se abre así elsegundo período que hemos mencionado, iniciado apartir de la promulgación de la ley 18.610, que deter-mina la obligatoriedad del aporte de trabajadores yempresarios, y del Estado sólo cuando actúa encarácter de empleador, a las respectivas institucio-nes, manteniendo el sistema profesional múltiple.

Se consagran así definitivamente las caracterís-ticas principales del “modelo criollo de la seguridadsocial”: falta de universalidad, atención médica noigualitaria y un sistema de cobertura que está dirigidoexclusivamente a la población económicamente activa,quedando marginados del mismo varios millones depersonas con excepción de jubilados y pensionados.

Se debe señalar, además, que en razón de laescasa capacidad instalada propia de tales organis-mos (aproximadamente el 4 % de las camas del país)el sistema de cobertura se organizó mediante la con-tratación de servicios a los gremios profesionales ysanatorios particulares. Como consecuencia de ello,el principal beneficiario fue el sistema privado deprestación de servicios que vio así asegurada susupervivencia, amenazada por las dificultades devastos sectores de la población para acceder a lamedicina privada en razón de sus elevados costos.

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En la República Argentina se comercializaron duran-te el año 1981, cuatro mil quinientos sesenta y un pro-ductos terapéuticos, bajo seis mil trescientos treinta ydos formas farmacéuticas. Estos 4.561 medicamen-tos y sus 6.332 formas terapéuticas son por otraparte, todavía algo menos de la mitad de los medica-mentos registrados ya en 1972 (eran 13.000 los pro-ductos entonces registrados) y seguramente en estelapso, no han hecho más que aumentar su número.

Estas cifras configuran la mejor síntesis quepuede expresarse con relación a la irracionalidad delmercado del medicamento argentino que, como encasi todos los países occidentales, crece en formaanárquica e interesado exclusivamente en su objetivoesencial: los beneficios que la industria farmacéuticapuede obtener al final de cada ejercicio.

Sería necesario referir que, frecuentemente,expertos sanitarios y farmacéuticos del mundo hanexpresado que con no más de 150-200 drogas sepueden resolver el 95 % de los problemas de saludde la comunidad (H. Mahler, OMS 1979) a pesar delas manifestaciones en contrario de los interesadosen seguir ampliando este increíble mercado farma-céutico (CAEME entre otros)1.

Debe recordarse que en el mercado del medi-camento la competencia se muestra particularmenteefectiva en la diferenciación de productos, vale decir,en poner constantemente en circulación nuevas for-mas farmacéuticas, y aún nuevos productos, que per-mitan a las empresas ensanchar su mercado y con élla perspectiva de incrementar sus ganancias. Por esola Cámara Argentina de Especialidades Medicinales,que agrupa especialmente o casi exclusivamente alas empresas extranjeras, eleva su voz contra lanecesidad de racionalizar la oferta, incluso dentro delos límites científicamente aceptados y comprobados.

En realidad, la industria utiliza un mecanismomás fino para ensanchar su capacidad de ventas. Se

trata de producir aceleradamente nuevos productos yparticularmente nuevas formas farmacéuticas queconstituyan una atracción selectiva para los médicosque deben recetarlas, y a su vez retirar del mercadoaquellas otras que han perdido su calidad de novedo-sas o de atractivas. Todo ello realizado en los últimosaños con la velocidad de giro por producto y fórmulafarmacéutica, que caracteriza este esquema compe-titivo y de búsqueda de lucro de las empresas.

En base a esta conducta, resultan mucho másirracionales los 4.561 productos y 6.332 formas far-macéuticas de hoy, que los 5.100 productos y 10.400fórmulas farmacéuticas del año 1973; porque la vidacomercial media de cada medicamento ha disminuidoen forma elocuente.

Egos lanzamientos continuos y veloces de losproductos actuales, muchos de ellos absolutamenteinjustificados y carentes del mínimo respaldo técnico-científico para su calificación de “novedad terapéuti-ca” y mucho menos de “necesidad farmacológica”,causan serios deterioros en los ingresos de la pobla-ción, al tiempo que aseguran el incremento de larenta del capital invertido en la industria, más allá delo tolerable.

Todos estos productos y formas farmacéuticaseran producidos y comercializados por alrededor de350 empresas en 1976, “de las cuales 280 seríannacionales; 34 norteamericanas y 36 europeas”. Enese año “solo tenían significación económica unas200, dado que las restantes solo abarcaban el 0,45 %del mercado”2 y en 1981, año que corresponde a los4.561 medicamentos y 6.332 formas farmacéuticasque se comercializaron, sólo 134 empresas cubrieronel 99,20 % de ese mercado y el resto, seguramenteahora menos de 100 empresas, comercializaron el0,80 % del total.

Es también necesario recordar que, para incor-porar al mercado nuevos productos, la industria far-

Los medicamentos en la Argentina:un enfoque global *

Floreal Ferrara **

* Recibido para su publicación el 10/05/1982.** Especialista en Salud Pública.

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 - ENERO DE 1982

macéutica multinacional generalmente utiliza aque-llos países que ofrecen menos escollos en controlesde fiscalización y seguridad. En 1975, sobre 443 lan-zamientos de medicamentos nuevos en EEUU, sóloel 11 % se realizaron allí y en Canadá, “en tanto queun 35 % se efectuó en Europa, un 34 % enLatinoamérica y un 20 % en Asia África y Australia”3.Se combinan los bajos niveles de controles adminis-trativos y técnicos, con la amplitud y perspectiva delmercado potencial de cada producto. En esa combi-nación y por esos términos económicos financieros,se eligieron trágicamente otros países que los EEUUpara la puesta en marcha de la “Talidomida”.

Asimismo esos 4.561 medicamentos y las6.332 formas farmacéuticas del mercado argentinoestán producidos y distribuidos por una industrianacional claramente dependiente, “en la medida queentre el 70 y el 80 % de las drogas y principios acti-vos básicos que utiliza esa industria son de origenimportado”4 y aún más, todos esos productos y for-mas farmacéuticas requieren alrededor de 1.000 dro-gas y de ellas, sólo 50 se elaboran en el país. Aquí ladependencia cualitativa llega más allá del 95 %.

En fin; los medicamentos, la forma más clara,sutil y recia de la penetración tecnológica en el camposanitario, constituye uno de los mecanismos que elmercado facilita para que las empresas rijan o almenos determinen con amplitud el rumbo y la proyec-ción de la Atención Médica en nuestro medio, acom-pañando su sentido competitivo y cientificista yderrumbando la perspectiva de la implantación deuna medicina identificada con los auténticos requeri-mientos y necesidades de nuestra población.

Con los medicamentos, quizás más claramen-te que con la otra tecnología, se evidencia el rumbode la medicina del capital, lucrativa y sin solidaridadsocial.

Para ello, desde las escuelas de Medicina yparticularmente apenas graduados, las empresas far-macéuticas desarrollan un programa de seducción yconquista de los profesionales, que funciona a la per-fección.

El médico, con un tipo de práctica que conclu-ye casi inexorablemente con la recomendación cons-tante de uno o varios medicamentos por consulta rea-lizada, es acosado cotidianamente por losLaboratorios medicinales, por sus agentes, por supropaganda, por sus regalos, por su participación enestudios multicéntricos bien pagados, por sus viajesdispendiosamente ofrecidos, cuanto más es la capa-cidad de recetar o de influir sobre la receta que tienecada profesional; por sus beneficios ante las “investi-gaciones clínicas” que realiza sobre determinadosmedicamentos que necesitaban de la “valoraciónnacional” para su registro; en fin por la seducción deviajes gratis a Congresos nacionales e internaciona-les, en nuestro suelo o en cualquier lugar del mundo.Congresos que en todos los casos fueron tendencio-samente financiados por los laboratorios multinacio-nales que buscaron en esos eventos la consagración“científica” de determinados productos para seguir ali-

mentando el impulso de sus ruedas vendedoras entodo el planeta. Este acoso hacia los profesionalesque por otra parte no es resistido, ni rechazado porellos, sino por el contrario, buscado y esperado, cons-tituye parte de los mecanismos de propaganda ypublicidad que requieren los productos farmacéuticospara subsistir y brindar nuevos márgenes de utilidada las empresas comerciales, que entre sus negociosestá también fabricar medicamentos.

Más aún, constituyen la base de sustentaciónde buena parte de la medicina del mundo capitalista,que en este caso particular, requiere del médico, suagente de ventas, la adhesión cotidiana y permanen-te a sus productos, porque tal empresa sabe quecada nuevo médico que se incorpora al mercado dela salud, con sus prescripciones, añade a la facturamédica nacional, al gasto en salud para cada país,por lo menos tanto como adiciona en EEUU y enGran Bretaña, es decir alrededor de 250.000 dólaresal año en EE UU y 75.000 libras en Gran Bretaña5.

Por todo esto, suenan casi trágicamente laspalabras del Director Médico Norteamericano de unode los grandes laboratorios del mundo occidental, por-que desde la propia vereda de las empresas farma-céuticas indica casi desaforadamente esta condiciónsubalterna y dependiente del médico en el ejercicio dela Atención Médica de nuestros países. Dice que “si lamayoría de los médicos en ejercicio son cautivos de laindustria de los remedios y las organizaciones medi-cas están constituidas por médicos cautivos, se dedu-ce que las organizaciones médicas también están enla misma condición. La cuestión real consiste, no en siestán atrapados por la industria farmacéutica, sinomás bien el grado en que lo están”6.

Para valorar este grado diferencial sirvan estosejemplos nacionales: la Sociedad Argentina deCardiología y su cautiverio con Merck, Sharp yDohme; la Asociación Médica Argentina, la AMA, yRoche; el Servicio de Oncología del Hospital CentralMilitar y Montedison; Smith Kline y el BonorinoUdaondo, etc.

EL GASTO EN MEDICAMENTOSResulta conveniente señalar que las apreciacionesque siguen con respecto al Mercado del Medicamentoestán referidas a las ventas en el mercado local y notienen en cuenta particularmente la exportación deproductos farmacéuticos fabricados en el país (eneste campo de las exportaciones estaban interesadossobre todo Squibb Arg., Cyanamid Arg., ambas extran-jeras), ni la venta de productos veterinarios, o la deproductos para ser comercializados por otras empre-sas (caso Pfizer, Ciba-Geigy, también extranjeras) olas exportaciones de empresas nacionales (siempreen minoría, como Bagó por ej.).

En el campo estrictamente médico en 1980 sehan comercializado medicamentos por valores cerca-nos a los dos mil millones de dólares.

Parece de interés realizar algunas estimacio-nes estadísticas, tendientes a observar como ha evo-lucionado el mercado nacional, particularmente al

3Los medicamentos en Argentina: un enfoque global

amparo del gasto per capita en medicamentos que seha producido a lo largo del tiempo.

Hemos logrado algunos datos desde 1913 ysus valores referidos en pesos moneda nacional ycon las cifras conocidas de población para cada añohemos podido obtener el gasto per capita en nuestramoneda.

A simple título de unificación de valores nos haparecido de interés trasladar esas cifras a dólares percapita. Como los valores originales estaban brinda-dos en pesos ley del año 1970 (CAEME, Publ. 1973)también hemos equiparado a esos pesos ley a valordólar 1970 (1 dólar = 3.791. Ámbito financiero,13/III/79). Esta equiparación corresponde a los añosque la tabla incluye entre 1913 y 1973.

En cambio el consumo total de 1980 lo expre-samos en dólares de ese año.

Con estos artificios estadístico-matemáticosestamos utilizando una hipótesis comparativa demínima, dado que los consumos médicos en dólarespara los períodos de 1913 a 1973 serían aún demenores niveles. De todas formas estos son losresultados, del consumo total en medicamentos y porhabitante.

Consumo total en millones Dólar porAño de $ (1970) Población Total habitante

1913 46.651,0 7.885.000 0,521934 163.777,8 13.044.000 1,111945 1.053.804,1 15.654.000 5,981953 1.267.007,5 18.202.000 6,171963 2.150.547,3 21.445.000 8,891973 4.292.980,0 23.364.000 16,29

Dólares1980 1.995.830.844 27.000.000 73,91

Es lícito reconocer la diversidad de traduccio-nes económicas de esta tabla, así como las dos fuen-tes a las que recurrimos para el consumo total(CAEME y P. M. Arg.). Hemos usado valores exage-radamente menores para la comparación de 1913 a1973 y el sentido último de este análisis permite estaslicencias estadísticas, dado que en última instanciahará aparecer a los resultados obtenidos como sim-ples hipótesis de mínima, que resultarán tan elocuen-tes, que al menos en tales condiciones bien vale lapena de tenerlos en cuenta.

En los 67 años que median entre 1913 y 1980el gasto per capita, medido en dólares se incrementóen un 14.113,5 %. De esta manera el aumento poraño llegó al 206 %.

En EEUU en cambio, entre 1929 y 1977, elgasto per capita en medicamentos creció un 22,1 %anual6.

Así la República Argentina tuvo un crecimientoanual del gasto per capita de un 936,3 % mayor queel gasto por habitante que soportaron los estadouni-denses.

En estas diferencias porcentuales, aunque

estimativas y con imprecisiones, se esconden todaslas circunstancias concretas que definen a un país ensituación dependiente y que como tal soporta en cadahabitante la expoliación por sus necesidades aunqueéstas sean requerimientos de salud y necesidadesvitales. Allí, dentro de tal 936,3 % mayor del incre-mento del gasto per capita están las ganancias des-piadadas de las empresas metropolitanas, patentes,marcas, las sobrefacturaciones de los insumos impor-tados y todos los otros elementos que configuran lasituación técnicamente definida para la industria delpaís, como la de “una industria farmacéutica depen-diente y encadenada” a los designios de las multina-cionales del medicamento.

LAS VENTAS DE MEDICAMENTOSLas empresas dedicadas a las ventas del medica-mento en la República Argentina deben ser conside-radas en base a la integración de sus capitales, comoempresas nacionales y empresas extranjeras.

De cualquier manera cuando se considera laproducción de los medicamentos es necesario teneren cuenta que todas las empresas que actúan en elpaís trabajan con “materias primas importadas quecubren entre el 45 y 53 % del total de materias primasque usa la industria”7.

Con esta salvedad y recordando constante-mente esta afirmación, que le otorga a la industria delmedicamento argentino la indiscutida condición deindustria dependiente, vamos a observar el comporta-miento del mercado nacional.

Observemos la situación para 1979/1980.

Años Unidades $ Argentinos Dólares

1979 416.444.322 20.689.842.208 1.493.294.8451980 374.790.358 37.120.807.925 1.995.830.844

La distribución de las ventas en farmacia segúnlas veinte principales industrias farmacéuticasactuantes en el país fue para 1980 la siguiente expre-sada en miles de dólares y en porcentaje sobre lasventas totales (continúa en página siguiente):

Laboratorio Miles de Dólares % sobre Venta Total

TOTAL 1.995.831 100,00

Bagó (Argentina) 100.399 5,03Roche (Suiza) 99.530 4,99Roemmers (Argentina) 75.219 3,77Merck Sharp Dohme (EEUU) 60.595 3,03Abbott (EEUU) 51.753 2,60Hoechst (Alemania) 48.273 2,42Boehringer Ing. (Alemania) 42.057 2,10Essex (EEUU) 42.004 2,10Johnson & Johnson (EEUU) 41.587 2,08Bayer (Alemania) 41.494 2,08Pfizer (EEUU) 37.957 1,91Labinca (Argentina) 36.819 1,85Ciba (Suiza) 36.480 1,83


(Continuación del cuadro)Sandoz (Suiza) 33.541 1,68Lepetit (EEUU) 32.482 1,63Geigy (Suiza) 32.145 1,62Glaxo (Inglaterra) 31.841 1,60Montedison (Italia) 31.125 1,56Montpellier (Francia) 30.101 1,51Byk-Liprandi (EEUU) 29.741 1,49

Al analizar la concentración y participación por-centual de los laboratorios en el mercado de ventasdel país, puede ofrecerse el siguiente cuadro:

Año Las 5 mayores 15 mayores Resto

1962 16,2 35,9 64,11965 16,5 35,4 64,61968 15,4 34,8 65,21971 16,8 37,0 63,01974 17,7 37,4 62,61976 21,3 41,5 58,51980 19,42 39,10 60,90

Para 1980 la concentración del mercado totalargentino, medido en dólares fue la siguiente:

Empresas %

Primeras 5 19,42Primeras 10 30,20Primeras 15 39,10Primeras 20 46,88Primeras 30 60,27Primeras 40 70,88Primeras 50 78,66Primeras 70 88,64Primeras 80 91,75Primeras 100 96,33Primeras 200 99,97

A los efectos de analizar con más precisión lastendencias concentradoras del mercado nacional sehan estudiado las diez clases terapéuticas de mayo-res ventas en 1980. Ellas fueron:

N° Clase terapéutica Miles de Dólares % del Total

1 Gastrointestinal 254.684 12,772 Cardiovascular 235.229 11,793 Antibióticos 231.778 11,624 Ap. Respiratorio 169.578 8,505 Psicofármacos 149.907 7,526 Vitaminas 129.178 6,477 Vasodilat. periféricos 127.175 6,378 Antiinflamat. y antirreum. 123.754 6,209 Corticoides 84.512 4,2310 Analgésicos 76.482 3,83

Totales 1.582.277 79,30

Como se ve estas diez clases terapéuticas

representan casi el ochenta por ciento del mercadototal en el país.

A estas diez clases terapéuticas las hemostransformado en nueve sumando a los medicamentoscardiovasculares, los vasodilatadores periféricos.Entonces las clases terapéuticas tienen ahora esteorden porcentual decreciente:

1 Cardiovascular 18,16 %2 Gastrointestinal 12,77 %3 Antibióticos 11,62 %4 Ap. respiratorio 8,50 %5 Psicofármacos 7,52 %6 Vitaminas 6,47 %7 Ap. Locomotor 6,20 %8 Corticoides 4,23 %9 Analgésicos 3,83 %

TOTAL 79,30 %

Resulta de mucho interés ver cómo se compor-tan cada uno de estos diferentes mercados de clasesterapéuticas, porque con tal conocimiento puede evi-denciarse con mayor exactitud la concentración enlas ventas farmacéuticas.

Comencemos con los medicamentos cardio-vasculares.

Las cinco empresas de mayor venta de talesproductos son:

Empresas Miles de Dólares % de la clase terap.

Ciba-Geigy 26.193 7,23Johnson & Johnson 24.317 6,71Merck Sharp & Dohme 22.789 6,29Hoechst 21.440 5,92Sandoz 21.434 5,91

Total 116.173 32,06

Cinco empresas venden el 32,06 % del total delos medicamentos cardiovasculares. Sigamos con losmedicamentos gastrointestinales. Del total de254.684.000 dólares vendidos por estos medicamen-tos en 1980, la participación de las cinco empresasde mayores ventas fueron:


Roemmers 17.481 6,88Bagó 16.921 6,66Boehring Ing. 11.596 4,56Finadiet 10.046 3,95Byk-Liprandi 7.597 2,99

Total 63.641 25,04

En cuanto a los antibióticos, las cinco empre-sas mayoristas en las ventas alcanzan el 40,29 porciento del mercado antibiótico.

Ellas son:


Empresas Miles de dólares % de la clase terap.Bagó 33.950 14,70Abbott 17.443 7,54Roche 13.023 5,64Lepetit 12.572 5,44Total 93.081 40,29

Para los medicamentos del aparato respiratoriolas distribución fue:

Empresas Miles de Dólares % de la clase terap.Bagó 7.967 4,69Boehring Ing. 7.929 4,67Abbott 7.864 4,63Promeco 6.885 4,06Roemmers 6.407 3,77Total 37.052 21,82

En cuanto a los medicamentos psiquiátricos,cinco laboratorios concentran el 45,62 por ciento delas ventas totales de esta clase terapéutica, y unosolo de ellos, Roche, casi alcanza a vender un cuar-to del total de estas ventas.


Roche 35.114 23,42Wyeth 11.642 7,76Casasco 8.115 5,41Labinca 6.950 4,63Hoechst 6.596 4,40Total 68.417 45,62

Para las vitaminas, los cinco laboratorios másvendedores, llegan casi a cubrir el 50 por ciento delas ventas totales de estos medicamentos. Ellos son:


Roche 32.613 25,24Bagó 10.788 8,35Abbott 7.977 6,17Merck Argent. 6.635 5,13Raffo 5.383 4,16Total 63.396 49,05

En cuanto a los medicamentos para el aparatolocomotor (antiinflamatorios, antirreumáticos, miorre-lajantes, antigotosos) esta es su distribución para lasempresas de mayores ventas:

Empresas Miles de Dólares % de la clase terap.Ciba Geigy 18.005 14,55Byk Liprandi 10.411 8,41Merck S. Dohme 8.631 6,97Exa 5.802 4,69Rovafarm 5.427 4,38Total 48.276 39,06

Con relación a los corticoides esta es su distri-bución:

Empresas Miles de Dólares % de la clase terap.Essex 18.685 22,10Merck S. Dohme 8.873 10,50Squibb 7.633 9,03Lepetit 6.709 7,94Pfizer 4.218 4,99Total 46.118 54,46

Cinco empresas, todas extranjeras, cubren el54,46 % de las ventas totales de corticoesteroides enel país.

También con relación de los analgésicos, lascinco empresas de mayores ventas absorben más del50 por ciento de las ventas totales de esta clase tera-péutica. Ellas son:

Empresas Miles de dólares % de la clase terap.Bayer 17.106 22,36Hoechst 9.804 12,82Bagó 7.377 9,64Montpellier 5.801 7,58Roemmers 4.895 6,40Total 44.983 58,80

Como puede observarse compusieron el ran-king de las cinco empresas más vendedoras paraestas nueve clases terapéuticas, 28 firmas extranje-ras (62,3 %) y 17 argentinas (37,7 %).

En cuanto al volumen económico de las ventaspara estas clases terapéuticas, esta es su división,siguiendo siempre las ventas de las cinco mayoresempresas en cada caso.

Empresas Miles de Dólares % de la clase terap.Extranjeras 414.307 71,29Argentinas 166.830 28,71Total 581.137 100,00

De esta forma puede evidenciarse con grannitidez la concentración en las ventas, decididamentefavorables a las empresas extranjeras en las clasesterapéuticas de mayor peso comercial.

Si se distribuyen los porcentajes correspon-dientes a las cinco empresas más vendedoras enestas nueve clases terapéuticas, según sean nacio-nales o extranjeras, también puede verse la predomi-nancia del capital extranjero en la mayoría de estasclases. Esta es su distribución porcentual:

Clase Empresa Empresa Totalterap. Nacional Extranj. 5 Empresas

Cardiovascular — 32,06 32,06Gastrointestinal 17,49 7,55 25,04Antibióticos 14,70 25,59 40,29Ap. Respiratorio 12,52 9,30 21,82Psiquiatría 10,04 35,58 45,62Vitaminas 17,64 31,41 49,05Ap. Locomotor 9,07 29,93 39,00Corticoides — 54,46 54,46Analgésicos 23,62 35,18 58,80


Todavía se puede analizar la composición delmercado desde otro punto de observación. Así, siestudiamos la concentración de las ventas de 1980para las veinte empresas de mayores volúmenescomercializados veremos que este es el resultado:

20 Empresas Miles de Dólares % del Total

4 Argentinas 242.538 25,9416 Extranjeras 692.609 74,06Total 935.147 100,00

De las veinte empresas que, como se ha visto,comercializan el 46,88 % de las ventas totales de1980, absorben el 74,06 de tal negocio las empresasextranjeras, en tanto que las nacionales apenascubren un cuarto del total.

25 Empresas Miles de Dólares % del Total

6 Argentinas 199.963 27,7619 Extranjeras 778.769 72,24Total 978.732 100,00

Todos estos análisis permiten comprobar quelas empresas farmacéuticas de capitales extranjerostienen una evidente predominancia en la absorción delmercado de ventas del medicamento en nuestro país.

Por otra parte, además de esta concentraciónen la captación de las ventas en las bocas de expen-dio, es necesario tener siempre presente que lasmaterias primas con las que se fabrican estos medi-camentos, son a su vez por lo menos en un 50 % deorigen extranjero.

De aquí que también valga la extensión delconcepto y pueda definirse a esta rama de la indus-tria manufacturera del país, como una industria cauti-va, a cuya atadura todavía contribuyen otras circuns-tancias tan limitantes como las señaladas, entre lasque deben mencionarse: los contratos de licencia,patentes, royalties, la importación de drogas e insu-mos intermedios asociados a dichos contratos consobrefacturaciones de elocuentes significados; lascláusulas atadas que limitan o imposibilitan las posi-bilidades de compra a otros proveedores; en fin lasilenciosa compra parcial o total de empresas nacio-nales por capitales extranjeros, etc.10, 11.

ALGUNAS TRAMPAS DEL SECTORHay por lo menos cuatro circunstancias en el campode la industria del medicamento, que constituyenáreas elegidas para consolidar la hegemonía indiscu-tida de las empresas multinacionales a expensas delos consumidores locales.

Estas cuatro trampas del sector medicamentospueden sintetizarse como:a) Transferencia de tecnología.b) Precios de los insumos y de los productos

importados.c) Renta monopólica.d) Gastos de promoción y ventas.

Comencemos por la transferencia de tecnolo-gía. Siguiendo la clasificación utilizada por el sistemade Intercambio de Información Tecnológica (TIES)podemos obtener ocho formas de “colaboración” queprestan los proveedores de tecnología a quienesadquieren sus productos.

Ellas son12:1 — LicenciasSon acuerdos de carácter especial que com-

prende una diversidad de elementos mediante loscuales el licenciatario compra o alquila el usufructo deciertos derechos de propiedad industrial y/o conoci-mientos técnicos no patentados.

2 — Know HowSe trata de información secreta sobre fórmulas

procesos y técnicas industriales.3 — Marcas de FábricaUtilización exclusiva de nombres, expresiones,

símbolos, que diferencien los productos.4 — Patentes:Derecho de propiedad sobre:

a) la sustancia química descubierta.b) las fórmulas farmacéuticas que contienen esa

sustancia.c) el proceso para fabricarla.d) los métodos de la prescripción médica que

derivan de las propiedades de tal sustancia.5 — Asistencia TécnicaPrestación de servicios permanentes al licen-

ciatario en materia de asistencia científica, de inge-niería, de proceso de industrialización, etc.

6 — Ingeniería básicaDatos técnico-científicos, patentados o no,

sobre el proceso de producción, las capacidades deindustrialización etc. tanto en el esquema global o dedetalle, para su producción o evaluación, control decalidad, etc.

7 — Servicios administrativosEstudios de gestión, análisis de mercado, proce-

dimientos administrativos, promoción de ventas, etc.8 — CapacitaciónFormación y capacitación del personal que el

licenciatario incorpora al proceso de fabricación, dis-tribución y venta del producto.

En este campo de la transferencia tecnológicala discusión acerca de su utilización puede esquema-tizarse de esta manera13:

1) La industria monopólica sostiene que lastransferencias tecnológicas, las patentes, otorgan undominio limitado, que proporciona el estímulo indis-pensable para la investigación sin originar preciosexcesivos, y agrega que con la adhesión a este siste-ma internacional de defensa de patentes se podráatraer hacia los países que así lo hagan las inversio-nes y la tecnología que les permitan desarrollar supropia tecnología y mejorar su balance de pagos.

2) Los críticos de estos derechos sobre latransferencia de tecnología expresan que los mismosconstituyen un monopolio de exportación a todos lospaíses, que les permite obtener precios altamenteredituables sobre sus productos.


En nuestro país hasta 1977, el criterio sosteni-do se inscribía especialmente en una política de con-tralor y restricción destinada a provocar limitaciones ala libre y expansiva tendencia de contratación de tec-nología. En ese campo y en tal tesitura se expresabala última ley sobre este particular, la ley 20.794, queentre otros detalles consolidó el Registro Nacional deContratos y Licencias y Transferencias deTecnología.

En 1977 se dicta la ley 21.617 “que significó unimportante avance hacia la libertad en la materia” yeliminó las restricciones que la anterior ley establecíapara la importación de tecnología. En 1981, la ley22.426, avanza aún más y disuelve el RegistroNacional, eliminando el requisito de la autorizaciónprevia para la validez de los contratos, salvo entreempresas vinculadas, pero en este caso porquecomo lo dice su defensor y por tal, el defensor del cri-terio de las multinacionales en cuanto a la libertadpara introducir en los países contratantes, “porque lasregalías tienen un tratamiento impositivo más benefi-cioso que el que se otorga a los dividendos”14. Aúnmás favorable para las empresas multinacionales.

Ahora se mantiene la obligación de registrar elcontrato en el Instituto Nacional de TecnologíaIndustrial, pero a simple título informativo.

El levantamiento del Contralor y la supervisióndel proceso, permitió a las empresas multinacionalespasar de 116 contratos aprobados en 1976 por 32millones de dólares, a 510 contratos en 1979 por 321millones de dólares y a casi 207 contratos por 164millones de dólares en el primer semestre de 1980.

Se cumplió así con los requerimientos casimáximos de las empresas monopólicas de la tecnolo-gía, más allá inclusive de la posición “comprensiva ymoderna” de caminos intermedios que sus propiosconsultores y amigos le proponen15. Argentina y susgobiernos dependientes, han llegado a ser en esteterreno de la transferencia tecnológica más flexiblesque las exigencias de las multinacionales, sobrepa-sando aún los pedidos actuales de esas empresas.

Esta es la situación estadística de los contratosde importación tecnológica para nuestro país entodos los sectores.

Fecha N° de Contratos Regalías en u$s Tasa de regalías

Hasta31/12/72 1.484 76.089.430 2,51(165)

Desde12/8/77 68 18.839.668 3,50(166)1978 323 157.934.176 3,511979 510 321.496.806 3,491980seis meses 227 164.492.726 3,47

Para 1972 la industria farmacéutica giró al exte-rior 9.029.320 dólares en concepto de regalías con

una tasa efectiva de 6,94 % que se aleja claramentedel promedio total de la tasa efectiva devengada pordichos conceptos y que fue para el año del 2,8 %.

Esta tasa es en 1980, para la transferencia detecnología total contratada, 3,47 %, estimándose quepara el sector farmacéutico podrá estar en el ordendel 4 %, siempre teniendo en cuenta que se trata delos contratos inscriptos a partir de la sanción de la ley21.617 y que los importes analizados “se refieren alos montos totales estimados por las empresas parael total del período contractual”.

Ha resultado altamente complejo llegar a con-tar con la información actualizada del precio que elpaís está solventando por su dependencia tecnológi-ca. Los trabajos conocidos en los tiempos posterioresa la vigencia de la ley 21.617 han involucrado al sec-tor de la industria farmacéutica dentro del rubro gene-ral denominado “Fabricación de sustancias químicasy productos químicos, derivados del petróleo y car-bón, de caucho y plástico”, y como queda dicho lascifras dadas a conocer sólo se refieren a los contra-tos posteriores a la ley y en cifras proporcionadas,estimativamente, por las propias empresas. Estasson las cifras, para el número de contratos y los dóla-res devengados por tales compromisos, en transfe-rencia de tecnología:

5 meses 1977 1978 1979 6 meses 1980Sector

N° u$s N° u$s N° u$s N° u$s

Total 68 18.839.665 323 157.934.176 510 321.496.806 227 164.497.726

Fab. Sust.Químicas,etc. 10 4.452.731 68 55.713.008 107 90.886.774 59 34.628.834

Los técnicos del INTI estiman que computan-do las cifras totales producidas en este período,desde agosto de 1977 hasta concluido el primersemestre de 1980 el sector farmacéutico participa enun 14 % aproximadamente de las cifras correspon-dientes a Fabricación de sustancias y productos quí-micos derivados del petróleo y del carbón que hemosconsignado.

Como se desprende de lo expresado, se tratade estimaciones aproximadas para el sector farma-céutico, sobre las cifras de todo este período de casitres años para el sector que lo involucra y que, a suvez, también sus cifras corresponden a las estima-ciones que las propias empresas involucradas eneste proceso han proporcionado a las autoridadesnacionales.

Como si estas imprecisiones fueran pocas, esnecesario recordar que en los valores que hallaremospara el sector farmacéutico al igual que para losdemás sectores, quedan sin contabilizar y, lo que espeor aún, sin conocerse las cifras que por transferen-cia tecnológica estamos pagando sobre los contratosen vigencia antes de la aplicación de la ley 21.617,que con tanta coherencia con el programa de desna-


cionalización de la industria argentina, hiciera sancio-nar por intermedio de Martínez de Hoz, el gobierno delas FFAA.

Coherencia exacta para expandir la libertad delas empresas extranjeras.

Observando entonces estos 1.128 contratos ysuponiendo que todos los contratos han sido denun-ciados, porque tal denuncia favorece a las empresaspor el tratamiento impositivo más favorable, y descar-tando que pudieran existir contratos cuyas cláusulasinternas fueren más beneficiosas para las empresasextranjeras que tal tratamiento impositivo, y aceptan-do la estimación del 14 % que le corresponde al sec-tor farmacéutico, dentro de la fabricación química,ésta sería la situación de los niveles pagados portransferencia de tecnología a partir de agosto de1977, en el sector farmacéutico.

5 meses de 1977 ____________________u$s ______ 623.3821978 ______________________________u$s ____ 7.799.8211979 ______________________________u$s ____ 12.724.1446 meses de 1980 ____________________u$s ____ 4.848.036

Este drenaje de divisas, al que debe sumárse-le el que resulta de los otros contratos en vigenciaantes de agosto de 1977 y que el país desconoce, enrealidad sólo resulta el telón de frente por el cual seoculta la verídica situación de dependencia quecaracteriza a la industria farmacéutica, y que se evi-denciaría si pudieran ser conocidas las cláusulasinternas de tales transacciones, particularmente lasque implican ataduras hacia proveedores exclusivos,las sobrefacturaciones de los insumos importados yhasta las subfacturaciones de las exportaciones,como parte de las transferencias ocultas de fondos,de las filiales hacia las casas matrices.

La suma de esta sangría económica resulta serel precio que define en el mercado tecnológico anuestra industria farmacéutica, como una industriaaltamente obligada a las transacciones cautivas, esdecir “aquellas que se producen dentro del mismoconjunto económico y que se realizan a precios deter-minados por decisión de las casas matrices que norepresenta necesariamente los costos y rentabilidadde la producción para tales bienes”19.

Todo lo dicho sobre esta dependencia tecnoló-gica es aún mucho más doloroso, si se tiene en cuen-ta que el país no paga verdaderamente por el factorde innovación tecnológica, sino que realmente estápagando por alquiler de marcas, por adquisición delos mecanismos de distribución o, cuando mucho ysolo en una pequeña dimensión, por los procesos decontrol de calidad.

Cada una de estas circunstancias está dictadapor la empresa matriz quien regla las condicionesconforme a sus requerimientos y conveniencia sinque las empresas nacionales puedan auténticamenteaprender tal tecnología y lograr ascender algunosescalones en el rumbo hacia su independencia fabril.

Los contratos en su totalidad no se refieren a lasíntesis de los productos químicos activos, sino mez-

quinamente a los llamados procesos de preparaciónfinal del producto, o a aspectos complementarios delmismo, o a la evaluación de calidad de los productos.

Se trata efectiva y dolorosamente de unaindustria cautiva, que los royalties, patentes, marcas,en fin, la importación de la tecnología, sirven paramantener en tal estado. Particularmente mejor des-pués de las facilidades y ventajas que se les otorga alas empresas extranjeras a partir de las leyes 21.617y la 22.426 que, como queda dicho, dejan al país casiimpunemente en manos de tales empresas, en cuan-to al conocimiento y validez de los contratos sobretransferencias tecnológicas.

Pero esta situación es aún más grave, y asíaparecería si se pudieran medir los resultados queen el tiempo han producido los esfuerzos que el paísha realizado para comprar esa tecnología, segura-mente comprada con la esperanza de utilizarla eincorporarla paulatinamente a su acerbo industrial.La transferencia tecnológica significa precisamenteque a través de los años, el país pagó los derechosde invención y de desarrollo de los productos, con laperspectiva de poder ir agregando a su capacidadgeneradora industrial dicha tecnología y construirnuestra propia industria farmacéutica, por lo menosen los niveles que el desarrollo industrial argentino lohiciera posible.

Contamos con un ejemplo casi dramático parademostrar que todo ese esfuerzo se está desmoro-nando, precisamente desde tales modificaciones delas leyes de tecnología y del avance incontenible dela industria extranjera sobre nuestro país.

Nos referimos a la fabricación de antibióticosen la Argentina. Este sector de la industria farmacéu-tica que llegó a pagar regalías del orden del 10 %20 yque aún contaba con una muy importante cantidad debienes intermedios importados para su producción,expresaba una tendencia interesante hacia la obten-ción de un horizonte nacional en tal rubro de medica-mentos. El pago de las regalías, de los insumosimportados a lo largo de tantos años, podía hacerpensar que esos esfuerzos consolidarían un sectorcreciente para la producción nacional.

Estos son los resultados de la producción deantibióticos desde 1965 hasta 197921 expresada enkilos:

Uso Uso UsoAños Humano Veterinario específico Total

1965 130.747 31.460 - 162.2071970 296.853 15.283 12.390 324.5261971 284.763 25.767 12.930 323.4601972 326.480 31.529 8.685 366.6941973 327.950 22.442 5.541 355.2291974 338.960 18.548 877 350.3751975 274.099 31.497 - 305.5961976 284.475 43.577 - 328.0521977- 296.760 31.713 - 328.4731978 235.832 27.736 - 263.5681979 115.223 12.342 - 127.565


Y estas son las cifras de los obreros y emplea-dos ocupados en esta fabricación de antibióticos enesos mismos años22:

1965 __________________________________________ 1.6091970 __________________________________________ 1.5241971 __________________________________________ 1.5171972 __________________________________________ 1.6911973 __________________________________________ 1.7651974 __________________________________________ 1.8291975 __________________________________________ 1.8311976 __________________________________________ 1.8241977 __________________________________________ 1.7981978 __________________________________________ 1.5891979 ____________________________________________ 973

Enmarquemos dos exactitudes previas:Está claro que tanto las empresas argentinas

como las extranjeras que actúan en este mercado tie-nen como objetivo la ganancia y el incremento cons-tante de la misma.

Está también claro que la producción que elpaís realiza en este rubro se encuentra seriamentecomprometida por los insumos importados, que segu-ramente abarcan un porcentaje substancial de la pro-ducción.

De esta forma se quiere destacar que nadie seengaña cuando observa con seriedad las cifras delcrecimiento de la producción de antibióticos, perotambién comprender que los esfuerzos para el des-arrollo de tal mercado los ha pagado la comunidad.

Este ejemplo sirve para mostrar la esterilidadde los pagos por transferencias tecnológicas, que almenos en la cuenta de los antibióticos poco ha teni-do que ver con el establecimiento de una auténticaindustria nacional al servicio de la comunidad, ymuestra elocuentemente que en los países depen-dientes, por voluntad de las casas matrices, en gene-ral por propia decisión o por decisiones que les dic-tan a los funcionarios nacionales a sus servicios yórdenes, la industria farmacéutica sigue estando enmanos de las grandes multinacionales del medica-mento. Estas pueden permitir ciertas expansiones,pueden favorecer determinados crecimientos, peroen el momento justo señalan con exactitud el papelque le corresponde a cada uno en este negocio delos remedios.

Los antibióticos también demuestran la claradependencia de la Argentina con relación a las gran-des empresas multinacionales y en los últimos años,mucho más elocuentemente. Vamos ahora a los pre-cios de los insumos y de los productos importados.

La gran proporción de las importaciones de losinsumos requeridos por la industria farmacéutica enel país corresponden a operaciones realizadas porlas filiales locales a la casa matriz extranjera o bien auna empresa asociada.

En tal caso estas operaciones “intracorpora-ción multinacional” presentan valores comercialesque nada tienen que ver con el verdadero precio delos mismos.

Por esta vía se generan flujos de dinero que encasi ningún caso han sido declarados como ganan-cias.

En un cálculo de la renta producida por estasobrefacturación en nuestro país, para una muestradel 20 % de las importaciones de insumos, el sobre-precio alcanzó al 680 %, particularmente influenciadapor los valores de importación de psicofármacos.

En este caso por ejemplo el Diazepam alcan-zaba una sobrefacturación del 1.500 % que para elcaso del Librium de Roche todavía subía a un sobre-precio del 1.900 %23.

En una estimación conservadora este autorsugiere que en la República Argentina debe estimar-se en no menos del 50 % la sobrevaluación de lasimportaciones de materias primas farmacéuticas.

Estimaciones similares realizaron KriegerPrieto y Piñón24 observando que el valor pagado porlas importaciones es alrededor del 39 % superior alvalor obtenido a partir del precio mínimo observadoen el mercado internacional. Estas son algunas de lasdiferencias porcentuales:

Productos DiferenciasPorcentuales

Antibióticos 48,23Provitaminas y vitaminas 32,12Sueros de animalesy humanos 72,50Hormonas 5,32Alcaloides vegetales,naturales o de síntesis 76,59

Esta situación observada para la industrianacional es común con la que soportan otros paísesque también padecen la circunstancia de contar conuna industria cautiva del medicamento.

Así Vaitsos C ha demostrado en un estudio glo-bal de los sobreprecios de los productos que importala industria farmacéutica colombiana, a través delanálisis de 15 empresas que absorben el 40 % de lasventas totales, que estos sobreprecios alcanzan unnivel del 155 %25. Estas 15 firmas declaran utilidades,a efectos del control impositivo, del 6,7 %, en tantoque su verdadero nivel de ganancias, teniendo encuenta estas maniobras del sobreprecio de los insu-mos importados debería ser de 126 %.

También experimentan estos mecanismos desobreprecios Filipinas, Pakistán, la India, Chile dondepuede oscilar entre el 30 y el 700 %, según sea laclase terapéutica; en Perú que va del 50 al 300 %, enEcuador del 75 al 200 %, etc.26.

Esta situación también se ha probado enInglaterra, donde la Comisión Sainsbury que estudióla relación de la industria farmacéutica especialmen-te con el Servicio Nacional de Salud puso en eviden-cia claras diferencias entre los precios genuinos y losvalores exigidos por las empresas extranjeras alServicio Nacional. Varios años después de estainvestigación se estimaba que aún los beneficios


incluidos en el precio de transferencia ascendían a400 millones de libras esterlinas por año.

En el caso particular del laboratorio Roche enGran Bretaña, la Comisión de Monopolios de esepaís estableció que, sostenida por este juego de lassobrefacturaciones en los productos importados, larentabilidad de esta empresa, que había sido declara-da por ella en el orden del 5 % del capital empleado(1973), correspondía en cambio a un 70 % del capitalinvertido27.

En este mismo rumbo de los precios de losmedicamentos, el informe Kefauver producido porla Comisión del Senado de EEUU con relación a laindustria farmacéutica de ese país, mostró en formaindubitable los manejos discrecionales de talesempresas para con sus productos, que en estecaso aparecían como particularmente agresivospara los pacientes de ese país, demandantes detales medicamentos. Entre otros son ya clásicos losdesbordes demostrados por esta comisión sanato-rial para los productos de Schering, Pfizer, Lederle,Upjohn, etc.27.

Todas estas circunstancias ilustran la realidadde las empresas transnacionales, que en el caso deaquellas cuyos capitales preferenciales son nortea-mericanos, muestran en sus declaraciones de utilida-des altos márgenes, en buena medida aún por enci-ma de los obtenidos por otras ramas de la industria.

Así para cuatro años seleccionados estos hansido los porcentajes de las ganancias de las indus-trias farmacéuticas norteamericanas, cuyos negociosen su mayor porcentaje se realizan en otros países(ventas de más de 10 billones de dólares en el extran-jero y de casi 7 billones en el país).

% de Ganancias % de GananciasAño Ind. Farmaceut. de todas las industr.

1963 14,7 9,11970 15,5 9,51973 18,1 12,41976 15,8 13,3

Con excepción de los años 1974 y 1976, lasganancias de estas empresas norteamericanas delmedicamento han resultado en la última década un45 % más altas que la media de las 500 empresasmayores de ese país, sostenidas muy particularmen-te por sus negocios en el extranjero y preferentemen-te con sus filiales. Todas estas empresas tienen quever con el negocio de las transferencias tecnológicasy las consecuencias inmediatas del mismo, las sobre-facturaciones, los precios de los productos termina-dos en la casa matriz y exportados a sus filiales, losmanejos con las exportaciones inter-filiales y todoslos otros aspectos que hacen a la conducción “inteli-gente y lucrativa” de estos negocios con las empre-sas cautivas, de cuyo cautiverio las casas matricestienen aún hoy mucho que expresar y los estudiosose investigadores del tema mucho que descubrir.

Las casas matrices están a su vez cada año

más ligadas al sector financiero, a punto tal que en1976 el número de directores de las empresas farma-céuticas que provenían de tal sector financiero era un80 % más alto que el registrado en 1961.

Más del 80 % de todas estas empresas norte-americanas tienen hoy operaciones comerciales conel exterior y más del 35 % de sus activos se encuen-tran radicados en el extranjero.

Por eso no es de extrañar que en la década del70 más de la mitad de las ventas se realicen en otrospaíses, para las empresas farmacéuticas mayores, yen cuanto a las ganancias obtenidas en tales territo-rios extranjeros, pueden ser consideradas excelentesdado que en promedio superan el 20 % del capitalinvertido. Se trata del porcentaje de ganancia denun-ciado por las empresas y cuando se lo compara conlas ganancias obtenidas en los mismos países por elgrupo de empresas generales norteamericanas allíradicadas, se comprueba que sólo han sido supera-das por el grupo de empresas proveedoras de equi-pamiento administrativo, de oficina y computación.

Dos detalles más. Uno de localización y el otrode procedimiento.

El primero sirve para expresar que el mayornúmero de subsidiarias de la industria americana delmedicamento se encuentra radicada en AméricaLatina. Al final de 1973 esa industria tenía localizadasen esta reglón 110 fábricas, 107 plantas procesadoras,115 oficinas de ventas y 36 plantas y oficinas de venta.

De esta forma con 368 establecimientos lasempresas americanas radicaron en Latinoamérica el35,6 % del total de sus negocios en el extranjero.

El segundo detalle señala algunos de los “pro-cedimientos” utilizados por las empresas norteameri-canas, como pagos extralegales para lograr facilida-des, compras fáciles, urgentes tramitaciones adminis-trativas, en fin “procedimientos de soborno” a efectosde mantener una de sus tendencias crecientes en susnegocios, que se producen alrededor de las ventas alos sistemas públicos de Atención Médica de los paí-ses extranjeros, especialmente del Tercer Mundo.

Hay ya demasiadas pruebas sobre el particulary las empresas involucradas han terminado por admi-tir tales procedimientos a los que han denominado“comisiones” o “compromisos de ventas”.

Solo a simple título de certeza puede mencio-narse a Merck, Johnson and Johnson, Abbott,American Home Products, Morton Norwich, etc. quie-nes en diferentes oportunidades reconocieron estetipo de procedimientos particularmente dirigidos alograr la “buena voluntad” de funcionarios y emplea-dos públicos de diversos rangos28, 29, 30.

Es conveniente reparar que todo este juego delas sobrefacturaciones en los insumos, los precios delos productos terminados que se comercian por susfiliales y aun en el país de origen, los manejos con lasexportaciones entre filiales y casa matriz y, en fin,todos los mecanismos de ventas señalados y otrosque mencionaremos más adelante, son parte de losimportantes porcentajes de rentabilidad que obtienela industria farmacéutica.


Aquellos que defienden a la industria farma-céutica y sus niveles de rentabilidad (repetimos esdel orden del 20 % anual del capital invertido, almenos en los países extranjeros donde actúan) fre-cuentemente han utilizado el argumento del riesgoque estas empresas corren en sus operaciones deinvestigación y desarrollo de nuevos productos. Estemismo argumento es el que utilizan sus defensoresy las empresas multinacionales para justificar el sis-tema de patentamientos, royalties, marcas de fábri-ca, etc.

Como se ve ganancias, rentabilidad del capital,sistema de patentamiento, marcas, royalties, etc. ter-minan siendo circunstancias asimiladas, mejor diría-mos, aspectos similares del crecimiento y desarrollode las multinacionales del medicamento, al menoscuando se observa el porcentaje anual de sus renta-bilidades.

Sin embargo cuando se ha estudiado deteniday profundamente la variable riesgo empresario, tantoen lo que hace a la justificación insoslayable del dere-cho a las patentes, royalties, etc., como a las cifrascasi inusuales de ganancias anuales según el capitalinvertido, se ha podido comprobar que los factoresque determinan las ganancias y la capacidad deinvestigación de nuevos productos no tienen que vercon el riesgo entre las variables más significativas.

Además es conveniente recordar que la inves-tigación clave sobre este tema de las utilidades y elriesgo en la industria farmacéutica corresponde a laComisión Federal de Comercio de los EEUU, entidadgubernamental que desmitificó con precisión talesargumentos31 utilizados por los defensores de lasaltas proporcionalidades en la rentabilidad de estasempresas.

En realidad es, entonces, necesario retenercomo básico el concepto que expresa que las ganan-cias de la industria farmacéutica, elevadas sensible-mente con respecto a la industria general, se deben asu situación monopólica y al manejo “inteligente y decorte colonialista” que hacen de su actividad interna-cional, con clara especulación de los factores emocio-nales y sociales que acompañan al medicamento.

Ese manejo “inteligente y colonialista” incluyeespecialmente como argumento para los elevadosniveles de rentabilidad, las sobrefacturaciones en losprecios de los insumos entregados a la industriadependiente, como en los productos finales exporta-dos, y las operaciones de cualquier naturaleza quelas casas matrices efectúan con sus filiales, particu-larmente del mundo en vías de desarrollo.

Observemos ahora el tercer eslabón de esteproceso de consolidación de la hegemonía de lasempresas multinacionales, con respecto a las comu-nidades nacionales que padecen su accionar. Setrata de la renta monopólica que consiguen a travésde simples mecanismos contables en los que espe-culan sobre las facturaciones de las materias primasy el precio de la tecnología, a los que ya nos hemosreferido.

Justamente estos dos simples elementos de

discriminación monopólica de los precios, en un casode insumos o productos y en el otro de transferenciatecnológica, resumen terminantemente la condiciónde nuestro mercado. Este se encuentra sometido alas exigencias de las multinacionales en condicionesque pueden hasta ser adecuadamente medidas y queen última instancia demostrarán en todos los casos elmanejo discrecional de las multinacionales del medi-camento que actúan en nuestro medio. Por eso resul-ta apropiado denominar a este despojo que sufrenuestra comunidad “renta monopólica de las empre-sas extranjeras en la República Argentina”.

En los primeros años de la década del 70 estarenta monopólica era considerada para el mercadonacional como comprendida entre el 10 y el 20 % desobredimensionamiento.

Este sobredimensionamiento surge de la nece-sidad de incorporarle a los dos factores originalesdescriptos para esa renta monopólica, los gastos depromoción y propaganda, particularmente con losexcesos que en nuestro medio son conductascorrientes de las empresas.

En tales condiciones puede imputársele, entales años, un 4 % del valor total a las sobrefactura-ciones de insumos importados conforme las exigen-cias impuestas por las casas matrices; un 3 % por elcosto agregado por la transferencia de tecnología y elresto al mayor gasto de promoción y propaganda aque se ve sometido el mercado nacional del medica-mento por parte de estas empresas.

De seguir dándose estas condiciones en nues-tro mercado la “renta monopólica” de los laboratoriosestaría en 1980 comprendida entre los 200 y los 400millones de dólares.

Algunas apreciaciones tanto más exigentes encuanto a precisión porcentual, estiman que para 1980estos niveles pueden ser considerados en 5 % paralas sobrefacturaciones, 2 % para la transferencia detecnologías y entre el 5 y el 7 % para el sobredimen-sionamiento en promoción y propaganda. De estamanera la renta monopólica en el año del comienzode la década del 80 le costó a nuestro país entre el 12y el 14 % de las ventas totales del medicamento. Detal manera que los laboratorios de productos medici-nales recibieron entre 239 y 279 millones de dólaresque a través de los precios fueron pagados por lacomunidad nacional que consumió medicamentos.

Puede comprenderse fácilmente que los doscomponentes mencionados en primer término, conrespecto a la renta monopólica, es decir sobrefactura-ciones de insumos y materias primas, como transfe-rencias de tecnología, se incorporan en su totalidad alas empresas extranjeras que operan bajo tales con-diciones. El porcentaje referido a publicidad y promo-ción de sus productos también tiene que ser imputa-do en su parte correspondiente a las empresas nacio-nales, que utilizan de tales mecanismos para imponersus productos.

De todas formas en este campo las industriasmultinacionales desarrollan programas publicitarios ytareas de promoción especialmente superiores a las


nacionales, de manera que aún sin conocer el volu-men anual de sus presupuestos para estas acciones,no es improbable que los mismos signifiquen cifrassimilares al predominio porcentual que señalábamosen cuanto a la concentración monopólica del merca-do en lo referente a las “clases terapéuticas” demayor nivel de ventas.

El cuarto aspecto de contribución a los márge-nes de predominancia insoslayable de las empresasmultinacionales del medicamento, es precisamentesu capacidad para el desarrollo de estas actividadesde promoción y propaganda.

El volumen casi increíble de las cifras quegasta la industria farmacéutica en promoción de susproductos, ha constituido en los últimos años una pre-ocupación constante de los estudiosos de estostemas y que se encuentra reflejada en los documen-tos básicos que en los distintos países se ocupan deesta industria, particularmente después de las inves-tigaciones de Kefauver en los EEUU y de Sainsbury yla Comisión de Monopolios en Inglaterra.

Estos gastos publicitarios superan holgada-mente cuatro, cinco y aún más veces los gastos des-tinados a investigación y desarrollo y en muchos paí-ses occidentales están aumentando en forma indecli-nable a partir de la última década, de tal manera queahora puede estimarse que sus niveles llegan almenos a un cuarto (25 %) de las ventas totales de losmedicamentos.

No es difícil asignarle a estas actividades publi-citarias de la industria farmacéutica el carácter depilar esencial para el acrecentamiento de los nivelesde utilidades de estas empresas. Este objetivo lodebe cumplir la industria en la conquista del compra-dor efectivo del medicamento, aquel que produce lareceta y que como tal se transforma en el verdaderogestor de las ventas exigidas por las mismas paraaumentar sus ganancias. La publicidad tiene enton-ces un claro y definido destinatario, el médico, aquien somete a lo largo de su vida a una preparaciónconstante, para contar su incondicional apoyo. Estapreparación y acondicionamiento rinde los resultadosesperados y por eso este mecanismo se mantiene yaun se acrecienta cuando circunstancias propias delmercado o laterales al mismo, hacen percibir a lasempresas que sus ventas pueden estancarse o aúndisminuir. En el estímulo casi robotizado del médicoen el mundo occidental, producido incesante y casidespiadadamente por la publicidad, reside el cumpli-miento exacto de los niveles de ganancias esperadosy programados para cada producto y en cada tiempo.

Para ello cuentan las empresas con innumera-bles condiciones que favorecen sus designios,sumándose a esta gran trampa, que resulta en casi latotalidad de las circunstancias, este movimiento ope-rativo de la promoción y la publicidad.

Comencemos por algunos. Así puede referirsela insuficiente capacitación farmacológica, que lasdiferentes escuelas de medicina de nuestro mundootorgan a sus egresados para enfrentarse con estaactividad cotidiana de recetar. Esta formación insufi-

ciente del médico no es ni remotamente casual, obe-dece a toda una política científica y económica quefavorece las líneas históricas de las empresas quesaben lo que hacen, cuando lanzan a la circulaciónun recurso humano con una formación terapéuticalimitada y así apropiado para cumplir con los impulsosque su publicidad y promoción impondrá.

No por nada, por lo menos en los países envías de desarrollo, esta actividad publicitaria comien-za, aún antes de la graduación del futuro médico y elmensaje que las empresas farmacéuticas entregan aestos alumnos, nada tiene que ver con los escasosconocimientos que sus Escuelas de Medicina le hanentregado en materia de medicamentos. Pero estosmensajes tienen la precisión y el objetivo claro y pre-meditado, de contactar al estudiante con el mundoreal del consumo farmacéutico en los términos y nom-bres con los que se enfrentará de inmediato, apenasconcluya su ciclo de pregrado. Esta actividad de pre-grado también está ordenadamente planificada y espor ello que sigue rindiendo sus claros resultadospositivos para la industria, comercialmente, sin erro-res en sus objetivos.

Aún antes de nacer el producto final, cuandotodavía resulta un tierno elemento casi indefenso yacae sobre su arsenal formativo el mensaje interesadode la industria, que por estar inteligentemente dirigi-do, con más puntos de contacto con la realidad dia-ria, con mucha mayor intencionalidad, rápidamenterendirá sus resultados.

Posteriormente, ya con el médico actuandoen el medio social elegido, el despliegue de lasempresas en materia de publicidad y promociónresulta incontenible. Piénsese que, por ejemplo, nohace muchos años, cuando se midió el esfuerzopublicitario de industrias líderes estadounidenses, laindustria farmacéutica registró la cuota más altadestinada a tales fines. Es que la publicidad y pro-moción resulta la operación casi imprescindible desu operación global.

Por eso se puede entender la preocupacióncasi fatalista de otros autores, cuando se preguntan sisólo la industria farmacéutica cuenta con los recursosnecesarios para una promoción efectiva y agregan:“Cómo podría la divulgación corriente competir conlas cuidadosamente calculadas distorsiones enviadasa domicilio por correo cada semana y su efecto demartillo, las visitas regulares de los vendedores deremedios, los avisos a páginas desplegadas que apa-recen seis veces seguidas en el mismo diario? Y ellosin mencionar las insistentes invitaciones a cócteles yfiestas, ni los equipos de golf completos obsequiados,incluyendo tres pelotas con el nombre del doctor y dela firma impresos en colores contrastados”33.

De igual manera pensaba un representante dela Confederación Médica Argentina cuando reciente-mente decía que debía suprimirse “uno de los facto-res determinantes en el incremento del costo de lasespecialidades medicinales, que es la promociónmédica, con su corte de visitadores, folletos a veintecolores, regalos de lapiceras, cuando no de casset-


tes, grabadores, o una estadía en el hotel Llao-Llao,para el lanzamiento de un producto”34.

Por extensión este cautiverio que la publicidadhace del médico, se completa con sus instituciones,sus organismos científicos, gremiales, sociales, etc.Las empresas farmacéuticas que lanzan cotidiana-mente a sus visitadores, sus folletos y sus muestrasgratis sobre todos y cada uno de los componentes delcuerpo médico, completan con inteligencia su entre-tejido incorporando a sus organizaciones dependien-tes, a sus instituciones cautivas, a todas y tambiéncada una de las sociedades, agrupaciones, asocia-ciones, academias, etc., que rigen la opinión y activi-dad de la profesión médica.

Caen en este cautiverio desde la Academia deCiencias de Nueva York hasta los Círculos Médicosde los poblados más distantes de los centros clavesdel mundo médico. Todos quedan atrapados en esteentretejido que la industria farmacéutica describecomo una función social, en tanto y en cuanto consti-tuye su prédica una forma de comunicación y actuali-zación terapéutica para los médicos, cuando en reali-dad adosa sin escrúpulos debajo de esta función apa-rente, sus objetivos comerciales, que constituyensiempre la finalidad esencial para su capacidad deincremento en la rentabilidad de sus inversiones.

Otra condición que favorece los designioscomerciales de las empresas farmacéuticas estáreferida a la cantidad de nombres comerciales queimperan en cada mercado terapéutico, contribuyendocon el crecimiento publicitario respectivo a las seriasdistorsiones en las que opera este negocio de losmedicamentos.

Cada empresa desarrolló el máximo trabajopromocional para convencer al médico que su marcaes la mejor y la más eficaz, sin reparar con harta fre-cuencia, en los medios que utiliza para cumplir conesa finalidad y mucho menos con los argumentos quele propone al médico para destacar a su marca comola única e imprescindible.

Lo hace frecuentemente exagerando su bon-dades, otra ocultando sus contraindicaciones o susefectos colaterales y en la mayoría de los casos, ofre-ciendo una información distorsionada que poco tieneque ver con la seriedad y dimensión del tema en tra-tamiento.

No es tampoco casual que en casi todos lospaíses occidentales la industria farmacéutica tengaen el mercado siempre en vigencia entre cinco y vein-te mil formas farmacéuticas, cuyas denominaciones,dosis y usos justifican esta alienante actividad promo-cional, que como dejamos dicho significa entre uncuarto y un tercio del total de las ventas de medica-mentos en tales países.

Cuando cualquier organismo o entidad nacio-nal ha salido a luchar contra este factor de nombres,dosis, formas terapéuticas, en fin, contra este bosqueimpenetrable que por algo existe, las empresas hansabido a través de sus prédicas o de las cámaras quelas agrupan, invocar el espíritu del mundo occidental,el de las libertades individuales y otros argumentos

similares, para garantizar la expansión de sus nego-cios. Para ello no han reparado en adversario, así setrate de la Confederación Médica de un país cuandoquiere introducir su Referencia Terapéutica Nacional(COMRA, 1980), de las autoridades de un hospital ode una obra social que deseen implantar un vademe-cum operativo, o de la propia Organización Mundialde la Salud cuando recomienda las 150-200 drogasbásicas necesarias para la terapéutica de más del 95% de la patología conocida.

En este último caso, suele utilizarse una acu-sación ideológica para desacreditar esta posición,señalando que así la OMS demuestra estar influen-ciada por “las iniciativas que surgen de países enro-lados fundamentalmente en la línea del TercerMundo, o quizás Cuarto Mundo”. Este argumentoraya en lo increíble y puede hacer pensar en deliran-tes conceptos racistas, que las empresas y sus orga-nizaciones son capaces de utilizar, cuando ya pare-cían desterrados al fondo de los tiempos. Sobre todocuando para reafirmar lo expresado agrega el repre-sentante de la industria farmacéutica extranjera conactividad en nuestro país, que nosotros no pertene-cemos al tercer mundo, dado “que no nos podemoscomparar con Bolivia u otro país centroamericano, niPakistán o la India...”35.

Otras veces las empresas farmacéuticas o susvoceros suelen utilizar como argumentos comproba-torios para sostener este mercado infinito de formasfarmacéuticas y con ello la expansión constante de lapublicidad y promoción para dárselo a conocer almédico, la existencia de iguales o mayores númerosde especialidades medicinales en otros países.

Así por ejemplo para justificar en 1977 la exis-tencia de las 8.448 presentaciones existentes ennuestro país, se informaba que en otros países, estaera su realidad36.

Países Especialidades Presentaciones

Suiza 5 mil 16.000Italia 12 mil 21.000Canadá 8 mil 17.000Bélgica 4 mil 9.000Inglaterra 3 mil 9.000Francia 3 mil 8.000España 4 mil 12.000Brasil 7 mil 11.000

Como se comprueba en esta lista, el argumen-to resulta nimio porque quien lo utilizaba, olvidabaexpresar que en todos esos países, además de laminoritaria participación de la industria nacional,quienes particularmente componen el espectro delos creadores de tales números de presentacionesfarmacéuticas, son precisamente las empresas mul-tinacionales, que obviamente también actúan ennuestro medio.

Además esta característica que enmarca a losmercados farmacéuticos de nuestro mundo, es laconsecuencia de uno de los requerimientos comer-


ciales del desenvolvimiento de los capitales invertidosen la fabricación de medicamentos.

El lanzamiento de nuevos productos y/o denuevas presentaciones farmacéuticas ha sidocaracterizado como “un instrumento de la compe-tencia oligopólica entre firmas”, al tiempo que, con-tando ya con la inversión del capital en equipos yrecursos humanos, el lanzamiento de nuevos pro-ductos mejora “la performance tecnológica”37 conlos resultados económicos esperados para elaumento de las utilidades.

Asimismo, frecuentemente, en los mediosdonde los gobiernos han establecido precios máxi-mos para la venta de los remedios este mecanismode lanzamiento de nuevos productos y/o formas tera-péuticas es un recurso apropiado para eludir talesprecios, dado que, en estos casos, esos medicamen-tos que apenas significan mínimas innovaciones tera-péuticas pueden ser lanzados al mercado con preciostambién nuevos, que no se someten al freno de losprecios máximos.

Es común comprobar que cada empresa domi-nante de una clase terapéutica, coloque en el merca-do todas las formas posibles de dosis, condiciones,combinaciones y presentaciones comerciales. Estees un requerimiento del negocio para el mantenimien-to de su liderazgo en tal clase y, al tiempo que cierrapremeditadamente toda ingerencia de otras empre-sas en sus dominios, o al menos la dificulta con clari-dad, acrecienta la capacidad vendedora y consolidala concentración económica de su participación en elmercado.

Lógicamente, para el logro de tales objetivos,que en definitiva confluyen en el aumento de las ven-tas y con ello en las ganancias con relación a la inver-sión, necesita desplegar una máxima actividad pro-mocional y publicitaria.

Así se encadenan las utilidades empresarias,el capital invertido, las formas terapéuticas del merca-do farmacéutico y este fundamental aspecto de lapenetración de los medicamentos que es la promo-ción, en todos los casos destinada a crear en el médi-co el hábito de una receta amplia y siempre presente.Por eso el volumen creciente de los gastos en publi-cidad y promoción que las empresas imponen a losconsumidores.

El hilo conductor de los niveles crecientes degastos debe seguirse especialmente en el acrecenta-miento de la competencia oligopólica de la industria,particularmente observando la división del mercadoen clases terapéuticas. En los últimos tiempos estasbatallas se libran con preferencia en el campo de losantibióticos (ampicilinas y similares), de los antiulce-rosos (cimetidinas), de los analgésicos y antiinflama-torios (piroxican, etc.), de los tranquilizantes (diaze-poxidos) e hipotensores (beta-bloqueantes).

La política publicitaria agresiva, que cotidiana-mente soportan los médicos del país, en todas susformas lícitas y un poco más, empujada por estasempresas que concentran la mayor participación enel negocio de las clases terapéuticas, ha conseguido

mantener el predominio en la concentración participa-toria que le viene correspondiendo a cada una deellas en la década del 70.

De igual forma ha conseguido acrecentar cons-tantemente el valor anual de las ventas de medica-mentos que ya superan los dos millones de dólaresanuales.

Su agresividad, notoria y creciente en el últimoquinquenio tiene además otro objetivo agregado. Lasempresas están enfrentadas con la crisis económicaque padece la comunidad nacional y aunque handefendido con creces sus requerimientos de rentabi-lidad, especialmente por vía de los precios de susproductos y de todos los mecanismos contables yempresariales que hemos mencionado, han vistodecrecer la capacidad adquisitiva de remedios porparte de nuestra población.

Así se puede evidenciar al observar esta serieestadística de consumo de unidades medicinales entodo el país38, 39.

Año Unidades vendidas Consumo p/habitante

1973 469.563 19,31974 506.563 24,11976 414.1361977 399.6771978 374.7941979 379.0441980 345.690 12,81981 324.057 11,5

Los valores resultan elocuentes, desde un con-sumo per capita de 24,1 unidades en 1974, se llegaen 1981 a 11,5. Ese tramo, que la falta de capacidadadquisitiva de nuestra población señala en esos ochoaños, constituye uno de los acontecimientos que jus-tifican este desorbitado mecanismo publicitario quese despliega sobre la clase médica argentina.

Al amparo de ganancias aseguradas, por losmecanismos indicados, las empresas multinacionalesen especial intentan recomponer esos valores, cono-ciendo el significado económico que ello acarreará yreconociendo en el médico a su agente directo paralograrlo.

En este campo la situación imperante noparece modificable en el corto plazo, sin embargo,estas empresas además de consolidar sus ganan-cias, como en verdad está sucediendo, se esfuerzanpor revertir esta tendencia del mercado. Uno de losmedios en uso para esta finalidad vuelve a ser pre-cisamente la publicidad y promoción incesante yagresiva.

Teniendo en cuenta las cifras y porcentajesexpresados con relación al negocio de los medica-mentos en la Argentina, es posible aceptar que en1980 los médicos argentinos estuvieron sometidos aestímulos publicitarios y promocionales que requirie-ron alrededor de quinientos millones de dólares paratales actividades. Así las empresas farmacéuticasgastaron en un año el mismo nivel de dólares que es


necesario para comprar el total de las turbinas delproyecto Yacyretá-Apipé. Esta comparación económi-ca pone claramente en evidencia la dimensión deeste aspecto del negocio del medicamento.

DOS PUNTUALIZACIONES MÁSYa hemos dejado establecido que las necesidades desalud, como las necesidades de medicamentos enparticular, no son atributos de personas aisladas, depacientes puros, desconectados de la historia cotidia-na y estructural.

Por eso también en el consumo de medica-mentos, como en todas las necesidades humanas, sehace necesario reconocerlas a partir del marco histó-rico social en el que se producen y en el ejercicio desus relaciones complejas con dicho marco.

En el consumo de medicamentos de estostiempos, la totalidad social en la que se produceimpregna esos requerimientos, y precisamente algenerarse ante tamaña desigualdad entre las necesi-dades de las clases trabajadoras y las apetencias dela industria farmacéutica amparada por un poder polí-tico que le es aliado, las relaciones de fuerza resul-tante ofrecen un panorama desalentador para el cum-plimiento de esas necesidades.

Este panorama queda evidenciado al seguir elconsumo per capita de medicamentos, tal como ya lodejamos dicho.

Con esas cifras se evidencia una vez más quela relación producción-consumo es una realidad com-pleja y articulada y de ninguna manera una relaciónsimple de causa a efecto.

También pueden actuar sobre ellas fuerzascontradictorias que influenciarán el sentido y ladimensión del vector social resultante.

En este caso y a pesar de la extensión de lacobertura para la adquisición de medicamentos queimplican las Obras Sociales, su nivel de cobertura ylas condiciones socio-económicas de la realidadargentina del comienzo de la década del 80 justificanese decrecimiento en el consumo por habitante.

De cualquier manera resulta interesante evi-denciar las fuerzas contradictorias que ejerceninfluencia sobre este consumo.

Así por ejemplo la denominada extensión de lacobertura juega favoreciendo el consumo de medica-mentos y, si eso fuere un indicador en favor de lasalud, puede representar tal incremento una eleva-ción de las condiciones de mayores posibilidadespara las clases necesitadas.

Tal vez sea por ello que precisamente alcanzarmayores niveles de cobertura en salud es una premi-sa preciada por los trabajadores argentinos, particu-larmente en estos años, donde la tendencia de la rea-lidad histórica muestra la declinación continua de esenivel de cobertura social.

Por otro lado esa extensión de la cobertura hasignificado una soberbia ampliación del mercadonacional del medicamento y con ello se cumple conalgunas de las exigencias esperadas para la acumu-lación de capital y ganancias de la industria farma-

céutica, y en esta acumulación es indiferente la con-dición de industria extranjera o nacional, porquecuando del incremento lucrativo se trata, ambas enti-dades resultan fieles al objetivo esencial de la socie-dad competitiva.

En esta contradicción tan evidente se pone enclaro la compleja relación de la realidad estructural enel campo de una de las necesidades de salud. Almismo tiempo deja en su seno innumerable cantidadde contradicciones internas, como ser, consumo demedicamentos versus no medicamentos; eficacia-ineficacia de determinados fármacos; subconsumo yganancias; publicidad y sobreconsumo; nuevasacciones de promoción y nuevos medicamentos, etc.

Al mismo tiempo surge de este ejemplo de lascondiciones dialécticas de la relación producción-consumo de medicamentos, más clara aún la condi-ción de necesidades sociales que tiene ese consumode fármacos. No se trata de una necesidad biológica,sino de una necesidad alimentada por un largo pro-ceso histórico de la salud-enfermedad, que comohemos dicho también, hunde sus raíces en la rela-ción de las clases sociales. Inclusive el médico,cuando receta, también se sumerge en la atmósferaconcreta de normas y acciones enmarcadas poresas clases sociales.

Por eso no es inútil acumular a las condicioneseconómicas de esta relación, las situaciones socia-les, políticas, ideológicas que la práctica del consumodel medicamento tiene. Pero esta acumulación debetener primordialmente en cuenta la determinacióndominante de la realidad económica de la producción,para no perder de vista al motor esencial de su gene-ración y desenvolvimiento.

Esta precisión conceptual nos parece de valor,porque si bien es cierto que debe reconocerse todoesfuerzo tendiente a crear mejores condiciones con-cretas para el consumo de medicamentos y de otrosbienes; por parte de las clases trabajadoras, valedecir disminuir el peso de las exigencias del capita-lismo tanto nacional como extranjero sobre la fuerzade trabajo, no debe olvidarse que tales objetivos sonsólo parciales y a veces anestesiantes. Lograr mejo-res niveles de consumo, aunque sea de medicamen-tos, es solo una conquista efímera si las condicionesbásicas de las relaciones sociales permanecen inal-teradas.

Por eso importa el concepto de determinacióndominante, en el sistema productivo, que incluye alde los medicamentos.

La contradicción ejemplificadora que hemosutilizado al comentar la extensión de la coberturapara medicamentos estará resuelta si tal extensión seproduce en el seno de unas relaciones sociales jus-tas y equitativas, por la transformación del esquemabásico de la producción social para Argentina, en esteo en otro año.

Seguramente que, dada esa situación, la reali-dad alcanzará nuevas interrelaciones y nuevas con-tradicciones. Pero eliminada la condición esencial dela sociedad competitiva y creada la relación solidaria


de una comunidad sin apetencias lucrativas, el mayorconsumo de medicamentos y otros bienes alcanzadimensión de verdadera conquista social.

De la otra forma solo es una ilusión que lasociedad competitiva suele conceder, primero paraque nada cambie y segundo, lo que es más trágico,para acrecentar sus ganancias y consolidar su régi-men histórico.

La otra puntualización se refiere a un problemainterno del consumo de medicamentos. Hace a laconvalidación de la eficacia-ineficacia de los reme-dios recetados por los médicos argentinos.

Veamos, con nombres propios, cuáles han sidolos veinte medicamentos más recetados en 1980, consus valores en dólares, dentro del llamado mercadoético:

Producto Laboratorio ValoresPorcentuales

En miles de sobre elu$s total de ventas

Total — 1.914.382 100,00

Trifacilina Bagó 26.073 1,36Hydergina Sandoz 19.387 1,01Lexotanil Roche 18.274 0,96Pantomicina Abbott 17.443 0,91Tagamet SKF 16.205 0,85Amoxidal Roemmers 14.316 0,75Atiansil Roemmers 13.454 0,70Sermion Montedison 13.202 0,69Stugeron J. and Johnson 12.526 0,65Voltaren Geigy 12.223 0,64Bactrin Roche 12.219 0,64Sibelinn J. and Johnson 11.791 0,62Gentamina SHC 11.699 0,61Buscapina Compositum Boehring 11.596 0,60Aldomet MSD 11.451 0,60Trapax Wyeth 11.321 0,59Venoruton Ciba 11.344 0,59Bil 13 Bagó 10.051 0,52Novalgina Hoechst 9.804 0,51Inderal ICI 9.434 0,49

Estos 20 medicamentos cubren el 14,30 % deltotal de la venta del año 1980.

Sin entrar en la órbita intelectual de la críticaparcial y superficial de la medicalización de la socie-dad (I. Illich) resulta conveniente observar esta listaporque en ella están expresadas las tendencias deesas fuerzas predominantes para tal consumo.

En ella puede verse la predominancia porcen-tual de los antibióticos justificando una conducta tera-péutica que la industria se ha encargado de determi-nar. Tal vez aquí sea necesario remarcar la cantidadimportante de observaciones sobre esta reconocidasobreprescripción, que además de constituir un hábi-to de la profesión médica argentina, es una conse-cuencia que la promoción y publicidad de esa indus-tria busca e influye con su presión cotidiana.

En este rubro del consumo mayoritario, hayargumentos técnico-científicos suficientes parademostrar la exageración de ese consumo, así comoel acentuado nivel de ineficacia de su utilización, pre-cisamente por la inoportunidad de su indicación.

En segundo término, remarquemos que enesta lista de los 20 medicamentos más vendidos apa-recen cuatro vasodilatadores cerebrales. Entre losdiez primeros, hay tres de esos vasodilatadores.

Los cuatro vasodilatadores cerebrales indica-dos le costaron a los pacientes a quienes se les pres-cribió, casi 57 millones de dólares.

Todos los especialistas del mundo saben de laineficacia (incapacidad de solución para el logro de losobjetivos) y la de ineficiencia (al menos en la relacióncosto-beneficio) de estos productos frente a los cua-dros nosológicos donde especialmente se indican.

Los estudios desinteresados económicamente,que sobre este particular se han efectuado, ratificanaquello que cotidianamente los médicos vemos conestos medicamentos.

Las empresas farmacéuticas, en este casopara los cuatro remedios indicados, empresas extran-jeras, conocen estas realidades y el fracaso constan-te de su uso. Sin embargo la artillería promocional ypublicitaria no tiene barreras. Nadie la controla ni leindica los límites que permiten evidenciar esos resul-tados constantemente repetidos.

La eficacia de sus métodos de venta está a lavista y la industria farmacéutica extranjera consiguecon sus métodos colocar cuatro de estos cuestiona-dos medicamentos, dentro de los veinte más vendi-dos en el país.

Este ejemplo del consumo argentino de 1980brinda la reconocida complejidad de las situacionespor las que se expresan las relaciones sociales denuestro tejido comunitario, pero pone en evidenciauna vez más, la significación de la sobredetermina-ción que las fuerzas productivas ejercen sobre dichasrelaciones.

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39. Idem 158.

Existen pocas dudas de que la epidemiología debejugar un rol principal en la formulación de la políticasanitaria. Un cierto número de factores, sin embargo,limita su influencia: a) las insuficiencias en las profe-siones de salud y en la sociedad para comprender laprimacía de la prevención, b) la renuencia a aceptarla validez de los descubrimientos epidemiológicos yc) el poder de los intereses privados. Estos factorespueden actuar individualmente, o, más a menudo, enforma conjunta.

Una gran cantidad de alabanzas se dedican ala prevención; en la actualidad, la sociedad hace rela-tivamente poco por ella. En 1977 el total del gastonacional en salud en los EEUU fue de 162 mil millo-nes de dólares, o el 8,8 % del Producto NacionalBruto. Casi la totalidad de este gasto se dedicó aatención médica; un 5 % fue gastado en investigacióny construcción de instalaciones médicas, mientrassólo el 2 % se gastó en actividades de salud públicadel gobierno1.

Este grave desequilibrio refleja la orientacióncasi completamente terapéutica de las profesionesmédicas y paramédicas, cuyas actitudes se alinean,con relativamente raras excepciones, desde una claraindiferencia hasta una abierta hostilidad hacia la epi-demiología, la medicina preventiva y la salud pública.

La incapacidad para apreciar la primacía de laprevención no se limita a las profesiones de salud.Desafortunadamente es compartida por el público engeneral que gasta grandes sumas en servicios cura-tivos, construyendo grandes complejos —los centrosmédicos urbanos— como monumentos a su creenciaen la importancia del tratamiento. Se han construidonuevos hospitales en cada rincón de la tierra comosímbolos secundarios de esta fe.

Grandes ejércitos de trabajadores médicossatisfacen la demanda de atención médica. Los héro-es públicos, endiosados en libros, revistas, películas

y programas de televisión, son los cirujanos y otrosclínicos que realizan milagrosas curas en las instala-ciones hospitalarias. Aquellos que detentan el poderen los asuntos de salud son generalmente los jefesde los servicios clínicos, los representantes de lassociedades médicas, los directores de hospitales, losadministradores de programas de atención médica.

Si sometemos a análisis crítico este punto devista fervientemente apoyado por el público respectoa la atención médica, estamos obligados a presentarconclusiones más calificadas. La relevancia de laatención médica para la salud pública está determina-da fundamentalmente por su impacto sobre la morta-lidad y morbilidad. Cien años atrás la atención médi-ca era ampliamente inefectiva en estos términos, y lamayoría del progreso subsiguiente en la disminuciónde la enfermedad y la muerte surgió de la actuaciónde otros factores.

Enfermedades infecciosasSegún el censo de mortalidad de 1850, aproximada-mente tres quintos de todas las muertes en los EEUUeran causadas por enfermedades infecciosas, inclu-yendo (en orden de importancia) tuberculosis, disen-tería y diarrea, cólera, malaria, fiebre tifoidea, neumo-nía, difteria, escarlatina, meningitis, tos convulsa,sarampión, erisipelas y viruela. Como afirma Smillie,la mayor proporción de estas muertes se debía a “fac-tores desfavorables del medio ambiente, aguas con-taminadas, sistemas indescriptibles de eliminación deexcretas, hacinamiento, con condiciones de viviendavergonzosas, leche mala, comida mala, moscas pormillones, alimentación escasa, largas horas de sobre-trabajo y gran ignorancia y descuido”2.

El cólera, la disentería y la diarrea, y la fiebretifoidea desaparecieron principalmente como resulta-do de medidas de control del medio ambiente dirigi-das al agua, la leche y al suministro de alimentos. La

La Epidemiología como guíapara la Política de Salud *

Milton Terris **

* Traducido de “Epidemiology as a guide to health policy”. Annual Review of Public Health 1980; 1: 323-44.** Profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Comunitaria, New York Medical College.


diarrea infantil sucumbió gracias a estas medidas decontrol del medio ambiente, al desarrollo de clínicasinfantiles independientes de los servicios de atenciónmédica, a la educación sanitaria y a la extensión de laatención médica para incluir atención preventiva delniño sano.

La declinación de la malaria fue fundamental-mente un fenómeno social, causado, como Smillieseñala por “una transición desde condiciones pione-ras a un cultivo de la tierra mejorado, mejor aloja-miento rural, más ganado, mejor drenaje de los sue-los, transporte rápido, sustitución del molino de laaldea y su estanque por una molienda centralizada, ytodos los demás componentes de una civilizaciónadelantada”. En años más recientes, la malaria hasido expulsada de sus últimos reductos por medidasplanificadas de control ambiental.

La difteria, la varicela, la tos convulsa y elsarampión han sido controlados por programas públi-cos de inmunización. La Neumonía, la escarlatina, lameningitis y la erisipela pueden haber retrocedido porcambios sociales de largo término incluyendo la mejo-ra de la vivienda con una consiguiente declinación delhacinamiento. La intervención médica comienza a serefectiva solo con el uso profiláctico y terapéutico deantibióticos durante las décadas pasadas.

La tuberculosis ha declinado fundamentalmen-te debido a la elevación del nivel de vida, ayudada pormedidas de control de salud pública tales como aisla-miento y programas de detección de casos. Aquí laatención médica cumple una función preventiva ais-lando a las personas infectadas en los hospitalespara tuberculosos. Más recientemente, el tratamientocon nuevas drogas ha capacitado a la atención médi-ca para ser más eficaz en la reducción de la infección,la morbilidad y la mortalidad.

El tratamiento de la sífilis con drogas efectivas,ha jugado un rol muy importante para controlar lainfección y por lo tanto prevenir la diseminación de laenfermedad y reducir la mortalidad y morbilidad. Porotro lado, la atención médica probó ser ampliamentemenos eficaz para enfrentar el tétano y la poliomieli-tis, enfermedades que están siendo virtualmente eli-minadas por programas de inmunización de saludpública. La fiebre puerperal fue controlada inicialmen-te mediante al control del medio ambiente hospitala-rio; este fue al factor preponderante junto con al esta-blecimiento de clínicas públicas de salud prenatal y lamejora de la atención obstétrica, en la reducción de lamortalidad materna.

En resumen, pues, las fuerzas principales queactuaron para bajar la morbilidad y mortalidad prove-niente de enfermedades infecciosas durante los últi-mos 100 años han sido los cambios económicos ysociales, las medidas de control del medio ambiente,la inmunización, la educación sanitaria y otras activi-dades de salud pública. La atención médica por símisma ha jugado un rol secundario, limitado en sumayor parte a dos funciones principales: el alivio delsufrimiento, una notable contribución de la atenciónmédica para todas las enfermedades, y que no puede

ser sobrevaluado en cualquier consideración de larelevancia de la atención médica para la salud de lapoblación y la reducción de la severidad de la enfer-medad a través de medidas de apoyo, una funciónque la atención médica realiza con éxito diversosobre enfermedades específicas. Fue sólo durantelas ultimas décadas que el advenimiento de nuevosagentes quimioterapéuticos y antibióticos ha capaci-tado a la atención médica para superar estas funcio-nes y realizar una mayor contribución para la salud dela población mediante el tratamiento definitivo y lacuración de las enfermedades infecciosas.

Enfermedades no infecciosasCuando dirigimos nuestra atención a las enfermeda-des no infecciosas, encontramos considerablementemenos éxito en la reducción de la mortalidad y morbi-lidad, con dos áreas de excepción importantes: a) lasenfermedades por deficiencia nutricional, incluyendoescorbuto, raquitismo, pelagra, bocio endémico yotras, que han sido ampliamente eliminadas enEEUU y otros países industrializados mejorando losniveles de vida y mediante el enriquecimiento y lasuplementación de la alimentación, y la educaciónsanitaria de la población; b) las enfermedades ocupa-cionales, que han sido sustancialmente reducidas porel desarrollo de programas de salud pública y la utili-zación de leyes compensatorias para el obrero, paraproporcionar un estímulo a la prevención.

La atención médica ha comenzado a ser cadavez más eficaz para la reducción de la morbimortali-dad por traumatismos, ya sea debido a accidentes oviolencia. Sin embargo los accidentes siguen siendouna causa importante de muerte. La inmensa matan-za a través de las dos grandes guerras mundiales esun triste recordatorio de que la única respuesta defi-nitiva para el control de los traumatismos se relacionacon los medios sociales de prevención.

La intervención quirúrgica tiene un incuestiona-ble valor para una variedad de enfermedades queincluye, entre otras, hipertiroidismo, úlcera péptica,apendicitis, colecistitis, y colelitiasis, hernia y hemo-rroides.

La terapia de sustitución ha reducido la morta-lidad y morbilidad por enfermedades como la diabe-tes mellitus, el hipotiroidismo, la enfermedad deAddison y la anemia perniciosa. La diabetes mellitus,sin embargo, sigue siendo una importante causa demuerte en los EEUU.

El valor de la terapia para el cáncer varía conrespecto a la localización, tipo histológico y estado deevolución de la enfermedad; el cáncer sigue siendo lasegunda causa de muerte en los EEUU.

La eficacia del tratamiento varía para otrasimportantes causas de enfermedad. En asma y otrasenfermedades alérgicas, el enfoque más valioso esprevenir el contacto con antígenos, aunque la terapiade desensibilización puede ser útil cuando es imposi-ble evitar tal contacto; sin embargo, no hay una curareal. La úlcera péptica, la gota y la epilepsia sonenfermedades crónicas en las cuales el tratamiento

3La Epidemiología como guía para la Política de Salud

de ataques agudos debe ser seguido por terapia pre-ventiva destinada a reducir el número y severidad delas recurrencias.

A pesar de la declinación de la enfermedad delcorazón de etiología sifilítica y reumática, y de la con-tribución de la cirugía para corregir ciertos defectoscardíacos congénitos y producidos por el reumatismo,la enfermedad del corazón sigue siendo la causa prin-cipal de enfermedad y muerte. El tratamiento de laenfermedad coronaria permanece siendo sólo mode-radamente efectivo a pesar de los dramáticos avancesen el tratamiento de los corazones afectados.

No existe todavía disponible una terapia efecti-va para problemas mayores como artritis, enferme-dad cerebrovascular y bronquitis crónica. El trata-miento preventivo con litio ha probado ser efectivopara limitar la recurrencia de la psicosis maníaco-depresiva. No existe cura, sin embargo, para la esqui-zofrenia.

Esta revisión, necesariamente breve indica quela contribución de la atención médica para mitigar elpeso de las enfermedades no infecciosas es sustan-cial pero limitada; aunque curativa para algunas, essolamente parcialmente efectiva en la mayoría deestas enfermedades. La debilidad es ampliamenteinherente a la atención médica ya que cuando loscambios patológicos han alcanzado el estadio en elcual producen síntomas que requieren tratamiento,las posibilidades de revertir la situación quizás handejado de existir.

Como en las enfermedades infecciosas, elmayor potencial para mejorar la salud de la poblaciónse relaciona con la prevención. La exactitud de estaafirmación se hace evidente si tomamos en cuentaestos hechos: la eliminación de enfermedades pordeficiencia nutricional y el control de las enfermeda-des ocupacionales, el éxito de la epidemiología y lasalud pública para disminuir la prevalencia de cariesdentales por fluoridación, y las significativas y conti-nuas contribuciones de la epidemiología para unamejor comprensión de las causas y medios de preven-ción de las principales enfermedades no infecciosas.

La segunda revolución epidemiológicaDurante las últimas décadas, se han realizado enor-mes avances a partir de estudios epidemiológicos decáncer, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovas-cular y otras enfermedades no infecciosas importan-tes. Los epidemiólogos han forjado efectivas armasde control, armas que ahora deben ser esgrimidaspor los departamentos de salud y dirigidas a nuestrosobjetivos tradicionales de prevenir la enfermedad, laincapacidad y la muerte. La significación de esasramas puede ser comprendida revisando su impactopotencial sobre las principales causas de muerte.

La principal causa de muerte —enfermedad delcorazón— responde del 38 % de todas las muertes.El noventa por ciento de las muertes cardíacas son elresultado de enfermedad isquémica del corazón. Lainvestigación epidemiológica ha identificado tres prin-cipales factores de riesgo —colesterol sérico alto,

hipertensión y hábito de fumar— que incrementan lastasas de incidencia y mortalidad de la enfermedadisquémica del corazón. Los estudios epidemiológicoshan mostrado también que cada uno de estos facto-res es susceptible de cambios: por ejemplo el coles-terol sérico puede ser disminuido por la sustitución deuna dieta de ácidos grasos no saturados, la presiónsanguínea alta puede ser controlada por drogas apro-piadas y el hábito de fumar puede ser reducido gra-cias al impacto de conocimiento adecuado. Estamosalcanzando la etapa final del período de investigacióny el comienzo del tiempo para la acción de los depar-tamentos de salud locales, estatales y federales.

El cáncer responde por el 18 % de todas lasmuertes, muchas de las cuales todavía no puedenser prevenidas. Para algunos tipos de cáncer, sinembargo, se ha logrado un progreso considerable através de la investigación epidemiológica. Sabemosque el hábito de fumar produce cáncer de pulmón,boca, faringe y laringe. Y hay evidencia creciente deque el consumo del alcohol está relacionado a cáncerde boca, faringe, esófago, laringe e hígado. La impor-tancia del papel de los rayos X y otras fuentes deradiación en la etiología de la leucemia y otras formasde cáncer ha sido demostrada, y los efectos de unavariedad de carcinógenos industriales ha sido com-probada. Se han desarrollado métodos efectivos descreening para el cáncer de mama y el cervical.

Las enfermedades cerebrovasculares, quesuman el 11 % de todas las muertes y constituyen latercera causa de muerte, eran completamente no pre-venibles 25 años atrás. Ahora sabemos que la inci-dencia de tales enfermedades —causadas funda-mentalmente por hipertensión y arterioesclerosis—puede ser reducida significativamente mediante trata-miento a largo término de la hipertensión y presumi-blemente también mediante la prevención de la arte-rioesclerosis.

Los accidentes constituyen una causa de mor-talidad particularmente trágica porque a menudoafectan a niños y personas jóvenes. En realidadconstituyen la principal causa de muerte por debajode los 35 años de edad. Para todas las edades, seubican en el cuarto lugar de importancia, si la aten-ción que se les otorga estuviera relacionada con susignificación para la salud de la nación deberían,indudablemente, ser retirados de la lista de las princi-pales causas de muerte. La investigación epidemioló-gica ha profundizado nuestra comprensión respectoal huésped, agente, y factores ambientales involucra-dos en diferentes tipos de accidentes, e indicado lasmedidas preventivas que pueden ser utilizadas. Unimportante hallazgo puede ser citado como ejemplo:el descubrimiento de niveles altos de alcohol en san-gre en el 50 % de los conductores responsables deaccidentes automovilísticos con resultados fatales.Las implicaciones de este hallazgo con claras, peroefectivas acciones de salud pública tienen todavíaque ser tomadas en los EEUU.

La influenza y la neumonía, quintas en impor-tancia, continúan en declinación, presumiblemente


por el uso de vacunas contra la influenza para indivi-duos de alto riesgo y por las mejoras en la terapia conantibióticos.

La bronquitis, enfisema y otras enfermedadespulmonares crónicas obstructivas —en sexto lugarentre las causas de muerte— resultan fundamental-mente del hábito de fumar y de la polución del aire. Lamayoría de estas muertes podrían indudablementeser prevenidas por acciones efectivas de salud públi-ca contra estos agentes. Por otro lado no puedeesperarse una significativa declinación en la tasa demortalidad por diabetes mellitus, que está en séptimolugar en la lista, con el conocimiento y los métodosdisponibles actualmente.

La cirrosis hepática, que no apareció entre lasdiez principales causas de muerte en 1965, fue ladécima causa en 1969 y ha sido la octava desde1973. Este rápido aumento entre las causas de mor-talidad ha sido mostrado por los epidemiólogos comouna función del consumo de alcohol. En la medida enque aumenta el consumo de alcohol en la población,también aumenta el índice de mortalidad por cirrosis,y cuando el consumo cae, lo mismo sucede con latasa de mortalidad.

La arterioesclerosis figura novena en la lista, yes prevenible mediante las mismas medidas recomen-dadas para la enfermedad isquémica del corazón. Laúltima es distocias y traumatismos del parto, y otrascausas de mortalidad en la temprana infancia, quehan continuado disminuyendo, presumiblemente porla mejora de las prácticas obstétricas y pediátricas.

A medida que se revisan las diez principalescausas de muerte, y los tratamientos para su controlque los profesionales han diseñado para nosotros,resulta evidente que grandes declinaciones de lamortalidad no son sólo posibles sino inevitables, envirtud de ataques decididos de la salud pública sobrelas causas de muerte vulnerables. Sin embargo,poderosas barreras obstruyen el camino.

Obstáculos “científicos” para la política de saludEntre los obstáculos que se presentan a la epidemiolo-gía para actuar como una guía de la política de salud,se encuentran los puntos de vista de los clínicos queno desean aceptar la validez de los descubrimientosepidemiológicos. A comienzos de siglo, por ejemplo,cuando el Departamento de Salud de la Ciudad deNueva York declaró que la tuberculosis era una enfer-medad trasmisible y propuso una serie de medidaspara prevenir su contagio, la Junta Médica delDispensario Alemán del WestSide adoptó resolucionesreferidas a que la declaración de la tuberculosis comoenfermedad contagiosa “no es enteramente correcta yno es la opinión de muchos clínicos distinguidos”3.

Uno de los principales obstáculos para la acep-tación de los hallazgos epidemiológicos por parte delos clínicos se relaciona con al carácter de la eviden-cia. Esto fue verdad durante la primera revolución epi-demiológica, el control de las enfermedades infeccio-sas, y lo es nuevamente ahora, durante la segunda,cuando el problema se relaciona con las enfermeda-

des no infecciosas. A mediados del siglo XIX, JohnSnow llegó a conclusiones extremadamente segurasrespecto a la etiología y prevención del cólera median-te la utilización de evidencia “meramente estadística”(que constituye el término de menosprecio para la epi-demiología por parte de clínicos y legos, es decir elestudio de la enfermedad en grupos humanos depoblación); solo más tarde hubo confirmación por laasí llamada ciencia real, es decir el estudio de la enfer-medad en ratas, ratones y cobayos. El experimentonatural de Snow en el mundo real de Londres tuvo queser validado más de un cuarto de siglo después porexperimentos llevados a cabo en laboratorios.

Y lo mismo sucede hoy. Los epidemiólogos hanllegado a conclusiones notablemente seguras sobrela etiología y prevención de múltiples enfermedades,tales como cáncer de pulmón, enfermedad cardíacaisquémica y enfermedad cerebrovascular, muchoantes de que los científicos de laboratorio tenganéxito en descubrir los mecanismos patológicos preci-sos que se encuentran involucrados. Puesto que,como en la época de John Snow, la última informa-ción todavía no está disponible, los epidemiólogos tie-nen dificultades para obtener la aceptación de susconclusiones científicas y sus recomendaciones parala acción preventiva. La controversia sobre el cáncerde pulmón es tal vez el ejemplo más dramático de lasluchas que los epidemiólogos han tenido que des-arrollar para superar ese obstáculo.

Intereses creados y política de saludA menudo es verdad que las así llamadas objecionescientíficas frente a los hallazgos epidemiológicos reci-ben un poderoso apoyo de intereses privados compro-metidos en gran medida con el posible uso de taleshallazgos como una guía para la política de salud. En1897, cuando la Junta de Salud de la ciudad de NuevaYork convirtió a la tuberculosis en enfermedad notifica-ble, la profesión médica condenó la acción —no sololas sociedades médicas del condado de Nueva York ydel condado de Kings sino también la Academia deMedicina de Nueva York se opusieron oficialmente—.El Medical Record reaccionó con un editorial que afir-maba, “lo realmente odioso de esta reforma al códigosanitario es su carácter ofensivamente dictatorial ydesafiadoramente obligatorio... La profesión como untodo ha considerado con ojos celosos, los abusos dela Junta ante privilegios anteriormente bien reconoci-dos de los médicos”. En un editorial posterior, las obje-ciones fueron más explícitas:

“No hay objeción en informar los casos pulmo-nares para propósitos estadísticos... Sin embargo, lafunción extraordinaria asumida por la Junta resultaominosa y amenazante —el deseo de asumir el con-trol oficial de los casos después de haber sido repor-tados, y no sólo esto, por medio de edictos bacterio-lógicos alarmantes interferir con el médico en el diag-nóstico y tratamiento del paciente, y además, por lacreación de una sospecha pública de su ignorancia,privarlo posiblemente de uno de los medios de legíti-ma subsistencia—”3.


En nuestros días, tal vez el más evidente ejem-plo de intereses privados que intentan impedir laaceptación de hechos epidemiológicos es el estable-cimiento del Comité de Investigación de la Industriadel Tabaco. La historia de la salud ocupacional estárepleta de tales casos. Estas actividades no se detie-nen en el nivel científico: las industrias poderosas yotros intereses privados son capaces de ejercitar con-siderable influencia para prevenir que la epidemiolo-gía cumpla su rol como guía de las políticas de saludgubernamentales.

El único antídoto contra su poder es una comu-nidad informada y movilizada. Como escribióHermann Bigss en el Monthly Bulletin delDepartamento de Salud de la ciudad de Nueva York,aproximadamente una década después de su victoriaen la campaña contra la tuberculosis:

“La enfermedad es ampliamente un mal extirpa-ble. Continúa afligiendo a la humanidad, no solo debi-do a un incompleto conocimiento de sus causas y lafalta de higiene individual y pública adecuada, sinotambién a que es extensivamente fomentada por con-diciones industriales y económicas duras y por vivien-das miserables en comunidades congestionadas.Estas condiciones y consecuentemente las enferme-dades que surgen de ellas, pueden ser extirpadas poruna mejor organización social. Ningún deber de lasociedad, actuando a través de sus agencias guber-namentales, es superior a esta obligación de atacarlas causas de enfermedad removibles. El deber deliderar este ataque y concientizar a la opinión públicasobre el hecho de que la comunidad puede comprarsu propia protección de salud corresponde a todos losindividuos, organizaciones y personal de salud intere-sados en los movimientos de Salud Pública. La nece-sidad de la provisión de más y mejores instalacionespara la protección de la salud debe provenir en últimoanálisis de la educación de la opinión pública demanera que la comunidad comprenda vívidamentetanto sus necesidades como sus poderes”3.

Obstáculos ideológicos a la política sanitariaEs obvio que la segunda revolución epidemiológica,al igual que la primera requerirá acciones guberna-mentales de diferente tipo dirigidas a proteger lasalud del público. Una de tales acciones es la imposi-ción de barreras financieras frente al tabaco, al alco-hol y otras substancias perjudiciales.

Quizás la más frecuente e importante preguntaque se formula sobre dicha acción se refiere a suefecto sobre las libertades civiles. ¿No es éste otroejemplo de actitud de “Hermano Mayor”, de interfe-rencia gubernamental en la libertad personal y lalibertad de los individuos para hacer con sus vidas loque deseen?

La respuesta a esta pregunta tiene ciertonúmero de facetas. Una es que el individuo tendrálibertad de elección. Si realmente quiere fumar obeber, nadie se lo impedirá. Puede pensarlo dosveces antes de gastar más dinero en este tipo decosas, pero solo dependerá de él si las compra o no.

Otro aspecto se relaciona con el hecho de que,cuando las compañías petroleras incrementan fuerte-mente el precio de la gasolina, nadie levanta la cues-tión de las libertades civiles o la palpable interferenciacon la libertad de los individuos para hacer lo quequieran con sus coches, sus fines de semana o susvidas. Aún más serio es el actual incremento sin pre-cedentes en el precio de la comida y otros artículosde primera necesidad, que amenaza la libertad deelección tanto como la salud del pueblo de este país,si no de todo el pueblo, al menos de aquellos en cir-cunstancias pobres o moderadas. Todavía no se pro-testó contra este aumento sobre la base de su inter-ferencia con la libertad de los individuos, aún cuandoestuvo causado en gran medida por la política delgobierno federal, que ha sido incapaz de tomar medi-das efectivas contra la inflación.

Debemos entonces plantear la pregunta: ¿Quéinflación y con qué propósito? ¿Nuestra libertad comopueblo soberano para defendernos del cáncer de pul-món y otros, de la bronquitis crónica, del enfisemapulmonar y de la enfermedad coronaria, y de tenerliteralmente millones de vidas castigadas por la enfer-medad, la incapacidad y la muerte? ¿O la libertad delas compañías de tabaco, entre otras, para continuarrealizando ganancias sobre los cuerpos de sus vícti-mas? Estas víctimas no son una abstracción.Probablemente ninguna persona que lea este artícu-lo habrá dejado de tener algún pariente cercano oamigo que haya muerto innecesariamente y demasia-do temprano, a menudo en la flor de la vida, comoresultado del hábito de fumar.

Si permitimos que esta situación continúe,dando libertad a las compañías de tabaco y a otras,para que difundan su mensaje mientras rechazan laintervención con la excusa de la libertad, seremoscómplices de las consecuencias letales. Además,estaremos traicionando la tradición de la salud públi-ca, una tradición que destruyó la libertad de las com-pañías de agua para vender agua contaminada, queprohibió a los granjeros y distribuidores la venta deleche no pasteurizada, y que incluso convirtió en obli-gación para los niños la vacuna contra la viruela.

Nuestros predecesores en la salud públicadejaron de lado la libertad individual no sólo de tenerviruela, sino también de enfermarse de cólera, fiebretifoidea y otras enfermedades difundidas por el aguay la leche. Lo hicieron privando a los individuos de sulibertad para beber agua contaminada y gustar laleche natural que, como todos sabían en aquellosdías, era mucho más sabrosa que el producto pasteu-rizado. Necesitamos actuar en nuestro propio tiempocon la visión y el coraje que los primeros trabajadoresde la salud pública demostraron cuando establecie-ron una libertad más grande. La libertad de gozar dela salud y la vida, como una obligación fundamentaldel gobierno.

El enfoque del estilo de vidapara la política de saludUn resultado de las presiones de intereses privados,


y de los obstáculos ideológicos creados por esos inte-reses, es el desarrollo de un enfoque para la políticade salud que, esencialmente, afirma que no se nece-sita política de salud.

El economista Víctor Fuchs, por ejemplo, tomala posición razonable de que la prevención de laenfermedad es más importante que la atencién médi-ca para la salud, pero lleva el argumento aún máslejos en términos de su filosofía:

“El énfasis sobre la responsabilidad socialpuede aumentar la seguridad, pero puede ser laseguridad de un zoológico —comprada a expensasde la libertad—... El mayor potencial actual paramejorar la salud del pueblo norteamericano debeencontrarse en lo que ellos hacen y lo que no hacen,para y por ellos mismos. Las decisiones individualessobre dieta, ejercicio y hábito de fumar son de críticaimportancia, y las decisiones colectivas relacionadascon la polución y otros aspectos del medio ambiente,también son relevantes”4.

Para Fuchs, las decisiones individuales son deimportancia crítica; las decisiones sociales son “tam-bién relevantes” pero limitadas a problemas talescomo la polución.

Fuchs utiliza el término “estilo de vida” paradescribir lo que considera como el más importantedeterminante de la salud y la enfermedad. Tal vez elejemplo más ampliamente conocido de enfoque deestilo de vida es el informe escrito por Mark Lalonde,el anterior ministro canadiense de Salud y Bienestar.En un interesante intento por ampliar las bases teóri-cas y prácticas de la salud pública en Canadá,Lalonde propone que el área de la salud debe serabierta en cuatro elementos: biología humana, medioambiente, estilo de vida y organización de la atenciénmédica. Después de revisar los principales proble-mas de salud de Canadá concluye que, además delsistema de atención médica y el problema colectivodel medio ambiente, “debe aceptarse la culpa indivi-dual para muchos de los efectos deletéreos sobre lasalud de los respectivos estilos de vida. La vidasedentaria, el hábito de fumar, la sobrealimentación,la conducción bajo estímulo alcohólico, el abuso dedrogas y el no uso de cinturones de seguridad, figu-ran entre las muchas contribuciones a la enfermedadfísica y mental sobre las cuales los individuos debenaceptar alguna responsabilidad y en relación a lascuales deberían tratar de corregirse”5.

La mayor debilidad de este enfoque es queconcibe los estilos de vida individuales como si exis-tieran en un vacío. La sociedad no tiene nada que veren el asunto. Además, la sociedad no tiene ningunaresponsabilidad; como afirma Lalonde “debe aceptar-se la culpa individual” o como dice Fuchs cerrando sulibro, “el mayor potencial para mejorar la salud serelaciona con lo que las personas hacen y no hacenpara y por sí mismos. La elección es nuestra”4. Porello Fuchs tiene mucho que recomendar sobre laorganización social de la atención médica, pero nadasobre medidas sociales para cambiar estilos de vida.Lalonde tiene una larga lista de recomendaciones

para influenciar estilos de vida, pero parecen consis-tir ampliamente en moderados programas de educa-ción sanitaria, y unas pocas propuestas regulatoriasmuy débiles.

En realidad, esta falta de un programa paramedidas sociales efectivas es inevitable dada la fun-damental ideología del enfoque sobre el estilo devida. Esta ideología que pone el acento sobre la culpade los individuos y por consiguiente libera de respon-sabilidad a la sociedad, ha logrado una buena dosisde popularidad en los años recientes entre aquellosque aconsejan un “descuido benevolente” de los pro-blemas de pobreza. En una refutación cuidadosa-mente razonada de estos puntos de vista, WilliamRyan las caracteriza como “Culpar a la Víctima”6.

La técnica de “culpar a la víctima” no es nuevaen la sociedad norteamericana, y simplemente se havuelto más sofisticada. La salud pública en nuestropaís ha sido estorbada por diferentes versiones delenfoque de estilos de vida desde sus primeroscomienzos. Hablando en la Legislatura del Estado deNueva York en 1865, Stephen Smith señalaba que laprimera entre las causas señaladas de la alta morta-lidad en la ciudad de Nueva York era la gran inmigra-ción extranjera. El consideraba que los inmigranteseran víctimas propiciatorias, y los defendía del infor-me del Inspector de la Ciudad en 1860:

“La mayoría de los niños que llegan a esta ciu-dad desde puertos extranjeros, si bien sufriendo losefectos de un prolongado viaje, malos alojamientos ypeor comida, no traen ninguna enfermedad determi-nada más allá de aquellas que, con adecuada aten-ción, alimento y aire saludable, pueden ser fácilmen-te superadas. Las causas de esta excesiva mortali-dad deben ser buscadas en esta ciudad, y son fácil-mente relacionables con las miserables habitacionesen las cuales padres e hijos están obligados a habi-tar; en los angostos callejones, las casas de aloja-miento, con sus cientos de ocupantes, donde cadauno cocina, come y duerme en una sola habitación,sin luz o ventilación, rodeados por la suciedad, unaatmósfera pestilente, fétida y mortífera, con nadiepara consolarlos o aconsejarlos, o para prestarlesayuda cuando la enfermedad los ataca”7.

Culpar a la víctima es tan injustificado hoycomo hace 120 años. Es difícil aceptar la idea quefumar en un asunto individual cuando es bien conoci-da que la propaganda de los cigarrillos que cuestamás de 300 millones de dólares por año, transformóel hábito de fumar de una adicción menor a unaimportante; que el mercado femenino fue desarrolla-do por una propaganda cuidadosamente diseñada, yque el mercado juvenil fue el siguiente en ser abiertopor una campaña sistemática dirigida a los periódicoscolegiales y las revistas para jóvenes.

Las industrias de bebidas alcohólicas hanmejorado en gran medida las campañas propagan-dísticas de la industria del tabaco. El siguiente extrac-to muestra cómo los estilos de vida individuales soncreados. Proviene del The New York Times del 26 dediciembre de 1974:


“Las compañías de licores son igualmentegrandes clientes de la Colege Marketing andResearch Corporation... Una de las primeras activida-des de la Corporación es “organizar reuniones paraprobar licor en los “campus” universitarios. Se hicie-ron 400 el año pasado, siendo la mayor para 4.000personas, y una en el Estado de Florida, donde sólose sirvió un “Mexican Sunrise” con tequila JoséCuervo... La Corporación está extendiendo estas reu-niones de prueba a los complejos de departamentosy a la Cámara Junior de Comercio, lo que aumenta suamplitud demográfica pasando de jóvenes entre 18 y24 años a los que se ubican entre 18 y 34”8.

Si el consumo de alcohol es simplemente unasunto de elección individual, es difícil explicar elhecho que en Gran Bretaña las mayores tasas demuerte por cirrosis hepática se produzcan en la clasesocial 1, la clase más rica, mientras en los EstadosUnidos las tasas más altas se encuentran en el grupomás pobre, los trabajadores no calificados de la clasesocial 5.

Los estilos de vida individuales no puedenexplicar por qué la adicción a las drogas en los EEUUestá ampliamente confinada a los barrios bajos y alos ghetos en los que habitan los grupos minoritarios.O por qué los hombres negros tienen menos infartosde miocardio que los blancos. O por qué diferentestipos de accidentes tienen tan netas divisiones y dife-rentes tasas de ocurrencia en diferentes segmentosde la población.

El problema con el enfoque del estilo de vidaes que tiende a desconocer la epidemiología, dadoque reduce todo a un singular factor o hábito y su usoo no uso; no se otorga ninguna atención a las otrasvariables en el medio ambiente social que afectandicho uso. Tal vez esto refleja una reacción auto-pro-tectora, porque la maquinaria social requerida paracambiar las variables significativas es difícil de lograr.Las industrias cuyos intereses son amenazados porprogramas preventivos tienen grandes recursosfinancieros disponibles para bloquear la accióngubernamental efectiva. Sin embargo, esa acciónpuede y debe ser realizada en interés de la salud dela población porque eventualmente el público com-prenderá y la demandará.

UNA POLÍTICA DE SALUDBASADA EN LA EPIDEMIOLOGÍASi la epidemiología es utilizada como una guía para lapolítica de salud, esta última deberá estar basada enla primacía de la prevención. Como representativosdel público, los departamentos de salud tendráncomo principal objetivo el desarrollo de programaspara prevenir las principales causas de muerte. Losprogramas tendrán tres componentes básicos:Protección del medio ambiente, detección de casos yeducación sanitaria. Excepto para inmunización,estos son los principales enfoques utilizados efectiva-mente en las campañas contra las enfermedadestrasmisibles durante la primera revolución epidemio-lógica. Es solo el contenido lo que será diferente.

Control del medio ambienteDurante la primera revolución epidemiológica, el con-trol del medio ambiente estaba dirigido principalmen-te contra vehículos y vectores de agentes vivientes,mientras actualmente los agentes son fundamental-mente de naturaleza físico-química. La estrategia fun-damental, sin embargo, sigue siendo la misma: crearbarreras ambientales entre agente y huésped. Unaamplia variedad de métodos fueron utilizados en elprimer período, tales como construcción de sistemasde provisión de agua y sistemas de depuración, fumi-gación de viviendas, regulaciones exigiendo la pas-teurización de la leche, y hospitalización de individuoscon tuberculosis y otras enfermedades infecciosas.

Durante el período actual, las medidas disponi-bles para control del ambiente pueden ser agrupadasen aquellas que son regulatorias por naturaleza, yaquellas que están basadas en consideracionesfinancieras. Entre las primeras pueden estar lassiguientes:1. Leyes que proscriban toda propaganda de

cigarrillos y alcohol, y prohíban fumar en lasáreas públicas.

2. Leyes que exijan que solo se utilicen grasas nosaturadas para la cocina comercial y que lasetiquetas especifiquen el monto y grado desaturación de las grasas contenidas en lascomidas empaquetadas.

3. Reglamento para prevenir la polución del aire yel agua, accidentes y exposición a la radiación,carcinógenos y otras substancias tóxicas en laindustria, en las instalaciones de atención médi-ca, en la comunidad en general y en el hogar.

4. Reglamento exigiendo la instalación de dispo-sitivos de seguridad en vehículos de motor, quedisminuya las velocidades máximas permitidasen las autopistas, y revoque los permisos deconducir de las personas que sean descubier-tas conduciendo bajo la influencia del alcohol.Las medidas financieras son de dos tipos:

aquellas que crean una barrera financiera ante unagente, y aquellas que subsidian su remoción o sus-titución. En el primar grupo se puede incluir: a) unaumento en el impuesto de cigarrillos y alcohol parallegar a un aumento de su precio del 400 ó 500 % yb) un impuesto sobra las comidas con alto contenidode grasas saturadas para aumentar su costo relativo.El segundo grupo incluiría: c) ayuda a los granjerospara cambiar la alimentación del ganado de manerade producir carne con bajo contenido de grasa satu-rada, d) subsidios para bajar el precio relativo de lascomidas ricas en grasas no saturadas, y e) apoyofinanciero y de otro tipo para ayudar a los granjeros atransferir el uso de su tierra de tabaco y alcohol haciacosechas no letales.

Una simple lectura de estas medidas propues-tas convencerá aún al más ingenuo que será difícillegislar e implementarlas. Aquellos que se oponen aellas tienen mucha más influencia que los médicos ycomerciantes del pasado, quienes, temiendo perdersu comercio, resistirán las actividades de salud públi-


ca y las regulaciones para la prevención de enferme-dades infecciosas. Entre ellos se puede incluir laindustria del tabaco, la industria de las bebidas alco-hólicas, vino y cerveza, y la industria en general enrazón de los costos de prevención de las enfermeda-des ocupacionales y los accidentes y el control de laproducción ambiental. A menos que el cambio haciacosechas no letales sea subsidiado, existirá una seriaoposición por parte de los granjeros. Si la pérdida deingresos en propaganda derivada de la prohibición dela publicidad sobre tabaco y alcohol no es compensa-da por un uso equivalente de los medios de comuni-cación de masas para educación sanitaria sobresubstancias letales, habrá una fuerte oposición de losfabricantes de opinión en los periódicos, revistas eindustrias publicitarias.

Existe poca duda, por lo tanto, de que cual-quier intento serio para cumplir la promesa de lasegunda revolución inmediatamente enfrentará alinterés público —la salud del pueblo de los EEUU—contra formidables intereses privados. El resultadode dicha confrontación dependerá ampliamente deque los departamentos de salud se movilicen paraasegurar el apoyo de los ciudadanos de la nación.Ese apoyo puede ser logrado y la resistencia puedeser superada porque la preocupación pública sobreestos temas es muy grande. Una vez que el públicocomprenda realmente este punto, será difícil paracualquiera, no importa cuán poderoso sea, continuardemorando la implementación de la exigencia sobrelas medidas efectivas de salud pública que debenser tomadas.

Detección de casosDurante la primera revolución epidemiológica, ladetección precoz y tratamiento de la enfermedad fueampliamente utilizada en el control de tuberculosis ysífilis. En las enfermedades no infecciosas, el con-cepto ha sido extendido hasta incluir no solo la detec-ción de la enfermedad sino también la identificaciónde factores de riesgo. Ejemplos detección de enfer-medad incluyen el uso de la citología para cáncer decuello, examen clínico y mamografía para cáncer demama y determinación de la presión sanguínea parahipertensión. La determinación del nivel de colesterolsérico, y las historias de hábitos de fumar y de beberson ejemplos de detección de factores de riesgo.

La detección de casos es valiosa si los test sonrelativamente baratos, fáciles de realizar, y señalanbien la sensibilidad y la especificidad. Desde el puntode vista de la prevención como algo diferente de lainvestigación epidemiológica, los test deberían serhechos sólo si la enfermedad que ellos descubrenpuede ser tratada en forma efectiva. Estudios contro-lados de resultado han demostrado ya el valor de ladetección para la hipertensión y el cáncer de mama.Para los factores de riesgo en la enfermedad isqué-mica del corazón los estudios de resultados se estánrealizando ahora. No se han hecho estudios controla-dos de cáncer de cuello, pero evidencias crecientesindican una significativa correlación entre la declina-

ción en incidencia y mortalidad con tasas anuales descreening citológico.

No puede desarrollarse aquí una discusióncompleta del valor de la detección para una ampliavariedad de enfermedades. Debería señalarse, sinembargo, que la detección puede ser utilizado efecti-vamente para la detección y corrección de deterioros.La detección de defectos visuales es particularmenteútil por la facilidad de la prueba y la disponibilidad enla mayoría de los casos de lentes correctivos relativa-mente baratos.

El tratamiento después de la detección delcaso presenta problemas especiales. Cuando elpaciente busca atención por una enfermedad, la moti-vación para aceptar el tratamiento es relativamentealta. Cuando no existe una enfermedad manifiesta ycuando el tratamiento debe ser mantenido durante unlargo período de tiempo, como es común en los pro-gramas de detección de casos, la motivación depen-de de una comprensión de posibles resultados futu-ros por parte del paciente que sea equivalente, o casiequivalente, a la del médico. La educación, por lotanto, se vuelve esencial. Igualmente importante sehace la remoción de impedimentos para el tratamien-to tales como los pagos según honorarios por servi-cio, largos períodos de espera, y falta de atenciónpersonal. Debe ser asegurado el fácil acceso a losservicios; por esta razón, el tratamiento a largo plazoy la supervisión serán probablemente más efectivosen el lugar de trabajo. Los servicios de salud ocupa-cional deberán tomar, por lo tanto, una nueva dimen-sión durante la segunda revolución epidemiológica.

Educación sanitariaResulta claro de la discusión que hemos entrado en unnuevo período en la historia de la salud pública en elcual la educación sanitaria ocupará nuevamente unaposición central más que periférica. Los nuevos pro-gramas para prevenir la cardiopatía isquémica, el cán-cer, las enfermedades cerebrovasculares, los acciden-tes, la cirrosis hepática y las enfermedades obstructi-vas pulmonares crónicas, deberán estar estrechamen-te relacionadas con la educación para la salud.

Esta relación tiene dos aspectos principales. Elprimero es la necesidad de educar al público paracomprender la base científica de los nuevos progra-mas de salud. Sin una opinión pública bien informadaserá imposible contrarrestar la oposición de interesesprivados que ubican su propio bienestar económicopor encima de la salud de las personas. El segundoaspecto es la necesidad de educar a los individuospara cambiar su conducta en interés de la prevenciónde le enfermedad. Esto puede hacerse con muchamás efectividad si la contraeducación, tal como lapropaganda de tabaco y alcohol, es prohibida.Además, el presupuesto para educación sanitaria enlos niveles local, federal y estatal necesita ser por lomenos equivalente a los presupuestos anuales depropaganda de las compañías de tabaco y alcoholque presumiblemente alcanzan los 500 millones dedólares.


Estos fondos deben ser utilizados para tareasmucho más complejas que la venta de cigarrillos owhisky. El cambio de los hábitos alimenticios no esfácil de lograr aunque debe recordarse que esto ya hasido realizado una vez en este siglo. La tabla “básica7” que adornó cada departamento clínico de salud ycada consultorio de enfermería de salud pública debeservir como un recordatorio de que la educación parala salud juega un importante papel en el cambio de ladieta americana desde la carne, el pan y las papashacia una dieta más balanceada en la cual la leche,las frutas y los vegetales tengan un lugar importante.

Una tarea aún más difícil, quizás, es educar alos individuos para que realicen tratamientos duranteaños aun cuando no tengan síntomas de enferme-dad. En hipertensión, por ejemplo, el tratamientodebe ser continuado a lo largo de la vida del individuoaunque su única justificación sea una medición toma-da por un médico. La magnitud de la tarea está indi-cada por el hecho de que alrededor de un sexto de lapoblación de 18 años y más sufre hipertensión.

El serio problema de la dependencia del taba-co, alcohol y otras drogas es reconocidamente difícilde tratar. El éxito que una considerable proporción demédicos norteamericanos e ingleses han tenido paraabandonar su hábito de fumar, sin embargo, indicaque la dependencia puede ser superada. Dado queno se puede considerar que los médicos tengan unamayor voluntad que sus semejantes en otras ocupa-ciones, se debe concluir que en la base de su éxitoestán su mayor conocimiento y comprensión.Claramente, existe un futuro para la educación sani-taria de aquellos que ya son adictos, pero aún mayorimportancia tendrá el uso de la educación para lapoblación joven, destinada, en primer lugar, a preve-nir la dependencia.

Cuando enfrentemos esas responsabilidades,será necesario impartir la educación sanitaria con cri-terio humano, entendida como un intercambio entreindividuos. Esta advertencia no debería ser necesa-ria, pero vivimos en una nación en la cual las máqui-nas parecen haber dominado y deshumanizado ahombres y mujeres. Ejemplo de ello es el intento deresolver los problemas de brindar atención médicadecorosa al pueblo norteamericano, por medio debuena administración, investigación operativa, análi-sis de sistemas y computarización de todo lo que estáa la vista.

No comentamos aquí el mismo error volviendotodo hacia la televisión; si lo hacemos, quedaremoscompletamente desilusionados. Los medios masivosdeben ser utilizados, por supuesto, incluyendo televi-sión, radio, periódicos, revistas y pósters. Pero, ade-más necesitaremos herramientas sencillas, talescomo folletos y boletines de información en diferentesidiomas, películas, diapositivas, exhibidores y mate-riales didácticos para los maestros. Lecturas, charlas,grupos de estudio, sesiones de preguntas y respues-tas, y sobre todo entrevistas personales para la edu-cación de pacientes individuales deberían comenzara ser prácticas comunes para enfermeras de salud

pública, enfermeras de hospitales y clínicas, educa-dores en salud, nutricionistas, dietólogos e, incluso,los médicos.

En efecto, podríamos referir el ejemplo delServicio Sanitario Nacional de la Unión Soviética,donde se exige a todos los trabajadores de la saluddedicar por lo menos cuatro horas al mes para la edu-cación sanitaria, y donde se establece que los estu-diantes de todas las escuelas médicas, al igual queen otras escuelas para trabajadores de salud, recibanclases y entrenamiento de campo en educación parala salud.

POLÍTICA SANITARIA BASADA EN LAEPIDEMIOLOGÍA: BENEFICIOS Y COSTOSEn 1971-73, la tasa de muerte por cardiopatía isqué-mica en los EEUU fue de 327 por 100.000 habitantes9.Un cierto número de países, más o menos compara-bles a los Estados Unidos en distribución por edadesde la población y desarrollo industrial, tuvo índicesconsiderablemente menores durante el mismo perío-do: Suiza, 109; Italia, 137; Bélgica, 186; Holanda, 190y Canadá, 22910. Es difícil atribuir que esto se deba adiferencias genéticas, el peso de la evidencia señalacomo responsables diferencias en los hábitos alimen-ticios y en otras diferencias ambientales.

Si en EEUU se adoptaran medidas de saludpública eficaces con respecto a los principales facto-res de riesgo como el colesterol sérico, hipertensión yhábito de fumar, no sería exagerado suponer que latasa pueda ser reducida por lo menos en un tercio,para aproximarla a las tasas relativamente altas deBélgica, Holanda y Canadá.

Existe también una buena razón para creer quesi llevamos a cabo seriamente una investigación paracubrir y tratar la hipertensión a escala nacional, elporcentaje de la incidencia de la enfermedad cerebro-vascular puede disminuir, por lo menos, en un tercio.Un éxito modesto en retirar del medio ambiente elcigarrillo y otros elementos carcinógenos podríaresultar en una declinación del 10 % en la incidenciade neoplasmas malignos.

La mortalidad por accidentes, envenenamien-tos y causas violentas puede ser fácilmente disminui-da en un tercio, aplicando el conocimiento que yaexiste sobre la epidemiología y control de diferentestipos de traumatismos. Esta posibilidad no es utópica,entre 1973 y 1975 la tasa de mortalidad por acciden-te en vehículos automotores disminuyó un 21 %, de26,5 por 100.000 en 1973 a 20,9 en 1975, comoresultado de la nueva legislación, relacionada con laescasez de gasolina, que estableció un límite máximode velocidad de 55 millas por hora en las carreterasnacionales9.

El control del consumo de alcohol puede jugarun papel principal en la disminución de la morbimor-talidad debida a accidentes, envenenamientos y vio-lencia. Además, podría reducir fuertemente el porcen-taje relativo a la octava causa de muerte: cirrosishepática. Mediante medidas gubernamentales apro-piadas dirigidas fundamentalmente a aumentar el


precio del alcohol, el Reino Unido bajó sus tasas demortalidad por cirrosis de 10 por 100.000 en 1915 a 3en 1933, un 70 % de declinación en menos de 20años; la tasa ha permanecido en este nivel desdeentonces. Similar acción es muy necesaria en losEEUU, dado que nuestra tasa de 15 por 100.000 en1975 fue un 25 % más alta que el índice de 12 por100.000 en 1973. Tal acción podría indudablementesalvar miles de vidas y bajar considerablemente elenorme costo engendrado, no sólo por la cirrosis,sino por todas las consecuencias sociales y para lasalud del consumo de alcohol.

Las enfermedades pulmonares obstructivascrónicas, que constituyen la sexta causa de muerteen EEUU, son causadas principalmente por el hábitode fumar. La importante mortalidad por estas enfer-medades se podrá reducir en la medida en que unprograma en contra del tabaquismo de carácter pre-ventivo tenga éxito.

Una evaluación parcial y tentativa de los costosde enfermedades prevenibles puede ser hecha utili-zando los datos preparados por Cooper & Rice sobrelos costos de amplias categorías de enfermedad enlos EEUU en 197211. Hay sólo aproximaciones grose-ras, pero que indican que un programa preventivoefectivo podría, según una estimación conservadora,salvar cada año por lo menos 400.000 vidas, 6 millo-nes de años-persona en vidas humanas y 5 mil millo-nes en costos médicos.

¿Cuáles serían los costos para poner en prác-tica este programa? Esto puede y debe ser estimadopero en este punto los datos todavía no están dispo-nibles. Sabemos que los programas de prevenciónsecundaria, tales como control de hipertensión, gene-ralmente serán más caros que aquellos dirigidos amedidas preventivas primarias. El costo de bajar ellímite máximo de velocidad a 55 millas por hora hasido mínimo, y sin embargo, esta sola medida salvó11.000 vidas en 1975.

Además, algunas de las medidas propuestas,tales como una mayor imposición a cigarrillos y alco-hol para aumentar su precio, son en realidad produc-toras de ingresos, aunque este no sea su objetivo. Talingreso puede y debe ser destinado para el programapreventivo total.

Con un ahorro anual estimativo de por lo menos400.000 vidas, 6 millones de años-persona y 5 milmillones en costos médicos, es difícil concebir que loscostos de la prevención puedan, ni siquiera remota-mente, acercarse a los beneficios, sin considerar cuáncomprehensivo y costoso pueda ser el programa.

Se ha objetado, sin embargo, que el programapreventivo simplemente salvará a personas que mori-rán más tarde con un presunto mayor costo para lasociedad. Desde este punto de vista, el análisis decosto beneficio debería ser longitudinal en vez detransversal. En este método está implícita la dudarelacionada con el valor de añadir 10 ó 20 años a unavida individual, junto al temor de que la persona impli-cada terminará siendo una carga para la sociedad.

Esta actitud negativa hacia la prevención está

basada en una consideración estática de costos ybeneficios. Los beneficios del programa preventivopueden volverse sorprendentemente mayores de losque ahora pensamos. Por ejemplo, la prevención dela aterosclerosis puede tener un efecto altamente sig-nificativo sobre la función cerebral en la vida poste-rior. Si esto ocurriera, gran parte de la patología de laconducta y la insuficiencia mental en los grupos demayor edad puede desaparecer y el alargamiento dela vida resultar también en una existencia mucho másfructífera y feliz. Similares consideraciones puedenaplicarse a las deficiencias físicas causadas porenfermedad cerebrovascular, que indudablementedeclinarán como resultado de los programas de con-trol de la hipertensión y la aterosclerosis.

Estos cambios afectarán también el rubro cos-tos del análisis de costo-beneficio, porque una dismi-nución de la incapacidad física y mental disminuirá supeso sobre la sociedad. Resulta riesgoso, por consi-guiente, llevar a cabo un análisis de costo-beneficioque base los costos o beneficios futuros sobre laexperiencia actual, real o presunta. Aún si los datosde la experiencia actual son seguros, el análisis tien-de a ser tan poco válido como lo sería el uso de unatabla de vida basada en las tasas de muerte especí-ficas por edad de 1980 para predecir la expectativade vida de los niños nacidos en ese año.

Financiación de la políticaHay dos enfoques posibles para financiar una políticanacional efectiva basada en la epidemiología. Unarequiere un cambio en el interior del área de la salud,la otra un cambio en áreas externas a la salud.

Grandes sumas están disponibles potencial-mente en el interior del área salud para financiar laprevención. En 1940 el total de los gastos nacionalesde salud fue de 3.900 millones de dólares, o sea 4,1% del Producto Nacional Bruto. Para 1977 habían lle-gado a 162.000 millones, o sea el 8,8 % del PNB1.Casi la totalidad de la última suma se dedicó a aten-ción médica; el 5 % fue gastado para investigación yconstrucción de instalaciones médicas, mientras soloel 2 % se destinó a actividades gubernamentales desalud pública.

Desafortunadamente, los gastos masivos deatención médica han sido solo parcialmente producti-vos; los médicos han desaparecido de las áreas rura-les y los sectores pobres de las ciudades, la atenciónmédica primaria se ha vuelto difícil de obtener aúnpara los pudientes, y la falta de servicios para algu-nos ha sido balanceada por una plétora de serviciosinnecesarios, tanto quirúrgicos como clínicos, paraotros. Los 154 mil millones de dólares gastados enatención médica en 1977 se destinaron fundamental-mente a la atención proporcionada por médicos enuna práctica individual, un tipo de práctica que hasido superada por lo menos desde hace cuarto desiglo. Estos fondos son gastados casi completamen-te sobre una base de honorario por servicio, unaforma de pago en la cual el fenómeno negativo des-crito anteriormente es inevitable, en la cual el honora-


rio tiende a crecer más que el servicio, y en la cual elmédico tiende a resultar enriquecido por encima desu genuino y bien reconocido valor para la sociedad.

Una buena cantidad de derroche se produceen los fondos gastados en atención médica y esnecesario tomar un camino sensible para salir de estepantano. En lugar del pago por honorario por servicio,los médicos en el área salud deberían ser pagados,como la mayoría de los norteamericanos, recibiendosalarios acordes con su formación, trabajo y mérito.En interés de la calidad de la atención, es preciso queellos trabajen junto con otro personal sanitario encentros comunitarios de salud que están relacionadoscon hospitales y otros servicios para conformar unared racional de atención médica que sirva a las comu-nidades en cualquier lugar del país.

Mediante este tipo de sistema racional, seráposible proporcionar servicios efectivos de salud paratoda la nación por mucho menos del 8,8 % del PNB.Es difícil estimar cuánto puede ahorrarse. Cualquierasea el monto, por lo menos una parte de los fondosdebe dedicarse al sector salud, no sólo para pagar elprograma preventivo, sino para mejorar los serviciosde salud. Será esencial, construir centros de salud,para asegurar mayor equidad en la atención hospita-laria, transformando las salas en habitaciones de unao dos camas, crear en cada comunidad un serviciomédico de emergencia que responda a su nombre,desarrollar un serio programa de educación de pos-tgrado no sólo para médicos sino para todo tipo depersonal de salud, y establecer programas compre-hensivos en las áreas descuidadas de enfermedadescrónicas y envejecimiento, enfermedad mental yatención odontológica.

La otra alternativa es buscar fuera del áreasalud los fondos para financiar la prevención. Seríadesafortunado que el personal de salud públicatuviera que competir con el de otras agencias quecubren las necesidades de la población. Educación,bibliotecas, vivienda, bienestar, recreación, parques—todas— tienen un impacto importante sobre lasalud, y ellas y las agencias de salud pública traba-jando en forma conjunta forman una verdadera aso-ciación para la defensa de la salud.

Los individuos y agencias que están relaciona-dos con el financiamiento de la salud y otros servicioshumanos enfrentan un obstáculo importante en laaparente santidad del presupuesto militar. En el añofiscal 1973, el último año de la guerra de Vietnam, elpresupuesto militar fue de 74 mil millones de dólares.En el año fiscal 1979, un año en que no hubo guerra,el presupuesto militar fue de 115 mil millones, o seaalrededor de un 55 % más alto que en 1973. La pro-puesta presidencial de presupuesto militar para elaño fiscal en 1980 es de 126 mil millones de dólares,10 % mayor que en 197912.

Una significativa reacción ante este aumentoes la afirmación del Reverendo Theodore M.Hesburgh, Presidente de la Universidad de NotreDame: “Me siento mal cuando las prioridades socia-les deben ceder el lugar a las prioridades militares”12.

Un enfoque modesto para cambiar las priorida-des es la enmienda Transfer, que propone tomar 12 milmillones del presupuesto militar y utilizarlos para nece-sidades internas13. Otro consiste en adoptar una políti-ca nacional de reducción de fondos federales paraatención médica según honorarios por servicio, y rea-signarlos a las actividades de salud pública del gobier-no. Semejante enmienda de Transferencia en Saludpodría ser utilizada para duplicar el 2 % de fondos desalud disponibles para prevención. En 1977 estohubiera creado un presupuesto de salud pública de7.460 millones de dólares1 y hubiera hecho posibleslos primeros grandes pasos hacia la realización delpotencial de la segunda revolución epidemiológica.

Estas propuestas de transferencia son eminen-temente razonables. Indudablemente, salvarían cien-tos de miles de vidas norteamericanas. Pero ellas noprosperarían sin dirección y educación de la opiniónpública. Hermann Biggs, el creador del eminentemen-te practico refrán: “La Salud Pública es Comprable”tiene una profunda comprensión de la dinámica delas victorias en salud pública. Todos los que estáninteresados en prevención y en el desarrollo de unacuidadosa política de salud basada en la epidemiolo-gía, necesitan pensar y actualizar su análisis:

“Ningún deber de la sociedad, actuando a tra-vés de sus agencias gubernamentales, es superior aesta obligación de atacar las causas removibles deenfermedad. El deber de dirigir este ataque y movili-zar la opinión pública sobre el hecho de que la comu-nidad puede comprar su propia protección de saludcorresponde a todos los funcionarios de salud, orga-nizaciones e individuos interesados en movimientosde salud pública. La provisión de instalaciones másnumerosas y mejores para la protección de la saludpública debe provenir en último análisis de la educa-ción de la opinión pública, de manera que la comuni-dad comprenda vívidamente tanto sus necesidadescomo sus poderes”3.

REFERENCIAS1. Gibson RM, Fisher CR. 1978. “National health expenditu-

res, fiscal year 1977”. Soc. Secur. Bull. 41: 3-20.2. Smillie WG. 1952. “The period of great epidemics in the

United States (1800-1875)”. In: The History of AmericanEpidemiology. St. Louis, Mosby.

3. Winslow CEA. 1929. The Life of Hermann M. BiggsPhiladelphia, Lea & Febiger.

4. Fuchs VR. 1974. Who Shall Live? Health. Economics, andSocial Choice. New York, Basic.

5. Lalonde M. 1974. A New Perspective on the Health ofCanadians, A Working Document. Ottawa, Gov. of Canada.

6. Ryan W. 1971. Blaming the Victim. New York, Vintage.7. Smith S. 1973. The City That Was. NY Acad. Med. Repr.

Metuchen, NJ, Scarecrow Repr. Corp.8. Dougherty PS. 1974. “Advertising: Making bids for youth

market”. New York Times. Dec. 26, 1974.9. “Annual summary for the United States, 1975”. DHEW,

Public Health Serv. 1976. Monthly vital stat. Rep.Provisional Stat. 24 (13).

10. United Nations, 1975. Demographic Yearbook. New York,United Nations.

11. Cooper BS, Rice DP. 1976. “The economic cost of filmlessrevisited”. Soc. Secur. Bull 39: 21-36.

12. New York Times. Jan. 23, 1979.13. New York Times. Letters, April 3, 1978.

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